“HACIENDO DEL DIU UN METODO LOCALMENTE ACCESIBLE Y CULTURALMENTE ACEPTABLE”. Acceso al Dispositivo intrauterino. Trabajo de investigación Categoría: Clínica ampliada / Atención de problemas de salud-enfermedad-cuidado

Abordaje: Cualicuantitativo

Autores: - Acevedo Lidia M. (Médica residente de medicina general 3° año) -González Natalia E. (Medica Generalista) Instructora Residencia de Medicina General- Centro de Salud Villa Hudson- Florencio Varela

Trabajo Inédito

2

RESUMEN

Nombre:”HACIENDO DEL DIU UN METODO LOCALMENTE ACCESIBLE Y CULTURALMENTE ACEPTABLE” ACCESO AL DISPOSITIVO INTRAUTERINO. Categoría: Gestión/Administración de Servicios de Salud Trabajo de investigación con abordaje cuali-cuantitativo Modalidad de presentación: Power Point (ppt) (cañón) Autores: GONZALEZ Natalia E; ACEVEDO Lidia M. Barrio de Villa Hudson - Florencio Varela -Buenos Aires Calle 453 n° 3338- City Bell- La Plata- C.P (1896) Bs. As. Tel 011-1553258409. Email: [email protected] La residencia de medicina general y actual equipo de salud del CAPS de VILLA HUDSON, Municipio de Florencio Varela Provincia de Buenos Aires; realiza un análisis de su consultorio de colocación de DIU. En un estudio retrospectivo de Historias clínicas desde el año 2007 a la fecha respondiendo al objetivo general de: Conocer el perfil concepcional y evaluar el impacto de la colocación de DIU, desde otro modelo asistencial en el marco de un equipo de salud, en la población de mujeres del Barrio. Para ese fin genera una base de datos de H.C, analiza la calidad del consultorio y compara los resultados de colocación de DIU previos a la existencia del consultorio de la residencia. También desde una entrevista cualitativa recaba la opinión de las destinatarias del programa. Los resultados expresan una marcada diferencia de acceso y elección del método, como así también la aceptación del método por la mayoría de las usuarias encuestadas. Palabras Claves: Dispositivo intrauterino, accesibilidad, derecho, medicina general.

3

INTRODUCCIÓN “Se calcula que en los países en desarrollo unos 222 millones de mujeres desean posponer o detener la procreación pero no utilizan ningún método anticonceptivo. Los motivos son los siguientes: poca variedad de métodos ;acceso limitado a la anticoncepción, particularmente por parte de los jóvenes, y los segmentos más pobres de la población , el temor a los efectos colaterales, las cuestiones culturales o religiosas y las barreras vinculadas a los problemas de género”(1). En América Latina y el Caribe la necesidad insatisfecha de métodos anticonceptivos asciende al 22%. En Sudamérica la Prevalencia de uso de Métodos anticonceptivos (MAC) es del 66% de las mujeres entre 14 y 49 años. En la Argentina la Ley 25.673/ Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, que se implementa desde el año 2003, se ha constituido en un instrumento indispensable, para ampliar la posibilidad de acceder a métodos anticonceptivos en los ámbitos del Primer nivel de Atención de toda la República Argentina. Los principales objetivos de este programa son “a) Alcanzar para la población el nivel más elevado de salud sexual y procreación responsable con el fin de que pueda adoptar decisiones libres de discriminación, coacciones o violencia; b) Disminuir la morbimortalidad materno-infantil; c) Prevenir embarazos no deseados; d) Promover la salud sexual de los adolescentes; e) Contribuir a la prevención y detección precoz de enfermedades de transmisión sexual, de VIH/sida y patologías genitales y mamarias; f) Garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable; g) Potenciar la participación femenina en la toma de decisiones relativas a su salud sexual y procreación responsable.”(2) Es así como nuestro equipo de salud, accede a los insumos necesarios para implementar más eficazmente su programa de planificación familiar, que viene desarrollándose desde el año 1999. Si bien esto es un hecho, estamos muy lejos de garantizar el acceso de toda la población femenina al método anticonceptivo de su elección, empezando por expresar que desconocemos los indicadores que miden esta necesidad. El indicador de necesidades insatisfechas de anticoncepción en mujeres entre 14 y 49, como la prevalencia de uso de MAC en ese rango etario en la Argentina, se desconoce. No hemos encontrado información sobre la implementación del programa y sus resultados en la Provincia de Buenos Aires. La distribución de dispositivos intrauterinos (DIU) entre los métodos que empezaron a ser disponibles con continuidad, plantearon un nuevo desafío. ¿QUIEN estaba habilitado/a para colocarlo?, quedando establecido en la ley que “la persona más idónea puede hacerlo”, para nosotros como generalistas se abre un inmenso panorama de posibilidades, para, desde nuestro modelo de atención, más inclusivo y transversal comenzar a desarrollar esta práctica en nuestro centro de salud. Esto implicaba una capacitación

4

específica, la determinación de comenzar con la implementación de esta destreza, siguiendo las normativas correspondientes, y la posibilidad de evaluar los resultados que producimos, sistematizando los datos locales a fin de reflexionar sobre ellos para perfeccionarlos, si fuera posible. Desde este lugar, es que como RESIDENCIA DE MEDICINA GENERAL, en el año 2007, en el Centro de Salud de VILLA HUDSON, del MUNICIPIO de FLORENCIO VARELA, Provincia de BUENOS AIRES, se inicia la colocación de DIU, con la capacitación y supervisión de los integrantes de la misma, y el apoyo de la ginecóloga del efector de salud. Esta práctica era desarrollada hasta ese momento exclusivamente por las especialistas, los registros de la misma, figuran en la Unidad Sanitaria desde el año 1999. Surge entonces la pregunta problema que dispara nuestra investigación: El cambio de modalidad de atención en la colocación de Diu en el consultorio de medicina general ¿Qué impacto tendrá en la comunidad de mujeres del barrio de Villa Hudson?

EL FUNDAMENTO Considerando que existe un vacío desde el punto de los conocimientos, acerca de la implementación de esta práctica en La Argentina, en el primer nivel de atención y en los espacios locales de la Provincia de Buenos Aires, creemos conveniente la realización. de esta investigación a fin de explorar estos conceptos y producir datos propios. Asumir la tarea, de analizar nuestro consultorio de DIU, su cobertura, evolución, fortalezas y debilidades, resultados, indicadores y las percepciones de la población sobre la implementación del programa en manos de la residencia; podría aportar alguna información sobre la implementación y el impacto de esta temática en el Primer nivel de atención. También establecer que diferencias habrá entre la modalidad anterior en mano de ginecólogos y como responde la población estudiada frente a esta nueva propuesta de intervención. Los resultados podrían ser transferidos a los ámbitos de otras residencias y contribuir desde su sistematización a la reflexión e intento de mejora. Existe viabilidad desde el punto de las autorizaciones para hacerlo ya que contamos con el apoyo de todo el equipo de salud, disponemos de los recursos e insumos de manera bastante regular, y desde el punto de visto ético legal, también de normativas para la implementación del programa provenientes del Ministerio de Salud de la Nación. Creemos también contribuir a la satisfacción de un derecho, de la población femenina; el de acceder a un método sumamente efectivo de su elección, y aportar a la toma de decisiones relativa a su salud sexual.

HIPOTESIS La modalidad de intervención del consultorio de medicina general mejora el impacto en la colocación de DIU de las mujeres de Villa Hudson.

5

EL OBJETIVO GENERAL Conocer el perfil concepciones y evaluar el impacto de la colocación de DIU, desde otro modelo asistencial en el marco de un equipo de salud, en la población de mujeres del Barrio de Villa Hudson, municipio de Florencio Varela en el periodo 2007-2013. LOS OBJETIVOS ESPECIFICOS Crear una base de datos para recolectar la información vinculada al consultorio. Procesar la información cuantitativa de la base de datos para evaluar el programa. Recolectar los datos de historias clínicas de mujeres que se colocaron diu previo a la existencia del consultorio de medicina general y comparar los resultados. Conocer la historia concepcional de las mujeres que ingresan al programa. Conocer la opinión de una muestra de mujeres que accedieron al Diu en el consultorio de medicina general, acerca del método y su opinión sobre distintos aspectos del programa.

EL MARCO TEORICO Durante los últimos 35 años hemos sido testigos de un notable progreso en el desarrollo de nuevas tecnologías anticonceptivas, incluidas las transiciones de los anticonceptivos orales combinados de altas dosis a los de bajas dosis hormonales combinados, los implantes y los anticonceptivos inyectables de progestina sola y de los DIU inertes a los con cobre y a los liberadores de levonorgestrel. Además, se han introducido los anticonceptivos inyectables combinados, el parche y el anillo vaginal. Sin embargo, las políticas y las prácticas vigentes en materia del cuidado de la salud en algunos países están basadas en estudios científicos de anticonceptivos que ya no se utilizan ampliamente, en preocupaciones teóricas inveteradas que nunca han sido fundamentadas, o en la preferencia personal o tendencia de las y los proveedoras/es de servicio. Estas políticas o prácticas anticuadas muchas veces originan limitaciones tanto en la calidad como en el acceso a los servicios de planificación familiar de las y los usuarias/os. Los derechos reproductivos comprenden ciertos derechos humanos ya reconocidos en Leyes nacionales, documentos internacionales sobre derechos humanos y otros documentos de consenso relacionados. Se basan en el reconocimiento del derecho básico de todas las parejas e individuos de decidir libre y responsablemente la cantidad de hijos que desean tener, el espaciamiento y tiempo de los embarazos, la información y los medios para hacerlo, y el derecho para alcanzar el mejor estándar de salud sexual y reproductiva. (Párrafo 95, Beijing Platform for Action, 1995). El cuidado de la salud sexual y reproductiva, incluidos los servicios de planificación familiar y la información, no solo es una intervención clave para mejorar la salud de los hombres, las mujeres, las niñas y los niños, sino que es además un derecho humano. (3)

6

“Derechos sexuales y reproductivos” son el marco para evaluar el estado de la salud sexual y reproductiva. Se definen como “derechos y libertades fundamentales que corresponden a todas las personas, sin discriminación, y que permiten adoptar libremente, sin ningún tipo de coacción o violencia, una amplia gama de decisiones sobre aspectos consustanciales a la vida humana como son la sexualidad y la reproducción”. Estos derechos implican contar con información y acceso a los servicios y medios que se requieren para ejercer esas decisiones. (Observatorio de equidad de género informe 2005). La Conferencia Internacional de Derechos Humanos de Teherán (1968) fue el primer foro mundial en que se estableció que “los padres tienen el derecho humano fundamental de determinar libremente el número de sus hijos y los intervalos entre los nacimientos.” Posteriormente, la Conferencia Mundial de Población de Bucarest (1974) afirmó que la “planificación de la familia es un derecho fundamental de todas las parejas e individuos”. La primera Conferencia Mundial del Año Internacional de la Mujer (México, 1975) acordó que “el derecho a la planificación de la familia es imprescindible para la igualdad de género”. La Conferencia Internacional de Población (México, 1984) afirmó que “los hombres deben compartir la responsabilidad de la planificación de la familia y la crianza de los hijos, permitiendo que las mujeres tengan la libertad de participar plenamente en la vida de la sociedad.” La Conferencia Mundial de Derechos Humanos de Viena (1993), reconoció “el derecho de la mujer a la más amplia gama de servicios de planificación familiar y a una adecuada atención de salud, situándolo dentro de las medidas tendientes a disminuir la discriminación contra la mujer.” La consagración definitiva de la perspectiva de derechos en SSR (Salud sexual y reproductiva) se produjo sin dudas en la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de El Cairo (CIPD, 1994). La CIPD legitimó el concepto de derechos reproductivos, afirmando “que abarcan ciertos derechos humanos reconocidos en diversos instrumentos internacionales”. Estableció que “esos derechos se basan en el reconocimiento del derecho básico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el número de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre estos y a disponer de la información y de los medios para ello y el derecho a alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva.” También incluye “su derecho a adoptar decisiones relativas a la reproducción sin sufrir discriminación, coacciones ni violencia, de conformidad con lo establecido en los documentos de derechos humanos”. CIPD, la Conferencia de Beijing (1995) reiteró la necesidad de proteger y promover los derechos humanos de las mujeres, incluyendo los sexuales y reproductivos. (4) Todos los individuos tienen derecho al acceso, la elección y los beneficios del avance científico en la selección de métodos de planificación familiar. Esto incluye a las personas con discapacidades, conforme a lo exigido específicamente en la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad (artículos 23.1 y 25.a). El enfoque basado en los derechos de disponer de anticonceptivos supone una consideración holística de las y los usuarias/os, lo que incluye tomar en consideración las necesidades de cuidado de su salud sexual reproductiva, y analizar todos los criterios de elegibilidad para ayudar a las personas a usar un método. Se deben tener en cuenta las consideraciones de los criterios sociales, de conducta y otros criterios no médicos, específicamente la preferencia de la o el usuaria/o.

7

Proporcionar las opciones anticonceptivas a las personas en una forma que respete y cumpla con los derechos humanos exige permitirles realizar elecciones informadas para sí mismos. Sin embargo, las elecciones de las mujeres generalmente están impuestas o limitadas por factores sociales, económicos y culturales, sean directos o indirectos. Desde el punto de vista de las mujeres, las elecciones se realizan dentro de un marco temporal, social y cultural; las elecciones son complejas, multifactoriales y están sujetas a cambios. La toma de decisiones sobre los métodos anticonceptivos generalmente requiere un intercambio entre los diferentes métodos, con las ventajas y desventajas de los métodos anticonceptivos específicos, que están sujetas a las circunstancias, las percepciones y las interpretaciones individuales. La prestación de la atención respetando los derechos humanos y reproductivos de las personas es fundamental para brindar un servicio de calidad. Estos procedimientos incluyen la detección y el tratamiento del cáncer cervical, anemia e infecciones de transmisión sexual (ITS) y la promoción de la lactancia materna y del abandono del tabaquismo. Tales procedimientos deben alentarse enfáticamente si los recursos humanos y materiales están disponibles para llevarlos a cabo, pero no deben considerarse requisitos previos para la aceptación y el uso de los métodos de planificación familiar cuando no son necesarios para establecer la elegibilidad para el uso o la continuación de un método en particular. (3) MAC (Métodos anticonceptivos) Existen diferentes métodos que disminuyen las posibilidades de embarazos y que actúan impidiendo la fecundación o inhibiendo la ovulación. Desde la antigüedad, se conoce el uso de formas de regulación de la natalidad, incluso en los pueblos originarios de América. El desarrollo de la ciencia occidental sobre métodos de prevención en relación a la vida sexual se remonta a fines del siglo XIX, con el uso del látex para la fabricación de preservativos, con el objetivo de evitar las durante mucho tiempo denominadas “enfermedades venéreas.” Los avances en investigación permitieron, a partir del desarrollo de la píldora hace ya cincuenta años, descubrir nuevas formulaciones hormonales que disminuyen al máximo los riesgos y los efectos desfavorables. Incluso, en algunos casos, en la actualidad su uso llega a ser protectivo para la salud de la mujer. En la década del ‘60 del siglo XX se desarrollo el primer dispositivo intrauterino (DIU) de plástico medicamente aceptado, que en los ‘70 incorporo el cobre con el objetivo de mejorar las características anticonceptivas, al utilizar mecanismos que actúan antes de la fecundación del ovulo. En la década del ‘80 se sumo la liberación de Levonorgestrel. Históricamente, la disponibilidad de métodos anticonceptivos en Argentina estuvo condicionada por diferentes restricciones del marco legal. Con el advenimiento de la democracia comenzó a facilitarse su uso. A partir de la sanción de la Ley Nacional 25.673, que creó el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable en el ámbito del Ministerio de Salud de la Nación, se avanzo en garantizar la provisión gratuita de una canasta de métodos, tanto en el sistema público como en obras sociales y prepagas. Con la sanción en el año 2006 de la Ley Nacional 26.130 de Anticoncepción Quirúrgica se reconoció a la ligadura tubaria y a la vasectomía como métodos anticonceptivos y se legalizo su práctica en forma gratuita para personas mayores de edad. En la actualidad, la anticoncepción no se plantea como forma de regulación de la natalidad, sino como una manera que tienen las mujeres y los hombres de poder elegir si tener o no hijos, cuantos y cuando tenerlos. Y así, ejercer sus derechos sexuales y reproductivos. En el año 2009, con la sanción de la Ley Nacional 26.485 se

8

estableció que obstaculizar el acceso a los métodos anticonceptivos es una forma de violencia contra la libertad reproductiva y su negativa conlleva responsabilidad profesional y para la institución. (5) Clasificación de los Mac (métodos anticonceptivos) Los métodos anticonceptivos disponibles en la Argentina se clasifican según su mecanismo de acción en: Anticonceptivos de barrera: A través de un mecanismo físico, impiden el acceso de los espermatozoides evitando su unión con el ovulo: • Preservativo masculino • Preservativo femenino • Diafragma Anticonceptivos hormonales: Impiden la concepción mediante acciones sobre el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal, o por acción local inhibiendo el ascenso de espermatozoides. Métodos intrauterinos: Dispositivos flexibles que se colocan dentro de la cavidad Uterina y actúan por mecanismos locales de alteración del medio uterino que lo hacen desfavorable para la fecundación. Hay dos tipos: • Dispositivo intrauterino (DIU) medicados con cobre. • Sistema de Intrauterino de Liberación (SIU): medicado con Progestágeno (Levonorgestel) Anticoncepción Quirúrgica: Son los únicos métodos prácticamente irreversibles. • Ligadura de las Trompas de Falopio en la mujer • Vasectomía en el hombre Anticonceptivos Químicos: Actúan como espermicidas. • Cremas / Jaleas / Tabletas / Óvulos • Esponjas Método de la Lactancia Amenorrea (MELA): Consiste en usar como método anticonceptivo durante los primeros seis meses de vida del bebe la lactancia exclusiva de la mujer, si también presenta amenorrea. Métodos basados en el Conocimiento de la Fertilidad de la Mujer (MBCF) • Calendario • Moco cervical • Temperatura basal • Sintotérmico (5) En Estados Unidos, el 90% de las mujeres en edad reproductiva usa métodos anticonceptivos, pero menos del 1% de ellas utiliza el DIU. En América Latina y Caribe, el 68% de las mujeres en edad reproductiva utilizó algún tipo de anticonceptivo y sólo el 8% usaba DIU. En Argentina, en el año 2006, el 68% de las mujeres en edad reproductiva usaba algún método anticonceptivo, y también solo el 8% utiliza DIU. (6) En la década del ´70 aparecieron los DIU con cobre, que son los utilizados actualmente. A partir de entonces, este método anticonceptivo cobro gran popularidad y su uso se difundió a nivel global. Es utilizado en la actualidad por más de 160 millones de mujeres en todo el mundo. (5) El dispositivo intrauterino (DIU) es un método anticonceptivo eficaz, duradero, fácil de usar, desvinculado del coito y reversible. Se trata de una pequeña estructura flexible, de plástico, que se ubica dentro de la cavidad uterina. Existen dos tipos:

9

1. Dispositivo intrauterino (DIU) medicado con cobre. 2. Dispositivo intrauterino medicado con progestágeno (levonorgestrel). También se lo denomina Sistema de liberación intrauterino o SIU. A continuación se detallara en profundidad el DIU MEDICADO CON COBRE YA QUE SON LOS MAS UTILIZADOS ACTUALMENTE Y CONFORMAN NUESTRO OBJETO DE ESTUDIO. Los DIU medicados con cobre (Cu) son los más utilizados en la actualidad. Existen diferentes modelos: T, 7, Multiload, Nova T, siendo uno de los más difundidos a nivel mundial el DIU T Cu 380. La acción de los DIU medicados con cobre (Cu) se ejerce a través de múltiples mecanismos. A nivel del cérvix, los iones de cobre producen cambios en el moco cervical, generando un moco hostil que evita que los espermatozoides asciendan al útero. Asimismo, distintas investigaciones demostraron que el cobre actúa directamente sobre los espermatozoides: produce una fuerte y franca inhibición de la motilidad espermática y afecta sustancialmente la capacitación y la activación espermática, dos procesos fundamentales que los espermatozoides deben sufrir para poder fecundar al ovulo. Otros autores aseguran que el principal mecanismo de acción anticonceptivo es su efecto espermicida, tanto en moco como en endometrio, que se produce por la reacción inflamatoria estéril local, debida a la presencia del cuerpo extraño dentro de la cavidad. Hay un aumento del número de leucocitos responsables de la fagocitosis de los espermatozoides, que conjuntamente con los productos de degradación tisular, ejercen una acción toxica sobre estos. La presencia de iones de Cu exacerba la reacción inflamatoria. Todas estas acciones apuntan a un mecanismo anticonceptivo Prefertilizacion. (5) Es un anticonceptivo de acción prolongada. La duración esta en relación a la carga de cobre. Los DIU que tienen menos de 300 mm de cobre tienen una duración aproximada de 3 anos. En cambio, el modelo T Cu 380 puede usarse hasta 10 anos. Eficacia anticonceptiva: Es uno de los métodos anticonceptivos más eficaces. El riesgo de embarazo es muy similar entre el uso habitual y el uso correcto, ya que una vez colocado no depende prácticamente de la usuaria. Con el uso correcto: < 1 embarazo cada 100 mujeres por ano de uso. Con el uso habitual: entre 1 y 3 embarazos cada 100 mujeres por ano de uso. (5) Criterios de Elegibilidad de la OMS: (6) Categoría 1: Las siguientes condiciones no restringen el uso de DIU con cobre. Edad > 20 años Primípara Postparto >/= 4 semanas Postaborto del 1º trimestre Antecedente de embarazo ectópico con partos posteriores o con paridad cumplida. Antecedente de cirugía pélvica Tabaquismo Obesidad Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular Hipertensión arterial e hipertensión arterial durante el embarazo Tromboembolismo y Trombofilias Infarto de miocardio actual y antecedente Accidente cerebrovascular, hiperlipidemias Enfermedad valvular no complicada

10

Condiciones neurológicas: cefaleas, epilepsia depresión, trastornos psicóticos Patrón de sangrado irregular sin hemorragia Tumores benignos de ovario Ectropion cervical y CIN Patología mamaria Miomas uterinos sin distorsión de la cavidad uterina EPI: antecedente con embarazo posterior Esquistosomiasis, TBC no pélvica, malaria Diabetes, desórdenes tiroideos Condiciones gastrointestinales Discapacidad mental Categoría 2: Es una condición en la cual las ventajas de usar el método generalmente superan los riesgos teóricos o probados: Edad: paciente nulípara o menor de 20 años Postparto: menos de 48 hs posparto Postaborto del 2º trimestre Enfermedad cardíaca valvular: realizar profilaxis antibiótica Hipermenorrea o sangrado prolongado Endometriosis Dismenorrea severa Cáncer cervical y ovárico: para la continuación de método Anomalías anatómicas que no distorsionen la cavidad uterina, incluyendo la estenosis cervical o laceraciones cervicales EPI: antecedente sin embarazo posterior Vaginitis: incluyendo tricomonas y vaginosis bacteriana Otras ITS, excluyendo HIV y hepatitis B o C Alto riesgo de HIV, HIV infectada. SIDA con buen estado clínico o con terapia antiretroviral. Talasemia, anemia drepanocítica y ferropénica. Categoría 3: Es una condición en la cual los riesgos teóricos o probados generalmente son mayores que las ventajas del método. No se recomiendan los DIU con cobre, pero un médico puede hacer excepciones en casos individuales. Entre 48 horas y cuatro semanas después del parto Enfermedad trofoblástica gestacional benigna, porque hay un riesgo mayor de perforación uterina y el tratamiento de la enfermedad puede requerir varios legrados de la cavidad uterina. Cáncer de ovario para inicio de método Incremento del riesgo de ITS: categoría 2/3. Si una mujer tiene un alto riesgo de exposición a gonococcia o clamidia es categoría 3. SIDA sin terapia antiretroviral o que no la está recibiendo en forma adecuada. Otras circunstancias a considerar: Infección por VIH, porque puede haber un riesgo aumentado de EPI debido a la respuesta inmune suprimida (eventualmente uso de DIU con cobre más condón). Condiciones anatómicas cervicales que afectan la inserción (estenosis) o la retención del DIU (desgarros que comprometen el orificio interno del cérvix, incompetencia ístmicocervical) Antecedente de EPI en pacientes que desean embarazar. Pólipos endometriales.

11

Pacientes que emplean habitualmente corticoides o drogas inmunosupresoras. Categoría 4: se descarta el uso de DIU con cobre porque existe la posibilidad de causar un daño grave a la salud de la usuaria. Embarazo confirmado o sospecha. Sepsis puerperal Post aborto inmediato séptico Hemorragia vaginal no diagnosticada Enfermedad trofoblástica maligna Cáncer cervical: para el inicio Cáncer endometrial: para el inicio Miomas uterinos con distorsión de la cavidad uterina Anormalidades anatómicas que distorsionen la cavidad EPI actual o antecedente en los últimos 3 meses Cervicitis purulenta actual o infección por clamidia o gonococo: para el inicio TBC pélvica: para el inicio Enfermedad de Wilson (incidencia de esta patología en EE.UU.:1 en 200.000) Alergia al cobre

INDICACIONES Y ESTUDIOS PREVIOS Requisitos indispensables: • Conversar con la usuaria en el encuadre de la consulta para dar información sobre el método e identificar posibles contraindicaciones al uso del DIU. • Examinar la vagina colocando un especulo para descartar una posible infección vaginal o del cuello del útero. También debe realizarse un examen bimanual para determinar el tamaño y la posición del útero. • No se requiere que la usuaria firme un consentimiento informado, ni en la historia clínica. La/el profesional de la salud debe dejar constancia en la historia clínica de que se brindó la información y el asesoramiento correspondiente y que la usuaria selecciono este método. Esto también aplica a las adolescentes mayores de 14 anos, donde tampoco se requiere la firma de los padres. Solicitud de otros estudios: No es necesario ningún tipo de estudio previo a la colocación de un DIU, con excepción del examen ginecológico bimanual y especuloscopia. Debe arribarse al diagnostico clínico de “vagina sana”, mediante especuloscopia. Es decir que la mujer puede comenzar a utilizar DIU: • Sin realizarse exámenes de ITS. • Sin realizarse un examen de VIH. • Sin análisis de sangre, ni otras rutinas de laboratorio. • Sin realizarse una pesquisa de cáncer cervical. • Sin realizarse un examen de mama. Si bien en la mayoría de las mujeres no se requieren estudios para la colocación del DIU, si la/el profesional los considera necesarios a partir de la entrevista y el examen ginecológico, deberán solicitarse para garantizar la seguridad del método. La consulta en la que se coloca el DIU puede ser un buen momento para asesorar sobre la prevención del cáncer genito-mamario y donde se refuerce el uso del preservativo como único método que protege la transmisión de infecciones por vía sexual. Asesoramiento a la usuaria:

12

Se espera que la información a trabajar con la usuaria sea adecuada en relación a las características del método, ventajas, desventajas, posibles complicaciones y eventuales efectos colaterales: • Explicar en qué consiste el procedimiento de colocación, cuánto tiempo va a durar y los cuidados inmediatos, que sepa que es conveniente que las actividades que realice luego de la colocación no requieran de grandes esfuerzos y pueda tomarse unas horas de descanso. • Informar sobre que es posible que sienta alguna molestia o calambre durante la inserción, pero que para la mayoría de las usuarias resulta un procedimiento completamente tolerable. • Dar espacio a preguntas acerca de la percepción de los hilos. Despejar dudas sobre relaciones sexuales y DIU. • Describir los efectos colaterales más frecuentes: explicar los cambios en el patrón de sangrado (menstruación prolongada y abundante, sangrado irregular), aclarar que los cambios del sangrado no son signos de enfermedad ni de que el DIU este mal colocado o este dañando el útero. De igual modo, informar sobre la posibilidad de mayor dolor durante las menstruaciones. El brindar esta información previamente a la colocación del mismo, es considerado un requisito indispensable. • Avisar que estos efectos colaterales suelen disminuir después de los primeros meses de colocación. Explicar a la usuaria la necesidad de consultar ante la presencia de determinados síntomas que pueden advertir una complicación: dispareunia (dolor al mantener relaciones sexuales), flujo fétido, prurito, dolor en hipogastrio o abdominal bajo y hemorragia genital que dura más de lo esperado. • Habilitar el espacio para concurrir a nuevas consultas brindando la información necesaria para que pueda acceder: .Cuando? .Como? .Donde? • Disminuir el dolor: puede administrarse ibuprofeno o paracetamol u otro analgésico 30 minutos antes de la colocación para disminuir el dolor. Evitar la aspirina para no prolongar el sangrado. Profilaxis antibiótica No es necesaria la profilaxis antibiótica para la colocación del DIU en una usuaria con vagina sana, salvo en las situaciones en las que por la condición medico-clínica de la mujer la presencia de bacterias en la sangre (que pueden ser movilizadas durante la colocación), genere algún riesgo a su salud (mujeres con reemplazo de válvula cardiaca, endocarditis, diabetes, usuarias inmunocomprometidas, etc.). También deben suministrarse antibióticos cuando la colocación no ha cumplido con todas las normas de asepsia. Puede considerarse la profilaxis antibiótica para ITS en caso de que la mujer mantenga prácticas que conlleven un alto riesgo de contraer ITS, y/o no pueda realizarse el seguimiento adecuado. Colocación del DIU Como se menciono, para colocar el DIU es indispensable realizar el examen bimanual, para determinar el tamaño y la posición del útero, y la especuloscopia. Durante el procedimiento: • Ir explicándole a la usuaria lo que está sucediendo, paso a paso, y tranquilizarla. • Alertarla previamente a un paso que pueda causarle dolor o que pueda sorprenderla. • Cada tanto, preguntarle si siente dolor. Tipos de técnicas de inserción:

13

Existen dos técnicas de colocación: • De Retiro: utilizada, por ejemplo, para los DIU tipo Multiload. • De Empuje: utilizada para los DIU T de Cobre equipo de salud: Oportunidad de colocación: IDEAL: Durante la menstruación (primeros 5 días del ciclo) 1. Seguridad de ausencia de embarazo 2. Mayor facilidad para la inserción: el istmo cervical tiene mayor diámetro y elasticidad (no es absolutamente cierto que el OCI se encuentre más abierto). 3. El sangrado post inserción no preocupa a la paciente ya que queda enmascarado por el sangrado menstrual. Nuligestas: pueden surgir problemas de inserción por estrechez cervical, siendo necesaria la dilatación cervical con bujías Nº 2 y 3. Durante el resto del ciclo menstrual: se puede colocar le DIU si se tiene la certeza de la ausencia de embarazo o si actualmente está utilizando un método anticonceptivo seguro. Asegurar las condiciones necesarias para descartar la existencia de infección.

Situaciones asociadas a la colocación de DIU Dolor durante la inserción y/o en las primeras 24 hs: tratamiento con Aines y/o antiespasmódicos. Hemorragia por la pinza erina: Hemostasia por compresión. Sospecha o certeza de perforación uterina: Suspender la colocación, Reposo, Indicar antibioticoterapia profiláctica, Abstinencia sexual durante 7 días, Control clínico a las 48 hs. Eventos relacionados con la inserción del DIU Efectos vagales: Hipotensión, Bradicardia, Mareos, Pérdida de conocimiento, Sudoración Conducta inmediata: Colocar a la paciente en posición de Trendelenburg. Eventual uso de ½ ampolla de atropina subcutánea. Suspender la maniobra de colocación. Se puede reintentar la colocación luego de la recuperación clínica de la paciente y con el consentimiento de la misma. Control post inserción. Seguimiento El control del DIU de cobre es clínico: se realiza una especuloscopia para observar los hilos y detectar si existe algún proceso infeccioso. Controles sugeridos en los casos en que sea posible (7) • A los 7 días de la colocación. Se sugiere durante esta semana la abstinencia sexual, no usar tampón vaginal ni realizar baño de inmersión. • Después de la menstruación siguiente a la inserción. • Cada 6 meses. Puede instruirse a la usuaria sobre cómo controlar los hilos del DIU, introduciendo los dedos en la vagina. La ecografía no es un estudio que deba solicitarse de rutina. Si en el examen los hilos no se observan, tienen un largo mayor al que se dejo al cortarlos o la mujer presenta sangrado o dolor persistente, se solicitara una ecografía, para observar su posición intrauterina. En cada visita, es importante, además, reforzar la necesidad de consultar ante la presencia de ciertos síntomas como dolor pelviano intenso, flujo fétido y abundante. En caso de que se presente un sangrado anormal o ausencia de la menstruación, debe realizarse un test de embarazo.

14

Asimismo, debe reforzarse el uso asociado del preservativo, para prevenir las ITS. Efectos secundarios y complicaciones Durante la inserción del DIU: Cambios vagales (reposo, sobreelevación de MMII) Perforación uterina (interrumpir la colocación y control del abdomen y signos vitales) Lesión de órganos pelvianos (derivación a guardia de urgencia) Infección (ante el menos signo de infección local o pelviana, posponer la colocación y realizar tratamiento) Hemorragia (reposo y evaluación precisa del origen del sangrado) Dolor (AINES y reposo) Durante el uso del DIU Modificaciones del sangrado menstrual (AINES, ecografía para diagnóstico del origen) Spotting (ecografía) Dolor (AINES, ecografía) Dismenorrea (AINES, ecografía) Infecciones (tratamiento específico y evaluar extracción del DIU) Embarazo (ecografía para ver localización y extracción) Expulsión Hilos perdidos (ecografía, si el DIU está normoinserto control habitual) Disconfort de la pareja sexual durante el coito (proscribir el corte de los hilos a ras del OCE) (5)

• • • • • •

El DIU es el método anticonceptivo reversible, moderno y de uso generalizado en el mundo (100 millones de usuarias), aunque el 70% de las usuarias están en china. Líderes de usuarias en el mundo: Lo posee Indonesia 3.5 millones, Egipto 3.0 millones, México 2.2 millones. En países en desarrollo como el nuestro la proporción de mujeres casadas en edad reproductiva que utilizan este método es inferior al 15%. Prestando la debida atención para mantener informada a la comunidad médica, científica y programática acerca de las características de los DIU en comparación con otros métodos, debería aumentar al 25%. Los obstáculos que se oponen a este aumento son: la opinión negativa de usuarias (por desinformación) y muchas veces también de los agentes de salud debido a la falta de actualización científica y limitaciones de los diferentes sistemas de salud y la falta de capacitación en cuanto a la inserción y el manejo de los fracasos del mismos. (8) Se calcula que en los países en desarrollo unos 222 millones de mujeres desean posponer o detener la procreación pero no utilizan ningún método anticonceptivo. Los motivos son los siguientes: poca variedad de métodos; acceso limitado a la anticoncepción, particularmente por parte de los jóvenes, los segmentos más pobres de la población o los solteros; temor a los efectos colaterales, que a veces se han sufrido con anterioridad; oposición por razones culturales o religiosas; servicios de mala calidad; barreras de género. La necesidad insatisfecha de anticoncepción sigue siendo alta. Esta falta de equidad está impulsada por un aumento de la población y una escasez de servicios de planificación familiar. En África, el 53% de las mujeres en edad fecunda tienen una necesidad

15

insatisfecha de anticonceptivos modernos. En Asia y América Latina y el Caribe — regiones donde la prevalencia del uso de anticonceptivos es relativamente alta—, las necesidades insatisfechas representan un 21% y un 22%, respectivamente. (9) Las mujeres no sólo soportan indiscutiblemente la carga más pesada de los problemas relacionados con la salud sexual y reproductiva, sino que además muchos de esos problemas son consecuencia de las desigualdades que persisten entre los géneros – incluida la relativa falta de poder y de influencia de las mujeres en la vida pública y privada. La promoción de la planificación familiar —y el acceso a los métodos anticonceptivos preferidos para las mujeres y las parejas— resulta esencial para lograr el bienestar y la autonomía de las mujeres y, al mismo tiempo, apoyar la salud y el desarrollo de las comunidades. (10) La accesibilidad: Es uno de los principios éticos de la atención de la salud, está enunciada en el siguiente principio: “deben eliminarse o minimizarse las barreras geográficas, económicas, legales, administrativas y culturales que dificultan la atención de la salud de las comunidades”. No es solo disponibilidad de servicios, sino la remoción de las barreras anteriormente mencionadas. Las barreras geográficas: vinculadas a la distancia el tiempo y el ambiente físico de algunos lugares, que puede dificultar el acceso a la atención. Las barreras económicas: no solo relacionadas al pago directo de las prestaciones, sino también, los gastos de transporte, fármacos, viajes para estudios complementarios. E incluso los horarios de asistencia que limitan el acceso si son exclusivamente en horarios de jornada laboral. Las barreras legales: relacionadas con las limitaciones de asistencia constituidas por los diversos sistemas de seguridad social. Las barreras administrativas: refieren al condicionamiento por la multiplicidad de requisitos, que generan los propios servicios para desalentar el acceso, turnos, horarios limitados, requerimiento de documentaciones, estudios complementarios previos etc. Las barreras culturales: las distancias de lenguaje códigos y pautas de comportamiento que separan el modelo biomédico de la población, también vinculadas a las diferentes percepciones que tiene el individuo de la gravedad de su enfermedad, el pudor frente a situaciones que considera vergonzosas, el examen médico, la confianza puesta en el modelo tradicional o folklórico. Todo contribuye a generar incomunicaciones bidireccionales que atentan con el resultado eficaz de la consulta. (11)

16

DISEÑO:

Tipo de trabajo Cualicuantitativo, lo cuantitativo es observacional descriptivo, ya que está dirigido a determinar cómo está la situación de las variables que se estudian en esta población. Según el tiempo de ocurrencia de los hechos es de tipo retrospectivo, ya que se basa en registros de datos que ocurrieron en el pasado. Lo cualitativo, tiene aspectos de teoría fundamentada, ya que construye conocimiento basado en la opinión de los propios actores y de investigación evaluativa ya que evalúa la conceptualización, el diseño y la implementación de un programa desde la opinión de los destinatarios.

Área de estudio El lugar donde se desarrolla el trabajo es el barrio de VILLA HUDSON, Municipio de Florencio Varela, segundo cordón del conurbano bonaerense, PROVINCIA DE BUENOS AIRES. (Ver mapa en Anexos) El barrio es de densidad urbana y semiurbana, con 102 manzanas y alrededor de 20.000 habitantes, predominantemente adultos jóvenes, y niños de edad escolar. Son familias estables con más de cinco años de vida en el barrio, provenientes en su mayoría de distintos ámbitos de provincia de Buenos Aires, en menor grado de otras, provincias argentinas y bajo porcentaje de otros países limítrofes. Cuenta como instituciones formales el Centro de Salud de Villa Hudson, tres escuelas de Educación básica EGB nº50 con ESB nº 46, EGB nª57 con ESB nª52 y EGB nº 5. Dos Jardines de Infantes 522 y 536, ESB 1ª ciclo nocturno. No tiene ESB 2º ciclo, teniendo los jóvenes que viajar hasta el centro de Florencio Varela para acceder. Dispone de una Sociedad de Fomento, Una Unión de Gestión Local, tres comedores conveniados, dependientes del Municipio en su administración y 5 comedores no conveniados sostenidos por ONG, y movimientos de desocupados. El 46% de la población según los datos del ASIS 2011 tiene N.B.I. Se dispone de agua de red, luz eléctrica, y gas predominantemente envasado y en algunas viviendas de red. El nivel educativo predominante de los adultos es la primaria incompleta, el 50% de los jóvenes no accede al 2º ciclo del secundario básico. La situación laboral se describe del siguiente modo 8%desocupados, 21% subocupados y 56% asalariados (en su mayoría sin cobertura social, con trabajos precarios o cooperativas). El barrio dispone también con 40 manzaneras vinculadas al centro de salud y con tareas comunes. Y una red interinstitucional que se reúne quincenalmente para debatir y planificar acciones conjuntas.

Universo y Muestra El universo: Lo componen todas las mujeres en edad fértil del área programática del barrio de Villa Hudson y también su área de influencia, entre los años 2007 y 2013.

17

Muestra Mujeres del Barrio Villa Hudson, en edad fértil (14 a 49 años) y con al menos una gesta previa, que eligieron colocarse DIU en el consultorio de Medicina General, entre los años 2007 y 2013. N° total: 345

Tipo de muestra: La muestra cuantitativa es de tipo no probabilístico intencional. También tiene características de una muestra a base de criterios porque incorpora a las mujeres respetando los siguientes criterios de inclusión preestablecidos: Mujeres en edad fértil Del Barrio de Villa Hudson y su área de influencia Que hayan elegido el DIU como método anticonceptivo. Que hayan concurrido para su colocación, al consultorio de medicina general del Centro de Salud de Villa Hudson. Que deseen responder la encuesta. Quedan excluidas: Aquellas mujeres que no reúnan los criterios anteriores. Quienes tras realizar dos intentos de encuesta no se encontró a la mujer, en su domicilio. Aquellas mujeres que no deseen participar aunque reúnan los criterios de inclusión. La muestra de tipo cualitativa La representa un 10% de las mujeres que concurrieron a colocarse Diu al consultorio de medicina general entre los años 2007-2013, corresponde a un Muestreo aleatorio intencionado que incluye un número pequeño de casos (elegidos en forma intencionada) (30 mujeres 10%de la muestra total), y la selección sobre a quién se interroga es en forma aleatoria, con el fin de profundizar con ellos el tema de investigación. RECOLECCION DE DATOS Los datos cuantitativos se obtuvieron del análisis retrospectivo de las historias clínicas del consultorio de la residencia de medicina general. También se analizaron las historias clínicas ginecológicas, previas al consultorio de la residencia. Los datos cualitativos se obtuvieron de entrevistas domiciliarias a mujeres al azar que se habían colocado DIU en el período en estudio, y que quisieran responder. (Anexo)

18

Las variables y su operacionalización Unidad de análisis: Mujer en edad fértil. Variable independiente: Variable Definición independiente

Modalidad de intervención del consultorio de medicina general.

Característica del accionar médico que integra distintos componentes como la horizontalidad de la atención, interdisciplina, prioriza el derecho al cuidado personal, favoreciendo la accesibilidad con equidad.

Componentes

• • • • • •

• • • • • •

Acceso directo Promoción del método Inclusión al programa en 7 días. Consejería colectiva previa a la colocación. Acceso en 7 días a la colocación de DIU. Firma de consentimiento informado. (ver anexo1) Test de embarazo. Toma de Pap. Colocación de Diu. Solicitud de ecografía control. Indicaciones Accesibilidad al control.

Indicadores

•

Entrevista domiciliaria no estructurada con preguntas preconcebidas para recabar la opinión de las beneficiarias (ver anexo )

19

Variable dependiente Variable dependient e Mejora el impacto en la colocación de Diu

Definición

Conjunto de consecuencia s provocadas por una modalidad de atención que afecta a las mujeres en programa, con más eficacia respecto a etapas anteriores.

Componentes

Indicadores

1. Acceso:

a) Números de mujeres en programa que se colocaron el Diu. b) Número de mujeres que eligen Diu. c) Cambio en la aceptación del método

2. Calidad:

d) Evaluación del tiempo entre la elección y la colocación. e) Dificultades técnicas en la colocación. f) Dificultades técnicas pos colocación. g) Complicaciones h) Entrevista abierta para visualizar la percepción de las mujeres.

3. Análisis cuantitativo comparativo de Historias Clínicas:

i) Análisis de Historia Clínica de Diu desde 2007 a 2013 del consultorio de Medicina General. j) Análisis de Historia Clínica de consultorio de Ginecología desde 1999 a 2013.

20

Métodos de recolección de Datos: Cuantitativos: Análisis retrospectivo de las historias clínicas del consultorio de medicina general, se recabaron los siguientes datos: • edad, gestiparidad, método anticonceptivo (MAC) previo a la colocación, examen c • • citológico de cuello uterino (PAP) en el último año, complicaciones pre y post colocación, controles posteriores. • Análisis comparativo de historias clínicas de consultorio de Medicina General y ginecología: se analizan nro. de historias clínicas desde 1999 a 2013. • Datos recabados en la encuesta domiciliaria: año de colocación de diu, sector del barrio, fila con NBI (necesidades básicas insatisfecha), reacciones adversas, etc. Cualitativos: Entrevista (ver anexo) con preguntas abiertas preformuladas, algunas para recolectar opiniones y otras para recabar datos de evaluación de acceso y calidad.

Procesamiento de la información: La información cuantitativa: Base de datos en Microsoft Office Excel 2007 Proporciones expresadas a manera de porcentajes Número absoluto 345 Gráficos. Realizados en EXCELL 2007 Información cualitativa: Categorización, triangulación de datos cualitativos: (triangulación de personas.) Se expresan a saturación, textualmente respetando toda la variabilidad del espectro de opiniones disponibles para cada pregunta hasta la saturación de la respuesta También se expresan a manera de gráficos la cuantificación de las respuestas de las entrevistadas en función a la calidad del consultorio de medicina general en cuanto a la colocación de DIU.

Los aspectos éticos La siguiente investigación explora registros médicos tomados en el transcurso de la atención clínica habitual, vinculados a pacientes mujeres que tienen la autodeterminación de elegir al DIU como método anticonceptivo, y se notifican de todos sus riesgos y beneficios previamente mediante un consentimiento informado, personal, voluntario y por escrito. Se respeta su derecho a retirar su consentimiento en cualquier momento sin exponerse a represalias y tiene también garantizado tratamiento médico correspondiente si sufren algún perjuicio en su colocación. Se respeta el derecho de las pacientes a proteger su integridad, resguardar su intimidad, y la confidencialidad de los hechos.

21

La investigación responde a necesidades de salud y prioridades de la población misma en la que se realiza y sus beneficios apuntan al beneficio exclusivo de sus participantes. La investigación no implica un riesgo extra y garantiza no violar los derechos o intereses de las pacientes, asegurando su confidencialidad, privacidad y anonimato. Las personas han sido previamente informadas respetando su derecho de participar o no en la investigación y/o de retirar su consentimiento. (14)

RESULTADOS: Datos previos Funcionamiento del consultorio de colocación de DIU, de medicina General. El funcionamiento de dicho consultorio comienza en Diciembre del año 2007, a cargo de la Residencia de Medicina General (Jefe de residentes y residentes de 3° y 2° año). Se dispuso de un cuaderno para turnos (5 en total, por semana) al que puede acceder cualquier integrante del equipo. De esta forma la Lic. en obstetricia, los administrativos, Lic. enfermería, demás médicos generalistas, promotores de salud pueden entregarle el turno a la beneficiaria cuando decide acceder al método. El DIU al igual que los demás métodos con los que cuenta el Centro, es promovido en todos los espacios de planificación familiar con los que contamos (consultorio de Planificación familiar, talleres itinerantes, talleres de salud sexual en las escuelas, etc.). Dicho turno es para el primer encuentro en el cual se realiza una consejería colectiva del método en donde se explican ventajas, desventajas, reacciones adversas y eventuales complicaciones, frecuencia de controles, y donde las mujeres evacuan todas las dudas que tienen con respecto al método. Posterior a la charla se programa el turno para colocación, el cual no supera los 7 días aproximadamente salvo algunas excepciones. También se entregan las indicaciones para el día de la colocación: Tomar un comprimido de hioscina antes de venir, traer una toalla o tela para colocar en la camilla (para comodidad de la paciente ya que no contamos con camilleros descartables), traer una toallita femenina y anteriormente se le solicitaba a la pte. traer un test de embarazo o se lo solicitábamos para que concurra a realizarse al hospital de referencia, ya que no contábamos con dicho material. Actualmente el programa Remediar nos entrega dicho test. El día de la colocación se realiza primero el test de embarazo, luego se realiza historia clínica, la pte firma el consentimiento informado (ver anexos), se le realiza citología de cuello uterino (PAP) si la mujer no lo tiene vigente (prefiriendo la normativa de Pap en el último año). Posteriormente se comienza con la colocación del DIU, dicho procedimiento es realizado según las normativas para la colocación de DIU del Ministerio de Salud de la Nación y OMS. Una vez terminado se dan las indicaciones por escrito y en forma oral, se solicita ecografía control y se da tratamiento analgésico y pautas de alarma para los días posteriores. Para mostrar el resultado de la Ecografía de control y el PAP las usuarias pueden hacerlo sin turno cualquier día y horario en los que nos encontramos en el Centro de Salud, así mismo para pedir la orden de los controles posteriores.

22

Resultados CUANTITATIVOS con sus gráficos correspondientes Edad 14 a 19 20 a 30 31 a 40 Más de 40

84 194 58 9

24,34% 24,3 56,23 56,23% 16,81 16,81% 2,60 2,60%

Mac previo Sin Mac Aco Aci DIU Preservativo

66 91 14 11 163

19,13% 26,37% 4,05% 3,18% 47,24%

23

Pap en el último año 184 Sin Pap 161

DIU colocados 318 DIU no colocados 27

DIU colocados n=318 Sin problemas de colocación Sin controles posteriores registrados

318

92,17%

190

59,74%

24

Cantidad de DIU colocados, por año, año en consultorio de Medicina General (2007-2013) n=318 Año de Colocación 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Cantidad de DIU 5 62 47 56 38 68 42

25

Cantidad de DIU colocados, por año en el consultorio de Ginecología (1999-2013) n= 447

Cantidad de DIU colocados en igual periodo (2207 (2207-2013), 2013), comparando ambos consultorios. Año 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Medicina General n=345 5 62 47 56 38 68 42

Gestiparidad n= 345 G1: 97, G2: 97, G3: 62, 2, G4:30, G5: 28, G6: 9, G7: 5, G8: 11, G9: 3, G10: 2, G13: 1 (G: gestas). Cantidad de mujeres con al menos un aborto: 75

Ginecología n=163 27 20 39 31 25 13 8

Rango: entre 1 y 13 Promedio: 4,7 gestas Mediana: 5 Desvió estándar: ( +/- 35.8) Moda: 1/2gestas 21,73%

26

Procesamiento de datos cuantitativos recaudados en la encuesta domiciliaria con sus gráficos correspondientes.

Encuestas realizadas n= 30 Año de colocación 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Edad de mujeres encuestadas Menor de 19 años Entre 20 y 30 años Entre 30 y 40 años Mayor de 40 años Existencia de NBI en mujeres encuestadas Con NBI Sin NBI Controles de DIU Control adecuado Control inadecuado>6M Sin control Síntomas CON Alguna molestia Sin molestias Rechazo del método Descenso/expulsión Sin Problemas

N° absoluto 4 2 2 4 6 3 9

Porcentaje 13,33% 6,66% 6,66% 13,33% 20% 10% 30%

7 13 7 3

23,33% 43,33% 23,33% 10%

11 19

37% 63%

15 7 8

50% 23,33% 26,66%

7 23

23,33% 76,66%

3 27

10% 90%

27

28

29

RESULTADOS CUALITATIVOS CUALITATIVO: PERCEPCIONES DE LAS MUJERES ENCUESTADAS El procesamiento se realizó a saturación ya que se registraron las diferentes percepciones hasta obtener la repetición de las mismas (agotamiento de respuestas). ¿POR QUE ELEGISTE EL DIU? “-Porque, era el más seguro, no me iba a olvidar y no me engorda”. “-porque no quiero más bebés por ahora” “-Porque me olvido con las pastillas, estoy más segura con el DIU” “- es lo más fácil lo otro no me resultó.” “-No quiero más hijos” “-me lo recomendó la doctora, me daba un poco de miedo antes.” “-porque probé con las pastillas y me olvidaba, no quiero más chicos, quiero estudiar.” “-porque yo ya lo tenía puesto hace 5 años, me lo saque para tener otro bebé y después me lo puse de nuevo, también por comodidad, yo soy de olvidarme los horarios de los remedios, las pastillas ni la inyectable me iba a resultar.” “-porque es más segura, porque tengo Chigas, no quiero tomar pastillas, la doctora me lo recomendó”. “- Mi suegra me lo recomendó, ella lo tiene, porque todos los años estoy teniendo hijos.” “- soy un desastre con las pastillas, me olvido.” “-Porque los otros métodos no me resultaron, fui a la reunión de planificación familiar y me dijeron que estaba bueno, que tenía que controlarme nomás y después lo pensé y elegí el DIU.” “-Porque con las otras cosas yo no me cuidaba bien, yo lo tuve antes y me lo saque para tener otro bebé y me lo puse de nuevo.” “-Me lo recomendó la doctora que me controlaba el embarazo, a mí no me gustan las inyecciones y no me convence las pastillas porque si estas enferma y tenés que tomar antibiótico no funciona bien.” “-Mi vieja me dijo que me lo ponga porque eso me va servir y no falla.” “-Cuando fui a tener a mi bebé me lo recomendaron en el hospital, y decidí el DIU.” “-Me lo recomendó una amiga que lo usaba.” “-Porque me olvido de todas las cosas, aparte no te engorda ni nada, tendría que tener 10 hijos ya si tendría que acordarme de las pastillas.” “-Porque sabía cómo era, mi hermana lo tenía puesto ¿QUE OPINAS DEL DIU? “-Muy bueno, mis hermanas lo tienen todas, estoy conforme, no me causa problemas.” “- es lo más cómodo” “-me lo quería poner desde que tuve a mi último bebé, es más seguro.” “-es lo mejor que se inventó” -“fue fácil para ponérmelo, no quedé embarazada.” -“Yo ya lo tenía y me resulto.” -“Está bueno, no quedé embarazada y no tuve problemas.” -“No me convence, no tengo una fecha fija de menstruación, no estoy tranquila, me lo voy a sacar y voy a seguir con pastillas.”

30

“-Esta bueno, porque no causa dolor.” “-Es lo más práctico y lo más limpio, no me hacen largar mucho flujo, las pastillas te olvidas y sonaste.” -Me siento bien con el DIU, porque si tengo flujo consulto y me dan óvulos, por lo menos no estoy pendiente de tomar pastillas, ya sé que estoy protegida.

¿TE REALIZASTE CONTROLES? “-Si, 4 o 5 desde el 2010” “-Si 1 control desde febrero 2013” “-Si 2 o 3 desde 2010” “-Si 1 desde el 2010” “-Si 1 desde mayo2013” “-No, no alcancé a controlármelo, se descendió antes de la ecografía. “ “-Si 3 desde 2011.” “-Me lo puse en 2010, hasta ahora no tuve problemas, lo que si no me lo controlé, porque perdí el turno de la ecografía.” “-Hace más de 1 año que no me hago un control, ni eco ni pap, porque estaba trabajando mucho y no tenía “tiempo.” “-Hace 4 meses que lo tengo todavía no me hice la eco. “-Hace 2 años que no me lo controlo, pero no quedé embarazada y me viene siempre normal por eso estoy tranquila.” “-Todavía no, porque saque turno y ese día se me complicó, perdí el turno, y para pagar no tengo. Me lo puse en febrero.” “-Si, a lo primero me lo controlaba cada 2 meses, porque tenía miedo que se corra y como estaba todo bien ahora “me lo controlo cada 6 meses.” “- Sí, cada medio año.” “-No ninguno hace años, no tengo tiempo.” “-Si cada 7 meses, lo que pasa que con esto del trabajo no pude.” “-Sí, yo me hago el Pap, todos los años, lo que tarda es la ecografía.” “-Nunca me hice la ecografía de control, me lo puse hace 6 meses, lo que pasa que perdí el turno porque tenía enferma a mi nena.” ¿TENES MOLESTIAS?

“-No” “-No, no me molesta” “-No tuve problemas, no me incomoda.” “-Sí, me viene mucho” “-Sí, empecé con sangrado abundante, al final lo expulsé, pero quiero volver a intentarlo.” “-No es molestia, tengo pérdidas entre las menstruaciones, que a veces tengo que ponerme toallitas.” “No tengo problemas, lo que pasa que no tengo una fecha fija.” “-A veces me altero un poco porque no me viene en la fecha que me tiene que venir, pero no tengo molestias.” “-Tengo dolor de cintura, pero no sé si es por el DIU o por mi trabajo, trabajo de limpieza 12hs por día.”

31

“-Tenía molestias, como pinchazos, dolores y al final estaba bajo y me lo saqué.” “-Siento puntadas, cuando me va venir nada más, después se me pasa.” “-Intentó 3 veces ponérmelo, pero tenía mucho dolor y hemorragia .Me lo controlé y estaba descendido.” “-Hasta ahora voy bien, lo único que me baja 2 veces al mes y tengo como retorcijones antes de que me venga, pero no me molesta después.

¿COMO CONSEGUISTE EL TURNO? “-Me lo dio la doctora Natalia en el control de niño sano” “-Me lo dio la obstetra” “-Me anotaron en ventanilla” “-Me lo dio la doctora. en la consulta” “-La doctora Ana hablo con la doctora que me lo puso.” “-Hablé con la doctora, me dijo que venga un viernes y me lo puso, habrá pasado 1 semana.” “-En Planificación familiar me anotaron para la charla, y a la semana me lo puse.” “-Me dijo Osvaldo el enfermero que hable con Natalia y me lo puso ella.” “-En el taller de puerperio me dieron el turno para la charla, más o menos 2 semanas tarde en colocármelo”. “-Primero saque turno con la ginecóloga, y me hizo un quilombo, me pidió ecografía y un montón de estudio, después hablé con Naty y me lo puso en 7 días.” “-Me lo dio la doctora, 2 días más o menos tardó.” “-Cuando fui a cerrar la historia del embarazo, la obstetra me lo dio.” “- A mí, me lo dio la doctora, yo ya me lo había puesto, para mí la charla está de más para una mujer que ya tuvo hijos y que uso el DIU. La charla no tiene que ser para todas.” ¿QUE TE PIDIERON PARA LA COLOCACIÓN? “-Una toalla y una toallita femenina” “-Un Pap, toalla, una toallita y que tome una Buscapina.” “-Un test de embarazo y un ibuprofeno.” “-Me pidieron guantes estériles porque en la sala no había.” “-Me lo puso y listo, no me pidió nada.”

ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS •

El mayor porcentaje de mujeres que concurrieron a la colocación de DIU pertenece al grupo de adultos jóvenes. Creemos que esto está en relación a que es el mayor grupo

32

•

•

• •

etario que conforma nuestro barrio, según los diferentes ASIS realizados y no solo por estar en edad fértil. El MAC previo que utilizaban las mujeres era en su mayor porcentaje el preservativo con 47,4%. Creemos que esto se debe a que la mayoría de las mujeres que concurre a la colocación de DIU se encuentra amantando, además: Protege tanto de un embarazo como de infecciones de transmisión sexual (ITS), entre ellas el VIH/Sida, es muy accesible y de bajo costo, no tiene efectos secundarios, puede usarse luego del parto y durante la lactancia, no necesita prescripción médica. La entrega de preservativos puede realizarse dentro y fuera de efectores de salud y es sin registro. Deben estar visibles y a disposición para ser llevados por las personas que transitan por Centros de Salud y hospitales.(5) Nuestro Centro cuenta con dispenser de preservativo en la sala de espera, de donde pueden retirar diariamente y en cualquier horario de funcionamiento del Centro. En la Argentina, el uso de los preservativos duplica al de las píldoras como método . En el tercer lugar del ranking, aunque muy atrás, se ubica el dispositivo intrauterino (DIU). La mayoría del 81,4% de argentinos que recurre a métodos anticonceptivos los elige y usa pensando en su efectividad, y no tanto por el precio o por la comodidad. Esa tendencia fue revelada a partir de una encuesta a 1.219 personas de 15 a 50 años de todo el país, coordinada por Mario Pecheny, investigador en Ciencias Sociales del Instituto Gino Germani (UBA) y del Conicet. La cantidad de mujeres que tenían PAP realizado en el último año era de 53% y las que no lo tenían vigente se les tomo la muestra previo a la colocación, salvo algunas excepciones (27 pacientes que en el momento de la colocación estaban menstruando lo que impide la toma de muestra). A estas mujeres se les dio el turno programado para la realización del mismo en 2 semanas. En el ultimo ASIS (análisis situacional de salud) realizado en nuestro Barrio en el año 2011, la cobertura de PAP era del 40%. Creemos que este aumento de porcentaje que observamos se debe a diferentes estrategias que se implementaron en el equipo de Salud para mejorar dicha cobertura (Realización de PAP por obstétrica, jornadas de pap 2 veces por año a libre demanda, promoción del pap en los diferentes espacios de planificación familiar con que cuenta el Centro, etc.). El rastreo de cáncer (ca) de cuello uterino por parte de nuestro consultorio permitió el diagnostico temprano de ca de cuello en 4 pacientes que concurrieron para la colocación de DIU y no tenían pap vigente. El promedio de embarazos de las mujeres fue del 4,7. Observándose que un 21.73% curso al menos un aborto, siendo esta ultima la principal causa de muerte materna en nuestro país. Se logro la colocación del 92,17% de los DIU. Las causas por las que no se pudo colocar los 27 diu restantes fueron: por no poder franquear OCI (orificio cervical interno) en un total de 22 pacientes, en 7 mujeres se logro la colocación en un segundo intento (se las cito menstruando) las 15 restantes decidieron optar por otro método. En nuestro caso creemos que se debe a que las mujeres no concurren menstruando ya que la mayoría se encuentra e amenorrea por lactancia y además consideramos muy dificultoso coordinar la fecha de su periodo con la consulta, aumentando esto el riesgo de un embarazo no deseado. Si la introducción del DIU resulta dificultosa, debe derivarse a un/a profesional más experimentado. Puede intentarse la dilatación del canal cervical con un dilatador, realizar la colocación bajo control ecográfico, o eventualmente bajo control histerocopico. La imposibilidad de insertar el DIU en el útero es una eventualidad muy infrecuente; puede deberse a intolerancia de la mujer (generalmente por dolor), por la presencia de una sinequia (obstrucción) en el cuello del útero o, rara vez, por una posición uterina en anteversoflexion muy marcada.(5)

33

•

•

• • •

•

Otra de las causas por las que no se realizo la colocación fueron: 4 por falta de test de embarazo en el momento (hasta hace 2 años aprox. El test lo debía traer la pte. o concurrir al hospital de referencia para realizárselo, actualmente disponemos de test), 2 por cervicitis, 2 por miedo de la paciente en el momento de la colocación, 1 por dolor, 2 por test de embarazo positivo, 1 por no poder realizar el test en el momento. De los 318 DIU colocados 32 mujeres concurrieron para su extracción. Nuestra tasa de descenso es del 4,08%. No se encontró en la bibliografía cual es el porcentaje de descensos de Diu en nuestro país. En un trabajo similar en España con 368 pacientes la tasa de descenso fue de 9,4%(13) y 15.8% en Chile. Nuestro barrio presenta tres sectores bien diferenciados desde el punto de vista socioeconómico: sector Lujan donde existe mejores condiciones de este aspecto, sector del fondo Tosquera (de difícil acceso, familias que en su mayoría presentan algún NBI) y sector medio, con características intermedias entre estas últimas dos zonas. La falta de control luego de la colocación podría estar relacionado con múltiples factores, según las percepciones de las mujeres, entre estos estaría el acceso a turnos ecográficos, dificultades asociadas a la dinámica familiar y la ausencia de molestias o cambios que preocupen a la usuaria. Esto coincide con un estudio realizado por la Universidad del Nordeste donde las mujeres que elegían el método en su mayoría no se realizaron controles posteriores a la colocación. En esto también consideramos que sería importante instalar un espacio para controles de hilos de Diu, sin depender de los turnos ecográficos. El control del DIU de cobre es clínico: se realiza una especuloscopia para observar los hilos y detectar si existe algún proceso infeccioso. La ecografía no es un estudio que deba solicitarse de rutina. Si en el examen los hilos no se observan, tienen un largo mayor al que se dejo al cortarlos o la mujer presenta sangrado o dolor persistente, se solicitara una ecografía, para observar su posición intrautero.(5) Igual, con respecto al control de DIU consideramos que hay un subregistro, ya que muchas veces las mujeres le muestran el resultado de su ecografía a diferentes médicos de nuestro equipo, y esos datos algunas veces no se anotan e la historia clínica. Si observamos el porcentaje de control de las usuarias encuestadas asciende a un 73% con al menos un control. Consideramos como muy valioso el buen registro de datos en las historias clínicas tanto de Ginecología como de Medicina General, que nos permitió un buen análisis de las historias clínicas. El mayor porcentaje de colocación de diu (52,76%) por parte del consultorio de medicina general, respecto al de ginecología creemos tiene que ver con un modelo asistencial diferente, con mayor accesibilidad en sus diferentes aspectos. Dentro de los problemas relacionados a la inserción de DIU una sola paciente sufrió efecto vasovagal, que revirtió rápidamente con las medidas recomendadas, y 2 mujeres presentaron sangrado importante por pinza erina que cedió con taponaje compresivo. Hasta el momento no tenemos ninguna paciente que haya presentado perforación uterina. En el aspecto cualitativo la mayoría de las mujeres consideran al DIU un método seguro, casi sin molestias, recomendado por alguna mujer integrante de su flia (mama, hna, etc.), un alto porcentaje está conforme con el método, y no refirieron impedimentos para su colocación. Consideramos como muy importante el valor que las mujeres encuestadas le dan a la accesibilidad.

34

CONCLUSIONES Se analiza cuantitativa y cualitativamente el consultorio de colocación de DIU de la residencia de medicina general del CAPS de VILLA HUDSON, desde el año 2007 a la fecha. Se verifica una mejora en el acceso en la ejecución de la práctica y cultural en relación al método progresiva en el transcurso del tiempo. Una valoración cualitativa de las mujeres entrevistadas como método seguro, práctico y recomendado por otra usuaria vinculada a ella. Con una evaluación posterior menor al 50% que podría explicarse, por determinantes del entorno de las pacientes (trabajo, familia) dificultades en la recepción de la información intranquila y limitaciones al acceso ecográfico en tiempo y forma. SIN COMPLICACIONES como perforación al momento de la realización de este trabajo con datos comparativos variables desde 0.8 a 1.6 por mil a 2.1 por ciento. Con un buen nivel de aceptación en cuanto a molestias o síntomas post colocación (23%) y un porcentaje de complicaciones (descenso) menor que él se encontró bibliográficamente 15.8% vs 4,8% en el ámbito local. Evaluado por las entrevistadas como de FACIL ACCESO sin barreras administrativas, con Un tiempo entre la decisión del método y la colocación promedio de siete días, referidos en forma programada por cualquier integrante del equipo de salud. Creemos aportar datos locales que contribuyen a llenar un vacío de conocimiento al respecto del tema basado en lo dificultoso que nos fue buscar datos bibliográficos para cotejar nuestra información. Y también No se encontró en la literatura información sobre la opinión del operador respecto de la dificultad del procedimiento o la sensación del resultado esperado en la comunidad destinataria, datos que nos pareció importante proporcionar en nuestro trabajo. Creemos que un modelo de atención, con menor distancia cultural, con un trato más horizontal, inclusivo, explicativo que priorice la prevención primaria y consejería tanto como la asistencia es un facilitador en el logro de los resultados.

“Son cosas chiquitas. No acaban con la pobreza, no nos sacan del subdesarrollo, no socializan los medios de producción y de cambio, no expropian las cuevas de Alí Babá. Pero quizá desencadenen la alegría de hacer, y la traduzcan en actos. Y al fin y al cabo, actuar sobre la realidad y cambiarla, aunque sea un poquito, es la única manera de probar que la realidad es transformable”. (Eduardo Galeano)

35

ANEXOS Consentimiento informado para la colocación de DIU …………………./…./…. 1. Yo………………………………………............., por la presente habiéndoseme explicado en términos claros y sencillos los objetivos, alcances, características y consecuencias del tratamiento autorizo al Dr./a …………………………………………… a colocarme un Dispositivo Intrauterino (DIU). El mismo será colocado por el profesional a mi solicitud con el fin de satisfacer mi necesidad de efectuar una adecuada planificación fliar. 2. Reconozco haber recibido información completa de todos los métodos anticonceptivos disponibles a la fecha y haber tomado la decisión personal de colocarme un Dispositivo Intrauterino (DIU) por considerar que es el que más se adapta a mis necesidades. Se me ha brindado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas me han sido contestadas satisfactoriamente. Los siguientes puntos me han sido específicamente aclarados: el DIU es un dispositivo plástico que en su sector se encuentra revestido por cobre, que se inserta dentro del útero, para prevenir un embarazo. 3. Reconozco que el DIU es eficaz pero no me ofrece garantías totales. Tampoco previene las ITS (infecciones transmisión sexual). 4. Asimismo estoy en conocimiento que con posterioridad a la colocación del DIU se pueden producir complicaciones descriptas en la bibliografía médica, todas las cuales me han sido informadas enunciándose a continuación a titulo ejemplificativo las siguientes: Contracciones uterinas dolorosas, hemorragias genitales, infecciones oportunistas. En todos los casos antes mencionados me obligo a consultar a mi médico tratante tan pronto como se produzcan. También se me ha explicado que el DIU puede migrar a la cavidad abdominal o ser expulsado por el organismo o generar intolerancia. Se me explico de complicaciones excepcionales que puedan hacer necesaria una intervención quirúrgica para solucionarla. 5. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínico patológicos referentes a mi estado previo de salud ni sobre anteriores tratamientos u operaciones que me pudieron haber sido realizadas anteriormente. 6. He leído detenidamente este consentimiento y lo he entendido totalmente, autorizando al especialista a realizarme la práctica mencionada. 7. Tengo conocimiento que podrían requerirse los registros relacionados con el procedimiento para realizar algún tipo de investigación clínica, resguardándose la confidencialidad del procedimiento y el anonimato.

Firma Nombre y apellido: DNI:

36

Historia Clínica Colocación de DIU Nombre y apellido:

Fecha

DNI: Domicilio:

Antecedentes: Edad: G

PN

FUM: CS

Antecedentes patológicos: EPI? Cáncer genital? Alteraciones de la coagulación? Alergia al Cobre o enf. De Wilson?

PAP: Test: Colocación:

Controles:

MAC Previo: AB

Embarazo ectópico? Sangrado genital no estudiado? Útero con alteraciones anatómicas? Valvulopatías cardíacas?

37

38 Entrevista Domiciliaria Nombre apellido: Sector del barrio: 1 Material Predominante de la casa 2-agua y/o baño: 3- analfabeto a cargo: 4- niños no escolarizados: 5- cantidad de cuartos: 6-Tipo de flia: Porque elegiste diu? Qué opinas del diu? Desde cuando habías decido ponerte el diu? Estas conforme con el método? Porque? Desde cuando tenes puesto el diu? Te realizaste controles? Cuantos? Tenes molestia? Cuáles? Como conseguiste el turno para la colocación? Que te pidieron para la colocación?

Edad:

39

BIBLIOGRAFIA 1. OPS /OMS planificación familiar. nota descriptiva nº521 2. Programa nacional de Salud sexual y procreación responsable ministerio de salud de la Nación Argentina 2003. 3. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos Cuarta edición, 2009 UN PILAR DE LA OMS PARA LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR. 4. http://www.pasa.cl/wpcontent/uploads/2011/08/Informe_Observatorio_equidad_de_genero_en_salud_OP S_-OMS.pdf 5. Métodos anticonceptivos - Guía para profesionales de la salud Ministerio de salud de la Nación- marzo 2012 6. REVISTA DE S PUBLICA VOL1 N°3 AÑO 2010 http://www.saludinvestiga.org.ar/rasp/articulos/volumen3/DIU.pdf 7. Consenso sobre Dispositivos Intrauterinos”, elaborado por: Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMADA), Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA), Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil (SAGIJ), Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), Centro de Estudio Permanente del Adolescente (CEPA). Publicado en Revista AMADA Vol. 2 Nº 1, páginas 5 a 25, Buenos Aires, Agosto de 2006. 8. Dispositivo Intrauterino: Protocolo para Selección de Usuarias I n s e r c i o n y S e g u i m i e n t o. Pcia de Santa Fe. Gonzalo Soria Segura, MareyDonnet, Dario Gustavo Montenegro 9. Nota descriptiva N°351 Julio de 2013http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs351/es/index.html 10. Enfoque Estratégico de la OMS para fortalecer políticas y programas de salud sexual y reproductiva 11. Compilado de material de lectura de la cátedra de salud y medicina comunitaria Facultad de ciencias médicas UNLP año 2010. 12. Observatorio de equidad de género informe 2005. 13. Eficacia y tolerancia del diu en nuestro medio. España 2004 14. Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud. 15. Control ecográfico post inserción de dispositivo intrauterino.Rev. chil. obstet. ginecol. [Online]. 2011, vol.76, n.1, pp. 15-20. ISSN 0717-7526. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262011000100004.

40