Forum de residentes Coordinador invitado: Dr. Pablo González Arch. Argent. Dermatol. 59:263-267, 2009

Hidradenitis supurativa Matías Maskin, María Eugenia Cappetta y Luis Mazzuoccolo Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica. Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios ad hoc. PREGUNTAS

1. Con respecto a la hidradenitis supurativa (HS), marque la incorrecta: a. Comienza generalmente en la infancia. b. La prevalencia estimada ronda el 1% en la población general. c. Las mujeres están afectadas con mayor frecuencia que los hombres. d. Tendría herencia autosómica dominante con penetrancia variable. e. Afecta la calidad de vida de los pacientes en el mismo grado que la psoriasis moderada o la neurofibromatosis tipo 1. 2. Identifique 2 factores de riesgo asociados a HS: a. Tabaquismo actual. b. Hipertensión arterial. c. Diabetes mellitus. d. Sobrepeso. e. Nivel socioeconómico. 3. Marque la opción correcta con respecto a la patogénesis de la HS: a. El proceso inflamatorio se inicia en las glándulas apocrinas. b. Los cocos positivos desempeñan un rol fundamental. c. El evento inicial es la oclusión folicular. d. Siempre se asocia a hiperandrogenismo. e. Existe una variante hereditaria, que se transmite en forma recesiva. 4. Las siguientes enfermedades se asocian a HS, excepto: a. SAPHO. b. Enfermedad de Crohn. c. Acné conglobata.

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d. Quiste pilonidal. e. Hailey-Hailey. 5. Marque el enunciado correcto con respecto a las manifestaciones clínicas de la HS: a. La localización perineal se asocia a buen pronóstico y baja tasa de recurrencia. b. El sexo femenino se asocia a enfermedad más severa. c. Los ganglios linfáticos se encuentran comprometidos frecuentemente. d. Los comedones dobles son un hallazgo característico. e. El diagnóstico debe confirmarse mediante estudio histopatológico. 6. ¿Cuál de las siguientes es una complicación de la HS?: a. Carcinoma espinocelular b. Anemia c. Estenosis anal. d. Limitación de la movilidad. e. Todas son correctas. 7. ¿Cuál de las siguientes alteraciones no se observa en la histopatología de la HS?: a. Espongiosis infrainfundibular b. Hiperplasia de glándulas sebáceas c. Hiperqueratosis infrainfundibular d. Infiltrado granulomatoso con células multinucleadas de tipo cuerpo extraño. e. Hidradenitis 8. Marque la opción correcta en relación al tratamiento médico de la HS: a. Los antibióticos no son curativos, pero reducen el

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olor, dolor y secreción purulenta. b. Los antibióticos tópicos no son efectivos en la reducción de los abscesos y pústulas. c. La isotretinoína es el fármaco más efectivo para inducir remisión de la enfermedad. d. Los corticoides sistémicos no se utilizan en forma crónica, porque no logran controlar las reagudizaciones de la enfermedad. e. Los agentes biológicos anti TNF-α son los fármacos más efectivos para lograr remisiones de largo plazo.

9. Marque verdadero o falso en relación al tratamiento quirúrgico de la HS. a. Es la opción terapéutica más efectiva. c. Dada la agresividad, este tratamiento debe utilizarse como última opción. c. Las recurrencias de la cirugía localizada alcanzan el 50%. d. La resección debe tener un margen lateral de 2 cm y en profundidad alcanzar la fascia muscular. e. La resolución de la herida quirúrgica con cierre primario o injerto tiene menos recidivas que la cicatrización secundaria.

RESPUESTAS

1. Correcta: a. La enfermedad HS (del griego hidros: sudor y aden: glándulas) es también conocida como acné inversa o enfermedad de Verneuil, quien primero la describió a mediados del siglo XIX. Se trata de un trastorno crónico, recidivante e inflamatorio, que se manifiesta principalmente por nódulos dolorosos en axilas y región anogenital. El curso clínico es altamente variable, desde nódulos aislados hasta quistes múltiples, secretantes y con posterior formación de escaras y trayectos fistulosos en las zonas afectadas. La prevalencia es de alrededor del 1% de la población general y no se encontró predilección por alguna raza. Existe predisposición familiar, ya que es más frecuente en hijos de padres afectados que en la población general, sugiriendo un patrón de herencia autosómica dominante con penetrancia variable. La prevalencia es mayor en mujeres; la relación mujer hombre varía entre 2:1 y 5:1. Típicamente la HS se inicia luego de la pubertad, en la segunda o tercera década de vida. Se han descrito casos más precoces pero en el contexto de una adrenarca prematura. La prevalencia disminuye a partir de los 55 años. Estudios realizados para evaluar la calidad de vida de los pacientes con HS determinaron mayor impacto de esta enfermedad que la alopecia y la psoriasis moderada, entre otras patologías dermatológicas. En la evaluación de estos pacientes deben tenerse en cuenta tanto los aspectos físicos como la repercusión psicosocial. 2. Correctas: a y d. Tabaquismo actual y sobrepeso son los únicos factores de riesgo asociados a HS. La prevalencia de tabaquismo en las series de HS varía entre 70 y 89%. La asociación es clara respecto a tabaquistas actuales, no ex tabaquistas y es independiente de la cantidad de cigarrillos

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consumidos diariamente. Una hipótesis sería que las sustancias del cigarrillo alteran la quimiotaxis de los neutrófilos, modificando la actividad de las glándulas sudoríparas y conllevando a la eliminación de metabolitos tóxicos a través de ellas. Park et al, a su vez, sugieren que la nicotina podría inhibir la secreción normal de las glándulas, provocando tapones y desencadenando inflamación. La prevalencia de sobrepeso en pacientes con HS varía entre 70 y 77%, mientras que la de obesidad es del 51%. Se postula que la obesidad favorece la retención de sudor y maceración de las zonas de pliegues, lo que provoca obstrucción de los conductos de salida de las glándulas. La yuxtaposición de la piel del brazo sobre la axila en pacientes con obesidad provoca la hidratación de la queratina dentro de las glándulas sudoríparas, lo que reduciría el diámetro de los orificios foliculares. Hipertensión arterial, diabetes mellitas, consumo de alcohol, sobrepeso y nivel socioeconómico no fueron asociados a HS en ninguna de las series. 3. Correcta: c. Si bien inicialmente se consideró a la HS como un trastorno primario de las glándulas apocrinas, actualmente se la incluye en la tétrada de oclusión folicular. Para la mayoría de los autores el proceso se inicia con el taponamiento folicular, que posteriormente resulta en oclusión y dilatación de la unidad pilosebácea. La ruptura de esta última produce una respuesta inflamatoria que culmina con la formación de abscesos. Existen diferentes teorías para explicar el taponamiento folicular, que podría ser causado por hiper o paraqueratosis o una alteración anatómica del folículo con inadecuada salida a la superficie. La mejoría clínica obtenida con los agentes anti TNF α se explicaría porque el TNF α es una citoquina proinflamatoria de vital importancia en el proceso

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descrito anteriormente, pero también plantea la posibilidad que un mecanismo autoinmune participe en la patogénesis de esta enfermedad. Además, existe evidencia de alteraciones en las respuestas inmunes innata y adaptativa. Esto se pone de manifiesto con la capacidad disminuida de secretar citoquinas proinflamatorias por parte de los monocitos de los pacientes afectados y la alteración en la proporción de las distintas poblaciones linfocíticas (aumento de células NK y disminución de CD8). No existen estudios concluyentes en cuanto al rol de las hormonas en la patogenia de la enfermedad, pero el hiperandrogenismo no desempeñaría un rol importante. En cuanto al rol de las bacterias, las mismas parecen ser colonizantes secundarios que podrían exacerbar la enfermedad, pero no los agentes causales primarios. Se ha descrito una variante hereditaria de HS, que podría transmitirse de manera autonómica dominante. 4. Correcta: f. HS se asocia a diversas enfermedades, entre ellas aquellas secundarias a la oclusión folicular como el acné vulgar, SAPHO (sinovitis, acne, pustulosis, hiperostosis, osteítis), celulitis disecante de cuero cabelludo, enfermedad de Dowling-Degos, queratitis intersticial, el síndrome queratitis-ictiosissordera, enfermedad de Crohn (EC), paroniquia congénita tipo Jackson-Lawler, distrofia simpática refleja y enfermedad de Fox Fordyce e hipoderma gangrenoso. En algunos de los estudios, la prevalencia de EC superó el 30% en pacientes con HS. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de EC antecedió al de HS. Algunas enfermedades genéticas han sido asociadas a HS. En el síndrome queratitis-ictiosissordera se detectaron mutaciones en el gen de la conexina 26, expresada preferentemente en palmas y plantas, pero también en glándulas sudoríparas y folículos pilosos. Esta alteración provocaría obstrucción folicular, producción de quistes, ruptura y posterior reacción inflamatoria. Otras enfermedades asociadas con menor frecuencia son: acantosis nigricans, síndrome PAPA (artritis piógena, acné y pioderma gangrenoso) y elefantiasis escrotal. 5. Correcta: d. La HS es una enfermedad inflamatoria crónica y recurrente que se caracteriza inicialmente por nódulos blandos que confluyen formando abscesos dolorosos. Estos últimos son profundos, carecen de necrosis central y luego de su ruptura drenan un material purulento y mal oliente. Otro hallazgo

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característico son los comedones dobles, que presentan múltiples aperturas y se comunican bajo la epidermis. Con la evolución del cuadro se producen fibrosis, contracturas dérmicas e induración de la piel. El compromiso de los ganglios linfáticos es infrecuente, se produce en estadios finales de la enfermedad y reflejaría sobreinfecciones en lugar de compromiso primario. Las lesiones se localizan en orden de frecuencia en axilas (72%), región perianal (32%), ingles (24%) y pliegue submamario (8%). Otras zonas afectadas son: glúteos, tórax, cuero cabelludo y párpados. La localización perineal se asocia a una alta tasa de recurrencia (74%) y peor pronóstico. Los pacientes con enfermedad anogenital pueden presentar además compromiso del canal anal; en éstos se debe sospechar enfermedad de Crohn o abscesos fistulizados. En una serie que incluyó 302 pacientes se identificaron como factores asociados a la severidad de esta enfermedad: sexo masculino, índice de masa corporal elevado, localización atípica, antecedente de acné severo y ausencia de antecedentes familiares de HS. El diagnóstico de HS es clínico en base a criterios de cronicidad, recurrencia, falta de respuesta a tratamientos antibióticos, distribución característica y hallazgos clínicos. No existe un test confirmatorio y la utilidad del estudio anatomopatológico es el diagnóstico diferencial con otras entidades como acné, quiste dermoide, forúnculos, linfadenopatía, absceso perirrectal, actinomicosis, enfermedad de Crohn, tuberculosis, etc. 6. Correcta: e. Existen numerosos trabajos que asocian la HS con el carcinoma espinocelular; las lesiones perianales son las que muestran más predisposición a la transformación neoplásica. Según algunos autores, la incidencia de este tumor alcanzaría el 3,2% en varones con enfermedad perianal y 20 a 30 años de enfermedad. En la mayoría de los pacientes afectados la enfermedad es sumamente agresiva, alcanzando una mortalidad de 50% a los dos años. Esto podría deberse a un retraso diagnóstico y/o a la recurrencia luego de la remoción quirúrgica, ya que las células neoplásicas se diseminan a través de los múltiples tractos fistulosos con facilidad. La HS se asocia también con anemia, en algunas series hasta 23,8%, probablemente secundaria a infecciones crónicas. La cicatrización y fibrosis producen contracturas y limitación de la movilidad, especialmente en las axilas. El compromiso de la región perineal puede complicarse con estenosis anal, uretral y rectal.

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Además, existe riesgo de infecciones severas según la localización de la enfermedad como osteomielitis sacra o abscesos epidurales lumbosacros. 7. Correcta: b. Las lesiones de HS se observan en las zonas en las que los folículos pilosos se asocian a glándulas apocrinas. En el inicio de la lesión se observa espongiosis de la región infrainfundibular, hiperqueratosis y dilatación foliculares, con la consecuente formación de comedones y ruptura folicular. A partir de estas alteraciones se producen fenómenos inflamatorios, reclutamiento de neutrófilos y la aparición de granulomas con células gigantes de tipo cuerpo extraño. Posteriormente el fenómeno inflamatorio se extiende en profundidad comprometiendo anexos y puede observarse la inflamación de las glándulas apocrinas (hidradenitis). Finalmente, estos procesos inflamatorios tienen como consecuencia la formación de tractos fibrosos y sobreinfección bacteriana. Si bien comparte muchos aspectos fisiopatológicos con el acné, no se observa aumento en la producción de las glándulas sebáceas. 8. Correcta: d. El tratamiento de la HS es difícil y muchas veces insatisfactorio. La decisión terapéutica debe basarse en la extensión y las zonas comprometidas por la enfermedad, teniendo en cuenta tanto las opciones médicas como quirúrgicas. Entre los tratamientos médicos utilizados en las etapas agudas de la enfermedad, los antibióticos se encuentran entre los fármacos más prescriptos. En cuanto a los tópicos, la clindamicina ha sido comparada contra placebo y eritromicina por vía oral, demostrándose una reducción significativa en la formación de abscesos y pústulas, pero no de nódulos. Para observar cierta reducción en este tipo de lesiones se necesitan meses de tratamiento y la mayoría de las veces no se obtiene un resultado satisfactorio. En estos estudios no se observaron diferencias significativas entre la clindamicina tópica y la eritromicina por vía oral. También se han utilizado con cierto éxito la clindamicina por vía oral, la dapsona y otras tetraciclinas. Sin embargo, los antibióticos controlan los síntomas del proceso agudo y disminuyen el número de lesiones, pero no logran obtener una remisión sostenida en el tiempo. A pesar de tener muchas coincidencias en la fisiopatogenia con el acné, los retinoides sistémicos no son efectivos en el tratamiento de la HS. La mayor parte de los pacientes que han utilizado isotretinoína por vía oral no obtienen la resolución completa de las lesiones y muchos abandonan el

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tratamiento por no tener resultados y presentar efectos adversos. Los corticoides intralesionales y sistémicos han sido utilizados solos o combinados con otros tratamientos. Inicialmente se observa una importante mejoría de las lesiones inflamatorias, pero la eficacia se pierde al suspender el tratamiento. Dados los efectos adversos de la corticoterapia crónica estos fármacos no pueden ser utilizados en forma prolongada. Los agentes biológicos que interfieren con la acción del factor de necrosis tumoral α han sido utilizados en los últimos años con eficacia variable para el tratamiento de esta enfermedad. Si bien algunos autores han observado grandes mejorías al comienzo de la enfermedad, aún no hay datos de seguimientos a largo plazo, y otros autores han descrito una declinación en la acción terapéutica luego de unos meses de iniciado el tratamiento. Otros agentes utilizados, como los antiandrógenos, han presentado resultados variables en los distintos estudios, y se ha observado recaída de la enfermedad luego de la suspensión del tratamiento. 9. Correcta: a) V; b) F; ) V; d) V; e) F. La cirugía es considerada el tratamiento más efectivo para la HS y no hay otra modalidad terapéutica que tenga un efecto tan importante sobre la historia natural de la enfermedad. Sin embargo, su alcance es sólo local y es la forma terapéutica más agresiva. Existen distintas modalidades quirúrgicas y la opción depende de la zona afectada, la extensión de la enfermedad y el estadio agudo o crónico de la misma. Existen modalidades quirúrgicas conservadoras, en las cuales se realizan pequeñas incisiones y drenaje, o marsupialización de los nódulos y tractos fibrosos. Estos tratamientos traen rápido alivio, pero si no son seguidos de cirugías definitivas tienen una alta tasa de recaídas- mayores al 50%. Las escisiones amplias son más efectivas y tienen menor tasa de recurrencias, pero mayor morbilidad. La resección debe llegar a la fascia y se recomienda un margen de 2 cm por fuera del área afectada. Las recurrencias en las regiones axilares y perianales son menores al 5%, mientras que en las regiones inframamaria e inguinoperineal pueden llegar al 50%. Existen aún controversias acerca del manejo de la herida quirúrgica. El cierre de la herida puede realizarse por cicatrización secundaria, cierre primario y colgajos o injertos cutáneos. Las últimas tres modalidades tienen menor morbilidad, pero mayor incidencia de recurrencias (sobre todo el cierre primario). La cicatrización secundaria es la técnica más utilizada actualmente. Si bien es la de menor recurrencias, la herida puede tardar meses en cicatrizar, por lo que es fundamental tomar la de-

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cisión según las características de cada paciente. Existe actualmente un algoritmo terapéutico que divide la HS en tres grupos, dependiendo en el grado de actividad y severidad de las lesiones. Según este esquema, los pacientes con enfermedad menos severa (abscesos y nódulos sin tractos fibrosos) recibirían tratamientos médicos (antibióticos sistémicos, asociados a corticoides para las reagudizaciones), y se reservaría la cirugía radical para los casos más graves. Sin embargo, otros autores sugieren el uso de cirugía en pacientes con estadios tempranos, ya que la mayoría requiere cirugía en algún momento de la evolución de la enfermedad. Existen otras modalidades terapéuticas como el láser de CO2, el láser de neodynium YAG y la terapia fotodinámica. Existen pocos casos descritos, los resultados son variables y no hay aún datos de seguimiento a largo plazo.

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