DIAGNOSTICO Vol. 50(1) Enero - Marzo 2011

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Hiperparatiroidismo

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Panda Alvarez, RM.

Hiperparatiroidismo Rosa María Panda Alvarez Introducción El hiperparatiroidismo es el cuadro clínico caracterizado por el incremento de la función de las glándulas paratiroideas, con la consiguiente mayor secreción de la parathormona (PTH). La PTH es un péptido de 84 aminoácidos con una vida media muy corta de 2 a 4 minutos, se metaboliza rápidamente en el hígado (70%) y en los riñones (20%) y el resto en otros tejidos periféricos. Esta hormona es producida por 2 pares de pequeñas glándulas paratiroideas y es el principal regulador de la homeostasis del calcio conjuntamente con la vitamina D (calcitriol), la calcitonina y el nivel de fosfato en sangre.

I

estimulando la resorción ósea y la liberación del calcio hacia la sangre. De acuerdo a la etiopatogenia, el hiperparatiroidismo (HPT) se clasifica en primario, secundario, terciario y ectópico. En el HPT primario, terciario y ectópico, la hipercalcemia se produce como consecuencia de una mayor absorción intestinal de calcio, mayor resorción ósea y por incremento de la reabsorción a nivel tubular renal; en el HPT secundario se produce por menor disponibilidad de calcio con calcemia normal o disminuida.

La PTH plasmática puede encontrarse en forma de molécula completa ("intacta") o de fragmentos terminales carboxilo, algunos de los cuales no son funcionantes. Los niveles séricos de PTH se determinan mediante inmunoradiometría (IRMA) o de inmunoquimoluminiscencia (ICMA) con un rango de normalidad entre lOa 65 pg/ml.

Desde 1974 la incidencia del HPT se ha incrementado con la introducción de la medición del calcio sérico en forma rutinaria, que ha permitido detectar este cuadro en individuos asintomáticos (21.La hipercalcemia, en el 90% de los casos se comparte en partes iguales el hiperparatiroidismo primario y la

hipercalcemiadeorigenmaligno (31. Hiperparatiroidismo

El control preciso del calcio es necesario para asegurar un funcionamiento óptimo de los procesos fisiológicos, especialmente la señalización celular, la función neuronal, la función muscular y el metabolismo óseo. La PTH es fundamental para regular el calcio extracelular mediante el sistema de retroalimentación negativa y actúa estimulando o inhibiendo el receptor sensor del calcio (RSCa), que se encuentra en la superficie de las células principales de las paratiroides, las células tubulares del riñón, las células C de la tiroides, intestino y cerebro (11. Una disminución aguda en los niveles circulantes de calcio provoca una onda bifásica de secreción de PTH. El descenso del calcio extracelular dentro del rango fisiológico se traduce en estimulación de la secreción rápida de PTH (2 a 3 minutos) y si la hipocalcemia es prolongada, además de estimular la secreción de PTH, se produce un aumento del RNA mensajero de la preproPTH. Por lo tanto, para un determinado nivel de Ca, existe un óptimo nivel de PTH en la circulación. Anivel renal la PTH, aumenta la reabsorción tubular del calcio filtrado y la formación del calcitriol por aumento de la actividad de la enzima la hidroxilasa, que a su vez promueve la absorción de calcio a nivel intestinal. A nivel del hueso la PTH intacta se une a los receptores de los osteoblastos, modula directamente su actividad e indirectamente a los osteoclastos con lo que promueve el incremento y la actividad del mismo, 1

El HPTP se caracteriza por una anormalidad primaria de una o varias glándulas paratiroideas que conduce a una secreción inapropiada de la PTH, cuya característica es la hipercalcemia con niveles altos de PTH, la prevalencia del HPTP es de 1% de la población adulta, la incidencia es aproximadamente de 4/100,000 persona por año. Es 2 a 3 veces más común en mujeres que en hombres, su aparición es rara en niños y adolescentes y es más frecuente a partir de la quinta

década de la vida (4).En Beijing(ciudadal norte de China) se ha reportado (51,que el HPTP se ha presentado en mujeres jóvenes con un promedio de edad de 37 años y en nuestro medio Garmendia y col. en una serie de casos del Hospital 2 de Mayo, la mayoría de pacientes fueron adultos jóvenes de género masculino

(6,7).

Etiología En el 80 a 85 % de los casos se debe a un adenoma solitario, ell 0% causado por hiperplasia de todas las glándulas, 4% a dos o más adenomas y en menos del 1% a carcinoma

paratiroideo(8). El adenoma paratiroideo generalmente es pequeño y profundamente localizado y casi no es palpable, el tamaño puede estar en un rango de 1 a 3 cm y el peso oscilar entre 0.3 a 5 gr. Frecuentemente de localización en el polo inferior y/o polo

Profesor Asociado. Miembro Investigador del Instituto de Investigaciones Clinicas de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Médico Endocrinólogo

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Primario (HPTP)

del Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima - Perú.

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superior del borde posterior de la glándula tiroides; ocasionalmente el adenoma se origina en una glándula paratiroidea supernumeraria (quinta glándula) o una glándula ectópica de localización intratiroidea, retroesofágica, intratímica y a veces cerca de la bifurcación de la arteria carótida primitiva. Se reporta una incidencia de glándulas paratiroideas ectópicas entre un 6 y 25% (9). La hiperplasia paratiroidea puede ser esporádica o formar parte del HPTP familiar aislado o de alguno de los síndrome s de neoplasia endocrina múltiple (NEM). El 2 a 5% de pacientes con HPTP presenta el cuadro clínico de la NEM tipo 1, un síndrome autosómico dominante, en el 90% a 99% el HPT es la primera manifestación (10),luego el adenoma hipofisario, los adenomas entero pancreáticos como el gastrinoma o insulinoma y con menor frecuencia tumores carcinoides de timo o bronquiales. La NEM tipo 2A se caracteriza por el desarrollo de carcinoma medular de tiroides asociado a adenoma de la médula suprarrenal (feocromocitoma) y el HPTP que se presenta más tardíamente, su prevalencia está entre lOa 35% (11) .

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Hiperparatiroidismo

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aplanamiento del segmento ST y de la onda T, taquicardia ventricular espontánea, bradiarritmia y bloqueo de rama. Se observa también incremento de la sensibilidad a los digitálicos, calcificaciones vasculares y de las válvulas cardiacas. A nivel gastrointestinal se observa náuseas, vómitos, anorexia, constipación y reflujo gastroesofágico con o sin presencia de úlcera péptica, debido a que la hipercalcemia estimula la producción de gas trina. La pancreatitis aguda es una condición seria que se asocia a HPT pero este cuadro clínico no es muy frecuente. Rara vez se presenta como una crisis hipercalcémica, emergencia metabólica con sintomatología severa, que incluye oligoanuria, trastornos de conciencia que llega al coma, también se puede presentar reacciones psicóticas agudas como alucinaciones, paranoia, agresividad, deliurim, pancreatitis aguda y paro cardiorespiratorio. Esta forma clínica suele deberse a tumores muy secretores (adenomas o carcinoma de paratiroides) y a veces esta desencadenada por factores externos como deshidratación, inmovilización prolongada etc. Loja y col. (171 han reportado un caso de crisis hipercalcémica en una mujer de 45 años en el Hospital Arzobispo Loayza.

Un cuadro clínico severo de hipercalcemia con niveles altos de PTH y masa palpable en el cuello es muy sugerente de El compromisorenal se describe en el 5 a 10% (181.A neoplasia maligna de paratiroides, característica clínica que se ha observado en 2 casos de carcinoma de paratiroides en el nivel renal, la hipercalcemia provoca una diabetes insípida Hospital Nacional Dos de Mayo en el período 1963 a 20 10(6,121. nefrógenica secundaria por alteración del epitelio tubular renal; por ello, los pacientes tienen poliuria, polidipsia, incapacidad El HPTP producido por carcinoma paratiroideo tiene para la concentración de la orina y posteriormente desarrollan insuficiencia renal progresiva. En menos del 20% de los casos tendencia a recurrir 2 a 3 años después de la cirugía, da metástasis en 30 a 40% a nódulos linfáticos y pulmón. La cirugía es el de HPTP se encuentra litiasis renal que está en relación a la único tratamiento eficaz a largo plazo con la extirpación cronicidad de la hipercalcemia, se ha demostrado que se completa de todo el tejido maligno, es resistente a radioterapia correlaciona con el grado de hipercalciuria y de calcitriol. Los y la sobrevivencia es del 50% a los 5 años y a los 10 años varía cálculos renales se presentan más frecuentemente en adultos de 13 a 49% (13).La morbilidad y mortalidad suelen deberse a jóvenes, se ha reportado el pico de incidencia entre la 3era y 4ta hipercalcemia grave asociada a recidiva local o metástasis. década de la vida, son radiopacos por su alto contenido de oxalato o fosfato de calcio. Se puede observar la calcificación difusa del parénquima renal y posteriormente una nefrocalcinosis establecida. Cuadro clínico Las manifestaciones clínicas provienen de la hipercalcemia, alteraciones renales y óseas. La hipercalcemia es asintomática en el 80% y la sintomática en el 20% (14,15). Los síntomas y signos asociados a hipercalcemia varían con la edad, el grado, duración y del desarrollo de la hipercalcemia. En los jóvenes los niveles de calcio elevados de desarrollo gradual son mejor tolerados y con síntomas leves, mientras que los ancianos son más sensibles a leves aumentos de calcio sérico y las manifestaciones clínicas de hipercalcemia afectan a todos los órganos pero con particular importancia a nivel sistema nervioso central (SNC) y el riñón. A nivel cardiovascular se presenta hipertensión arterial en el 30 a 50%. Se ha reportado, que el 65% de asintomáticos tienen hipertrofia ventricular izquierda, debido a la acción directa de la PTH elevada (16). En el trazado electrocardiográfico de casos severos de hipercalcemia puede encontrarse acortamiento del segmento QT a expensas ST corto o ausente,

Las anormalidades esqueléticas en el HPTP están presentes en un rango de lA a 14% de los casos. Este desorden puede causar una desminera1ización ósea en e130% de los'casos de distribución variable entre huesos corticales (huesos largos) y huesos trabeculares (vertebras). La lesión clásica del tumor pardo es la osteítis fibrosa quística y los cambios producidos varían desde la desmineralización generalizada hasta la reabsorción ósea y sustitución por tejido fibroso con cambios quísticos, condiciones que explican el dolor óseo, deformaciones y fracturas patológicas. En países subdesarrollados como el nuestro, esta alteración se sigue observando con cierta frecuencia debido al diagnóstico tardío de esta patología(6,151. En países desarrollados con mayores facilidades, la prevalencia de la osteítis fibrosa quística es menor del5% de los casos con HPTP. Se reporta una incrementada mortalidad por enfermedad cardíaca isquémica, enfermedad cerebrovascular y

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cáncer (191.No hay una buena correlación entre el grado de

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Hiperparatiroidismo

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hipercalcemia con la sobrevivencia de pacientes con HPTP; no obstante Wermers (20)encontró que los niveles más altos del calcio sérico fueron un predictor independiente de mortalidad.

Sintomático

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de la hiperfosfatemia y de la disminución de la producción renal de 1,25-dihidroxivitamina D dan lugar a la menor disponibilidad de calcio, que al prolongarse produce hiperplasia de células principales de las glándulas paratiroides y aumento de la secreción de PTH.

(20%)

Oligo-asintomático

(80%)

Neuromusculor y SNC

debilidad muscular proximal. fatiga, mialgias, parestesias, letargia. depresión pérdida de memoria, demencia, neurosis, delirium, psicosis, confusión, estupor, coma.

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fatiga, insomnio, depresión pérdida de memoria

. Gostro;ntest;no/es

estreñimiento, náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, úlcera péptica, pancreatitis,

.

estreñimiento

. Renales cálculos renales, nefrocalcinosis poliuria, polidipsia, acidosis hiperclorémica, uremia

.

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cálculos renales silentes detectados por ecografía

renal o radiografía

Óseos

osteítis fibrosa (resorción subperióstica, osteoclastoma, quistes óseos), densidad ósea muy disminuida detectado por radiografía, dolor óseo, deformación, artritis, fracturas

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ostopenia

.

hipertrofia

detectado

por DMO

. Cord;ovosculores HTA, QT corto, ST aplanado en el ECG, arritmias, calcificaciónvascular y de válvulas cardíacas

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ventricular

izquierda

Otros

disminución de peso, sinovitis, queratiopatía en banda, conjuntivitis.

prurito

HTA:

Hiperparatiroidismo

Secundario

Esta condición se ha incrementado tanto en los Estados Unidos como en otros lugares debido a un mayor incremento de la incidencia y prevalencia de insuficiencia renal crónica. Se produce en toda condición en la cual existe una menor disponibilidad de calcio iónico como la insuficiencia renal crónica, mala absorción de calcio, osteomalacia, raquitismo, pseudohipoparatiroidismo (respuesta deficiente a la PTH a nivel del receptor) y en la pérdida renal crónica de calcio (hipercalciuria idiopática). La insuficiencia renal crónica es la causa más frecuente de HPT secundario. La PTH comienza a incrementarse con una depuración estimada de 60 mI/min teniendo aún niveles normales de calcio y fósforo sérico. Casi el 90% de los pacientes con insuficiencia renal crónica se le diagnostica de HPT secundario cuando inicia la hemodiálisis. La combinación

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En el HPT secundario no tratado se observa una progresiva alteración de los huesos, la osteítis fibrosa quística (21),fracturas y calcificación de tejidos blandos y vasculares, cuadro denominado osteodistrofia renal condición que presenta una alta morbimortalidad en estos pacientes. La mayoría de los pacientes con HPT secundario son tratados médicamente con calcio y vitamina D, calciomiméticos, administración de análogos de la vitamina D y la administración de quelantes de fosfato en el intestino para disminuir la hiperfosfatemia. Aproximadamente 1 a 2% de los pacientes con HPT secundario requieren paratiroidectomía en caso de presentarse calcifilaxis (lesiones cutáneas dolorosas, pruriginosa, calcificación de los tejidos y necrosis isquémica), manifestaciones óseas severas que no mejoran con el tratamiento médico.

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Panda Alvarez, RM.

n

L Hiperparatiroidismo

Terciario

En el HTP terciario hay una secreción de la PTH autónoma producto de un HPT secundario prolongado. Este fenómeno se debe a una marcada estimulación y conversión de las glándulas paratiroideas de un estado de hiperplasia reversible (policlonal) a un defecto de crecimiento irreversible (monoclonal), probablemente un estado más serio de hiperfunción glandular ocurre después de la transformación monoclonal que pueden llevar a la formación de adenomas autónomos, que producen cantidades elevadas de PTH, independiente de las fluctuaciones de la concentración de calcio sanguíneo, semejando el cuadro clínico del HPTP. El HPT terciario se reporta hasta en el 50% de los pacientes que se someten a trasplante de riñón y su ocurrencia se cree que está relacionado con el mayor tiempo de la duración de la diálisis antes del trasplante. La paratiroidectomía subtotal o paratiroidectomía total con autotrasplante de tejido paratiroideo normal en un sub grupo de pacientes con HPT secundario y en el HPT terciario (22,23) es segura y eficaz en la corrección de las alteraciones óseas y trastornos metabólicos, mejoran los síntomas neuropsiquiátricos, se reducen los eventos cardiovasculares, aumentan la sobrevivencia y la calidad de vida en estos pacientes.

Hiperparatiroidismo

Ectópico

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está sometida a una regulación muy precisa. Los valores normales son de 4.5 a 5.5 mg/dl y se puede calcular el porcentaje de calcio iónico, a partir del calcio total y la concentración de las proteínas séricas, a través de la formula: % calcio iónico = proteínas totales x 8 +3. Conociendo el valor de calcio total se deduce fácilmente la concentración de calcio iónico. Los hallazgos bioquímicos del HPTP característicos son hipercalcemia, hipercalciuria, hipofosfatemia e hiperfosfaturia con niveles altos de PTH se puede diferenciar fácilmente con las alteraciones bioquímicas encontradas en el HPT secundario y terciario. Sin embargo se describen variantes de HPTP, en los que los niveles de calcio sérico se encuentran en el rango normal alto o las concentraciones de PTH no están elevadas; en el primer caso se denomina "Hiperparatiroidismo normocalcémico", una variante común de la presentación HPTP (26)en el segundo caso tenemos "Inapropiada secreción de PTH "(PTH normal o normal alto) con niveles altos de calcio sérico en un 10 a20%.

. HPT

Calcio sérico

Fosfato sérico

Vitamina D

PTH intacta

PRIMARIO

Hipercalcemia

Disminuido

Aumentada

Elevada

SECUNDARIO

Hipocalcemia

Aumentado

Disminuido

Elevada

TERCIARIO

Hipercalcemia

Disminuido

Disminuido

Muy elevada

Se reporta que ciertos tumores malignos de ovario, riñón, pulmón y el tumor neuroectodérmico primitivo (24,25) pueden producir proteínas similares y PTH intacta con la aparición de un cuadro clínico semejante al HPTP, a esta La concentración sanguínea de vitamina D por lo condición se le denomina HPT de origen ectópico que es poco general está elevada en el HPTP, pero puede haber deficiencia frecuente. de vitamina D y enmascarar el cuadro de HPTP que cursa con normocalcemia, por lo que se recomienda medir los niveles de 25 hidroxivitamina

D (27).

Diagnóstico Se basa en los hallazgos clínicos, de laboratorio y de imágenes. Los parámetros bioquímicos para el diagnóstico es la determinación del calcio sérico y/o calcio iónico, fósforo sérico, calcio en orina de 24 horas y PTH.

En el HPTP es frecuente encontrar la excreción urinaria de calcio normal o alta, en el 40% de HPTP se reporta hipercalciuria (excreción urinaria de calcio mayor de 250 mg en 24 horas) o una relación de la depuración: calcio/ creatinina >0.02.

Los valores normales de calcio sérico se encuentran entre 8.5 a 10.5 mg/dl, se considera hipercalcemia leve a niveles de calcio sérico entre 10.5 a 12 mg/dl, moderada hipercalcemia a niveles de calcio entre 12 a 14 mg/dl e hipercalcemia severa niveles de calcio mayores de 14 mg/dl. En el caso de falla renal y niveles aumentados de fósforo debe hacerse la corrección en función a la concentración de albumina, utilizando la siguiente formula. Calcio corregido = Caobservado+ «4.0 + albuminagr) x 0.8).

Los estudios por imágenes y estudios de medicina nuclear están orientados a localizar los tumores paratiroideos y a visualizar las alteraciones óseas y renales.

El calcio iónico o fracción libre no unida a proteínas constituye la fracción fisiológicamente activa, representa el 50% del calcio plasmático total, su concentración plasmática

En casos avanzados del HPT con la radiografia se puede visualizar desmineralización ósea generalizada, quistes óseos y tumores pardos en los huesos largos, resorción subperióstica de

Alrededor del 50% de pacientes presentan hipofosfatemia menor 2.5mg/dl debido al efecto fosfatúrico de la PTH.

Estudios por imágenes

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falanges distales, del tercio externo de clavícula y en el cráneo (lesiones en sal y pimienta). En el caso que en la radiografia no se encuentre alteraciones en el hueso, la densitometria ósea es el examen de elección para detectar cambios en la mineralización ósea como

la osteopenia

(2S).

Debe solicitarse una radiografia simple de abdomen o ultrasonido renal para visualizar o detectar los cálculos renales silentes. Para localización del adenoma hiperfuncionante se usa con frecuencia el ultrasonido y la garnmagrafia con Tecnecio 99-sestamibi, pero a veces es necesario solicitar Tomografia computarizada Y/Q Resonancia Magnética Nuclear para identificar si se trata de una enfermedad multiglandular (hiperplasia o multiadenomas), así como detección y localización de glándulas ectópicas. En el caso de adenoma único la sensibilidad de los estudios con gammagrafia con Tecnecio 99-sestamibi es del 88.4% y del ultrasonido 78.5%. Para los casos de hiperplasia tienen una sensibilidad menor en el 44.4% y 34.8% Yes mucho menor en los casos de doble adenoma de las glándulas paratiroides con el 29.9%y 16.2% (S). En las última década se ha implementado el uso de la medición rápida de PTH intraoperatoria durante el tratamiento quirúrgico del HPTP. Una disminución en el nivel intraoperatorio de PTH de más del 50% de las concentraciones basales luego de lOa 15 minutos de haber sido removido quirúrgicamente una glándula paratiroidea anormal, puede ser correlacionada con una exitosa remoción de todo el tejido paratiroideo hiperfuncionante (29). Cuando se combina el estudio de la gammagrafia con Tecnecio 99-sestamibi prequirurgico y la medición rápida intraoperatoria de PTH ha demostrado ser efectiva en la localización del adenoma con disminución del tiempo operatorio y favoreciendo la recuperación más rápida del paciente (30). Otro método adicional para localizar el adenoma de paratiroides en el caso de que la gammagrafia con tecnecio 99sestamibi sea negativa es mediante la obtención de muestras de PTH de la vena yugular interna bilateral (31),la diferencia de los niveles de PTH de 5 a 10% entre las muestras obtenidas de cada lado de la yugular es considerada positiva para la localización del adenoma.

Diagnóstico diferencial Se debe hacer con condiciones que cursan con hipercalcemia, hipercalciuria, alteraciones óseas que afecten la mineralización ósea (osteopenia, osteoporosis, osteolisis y fracturas patológicas), enfermedad renal que cursen con litiasis renal e insuficiencia renal.

30

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La hipercalcemia es una complicación ftecuente del cáncer (32),con o sin metástasis osteolitica. Las neoplasias ftecuentemente asociadas con hipercalcemia son el cáncer de pulmón, mama, riñón y las neoplasias hematológicas como el mieloma múltiple, linfoma, leucemias y linfoma de células T del adulto y menos frecuente el cáncer de estómago, colon, recto y de próstata. La hipercalcemia suele ser ocasionada por la producción de proteínas similares a la hormona paratiroidea (Proteína relacionada a la parathormona: PTHrP) por las células tumorales primitivas o las células tumorales metastásico (33). Otros péptidos que intervienen en la resorción ósea y que son causa de hipercalcemia en las neoplasias son el factor activador de osteoclastos, citoquinas; como interleuquinas (IL 1, IL6), factor de necrosis tumoral como se observa en el mieloma múltiple. En el linfoma de Hodking también se ha descrito el incremento de la producción de calcitriol que sería el mecanismo de la hipercalcemia. Los pacientes con hipercalcemia por cáncer, casi invariablemente, tienen niveles bajos de PTH intacta, por debajo de 25 pg/ mI (32). Entre otras causas de hipercalcemia están las enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis), por medicamentosas (litio, tiazidas, intoxicación por vitamina A, D y síndrome de leche-alcalinos por exceso de la ingesta de carbonato de calcio), enfermedades endocrinas (tirotoxicosis, enfermedad de Addison, acromegalia y feocromocitoma) y menos frecuente el síndrome de hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) y la enfermedad de Paget. En pacientes que reciben terapia crónica de litio a menudo desarrollan hipercalcemia leve, probablemente debido al aumento de la secreción de PTH y la reducción de la excreción urinaria de calcio. Nordenstrom(34)reporta que, el 54% de pacientes tratados con litio por más de 10 años presentaron niveles de PTH por encima del rango normal. El tratamiento con litio también puede desenmascarar HPT leve no reconocido previamente en algunos pacientes. Es importante distinguir la forma leve de HPTP con el cuadro clínico de la hipercalcemia hipocalciurica familiar (HHF) que es una patología hereditaria autosomico dominante, resultante de una mutación en el RSCa de las células paratiroideas y en los riñones. El RSCa (135)no es suficientemente sensible a los niveles normales de calcio, dando por resultado incremento de la PTH con valores normales altos o aumentados de calcio sérico. La diferencia con la forma leve de HPTP es que en el caso de la HHF, la excreción urinaria de calcio es baja «200 mg/24 horas). La mayoría de pacientes son asintomáticos, la radiología y la densitometria ósea son normales, no requieren tratamiento y la paratiroidectomía subtotal no corrige la hipercalcemia.

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Tratamiento El tratamiento de elección es quirúrgico en los pacientes portadores de HPTP y terciario(38).Alcanza una taza de curación superior al 95% (36).El éxito de la extirpación de la glándula hiperfuncionante se confirma mediante la determinación intraoperatoria y postoperatoria de PTH (29).Se considera una cura definitiva del HPTP cuando se consigue una normocalcemia por más de 6 meses posteriores a la cirugía. En el caso que los estudios prequirúrgicos de imágenes y la gammagrafia con sestamibi (Tc99-MIBI) sean negativas o ,

no concluyentes y/o el dosaje de PTH intraoperatoria no desciende lo suficiente, debe ampliarse la cirugía. La exploración quirúrgica bilateral del cuello es efectiva en e195 a 98% para descartar patología glandular múltiple o ectópica que podrían ser responsables de la persistencia del cuadro de HPTP en 10 a 20% de los casos (37).El 5% de los pacientes sometidos a paratiroidectomia requerirá una nueva intervención quirúrgica por recurrencia o persistencia del HPTP, el 80% de estas nuevas intervenciones quirúrgicas por HPT persistente o recurrente son exitosas mediante un abordaje cervical y el 15% pueden requerir un abordaje torácico. En los casos oligoasintomáticos del HPTP que presentan síntomas neuromusculares o psiquiátricos no siempre reconocidos y frecuentemente relacionados con la edad y el estrés, el 80% de estos casos mejoran o disminuyen después de la paratiroidectomia (38). En la tercera reunión Internacional en el 2008 sobre el manejo quirúrgico del HPTP asintomático (39)se ha señalado 4 criterios para la indicación de la cirugía: edad menor de 50 años, nivel de calcio mayor de 1 mg por encima del nivel superior normal, función renal medida por la depuración de creatinina, menor de 60 ml/min/l.73, densidad mineral ósea, con un T-score :S;-2.5 en cualquier punto (cadera, colunma y antebrazo). En los paratiroidectomizados debemos prever el "síndrome de huesos hambrientos" (40)que puede presentarse en la primera semana del postoperatorio particularmente en aquellos HPTP con enfermedad ósea significativa, niveles de calcio mayor de 12 mg/dl y adenomas grandes. Estos pacientes con este síndrome necesitarán recibir suplementos de calcio, vitamina D y magnesio. El tratamiento médico con los calciomiméticos para el manejo de la hipercalcemia causados por HPT han sido aprobados por el FDA para pacientes con HPT secundario y carcinoma de paratiroides (41.42), estos actúan como agonistas del RSCa y han demostrado reducir el calcio y la PTH. El Cinacalcet es un agente calciomimético de segunda generación que aumenta la sensibilidad del RSCa, disminuye

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los niveles circulantes de PTH y del calcio de manera dosis dependiente sin incrementar la calciuria. Recientemente se ha reportado que esta droga disminuye o normaliza el calcio y PTH en pacientes con HPT terciario y HPTP (43\pero todavía no han sido aprobados su uso por el FDA. Los pacientes con HPT sin tratamiento tienen una alta tasa de mortalidad debido a las complicaciones cardiovasculares,

renales

y neurológicas

Tratamiento

(19.20).

de la crisis hipercalcémica

En la crisis hipercalcemica causada por HPT con una calcemia superior a 14 mg/dl, el tratamiento se enfoca primero a corregir la deshidratación ocasionada por la calciuresis y la hiperémesis; mediante la administración de 2.5 a 4 litros de suero salino fisiológico en las primeras 24 horas. El restaurar el volumen normal de líquido extracelular favorecerá la excreción urinaria de calcio. Luego se administrara diuréticos de asa, furosemida de lOa 20 mg cada 6 horas para incrementar la calciuria, teniendo en cuenta reponer el magnesio y el potasio. A continuación se dará el tratamiento especifico hipocalcémico con calcitonina a dosis de 4 a 8 VI/Kg cada 12 horas subcutánea o intramuscular o 200 VI cada 12 h intranasal, que inhiben la reabsorción ósea de calcio y fósforo y disminuye la reabsorción renal de calcio. Se recomienda agregar a la calcitonina los glucocorticoides (44\ hidrocortisona en dosis de 100 mg/ cada 8 horas intravenosa o prednisona 30 a 40 mg/d para prolongar el efecto hipocalcemiante hasta por una semana. Los glucocorticoides inhiben la síntesis y la actividad del calcitriol (vitamina D) por este mecanismo disminuye la absorción intestinal de calcio. Se reporta en la literatura otras drogas potentes y de rápida acción hipocalcemiante, como el ácido zolendrónico, nitrato de galio y bifosfonatos administrados en infusión endovenosa lenta que inhiben la resorción ósea y logran mantener la normocalcemia por semanas, se sugieren en casos de hipercalcemia severa asociada a malignidad, su uso está limitado por el efecto adverso sobre el riñón. En el caso de no haber respuesta al tratamiento médico, la diálisis está indicada en la crisis hipercalcemica, el cual remueve directamente el calcio de la sangre y es muy útil en el caso de complicación severa de la función renal. Luego de la estabilización hemodinámica del paciente con HPTP y crisis hipercalcemica, este deberá someterse a una paratiroidectomía del tumor hiperfuncionante.

Agradecimientos Al Dr. Fausto sugerencIas.

Garmendia

por

su asesoría

y

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Panda Alvarez, RM.

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