autismo y tdah

Autismo y trastorno por déficit de atención/hiperactividad: convergencias y divergencias en el funcionamiento ejecutivo y la teoría de la mente Ana Miranda-Casas, Immaculada Baixauli-Fortea, Carla Colomer-Diago, Belén Roselló-Miranda

Introducción. Aunque los criterios diagnósticos del autismo y del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) en el DSM-IV-TR no se solapan, la presencia de síntomas de TDAH en individuos con un diagnóstico clínico de autismo es muy elevada. A su vez, los niños con TDAH pueden tener rasgos autistas, aunque los más prevalentes son las dificultades sociales y de comunicación. El análisis del perfil en las funciones ejecutivas y en la teoría de la mente (ToM) podría ayudar a explicar el solapamiento y la diferenciación entre ambos trastornos. Objetivo. Revisar los hallazgos de estudios empíricos en los que se ha comparado a niños con TDAH y con autismo en indicadores de funcionamiento ejecutivo y ToM. Desarrollo. La revisión de las investigaciones sugiere la existencia de patrones distintos en el trastorno del espectro autista (TEA) y en el TDAH cuando el funcionamiento ejecutivo se segmenta en componentes. Los niños con TDAH experimentan déficit en el control inhibitorio mientras que los niños con TEA tienen más problemas en flexibilidad cognitiva y en planificación. En cuanto al dominio de las habilidades mentales se producen diferencias evolutivas, así como en su gravedad. Los niños más pequeños con TEA experimentan mayores deficiencias en la ToM en comparación con los niños con TDAH y un déficit primario en la orientación social. Conclusiones. Aunque los avances son importantes, quedan asuntos pendientes por aclarar, entre los que destaca el análisis de cómo afecta un pobre desarrollo de las funciones ejecutivas al desarrollo de la ToM, con estudios longitudinales que analicen las trayectorias evolutivas de niños con TEA y niños con TDAH. Palabras clave. Autismo. Flexibilidad. Funcionamiento ejecutivo. Inhibición. TDAH. Teoría de la mente.

Introducción Los criterios de la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSMIV-TR) [1] y de la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) [2] no permiten el diagnóstico conjunto de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y autismo, aunque esta restricción se va a eliminar en el próximo DSM-5. En principio, los criterios diagnósticos actuales para los dos trastornos no muestran coincidencias. Así, las manifestaciones nucleares de TDAH incluyen falta de atención, impulsividad e hiperactividad, mientras que las dificultades en la interacción social, en la comunicación, la conducta estereotipada y la restricción de intereses son los síntomas propios de trastornos del espectro autista (TEA). La realidad es que la prevalencia de los síntomas de TDAH en individuos con un diagnóstico primario clínico de TEA oscila entre un 30 [3] y un 80% [4-6]. A su vez, los niños con TDAH pueden tener rasgos autistas, los más prevalentes de los cua-

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les son las dificultades sociales y de comunicación [7]. El TDAH y el TEA parecen compartir un mismo deterioro, y evidencias recientes en el área de la genética, la neuropsicología y la neurobiología indican con claridad que existen vínculos entre ambos [8]. En el terreno neuropsicológico, en el que vamos a centrar nuestro análisis, explicaciones cognitivas con un consenso amplio en el campo de los TEA [9] y en el TDAH [10] sitúan el origen de las dificultades sociales y no sociales características de estos dos trastornos en los déficit en las funciones ejecutivas. Aunque se han identificado hasta 33 definiciones distintas [11], el concepto de funcionamiento ejecutivo se relaciona con el de metacognición y hace referencia a habilidades que permiten mantener un patrón adecuado de respuesta para alcanzar una meta futura [12] y autorregular el comportamiento de manera dinámica [13]. En resumen, las funciones ejecutivas son procesos mentales superiores que dirigen el pensamiento, la acción y las emociones y, aunque los dominios que se sitúan bajo este amplio paraguas varían, en esencia, incluyen aten-

Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación. Universidad de Valencia (A. Miranda-Casas, C. ColomerDiago). Departamento de Ciencias de la Ocupación, Psicología Evolutiva y de la Educación. Universidad Católica de Valencia (I. BaixauliFortea). Servicio de Neuropediatría. Hospital Universitario La Fe (B. Roselló-Miranda). Valencia, España. Correspondencia: Dra. Ana Miranda Casas. Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación. Universidad de Valencia. Avda. Blasco Ibáñez, 21. E-46010 Valencia. Fax: +34 963 864 671. E-mail: [email protected] Financiación: Trabajo financiado por el MICINN (BES-2010-033019). Declaración de intereses: Las autoras manifiestan la inexistencia de conflictos de interés en relación con este artículo. Aceptado tras revisión externa: 17.06.13. Cómo citar este artículo: Miranda-Casas A, Baixauli-Fortea I, Colomer-Diago C, Roselló-Miranda B. Autismo y trastorno por déficit de atención/hiperactividad: convergencias y divergencias en el funcionamiento ejecutivo y la teoría de la mente. Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S177-84. © 2013 Revista de Neurología

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ción, planificación, flexibilidad cognitiva, control in­ hibitorio y memoria de trabajo [10,14]. Los procesos ejecutivos tienen su fundamento en el córtex prefrontal y se extienden a través de múltiples interconexiones con otras zonas cerebrales. Las anomalías en estas estructuras y los desequilibrios químicos pueden acarrear deficiencias en la cognición, la emoción y el control motor. El sistema frontoestriatal, además de dar soporte a diferentes habilidades ejecutivas frías, también está implicado en la adquisición de habilidades que facilitan el desarrollo de la teoría de la mente (ToM) [15]. Este segundo tipo de funciones ejecutivas o funciones ejecutivas calientes implica contenidos emocionales y motivacionales en su expresión, como toma de decisiones afectivas, retraso de la gratificación e identificación de deseos, pensamientos, sentimientos e intenciones propias y de las demás personas [16,17]. La robusta asociación que existe entre funciones ejecutivas y ToM, con independencia de los efectos de la edad y de las diferencias en la capacidad cognitiva general, ha quedado subrayada en numerosos estudios [18]. La combinación de deficiencias en funciones ejecutivas frías (cognitivas) y funciones ejecutivas calientes (afectivas) podría ayudar a explicar las manifestaciones observadas tanto en el autismo como en el TDAH. En este trabajo, vamos a revisar los hallazgos de estudios empíricos en los que se ha comparado a individuos con TDAH y TEA –autismo de alto funcionamiento (AAF) y síndrome de Asperger (SA)– en su rendimiento en indicadores de funcionamiento ejecutivo y ToM e intentaremos aclarar la posible existencia de similitudes y diferencias en cada uno de estos dos trastornos del neurodesarrollo.

Perfiles en el funcionamiento ejecutivo de niños con TEA y niños con TDAH La mayoría de los hallazgos obtenidos en estudios en los que se ha comparado a niños con TEA y niños con TDAH en diferentes componentes del funcionamiento ejecutivo sugieren que hay aspectos evolutivos y diagnósticos que pueden establecer distinciones entre ambos trastornos. Una primera conclusión es que, cuando se parcela el funcionamiento ejecutivo en sus componentes, los niños con TDAH exhiben claros problemas en tareas que miden la inhibición mientras que no suele afectarse su rendimiento en tareas de planificación o flexibilidad. Los niños con TEA parecen desplegar justamente el patrón opuesto.

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Geurts et al [19] aplicaron una extensa batería de tests a fin de identificar posibles perfiles de funcionamiento ejecutivo en niños con AAF y niños con TDAH. El grupo de AAF mostró los déficit en todos los dominios del funcionamiento ejecutivo, excepto en el control de la interferencia y en la memoria de trabajo. En cuanto a la especificidad de los déficit, el grupo con AAF presentó dificultades especialmente acusadas en la planificación y flexibilidad cognitiva, mientras que el grupo con TDAH estaba más afectado en la inhibición de la respuesta prepotente y en fluidez verbal. Los resultados quedaron confirmados en otra investigación de Sinzig et al [20]. Al comparar el rendimiento de niños y adolescentes con TDAH, SA/ AAF y TDAH + SA en pruebas de inhibición, flexibilidad, memoria de trabajo y planificación se comprobó que el grupo con TDAH mostró déficit en control inhibitorio y memoria de trabajo y el grupo con SA/AAF sufría un deterioro en los procesos de planificación y la flexibilidad cognitiva. En un contexto de evaluación más ecológica, Veenstra et al [21] examinaron si un juego educativo de ordenador mejoraba la conducta de aprendizaje y distinguía perfiles de funcionamiento ejecutivo entre niños con Asperger, con TDAH y con un desarrollo normalizado. Los niños con TDAH mostraron una conducta de desinhibición (con el ratón) que mejoró con claridad a través de los juegos mientras que los niños con TEA manifestaron conductas perseverativas y muy poca iniciativa, aunque también mostraron una tendencia a mejorar. El patrón anterior se mantiene en conductas de la vida diaria que implican habilidades ejecutivas. Así, de acuerdo con las estimaciones de los padres, los niños con TDAH subtipo combinado experimentan mayores dificultades en la inhibición mientras que los niños con TEA tienen más problemas en la flexibilidad, unos resultados que apuntan con firmeza a una doble disociación entre los trastornos [22]. Aunque no se correspondan con la tendencia general, hay estudios que no han encontrado déficit en medidas de inhibición de la respuesta ni en el trastorno del espectro autista ni en los trastornos de atención. Goldberg et al [23] compararon niños con AAF, TDAH y controles sin problemas en tareas neuropsicológicas de inhibición, planificación, cambio flexible de acciones y memoria de trabajo visuoespacial. No se encontraron diferencias entre los grupos en los procesos evaluados, excepto en la memoria de trabajo, que estaba dañada en los dos grupos, si bien con una mayor gravedad en el grupo de AAF. No obstante, en la bibliografía hay también otros trabajos que han detectado déficit en el con-

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trol inhibitorio tanto en el TDAH como en el AAF. Johnson et al [24], comparando el rendimiento en una tarea de medida de atención sostenida y de inhibición de respuesta, constataron que los niños con TDAH y los niños con AAF tenían un número más alto de errores de comisión que el grupo control, que eran indicadores de déficit en la inhibición. Además, el grupo con TDAH mostró más problemas en la atención sostenida. Este resultado sobre la asociación de ambos trastornos, TDAH y autismo, con un déficit en la inhibición de la respuesta coincide con otra aportación anterior de Nyden et al [25]. Los hallazgos no consistentes sobre el desarrollo del control inhibitorio en niños con TEA pueden reflejar en parte los efectos de las diferentes tareas de evaluación que se han usado. Así se desprende de una investigación [26] en la que niños con TEA y niños con un desarrollo típico, equiparados en edad mental verbal y no verbal, completaron tres tareas de inhibición que medían diferentes subcomponentes inhibitorios: inhibición ante la demora, control de la interferencia y resistencia al distractor. En este abanico de pruebas, los niños con TEA sólo mostraron una ejecución más pobre en la tarea de control de la interferencia, lo que sugiere que la dificultad inhibitoria no es un déficit ejecutivo central del autismo. En cuanto a la función ejecutiva de planificación en particular, varias investigaciones apoyan la existencia de un perfil diferente entre los dos grupos, TDAH y TEA. El estudio de Ozonoff y Jensen [27] fue un punto de partida en este sentido, al mostrar que los sujetos con TEA, pero no los sujetos con TDAH, tenían problemas de planificación en comparación con los controles. Recientemente, un trabajo [28] en el que se ha utilizado una tarea que reúne condiciones que son representativas de la vida real (validez ecológica) ha puesto en evidencia que los niños con TEA cometían más errores que los niños con TDAH. Tanto en el subgrupo inatento como en el combinado la función de planificación estaba mucho más preservada. Además, los problemas de planificación de los niños con TEA parecían estar mediados por la rapidez de procesamiento y coordinación motora, sin la influencia de otros problemas ejecutivos, incluyendo atención, memoria de trabajo o inhibición. Otra conclusión que se deriva del análisis de los trabajos sobre el tema es que la afectación ejecutiva de los niños con TEA es más generalizada que la de los niños con TDAH. Corbett et al [29] aportaron datos que concuerdan con esta idea. Los investigadores valoraron a los niños con TEA (la mayoría con autismo y un 17% con SA), TDAH y controles en procesos de inhibición, vigilancia, memoria de

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trabajo, flexibilidad/cambio, planificación y fluidez. El grupo con TDAH exhibió mayores déficit en vigilancia, inhibición y memoria de trabajo que el grupo de control pero no experimentó dificultades en el resto de funciones ejecutivas exploradas. Por su parte, los niños con TEA obtuvieron un rendimiento más bajo en relación con el grupo con un desarrollo típico en inhibición, memoria de trabajo, flexibilidad y vigilancia, incluso el rendimiento fue inferior al del grupo con TDAH en inhibición, memoria de trabajo y flexibilidad. La aportación de Semrud-Clikerman et al [30] se encuentra en la misma línea. Estos investigadores compararon niños con síndrome de Asperger, niños con dos subtipos de trastornos de atención y controles en medidas de inhibición, planificación y fluidez de razonamiento así como en estimaciones de los padres de habilidades de funcionamiento ejecutivo de la vida diaria. En las tareas neuropsicológicas de las funciones ejcutivas de planificación y fluidez en el razonamiento, los niños con TEA experimentaron más dificultades que los niños con TDAH, aunque las puntuaciones se situaban en el rango medio-bajo. Al contrario que la hipótesis, Semrud-Clikerman et al [30] no encontraron dificultades significativas en la medida de la inhibición de la respuesta en ninguno de los grupos, incluyendo el grupo con TDAH, pero existe la posibilidad de que el test de Stroop de color-palabra que se utilizó no tenga una carga cognitiva con la exigencia de inhibición en los niños suficiente con una capacidad cognitiva media. Las estimaciones de los padres indicaron que tanto los niños con TDAH subtipo combinado como los niños con TEA tenían problemas significativos en los dominios de flexibilidad, cambio e inhibición. Es posible que el perfil de déficits ejecutivos de los niños con TEA se vuelva menos pronunciado con la edad, tal y como se desprende de la investigación de Happe et al [31]. Estos investigadores aplicaron tests neuropsicológicos de inhibición/selección de la respuesta, flexibilidad y planificación/memoria de trabajo a tres grupos de niños: TDAH, desarrollo típico y TEA (un 81% con SA), equiparados en edad y CI. Además, examinaron las relaciones entre el funcionamiento ejecutivo y las dificultades en la vida diaria. Los dos grupos clínicos mostraron déficit significativos que tenían cierta especificidad ya que, mientras que el grupo con TDAH expe­rimentaba problemas inhibitorios en una tarea go/no go, el grupo con TEA era significativamente peor en la selección y monitorización de la respuesta en una tarea de estimación cognitiva. Pero, con probabilidad y como ya se ha subrayado antes, el resultado con más interés

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del trabajo de Happe et al [31] sean las mejoras que se produjeron relacionadas con la edad en el grupo con TEA, lo que demostraba que los déficit de este grupo eran menos graves y persistentes. En resumen, el TDAH y el TEA, cuando se consideran en sus formas puras, tienen algunos síntomas diferenciados y otros que se solapan. Por lo general, los niños con TDAH experimentan el déficit principal en el control inhibitorio y los niños con TEA están afectados fundamentalmente en planificación y flexibilidad. La comparación en otras medidas neuropsicológicas, como atención, memoria de trabajo y rapidez de procesamiento, suscita más controversia. Pero, sobre todo los niños con autismo con un alto funcionamiento divergen con claridad de los niños con TDAH en síntomas nucleares. En un estudio a gran escala que contó con un número extraordinario de participantes, Mayes et al [32] encontraron que todos los niños con autismo, en contraste con ninguno del grupo de TDAH, tenían puntuaciones por encima de 15 en el checklist de síntomas de TEA en una entrevista clínica semiestructurada que recogía información de los padres y profesores. Casi todos los 30 ítems de la escala ocurrían en más de la mitad de los niños con TEA mientras que ninguno estaba presente en los niños con TDAH con predominio de inatención. Tres síntomas sólo se presentaban en los niños con autismo (fascinación inusual por los movimientos repetitivos, regresión del lenguaje y habilidades especiales) y dos estaban presentes únicamente en la mayoría de niños con TDAH subtipo combinado (problemas con habilidades sociales y sobrerreactividad/agresividad).

Perfiles en teoría de la mente de niños con TEA y niños con TDAH Buitelaar et al [33] llevaron a cabo uno de los primeros estudios que contrastaban la ejecución en tareas de ToM y reconocimiento de emociones en niños con TEA y TDAH. Estas habilidades se compararon en cuatro grupos: uno con autismo, otro con trastorno generalizado del desarrollo no especificado (TGD-NE), otro control con trastornos psiquiátricos (como distimia o trastornos de la conducta) y otro con desarrollo típico (DT). Emplearon una serie de tareas que valoraban habilidades de ToM tanto de primer orden (como falsa creencia, distinción entre apariencia y realidad, comprensión de fenómenos mentales y físicos) como de segundo orden (atribución de creencias). También llevaron a cabo una prueba de emparejamiento de imágenes que expresaban diferentes emociones. Los resultados no

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permitieron establecer una diferenciación significativa entre los sujetos con TEA (autismo y TGD-NE) y con TDAH, y esto fue especialmente manifiesto en el desempeño de habilidades mentales de segundo orden (predecir creencias sobre creencias). Con posterioridad, Dyck et al [34] acometieron un estudio comparativo de las competencias cognitivas, empáticas y mentales de niños con autismo, SA, TDAH (subtipo inatento), retraso mental, trastorno de ansiedad y un grupo control sin dificultades. Sus resultados fueron semejantes a los obtenidos por Buitelaar et al [33], que refirieron una ejecución extremadamente parecida en las medidas de habilidad empática y ToM en el grupo con SA y el grupo con TDAH. Downs y Smith [35] continuaron examinando este tema e incluyeron en su estudio, además del análisis de la comprensión emocional y la ToM, cuestiones relacionadas con la orientación social y la conducta cooperativa. La ejecución en estas áreas se comparó en tres grupos de niños, con TEA, TDAH y trastorno oposicionista desafiante (TDAH + TOD) y DT. Los resultados indicaron que los niños con autismo manifestaban algunos déficit socioemocionales y conductuales en comparación con los niños en el grupo no clínico, pero menos graves de lo esperado. Los niños con TDAH + TOD mostraron una mayor problemática conductual y socioemocional que los niños con autismo y los niños sin diagnóstico psiquiátrico, incluso en tareas de ToM. Es más, de manera inesperada, los niños con autismo no se comportaron de modo menos cooperativo y no se describían como menos pasivos o más distantes que los niños del grupo normativo. Por este motivo, Downs y Smith [35] sugirieron la posibilidad de un déficit en la ToM específico para el grupo con TDAH + TOD en la comprensión emocional. No obstante, estos hallazgos se han de interpretar con cautela, ante el reducido tamaño de la muestra y el hecho de que los niños autistas, de alto funcionamiento, hubieran recibido tratamiento intensivo de tipo conductual en habilidades sociales. Con el fin de dilucidar el impacto de la sintomatología propia del TDAH en la competencia para el reconocimiento facial del afecto, Sinzig et al [6] evaluaron la capacidad atencional (atención sostenida, inhibición y flexibilidad) en la identificación de emociones en niños y adolescentes distribuidos en cuatro grupos: TDAH, autismo y TDAH, autismo y trastornos comórbidos (TOD o trastorno de la conducta) y un grupo control normativo. Los resultados hallados revelaron una ejecución significativamente inferior en el grupo con TDAH, en comparación con el grupo control, en el dominio del

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reconocimiento facial del afecto. Además, la capacidad de atención y el control inhibitorio influyeron de manera negativa en el reconocimiento de las emociones, ya que los niños sin ningún diagnóstico psiquiátrico y con autismo puro obtuvieron un mayor número de respuestas correctas en la identificación del afecto, mientras que los grupos con autismo y TDAH y con TDAH puro alcanzaron las puntuaciones más bajas. En esta misma línea, una investigación reciente de Bühler et al [36] trató de profundizar en el estudio del diagnóstico diferencial entre el TEA de alto funcionamiento y el TDAH, a través de la valoración del control inhibitorio y la ToM. En ella, participaron tres grupos de sujetos, con TEA, con TDAH y con sintomatología de TEA y TDAH. El control inhibitorio se evaluó mediante una prueba go/no go, mientras que la ToM se valoró a través de una tarea de asociación de caras que expresaban la misma emoción. Además, se incluyó una prueba de atribución de significación social a una serie de secuencias animadas en las que unas formas geométricas representaban una trama social. Por lo que respecta a la inhibición, el grupo comórbido manifestó una ejecución inferior al grupo con TEA. En cuanto a las tareas de la ToM, no se obtuvieron diferencias significativas entre el grupo con TEA y el grupo con TDAH. Sin embargo, si se consideraba la edad, los resultados ofrecían una panorámica diferente, ya que se advirtió una discrepancia significativa en el reconocimiento facial de emociones dentro del grupo de edad inferior de TDAH y TEA, en detrimento de este último. Por el contrario, esta diferencia no era observable entre los grupos de mayor edad. De ello se deduce que las divergencias en la cognición social entre el TEA y el TDAH podrían radicar en el desarrollo de los déficit. Mientras que los niños con TEA carecen de prerrequisitos para el aprendizaje de la ToM y muestran déficit tempranos, los niños con TDAH manifiestan estas dificultades en el curso evolutivo. El rechazo y la exclusión social que, con frecuencia, experimentan a lo largo del tiempo no les permite disponer de las mismas oportunidades para la práctica de habilidades sociales adecuadas, lo que constituiría un impedimento para la adquisición de competencias mentales. Además de la dimensión evolutiva, también se ha abordado este tema en términos cuantitativos o de intensidad y cualitativos, es decir, de tipo de déficit. Desde esta perspectiva, Demopoulos et al [37] compararon los perfiles en la cognición social de niños y adolescentes con TEA (autismo, SA y TGDNE) y niños con TDAH (subtipos inatento, combinado y no especificado). Se aplicaron tareas que

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valoraban el reconocimiento del afecto facial y vocal, la resolución de problemas sociales y el juicio social, esto es, el uso adecuado del lenguaje en diferentes situaciones cotidianas. También se consideraron los informes paternos y del profesor sobre la competencia social de los niños. Los resultados obtenidos permitieron concluir con perfiles de cognición social casi idénticos en ambos grupos, que obtuvieron puntuaciones significativamente por debajo de la media normativa en todas las variables. Sin embargo, se constató un tamaño reducido del efecto para el reconocimiento facial y vocal del afecto en el grupo con TDAH, en contraste con los efectos moderados a grandes encontrados en el grupo con TEA. Por lo tanto, los datos sugieren que las dificultades en la cognición social descritas en el TDAH difieren en gravedad y no en cualidad con respecto a las relatadas en el TEA. Uno de los aspectos que se han cuestionado en los estudios sobre valoración de habilidades mentales es la limitada validez ecológica de los tests empleados, que no logran captar la complejidad de la interacción social en el mundo real. Este hecho ha motivado el empleo de tareas más naturalistas, que implican el visionado de secuencias grabadas de situaciones reales. Demurie et al [38] utilizaron una tarea de precisión empática para valorar la ToM en diferentes grupos: niños con TEA, niños con TDAH y un grupo control con DT. En esta tarea, cada participante mira una serie de interacciones grabadas e intenta inferir los pensamientos y sentimientos de un conjunto de personas diana. En este caso, se visionaron 10 fragmentos de díadas de interacción entre adolescentes que en un principio no se conocían. Los protagonistas eran un adolescente con TDAH y otro con DT, ambos filmados sin su conocimiento durante dos situaciones de interacción, una de presentación social y otra de juego. Los sujetos del estudio tenían que determinar los pensamientos y sentimientos, que luego se contrastaban con las cogniciones y emociones que los protagonistas de las historias grabadas habían referido en realidad. Además de esta prueba, se aplicó una tarea de carácter estático, consistente en 28 fotos de la región ocular de caras humanas. A los participantes se les pedía que escogieran entre cuatro términos de estados mentales y que eligieran el que mejor describía el sentimiento o pensamiento de la persona de la fotografía. Del mismo modo, se administró un cuestionario formado por distintas escalas que valoran aspectos específicos de la empatía (toma de perspectiva, preocupación empática, distrés personal y fantasía). Este instrumento lo cumplimentaron tanto los participantes como sus padres. El grupo con

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TEA obtuvo puntuaciones más bajas que los adolescentes con DT en todas las medidas usadas. Los sujetos con TDAH obtuvieron un rendimiento situado en una categoría intermedia entre los adolescentes con TEA y el grupo de DT (TEA < TDAH < DT), lo que indicaría cierto continuum sintomatológico. Por otro lado, los padres de los sujetos con TDAH informaron de puntuaciones más bajas en las subescalas de toma de perspectiva y preocupación empática, en comparación con los padres del grupo de DT. Sin embargo, en los autoinformes de los adolescentes con TDAH no se halló una diferencia significativa en la toma de perspectiva en comparación con el grupo DT. Por lo tanto, es posible que los adolescentes con TDAH tuvieran un menor insight acerca de la afectación de sus habilidades de empatía. Una limitación común a los estudios previamente revisados es la falta de control sistemático de la habilidad lingüística de sus participantes. Por ello, resulta relevante comentar los estudios comparativos que se han llevado a cabo en torno al perfil comunicativo del TDAH y el AAF. Con este objetivo, varias investigaciones han utilizado el Children’s Communication Checklist (CCC) [39] o su versión más reciente, el CCC-2 [40], que contiene diez apartados: seis relacionados con el uso pragmático del lenguaje (semántica, coherencia, inicios inapropiados, lenguaje estereotipado, uso del contexto y comunicación no verbal), uno que evalúa aspectos de la producción del habla, otro que permite obtener información sobre complejidad sintáctica y, finalmente, dos bloques que evalúan dominios no lingüísticos (relaciones sociales e intereses restringidos y estereotipados). Los sucesivos estudios que han aplicado este instrumento no han hallado diferencias estadísticamente significativas entre el TDAH y el TEA en el compuesto de comunicación general (CCG) [4143]. Estos datos han llevado a plantear de nuevo un continuo en cuanto a la sintomatología entre el TEA y otros trastornos evolutivos como el TDAH. El perfil más afectado se correspondería con el TEA, a continuación se situaría el TDAH con una ejecución intermedia y, por último, el grupo con DT. Un análisis más detallado de las escalas del cuestionario permite obtener más información sobre las semejanzas y diferencias de la competencia comunicativa en ambos trastornos. Por ejemplo, en el trabajo de Geurts et al [43], los niños con TEA y TDAH mostraron una problemática similar en los apartados de inicios inapropiados y relaciones sociales. Sin embargo, en la investigación de Andersen et al [41], se hallaron diferencias significativas en las áreas centradas en valorar el lenguaje estereotipado y la co-

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municación no verbal, en las que el grupo con TDAH obtuvo un rendimiento superior al TEA. Son precisamente estas dos escalas las que subrayan rasgos comunicativos en especial afectados en el TEA, como el contacto ocular, la expresividad facial o el empleo repetitivo y mecánico del lenguaje.

Conclusiones Aunque el TDAH y el autismo son dos trastornos del neurodesarrollo diferentes, tienen conexiones. Comparten similitudes en los dominios cognitivos y afectivos, pero, a su vez, el estado actual de la cuestión es consistente con la idea de que las personas con TEA y con TDAH presentan perfiles particulares en funciones ejecutivas y en ToM. La bibliografía que aquí se ha revisado confirma la idea que se recoge en una revisión reciente [44] sobre la posible existencia de patrones opuestos cuando el funcionamiento ejecutivo se segmenta en diferentes componentes y se valora la gravedad de estos déficit. En concreto, los dos trastornos parecen mostrar una disociación. Así, los niños con TDAH experimentan déficit notables en el control inhibitorio mientras que los niños con TEA tienen problemas con especial gravedad en la flexibilidad cognitiva y en la planificación, aunque por lo general conservan las habilidades de inhibición [19,20,22,27,28,31]. En cuanto al dominio de las habilidades mentales de los niños con TEA y de los niños con TDAH, se producen diferencias en el período evolutivo en el que se manifiestan las dificultades, así como en su gravedad. Las diferencias serían más evidentes en niños más pequeños, momento en el que los TEA experimentan mayores deficiencias en la ToM en comparación con los niños con TDAH y un déficit primario ampliamente documentado en la orientación social [45]. Sin embargo, los TDAH, con habilidades de ToM tempranas intactas [46], desarrollarían alteraciones en esta área como consecuencia de la influencia de dos factores: por un lado, los déficit en el control inhibitorio [6] y, por el otro lado, los problemas en el establecimiento de relaciones sociales, lo que les privaría del aprendizaje adecuado de competencias mentales a partir de la experiencia cotidiana en contextos naturales. Los argumentos anteriores tienen implicaciones para el diseño de los programas para el tratamiento de las dificultades sociales de los dos trastornos. En principio, para los niños con TEA con escasa flexibilidad y planificación, la propuesta se centraría en intervenciones que les proporcionen práctica abundante con actividades de cambio, organización y

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monitorización sistemática del comportamiento. Por otra parte, potenciar el control inhibitorio mediante la enseñanza de autoinstrucciones o técnicas para el control de la ira sería una meta fundamental en el tratamiento de los niños con TDAH. Aunque los avances en el conocimiento son innegables, quedan asuntos pendientes por aclarar. Una cuestión abierta para la investigación futura consiste en determinar cómo afecta un desarrollo pobre del funcionamiento ejecutivo al desarrollo de la ToM. En este sentido, será esencial emprender estudios longitudinales que analicen las trayectorias evolutivas de las habilidades del funcionamiento ejecutivo y de las habilidades de la ToM en niños con TEA y con TDAH, teniendo en cuenta el papel que desempeña el lenguaje. Habría que continuar explorando las habilidades lingüísticas en ambos grupos, no sólo a través del uso de cuestionarios, sino también a partir del análisis exhaustivo de muestras del lenguaje y de la interacción comunicativa. En ese sentido, la valoración de la competencia narrativa puede convertirse en una herramienta especialmente útil para la evaluación de aspectos relacionados con la cognición social y emocional. Un estudio [47] señaló que las narraciones de los niños con SA y las de los niños con TDAH eran más cortas y menos coherentes que las narraciones producidas por los niños con DT. Sin embargo, con respecto a las referencias a estados mentales, los niños con SA produjeron un menor número de términos, mientras que, al contrario de lo esperado, el grupo de niños con TDAH no difirió de los niños con DT en el uso del lenguaje de estado interno. Otro asunto que la investigación tendrá que abordar en un futuro es el análisis de la conexión entre habilidades ejecutivas y competencia social, utilizando medidas de observación directas de interacción con los iguales. Sería oportuno también comparar la variabilidad en los perfiles en funcionamiento ejecutivo y cognición social en niños con TDAH y con TEA, siguiendo la rigurosa metodología de un estudio que se ha llevado a cabo con adultos [48]. Bibliografía 1. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, texto revisado. 4 ed. Barcelona: Masson; 2002. 2. Organización Mundial de la Salud. Décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor; 1994. 3. Simonoff E, Pickles A, Charman T, Chandler S, Loucas T, Baird G. Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47: 921-9. 4. Frazier JA, Biederman J, Bellordre SB, Garfield SB, Geller DA, Coffey BJ, et al. Should the diagnosis of attention-deficit/

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Autism and attention deficit hyperactivity disorder: similarities and differences in executive functioning and theory of mind Introduction. Although the DSM-IV-TR diagnostic criteria do not overlap, the presence of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) symptoms in individuals with a clinical diagnosis of autism is quite high. At the same time, children with ADHD can have autistic traits, the most prevalent being social and communication difficulties. The analysis of the combination of executive functions and theory of mind (ToM) deficits could help to explain the overlap and differentiation between the two disorders. Aim. To review the findings of empirical studies in which children with ADHD and autism have been compared on indicators of executive functions and ToM. Development. The literature review suggests the existence of distinct patterns in autism spectrum disorders (ASD) and ADHD when the executive functioning is segmented by components. Children with ADHD experience deficits in inhibitory control, while children with ASD have problems with cognitive flexibility and planning. Regarding the domain of the mentalist skills, there are developmental differences, as well as differences in their severity. Younger children with ASD have greater deficiencies in the ToM compared to children with ADHD, and a primary deficit in social orientation. Conclusion. Although important progress has been made, some issues remain to be clarified, among which we can highlight the analysis of how ToM development affects poor executive functions development, using longitudinal studies that analyze the developmental paths of children with ASD and children with ADHD. Key words. ADHD. Autism. Executive functioning. Flexibility. Inhibition. Theory of mind.

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www.neurologia.com  Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S177-S184