VALORACIÓN CATEGORIAL DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD...

2013 RevistaEnfermeríaCyL

ISSN 1989-3884

VALORACIÓN CATEGORIAL DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD, MEDIANTE LA ESCALA DE EVALUACIÓN VANDERBILT EN PADRES Andrés García-Noriega Villa. Diplomado y Grado en Enfermería por la Universidad de León. Oviedo. Asturias. Carmen Bárcena Calvo. Profesora Titular en Ciencias de la Salud de la Universidad de León. RESUMEN: El trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) es la enfermedad neuropsiquiátrica crónica más prevalente en pediatría, interfiere con el desarrollo normal del niño en los aspectos médicos, psicológicos y psiquiátricos. Su repercusión transciende la infancia para estar presente en la adolescencia y en la vida adulta. Por definición, para efectuar el diagnóstico es necesario que el niño presente los síntomas principales de déficit de atención y/o hiperactividad-impulsividad, con compromiso en distintos aspectos de su vida cotidiana, tales como los logros académicos, la vida familiar, las interacciones sociales con otros niños, entre otros. Por ello, es primordial un diagnóstico temprano donde la información de padres y profesores es fundamental y un plan terapéutico individualizado e interdisciplinar. El objetivo del estudio fue valorar mediante la escala Vanderbilt (Anexo1), basada en los criterios diagnósticos del DSM-IV, las diferencias del impacto del TDAH entre padres y madres. Numerosos estudios presentan diferencias por sexo en la forma clínica de cómo afecta el TDAH, la niña presenta un predominio de desatención y en el niño hiperactividad/impulsividad y comportamientos disruptivos. En nuestros resultados los padres aprecian menos limitante el déficit de atención e hiperactividad en niños que en niñas y las madres muestran más concordancia con el diagnóstico médico que los padres. El uso de escalas para ayudarnos en el diagnóstico del TDAH requiere contemplar aspectos como la edad, el género, el tipo de evaluadores socioculturales. Estos datos ayudan al clínico a dibujar un carácter dimensional del trastorno y no sólo basarse en el modelo categórico actual. El sólo hecho de cumplimentar las escalas y pensar en apoyar el trastorno de un hijo, estemos o no de acuerdo en ciertos aspectos entre padres y/o sanitarios, hace que se empieza a caminar hacia una solución, sea ésta un tratamiento psicológico y/o psicopedagógico y/o farmacológico. PALABRAS CLAVES: Trastorno déficit de atención en niños, diagnóstico, enfermería.

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ABSTRACT:

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The attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is the most prevalent chronic neuropsychiatric illness in children; it interferes with normal development of the child in the medical, psychological and psychiatric aspect. His impact transcends childhood to appear in adolescence and adulthood. By definition, you will be diagnosing the child must present main symptoms of inattention and / or hyperactivity-impulsivity, with involvement in various aspects of daily life, such as academic achievement, family life, social interactions with other children, among others. Therefore, early diagnosis is essential where information from parents and teachers is essential and an individualized treatment plan and interdisciplinary. The aim of the study was to assess the scale by Vanderbilt (Annex 1), based on the diagnostic criteria of DSM-IV, the differences of the impact of ADHD among parents. Numerous studies show sex differences in the clinical presentation of how ADHD affects in girls there is a predominance of neglect however in boys is more frequent to appear hyperactive / impulsive and disruptive behavior. In our results less parents appreciate their children with a less limiting the attention deficit hyperactivity disorder in boys than in girls and mothers show more consistent with the medical diagnosis than fathers. The use of scales to help in the diagnosis of ADHD requires consideration aspects such as age, gender, type of sociocultural aspects. This information helps the clinician to draw a dimensional character of the disorder and not just to base on the current categorical model. The fact of completing the scales and thinking about supporting a child’s disorder, whether or not we agree on certain issues between parents or health worker, makes you start to walk towards a solution, Although it can be either a psychological, psychoeducational or pharmacological treatment.

KEY WORDS: Attention deficit disorder, ADHD in children, nursing.

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I. INTRODUCCIÓN El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) es un trastorno heterogéneo de la conducta de etiología desconocida. Es el problema de comportamiento más frecuente en la infancia, entre un 3 y un 7% de la población escolar, tiene una elevada tasa de comorbilidad (70-80% de los casos) y en un 50% de los casos los síntomas persisten en adolescencia y edad adulta(1). Estudios recientes sitúan la prevalencia en el adulto entorno al 4,5%(2). Representa un problema complejo porque aparece en edades tempranas y repercute en la vida del niño y su grupo familiar. Se trata de un trastorno de origen neurobiológico tal y como demuestran numerosos datos genéticos, neuroquímicos y de neuroimagen, entre otros (3). Los aspectos genéticos son los más importantes, aunque también los ambientales pueden jugar un papel más o menos relevante según el individuo. Los niños con este trastorno tienen un mayor riesgo de fracaso escolar, problemas de comportamiento y dificultades en las relaciones socio-familiares como consecuencia de los síntomas propios del TDAH (4). El curso del trastorno es crónico y requiere tratamiento a largo plazo, con el correspondiente coste social. La conducta de estos niños se define basándose en dos grupos de síntomas conductuales observables: por un lado, el déficit de atención y, por otro, la hiperactividad e impulsividad (5). Estos síntomas se irán expresando a lo largo de la vida de distinta forma. Cuando el niño es pequeño, lo que predomina es la hiperactividad y la impulsividad, pero conforme crece se hace más manifiesta la dispersión, la dificultad para acordarse de las cosas, y esto persiste a lo largo de la vida (6). El diagnóstico del TDAH se basa en una historia clínica detallada que investigue los síntomas clínicos específicos del trastorno. Es necesario obtener evidencias directamente de los diferentes entornos: familiar y escolar, fundamentalmente. No existe ningún marcador psicológico o biológico, prueba o test patognomónico del trastorno (7). Para el correcto diagnóstico se debe considerar la cumplimentación de los criterios propuestos según el DSM-IV o según la clasificación de la OMS CIE-10. En el medio pediátrico es más frecuente la referencia al DSMIV. Si bien ambas clasificaciones hacen hincapié en las mismas cuestiones clínicas, la segunda emplea criterios más restrictivos (8). Los criterios clínicos del DSM-IV en tanto no se disponga de una nueva revisión más actualizada (DSM-V), pueden clasificar el trastorno en tres subtipos en función de

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la predominancia de hiperactividad-impulsividad, de inatención, o bien de una combinación de ambos síntomas; la frecuencia es mayor en éste último subtipo combinado, seguida del subtipo inatento y en menor grado del subtipo hiperactivo-impulsivo. Los síntomas del TDAH pueden no ser evidentes en un entorno estructurado y controlado, en situaciones nuevas donde el paciente está expectante ante actividades interesantes o recompensas inmediatas. Por el contrario, empeora o se pone de manifiesto ante un entorno no estructurado o aburrido, si hay muchas distracciones o se requiere un esfuerzo mental sostenido. Por ello será preciso evaluar al paciente en varias ocasiones y en distintos contextos (6).

Las escalas y los cuestionarios pueden ser un buen complemento de la entrevista, son útiles para una orientación inicial, aunque nunca se realizará el diagnostico exclusivamente por la evaluación de cuestionarios. También pueden ser útiles desde la sospecha inicial a la evaluación específica mediante la entrevista clínica. Se dispone de dos tipos de instrumentos: unos dirigidos específicamente hacia el TDAH (derivados de los criterios del DSM-IV, cuantificándolos) y otros más amplios e inespecíficos para realizar una evaluación más general del paciente (9,10). Además de los síntomas nucleares (hiperactividad, inatención e impulsividad), los pacientes con TDAH presentan con frecuencia alteraciones cognitivas y del desarrollo, así como problemas escolares que deben ser evaluados durante el proceso diagnóstico. Las pruebas que habitualmente pueden emplearse para la evaluación neuropsicológica son complementarias, pueden ser necesarias, pero por sí solas no son suficientes para el diagnóstico. La finalidad de dichas pruebas es el diagnóstico diferencial y para facilitar las medidas terapéuticas de manera individualizada (9,11). Se debe tener siempre presente que la comorbilidad es la norma y no la excepción en el TDAH. La lista de trastornos psiquiátricos que se pueden asociar al TDAH es numerosa; se pueden citar, entre ellos: síndrome de Tourette, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos generalizados del desarrollo, de la comunicación, del aprendizaje, del desarrollo de la coordinación, de la conducta, de ansiedad, depresión y otros trastornos afectivos, así como retraso mental (9,11). El tratamiento del TDAH debe ser por definición multimodal y englobar siempre medidas psicoeducativas individualizadas (incluyendo educación y profesionalización de padres, paciente y profesores, técnicas de modificación de conducta, mejora de las habilidades de organización, apoyos ocupacionales, etcétera). En este plan se hará constar: la situación inicial, los objetivos priorizados que se desean alcanzar y los recursos disponibles, para establecer los métodos o estrategias de intervención coordinadas

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entre los distintos profesionales implicados, el niño y sus padres o cuidadores (15,16,17). El tratamiento farmacológico se considera la primera opción de tratamiento en los niños con TDAH mayores de seis años con síntomas y disfunción severos, o en los que presentando síntomas moderados no responden al tratamiento no farmacológico. Las Guías de Práctica Clínica indican los psicoestimulantes como fármacos de primera elección (12,13,16,17). En España, el único psicoestimulante comercializado con indicación para el TDAH es el metilfenidato, siendo el fármaco más utilizado, coste-efectivo y sobre el que más experiencia clínica se dispone para el tratamiento del TDAH. La atomoxetina, autorizada para el tratamiento del TDAH en España desde 2002, tiene menor efecto sobre los síntomas nucleares del TDAH y mayor coste. El estudio de tratamiento multimodal (estudio MTA) demostró que los estimulantes eran más eficaces que otras medidas terapéuticas durante los primeros 14 meses de tratamiento controlado, aunque una vez que el estudio pasó a ser observacional, en las revisiones de los 24 y 36 meses, estas diferencias entre los distintos tipos de tratamiento quedaron reducidas (18).

II. OBJETIVOS • Conocer el diferente impacto de padres y madres sobre la problemática del trastorno de déficit de atención en niños entre 6 y 16 años, mediante la escala de valoración Vanderbilt. • Diferenciar criterios entre padres y el experto en TDAH.

III. MATERIAL Y MÉTODOS El estudio realizado es de tipo observacional, de naturaleza descriptiva y transversal; para su realización se utilizó un recuento retrospectivo de las informaciones del cuestionario Vanderbilt. NICHQ escala de evaluación Vanderbilt (Academia Americana de Pediatría): Permite valoración categorial para padres y profesores, con criterios de TDAH basados en DSM-IV. Inicialmente consta de 55 ítems, si bien, utilizamos sólo los 18 criterios de TDAH. El test se cumplimentó de forma individual por ambos padres, en unos 15 minutos y respondiendo a cuestiones basadas en un periodo mayor de 6 meses y sin tratamiento farmacológico. Participaron en el estudio un total de 48 pacientes de entre 6 y 16 años de edad, diagnosticados de TDAH, que habían acudido a la consulta de neuropediatría, entre el 1 de octubre de 2011 y el 10 de enero de 2012. Se dividió la muestra poblacional en dos grupos, en función del sexo masculino o femenino: n1=36 niños y n2=12 niñas.

- Se estableció como criterios de inclusión: • Pacientes diagnosticados que acuden a la consulta con sus padres o tutores durante el período de recopilación de datos • Pacientes diagnosticados, comprendidos en edades entre 6 y 16 años. - Los criterios de exclusión adoptados fueron: • Ausencia de padre, madre o tutor, en el período de recopilación de datos. • Paciente no diagnosticado o con sospecha de trastorno de déficit de atención. • Pacientes con sospecha de dicho trastorno, con edad inferior a 6 años o superior a 16 años. Las variables se recogieron en una tabla elaborada con el Programa Microsoft Office Excel 2007. El programa estadístico utilizado para el análisis de los datos ha sido el SPSS Statistics. Descripción de las variables: - Variable independiente: - Son los criterios diagnósticos del Trastorno por déficit de atención (TDAH): Déficit de atención (DA), Hiperactividad /impulsividad (HI) y Combinado (C) - Variable dependiente: Para analizar estadísticamente los datos recogidos, se han considerado 6 variables distintas. - B1M = nº de respuestas + (valores 2 o 3) dadas por las madres entre las 9cuestiones de DA , - B1P = nº de respuestas + (valores 2 o 3) dadas por los padres entre las 9 cuestiones de DA, - B2M = nº de respuestas + (valores 2 o 3) dadas por las madres entre las 9 cuestiones de HI, - B2P = nº de respuestas + (valores 2 o 3) dadas por los padres entre las 9 cuestiones de HI, - D1 = B1P-B1M = diferencia en respuestas +/- entre padre y madre de cada niño entre las 9 cuestiones de DA, - D2 = B2P-B2M = diferencia en respuestas +/- entre padre y madre de cada niño entre las 9 cuestiones de HI.

IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN En primer lugar se ha realizado un análisis descriptivo global (sin distinción por sexo del niño estudiado), obteniéndose los siguientes valores representativos en la muestra de los n = 48 niños observados: Entre otras conclusiones, y desde un punto de vista descriptivo, de la tabla precedente se puede deducir que en la muestra considerada la opinión de padres y madres es algo diferente en cuanto al DA, y bastante diferente en cuanto al HI. En ambos aspectos las madres parecen

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Variable

media

desv. est.

B1M

7.0416

B1P

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Mínimo

cuartil 1

mediana

cuartil 3

Máximo

2.0101

3

5.75

7

9

9

6.2708

2.6008

0

4.00

7

9

9

B2M

6.1666

2.8684

0

4.00

7

9

9

B2P

4.5208

2.8433

0

2.00

5

7

9

D1

-0.7708

2.4515

-7

-2.00

0

0

5

D2

-1.6458

3.0770

-8

-4.00

-2

0

5

tender a puntuar más ‘alto ‘que los correspondientes padres, haciéndose más evidente este hecho cuando las cuestiones se refieren al HI, en cuyo caso tanto media como mediana son próximas o iguales a -2 (es decir, la tendencia central sería la de que los padres dieran aproximadamente dos respuestas positivas menos, entre las 9 de HI, que las madres).

VARIABLE B1P:

Posteriormente, se ha desarrollado un análisis descriptivo más pormenorizado para cada una de las 4 variables examinadas, con distinción por sexo del niño estudiado (n1 = nº de niños observados = 36, n2 = nº de niñas observadas = 12). Los resultados obtenidos han sido los siguientes:

Sexo hijo

Media

desv. est.

Niño

6.0555

2.6933

Niña

6.9166

2.2343

Sexo hijo

Media

desv. est.

Niño

6.4116

2.6008

Niña

5.4166

2.9063

VARIABLE B1M: Sexo hijo

Media

desv. est.

Niño

7.0277

2.0769

Niña

7.0833

1.8809

VARIABLE B2M:

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El mismo estudio se ha llevado a cabo para cada una de las 2 variables diferencias, D1 y D2, con distinción por sexo del niño estudiado (n1 = nº de niños = 36, n2 = nº de niñas = 12). Los resultados obtenidos son los siguientes: VARIABLE D1: Sexo hijo

media

desv.est.

Niño

-0.9722

2.4551

Niña

-0.1667

2.4432

Sexo hijo

media

desv. est.

Niño

-2.0556

3.1798

Niña

-0.4166

2.4664

VARIABLE B2P: Sexo hijo

media

desv. est.

Niño

4.3611

2.7271

Niña

5.0

3.2473

VARIABLE D2:

Como resumen de esos resultados referidos a medias/ desviaciones estándar y a un examen comparativo a través de los gráficos de cajas (boxplot), y sin entrar en discusión sobre la presencia de algunos valores “extraños” (outliers), puede concluirse descriptivamente que: - en cuanto al DA, ni en madres (B1M) ni en padres (B1P) parece haber diferencias reseñables de opinión según el estudiado sea niño o niña; - en cuanto al HI, en madres (B2M) las diferencias no son muy grandes si el estudiado es niño o niña, pero en los padres (B2P) sí parece haber diferencias más claras de opinión según el estudiado sea niño o niña; ambos padres dan puntuaciones más elevadas a las niñas, que a los niños siendo la diferencia por sexo del hijo mucho más visible en el caso de los padres. - Página 37 -

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Como resumen de esos resultados, puede concluirse descriptivamente: - en cuanto al DA, los padres tienden a dar puntuaciones inferiores a las de las madres en el caso de los hijos, pero las opiniones son muy similares cuando se trata de las hijas (como se deduce de la simetría de las cajas en ese caso); - en cuanto al HI, los padres asignan puntuaciones bastante por debajo de las de las madres en el caso de los hijos, mientras que el caso de las hijas las diferencias son mucho menos apreciables. Es decir, en ambos aspectos, los padres muestran opiniones menos “pesimistas” que las de las madres en el caso de que el estudiado sea un hijo, mientras que muestran mayor acuerdo cuando la estudiada es una hija. Por lo que concierne al estudio basado en los diagnósticos del profesional médico y los que se asocian con la opinión de los padres (DA si B1 ≥ 6, HI si B2 ≥ 6, y C si B1 ≥ 6 y B2 ≥ 6, NO si B1 < 6 y B2 < 6) se han analizado algunas tablas de contingencia. En la primera, los 48 niños observados se han clasificado según una tabla 2×2, donde el primer 2 corresponde a las dos categorías CP y DP (CP = concordancia entre el diagnóstico del médico y el asociado a la opinión del padre, DP = discrepancia entre el diagnóstico del médico y el asociado a la opinión del padre) y el segundo 2 a las dos categorías CM y DM (concordancia y discrepancia, respectivamente, entre el diagnóstico médico y la opinión de la madre). CM

DM

CP

11

6

DP

18

13

Desde un enfoque descriptivo se observa que el porcentaje de concordancia en los padres es del 17/48=35.4%, mientras que en las madres asciende al 29/48=60.4%. Cuando estos datos se analizan desde una perspectiva inferencial, la aplicación del test de McNemar da lugar a un p-valor igual a 0.0143, de modo que para la mayoría de los niveles de significación se consideraría que hay diferencias significativas entre padres y madres respecto al acuerdo entre su percepción y la del experto. En la segunda tabla 2×2, se ha considerado por un lado el sexo del hijo observado y por otro las dos categorías CM y DM descritas anteriormente.

CM

DM

niño

19

17

niña

10

2

Desde un enfoque descriptivo se observa que para las madres el porcentaje de concordancia en niños es del 19/36=52.8%, mientras que en niñas asciende al 10/12=83.3%. Cuando estos datos se analizan desde una perspectiva inferencial, la aplicación del test de la Chi-cuadrado de Pearson (aproximación) y del test exacto de Fisher da lugar a p-valores iguales a 0.0609 y 0.905, respectivamente, de modo que se concluiría que hay cierta influencia del sexo del niño observado sobre la probabilidad de acierto en las madres. No obstante, debe recordarse que por lo reducido del tamaño muestral del grupo de niñas es difícil detectar diferencias muy significativas, si bien sí se detectarían si al aumentar ese tamaño muestral se conservara la proporción de aciertos. En la tercera tabla 2×2, se ha considerado por un lado el sexo del hijo observado y por otro las dos categorías CP y DP descritas anteriormente. CP

DP

niño

13

23

niña

4

8

Desde un enfoque descriptivo se observa que para los padres el porcentaje de concordancia en niños es del 16/36=36.1%, mientras que en niñas es igual al 4/12=33.3%. Cuando estos datos se analizan desde una perspectiva inferencial, la aplicación del test de la Chi-cuadrado de Pearson (aproximación) y del test exacto de Fisher da lugar a p-valores iguales a 0.8617 y 1, respectivamente, de modo que se concluiría que no hay influencia apreciable del sexo del niño observado sobre la probabilidad de acierto en los padres.

V. CONCLUSIONES a) De acuerdo con el estudio de la relevancia de las diferencias entre padres y madres para el objetivo de este trabajo, el análisis descriptivo precedente para las variables D1 y D2 se ha complementado con un análisis inferencial. Para ello se ha elegido el test t de Student unimuestral cuando no se ha distinguido el sexo del hijo estudiado, y el test t de Student (con corrección de Welch para posibles varianzas distintas) bimuestral cuando se ha distinguido el sexo del hijo estudiado. Así mismo, se han calculado intervalos de confianza de la media de D1 (caso unimuestral) y de la diferencia de medias entre D1(niño) y D1(niña) (caso bimuestral). Análogamente se ha procedido con D2.

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Las conclusiones se resumen en la tabla siguiente:

Variable

p-valor Test unimuestral (global)

Intervalo confianza unimuestral 95%

p-valor Test bimuestral (según sexo hijo)

Intervalo confianza bimuestral 95%

D1

0.0344

[-1.4827,-0.0590]

0.3356

[-2.5124,0.9013]

D2

0.0005

[-2.5393,-0.7524]

0.0771

[-3.4699,0.1921]

Para interpretar estos resultados debemos tener en cuenta la influencia que en el caso bimuestral (muestra de niños frente a muestra de niñas) va a tener la diferencia de tamaños muestrales (36 en niños frente a 12 en niñas). Esta diferencia de tamaños da lugar a diferencias significativas menos patentes en el caso de las comparaciones por sexo del hijo de lo que pueda parece a la vista de los datos muestrales. Muy posiblemente si se hubiera dispuesto de un mayor número de niñas para el estudio las diferencias serían mucho más claras. Con independencia de este inconveniente relativo a la información disponible, puede concluirse que: - en cuanto al DA: • existen diferencias significativas entre las respuestas de padres y madres, tendiendo los padres a posiciones más “optimistas” que las madres (el intervalo de confianza está constituido sólo por valores negativos); • no parece haber discrepancias de opinión significativas entre padres y madres en función del sexo del hijo, si bien (como se ha señalado) esto puede deberse en parte a la diferencia de tamaños muestrales y tratarse el de la segunda muestra de un valor moderadamente pequeño; - en cuanto al HI • existen diferencias MUY significativas entre las respuestas de padres y madres(p-valor muy pequeño), tendiendo los padres a posiciones mucho más “optimistas” que las madres (el intervalo de confianza está constituido sólo por valores negativos); • hay discrepancias de opinión más bien significativas entre padres y madres en función del sexo del hijo, diferencias que seguramente serían aún más claras si se dispusiera de una muestra de niñas estudiadas mayor que la analizada. b) De acuerdo al estudio basado en los diagnósticos del profesional médico y los que se asocian con la opinión de los padres, si resumimos de forma conjunta las conclusiones de las tres últimas tablas, podemos afirmar que las madres muestran más concordancia con el diagnóstico médico que los padres, y de forma muy notable lo hacen para las niñas.

VI. BIBLIOGRAFÍA 1. Cardo E, Servera-Barceló M. Prevalencia del Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad. Rev Neurol 2005; 40 (Supl 1): S11-5. 2. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Delmer O, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006; 163: 716-23. 3. Kaplan G, Newcorn JH. Pharmacotherapy for child and adolescent Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Pediatr Clin North Am 2011; 58(1): 99-120. 4. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2000; 105: 1158. 5. AACAP. Parámetro de práctica clínica para la evaluación y tratamiento de niños y adolescentes con Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2007; 46(7):894-921. 6. Soutullo Esperón C. Convivir con niños y adolescentes con Trastorno por déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). 2ª ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2009. 7. Rodríguez Hernández P.J, Martín FernándezMayoralas D, Fernández-Jaen A. El Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad. Pediatr Integral 2011; XV(8): 766-775 8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders.4th-TR. Ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Barcelona. Masson. 9. Artigas-Pallarés J, Narbona J. Trastorno del Neurodesarrollo. Trastorno de Déficit de Atención/ Hiperactividad.1ªed. Barcelona: Viguera; 2011. p. 367408. 10. Langberg J.M, Vaughn A.J, Brinkman W.B, Froehlich T, Epstein J.N. Clinical utility of the Vanderbilt ADHD Rating Scale for ruling out comorbid learning disorders. Pediatrics 2010; 126(5); e1033-e1038. 11. Mena Pujol B, Nicolau Palou R, Salat Foix L, Tort Almeida P, Romero Roca B. El alumno con TDAH: guía para educadores. Fundación ADANA. 3ª ed. Barcelona: Diciembre; 2007. 12. National Clinical Practice Guideline. National

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