Editorial Estimados colegas y amigos:

Bienvenidos a nuestro Curso Anual SAO 2009. Nos enriqueceremos con el conocimiento que aportarán la presentación de trabajos libres, los cursos, las mesas redondas y los simposios de este encuentro.

Hemos avanzado mucho en el mejoramiento de nuestra web www.sao.org.ar; recomendamos a todos visitarla y registrarse en ella para recibir la información semanal que brinda la institución. Nos enorgullece además haber creado un nuevo grupo de trabajo llamado Comité de Jóvenes, que nuclea a todos los colegas menores de 32 años que tengan interés en participar. Los jóvenes oftalmólogos tendrán su primera mesa redonda en la reunión mensual del mes de octubre. En nombre del comité ejecutivo que presido, les deseo que disfruten de este encuentro.

Saludos cordiales, Dr. Daniel Weil Presidente

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Oftalmonews Relanzamiento de Producto

Nueva lente

Laboratorio Raymos informa al cuerpo médico el relanzamiento del producto Solcoseryl®. Extracto desproteinizado de sangre de ternera. Sus propiedades: • Activa y acelera el proceso de cicatrización corneal. • Activa el metabolismo aeróbico y la fosforilación oxidativa. • Activa la liberación de fosfatos ricos en energía a nivel celular. • Acelera la cicatrización y curación de la lesión corneal. • Se utiliza para lesiones corneales de etiología diversa: · Traumáticas · Erosivas · Úlceras • Complicaciones postquirúrgicas. • Corrosiones por ácidos y álcalis. • Queratitis vesicular. • Alteraciones degenerativas de la córnea y la conjuntiva. • Ojo seco severo. Posología: una gota en el fondo del saco conjuntival de 3 a 4 veces por día.

BioMat Instrumental S. R. L., distribuidor oficial de AMOABBOTT en la Argentina, informa el lanzamiento de la nueva lente intraocular monofocal asférica de cámara posterior TECNIS 1 de acrílico hidrofóbico, de una sola pieza.

La empresa les recuerda la disponibilidad de stock en todo el portfolio de productos AMO: Clariflex, Tecnis Mono y Multifocal, Veriflex, Healon GV, Vitrax II y de los accesorios, consumibles o descartables referidos a sus equipos: facoemulsificadores (Prestige, Diplomax, Sovereign), excimer (VISX S4 IR) y femtosecond (Intralase FS). Para mayor información dirigirse a [email protected].

Nuevas oficinas Iskowitz Instrumental S. R. L. está orgullosa de informarle que se ha trasladado a sus nuevas instalaciones, de mucho mayor tamaño y fácil accesibilidad. Con más de 330 m2, el edificio cuenta con sala de reuniones abierta a médicos que deseen realizar encuentros o cursos. La dirección es Combatiente de

Informes: Vuelta de Obligado 2775 (C.P.1428), Buenos Aires. Tel.: 4781-2552, fax: 4788-2625 E-mail: [email protected] - www.raymos.com

Malvinas 3159 (a 150 metros de la estación de subte B Los Incas). Los teléfonos son: 011-4524-0153/5291-3974.

Transitions en Optiferia

Farmacia Colón

En el marco de Optiferia 2009, Transitions, líder mundial en lentes fotosensibles, ocupó un lugar destacado en el Stand 272 del pabellón 4, que impactó visualmente y atrajo al público con una amplia variedad de propuestas.

“Productos adaptados a las distintas necesidades.” En Farmacia Colón esta es nuestra filosofía de trabajo, que hemos venido desarrollando a lo largo de más de 50 años. Nuestros laboratorios de formulación magistral desarrollan productos farmacéuticos destinados a la oftalmología y otras especialidades médicas. Estos contienen principios activos orientados a tratamientos, diagnósticos y cirugías. Acérquese a nuestro stand en las Jornadas de la Sociedad Argentina de Oftalmología y conozca nuestros productos y servicios. Av. Callao 1501 (esquina Las Heras) - Ciudad Autónoma de Buenos Aires. E-mail: [email protected] www.farmaciacolon.com.ar

El stand, diseñado en dos pisos con una ambientación que aludió al nuevo comercial televisivo Green, situó a los asistentes en un entorno selvático y contó con un sector dedicado a sus invitados, quienes fueron protagonistas de la extraordinaria muestra.

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Breves

Inauguración del salón auditorio Dr. Jorge Malbrán El día 5 de agosto de 2009 se inauguró el auditorio Dr. Jorge Malbrán en la sede de la Sociedad Argentina de Oftalmología. Con importantes invitados presentes, el Dr. Oscar Mallo presentó al ex presidente de la Sociedad, Dr. Edgardo Manzitti, para hacer la inauguración oficial de la sala.

Acto seguido los Dres. Edgardo Manzitti y Enrique Malbrán (h) descubrieron la placa conmemorativa. Luego de esto, el presidente de la Sociedad, el Dr. Daniel Weil, comentó acerca de las novedades y proyectos de la SAO y agradeció la colaboración de las empresas presentes. A continuación se hicieron comentarios acerca de la página web de la institución. Para finalizar con este pequeño evento, se realizó un brindis por el avance de la oftalmología en nuestro país.

Dr. Prof. Edgardo Manzitti y Dr. Enrique Malbrán (h) descubren la placa en homenaje al Dr. Jorge Malbrán.

Reuniones

Sesiones ordinarias Ateneos Interhospitalarios 2009 Sociedad Argentina de Oftalmología 18 DE NOVIEMBRE

21 DE OCTUBRE Hospital Militar: Jefe de Servicio, Dr. José Eduardo Llamas. Hospital Pirovano: Jefe de Servicio, Dr. Roberto Nahum. Hospital de Agudos Dr. José María Penna: Jefe de Servicio, Dr. Roberto R. Tarrab. Hospital Churruca: Jefe de Servicio, Dr. Alfredo Lavalle.

Hospital Santa Lucía: Directora, Dra. Graciela Reybaud. Hospital Rivadavia: Jefe de Servicio, Dr. Jorge Acosta. Hospital Fernández: Jefa de Servicio, Dra. Elba Nahon. Hospital Tornú: Jefe de Servicio, Dr. Raúl Lassizuk.

CIRCULO DE OFICIALES DE MAR Sarmiento 1867, 1º piso, Capital Federal

Revisiones

Diagnóstico y tratamiento del estrabismo disociado

(Segunda y última parte)

Por la Dra. Susana Gamio

métricos (en + - 7 dp), pero los casos asimétricos son más frecuentes y pueden presentar mayor magnitud de hipertropía en el ojo no fijador, como así también en el fijador. Determinar la diferencia en el monto del retroceso de RS en estos casos asimétricos es un desafío. Cuál es la máxima diferencia permitida para obtener buen alineamiento vertical no está aún dilucidado.

DVD con hiperfunción de OS y patrón A En estos casos la DVD es mayor en abducción en el ojo no fijador, y encontramos patrón A [38,57, 58]. Figura 1 (ver 1ra parte). Cuando la anisotropía en A es pequeña, no mayor de 14 PD: A. El retroceso bilateral de RS mejora la DVD y controla el patrón A.[39] Si el patrón A es de mayor monto, obtendremos una hipocorrección, por lo cual deberemos utilizar otras alternativas. B. Retroceso bilateral de RS + tenectomía posterior bilateral de OS o [44, 51, 57] C. Debilitamiento de los cuatro oblicuos. [19,55] El debilitamiento simultáneo de los OS y los RS puede causar una inversión del patrón de incomitancia, transformando un patrón A en V. Por ello es beneficioso realizar el debilitamiento de los cuatro oblicuos en estos pacientes.[54,57] Con este procedimiento obtendremos un resultado simétrico, por lo cual no es la mejor opción para casos con marcada asimetría.

Desviación horizontal disociada La DHD ha sido descrita más recientemente, y se la menciona como la desviación horizontal asociada a DVD en pacientes con esotropia de comienzo precoz. El signo diagnóstico principal es la presencia de una desviación horizontal variable, eso o exotropía que cambia con la fijación de cada ojo, no relacionada con diferente acomodación debida a anisometropía ni presencia de desviación primaria y secundaria por debilidad muscular o restricción. Figuras 3 (ver 1ra parte), 5, 6 y 7. Es un movimiento lento y variable, similar a la hipertropía intermitente que caracteriza a la DVD. Ambas entidades coexisten, ambas son variables, difíciles de medir y más manifiestas durante la inatención. En pacientes con DHD no podemos neutralizar la desviación horizontal por el método clásico de cover test alterando con prismas. Debemos realizar el cover test en forma más lenta para permitir el movimiento y medir la desviación de cada ojo haciendo fijar primero el ojo derecho y luego el izquierdo. El test de fijación reversa (TFR) [11] es útil para diagnosticar DHD. Durante este test, se le pide al paciente que fije a través del prisma que neutraliza la desviación de uno de sus ojos, y entonces el oclusor se cambia, y se ocluye el ojo con el prisma. Un movimiento de refijación se observará cuando se realiza el cover test. El test es positivo cuando podemos observar este movimiento, el cual puede ser medido colocando otro prisma frente al otro ojo. Figura 8. Brodsky [12] encontró que el 50% de sus pacientes con exotropía consecutiva tenían DHD demostrada por un TFR positivo. Siete de 14 casos con DHD tenían mayor exodesviación cuando fijaban con el ojo dominante. En nuestra serie, siete pacientes tenían mayor exodesviaición cuando fijaban con el ojo dominante, y tres casos tenían XT cuando fijaban con el ojo dominante y ET cuando fijaban con el no dominante. Sólo un paciente mostró mayor esotropía cuando fijaba con el

Cirugía simétrica contra asimétrica en DVD La DVD es casi siempre bilateral, pero en algunos casos puede ser marcadamente asimétrica, especialmente en casos que presentan ambliopía profunda unilateral. Así como la disfunción de oblicuos hace a la DVD incomitante, la presencia de una desviación vertical verdadera o no disociada (hipo o hipertropia) en posición primaria, la hace asimétrica. La desviación vertical no disociada puede ser mayor o menor que la DVD en magnitud. Cuando la hipertropía verdadera es mayor que la DVD, el ojo hipotrópico nunca llega a ser el ojo más alto. Si bien el ojo no fijador habitualmente muestra mayor DVD, existen casos con mayor DVD en el ojo fijador y pueden mostrar hipotropía en condiciones binoculares. Figura 2 (ver 1ra parte). Cuando realizamos el cover test, el ojo hipotrópico puede elevarse si la DVD es mayor que la desviación no disociada., o permanecer alineado en lo vertical si es de similar magnitud. Esta situación puede ser interpretada erróneamente como DVD monocular. La DVD asimétrica puede parecer unilateral. Sin embargo, realizando las maniobras semiológicas adecuadas, podremos detectar la bilateralidad de la mayoría de los casos. Los métodos de registro de movimientos oculares permiten demostrar la bilateralidad de la DVD en casi todos los casos. Los procedimientos simétricos bilaterales se realizan en casos si-

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Revisiones ojo fijador. Estos hallazgos parecen confirmar su hipótesis: la exodesviación es usualmente menor al fijar con el ojo no dominante. La magnitud de la DHD es mayor cuando el paciente está desatento que cuando lo medimos haciéndolo fijar. Asimismo, la exodesviación suele ser de mayor magnitud cuando el paciente está bajo los efectos de la anestesia general. Por ello examinar al paciente con anestesia general [2] es muy útil para decidir el monto de cirugía que debe realizarse. Figura 9. El test de reducciones pasivas permite diagnosticar una restricción, y el spring back test determina debilidad muscular por excesivo retroceso previo. Wilson y McClatchey, en 1991,[61] recomendaron el retroceso unilateral de recto lateral (RL) graduado para el tratamiento de la DHD, y es este el procedimiento más comúnmente usado. Se ha dicho que la cirugía bilateral es menos usual para la DHD que para la DVD. Sin embargo, la DHD generalmente se asocia a la DVD, por lo cual tratar ambas condiciones simultáneamente es una buena opción en muchos pacientes.[63] Todos nuestros pacientes tenían DHD y DVD; diez casos recibieron cirugía bilateral para tratar ambas, cinco recibieron solo cirugía para la DVD porque la DHD era de pequeño monto, y dos pacientes recibieron solo cirugía horizontal a pesar de tener también DVD. La técnica más usada para tratar la DHD fue el retroceso unilateral de RL. La miopexia retroecuatorial + retroceso del RL es recomendada por ciertos autores [60]. El retroceso bilateral de RL es indicado cuando la XT es bilateral, y el retroceso unilateral o bilateral de MR cuando el paciente presenta ET en lugar de XT. El retroceso de RL con avanzamiento de un RM retrocedido es otra opción válida para casos con cirugía previa en los rectos medios. La DVD y la DHD usualmente coexisten. Cuando la desviación vertical y horizontal se manifiestan con frecuencia, se requiere indicar cirugía para tratar ambas condiciones simultáneamente.[21]

Desviación horizontal disociada: Hay muy poca información sobre la DTD en la literatura. El fenómeno torsional está involucrado en la génesis de esta forma de estrabismo, y los músculos oblicuos son los principales músculos oculomotores con acción torsional.[25,26, 27] El mecanismo de la DVD ha sido dilucidado recientemente mediante técnicas de registro de movimientos oculares. La DVD estaría mediada primariamente por el OS en el ojo fijador y el OI en el no fijador, seguidos de una supraversión bilateral requerida para mantener la fijación del ojo fijador. En este último se observa un movimiento de intorsión porque los componentes verticales de OS y RS se anulan mientras que en el ojo no fijador se observa el movimiento de elevación, abducción y extorsión característico de la DVD producidos por la sema de acciones de RS y OI. Los niños con estrabismo disociado generalmente presentan tortícolis: fijan con su ojo fijador en aducción, pero muchas veces tienen además un componente torsional. Pueden inclinar la cabeza hacia el ojo fijador (tilt directo) o hacia el lado contralateral (tilt inverso). [4, 47] Esta posición anómala de la cabeza ha sido relacionada con la

Figura 4: Respuesta de la DVD a la maniobra de Inclinación cefálica de Bielschowsky: Mayor desviación vertical del ojo contralateral al inclinar hacia ambos lados; mayor hipertropía derecha al inclinar a la izquierda y mayor hipertropía izquierda al inclinar a la derecha.

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Revisiones presencia de DVD, pero no hay evidencia que confirme la relación entre estos signos. Guyton [25] cree que adoptar esta posición anómala de la cabeza produce un bloqueo del nistagmus latente manifiesto asociado con la fijación. Por lo tanto, la cirugía sobre el ojo fijador es necesaria para mejorar el tortícolis. Brodsky [10] propuso que el tilt directo no es compensador para la visión binocular, mientras que el tilt inverso sirve para estabilizar la visión binocular. Los pacientes con DVD muestran una respuesta característica a la maniobra de inclinación cefálica que fuera descripta por Jampolsky [32], se produce una hipertropía mayor del ojo contralateral a la inclinación cefálica hacia ambos lados, exactamente el comportamiento inverso del observado en pacientes con paresia del OS o con contractura de RS. El tortícolis torsional directo se observa especialmente en pacientes no alineados en lo horizontal en PP, que prefieren fijar en aducción. Al inclinar la cabeza hacia el hombro del ojo fijador demandan mayor inervación, por vía vestibular, para incrementar la aducción, y esto podría favorecer la fijación monocular. La gran mayoría de los pacientes que presentan tortícolis torsional inverso pueden obtener mayor alineamiento vertical al adoptar esta posición. Entre 50 pacientes consecutivos en nuestra serie que recibieron tratamiento quirúrgico para DVD, solo el 54% (27/50) tenían tortícolis. El 51% (14/27) tenía tortícolis directo que no mejoraba el alineamiento vertical y mejoró su posición anómala de cabeza mediante el retroceso bilateral de RS. El tortícolis directo mejora el alineamiento vertical en dos situaciones: cuando existe contractura de RS del ojo no fijador o en casos con DVD asimétrica, mayor en el ojo fijador. Encontramos tortícolis inverso, que mejoraba el alineamiento vertical, en 13/27 (49%) casos. Muchos de estos pacientes tenían desviación vertical en PP, y algunos exhibían contractura de RS del ojo fijador. Fijando con cada ojo, el tortícolis les mejoraba el alineamiento vertical. Cuando un paciente con estrabismo disociado requiere cirugía, debemos tener en cuenta el tortícolis a fin de intentar mejorar la posición anómala de la cabeza. Finalmente queremos mencionar que un gran número de pacientes con estrabismo disociado no presentan tortícolis. Este hecho pone en evidencia la presencia de factores no dilucidados que podrían ser determinantes de este hallazgo clínico.

Figura 5: DHD, Posición Primaria.

Figura 6: Fijando con OD.

Figura 7: Fijando con OI.

Figura 8: Test de Fijación reversa.

Conclusiones Es difícil obtener control a largo plazo de la desviación en pacientes con estrabismo disociado, un resultado exitoso en el período postoperatorio inmediato no garantiza un alineamiento estable. En pacientes tratados con estrabismo disociado, siempre vemos algún movimiento cuando realizamos el cover test. La DVD nunca desaparece del todo, y el comportamiento disociado de la DHD también persiste cuando realizamos un cover test lento.

Figura 9: Posición de los ojos bajo anestesia general.

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Revisiones

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Ciencias básicas

La melatonina, un nuevo neuroprotector en el tratamiento del glaucoma Estudio experimental. Dra. Ruth E. Rosenstein (*) y Dra. María Cecilia Moreno

Laboratorio de Neuroquímica Retiniana y Oftalmología Experimental, Dpto. de Bioquímica Humana, Facultad de Medicina, Cefybo, UBA/Conicet El glaucoma de ángulo abierto, una de las principales causas de ceguera irreversible, es una disfunción ocular de alta prevalencia caracterizada por la pérdida progresiva de las funciones visuales, que se correlaciona con la muerte de células ganglionares retinianas y la atrofia de la cabeza del nervio óptico. A pesar de la gran variedad de fármacos disponibles, aún existe controversia en la terapia médica del glaucoma. Múltiples pruebas experimentales demuestran que el aumento de la presión intraocular (PIO) desempeña un rol causal, aunque no necesariamente exclusivo, en la pérdida visual glaucomatosa. De hecho, si bien la disminución farmacológica de la PIO es por ahora la terapia de elección, en muchos casos se ha observado que la pérdida visual persiste aun luego de su restauración a valores normales. Se ha sugerido que algunos factores adicionales como la excitotoxicidad inducida por glutamato, la deprivación de factores de crecimiento, el aumento en la producción de óxido nítrico (NO) o el daño oxidativo podrían contribuir significativamente al progreso de la patología. Desde hace varias décadas, la comunidad científica internacional ha reconocido el uso de modelos animales como una herramienta útil para el estudio de la patología humana. La si-

militud de un proceso patológico en animales de experimentación, aun con las diferencias que existen, contribuye significativamente a la comprensión de un proceso en su contraparte humana. En nuestro laboratorio, hemos desarrollado un modelo de hipertensión ocular en ratas a través de la administración de ácido hialurónico (AH) en la cámara anterior del ojo. Una inyección única de AH mantiene la PIO elevada durante ocho días (figura 1), mientras que su administración semanal induce una hipertensión sostenida que se mantiene a lo largo de todo el tratamiento que se extendió hasta diez semanas (figura 1).

Este modelo experimental ofrece múltiples ventajas: 1) es fácil de realizar, 2) permite obtener una hipertensión alta y consistente, 3) permite obtener un curso razonablemente largo como

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para modelar una patología crónica, 4) las variaciones diarias de la PIO persisten en los ojos inyectados con AH, 5) en contraste con otros modelos, la inyección de AH no afecta en forma directa el flujo sanguíneo ocular, y 6) la administración aguda y local de fármacos hipotensores (brimonidina, latanoprost y timolol) revierten la hipertensión inducida por AH. Asimismo, hemos demostrado que a partir de seis semanas de hipertensión ocular se observa una caída significativa en la amplitud de las ondas a y b del electrorretinograma (ERG) escotópico (figura 2),

así como una reducción en el número de células ganglionares y una disminución en el número de fibras del nervio óptico luego de diez semanas de

Ciencias básicas Estudio de la excitoxicidad glutamatérgica en el glaucoma experimental

hipertensión ocular (figura 3). Por lo tanto, este modelo experimental podría constituir una herramienta útil para identificar los mecanismos involucrados en la muerte de las células ganglionares y la atrofia del nervio óptico inducidas por hipertensión ocular crónica, así como para desarrollar estrategias terapéuticas de nueva generación.

Aunque el glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio retiniano, su administración en concentraciones suprafisiológicas provoca muerte de células ganglionares retinianas. Dado que estas células son el principal target de la hipertensión ocular, esta evidencia se ha considerado un aval (aunque indirecto) a favor la excitoxicidad glutamatérgica como factor causal del glaucoma. Asimismo, se ha demostrado un aumento significativo en las concentraciones vítreas de glutamato en el glaucoma humano y experimental, aunque otros grupos no observaron cambios similares en monos o ratas con glaucoma, y este es un aspecto que ha recibido severas críticas de expertos en el área. En todo caso, resulta limitado asumir que altos

niveles de glutamato en el vítreo son una condición necesaria para demostrar la participación del glutamato en la neuropatía glaucomatosa. En realidad, el factor relevante para la neurotoxicidad es la concentración local de glutamato a nivel de los receptores de membrana de las células ganglionares, que muy probablemente difiere considerablemente de los niveles del neurotransmisor en el vítreo. Por lo tanto, una manera más específica de evaluar los niveles sinápticos de glutamato es analizar los mecanismos que regulan este parámetro. Un clearance adecuado del glutamato sináptico es imprescindible para una función normal de la sinapsis excitatoria y para prevenir la neurotoxicidad. Todas las neuronas y las células gliales de la retina expresan transportadores de glutamato, aunque las células de Müller son las principales respon-

Ciencias básicas sables de la remoción de este aminoácido del espacio sináptico. En estas células, el glutamato es convertido a glutamina, que transportada a neuronas, es reconvertida en glutamato en una reacción catalizada por la enzima glutaminasa, lo que completa el ciclo glutamato/glutamina (figura 4).

En este contexto, hemos analizado la actividad de este ciclo en retinas de ratas con hipertensión ocular inducida por AH. Los resultados obtenidos (figura 4) constituyen la primera demostración experimental de cambios significativos en el reciclado de glutamato en ojos con hipertensión ocular. En este sentido, demostramos que el influjo de glutamato (que permite remover el glutamato del espacio sináptico) y la actividad de glutamina sintetasa (que cataliza la transformación de glutamato en glutamina) disminuyen, y que la liberación, el transporte de glutamina y la actividad de glutaminasa retiniana (enzima que cataliza la reconversión de glutamina en glutamato) aumentan en retinas de ojos hipertensos. Estos cambios podrían contribuir a un aumento en las concentraciones sinápticas del neurotransmisor. Por lo tanto, estos resultados avalan la participación del glutamato en la neuropatía glaucomatosa.

Efecto de la hipertensión ocular sobre la actividad del sistema nitrérgico retiniano

Entre los posibles blancos sensibles a un exceso de señales glutamatérgicas, el NO merece particular atención. De hecho, diversas evidencias avalan la participación del sistema nitrérgico en

la neuropatía glaucomatosa. Por lo tanto, examinamos la actividad de este sistema en el modelo de glaucoma experimental inducido por AH. Los resultados indican que la actividad de la enzima que cataliza la síntesis de NO, óxido nítrico sintasa (NOS), aumentó en ojos tratados con AH respecto a los controles inyectados con vehículo (figura 5). El influjo de L-arginina (sustrato de la NOS) y los niveles de ARNm que codifican para transportadores de arginina fueron significativamente mayores en retinas de ojos hipertensos (figura 5).

En suma, estos resultados indican un aumento significativo de la actividad del sistema nitrérgico retiniano en ojos hipertensos y avalan la participación del NO en la neuropatía glaucomatosa.

Daño oxidativo retiniano inducido por la hipertensión ocular

El daño oxidativo es la consecuencia citopatológica de una generación excesiva de especies reactivas del oxígeno (ROS) que supera la capacidad celular de defensa contra la acción tóxica de estos compuestos. Evidencias crecientes avalan la participación de estas especies reactivas en un amplio rango de neuropatologías, probablemente por cambios estructurales y funcionales irreversibles que resultan del aumento en la peroxidación de ácidos grasos, ácidos nucleicos y el cross-linking de proteínas. Los sistemas celulares disponen de mecanismos variados y normalmente eficientes para la protección contra la acumulación de estas especies reactivas. Entre estos mecanismos, las actividades de superóxido dismutasa

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(SOD), catalasa y glutatión peroxidas (GPx) desempeñan un rol clave (figura 6).

La retina es una estructura altamente susceptible al daño oxidativo, debido a su alto consumo de oxígeno, su alta proporción de ácidos grasos poliinsaturados y su exposición directa a la luz visible. Se ha sugerido que el daño oxidativo podría constituir un factor causal en el daño glaucomatoso. Para analizar esta hipótesis, examinamos la actividad del sistema de defensa antioxidante retiniano en ratas con hipertensión ocular crónica inducida por AH. Como se muestra en la figura 6, en este modelo experimental se observó un déficit significativo en la capacidad antioxidante retiniana. En este sentido, demostramos una caída significativa en la actividad de catalasa y superóxido dismutasa (SOD) y de los niveles de glutatión reducido en retinas de ojos hipertensos. Estos resultados indican una disfunción de la actividad del sistema de defensa antioxidante en retinas de ojos con hipertensión ocular. Esta hipótesis es avalada por el incremento en la peroxidación lipídica retiniana, que aumentó significativamente en retinas de ojos con hipertensión inducida por AH. Asimismo, los niveles retinianos de melatonina (un compuesto con probadas propiedades antioxidantes a nivel local) disminuyeron significativamente en ojos inyectados con AH, ya a partir de etapas tempranas de hipertensión ocular. Estos resultados demuestran un déficit significativo en la actividad del sistema de defensa antioxidante endógeno en retinas con hipertensión ocular.

Ciencias básicas Efecto de la melatonina como herramienta terapéutica en el glaucoma

Los resultados mencionados permiten postular que los sistemas glutamatérgico y nitrérgico, así como el daño oxidativo, podrían constituir mecanismos causales del daño retiniano inducido por hipertensión ocular. Con el objeto de evaluar el efecto de la melatonina como una herramienta terapéutica para el tratamiento del glaucoma, se analizó el efecto de la melatonina sobre los posibles mecanismos etiopatogénicos involucrados en esta neuropatía óptica. Para ello, se examinó el efecto de la melatonina sobre algunos de los componentes del ciclo glutamato/glutamina. La melatonina aumentó significativamente el influjo de glutamato y la actividad de glutamina sintetasa retiniana y disminuyó la conversión de glutamina a glutamato (figura 4). Para analizar el efecto de la melatonina sobre la actividad del sistema nitrérgico retiniano, se examinó el efecto in vitro del metoxiindol sobre la síntesis de NO y el influjo de arginina. La melatonina disminuyó significativamente ambos parámetros (figura 5). Asimismo, la melatonina aumentó significativamente la actividad de SOD, no modificó la actividad retiniana de catalasa, pero incrementó significativamente la actividad de GPx y los niveles de glutatión reducida (figura 6) y disminuyó la peroxidación lipídica retiniana. Este conjunto de evidencias indica que, en los sistemas estudiados, la melatonina provoca mayoritariamente efectos de signo opuesto a los inducidos por la hipertensión ocular, lo que podría sugerir el uso de este metoxiindol con fines terapéuticos en el glaucoma. Para analizar esta hipóte-

sis, se implantó un pellet subcutáneo de 20 mg de melatonina antes de la primera inyección de AH que se reemplazó cada 15 días y se analizaron los ERG escotópicos a diferentes períodos de hipertensión ocular. La melatonina previno los cambios funcionales observados en el ERG de ratas tratadas con AH, tanto a las seis como a las diez semanas (figura 7).

En cuanto a los cambios histológicos, la melatonina disminuyó significativamente la pérdida de células de la capa de células ganglionares inducida por hipertensión ocular (figura 8).

Consecuencias conceptuales de los resultados y perspectivas futuras

La terapéutica contemporánea para el tratamiento del glaucoma está esencialmente dirigida a disminuir la PIO.

Sin embargo, diversas evidencias experimentales y clínicas indican que la pérdida visual persiste luego de su restauración a valores normales. Por lo tanto, la terapia de nueva generación aspira a incluir neuroprotectores que puedan ser utilizados como herramientas complementarias con otros medicamentos diseñados para disminuir el insulto inicial (esencialmente hipotensores oculares). El conjunto de resultados presentados en este trabajo señalan la administración de melatonina como una posible estrategia de significación en la terapia del glaucoma. Una ventaja adicional para ello es que la melatonina probadamente carece de efectos tóxicos, aun en altas concentraciones. Si bien quedan aún muchos aspectos por analizar, los resultados obtenidos podrían contribuir a responder algunos de los grandes interrogantes que todavía quedan sin resolver en la etiopatogenia del glaucoma y constituir, además, una futura avenida fértil para aumentar el espectro de recursos disponibles ante el desafío terapéutico que enfrentan los oftalmólogos en el tratamiento del glaucoma.

(*) Ruth Rosenstein Dra. en Ciencias Químicas, UBA Directora del Laboratorio de Neuroquímica Retiniana y Oftalmología Experimental Profesora Adjunta, Investigadora Principal de CONICET Dpto. de Bioquímica Humana Facultad de Medicina, CefybO UBA, Conicet

Moreno et al. Exp Eye Res. 2005;81(1):71-80. Moreno et al. FASEB J. 2005;19(9):1161-62. Neufeld et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1999. 17; 96(17):9944-48. Osborne et al. Surv Ophthalmol. 1999. 43 Suppl 1:S102-28. Quigley. Prog Retin Eye Res. 1999. 18(1):39-57. Tanito et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002. 43(7):2392-00. Vorwerk et al. Surv Ophthalmol. 1999. 43 Suppl 1:S142-50. Wamsley et al. Arch Ophthalmol. 2005. 123(1):64-70.

Referencias consultadas y trabajos publicados Belforte et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(5):2127-33. Benozzi et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002;43(7):2196-00. Dreyer et al. Arch Ophtalmol. 1996. 114:299-05. Dreyer et al. Clin Neurosci. 1997. 4(5):270-73. Francois et al. Ophthalmic Res. 1984. 16(3):168-78. Honkanen et al. Vestn Oftalmol. 1996. 112(4):3-5. Moreno et al. Free Radic Biol Med. 2004;37(6):803-12.

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Actualizaciones

Lentes intraoculares (Primera parte)

Como decíamos en el número anterior, hace ya unos años que la cirugía de cataratas dejó de ser una técnica destinada solo a resolver la disminución de la visión por pérdida de la transparencia cristalineana para convertirse en un procedimiento refractivo. El primer paso en este sentido se dio con el advenimiento de la facoemulsificación y el desarrollo de lentes intraoculares. De aquellas lentes rígidas que demandaban grandes incisiones y suturas con gran inducción de astigmatismo, evolucionamos a las lentes plegables y a la cirugía microincisional. Desde este punto de partida, la ingeniería óptica se centró en estos últimos años en el diseño de distintos tipos de lentes (premium). Se desarrollaron lentes con materiales de mayor biocompatibilidad y bordes tratados para evitar la opacidad capsular. También poseen unos filtros que nos protegen de la luz azul y otros, de la luz violeta. Hoy contamos con lentes tóricas, multifocales y acomodativas. En un futuro no muy lejano dispondremos de lentes multifocales tóricas. Por otro lado, la superficie de estas lentes fue modificada para eliminar o disminuir las aberraciones esféricas. Es importante considerar que algunos pacientes tienen procedimientos refractivos previos, y conocer las posibles aberraciones inducidas nos ayuda a seleccionar un tipo u otro de implante. Esta población irá aumentando en los próximos años. Aparentemente estamos llegando al máximo del desarrollo en este sentido. Con respecto a las lentes intraoculares fáquicas, históricamente pasamos de las lentes de cámara anterior a las de cámara posterior sin que la primera opción se hubiera descartado. El hecho de que en la actualidad podamos implantar lentes de cámara anterior plegables hace resurgir esta opción. El cirujano refractivo debe conocer en detalle estas opciones para indicar la lente adecuada para cada paciente en particular.

Por el Dr. Carlos Ferroni

Lentes pseudofáquicas La cirugía de cataratas tuvo períodos de desarrollo con grandes avances y también etapas en las que los cambios no eran de gran trascendencia. A partir del progreso radical que significó la facoemulsificación del cristalino junto con la tecnología para realizar esta cirugía, dichos eventos se sucedieron rápidamente. Contar con lentes plegables que podíamos introducir por incisiones de 3,5 mm en córnea clara era ya un avance notorio en el manejo del procedimiento. Con el afán de realizar incisiones cada vez más pequeñas, los fabricantes de lentes intraoculares debieron desarrollar nuevos implantes con el desafío de lograr la calidad visual y la biocompatibilidad de los ya existentes. Los cirujanos de esta era vimos cómo en forma escalonada una tecnología promovía el desarrollo de la otra. En la actualidad contamos con una gran variedad de lentes intraoculares que nos brindan la posibilidad de seleccionar lo apropiado para cada caso y la más adecuada según nuestra experiencia.

Materiales Elastómero Silicona: es uno de los biomateriales utilizados en la confección de lentes intraoculares a pesar de presentar algunas desventajas tales como la baja adhesividad a los tejidos, el menor índice de refracción (1,41-1,46) y la baja compatibilidad que se manifiesta en la opacificación capsular. Se despliega bruscamente, por lo que las maniobras deben ser lo más controladas posibles. Es transparente al Nd YAG láser, por lo que podemos dañarla al intentar la limpieza de la cápsula posterior, y debemos estar atentos ya que puede subluxarse a vítreo si dicha capsulotomía es muy amplia. No se recomienda indicar estas lentes en pacientes que pueden llegar a necesitar el uso de aceite de silicona ya que este se adhiere a la lente generando mayor disminución visual al individuo y gran dificultad para el seguimiento médico del fondo de ojo. Polimetilmetacrilato: los lentes de este material poseen la desventaja de ser rígidos, y los impactos del Nd YAG láser pueden astillarlos. El índice de refracción es de 1,49. Es un

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Actualizaciones material termoestable. Los nuevos diseños vienen recubiertos con heparina para disminuir reacciones uveales, lo que es importante en aquellos pacientes con antecedentes de uveítis. Acrílicos: son los que mejor biocompatibilidad presentan. Existen dos grandes grupos: los hidrofílicos (hidrogeles) y los hidrofóbicos. Los primeros están formados por polímeros entrecruzados sobre una base de monómeros hidrofílicos. Poseen alto contenido de agua, y su índice de refracción va de 1,43 a 1,46. Presentan mayor reacción capsular que los hidrofóbicos, y el Nd YAG láser puede picarlos, aunque difícilmente los rompa; esto se debe a su resiliencia y capacidad de amortiguar el impacto. Los acrílicos hidrofóbicos son en la actualidad los que presentan mayor histocompatibilidad con muy baja reacción capsular y mayor índice de refracción: 1,55. En general son lentes más delgadas y presentan mayor adhesividad a la cápsula, lo que evita o disminuye la posibilidad de rotación (importante en lentes tóricas). Se despliegan suavemente dentro del saco capsular y son termosensibles: cuanto más alta la temperatura, más flexibles. Collamer®: es un copolímero de colágeno porcino. Se utilizó inicialmente en la fabricación de lentes fáquicas (ICL). En la actualidad se utilizan también en lentes pseudofáquicas.

Posee un índice de refracción de 1,45. Posee una alta biocompatibilidad debido a dos propiedades: a) Carga química negativa al igual que las células que circulan en el humor acuoso, por lo tanto se repelen. b) El colágeno atrae la fibronectina, que al depositarse sobre la superficie de la lente lo hace indetectable como cuerpo extraño.

Lentes intraoculares y aberraciones ópticas El estudio de las aberraciones ópticas aplicado a la cirugía refractiva ha sido otro de los grandes ítems de este período. Esta tecnología, desarrollada inicialmente para aplicaciones en astronomía, reveló precisiones importantes en cuanto a las propiedades ópticas del ojo humano. Al estudiar dichas aberraciones en ojos normales y en ojos cataratosos se describieron cambios que fueron tenidos en cuenta. Los medios internos del ojo juvenil compensan la aberración esférica corneal brindando mayor calidad óptica en general. Pero con el paso de los años, las aberraciones esféricas del cristalino cambian y se suman a las corneales, con el lógico empeoramiento de la calidad óptica.

Actualizaciones A partir de esta premisa se empezó a modificar la superficie de las lentes, y en la actualidad se cuenta con las llamadas lentes asféricas tanto monofocales como multifocales.

Filtros Mainster, en 1978, fue el primer autor en sugerir que las lentes deberían filtrar aquellas bandas del espectro que pudieran ser especialmente perjudiciales para la retina, especialmente la ultravioleta (330-400 nm), y hoy, 25 años más tarde, todas las lentes intraoculares llevan el filtro UV incorporado. En la actualidad, más allá de los filtros convencionales, determinadas lentes poseen filtros para otros espectros de la luz ultravioleta. La lente SN60AT “Natural” (Alcon) posee una tinción amarilla (Impruv®) basada en la unión covalente de un cromóforo al material acrílico que filtra la luz azul (espectro lumínico de 400 a 550 nm), responsable de crear radicales libres que actúan sobre la lipofuscina que se acumula por envejecimiento del epitelio pigmentario. Estos radicales tendrían relación con

el daño inicial que desencadena la DMAE. Según muestran algunos estudios, esta tinción aumenta la sensibilidad de contraste y en contrapartida reduce la visión escotópica. Otros investigadores manifiestan que disminuiría la secreción de serotonina, lo que altera el ritmo circadiano.

Lentes premium En la actualidad contamos con una amplia variedad de lentes llamadas premium. Son todas aquellas que reúnen una o más cualidades con respecto al material, filtros, tratamientos asféricos, etcétera. En el próximo número: breve repaso de algunas de estas lentes y de sus cualidades.

Dr. Carlos Ferroni, Dra. Susana Oscherow - Clínica de Ojos y Centro de Cirugía Refractiva Dr. Carlos Ferroni - Rosario, Santa Fe

Lentes acomodativas Tek-Clear: experiencia inicial Prof. Dr. Dani el H. S corsetti

Introducción ría su función, devolviéndole así al paciente la capacidad visual perdida. Las lentes multifocales proveen, en general, buena agudeza visual en todas las distancias, ya sea utilizando el mismo implante en ambos ojos o Mix & Match. Tenemos excelentes resultados refractivos, pero con distintos grados de detrimento en la calidad visual. Posiblemente las acomodativas no sean totalmente efectivas en cuanto a la pérdida total de la dependencia, pero presentan mayor calidad visual. Por eso algunos optan por combinarlas con multifocales.

Actualmente el esfuerzo de la ingeniería óptica en cirugía de cataratas está puesto en lograr la independencia de lentes aéreos para la presbicia. El abordaje se realiza con dos tipos de lentes intraoculares: multifocales o acomodativos. Las primeras trabajan haciendo énfasis en la ingeniería óptica propiamente dicha, y las segundas buscan restablecer la dinámica acomodativa. Basándose en la teoría de la acomodación de Helmholtz, al extraer el cristalino cataratoso, el músculo ciliar recupera-

Características de la lente La lente Tek-Clear™ (Tekia Inc. Irvine, California) está fabricada en acrílico hidrofílico con un 26% de contenido acuoso. La óptica es de 5,5 mm y posee diferentes diámetros de hápticas que se seleccionan con el fin de asegurar el funcionamiento de la lente. (figura 1).

Tanto la óptica como las hápticas poseen tratamiento de sus bordes para prevenir la migración celular capsular y la posterior opacificación de esta. El rango dióptrico va desde +16 a + 30 dioptrías cambiando su poder en pasos de +0.50.

Funcionamiento de la lente de la cápsula juegan un rol importante en la función de estas lentes. Una cápsula delgada y elástica brindará mejor resultado que aquella engrosada o rígida. Una cápsula delgada en el centro y que posee un ecuador rígido no se verá afectada en su elasticidad, por lo que es funcional en términos de acomodación. Los factores biométricos que debemos tener en cuenta son dos: el largo axial y la queratometría. A mayor largo axial y mayor promedio de queratometría, menor será el desplazamiento de la lente y se obtendrá, por lo tanto, menor rango de acomodación.

Diferentes factores inciden en el funcionamiento de las lentes acomodativas en general. Entre ellos podemos mencionar: factores anatómicos, de diseño y biométricos. Es necesario preservar la integridad y evitar arrugas de la cápsula posterior que impactarían negativamente en el desplazamiento del sistema pseudoacomodativo. Se ha observado mejor resultado en aquellas lentes que poseen mayor contacto con la cápsula a través del tamaño de sus hápticas. A mayor contacto, mayor efectividad frente a la contracción del músculo ciliar y al empuje del humor vítreo, lo que se traduce en mayor pseudoacomodación (figura 2). En esta lente es fundamental calcular el diámetro de las hápticas. Esto se realiza a través de una simple ecuación utilizando una fórmula que provee el fabricante. Para llevarla a cabo necesitamos el largo axial y la queratometría. Dentro de los factores anatómicos, el grosor y la elasticidad

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Perlas quirúrgicas Tek-Clear™ El tamaño de la incisión varía de 2.8 a 3, lo que brinda también la posibilidad de manejar leves astigmatismos previos. La capsulorexis debe ser de 6 mm y la lente debe ser implantada en el bag.

Selección de poder de la lente Fórmulas: Largo axial menor de 24,5 mm: Hoffer Q Largo axial mayor de 24,5mm: SRK/T

Selección del diámetro Utilizar fórmula que brinda el proveedor de la lente.

Primeros resultados Presentamos los primeros resultados de cuatro pacientes (siete ojos). Dos de ellos de 80 años de edad, uno de 54 y el otro de 66. La información que brindamos corresponde al mes de control. Como podemos ver en la tabla adjunta, los pacientes lograron una muy buena agudeza visual en las dos distancias, mostrando inicialmente el buen funcionamiento de la lente. (Tabla) La evolución transcurre sin complicaciones, y los pacientes se encuentran satisfechos con sus resultados.

Conclusiones Es posible que las lentes acomodativas ocupen un lugar de privilegio dentro de las lentes premium que utilizamos en la actualidad. Nota: Casuística brindada por Dr. Daniel Scorsetti La casuística de los Dres. Ferroni-Oscherow serán presentadas con mayor seguimiento.

Si bien necesitamos mayor casuística en número de implantes y seguimientos, la lente Tek-Clear™ promete ser una opción para nuestros pacientes que desean independizarse de las lentes de cerca. El cálculo de la lente es sencillo, y los resultados –siguiendo el consejo de los fabricantes–, son muy alentadores.

Autores: Dr. Carlos Ferroni, Dra. Susana Oscherow y Dr. Daniel Scorsetti

Lecturas recomendadas · C. J. Heatley 1 , D. J. Spalton 1 , J. F. Boyce 2 and J. Marshall 1: A mathematical model of factors that influence the performance of accommodative intraocular lenses. Opthalmic and Physiological Optics · Dynamic mechanical properties of human lenses: Weeber, H.A., Eckert, G., Soergel, F., Meyer, C.H., Pechhold, W. and van der Heijde, R.G.L.,. Exp. Eye Res. V 80. 425-434. · Dick, H.B: Accommodative intraocular lenses: current status. Curr. Opin. Ophthalmol. v16. 8-26 · Missotten T, Verhamme T.: Optical formula to predict outcomes after implantation of accommodating intraocular lens. J. Cataract Refrac Surg. October 2004; 30 (10) 2084-7.

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Colegas desde el exterior

Mi paso por el Moorfields Eye Hospital A terricé en el Aeropuerto de Heathrow, terminal 4, el 25 de diciembre de 2002. Había estado previamente en Europa, pero en Londres sólo había hecho una escala de unas horas. Antes de presentarme a mi nuevo trabajo, tuve que realizar varios trámites. Desde obtener mi número de seguro social, abrir una cuenta de banco y revalidar mis títulos hasta obtener mi matrícula ante el General Medical Council, organismo independiente y autárquico que otorga las diferentes licencias para la práctica de la medicina. A los pocos meses de trabajar en el Moorfields, y con una recomendación de la directora del servicio, obtuve la Full Registration, que me permitía la práctica de la medicina libre de toda supervisión. El pasaporte europeo, el título revalidado y colegiado en España, más una fuerte carta de recomendación local me bastaron para la homologación total. El Moorfields Eye Hospital está ubicado al norte de la city financiera de Londres. Es un hospital de más de 200 años de antigüedad, que resistió los bombardeos alemanes durante la Segunda Guerra Mundial (a pesar de haber sido destruido en parte por un V2) y que teniendo en los últimos años a la reina Isabel II como madrina, creció tanto en tecnología como en espacio y sobre todo en prestigio académico. Detrás del hospital se encuentra el Institute of Ophthalmology (fundado por sir Stuart Duke-Elder), dependiente del UCL (University College London), un centro de investigación oftalmológico que abarca áreas de terapia génica, investigación básica con animales, desarrollo de modelos de glaucoma y otras enfermedades oculares, y lugar en el cual uno puede toparse con mentes brillantes, como por ejemplo el profesor Fred Fitzke, creador del

Patricio Schlottmann con su pequeña hija.

HRA y de las técnicas de autofluorescencia retinal. El Moorfields tiene 1.200 empleados, realiza 24.000 cirugías (3.500 de glaucoma) y atiende 260.000 pacientes por año. Tiene su propia farmacia, que dispensa las medicaciones a los pacientes, su propio centro de manufactura de colirios, ungüentos, material viscoelástico, su propia óptica con taller de prótesis, estudio de televisión y edición de imágenes, tomógrafo computado y un Departamento de Fotografía con seis fotógrafos de turno completo con central de procesamiento de imágenes. El archivo digitaliza todas las historias clínicas que no se usan por más de 12 meses para ser reimpresas en el futuro si uno lo solicita. Tiene salones de convenciones, aula magna y una enorme unidad de estudios clínicos superequipada que realiza estudios de diseño propio y otros para la industria farmacéutica, fases II y III solamente, en la cual colaboré en mis últimos años, lo que me dio la experiencia suficiente para crear mi propio centro de investigación en la Argentina. El Moorfields tenía salas de hombres y de mujeres hasta hace unos años, pero fueron cerradas cuando se decidió realizar todos los tratamientos en forma ambulatoria exclusi-

“Adquirí experiencia, realicé cirugías, publiqué bastante, viajé demasiado e hice muchos amigos.”

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Colegas desde el exterior vamente. Se dejaron solo seis camas de observación en guardia, por lo que a los pacientes que requieren quedarse una noche porque fueron operados tarde y deben ser controlados por la mañana bien temprano se los aloja en una especie de hotel del hospital, donde quedan al cuidado de sus familiares como si estuvieran en sus casas. El hospital se encuentra en constante expansión. No solo controla los servicios de oftalmología de los hospitales generales en el área de Londres, sino que ha abierto un centro quirúrgico en Dubai, un centro para pacientes privados anexo al edificio principal y un hospital oftalmológico exclusivo para pacientes pediátricos, el International Children Eye Centre, inaugurado por la reina Isabel II (foto). La guardia del hospital es atendida por médicos y enfermeros profesionales en una proporción de un médico cada diez enfermeros. Se ven no más de 80 a 100 casos en 24 horas y a diferencia de lo que estaba acostumbrado a vivir en el Santa Lucía por la noche, de 20 a 8, solo un médico se queda de guardia activa, el resto en su casa, y se los llama si hay una urgencia. La guardia opera con un sistema de triage, los pacientes al llegar son atendidos por un empleado administrativo, y luego una enfermera decide si el caso es para ser atendido en guardia o si el paciente deberá dirigirse a su médico de cabecera ya que la urgencia no es tal. Superado este filtro, los pacientes son evaluados íntegramente por el enfermero a cargo, que les medirá la agudeza visual, tomará nota de la historia médica y pondrá la ficha en el casillero rojo (para que el caso sea atendido inmediatamente), o verde (para que sea atendido dentro las cuatro horas, la máxima espera que establece el reglamento). Fue siempre un placer ver pacientes las pocas veces que hice guardia allí. Si uno requiere un cultivo, un técnico de laboratorio toma y procesa la muestra; si uno requiere una tomografía, tiene los resultados de esta en 30 minutos en la computadora que cada médico tiene al lado de su lámpara de hendidura; y si uno requiere una interconsulta, puede pedirla y discutirla con cualquiera de los profesionales del hospital a la hora que sea (vía telefónica, fuera de horario). El servicio de glaucoma tiene 15 especialistas (consultants), cuatro fellows, cuatro research fellows y unos diez residentes superiores. La residencia dura en el Reino Unido un mínimo de siete años, tres como residente inferior (Senior House Officer: SHO) y cuatro como residente superior (Specialist Registrar). El hospital no toma SHO salvo excepciones. También hay unos diez técnicos que hacen campos visuales, HRT, OCT, GDx y miden grosor corneal. Las enfermeras colaboran en las sesiones de consultorio interrogando a los pacientes previamente a la consulta y explicándoles las indicaciones del médico y enseñándoles cómo ponerse las gotas posteriormente. El servicio estaba subdividido en diferentes secciones con sus respectivos días y horarios de consultorio. Hipertensión ocular, glaucoma de presión normal, ángulo estrecho, dispersión pigmentaria y neovascular, más una sesión para pacientes derivados por primera vez, donde eran evaluados completamente y se los derivaba a alguna de las

Reina Isabel II en el día de la inauguración del Moorfields Eye Hospital (Londres).

secciones mencionadas o a la sección de glaucoma general o a otro servicio del hospital, según el caso. Recuerdo que al principio me costaba mucho creer que los lunes durante todo el día y los martes por la mañana había 20 pacientes en cada turno, con hipertensión ocular. Campos visuales normales por los últimos diez años, HRT, OCT y GDx normales y reevaluados cada seis meses, y presiones intraoculares de 24 mm Hg en los casos más simples. En esas condiciones aprendí a no tenerles miedo a mediciones elevadas de presión ocular y saber que en la mayoría de estos casos solo la observación es necesaria. De hecho, antes de poder iniciar tratamiento en algunos de estos pacientes, se debía buscar la bendición del consultant a cargo de la sección. Los miércoles a la mañana el profesor Hitchings tenía cientos de viejitas de manos frías, muchos años encima, discos muy excavados, campos visuales con escasos defectos y presiones de 10 o 12 mm Hg sin tratamiento. Era impresionante ver que lo que en algunos lugares es una rareza, (incluso se discute su existencia), allí era un denominador común de 30 pacientes cada semana. La sesión de dispersión pigmentaria estaba poblada de varones de entre 25 y 50 años, miopes en su mayoría, y todos con diferentes versiones de husos de Krukenberg, ángulos pigmentados e iris transiluminados. Las presiones intraoculares y los defectos campimétricos cubrían toda la gama posible. Las sesiones de glaucoma general presentaban una población mucho más heterogénea. Desde un anciano jamaiquino ciego por glaucoma bilateral hasta un joven hooligan con un retroceso de ángulo, recuerdo de una batalla de domingo. Todos los pacientes han sido en los casi seis años que estuve en el Moorfields extremadamente amables y colaboradores. No recuerdo haber tenido jamás una discusión con ninguno de ellos porque la espera es larga, porque quisieran que su turno de cirugía se adelantase o porque se les debió cancelar el turno. Hay dos razones para esto: los británicos suelen ser muy medidos en sus expresiones, y los pacientes que agreden verbalmente al personal son dados de baja del sistema y deberán ser atendidos en otro hospital. De todos modos, jamás vi que esto sucediera. La unidad de investigación de glaucoma está a cargo de Mr. Garway-Heath (por tradición a los médicos con especialidad quirúrgica se los llama mister, ya que antes esas tareas las hacían los barberos no médicos). Se podría decir que el lema de la unidad es “si crees que es verdad, pu-

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Colegas desde el exterior “...los británicos suelen ser muy medidos en sus expresiones, y los pacientes que agreden verbalmente al personal son dados de baja...”

blícalo en revistas de alto factor de impacto”, o “solo lo publicado tiene peso en una discusión”. En resumen, el único que podía hablar usando frases como “en mi experiencia…” era el profesor Hitchings, ya que tiene unos 300 papers publicados y muchos años de experiencia. El resto de los mortales, antes de discutir algo con cierta vehemencia, debía esperar hasta tener algunas publicaciones propias en revistas de prestigio. Los medios estaban dados para que uno desarrollara ideas propias y colaborara con el equipo de investigación. El equipo multidisciplinario involucra a estadísticos, matemáticos, ingenieros, técnicos, físicos, programadores y muy pocos médicos. Los médicos participábamos del diseño y la ejecución de las ideas en la interfaz laboratorio-pacientes reclutando voluntarios normales y glaucomatosos para someterlos a nuevos tests de función visual, técnicas de electrofisiología, seguimiento con aparatos de imágenes para evaluar habilidad de discriminación o nuevos algoritmos de segmentación para imágenes de OCT. No es fácil interactuar en este contexto cuando uno es médico y el que está sentado enfrente es un chino de 21 años que programa cosas inimaginables en Matlab, uno de los programas más versátiles pero más complicados que hay. Esa interrelación da como resultado que el Moorfields sea una de las unidades académicas con mayor volumen de publicaciones del mundo, a la par de los más reconocidos centros americanos. Publicar un paper en esas condiciones no es complicado, ya que con la ayuda de un editor, un estadístico y un jefe que tiene cientos de papers en su haber, todo se simplifica. De todos modos, nadie regala nada, y uno debe generar la idea, obtener la data, realizar el análisis y armar la publicación. Gracias a eso aprendí no solo a publicar sino también a buscar información, a diseñar trabajos, ejecutarlos, escribirlos, criticarlos y defenderlos de los revisores. He publicado 13 papers hasta la fecha en revistas de alto impacto; el referido a IOVS, del 2004, fue elegido como uno de los diez mejores papers de ese año por la World Glaucoma Association. Con las publicaciones vienen también las revisiones de papers sometidos a revistas por otros investigadores, y es el día de hoy que aún sigo revisando trabajos enviados por los editores de sección de diferentes revistas antes de ser publicados o rechazados. He tenido el honor de revisar papers para IOVS, Ophthalmology, Archives of Ophthalmology, Acta Scandinavica, American Journal of Ophthalmology, British Journal of Ophthalmology, Eye, Annals of Neurology, Brain y otras. Muchos de los trabajos de investigación realizados en la unidad eran en colaboración con otros departamentos del hospital u hospitales con áreas de investigación en temas comunes, como el seguimiento de pacientes con neuritis óptica/esclerosis múltiple evaluando el grosor de la capa de fibras de la retina con distintos aparatos de imágenes. También tuve la suerte de trabajar en colaboración con

centros de otros países, lo que me permitió visitar diferentes instituciones, presentarme en diferentes lugares, escribir capítulos de libros en distintos idiomas y por sobre todo hacer amigos de diversas partes del mundo. He tenido la suerte de presentar mi trabajo en China, Rusia, Singapur, los Estados Unidos, España, Holanda, Alemania, Italia, Portugal y Austria. El Moorfields fue muy generoso conmigo. No solo me ofreció un cargo rentado que tuve desde comienzos de 2003 hasta que renuncié hace un año, sino que se ha hecho cargo de los costos de mi doctorado en curso más un máster en diseño de estudios clínicos en la London School of Hygiene and Tropical Medicine, la escuela de epidemiología más prestigiosa de Europa. En todo el tiempo que estuve en Londres, aprendí muchísimas cosas ya que el trabajo era muy intenso, de 9 a 17 todos los días. Adquirí experiencia, realicé cirugías, publiqué bastante, viajé demasiado e hice muchos amigos. Siento que mi vida personal y profesional ha cambiado gracias a esto, por lo que recomiendo esta experiencia a todos los que puedan, quieran y se animen a hacerlo. Por otro lado, no todos han sido éxitos. Son muchas las incertidumbres que uno tiene al principio, es mucho el tiempo que uno pasa trabajando o estudiando hasta tarde y durante algunos fines de semana, y no hay que olvidarse de que uno está lejos de los amigos y la familia, que son un apoyo vital para este tipo de experiencias. Hoy me encuentro muy contento de estar de regreso. Tengo mi propio centro de investigación clínica donde junto con mi socio y amigo Pablo Franco, quien también estuvo en el Moorfields un tiempo, participamos de varios estudios multicéntricos, realizamos investigación de diseño propio y atendemos a nuestros pacientes con equipamiento de última generación, tal como tenía en Londres. Le dedico al Hospital Santa Lucía un día a la semana, intentando difundir lo aprendido afuera, sobre todo para que los médicos en formación se acerquen a la medicina basada en la evidencia y se alejen de la medicina basada en la eminencia. Por último, no quiero dejar de agradecer a todos los que me ayudaron a concretar esta aventura con recomendaciones y certificados, a la UBA y al Hospital Santa Lucía, por darme las bases que hicieron que no tuviera diferencias de conocimiento con otros colegas tal vez formados en Oxford o en Cambridge y sobre todo a la mayoría de los colegas locales que me recibieron con generosidad, dándome espacio para presentarme en cursos y congresos varios.

Dr. Patricio G. Schlottmann médico oftalmólogo [email protected] 35

Entrevista / Comité de jóvenes

Joven empuje para el desarrollo profesional

Dra. Carla Vitelli

sean, quienes viven en el interior. De todos modos, estaremos en contacto con las minutas de lo conversado que serán comunicadas por mail, por chat o por el foro de discusión.

La doctora Carla Vitelli recibió amablemente a SAO News para charlar acerca de su trayectoria y de la enriquecedora participación en el Comité de Jóvenes Oftalmólogos, proyecto al que invitó a “sumarse” a todos sus pares.

¿Qué objetivos se plantearon al encarar esta iniciativa? –Este comité se formó con el objetivo de que los oftalmólogos jóvenes, en sus primeros años postrresidencias, sean participantes activos de la Sociedad Argentina de Oftalmología. Así, pretendemos que se sumen a los proyectos en curso, participen de los congresos y que aporten todas aquellas nuevas ideas que posean.

¿Dónde cursó sus estudios de Medicina y dónde desarrolla su actividad profesional? –Estudié en la Facultad de Medicina de la UBA y realicé la Unidad Hospitalaria y el Internado Rotatorio en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Ingresé por concurso a esa institución para realizar la residencia en Oftalmología, luego fui nombrada jefa de Residentes e instructora de Residentes en Cirugía de Catarata, cargo en el que me desempeño en la actualidad. Esto me brinda la posibilidad de devolver los conocimientos que pude aprender, principalmente del doctor Eduardo Mayorga, a quien le estaré siempre agradecida. A su vez, desde el segundo año de la residencia, me interesé en córnea y, bajo la instrucción del doctor Nicolás Fernández Meijide y con mucha práctica wet lab, aprendí a realizar trasplantes de córnea y otras cirugías de segmento anterior. Al terminar la residencia, me incorporé como miembro a la Sección Córnea y Cirugía Refractiva del Hospital Italiano, donde desarrollo mi actividad asistencial y quirúrgica. Asimismo, integro el Comité de Residentes y Becarios del hospital, que está constituido por un equipo multidisciplinario que trabaja, entre otras cosas, para mejorar la calidad de las residencias.

¿Cómo se realizó la convocatoria de sus miembros? –El primer llamado fue realizado por el doctor Weil, y luego nos pusimos en contacto con los doctores Rodrigo Rodríguez, Arturo Maldonado, Alejandro Román y Enrique Gandolfo. Acto seguido, realizamos una convocatoria inicial, contactando vía mail a los directores de programas de residencia del país, con el fin de que nos propusieran oftalmólogos ex residentes que tuvieran ganas de sumarse a este proyecto. A su vez, cada uno de nosotros contactó a sus compañeros de residencia o subespecialidad, pensando en realizar una invitación a nivel nacional. La verdad es que estamos muy contentos porque hemos podido motorizar esta iniciativa. El tren está en marcha, y los que tengan interés aún se pueden subir. ¿Qué proyectos tienen en agenda para lo que resta del año? –Los objetivos son concretos, como por ejemplo participar del próximo Curso Anual SAO, dirigir la mesa redonda "Perlas en cirugía refractiva para el oftalmólogo general" en la sesión ordinaria de la sociedad en octubre próximo y también desarrollar un curso presencial de nivel inicial sobre cirugía de catarata de "jóvenes para jóvenes". Esto sería en la sede de la SAO en 2010.

Cuéntenos cómo llegó a la Sociedad Argentina de Oftalmología... –Llego a la SAO citada por el doctor Daniel Weil y luego de conversar con ex compañeros de coordinación del Congreso Rebecos, con el objetivo de crear un comité de jóvenes oftalmólogos. Realizamos una convocatoria abierta a todos los ex residentes del país que tuvieran interés en participar activamente en distintos proyectos, tales como los cursos de educación presencial y a distancia, los congresos y las jornadas para jóvenes, la revista y la web, entre otras cosas.

Y por último, ¿cuáles cree que son las expectativas que la Comisión Directiva de la sociedad pone sobre esta convocatoria a los jóvenes profesionales? –Considero que convoca a los jóvenes oftalmólogos para que participemos en el desarrollo y en el crecimiento de esta especialidad, puesto que ve en nosotros el futuro de la especialidad. Nos brinda su apoyo y su experiencia para que trabajemos en equipo, ya que de este modo conseguiremos alcanzar más objetivos, concretar proyectos, mantener un aprendizaje continuo y también contribuir a la enseñanza, en beneficio de la población general.

¿Qué función cumple en la organización de dicho comité? –En el reciente conformado Comité de Jóvenes no están definidas las funciones específicas de sus miembros. Por cuestiones de cercanía, nos reunimos con más frecuencia los que vivimos en la Ciudad de Buenos Aires. Sin embargo, queremos fijar al menos una reunión mensual en la sede de la SAO, que posiblemente será el último miércoles de cada mes, para que puedan asistir, si así lo de-

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Empresas

Systane® Ultra,

inmediato alivio de los síntomas del ojo seco

Guillermo Lopizzo, EED Brand Manager

Alcon Laboratorios abocó toda su experiencia y potencial para desarrollar unas nuevas gotas oftalmológicas lubricantes con propiedades viscoelásticas dinámicas, que prometen generar una protección duradera de la superficie ocular. Existe un abanico de factores, tales como el viento, la contaminación o la luz, que pueden hacer que los ojos sufran sequedad, cansancio visual, ardor o sensibilidad. Sin embargo, para darle batalla a un problema cotidiano, pero no menor como es el síndrome del ojo seco, Alcon Laboratorios desarrolló Systane® Ultra, toda una innovación en materia de gotas lubricantes oculares. El motor que llevó a los profesionales e investigadores a poner en marcha este proyecto, y dedicar sus esfuerzos al desarrollo de estas lágrimas artificiales fue la necesidad de aliviar los síntomas del síndrome del ojo seco. Ante este desafío, el objetivo de la empresa fue crear una propuesta terapéutica que ayude a mejorar la calidad de vida del paciente. En el caso de Systane® Ultra, la meta final fue lograr un alivio inmediato de la sintomatología del ojo seco y, para ello, este producto ofrece una serie de características innovadoras que proporcionan un escudo que alivia y protege el ojo del paciente en forma duradera. “Este es un producto que está formulado para brindar propiedades viscoelásticas dinámicas, produciendo un alivio inmediato en el momento de la instilación, y una protección prolongada de la superficie ocular”, describe en el diálogo con SAO News Guillermo Lopizzo, EED Brand Manager de Alcon Laboratorios. Entre las características a destacar, Systane® Ultra posee un sistema de liberación inteligente que, con la utilización de moléculas presentes en el microambiente lagrimal, la viscosidad y elasticidad del producto resultan óptimos, todo gracias a un mecanismo de acción multifase. “El entrecruzamiento extensivo entre HP-Guar y borato es un factor clave que regula esta viscoelasticidad adaptativa, ya sea dentro del envase o dentro del ojo del paciente”, detalla Lopizzo.

Puntos a favor Por la baja viscosidad que presenta, Systane® Ultra evita la visión borrosa inicial, molestia visual que generan, en muchos casos, otras lágrimas artificiales, y tambien es de destacar el alto perfil de seguridad del producto, al no presentar efectos adversos. Además, la innovadora gota que presenta Alcon Laboratorios se distribuye con rapidez sobre la superficie ocular, formando una capa protectora y calmante. “El confort en la instilación esta asegurado debido a que el pH de Systane® Ultra es cercano al de la película lagrimal para la mayoría de los pacientes con ojo seco”, completa Lopizzo. Según informa Alcon Argentina Systane® Ultra, estará disponible para la venta a partir de octubre de este año.

Alcon Laboratorios, líder en oftalmología Desde que se estableció en la Argentina, en 1969, Alcon Laboratorios se posicionó como una de las empresas más prestigiosas en materia de elaboración de productos para la oftalmología, posición que consolidó con el paso de los años gracias a la calidad de los artículos que elabora. La empresa, fundada en 1946 en Texas, Estados Unidos, cuenta con más de 15.000 empleados en más de 180 países alrededor del mundo. Los objetivos que se propone alcanzar en cada emprendimiento son claros pero ambiciosos: mejorar, conservar y restaurar la visión de los pacientes. Para lograr las metas, su staff —que en el país ronda los 90 empleados— se caracteriza por su alto nivel profesional y su especialización, lo que les permite abocarse de lleno al asesoramiento sobre productos de oftalmología quirúrgica y farmacéutica, para así brindar, con cada nuevo producto, un paso superador que fortalezca, cada día, la confianza que los pacientes y los profesionales encuentran en la compañía.

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Empresas VARILUX CUMPLE 50 AÑOS

Historia de las

lentes progresivas

Bernard Maitenaz, inventor de las lentes Varilux en 1959

La “invención” de la lente bifocal se le atribuye a Benjamin Franklin, quien en 1785 formó una única lente por yuxtaposición de dos mitades de lentes diferentes: una para visión de cerca y otra para visión de lejos. Muchos años después, en 1948, el francés Bernard Maitenaz, joven licenciado en Artes y Oficios de la Escuela Superior de Óptica ingresa como Ingeniero de Proyectos en la Société des Lunetiers. A partir de este encuentro entre el joven ingeniero de 22 años y la empresa centenaria, comienza la aventura Varilux. Bernard Maitenaz, gracias a su doble formación en óptica y mecánica, estudió formas complejas con el fin de mejorar el desempeño de las lentes correctoras. Así, en 1951, registró la patente del resultado de sus primeras investigaciones sobre la generación de superficies progresivas, para cuatro años más tarde presentar un conjunto coherente de cálculo y de fabricación a la Société des Lunetiers.

La fabricación Pasar de la lente monofocal a una progresiva representó una ruptura total, dado que los procesos de cálculo y de realización, y aun los medios de control entonces utilizados, no eran del todo aplicables. La idea inicial era obtener una variación progresiva de potencia en uno de los dos lados de la lente, utilizando soluciones mecánicamente accesibles. El método de generación por curva fue sustituido por el de generación por punto —utilizado hasta el día de hoy— para realizar todo tipo de superficie. Como la primera máquina usada generaba superficies pero no las duplicaba, se inventó una que copiaba en tres dimensiones, la que finalmente resultó de gran precisión. Y después se creó una máquina para pulir estas superficies atípicas. En 1958 fue terminada la primera etapa de producción semiindustrial y Varilux fue presentada a los ópticos. Pero todavía era necesario perfeccionar la superficie; las aberraciones y las distorsiones laterales eran aún excesivas. El proceso fue perfeccionándose y en 1972 se lanzó Varilux 2. En 1959, luego de muchos perfeccionamientos e infraestructura de producción, fue lanzada estar versión en París, para el Congreso Internacional de Ópticos. Muchos vieron en esta innovación un contrasentido, puesto que una superficie de este tipo inducía defectos de astigmatismos considerados inaceptables. Tanto fue así que, a final de 1960, solamente se habían vendido 30.000 lentes.

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Empresas

El éxito logrado Además de ser un concepto nuevo, había un enorme problema de montaje de las lentes para los ópticos. Una lente bifocal puede ser montada de un modo aproximado, pero una lente progresiva debe ser montada considerando milímetros. Este punto fue demostrado a los ópticos y fue a partir de allí que fueron desarrollados equipamientos especiales, como el pupilómetro en 1961, y posteriormente el Centromatic. Al fin de 1969, Varilux llevaba vendidas más de 2 millones de lentes y en 1972, cuando finalmente fue reconocida, alcanzó los 5 millones. Luego de más investigaciones, fueron lanzadas las lentes Varilux Expert, y, en 1993, Varilux Comfort. Ninguna lente progresiva lograba combinar las ventajas de un diseño “duro” (amplio campo para visión de cerca) con las de un diseño “suave” (buena visión periférica). En 2000, Essilor mejoró aún más y revolucionó el mercado: llegó Varilux Panamic, la primera lente en ofrecer total libertad de visión, desarrollada a partir de la observación e incansables estudios con usuarios. Brindar al usuario campos visuales más amplios y adaptación inigualable permitió a Varilux continuar con su desarrollo. En 2006 se lanzó Varilux Physio, la primera lente progresiva en incluir la tecnología de frente de onda en su diseño, brindando una visión en alta resolución. Y así siguieron las innovaciones: en 2008 se relanza Varilux Ipseo (ahora Varilux Ipseo New Edition), la primera lente verdaderamente personalizada, porque considera la estrategia visual del paciente, tomando en cuenta sus movimientos de ojo y cabeza. Por todos estos progresos y su constante trabajo, Varilux tiene un usuario nuevo cada 4 segundos y, desde 1959 hasta el día de hoy, es la lente más vendida y más requerida por los présbitas del mundo.

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Resúmenes CÓRNEA: LA PUNCIÓN ESTROMAL ANTERIOR CON LÁSER DE ND: YAG PARECE SER EFECTIVA PARA TRATAR LA EROSIÓN RECURRENTE DE LA CÓRNEA Este estudio retrospectivo evaluó los resultados en 33 pacientes con erosión macroforme recurrente de la córnea tratados con láser de Nd:YAG. La tasa de éxito fue del 85%. El tratamiento redujo la frecuencia de los ataques y la intensidad del dolor. Las erosiones por trauma respondieron mejor al tratamiento que las de causa desconocida. Ophthalmology, julio de 2009.

CÓRNEA: LA TÉCNICA DE AUTOINJERTO PERFECT PARA EL PTERIGIO RECURRENTE MUESTRA BUENOS RESULTADOS Y BAJA TASA DE RECURRENCIA

Este estudio prospectivo incluyó 111 pacientes consecutivos sometidos a un autotrasplante conjuntival modificado con una técnica conocida como Remoción Extensa de Pterigio Seguida de Trasplante Conjuntival Extendido (Perfect, por sus siglas en inglés). A excepción de dos, todos los pacientes tuvieron al

menos un año de seguimiento. Ninguno presentó recurrencia, y todos lograron un buen aspecto cosmético. El autor concluye que esta técnica puede ampliar las indicaciones para la remoción del pterigio para incluir los casos en los que hay preocupación por el aspecto cosmético. Ophthalmology, julio de 2009.

GLAUCOMA: METAANÁLISIS: LATANOPROST, BIMATOPROST Y TIMOLOL SON LAS TERAPIAS MÁS EFECTIVAS PARA GLAUCOMA NORMOTENSO

Este análisis incluyó 15 pruebas clínicas aleatorias de medicamentos comúnmente prescritos para glaucoma normotenso. La brimonidina logró la mayor reducción de la PIO a nivel pico (24%), seguida por bimatoprost, latanoprost, timolol, dorzolamida, brinzolamida y betaxolol (12%). A nivel valle, el orden es latanoprost (20%), bimatoprost, timolol, dorzolamida y brimonidina (11%). El orden de la curva diurna es latanoprost (20%), bimatoprost, timolol y brimonidina (16%). Sin embargo, las diferencias entre los análogos de las prostaglandinas y el timolol son pequeñas, especialmente a nivel valle. Ophthalmology, julio de 2009

Resúmenes GLAUCOMA: EL BIMATOPROST Y EL LATANOPROST PARECEN SER IGUALMENTE EFECTIVOS EN PACIENTES CON GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO CERRADO Este estudio enmascarado para el observador distribuyó aleatoriamente 54 pacientes (80 ojos) para recibir latanoprost al 0,005% o bimatoprost al 0,03% durante seis semanas. Después, los pacientes se intercambiaron para recibir el otro medicamento durante otras seis semanas sin período de eliminación del medicamento. El efecto reductor de la PIO fue similar (8,4 mm Hg con latanoprost contra 8,9 mm Hg con bimatoprost). El bimatoprost fue ligeramente más efectivo en los pacientes con tres horas reloj de sinequias anteriores periféricas; puede ser preferible en ojos con cierre avanzado por sinequias. Sin embargo, la mayor frecuencia de efectos secundarios oculares con el bimatoprost, a pesar de ser bien tolerado, puede ser un factor que deba tenerse en cuenta a la hora de escoger un análogo de prostaglandina. British Journal of Ophthalmology, julio de 2009.

PATOLOGÍA: LOS CARCINOMAS DE CÉLULAS BASALES NODULARES, BIEN DEMARCADOS, PUEDEN EXTIRPARSE CON SEGURIDAD UTILIZANDO MÁRGENES MÁS PEQUEÑOS

Los autores realizaron una revisión retrospectiva de las historias de 90 pacientes con carcinomas de células basales nodulares bien demarcados sometidos a extracción con márgenes máximos de 2 mm y un seguimiento mínimo de tres años. Concluyeron que su tasa de recurrencia del 3,3% es comparable a la de la extirpación convencional. En total, se extrajeron completamente 78 tumores después de la primera cirugía. De estos pacientes, dos presentaron recurrencia. De las 12 extirpaciones incompletas, se presentó una recurrencia en un grupo de siete pacientes que se negaron a aceptar otra cirugía. No se presentó recurrencia en ningún paciente sometido a extirpación adicional. British Journal of Ophthalmology, julio de 2009.

RETINA: LA MICROPLASMINA INTRAVÍTREA PUEDE INDUCIR DESPRENDIMIENTO DEL VÍTREO EN ALGUNOS PACIENTES

Este estudio multicentro, prospectivo, no controlado, de incremento gradual de la dosis incluyó 60 pacientes que recibieron una sola inyección una o dos horas, 24 horas, o siete días antes de una vitrectomía pars plana programada. Se determinó que la microplasmina llevaba a una incidencia progresivamente mayor de inducción de desprendimiento del vítreo posterior según se evaluó por ultrasonografía con tiempo de exposición incremental. Se desarrolló un desprendimiento de retina poco después de la inyección de microplasmina y dos desprendimientos de retina después de la cirugía. Ophthalmology, julio de 2009.

Nuestros presidentes

Maestro de MAESTROS El doctor Arturo Alezzandrini fue todo un precursor en nuevas tecnologías para la vista, ejerció como docente hasta jubilarse y hasta descubrió un síndrome que lleva su nombre. Hoy homenajeamos a quien fue presidente de la SAO en el período 1981-1982.

Basta con nombrarlo en cualquier ámbito de la oftalmología para saber que se está delante de un símbolo dentro de la especialidad. Tuvo una carrera tan extensa como médico, docente, escritor y miembro de las más variadas sociedades, que no alcanzaría la revista entera para publicar su currículum vítae. El doctor Arturo Alezzandrini no necesita demasiadas presentaciones entre colegas, pero alcanza con mencionar sus inicios y sus logros para comprender el porqué de tanto recoautor de casi 200 trabajos científicos publicados en revistas nacionales y extranjeras y la autoría de Fundamentos de oftalmología, que, en la actualidad, sigue siendo libro de texto para estudiantes de Medicina, entre otras cosas. Además, fue galardonado con diferentes premios a la excelencia de su especialidad y dictó más de 450 congresos alrededor del mundo. Hoy le rendimos homenaje a quien pasó por la presidencia de la SAO en la década de los ochenta, dejándonos enseñanza y experiencia.

Primeros años

tiempo trabajaba en mi consultorio externo, “el bulín de la calle Ayacucho”, como todos lo conocían, porque los médicos derivaban hasta allí a sus pacientes para hacerse un examen que solo yo practicaba, la retinofluoresceinografía.

¿Por qué se decidió por la oftalmología? –Fue por pura casualidad. Yo trabajaba en Banco Nación y estaba en el último año de la carrera. Un día me llamó un amigo para decirme que había un concurso para practicantes en el Hospital Lagleyze. Recuerdo que me pasé toda la noche repasando oftalmología, porque no me acordaba nada. Así que rendí el examen y entré. En aquella época tuve mucha práctica. Cuando me recibí, en 1957, hacía de todo, me quedaba los sábados operando. Después entró como director Alberto Cremona, que fue mi maestro. Nos hicimos tan amigos que el hospital lo manejaba casi todo yo. El paso siguiente fue abrir el Hospital Privado de Ojos, ¿cómo fue esa experiencia? –Lo fundamos en 1960, y me acuerdo de que yo mismo pinté el quirófano. Fue un lugar creado entre amigos, era nuestra casa. Estuve ahí hasta entrados los años setenta, cuando renuncié porque me habían nombrado profesor adjunto de la Cátedra de Oftalmología de la UBA. Al mismo

Todo un precursor

¿Cuándo tomó conocimiento de aquella técnica? –Yo viajé a Europa en 1961, con Cremona y Manzitti. En Francia me encontré con un médico que se llamaba Manric, y vi que estaba haciendo una cosa rarísima, estaba sacando fotografías de fondos de ojo. Me dijo: “Esto es algo nuevo, si querés te regalo los filtros”. Así que cuando volvimos del viaje modifiqué el retinógrafo con esos filtros y empezamos a hacer el estudio, que permite sacar “fotos” de la retina y analizarla. Ese procedimiento sirvió para detectar casi todas las enfermedades de la retina y me hizo una fama bárbara. Viajé por toda América enseñando y gané premios nacionales e internacionales.

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Nuestros presidentes Además, usted fue el primero en implementar el uso del láser en el país… –El primer láser lo compramos y lo usamos en el Hospital Privado de Ojos. Después lo instalamos en el consultorio de Ayacucho. En este caso, también venía gente de todos lados. Pero al tiempo, otros profesionales, como Malbrán, lo trajeron, y el láser se popularizó. El primer Excímer para hacer la cirugía refractiva también lo traje yo. Hoy, el rey de eso es mi hijo.

Perfeccionamiento para Graduados, que todavía se sigue dictando, con concurrencia de gente de todo el país. Tengo muy buenos recuerdos de aquella época, fui amigo de todos.

Cuánto más se podría contar sobre este profesional, que dedicó toda su vida a la oftalmología e hizo tanto por ella. “Mi familia me aguantó siempre. Mi mujer me acompañó en casi todos los viajes y sigue estando conmigo”, se emociona el doctor, y agrega que decidió retirarse de la actividad cuando sufrió un aneurisma que casi le cuesta la vida. Pero su pasión es más fuerte y, aunque se siente realizado, extraña mucho ejercer. “Hoy vivo en una casa con jardín, me levanto a las 11 de la mañana y hago una vida tranquila. Sé que me gustaría seguir trabajando, pero, la verdad, hice de todo.”

Maestro de vocación

Tiene una larga trayectoria como docente, ¿por qué cree que se inclinó por esta faceta de la profesión? –Siempre me gustó la enseñanza, y eso también se evidenció en todos los libros que escribí. De hecho, mi libro Fundamentos de oftalmología es con el que estudiaron todos los que se recibieron desde 1975 en adelante. Mi experiencia docente empezó en el Hospital Lagleyze, donde era jefe de Trabajos Prácticos. En los convulsionados años setenta, muchos profesores de la UBA renunciaron a sus puestos. Un día, fui a charlar con el decano por determinado asunto y me dijo: “Casi todos los profesores renunciaron, así que a partir de mañana te hacés cargo de la cátedra”. Yo no lo podía creer, era muy joven, pero fui profesor hasta que me jubilé. También tuve la cátedra de Oftalmología de la Universidad del Salvador.

Su paso por la SAO

¿Qué recuerdos tiene de su paso por la SAO, durante el período 1981-1982? –Primero entré como secretario y después fui nombrado presidente. Creo que estando en la SAO logramos cosas importantes, como la creación del Ateneo Interhospitalario de Oftalmología, que se llevaba a cabo en todos los hospitales del país una vez por mes. Después implementé el Curso Anual de

Foto 1: Con los Dres. Cremona y Busaca. Fotos 2 y 3: En la Academia Francesa de Medicina, mayo de 1988.

Un síndrome en su nombre Cuando el doctor Alezzandrini descubrió el síndrome que hoy lleva su nombre, ignoraba la repercusión que su hallazgo tendría a escala internacional. “Se trata de un cuadro característico que se manifiesta en las personas que tienen media cabeza con canas, las pestañas del mismo lado color blancas y una lesión en la retina. Yo había publicado mi investigación al respecto, pero ahí había quedado. Un día me compré un libro de síndromes de oftalmología y veo que uno de ellos era el ‘Síndrome Alezzandrini’. Así le habían puesto los yanquis”, recuerda el doctor con una sonrisa y aún con asombro. Algunos de los rasgos de este síndrome son los que presenta el músico Charly García en su peculiar bigote bicolor, y es uno de los muy pocos casos que hay en el mundo.

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Opinión

Gremialismo

MÉDICO Durante las primeras décadas del siglo XX, se registró un cambio fundamental para la profesión médica: la crisis de esta y el surgimiento del gremialismo médico. En 1910 el trabajo médico era puramente individualista, cada uno ejercía su profesión en su consultorio. En 1920 se modificaron las condiciones de trabajo, los médicos no aceptaron estos cambios y crearon las primeras organizaciones gremiales con el objeto de revertirlos. Esto trajo aparejadas distintas posturas que impidieron la unidad del cuerpo médico. En la década de los treinta, la medicina dejó de ser un asunto privado para transformarse en un problema de interés común; la asistencia médica pasó a ser pública. Así nació el derecho a la salud, el deber de brindar asistencia universal sin discriminación y una complejización del sistema de salud pública. Los servicios gratuitos en los hospitales públicos fueron extendidos a personas con medios económicos, mientras que la mayoría de los médicos no cobraba por su trabajo en el sector público o cobraba sumas irrisorias. Esto generó una disminución del trabajo profesional independiente; con desplazamiento de pacientes de los consultorios privados hacia el sistema público de salud y el consecuente cambio en el modelo de atención sanitaria. Paralelamente, se reivindicó la necesidad de salarios para los médicos que prestaban servicios ad honórem en los hospitales públicos. Se contraponían la medicina como apostolado y de elite y la medicina desde su función social. El gremialismo médico en nuestro país evolucionó con el sistema de salud. En la década de los veinte, surgen los círculos médicos, que eran entidades netamente gremiales. En 1930, a nivel mundial, los médicos empiezan a trabajar en equipo, obedeciendo los cambios en la división del trabajo médico, el nacimiento de las especializaciones y el

advenimiento de las nuevas tecnologías aplicadas a la salud. Los colegas médicos comenzaron a unirse y agremiarse para poder defenderse de los problemas que tenían que enfrentar, hablaban de la explotación del Estado y denunciaban que el sistema público de salud se basaba en el trabajo no remunerado de los profesionales. La mayoría de las organizaciones gremiales existentes en esa época manifestaron su preocupación por los hospitales abiertos para toda la comunidad y pretendían impedir el ingreso de las personas pudientes al sector público, en defensa del ejercicio liberal de la profesión médica en el sector privado. En 1932 se creó el Colegio Médico de la Capital Federal, que dio origen a la Federación Médica Gremial de la Capital Federal (Femeca), entidad gremial primaria que hoy en día nos nuclea. En 1934 un grupo de médicos de hospitales públicos de la ciudad de Buenos Aires se reunió con un fin solidario: ayudar económicamente a la familia de un colega que, luego de haber prestado 18 años de servicios gratuitos en el Hospital Rawson, murió en la pobreza. Esa fue la primera acción organizada de los médicos de hospitales que se opusieron al sistema de salud imperante en la ciudad de Buenos Aires, que basaba su funcionamiento en el trabajo no rentado de los médicos, y empezó su lucha por lograr esas remuneraciones. Estos dirigentes comenzaron su lucha gremial fuera de las entidades gremiales existentes, en defensa del hospital público y denunciando el estado de indefensión de la población. Crearon el 20 de mayo de 1936 la Asociación de Médicos Municipales (AMM) con un lema que se mantiene vivo hasta el presente: “Defender la estabilidad, el escalafón y el sueldo”. Entre 1930 y 1940 se constituyó y afianzó el gremialismo médico. En sus inicios fueron entidades débiles que debieron enfrentar la oposición aun de los propios colegas. En 1940 surge el conflicto de especialidades por el avance tecnológico y de ciencias. Para poder ejercer se debía tener un curso de especialización, un aval y acreditar asistencia a un servicio hospitalario reconocido.

En 1941 se crea la Confederación Médica de la República Argentina (Comra), con proyección nacional; actualmente representa a todos los médicos del país. Desde 1941 se inicia el cobro del salario médico en el hospital público y se comienza a hablar de gremialismo médico. Los médicos se resistían a adherirse a un sindicato por temor a ser tildados de “revolucionarios” o “rebeldes”. El período de 1946-1976 estuvo marcado por importantes y bruscos cambios en el país y en el sistema sanitario. Los golpes de Estado que se sucedieron y la intervención autoritaria de ciertos funcionarios limitaron la actividad sindical en determinadas etapas. Gremialismo médico es lograr la unión de los profesionales, protegiendo y defendiendo los intereses de los colegas, con responsabilidad colectiva y férreo compromiso por la ética. Es ejercer la política gremial con el objetivo de alcanzar la unidad de propósito, persiguiendo la meta precisa y respetando las reglas de la convivencia entre iguales. Es el fortalecimiento de la conciencia de unidad, para lograr mejoras en la capacidad de negociación, para superar nuestras propias debilidades individuales. La lucha gremial es también defender las condiciones y el medio ambiente de trabajo. Es defender la estabilidad en el empleo, el escalafón profesional, los salarios dignos, los suplementos por actividad, los concursos, los nombramientos y todo dentro del marco normativo de la carrera de profesionales de la salud. Solo si se mantiene unido, el cuerpo médico podrá resguardar los intereses profesionales de capacitación, mantener el decoro de la profesión y los contenidos éticos de la práctica médica. Ningún artículo de gremialismo médico estaría completo sin la mención del Dr. Enrique Vissillac, baluarte y exponente de lo expresado en este artículo. Él supo como nadie reflejar el pensamiento médico-gremial durante más de una década y pelear por sus ideales sin descanso. Por último, deseo cerrar el presente artículo con mis más sentidos respetos por el Dr. Jorge Gilardi, que rige los destinos de Médicos Municipales con honestidad y maestría.

Dra. Diana Salz, Médica oftalmóloga Jefa de Emergencias - Hospital Oftalmológico Santa Lucía

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Carreras y cursos

CURSOS DE ACTUALIZACIÓN Y ACTIVIDADES DOCENTES Refracción y lentes de contacto

Presentaciones profesionales

RFG Teórico-práctico

Uveítis (curso nuevo)

Director: Dr. Eduardo Soraide Durán Septiembre - octubre (7/9 al 5/10) Lunes de 19 a 21 Capacidad: 50 alumnos. Arancel: socios $ 70; no socios $ 300 Inscripción: a partir del 5/5/09 en la SAO

Director: Dr. Leonardo F. Irigaray Octubre Martes de 19 a 21 Capacidad: 50 alumnos Arancel: socios $ 70; no socios $ 300

Director: Dr. Walter Degregori Coordinadores: Dres. Paula Holzman y Marcelo Valeiras Noviembre Miércoles de 19 a 21 Capacidad: 50 alumnos Arancel: socios $ 70; no socios $ 300 Inscripción: a partir del 5/5/09 en la SAO

Director: Dr. Gustavo Budmann Noviembre Lunes de 19 a 21 Capacidad: 50 alumnos Arancel: socios $ 70; no socios $ 300 Inscripción: a partir del 5/5/09 en la SAO

Calendario de eventos

Nacionales

OCTUBRE 2 y 3 NUEVAS TENDENCIAS EN OFTALMOLOGÍA CLÍNICA Y QUIRÚRGICA - 8ª JORNADA AJOC 4º CONGRESO DE ACTUALIZACIÓN EN OFTALMOLOGÍA Lugar: Hotel Holiday Inn Córdoba Oftalmopediatría - Vía lagrimal - Segmento anterior. Segmento posterior Presidente: Dr. Facundo Rodríguez Saudel Inscripción: [email protected]

Internacionales

OCTUBRE 1º al 3 II CORSO INTERNAZIONALE DI CHIRURGIA ORBITOPLASTICA IN COSTA D'AMALFI Lugar: Maiori, Italia www.orbitoplasticacostadamalfi.com OCTUBRE 29 al 31 CONGRESO ALACCSA-R HEMISFERIO NORTE 2009 AMÉRICA DEL NORTE, AMÉRICA CENTRAL Y EL CARIBE: "LA OFTALMOLOGÍA DEL SEGMENTO ANTERIOR EN LA PRÁCTICA DIARIA". Lugar: México D.F. www.alaccsa.com/congresos.htm

OCTUBRE 16 ROSARIO GLAUCOMA 2009 Lugar: Rosario, Santa Fe DICIEMBRE 4 y 5 REBECOS 2009 Lugar: Mar del Plata Informes: [email protected]

OCTUBRE 24 al 27 REUNIÓN ANUAL DE LA ACADEMIA AMERICANA DE OFTALMOLOGÍA Lugar: San Francisco Informes: Meetings & Exposition Division Tel.: (415) 561-8500 - Fax: (415) 561-8567 www.paao.org/pdf/2009_TVP_esp.pdf DICIEMBRE 3 al 6 8° SIMPOSIO INTERNACIONAL SOBRE FARMACOLOGÍA OCULAR Y TERAPÉUTICA Lugar: Roma, Italia E-mail: [email protected] / www.isopt2009.com