Hallazgos en imagen de la patología nasosinusal. Lo que el radiólogo general debe saber. Poster no.:

S-0652

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

1

2

1

J. J. Cortes Vela , A. B. Valentín Martín , C. Madrid Muñiz , J. C. 1

3

1

Garcia Nieto , M. Arias Ortega , J. Gonzalez-Spinola San Gil ; 1

2

Alcazar de San Juan/ES, Alcázar de San Juan, Ciudad Real/ES,

3

Alcázar De San Juan/ES

Palabras clave:

Patología, Congénito, TC, RM, Radiografía convencional, Cabeza y cuello

DOI:

10.1594/seram2012/S-0652

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Objetivo docente -Revisar la anatomía de la región nasosinusal, haciendo hincapié en las variantes de la normalidad que más frecuentemente predisponen al desarrollo de patología.

-Revisar los hallazgos radiológicos de la patología nasosinusal más frecuente, en las distintas técnicas de imagen: radiología convencional (RX) , tomografia computerizada (TC) y resonancia magnética (RM).

Revisión del tema La anatomía de la región nasosinusal es muy compleja. Se describen muchas variantes de la normalidad, algunas de las cuales, predisponen a la enfermedad. La patología que afecta a esta área es muy frecuente y variada, principalmente, de tipo inflamatoria y tumoral. En esta presentación, haremos una revisión de la anatomía nasosinusal, incidiendo de forma especial, en aquellas variantes de la normalidad más frecuentes que predisponen a la aparición de patología. Posteriormente, nos centraremos en el estudio de la patología nasosinusal. Revisaremos las indicaciones de las distintas técnicas de imagen (RX, TC y RM). Describiremos la semiología de la patología inflamatoria nasosinusal. Así, revisaremos la rinosinusitis, con sus distintos patrones de afectación; los pólipos, los quistes de retención y los mucoceles. También, se revisará la patología tumoral más frecuente, tanto benigna (osteoma, displasia fibrosa, fibroma no osificante, papiloma, angiofibroma nasofaríngeo), como maligna (carcinoma y linfoma).

1. ANATOMÍA Y VARIANTES ANATÓMICAS: I. ANATOMÍA:

A. FOSAS NASALES:

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Son espacios aéreos pares, divididos por el septo nasal. Están situados superiores a la cavidad oral, inferiores a la fosa craneal anterior y mediales a las órbitas. Se continúan hacia delante con la nariz, a través del vestíbulo de las fosas nasales, y hacia atrás con la nasofaringe, a través de las coanas. Cada fosa nasal presenta una pared superior, inferior, medial y lateral. --Pared superior: es la fisura olfatoria. Tiene tres porciones (de delante a atrás): anterior fronto-nasal, la región media (es la placa cribiforme del hueso etmoides) y la región esfenoidal posterior. --Pared inferior: (de anterior a posterior) formado por el paladar duro (la apófisis palatina del hueso maxilar y la lámina horizontal del hueso palatino) y el paladar blando. En el paladar duro se encuentran el canal incisivo (anteromedial) y los forámenes palatinos mayor y menor (posteriores), que son puntos de diseminación perineural de infecciones o tumores. Fig. 3 on page 24 --Pared medial: es el septo nasal, cuya porción anterior es cartilaginosa y la posterior es ósea. El septum puede presentar desviaciones o espolones. --Pared lateral: Fig. 1 on page 22 Fig. 2 on page 23 formada por los cornetes. El superior y medio (son parte del hueso etmoides) y el inferior (es un hueso independiente). Entre la cara lateral de cada cornete y la cara medial de la pared lateral de la fosa nasal, se localiza un espacio aéreo denominados meatos. Son tres: superior, medio e inferior, respectivamente. Fig. 3 on page 24 *En la porción más anterior del meato inferior, se encuentra la llegada del conducto nasolacrimal. *En la pared lateral del meato medio, se aprecian dos salientes dirigidos paralelamente hacia abajo y hacia atrás: -el anterior: es el repliegue de la apófisis unciforme, parte del hueso etmoidal. - el posterior: es la bulla etmoidal, que es una proyección redondeada que corresponde a una celdilla etmoidal dominante. -entre ambos, se encuentra una hendidura llamada hiato semilunar y el infundíbulo etmoidal.

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Diferentes senos paranasales drenan al meato medio: -->El seno frontal drena a la porción más anterosuperior del hiato semilunar, a través del conducto nasofrontal. -->El seno maxilar, a través del infundíbulo, drena a la porción posteroinferior del hiato semilunar. -->Las celdillas etmoidales anteriores drenan en la porción anterior del hiato semilunar. Las celdillas etmoidales medias drenan en el meato medio, a través de la bulla etmoidal. *El meato superior es pequeño, y en él drenan las celdillas etmoidales posteriores. Postero-superior al cornete superior, se encuentra receso esfeno-etmoidal, punto de drenaje del seno esfenoidal.

B. SENOS PARANASALES: Son cavidades neumatizadas anexas a las fosas nasales. Se diferencian grupos: -Seno frontal -Seno maxilar -Seno esfenoidal -Senos etmoidales Todos los senos están presentes al nacer, aunque alcanzan su forma definitiva después de la adolescencia y en este orden: senos etmoidales, maxilares, esfenoidales y frontales. -->Ello puede llevar a errores en la interpretación de las radiografías convencionales (RX), ya que en los menores de 1 año, los senos normalmente están opacificados. Por tanto, debemos evitar la realización de RX para descartar enfermedad inflamatoria nasosinusal en menores de 1 año, y entre 1 y 3 años, los estudios deben ser interpretados con cautela, correlacionándolos siempre con la clínica. -Senos etmoidales: presentan algún grado de aireación al nacimiento. Son difíciles de ver en Rx. -Senos maxilares: están presentes al nacimiento

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-Senos esfenoidales: la aireación es aparente hacia los 3 años. -Senos frontales: no se ven en las Rx hasta los 6 años. SENO FRONTAL: Se desarrolla entre las dos tablas compactas del hueso frontal (tanto en su parte vertical como horizontal). Tiene forma de pirámide triangular de base inferior. • •

La pared posterior o cerebral es la más delgada (1mm). Se relaciona con las meninges y el encéfalo. La base tiene dos partes: lateral u orbitaria en relación con el techo de la órbita y medial o etmoidal.

SENO MAXILAR: Es el más grande de los senos paranasales. Ocupa la apófisis piramidal del maxilar superior. Tiene cuatro paredes: -Superior que corresponde al suelo de la órbita (se relaciona con el nervio infraorbitario (rama sensitiva de la 2ª del V) -Inferior (en relación con la raíz de los premolares y el primer molar) -Anterior -Posterior (la más gruesa, en relación con la fosa pterigomaxilar) Su vértice se dirige hacia apófisis cigomática, y su base hacia la fosa nasal, donde se encuentra el orificio de desembocadura del seno en el meato medio, a través del infundíbulo. SENO ESFENOIDAL: Excavado en el cuerpo del esfenoides y separados entre sí por un delgado tabique central. Cada uno tiene seis paredes: • •

Anterior: se relaciona con las celdillas etmoidales. Posterior: con el clivus.

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• • •

Inferior: forma el techo de la nasofaringe. Se encuentra en relación con el canal del nervio vidiano. Superior: en relación con la silla turca y sus estructuras, el quiasma óptico y la hipófisis. Lateral: con la parte más posterior de la pared interna de la órbita y con el canal del seno cavernoso y las estructuras que contiene (arteria carótida interna, nervios motor ocular externo (VI), motor ocular común (III), patético (IV), el nervio oftálmico (1ªV) y el maxilar superior (2ªV). Fig. 4 on page 25

SENOS ETMOIDALES: El hueso etmoidal está formado por las masas laterales y por dos láminas: -horizontal o lámina cribosa -vertical: dividida por la lámina horizontal en dos segmentos: superior o crista galli, que es intracraneal e inferior que forma parte del tabique nasal. Las celdillas etmoidales son cavidades aéreas situadas en el interior de las masas laterales del etmoides o que se complementan en los huesos que se articulan con ellas. -->Si neumatizan el hueso lacrimal forman las celdas de agger nassi. -->Si se extienden por el suelo de la óbita, forman las celdas de Haller. -->Si extienden al esfenoides, forman las celdas de Onodi. En su cara externa, las celdillas etmoidales se relacionan con la órbita a través de la lámina papirácea, que es muy fina. Las celdillas etmoidales se dividen en dos grupos: anterior-medio y posterior, separadas por la lamela basal (punto de inserción lateral del cornete medio en la lámina papirácea). II. VARIANTES ANATÓMICAS: La anatomía del área paranasal es inconstante. Varía de un individuo a otro e incluso de un lado a otro del mismo paciente. Existen muchas variantes anatómicas. Algunas pueden favorecer patología, mientras que otras, pueden predisponer a una iatrogenia quirúrgica.

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Variantes más frecuentes: 1) Septo nasal: --La desviación del septo nasal es frecuente. Si es marcada puede estenosar el meato medio y comprometer el drenaje de los senos que drenan en él. A veces incluso se pueden formar sinequias con las estructuras vecinas. Fig. 5 on page 26 --También podemos encontrarnos con la neumatización de la porción posterosuperior del septo, que suele drenar al seno esfenoidal. 2) Crista galli neumatizada: suele drenar al receso frontal Fig. 6 on page 27 3) Grado de neumatización de las celdillas etmoidales: Fig. 7 on page 28 Debemos identificar la bulla etmoidal. Es la celda localizada en la pared lateral del meato medio y es la más grande y constante de las celdas etmoidales anteriores. Forma las paredes superior y posterior del infundíbulo etmoidal y cuando es muy grande puede estenosarlo. También si existen celdas del agger nasi. Son las primeras celdillas aéreas visibles en la pared superolateral de la fosa nasal. Si son de gran tamaño, pueden estenosar el receso frontal. Podemos encontrarnos celdillas etmoidales de localización infraorbitaria: celdas de Haller. Drenan al meato medio y pueden causar estenosis del infundíbulo. 4) Variabilidad en el grado de neumatización de los senos paranasales: hipoplasia del seno maxilar, aplasia del seno frontal, aplasia del seno esfenoidal… Fig. 8 on page 29 5) Grado de neumatización del seno esfenoidal: --Si el seno es grande pueden existir prolongaciones hacia las alas del esfenoides, apófisis pterigoides, incluso hasta la apófisis basilar del occipital. Fig. 9 on page 30 --A veces, las celdas etmoidales posteriores se introducen en el esfenoides. Se denominan celdas de Onodi. 6) Variantes del cornete medio: Fig. 10 on page 31

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--A veces está neumatizado (concha bullosa), que puede favorecer la obstrucción del complejo osteomeatal o solo la lamela vertical (celda interlamelar) O presenta una convexidad invertida (cornete medio paradójico). 2. TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA PATOLOGÍA NASOSINUSAL: 1. Radiografía simple (RX): *Proyección de Caldwell o frontonasoplaca: Fig. 11 on page 32 Se obtiene apoyando la nariz y la frente del paciente contra la placa de rayos X, con inclinación caudal del tubo. La imagen muestra los senos etmoidales, frontal y los senos esfenoidales. La superposición de las pirámides petrosas sobre los senos maxilares impide su correcta valoración. *Proyección de Waters o mentonasoplaca: Fig. 12 on page 33 Se obtiene apoyando el mentón y la nariz sobre el chasis, mientras el haz de rayos X se encuentra perpendicular al chasis. En esta proyección podemos valorar los senos frontales y maxilares, y la cavidad nasal. Ventajas: -Bajo coste. -Escasa radiación en comparación con la tomografía computarizada (TC). Indicaciones: -Clínica de sinusitis, pero con signos confusos. Limitaciones: -Poca sensibilidad para detectar los cambios óseos o el engrosamiento mucoperióstico. -No evalúa bien las celdas etmoidales anteriores, los 2/3superiores de las fosas nasales y el receso frontal. 2. Tomografía computarizada (TC):

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Es la técnica más usada. El plano coronal es el más útil (perpendicular al paladar). Fig. 13 on page 34 Fig. 14 on page 35 El estudio se realiza sin medio de contraste y con filtro de hueso. Indicaciones: -Identificar y caracterizar la patología nasosinusal -Caracterizar la anatomía y las variantes anatómicas que favorezcan patología o que puedan conllevar riesgos en la cirugía -Valoración de las complicaciones posquirúrgicas Inconvenientes: -La radiación ionizante. 3. Resonancia magnética (RM): Es complementaria de la TC. Técnica de elección en la valoración de los tejidos blandos. Se necesita contraste. Indicaciones: -Sospecha de complicaciones intracraneales u orbitarias de los procesos nasosinusales -Valoración de la extensión de los tumores, sobre todo para valorar si existe diseminación perineural. Limitaciones: -Su coste y disponibilidad -La presencia de secreciones con alto contenido en proteínas, da una señal baja, que pueden simular senos normalmente neumatizados.

3. REVISIÓN DE LA PATOLOGÍA: Se denomina: -COMPLEJO OSTEOMEATAL ANTERIOR: al conjunto de estructuras que drenan en el meato medio. Se incluyen los siguientes componentes:

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• • •

El infundíbulo del seno maxilar El proceso uncinado El hiato semilunar

Estas estructuras se pueden valorar adecuadamente en la TC coronal. -COMPLEJO OSTEOMEATAL POSTERIOR: al conjunto de estructuras que drenan en el meato superior.

A. PATOLOGÍA INFLAMATORIA NASOSINUSAL: PATRONES DE PATOLOGÍA INFLAMATORIA NASOSINUSAL: Existen seis patrones de enfermedad nasosinusal, que se correlacionan con las vías de drenaje mucociliar. OBSTRUCTIVOS: 1.

2.

3.

4.

5.

Patrón infundibular: patrón de inflamación local, en el que se afecta el infundíbulo del seno maxilar y el mismo seno. El seno frontal y las celdillas etmoidales están libres. Fig. 15 on page 36 Patrón del conducto nasofrontal: existe obstrucción sólo del conducto nasofrontal de la unidad osteomeatal. Se afecta el seno frontal. Fig. 16 on page 37 Unidad osteomeatal: la lesión afecta al área del meato medio. Se afectan el seno maxilar, las celdillas etmoidales anteriores y medias y el seno frontal. Fig. 16 on page 37 Receso esfenoetmoidal: la obstrucción se produce en el receso esfenoetmoidal, con cambios inflamatorios secundarios en el seno esfenoidal y en las celdillas etmoidales posteriores. Poliposis nasosinusal: se visualizan masas polipoideas que rellenan las fosas nasales y los senos, de forma bilateral. Fig. 17 on page 38

NO OBSTRUCTIVOS: 1.

Inclasificable: cuando la enfermedad no se atribuye a la obstrucción de las vías de drenaje conocidas, sino que existe una afectación aleatoria de los senos o es secundaria a cambios posquirúrgicos. Fig. 16 on page 37

PATOLOGÍA INFLAMATORIA NASOSINUSAL: •

RINOSINUSITIS: inflamación de la mucosa de la nariz y senos paranasales (agudo: de 4 semanas o menos de duración; crónico: de 12 semanas o más de duración).

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Existen factores que la favorecen: - Obstructivos (variantes anatómicas, presencia de pólipos o tumores) - Clínicos: factores que afectan a la producción del moco o al drenaje mucociliar (infecciones, asma, alergia, fibrosis quística, síndrome de Kartagener, granulomatosis de Wegener…). Diagnóstico: -La sinusitis aguda se diagnóstica por la clínica. Solo se realizan estudios radiológicos ante: 1. Sospecha de complicaciones 2. Sinusitis aguda sobre una sinusitis crónica 3. En sinusitis recurrentes. Hallazgos radiológicos en la sinusitis aguda: Los hallazgos, a menudo no son específicos y se pueden hallar en individuos asintomáticos. RX y TC: Fig. 18 on page 39 Fig. 19 on page 40 -Engrosamiento de la mucosa periférica del seno (densidad de partes blandas). -Opacificación del seno (cuidado en la infancia, sobre todo menores de 3 años, un seno opacificado puede deberse a mucosa redundante) -Existencia de niveles hidroaéreos (Diagnóstico diferencial con los lavados sinusales, el decúbito prolongado más de 24horas, el barotrauma, el nivel hemático postraumático por desgarro de la mucosa sinusal y los trastornos de la coagulación). RM: Fig. 20 on page 41 •

•

T1: La mucosa engrosada es isointensa respecto al resto de tejidos blandos, los cambos en el hueso son difíciles de apreciar y las secreciones muestran señal variable. T2: la mucosa engrosada aparece hiperintensa. Las secreciones muestran una señal variable.

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La intesidad de señal de las secreciones varía principalmente en función de la cantidad de agua y proteínas que presentan y de su viscosidad. Según el contenido proteico presentan diferente intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T1 y en T2. Así: 25%: hiperintenso en T1; hipointenso en T2. >28%: hipointensos en T1 y T2. Los hongos generalmente tienen un alto contenido proteico (>28%) y pueden simular senos aireados a causa de la baja señal que muestran en T1 y T2. Aquí es de ayuda el estudio de TC previo. •

T1 con contraste (+Gd): realce de la mucosa inflamada, sin realce de las secreciones.

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QUISTES DE RETENCIÓN:

Son lesiones quísticas secundarias a la obstrucción inflamatoria de las glándulas seromucosas de la pared del seno. La pared del quiste es el epitelio de su conducto de drenaje. Son muy frecuentes. No dan sintomatología y sólo constituyen un hallazgo radiológico. No necesitan tratamiento, salvo en los casos en que obstruyen el drenaje de un seno paranasal, ya sea por su tamaño o por su ubicación. Se encuentran más frecuentemente en los senos maxilares (hacia el receso alveolar), pero pueden estar presentes también en los senos frontales y esfenoidales. Hallazgos radiológicos: RX yTC: Fig. 21 on page 42 -masa con densidad de partes blandas, de aspecto redondeado y borde liso, localizadas en la porción declive del seno afecto. Respeta la cavidad nasal y no se acompaña de destrucción ósea.

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PÓLIPOS INFLAMATORIOS:

Es una de las complicaciones más frecuentes de la sinusitis crónica.

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Los pólipos son masas expansivas formadas por la hipertrofia de la mucosa y la acumulación submucosa de líquido (crecimientos inflamatorios edematosos). Pueden ser únicos o múltiples y ocupar toda la cavidad nasosinusal, entonces se denomina poliposis nasosinusal. Hallazgos radiológicos de los pólipos únicos: -Iguales a los quistes de retención. Fig. 21 on page 42 Lesión polipoidea de 3-10mm, a veces asociado a engrosamiento mucoperióstico. Hallazgos radiológicos de los pólipos múltiples o poliposis nasosinusal: TC: Fig. 22 on page 43 -Masas polipoideas, con densidad de partes blandas, que rellenan y opacifican las fosas nasales y los senos, de forma bilateral. Se mezclan con secreciones inflamatorias crónicas, secundarias a la obstrucción que causan en el drenaje de los senos. A veces son hiperdensas (si aumentar la cantidad de proteínas y disminuye la de agua, o cuando si se colonizan por hongos). -Alteraciones óseas: desmineralización, remodelación ósea, y a veces erosión. Así: -Las celdillas etmoidales pierden sus trabéculas óseas -La pared lateral de las celdillas etmoidales se remodela y se comba hacia la órbita. -El infundíbulo maxilar se agranda. -Amputación de la punta del cornete medio *Si se asocia erosión ósea, se pueden plantear dudas de diagnóstico diferencial con los tumores. Si administramos contraste intravenoso (CIV), realza la mucosa que rodea los pólipos, pero no existe realce de la región central (a diferencia de los tumores, que realzan de forma más difusa y heterogénea). RM: •

•

T1: El moco reciente tiene alto contenido en agua y es hipointenso. Las secreciones crónicas dan una señal heterogénea, en capas, resultante de la mezcla de los pólipos con las secreciones de distinta cronología. T2: El moco reciente es hiperintenso. Las secreciones crónicas pueden aparecer hipointensas y simular un seno neumatizado normal.

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T1+Gd: Realce periférico de la mucosa que rodea los pólipos, sin realce central.

PÓLIPO ANTROCOANAL: Es un pólipo inflamatorio. Crece desde el antro del seno maxilar, y menos frecuentemente desde los senos etmoidal (etmoidocoanal) o esfenoidal (esfenocoanal), opacificándolo de forma completa. Expande el ostium de drenaje y se hernia hacia la cavidad nasal, y si sigue creciendo, puede alcanzar la nasofaringe. Hallazgos radiológicos: TC: Fig. 24 on page 45 -Masa polipoidea solitaria, de naturaleza quística (de baja densidad), bien definida, de forma bilobulada en "reloj de arena" y un tallo estrecho. Emerge del seno ampliando el ostium de drenaje y se aproxima a la coana. -No produce destrucción ósea. -Con CIV, realce periférico de la mucosa que rodea la masa, sin realce central. RM: • • •

T1: hiposeñal. T2: hiperseñal. T1+Gd: fino realce periférico.

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MUCOCELE:

Por obstrucción del ostium de drenaje del seno, generalmente por un proceso inflamatorio crónico, con acumulación de secreciones y descamación. Son lesiones pseudoquísticas que se comportan como masas expansivas. Llenas de moco limitado por el mucoperióstio que rodea a los senos paranasales. Son capaces de remodelar el hueso subyacente. En ocasiones, su contenido puede infectarse y dar origen a un piomucocele, el cual, tiene una mayor capacidad destructiva. Los senos más afectados son el frontal (65%) y las celdillas etmoidales (25%). El mucocele frontal se expande anteriormente hacia la piel y posteriormente hacia la fosa craneal anterior.

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El mucocele etmoidal adelgaza y remodela la lámina papirácea, abombándose hacia la órbita. Hallazgos radiológicos: Fig. 25 on page 46 TC: -Masa de baja atenuación (densidad agua) y que no realza con el CIV, localizada en el interior del seno y lo llena completamente -Asocia remodelado de las pareces óseas, a veces, al disminuir su espesor, producen dehiscencia en algún punto. Expansión.

RM: Fig. 25 on page 46 Señal variable en T1 y T2 según la proporción de agua y proteínas del moco retenido en el interior del seno. • • •

T1: el alto contenido en agua: hiposeñal; alto contenido proteico: hiperseñal T2: el alto contenido en agua: hiperseñal; alto contenido proteico: hiposeñal. T1+Gd: no muestra realce.

Una mucosa periférica engrosada sugiere infección. •

ENFERMEDAD DESTRUCTIVA GRANULOMATOSA NO INFECCIOSA:

Se incluye: la granulomatosis de Wegener, la sarcoidosis, síndrome de Churg-Strauss y las lesiones secundarias a la inhalación de cocaína. Hallazgos radiológicos: Inicialmente, engrosamiento mucoso inespecífico Posteriormente, áreas de reabsorción ósea y cartilaginosa (en los cornetes y en el septo nasal). •

Enfermedad de Rosai-Dorfman: Fig. 26 on page 47

Es una histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva. Se caracteriza por linfadenopatías de gran tamaño, indoloras, sobre todo cervicales, pero también en otras localizaciones, acompañadas de afectación extraganglionar (en casi la mitad de los casos), siendo piel, órbita y tracto respiratorio superior los órganos más afectados. Las manifestaciones neurológicas por afectación del SNC son

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extremadamente raras (4%), siendo todavía menos frecuente la afectación intracraneal en ausencia de afectación ganglionar (0.5%) Afecta a cualquier grupo de edad, pero sobre todo niños y adultos jóvenes. •

COMPLICACIONES DE LA PATOLOGÍA INFLAMATORIA NASOSINUSAL:

AFECTACIÓN ORBITARIA: Es la complicación más frecuente de la sinusitis aguda. Se divide en: -Inflamación preseptal: celulitis/absceso preseptal: se afecta el párpado -Inflamación postseptal: podemos encontrarnos con: • • •

Absceso subperióstico: una colección de pus en la pared medial de la órbita secundario a una sinusitis etmoidal. Fig. 27 on page 48 Celulitis orbitaria: aumento de densidad irregular y difusa por cambios inflamatorios, en la grasa orbitaria. Absceso orbitario: colección hipodensa (pus) en la grasa orbitaria.

COMPLICACIONES INTRACRANEALES: Son poco frecuentes, pero muy graves. Se incluyen: • • •

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Meningitis Empiema subdural: Fig. 28 on page 49 TC: colección extraaxial subdural, con baja atenuación central y realce de la dura adyacente. Absceso cerebral: TC: lesión con realce en anillo, con pared uniforme y rodeada de un área de baja densidad en relación con edema. En RM lesión nodular con realce en anillo tras gadolinio intravenoso y típica restricción a la difusión, lo que es muy útil en su diagnóstico diferencial con otras lesiones intracraneales que pueden realzar en anillo. Trombosis del seno cavernoso: TC: seno cavernoso engrosado, con realce heterogéneo o disminuido respecto al contralateral. Engrosamiento de la vena oftálmica superior.

B. TUMORES NASOSINUSALES:

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BENIGNOS: DERIVADOS DEL HUESO Y DEL CARTÍLAGO: •

Osteoma:

Tumor benigno, de lento crecimiento, formado por la proliferación de hueso maduro. Es el tumor benigno más frecuente del área nasosinusal. Casi todos los osteomas se presentan en el esqueleto cráneo-facial (95% de los casos). Son de localización frontal (80%) o etmoidal (20%). Hallazgos radiológicos: RX y TC: Fig. 29 on page 50 Fig. 30 on page 51 -Lesiones de densidad ósea, de tamaño variable, bordes bien definidos, que surgen de la pared del seno y protruyen hacia la luz. Pueden ser pediculadas o sesiles y no asocian alteraciones en el hueso adyacente. -Presenta distintas densidades según el grado de mineralización (tres tipos: ebúrneo o de mármol/compacto (similar al hueso cortical), esponjoso (similar al hueso esponjoso) o mixto. Pueden, si son grandes, asociar opacificación inflamatoria del seno por obstrucción del ostium, mucocele,… Los múltiples se asocian al Síndrome de Gardner. •

Fibroma osificante:

Tumor osteofibroso benigno, compuesto por una mezcla encapsulada de tejido fibroso y hueso maduro. Es una lesión benigna, pero localmente agresiva. Más frecuente entre la 2ª y la 4ª década de la vida, afectando más a mujeres. Afectación monostótica (en un 75% de los casos). Surge en la mandíbula, y menos frecuentemente en los senos esfenoidal, etmoidal o maxilar). Hallazgos radiológicos: TC: -Masa expansiva, bien definida, redonda u oval, típicamente con un área central de baja densidad uni o multilocular (de tejido fibroso) y un reborde óseo grueso. -Con el CIV, las áreas fibrosas pueden mostrar realce sutil.

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RM: • • •

T1: baja señal en toda la lesión. T2: señal mixta (áreas fibrosas: hiperintensas; áreas osificadas: hipointensas). T1+Gd: realce heterogéneo.

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Displasia fibrosa Fig. 31 on page 52

Enfermedad caracterizada porque el hueso normal se reemplaza por una mezcla de tejido fibroso y fragmentos pequeños de hueso trabecular inmaduro. Es una enfermedad ósea idiopática. Puede afectar a un hueso, forma monostótica, la más frecuente (70%) o a varios huesos, poliostótica (25%). La base del cráneo y el área facial se afectan en un 25% de las displasias fibrosas monostóticas (sobre todo maxilar superior y mandíbula), y en un 50% de las poliostóticas. Puede cruzar las articulaciones (no lo hace en los huesos largos). Son masas indoloras que provocan asimetrías faciales, y cuando hay afectación de los senos pueden causar obstrucción. Hallazgos radiológicos: TC: -Masa expansiva en el espacio medular del hueso, rodeada de tejido óseo esclerótico, con atenuación variable, diferenciándose tres patrones: -Pagetoide: el más frecuente, con aspecto en vidrio deslustrado por mezcla de tejido fibroso y hueso denso. -Esclerosa: densidad similar a la del hueso cortical -Quística: el tejido fibroso es el predominante. Son lesiones hipodensas con bordes escleróticos finos. RM: • • •

T1: baja señal T2: baja señal en la porción ósea y alta en las áreas radiolucentes. T1+Gd: realce moderado-intenso de las áreas hiperintensas en T2.

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TUMORES EPITELIALES: papilomas schnederianos. Tumores derivados de la mucosa respiratoria ciliada que tapiza las fosas nasales y los senos. Se incluyen tres tipos de papilomas: -papiloma invertido -papiloma exofítico -papiloma oncocítico PAPILOMA INVERTIDO: El epitelio se invagina y prolifera en el estroma subyacente. Es el más frecuente de los papilomas nasales (62%). Afecta sobre todo a hombres entre los 40-70 años. Hasta en un 27% de los casos se asocia a carcinoma escamoso. Se origina en la pared lateral de la fosa nasal, típicamente en la en la mucosa del meato medio, y desde allí, se extiende a los senos maxilar y etmoidal. Menos frecuentemente afecta de forma aislada a un seno o al septo nasal. Hallazgos radiológicos: TC: Fig. 32 on page 53 -Masa con densidad de partes blandas, a veces con calcificaciones dispersas. Está localizada en la pared lateral de la fosa nasal, especialmente en la región del meato medio. Al crecer, remodela la cavidad nasal y produce un efecto de masa que sugiere la existencia de un tumor. Invade y obstruye los senos nasales, con un patrón obstructivo de la unidad osteomeatal. -Con CIV, la masa realza, mientras que no lo hacen las secreciones retenidas en los senos. RM: •

T1: isontensa respecto al músculo

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T2: hiperintensa de forma heterogénea, con aspecto "cerebriforme" con estriaciones curvilíneas alternantes hipo e hiperintensas. T1+Gd: masa centrada en el meato medio, con extensión hacia los senos maxilar y etmoidal, con realce heterogéneo y apariencia cerebriforme.

PAPILOMA EXOFÍTICO: Más frecuente en hombres, entre la 2-5 década de la vida. Se origina en la región anterior e inferior del septo nasal, y solo cuando son grandes afectan a la pared nasal lateral. No invaden los senos paranasales. Son multifocales en el 25% de los casos. PAPILOMA ONCOCÍTICO: Hasta un 17% de los casos asocian carcinoma escamoso. Radiológicamente similar al papiloma invertido.

TUMORES DE TIPO VASCULAR: •

Angiofibroma nasofaríngeo:

Tumor vascular benigno de nasofaringe y parte posterior de las fosas nasales, que aparece en varones en edad prepuberal. Está constituido por tejido fibrovascular. Presenta un crecimiento local y expansivo y al crecer produce desplazamiento y destrucción secundarios a una necrosis por compresión. Se inicia en la cara anteroinferior del seno esfenoidal y la pared posterolateral de la fosa nasal adyacente al agujero esfenopalatino. La forma más habitual de crecimiento es anterior, produciéndose el relleno unilateral de la cavidad nasal (a la región posterior y superior del cornete medio), con un progresivo desplazamiento septal. También fuera de la fosa nasal: lateralmente hacia la fosa pterigopalatina, lo cual conlleva un abombamiento de la pared posterior del seno maxilar y la expansión hacia la fosa infratemporal o hacia arriba, a la órbita a través de la hendidura orbitaria inferior y al seno cavernoso a través del agujero redondo mayor. Puede erosionar e invadir la raíz de las apófisis pterigoides, y posteriormente alcanzar el ala mayor del esfenoides. Clínicamente se manifiesta con obstrucción nasal y epistaxis.

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Hallazgos radiológicos: TC: -Masa con densidad de partes blandas, expansiva en la localización referida, que se extiende por los espacios descritos. Causa remodelamiento y destrucción del hueso. Es típico el abombamiento de la pared posterior del seno maxilar. -Con el CIV, realza de forma difusa e intensa. RM: -Se visualizan estructuras lineales con vacíos de señal, que corresponden a vasos intralesionales. MALIGNOS: TIPOS: Son poco frecuentes (0.5% de todas las neoplasias malignas y 3-4% de las de cabeza y cuello). Los más frecuentes son tumores de extirpe epitelial: -80-90% carcinoma de células escamosas. -10% adenocarcinomas, siendo el carcinoma adenoide quístico el subtipo más frecuente. Dentro de los tumores no epiteliales, el más frecuente es el linfoma. Generalmente tienen muy mal pronóstico, ya que su diagnóstico es tardío. Su crecimiento inicial es indolente por desarrollarse en los espacios aéreos sinusales, y al progresar presentan extensión perineural siguiendo la vaina de los nervios, intracraneal y/o orbitaria. Los diferentes tipos histológicos presentan un patrón radiológico similar. ->Según la localización, podemos sugerir el diagnóstico: -En los senos paranasales o en la región inferior de las fosas nasales: carcinoma escamoso o carcinoma adenoide quístico -En el techo de las fosas nasales: estesioneuroblastoma

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->El patrón de diseminación varía según su localización: Ej. Si se inicia en el seno maxilar (que es la más frecuente): • •

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Anterior: tejido subcutáneo Posterior: paquete graso retromaxilar y la fosa pterigopalatina. Desde la fosa pterigopalatina a través de la hendidura orbitaria inferior, a la órbita y a la fosa craneal media, a través del agujero redondo. Superior: a través del suelo orbitario directamente a la órbita. Inferior: al proceso alveolar del hueso maxilar, al paladar duro y al espacio bucal. Lateral: al hueso malar y al tejido subcutáneo Medial: a través del ostium del seno a la fosa nasal. Posteriormente desde ahí a la coana y la nasofaringe, y anteriormente, hacia la vía nasolacrimal. Perineural: a través del nervio orbitario, a la 2ª del trigémino y después al seno cavernoso.

Hallazgos radiológicos: Masa de partes blandas, de márgenes irregulares y contornos mal definidos, con signos radiológicos de agresividad: -Aumento de las partes blandas. -Pérdida de los planos grasos. -Alteraciones óseas como erosión, destrucción , permeación, -Signos de diseminación perineural: aumento del tamaño del agujero por el que pasa el nervio, destrucción del foramen, engrosamiento y realce con CIV del nervio, atrofia neuropática. Es característico del carcinoma adenoide quístico. Se valora con RM, siendo las más sensibles las secuencias T1 con saturación grasa y con CIV. • •

Carcinomas de células escamosas nasosinusal: Fig. 33 on page 54 Linfoma nasosinusal: Fig. 34 on page 55

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Conclusiones

Un mejor conocimiento de la anatomía de la región nasosinusal, así como de la semiología radiológica de sus enfermedades más frecuentes, nos permitirá realizar un manejo diagnóstico más adecuado y aportar información relevante al especialista.

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