HEMATOLOGIA

HEMATOLOGIA

 



Capítulos 1. HEMOSTASIA NORMAL 2. TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS Y DE LA PARED DE LOS VASOS 3. COAGULOPATIAS 4. TRASTORNOS TROMBOTICOS 5. GRUPOS SANGUINEOS 6. TRANSFUSIONES 7. ANEMIAS 8. INSUFICIENCIA MEDULAR 9. LEUCEMIAS AGUDAS 10. SD. LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS CON EXPRESION LEUCEMICA 11. SD. MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS 12. TRASPLANTE DE MEDULA OSEA 13. ENFERMEDADES GANGLIONARES 14. GAMMAPATIAS MONOCLONALES 15. PATOLOGIA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO 16. ENFERMEDADES DEL BAZO

DATOS de INTERES



182 PREGUNTAS (12 por Examen) CAPITULO

Nº Preguntas






Anemias. Generalidades Megaloblástica Ferropénica Esferocitosis Hemolítica (en general) Aplásica Talasemias S.mielodisplásicos Hemoglobinuria paroxística Transfusiones Eritroblastopenias A.Mielotísica Déficit de G6PD Sideroblástica Inmune Anemia de procesos crónicos Drepanocitosis Hemostasia. Generalidades CID Hemofilia Schonlein

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12 12 8 5 7 7 5 3 4 2 2 3 2 2 2 3 1 9 4 2 5

CAPITULO

Glanzmann Síndromes microangiopáticos T.trombóticos Trombopenias Tto. anticoagulante Coagulopatías Von Willebrand Rendu Osler Werlhof Leucemias agudas Leucemia mieloide crónica Policitemia vera L.Linfática crónica y otras Tricoleucemia Hodgkin Linfomas linfocíticos Gammapatías Trasplante de médula Bazo Otras

Nº Preguntas

1 4 3 2 7 1 2 1 2 7 3 8 10 2 6 6 5 2 1 6

1

HEMATOLOGIA

Capítulo

1

HEMOSTASIA NORMAL 1. HEMOSTASIA PRIMARIA

1. ADHESION:

 



Es la formación del trombo plaquetario. Tiene tres fases:

La plaqueta se fija al endotelio. Necesita: * Glucoproteína Ib de la membrana. * Factor Von-Willebrand (VWF)

Cuando se fija al endotelio, la plaqueta sufre una serie de modificaciones: sobre los fosfolípidos de membrana actúan las fosfolipasas A2 y C. (La fosfolipasa A2 se inhibe por corticoides). Cuando actúan las fosfolipasas, aparece Ac. Araquidónico. Ac. Araquidónico

LIPOOXIGENASA

Leucotrienos A4,B4,C4,D4,E4



CICLOOXIGENASA (se inhibe por AINE´s)

Endoperóxidos: Prostaglandina G “ F2α

PROSTAGLANDINA I2 ó PROSTACICLINA

TX A2:Se produce en la propia plaqueta

PGI2: se produce en el endotelio vascular






TROMBOXANO A2

- Vasodilatación - Inhibe agregación plaquetaria - Inhibe Fosfolipasa C

* Vasoconstricción *Agregacion plaquetaria * + Fosfolipasa C

2. LIBERACION DE GRANULOS 1) Lisosomas 2) Gránulos DENSOS:

Calcio Serotonina ADP y Fibrinógeno

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2

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3) Gránulos ALFA:

-VWF -Fibronectina -Trombospodina -Factor plaquetario 4 -Proteína C -PAI.:Inhibidor de activador del plasminogeno

4) En el propio citoplasma plaquetario hay Factor XIII

3. AGREGACION PLAQUETARIA * Calcio * ADP * Adrenalina * Trombina * PAF: Factor Activador de Plaquetas

 



Sustancias Agregantes:








Mecanismo por el que se agregan: GLUCOPROTEINAS IIb - IIIa ADP modifica la pared de las plaquetas. El fibrinogeno une GP IIb-IIIa de una plaqueta con otra.

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3

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2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. COAGULACION Se forma la FIBRINA para rodear al trombo plaquetario. La fibrina se forma por los factores de la coagulación. Existen 2 vías de activación: Intrínseca y Extrínseca. VIA INTRINSECA

VIA EXTRINSECA

Factores de Contacto: Prekalicreina → Kalicreina Fact. XII → Fact. XIIact. CAPM ó HMWK = Cininógeno de alto P. mol.

 



La Kalicreina activa al F. XII y el Factor XII activado ayuda al paso de PreKalicreina a Kalicreina.

VII

HMWK + PK + Fact. XII → Unión al endotelio XIIa

VIA COMUN X

XIa Ca++ Factor IV

VIIa

IXa VIIIa Ca++ FP 3

Protrombina

Xa

Fibrinógeno Trombina

Va Ca++ FP 3 Fosfolípidos



(Factor II)

Ca++ Fact. Histico:Tromboplastina (FIII) Fosfolípidos FP3

(Fact. I)

(Factor IIa)

Activa a V, VIII y XIII Fibrina Agregación plaquetaria Pasa de Fibrinógeno a Fibrina Ca++ XIII

FIBRINA ESTABLE



Plasminogeno

FIBRINOLISIS

tPA




Activador tisular del Plasminógeno:

Plasmina

* INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS: PAI, que inhibe tPA α2 antiplasmina α2 Macroglobulina →

PDF

(Tb inhibe a la plasmina, aunque con menor intensidad que el α2 antiplasm.)

Factores que ESTIMULAN la Protrombina: Ca, Fosfolípidos, FP3, FVa, FXa Factores V y VIII son inhibidos por Plasmina

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3. REGULACION DE LA HEMOSTASIA 1. Antitrombina III: Inhibe a casi todos los factores de la coagulación (sobre todo a Trombina y al X) OJO!..:NO inhibe al factor VII Es cofactor de la Heparina (el principal).

2. Antitrombina II: Poco importante. Tb. llamado Cofactor II de la Heparina.

3. Proteínas C y S:

 



Ambas son antitrombóticas. Zimógenos dependientes de Vitamina K. La Proteína C se activa por Trombina + Trombomodulina (producida en el endotelio) Inhibe a V y VIII (por proteolisis) Potencia tPA * Se inhibe por la α1AntiTripsina. La Proteína S actúa como cofactor de la Proteína C Va unida en el plasma a la proteína C4bp (que es un factor del Complemento)

4. LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA 1. PRIMARIA

a.: Recuento de plaquetas. Normal: 150.000 a 400.000/mm3 (Lo habitual es hasta 350.000) Cifras < 50.000 son las que producen hemorragias en traumatismos leves.



b.: Tiempo de Sangria. T. de DUKES.: corte en oreja. Normal: 1 a 4 min. (< 5’) T. de IVY.: corte en antebrazo. Normal: 6 min. aprox. (< 9.5’)

c.: Prueba de Rumpel-Leede. Apenas se emplea ya que posee muchos falsos positivos. Poco específica y poco sensible. Mide: Fragilidad Capilar (con un manguito de presion que supere la P. sistolica). Trombocitopenias y Trombocitopatias.






d.: Retraccion del coagulo. Suele producirse de forma completa en una hora. Mide el tiempo que tardan las plaquetas en atraer la fibrina al centro del coagulo. Se altera en: Alt. de las plaquetas Hipofibrinogenemias Poliglobulias.

2. PRUEBAS DE HEMOSTASIA. TIEMPOS DE COAGULACION VIA INTRINSECA 1: Tiempo de Tromboplastina Activada (TTPA) ó Tiempo de Cefalina-Caolin Mide Via Intrinseca y Via Comun. (Normal: 35 a 43’’) 2: Tiempo de recalcificacion o T. de coagulacion: 5 a 11 minutos

VIA EXTRINSECA • Tiempo de Protrombina (TP) o Test de Quick (NORMAL.:12 a 14’’) Mide la Via extrinseca (Fact. VII) VIA COMUN • Tiempo de Trombina (TT)

(NORMAL: 15 a 20’’)

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Alterado en:

Afibrinogenemia Disfibrinogenemia Tto. con Heparina

• Tiempo de Reptilase Enzima que actua igual que la trombina, pero es insensible a la heparina Alargado en Disfibrinogenemias y normal en caso de tratamiento con heparina • Solubilidad del Coagulo en Urea 5 molar. Sólo estudia el deficit del Fact. XIII

3. FIBRINOLISIS PDF El dímero D es específico de lisis de fibrina estabilizada por el factor XIII. Determinación de PAI y α2 inhibidor de plasmina Tiempo de lisis de euglobulina: Acelerado en las hiperfibrinolisis primarias.

 



Medir:








La pregunta MIR correspondiente a este capítulo 1 que puedes ver más adelante y en la sección HEMATOLOGIA de la “Colección MIR - 3ª Edicion” es la número: 33

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HEMATOLOGIA

Capítulo

2

 



TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS Y DE LA PARED DE LOS VASOS PLAQUETAS 1. TROMBOCITOPENIAS a.: CENTRALES

(Vm plaquetaria NORMAL (= 7 - 10 dias))

a1) SIN Megacariocitos en M.O. (NO se forman cels. madres de plaquetas) • Aplasia Medular (Idiopática, por fármacos, por etanol…) • Sindrome TAR (Trombopenia + Agenesia de Radios) a2) CON Megacariocitos en M.O.. * Anemias Megaloblasticas * Wiskott - Aldrich

b.: PERIFERICAS

(Vm plaquetaria ACORTADA)



b1: Inmunes: 1. Infecciosas: VIH (SIDA)..: El más frecuente (Causa mas Frec. de

trombocitopenia secundaria)

2. Fármacos y Tóxicos.



* Heparina * Tiacidas: causa farmacológica más frecuente * Novobiocina, quinina, carbamacepina, metildopa… * Sales de Au Provocan trombopenias de larga duracion * DFH

3. Enf. de Werlhof. ( P.T.I. ), LES, LLC, Sarcoidosis,…




b2: Hiperconsumo: • Esplenomegalia o Hiperesplenismo: Secuestro de plaquetas • Coagulopatia por Consumo: CID

1. PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE Trombocitopenia aislada sin enf. de base ni toma de fármacos y MO normal.

PATOGENIA En algunos casos (adultos) está producida por AutoAc: Ac Antiplaquetas (IgG anti glucoproteinas Ib y IIb-IIIa)

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CLINICA I. AGUDA 90% casos en niños Es leve y autolimitada. Cura en 4-6 semanas. Probable infeccion previa: la mas frec. → VEB (mononucleosis) II. CRONICA Mujeres adultas (3muj /1hom) Dura > 6 semanas Curso tórpido, en brotes. No suele responder al Tratamiento Cursa con hemorragias recurrentes

 



DIAGNOSTICO

Se altera la Hemostasia Primaria: • ↓ nº de plaquetas • ↑ Tiempo de Sangria • ↑ Retraccion del coagulo. Importante!! Las pruebas de coagulacion son Normales CONFIRMACION: Detectando y midiendo los Ac.

TRATAMIENTO

1. CORTICOIDES: en todos los casos.

Agudas: 90% responden Crónicas: 40 - 50% responden, pero despues los Ac. aumentan de nuevo.

2. Esplenectomia. Si no son efectivos los corticoides 3. γGlobulina: sólo se usa para subir de forma rápida las cifras de plaquetas. Se puede usar γGlobulina anti-Rh

-Danazol (andrógeno) -Citostáticos -Interferón, Plasmaféresis, Colchicina, Ciclosporina (en casos resist.)



4. Otros:

3. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND



Hemopatia hereditaria más frecuente: 1/880 RN. Herencia AD. Cromosoma 12




Funciones del FVW: Adherencia plaquetaria, al unirse a GP Ib Transporta al Factor VIII en sangre ↑FVW: Embarazo Enf. sistémicas Enf. SNC

↓FVW: Macroglob. Waldestrom T. de Wilms (Nefroblastoma) Linfomas

CLASIFICACION TIPO I

El más frecuente. Herencia AD. FVW al 50% de nivel normal.

TIPO II

Herencia AD. FVW en cantidad normal, pero Disfuncionante. No ensambla multimeros de FVW Union excesiva a las plaquetas. Hay trombopenia

IIA..: IIB..: TIPO III

Herencia AR. El más grave Ausencia completa de FVW

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CLINICA Asintomáticos, la mayoria. Si hay clínica son Hemorragias cutaneo-mucosas. Tipo III: Hemartrosis y Hemorragias musculares. 10% Hemorragia Gastrointestinal → Buscar Malformaciones Vasculares tipo Telangiectasias

DIAGNOSTICO • • • •

↓FVW en tipos I y III. Cantidad Normal de FVW en tipo II Tiempo de Sangria: alargado. TTPA: puede estar alargado porque no se transporta el F. VIII en sangre. Ausencia de agregacion plaquetaria con RISTOCETINA (Es un AB) La ristocetina sólo agrega plaquetas cuando estan adheridas al endotelio. Por esto, en Tipo II b hay ↑↑ agregacion con Ristocetina

 



TRATAMIENTO

1. Desmopresina (DDAVP). ↑ Sintesis de FVW. Solo se usa en tipo I ( A veces, contraindicado en Tipo II) 2. Crioprecipitados (plasma + vWF). En tipos II y III. 3. Danazol: parece que ↑ la sintesis del FVW 4. VWF obtenido por recombinacion genética Este tratamiento sólo sirve en las formas congénitas. Tto. para formas adquiridas: (p.e. Tumores).:Tratar las enf. de base.

4. TROMBOCITOPATIAS CONGENITAS 3 grupos:

I. DEFECTOS EN LA MEMBRANA PLAQUETARIA





1. Sd. de BERNARD-SOULIER Herencia AR. Deficit de GP Ib Alteracion de la Adhesividad de plaquetas al endotelio. CLINICA: Hemorragias tipicamente mucosas, pero sólo si hay trombocitopenia añadida. DIAGNOSTICO: * Trombocitopenia * Plaquetas gigantes * T. de Sangria prolongado * ↓ agregacion con Ristocetina * TTPA normal →(Diferencia con Enf. de VW en que está ↑).




Si no podemos establecer el Diagnostico Diferencial con la Enf.de Von Willebrand a pesar de todo, se administra Plasma Fresco que corrige el VW pero NO corrige el Bernard-Soulier.

TTPA Plasma fresco

Bernard-Soulier Normal NO corrige

Von Willebrand Alto corrige

TRATAMIENTO: Transfusion de plaquetas, cuando lo precise por la clínica.

2. TROMBASTENIA DE GLANZMAN Herencia AR. Cromosoma 17q. Deficit de GP IIb-IIIa Alteración de la Agregacion plaquetaria. Dos tipos: Glanzman tipo I.: Fibrinógeno ↓ “ tipo II.: Fibrinógeno Normal CLINICA: Hemorragias mucosas más graves que en el Bernard-Soulier. Clinica desde la 1ª infancia.

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DIAGNOSTICO:

* No hay trombopenia * No hay plaquetas gigantes. - Tiempo de Sangria prolongado - Si hay agregacion con Ristocetina (porque hay adhesión previa) * No hay agregacion con: ADP Adrenalina Trombina (Porque estas sustancias agregan en presencia de fibrinógeno)

TRATAMIENTO: Transfusion de plaquetas.

II. DEFECTOS EN LA LIBERACION DE SUSTANCIAS PLAQUETARIAS CLINICA:

 



Cuadro producido por la toma de AAS o cualquier otro AINE que bloquee la ciclooxigenasa. Puede haber hemorragia ↑ Tiempo de Sangria No hay agregacion con Ac. araquidónico.

III. DEFICITS EN ALMACENAMIENTO DE GRANULOS PLAQUETARIOS Producen: • Hematomas o Hemorragias mucosas • ↑ Tiempo de Sangria • Si aglutina con Ac. Araquidónico (Diag. Dif. con el anterior grupo)



a.: Deficits en GRANULOS DENSOS - Sd de Hermansky-Pudlak →AR. Albinismo. Pigmento ceroide en SMF - Sd. de Wiskott-Aldrich - Sd. de Chediak-Higashi - Sd. TAR →Trombopenia y Agenesia de Radios b.: Deficits en GRANULOS ALFA * Sd. de la Plaqueta gris.

VASOS



5. TRASTORNOS DE LA PARED DE LOS VASOS 1. SINDROMES TROMBOTICOS MICROANGIOPATICOS




A. PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA. PTT o Enf. de Moskowitz Idiopático en 90% casos El resto por: -Embarazo -Colagenosis Propia de Adultos PATOGENIA:

Depósito de material hialino en la microcirculacion (Arteriolas, vénulas, capilares) SIN reaccion inflamatoria vascular →Diagnostico diferencial con vasculitis.

CLINICA:

* Púrpura * posibles Fenómenos trombóticos * Anemia hemolítica microangiopática: -Esquistocitos -Coombs negativo * Trastornos Neurologicos: -Deficits focales ó -Conciencia fluctuante * Fiebre * Insuf. Renal (puede presentarse) * Trombocitopenia

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DIAGNOSTICO: Biopsia gingival TRATAMIENTO:

1. Plasmaféresis (lo mejor) 2. Exanguinotransfusion 3. Corticoides 4. Antiagregantes plaquetarios Supervivencia del 50%.

B. SD. HEMOLITICO UREMICO. ETIOLOGIA: Infecciones

(S.H.U.) → Virales Bacterianas (Shigella)

Niños, s.t. No hay apenas Manifestaciones Neurologicas Marcada predileccion por RIÑON → Insuf. Renal Mejor pronostico que la PTT. Mortalidad: 5 - 20% TRATAMIENTO: Plasmaféresis + Diálisis

 



CLINICA:

2. PURPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH

*Reaccion de Hps.→ Vasculitis leucocitoclastica * Después de: Infecciones respiratorias Fármacos * Niños y Jóvenes ANATOMIA PATOLOGICA: Deposito de IgA (Tb puede ser IgM, pero menos frec.) y de Complemento en los capilares con produccion de Necrosis fibrinoide vascular. CLINICA: Comienzo brusco y posible evolucion en brotes. * Púrpura petequial palpable (por ser vasculítica) en M.I. y gluteos * Artralgias, o incluso Artritis * Dolor cólico abdominal, o incluso Colitis Sanguinolenta * Hematuria y Proteinuria. DIAGNOSTICO: Sospecha → Cuadro hemorrágico con Pruebas de Coagulación normales Recuento plaquetario normal. Confirmacion → Biopsia cutanea. TRATAMIENTO: Autolimitada. Sólo requiere Reposo Corticoides: Pueden darse. No acortan la evolucion, pero alivian artralgias y dolor abdominal.





ETIOLOGIA:

3. ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER o Telangiectasia Familiar Herencia AD CLINICA:




*Telangiectasias angiomatosas cutaneo-mucosas Desaparecen a la vitropresion. *Hemorragias, tipo epistaxis, hematuria, hemoptisis,... DIAGNOSTICO: Clínica + Historia familiar + Pruebas de Coagulacion Normales DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Con arañas vasculares cirróticas. En cirróticos sólo hay telangiectasias cutaneas y NO mucosas. Son más pulsátiles. Tampoco la historia familiar ha de ser positiva. TRATAMIENTO: Hemostasia Si sangran intensamente→ Cauterizacion: *Bisturí electrico *Laser *Nitrato de Plata *Acido Crómico

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HEMATOLOGIA

4. OTRAS CAUSAS DE PURPURAS ANGIOPATICAS Rickettsias Sulfamidas AAS Quinina Alopurinol Penicilina

Hiperviscosidad Escorbuto: Hipovitaminosis C → Enfermedad de Kassbach - Merrith: Amiloidosis Cushing Púrpura senil ó Púrpura de BATEMAN

+ gingivitis hemorragica + hematomas subperiosticos, musculares y otros. Hemangioma cavernoso CID Trombopenia

 



Infecciones: Fármacos:

En general, en los Trastornos de la Hemostasia Primaria suele haber: -Púrpura petequial -Tiempo entre traumatismo y sangrado muy breve



Al revés en las Coagulopatias: Coagulopatias *NO púrpura petequial *Tiempo más prolongado






Las preguntas MIR correspondientes a este capítulo 2 que puedes ver más adelante y en la sección HEMATOLOGIA de la “Colección MIR - 3ª Edicion” son: 18, 21, 24, 35, 36 y 42

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HEMATOLOGIA

Capítulo

3

COAGULOPATIAS 1. HEMOFILIA A

 



Déficit del Factor VIII. Herencia AR ligada al sexo: sólo lo padecen Hombres o Mujeres XO (Sd. de Turner) 30% SIN antecedentes familiares

CLINICA

HEMORRAGIAS. Siempre mediará un traumatismo, aunque sea mínimo o pase desapercibido. Localizacion: a: EXTERNAS Mucosas principalmente (epistaxis, gingivorragias,...)

Psoas → psoitis Gluteos → ciá tica Antebrazo→Sd. Compartimental



b: INTERNAS Lo más típico. • Hematomas subcutaneos • Hemorragias musculares:



• Tejido conjuntivo: - Celda renal: cuadro ≈ abdomen agudo - Retroorbitarias: Exoftalmos Neuropatía óptica. • Hemartrosis: Son casi exclusivas de COAGULOPATIAS CONGENITAS, por tanto NO estan en trastornos de hemostasia 1aria.




*Sólo se dan en hemofilias graves. *Si no se tratan precozmente, pueden producir Sinovitis Destructiva, Artrosis, Anquilosis,... • Viscerales: Las más frecuentes → Hematurias (Crisis de Dittle) Las más graves → Orofaringe (→asfixia) S.N.C. (→daño cerebral)

DIAGNOSTICO

1º: Alteracion de la Via Intrinseca:

TTPA T. de Coagulacion T. de Recalcificacion El resto de pruebas son Normales (T. Sangria, TT, TP,...)

2º: Dosificar Factor VIII. (Normal = 1U/ml) 3 grados:

LEVE→ 5-40% de lo N. (Normal = 1U/ml) MODERADA→ 1-5% de lo N. GRAVE→ 30´ Trombina-Antitrombina ↑

NUNCA Heparina!

10. ALT. DE LA COAGULACION EN HEPATOPATIAS CRONICAS



DISMINUYEN: • Vitamina K • Fact. II, VII, IX, X, Prot. C y S (→Fact. K dep.) • Antitrombina III • Factores de contacto: XII, XI, CAMP y Prekalicreina • Fibrinógeno • Factor V Las plaquetas disminuyen por: Esplenomegalia Etanol

Hemorragias Trombosis por →

↓AT-III ↓Prot. CyS






Un hepatópata puede tener clínica de:

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HEMATOLOGIA

Capítulo

4

TRASTORNOS TROMBOTICOS 1. HEREDITARIOS

a: DEFICIT DE ANTITROMBINA III Puede ser Secundaria a:

 



Todos son AD

-Sd. nefrótico -Colitis ulcerosa -Hepatopatias CLINICA: Trombosis, sobre todo TVP ó TEP TRATAMIENTO: Si hay trombosis → Heparina + AT-III. Seguir con Acenocumarol (Sintrom® ) Si NO hay trombosis: sólo profilaxis ante situaciones de riesgo.

b: DEFICIT DE PROTEINA C



Es Vitamina K dependiente CLINICA: Trombosis TRATAMIENTO: Iniciar tratamiento con Cumarínicos a dosis ↓↓ Si se inicia a dosis ↑↑ puede descender más rápido la proteina C que los factores de la coagulacion, produciéndose una trombosis microvascular y necrosis cutanea hemorragica y necrosis suprarrenal.

c: DEFICIT DE PROTEINA S

Favorecido por el ↑ de su proteina ligadora (C4bp) Se ve en Neoplasias de Pulmón y Mama

d:ALTERACION DEL tPA y SU PROTEINA INHIBIDORA (PAI-1)



*(↓ tPA ó ↑PAI) Puede ser secundaria a:




*Cirugia *Pancreatitis *Neoplasias *Hepatopatias

e: DEFICIT del COFACTOR II de la HEPARINA o AT-II f: INSENSIBILIDAD del FACTOR V a la PROTEINA C ( MUTACION LEIDEN ) Sustitución de la Arginina 5 o6 por glutámico

2. TERAPEUTICA ANTITROMBOTICA 1. HEPARINA Actua por union a AT-III y a Cofactor II Puede ser: Terapeútica → *Sódica (i.v.) *Cálcica (subcutanea) *Heparina de bajo peso molecular a dosis altas Control: por TTPA > 1´ 5-2 veces el control.

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HEMATOLOGIA

Profiláctica → Heparina de bajo peso molecular • 3000-7000 Dalton de p.mol. • Alta biodisponibilidad • 1 dosis / dia • Inactiva a la Trombina y Factor X • < frec. de hemorragia, porque se une poco al FVW. EFECTOS 2arios:

* Hemorragia * Trombopenia: Leve→ Dosis dependiente Grave (< 50.000 plaq) → Idiosincrásica (Autoinmune) Paradójicamente, asocia clínica trombótica.

ANTIDOTO:

 



* Osteoporosis * Hipoaldosteronismo * Raramente, Alopecia.

La primera medida ante un sangrado es suprimir la heparina. Si no cede y es importante, debe darse sulfato de protamina.

2. HIRUDINA

Extraido de sanguijuelas Se une a Trombina ya ligada al trombo de fibrina Parece más eficaz y con menos efectos secundarios que la heparina Más eficaz en Trombos Arteriales

3. CUMARINICOS

En España:



Bloquean la reductasa responsable de producir Vitamina K activa (epóxidos) Tardan 24-72 horas en hacer efecto. Atraviesan placenta. Contraindicados en Embarazo (al menos en primer y tercer trimestre) Nicumalona.

Control →

T.de protrombina (TP) = 2´ 5 - 4´ 5 INR = TP sujeto / TP control

Leve: 2-3.

Grave: 3-4´ 5



Si nos pasamos basta con ↓ las dosis. Antídoto: Vitamina K

* En enf. de alto riesgo, como prótesis cardiacas, será necesario llevar el INR a 4´ 5.

4. ANTIAGREGANTES




AAS y afines. Inhiben la Ciclooxigenasa. (Dosis AAS → 150 - 325 mg) Esta inhibicion dura toda la vida media de las plaquetas (unos 7-10 d.) A dosis bajas inhibe el TxA2. Dosis más altas, tambien inhiben la PGI2 DIPIRIDAMOL: ↑ AMPc plaquetario al inhibir la fosfodiesterasa. TICLOPIDINA: *Bloquea la union de fibrinógeno a IIb-IIIa. No inhibe la PGI2. *Tambien produce neutropenia. y hepatotoxicidad AC. MONOCLONALES Anti IIb-IIIa (Abciximab®) : Se usan en ACTP complicada con trombo

5. TROMBOLITICOS * PRINCIPALES FIBRINOLITICOS - El mas utilizado..: r-TPA (Activador tisular del Plasminógeno por recombinacion genética) * Estreptokinasa * Urokinasa * APSAC (Mezcla de estreptokinasa + tPA)

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HEMATOLOGIA * ANTIFIBRINOLITICOS: EACA: Acido epsilon amino caproico Ac. Tranexámico.

INDICACIONES:

* TEP masivo * IAM La ProUK y rTPA actuan a nivel del trombo formado y menos de forma sistémica

 



→ Si hay COMPLICACIONES: DIAGNOSTICO: ↓ Fibrinógeno ↓ T. lisis de Euglobulina ↑ PDF TRATAMIENTO: Plasma fresco. NO antifibrinolíticos por riesgo de trombosis.








Las preguntas MIR correspondientes a este capítulo 4 que puedes ver más adelante y en la sección HEMATOLOGIA de la “Colección MIR - 3ª Edicion” son: 29, 39 y 43

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21

HEMATOLOGIA

Capítulo

5

GRUPOS SANGUINEOS 1. SISTEMA A B O

 



Regulado por 4 genes situados en Cromosoma 9 Tipos: A1, A2, B y O Antígeno H.: Antígeno precursor de los 4. Es absolutamente necesario para que se presente un grupo ABO. Si no se hereda, aparece el Grupo OH ó Grupo Bombay: no lleva AgA, ni AgB, pero si Ac antiA y Ac antiB. Sólo puede recibir sangre del Grupo OH. Gen Se: media la expresion de los grupos sanguineos en secreciones y líquidos corporales (saliva, orina, semen, bilis,...) Grupo A: Ag A y Ac antiB (fundamentalmente tipo IgM) Grupo B: Ag B y Ac antiA ( “ IgM) Grupo AB: Ag A, Ag B; No tiene Ac Grupo O: Ac antiA, Ac antiB y Ac anti AB (fundt. IgG)→s.t. son IgG los Anti A Los grupos ABO tambien se expresan en leucocitos y plaquetas.

2. SISTEMA RH

3. SISTEMA P



Genes ubicados en Cromosoma 1 Son Cc, Dd, Ee. El más frecuente de todos es CDe/cde = R1r El más inmunógeno es el D Los Ac son, fundamentalmente, IgG 15% de los sujetos son Rh negativos

Importante en la Hemoglobinuria paroxística a frigore: patogenia por Ac IgG frente al sistema P. (Ac de Donath - Landsteiner ó Criohemolisina bifásica)



4 SISTEMA I




Los determinantes antigénicos son li Los Ac son de tipo IgM No aparecen AgI en hematies del RN Aparecen los Ac anti I en ciertas Enf. hemolíticas autoinmunes: • MNI, Mycoplasma • Linfosarcoma • Talasemia

5. SISTEMA DUFFY

Cuando no esté presente, protege frente a la malaria → Pl. vivax s.t.

6. SISTEMAS KIDD, KELLY, LUTERANO KIDD Sujetos con hemólisis despues de una transfusion de sangre compatible AB0 y Rh→ sospecha de Ac frente a Kidd.

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HEMATOLOGIA

Capítulo

6

TRANSFUSIONES 1. HEMATIES a. Concentrado de Hematies

b. Hematies Lavados

 



Preparado sanguíneo con hematocrito alto (80%) En anemia no aguda (no shock hemolítico). Cuando no requiera aporte de volemia.

Preparados sin plasma. No producen alergia, o lo hacen con poca frecuencia.

c. Hematies Congelados

En transfusiones de grupos raros.

d. Hematies Jóvenes o Neocitos

En pacientes con necesidad de transfusion crónica (p.e. Talasemia). Tienen menor tendencia a producir hemosiderosis. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TRANSFUSION DE HEMATIES El más frecuente → Reaccion Febril Tambien pueden aparecer: • Alergias • Cuadro similar a EAP (muy raro) *SIDA, Hepatitis C, CMV, VEB *Toxoplasma, Babesia



Infecciones:

Hemosiderosis: en transfusiones repetidas



Reaccion de hemólisis por transfusion de sangre incompatible: • Incompatibilidad ABO: Hemólisis intravascular. Más grave. Dolor retroesternal y/o lumbar, shock, hematuria, I.Renal. • Incompatibilidad Rh: Hemólisis extravascular. Leve. ↑ Bilirrubina indirecta, Ictericia.




2. PLAQUETAS

Su indicacion NO se basa en el número de plaquetas, sino en la CLINICA que provoque esa plaquetopenia. Se restringe así su uso por ser muy inmunógenas.

3. LEUCOCITOS

Muy discutida. Indicada en Granulopenias muy severas. Requiere compatibilidad HLA y ABO COMPLICACIONES:

• Infecciones por CMV • Neumonía intersticial.

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HEMATOLOGIA

Capítulo

7

ANEMIAS ERITROPOYESIS

 



Formacion de hematies La M.O. es el principal órgano hematopoyético en el adulto y en el feto a partir del 4º mes de vida intrauterina. En los primeros 4 meses de vida i. u., el órgano fundamental es el Hígado. La primera célula es la Célula Madre Pluripotencial: 1º: BFU-e → Unidad formadora de Brotes 2º: CFU-e → Unidad formadora de Colonias 3º: ProEritroblasto → 4 dias → Eritroblasto → Reticulocito (Sin núcleo) *En Médula Osea ↓ ↓ ERITROCITO o HEMATIE *En Sangre Periférica

(Pierde el resto de organelas en sangre periférica)



En el paso de BFU-e a CFU-e influyen ciertos factores. Uno de ellos es el G-CSF o Factor estimulador de colonias de granulocitos. Hace que la BFUe derive hacia la formacion de granulocitos. Se dispone desde desde hace poco de G-CSF de síntesis: Filgrastina (Granulokine®). Se usa en pacientes con cancer o tratamiento antineoplásico. Tiene pocos efectos secundarios.

SINTESIS DE HEMOGLOBINA

Hay 3 tipos fundamentales de Hb en Adultos:



Hb A: 2 cadenas α y 2 cadenas β. Hb A2: α2 δ2 Hb F: α2 γ2

97% 2-4% < 1%




METABOLISMO DEL HEMATIE

Principal nutriente: Glucosa Glucosa → Glucosa 6 fosfato (G6P) Sigue varias vias metabólicas: G6P:

90% Glucolisis anaerobia o Via en Embden-Meyerhof.→Produce ATP 10% Ruta de las Pentosas: mantiene el Glutation reducido. Si se altera, no se mantiene reducido el glutation y aparecen Cuerpos de Heinz en el hematie. Via de Rappaport-Liebering → Ruta accesoria de la glucolisis para obtener 2,3 DPG

La Hb liberada de la destruccion de hematies se desdobla en sus componentes (Globina, Protoporfirina, hierro)

Vida media del Hematie.: 120 dias

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HEMATOLOGIA

ESTRUCTURA DEL HEMATIE: Es una membrana que contiene Hb. Esa membrana está formada por proteinas.: Internas: • Espectrina • Actina • Tropomiosina • Proteina 4.1 • Proteina 2.1 ó Ankirina * Glucoforinas * Prot. Transportadoras de Aniones.

METABOLISMO DEL HIERRO

 



Transmembranosas:

El hierro se absorbe a nivel de duodeno y yeyuno proximal como ion ferroso (Fe ++). El hierro de la dieta es fundamentalmente férrico (Fe+++) y pasa a ferroso por ClH, Vitamina C, en general, en cualquier ambiente ácido. Inhiben esta transformacion los antiacidos. Dificultan la absorcion los quelantes del Fe: Desferrioxamina. Proteina Transportadora: Transferrina → transporta 2 atomos de Fe. Se deposita en tejidos: Unido a la Ferritina (1 Ft → cientos de at. de Fe) Hemosiderina: sólo aparece en exceso de Fe. REPARTO DEL HIERRO 25% Depósito (s.t. como ferritina) 25% en Sistemas Celulares: citocromos, mioglobina. 50% Unido a la Hemoglobina



LABORATORIO DEL HIERRO

• Sideremia (normal 50 - 150 mcg/dL)

• En ferropenia, el dato más precoz es un descenso de ferritina



• Indice de Saturacion de Transferrina: Normal 30 - 35% (1/3) *En Ferropenia este índice está bajo (< 10%) *En Anemia de las Enfermedades Crónicas hay ferropenia con saturacion de Tf Normal. En éstas, los niveles de Tf bajan (medidos por la TIBC =Capacidad Total de Transporte de Hierro) Asi, aun con ferropenia, la Sat. de Tf. está normal o casi (> 15%)




TIBC

TIBC

TIBC

Fe →15% Anemia de las Enf. Crónicas

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HEMATOLOGIA

1. ANEMIA FERROPENICA →Es la anemia má s frecuente de todas.

ETIOLOGIA 1. Por ↑ de utilizacion del Fe: crecimiento 2. Por Pérdidas Fisiologicas: Menstruacion (causa mas frec. en mujeres) 3. Por Pérdidas Patológicas: causa más impte.: Hemorragias Digestivas. Ante una anemia ferropénica inexplicada debe realizarse estudio sistemático de posible cancer digestivo.

4. Por ↓ Ingesta ó Absorcion de Fe:

Comer poca carne Gastrectomias: ↓ Fact. Intrinseco.

Disnea Taquicardia Palidez Astenia

 



CLINICA → como en cualquier anemia

Manifestaciones DIGESTIVAS (Importantes) Sd. de Plummer-Vinson: Membranas esofágicas Subcricoideas Glositis Anemia Atrofia gástrica con aclorhidria Alteraciones Ungueales: Coiloniquia Menorragia Pica: predileccion por comer arcilla, hielo,... ↑ Absorcion intestinal del Plomo

DIAGNOSTICO



Lo 1º que ↓ es la Ferritina (refleja los depósitos de Fe) Después: ↓Sideremia (Normal = 50 - 150 µg/dl) Elevación de la TIBC. ↓ Indice de Sat. de transferrina (IST Normal = 20 - 45%) Microcitosis e hipocromía (↓ VCM y ↓ HCM) El Indice de Distribución Eritrocitaria (RDW) está aumentado. Indica anisopoiquilocitosis.






↑ PEL: Protoporfirina Eritrocitaria Libre. Se usa como screening para grandes poblaciones del ↓Fe. Fiable y barato. Vm de Hematies: acortada por rigidez de la membrana. Reticulocitos: Nº absoluto está bajo (OJO!) (Normal: 25.000 - 75.000 / mm3 ) Pero en el % de todos los Glob. Rojos estan ↑ (>1%) (Normal: ≅ 1%) El ↑ de reticulocitos es más evidente tras hemorragia aguda. Suele haber trombocitosis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Con 3 cuadros: 1. Talasemia: Fe: Normal ó ↑ Hb A2: ↑ (en beta Talasemia) RDW más bajo 2. An. de Enf. Crónicas: Ferritina ↑: ¡ el dato má s importante ! Fe: ↓ TIBC: ↓ IST: Normal ó ligeramente ↓ 3. Anemia Sideroblastica: Fe sérico ↑

TRATAMIENTO Hierro Oral. 6 meses. (Sulfato ferroso o polisacáridos con hierro. 150-200 mg/dia) Parenteral si hay malabsorcion. Si es Urgente: Hierro-dextrano i.v. CONTROL del TRATAMIENTO: Reticulocitos → Máximo aumento a los 10 dias.

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HEMATOLOGIA

2. ANEMIA SIDEROBLASTICA CLASIFICACION 1. HEREDITARIAS: ligadas al sexo 2. ADQUIRIDAS: a: Primarias: son mas frecuentes. Sd. Mielodisplásicos → peligro de leucemizacion b: Secundarias: Tóxicas: *INH *Alcohol *Ciclofosfamida *Plomo *Cloranfenicol

Colagenosis

PATOGENIA

 



Neoplasias: tras tratar un Mieloma Múltiple con agentes alquilantes puede producirse tipicamente una An. Sideroblastica.

Alteracion en el metabolismo del Grupo Hem-. Depósito de Hierro en las mitocondrias. Lleva → *Hiperplasia eritroide *Eritropoyesis ineficaz

CLINICA

DIAGNOSTICO



Anemia y sus síntomas En Formas Primarias se puede complicar con Hemorragias y Leucemia Aguda No Linfocítica (s.t. tras Ciclofosfamida CFM) Sobrecarga Férrica En general, la causa mas frecuente de Sobrecarga Férrica en los pacientes con anemia es la Hemocromatosis Post-transfusional.

Dato más importante: Sideroblastos en Anillo en M.O. (>10% de las Cels. de Serie Roja en M.O.) • Microcitosis e Hipocromia (En las mielodisplásicas suele haber macrocitosis) • Anisocitosis • Hipersideremia con reducción de la TIBC. • ↑ IST



TRATAMIENTO




Formas Idiopáticas: No hay tratamiento específico Formas Hereditarias y 2arias (sobre todo a Isoniacida): Vitamina B6 o Piridoxina Es lo mas efectivo. Hay resultados parciales con: Andrógenos Desferroxamina

3. ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS Etiologia Infecciones Inflamaciones crónicas Neoplasias Otras…

Patogenia Bloqueo del Hierro en depósitos por déficit de transferrina. Reduccion de sintesis y actividad de la eritropoyetina por la Interleukina-1, el factor de necrosis tumoral y el interferon γ

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Clínica y Diagnóstico Anemia Normocítica y Normocrómica con tendencia a microcitosis e hipocromia Ferropenia con ferritina elevada e IST normal o ligeramente descendido TIBC baja

Tratamiento El causal. No responde al tratamiento sustitutivo. En los casos con eritropoyetina baja se puede dar Epo.

4. ANEMIA MEGALOBLASTICA

 



Déficit de Acido Fólico o vitamina B12, que interviene en el metabolismo de aquél. Alteracion en la síntesis del ADN. La B12, además, es necesaria para la mielinizacion. Eritropoyesis Ineficaz → principal alteración patogénica

1. A.M. por DEFICIT DE VITAMINA B12

METABOLISMO Fuentes: carne, leche,... Déficit en vegetarianos. Absorcion: *Se une al Factor R gástrico (Cobalofilina) *En duodeno se une al Factor Intrínseco *En Ileon terminal se absorbe por la transcobalamina (TC) II *La principal transportadora en sangre es la TC I



ETIOLOGIA • Vegetarianos • An. perniciosa • Postgastrectomia • Botriocéfalo (un parásito) • Oxido nitroso • Sd. de Immerslund-Gräsbeck → Malabsorcion selectiva de B12 + Proteinuria • Malabsorcion Intestinal con afectacion de íleon distal



CLINICA • Anemia: Síndrome anémico, palidez con marcado tinte ictérico en piel y mucosas. • Manifestaciones digestivas: *Lengua dolorosa *Anorexia *Malabsorción




• Manifestaciones Neurológicas: → las más típicas Evolucionan en 3 fases: 1º) Desmielinizacion 2º) Degeneracion axonal 3º) Muerte Neuronal Se afectan:

- Nervios periféricos - Médula (*) - Encéfalo: psicosis y demencia

(*) Degeneracion Combinada Subaguda ó Mielosis Funicular. Primer signo → Parestesias Es el cuadro neurológico más característico Se afectan cordones posteriores y laterales.Típico: pérdida de la sensibilidad vibratoria Estas manifestaciones neurologicas pueden aparecer en pacientes con hematocrito normal.

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Tipo Especial: ANEMIA PERNICIOSA Causa más frecuente del déficit de Vit. B12 en climas templados. Fisiopatologia Naturaleza inmunológica: Autoanticuerpos → *Ac anti Cels Parietales (90%) *Ac anti factor intrínseco (60%) Son más especificos Sujetos de ≅ 60 años. Patogenia Principal : Atrofia gá strica, que lleva: * Ausencia de F.Intrínseco * Aclorhidria * Hipergastrinemia reactiva Suele asociarse a:

Síndromes Pluriglandulares AutoInmunes Tb a: Cancer Gástrico (Del Fundus o Fornix→ raro en otros casos

 



de cancer gástrico)

Agammaglobulinemia

2. A.M. por DEFICIT DE ACIDO FOLICO METABOLISMO Fuente: frutas y verduras Absorcion: Yeyuno proximal



ETIOLOGIA Principal causa en nuestro medio → ALCOHOL Otras: *Malabsorcion *An. Hemolítica *Embarazo FARMACOS a) Inhiben la síntesis del DNA: * Zidovudina (AZT) * 6 mercapto-purina (derivado de la purina) * 5 fluoro-uracilo (derivado de la pirimidina) b) Antagonistas directos del Ac. fólico: • MTX • Trimetropin-Sulfametoxazol



c) Oxido Nitroso: mecanismo NO conocido d) Otros:

-DFH -Fenobarbital




CLINICA Similar al deficit de Vitamina B12, pero: *Las manifestaciones digestivas son más importantes y *NO hay clinica neurológica.

3. ANEMIA MEGALOBLASTICA AGUDA Pancitopenia aguda que requiere Diagnostico Diferencial con reacciones inmunitarias y que suele estar provocada por Fármacos, sobre todo, Oxido Nitroso. → El frotis de sangre periférica puede ser normal, pero siempre habrá Megaloblastos en M.O.

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HEMATOLOGIA

4.LABORATORIO COMUN de las ANEMIAS MEGALOBLASTICAS • ↑ VCM (80%).

(VCM normal = 83 - 97 fl) Si VCM > 110 fl → casi seguro es An. Megaloblástica.

VCM ↑ tambien en:

• Hipotiroidismo • Alcoholismo • Hepatopatias

• Reticulocitos ↓ (< 1%) • Aniso- y Poiquilocitosis • Alt. degenerativas de los Hematies:

 



*Punteado basófilo (→ tb. en Saturnismo) *Anillos de Cabot • Anomalia de Pseudo-UNDRITZ: Hipersegmentacion nuclear de Neutrófilos Si se ven 5-6 lobulaciones → muy típico de Megaloblastosis • Médula ósea hipercelular • Eritropoyesis Ineficaz: ↑ Brr.indirecta, ↑ LDH, ↓ Haptoglobina Aumenta el recambio plasmático o Turn Over del Fe. Se usa mucho Fe en la produccion de Megaloblastos, pero hay escasa aparición del hierro marcado en hematies maduros (los hematies circulantes no incorporan Fe adecuadamente). • Diagnostico diferencial de las An. Megaloblásticas: Medir Vit. B12 y Ac. fólico. Si hay ↓ Vit B12 → Hacer TEST DE SCHILLING (ver Digestivo) • Leucopenia y Trombopenia

5. TRATAMIENTO



a: Déficit de Vitamina B12 Vitamina B12 parenteral a dosis estándar (100 microgramos/dia las primeras semanas. Posteriormente, dosis mensuales)

+ potasio Siempre hay una respuesta muy buena, con correcion de los síntomas. Si NO responde: pensar en otro factor causal. Tratamiento de por vida.



→Si los síntomas neurológicos se instauraron hace má s de 18 meses no revierten




b: Déficit de Acido Fólico Acido Fólico via oral (1 mg/dia). Ante un paciente al que le falte Vit. B12, si le damos Acido Fólico, se le mejora la anemia, pero no tiene efecto ninguno sobre las manifestaciones neurológicas. Estas se enmascaran y progresan. Además, al dar Acido Fólico se consume más B12 en su metabolismo y las manifestaciones neurológicas pueden incluso empeorar.

5. ANEMIAS HEMOLITICAS CLASIFICACION: 2 tipos de clasificacion: 1. Segun el Lugar donde se produce la Hemólisis a: H. Intravascular. Es poco frecuente Causas: Complemento Traumatismo directo al hematie: Prótesis, Toxinas b: H. Extravascular. Muy frecuente El hematie se rompe en el Bazo e Hígado.

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HEMATOLOGIA

2. Según patogenia. 1. A.H. Intracorpusculares → causa intrínseca del hematie 2. A.H. Extracorpusculares → causa extrínseca del hematie CLÍNICA de la CRISIS HEMOLITICA Fiebre, escalofríos y dolor lumbar o abdominal. Si es grave: Orinas oscuras, ictericia y shock.

LABORATORIO GENERAL DE ANEMIAS HEMOLITICAS

 



1. ↑ Indice de Reticulocitos. Prueba aislada mas eficaz para diagnostico de hemolisis Se sospecha por ↑ VCM + Policromatofilia Revela hiperplasia eritroide de la médula ósea.

2. Haptoglobina ↓ En Intravasculares y Extravasculares Esta proteina se une a la hemoglobina liberada y es destruida por el bazo 3. Hemopexina ↓ En Intravasculares y Extravasculares 4. ↑ Methemalbúmina En Intravasculares graves

5. Hemoglobinuria En hemólisis grave Intravascular



6. Hemosiderinuria En hemólisis grave Intravascular

7. DATOS INESPECIFICOS DE HEMOLISIS • ↑ bilirrubina indirecta (catabolismo de las porfirinas) • ↑ LDH • ↑ hierro: por liberación de los hematíes destruidos y estar ↑ la absorcion intestinal de hierro.






8. Determinacion de la Vida Media eritrocitaria Confirma el diagnóstico, pero no suele ser necesaria.

I. ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES 1. ESPLENOMEGALIA e HIPERESPLENISMO → Cualquier causa de esplenomegalia puede dar An. Hemolítica. El bazo actua como filtro para los eritrocitos, detectando defectos en la membrana de los mismo, por mínimos que sean, incluso los que no se detectan in vitro.

2. ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE. Ac anti hematies TEST DE COOMBS Directo: Busca Ac y/o Complemento (C3) en la superficie del hematie Enfrenta Hematies con suero anti IgG o anti C3 Indirecto: Busca Ac y/o Complemento libres en el suero. Se incuban hematies con suero y luego se hace Coombs directo.

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A: A.H. POR ANTICUERPOS CALIENTES PATOGENIA IgG (a veces IgA ó IgM) que se fijan al Rh de los hematies. → la mayoria tienen especificidad Anti Rh. Son las más frecuentes de las inmunes: 85% Actuan a temperatura corporal: 37º Mas frecuente en mujeres adultas y Ancianos. Provocan Esferocitosis. Los esferocitos se rompen en el Bazo → Hemolisis Extravascular. OJO! Esa hemólisis NO se corrige tras dar glucosa * Dx Dif. con la Esferocitosis Hereditaria, en que si se corrige.

 



CLINICA Enfermedades asociadas Sd. Linfoproliferativos: → Leucemia linfática crónica, Hodgkin, linfomas… Lupus eritematoso sistémico (LES) Anemia + Trombopenia Autoinmune: Sd. Fisher-Evans DIAGNOSTICO • Coombs Directo + para IgG y C3 • Coombs Indirecto: puede ser + en casos graves.



TRATAMIENTO 1º Corticoides → de elección Efecto Directo: Inhiben el aclaramiento de hematies-IgG por el bazo. Efecto Tardio: Inhiben la síntesis de Ac 2º Transfusiones 3º Esplenectomia 4º Gammaglobulina i.v. →para la interrupcion rápida de la hemólisis 5º Otros Inmunosupresores (resltados variables)






B: A.H. POR FARMACOS 3 tipos: a: Tipo α-Metil-DOPA: Hemólisis idéntica a la A.H. por Ac Calientes b: Por Mecanismo Hapteno: Ejemplo.: Penicilina La penicilina se une al hematie. Fármaco + proteína de membrana del hematíe actúan como antígeno, contra el que se forman Ac. c: Tipo Espectador Inocente: Ejemplos: Quinidina, Estibofen, (AINES) El fármaco , unido al hematíe, provoca la formacion de un Ac. Se unen fármaco+Ac y forman un Ic, que se carga el hematie, que ve como se le viene encima sin comerlo ni beberlo. Pueden ser Ac IgG ó IgM. También destruyen plaquetas. C. A.H. POR ANTICUERPOS FRIOS C1.: Enfermedad por Aglutininas Frias. Crioaglutininas. PATOGENIA Ancianos de 70-80 años IgM Especificidad Anti I / i Actuan entre 4º y 30º C. Fijan Complemento → Hemólisis Intravascular. CLINICA Enf. Asociadas: Sd. Linfoproliferativos Infecciones: * Virus Epstein Barr (VEB) → Mononucleosis Infecciosa (MNI) * Mycoplasma • Suelen ser Ac Monoclonales en Enf. Linfociticas y Ac Policlonales en Infecciones •

Necrosis e Isquemia en partes acras ( Acrocianosis )

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DIAGNOSTICO Coombs Directo + para C3, pero NO para IgM ni IgG Títulos ↑ de IgM a 4ºC. TRATAMIENTO Lo más eficaz → Evitar el Frio Tb. Inmunosupresores: Clorambucil → el más eficaz Ciclofosfamida (CFM)

 



C2.: Hemoglobinuria Paroxística a Frigore o Enf. de Donath-Landsteiner PATOGENIA IgG → a pesar de ser Ac frios Especificidad contra el Antígeno P de los hematies Los Ac. son Hemolisinas Bifá sicas: se fijan al hematie a 4ºC y lo lisan a 37ºC. Hemolisis Intravascular mediada por Complemento Crisis de Hemoglobinuria: escalofrios, fiebre dolor de espalda, piernas, abdomen, cefaleas,… ETIOLOGIA Lo más frecuente → Idiopática Causas conocidas: • Enf. viral → la mas frec. de las conocidas * Sarampion * Parotiditis → curan espontaneamente. • Sifilis 3aria: Fue donde se describió Responde al tto. de la Sífilis.



TRATAMIENTO Prednisona Citotóxicos

3. TRAUMATISMO EN LA CIRCULACION 1: Hemólsis Cardiaca Válvulas mecánicas



2: Depósito de Fibrina A.H. Microangiopática. Produce esquistocitosis. P.ej.: CID, Sïndromes trombóticos microangiopáticos (PTT, SHU) 3: Traumatismo Externo Corredores de Maratón, marcha, kárate,...




4. ANEMIA HEMOLITICA POR TOXICOS 1: Tóxicos DIRECTOS • Paludismo → s.t. Pl. falciparum • Bartonella • Babesia • Veneno de araña o serpiente. 2: Toxicidad INDIRECTA → TOXINAS * Clostridios (Cl. Perfringens) Hemólisis Intravascular con esferocitos. 3: Metales Pesados - Cobre: Wilson Hemodializados - Plomo

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HEMATOLOGIA

4: Quemaduras Hemólisis Intravascular importante.

II. ANEMIAS HEMOLITICAS INTRACORPUSCULARES 1. DEFECTOS EN LA MEMBRANA DEL HEMATIE A. ADQUIRIDOS

 



1. ANEMIA ACANTOCITICA Acantocitos: hematies con espiculas irregulares ↑ contenido de colesterol y Fosfolípidos normales. Se ven en: Hepatopatias crónicas. Cirrosis Hepatitis neonatal Sd. de Zieve → hemólisis en hepatopatía alcohólica. Tb. en: A-β-Lipoproteinemia → Retinitis pigmentaria Malabsorcion Ataxia Acantocitosis

Tetrada típica

Anorexia Nerviosa

* Los hematies normales adquieren la anomalia acantocítica cuando se incuban en suero de pacientes afectados.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Equinocitos ó Hematies en rueda dentada. Espículas regulares Típicos de la Insuficiencia Renal Crónica Tb. frecuentes como artefacto de laboratorio.

TRATAMIENTO Esplenectomia



• Dianocitos Colesterol y Fosfolípidos ↑ Hemoglobinopatías, Cirrosis y Hepatopatias crónicas



2. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (H.P.N.)




PATOGENIA Es una enfermedad clonal: Puede haber grupos celulares afectados y otros totalmente normales. Afecta a la Célula Madre Pluripotencial: afecta por tanto las tres series * Anemia * Leucopenia * Trombopenia Causa Inicial: Déficit del DAF (factor acelerador de la descomposicion) - CD55 y del inhibidor de membrana de la lisis reactiva - CD59 (En general, faltan las proteinas unidas a GPI -Glucosil fosfatidil inositol-; una de ellas es el DAF)

Conlleva una especial sensibilidad al Complemento por la via alternativa: - Lisis celular - Activacion de la coagulacion CLINICA Hay hipocelularidad en M.O. y hemólisis. Hemoglobinuria de predominio nocturno. → coluria por la mañana.

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Típica, pero no muy frecuente. Por la noche hay mayor acidosis, y la acidosis provoca hemólisis. Hemosiderinuria: Más frecuente. Puede provocar ferropenia. Clínica derivada de la Pancitopenia. OJO!

* Trombopenia: NO lleva hemorragias de repeticion Trombosis venosa en: *Extremidades inferiores. *V. Suprahepáticas →Sd. de Budd-Chiari Anemia Aplásica en 25% casos Puede evolucionar a leucemia aguda

 



DIAGNÓSTICO Anemia Normocítica Normocrómica 1º Test de HAM o Test de Hemólisis Acida → Prueba má s importante. Aumenta su sensibilidad con Magnesio Diagnóstico Diferencial con HEMPAS (An. Diseritropoyética) rara * HAM + * NO lleva Leucopenia ni Trombopenia * Activa complemento por la Via Clásica

2º Test Sucrosa + y Test Sacarosa + 3º Poblacion Bi- o Trimodal de hematies: Hematies con Vm normal y otros con Vm acortada. La prueba mas sensible y específica es la Determinacion de Ausencia de Proteinas unidas a GPI (CD55 y CD59) sobre granulocitos y plaquetas mediante citometria de flujo. Es una prueba no disponible generalmente. (Harrison)

* Déficit de la FAL (fosfatasa alcalina leucocitaria) →También lleva ↓ FAL la Leucemia Mieloide Crónica * Déficit de Acetilcolinesterasa de los hematies

TRATAMIENTO Corticoides:



Tb:

Lo más usado 50% de resultados positivos

Concentrado de Hematies. (Los hematies lavados ya no se usan)



En caso de Trombosis aguda debe usarse la heparina con precaucion, pues aumenta el riesgo de hemólisis.




En Jóvenes con donante compatible está indicado el TMO

B. CONGENITOS

1. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA. Enf. de Minkowsky A.H. crónica más frecuente en nuestro medio Frecuencia: 1/4500 recién nacidos. Herencia → AD: Asintomático. Déficit de Palidina y otras AR: Clínica Déficit de Espectrina y otras PATOGENIA ↓ Espectrina. Tb. ↓ Ankirina y Proteina 4.1 Produce esferocitos que se rompen en el Bazo. → Hemólisis Extravascular Se corrige parcialmente con glucosa (hay menos hemólisis) →Dx Diferencial con Hemólisis por AutoAc Calientes

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HEMATOLOGIA

CLINICA Triada: • Anemia • Esplenomegalia • Ictericia

DIAGNOSTICO Esferocitos:

 



*Colelitiasis *Ulceras en piernas *Retraso del Crecimiento *Alt. Oseas por Hematopoyesis Extramedular, sobre todo vertebral *Crisis de Aplasia Pura de Celulas Rojas: Están provocadas por: -Parvovirus B19 -Déficit de Ac. fólico. (En cualquier A.Hemolitica hay ↓ Ac. Fólico) • VCM ↓ ó normal • Aumento de concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) • Resistencia osmótica (ROE) ↓ (Prueba de Autohemólisis + en medio hipotónico) → Se corrige con Glucosa • Test del Glicerol Acidificado +: Test de ↑ especificidad. • Ektacitometría: reducción de la deformabilidad del hematíe.

TRATAMIENTO 1º Esplenectomia → lo má s eficaz. No cura el defecto de membrana, sólo corrige la hemólisis. Tener en cuenta la edad: No quitar el Bazo antes de los 4 - 5 años de edad. Mientras tanto, Transfusiones



Dar Ac. Fólico: evita las crisis aplásicas.



2. ELIPTOCITOSIS Herencia AD. 1/4500 RN Alteracion en: Espectrina Ankirina Proteina 4.1 Hematies con forma de elipse que se rompen en Bazo. → Hemólisis Extravascular TRATAMIENTO: Esplenectomia. Resultados variables.




PIROPOIQUILOCITOSIS: los hematies se rompen a 44ºC en lugar de hacerlo a 49ºC (que es lo normal).

2. TRASTORNOS INTRAERITROCITARIOS A. ENZIMOPATIAS 1. ALTERACION DE LA GLUCOLISIS ANAEROBIA o Via de Embden-Meyerhof Principal déficit enzimatico: ↓ PIRUVATO KINASA (PK) Herencia AR. Anemia macrocítica (reticulocitos) CLINICA Gravedad muy variable Crisis aplásicas frecuentes DIAGNOSTICO ↓ Piruvato Kinasa Autohemólisis → Se corrige con ATP

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HEMATOLOGIA

TRATAMIENTO Esplenectonia Ac. fólico 2. ALTERACION DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS Déficit de 5-Pirimidin-Nucleotidasa Punteado Basófilo Especial sensibilidad al Plomo

 



3. VIA DE LAS PENTOSAS Déficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa (G6P DH) Déficit enzimático más frecuente del organismo. Herencia Ligada al Sexo No se reduce el Glutation (no se forma NADPH) La Hb precipita formando CUERPOS DE HEINZ

GENOTIPOS 1. Genotipo B: Enzima completamente Normal 2. Genotipo A+: Enzima con actividad Normal, pero electroforesis anormal. 20% de los negros tienen este genotipo (muy frecuente) No tienen clínica 3. Genotipo A-: Enzima poco activa. Si hay clínica Protege del Paludismo 4. Genotipo Mediterraneo: Enzima inactiva La alteracion más frecuente en nuestro medio Favismo



CLINICA 1. Sd. Anémico Agudo → lo má s frecuente Por Hemólisis a las 24 - 48 h. del desencadenante*. *Cefalea *Ictericia *Hemoglobinuria *Fiebre






* Factores Desencadenantes: 1º Infecciones → Causa más frecuente de hemólisis en ↓ G6P DH 2º Acidosis Diabética 3º Fármacos: A dosis terapeutica (N):Sulfamidas Antipalúdicos Ac. Nalidixico, Nitrofurantoina A dosis muy ↑↑:

AAS Paracetamol Vitamina K Vitamina C Aminoglucósidos

2. Hemólisis Crónica 3. Ictericia Neonatal 4. Alteracion de la funcion fagocitaria

DIAGNOSTICO Sospechar en todo varon, s.t. de raza negra, que sufra un episodio hemolítico agudo.

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HEMATOLOGIA El diagnostico se hará fuera de las crisis hemolíticas, pues son los hematies viejos los mas sensibles a los oxidantes. Durante las crisis, los hematies jóvenes pueden dar falsos negativos

Ver en frotis sanguineo Excentrocitos. Determinacion de la actividad G6P DH TRATAMIENTO Prevencion Transfusion en hemolisis intensas.

B. HEMOGLOBINOPATIAS

 



Los genes que codifican las cadenas de Hemoglobina estan situados en: Cromosoma 11: β, γ, ε, δ Cromosoma 16: α

1. ANEMIA DREPANOCITICA o DE CELULAS FALCIFORMES Producida por alteracion de la cadena β: Se sustituye el Glutámico en la posicion 6 por Valina. (Original: Glutamico / Sustituto: Valina)

Además de Valina, puede ser otros aminoacido. Esto da otras variantes de drepanocitosis. La Hb formada con esta alteracion es la Hemoglobina S. Ante ciertas condiciones, los hematies toman forma de hoz y sufren hemólisis: * Hipoxia * Deshidratacion celular Los hematies falciformes son mas rigidos y pueden producir obstrucciones microvasculares. Estas obstrucciones aumentan la hipoxia y por tanto ↑ transformacion falciforme y ↑ hemólisis.



CLINICA 1. Rasgo Falciforme Heterocigotos para esta alteracion de la cadena β No suelen tener clínica Sólo presentan crisis hemolítica si hay una gran hipoxia

A pesar de ello pueden sufrir dos complicaciones: • Infartos Esplénicos • Alteración de la Médula Renal con Nefropatia intersticial.



En la médula renal, el intersticio es hipertónico. Cuando los hematies pasan por la médula renal pierden agua y la deshidratacion celular es una de las condiciones que provocan las alteraciones falciformes del hematie → hemólisis e infartos papilares.




2. Drepanocitosis Homocigotos Varios aspectos clínicos: a: Manifestaciones por la Anemia ó Sd. Drepanocítico • Anemia Hemolítica Crónica Extravascular: suele manifestarse a partir del 6º mes de vida, porque antes hay gran cantidad de Hb F que frena la polimerizacion de la Hb S. • Crisis Aplásicas Eritroblastopénicas: por Parvovirus. Sobre esta puede superponerse una An .Megaloblástica por ↓Ac.Folico (como en cualquier hemólisis). • Retraso del Crecimiento en Niños. b: Esplenectomia Es practicamente constante en estos pacientes por los infartos esplénicos repetidos. c: Crisis Dolorosas → Manifestacion má s llamativa Episodios Agudos por Oclusion Vascular, desencadenados por frio, deshidratacion, infecciones

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HEMATOLOGIA

Se presentan como:

Dolor toracico agudo Dolor abdominal agudo TEP Accidente cerebro vascular (ACV) Isquemia coronaria

d: Lesiones Orgánicas Crónicas 1. Alt. Cardio-Pulmonares *Insuficiencia Cardiaca *Insuficiencia Respiratoria por efecto Shunt

 



2. Alt. Renales y Urinarias Nefropatia Intersticial Necrosis papilar GN Mesangio-Capilar con Complemento Normal Priapismo, que puede dar impotencia ¡ La reducción de la capacidad de concentración urinaria es el signo má s frecuente de lesión orgá nica ! 3. Alt. Hepato-Biliares Litiasis Biliar → como en cualquier hemolisis Infartos Hepáticos

4. Alt. Oseas *Osteomielitis por Salmonella. (s.t. vertebral) *Vertebras biconcavas (“en boca de pez”) *Necrosis aséptica de la Cabeza femoral (Enf. de PERTHES)



5. Alt. de la Piel Ulceras crónicas en tobillos

6. Alt. Oculares Infartos retinianos Posible desprendimiento de retina



7. Alt S.N.C. ACV Hemorragia Sub-Aracnoidea (HSA)




DIAGNOSTICO Sospecha: Raza Negra con Hemólisis Anemia Normocítica - Normocrómica Cuerpos de Howell-Jolly: restos de cromatina nuclear, que traducen un déficit de funcion esplénica. CONFIRMACION: Electroforesis de Hemoglobina:

HbS →60-80 % HbF → < 20 %

Es posible el Diagnostico Prenatal por Analisis de Vellosidad Corionica en 1er Trimestre de Embarazo.

PRONOSTICO Mejor cuanta más HbF haya y cuanta menos hipoxia tenga. TRATAMIENTO Hidroxiurea o azacitidina: para ↑ la HbF Ac. fólico

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HEMATOLOGIA

Son pacientes muy sensibles a la infeccion → profilaxis y control

VARIANTES DE DREPANOCITOSIS 1. DREPANOTALASEMIA Es un trastorno mixto Clinica: A.H. congénita de intensidad variable *Esplenomegalia

 



2. DREPANOCITOSIS C Lleva HbC: el glutámico se sustituye por otro aminoacido. Es casi tan frecuente como la Drepanocitosis S en adultos. Clinica: Esplenomegalia Mucha tendencia a Alteraciones Oculares

2. HEMOGLOBINAS INESTABLES Más de 100 variantes Alteracion de la Cadena β. Cuerpos de HEINZ → Hb precipitada Test de DACIE: Diagnostico de estas Hb inestables





3. Hb. CON AFINIDAD ALTERADA PARA EL OXIGENO a: Mayor afinidad para O2 Desplazan la curva de saturacion de Hb a la Izquierda. Escasa cesion a los tejidos • Hipoxia • ↑ produccion de Eritropoyetina • Poliglobulia (OJO! es una anemia con poliglobulia) • Aspecto rubicundo Es totalmente benigna b: Menor afinidad para O2 Desplazan la curva de saturacion de Hb a la Derecha Cianosis → ↑ hemoglobina sin oxígeno




4. METAHEMOGLOBINEMIA Hb oxidada con hierro férrico (Fe+++). No puede captar oxigeno → CIANOSIS si es > 10% Si fuera > 80% → Incompatible con la vida EITOLOGIA Congénita:

Enfermedad de la Hb M Déficit del Citocromo B5 - reductasa. Herencia AR Adquirida: Nitritos, Sulfamidas *En gral. las congénitas son mas leves y las adquiridas mas graves.

TRATAMIENTO Azul de Metileno. En casos graves, intravenoso Vitamina C

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HEMATOLOGIA

5. TALASEMIAS Defecto en la produccion de alguna cadena de la Hb. Los anteriores defectos eran cualitativos. En las Talasemias son defectos Cuantitativos.

 



a: TALASEMIA ALFA Déficit de cadenas α La codificacion de las cadenas alfa es por 4 genes: αα/αα, dos paternos y dos maternos. Periodo FETAL No hay ningun gen codificador α La única Hb que hay es la Hb BARTS → γ4 Tiene gran afinidad por el oxígeno → Hipoxia Es incompatible con la vida → HIDROPS FETAL Periodo POSTNATAL Enfermedad de la Hb H → β4 Hemólisis bien tolerada Anemia microcítica e hipocrómica Esplenomegalia Cuerpos de Heinz Se agrava por Fármacos oxidantes



b: TALASEMIA BETA La cadena beta se codifica sólo por 2 genes. Por tanto, se puede ser Hetero- u Homocigoto A diferencia de otros trastornos hemolíticos, presenta: Hemólisis + Eritropoyesis Ineficaz

Hay un gran estímulo para la eritropoyetina y para la M.O.. Por eso en las β talasemias hay más sintomas relacionados con la proliferacion medular: dolores oseos, deformaciones,...






β TALASEMIA MENOR (ó Rasgo talasémico β) Heterocigotos Principal dato Diagnostico → SEUDOPOLIGLOBULIA MICROCÍTICA * Hb ↓ * ↑ nº de hematíes * ↓↓↓ VCM Completan el Diagnostico: • ↑ Hb fetal y A2 • Fe sérico Normal (al menos al principio) • CHCM normal Indice de distribución eritrocitaria normal o bajo. Son Asintomáticos. No requieren Tratamiento β TALASEMIA MAYOR ó Anemia de COOLEY Homocigotos Anemia hemolitica congenita más grave Hemólisis a partir del 4º - 6º mes de vida Anemia microcítica hipocromica. ↓ VCM y ↓ HCM Clinica: *Ictericia *Colelitiasis *Ulceras en piernas.

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HEMATOLOGIA

*Retraso del crecimiento. Si no se trata → Alt. oseas Morbimortalidad por Infecciones y Hemosiderosis (con miocardiopatía) ya que requieren transfusiones desde fases precoces. DIANOCITOS → dato mas importante Siempre que se evidencien, sospechar beta Talasemia ↑ Hb A2. ↑ Hb F ↑ Ferritina Punteado Basófilo

Diagnostico:

Transfusion de Hematies Desferroxamina + Vitamina C Ac. fólico T.M.O. → unica medida potencialmente curativa Esplenectomia, en casos aislados

δ-β TALASEMIA A diferencia de la anterior, lleva:

 



Tratamiento:

Hb A2 ↓ Hb F ↑↑

Las preguntas MIR correspondientes a este capítulo 7

(el más preguntado, con 29 preguntas en las últimas 6 convocatorias)








que puedes ver más adelante y en la sección HEMATOLOGIA de la “Colección MIR - 3ª Edicion” son: 2, 3, 4, 5, 9, 10, 13, 14, 19, 20, 22, 23, 28, 30, 31, 32, 37, 38, 40, 41, 45, 46, 47, 48, 49, 51, 52, 54 y 56

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HEMATOLOGIA

Capítulo

8

INSUFICIENCIA MEDULAR 1. CUANTITATIVA

 



1. GLOBAL: APLASIA MEDULAR ETIOLOGIA -Idiopatica → lo más frecuente -Congénita: Anemia de Fanconi Herencia AR. Alteracion en la reparacion del DNA Clínica. Asocia frecuentemente: • Melanodermia • Hipoplasia Renal • Agenesia de pulgares y radio • Atetosis • Riesgo de Leucemizacion Aplasia asociada al Sindrome de Zinsser-Engman-Cole → disqueratosis congénita



-Tóxicos. *Por mecanismo Dosis - Dependiente: -AINE´ s -Benzeno -Radiaciones -Cloranfenicol: produce vacuolizacion de precursores o cels. jovenes Reversibles






*Por Idiosincrasia: Cloranfenicol Sulfamidas DPH Fenilbutazona Son cuadros más graves y NO reversibles -Infecciones. • Brucella, TBC, Fiebre tifoidea • Parvovirus, Hepatitis, VEB CAUSAS DE APLASIA MEDULAR EN * VIH p.d. * CMV * MAI * AZT (Zidovudina) * Cotrimoxazol * Metástasis de linfomas

S.I.D.A.

-Otras: Timoma, Embarazo, LES, HPN, Inmunitaria, … CLINICA Pancitopenia * Palidez, Cefalea, Astenia, Palpitaciones * Diátesis hemorrágica * Angina necrótica, celulitis febril Aunque la forma de presentacion menos frecuente sean las infecciones

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HEMATOLOGIA

OJO!!!.La forma Idiopática NO lleva Adenopatias ni Esplenomegalia →Dato má s importante (SOLO en las Idiopaticas) OJO!!! tb, porque los Linfomas si llevan. p. ej.

DIAGNOSTICO -Anemia Normocitica Normocrómica (6-8 g/dL de Hb.) →Puede ser Macrocítica

 



-Gran descenso de Reticulocitos -TIBC (=Tf): Normal -IST ↑ -Sideremia ↑, con retraso en la depuracion plasmatica de Fe -Leucopenia con Linfocitosis relativa (70-80%) -Trombopenia (< 50.000 plaquetas) -↑ Fosfatasa alcalina granulocitaria

Mejor metodo Diagnostico: BIOPSIA DE M.O. →M.O. hipocelular “en damero”, con células Grasas. Se considera Aplasia Medular GRAVE: - Leucocitos < 500 - Plaquetas < 20.000 - Reticulocitos < 1%

También puede hacerse RMN vertebral

Casos Leves:



TRATAMIENTO Suprimir la causa

-Danazol -Carbonato de Litio: estimula selectivamente la serie blanca

Casos Graves: *Transfusiones de Hematies y Plaquetas

(si Hb < 7) (si Plaq. < 15.000 y hay sangrado)



No abusar de las Transfusiones, porque con ellas aumentan las posibilidades del rechazo en un TMO, que es el mejor tratamiento.




*Trasplante de Medula Osea (TMO) La alternativa al TMO en sujetos de cierta edad es la Inmunoterapia con Globulina Antitimocitica (ATG) y Antilinfocitaria (ALG) o la Ciclosporina A

2. PARCIAL: ERITROBLASTOPENIAS a. Congénita: ENF. de BLACKFAND - DIAMOND En niños < 18 meses NO Malformaciones Congénitas → Dx. Dif con Fanconi Tratamiento: -Glucocorticoides -T.M.O. b. Adquirida • Timoma:

-Causa más frecuente (33 %) -Adultos; IgG antieritroblastos -Asociado a Miastenia Gravis -Tratamiento: Timectomia y Corticoides * Parvovirus: Tratamiento con Ig intravenosas * Linfoma linfocítico * Hipogammaglobulinemia, LLC-T y LES

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HEMATOLOGIA

2. CUALITATIVOS 1. SINDROMES MIELODISPLASICOS (Anemias Refractarias) Se afectan las tres series CARACTERISTICAS COMUNES -Hematopoyesis ineficaz -Citopenia progresiva -Riesgo de leucemización -Se da en sujetos ≈ 70 años -Resistencia al tratamiento

ETIOLOGIA *Idiopáticas *Cromosomopatias:

 



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL con LEUCEMIAS En las refractarias hay menos del 30% de blastos en Médula Osea.

-Trisomia 8 (mal pronostico) -5q- : Deleccion del brazo largo del Crom. 5 (Buen pornostico) *Inmunosupresores alquilantes: Ciclofosfamida, Busulfan, Hidroxiurea, Clorambucil *Radiaciones

CLASIFICACION •A.R. simple:

Diagnostico de exclusion Buen pronostico

•A.R. con Sideroblastos en Anillo (ARSA): → La de mejor pronostico Algunas responden a Vitamina B6



•A.R. con exceso de Blastos (AREB): Frecuente leucemizacion •A.R. con exceso de Blastos en Transformacion (AREB-T) -La de peor pronostico -50% evoluciona a leucemia aguda mieloide -Bastones de Auer



•Leucemia Mielomonocítica Crónica (LMMC):

-Monocitosis -Esplenomegalia -↑ Lisozima

•Sindrome de Van den Berghe: 5q-; Buen pronostico




TRATAMIENTO Segun Edad, tratamiento sintomatico:

-Transfusiones -Antibioticos

NO dar Hierro

2. ANEMIAS DISERITROPOYETICAS CONGENITAS Tipo I: Puentes Internucleares Tipo II: Multinuclearidad Test de Ham + (HEMPAS) → Dx. Dif. con HPN !!! Tipo III: Gigantoblastos Las preguntas MIR correspondientes a este capítulo 8 que puedes ver más adelante y en la sección HEMATOLOGIA de la “Colección MIR - 3ª Edicion” son: 25 y 44

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HEMATOLOGIA

Capítulo

9

LEUCEMIAS AGUDAS 1. LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA (LLA)

 



Es la enfermedad maligna mas frecuente de la infancia Incidencia máxima entre 2 y 5 años

ETIOLOGIA GENETICAS -Bloom -Wiskott-Aldrich -Down -Louis-Barr -Fanconi -Klinefelter

FISICAS *Hiroshima, Centrales Nucleares, Radiaciones in utero Las radiaciones producen s.t.: LMC, LMA y LLA pero NO producen: LLC ni Tricoleucemia



OTRAS

Cloranfenicol Benceno sobre todo LMA Quimioterapia RNA de virus oncogenicos

CLINICA






Sintomas Constitucionales: ↓ peso, sudoracion,… Pancitopenia por invasion de la Médula Osea Infeccion: muy frecuente Infiltracion meningea → Importante !!! Dolor Oseo *Linfadenopatias + Esplenomegalia → Dx. Dif. con otras leucemias En cualquier proceso linfoblastico T pueden producirse Masa Mediastinica o Sarcoma de Sternberg, que clinicamente puede dar un Síndrome de Vena Cava Superior. Recidivas:

* S.N.C. →lugar mas frecuente - Testicular - Ocular - Pulmonar

DIAGNOSTICO -Leucocitosis (hasta 200.000) + Demostracion de células malignas (blastos anómalos) en: Aspirado de M.O. : (Blastos Tdt +) Sangre periférica -Anemia y Trombopenia

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HEMATOLOGIA

CLASIFICACION Los marcadores PAS + y CD19 + pueden estar presentes en todos los tipos El enzima Transferasa Terminal (Tdt) es el más específico y muy frecuente, pero NO siempre está presente. CLasificacion FAB L1 : Células pequeñas. Tdt + L2 : Heterogeneidad Más nucleolos. Tdt +

 



L3 : Cels. grandes, basófilas y vacuoladas; Tdt Es la expresion leucemica del Linfoma de Burkitt Clasificacion FENOTIPICA • Comun: La más frecuente (70-80%) La de mejor pronostico Ag CALLA (CD10 +) Tdt +

Tdt + y Fosfatasa ácida + Rosetas con hematies de carnero CD5 + CALLA - (Hay formas CALLA +, con mejor pronostico) Afectacion del SNC Masa Mediastinica Mal pronostico, salvo en Adultos

• Nulas:

Tdt + No T; No B

• Forma B:

=L3 Es la mas rara (5% de los casos) La de Peor pronostico Tipo Burkitt → t (8,14), Oncogén c-myc, Tdt SNC. Ig de superficie



PRONOSTICO



• Forma T:




Factores de mal pronostico:

-Tamaño de los Blastos -Tamaño de higado y bazo -Cromosoma Philadelphia -Edad < 3 años ó > 9 años -CALLA -Leucocitos > 10.000 /mm3 -Sexo Masculino

TRATAMIENTO 1º Induccion a la Remision Pauta: Prednisona + Vincristina + Asparaginasa ó Daunoblastina A las 4 semanas, en el 80 % de los casos de niños y algo menos en adultos se produce la Remision Completa. OJO!!! → no equivale a curación. REMISION COMPLETA: * < 5% blastos en M.O. * No blastos en sangre periférica * Recuento celular sanguineo normal * No sintomas sistemicos Aunque hay remision completa, siguen quedando celulas malignas (aprox. 109) por lo que hay que continuar el tratamiento.

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HEMATOLOGIA

2º Tratamiento de consolidación 2 formas: a.: Tratamiento para células en el SNC → Metotrexate + radioterapia (RT) Cuando no puede darse RT, se da sólo MTX i.v. e Intratecal b.: Tratamiento de Mantenimiento: Tambien puede hacerse de 2 formas: *Para pacientes de Buen Pronostico: *Para pacientes con Mal Pronostico:

MTX + 6-Mercaptopurina Poliquimioterapia intensiva ó TMO

 



Se hace tratamiento de mantenimiento durante 2 - 3 años.

Mientras damos el tratamiento ó al suspenderlo, puede darse una recidiva. Ante las RECIDIVAS hacer: - Reinduccion: con los mismos fármacos usados para la induccion: Prednisona Vincristina Asparaginasa ó Daunoblastina

- Si se consigue Remision Completa: *TMO → lo mejor, si se puede *Poliquimioterapia



Complicaciones del Tratamiento Neumonia por Pneumocystis carinii ( se justifica por tanto la profilaxis con Cotrimoxazol )

2. LEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLASTICA (LANL) ETIOLOGIA CLINICA



Casi la misma que la LAL




-Pancitopenia -Leucostasis (Hiperviscosidad). Porque hay más células (> 150.000) y además las células son mas grandes. Puede producir Manifestaciones Isquémicas Los 2 Organos Diana son: *SNC (coma, papiledema) *Aparato Respiratorio Tambien: Priapismo, cardiopatía,... -Acumulacion de tejido leucémico en partes blandas: Cloromas (Tumores constituidos por Blastos) -La esplenomegalia y las linfadenopatías se observan en menos de un tercio de los pacientes. Dx. Dif con LAL Tras el tratamiento de LANL puede aparecer: *Nefropatia por Ac. Urico *Ulcera y Prurito (por ↑ Histamina) *Hiperpotasemia *Hipopotasemia en M5 (por Muraminidasa que produce daño tubular)

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HEMATOLOGIA

DIAGNOSTICO Bastones de Auer: marcadores de celulas mieloides inmaduras Tinciones, para las distintas lineas celulares: -Mieloperoxidasa -Esterasa específica → Granulocítica -Sudán negro -Esterasa Inespecifica → Monocítica -Peroxidasa Plaquetaria: M7 -PAS + → M6 y M7

PRONOSTICO

 



Mal pronostico: -Cromosoma Philadelphia; t(9,11) de M5 -Pre-leucemia (enfermedad predisponente a leucemia) -> 60 años -Formas secundarias a QT

CLASIFICACION

Hay un marcador constante para las 8 formas de LANL → CD33 + M0: Forma indiferenciada. No toma tincion alguna

M1: Mieloblástica SIN maduracion; escaso % de gránulos y Bastones de Auer CD13 CD33 CD34



M2: Mieloblástica CON maduracion; CON gránulos. Frecuente. t(8,21) CD 13, 15, 33, 34

La que mas frecuentemente produce CID La que mas Bastones de Auer tiene t (15-17) CD 13, 15, 33

M4: Mielomonocítica.

Mieloperoxidasa + Esterasa + Encias, piel, SNC, adenopatías CD 13, 14, 15, 33






M3: Promielocítica.

Variante M4EO: Eosinófilos ↑ SNC

M5: Monocítica. Afecta piel, encias, ganglios y SNC. (Se afectan en todas las monocíticas) CD 13, 14, 15, 33 M6: Eritroleucemia ( Di Guglielmo ) CD 33 M7: Megacariocítica. Mielofibrosis aguda CD 33, 41

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HEMATOLOGIA

TRATAMIENTO 1º INDUCCION:

Daunorrubicina + Arabinosido de Citosina + 6-Tioguanina

¡NUEVO ! →

60- 80% de remisiones

IDARRUBICINA + ARA-C

Si hay remision completa →

TMO (tras la 1ª remision completa) El Tratamiento de Mantenimiento NO es útil !

 



En M3 las células maduran en presencia de Acido Holotransretinoico que, continuado con QT intensiva, induce remisiones completas y es el tratamiento de elección.








La pregunta MIR correspondiente a este capítulo 9 que puedes ver más adelante y en la sección HEMATOLOGIA de la “Colección MIR - 3ª Edicion” es la número: 11

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HEMATOLOGIA

Capítulo

10

 



SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS CON EXPRESION LEUCEMICA 1. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA B (LLC-B)

Es la leucemia con mas tendencia a la agregacion familiar Incidencia mayor en Hombres > 60 años, occidentales Proliferacion clonal con linfocitos maduros en Sangre y Medula Osea

CLINICA

Puede ser un descubrimiento casual (25% de los casos). El síndrome constitucional es raro. Anemia y Trombocitopenia: principal dato pronostico, siempre que sean por invasion medular. OJO! si fuera de causa inmune NO es factor pronostico



DIAGNOSTICO



Adenopatias periféricas (las abdominales son más precoces y las mediastínicas, raras). Esplenomegalia no muy grande Hepatomegalia discreta Afeccion digestiva: Diarreas, malabsorcion,… Infiltracion de glándulas Salivales y Lacrimales → Sindrome MIKULICZ Infecciones → 1ª causa de muerte: Inmunodepresion Humoral Respiratorias Urinarias Zoster Anemia y Trombopenia autoinmunes: Sd. de Fisher-Evans Mayor incidencia de neoplasias que la población general.

-Linfocitosis mantenida: demostrar Cels. neoplasicas → Cels. B con marcadores de células maduras (CD19 y 20) junto con marcador de Linfocitos T (CD5). Esto es casi diagnostico de LLC-B




-Sombras de Gumprecht (fragilidad mecánica) -Trisomia 12 en formas precoces. 14q+ en las prolongadas -Ig monoclonal de superficie -Infiltracion linfocítica de M.O. y Ganglios Linfáticos -Hipogammaglobulinemia. También, Gammapatía monoclonal -Expresion de cadenas ligeras Kappa o Lambda (NO ambas a la vez)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LLC a.:Linfocitosis Reactiva → proliferacion POLIclonal y predominio Linf.T LLC es Monoclonal y predominan Linf. B b.:Linfomas Leucemizados:

-Biopsia ganglionar -CD5 - :No es linfoma →Si es CD5 +, puede ser cualquiera de las dos

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HEMATOLOGIA

CLASIFICACION A: Linfocitosis con < 3 grupos ganglionares. B: “ con 3 ó >3 “ “ C: Anemia o Trombopenia

8-10 años de SuperV. 5-6 años de SuperV.

PRONOSTICO Evolución más frecuente → hacia Leucemia Prolinfocítica. No fase blástica. Posible transformacion en Linfoma Inmunoblástico → Sindrome de Richter Sospecha: ↑ tamaño de ganglios y bazo ↑ LDH

TRATAMIENTO -Síntomas -Linfadenopatias deformantes -Leucocitosis > 150.000

Si no → Observacion

 



Sólo si hay:

•Clorambucil en pulsos: (4 dias al mes) Puede asociarse Prednisona (SI para Farreras; NO para Harrison)

Pauta:

Se dará hasta obtener remision completa. NO necesita pauta de Mantenimiento No se suele indicar esplenectomía Alternativa al Clorambucil → FLUDARABINA. Muy buenos resultados.



Frente a Sd. de Fisher-Evans: 1º Corticoides 2º Esplenectomia (si no responde)

2. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA T (LLC-T)

CLINICA



Incluye -Leucemia de linfocitos granulares grandes -Leucemia de linfocitos T8 ó Supresores -LLC-T propiamente dicha (tal vez la menos frecuente de todas)




Asocia •Ataxia-Telangiectasia •Neutropenia •Artritis Reumatoide (muy frecuente) con Factor Reumatoide + y ANA + Infiltracion cutanea Dolores oseos Afectacion SNC Adenopatías

DIAGNOSTICO Cels. proliferantes:

Importante:

-LLGG → linfocitos K o NK -LT8 → CD8 -LLC-T → CD4

t(14-14) Fosfatasa ácida + Rosetas con Hematies de Carnero

TRATAMIENTO Desoxicoformicina

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HEMATOLOGIA

3. LEUCEMIA LINFOMA T DEL ADULTO ETIOLOGIA HTLV-I Actua sobre los CD4 induciendo en ellos la aparicion de CD25 que es el Receptor para la Interleukina-2 y produce proliferacion de Linfocitos T. Además estas células proliferantes presentan alteraciones cromosómicas en Cromosoma 7.

CLINICA

 



-Infiltracion cutanea con eritrodermia -Hipercalcemia: letargia, poliuria-polidipsia -Adenopatias periféricas y Abdominales -Esplenomegalia -Lesiones osteoliticas -Infiltracion de Médula Osea

TRATAMIENTO

Desoxicoformicina. Escaso porcentaje de respuestas

4. LEUCEMIA PROLINFOCITICA DIAGNOSTICO



*Individuos mayores de 60 años *Variante de LLC en la que hay celulas mucho mas grandes: PROLINFOCITOS → 75% celulas B 25% celulas T *CD5 *Invasion precoz de M.O. *3 diferencias con LLC: -Mucha mas leucocitosis -Esplenomegalia mucho mas grande -No Adenopatias (salvo en formas T)

TRATAMIENTO



Esplenectomia y Poliquimioterapia (escasos resultados)

5. SINDROME DE SEZARY




Variantes de Linfoma T cutaneo con el mismo origen celular: Micosis Fungoide: sólo afecta piel Sd. Sezary: -Alteracion cutanea -Leucemia -Eritrodermia: dermatitis exfoliativa generalizada -Prurito

DIAGNOSTICO *Biopsia de Piel *Cels. CD4 con Nucleo Cerebriforme *Microabscesos de Pautrier: agregados intraepidérmicos de células de Sézary *Adenomegalias. Rara hepato-esplenomegalia *Invasion medular practicamente constante.

TRATAMIENTO Similar a Linfomas La respuesta no es buena

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HEMATOLOGIA

6. TRICOLEUCEMIA Neoplasia linfoide con células malignas en sangre y médula osea

ETIOLOGIA Desconocida Pero se ha descrito una tricoleucemia T asociada a HTLV-II

CLINICA Hombres > 40 años •Pancitopenia: Lo mas frecuente → Anemia Recuento leucocitario Normal ó ↓

OJO!!!

 



Infecciones: 1ª causa de muerte -Legionella -TBC -Pn carinii -Toxoplasma -Micobacterias atípicas •Vascultis: Poliarteritis nodosa (PAN), Eritema Nodoso,... •Esplenomegalia dolorosa. Tambien:

-Hepatomegalia -Adenopatias retroperitoneales (NO periféricas)

DIAGNOSTICO



CELULAS PELUDAS: -Prolongaciones citoplasmaticas -Cels. B con Ig de Superficie -Fosfatasa Acida Tartrato resistente + -Células espumosas. porque poseen complejo ribosomico lamelar -Marcador CD25 + (Receptor para IL-2) Buscarlas en: -Sangre periférica -Bazo: Además hay seudosenos → infiltracion de los sinusoides. -Medula Osea: NO por puncion lumbar; Sólo por biopsia. Necesaria para el Diagnóstico

TRATAMIENTO






Si es descubrimiento casual: No necesita tratamiento; sólo revisiones Hoy no se practica casi nunca Esplenectomia. Se usa: -Desoxicoformicina (Pentostatin ®) : inhibe al ADA (Adenosin Desaminasa). Hepato- y Mielotóxica -Interferon α: tratamiento sintomático. No remisiones completas De eleccion → 2-CDA (2-CloroDesoxi-Adenosina) 80 % de remisiones completas Pocas recidivas. Poca toxicidad

Las preguntas MIR correspondientes a este capítulo 10 que puedes ver más adelante y en la sección HEMATOLOGIA de la “Colección MIR - 3ª Edicion” son: 7, 15 y 58

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HEMATOLOGIA

Capítulo

11

SD. MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS Caracteristicas Comunes a todos los Sd. Mieloproliferativos Cronicos

 



*Proliferacion clonal de al menos una serie hematologica de M.O. sin trastornos en la maduracion de ellas. *Tendencia a Trombosis y Esplenomegalia

*Importante tendencia a leucemizarse: Leucemia Aguda

*Tendencia a pasar de unos sindromes a otros porque los límites no estan perfectamente definidos. Lo más común es la transición hacia mielofibrosis. *Hiperuricemia, ↑ LDH, ↑ Vit. B12 (porque al proliferar granulocitos, estos son los que producen transcobalamina → ↑ Vit. B12)



*Alteracion de F.A. granulocitaria útil para el diagnóstico diferencial. -LMC: ↓ (salvo en fase blástica) -Policitemia vera -Mielofibrosis 1aria F.A. Normal ó ↑ -Trombocitemia esencial

1. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)

ETIOLOGIA



Síndrome Mieloproliferativo Crónico mas frecuente. 15 - 20 % de Leucemias

Hoy, fundamentalmente, Adquirido: Radiaciones ionizantes




Algo mas frecuente en Hombres > 95% casos: Cromosoma Philadelphia +. Translocación c-abl → bcr (9→22) Hay 1 tipo especial de LMC SIN cromosoma Ph. Es una forma Infantil o Juvenil ( ≈ 4 años) Tiene peor pronostico (SuperV. 18 meses) ↑ Hb F y gran monocitosis Son resistentes a los tratamientos habituales Otras alteraciones cromosómicas: 8, 4, isocromosoma 17

CLINICA 30 - 40 años Sd. Constitucional: ↓ peso, astenia,… Esplenomegalia: 90% de casos. →se duda del diagnostico si ésta no aparece NO adenopatias. Su presencia sugiere leucemizacion

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HEMATOLOGIA

Leucostasis *Complicaciones trombóticas: priapismo dolor oseo SNC Hemorragias *Escotomas visuales. Retinosis leucémica *Acúfenos ↑ Acido Urico Ulcus Péptico por hiperhistaminemia Signo de Wintrobe: Dolor a la Presion esternal

 



DIAGNOSTICO

Lo mas importante: 1º.: Leucocitosis Madura (100.000 - 250.000); Basofilia Este es el primer dato para sospechar El ↑ de leucocitos es en Sangre, M.O y Bazo. 2º.:F. alcalina granulocitaria ↓. → Si es ↑ indica Fase Blastica

3º.: ↑ Vit. B12, ↑ Histamina, ↑ Ac. Urico, ↑ K+ Tambien: Anemia y Trombocitosis moderadas



En estudio de M.O. → proliferacion clonal que afecta a granulocitos y hay < 5% de blastos en M.O. Cociente Mielo / Eritroide ↑↑ (> 10/1) Actualmente, una prueba muy indicada para diagnostico es la deteccion del Cromosoma Phi. mediante PCR (Reaccion en cadena de la polimerasa)

PRONOSTICO



A los 3-4 años se entra en una Fase de Inestabilidad y el 25% de casos cada año sufre una Transformacion Blastica a Leucemia Aguda ( más frecuente a LANL ) -Mortalidad de ésta: 85% -Indican este paso: 30 - 35% blastos en M.O. y 30% en sangre periférica.




-↑ linfocitos -↑ blastos -↑ basófilos -↑ F.A. granulocit. -↑ Hepatoesplenomegalia !!!

-Anemia -Trombopenia -↑ VSG -Lesiones Oseas

En un 30% de los casos, la transformacion es a L. Aguda Linfoblástica: Tdt + → mejor respuesta a tratamiento Ag CALLA + Proteina P-119 Factores de MAL PRONOSTICO: (aparte fase blástica)

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-Edad Avanzada -Gran tamaño del Bazo -Alto porcentaje de Blastos

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HEMATOLOGIA

TRATAMIENTO Unico curativo → T.M.O. ( Erradica el Cromosoma Phi. ) Previamente: RT y QT La supervivencia del TMO es de:

50-70% en Fase Crónica < 10 % en Fase Blástica *Alfa Interferon: ↓ nº de células con Crom. Ph. +. Se usa s.t. en recaídas (fracaso del TMO) *La Fase Blástica se trata como LLA ó LMA Alternativa a TMO Fase Crónica: Hidroxiurea. De elección. Efectos secundarios →Macrocitosis, Ulceras orales. Busulfan. Muchos efectos 2arios:Inmunosupresion

2. POLICITEMIA VERA

 



Pigmentacion cutanea Fibrosis pulmonar Esterilidad Amenorrea Cataratas

PATOGENIA DE LA POLIGLOBULIA 1.:PRIMARIA Policitemia Vera



2.:SECUNDARIA Por ↑ de Eritropoyetina; puede tener varios origenes: • Tumores: renales, hepáticos • Hipoxemia: EPOC, Altitud, Fumadores,… En la poliglobulia del fumador, es típico el ↑ de Hb. unido a CO ( CarboxiHemoglobina ) 3.:RELATIVA La masa globular está normal, pero está ↓ el Volumen Plasmatico. Típico de: -Sd. Gaisbock ó Policitemia Espurea ó de Stress -Policitemia del Fumador (a veces) -Deshidratacion

EPIDEMIOLOGIA




CLINICA



La policitemia vera es mas frecuente en Hombres, Judios Europeos 50 - 60 años NO hay relación con factores exógenos

• SNC

Microaccidentes vasculares ↑ viscosidad sanguinea

Cefaleas, insomnio, corea,…

• Leucostasis -Eritromelalgia: crisis dolorosas con enrojecimiento en miembros inferiores. -Claudicacion intermitente, parestesias -Cardiopatia isquémica -Trombosis esplénica, suprahepática,… - Facies congestiva, inyeccion conjuntival, paciente pletórico. • Esplenomegalia • Sd. Constitucional • Hemorragias, Ulcus, Gota,… • Prurito (tras el baño) • Cianosis, que ↑ con el frio

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HEMATOLOGIA

DIAGNOSTICO Eritropoyetina normal o baja → Dx. Dif con otras formas de poliglobulia 2aria

La eritropoyetina es ↓ en PV, pero no está ausente. Se sabe que los precursores eritroides en la PV responden a eritropoyetina, y puede que sean hipersensibles a la accion de ésta. Antes se creia que la eritropoyesis en la PV era independiente de la Eritropoyetina y no es así. (Harrison 13 Ed.)

CRITERIOS de POLICITEMIA VERA Mayores 1º ↑ Masa eritrocitaria Hombre > 36 ml/Kg Mujer > 32 ml/Kg

3º Esplenomegalia (ausente en 30% casos)

 



2º Saturacion O2 > 92% (normal)

Menores -Leucocitosis > 12.000 -Trombocitosis > 400.000 -↑ F. alcalina granulocitaria -↑ Vit. B12 > 9.000 pg/cc -Basofilia -Ferropenia

Dx. de P.V.: Eritropoyetina no aumentada + 3 criterios Mayores ó los 2 primeros Mayores y 1 menor

Si la saturacion de O2 es ↓, la policitemia es secundaria. Otros criterios: ↓ VSG; ↓ Fe; ↑ Histamina; ↑ Ac. Urico; ↑ bilirrubina … En la Puncion de M.O. se ve una médula hipercelular SIN grasa. En fases avanzadas: Médula fibrótica → Mielofibrosis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Gaisbock:

PRONOSTICO



• Poliglobulias secundarias (hipoxia ó neoplasias): - ↑ Eritropoyetina - NO esplenomegalia ↓ Vol. plasmatico Obesos, HTA, Fumadores NO esplenomegalia






Mortalidad por: *Complicaciones Tromboticas *Evolucion a LANL: hoy ha disminuido. (Sólo 2% casos) Antes era mayor, por el Tto. alquilante.

TRATAMIENTO

1º.: Flebotomia ó Sangria, para normalizar el Hematocrito ( 600.000 ↑ Tiempo de Sangria NO agregacion con Adrenalina, ADP ni Colágeno Hiperplasia megacariocitica en M.O.



-Jóvenes Asintomáticos: vigilancia y profilaxis prequirurgica *Tromboféresis *Mielosupresores




-Sintomáticos: Hidroxiurea → de eleccion Busulfan (muchos efectos secundarios) Alfa-Interferón -Tambien se usa un potente antiagregante plaquetario: ANAGRELIDE -Otros antiagregantes: AAS, Ticlopidina,…

PRONOSTICO

25% Evoluciona a Mielofibrosis 5% “ a Leucemia aguda

Las preguntas MIR correspondientes a este capítulo 11 que puedes ver más adelante y en la sección HEMATOLOGIA de la “Colección MIR - 3ª Edicion” son: 1, 8, 12, 17, 27, 50, 53 y 55

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HEMATOLOGIA

Capítulo

12

TRASPLANTE DE MEDULA OSEA TIPOS

 



•SINGENICO: gemelos identicos. HLA completamente igual. Es el mejor. •ALOGENICO: genotipo NO completamente identico; El más usado. Ejemplo: entre hermanos (aunque no necesariamente)

•AUTOLOGO: Autotrasplante. La propia M.O. del sujeto. También de células de sangre periférica. NO Rechazo. NO Reacción Injerto contra Huesped.

PREPARACION DEL RECEPTOR



Pautas más frecuentes de inmunosupresión -En Anemia Aplásica: Ciclofosfamida (CFM) -En Leucemia: Radioterapia + CFM

PRUBAS DE PRENSION



Para saber si el trasplante es efectivo. - A las 2 semanas aparecen Leucocitos (los 1os en aparecer) ! Los valores hemoperiféricos deben normalizarse en 1 - 2 meses. ! Para demostrar que la hematopoyesis procede del injerto se debe demostrar la existencia de cambios antigénicos o heterogeneidad del DNA.




COMPLICACIONES 1. RECHAZO

Mediado por Lintocitos T citotóxicos, s.t. en trasplantados por An. Aplásica El Rechazo Hiperagudo es por Anticuerpos pre-existentes

2. INFECCIONES Las mas frecuentes → Pulmonares 1er Mes post TMO: -Bacterianas -Fúngicas > 1 Mes del TMO:

*Virales →

•CMV (el que más) -VHZ -Pn carinii: (poco frec. por profilaxis con Cotrimoxazol)

3. HEPATOPATIA VENO-OCLUSIVA Hipertension Portal por la RT previa

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HEMATOLOGIA

4. ENFERMEDAD INJERTO vs HUESPED Aunque es una complicación temible, parece que los pacientes que sufren una EICH tienen menos riesgo de recidiva de leucemia (efecto injerto contra leucemia). AGUDA Se da SOLO en el TMO Alogénico. Es excepcional en los otros. Muy frecuente: 60% casos Mediada por Linfocitos T del Donante

Tratamiento:

 



Clínica: 1er signo: Exantema maculopapular. Puede producir ERITRODERMIA Higado →Fallo hepato-celular. Ictericia Obstructiva: ↑ Brr.directa Intestinal →Diarreas coleriformes MTX y Ciclosporina Globulina Antitimocítica Corticoides a altas dosis. De elección

CRONICA Despues de 100 dias del TMO. Incidencia: 20% No se conoce bien la Patogenia

Clínica: Piel →Sd. Esclerodermiforme o Liquen Plano Hígado →Fallo hepato-celular Intestino →Malabsorcion -Hepatitis crónica activa -Fibrosis pulmonar -Síndrome de Sjögren



Tambien:

Tratamiento: Prednisona + Ciclosporina A 80% curan o remiten






La pregunta MIR correspondiente a este capítulo 12 que puedes ver más adelante y en la sección HEMATOLOGIA de la “Colección MIR - 3ª Edicion” es la número: 26

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HEMATOLOGIA

Capítulo

13

ENFERMEDADES GANGLIONARES 1. LINFOMAS LINFOCITICOS. (LNH)

 



EPIDEMIOLOGIA Son el 75% de los linfomas Origen en Células B en 90% de casos

ETIOLOGIA

DESCONOCIDA →OJO!!! Se han implicado: • Virus: VIH, VEB, HTLV-I

• Oncogenes: *bcl-1, bcl-2 → Linfomas Foliculares *c-myc → Linfoma de Burkitt (es el que se trasloca en la 8→14) • Cromosomopatias:

-t(14→18) Linfomas Foliculares -t(11→14) -t(8→14) → Linfoma de Burkitt -Trisomia 12 → L. Linfociticos pequeños →En general, el Cromosoma mas afectado en LNH es el 14



• Trast. Inmunitarios: Sjögren, Ataxia-telangiectasia, A-γGlobulinemia

CLASIFICACION HISTOLOGICA

(Working Formulation). En orden de menor a Mayor malignidad






BAJO GRADO INTERMEDIO -Linfocítico de Cels. Pequeñas *L.F. de Cels. Grandes -Folicular de Cels. pequeñas *L. Difuso de Cels. Hendidas hendidas *L. Difuso Mixto *L. Difuso de Cels. Grandes -Folicular Mixto

ALTO GRADO •Inmunoblastico •Linfoblastico •Linfoma de Burkitt (Linfoma de Cels. pequeñas NO hendidas) → El mas maligno !!!

CLÍNICA

a. MANIFESTACIONES COMUNES -Linfadenopatias indoloras y simetricas El lugar mas frecuente → Anillo de Waldeyer : Amigdalas, Adenoides Típicas: Retroperitoneales, Epitrocleares, Mesentéricas. -Síntomas B Fiebre, Sudor, Pérdida de peso. Solo con 1 de ellos, ya seria clinica B *El Prurito NO es síntoma B, aunque sea clínica del LNH -Hipergammaglobulinemia -Infiltracion Cutanea, Pulmonar, Hepática, Mikulicz. -Esplenomegalia

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HEMATOLOGIA

b. TIPOS ESPECIALES •De Células Pequeñas. (similares a la LLC) Son células B con CD5 + Gammapatia Monoclonal. HipogammaGlobulinemia Trisomia 12 Es el de menor malignidad (el 1º de la clasificacion). Es el de crecimiento mas lento, pero en LNH, los de crecimiento lento son los de menor supervivencia, porque su diagnostico es mas tardio y ya se encuentran muy avanzados. Puede evolucionar a Linfoma de Celulas Grandes → Sd. de RICHTER

 



•Linfomas MALT: Anillo de Waldeyer, Estómago (asociado a H. pylori ), Ileon (Placas de Peyer ). •Linfoblástico → El único con predominio de Linfocitos T Masa mediastínica: SARCOMA DE STERNBERG. Da un Síndrome de Vena cava Superior. Puede evolucionar a LLA-T

•Linfoma de Burkitt Es el mas maligno: el último de la clasificacion Etiologia: VEB. Niños. t (8→14). Oncogen c-myc. Hay 2 tipos: 1. Africano o Endémico: en Mandíbula 2. Americano o No endémico: Afectacion intestinal. Sistemico



Formado por Células pequeñas NO hendidas. Anatomia Patologica: Ganglios “en cielo estrellado” Tratamiento: Ciclofosfamida con Poliquimioterapia Niño: TMO






•Linfomas Periféricos Varios tipos: a.:Linfadenopatia Angioinmunoblástica Enfermedad preneoplasica. Evoluciona a Linfoma Inmunoblástico Ancianos que han tomado algun fármac o: -Sulfamidas -DPH -Penicilina Clínica: Dato más importante → Erupcion Pruriginosa Anemia Hemolitica HipergammaGlobulinemia ↑ Linfocitos B; ↓ Linfocitos T Anatomia Patologica: Ganglios con proliferacion vascular y cuerpos PAS + b.:Leucemia-Linfoma de celulas T del Adulto Producida por el HTLV-I c.:Síndrome de Sezary d.:Micosis Fungoide

DIAGNOSTICO de LINFOMA NO HODGKIN Biopsia Ganglionar De Extension: -Funcion Hepática y Renal -Biopsia de M.O. -TAC, LCR, Linfografia

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HEMATOLOGIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS: BAJO GRADO Insidioso Raro Poca No destructivo En Fases Avanzadas Larga No Si

 



Comienzo Extraganglionar Atipia Evolucion Diagnostico SuperV sin Tratar Respuesta al Tto. Recidivas

CON EL HODGKIN:

L.N.H. Saltatoria Frecuente Raro Frecuente Frecuente Raro Frecuentes < 25%

Linfoma HODGKIN Continua Raro Frecuente Raro Raro Frecuente ¿? >75%



Diseminacion Ganglionar Extraganglionar Afect. Mediastino Abdominal Médula Osea Síntomas B Alt. Cromosómicas Curacion

TRATAMIENTO

MEDIO - ALTO Agresivo. Síntomas B Frecuente (SNC, Testículos,...) Si Si Localizado Corta Curables No, tras 3 a. de RC



-Radioterapia: sólo en los de Bajo Grado localizados (junto a PoliQT) -Resto: •PoliQT: CHOP → CFM Adriamicina Vincristina Prednisona •Si grandes masas, añadir RT •TMO •Ac. Monoclonales -Tratamiento Especial:




*Linfoblastico: Similar a la LLA *Burkitt: -CFM -Unico que se beneficia de la cirugia

2. ENFERMEDAD DE HODGKIN ETIOLOGIA Desconocida Se piensa en posibles Virus implicados: -VEB -V. Herpes tipo 6 (→Virus del Exantema Súbito)

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HEMATOLOGIA

ANATOMIA PATOLOGICA Celula principal: Célula de REED - STENBERG: -Procede de la región paracortical de Ganglios Linfáticos -Son grandes y Multinucleadas -Ag de Superficie: *CD30 = Ag Ki-1 *CD25 = Receptor para la IL-2

CLINICA

 



Es típica de LH, pero NO patognomónica. Aparece tambien en: *LNH *VEB *Toxoplasma *Zoster *Cancer de Mama

•Adenopatias Centrípetas Indoloras:

-Mediastinicas → las mas frec. -Cervicales y supraclaviculares… •Síntomas B: fiebre, sudoracion nocturna y ↓ peso. •Raramente, Fiebre de Pel-Ebstein (ondulante) •Signo de HOSTER: dolor en adenopatias al tomar Alcohol •Lesiones Oseas Osteoblásticas: Vértebra de marfil •Sd. de Vena Cava Superior •Lesion Renal: -GN de Cambios Mínimos -GN Membranosa (menos frecuente) •Ictericia, Esplenomegalia, Neumonitis,…

CLASIFICACION (Histologia)



1. PREDOMINIO LINFOCITICO -Pocas celulas RS -Niños -Linfocitos pequeños -Adenopatia UNICA -Mejor pronostico






2. ESCLEROSIS NODULAR →Tipo má s frecuente →Unico mas frecuente en Mujeres *Presencia de Celulas Lacunares y Fibrosis Colágena *Masa Mediastinica (como L. Linfoblástico) *Afectacion Osea: vertebras de marfil 3. CELULARIDAD MIXTA -2ª en frecuencia -Abundantes Celulas de RS y de Hodgkin (histiocitos) -Afectacion esplénica 4. DEPLECCION LINFOCITICA Muchas Células de RS y Focos de Necrosis La de peor pronostico

ESTADIAJE DEL LINFOMA HODGKIN (=LNH) I:

1 Grupo Ganglionar ó 1 region Extraganglionar (IE)

II:

Varios grupos ganglionares, al mismo lado del diafragma.

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HEMATOLOGIA

III:

IV:

Más un territorio extralinfático por contigüidad (IIE) Ambos lados del diafragma. III1.: Parte alta del Abdomen ( ½ Superior) III2.: Parte baja del Abdomen ( ½ Inferior) IIIs.: si se afecta Bazo (puede ser III1s , III2s) IIIE: Afectación extralinfática por contigüidad. Diseminado a organos extralinfaticos con/sin ganglios

En todas las categorias se añadirá subindice: A.: No Sintomas B B.: Sintomas B

IMPORTANTE!!! →

 



PRONOSTICO

El pronostico y tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin dependen del estadio de la enfermedad, mientras que en LNH dependen basicamente del subtipo histologico.

Datos de Valor Pronóstico: -Extension: se hace laparotomia exploradora en los estadios precoces (Ia y IIa) para asegurar que no hay má s afectación (bazo, p. ej.) y que el tratamiento con RT va a ser suficiente. -Signos B: mal pronostico, sobre todo ↓ peso y fiebre. -Depleccion linfocítica: pronostico muy malo -Masa mediastínica. Cuanto mas tamaño, peor pronostico -Nº cadenas ganglionares afectadas -↑ VSG

TRATAMIENTO

•RT + QT:

Estadios Ib y IIb

Estadios IIIa al IVa ó b Puede ser: MOPP→




•QT:





El tratamiento de eleccion depende totalmente del estadio de la enfermedad. RT: puede curar a >80% pacientes con enfermedad localizada; y QT: >50% de los que presentan afectacion diseminada. Así: •RT sola: Estadios Ia y IIa sin masa mediastínica. Formas: Será tipo MANTLE (manto) para el Mediastino (IIa) RT en Y invertida, en region Abdominal Baja (III2) Campos extendidos para estadio IA -Si hay recaidas: Tratamiento PoliQT

Mostaza nitrogenada Vincristina (Oncovin ®) Prednisona Procarbacina

ABVD→

Adriamicina Bleomicina Vinblastina Dacarbacina

Efecto 2ario de PoliQT: Infertilidad Evolucion a LANL *En Estadio IIIa → PoliQT (con o sin RT) Excepcion al tratamiento →Cuando hay masa mediastinica grande se hace RT+QT (a pesar del estadio). Las preguntas MIR correspondientes a este capítulo 13 que puedes ver más adelante y en la sección HEMATOLOGIA de la “Colección MIR - 3ª Edicion” son: 16 y 57

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HEMATOLOGIA

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HEMATOLOGIA

Capítulo

14

GAMMAPATIAS MONOCLONALES 1. MIELOMA MULTIPLE

 



Neoplasia de Cels. Plasmáticas. Estas células poseen Ag. de superficie: -PCA-1: Ag de Cels. plasmaticas mas específico -CD38 -CD56: Ag asociado a actividad NK Suele verse en ancianos: 60 - 65 años. Se ha relacionado con el virus del Herpes Humano tipo 8.

CLÍNICA



A.: FASE INICIAL →Sintoma mas frecuente: Dolor Oseo (s.t. columna) que ↑ con el Movimiento. -Anemia (suele ser Normocitica, Normocrómica) por infiltracion de M.O -Alteracion del Estado General -Infecciones de repeticion → Neumonia Neumocócica -Diatesis hemorragicas -Amiloidosis, Hipercalcemia -Esplenomegalia, poco frecuente. B.: ESTABLECIDA 1. AFECTACION OSEA 85% casos, alteracion Rx (son lesiones líticas por lo que el Dx se establece por Rx Simple, teniendo menos valor la Gammagrafia con isótopos)



-Lo mas frecuente: OSTEOLISIS Causas: *Fact. de Necrosis Tumoral (TNF) *Fact. Activador de Osteoclastos (OAF)




-Localizacion mas frecuente: Craneo. (Tb. columna, costillas,…) A veces puede llegar a palparse las lesiones tumorales, s.t. en el craneo. -Puede producirse Compresion medular por colapso vertebral. -La lisis osea hace que ↑ Ca++, por lo que apareceran manifestaciones de Hipercalcemia. 2. AFECTACION RENAL Lesion Típica: RIÑON del MIELOMA: depósito de cadenas ligeras en túbulos renales. La hipercalcemia es el Factor Desencadenante de la Insuficiencia Renal en el riñón del mieloma. La Manifestacion mas precoz de lesion tubular es el Sd. de Fanconi del adulto (Acidosis tubular renal proximal tipo 2). Tambien existe lesion Glomerular por Amiloidosis → Sd. Nefrótico. El tipo de MM que mas frecuentemente presenta amiloidosis es el Bence-Jones (esto es igual que decir que el Sd. Nefrótico es mas frecuente en el Bence-Jones).

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HEMATOLOGIA

3. AFECTACION NEUROLOGICA Causas: -Hipercalcemia: somnolencia, debilidad, confusion,… -Hiperviscosidad sanguinea: rara. Más frecuente en IgA e IgG3 Lo mas frecuente es la Compresion Medular ó Radicular Sd. del Tunel Carpiano: por Amiloidosis

 



4. INFECCIONES Primera causa de Morbi-Mortalidad 1ª.: Infecciones Pulmonares por Neumococo 2ª.: “ Urinarias por Bacilos gramnegativos (E. coli) Tb. es posible la infeccion por virus varicela zoster. Los pacientes con MM son susceptibles a las infecciones porque presentan una HipogammaGlobulinemia difusa, si se excluye el Componente M. Esta hipogammaglobulinemia se debe a: *↓ produccion de Ac *↑ destruccion de Ac normales 5. HEMORRAGIAS La paraproteinemia altera los factores de la coagulación 6. NO suele haber ADENOPATIAS ni ESPLENOMEGALIA



C. FORMAS CLINICAS ESPECIALES a.:Mieloma Quiescente No tiene clínica, anemia ni fracaso renal. Si tiene todos los datos de laboratorio no pronósticos. b.:Leucemia de Celulas Plasmaticas > 20% de Cels. plasmaticas en sangre periferica Muy mal pronostico



c.:Mieloma No Secretor < 1% de mielomas Poca cantidad de Componente M en sangre




d.:M. Osteoesclerótico Forma parte del Sd. POEMS → Polineuropatia Organomegalias Endocrinopatias (DM, Amenorrea) Dermatosis

e.:Plasmocitomas Localizados 1)Mieloma Solitario: Más frecuente en Columna 50% evolucionan a MM 2)Plasmocitoma Extramedular -Vias respiratorias superiores y Cavidad Oral -Mejor pronostico; pocas veces evoluciona a MM

DIAGNÓSTICO • Criterios para Diagnostico del MIELOMA MULTIPLE Han de cumplirse 2 de los 3: -Celulas Plasmaticas: >10% en M.O. -Componente M: >3 gr/dL -Lesiones Osteoliticas

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HEMATOLOGIA

• Otros Datos * ↑↑ VSG (>100 en la 1ª hora) * Cuerpos de Russel * Células de Mott * Celulas Flameadas, en Mieloma IgA * Anemia * Hipercalcemia * Signos de Insuficiencia Renal * Proteinuria de Bence-Jones * Agrupación de Hematies en “pilas de monedas”

 



• TIPOS DE M.M. segun el COMPONENTE M 1. Ig G. → el mas frecuente (55%) 2. Ig A. (30%) 3. Cadenas Ligeras: Bence-Jones (15%) 4. Ig D. ( 2%) 5. Ig E. → el menos frecuente

• CLASIFICACION del M.M. Estadio: I. Si cumple todos los siguientes: 1. Hb > 10 g/dL 2. Calcio < 12 mg/dL 3. Rx ósea normal o lesión solitaria 4. Baja producción de componente monoclonal - IgG < 5 g/dL - IgA < 3 g/dL - Cadenas Ligeras en orina < 4 g en 24 horas



II. No cumple los criterios del I ni del III



III. Uno o más de los siguientes: 1. Hb < 8,5 g/dL 2. Calcio > 12 mg/dL 3. Lesiones óseas líticas avanzadas 4. Alta producción de componente monoclonal - IgG > 7 g/dL - IgA > 5 g/dL - Cadenas Ligeras en orina > 12 g en 24 horas




Subclasificacion según creatinina: A. Creatinina sérica < 2 mg/dL B. Creatinina sérica > 2 mg/dL NOTA: Hay otra clasificación (Estadios I y II) según los niveles de beta-2 microglobulina (menor o mayor de 4 mcg/mL)

TRATAMIENTO 1º.: Melfalan + Prednisona 2º.: CFM + Prednisona

→lo mejor

Si Signos de Mal pronostico: Poliquimioterapia Cuando remite: MANTENIMIENTO → con Alfa-Interferon Puede realizarse TMO tras la remision •Caso especial: Mieloma Localizado → Tto. con radioterapia

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HEMATOLOGIA

PRONOSTICO Mal pronostico: -Creatinina >2 mgr% -β2 microglobulina >6 ngr/ml *↑ Proteina C Reactiva (PCR) *↑ IL-6

2. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM Proliferacion monoclonal de Células Linfoides B (Ig M) que infiltran M.O. y Ganglios linfáticos.

CLINICA

 



-Alteracion Cromosómica: Trisomia 12 (como LLC y Linfoma de Cels. Pequeñas) -Mas frecuente en Hombres de Edad Avanzada.

Lo mas frecuente: Hiperviscosidad:

-ACV, Púrpuras -I. C. Congestiva -Cefaleas, Vertigo

Típico, en Fondo de Ojo→ Venas arrosariadas “en Salchicha”

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

-Frecuente Adenopatias y Esplenomegalia -No afecta ni hueso, ni riñon.



Con MM.:

Asintomatico: observación Clorambucil + Prednisona 1-2 años Tratamiento de mantenimiento con Interferón Alfa



3. GAMMAPATIA MONOCLONAL IDIOPATICA




-Ancianos. Aparece en el 3% de los mayores de 70 años. -Componente M: en suero, sin criterios para clasificarlo en ningun otro síndrome. -No presenta clínica -Unico Peligro: Transformacion en MM (20% de casos)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Con MM:

*< 3 g/dL de Componente M *No hay lesiones Osteoliticas *