Guías para la atención de las principales Guíasobstétricas para la atención emergencias

de las principales emergencias obstétricas Fescina R, De Mucio B, Ortíz El, Jarkin D Fescina R*, De Mucio B*, Ortiz EI**, Jarquin D**.

* Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva ** Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología

Publicación científica CLAP/SMR Nº 1594 Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR

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Agradecimiento al CLAP/SMR La reimpresión de este documento “Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas”; Fescina R*, De Mucio B*, Ortiz EI**, Jarquin D**. Publicación científica CLAP/ SMR Nº 1594.Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR, ha sido posible a través de solicitud realizada por la Dirección General de Programas de Salud del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, a la Representación de la Organización Panamericana y Mundial de la Salud en el Paraguay, en la persona del Representante de la misma en el país, Dr. Rubén Figueroa, quien la ha transmitido al CLAP/ SMR, para su aprobación que fue realizada con beneplácito por el mismo. Luego de ser evaluadas por los profesionales técnicos del área de Salud Sexual y Reproductiva y valorando la calidad técnica y científica de la misma, teniendo en cuenta además la colaboración entre el Comité de mortalidad materna de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) y el Centro Latinoamericano de Perinatología/Salud de la Mujer y Reproductiva de la Organización Panamericana de la Salud (CLAP/SMR-OPS) han considerado la invalorable ayuda que este documento será para los profesionales de la salud en todo el país en el marco de la Disminución de la Mortalidad Materna en el Paraguay.

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Catalogación en la publicación Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012. (CLAP/SMR. Publicación Científica; 1594) 1. Mortalidad Materna-Prevención 2. Complicaciones del Embarazo 3. Placenta Previa 4. Preeclampsia 5. Complicaciones Infecciosas del Embarazo 6. Eclampsia 7. Atención Posnatal 8. Hemorragia posparto 9. Embarazo de Alto Riesgo 10. Embarazo Ectópico

I. CLAP/SMR La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse a: Servicios Editoriales, Área de Gestión de Conocimiento y Comunicación (KMC), Organización Panamericana de la Salud, Washington D.C., EUA. El Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR), del Área Salud familiar y Comunitaria, Organización Panamericana de la Salud, tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. © Organización Panamericana de la Salud. 2012 Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula

Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva –CLAP/SMR Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud- OPS/OMS Casilla de Correo 627, 11000 Montevideo, Uruguay Teléfono: +598 2 487 2929, Fax: +598 2487 2593 E mail: [email protected] Sitio Web: http://new.paho.org/clap BVS: http://perinatal.bvsalud.org/ Título: Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas Publicación Científica CLAP/SMR 1594

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Índice Agradecimientos

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1. Introducción

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2. Estados hipertensivos del embarazo

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2.1 Preeclampsia

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2.2 Eclampsia

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3. Hemorragia anteparto

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3.1 Embarazo ectópico

25

3.2 Abruptio placentae

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3.3 Placenta previa

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4. Hemorragia postparto

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5. Infecciones obstétricas graves

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5.1 Aborto séptico

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5.2 Sepsis obstétrica y shock séptico

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6. Paro cardiorrespiratorio en el embarazo

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Agradecimientos Presentación El Ministerio depublicación Salud Pública Bienestar en mejorar la La presente haysido posibleSocial, desdese el halla puntocomprometido de vista técnico gracias a la colaboración entre el Comité de mortalidad materna de capacidad de respuesta del sistema nacional de salud frente a la problemática de la morla Federación Latinoamericana de Sociedades de su Obstetricia y Ginetalidad materna y perinatal con el compromiso de lograr disminución acelerada con escología (FLASOG) y el Centro Latinoamericano de Perinatología/Salud trategias y programas para lograrlo en la brevedad, generando, desde los más altos niveles de la Mujer y Reproductiva de la Organización Panamericana de la de decisión política del país, a los diferentes sectores, a la cooperación internacional, a la Salud (CLAP/SMR-OPS). sociedad civil y a todos los paraguayos y paraguayas a congregar sus esfuerzos en un solo objetivo: reducir la mortalidad materna y perinatal, en tanto el Derecho de Salud Sexual y Reproductiva reconocido de acuerdo a lasdel Conferencias Poblaciónexy Desarrollo de Colaboraronescon la redacción y revisión manual losdesiguientes pertos: El Cairo y Beijing, comoFernanda compromiso internacional asumido en relación con los Objetivos de DesaDra. María Escobar rrollo delVirna Milenio de la Medina Organización de las Naciones Unidas. Dra. Patricia Carbajalde la revisión minuciosa y detallada de información científica nacioEstaDr. guíaJavier es producto Dr. Rafael Aguirre nal e internacional, elaborada por el CLAP/SMR, de experiencias exitosas en otros países, Dra. Suzanne Serruya de lecciones aprendidas a través de diferentes intervenciones locales e internacionales, de la de técnicos del más alto nivel, expertos en el tema y en losfinannuevos enfoques Laopinión impresión del presente documento fue posible por el apoyo de la salud y participación social, que ha permitido la información con un criterio ciero realizado por la Agencia Canadiense de analizar Desarrollo Internacional más(ACDI) global ye de integrador. la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID). Esta guía a través de sus líneas de acción estratégica condice con las funciones y objetivos del sistema de salud del Paraguay, orientándose en todo momento a mejorar su desempeño para beneficio de las gestantes y los recién nacidos; en el marco de la reforma del sector, la equidad de género, y el empoderamiento, responsabilidad y participación ciudadanas, en el quehacer de la salud. Se propone suscitar adhesiones desde los poderes del Estado y permitir, con una adecuada asignación de recursos, alcanzar los niveles de reducción de la mortalidad materna y perinatal comprometidos para el logro del objetivo propuesto por este Ministerio.

Prof. Dr. Antonio Arbo Sosa Ministro

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Agradecimientos La presente publicación ha sido posible desde el punto de vista técnico gracias a la colaboración entre el Comité de mortalidad materna de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) y el Centro Latinoamericano de Perinatología/Salud de la Mujer y Reproductiva de la Organización Panamericana de la Salud (CLAP/SMR-OPS). Colaboraron con la redacción y revisión del manual los siguientes expertos: Dra. María Fernanda Escobar Dra. Virna Patricia Medina Dr. Javier Carbajal Dr. Rafael Aguirre Dra. Suzanne Serruya La impresión del presente documento fue posible por el apoyo financiero realizado por la Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional (ACDI) y de la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID).

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Introducción

El presente documento pretende ser una herramienta accesible y práctica para el abordaje de las situaciones de emergencia y urgencia obstétricas más frecuentes. Trata las principales causas de mortalidad materna, en el entendido que el correcto diagnóstico y manejo de las mismas puede evitar la muerte de la mujer gestante. La razón de mortalidad materna es un indicador de las condiciones de vida y asistencia sanitaria de una población y la casi totalidad de las mismas ocurre en países en vías de desarrollo (99%). La falta de educación, alimentación adecuada, soporte social y asistencia sanitaria se asocian fuertemente con la mortalidad materna, siendo un indicador de inequidad entre los ricos y los pobres. Así mismo, la mortalidad materna, evidencia las desigualdades de género, tanto en el acceso a la educación, la nutrición y la asistencia sanitaria.1-4 Esta situación evidencia el carácter prevenible de la muerte materna y la importancia de establecer acciones extrasectoriales que mejoren condiciones de vida e intrasectoriales que garanticen la calidad y el acceso a la asistencia sanitaria a toda la población. La muerte materna es una tragedia humana, una injusticia social y una violación del derecho a la vida. La mortalidad materna, en muchos países, se encuentra subestimada. Las razones de esta situación son múltiples y van desde la existencia de nacimientos en domicilio sin una adecuada asistencia sanitaria y cementerios clandestinos, hasta la falta de capacitación del personal de salud para reconocer y proceder al tratamiento de estos casos. Se debe destacar que la muerte materna, a su vez, se relaciona con graves consecuencias para la familia y la comunidad. Se asocia con abandono infantil, desnutrición, violencia y falta de desarrollo social familiar y comunitario lo que conlleva a altos costos sanitarios y sociales, siendo una grave amenaza para el desarrollo de la comunidad y el país.

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En la búsqueda de evitar la muerte materna existen acciones de fundamental importancia, estas incluyen: o

Prevención del embarazo no deseado. Incluyendo acceso a métodos de regulación de la fertilidad y acciones sanitarias para evitar el aborto en condiciones de riesgo.

o

Cuidados prenatales accesibles y de calidad. Aumentar el acceso al control y el mejorar la calidad del mismo son acciones de alto impacto para abatir la mortalidad materna.

o

Asistencia adecuada y humanizada del parto y de las urgencias obstétricas, incluyendo un acompañamiento calificado del parto y el diagnostico oportuno y manejo adecuado de las complicaciones obstétricas.

o

Adecuado control puerperal en búsqueda de complicaciones y para establecer acciones de educación sanitaria.

La mayoría de las muertes son debidas a hemorragia anteparto y postparto, complicaciones de aborto, trastornos hipertensivos asociados al embarazo, sepsis, parto prolongado u obstruido, ruptura uterina y embarazo ectópico. Algunas de estas complicaciones no pueden ser prevenidas y se desarrollan en forma aguda, aún en pacientes sin factores de riesgo. Es por ello que resulta de gran importancia reconocer en forma oportuna estas complicaciones y realizar un abordaje inmediato y adecuado, de forma de evitar el agravamiento y la muerte de la mujer. El implementar acciones adecuadas, basadas en la evidencia, establecidas por protocolos de manejo y llevadas adelante por parte de personal de salud idóneo, puede descender fuertemente la razón de mortalidad materna. Analizando el impacto que sobre la MM tienen la planificación familiar, el control prenatal, la atención del parto por personal calificado y el tratamiento en servicios de emergencias obstétricas se encontró que el acceso a los servicios de emergencias obstétricas y a los servicios con atención segura del aborto, se asociaron significativamente con menor mortalidad materna, aún por encima de la disponibilidad de control prenatal y la buena atención del parto.5, 6

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Los conceptos modernos de seguridad y calidad de la atención de gestantes de alto riesgo, el uso de procesos estandarizados, listas de chequeos, entrenamiento en trabajo en equipo y escenarios de simulación en obstetricia son estrategias de mejoramiento en el manejo de las emergencias obstétricas, porque ofrecen la oportunidad de identificar aéreas que deben ser mejoradas y permite la educación médica continua de alta calidad en situaciones catastróficas que no son comunes en las salas de partos.7, 8

Médicos, parteras profesionales o enfermeras deben tener adecuado entrenamiento en la atención del parto o embarazo no complicado y en la identificación, manejo y referencia de las complicaciones maternas. Este manual esta dirigido a establecer un diagnóstico oportuno y acciones adecuadas, por parte de los profesionales de la salud de los diferentes niveles de atención, ante una embarazada con complicaciones capaces de llevarla a la muerte. Estas incluyen las infecciones obstétricas graves, las hemorragias del embarazo, parto y puerperio, las complicaciones graves de los estados hipertensivos del embarazo y un capítulo referido a la asistencia en caso de paro cardiorrespiratorio en la embarazada. Su abordaje adecuado puede significar la diferencia entre la vida y la muerte, tanto para la madre como el niño, siendo su impacto más significativo en los países con alta morbi - mortalidad materna. Es por ello que los programas para reducir la MM en los países con recursos limitados, deben estar enfocados en el manejo adecuado de las complicaciones obstétricas.

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FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Mujer embarazada con probable embarazo, con 1 o más signos de alarma obstétrica • Hemorragia • Palidez • Debilidad • Sensación de desmayo • Visión borrosa • Dolor en bajo vientre intenso • Fiebre • Dificultad respiratoria • Vómitos

Unidad de Salud de la Familia Atención inmediata. Evaluación rápida inicial: control de signos vitales y del producto. Instalación 2 vías venosas. Estabilización de la paciente. Derivación oportuna e inmediata con acompañamiento de personal de salud. Toma de SV cada 5 minutos durante transporte.

Hospitales Regionales, Distritales o Materno Infantiles Hospitalización inmediata. Evaluación rápida inicial: control de signos vitales y del producto. Instalación 2 vías venosas. Estabilización de paciente. Resolución de Emergencia Obstétrica.

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REFERENCIAS 1.

Freedman L, Wirth M, Waldman R, Chowdhury M, Rosenfield A. Millennium project task force 4 child health and maternal health: interim report. New York: United Nations; 2004. Disponible en: www.unmillenniumproject.org/ documents/ tf4interim.pdf

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Strategic Approach to Improving Maternal and Newborn Survival and Health. World Health Organization 2006. Disponible en: http://www. who.int/ making_pregnancy_safer/ publications/StrategicApproach2006.pdf

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Main E,Bingham D. Quality improvement in maternity care: promising approaches from the medical and public health perspectives. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008; 20:574–580.

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Nour N. An Introduction to Maternal Mortality. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(2):77-81.

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Paxton A, Maine D, Freedman L, Fry L, Lobis S. The evidence for emergency obstetric care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005; 88: 181-193.

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Pettker CM, Thung SF, Norwitz ER, et al. Impact of a comprehensive patient safety strategy on obstetric adverse events. Am J Obstet Gynecol 2009;200:492. e1-492.e8.

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Pettker CM, Thung SF, Norwitz ER, et al. Impact of a comprehensive patient safety strategy on obstetric adverse events. Am J Obstet Gynecol 2009;200:492. e1-492.e8.

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I. Estados hipertensivos graves del embarazo

Clasificación de trastornos hipertensivos en el embarazo • Hipertensión crónica pregestacional: Corresponde a la elevación de las cifras tensionales igual o mayor a 140 de tensión sistólica y/o 90 mmHg de tensión diastólica en 2 tomas aisladas; que se presenta previo al embarazo o antes de las 20 semanas de gestación. • Preeclampsia: Es la presencia de tensión arterial diastólica mayor o igual de 90 mmHg o tensión sistólica mayor o igual a 140 (en 2 tomas) y la presencia de proteinuria (definida como la evidencia de proteínas en orina mayor a 300 mg en 24 horas). • Hipertensión gestacional: Es la presencia de cifras tensionales, sistólica y diastólica respectivamente, mayores o iguales a 140/90 sin proteinuria, detectada después de las 20 semanas de gestación. La cual desaparece luego de los 3 meses postparto. • Preeclampsia sobre impuesta: Hipertensión arterial crónica mas preeclampsia sobreagregada.1, 2

1. Preeclampsia Se define como la presencia de hipertensión inducida por el embarazo con tensión arterial diastólica (TAD) mayor o igual de 90 mmHg y/o tensión arterial sistólica (TAS) mayor o igual a 140 mmHg, en otros casos se definirá por una aumento de 30 mmHg o más en la TAS o de 15 mmHg o más en la TAD habitual, todo esto asociado con proteinuria y en ocasiones edema o lesión de órgano blanco. El valor de tensión arterial diastólica es el mejor predictor de resultados maternos perinatales, sin embargo el accidente cerebro vascular se correlaciona con TAS > a 160 mmHg.

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La toma de la presión debe hacerse a la paciente con 20 minutos de reposo, sentada, con el brazo en un ángulo de 45 grados y a nivel del corazón. La tensión arterial sistólica corresponde a la aparición de los latidos. La presión diastólica corresponde a la atenuación, apagamiento o en su defecto desaparición de la auscultación de los latidos.3 La preeclampsia se clasifica en severa o no severa. La categorización de severa se establece cuando cumpla cualquiera de los siguientes criterios: 4 - 7 • TAD igual o mayor a 110 mm Hg, o TAS igual o mayor a 160 mm Hg. • Proteinuria de 5.0 g o más en 24 horas (3+ en prueba cualitativa).

Tabla 1. Otros criterios de severidad en preeclampsia Sistema Renal

Criterio de severidad Oliguria menor de 0.3 cc/kg/hora en 6 horas (menos de 500 cc/día) Creatinina aumentada. Síntomas de inminencia de eclampsia: fosfenos, cefalea, epigastralgia,

Neurológico

visión borrosa u otras alteraciones cerebrales o visuales. Eclampsia.

Respiratorio

Edema pulmonar y cianosis. Trombocitopenia (menor de 150.000 por cc).

Hematológico

Hemoglobina aumentada en estados de hemoconcentración o disminuida en estados de hemólisis (HELLP).8 Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT), Razón Internacional Normalizada (INR) aumentado. Aspartato Amino Transferasa (AST) > 40 UI/L, Alanino Amino Trans-

Hepático

ferasa (ALT) > 40 UI/L, Láctico Dehidrogenasa (LDH) > 600 UI/L y Bilirrubinas aumentadas. Dolor en cuadrantes superior derecho.

Criterios diagnósticos para síndrome HELLP Plaquetas < 100.000/mm3 AST y/o ALT > 70 UI/L LDH > 600 UI/L

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Diagnósticos diferenciales • Hígado graso del embarazo. • Microangiopatías trombóticas (púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome urémico-hemolítico). • Lupus eritematoso sistémico. • Síndrome anticuerpo antifosfolipídico catastrófico.

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Tratamiento La preeclampsia severa es una emergencia hipertensiva, en especial, cuando se asocia a crisis hipertensiva con TAS > a 160 y/o TAD > 110 mmHg y manifestaciones de encefalopatía hipertensiva o compromiso de órgano blanco. Esta consideración tiene una importante repercusión en el enfoque terapéutico, ya que el manejo de la presión arterial cobra más importancia, junto a la prevención de las convulsiones y la finalización del embarazo.10

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Tabla 2. Manejo de crisis hipertensivas en embarazo

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Tratamiento

Descripción

Manejo antihipertensivo

Urgencia hipertensiva: Elevación de TA > 160/110 sin lesión de órgano blanco • Reducción de tensión arterial en 24 a 48 horas. • Antihipertensivos orales. • Unidad de Cuidados Intermedios con control continuo no invasivo de la tensión arterial. Emergencia hipertensiva: Elevación de TA > 160/110 con lesión de órgano blanco • Reducción de tensión arterial de manera inmediata. • Vasodilatadores endovenosos y antihipertensivos orales • Meta del tratamiento en embarazo: TAS entre 140 a 150 mmHg y la TAD entre 90 y 100 mmHg La disminución de TAD por debajo 90 mmHg está asociada a un mayor riesgo de insuficiencia uteroplacentaria. • Meta del tratamiento en puerperio:TA menor a 140/90 mmHg en un periodo menor a 24 horas 10-16 • Unidad de Cuidados Intensivos con control continuo invasivo de la tensión arterial. (tabla 3)

Prevención de eclampsia

Sulfato de magnesio (uso endovenoso) • Dosis de impregnación: 4 a 6 gramos. • Dosis de mantenimiento hasta 24 horas postparto: 1 a 2 gramos por hora. (tabla 4)

Manejo obstétrico

Manejo expectante en gestaciones menores de 32 semanas tras la estabilización materna con el fin de alcanzar la maduración pulmonar si las condiciones maternas y fetales lo permiten; solo en unidades de alta complejidad, con terapia intensiva materna y alta tecnología para el monitoreo de la salud fetal y neonatal. Finalización del embarazo en gestaciones mayores de 32 semanas o en gestaciones menores de 32 semanas que no sean pasibles de manejo expectante. En unidades de alta complejidad y luego de la estabilización materna. El parto vaginal debe ser monitorizado de manera continua y no hay contraindicación para el uso de la analgesia obstétrica o anestesia regional si el conteo de plaquetas está por encima de 75.000 por cc 6 horas antes del parto.

Otros

Aporte de líquidos endovenosos a 1 cc/Kg/hora (incluido el goteo de sulfato de magnesio). Tromboprofilaxis en pacientes con factores de riesgo bajos (edad >35 años, IMC>30, insuficiencia venosa, multiparidad, etc.) o con uno de los factores de riesgo alto (trombofilias, eventos trombóticos previos, enfermedades autoinmunes, HTA crónica, Diabetes, etc.).

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Manejo antihipertensivo en emergencias hipertensiva El tratamiento de la hipertensión puede prevenir las potenciales complicaciones cerebrovasculares en la preeclampsia pero no altera el curso natural de la enfermedad. Se pueden utilizar los siguientes medicamentos (tabla 3).

Tabla 3. Medicamentos en emergencias hipertensivas Nombre

Dosis

Comentario

Hidralazina

Ampollas 20 mg/ 4 cc bolo de 5 - 10 mg cada 15 - 20 minutos hasta un máximo de 30 mg o una infusión a 0.5-10 mg/hora.

Efectos adversos: taquicardia refleja, palpitaciones, hipotensión (especialmente si hay depleción de volumen), cefalea, ansiedad, temblor, vómitos, epigastralgia y retención de líquidos. No se han identificado efectos teratogénicos o complicaciones neonatales severas.

Labetalol

Ampollas de 100 mg/20cc: Inicio con 10 mg (2 cc) o 20 mg (4 cc) endovenosos, si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 cc) y luego a 80 mg (16 cc) cada 10 a 15 minutos hasta dosis acumulada de 300 mg

Mejores resultados con administración en forma de bolos que en infusión continua. Efectos adversos: nauseas, cefalea y fatiga. En neonatos se han reportado hipotensión, hipoglicemia, hipotermia y bradicardia. Contraindicado en pacientes con asma y con falla cardiaca descompensada.

Nifedipina

De corta acción capsulas o tabletas de 10 miligramos via Nifedipina de acción rápida: se ha oral cada 20 minutos hasta 3 descripto crisis hipertensiva difícil de tabletas y luego 1 tableta cada controlar.17 6 horas.

Nicardipina

Infusión a 5 mg/h No afecta el flujo uteroplacentario y Incremento de 2,5 mg/h cada produce menos taquicardia refleja que 5 minutos hasta un máximo la nifedipina.18 de 10 mg/h.

Infusión continua inicial a 0,2 microgramos/kg/min con un Nitroprusiato incremento cada 5 minutos, hasta un máximo de 4 microgramos /kg/min.

Debe ser usado cuando ha fracasado el esquema de primera línea. Luego de 6 horas de tratamiento pueden aparecer efectos adversos, elevada tasa de muerte fetal, cefalea, palpitaciones, sudoración, ototoxicicidad, disfunción del sistema nervioso central, inestabilidad hemodinámica y acidosis láctica.19

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Salud sexual y reproductiva

Prevención de Eclampsia, Sulfato de Magnesio La administración de sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia Prevención de Eclampsia, Sulfato de severa se asocia a una disminución delMagnesio 58% del riesgo de eclampsia (IC 95% 40-71%). Endepresencia convulsiones, el sulfato de magnesio La administración sulfato dede magnesio en mujeres con preeclampsia 20, 21 continúa siendo el tratamiento de elección. severa se asocia a una disminución del 58% del riesgo de eclampsia (IC 95% 40-71%). Encon presencia de de convulsiones, magnesio El manejo se inicia una dosis carga de 4 ael6 sulfato gramos de endovenosos 20, 21 continúa siendo el tratamiento de elección. seguida de una infusión entre 1 a 2 gramos hasta 24 horas después delmanejo parto osede la ultima convulsión. En caso presentarse convulsioEl inicia con una dosis de carga de 4de a6 gramos endovenosos nes recurrentes puede ser administrado un segundo bolo de de seguida de una infusión entre 1 a 2 gramos hasta 24 horassulfato después magnesio incremento de la infusión hasta gramos/hora. del parto ocon de la ultima convulsión. En caso de2presentarse convulsiones recurrentes puede ser administrado un segundo bolo de sulfato de magnesio con incremento de la infusión hasta 2 gramos/hora. Tabla 4. Esquema de uso del Sulfato de magnesio Tabla 4. Esquema de uso del Sulfato de magnesio Presentaciones

Ampollas de 10 ml con 5g al 50%, 2 g al 20% o 1g al 10%. Plan de ataque: Uso endovenoso 4g al 20% a pasar en 20 minutos en 150 cc Presentaciones Solución salina Ampollas de 10 isotónica. ml con 5g al 50%, 2 g al 20% o 1g al 10%. Plan de de ataque: mantenimiento: Uso endovenoso ampollas al 10% en en 400 cc cc de Plan Uso endovenoso 4g al 20%10 a pasar en 20 minutos 150 Solución salina glucosada al 5% (2 a 3 gramos /hora) por microgotero a 15 microgoSolución isotónica. tas/minuto o uso intramuscular, inyección profunda de 5algramos al 400 50%cc cada Plan de mantenimiento: Uso endovenoso 10 ampollas 10% en de 4 horas. glucosada al 5% (2 a 3 gramos /hora) por microgotero a 15 microgoSolución Controles: diuresis, reflejos osteotendinosos maternos tas/minuto o uso intramuscular, inyección profunda dey5frecuencia gramos alrespiratoria. 50% cada por Sulfato de magnesio: se establece con la pérdida progresiva 4Intoxicación horas. del reflejo patelar, respiratoria < maternos 12 rpm y/o diuresis < respiratoria. 30 ml/hora. Controles: diuresis,frecuencia reflejos osteotendinosos y frecuencia Tratamiento por de laSulfato intoxicación: Intoxicación de magnesio: se establece con la pérdida progresiva En reflejo paciente no ventilada: del patelar, frecuencia respiratoria < 12 rpm y/o diuresis < 30 ml/hora. Suspender lade infusión de sulfato de magnesio. Tratamiento la intoxicación: Ventilar en forma manual o mecánica. En paciente no ventilada: AdministrarlaGluconato calciode 1 gramo intravenoso lento al 10%. Suspender infusión dedesulfato magnesio. En paciente con ventilación asistida: Ventilar en forma manual o mecánica. No es necesario suspender el tratamiento ni administrar Gluconato Administrar Gluconato de calcio 1 gramo intravenoso lento al 10%. de calcio. En paciente con ventilación asistida:

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No es necesario suspender el tratamiento ni administrar Gluconato de calcio.

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Tabla 5. Esquema de manejo de la preeclampsia severa en el embarazo o en las primeras 4 semanas del puerperio. 1. 2. 3. 4.

5.

Asegurar dos accesos venosos con catéter 16 o 18, para infusión de volumen total de líquidos a razón de 1 cc/Kg/h (incluido el goteo de sulfato de magnesio). Iniciar combinación de vasodilatador endovenoso (labetalol o hidralazina) más antihipertensivo oral (nifedipina) hasta lograr TAD de 90 mmHg si no ha finalizado el embarazo (tabla 3). Iniciar sulfato de magnesio. Tomar exámenes según la disponibilidad de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (LDH, transaminasas, AST y ALT) y creatinina. Remitir a nivel de alta complejidad en ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que realice: 1. 2. 3.

Toma de presión arterial cada 5 a 10 minutos durante el transporte Nueva dosis de Nifedipino o Labetalol o Hidralazina si la TAS es ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg. Bolo de sulfato de magnesio 2g al 20% a pasar en 20 minutos en 150 cc Solución salina isotónica, si presenta nuevo episodio convulsivo.

2. Eclampsia Es la presencia de convulsiones y/o coma en una mujer que sufre preeclampsia. El inicio de los síntomas pueden ser anteparto, intraparto o postparto durante las primeras 4 semanas del puerperio.22– 24 Síntomas premonitorios de eclampsia son la cefalea occipital o frontal, visión borrosa, fotofobia, dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho abdominal y alteración del estado de conciencia.

Tratamiento Se basa en las medidas de reanimación, finalización del embarazo, manejo de las convulsiones y manejo antihipertensivo (tabla 6). 21

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Tabla 6. Tratamiento de la eclampsia Tratamiento

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Descripción

Reanimación básica y avanzada

La prioridad es el soporte cardiorrespiratorio. Colocar cánula de Mayo o similar, para evitar mordedura de lengua y mantener vía aérea libre y asegurar la ventilación. Oxigenoterapia (5 Litros/minuto) para mantener saturación mayor del 95%, aun estabilizada la paciente. Derivación a centro de atención de alta complejidad, que les permita una vigilancia continúa de presión arterial, saturación de oxígeno, diuresis y balance horario de líquidos. Después del parto, las pacientes deben ser monitorizadas durante un periodo no menor a 48 horas, la redistribución de líquidos durante el puerperio aumentan el riesgo de edema pulmonar e HTA.

Manejo obstétrico

Finalización del embarazo según las condiciones obstétricas, maternas y fetales. Las pacientes no deben ser llevadas a cesárea de emergencia si hay inestabilidad materna, la primera meta es buscar la recuperación de la gestante. Si después de 10 minutos de la convulsión hay bradicardia persistente a pesar de los esfuerzos de reanimación, se debe proceder a la interrupción de la gestación. Durante el parto, no existe contraindicación para analgesia obstétrica (técnica epidural o combinada) si no hay coagulopatía o trombocitopenia severa con menos de 75 mil plaquetas.24

Prevención de convulsiones

Sulfato de magnesio endovenoso. (tabla 4) • No monitorizar niveles de magnesio porque no existe un punto de corte establecido para definir el rango terapéutico y su correlación con los resultados clínicos. • En nuevos episodios convulsivos después de recibir el sulfato de magnesio, administrar un nuevo bolo de 2 gramos en un periodo de 3 a 5 minutos. El sulfato de magnesio debe ser administrado al menos 48 horas después del parto y/o de la última convulsión.21, 25

Manejo antihipertensivo

Monitoría continua invasiva de TA. El objetivo de tratar la hipertensión es controlar la pérdida de la autorregulación cerebral sin llevar a hipo perfusión del sistema uteroplacentario. Vasodilatadores endovenosos y antihipertensivos orales: • Meta del tratamiento en embarazo: TAS entre 140 a 150 mmHg y la TAD entre 90 y 100 mmHg. • Meta del tratamiento en puerperio: menor a 140/90 mmHg (tabla 3).

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Tabla 7. Esquema de manejo de la eclampsia en el embarazo o en las primeras 4 semanas del puerperio

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

Asegurar vía aérea. Iniciar soporte con oxigeno de 5 L/min para saturación de oxigeno mayor a 95%. Asegurar 2 accesos venosos con catéter 16 o 18. Iniciar cristaloides 1 cc/k/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio). Colocar sonda vesical. Iniciar sulfato de magnesio (tabla 4). Iniciar tratamiento antihipertensivo con combinación de vasodilatador endovenoso mas antihipertensivo oral hasta lograr tensión arterial diastólica (TAD) de 90 mHg antes de finalizar el embarazo (tabla 3). Tomar exámenes: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (LDH, Trasaminasas, AST y ALT) y Creatinina. Remitir a nivel de alta complejidad en ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que realice: 1. Toma de presión arterial cada 5 a 10 minutos durante el transporte. 2. Nueva dosis de Nifedipino o Labetalol o Hidralazina si la TAS es ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg. 3. Bolo de sulfato de magnesio 2g al 20% a pasar en 20 minutos en 150 cc Solución salina isotónica, si presenta nuevo episodio convulsivo.

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II. Hemorragia anteparto

1. Embarazo ectópico Se define como la implantación del embarazo fuera de la cavidad endometrial, ocurre aproximadamente en 1% de los embarazos. Contribuye con un 10 a 15% a la mortalidad materna en países desarrollados cuando se asocia a rotura tubárica.1-3 Existen factores de riesgo para embarazo ectópico, pero más de la mitad se presentan en mujeres sin factores de riesgo conocidos (Tabla 1).4-6

Tabla 1. Factores de riesgo para embarazo ectópico Factor

6, 7, 8

OR (IC 95%)

Antecedente de cirugía tubárica

21 (9.3-47)

Antecedente de embarazo ectópico

8.3 (6-11.5)

Exposición a dietlestilbestrol en útero

5.6 (2.4-13)

Historia de enfermedad pélvica inflamatoria

2.5 ( 2.1-3)

Historia de infertilidad

5.0 (1.1-28)

Ligadura tubárica

9.3 (4.9-18)

Uso actual de DIU

5.0 (1.1-28)

Diagnóstico clínico y paraclínico Se sospechará un embarazo ectópico en mujeres con dolor abdominal y prueba de embarazo positiva con o sin hemorragia vaginal. La triada clásica de amenorrea, sangrado y dolor abdominal se presenta en menos del 50% de los casos. Toda paciente con sospecha o diagnóstico de embarazo ectópico deberá ser asistida en una institución que brinde cuidados ampliados de emergencia obstétrica.

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Como apoyo al diagnóstico están la prueba de embarazo cuantitativa, fracción Beta de Gonadotrofina Coriónica Humana (B-GCH), la ecografía, la culdocentesis y la laparoscopia.7-9 Las pacientes con embarazo ectópico roto se presentan con signos de choque, incluyendo hipotensión, taquicardia, signos de irritación peritoneal. Sin embargo, la mayoría de las pacientes se presentan antes de la ruptura, con manifestaciones inespecíficas; los signos y síntomas incluyen sangrado vaginal (el cual es típicamente intermitente y pocas veces excede el volumen de un flujo menstrual normal), dolor pélvico o dolor abdominal tipo cólico.

Niveles de fracción beta gonadotrofina coriónica (B-hCG) Las mujeres que cursan con un embarazo ectópico tienden a tener niveles más bajos de B-hCG que aquellas con un embarazo intrauterino, En un embarazo normal, la concentración de B-hCG en el primer trimestre aumenta rápidamente, duplicándose aproximadamente cada 2 días. Los niveles séricos de B-hCG medidos cada 48 horas pueden contribuir al diagnóstico de embarazo ectópico, una elevación en la concentración de B-hCG menor de 66% hace probable el diagnóstico.11-13

Ecografía transvaginal La ecografía transvaginal puede identificar una masa anexial no quística.8 Con B-hCG positiva y ausencia de saco gestacional intrauterino se debe buscar obligatoriamente un embarazo ectópico, aunque, hasta 35% de los embarazos ectópicos pueden no mostrar anormalidades anexiales (tabla 2)14,15

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Tabla 2. Hallazgos ecográficos de embarazo ectópico por localización Tipo de embarazo

Hallazgo ecográfico

Embarazo tubarico

Masa anexial, signo de anillo tubarico, signo de anillo de fuego, hemorragia pélvica.

Embarazo intersticial

Saco gestacional localizado excéntricamente, saco gestacional rodeado por miometrio delgado (< 5 mm), signo de línea intersticial.

Embarazo ovárico16

Nivel de B-hCG sérico > 1000 mUI/l, trompas de Falopio normales; saco gestacional, vellosidades corionicas o quiste atípico dentro del ovario; niveles de B-hCG normales después del tratamiento.

Embarazo cervical17

Flujo trofoblastico alrededor del saco gestacional dentro del cérvix, línea endometrial normal, saco gestacional dentro del cérvix con actividad cardiaca, útero con forma de “reloj de arena”, actividad cardiaca por debajo del orificio cervical interno.

Embarazo abdominal18

Ausencia de saco gestacional intrauterino, saco gestacional localizado dentro de la cavidad peritoneal, hemorragia abdominal o pélvica.

Tratamiento El tratamiento del embarazo ectópico puede ser expectante, quirúrgico (laparotomía, laparoscopia) o médico.9, 10, 19

Tratamiento expectante Siempre que cumpla los siguientes requisitos: • No evidencia de ruptura tubárica. • Mínimo dolor o sangrado. • Paciente hospitalizada. • Niveles de B/hCG menores de 1000 mUI/ml. • Masa anexial de menos de 3 cm o no detectable. • No latido cardíaco. 29

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Tratamiento quirúrgico Las pacientes que se presentan con inestabilidad hemodinámica o signos de hemoperitoneo, masa anexial de gran tamaño y/o niveles de B-hCG altos o actividad cardiaca del embrión deben ser sometidas a manejo quirúrgico en institución con capacidad para resolver cuadros de choque hipovolémico. Ante un embarazo ectópico abdominal, la aproximación quirúrgica por laparotomía está indicada para extracción del feto; las consideraciones a tener en cuenta con respecto a la placenta son: si la placenta se encuentra insertada en un órgano no vital (epiplón), se debe resecar el órgano con la placenta in situ pues el intento de remoción produce sangrado grave; cuando la placenta está implantada en intestino delgado, intestino grueso u otro órgano vital se debe seccionar el cordón umbilical proximal a la placenta y dejarla en el sitio de implantación para administrar posteriormente metotrexate. El embarazo intersticial requiere resección quirúrgica con cuña de una porción del miometrio, salpingectomía ipsilateral y conservación del ovario. En el embarazo ectópico ovárico el tratamiento quirúrgico es la resección parcial o total del ovario comprometido.

Tratamiento médico El objetivo del tratamiento médico con metotrexate (antagonista del acido fólico) es conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirúrgico. Se puede hacer con dosis única, dosis variable o inyección directa en el sitio de implantación.

Tratamiento del embarazo ectópico con metotrexate Indicaciones: • Masa anexial < 3 cm. • Deseo de fertilidad futura. 28

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• B-hCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo menor de 15.000 mUI/mL. • Sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica). • Visualización laparoscópica completa del ectópico. • Normalidad de las enzimas hepáticas y del hemograma. • Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual. Contraindicaciones: • Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal. • Enfermedad renal, Creatinina > 1.5 mg/dL. • Ulcera péptica activa. • Discrasia sanguínea, leucocitos 3 segundos

>120

90 latidos/minuto. o Frecuencia respiratoria mayor a 20/min o la existencia de una PaCO2 menor a 32 mmHg. o Recuento leucocitario mayor a 12000/mm3 o menor a 4000/mm3 (o más de un 10% de formas leucocitarias inmaduras). o Falla de órganos a distancia cuya sintomatología depende de los órganos afectados pudiendo ocurrir alteraciones de la coagulación o de la función hepática, renal, respiratoria o neurológica. La presencia de hipotensión arterial (sistólica menor de 90 mmHg o caída de 40 mmHg de su nivel previo), cianosis, hipo-perfusión periférica, oliguria y alteración del estado de conciencia (agitación, obnubilación) debe hacer plantear la existencia de un shock séptico de alta mortalidad.10, 13 o Controles de parámetros vitales: Será el mismo que se describió para el aborto séptico.

Evaluación paraclínica: A los exámenes indicados en el caso de aborto séptico se agregarán:  Electrocardiograma.  Radiografía de tórax.  Ecografía abdómino-pélvica.  Otros estudios imagenológicos (Tomografía axial computarizada, Resonancia nuclear magnética) o de laboratorio se solicitarán según el caso. 68

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Conducta ante una sepsis: Ingresar a la paciente a una unidad de cuidados intensivos de un hospital con disponibilidad de sala de operaciones, para ser valorada por un equipo multidisciplinario y proceder a identificar y remover los focos sépticos, esta decisión no debe ser demorada, muchas veces en pacientes graves retardar la histerectomía lleva a la imposibilidad de revertir el shock séptico. En estos casos estará indicada la histerectomía total con revisión de los pedículos ováricos para detectar trombosis de esos vasos.

o Mantener una oxigenación adecuada mediante uso de máscara de oxígeno o catéter nasal. Eventualmente puede requerir asistencia ventilatoria. De ser posible se debe monitorizar la saturación de O2 con oxímetro de pulso manteniendo la misma por encima de 92 a 94%. La oxigenación dependerá de la ventilación, la perfusión periférica y el grado de anemia. En caso de insuficiencia respiratoria aporte oxígeno con máscara de flujo libre o catéter nasal a 6 lt/min. En casos de shock séptico intubación orotraqueal y asistencia ventilatoria. o Realice 2 vías venosa periféricas de grueso calibre (catéter calibre 16 o 18). Permite el aporte de medicación y fluidos. En caso de agravación el colapso venoso puede dificultar su realización, por lo cuál contar con un acceso vascular adecuado es de gran importancia. o Mantener una adecuada volemia mediante la reposición con cristaloides: Suero Ringer – Lactato o fisiológico a razón de 1 lt/ cada 4 horas. Se valorará la reposición tratando de mantener la presión arterial sistólica por encima de 90 mmHg y una perfusión periférica normal y la diuresis en más de 30 ml/h. A posteriori, se valorará la necesidad de coloides y aportes de derivados sanguíneos. Debe ser corregida la anemia a la brevedad, debiendo recurrirse a la transfusión sanguínea. o La medición de la presión venosa central esta indicada. En caso de edema pulmonar puede estar indicado el uso de diuréticos (Furosemida de 20 a 60 mg IV.). 69

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o Mejorar la función cardíaca con el uso de inotrópicos con Dopamina 3 - 10 µg/kg/min en infusión IV continua, si no mejora la presión arterial por depresión miocárdica administrar Dobutamina 2 - 20 µg/kg/min en infusión IV continua; si la presión sigue sin mejorar debido a vasodilatación administrar Norepinefrina 2 a 8 µg/kg/ min en infusión IV continua.3 –9, 14-15 o Corrección de las alteraciones del medio interno: acidosis, disionias, hiperglucemia, etc. o Inicio de un plan antibiótico adecuado a la causa de la sepsis, asociado, intenso y de amplio espectro, ver medidas farmacológicas en el aborto séptico. o En caso de coagulopatía se debe valorar el uso de anticoagulantes. Heparina de alto peso molecular IV o SC 5.000 UI, seguida de 700 a 2000 UI por hora o Enoxaparina 20 a 40 miligramos sub cutáneos cada 24 horas (en ambos casos se controlará con Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado (TTPA) cada 4 horas hasta elevarlo en 1,5 a 2 veces de su valor medio, alcanzado este nivel se continuará con controles diarios de TTPA). o Reposición de sangre, plasma, factores de la coagulación y plaquetas.

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Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas

V. Paro cardiorrespiratorio en la embarazada

1. Introducción La incidencia de paro cardíaco durante la gestación se estima que es de un caso por cada 30,000 embarazos.1 La mortalidad es superior que en la paciente no embarazada. 2. Causas Las causas de paro cardiorrespiratorio en el embarazo pueden ser obstétricas directas (producto de patologías propias del embarazo) y obstétricas indirectas o no obstétricas (producto de procesos agregados o no propios de la gestación). En el cuadro I se presentan las principales causas de paro cardiorrespiratorio durante el embarazo. Cuadro 1 Principales causas de paro cardiorrespiratorio durante el embarazo • Hemorragia obstétrica. • Síndrome preeclampsia - eclampsia. • Síndrome de Embolia de líquido amniótico. • Miocardiopatía periparto. • Hipermagnesemia. • Diabetes. • Shock séptico o anafiláctico. • Traumatismos. • Embolia pulmonar. • Complicaciones de la anestesia. • Cardiopatías o vasculopatías. • Endocrinopatías. • Colagenopatías. • Malpraxis (administración de fármacos o complicaciones quirúrgicas).

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3. Conducta Abordaje inicial ante un paro cardiorrespiratorio en una embarazada. Cuadro 2 Manejo del paro cardiorrespiratorio en la embarazada Pedir ayuda Posición de la paciente • Coloque la paciente inclinada lateralmente en un ángulo entre 15 y 30 grados o en posición supina sobre una superficie rígida o en el suelo. • Desplace el útero lateralmente para liberar la presión sobre la vena cava inferior. Circulación • Iniciar compresiones torácicas con una relación estándar (15 compresiones torácicas cada 2 ventilaciones). Realizar las compresiones torácicas 3 cm más arriba del punto esternal tradicional (dado los cambios en la posición cardíaca por el embarazo). • Realice 2 vías venosas de grueso calibre. No utilizar venas de extremidades inferiores ya que el retorno venoso está afectado por la compresión del útero grávido. Vía Aérea • Hiperextienda el cuello si no hay trauma cervical. • Desplace la mandíbula hacia abajo. • Aspire las secreciones. • Retire dentaduras postizas y otros elementos de la boca. • Inserte un tubo orofaríngeo. Respiración • Comience ventilación con presión positiva intermitente (boca a boca, de boca a nariz o de boca a tubo orofaríngeo). • Cuando disponga de bolsa autoinflable y una máscara administre oxígeno al 100%. • Presione el cricoides hasta que la vía aérea haya sido protegida con un tubo traqueal adecuado (reduce riesgo de aspiración). • Introduzca un tubo oro - traqueal, para ello coloque una almohada para elevar y extender el cuello. o Realice una adecuada pre oxigenación (con máscara, durante 30-60 segundos, con oxígeno al 100 % y flujo de 12 lt/min). Esto permite llenar los alvéolos con oxígeno al 100% y ayuda a tolerar más tiempo la apnea mientras se realiza la laringoscopía. o La maniobra la debe realizar el personal más adiestrado posible. Luego proporcione soporte ventilatorio para producir oxigenación y ventilación efectivas. o Comprobar la excursión torácica simétrica y la ventilación pulmonar. o Fije el tubo y proporcione O2 al 100 %.

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(Continúa)

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Cuadro 2 (Continuación) Desfibrilación • Colocar una paleta sobre el esternón y la otra en la cara lateral izquierda del tórax (una descarga de 200 Joules) y se reinician inmediatamente las compresiones torácicas (en caso de ser necesario continuar con dos descargas una de 300 y la siguiente de 360 Joules). • Los choques de desfibrilación no transfieren corrientes significativas al feto. Desconecte monitores materno y fetales antes de proceder. De ser posible realice control electrónico de parámetros vitales: Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, ECG, oximetría pulso y CO2. Evaluar posible causa y actuar en consecuencia: • Hipovolemia: reposición inmediata. • Hipoxia: ventilación. • Alteraciones medio interno: corrección acidosis, niveles K o Ca. • Hipertermia. • Neumotórax. • Accidente coronario. • Embolia pulmonar (trombótica o de liquido amniótico). • Intoxicación por: o sulfato de magnesio: administración de glucomato de calcio. o bupivacaína. proceda a cardioversión eléctrica, uso de bretilio o lidocaína. o sobredosis drogas o envenenamiento (tratamiento según agente específico).

Recordar Las drogas vaso activas (adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, etc.) pueden afectar la circulación útero placentaria, pero su uso durante la reanimación cardiopulmonar, a las dosis recomendadas se justifica ante la necesidad de mejorar condición hemodinámica y mantener con vida a la madre. La mejor manera de reanimar con éxito al feto es la reanimación efectiva de la madre. Recuerde la bioseguridad durante la reanimación. Utilice mascara y guantes. Maneje con cuidado el material corto – punzante.

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Conducta obstétrica: La misma está vinculada a la edad gestacional, la cesárea de emergencia está indicada ante un feto vivo y viable. Frente a un paro de causa rápidamente reversible (reacción a drogas, producto de la anestesia, hipoxia por broncoespasmo) la cesárea puede no estar indicada; en cambio si la causa es irreversible se debe proceder a la cesárea de emergencia. El tiempo transcurrido entre el inició del paro materno y la realización de la operación cesárea es de gran importancia para el pronóstico materno y fetal; los mejores resultados se obtienen cuando la extracción del feto se hace en los primeros 5 minutos. La cesárea en pacientes en paro cardiorrespiratorio no requiere anestesia y debe priorizar la rápida extracción fetal. Esto implica el abordaje por incisión mediana, una rápida apertura de la pared, incisión uterina vertical y la rápida extracción fetal con clampeo inmediato del cordón.

REFERENCIAS

1.

Murphy N, Reed S. Maternal resuscitation and trauma. In: Damos JR, Eisinger SH, Leawood KS, (Eds). Advanced Lif e Support in Obstetrics (ALSO) Provider Course Syllabus. American Academy of Family Physicians 2000:1-25.

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