HIPOCONDRÍA. A PROPÓSITO DE UN CASO Salcedo Torán, Laura* *Licenciada en Psicología. Master en Psicología clinica. Consulta privada. [email protected] Caso clínico, Hipocondria, Ansiedad, Tratamiento cognitivo-conductual. Clinical case, Hypochondria, Anxiety, Cognitive-behavioral therapy.

RESUMEN: Se presenta el caso de un paciente de 31 años que padece Hipocondria. La evaluación diagnóstica se realiza en 3 sesiones, y el tratamiento a lo largo de 16 sesiones. Se recoge la pincipal sintomatología que presenta el paciente (fisiológica, cognitiva y conductual) mediante diferentes tests y entrevista individual. En la evaluación, con la realizacion de la historia clínica, se evidencian diversas preocupaciones y miedos a tener una enfermedad grave, lo que me dirige hacia un posible diagnóstico de Hipocondria. Con los resultados de los tests que se le pasan al paciente, y la sintomatología que presenta, se puede confirmar dicho diagnóstico. En la aplicación del tratamiento, se utilizan técnicas de corte cognitivo-conductual: psicoeducación, entrenamiento en respiración y relajación, técnicas cognitivas, experimentos conductuales y exposición con prevención de respuesta a las situaciones temidas. Tras las sesiones de tratamiento, los niveles de ansiedad y de autofocalización atencional disminuyen considerablemente, así como las conductas de escape y evitación. Durante un tiempo, se mantienen sesiones de seguimiento mensuales, semestrales y al año, para comprobar que se mantienen los logros terapéuticos obtenidos. ABSTRACT: One is a patient of 31 years who suffers Hypochondria. The evaluation diagnoses are performed to three sessions, and the treatment throughout 16 sessions. Symtomatology principal is collected who presents the patient (physiological, cognitive and behavioral) through different test and interview individual. In the evaluation, with the accomplishment of the clinical history, is show various concerns and fears to have serious illness, whichs leads me to a possible diagnosis of Hypochondria. With the results of the tests that are passed to the patient, and symtomatology who presented, I can confirm the diagnosis. In the application of treatment, techniques cognitive-behavioral cut are used: psychoeducation, training in breathing and relaxation, cognitive techniques, behavioral experiments and exhibition with prevention of response to feared situations. After the treatment sessions the levels of anxiety and self-targeting attentional diminish considerably, as well as the conducts of escape and avoidance. During a time, sessions of pursuit stay monthly, biyearly and annual, to check that the therapeutic profits are maintained.

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CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

Se presenta un caso clínico que acudió a consulta privada solicitando ayuda profesional. La información que se proporciona a continuación ha sido recogida en las sucesivas visitas que la paciente ha realizado a mi consulta. Se identifican las técnicas de evaluación más adecuadas para este caso, así como la selección del tratamiento atendiendo a criterios de evidencia empírica científicamente validado. El "Programa de Tratamiento para la Hipocondria" del grupo de Oxford (Paul M. Salkovskis y Hillary Warwick), ha demostrado ser el más eficaz hasta el momento.

PRESENTACIÓN DEL CASO

1. Datos personales y motivo de consulta: Mujer de 31 años que acude a consulta privada refiriendo desde hace 8 meses, diversos dolores físicos, que le sugieren que "tiene una enfermedad grave o un cáncer". La paciente ha estado sufriendo durante este tiempo, niveles muy altos de ansiedad, que le están afectando a su estado de ánimo y en sus relaciones con los demás.

2. Historia Clínica y socio-familiar: Hace 8 meses le cuentan a la paciente que un chico de su barrio que tenia un tumor de esófago, murió en dos meses. Por la misma época su hermano tiene un accidente de moto, lo que hace que se le dispare una mañana la ansiedad, se levante con dolor de cabeza y piense que "Tiene un tumor cerebral". Es a partir de estas dos situaciones donde comienza su preocupación excesiva por la salud. La evolución del problema ha ido evolucionando a peor, conforme ha empezado a aumentar las visitas y consultas, a más especialistas (neurólogo, otorrino...) según los síntomas que se le vayan presentando (cabeza, oidos, lengua...). Normalmente tiene muchas sensaciones físicas desagradables que interpreta como síntomas de una enfermedad grave. Realizando la anámnesis, la paciente me cuenta que desde los 18 a los 23 años, crece en un entorno familiar donde la salud es un elemento importante, ya que tiene que padecer las idas y venidas a hospitales de su padre, que por más que le hacían pruebas no le encontraban la causa de suS síntomas. Después de dos años de estar investigando en varios hospitales, por fin encuentran la causa y le diagnostican un cáncer de pulmón. Todo este acontecimiento desemboca con el tiempo en un aprendizaje temprano de creencias irracionales sobre la salud y la enfermedad: "Debemos preocuparnos por la salud, poque si no pasará algo malo", "Si noto algún síntoma físico, es porque debo estar enfermo".... -213º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com

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No hay antecedente familiares somáticos

o mentales relevantes, aunque refiere que su

padre ha sido desde siempre algo nervioso. Se considera una persona responsable tanto en el hogar como a nivel laboral, ayudando ahora en la asesoria de su madre, y preocupándose siempre por el bienestar de su familia. Lo que le ha llevado a solicitar ayuda actualmente es la sensación de ansiedad-tristeza constante que tiene cuando está convencida de que el dolor que tiene en ese momento es síntoma de alguna enfermedad terminal. La relaciones con su marido e hijo son muy buenas. Con su marido comparte poco tiempo (taxista) y comenta que le gustaría pasar más tiempo con él. Su marido intenta comprenderla y tener paciencia con su problema, aunque siempre le anima para que busque ayuda profesional. Tiene un grupo de amigas fuera de la familia con las que queda para ir a andar tres veces por semana y tomar café de vez en cuando. Su tiempo libre lo dedica a ir a inglés, salir con las amigas, la familia y escuchar música, aunque últimamente al notarse con bajo estado de ánimo, no le apetece salir, ni

EVALUACIÓN CLÍNICA

Se comienza la evaluación utilizando:
Entrevista semiestructurada (utilizando criterios diagnósticos del DSM-IV).
Historia Personal. Cuestionario Biográfico (Pastor y Sevillá, 1990).
Autorregistros: para obtener línea base de estímulos, respuestas, conductas de escape y evitación.

La evaluación psicométrica se realizó con los siguientes tests: −

Inventario de Ansiedad de Beck (BAI): nivel de ansiedad alta.

−

Inventario de Depresión de Beck (BDI): nivel de depresión moderado.

−

Cuestionario de Actitudes hacia la enfermedad (Salkovski, Forrester, McGuire, 2000): nivel de creencias irracionales sobre la salud alto.

−

Escala de Actitudes ante la enfermedad (EAE)(Kellner, 1986): nivel de preocupación alto.

−

Escala de Ansiedad por la Salud (Salkovski, Forrester, McGuire, 2000): nivel de ansiedad alto.

Tras la evaluación realizada, la sintomatología detectada en la paciente se puede agrupar en tres grupos: fisiológica, cognitiva y conductual.(Tabla nº1)

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Tabla nº1. Sintomatología del paciente.

Area Fisiológica -

Mareos o aturdimiento Falta de aire Tensión Llanto Tristeza Taquicardia Disminución del apetito sexual Falta de concentración

Area Cognitiva -

Tengo un cáncer. Tengo un tumor. Si antes no tenia este dolor, ¿Porqué lo tengo ahora? Los médicos se equivocan.

Area Conductual - Tocar, mirar y examinarse constantemente la parte afectada por el dolor o molestia. - Buscar en Internet - Buscar en libros, enciclopedias, prospectos.. - Llamar a un médico - Visitar a médicos - Racionalizar - Reasegurarse ("no será nada, ¿verdad?") - Hipervigilancia extrema

ANÁLISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS PROBLEMA

Las conductas problema que se establecen son: las crisis de ansiedad, el miedo a padecer o tener una enfermedad grave y las conductas de escape y evitación. Los estímulos externos que le provocaban respuestas de ansiedad eran: oir conversaciones sobre enfermedades, personas enfermas y ver ambulancias. En los internos fisiológicos se observan: dolores de cabeza, espalda, oidos, lengua, garganta, tos, y reacciones por bajones anímicos de la paciente (apatia, tristeza, llanto). Las consecuencias generadas por ese miedo a tener una enfermedad grave, le generaba más ansiedad y un importante deterioro funcional en su vida. Se enumeran las siguientes: ansiedad casi constantemente, malestar emocional, bajón anímico y una actitud hipervigilante a nivel fisiológico mediante la autoobservación permanente de los síntomas físicos que le pudieran ir apareciendo. En la Tabla nº2 se resume de forma esquemática el análisis funcional de las conductas problema y en la Tabla nº3 se expone un ejemplo de Autorregistro del paciente.

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Tabla nº2. Análisis funcional de las conductas problema.

Antecedentes Estímulos externos: - Oir conversaciones sobre enfermedades. - Ver personas enfermas. - Ver ambulancias.

Conductas Problema

Consecuentes

1. Crisis de ansiedad. 2. Miedo a tener una enfermedad grave. 3. Conductas de evitación. 4. Conductas de escape.

- Ansiedad casi constantemente. - Malestar emocional. - Disminución del estado de ánimo. - Hipervigilancia extrema.

Estímulos internos: - Síntomas fisiológicos de ansiedad (falta de aire, mareos...) - Dolores o molestias (cabeza, espalda, oidos, lengua, garganta, pelo). - Tos - Reacciones por bajón anímico (apatia, llanto...)

Tabla nº3. Ejemplo de autorregistro del paciente.

Día/hor Situación a

¿Qué pienso?

Nivel miedo ¿Qué siento? 0-10

¿Qué hago?

Lunes 8:00

Al levantarme siento Esto es que tengo un 9 que me duele la tumor cerebral. cabeza

Nervios, tensión, Busco en Internet falta de aire. sintomas del dolor de cabeza.

Lunes 15:30

Sentada viendo la Tengo algo grave en 8 tele, toso varias los pulmones. veces.

Falta de aire, Me toco el pecho y tensión, mareos. me examino.

Lunes 20:00

Me levanto del sofá y Si antes no tenia 8 noto un ligero este malestar malestar. ¿porqué ahora lo tengo?. Debe ser una enfermedad grave.

Tensión, taquicardia, mareos.

Lo comento con mi marido.

DIAGNÓSTICO

La sintomatologia ansiosa que presenta, junto con esas preocupaciones por tener o padecer una enfermedad grave, me hace pensar en un diagnostico probable de Hipocondria. Tras el planteamiento inicial del caso, y en las sucesivas sesiones se puede confirmar la presencia de todos los criterios diagnósticos de la Hipocondria, llegando a la conclusión de que dicho diagnóstico no puede ser sustituido por el de "fobia a la enfermedad", donde existe un miedo irrracional a contraer una enfermedad y conductas de evitación, pero sí una convicción de tener una enfermedad grave y conductas de comprobación y reaseguración, propio de la Hipocondría. -513º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com

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Así mismo, en diferencia del "pánico", en este existe un peligro inmediato de morir, estímulos corporales en respuesta a la ansiedad y no hay tantas creencias sobre la salud. En la Hipocondría, el peligro de muerte es más distante, hay un amplio rango de estímulos corporales y existen muchas creencias sobre la salud y muy irracionales.

Definición de Hipocondría en el DSM-IV A) Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. B) La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. C) La creencia expuesta en el criterio A no es del tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal). D) La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. E) La duración del trastorno es de al menos seis meses. F) La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatoformo.

TRATAMIENTO

A nivel farmacológico, la paciente fue remitida a un compañero psiquiatra que le prescribió Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina) y Trankimacin 1mg (1-0-1).

A nivel psicológico, se emplean una serie de técnicas utilizadas dentro de la Terapia CognitivoConductual del grupo de Oxford (Paul M.Salkovskis y Hillary Warwick, 1986):

a) Psicoeducación: se realiza unas sesiones educativas explicándole varios conceptos: definición de ansiedad, valor adaptativo de la ansiedad, sus manifestaciones (cognitiva, fisiológica y motora), y el origen y mantenimiento de los problemas de ansiedad. Se le explica el "círculo vicioso" de las respuestas de ansiedad

(Tabla nº4) y cómo las

consecuencias de las respuestas operantes, producen una reducción de la misma (alivio), y ese efecto al mismo tiempo refuerza negativamente la ejecución de dichas respuestas, manteniendo el problema (Tabla nº5).

Tabla nº4. Círculo vicioso de las respuestas de ansiedad.

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R. Cognitiva 1º (peligro!!) ¿tengo algo grave?

R. Fisiológica 1ª (tensión, ahogo)

R. Cognitiva 2ª (aumento peligro) Estoy cada vez peor!!!

R. Fisiológica 2ª (más tensión, (más ahogo...)

R. Cognitiva 3ª (mayor peligro)

R. Fisiológica 3ª...

Tabla nº5. Esquema del mantenimiento del problema de ansiedad por la salud. Estímulos - Internos - Externos

R. Cognitiva

Respuesta R. Fisiológica

R. Operante (evitación-escape)

Consecuencia Refuerzo Negativo Interno

b) Relajación: se le instruye al paciente en dos modos para relajarse: la Respiración lenta y la Relajación Progresiva de Jacobson, con el fin de que pueda controlar la ansiedad en los momentos en que se pone más nerviosa.

c) Terapia Cognitiva: se le explica al paciente en que consiste la Terapia Cognitiva y cómo se ponen en marcha nuestros pensamientos automáticos. Se le enseña la explicación del A-B-C, los Criterios de Racionalidad, y cómo se realiza la discusión de sus propios pensamientos.

d) Experimentos Conductuales: para poner a prueba sus principales ideas se le diseña varios ejercicios y le animo a realizarlos. Hacemos una predicción y registramos los resultados. (Por ejemplo, uno de ellos, denominado "Efecto de la Comprobación", sirve para observar el efecto que produce el aumento de la comprobación y el no comprobar nada. El experimento consistió en que la paciente durante 2 horas debía tocar, mirar y pensar continuamente en -713º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com

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la

lengua, y luego durante 2 días sucesivos, debía dejar de tocar, mirar y comprobarse la lengua. Al mismo tiempo le pedí que registrara los siguientes parámetros: nivel de ansiedad, cantidad de pensamientos negativos, y aspecto.). Tabla nº6.

Tabla nº6. Resultados del experimento conductual de mirarse la lengua. Dos horas de mirar, pensar y tocar la Dos días sin mirar, tocar ni pensar en lengua. la lengua. Nivel de ansiedad: 9 Pensamientos continuos

Nivel de ansiedad: 3

negativos:

muchos

y Pensamientos bastante.

Aspecto: roja, más grande

negativos:

disminuyen

Aspecto: normal, color normal.

e) Exposición con Prevención de respuesta: se le explica las bases de la exposición, para seguidamente pedirle una lista con las situaciónes que más ansiedad le provocan y así poder comenzar a enfrentarse a ellas a partir de la menos ansiógena.

Exponerse repetidamente a las situaciones, le hará comprobar que puede tener el control de la situación y no preocuparse.

Poco a poco se le fue pidiendo que se fuera exponiendo a cada una de las situaciones sin dar escapes a las sensaciones internas y, sobre todo, que dejara de dar respuestas de comprobación, atención y reaseguración. (Por ejemplo, se le pide que registre de forma sencilla las veces que hacía un comportamiento de escape). Tabla nº 7.

Tabla nº7. Registro de prevención de respuesta sobre el pelo. Conductas disminuir

a L

Mirar el peine

M

X

J

V

S

D

II

Tocarse el pelo

II

Estirarse el pelo III

I

I

II

Mirar la pila Rascar el cepillo Mirarse chaqueta

f)

la I

I

I I

Discusión cognitiva de las ideas irracionales de base sobre la salud: tales como: "Debemos preocuparnos por la salud, poque si no pasará algo malo", "Si noto algún síntoma físico, es porque debo estar enfermo".... -8-

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g) Prevención de Recaídas:  Resumen de lo aprendido: se le pidió a la paciente un resumen escrito de todo lo que sabía sobre su problaema de ansiedad: origen, factores de vulnerabilidad, mantenimiento, cómo luchar contra los pensamientos negativos, qué hacer con las ganas de comprobar o mirarse...  Plan de prevención: se hace un plan, para que pueda actuar ante posibles situaciones de riesgo. Se listan diferentes situaciones y sensaciones que podrían aumentarle la ansiedad y describimos detalladamente al lado, la técnica que utilizaremos en ese momento.  Plan para las consultas al médico: se la dan una serie de instrucciones a seguir para cuando note ciertas sensaciones o síntomas y tenga la impresión de que "tiene que ir al médico".

RESULTADOS Y SEGUIMIENTO

Los resultados al finalizar las sesiones de tratamiento fueron muy buenos. Se observó una disminución y progresiva desaparición de las sensaciones físicas, así como de los tiempos utilizados en conductas de comprobación, escape y evitación. Los niveles de ansiedad-tristeza fueron remitiendo progresivamente, conforme se iban logrando objetivos, hasta llegar a comprobar que la paciente comenzaba a tener un estado de ánimo normalizado, que llevaba a la paciente a poder retomar de nuevo su vida social, personal y laboral como anteriormente. Conseguidos los objetivos marcados en consulta, se finaliza el tratamiento manteniendo un patrón de sesiones semestrales y anuales con la finalidad de comprobar el mantenimiento de los logros terapéuticos. Al año de iniciar el tratamiento se le dió de alta.

REFERENCIAS

−

American Psychiatric Associaton (APA) (1994-1995). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV (DSM-IV). Barcelona: Masson.

−

Fernández, R. y Fernández, C. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la hipocondría. En M. Pérez, J.R. Fernández, C. Fernández e I. Amigo (Eds.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Madrid: Pirámide.

−

Pastor, C. y Sevillá. (2007). Tratamiento psicológico de un caso de hipocondría. En J.P. Espada, J. Olivares,

y F.J. Méndez Carrillo. Terapia Psicológica. Casos Prácticos. Madrid:

Pirámide. −

Avia, Mª Dolores (1993). Hipocondría. Ed: Martínez Roca.

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Martínez Narváez-Cabeza de Vaca, Mª Pilar (2001). Hipocondría. Aspectos conceptuales y aplicados. Ed: Promolibro Valencia.

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