HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA PRS

GESTIÓN

- Libro 5

Desarrollo de Algoritmos de la Prueba y Tratamiento de Sífilis Usando Pruebas Rápidas

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Reconocimientos Este conjunto de herramientas ha sido desarrollado y coordinado por The London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM). Las herramientas han sido adaptadas, dirigidas y refinadas por los socios de siete países que figuran a continuación. Los estudios de casos individuales y las soluciones a los problemas encontrados durante la implementación de la Prueba Rápida de Sífilis en los distintos países contribuyeron a la versión final de este manual. La revisión externa fue proporcionada por colegas de la LSHTM y colaboradores externos que contribuyeron con sus ideas y experiencias en los diversos aspectos de esta herramienta. Brasil Fundacao Alfredo da Matta en Manaos, Brasil: Adele Schwartz Benzaken, Carlos Henrique Soares y Ione Pinto. Gracias además a: Valdir Pinto, Tamar Benzaken Koosed, Goretti Bandeira, HiojumaMonteiro, al personal del departamento STI de FUAM y a todos los profesionales de la salud de SESAI.

Uganda The Elizabeth Glaser Pediatric Aids Foundation en Kampala, Uganda: Edward Bitarakwate y OthinielMusana. Zambia The Elizabeth Glaser Pediatric Aids Foundation en Lusaka, Zambia con the Centre for Infectious Disease Research in Zambia: Susan Strasser, Namwinga Chintu, Anne Phiri, Alex Ncube e Ignatius Kunda. The London School of Hygiene and Tropical Medicine Rosanna Peeling, David Mabey, Philippe Mayaud, Helen Kelly, Kimberly Sollis y Elisabeth Downe. The Costings Team: Fern Terris-Prestholt, Peter Vickerman, Sedona Sweeney, Andrew Cox, Andreia Santos, Lilani Kumaranayake y Ulla Griffiths .

Colaboradores Externos King Holmes, Tammy Wilson, Marcia Weaver, Ron Ballard, Mark Rayfield, Francis Ndowa, Lori Newman, China Debbie Watson-Jones, Tikki Pang, Ned Hook, Yaw AduThe National Center for Sexually Transmitted Diseases, Sarkodie, Center for Disease Control, Nanjing, China: Xiang-Sheng Patricia Akweongo, Tabitha Sripipatana and Catherine Chen, Yue-Ping Yin, Wan-Hui Wei y Hong-Chun Wang. Wilfert (EGPAF Global office), Michelle Gill and Katherine Gracias además a: KunZhu, Gu-GuoLiu and Zheng-Jun Shelley (George Washington University). Zhu. Skating Panda (organización de campañas) Haiti Andrea Hartley, Sally Golding, Jessica Edwards y Alice Le Groupe Haïtien Etude du Sarcome de Kaposi et des Waugh. Infections Opportunistes en Port au Prince, Haiti: Jean William Pape, Dan Fitzgerald, Linda Severe, Bruce Edición Schackman y Marc Germain. Traducción al español: Isaac Rodríguez / Revisado por: Patricia García, Yliana Solis P. / Diseño: Alí Escalante. Perú La Universidad Peruana Cayetano Heredia en Lima, Imágenes en Gestión Libro 3 amablemente provistas por Perú: Patricia García, Cesar Cárcamo, Marina ChiapJames Pursey, Jon Hrusa y Bill McCarthy. pe, Sayda La Rosa, María Valderrama, Patricia Mallma, Katherine Soto, Lorena López-Torres y Beth Williams. El equipo de LSHTM desea otorgar un reconocimiento al Gracias además a: Carlos Velásquez, Pedro García, Pe- apoyo de Robert Ridley, Luis Cuevas e IzabelaSuder del dro Guerrero, Marisela Mallqui y Jorge Alcántara. Programa Especial de UNICEF/UNDP/World Bank/WHO para la Investigación y Entrenamiento en Enfermedades Tanzania Tropicales (TDR) y a Renee Ridzon y Christine Rousseau The National Institute for Medical Research, Mwanza, de la Fundación Bill & Melinda Gates Foundation a lo Tanzania: John Changalucha, Julius Mngara, Jacklinlargo de todo el proyecto. Mosha, Clemens Masesa, Kaballa Richard Maganja y Samson Christopher. Gracias además a: JohanesLukuEsta herramienta puede descargarse desde: may, LeocardiaKabalila, John Karoko y Engiribeta Maka- www.lshtm.ac.uk/itd/crd/research/rapidsyphilistooranga. lkit/

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Libro 5

Desarrollo de Algoritmos de la Prueba y Tratamiento de Sífilis Usando Pruebas Rápidas

Contenido Introducción 1 1. El diagnóstico de Sífilis 4 1.1 Pruebas serológicas no treponémicas 4 1.2 Pruebas serológicas treponémicas. 5 1.3 Reactividad serológica con treponemas relacionados 6 1.4 Pruebas Rápidas de Diagnóstico 6 2. Implementación de las Pruebas Rápidas de Sífilis (PRS) en un algoritmo de prueba de sífilis 7 2.1 Primera Opción: Usar solamente pruebas treponémicas rápidas de sífilis (PRS) 8 2.2 Segunda Opción: Tamizar con PRS y confirmar la infección activa con RPR siempre y cuando esto no retrase la decisión de tratamiento que debe ser en el mismo día en la gestante 9 2.3 Tercera Opción: Reagina Plasmática Rápida (RPR) confirmada con prueba rápida treponémica (PRS). 12 3. Tratamiento de sífilis 13 4. Enlaces a los Recursos de la Prueba Rápida Treponémica de Sífilis (PRS) 14 5. Referencias 15

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Abreviaciones ETS/ITS: Enfermedad / Infección de transmisión Sexual. PRS: Prueba Rápida de Sífilis. RPR: Reagina Plasmática Rápida. VDRL: Laboratorio de Investigación de enfermedades Venéreas. FTA-ABS: Prueba de Absorción Anticuerpo Treponémico Fluorescente. TPHA: Ensayo de Hemaglutinación de Treponema pallidum. TPPA: Ensayo de Aglutinación de partículas contra Treponema pallidum. ELISA: Ensayos de inmunoabsorción ligados a enzimas. HSH: Hombres que tienen sexo con otros hombres. VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana. OMS: Organización Mundial de la Salud.

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Introducción

Este documento es una guía de cómo desarrollar los algoritmos de la prueba y tratamiento. Ofrece un breve resumen de la enfermedad, la racionalidad para el tamizaje, y el tipo de las pruebas serológicas para sífilis y su rendimiento y características operacionales, y sugiere diversas opciones para hacer los algoritmos de las pruebas y tratamiento. El tamizaje universal de mujeres gestantes para la sífilis es política recomendada en la mayoría de los países, en vista de los graves efectos adversos de sífilis en el feto. En la actualidad, sin embargo, menos del 50% de las mujeres gestantes con sífilis son tamizadas y tratadas.

La principal barrera para el tamizaje es la falta de acceso a los laboratorios que ofrecen pruebas de detección: las mujeres a menudo tienen que viajar largas distancias para llegar a un hospital o una clínica prenatal con tales servicios. Si es utilizada sola o en combinación con una prueba no treponémica, la prueba rápida de sífilis tiene el potencial para ayudar a los países a mejorar la política de tasa de ejecución y reducir la carga de sífilis.

La prueba rápida de sífilis en un centro de atención primaria

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Sífilis – La enfermedad La sífilis es causada por una bacteria llamada Treponema pallidum. En la era pre-antibiótica, la enfermedad fue una de las principales causas tanto de enfermedades como de mortalidad y que siempre ha conllevado un estigma social considerable. Hay dos vías principales de transmisión, a través del contacto sexual y a través del feto de una madre infectada. Clásicamente, la enfermedad no tratada progresa a través de cuatro etapas: Sífilis primaria se desarrolla alrededor de 3 semanas después de la infección. Se caracteriza por una úlcera en el lugar de la infección llamada chancro, la que con frecuencia es indolora. Los ganglios linfáticos en la ingle pueden estar inflamados. Durante esta etapa la bacteria se disemina y se puede encontrar por todo el cuerpo. Normalmente, esta etapa dura de 2 a 6 semanas y la úlcera se cura. Sífilis secundaria comienza generalmente entre 6 semanas y 6 meses después de la infección. Por lo general se manifiesta como una erupción cutánea que no pica que afecta a las palmas de las manos, pero existe una considerable variación en el tipo, localización, severidad y duración de las lesiones cutáneas. Otros síntomas comunes no específicos incluyen fiebre y malestar general. Un aumento generalizado de los ganglios linfáticos puede ocurrir. Normalmente, esta etapa tiene una duración de unas pocas semanas, pero es común que los pacientes no tratados experimenten recaídas hasta por 2 años. Sífilis latente sigue a la resolución de la etapa secundaria. Las bacterias persisten y son controladas, pero no son eliminadas por el sistema inmunitario del huésped. En ausencia de tratamiento, la sífilis latente puede ser una condición de por vida. Sífilis terciaria aparece en aproximadamente el 30% de los infectados, por lo general décadas después de la infección. Puede afectar cualquier parte del cuerpo. Cuando el sistema nervioso central o el sistema cardiovascular están involucrados, puede ser mortal.

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Es común que los pacientes no estén conscientes de sus infecciones ya que la úlcera es a menudo interna en mujeres y en los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y porque hay varias otras causas de ulceración genital. Todas las ITS ulcerativas se asocian a un mayor riesgo de transmisión del VIH. La infección puede ser fácilmente transmitida por aquellos que están en las etapas primaria y secundaria, y la infección también puede ser transmitida a los bebés por las madres que están en la etapa latente temprana. Se estima que el 30% de las mujeres gestantes que tienen sífilis activa pierden a sus bebés debido a la muerte del feto, y un 30% dan a luz a un bebé vivo con sífilis congénita. Los bebés que nacen con sífilis tienen una alta tasa de mortalidad en las primeras semanas de vida, y los sobrevivientes pueden sufrir una amplia gama de discapacidades. La sífilis es completamente curable mediante una terapia antibiótica y no se ha reportado resistencia a la penicilina. Los resultados adversos del embarazo causados por la sífilis se pueden prevenir mediante el tratamiento de las mujeres infectadas con una dosis única de penicilina benzatínica antes del tercer trimestre del embarazo.

Sífilis – carga de la infección

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Se estima que un millón de bebés mueren cada año por sífilis congénita. Dos millones de mujeres gestantes son infectadas con sífilis cada año. 1.2 millones de estas mujeres transmiten la infección a sus bebés, que podrán nacer muertos, prematuros, con poco peso, o con infección congénita como resultado. ■ Un estudio en el Norte de Tanzania demostró que entre las mujeres que habían sido examinadas por sífilis durante la gestación, 51% de los nacidos muertos podrían atribuirse a la sífilis. ■ La sífilis congénita es totalmente prevenible a un costo de menos de $2 por niño no nacido. ■ El tamizaje de mujeres gestantes para la sífilis está recomendado en casi todos los países del mundo pero no está ampliamente implementado. Esta es una de las intervenciones de salud más costo-efectivas.

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1. El diagnóstico de Sífilis

Treponema pallidum es una bacteria que no se puede cultivar en el laboratorio. La demostración de treponemas con su característica morfología de espiroqueta y motilidad utilizando microscopía de campo oscuro para examinar la lesión o tejido exudado es el método más específico para el diagnóstico de las primeras etapas de sífilis. La examinación de campo oscuro, se debe realizar inmediatamente después que las muestras se recogen de chancros primarios, secundarios o lesiones húmedas de los ganglios linfáticos. La microscopía de campo oscuro requiere un entrenamiento adecuado para que la técnica sea fiable, y la calidad de los equipos debe mantenerse en buen estado. Dado que los pacientes rara vez presentan úlceras, el diagnóstico de sífilis es más frecuente a partir de la detección de anticuerpos en la sangre. Hay dos tipos de pruebas serológicas: 2.1 Pruebas serológicas no treponémicas La prueba microscópica de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL) y la prueba macroscópica Reagina Plasmática Rápida (RPR) son las pruebas no treponémicas que se pueden utilizar como pruebas cualitativas o cuantitativas. Permiten detectar anticuerpos contra el material lipoideo liberado de las células huésped dañadas o el material tipo cardiolipina de los treponemas. La prueba más comúnmente utilizada es el RPR. Esta prueba contiene antígenos (cardiolipina, además de lecitina y colesterol), junto con partículas de carbón que se aglutinan formando un complejo antígeno / anticuerpo. La aglutinación se produce en una gota sobre una pequeña tarjeta y se puede ver a simple vista. Esta prueba se utiliza como prueba de detección primaria en muchos países. El RPR requiere una muestra de sangre venosa para obtener el plasma o suero. La electricidad es necesaria para la centrifugación y para el rotador, que mezcla el plasma / suero y las partículas. EL VDRL cuenta con el mismo antígeno con partículas de carbón pequeñas, y la detección de los complejos antígeno / anticuerpo requiere de un microscopio. Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas hasta por 4 semanas después de que el chancro de sífilis primaria aparece por primera vez. Para excluir sífilis, se recomienda repetir las pruebas a 1 y 3 meses cuando hay lesiones sospechosas con una prueba inicial negativa.

Detección de sífilis basada en laboratorio en Lima, Perú

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No hay una fuerte memoria inmunológica para el antígeno de cardiolipina. Los títulos de anticuerpos disminuirán notablemente y, finalmente, llegarán a ser negativos durante la fase latente de sífilis y, en la mayoría de los pacientes, después de un tratamiento exitoso. Esta es una característica muy útil que se puede utilizar para monitorear la respuesta al tratamiento. Los títulos se reducirán luego de un tratamiento efectivo o aumentarán durante una infección activa no tratada. Por ejemplo, un cambio de 4 veces o más en el título, lo que equivale a un cambio de al menos dos diluciones - 1:16-1:4 de la respuesta positiva al tratamiento efectivo o 1:8-1:32 para la continuación de infección activa - se considera significativa entre dos resultados secuenciales de prueba no treponémica usando el mismo método de prueba y realizado preferentemente por el mismo laboratorio. Los anticuerpos anticardiolipina no son específicos de sífilis: también se pueden encontrar en otras enfermedades y condiciones tales como infecciones agudas virales febriles, algunas enfermedades autoinmunes crónicas, la malaria, hepatitis, abuso de drogas intravenosas, y en algunas mujeres durante el embarazo. Los pacientes no infectados que presentan anticuerpos anticardiolipina de otras causas subyacentes son conocidos como “ falsos positivos biológicos. “Como consecuencia, las pruebas no treponémicas positivas a veces se confirman con un segundo ensayo que utiliza antígenos derivados de treponemas”. 1.2 Pruebas serológicas treponémicas. Como se menciona anteriormente, el Treponema pallidum se disemina rápidamente por todo el cuerpo después de la infección. La elevada exposición del sistema inmune a los patógenos invasores lleva a una respuesta de anticuerpos temprana y enérgica frente a una serie de antígenos de Treponema pallidum. Bacterias enteras de Treponema pallidum se utilizan como antígenos en las pruebas de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA). Los anticuerpos son detectados usando anticuerpos anti-humanos de inmunoglobulina conjugada con un marcador fluorescente. A fin de evitar la reactividad cruzada con otras espiroquetas, los sueros son primero absorbidos con espiroquetas fijas no-treponémicas, de ahí el nombre “, FTA-absorbidos” (Absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes, FTA-ABS). La prueba requiere un microscopio de fluorescencia y un lector experto y con experiencia. El otro grupo de las pruebas que utilizan antígenos derivados de treponemas presentan los antígenos unidos a eritrocitos de oveja o micro cápsulas de color en los ensayos de aglutinación. Se les conoce como el ensayo de Hemaglutinación Treponema pallidum (TPHA) y el Ensayo de Aglutinación de Partículas contra Treponema pallidum (TPPA), respectivamente. Se trata de pruebas muy sensibles, pero son relativamente costosas y requieren personal capacitado e instalaciones de laboratorio. Junto con la Absorción de Anticuerpos Treponémicos Fluorescentes, han sido utilizadas como prueba “patrón de oro” en muchas evaluaciones. Ensayos de inmunoabsorción ligados a enzimas (ELISA) son las pruebas treponémicas en un formato de microplacas, que son de alto rendimiento y se pueden automatizar. Muchos laboratorios en los países desarrollados invierten el orden de las pruebas y pruebas de detección con pruebas treponémicas, seguidas de un ensayo no treponémico para los casos de ELISA positivo. Datos recientes muestran que estas pruebas son muy específicas, y su sensibilidad es comparable con las pruebas que usan otros antígenos derivados de treponemas.

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1.3 Reactividad serológica con treponemas relacionados En zonas donde existen otras treponematosis estrechamente relacionadas a Sífilis como el pian, la pinta y la sífilis endémica, la interpretación de la serología para sífilis es problemática. En tales lugares, las pruebas treponémicas son de menor valor y los resultados de las pruebas no treponémicas y observaciones clínicas son las más importantes. 1.4 Pruebas Rápidas de Diagnóstico La disponibilidad de una fuente barata y confiable de antígenos deTreponema pallidum ha llevado al desarrollo de las Pruebas Rápidas Treponémicas de sífilis de bajo costo, que requieren sólo un pequeño volumen de sangre y ningún aparato especial de laboratorio. Estas pruebas llamadas de “tira inmuno cromatográfica” son fáciles de leer y pueden ser realizadas por personal con formación relativamente corta. Más importante, los resultados están disponibles rápidamente, a diferencia de los retrasos que a menudo involucran las pruebas basadas en laboratorio. Esto permite el tratamiento en la primera visita. También hace que sea posible realizar el tamizaje en lugares remotos, donde las pruebas en laboratorio no son factibles. La sensibilidad de la prueba rápida alcanza un 85-98% con una especificidad del 93-98%, comparada con el ensayo de Hemaglutinación Treponema pallidum o Ensayo de Aglutinación de Partículas contra Treponema pallidum como patrones de referencia. En general, las pruebas con alta sensibilidad tienden a tener baja especificidad, y viceversa. El uso práctico de la prueba rápida de sífilis se describe en Ejecución Libro 8 (Apéndice 3) y Los Procedimientos de Operación Estándar para hacer la punción del dedo se describe en Ejecución Libro 9 (Apéndice 1). Las pruebas serológicas para sífilis dan sólo un diagnóstico presuntivo de sífilis: deben ser interpretados junto a una buena historia sexual de la persona, el examen físico, el escenario de la enfermedad, cualquier otra enfermedad subyacente o de infecciones y la posibilidad de reacciones falso positivas o falso negativas. Por encima de todo, todas las pruebas exigen mecanismos rigurosos de estandarización con sueros de control positivo y negativo.

Prueba rápida para la sífilis y el VIH en un centro de atención primaria

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Tabla 1. Las ventajas y desventajas de las pruebas no-treponémicas y treponémicas se resumen a continuación:

PRUEBAS NO- TREPONÉMICAS Ej. Prueba de Reagina Plasmática Rápida (RPR), o Laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL)

PRUEBAS TREPONÉMICAS Ej. Ensayo de Hemaglutinación de Treponema pallidum(TPHA) o Ensayo de Aglutinación de Partículas contra Treponema pallidum (TPPA), inmunoensayos enzimáticos, pruebas rápidas de diagnóstico y prueba rápida de Sífilis (PRS)

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Se puede utilizar para distinguir la infección activa de la infección pasada y tratada ■ Suero/plasma ■ Necesita instalación de laboratorio & personal entrenado ■ La prueba sólo toma 8 minutos, pero las pruebas se hacen en grupos haciendo que los pacientes regresen por sus resultados (y tratamiento) ■ Los reactivos necesitan refrigeración ■ Resultados falsos negativos debido al efecto de prozona

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Los anticuerpos treponémicos persisten por años – medida de exposición Sangre total/suero/plasma Se puede hacer pruebas rápidas de diagnóstico en servicios de atención primaria de la salud Resultados en 20 minutos y tratamiento en la misma visita (Tamizaje y Tratamiento el mismo Día) Los kits de la prueba pueden ser transportados y almacenados a temperatura ambiente No tienen efecto de prozona

2. Implementación de las Pruebas Rápidas de Sífilis (PRS) en un algoritmo de prueba de sífilis La decisión de introducir las PRS dentro de un sistema nacional deberá basarse en una concienzuda evaluación de la calidad, cobertura y eficacia del sistema de las pruebas existentes. Tome los siguientes puntos en consideración: 1. Acceso: Evaluar la proporción de personas en riesgo y mujeres gestantes que tienen acceso a la prueba de sífilis. 2. Calidad de la prueba: medir la calidad de la prueba para asegurar la precisión de los resultados. 3. Tratamiento de individuos sero-reactivos: Determine la proporción de personas examinadas que reciben sus resultados y obtienen su tratamiento oportunamente (de manera ideal, durante la misma visita). Si los tres elementos anteriores funcionan de forma satisfactoria, entonces, cambiar a un nuevo sistema podría ser injustificado. Si alguno de los elementos no está trabajando, hacer esfuerzos para rectificar las deficiencias. Si los problemas no se pueden resolver, se debe considerar la implementación a un nuevo sistema. Una vez que haya decidido introducir la PRS, es importante que se conozca el tipo de prueba seleccionado, ¿cómo se va a utilizar, y en qué nivel del sistema de salud será interpretado el resultado de la prueba. Las PRS se pueden realizar en cualquier lugar con un entrenamiento adecuado del trabajador de la salud. Si el sistema existente funciona bien con la prueba de RPR, es posible que no tenga que reemplazarla con PRS. Las PRS, sin embargo, podrían integrarse como prueba de confirmación para la RPR. Podría hacerse en el laboratorio o utilizarse como prueba para el consultorio (Ver Figura 1).

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Figura 1. Flujograma de decisión para la implementación de la prueba rápida de sífilis (PRS)

¿Está la prueba de sífilis actualmente disponible o es posible en el establecimiento? Si

No

¿Acceso, cobertura y calidad?

Buena

Mala

¿Tiene arreglo el sistema actual? Si — Mantenga sistema actual — Asegure la continuidad / mejora del programa de control de calidad

No

— Introduzca PRS

Las PRS pueden ser incorporadas dentro del sistema existente de tres maneras distintas. 2.1 Primera Opción: Usar solamente pruebas treponémicas rápidas de sífilis (PRS) La primera opción se utiliza en entornos en los que no se está realizando RPR y donde no sería factible introducirlo. Esto se aplica en áreas remotas sin el requisito previo para las instalaciones de la RPR, como la electricidad para la refrigeración de los reactivos, o los rotadores y centrifugación de la sangre. También se puede aplicar en zonas urbanas con una alta tasa de rotación de pacientes, en donde la RPR se vuelve impracticable. En este caso el resultado de la PRS se utiliza para dirigir el tratamiento de sífilis. Esto es particularmente relevante para la detección de mujeres gestantes en zonas de pocos recursos en los países. Si bien este método no distingue las personas con sífilis activa de las personas con infecciones tratadas en el pasado, y en consecuencia dará lugar al sobre tratamiento de algunos pacientes, tiene la enorme ventaja que evitará la infección congénita en la mayoría de las mujeres gestantes que corren el riesgo de infección con sífilis (ver Figura 2).

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Figura 2. No se dispone o no es posible la RPR

Sangre

PRS + Positivo

Sífilis previamente tratada o actualmente activa

- Negativo

No necesita tratamiento

TRATAR la sífilis Nota: Algunos pacientes serán sobre tratados.

Nota. 1. La PRS por ser treponémica no distingue entre la sífilis con tratamiento adecuado previamente de la no tratada. 2. La sensibilidad de las PRS es menor con sangre total. El suero es más exacto. 3. En mujeres gestantes, la siguiente prueba probablemente será seropositiva, por lo tanto, las mujeres que dan positivo podrían ser tratadas sin efectuar otra prueba si el riesgo de re-infección se considera alto. Alternativamente busque hacer pruebas cuantitativas de RPR. 2.2 Segunda Opción: Tamizar con PRS y confirmar la infección activa con RPR siempre y cuando esto no retrase la decisión de tratamiento que debe ser en el mismo día en la gestante Dado que las PRS pueden proporcionar un mayor acceso a las pruebas y se puede detectar sífilis antes que con las pruebas no treponémicas, pueden ser utilizadas como prueba de detección de sífilis. Una prueba que es negativa en la prueba treponémica de diagnóstico rápido (PRS) puede ser interpretada como negativa para la sífilis. Si la prueba es positiva, esto puede ser interpretado como la sífilis tratada en el pasado o sífilis activa. La primera dosis de penicilina se puede dar en este momento. Si las pruebas no treponémicas, como la RPR, están disponibles, se puede tomar sangre para confirmar con RPR si la persona tiene sífilis activa. Y si la RPR es reactiva, se debe dar dos nuevas dosis de penicilina. Si la RPR es no-reactiva, se puede repetir al cabo de un mes para excluir a las personas con sífilis primaria, cuya RPR todavía puede ser no-reactiva. Estos pacientes se convertirán en RPR positivos cerca de un mes después de la aparición del chancro primario. Por lo tanto, repetir la prueba en cuatro a seis semanas es aconsejable, midiendo el riesgo de que la paciente regrese o no. El tratamiento debe ser dado en cuanto a la sífilis temprana, si el paciente resultó positivo en esa etapa.

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En las mujeres gestantes, sin embargo, el tratamiento inmediato se debe dar en la primera prueba positiva para evitar resultados adversos del embarazo. Una dosis única de penicilina benzatínica será suficiente para evitar un evento trágico. La mujer puede proceder a realizarse más pruebas con RPR (Si esta disponible) y tratarse adecuadamente la sífilis, según la etapa determinada de su infección (Ver Figura 3). Figura 3. Algoritmos si la Prueba de Reagina Plasmática Rápida (RPR) esta disponible

Sangre

PRS (Prueba Rápida Treponémica)

+ Positivo

Tratar a la mujer gestante para prevenir la sífilis congénita 1º dosis de penicilina

- Negativo

No necesita tratamiento RPR

+ Positivo

- Negativo

Sífilis confirmada TRATAR Completar otra 2 dosis

Otra prueba en 4 - 6 semanas.

+ Positivo

Probable sífilis temprana TRATAR para Sífilis temprana

- Negativo

No necesita tratamiento

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Un resultado con una prueba treponémica positiva (ejemplo PRS), con un resultado de prueba no treponémica negativo (ejemplo PPR) se puede interpretar de la siguiente manera: 1. Pacientes con sífilis temprana. Las pruebas treponémicas se vuelven positivas un poco antes que las pruebas no treponémicas. El resultado de la prueba treponémica es probable que sea un positivo débil en estos pacientes. Se convertirán en positivo de RPR después de un corto período de tiempo, por lo que se recomienda volver a probar después de un corto período de tiempo. Sin embargo, el periodo de “ventana” para producir este resultado es corto, por lo que estos pacientes son relativamente poco frecuentes. En el examen clínico se puede identificar a algunos pacientes de esta clase si desarrollan un chancro clásico. 2. Pacientes con sífilis latente tardía. Los títulos no treponémicos pueden llegar a la negatividad en la sífilis latente tardía, pero esto lleva tiempo y es poco probable en los pacientes más jóvenes. Estos pacientes no son infecciosos por transmisión sexual y es poco probable que las mujeres transmitan la enfermedad al feto. Sin embargo, se requiere tratamiento para prevenir la posible progresión a la fase terciaria. 3. Pacientes con sífilis curada. Estos pacientes deben ser conscientes de su condición. 4. Pacientes con sífilis suprimida. Muchos de los pacientes infectados con sífilis no son conscientes de su infección. Muchos antibióticos, aunque no óptimos para el tratamiento de sífilis, tienen actividad anti-treponémica. Así, algunos pacientes pueden haber, sin darse cuenta, tratado su infección mientras están tomando antibióticos para otra enfermedad. Este tratamiento es probable que sea menos que óptimo y lo más seguro es dar tratamiento completo a estos pacientes. 5. Pacientes con un resultado falso positivo treponémico. Estos pacientes son poco frecuentes ya que la especificidad de las pruebas treponémicas, incluida la de las pruebas rápidas de diagnóstico, es alta (ver arriba). 6. Pacientes con un resultado falso negativo en la prueba no treponémica. Las pruebas de aglutinación son propensas a los efectos pro-zona en pacientes con títulos muy altos y es importante volver a repetir una dilución de suero, por lo general 1/8. Esta es otra de las ventajas de la utilización de una prueba treponémica para el tamizaje inicial. Y es una ventaja de la PRS. Los errores aleatorios de laboratorio también pueden producir este resultado y los errores de lectura son posibles, ya que la prueba de evaluación de aglutinación (RPR) requiere experiencia. Cabe señalar que los pacientes en las clases 1, 2, 4, 5 y 6 de arriba, todos requieren un tratamiento. El estado de estos pacientes puede ser resuelto mediante una nueva prueba de la muestra de suero/plasma en combinación con la toma de una historia y un examen clínico. Donde es poco probable que el paciente vaya a regresar o no sea posible para el paciente volver para estos procedimientos, lo más seguro es proceder a dar tratamiento a estos pacientes. Aunque este algoritmo es el que actualmente se utiliza en los países más desarrollados, ahora se puede utilizar en entornos con menos recursos mediante el uso de la PRS como filtro principal donde la RPR esté disponible en un laboratorio o centro de atención. Tiene la ventaja de que reduce considerablemente el número de las pruebas RPR necesarias y permite que la detección principal se ejecute en configuraciones de bajos recursos o de corto alcance donde el RPR sería difícil o imposible.

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2.3 Tercera Opción: Reagina Plasmática Rápida (RPR) confirmada con prueba rápida treponémica (PRS). Esto puede ser usado en lugares donde la prueba RPR se está implementando con éxito. Las pruebas rápidas treponémicas PRS pueden ser presentadas como un método rápido de las pruebas confirmatorias de la RPR seropositivos, ya sea en el laboratorio o en el mismo establecimiento donde la RPR se está realizando (ver Figura 4). Una prueba RPR seropositiva acompañada de una prueba treponémica de diagnóstico rápido seropositivo (PRS) confirma el diagnóstico de sífilis. Esto permite que las pruebas de confirmación o el tratamiento se inicie en la primera visita - pruebas y tratamiento el mismo día. El uso de la PRS en el consultorio también evita la necesidad de transportar las muestras a un laboratorio y se ahorra en tiempo y costos de laboratorio. Además, en unas pocas áreas donde el diagnóstico actual depende solamente de las pruebas no treponémicas solamente, la adición de las Pruebas Rápidas treponémicas al algoritmo clínico evita el tratamiento a las personas con falsos resultados biológico positivos. Figura 4. Si se dispone de la RPR, la prueba rápida de diagnóstico treponémico (PRS) se usa como prueba confirmatoria

Suero

RPR + Positivo

- Negativo

PRS

+ Positivo

Sífilis confirmada TRATAR

- Negativo

No necesita tratamiento

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3. Tratamiento de sífilis

Muchos países tienen sus propias recomendaciones para el tratamiento de sífilis. La orientación general se presenta en las Directrices para la Gestión de las ITS de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se distingue dos regímenes: el primero para “sífilis temprana, definida como sífilis de menos de 2 años de duración, y el segundo para sífilis de más de 2 años de duración, sífilis tardía, con serología indicativa pero que no presenta síntomas o signos. Los dos regímenes difieren sólo en la duración del tratamiento, ya que la sífilis tardía es más difícil de curar. Los casos de sífilis temprana deben recibir una sola dosis, y los casos tardíos deben recibir tres dosis en intervalos semanales. La penicilina es el antibiótico de elección, con doxiciclina o tetraciclina para pacientes no embarazadas alérgicas a la penicilina y eritromicina para pacientes embarazadas alérgicas. Sin embargo, se han reportado fracasos del tratamiento con eritromicina y otros macrólidos. Además solo la penicilina esta indicada para sífilis congénita. Muchas de las pacientes diagnosticadas como infectadas en clínicas de atención prenatal (CPN) o infecciones de transmisión sexual tendrán sífilis temprana y pueden ser tratados en una sola visita con una inyección intramuscular de 2,4 millones de unidades de penicilina benzatínica. Las reacciones adversas graves a la penicilina son extremadamente raras y ocurren en menos de 1 de cada 10.000 pacientes. El shock anafiláctico, en que el paciente se derrumba con una presión arterial muy baja, es aún más raro. En las clínicas, donde un gran número de pacientes son tratados se debe tener a la mano una ampolla de adrenalina para el tratamiento de estos casos. En mujeres gestantes, el riesgo muy pequeño de reacciones graves a un medicamento debe equilibrarse con el riesgo muy alto del daño al feto si la mujer no es tratada. Una alternativa cuando existe la sospecha de alergia a la penicilina a la gestante, es proceder a la desenbilización con penicilina. El procedimiento puede revisarlo en www.proyectocisne.org Una reacción inmunológica, llamada reacción de Jarisch-Herxheimer, puede ocurrir después del tratamiento, especialmente en pacientes con sífilis secundaria. Es causada por la rápida muerte de treponemas en el cuerpo. Los pacientes deben ser advertidos de que pueden sufrir de fiebre, dolores de cabeza y malestar general después del tratamiento, pero que los síntomas no duran más que unas pocas horas y pueden ser tratados con aspirina. En mujeres gestantes, hay un pequeño riesgo de que esta reacción pueda precipitar un parto prematuro. El segundo tipo de efecto adverso son aquellos comunes a cualquier diagnóstico de infecciones de transmisión sexual, es decir, los riesgos para la relación personal de los pacientes cuando las parejas tomen conciencia de la infección. Las mujeres gestantes pueden estar particularmente en riesgo de violencia doméstica si se tiene un compañero que es probable que sea abusivo, y esto se ha observado en un estudio de las pruebas rápidas de diagnóstico de sífilis. Esto plantea un dilema: el rastreo de los contactos de las personas con infecciones de transmisión sexual es absolutamente necesario y que las parejas reciban tratamiento, tanto para prevenir la re-Infección como para reducir la prevalencia. El personal responsable del programa de detección debe ser entrenado para aconsejar a los pacientes con sensibilidad respecto a estos asuntos.

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HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA PRS

4. Enlaces a los Recursos de la Prueba Rápida Treponémica de Sífilis (PRS) 1. WHO Policy paper. Action for the Global Elimination of Congenital Syphilis: Rationale and Strategy. Available at: www.who.int/reproductive-health/stis/docs/sífilis.html 2. WHO Guidelines for the management of sexually transmitted infections. www.who.int/std_diagnostics/publications/guidelines.htm 3. www.who.int/std_diagnostics/publications/guidelines.htm

Prueba rápida para la sífilis y VIH en un centro de atención primaria en Zambia

LIBRO 5 Desarrollo de Algoritmos de la Prueba y Tratamiento de Sífilis Usando Pruebas Rápidas

5. Referencias

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