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INFLUENZA A/H1N1 “ GRIPE A”   ESTANDARES PARA EL CONOCIMIENTO, MANEJO Y TOMA DE DECISIONES EN  LOS SERVICIOS DE SALUD  TODO LO QUE DEBEMOS CONOCER Y SABER ANTE ESTA NUEVA  ENFERMEDAD EMERGENTE 

Revisión bibliográfica actualizada a junio 2009.  Revisada por Dra. Teresita Pistan  Dr. Luis Montiel  Secretaria de Educación Continua  Sociedad Argentina de Pediatría Filial Salta

GRIPE “ A”   INTRODUCCION:  la  gripe  A  es  también  llamada  “gripe  porcina”,  “Gripe  Norteamericana”  o  “A/H1N1”,  por  su  origen  geográfico.  La  OMS  alerto  el  24  de  abril  de  2009  sobre  la  existencia  de  centenares  de  casos  humanos  sospechosos  de  gripe  porcina  en  México  y  Estados  Unidos,  hasta  ese  momento  esta  era  una  enfermedad  casi  desapercibida por todos los niveles encargados de la salud, si bien existieron brotes anteriores, lo cual motivo ante  la presencia de casos mortales que activara un programa para estar preparado ante una probable pandemia de esta  enfermedad, declarando una Emergencia de Salud Publica de importancia internacional.  DEFINICION: es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa que ocurre en los cerdos, causada por el  virus de la influenza tipo A.  ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS DE PANDEMIAS DE INFLUENZA:  1918­1919  se  produjo  una  1°  pandemia  devastadora  en  la  humanidad  mediante  el  virus  H1N1  originales  de  la  “gripe española” que inicio esta pandemia, muriendo cerca de 40­50 millones de personas en el mundo.  1957, una 2° pandemia de “gripe asiática”  comenzó en China en febrero y se extendió por el hemisferio norte y  sur hasta octubre del mismo año, a través de la cepa Asiática H2N2, el número de muertes fue inferior al de 1918, 2  millón de personas, en especial por neumonías bacterianas.  1968­1970, 3° pandemia ocurrió en 1968­1970, denominada la “gripe de Hong Kong” , por un nuevo subtipo de A  el  H3N2, la mortalidad fue cercano al 1 millón de personas.  1977, aparecieron casos de cepa H1N1 en soldados de New Jersey, EEUU, pero no se extiendo como se calculo,  falsa  pandemia,  se  coloco  una  vacuna  de  gripe  porcino,  pero  causo  en  muchos  como  efecto  secundario  un  síndrome de Guillen Barre.  2009: el 11 de junio la OMS declara fase 6, inicio  de una nueva Pandemia, a partir de la aparición en abril de  centenares  de  casos  en  México  y  EEUU con casos mortales  y  que  poco  a  poco  se  fue  extendiendo  a  todos  los  países del mundo. 

Los cuadros sólidos muestran la aparición de nuevas cepas, causantes de pandemias de influenza recurrentes.  Las líneas punteadas indican la falta de certeza en la identificación de cepas.  ETIOLOGIA: la influenza  porcina “gripe porcina” es una enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza  tipo A, perteneciente a la familia Ortomixoviridae, de los virus ARN, que provoca brotes comunes de influenza en  estos animales.  Se conocen tres tipos:  § Tipo A: su origen se encuentra en las aves, de ahí pasó al cerdo y después a los seres humanos. Hay, sobre  todo, dos subtipos el A (H3N2) y el A (H1N1), los cuales circulan en la actualidad. Su variabilidad genética es muy  grande.  § Tipo B: sólo infecta a la especie humana y no tiene reservorio animal. Por eso su capacidad de infección es más  reducida.  § Tipo  C:  menos  conocido  porque  raramente  infecta  a  los  seres  humanos.  La  infección  puede  pasar  inadvertida  porque no ocasiona síntomas.

Su alta transmisibilidad en épocas epidémicas ocasiona altas tasas de incidencia, (que alcanza del 10 al 20 % de la  población) y la principal complicación son las neumonías de etiología viral, bacteriana o mixtas las que se presentan  con  mayor  frecuencia  en  gerontes,  menores  de  5  años  y  en  pacientes  con  patologías  crónicas  (cardíacas,  pulmonares, renales, metabólicas) o inmunosuprimidos, este grupo puede incrementar la tasa de mortalidad.  PATOGENIA DEL VIRUS INFLUENZA: El virus, es una partícula esférica muy pequeña, 80–120 nanómetros de  diámetro  que  posee  un  genoma  de  ARN  y  una  envoltura  con  dos  antígenos  externos  en  forma  de  espículas,  denominadas  hemaglutinina,  se  adhiere  y  fija  a  receptores  celulares  de  los  glóbulos  rojos  humanos,  es  la  relacionada  con  la  virulencia  del  virus y  la  neuraminidasa  que  determina  hidrólisis  del  ácido neuramínico de  los  receptores celulares de virus, facilitando su liberación al exterior de la célula y de esa forma se hace infectivo para  las células vecinas, es la responsable de la multiplicación y propagación del virus por otras células del organismo.  De la primera de ellas hay 15 subtipos, mientras que de la segunda se han establecido 9 subcategorías. De ahí que  la denominación de las diferentes cepas detectadas sea H1N1, H2N3, H5N1.  Es sobre esta última sobre la que actúan los antivirales utilizados hoy en día y que se han mostrado eficaces contra  la gripe porcina en humanos: oseltamivir y zanamivir.  "Lo que hacen es inhibir la neuraminidasa, por lo que limitan la replicación del virus y su propagación". 

EPIDEMIOLOGIA:  Modos de transmisión: es semejante a los otros virus influenza e incluyen:  1)  Transmisión por grandes gotas: ocurre cuando gotas contaminadas,  producidas por el huésped a través de  la tos o estornudo, habla,  son expelidas a corta distancia y entran en contacto con otra persona susceptible por  conjuntiva,  boca,  o    mucosa  nasal,  requiere  un  contacto  estrecho  entre  fuente  y  receptor  ya  que  las  partículas infecciosas mayores de 5 μm diámetro no alcanzan mas de 1 metro por el aire, cayendo luego al piso.  Mas frecuente.  2)  Transmisión  por  microgota:  en  procedimientos  con  aerosolizacion,  las  partículas  menores  de  5  μm  viajan  grandes  distancias  y  permanecen  más  tiempo  en  el  aire,  siendo  llevadas  por  corrientes  de  aires,  lejos  de  la  fuente pudiendo ser inhaladas por personas susceptibles, forma más difícil de controlar .  La supervivencia del virus es de 24 a 48 horas en superficies porosas, 8 a 12 en telas, tejidos, papel, y hasta 2  horas en manos aumentado cuando la humedad es baja.  3)  Transmisión por contacto: Puede ser:  a)  Directo : involucra el contacto cuerpo a cuerpo.  b)  Indirecto :  ocurre  vía  contacto  con  objetos  intermediarios  contaminados,  como  manos  contaminadas,  u  objetos  inanimados  (fómites),  tales  como  cubiertas  de  mostrador,  cerraduras,  teléfonos,  toallas,  dinero,  ropas, platos, libros, jeringas, etc., con posterior autoinoculacion en conjuntivas y mucosa nasal.  Los virus de la influenza o gripe porcina no se transmiten consumiendo carne de cerdo o sus productos derivados,  ya que el virus no resiste altas temperaturas como las empleadas para cocinar alimentos.  La gripe porcina infecta a algunas personas cada año, y suele encontrarse en aquellos que han estado en contacto  con cerdos infectados como los que trabajan en criaderos u otra forma ocupacional, y al estar infectado el hombre

darse  la  transmisión  persona  a  persona,  lo  cual  ahora  hace  mas  rápida  su  propagación,  siendo  similar  al  virus  influenza de las personas, es decir cuando las personas infectadas por el virus de la influenza tosen o estornudan.  Las personas pueden infectarse al tocar algo que tenga el virus de la influenza y luego llevarse las manos a la boca  o la nariz.  Los  brotes  en  cerdos  se  producen  todo  el  año  con  aumento  de  su  incidencia  en  otoño  e  invierno  en  zonas  templadas. Se considera endémica en EEUU.  CUADRO CLINICO: los síntomas de la influenza porcina en las personas son similares a los de la gripe estacional  común en seres humanos, e incluyen fiebre, letargo, falta de apetito y tos entre otros.  La presentación clínica depende de:  •  Edad  •  Inmunodepresión  •  Inmunidad preexistente  •  Co­morbilidades  •  Propiedades del virus  •  Embarazo  •  Tabaquismo  § Período de incubación: aun no bien preciso pero estimado entre 1 a 4 días, hasta 7 días.  § Periodo  de  contagiosidad:  desde  1  día  antes  hasta  7  días  después  del  inicio  de  los  síntomas  o  hasta  la  resolución clínica del cuadro agudo. Los niños pueden ser contagiosos por periodos más largos al igual que los  inmunocomprometidos y los pacientes graves.  § Pico de diseminación viral: primeros 3 días de la enfermedad  § Excreción viral:  ·  2 días antes y 5 a 7 días  ·  10 días en niños  ·  Semanas a meses en inmunocomprometidos  § Duración del cuadro: 5­ 7 días en adultos  pero en niños puede durar más  10 días. 

CLINICA  P. Incubación 

0                               7               10  Contagiosidad 

Niños, Inmunosuprimidos 

Pacientes graves 

Excreción viral            Niños      Inmunosuprim. 

Duración adultos            Niños

§ Síntomas Sistémicos:  ·  Fiebre: 63%dura 3 días (rango 4­8)  ·  Cefaleas  ·  Mialgias  ·  Artralgias  ·  Postración (astenia, adinamia,  anorexia) 

·  ·  ·  ·  · 

Debilidad (2­3 semanas)  Náuseas y Vómitos (20­25%)  A veces diarrea  Disminución del apetito  Letargia 

§ Síntomas respiratorios:  ·  Tos seca (2­3 semanas)  ·  Secreción nasal  ·  Dolor de garganta  ·  Otitis media  § Recuperación: 1 a 2 semanas 

.0  Conocer el período de incubación y la duración de la infecciosidad es útil para planificar la duración del aislamiento  de los casos, establecer una definición de contactos de los casos, y determinar la duración de la cuarentena de los  contactos.  Morbilidad: se estima que en períodos epidémicos varía entre 10 al 20 % en población general pero puede  elevarse al 50% en comunidades cerradas. En pandemias es altísima.  Las tasas de morbilidad más elevadas se esperan en los grupos de edad que incluyen a los niños y jóvenes  llegando a valores del 35 % aproximadamente. En los adultos y mayores las tasa ronda entre el 10­15 %. 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: entre una gripe y un catarro:  •  Gripe: los síntomas usualmente son más severos que los del catarro y pueden afectar todo el cuerpo.  Se  inicia repentinamente con fiebre  alta, escalofríos, dolores severos de cuerpo, cansancio extremo, dolor  de  cabeza  y  tos  seca,  una  persona  es  contagiosa  por  24  horas  antes  y  3­5  días  después  de  la  enfermedad.  •  Catarro: síntomas más leves que los de la gripe y usualmente afecta solamente la nariz y garganta. Se  inicia lentamente con dolor y comezón en la garganta, estornudos, secreción nasal.  La fiebre es rara en  adultos y niños mayores y el cansancio extremo no es un síntoma del catarro.

SÍNTOMAS 

GRIPE 

RESFRÍO COMÚN 

Fiebre 

Alta 

Infrecuente 

Cefalea 

Si 

Infrecuente 

Fatiga 

2 a 3 semanas 

Leve 

Mialgias 

Severas 

Suaves 

Odinofagia/Rinitis 

A veces 

Común 

Tos 

Si 

Infrecuente 

Dolor de pecho 

Común 

Leve a moderado 

Complicaciones 

Bronquitis/Neumonías 

Sinusitis 

COMPLICACIONES:  § Pulmonares:  ·  Neumonía viral primaria de la gripe.  ·  Neumonía bacteriana secundaria  ·  SDRA  ·  Crup  ·  Exacerbación de EPOC  § No Pulmonares:  ·  Miosotis  ·  Miocarditis o pericarditis  ·  Síndrome de shock tóxico  ·  Síndrome de Reyé  ·  Complicaciones en el SNC  De  todas  las  que  en  el  brote  actual  son    las  causales  de  muertes  fueron  las  neumonías,  insuficiencia  respiratoria. De todos modos las complicaciones más frecuentes son similares a las de la “gripe estacional”:  sinusitis,  otitis  media,  laringitis,  neumonía,  bronquiolitis,  miocarditis,  pericarditis,  encefalopatía  aguda  postinfecciosa, encefalitis, convulsiones y neumonía bacteriana secundaria.  La mortalidad es mayor en los extremos de la vida y en los portadores de comorbilidades.  Mortalidad se producen aumentos en la mortalidad general en los períodos epidémicos, lo cual no sólo es  debido  a  neumonías,  sino  también  a  otras  enfermedades  cardio­pulmonares  y  enfermedades  crónicas  que  pueden ser exacerbadas por la infección con el virus.  La mortalidad es mayor en los extremos de la vida y en los portadores de co morbilidades (inmunosuprimidos,  prematuros, etc.).  Cuando sospechar complicaciones en pediatría:  1.  Bronquiolitis: edad menor de 1 año, instalación de un cuadro de dificultad respiratoria variable con tos  persistente e irritativa, quejido respiratorio, aleteo nasal, cianosis, tiraje subcostal, intercostal o universal,  y/o expiración prolongada. En lactantes pequeños prematuros jerarquizar la apnea o cianosis como único  síntoma.  La  Rx  tórax  mostrara  el  patrón  de  compromiso  intersticial  o  hiperinsuflacion  pulmonar.  El  tratamiento es sintomático.  2.  Neumonía:  presencia  o  reaparición  de  fiebre  por  mas  de  7  días,  en  niños  grandes  dolor  de  tórax,  espalda, expectoración mucopurulenta con tos, al examen físico disminución de entrada de aire, crepitos,  matidez, todo confirmado por una Rx tórax que muestra el patrón de condensación segmentario, lobar. La  decisión de internacion en ambas casos dependerá de la presencia de factores de riesgo concomitantes,

de la gravedad del cuadro clínico como aumento de los signos de dificultad respiratoria, compromiso de  conciencia,  y  datos  de  laboratorio  que  apoyen  lo  anterior  (insuficiencia  respiratoria  con  hipoxemia  e  hipercapnia). El tratamiento específico es ATB, acorde a edad y prevalencia de gérmenes habituales.  LABORATORIO: al igual que en la gripe común, no es de utilidad inicialmente, salvo ante la persistencia de  fiebre u otros síntomas y signos que hagan sospechar una complicación. 

DIAGNOSTICO:  un  caso  confirmado  de  infección  del  virus  de  influenza  A  (H1N1)  se  define  como  una  persona con una enfermedad parecida a la influenza con una prueba de laboratorio que confirme la infección  por virus de influenza A (H1N1) swl por uno o más de las siguientes pruebas de laboratorio:  1. RT­PCR en tiempo real.  2. Cultivo del virus.  Pruebas diagnósticas: realizar a todo caso sospechoso y se deberán tomar muestras respiratorias.  Recolección de las muestras: se deberían realizar lo antes posible luego de la aparición de la enfermedad.  Las muestras respiratorias son de elección:  1.  Hisopado nasofaríngeo  2.  Aspirado nasofaríngeo  3.  Hisopado nasal y orofaríngeo combinado 

Hisopado nasal :  1.  Colocar  los  elementos  de  protección  personal  apropiados  para  proceder  a  la  toma  de  la  muestra.  Retirar de la heladera un tubo con medio de transporte.  2.  Rotular el tubo de manera que pueda identificarse la muestra utilizando para ello un marcador de tinta  indeleble.  3.  Usar un hisopo estéril de dacrón con palillo plástico (no usar hisopos de madera y algodón). Sostener  el hisopo por el palillo.  4.  Inclinar suavemente la cabeza del paciente hacia atrás sujetando el mentón e inserte el extremo de  dacrón del hisopo en la narina del paciente.  5.  Girar  el  hisopo  sobre  la  mucosa  nasal  de  ambas  narinas  para  asegurar  que  se  recojan  células  y  mucus, evitando que se produzca sangrado de la mucosa. Retirar el hisopo.  6.  Remover la tapa del tubo con medio de transporte. Colocar el hisopo dentro del tubo de manera que  quede sumergido en el medio de transporte.  7.  Cortar el sobrante del palillo del hisopo y cerrar el tubo. 

Hisopado Faríngeo   1.  Retirar de la heladera un nuevo tubo con medio de transporte y rotular el tubo de igual manera que el  anterior.  2.  Tomar el hisopo y sostener por el palillo.  3.  Con la boca del paciente abierta y sosteniendo la lengua con un bajalengua realizar un escobillado de  la parte posterior de la faringe de manera que se recojan células y mucus con el extremo de dacrón  del hisopo. Evitar que se produzca sangrado de la mucosa.  4.  Retirar el hisopo y remover la tapa del tubo con medio de transporte.  5.  Colocar el hisopo dentro del tubo de manera que quede sumergido en el medio de transporte. Cortar  el sobrante del palillo del hisopo. Cerrar el tubo asegurándose de hacerlo de manera tal que no se  produzcan derrames del material.  6.  Envolver  el  tubo  con  papel  absorbente.  Colocar  los  tubos  envueltos  en  la  bolsa plástica  con  cierre  hermético.  7.  Colocar  la  bolsa  con  los  tubos  y  la  ficha  de  identificación  en  el  contenedor  plástico  (envase  secundario).

Hisopado nasofaríngeo   Básicamente es igual al hisopado nasal pero logra llegar más profundamente hasta la nasofaringe.  Aspirado nasofaríngeo   1.  Colocarse los elementos de protección personal apropiados para proceder a la toma de la muestra.  Retirar de la heladera un tubo con medio de transporte.  2.  Rotular el tubo de manera que pueda identificarse la muestra utilizando para ello un marcador de  tinta indeleble.  3.  Realizar la aspiración de secreción nasofaríngea de acuerdo a los procedimientos habituales para  la toma de muestra para el diagnóstico de virus respiratorios.  4.  Remover la tapa del tubo con medio de transporte y con una jeringa estéril tomar 1 ml del medio de  transporte.  5.  Colocar el material de la sonda de aspiración haciendo presión con la jeringa conteniendo el medio  de transporte de manera que queden las secreciones sumergidas en el medio de transporte.(si no 

hay  disponibilidad  de  medios  de  trasporte  se  puede  enviar  la  muestra  en  solución  fisiológica, pero no es adecuada para cultivo viral, solo para PCR)  6.  Cerrar el tubo asegurándose de hacerlo de manera tal que no se produzcan derrames del material.  Envolver  el  tubo  con  papel  absorbente.  Colocar  el  tubo  envuelto  en  la  bolsa  plástica  con  cierre  hermético. Colocar la bolsa con el tubo y la ficha de identificación en el contenedor plástico (envase  secundario).  En pacientes intubados: Aspirado endotraqueal   También puede realizarse: Lavado broncoalveolar (BAL)  Las muestras deben ser colocadas dentro del medio de transporte viral estéril e inmediatamente almacenadas  a 4ºC (heladera, hielo o refrigerantes, no congelar ni utilizar hielo seco) hasta su transporte.  Importante:  El  material  para  el  hisopado  debiera  ser  sintético:  poliéster  ó  dacrón  con  mango  de  aluminio ó plástico, evitándose los hisopos con punta de algodón y mango de madera. Los fabricados  con alginato de calcio deberían ser evitados.  Almacenamiento de las muestras: a 4ºC – 8ºC por no más de 4 días.  Transporte  de  las  muestras:  deben  ser  transportadas  refrigeradas  con  hielo  o  refrigerantes  con  triple  envase,  (nunca  congelar)  y  remitirlas  al  Laboratorio  de  Virologia  del  Hospital  Sr.  Del  Milagro  (en  nuestra  ciudad), dentro de las 48 horas de extraída.  Todas las muestras deben ser adecuadamente rotuladas y deben incluir la ficha epidemiológica “Boleta de  Remisión de Muestra para Virus Respiratorio” .  Este laboratorio permite diferenciar los casos de Influenza A y B (como se vera mas adelante) y otros virus  respiratorios;  aquellos  que  resulten  no  descartables    con  los  métodos  disponibles  se  remitirán  para  aislamiento y tipificación viral en el Instituto Nacional de Microbiología Malbran (ANLIS MALBRAN).  Pruebas recomendadas:   Cultivo  de  virus:  el  aislamiento  del  nuevo  virus  de  influenza  A  (H1N1)  es  diagnóstico  de  infección.  Los  resultados  se  pueden  obtener  entre  7  a  10  días  por  lo  que  no  es  útil  para  el  manejo  clínico.  Un  cultivo  negativo no excluye infección por el nuevo virus. Para el diagnóstico del nuevo virus de influenza A (H1N1)  swl se realiza el cultivo y secuenciación del genoma.

RT­PCR  en  tiempo  real:   recomendada  para  la  confirmación  del  nuevo  virus  de  influenza  A  (H1N1)  .  La  prueba de RT­PCR puede ser positiva para influenza A pero negativa para los subtipos estacionales H1 y H3.  En  ese  caso  se  debe  confirmar  la  presencia  del  nuevo  virus  de  influenza  A  (H1N1)  swl  con  un  RTPCR  específica. El tiempo aproximado para tener el resultado es de 24 horas, pero el protocolo de la OMS indica  repetir  las  determinaciones  negativas  a  fin  de  confirmar  el  diagnóstico  por  lo  que  se  requiere  un  tiempo  adicional.  Inmunofluorescencia (IFD o IFI: puede distinguir entre influenza A y B. Un paciente con un test positivo para  influenza  A  por  este  método  cumple  con  el  criterio  de  caso  sospechoso.  Sin  embargo  no  es  posible  diferenciarlo  del  estacional.  La  inmunofluorescencia  depende  de  la  calidad  de  la  muestra  clínica,  de  la  experiencia del operador, y tiene una sensibilidad y especificidad desconocida para detectar el nuevo virus.  Por consiguiente, un resultado negativo puede ser un falso negativo y no debe ser asumido como diagnóstico  final para el nuevo virus. El resultado se puede obtener en el mismo día de la toma de muestra.  Cada país debiera tener sus recomendaciones para los métodos de  diagnóstico. Un hisopado de nasofaringe  y orofaringe deberían ser obtenido (una muestra a través de cada fosa nasal y de la faringe a través de la  boca, o aspirado de dichas zonas dependiendo del estado del paciente)  TRATAMIENTO Y PROFILAXIS ANTIVIRAL: El virus de influenza A, H1N1 es sensible  a los medicamentos  antivirales  inhibidores  de  la  neuraminidasa:  zanamivir  y  oseltamivir.  Es  resistente  a  los  medicamentos  antivirales del grupo adamantane: amantadina y rimantadina.  El uso de antivirales puede hacer a la enfermedad más leve y la recuperación más rápida.  Pueden prevenir serias complicaciones de la gripe.  Para tratamiento, los medicamentos antivirales trabajan mejor si se inician poco después de enfermar (dentro  de  2  días  de  iniciados  los  síntomas),  reduciendo  la  severidad  y  duración  de  los  signos  y  síntomas  de  la  Influenza.  Precaución:  no  administrar  aspirina  (ácido  acetilsalicílico)  en  niños  o  adolescentes  con  influenza,  ya  esto  puede causar una rara pero seria enfermedad, el síndrome de Reyé. Para descender la fiebre se recomienda  paracetamol u otros AINES.  El zanamivir puede presentar broncoespasmo suave a severo y el oseltamivir reacciones gastrointestinales  suaves a moderadas. En todos los casos que se administre oseltamivir se recomienda hacerlo junto con las  comidas ya que esto reduce la incidencia de nauseas y vómitos que es su efecto adverso mas frecuente.  Tratamiento  y  profilaxis  en  niños:  los  menores  de  5  años  y  con  condiciones  médicas  subyacentes  presentan mayor riesgo de complicaciones de influenza.  En Infección por virus de influenza A (H1N1) sospechosa o confirmada: se recomienda el tratamiento   con  oseltamivir   iniciado  lo  antes  posible  (menos  de  48  hs  desde  el  inicio  de  los  síntomas)  Sin  embargo  algunos estudios de pacientes hospitalizados con influenza estacional indican que sería beneficioso aún si se  comienza  después  de  las  48  hs,  con  reducción  de  la  mortalidad  o  de  la  duración  de  la  hospitalización.  Duración del tratamiento 5 días.  Zanamivir  esta  aprobado  para  tratamiento  y  profilaxis  de  niños  >  de  7  años  y  >  de  5  años  de  edad  respectivamente como medicación para inhalar (ver dosis en tratamiento y profilaxis en adultos).  Zanamivir en mayores de 7 años es de 2 inhalaciones de 5 mg. (total de 10 mg.) cada 12 horas.  Se recomienda que los niños menores de 1 año sean tratados bajo estricta supervisión médica y los menores  de 3 meses deben ser hospitalizados.  Recomendaciones para quimioprofilaxis: se utilizan las mismas drogas que las indicadas para tratamiento,  pero con la mitad de dosis.  § Niños  que  son  contacto  en  el  hogar  con  casos  sospechosos  o  confirmados  de  infección  por  virus  de  influenza A (H1N1).  § Niños  que  concurren  a  la  escuela  o  jardín  maternal,  que  presentan  alto  riesgo  de  complicaciones  por  influenza y han tenido contacto estrecho con un caso confirmado o sospechoso de infección por virus de  Influenza A (H1N1).  § En niños menores de 3 meses no se recomienda profilaxis a menos que la situación fuera crítica.

El comienzo de la profilaxis puede ser indicado como máximo hasta los siete días del contacto y continuado  por  10  días  después  de  la  última  exposición  conocida  a  un  caso  confirmado  de  infección  por  virus  de  influenza A (H1N1).  Esquema terapéutico según recomendaciones del CDC  USO DE OSELTAMIVIR  12 MESES,  PESO  24­40 kg 

> 40 kg 

TRATAMIENTO  60 mg/día por 5 días  (30 mg cada 12  horas)  90 mg/día por 5 días  (45 mg cada 12  horas)  120 mg/día por 5  días (60 mg cada 12  horas)  150 mg/día por 5  días (75 mg cada 12  horas) 

PROFILAXIS  30 mg una vez por  día  45 mg una vez por  día  60 mg una vez por  día  75 mg una vez por  día 

DOSIS RECOMENDADAS PARA TRATAMIENTO CON OSELTAMIVIR DE NIÑOS  5 años de edad  Tratamiento  en  mujeres  embarazadas:  la  influenza  puede  ser  grave  en  embarazadas,  según  datos  obtenidos de pandemias previas y mujeres embarazadas que tuvieron influenza estacional, con mayor tasa  de  aborto  espontáneo  y  nacimientos  pretérmino.  En  mujeres  que  tuvieron  neumonía  se  incrementaría  el  riesgo  de  trastornos  perinatales  o  complicaciones  en  el  parto.  Puede  ocurrir  distress  fetal  asociado  a  enfermedad severa de la madre.  Los  medicamentos  oseltamivir,  zanamivir,  amantadina  y  rimantadina  se  consideran  "medicamentos  de  categoría C" cuando son utilizados durante el embarazo, lo que significa que no se han realizado estudios  clínicos para evaluar su inocuidad en mujeres embarazadas. Debido a que se desconocen los efectos de los  medicamentos  antivirales  para  la  influenza  en  las  mujeres  embarazadas  y  sus  fetos,  estos  cuatro  medicamentos, deben usarse durante el embarazo solamente si los beneficios potenciales justifican el riesgo  para  el  embrión  o  feto.  Sin  embargo,  no  se  han  reportado  efectos  adversos  en  mujeres  que  recibieron  oseltamivir o zanamivir durante el embarazo o en sus bebés  § Las embarazadas incluidas como caso de infección por H1N1, sospechoso o confirmado, deberían  recibir tratamiento empírico antiviral.  § Embarazadas  en  contacto  estrecho  con  un  caso  sospechoso  o  confirmado  deberían  recibir  quimioprofilaxis .  Oseltamivir  o  zanamivir  lo  antes  posible  después del  comienzo  de  los  síntomas:  para  tratamiento  5  días; para profilaxis 10 días.  Es de elección el oseltamivir por su acción sistémica.  Lactancia materna: se desconoce si existe riesgo de trasmisión de H1N1. Se sabe que en algunas especies  ambos medicamentos pasan a la leche materna pero se desconoce si esto ocurre en humanos.  Tratamiento para pacientes de geriátricos y residencia de crónicos: el uso de medicamentos antivirales  para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza ha sido la piedra angular del control de los brotes de la  influenza estacional en asilos de ancianos y otros establecimientos de cuidados prolongados. Se recomienda  que los pacientes enfermos sean tratados con oseltamivir o zanamivir y que se comience lo antes posible la  quimioprofilaxis con osetalmivir o zanamivir para reducir la propagación del virus, tal y como se recomienda  con los brotes de influenza estacional en dichos entornos. La quimioprofilaxis se debe administrar a todos los  residentes  que  no  hayan  enfermado  y  debe  continuar  por  un  mínimo  de  2  semanas.  Si  la  vigilancia  epidemiológica  indica  que  se  siguen  dando  nuevos  casos,  se  debe  continuar  la  quimioprofilaxis  hasta  aproximadamente  7  días  después  de  que  haya  enfermado  el  último  paciente.  Además  de  utilizarse  en  los

asilos  de  ancianos,  la  quimioprofilaxis  antiviral  se  puede  considerar  también  para  controlar  los  brotes  de  influenza en otros lugares cerrados o semicerrados (centros correccionales u otros entornos en los cuales la  gente cohabita en proximidad.  PREVENCION: no se dispone de una vacuna actual, existen proyectos a cercano plazos de obtenerla.  Prácticas de higiene personal:  El  lavado  de  manos  es  lo  más  efectivo  para  prevenir  la  propagación  de  infecciones  con  agua  y  jabón,  durante 15 a 20 segundos. Utilizar gel desinfectante sin agua, alcohol al 70%, si el jabón y agua no están  disponibles. ¿Cuando hacerlo?:  § Después  de  estornudar,  toser,  limpiarse  la  nariz  o utilizar cualquier  teclado,  teléfono  o  herramienta  u  otro objeto inanimados que se comparta.  § Antes de tocarse la cara, boca o nariz y antes de comer.  § Después de tener contacto con cualquier persona enferma.  § Cubrirse la boca y nariz con un pañuelo desechable cuando se tosa o estornude o con el codo para no  diseminar partículas infectadas en el ambiente.  § Después  de  tocar  sangre,  fluidos  orgánicos,  secreciones,  deposiciones,  piel  lesionada  y  elementos  contaminados, aunque se este usando guantes.  Usar pañuelos descartables, cubrir nariz y boca cuando se tose, un estornudo puede expulsar partículas a  una distancia superior a los tres metros, y en el caso de la tos hasta siete metros.  Mantener distancia de las personas que están enfermas, tosiendo o estornudando, al menos 1 m  En una pandemia, evitar las multitudes y lugares poco ventilados (reuniones, espectáculos públicos, fiestas,  etc.).  Evitar darse las manos y besos.  Uso de barbijos en casos de estar enfermo o concurrir a lugares concurridos con riesgo de contagio. 

El  personal  de  salud  que  atiende  pacientes  con  patologías  respiratorias  debe  usar  equipo  de  protección individual  Equipo de protección individual  § Guantes descartables, después de su uso, sacar y realizar el lavado de manos adecuado. Es útil ante  pocos casos pero cuando se declare una pandemia con gran cantidad de casos será poco práctico y útil  su uso para el cuidado de rutina de pacientes con influenza confirmada o sospechosa, a excepción que  el personal de salud tenga una lesión abierta en sus manos. Un lavado de manos meticuloso con agua  y  jabón  o  desinfección  de  manos  son  suficientes  para  inactivar  el  virus.  Los  guantes  deben  ser  empleados  cuando  se  manipulan  sangre,  fluidos  corpóreos,  secreciones,  excreciones  y  membranas  mucosas con el objeto de reducir la potencial transferencia de microorganismos de pacientes infectados  a personal y de paciente­paciente a través de las manos del personal de salud. Los guantes no deben  usados como sustituto del lavado de manos. Los guantes no deben ser re­usados ni lavados.

§ Camisolines  descartables  o  batas  quirúrgicas  de  mangas  largas  ajustadas  en  las  muñecas,  recomendando para entrar a las salas de los pacientes, cuando el personal de salud va a permanecer  en contacto directo con el paciente o sus pertenencias. Sin embargo, parece que cuando la pandemia  se declare será poco práctico y útil el uso de las mismas para el cuidado de rutina de pacientes con  influenza confirmada o sospechosa.  Cuando  se  realizan  procedimientos que pueden  generar  aerosoles  de  sangre  o  fluidos  biológicos, se  deben  usar  batas  largas con  mangas  largas y  puños ajustados  para  proteger  la  piel  no  cubierta  y  el  derrame en la ropa. 

§ Tapa botas de protección descartables, de preferencia mangas largas ajustadas en las muñecas.  § Gafas  de  protección  para  proteger  las  membranas  mucosas  de  los  ojos,  cuando  realicen  procedimientos que los expongan a aerosoles de sangre, secreciones y excreciones del cuerpo. 

§ Barbijos descartables: deben ser utilizadas para prevenir la transmisión cuando un trabajador de salud  se  encuentra  cara  a  cara  con  un  paciente  que  tose  (sospechoso  o  confirmado),  también  cuando  realicen procedimiento que los expongan a aerosoles de sangre, secreciones y excreciones del cuerpo.  Deben ser usados una sola vez y cambiados cuando se humedecen (porque no son efectivas cuando  están  húmedas),  cubrir  boca  y  nariz,  evitar  tocarlos  mientras se  los  usa y  descartar  en  un recipiente

apropiado.  Se  recomienda  el  uso  de  mascarillas  N95.  Sin  embargo,  cuando  la  pandemia  se  declare  será poco práctico y útil (por la dificultad de disponer de una cantidad adecuada) el uso de las mismas y  podrán ser reemplazadas por mascarillas de cirugía. 

Evitar tocarse los ojos con sus manos para prevenir la auto contaminación con patógenos.  Limpieza y desinfección de equipo de cuidado de los pacientes: el virus es inactivado con alcohol 70% o  con cloro, por ello se recomienda la limpieza de superficies con un detergente neutro seguido de una solución  desinfectante apropiada  § Hipoclorito de sodio al 1% ­dilución 1:5 de la lavandina comercial de 50gr/L­ para desinfección de material  contaminado con sangre o fluidos biológicos,  § Alcohol al 70% para superficies metálicas, tablas u otros objetos en los que no se pueda utilizar hipoclorito.  El equipamiento que es compartido por los pacientes debe ser limpiado entre paciente y paciente.  Las  superficies  contaminadas  que  frecuentemente  son  tocadas  con  las  manos  del  personal  o  de  los  pacientes, como la superficie de los equipos médicos o botones de ajuste o apertura, deben ser limpiadas al  menos 2 veces al día.  Cuando se utiliza ropa de cama reutilizable, ésta debe ser cambiada entre pacientes. No se requiere ningún  procedimiento especial para el lavado de la ropa de cama de pacientes con influenza (se recomienda el uso  de lavandina al 0,01%, preparada colocando diluyendo una parte de lavandina comercial en 500 partes de  agua).  Apropiado  manejo  de  los  residuos:  todos  los residuos  generados  de  las  áreas  deben ser eliminados  en  bolsas adecuadas como el resto del material infeccioso del hospital.  Una sola bolsa es usualmente adecuada. Si esta bolsa se ensuciara por fuera, utilizar dos bolsas. Las bolsas  de residuos deben estar adecuadamente marcadas.  Los  residuos  líquidos  como  la  orina  o  las  heces  pueden  ser  eliminadas  a  través  del  sistema  habitual  de  servicios cloacales.  Todos  los  residuos  generados  de  las  áreas  deben  ser  eliminados  en  bolsas  adecuadas  como  el  resto  del  material  infeccioso  del  hospital  (residuos  patógenos  y  no  patógenos  con  distinción  del  color  de  las  bolsas  usadas para su desecho).  Prevención de transmisión hospitalaria: precauciones estándares, en caso de sospecha:  § Aislamiento respiratorio y de contacto (uso de camisolín, barbijo, antiparras y guantes)  § Usar máscaras de alta eficiencia.  § Habitación individual para el o los pacientes,  camas separadas  más de 2 metros.  § Limitar el número de trabajadores de la salud en contacto directo.  § Autocontrol de temperatura.  § Profilaxis post­exposición.  Vacunación con la vacuna contra la gripe estacional  § Los trabajadores no vacunados deben recibir la vacuna contra la gripe de la estación para reducir la  posibilidad de una infección doble por virus de la gripe A y  la influenza humana.

Administración de medicamentos antivirales a manera de profilaxis: contacto cercano, sin medidas de  protección, con un caso de infección confirmada por el virus de la influenza tipo A (H1N1) durante el periodo  infeccioso de la persona.  INFORMACION EPIDEMIOLOGICA:  Caso sospechoso: toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro  que va de enfermedad tipo influenza a neumonía (cefalea, síntomas respiratorios y quebrantamiento general  y que:  § presente  síntomas  dentro  de  los  7  días  posteriores  a  la  fecha  de  su  salida  de  zonas  afectadas  con  transmisión humano­humano sostenida (según listado de países de OMS), o  § presente síntomas en los próximos 7 días a haber tenido contacto estrecho (1) con un caso sospechoso o  confirmado de virus de influenza A (H1N1) (*)  (*) En ambos casos, si se considera un “cluster” (2), el periodo debe extenderse a 14 días.  Contacto  estrecho:  se  define  como  aquella  persona  que  haya  cuidado  a  y/o  convivido  con  un  caso  confirmado o sospechoso de virus de influenza A (H1N1), o haya estado en un lugar donde existió una alta  probabilidad de contacto con secreciones respiratorias de una persona infectada. Los ejemplos de contacto  estrecho  incluyen  besos,  abrazos,  compartir  elementos  de  cocina,  exámenes  médicos  o cualquier contacto  entre  personas  que  hayan  estado  expuesta  a  secreciones  respiratorias  de  los  casos.  No  se  incluyen  actividades como caminar, sentarse enfrente o permanecer en una sala de espera con una persona infectada.  Cluster: está definido como dos o más personas que presenten enfermedad respiratoria aguda inusitada con  fiebre (>38°C) y que hayan iniciado síntomas dentro de los 14 días en una misma área geográfica o con nexo  epidemiológico, o que hayan muerto por enfermedad respiratoria aguda inusitada.  Caso  confirmado:  todas  las  características  del  caso  sospechoso  más  el  diagnóstico  de  laboratorio  confirmado de virus de Influenza A (H1N1) swl por cultivo viral o PCR  Definiciones:  § ETI (Enfermedad tipo influenza): Aparición súbita de fiebre superior a 38°C, más tos o dolor de garganta y  ausencia de otras causas.  § IRAG (Infección respiratoria aguda) (para mayores de cinco años): Aparición súbita de fiebre superior a  38°C, más tos o dolor de garganta y disnea o dificultad para respirar.  § IRAG  (Para  niños  menores  5  de  años):  Cualquier  niño  menor  de  5  años  en  el  que  se  sospeche  clínicamente la presencia de neumonía o neumonía grave o muy grave y requiera hospitalización.  § Neumonía: aparición súbita de fiebre (> 38°) con tos y disnea.  Puede estar acompañada de dolor toráxico y taquipnea.  EPIDEMIA: (del griego epi, por sobre y demos, pueblo), en su definición tradicional, es una enfermedad  ampliamente extendida que afecta a muchos.  También, aparición súbita de una enfermedad infecciosa que se extiende rápidamente en una determinada  población, afectando a un gran número de personas.  PANDEMIA: Una pandemia es una expresión que significa enfermedad de todo el pueblo es la afectación de  una enfermedad infecciosa de los humanos a lo largo de un área geográficamente extensa. Etimológicamente  hablando debería cubrir el mundo entero y afectar a todos.  También se define como una enfermedad que se extiende abarcando la mayor parte de la población de un  continente, un país, o del mundo  El  virus  influenza  puede  incluirse  dentro  de  las  denominadas  nuevas  enfermedades  emergentes;  los  tres  requisitos para causar una pandemia son:  1.  la aparición de una cepa nueva de influenza A frente a la cual la población carece de inmunidad  2.  la habilidad de infectar humanos causando enfermedad severa  3.  la transmisión sostenida de persona a persona con diseminación mundial.

En contraste con la influenza estacional, que afecta entre el 5 y 20% de la población, una pandemia puede  afectar  hasta  al  50%  de  la  misma  ocasionando  mayor  número  de  muertos,  desorden  social  con  posible  colapso de los servicios médicos y de seguridad y grandes pérdidas económicas.  Fases  de  una  pandemia:  la  clasificación  propuesta  por  la  OMS  y  aceptada  por  los  demás  organismos  internacionales consta de seis fases. Ésta es la explicación de cada alerta:  § Fase 1: Se refiere a virus que circulan entre los animales pero que aún no han causado ninguna infección  en los humanos.  § Fase 2: el virus, que afectaba a animales domésticos o salvajes, ha contagiado a alguna persona, por lo  que puede considerarse una potencial amenaza de pandemia.  § Fase 3: El virus afecta a pequeños grupos de personas y se da, por primera vez, la transmisión de humano  a humano, y no sólo de animales a humanos. Sin embargo, son casos esporádicos y bajo ciertas  circunstancias. El riesgo de pandemia es bajo.  § Fase 4: El poder del virus para transmitirse entre personas se verifica y es capaz de provocar brotes  comunitarios. Esta situación aumenta significativamente el riesgo de pandemia. Cualquier país que  sospeche o que verifique algún caso debe ponerse inmediatamente en contacto con la OMS para que  evalúe la situación y coordine la respuesta. Esta fase indica un importante salto en el riesgo de  pandemia, pero no quiere decir que ésta se produzca inevitablemente.  § Fase 5: Se caracteriza por la propagación del virus de humano a humano en, al menos, dos países de una  misma región. "Aunque muchos lugares no se ven afectados, la declaración de esta fase es un signo claro  de que la pandemia es inminente y que el tiempo para poner en marcha todas las medidas necesarias se  acaba", según la Organización.  § Fase 6: La fase pandémica. El brote de la enfermedad se ha registrado en más países de distintas  regiones. Llegar a este nivel quiere decir que la pandemia ya está en marcha, ha comenzado. Ya no se  puede prevenir, sino sólo tratar de controlarla.  Las regiones de la OMS son 6: África, América, Europa, Mediterráneo Este, Pacífico Oeste y Sudeste  Asiático.

Fases de una pandemia (grafico de OPS): 

ACTIVIDADES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA INFLUENZA  PERIODO 

Inter­ Pandémico 

FASE 

Fase 1 

Fase 2 

Fase 3 

Alerta Pandémico 

Fase 4 

DESCRIPCION  No se han detectado nuevos subtipos del virus influenza en humanos  Aplicar la definición de caso para esta fase interpandemica  Recolectar datos sobre IRAs y Neumonías, según los procedimientos establecidos  para la vigilancia regular de estas enfermedades  Notificar los casos de estas enfermedades según las normas establecidas para la  vigilancia regular de esta fase  Monitorear carga de enfermedad de influenza y otros indicadores epidemiológicos.  Mantener  el  monitoreo  de  parámetros  relacionados  con  influenza,  IRAs  y  neumonías  Mantener la descripción epidemiológica de los brotes en términos de lugar, tiempo  y persona  Monitoreo  de  las  hospitalizaciones  por  IRA  por  grupo  de  edad  en  hospitales  de  grandes ciudades y a nivel departamental, en especial en otoño­invierno  No se han detectado nuevos subtipos del virus influenza en humanos  Mantener la aplicación de los procedimientos para la fase interpandemica  Se detectan uno o varios casos de infección humana con un nuevo subtipo  vírico  pero  sin  propagación  de  persona  a  persona,  o  como  máximo  raros  casos de propagación a un contacto cercano  Identificación temprana de casos de enfermedad compatible con una nuevas cepa  Establecimiento  de  un  Comité  local  de  Mitigación  de  pandemia  de  Influenza  y  armado de la Sala de Situación  Detección  e  investigación  de  brotes  de  Influenza  y  enfermedades  respiratorias  severas  Estudio y registro de rumores  Investigación y seguimiento de contactos  Realizar difusión al publico de la información en forma semanal  Mantener informado al Comité y al equipo de Salud  Se  detecta  uno  o  varios  conglomerados  pequeños  con  transmisión  limitada  de persona a persona, pero la propagación es muy localizada, indicando que  el virus no se adapta bien a humanos  Mantener  la  aplicación  de  procedimientos  indicados  para  la  fase  3  de  alerta  pandémica

Frase 5 

Pandémico 

Fase 6 

Identificar grupos de alto riesgo para las complicaciones de la enfermedad  Establecer una vigilancia especifica de la morbilidad en trabajadores de salud que  brindan atención a los enfermos de influenza  Se detectan uno o varios conglomerados mas grandes, pero la transmisión de  persona a persona sigue siendo limitada, lo cual indica que el virus se adapta  cada  vez  mejor  a  los  humanos,  pero  no  es  aun  plenamente  transmisible  (riesgo pandémico alto)  Mantener la aplicación de los procedimientos para la fase anterior  Monitorear cuadros  febriles  y enfermedades respiratorias  severas  en trabajadores  de la salud  Pandemia, transmisión acrecentada y continuada en la población general  Intensificar las actividades de vigilancia establecidas en las fases anteriores  Mantener una vigilancia intensiva sobre la morbilidad y mortalidad por influenza  Identificar áreas y grupos de población con mayor riesgo de afectación  Monitorear la disminución de la incidencia general y por regiones para determinar la  evolución de la ocurrencia de la enfermedad e identificar el fin de la epidemia 

PREPARACIÓN  DE  UN  PAIS  ANTE  PANDEMIA:  en  1°  lugar  se  debe  establecer  las  funciones  y  responsabilidades  en  la  preparación  y  la  respuesta  a  diversos  niveles  gubernamentales  y  no  gubernamentales.  ·  El gobierno nacional es el líder natural de la comunicación y de las iniciativas globales de coordinación.  Los gobiernos centrales deben trabajar con el objeto implantar la legislación, las políticas y los recursos  necesarios  para  la  preparación,  la  creación  de  capacidad  de  acción  y  las  campañas  de  respuesta  anticipada contra una pandemia en todos los sectores.  ·  El  sector  de  la  salud  (incluida  la  salud  pública  y  los  servicios  de  atención  de  salud )  suministra  la  información  esencial  de  carácter  epidemiológico,  clínico  y  virológico,  que  a  su  vez  fundamenta  las  medidas de limitación de la propagación del virus pandémico y de su morbi­mortalidad.  ·  La amplia variedad de sectores ajenos al sector de la salud deben ofrecer las operaciones y prestar los  servicios  básicos  durante  una  pandemia,  con  el  objeto  de  atenuar  las  repercusiones  sanitarias,  económicas y sociales.  ·  Las organizaciones de la sociedad civil (medios de comunicación oral y escritos, etc.), suelen estar en  buena  posición  para  sensibilizar,  comunicar  información  exacta,  contrarrestar  rumores,  prestar  los  servicios  necesarios y servir de enlace con el gobierno durante una situación de emergencia.  ·  Las familias y las personas pueden ayudar a limitar la propagación de la influenza pandémica mediante la  adopción  de  medidas  como  cubrirse  la  boca  y  la  nariz  al  toser  y  estornudar,  el  lavado  de  las  manos  y  el  aislamiento voluntario de las personas con enfermedad respiratoria.  La OMS colaborará con los Estados Miembros en una serie de actividades que incluyen:  ·  La coordinación de la respuesta internacional de salud pública en conformidad con el RSI (2005).  ·  La designación de la fase pandémica mundial vigente.  ·  La  selección  de  la  cepa  de  la  vacuna  antipandémica  y  la  recomendación  sobre  el  momento  oportuno  de  comenzar la producción de la vacuna antipandémica.  ·  Asistencia en las operaciones nacionales de contención rápida.  ·  La evaluación de la gravedad de la pandemia.  ·  La recopilación a escala mundial de la información clave de tipo epidemiológico, virológico y clínico acerca del  virus pandémico, con el objeto de ayudar a las autoridades nacionales a determinar su respuesta óptima.  ·  La provisión de orientación y asistencia técnica.

SECTORES PARTICIPANTES DE UN PAIS EN UNA PANDEMIA  OMS  Comunicación  Fluida bidireccional  GOBIERNO 

Leyes  Políticas  Recursos    necesarios  PANDEMIA  “ H1N1”  

Funcionamiento de servicios  básicos (agua, luz,  residuos, etc.)  INSTITUCIONES NO  IMPLICADOS EN  LA SALUD 

SECTOR  SALUD  Información epidemiológica,  clínica y virológica  “ SALA DE SITUACION”  

medios de   comunicación  “ Información     real, exacta”  

“ Aplicación de medidas  preventivas”   exclusión laboral 

ORGANIZACIONES  CIVILES 

COMUNIDAD 

FORMACION  DEL  EQUIPO  DE  ATENCION  EN  LA  PANDEMIA  A  NIVEL  LOCAL:  el  mismo  se  deberá  formar con equipos multidisciplinarios de atención (asistentes sociales, médicos, profesionales de laboratorio,  enfermeras, farmacéuticos, licenciados en kinesiología, personal administrativo, etc.).  Los equipos serán coordinados por una comisión central integrada por personal del hospital o primer nivel de  atención y del área central de salud, además de ser necesario podrán participar sectores implicados con la  salud (sociedades científicas madres, entidades profesionales gremiales, etc.). 

Funciones a desempeñar:  § Creación de protocolos mínimos teórico­practico del problema original  de la pandemia.  § Identificación de personas de riesgo con coordinación del manejo y atención tanto del paciente internado  como ambulatorio (definiendo las áreas respectivas y las medidas de aislamiento correspondientes).  § Capacitación del personal que participara activamente para evitar el caos que puede generar una situación  de aparición abrupta de casos.  § Transmisión diaria de la información, actualizada de la evolución de la pandemia (Sala de Situación local),  mediante  la  comunicación  fluida  con  las  autoridades  jerárquicas  superiores  y  con  los  medios  de  comunicaciones diversas.  § Provisión  de  recursos  necesarios  (material  para  recolección  de  muestras,  tratamientos  antivirales  adecuados y suficientes y donde remitirla desde los diversos ámbitos de atención medica).

§ Educación  para  la  salud  mediante  medidas  preventivas  indispensables  y  adecuadas  dirigidas  hacia  la  comunidad,  así  como  deberá  realizar  la  canalización  de  las  consultas  médicas  (pública  o  privada),  para  evitar el colapso de los sistemas de salud.  Para  todo  ello  es  fundamental  el  conocimiento  teórico­practico  de  la  enfermedad  (epidemiología,  clínica,  complicaciones, diagnostico, recolección de materiales, tratamiento y medidas preventivas). 

“ SALA DE  SITUACION”  

Programa de Vigilancia  Epidemiológica Provincial 

Ministerio de  Salud 

Colegio Medico  Circulo Medico  Sociedades Científicas  Entidades relacionadas  con la salud 

Gerencia  Local 

M 

EQUIPO  ULTIDISCIPLINARIO  LOCAL 

Médicos  Bioquímicos  Enfermeros  Kinesiólogos  Farmacéuticos  Administrativos  Asistente Social  Técnicos  Etc. 

Protocolos de manejo  Identificación de personas de riesgo: “ambulatorio­internacion”  Capacitación del personal  Transmisión de información, actualizada  Comunicación fluida con las autoridades superiores y medios de  comunicación  diversos.  Provisión de recursos necesarios  Educación para la salud mediante medidas preventivas hacia la comunidad. 

Como  modo  de  referencia  en  nuestro  medio  la  conformación  debería  estar  integrada  por  autoridades  del  Ministerio  de  Salud  Publica  (en  representación  del  Gobierno),  debiendo  participar  en  ello  el  Programa  de  Vigilancia Epidemiológica como responsable de establecer una Sala de Situación y estableciendo nexos con  las diversas áreas de atención ambulatoria (Primer Nivel) y de internacion (Hospitales) y además entidades  científicas y gremiales de los profesionales de la salud (Colegio y Circulo Médicos, Sociedades Científicas),  ya que la atención de estos pacientes debe realizarse tanto en la parte publica como privada, por ello no es  resorte  y  responsabilidad  de  un  sector  sino  de  todos los  implicados  en  la  atención  (médicos,  bioquímicos,  enfermeras, etc.).

Reglas básicas en epidemia:  § No salir a la calle ni ir a trabajar si se sienten síntomas de gripe, para la posibilidad de contagiar a otras  personas.  § Aprender a toser y estornudar en público. Siempre hay que cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo o una  servilleta de papel.  § Evitar (si se puede) entrar en contacto cercano con personas con gripe.  § Evitar el besito de saludo en la mejilla y el estrechón de manos al encontrarse con una persona.  § Debido  a  que  es  imposible  dejar  de  tocar  cosas  o  personas,  es  imperativo  lavarse  las  manos  frecuentemente.  § Evitar lugares con aglomeración de gente, sobre todo en espacios cerrados.  § Saber  escoger  el  medio  de  comunicación  en  el  que  se  obtenga  información.  Evitar  los  medios  sensacionalistas que aprovechan este tipo de situaciones para decir y publicar cualquier cosa y aumentar  sus ventas.  PRECAUCIONES EN CASO DE NECESIDAD DE INTERNACIÓN DE PACIENTES: en caso de que algún  paciente  con  sospecha  de  gripe  requiera  internación  debe  hacerse  siguiendo  las  medidas  de  aislamiento  respiratorio  y  de  contacto.  Para  ello  todos  los  hospitales  deben  estar  preparados  para  poder  brindar  dicho  aislamiento.  Una vez descartada la gripe porcina el paciente podrá ser trasladado a otra área si la patología de base lo  permite.  Si  el  paciente  requiere  asistencia  respiratoria  mecánica  se  deberá  contar  en  el  hospital  con  salas  de  aislamiento respiratorio preparadas con respiradores adecuados a tal fin (Unidad de Cuidados Intensivos).  Siempre  que  sea  posible  el  paciente  deberá  guardar  reposo  y  recibir  atención  médica  ambulatoria  o  internación domiciliaria. Para ello es menester adecuar los sistemas de atención con una buena coordinación  entre  los  centros  periféricos  y  los  hospitales.  Así  mismo  se  deberá  organizar  equipos  de  profesionales  (médicos, enfermeros, etc.) para la atención domiciliaria.

MANEJO DEL PACIENTE  SOSPECHOSO Y/O CONFIRMADO DE INFLUENZA A/H1N1  NIÑO/A CON FIEBRE (>38°C)  Y SÍNTOMAS DE IRA  Preguntar 

Contacto reciente con familiar o persona enferma con Influenza A  Procedencia de país o región con brote Influenza A H1N1  Contacto reciente con persona llegada de país con epidemia A/H1N1 

Ficha datos  Virocult 

Negativo 

Positivo  Toma  ANF  Muestra  HF HN  Probable INFLUENZA  A/H1N1 

Probable Influenza  estacional 

Postración, debilidad  Mialgias, artralgias 

IRA alta  Resfrío  Faringitis  Laringitis 

Postración, debilidad  Mialgias, artralgias 

Negativo 

Positivo 

Positivo 

Negativo 

Descarta  Influenza 

Posible  Influenza 

Influenza  N1H1 grave 

Influenza  H1N1 leve 

IRA Baja 

Oseltamivir  Derivar  Internacion y  Aislamiento 

Bronquitis  Bronquiolitis  Neumonía 

. 

Oseltamivir  Seguimiento  ambulatorio 

Cuadro clínico  Toma de secreciones  respiratorias 

VSR, ADV, INF PARAI  Sala Clínica 

UCI

PLAN DE ESTATEGIAS A DESARROLAR EN UNA CIUDAD ANTE BORTE EPIDEMICO O PANDEMIA:  § Estrategia Hospital  § Estrategia Hospital Campaña  § Estrategia Hospital de Día  § Estrategia Atención Primaria de la Salud (Centros de Salud)  ATENCIÓN  DEL  PACIENTES  EN  HOSPITALES:  que  brindan  atención  médica  ambulatoria  e  internación,  deberán tomar las siguientes medidas:  La  recepción  de  los  pacientes:  al  lugar  de  atención  se  debe  realizar  por  personal  entrenado  para  evitar  contagio intra­institución, de acuerdo a:  § caso sospechoso  § expuesto (potencialmente infectado)  Distribución de los pacientes: designación de un personal de la salud para la selección rápida que permita  dirigir  a  los  pacientes  que  recién  ingresan  al  hospital  hacia  zonas  de  sospecha  de  influenza  y  zonas  no­  influenza, en el 1° caso se deben cumplir las normas de higiene respiratoria.  Alertas  visuales :   se  deben  c olocar  en  la  entrada  de  centros  de  atención  ambulatoria  (ej.  salas  de  emergencia, consultorios) para instruir a los pacientes y a sus acompañantes a que, al momento del ingreso,  informen al personal de atención médica de la presencia de síntomas de infección respiratoria para que el  caso sea atendido debidamente y se ponga en marcha el Protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de  la tos.  Protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos :  deben especificar las medidas sobre manejo  de  secreciones respiratorias dirigidas a todas las personas que presenten signos y síntomas de una infección  respiratoria como:  v  Cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar con el brazo y no con la mano;  v  Usar toallitas de papel o pañuelos para contener las secreciones respiratorias y tirarlas en un recipiente  dispuesto a tal fin después de su uso;  v  Efectuar  la  higiene  de  las  manos    lavado  de  manos  con  jabón  y  agua,  alcohol  gel  u  otro  antiséptico)  después de estar en contacto con secreciones respiratorias y objetos o materiales contaminados.  Estas  áreas  deben  procurar  una distancia  de  por  lo  menos 1  metro entre  los  pacientes.  De  no ser  posible  disponer  de  un  área  específica  para  la  atención  de  casos  sospechosos.  Los  corredores  por  los  cuales  transitan pacientes con frecuencia deben estar bien ventilados.  Precauciones  en  caso  de  necesidad  de  internación  de  pacientes :   en  caso  de  que  algún  paciente  con  sospecha  de  virus  de  influenza  A  (H1N1)  requiera  internación  debe  hacerse  siguiendo  las  medidas  de  aislamiento  respiratorio y de contacto.  Siempre  que  sea  posible el  paciente  deberá  recibir  atención  médica  ambulatoria o internación domiciliaria.  Ubicación de los pacientes :  v  La  ubicación  de  pacientes  en  habitaciones  individuales  con/sin  presión  negativa  reduce  el  riesgo  de  transmisión de un paciente a otro mediante la reducción del contacto directo e indirecto.  v  Si se declarara el estado de pandemia, y no se dispone de habitaciones individuales, es recomendable  separar  los casos  probables  de  los  confirmados  (cohorte)  cuando  sea  posible y  evitar  el  hacinamiento  (mantener una separación espacial de 1 metro entre pacientes, visitantes y personal de salud, siempre  que sea posible).  v  Sólo  los  pacientes  con  un  diagnóstico  confirmado  por  laboratorio  pueden  ser  agrupados  en  la  misma  área.  v  El  personal  asignado,  en  lo  posible,  debe  estar  dedicado  a  la  atención  únicamente  de  los  casos  confirmados.  v  Se debe restringir al mínimo el N° de personas a las que se permite ingresar al área de aislamiento  Restricción de la circulación de los pacientes en el hospital:  v  Se debe limitar el movimiento de pacientes dentro del hospital.  v  Los  pacientes  con  sospecha  de  influenza  que  presentan  tos  sólo  deben  salir  de  su  habitación  para  procedimientos urgentes/necesarios

v  Los  pacientes  con  sospecha  de  influenza  deben  usar  barbijo  siempre  que  necesiten  salir  de  su  habitación, mientras estén en el período de contagio de la influenza. Si el transporte es fuera del hospital,  todas las superficies tocadas por el paciente deben ser higienizadas. Por ej. si el paciente es transportado  en ambulancia, la misma debe ser higienizada en su interior con un desinfectante como alcohol al 70%.  Restricción de visitas:  v  No existen restricciones para visitantes asintomáticos que se han recuperado de una influenza producida  por el virus de influenza A (H1N1)  v  Los visitantes con sospecha de influenza o influenza confirmada no deben realizar visitas hasta que estén  asintomáticos.  Parientes  muy  cercanos  de  enfermos  graves  pueden  ser  exceptuados,  pero  deben  ponerse  un  barbijo  antes  de  entrar  al  hospital  y  su  visita  deber  ser  restringida  al  paciente  grave  únicamente.  v  Los visitantes deben ser informados que en el hospital existe actividad de Influenza. Aquellos que no han  tenido influenza no deberían visitar pacientes.  Distribución de los pacientes: cuando se declara la pandemia, es necesario dividir el hospital en áreas o  unidades,  según  el  plan  predeterminado  de  control  de  infección.  Es  conveniente  la  designación  de  un  personal  de  salud  para  la  realización  de  un  tamizaje  rápido  que  permita  dirigir  a  los  pacientes  que  recién  ingresan al hospital hacia zonas de sospecha de influenza y zonas no­influenza. Mientras el paciente ubicado  en “zonas de sospecha de influenza” se encuentre en la sala de espera es recomendable el uso de barbijos.  Las áreas en las que se sugiere dividir el hospital son:  v  Área de evaluación de pacientes con sospecha de ETI (que incluya sala de espera).  v  Área de evaluación de pacientes sin sospecha de ETI (pacientes que requieren cuidados agudos por otra  causa, con su correspondiente sala de espera)  v  Área de internación de pacientes sospechosos­expuestos a ETI  v  Área de internación de pacientes con influenza confirmada  v  Área  de  internación  de  pacientes  no  expuestos­inmunes  (se  entiende  por  inmune  aquellos  pacientes  recuperados de una influenza causada con la cepa pandémica o vacunados contra la cepa pandémica)  v  Área de internación de pacientes no expuestos a ETI pero con alto riesgo de complicaciones (cuidados  intensivos, pacientes transplantados, pacientes oncológicos, pacientes con enfermedades pulmonares o  cardíacas crónicas, pacientes en diálisis).  Admisión de pacientes:  v  Cuando la pandemia se declara, eliminar las admisiones a hospitales para cirugías no agudas y restringir  las cirugías pulmonares y cardiovasculares a los casos de emergencia.  v  Los pacientes que se recuperan de una influenza pueden ser movidos al área de no influenza después  que ha transcurrido el período de contagio.  v  A medida que la pandemia progresa, las cohortes de “sospechoso/expuesto” y de “confirmado” pueden  mezclarse.  v  Mantener los principios de áreas divisorias hasta que la primera hola de la pandemia haya terminado.  Manejo de los trabajadores sanitarios durante la pandemia de influenza: la capacidad de un trabajador  de permanecer o retornar al trabajo, dependiendo de su susceptibilidad a influenza, estado de inmunización y  uso de antivirales, se hará según lo siguiente.  v  Apto  para  trabajar:  los  trabajadores  sanitarios  asintomáticos  pueden  trabajar  aún  si  la  vacuna  de  influenza o los antivirales no estén disponibles.  Cuando  la  vacuna  contra  la  cepa  pandémica  o  los  antivirales  estén  disponibles,  idealmente,  los  trabajadores  de  salud  serán  considerados  “aptos  para  trabajar”  cuando  se  cumplen  algunas  de  las  siguientes condiciones:  § se han recuperado de una ETI durante las etapas tempranas de la pandemia  § están inmunizados contra la cepa pandémica  § está en tratamiento con antivirales  Idealmente, cuando la vacuna contra la cepa pandémica o los antivirales estén disponibles, y sea posible,  los  trabajadores sanitarios no expuestos deberían trabajar en áreas “no influenza”

v  No  apto  para  trabajar:  Idealmente,  el  personal  sanitario  con  ETI  debe  ser considerado  “no  apto  para  trabajar” y no deberían trabajar, por el termino de 7 días (periodo de contagiosidad), como mínimo.  v  Apto para trabajar con restricciones: idealmente, el personal de salud con ETI que se encuentran en  condiciones  de  trabajar  deben  ser  considerados  “apto  para  trabajar  con  restricciones”  y  sólo  deben  trabajar con pacientes con ETI. En un escenario de recursos limitados, estos pueden ser requeridos para  trabajar con pacientes no­expuestos (áreas no influenza) y si están tosiendo deberán utilizar una máscara  y prestar atención meticulosa a la higiene de manos.  Las  personas  con  ETI  que  se  encuentren  en condiciones  de  trabajar  no  deberán  trabajar  en  áreas  de  cuidados  intensivos,  unidades  con  pacientes  inmunodeprimidos  como  pacientes  transplantados,  oncológicos, pacientes con enfermedades cardíacas crónicas o enfermedades pulmonares, o pacientes  en diálisis o con VIH/SIDA.  El  personal  en  contacto  con  pacientes  sospechosos  o  confirmados  de  influenza  debe  seguir  el  siguiente  procedimiento:  § Chequear su T° 2 veces al día y auto­monitorear la presencia de síntomas respiratorios (ej. tos)  § En caso de fiebre, limitar inmediatamente interacciones y auto­excluirse de las áreas públicas. Notificar al  equipo de control de infección la posibilidad de haber contraído influenza.  Se  debe  proveer  información  educativa  a  los  trabajadores  de  salud  periódicamente.  La  misma  debería ser  brindada  al  personal  en  el  momento  en  que  se  declare  la  fase  3  de  la  Pandemia  (OMS),  y  repetida  a  intervalos frecuentes para todos los niveles del equipo de salud.  EQUIPO DE ATENCION EN LA INTERNACION DEL PACIENTE: una vez que el niño/a ingresa al hospital o  a la unidad de interacción de día para patología respiratoria (influenza), se deberá valorar si el mismo ya fue  encuestado,  realizado  quimioprofilaxis,  clasificado  y  valorado  el  grupo  familiar.  En  caso  que  no  se  haya  realizado,  el  equipo  de  internación  se  encargara  del  caso  índice.  El  grupo  familiar  y  los  contactos  serán  responsabilidad del equipo de seguimiento ambulatorio.  El equipo de atención se deberá conformar con médicos pediatras, infectologos y epidemiólogo, enfermera,  kinesiólogo,  bioquímico  y  técnicos  de  laboratorio,  personal  de  limpieza,  de  mantenimiento (oxigeno central,  tubos de oxigeno, aspiración central), personal administrativo, asistente social.  Interacción  entre  equipo  ambulatorio  y  de  internacion:  debe  ser  coordinado  y  simultaneo,  mientras  un  equipo  trabaja  sobre  el  paciente  internado,  realizando  la  atención  en  forma  sistematizada  y  controlada,  evaluando  hora  a  hora  la  evolución  y  detectando  rápidamente  las  posibles  complicaciones.  El  otro  equipo  realiza el seguimiento de los contactos del caso índice y trata de detectar si su medio social permite que el  paciente pueda volver rápidamente al domicilio.  Equipamiento de la unidad: la unidad tendría un número de camas que puede variar de acuerdo a la taza de  ataque zonal, pero podría tomarse como un 10% de cama del hospital aproximadamente , numero siempre  variable, a mas casos, mayor serian el numero de camas.  Cada unidad debe poseer:  § Camas separadas al menos por 1 metro de distancia (ideal 2 metros)  § Oxigenación central (por cama)  § Aspiración central (por cama)  § Saturómetro de pulso cada dos camas.  § Enfermería cada dos camas una, que cumpla horas de trabajo 4.  § Kinesiólogos uno cada cuatro camas.  § Asistente social (uno en la internacion cada 8 camas)  § Médicos (uno cada cuatro camas), siempre tienen que ser dos como mínimo.  § Personal de limpieza, una cada dos camas.  § Material descartable desde (camisolín, mascara N95. sonda para aspiración)  § Recipientes para descartar materiales.  § Antibióticos,  beta,  adrenérgicos,  corticoides  antitérmicos,  antitérmicos,  etc.  Vacunación  cuando  este  disponible. El antiviral específico debe ser provisto en caso de ser necesario por el centro de atención.  § Personal de mantenimiento para controlar presiones de oxigeno y aspiraciones, como los manómetros.  § Equipo de reanimación.

§ Laboratorio de diagnostico las horas que funcione la unidad.  § Ambulancia  en  el  caso  que  halla  que  trasladar  al  paciente  si  el  hospital  es  de  menor  complejidad  y  necesiten uno de mayor.  § Movilidad para traslado de asistentes sociales y pacientes al domicilio.  Todos estos insumos deben ajustarse a la necesidad del lugar y complejidad, pero el sentido de la unidad es  el  trabajo  intensivo  y  coordinado  y  ágil  que  es  el  único  mecanismo  de  estabilización  del  paciente  y  su  evolución.  El  área de  internacion  deberá  ser  un  lugar del  hospital  que reúna  todas  estas condiciones y  designada en  consenso por los gerentes de cada centro asistencial.  La unidad de internación, deberá poseer historia clínica, que debe ser escueta, de rápida lectura y llenado,  una  vez  que  se  complete  la  misma,  se  debe  informar  al  centro  de  vigilancia  epidemiológico,  el  caso  y  proceder a la terapéutica convencional.  Una vez que el paciente evoluciona favorablemente dentro de las 24 horas de internación o antes se decide  su  egreso  y  seguimiento  por  le  equipo  ambulatorio.  Se  le  entregará  información  de  prevención,  posibles  complicaciones y el equipo que lo ira a visitar a su domicilio.  Si el paciente debe pasar a la internación general o terapia intensiva, los médicos de la unidad (hospital de  día) informaran al centro ambulatorio el caso complicado como índice de pronóstico.  Ambos equipos de trabajo deben ser coordinados por una unidad que abarque tanto a la atención ambulatoria  como de internación independientemente de los niveles administrativos a que correspondan  ESTRATEGIA HOSPITAL DE CAMPAÑA: en el caso que la tasa de ataque sea elevada y se sospeche la  saturación del hospital o que la cepa pandémica se disemine fácilmente en el hospital existiendo riesgo de  infección hospitalaria deberá implementarse esta estrategia ya sea creando un centro de atención exclusivo  para estos casos con un numero de ventiladores apropiado como ya se describió o equipando un hotel para  tal fin o si se dispone utilizar hospitales de campaña a otro lugar que pueda reunir tales condiciones como un  estadio  de  futbol,  polideportivo,  etc.,  equipándolo  con  los  recursos  humanos,  insumos  necesarios  para  tal  evento. Deben seguir los lineamientos generales previsto para la atención descripta en los hospitales.  ESTRATEGIA HOSPITAL DE DÍA: en general los hospitales públicos se encuentran sobrecargados durante  todo  el  año  lo  cual  se  agudiza  con  el  problema  de  las  patologías  estacionales  como  las  Infecciones  Respiratorias Agudas Bajas en los meses fríos. Por ello, ante situaciones de desborde en la internación en los  meses  picos  de  enfermedad  de  vías  aéreas  respiratorias,  los  Hospitales  generalmente  deberían  tomar  las  siguientes medidas:  § Suspensión  durante  el  invierno  de  cirugías  de  primer  nivel  (amigdalectomías,  hernias,  fimosis),  que  representan aproximadamente el  50 %  de  la  cirugía  pediátrica.  Esto  genera  una demanda  rechazada de  cuatro meses para cirugías programadas.  § Derivación a centros privados de las internaciones de menor nivel de complejidad, con la consiguiente firma  de convenios con instituciones privadas.  A pesar de estas medidas la problemática, generalmente no se resuelve y deriva en la siguiente situación:  1.  Hospital con capacidad colmada.  2.  Demanda rechazada de patología quirúrgica de primer nivel durante 4 meses  3.  Promedio día / estada elevado.  4.  Aumento de la demanda en la guardia externa en esos meses de mayo junio, julio, duplicando a veces el  número de atención por guardia en pleno brote de infecciones respiratorias agudas.  5.  Camas  de  UTI  y  UCI  para  recuperación  quirúrgica,  ocupadas  por  problemas  respiratorios,  limitan  la  internación por otras patologías y las cirugías programadas.  Ante esta situación, es proponible la aplicación de la estrategia del hospital de día con el objetivo de evitar la  saturación de los hospitales y que  mantengan una capacidad de respuesta ante un brote.  El  hospital  de  día,  como  estrategia  para  la  descompresión  sanitaria  a  través  de  evitar  el  desborde  de  los  efectores de internación, se considera conveniente por lo siguiente:  § Es efectiva, por que permite atender la demanda de patología estacional sin aumentar el N° de camas.

§ Permite  aumentar  la  producción,  con  mayor  cantidad de  egresos  pero con  disminución  del  promedio día  estada de los pacientes.  § Permite disminuir el porcentaje ocupacional.  § Permite eliminar la demanda quirúrgica insatisfecha en épocas de aumento de la demanda por patologías  estaciónales.  § Permite dar tranquilidad a la población por la disponibilidad de camas para cualquier emergencia.  § Su implementación permite, ante situaciones epidemiológicas limites, la ejecución de medidas de atención  intensiva coordinada y en equipo, evitando el desborde hospitalario alcanzando resultados favorables.  Modalidad:  § Funcionamiento de 08.00 hs. a 20.00 hs.  § Disponer aproximadamente del 10% de las camas del centro asistencial.  § Ingresar patología que se pueda evaluar y tratar dentro de ese horario y evitar si es posible su internación.  § Ingresar  patología  de  época  como  bronquiolitis  de  grado  variable,  crisis  asmáticas  y  con  tratamiento  intensivo para decidir en doce horas su egreso.  § Turnos de profesionales de cuatro horas con refuerzo de los mismos.  § Turnos de enfermería de seis horas con refuerzo del mismo.  § Cada cama debe disponer de boca de oxigenación y aspiración central.  § Contar con Saturometría de pulso.  § Ingresar en este sector, patología quirúrgica que pueda egresar dentro de las 12 horas de operados.  § Organizar el seguimiento de pacientes crónicos en este sector por distintos especialistas.  ESTRATEGIA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (APS): el rol de este nivel es fundamental ya que el  correcto funcionamiento de sus equipos formados permitirá la descentralización de los hospitales de cabecera  como  atención  de  pacientes  enfermos  que  en  el  afán  de  ser  atendidos  en  forma  urgente  colapsan  los  servicios de emergencias, evitando su paso por los efectores del Primer Nivel de Atención.  Si  bien  estas  unidades  de  atención  son  mas  pequeñas  que  los  Hospitales,  los  lineamientos  generales  que  para la atención de pacientes ambulatorios en los hospitales son los mismos, por ello dentro de cada centro  de  salud  se  debe  designar  el  lugar  o  consultorio  que  estará  afectado  a  estos  pacientes  y  el  personal  profesional  y  no  profesional  actuante,  con  el  agregado  de  disponer  en  algunos  lugares  de  los  agentes  sanitarios que constituyen una herramienta fundamental del seguimiento ambulatorio y detección de nuevos  casos  de  pacientes  sospechosos  de  influenza,  a  los  cuales  la  capacitación  adecuada  permitirá  a  su  vez  descomprimir la atención en estos centros de salud mediante la enseñanza de medidas preventivas a aplicar  en la comunidad sobre esta patología, siempre coordinados por un profesional medico.  En este aspecto la encuesta sobre síntomas respiratorios o de antecedentes en el medio es importante para  la detección de casos.  Si  se  detectan  casos  ambulatorios  o  internados  en  personas  de grupo  de  grupos  de  riesgo se  realizará  el  tratamiento específico o antibacteriano y toma de muestra para detección viral (según normas).  En  los  casos  ambulatorios  se  realizará  seguimiento  clínico  por  10  días  para  la  identificación  de  posibles  complicaciones.  Las estrategias a seguir para la prevención y control pueden ser:  § El grupo de riesgo asintomático identificado por encuesta entre los convivientes puede concurrir al Centro  de APS para cumplimentar según corresponda vacunación y/o quimioprofilaxis.  § El grupo de riesgo asintomático o sintomático identificado por encuesta entre los convivientes que no puede  concurrir al Centro de APS por diferentes razones, se lo asistirá por un equipo de salud en su domicilio para  cumplimentar según corresponda vacunación y/o quimioprofilaxis y/o tratamiento específico.  Los  equipos  serán  coordinados  por  una  comisión  central  integrada  por  personal  del  nivel  superior  de  esta  coordinación del Primer Nivel y deberá tener nexo con las otras estrategias que se implementen en el área a  fin de realizar un trabajo coordinado y que no se superponga con la de las otras áreas.  Algoritmo  de  actividades  de  control  de  foco  y  bloqueo:  el  equipo  de  seguimiento  ambulatorio  debe  funcionar durante 24 horas, para detectar complicaciones (el equipo se debe rotar cada 6 a 8 horas).

Seguimiento  durante  10  días: caso sospechoso  que  con clínica  y epidemiología de  influenza,  se  toma  la  muestra,  se  notifica,  se  realiza  quimioprofilaxis  y  vacunación  según  norma  y  seguimiento  (Pacientes  y  convivientes).  Alertas  visuales:  colocar  alertas  visuales,  en  los  centro  de  salud,  y  distribuir  en  la  comunidad,  tratar  de  coordinar con los medios de comunicación correspondientes, también en los centros de concurrencia masivas  como lo son los clubes, centros de fomentos, etc.  Capacitadores: el equipo de salud, capacitara agentes de salud, para difundir las medidas de profilaxis y de  detección de casos y grupos de riesgo.  El equipo de seguimiento, realizará charlas de prevención y de detección de complicaciones.  Contacto diario con el equipo de salud del hospital: tiene como objetivo informar que pacientes que se  derivaron  fueron  dados  de  alta,  cuales  se  complicaron  y  debieron  ser  pasado  a  unidad  de  interacción  o  terapia intensiva. También conocer los resultados de laboratorio.  Manejo de pacientes:  § Paciente  con  factores  de  riesgo  de  evolución  tórpida  de  influenza.  Seguir  durante  10  días,  con  visitas  diarias.  § Pacientes que la muestra dio positiva (para influenza aviar u otra cepa pandémica). Seguir durante 10 días  con visitas diarias.  § Paciente que debió internarse y luego egresó, se lo debe controlar cada 24 horas, las primeras 48 horas.  § Paciente  sospechoso,  que  resultó  negativo  por  laboratorio,  se  lo controla  cada  72  horas, concurriendo  al  centro  de  salud.  La  aplicación  de  vacunación,  quimioprofilaxis,  se  realizara  en  el  domicilio  de  acuerdo  a  grados  de  riesgos  de  los  casos  antes  mencionados.      Si  el  paciente  bajo  seguimiento  sufriera  alguna  complicación, el equipo de seguimiento lo debe derivar al hospital, una ambulancia lo llevara hasta la unidad  de internación correspondiente.  ATENCIÓN DE PACIENTES DE GRUPOS ESPECIALES:  Recomendaciones para escolares :  si ocurren casos confirmados de virus de influenza A (H1N1) o elevado  número de casos con fiebre, tos u odinofagia, entre estudiantes, personal del colegio o en la comunidad, las  instituciones deben consultar con autoridades locales para decidir la conducta.  El Ministerio de Salud de la Nación ha confeccionado la siguiente lista para que sirva de marco de referencia  para que desarrollen y/o mejoren sus planes de preparación y de respuesta ante una pandemia de influenza 

Temas a tener en cuenta:  § Suspensión de clases, eventos deportivos y otros de carácter público.  § Autoaislamiento voluntario de estudiantes y docentes expuestos y / o enfermos.  § Planes  de  emergencia  para  estudiantes  que  dependen  de  residencias,  servicios  alimenticios,  estudiantes y docentes extranjeros.  § Trabajar con las autoridades de salud pública y políticas estatales y locales para medidas de contención  comunitaria tales como cierre y reapertura de establecimientos.  § Establecer un plan de comunicación para la pandemia, definir los contactos claves con los funcionarios  de salud y la cadena de comunicaciones que incluya mecanismos alternativos.  § Desarrollar un plan de operaciones para mantener las funciones esenciales de los establecimientos.  § Disponer en cantidad suficiente de elementos para el control de infecciones (jabón líquido, alcohol en  gel pañuelos y recipientes para el desecho.)  § Establecer políticas por enfermedad de estudiantes y empleados para la influenza pandémica  § Brindar al personal y sus familias información sobre:  Medidas de control de la difusión de la enfermedad:  Reconocimiento de los síntomas de la Influenza  Cuidados del enfermo de influenza  Ante un caso sospechoso   1. Se indicará tratamiento con antiviral por 5 días y el uso de barbijo de tela (2 por día), aislamiento voluntario  en su domicilio durante 10 días. Los contactos del aula cumplirán igual aislamiento pero sin barbijo. Se indica  cierre del aula pero no de la escuela. Dado que se esta en etapa de contención todavía se indica el uso de  profilaxis en los contactos. Esta medida se suspenderá si el caso resulta negativo.

2.  Se  justificará  la  inasistencia  a  dicho  establecimiento  por  igual  período  de  todos  los  contactos  del  aula.  Todas estas personas permanecerán en sus hogares con su grupo familiar y deben tener el menor contacto  posible  con  otras  personas  siendo  responsables  de  este  aislamiento  sus  padres,  tutores  o  adultos  responsables.  3.  Si  el  caso  sospechoso  se  confirma,  se  procede  como  en  el  caso  confirmado  que  incluye  el  cierre  del  establecimiento.  Ante un caso confirmado   1. Se procederá al cierre del establecimiento educativo por el término de 14 días.  2. Todos los contactos del aula recibirán quimioprofilaxis con antivirales por 10 días  3.  Se  justificará  la  inasistencia  a  dicho  establecimiento  por  igual  período  de  todos  los  contactos  del  aula.  Todas  estas  personas  permanecerán en  sus  hogares con  su  grupo  familiar  y  deben  evitar el  contacto  con  otras personas siendo responsables de este aislamiento sus padres o tutores.  4.  Para  ambos  casos  (sospechosos  y  confirmados)  se  realizará  seguimiento  telefónico  para  monitorear  la  aparición de casos entre los contactos, los cuales incluyen al personal doméstico y otros familiares.  5.  Si  aparece  un caso sospechoso  entre  estos  se procederá  al  tratamiento y  aislamiento  de  sus  contactos  hasta confirmación o descarte. En caso de ser positivo se procede como en el caso confirmado.  6.  Si  aparecen  casos  entre  el  personal  doméstico  y  otros  familiares  los  mismos  deberán  dar  aviso  de  su  condición para realizar la intervención correspondiente.  7. El día 0 para la toma de la medida de aislamiento voluntario es el día en que se toma conocimiento de la  situación (caso sospechoso o confirmado) y se indica la medida.  Recomendaciones  para  viajeros :  en  caso  de  que  un  trabajador  regrese  al  país  proveniente  de  zonas  afectadas  con  virus  de  influenza  A  (H1N1)  con  transmisión  humano  a  humano  sostenido,  se  justificará  su  inasistencia durante 7 días a su lugar de trabajo debiendo guardar aislamiento voluntario en su domicilio por  el  mismo  tiempo,  con  el  menor  contacto  posible  con  personas.  En  dicho  lapso,  será  monitoreado  por  el  médico laboral de su empresa.  En caso de que un alumno regrese al país proveniente de zonas afectadas con virus de influenza A (H1N1)  con  transmisión  Humano  a  Humano  sostenido  se  justificará  su  inasistencia  durante  7  días  a  su  establecimiento educativo debiendo guardar aislamiento voluntario en su domicilio por el mismo tiempo, con  el menor contacto posible de personas. En dicho lapso, será monitoreado en su hogar por sus padres, tutores  o adultos responsables los cuales también deberán cumplir el aislamiento voluntario e informar a la autoridad  de salud competente si aparecen síntomas.  Recomendaciones  para  madres  de  niños  pequeños  o  recién  nacidos :   los  lactantes  que  no  rciben  lactancia  materna  son  particularmente  susceptibles  a  las  infecciones  y  a  ser  internados  por  infección  respiratoria severa.  Por eso las madres deben ser alentadas a dar el pecho en forma precoz y frecuente luego del parto para que  el bebe pueda recibir tantos anticuerpos maternos como sea posible.  Si a una madre se le diagnostica una infección luego de dar a luz, la exposición del niño ya ha ocurrido, por lo  que el CDC recomienda que continúe amamantando para proteger al bebe en sus primeros meses de vida. El  tratamiento o profilaxis antiviral no son contraindicaciones para el amamantamiento.  Si una madre esta muy enferma como para amamantar se recomienda que se extraiga leche para su bebe.  Se trata además de proteger el vínculo madre­hijo.  Si los lactantes están demasiado enfermos como para alimentarse a pecho deberían recibir leche extraída de  su madre o en algunos casos, de donantes de leche humana o de bancos de leche segura.  Durante una enfermedad materna en la que el bebe no ha sido amamantado, éste no recibe los anticuerpos  que la madre ha producido para protegerlo de la infección. Se sugiere:  § Lavado frecuente de sus manos y las del bebe con agua y jabón, especialmente luego de que el bebe  las ponga en su boca.  § Favorecer el contacto cercano madre­hijo y alentar el contacto precoz y frecuente piel a piel.  § Evitar compartir los juguetes y otros elementos que han estado en la boca del bebe y lavar con agua y  jabón todo elemento que estuvo en su boca.

§ Mantener los chupetes y mordillos fuera de la boca de los adultos y otros niños  ESTRATEGIA COMUNITARIA BASADA EN EL ESCUDAMIENTO (AUTOAISLAMIENTO): El concepto de  escudamiento  proporciona  una  estrategia  que  brinda  la  base  para  apoyar  a  las  instituciones y servicios  de  salud declarada una situación de pandemia de influenza.  La estrategia de escudamiento fue desarrollada para el control de enfermedades infecciosas y se constituye  como una adaptación del papel que desempeño históricamente la cuarentena. El objetivo del escudamiento y  la cuarentena es cortar el ciclo de la enfermedad, o sea, minimizar o prevenir la transmisión de un agente  biológico de una persona infectada a personas no infectadas.  Históricamente pueden identificarse distintos niveles en la aplicación de una medida de cuarentena:  § Escudamiento  § Restricciones en las reuniones sociales  § Suspensión de eventos públicos  § Restringir vuelos aéreos  § Establecer un cordón sanitario  La experiencia global de imponer una cuarentena a través de medidas legales estrictas, ha demostrado ser  poco efectiva en sociedades con importantes grados de libertad civil e  individual. Contrariamente, el concepto  de escudamiento, se centra en medidas autoimpuestas por los ciudadanos contribuyendo a la recuperación  de la salud.  Específicamente  frente  a  una  pandemia  de  influenza, la  estrategia  del  escudamiento se  basa  en  mantener  una  distancia  social  efectiva  que  permita  minimizar  las  exposiciones  de  personas  no  infectadas  interrumpiendo la transmisión de la enfermedad.  Las actividades básicas se basan en medidas de contención proactivas y coordinadas a través de:  § Búsqueda activa de contactos  § Planificar la participación de los medios de comunicación  § Estimar la demanda de atención de la salud.  § Estimular el autoaislamiento voluntario para incrementar la distancia social a través de campañas de  diseminación de información sobre la situación.  COMUNICACIÓN SOCIAL: ante la ocurrencia del brote, la población necesitará información sencilla sobre la  enfermedad,  por  qué  ocurre,  duración  de  la  pandemia,  cómo  protegerse,  medidas  adoptadas  por  las  autoridades sanitarias para extremar el cuidado de la ciudadanía. Los medios masivos constituyen uno de los  canales estratégicos para llegar a la población, será necesario entonces, garantizar su colaboración para un  tratamiento adecuado de emergencia.  La  gestión  del  componente  de  comunicación  de  riesgos  posibilita  proyectar  respuestas  integrales,  que  garanticen un discurso unificado, transparente y confiable sobre el estado de situación en nuestro país, las  medidas de cuidado y control, los signos de alerta, diferenciando contenidos, soportes y mensajes según las  distintas poblaciones­ objetivo potencialmente afectadas.  Para lograr un nivel adecuado de movilización social es necesario entablar una relación eficaz con medios  masivos  gráficos,  radiales  y  televisivos,  nacionales,  provinciales  y  locales,  garantizando  la  provisión  veraz,  oportuna y sistemática de información, teniendo en cuenta sobre todo la centralidad que éstos tienen en la  modelación de creencias y opiniones de la población.  La comunicación de riesgos es un conjunto de capacidades y conocimientos que puede contribuir a encontrar  y  mantener  ese  punto  medio,  mediante  las  siguientes  pautas:  explicitar  la  actitud  activa y  anticipatoria  por  parte  de  las  autoridades,  fundamentar  las  decisiones  sanitarias,  garantizar  la  transparencia  informativa,  reconocer la incertidumbre y no intentar eliminar por completo los temores.  Líneas de trabajo: la estrategia comunicacional de riesgos incluye una secuencia articulada de acciones  destinadas a diferentes poblaciones ­ objetivo. Está conformada por las siguientes líneas de trabajo:  Producción de materiales informativos y educativos destinados a distintas poblaciones ­ objetivo.  Relación fluida y sistemática con los medios masivos.  Capacitación de recursos humanos.  Poblaciones – objetivo: son

§ Actores clave de organismos sanitarios (ministerio nacional, provinciales) y otros organismos;  § Equipos de salud;  § Equipos de prensa y comunicación de ministerios provinciales y otros organismos oficiales;  § Medios de comunicación gráficos, radiales y televisivos, provinciales y nacionales;  § Miembros de Fuerzas de Defensa y Seguridad y Aduana;  § Personal de aeronavegación y estaciones aeroportuarias; personal de navegación comercial y puertos;  § Personas vinculadas con la crianza de aves;  § Adultos mayores; madres y padres de niños menores de 5 años;  § Enfermos crónicos; inmunodeprimidos;  § Integrantes de instituciones (escuelas, sindicatos, empresas, organizaciones sociales , fundaciones);  § Población general 

PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DE PACIENTES Y MANIPULACION DE SECRECIONES EN  DIFERENTES CONTEXTOS  Tipo de Personal  Atención Ambulatoria  Personal  que  atiende  § LAVADO  DE  MANOS  frecuente  con  directamente  al  sospechoso  o  agua y jabón o con alcohol 70%, antes  enfermo a menos de 2 metros  y  después de atender al paciente y  de  manipular  material  o  tocar  superficies  contaminadas  con  secreciones  de  los  pacientes.  § Usar uñas cortas y limpias.  § GUANTES para manipular secreciones  o excreciones del paciente.  § BARBIJO N95  § PROTECCION  OCULAR,  gafas  (aun  cuando usen anteojos).  § CAMISOLIN  descartable,  encima  del  ambo o guardapolvo de tela.  § Prevenir  la  exposición  a  material  cortopunzante.  § NO COMER NI FUMAR en el lugar de  trabajo.  Personal  de  apoyo  § LAVADO  DE  MANOS  frecuente  con  (administrativos,  personal  de  agua y jabón o con alcohol 70%, antes  limpieza,  mantenimiento,  y  después de atender al paciente y  de  personal de cocina,) que estén  manipular  material  o  tocar  superficies  en contacto con los  pacientes  contaminadas  con  secreciones  de  los  pacientes.  § Usar uñas cortas y limpias.  § BARBIJOS quirúrgicos. 

Personal  que  toma  las  § LAVADO  DE  MANOS  frecuente  con  muestras  de  secreciones  agua y jabón o con alcohol 70%, antes  respiratorias  para  detección  y  después de atender al paciente y  de  viral  manipular  material  o  tocar  superficies  contaminadas  con  secreciones  de  los  pacientes.  § Usar uñas cortas y limpias.  § GUANTES 

Atención en Internacion  § LAVADO  DE  MANOS  frecuente  con  agua y jabón o con alcohol 70%, antes  y  después de atender al paciente y  de  manipular  material  o  tocar  superficies  contaminadas  con  secreciones  de  los  pacientes.  § Usar uñas cortas y limpias.  § GUANTES para manipular secreciones  o excreciones del paciente.  § BARBIJO N95  § PROTECCION  OCULAR,  gafas  (aun  cuando usen anteojos).  § CAMISOLIN  descartable,  encima  del  ambo o guardapolvo de tela.  § Prevenir  la  exposición  a  material  cortopunzante.  NO  COMER  NI  FUMAR  en  el  lugar  de  trabajo.  § LAVADO  DE  MANOS  frecuente  con  agua y jabón o con alcohol 70%, antes  y  después de atender al paciente y  de  manipular  material  o  tocar  superficies  contaminadas  con  secreciones  de  los  pacientes.  § Usar uñas cortas y limpias.  § GUANTES para manipular secreciones  o  excreciones  o  ropa  proveniente  del  paciente.  § BARBIJOS quirúrgicos.  § CAMISOLIN  para  el  personal  de  limpieza y que transporta la ropa sucia.  § LAVADO  DE  MANOS  frecuente  con  agua y jabón o con alcohol 70%, antes  y  después de atender al paciente y  de  manipular  material  o  tocar  superficies  contaminadas  con  secreciones  de  los  pacientes.  § Usar uñas cortas y limpias.  § GUANTES

Pacientes y familiares 

§ BARBIJO N95  § PROTECCION  OCULAR,  gafas  (aun  cuando usen anteojos).  § CAMISOLIN  descartable,  encima  del  ambo o guardapolvo de tela.  § LAVADO  DE  MANOS  frecuente  con  agua y jabón o con alcohol 70%, antes  y  después de atender al paciente y  de  tocar  secreciones  o  superficies  contaminadas  con  secreciones  de  los  pacientes.  § Usar uñas cortas y limpias.  § Taparse  la  boca  con  pañuelo  descartable  para  toser  o  estornudar  y  desechar  el  pañuelo  en  bolsa  de  plástico y cerrarla.  § Usar  barbijo  quirúrgico  mientras  se  halle en la sala de espera y durante el  traslado del hospital hacia su hogar. 

§ BARBIJO N95  § PROTECCION  OCULAR,  gafas  (aun  cuando usen anteojos).  § CAMISOLIN  descartable,  encima  del  ambo o guardapolvo de tela.  § LAVADO  DE  MANOS  frecuente  con  agua y jabón o con alcohol 70%, antes  y  después de atender al paciente y  de  tocar  secreciones  o  superficies  contaminadas  con  secreciones  de  los  pacientes.  § Usar uñas cortas y limpias.  § Taparse  la  boca  con  pañuelo  descartable  para  toser  o  estornudar  y  desechar el pañuelo en bolsa roja.  § Usar  barbijo  quirúrgico  si  debe  ser  trasladado fuera de la habitación.  Visitas  restringidas  (no  mas  de  1  o  2  personas), uso de barbijo quirúrgico para  la visita.  § Receptáculo para basura con bolsa roja  cercano  al  paciente  para  desechar  pañuelos.  § Descartar  barbijos  y  camisolines  en  bolsa roja. 

Disposición final de materiales  § Si  los  pañuelos  usados  para  limpiarse  contaminados  (pañuelos,  la nariz son descartables tirarlos en una  barbijos, camisolines, etc.)  bolsa de plástico, cerrarla y tirarla en la  basura. No tirarlo en la calle ni fuera de  la casa.  § Si  son  pañuelos  de  tela,  lavarlos  con  agua  corriente  y  jabón  y  luego  sumergirlos  en  agua  con  lavandina  (1  litro  de  agua  mas  1  cucharadita  de  te  con lavandina).  Limpieza de áreas de atención  § En el domicilio todas las superficies con  § Las  áreas  de  atención  del  paciente  de pacientes  las  que  el  paciente  toma  contacto  limpieza según norma.  (picaporte  de  puertas,  baños,  teléfono,  § Limpieza frecuente de áreas altamente  mesa  de  luz,  etc)  limpiar  2  a  3  veces  tocadas  (picaportes,  mesa  de  luz,  por día con una rejilla humedecida con  bordes  de  camas,  camillas,  mesa  de  solución lavandina (1 litro de agua mas  comer, mesadas, teléfonos, baños) con  1 cucharadita de te con lavandina).  una solución de lavandina al 0.05%.  APLICAR SIEMPRE Y EN TODO MOMENTO LAS PRECAUCIONES ESTANDARES 

VACUNA ANTIGRIPAL “ Influenza” :  Agente  inmunizante:  es  una  vacuna  polivalente  que  contiene  tres  cepas  de  virus  gripal  fraccionado  (subvirion), inactivado y purificado.  Composición  y  características:  desde  1999  se  emplea  la  formula  especifica  para  el  hemisferio  sur  recomendada  por  la  OMS.:  dos  cepas  del  tipo  A  y  una  del  tipo  B,  cuyos  elementos  periféricos  N  (neuraminidasa) y H (hemaglutinina) son los responsables antigénicos del virus. Su frecuente variación hace  necesario adecuar anualmente la composición para que represente los virus que probablemente circulen en la  estación invernal. La denominación de los virus indica lugar y fecha de su aislamiento.  Cada dosis de 0,5 ml contiene 15 μg de Ag hemaglutinina de c/u de las cepas de virus contenidas.  Conservación: entre 2° C y 8° C, en la parte central de la heladera, durante 12 meses desde la fecha de  elaboración. No debe congelarse. El frasco multidosis debe descartarse a las 6 horas de su apertura.  Indicación  y  edad  para  la  vacunación:  debe  aplicarse  en  otoño,  antes  de  los  primeros  fríos,  idealmente  antes de la segunda quincena de abril. La vacuna está indicada a partir de los 6 meses de edad sin límite  máximo de edad para la vacunación.  Grupos de riesgo a vacunar:

·  Personas mayores de 65 años.  ·  Adultos y niños con afecciones crónicas de los sistemas pulmonar y cardiovascular (ej. cardiopatía, asma  grave, enfisema, enfermedad fibroquística, hipertensión pulmonar, etc.).  ·  Pacientes  con  enfermedades  metabólicas  (diabetes),  insuficiencia  renal,  hemoglobinopatías  e  inmunosupresión (incluye VIH +) e inmunosupresión por medicación.  ·  Niños o adolescentes que están bajo terapia prolongada con ácido acetilsalicílico (aspirina).  ·  Embarazadas que estén cursando el 2º­3º trimestre de gestación durante las épocas de influenza.  ·  Niños de riesgo entre los 6 meses y los 2 años: nacidos prematuros, prioritariamente con peso menor a  1500 g y especialmente si tienen displasia broncopulmonar.  ·  Grupos  de  personas  que  pueden  transmitir  la  gripe  a  personas  de  alto  riesgo:  médicos,  enfermeras  y  aquellos que en hospitales o cuidados domiciliarios tienen contacto con grupos de alto riesgo.  ·  Empleados de geriátricos y entidades de cuidados crónicos que tienen contacto con pacientes.  ·  Personas que ocupan funciones críticas en caso de epidemia (servicios de seguridad, escuelas, etc.).  ·  Convivientes con pacientes inmunosuprimidos.  ·  Personas que trabajan en contacto con aves vivas.  Dosis y vía de administración   Esquema:  Edad  Dosis  N° dosis  Vía  6­35 meses  0.25 ml  1* o 2  IM  3­8 años  0.50 ml  1* o 2  IM  Mas 9 años  0.50 ml  1  IM  * es necesario administrar 2 dosis con 4 semanas de intervalo a los menores de 9 años. La 2° dosis no es  necesaria si el niño ha recibido una o varias dosis de una vacuna preparada para una estación anterior.  Vía: intramuscular.  Lugar  de  aplicación:  en  la  región  anterolateral  del  muslo  en  lactantes  menores  de  12  meses  o  no  deambuladores, o en el brazo (músculo deltoides) en niños mayores de 12 meses y adultos.  Revacunación:  anualmente  en  marzo,  mientras  persistan  las  condiciones  que  hicieron  necesaria  su  indicación.  Inmunidad: a partir de su aplicación el nivel de anticuerpos alcanza un grado adecuado de protección en la  2° semana y permanecerían 12 meses; aproximadamente el 90 % de los adultos jóvenes y de edad media  tienen anticuerpos detectados entre los doce y quince meses. En los menores de 9 años que son vacunados  por primera vez los títulos protectores se alcanzan a las dos semanas de la segunda dosis.  La eficacia clínica en los adultos sanos menores de 65 años es del 70 al 90 %, con una variabilidad que está  dada por la similitud entre las cepas circulantes y las contenidas en la vacuna. Si bien en grupos de mayor  edad  la  eficacia  es  menor,  especialmente  en  mayores  de  70  años,  previene  complicaciones  secundarias  y  reduce el riesgo de hospitalización y muerte por gripe.  Efectos adversos: poco frecuentes.  § Locales: dolor fugaz, induración y rara vez eritema.  § Generales: fiebre, malestar, mialgia y otros síntomas sistémicos, horas después de la vacunación.  Contraindicaciones  § Reacción alérgica severa (anafilaxia) posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna,  especialmente a proteínas del huevo. 

Precauciones  § Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre. 

Falsas contraindicaciones  § Alergia no severa (ej. de contacto) al látex o al timerosal.  § Administración concurrente de aminofilina.  § Profilaxis o tratamiento antiviral contra la infección por virus influenza.  Uso simultáneo con otras vacunas: si, en diferentes lugares.  Inmunocomprometidos: la influenza podría tener un curso más prolongado y con mayor riesgo de  complicaciones en las personas con VIH. La vacunación en estas personas es conveniente.

Inmunoprofilaxis: la aplicación reciente de gammaglobulina no interfiere en la respuesta inmune de esta  vacuna.  BOLETA DE REMISION PARA MUESTRA DE VIRUS RESPIRATORIOS (extraída de la circular normativa  EPI18 de INFLUENZA del Ministerio de Salud Publica de Salta)  TALON PARA EL LABORATORIO QUE REMITE  Apellido:…………………………… Nombre:……………………………………… DNI:……………………..  Apellido y Nombre del Responsable del Transporte:……………………………………………………………..  Fecha:……../……../……… 

N°:………………... 

Ministerio de Salud Pública                                                                                           N°:………………...  Provincia de Salta  BOLETA DE REMISION DE MUESTRA PARA VIRUS RESPIRATORIOS  Establecimiento:………………………………………………….… Cuidad:…………………..……………….  1­ DATOS DEL PACIENTE  Hospitalizado:                              Ambulatorio:  Apellido:………………………Nombre:……………………………Edad:………..  DNI:…………………….  Domicilio real:…………………………………………………………… Teléfono:………………………….  Fecha inicio síntomas:……./……./……. Fecha toma de muestra:……/……./…….. Vacuna Influenza:  Fecha:……/……./……..  2­ ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:  Tiene antecedentes de viaje en los 7 días antes del inicio de los síntomas a una ciudad o territorio que ha reportado  brotes de influenza?:  Lugar visitado:………………………………….. País:………………………………………………………….  Ha tenido contacto con una persona con influenza?:  Ha tenido contacto con una persona con muerte inexplicable?:  3­ SINTOMAS CLINICOS:  Fiebre: 

Tos:                 Rinorrea:               Mialgias:              Artralgias:                 Cefaleas: 

Dolor de garganta:             Diarrea:                  Dolor de oídos:               Otros:  Especificar:……………………………………………………………………………………………………..  Evolución:………………………………….. Impresión diagnostica:…………………………………………..  ……………………………………………………………………………………………………………………  4­ MUESTRA:  Aspirado nasofaríngeo: Hisopado faríngeo:  Hisopado nasal:  Observaciones:………………………………………………………………………………………………….  Fecha:………/……../……… 

………………………………………………….  Firma y sello

BIBLIOGRAFIA:  ·  Documento sobre infección por virus de la influenza A (H1N1) swl. Sociedad Argentina de Pediatría (SAP),  Comité Nacional de Infectologia. Sociedad Argentina de Infectologia. Junio 2009, Argentina.  ·  Preguntas frecuentes sobre la gripe porcina. World Health Organización.  ·  Gripe porcina, información para los equipos de salud. Ministerio de Salud de la Nación.  ·  Plan de contingencias 2009. Ministerio de Salud de la Nación.  ·  Preparación y respuesta ante una pandemia de influenza. Documento de Orientación de la OMS.  Programa Mundial de Influenza,  Organización Mundial de la Salud, abril 2009.  ·  SALA  DE  SITUACIÓN  INFLUENZA  A  H1N1  Ministerio  de  Salud  de  la  Nación,  República  Argentina  INFLUENZA A H1N1 28 de mayo de 2009.  ·  EPI 18, Circular Normativa Influenza. Ministerio de Salud Pública de Salta.  ·  Normas Nacionales de Vacunación, 2008. Ministerio de Salud de la Nación. Secretaría de Promoción y  Programas Sanitarios, Subsecretaría de Prevención de Enfermedades y Control de Riesgos, Dirección  Nacional de Prevención de Enfermedades y Riesgos, Dirección de Epidemiología 

Sociedad Argentina de Pediatría  Filial Salta 

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