GURUTZETAKO U.O. H.U.CRUCES

URIBE ESKUALDEA COMARCA URIBE

Jornada : Compartiendo experiencias en la mejora de la continuidad asistencial : Integrando procesos y profesionales H.U. Cruces – Salón de Actos - 10 de OCTUBRE 2013

INTRODUCCIÓN Implementación de un modelo de gestión de pacientes con patología crónica. BATERA ZAINDUZ COMPARTIENDO CUIDADOS

• Proyecto de investigación comisionada (2010-2012) • Fase I (2010-2011): centrado en 2 UAP (interv/control) • Fase II (2012) : ampliación a toda la Comarca 2013: Sistematización

MODELO: CCM • Modelo de Gestión de Crónicos – Desarrollado por Ed Wagner y asociados en el MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle

OBJETIVOS OBJETIVOS PARA EL PACIENTE • Paciente Informado / Activo: – Mejorar el conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad y su manejo •

Autorresponsabilidad

•

Autocuidado

– Proporcionar seguridad al paciente con respecto a la evolución, detección de desestabilizaciones y a los tratamientos que sigue.

•

Mejorar indicadores clínicos

– Disminuir el riesgo de complicaciones o hacer que estas aparezcan más tardíamente.

OBJETIVOS PARA EL EQUIPO DE SALUD •

Equipo de Salud Preparado / Proactivo:

•

Mejorar la comunicación mediante nuevas tecnologías

– Con conocimientos y habilidades – Preparado para apoyar e informar

– Entre paciente y el Equipo de Salud – Entre médicos y enfermeras – Entre AP y AE

METODO-DESARROLLO •

Crear equipo multidisciplinar

•

Encuesta de priorización a profesionales

•

Centro de salud Control (Mungia) y Centro Intervención (Gorliz-Plentzia)

•

Población diana: pacientes mayores de 18 años con diabetes tipo 2 Criterios de Inclusión. Criterios de Exclusión ( institucionalizados y/o que llevan un control externo, trasladados…)

•

Estratificación de pacientes por ACGs y HbA1C

•

Diseño de Intervenciones en las 6 áreas del CCM

•

Encuestas a pacientes: De calidad de vida (EUROQoL-5D), Impacto de la diabetes (EsDQoL), Conocimientos (ECODI)

•

Formación a profesionales – Realizada por personal de AE a enfermeras y médicos de AP – Finalidad : homogeneizar y actualizar conceptos

•

Recogida de datos clínicos y evaluación

INTERVENCIONES Comunidad

Sistema Sanitario

Auto cuidado

-Reuniones con agentes comunitarios -Acuerdos

-Creación del equipo multidisciplinar -Reuniones con gerencia hospital -Contrato programa

-Plan de formación al paciente -Plan de Cuidados Compartido

Provisión del servicio sanitario

Apoyo al clínico

-Estratificación -Equipo AP-AE -Sesiones conjuntas de valoración -Nuevo protocolo de visitas

-Guía de práctica clínica -Nueva oferta preferente

-Hª Clínica Sistemas de Compartida información -Call Centre -Plataforma Web

INTEGRACION ASISTENCIAL • Formación a Formadores • Relación AP-AE : “Gestor-Consultor”

• InterConsultas NO presenciales • Sesiones Conjuntas

PLAN DE FORMACIÓN AL PACIENTE OBJETIVO: dar un mensaje homogéneo y coherente a todos los niveles tanto AP (MF y Enf) como AE y Consejo sanitario •

Impartido por enfermeras del propio Centro de Salud que han recibido un curso de formación para formadores

•

Basado en un programa educativo del servicio de Endocrinología del H.U. Cruces y avalado por la Sociedad de Endocrinología, Diabetes y Nutrición de Euskadi(SEDYNE)

•

Adaptado a las necesidades del diabético tipo 2 en AP: 3 sesiones semanales de 2h. de duración más 1 sesión mensual para diabéticos tipo 2 insulinodependientes.

•

Apoyado por material didáctico (folletos) elaborados “ad hoc”

EDUCACION GRUPAL Los cursos se están repitiendo durante todo el año: “una formación continuada, para un cuidado continuado” • Debe de ser sostenida y regular en el tiempo. • Se está ofertando en la Cartera de Servicios de cada Centro de Salud para todos los pacientes DM2, con una agenda específica en cada uno de ellos.

RELACIÓN AP - AE • Modelo de coordinación: “gestor-consultor” – AP como gestor de pacientes diabéticos de tipo 2 – AE como consultores • Apertura de cauce de comunicación rápida y fiable entre AP y AE

Inicialmente a través de la HC de AP y posteriormente por medio de Interconsulta NO Presencial

Interconsulta NO Presencial C. Uribe (01/01/13 - 31/08/13) 100 91 90

87

86

80 70 60

50

44

40 30 17

20

16 9

10

8

0 Endocrino

Dermatolg Cardiología

C. Respiratorio Pediátrica

Pediatría

C. Vascular M. Interna

SESIONES CONJUNTAS •

Objetivo: – Discusión entre AP y AE de las posibilidades en cuanto a mejoras en el tratamiento y/o control de los pacientes – Actualizaciones de protocolos

•

Metodología: Revisión conjunta de Historias Clínicas: Médicos de AP y Endocrinos de AE con envío previo de casos

•

Conclusiones principales: ≻ Modificaciones y mejoras en el tratamiento tanto de pacientes diabéticos como de otras patologías. ≻ El importante esfuerzo de generalización y sistematización revierte en un mejor seguimiento de los pacientes comunes y afianza la relación AP-AE.

CONCLUSIONES-OSTEBA • •

Se ha detectado una mejoría estadísticamente significativa en la Hb. Glic. Se han detectado mejorías significativas en el peso de la población intervenida

•

Se ha constatado una menor utilización de recursos sanitarios de la población intervenida, especialmente en el uso de la Urgencia Hospitalaria y en la utilización de Consultas Externas. (acuden menos pacientes y menos veces).

•

Aunque el objetivo del estudio no era la evaluación independiente de la efectividad de cada una de las intervenciones, algunas de ellas se mostraron útiles y fácilmente replicables, para ser utilizadas por el resto de las UAP: – Plan de Autocuidado del paciente (material educativo común elaborado por AP y AE) – Formación de formadores y formación grupal de pacientes para apoyar la formación individual – Plan de Cuidados Compartidos – Papel de la AE como consultor de la AP (consultas no presenciales, sesiones conjuntas para discusión de los casos más complejos, intercambio fluido de información y alta de pacientes en la consulta externa para su seguimiento por AP).

Evolución DM en OP Cribado Prevalencia CBA1 Analítica CBA2 Control Enf CBA3 C. Pies CBA4 DM R. Oftalmol CBA5 RCV CBA6 BC de TA CBA7 BC de Tabaquismo CBA8 BC de Hemoglobina

ago-12 55,30 6,39 33,79 32,29 34,80 52,92 42,39 30,85 77,73 32,73

dic-12 56,12 6,42 38,25 46,40 48,18 51,84 52,44 35,14 78,64 35,75

ago-13 57,88 6,51 40,89 40,31 51,96 46,82 57,91 38,10 79,59 38,81

FACTORES FACILITADORES • La propia relevancia del problema elegido DM: prevalencia alta e implicación de los profesionales • Encuadre metodológico inicial de Proyecto de Investigación • Buena Comunicación / Colaboración AP-AE

≻ Sesiones conjuntas “presenciales” con Interacción efectiva ≻ Respuesta Rápida y Efectiva de las Endocrinólogas a las Interconsultas NO presenciales • Ampliación “temprana” a todas las UAPs de Comarca Uribe • Preservar los pactos de funcionamiento entre servicios de AE-AP

BARRERAS • DM: evolución lenta, indicadores a largo plazo

• Nivel inicial de manejo de la enfermedad alto • Dificultad de ampliación a todas las UAPs • Mantenimiento de la motivación en el tiempo.

Lecciones Aprendidas • La propia naturaleza de la DM aporta amplia casuística en nuestro medio. Evolución lenta por lo que la intervención durante un año modifica poco los resultados. Partimos de un nivel alto de manejo, conocimiento y control de la enfermedad. • La importancia de dar un mensaje HOMOGÉNEO en cualquier contacto sanitario, aunque supone un esfuerzo importante. • Sólo la Integración real y mantenida de los Equipos de AP y AE permite avances importantes tanto en DM como en otras patologías endocrinológicas

• Modelo valioso y válido para aplicar a otro tipo de patologías