Dr.  Alioscha  Henríquez  López   Médico  Internista  HGGB  /  ACHS  /  Mutual  /HCS  /  UdeC   Médico  UCI  HGGB  /  HCS  

Caso  Clínico   —  Usted   como   miembro   del   área   de   la   salud   va  

caminando  por  el  Mall  y  presencia  cómo  una  persona   presenta  súbito  compromiso  de  conciencia,  con  lo  que   cae  al  suelo  

—  ¿Cuál  es  su  conducta?  

RCP  básico   —  Evaluar  seguridad  del  sitio   —  ¿Responde  o  no  responde?   —  Solicite  o  llame  131   —  Solicite  o  traiga  un  DEA   —  ¿Respira  a  no  respira?   —  Sólo  se  evalúa  si  no  respira  o  sólo  boquea   —  ¿Tiene  pulso  carotideo?  (5  –  10  seg.)   —  Si  à  sólo  PARO  RESPIRATORIO  à  asistencia  ventilatoria,   evaluar  pulso  cada  2  minutos   —  No  à  RCP  básico    à  cómo  lo  hace  en  este  caso??à  cambio   de  ABC  x  CAB  

RCP  básico   —  Conectar  DEA  a  su  llegada   —  Analizar  ritmo   —  Desfibrilar  si  procede   —  No  chequear  el  ritmo  à  RCP  básico  por  2  minutos  

(30:2,  x  5  veces)  

RCP  básico   —  Luego  de  haber  realizado  RCP  por  2  minutos  à  

analizar  ritmo  

—  FV  à  sinusal  à  tiene  pulso?   —  Si  à  espere  llegada  de  ambulancia  o  equipo  de  RCP  de   avanzada   —  No  à  ¿actividad  eléctrica  sin  pulso?  à  seguir  RCP   —  Asistolía  à  seguir  RCP   —  Cualquier  otro  à  tiene  pulso?   —  Si  à  espere  llegada  de  ambulancia  o  equipo  de  RCP  de   avanzada   —  No  à  ¿actividad  eléctrica  sin  pulso?  à  seguir  RCP  

—  Esperar  RCP  de  avanzada  

DEA  

ACE: Atención Cardiovascular de Emergencia

Trabajo  en  equipo   —  Circuito  de  comunicación  cerrada   —  Mensajes  Claros   —  Funciones  y  Responsabilidades  Claras   —  Conocer  las  Propias  Limitaciones   —  Compartir  los  conocimientos   —  Interacción  Constructiva   —  Reevaluación  y  Resumen   —  Respeto  Mutuo  

RCP  avanzado   —  C:  compresiones  torácicas  al  menos  100  x  

minuto(dejar  que  expanda  el  tórax);  30:2  x  5  veces  y   luego  verificar  ritmo  y  cambio  de  reanimadores   —  A:  Vía  Aérea  à  asegurar  vía  aérea  ¿mascarilla   laringea?  ¿intubación  OT?   —  B:  brindar  respiraciones,  1  seg.  c/5-­‐6  seg.,  elevar  torax   —  D:  Drogas  (vía  venosa,  intraósea)  –  diagnóstico   diferencial  

¿Qué  se  puede  encontrar  en  PCR?   —  Fibrilación  Ventricular   —  Taquicardia  Ventricular  (TV  sin  pulso)   —  Asistolía   —  Actividad  Eléctrica  sin  Pulso  (AESP):  cualquier  ritmo  

organizado  que  carece  de  pulso;  ej:   —  Ritmos  idioventriculares   —  Ritmos  ventriculares  de  escape  

—  Ritmos  Idioventriculares  posteriores  a  la  desfibrilación   —  Ritmos  Bradiasistólicos    

RCP  avanzado  ¿Cómo  seguir?   —  Fibrilación  Ventricular  /  Taquicardia  Ventricular  sin  

pulso  

—  Asistolía  /  AESP  (actividad  eléctrica  sin  pulso)  

RCP   —  Paro  Presenciado  o  <  4  minutos   —  Oxígeno,  Monitor,  Vía  Venosa   —  Analizar  ritmo   —  Desfibrilar  si  procede   —  No  chequear  el  ritmo  à  RCP  básico  por  2  minutos  (30:2,  x  5   veces)   —  Paro  No  Presenciado   —  Oxígeno,  Monitor,  Vía  Venosa   —  Completar  RCP  por  2  minutos   —  Luego  analizar  el  ritmo  a  la  llegada  del  DEA   —  Desfibrilar  si  PROCEDE  

FV  /  TVsp  

—  Descarga:  monofásico  (360),  bifásico  (120  –  200  J)   —  Vasopresores:     —  adrenalina  1  mg    ev(cada  3  –  5  minutos)   —  Vasopresina  40  U  ev  (en  reemplazo  1ª.  o  2ª.  Dosis  de  adrenalina)   —  Antiarritmicos:   —  Amiodarona:  300  mg  ev+  150mg  ev  (MANTENCION:  1  mg/kg  x  6   hrs.,  o,5  mg/kg  x  18  hrs)  (vigilar  hipotensión,  bradicardia);  máx  2,2   gr/24  hrs.   —  Sulfato  de  Magnesio:  carga;  1  –  2  gr  ev  (TV  polimorfa)  

Asistolia  /  AESP  

—  Vasopresores:     —  adrenalina  1  mg    ev(cada  3  –  5  minutos)   —  Vasopresina  40  U  ev  (en  reemplazo  1ª.  o  2ª.  Dosis  de  adrenalina)   —  No  hay  antiarrítmicos  en  este  algoritmo   —  Atropina:  1  mg  ev  para  Asistolía  y  ASEP  lenta  (repetir  cada  3  –  5  

minutos)  à  Protocolo  2010  la  elimina   —  Identifica  causas:  Hs  y  Ts  

Obje%vos  clave  iniciales  y  posteriores  de   los  cuidados  post-­‐paro  cardíaco     —  1.   Optimización   de   la   función   cardiopulmonar   y   la   perfusión  

de   órganos   vitales   tras   el   restablecimiento   de   la   circulación   espontánea.     —  2.   Traslado/transferencia   a   un   hospital   o   unidad   de   cuidados   intensivos  apropiado  que  disponga  de  un  sistema  completo  de   tratamiento  post-­‐paro  cardíaco.     —  3.   Identificación   y   tratamiento   de   los   SCA   y   otras   causas   reversibles.     —  4.   Control   de   la   temperatura   para   optimizar   la   recuperación   neurológica.     —  5.   Anticipación,   tratamiento   y   prevención   de   disfunciones   multiorgánicas,  lo  que  incluye  evitar  la  ventilación  excesiva  y   la  hiperoxia.    

Paciente  con  pulso,  respira  y  responde  

Taquicardia  con  pulso   —  Identificar  signos  síntomas  de  inestabilidad:   —  Alteraciones  del  estado  mental   —  Dolor  continuo  en  el  pecho   —  Hipotensión  y  otros  signos  de  “shock”  (perfusión)   —  Los  síntomas  relacionados  con  la  frecuencia  cardiaca  no   son  comunes  si  FC  <  150x´   —  QRS  ancho  (0,12  seg  o  más)  o  angosto   —  Regular  o  irregular   —  Evalúe,  ABC,  oxígeno,  monitor,  PA,  Saturometría,  

identifique  causas  desencadenantes  (Hs  y  Ts)   —  Tomar  ECG  si  paciente  estable  

Taquicardia  con  pulso  INESTABLE   MANEJO  ELECTRICO   —  TV  monomorfa:  cardioversión  sincronizada   —  100  J  en  monofásico  (à  200  à  300  à  360)   —  100  J  en  bifásico  (programación  automática)  

—  TV  polimorfa  à  como  FV  à  desfibrilación   —  360  J  en  monofásico   —  120  –  200  J  en  bifásico   —  Fibrilación  Auricularàcardioversión  sincronizada   —  200  J  en  monofásico   —  120-­‐200  J  en  bifásico   —  Flutter  auricular  u  otras  TSVàcardioversión  sincronizada   —  50  J-­‐100  J  

Taquicardia  con  pulso  ESTABLE   —  Complejo  Estrecho  (<  0,12  seg)   —  Irregular:   —  — 

Fibrilación  auricular,  flutter  auricular  con  bloqueo  variable,  taquicardia   auricular  multifocal   PLAN:  control  de  frecuenciaà  diltiazem,  betabloqueadores  (ojo  si  ICC  y/o   enfermedad  pulmonar)  

—  Regular:  (TPSV,  flutter  auricular,  taquicardia  auricular  ectópica,  

taquicardia  de  la  unión)   —  —  —  — 

Maniobras  vagales  (tos,  vasalva)   Adenosina  6  mg  +  12  mg  +  12  mg  (+  2occ  SF0,9%  +  brazo  alto)  (**)   Si  revierte  era  TPSV   Si  no  revierte,  eran  las  otras  à  plan:  control  frecuencia:  diltiazem,   betabloquadores  

—  Complejo  Ancho  (0,12  seg  o  más)  

Taquicardia  con  pulso  ESTABLE   —  Complejo  Estrecho   —  Complejo  Ancho  (0,12  seg  o  más)   —  Regular:   —  —  — 

TV:  Amiodarona  150  mg  ev  en  10  minutos,  puede  repetir  (máx  2,2   gr./24  hrs);  cardioversión  eléctrica  sincronizada  (ANALGESIA)   TSV  con  aberrancia:  manejo  como  complejo  angosto  regular   Se  aprueba  el  uso  de  ADENOSINA  con  Fines  Diagnósticos  y/o   Terapéuticos  

—  Irregular:   —  FA  con  aberrancia:  como  complejo  angosto  irregular  (FA)   —  FA  con  preexcitación  (FA  +  WPW):  Amiodarona  150  mg  ev  en  10   minutos  (evitar  medicamentos  que  actúan  en  nodo  AV  como   adenosina,  digoxina,  diltiazem  o  verapamilo)   —  En  TV  polimorfa:  Sulfato  de  Magnesio  1-­‐2  gr  /  5-­‐60  min)  

Bradicardias   —  Frecuencia  menor  a  60  x´  e  inadecuada  para  su  

cuadro  clínico   —  Evaluar  vía  aérea  y  respiración,  oxígeno  si  necesario   —  Monitor,  PA,  saturometría   —  Coloque  vía  venosa   —  Identificar  signos  y  sintomas  por  mala  perfusión   causada  por  la  bradicardia   —  Estar  preparados  para  RCP   —  Identificar  causas:  Hs  y  Ts  (BRADICARDIA  ESTABLE)  

Bradicardia   —  Perfusión  adecuada:  observe  y  vigile   —  Mala  perfusión   —  Solicite  MCP  transcutaneo  (bloqueo  de  alto  grado:  BAV   2do.  Grado  M-­‐II,  o  BAVC)   —  Atropina:  0,5  mg  ev  (excepto  bloqueo  de  alto  grado),  y   repetir  hasta  3  mg  ev   —  Considerar  BIC:    dopamina  2  –  10  ug/kg/min  ó   adrenalina  2  –  10  ug/min  (ALTAMENTE   RECOMENDADO)   —  Considerar  MCP  endovenoso  

Gracias  por  su  paciencia