Hemostasia y coagulación Sanguínea

Lic. Maczy González Rincón MSc Escuela de Bioanálisis LUZ

HEMOSTASIA  DEFINICIÓN:

DETENCIÓN ESPONTÁNEA DEL SANGRAMIENTO POR UN VASO SANGUÍNEO ROTO.

FASES DE LA HEMOSTASIA REACCIONES VASCULARES A LA INJURIA (VASOCONTRICCIÓN)  ADHESIÓN PLAQUETARIA A SUPERFICIES EXTRAVASCULARES O COLÁGENO SUBENDOTELIAL  AGREGACIÓN PLAQUETARIA CON FORMACIÓN DE UN TAPÓN PLAQUETARIO TEMPORAL  FORMACIÓN DEL TAPÓN HEMOSTÁTICO DEFINITIVO POR LA FIBRINA QUE CONSOLIDA EL TAPÓN PLAQUETARIO 

http://www.youtube.com/watch?v=8af1Cpustf0&feature=related

EQUILIBRIO HEMOSTATICO

HEMOSTASIA FACTORES DE LA COAGULACIÓN

HemorragiaTrombosis

ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAS PLAQUETAS 2. ANATOMIA PLAQUETARIA:

• Discos biconvexos • 3-4 mm de diámetro mayor por 0.5-1 mm de diámetro menor • Aspecto liso con aberturas de canales

intraplaquetarios

CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS DE LAS PLAQUETAS

http://www.youtube.com/watch?v=Wlcqx58Pk-w

Hemostasia Primaria Tapón Plaquetario

LESION VASCULAR

Tapón Plaquetario

Vasoconstricción

ADHESIVIDAD PLAQUETARIA

http://www.youtube.com/watch?v=_Zb1bXNiL8k&feature=related

Hemostasia Primaria Tapón Plaquetario

Lesión vascular

Hemostasia Primaria Tapón Plaquetario

Hemostasia Primaria Tapón Plaquetario

Metabolismo del Ácido Araquidónico Fosfolípidos de Membrana (plaqueta-endotelio)

Estímulo(colágeno Trombina, ADP)

Receptor

Vía Lipoxigenasa

Ácido Araquidónico

Vía Ciclooxigenasa

Endoperóxidos

Tromboxano Sintetasa (PGG2-PGH2) (plaqueta) AMPc Tromboxano A2 Tromboxano B2

Prostaciclina Sintetasa (endotelio vascular) AMPc

Prostaciclina (PGI2) 6-cetoPGF1

Fosfolipasa A2

Aspirina

HEMOSTASIA LESION VASCULAR HEMOSTASIA PRIMARIA (Cese provisional del sangrado)

3-5 minutos

• Vasoconstricción • Adhesión y agregación de plaquetas • Formación del tapón plaquetario

COAGULACION (Cese definitivo del sangrado)

5-10 minutos

• Polimerización de fibrina • Formación del coágulo

FIBRINOLISIS

48-72 horas • Disolución del coágulo • Función hemostática normal

Factores de la Coagulación 

   

      

Factor Factor Factor Factor Factor Factor Factor Factor Factor Factor Factor Factor

I: Fibrinógeno II: Protrombina III : Factor Tisular IV: Calcio++ V : Lábil o Proacelerina VII: Estable o Proconvertina VIII: Antihemofílico A IX: Antihemofílico B X: Stuart-Prower XI: Antihemofílico C (PTA) XII: Hageman XIII: Estabilizante de la Fibrina

Factores de Contacto  Factor

Fletcher o Prekalikreína

(Pk)  Factor Fitzgerald o Kininógeno de alto peso molecular (HMWK)

FACTORES DE LA COAGULACIÓN VITAMINA K DEPENDIENTES COO-

COO-

II, VII, IX y X

CH2

CH

CH2

VITAMINA K

CH2

COO-

Gamma Glutamil Carboxilasa

CH

CH

NH2 ACIDO GLUTÁMICO

COOH NH2 ACIDO GAMMA CARBOXI GLUTÁMICO

COOH

AVANCES EN COAGULACIÓN SANGUÍNEA

PK

Zn+

QAPM Citoqueratina-1

Cisteinproteasa

K

XI Zn+

XIa

Célula endotelial

Fase de contacto alternativa

HEMOSTASIA: INTERACCIONES MOLECULARES ENDOTELIO VASCULAR LESIONADO COLAGENO vWF

FACTOR TISULAR

PLAQUETA

Tromboplastina Extrínseca

COMPLEJO FT- VIIa

COMPLEJO Xa-Va-Protrombina Ca2+

Ca2+

FACTOR XIa

Ca2+

FACTOR IX

Tromboplastina Intrínseca

PDGF

PS PS Complejo de la Protrombina

FACTOR X

C O M U N

Ca2+

COMPLEJO VIIIa-IXa PS

V I A

TROMBINA

Factor XIIIa Ca++

FACTOR VIII PAF

FIBRINOGENO

FIBRINA ESTABLE

FIBRINA

Sistema de la Coagulación Tromboplastina Extrínseca

VIIa

Factor tisular

IX

IXa

F3P Ca

X

Xa

Sistema de la Coagulación Tromboplastina Intrínseca

IXa

F3P

VIIIa

Calcio

X

Xa

Sistema de la Coagulación Vía Común Xa

+

Va

+

F3p Calcio TROMBINA

XIIIa

Calcio + Trombina

Fibrina Fibrina Estable

Fibrinógeno Factor I

II

Injuria Vascular

Vía Intrínseca Subendotelio HMWK PK

Factor XII

XI

XI

XIa

IX

VIIa

VIII

IX

VIIa + F. Tisular

VIIIa

IXa

V VIII

VIIIa

IXa

X

X Xa Va

Xa

Trombina Trombina

Fibrina Estable

V Va

II

Protrombina Fibrinógeno

VII

XIa

Vía Extrínseca Factor Tisular

XIIa

Factor Tisular

Fibrina

Fibrinógeno

Fibrina

XIIIa Fibrina Estable

Injuria Vascular

Inh. C1 1 antitripsina

XI

VII

XIa Factor Tisular

IX

(-)

TFPI

VIIa-Factor Tisular VIII

VIIIa IXa

Proteína C y Proteína S Trombomodulina

X

Antitrombina III

Z Xa Protrombina

V

2 Macroglobulina

Va

Cofactor de la Heparina

Trombina Fibrinógeno

Fibrina Fibrina Estable

Sistema Fibrinolítico Plasminógeno

TAFI Trombina

Antiplasminógeno (PAI-1, PAI-2,PAI-3)

Activador Tisular Activador Plasmático (Pk)

Uroquinasa Otras Quinasas

Plasmina

Antiplasmina

( circulante)

Fibrinógeno

V, VIII

FIBRINA

PDF

Pruebas de Laboratorio Perfil de la Coagulación HABITUALES

        

Recuento de Plaquetas Tiempo de Sangría Retracción del Coágulo Tiempo de Protrombina(T.P.) Tiempo de Tromboplastina Parcial (T.T.P.) Tiempo de Trombina (T.T.) Dosificación de Fibrinógeno (150-300 mg/dl) Test de la Úrea (XIII) *Tiempo de la Coagulación

ESPECIALES

    

  

 

Mezclas de Corrección Agregación Plaquetaria Factor 3 Plaquetario Anticuerpos Plaquetarios Dosificación de los factores: II, V, VIII, IX,XI, XIII. Lisis de la Euglobina Test de Protamina Antitrombina III PDF Dímeros de D

Perfil de la Coagulación Recuento de Plaquetas Utilidad Clínica  Trombocitopenia  Púrpura trombocitopénica  Secuestro Esplénico  Trombocitemia

Tiempo de Sangría Evalúa Cantidad y Calidad de Plaquetas  Utilidad Clínica: - * Trombocitopenia - Púrpura Trombocitopènica - Enfermedad de Von Willebrand - * Tromboastenia de Glanzman - Enfermedad de Almacenamiento - Terapia con Aspirina y antiinflamatorios * Retracción del Coágulo 

Tiempo de Sangría

Tiempo de Protrombina (T.P.) Fundamento: Tiempo que tarda en coagular el plasma citratado del paciente luego de adicionar Tromboplastina Tisular calcificada, activándose el mecanismo extrínseco de la coagulación. V. Refs.: 10 a 15 segundos. 

Utilidad Clìnica:

-

Déficit factor VII Déficit de factores Vía Común Trastornos Hepáticos C.I.D. Terapia con anticoagulantes

Cálculo de la Proporción Internacional Normalizada (PIN/INR)  I.P

= T. Protrombina Paciente T. Protrombina Control

PIN= IPisi I.P: Índice de Protrombina ISI: Índice de Sensibilidad Internacional

Rango Terapéutico  Rango

de valores en el cual está comprendida la relación de un paciente sometido a tratamiento con drogas cumarinicas para considerarlo bien anticoagulado, sin problemas de trombosis o sangramiento.

Valores nominales de INR para la Terapia Oral Anticoagulante CONDICION Patológica Pre y Postoperatorio de cadera Profilaxis de Trombosis Venosa Flebitis, embolismo pulmonar Profilaxis de implante de válvulas cardiacas

MINIMO

MAXIMO

2

3

2

3

2

4

3

4,5

Tiempo de Tromboplastina Parcial Fundamento: Es el tiempo que tarda un plasma citratado en coagular luego de agregar un sustituto plaquetario activado (cefalina + kaolin) activándose la vía intrínseca. V. Refs.: 25-40 segundos Utilidad Clinica: - Hemofilia A o B - Enfermedad de Von Willebrand - C.I.D. - Enfermedades Hepáticas - Terapia con Anticoagulantes - Tara de Hageman - Déficit de XI - Deficit de los factores de la Vía Común

Tiempo de Trombina Fundamento: Es el tiempo que tarda en coagular un plasma citratado luego de adicionar un exceso de Trombina que actúa sobre el Fibrinògeno convirtiéndolo en Fibrina. V. Refs.: 15 a 20 segundos Utilidad Clínica: - Déficit de Fibrinógeno (Hipofibrinogenemia) - Ausencia de Factor I (Afibrinogenemia) - Disfibrinogenemia - C.I.D. - Terapia con Heparina o derivados - Trastornos Hepáticos

EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN POR EL LABORATORIO

VIA COMUN

F3P V X II I FIBRINA TEST DE LA UREA

Tiempo de Trombina

Pruebas de Laboratorio Especiales Mezclas de Corrección   



  

Se mezclan partes iguales de Plasma del Paciente (P.P.) con Plasma Normal (P.N.). Se repite con esta mezcla el Tiempo que esté alargado (Ej.: T.P y T.T.P o T.T.P). Si el tiempo realizado se corrige o se normaliza, se realizan otras 2 nuevas mezclas: P.P + P.A.N (Plasma Adsorbido Normal) y P.P. + S.N ( Suero Normal). Con estas 2 nuevas mezclas se realiza de nuevo el o los tiempos alargados, y se observa con cual de las 2 últimas mezclas corrige, y se interpretan los resultados. P.N: Contiene todos los factores de la coagulación ( con excepción del Calcio). P.A.N: Contiene los factores: I, V, VIII, XIII, XI y XII. S.N: Contiene los factores: II, VII, IX, X, XI y XII.

Mezclas en Tiempo de Protrombina (TP) Se hace en caso de que el tiempo de protrombina del paciente resulta mas de 3’’ de diferencia con el plasma control. Ejemplo: 12,3’’ control y 16’’ el paciente Procedimiento: 0,2 cc de PP + 0,2 cc PN. 0,2 cc de PP+ 0,2 cc de PAN 0,2 cc de PP + 0,2 cc de SN De estas mezclas se toma 0,1 cc y se repite el TP Interpretación: PP + PN: Corrige PP + PAN: No corrige PP + SN: Corrige En este caso de un TP alterado sugiere un déficit de factor VII, si no corrige presencia de un inhibidor o anticoagulantes orales

Mezclas en Tiempo Tromboplastina Parcial (TTP) Interpretación. Diferencia mayor de 5¨ entre paciente y control 1- Es hemofilia “A” o déficit de factor VIII, cuando: PP + PN: Corrige. PP + PAN : Corrige. PP+ SN: No Corrige. 2- Es hemofilia “B” o déficit de factor IX, cuando: PP + PN: Corrige. PP + PAN: No Corrige. PP + S N: Corrige 3- Es déficit de factor XI o XII, cuando: PP + PN: Corrige. PP + PAN: Corrige. PP + SN: Corrige. 4- Es un inhibidor, Inhibidor esp. o Inhibidor Lúpico, cuando: PP + PN: No Corrige. PP + PAN: No Corrige. PP + SN: No Corrige.

Mezclas en TP y TTP Cuando el TP y el TTP en un paciente estén alargados o anormales al mismo tiempo se deben hacer las mezclas y los posibles cuadros patológicos son: DEFICIT DE FACTOR V: PP + PN: Corrige PP + PAN: Corrige PP + SN: No corrige DEFICIT DE LOS FACTORES II o X: PP + PN: Corrige PP + PAN: No corrige PP + SN: Corrige

Mezclas en Tiempo Trombina (TT) Esta mezcla se hace cuando el TT del paciente tiene más de 3” de diferencia con respecto a control. Solamente se hace la mezcla de plasma paciente y plasma normal, ya que el único factor involucrado es el fibrinógeno. Ejemplo: Control 13” y Paciente 17” Procedimiento: 0,2 cc de PP + 0,2 cc de PN. Interpretación: Si corrige es un déficit o alteración de fibrinógeno y en este caso hacemos una cuantificación del mismo por cualquier técnica conocida que sea confiable. Si no corrige es un anticoagulante o anticuerpo, fibrinógeno anormal o disfibrinogenemia,PDF,DD,paraproteinemia,S. Nefrótico.