Clase de residentes 2007

Historia de la Ginecología y Obstetricia

Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada HISTORIA DE LA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Daniela Galliano INTRODUCCION “Cuanto más lejos miremos hacia atrás, más lejos podremos mirar hacia delante”. Winston Churchill.

Desde la época preobstétrica hasta el siglo XVI. El feudo de las comadronas. La ginecobstetricia es la disciplina relacionada con los procesos normales y patológicos de los órganos reproductivos de la mujer y la primera referencia que se tiene acerca del ejercicio de esa actividad se encuentra a partir de la época histórica. No es fácil determinar exactamente dónde y cuándo acaba la medicina primitiva o imaginada, y dónde y cuándo empieza la moderna o documentada. Obstetricia etimológicamente significa “ponerse enfrente”. Pues bien, dado que el parto en aquellas épocas prehistóricas ocurría de manera solitaria, sin acompañamiento, ha de considerarse que esa fue, asimismo, la época preobstétrica. La mujer primitiva en trance de parto se alejaba de los suyos para aislarse y dar a luz sin nadie en frente, sola, en las orillas de los ríos o de las lagunas, o, según las circunstancias, en la soledad del bosque o en la oscuridad de la caverna. La posición instintiva que adoptaba tenía que ser en cuclillas, pues así le era más fácil y productivo pujar. Ella sabía, igualmente de manera instintiva, como lo saben las hembras de otras especies animales, que había que separar a su hijo de la placenta; lo hacía trozando el cordón umbilical

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con el filo de una piedra. El agua, que era para muchas tribus una deidad o elemento purificador, se encargaba de limpiar la sangre de los genitales externos de la recién parida y del cuerpo del recién nacido. Es probable que cuando el parto se hacía difícil, la parturienta suplicara ayuda; entonces alguna otra mujer acudiría a prestarla, en la forma más elemental: sirviéndole de acompañante, asistiéndola. Es de suponer también que en un momento dado alguna de esas asistentes abandonara su actitud pasiva y se atreviera a intervenir para ayudar de verdad, transformándose de esa manera partera, personaje que iría a perdurar durante muchos siglos. La práctica de la Obstetricia estuvo, desde las primeras épocas de la Humanidad, a cargo de mujeres, constituyendo pronto una profesión. En latín fueron llamadas obstetrix, en cada país recibieron peculiares denominaciones; en español, matronas, comadronas o parteras. Los primeros documentos escritos que hasta nosotros han llegado son los papiros egipcios, que tiene una antigüedad cercana a los cuatro mil años. En el papiro de Ebers se consigna que la atención de los partos estaba a cargo de mujeres expertas. Igual cosa ocurría entre los hebreos, según relata la Tora. En la antigua Grecia las mujeres ejercían la obstetricia y ocultamente la ginecología, que tenía ya verdadera personalidad médica. Es aquí que Hipócrates de Kos (460 – 370 a.C), el grande, llamado padre de la Medicina, funda la Obstetricia propiamente tal. Sin embargo, las enseñanzas y deducciones que se aprecian en el Corpus Hippocraticum dejan bien claro lo poco que se conocía en materia obstétrica pues este autor refería literalmente que “el feto tiende a abandonar el claustro materno obligado por el hambre y nace en virtud de sus fuerzas; pero esto solo ocurre solamente cuando tiene la cabeza hacia abajo, apoyando los pies en el fondo de la matriz. De ahí se desprende como lógica consecuencia que en cualquier otra posición, el parto es imposible y la mujer debe ser liberada del producto de la concepción mediante instrumentos embriotómicos”. Fue Celso, en su libro escrito en época de Tiberio, o sea unos 30 años a.C., quien desechó la perniciosa doctrina de que el parto natural solo era posible en la presentación cefálica y explicaba algunas maniobras de recomendación a las matronas de extracción podálica. Mas tarde fue perfeccionada por Sorano de Éfeso, que vivió en Roma en la

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época de Trajano y de Adriano (aproximadamente 100 años d.C.), siendo este último calificado por muchos críticos como el mayor obstetra de la antigüedad. Cuando en la era cristiana Sorano de Efeso introduce la versión podálica, las mujeres dominaban el ejercicio ginecobstétrico, autorizadas por el Estado. En efecto, existían las obstetrices o comadronas y las feminae medicae o ginecólogas. Las primeras atendían los partos sencillos, pero debían llamar a los médicos cuando surgían complicaciones; las segundas eran expertas en las enfermedades propias de la mujer. Dice la historia que el primer comadrón o partero de verdad fue Pablo de Egina (652-690), que ejerció en Egipto y Asia Menor y llegó a ser considerado como un oráculo en cuestiones atinentes a la reproducción humana. Este Pablo de Egina tuvo métodos originales: recomendaba que el parto en las mujeres obesas se atendiera acostándolas sobre su abdomen, las piernas levantadas hacia atrás. Puesto que Sorano de Efeso, que existió, como ya vimos, a principios del siglo segundo, se ocupó en uno de sus libros de la “silla obstétrica”, podemos deducir que el parto se sucedía estando la mujer en posición sentada. Por su parte, la ginecología hace su aparición en las páginas de la historia por la existencia del prolapso uterino y de los flujos o secreciones genitales. Así lo registra el papiro de Ebers. Fueron los hebreos quienes introdujeron el uso del especulo para examinar vaginalmente a las mujeres que padecían de aquellos problemas. Tal aparato consistía en un cilindro móvil contenido en un tubo de plomo. En la Grecia antigua los médicos usaban sondas metálicas y dilatadoras de madera para explorar el útero. El prolapso uterino era tratado mediante la “sucusión hipocrática”, es decir, zarandeando a la mujer que se hallaba de cabeza abajo, suspendida en lo alto por los pies. El especulo vaginal para el examen, las fumigaciones y los pesarios medicamentosos ya eran también conocidos. Para evitar la maternidad no deseada, Sorano recomendaba que se taponara la boca del útero con una mecha de hilas. El lapso transcurrido entre los siglos II y el XVI ha sido llamado “la oscura noche de la Edad Media”, en razón de su improductividad en cuestiones

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médicas. Aún más, no solo hubo estancamiento sino retroceso. En asuntos ginecobstétricos se volvió a la superchería y la magia, como en las épocas primitivas. Para confirmar lo anterior basta transcribir el relato que Demetrio Mereskowski dejó a la posteridad acerca del parto de la duquesa Beatriz Sforza, ocurrido en Milán en 1497, es decir, en los tiempos inmediatos al descubrimiento de América. “La duquesa está de parto. Unos criados llevan un lecho largo y angosto provisto de un colchón duro, conservado desde tiempo inmemorial en el guarda-ropa del palacio, y en el que han tenido sus partos todas las duquesas de la casa Sforza. La parturienta tiene el rostro enrojecido y sudoroso, con mechones de cabellos pegados a la frente, y de su boca abierta se escapa un continuo lamento. A su lado cuchillean las comadres, las criadas, las curanderas, las comadronas. Cada una tiene un remedio para la parturiente. Una vieja dama dice: “Sería necesario hacerle tragar una clara de huevo cruda, mezclada con seda” púrpura desflecada. Otra asegura que “lo que debía hacerse, era tomar siete gérmenes de huevo de gallina disueltos en una yema”. Una propone envolver la pierna derecha de la parturienta en piel de serpiente. Otra atarle sobre el vientre la caperuza del marido. Otra hacerle beber alcohol filtrado por polvo de cuerno de ciervo y grana de cochinilla. Una vieja murmura: “La piedra de águila bajo la axila derecha, la piedra de amante bajo la axila izquierda!, y acercándose al duque con un gran plato de estaño, le dice: “Alteza, dignaos comer carne de lobo; cuando el marido come carne de lobo, la parturiente se siente mejor”. El médico principal, acompañado de otros dos doctores, sale de la estancia, y dirigiéndose a un doctor joven, le indica en latín: “Tres onzas de limo de río, mezcladas con nuez moscada y coral rojo machacado”. Alguien pregunta: ¿Acaso una sangría?” y contesta el viejo doctor: “Ya lo había pensado, pero desgraciadamente Marte está en el signo de Cáncer, en la cuarta esfera solar; y además está la influencia de una fecha impar” El doctor joven pregunta: “¿No creéis Maestro que haría falta añadir a las limazas de río, estiércol de Marzo y bosta de vaca?”. El duque va al encuentro de unos canónigos y de unos frailes que traen una parte de las reliquias de San Ambrosio, el cinturón de Santa Margarita, el diente de San Cristóbal, un cabello de la Virgen, etc.”. Termina el relato de esta manera: “Su alteza dio a luz un niño muerto y ella también murió el martes 2 de enero de 1497 a las 6 de la mañana”.

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LOS SIGLOS XVI, XVII Y XVIII El siglo XVI es testigo del renacimiento de la obstetricia, o mejor, del advenimiento de la obstetricia moderna, y Francia es cuna. Las mujeres seguían a cargo del oficio, pero los hombres -los cirujanos- eran los encargados de subsanar sus fracasos. Ambos, parteras y cirujanos, pertenecían a la Cofradía de San Cosme.

Enseñanza de la obstetricia a estudiantes Fue preciso llegar a la segunda mitad del siglo XVIII para que pudiera ser utilizada la asistencia de los casos obstétricos como enseñanza aleccionadora de los futuros médicos. En Estrasburgo, alrededor de 1730, empezaron a frecuentar la Maternidad, además de las aspirantes a comadrona, los estudiantes de Medicina; después de 1750 se logró establecer el mismo régimen en Gotinga. Años más tarde, habiéndose demostrado que era indispensable la enseñanza clínica, se dictó en Viena una Ordenanza que prohibía pudiese ejercer su arte ningún médico ni cirujano que no hubiera seguido un curso en la Maternidad y sufrido, además, un examen público de sus conocimientos obstétricos. En 1761, se abrió en Florencia una escuela y clínica de Obstetricia para estudiantes de Medicina en el Hospital de Santa María la Nueva, que fue regida por el profesor Vespa, y en 1776, en Roma, bajo el pontificado de Pío VI, se estableció igualmente una enseñanza práctica de la Obstetricia. En las capitales de Alemania y de Francia, hacia el año 1835, se logra establecer la enseñanza obstétrica completa para los estudiantes de Medicina. El ambiente de la época, el peso de la tradición de tantos siglos en favor de la asistencia obstétrica puramente femenina, y los intereses particulares, oponían toda suerte de trabas a un cambio de organización en los establecimientos donde se asistía a las parturientas. En la segunda mitad del siglo XIX, por efecto del continuado progreso de la Obstetricia, se organizaron en todos los países Clínicas Obstétricas y Maternidades con arreglo a las exigencias modernas; sin embargo en todas partes se tropezó con las mismas dificultades Dra. Galliano / Dr. Fernández Parra

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e incomprensiones que lo habían retrasado. Roederer luchó, desde 1715, en una cátedra de Gotinga, para que cesara la injustificada preterición de la Obstetricia, y por fin, cien años más tarde, la semilla dio frutos, pues los graduados en aquella Escuela fueron llamados doctores en Medicina, Cirugía y Arte Obstétrica, ejemplo seguido más tarde por diversas universidades alemanas. Por fin aparecen los llamados padres de la obstetricia moderna con sus trabajos documentados y escritos para médicos y estudiantes en obstetricia y patología obstétricas a manos de Ernesto Bumm, 1900 (Clínica de la caridad de Berlín) y W. Stoeckel, 1920 (Clínica de Mujeres de la Universidad de Berlín).

Hechos culminantes Transcurrieron muchos siglos antes de que la especialidad lograra suficiente desarrollo y perfección para que pudiera considerarse iniciada una era científica de la misma. En el siglo XVI, Ambrosio Paré (1510-1590), padre de la cirugía, revive la versión pelviana con gran extracción podálica, inventa un aparato mecánico para dilatar el cuello uterino, recomienda la amputación del cuello por cáncer, sutura el periné lacerado por el parto, en fin, pone en uso pinzas y ganchos para la extracción a pedazos de los fetos que morían sin haber podido nacer espontáneamente. Las dificultades o distocias, que hacían penoso o imposible el parto vaginal, eran indicación para que el cirujano fuera llamado a resolverlas. Seguramente que éste debió sentirse frustrado por tener que actuar siempre ante un feto muerto. Por eso se dio a la tarea de solucionar esas dificultades procurando preservar la vida de la madre y la de la criatura por nacer. Con el fin de ayudar al nacimiento, hacia el siglo II de nuestra era se utilizaron pinzas o fórceps, según lo atestigua un bajo-relieve de esa época, tallado sobre mármol y descubierto en Grecia. Es una escena de verdad dramática: la parturienta, figura central, yace desnuda, extenuada, mientras la comadrona de rodillas reanima al recién nacido. Un médico, de pies, exhibe en la mano derecha el instrumento, queriendo significar que gracias a éste fue posible el parto. Con su mano izquierda trata de levantar un brazo de la recién parida. Otro médico, a la

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cabecera, procura alentaría tocando su hombro, mientras su mano derecha empuña también un fórceps.

EL FORCEPS Nadie se explica por qué cayó ese instrumento en el olvido durante la Edad Media. Fue tal la omisión que llegado el siglo XVII se adjudica su invención a Peter Chamberlen. La historia de este personaje y de su "invento" es interesante y a la vez lastimosa. Nacido en París en 1560, fue llevado muy niño a Southampton (Inglaterra). Es curioso el hecho de que sin ser médico de profesión, a los 29 años se ingeniara una pinza para extraer el feto, caracterizada -y de aquí su ingenio- por ser de ramas separadas, es decir, que podía aplicarse por separado y luego articularse. Gracias a este aparato ejerció en Londres con gran éxito, fundando una dinastía junto con su hijo Peter II y con su sobrino Peter III. Nadie llegó a saber cuál era ese instrumento milagroso, pues fue mantenido en el misterio ya que era transportado de manera oculta y en el momento de su aplicación, sin testigo alguno, se vendaban los ojos de la parturienta. Ese desconocimiento general y su exclusividad de los Chamberlen, se prestó para su explotación mercantilista inmisericorde. Un hijo de Peter III, Hugo Chamberlen, ofreció en París el instrumento a la Academia de Medicina por 10.000 libras. Comisionado por ésta el afamado obstetra Francois Mauriceu para dar un concepto técnico sobre el aparato, hube de rechazarlo pues el vendedor, luego de usarlo durante tres horas en una parturienta de pelvis estrecha, fracasó en su propósito, falleciendo la mujer antes de dar a luz. En 1693 Hugo logró negociar el fórceps con un partero de Ámsterdam, Roonhuysen. El Colegio Médico de ésta ciudad obtuvo buenos dividendos pues sólo autorizaba ejercer la obstetricia a aquellos que hubieran pagado generosamente el secreto de los fórceps. Con sobrada razón Juan León, refiriéndose al comportamiento de los Chamberlen, dice que la memoria de éstos "no puede honrarse sino con reservas, pues es imperdonable que ellos no hayan tenido la menor inquietud de salvar a millares de mujeres y de niños". La criticable conducta de los Chamberlen se hace más despreciable ante la

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historia al conocer el comportamiento altruista de Jean Palfyn quien, ya septuagenario, recorrió en 1721 trescientos kilómetros a pie para entregar a la Academia de Medicina de París un instrumento de su invención, consistente en unas pinzas de ramas paralelas, con cucharas no fenestradas y con mangos de madera, bautizado con el nombre de « manos de hierro », mucho más fácil de aplicar que el fórceps de Chamberlen. Por eso su aceptación y difusión fueron más rápidas. Su diseño sería el fundamento de las llamadas "espátulas", aparecidas casi tres siglos después. El fórceps se convirtió en el símbolo del obstetra, en su más útil aliado. En 1789 el alemán Roer llegó a exclamar: "Parece que la naturaleza hubiera abandonado su función del parto al fórceps del tocólogo".

LA SINFISIOTOMIA Sin embargo, había circunstancias en que el fórceps no era tampoco solución. Si se usaba, como ocurría cuando la estrechez pélvica era muy acentuada, lo que se ejecutaba era una basiotripsia o una craneoclasia en feto vivo, lo cual no era un triunfo sino una derrota para el obstetra. Para obviar esas dificultades, M. Sigault, también en Francia, da a conocer en 1777 la intervención llamada "sinfisiotomía", que consistía en ampliar los diámetros de la pelvis ósea seccionando la sínfisis púbica. Causó tanto impacto la introducción de esta operación, que la Facultad de Medicina de París acuñó una moneda conmemorativa. Como acontece en toda innovación, surgieron entusiastas de aquel acto operatorio y acérrimos detractores del mismo, quienes incluso pretendieron repudiarla como ilícita, reclamando la intervención del Papa, quien dio su aprobación a la discutida práctica. Es interesante hacer constar que ya en 1780, por un médico español, Francisco Canivell, se realizó con el mejor éxito una sinfisiotomía subcutánea, habiéndose publicado con todo detalle el caso en la « Gaceta» de Madrid y reproducido en el « Ancien Journal de Médecine» de París del mismo año, por lo que el Dr. Eusebio Hernández (de Cuba) considera que dicho Canivell fue en realidad el inventor de la intervención subcutánea que 40 años más tarde fue propagada con el nombre de procedimiento de Imbert.

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Los resultados, como se comprende, no fueron siempre halagüeños, dando pie a que combatieran la sinfisiotomía verdaderas celebridades (siebold, etc.). Se atribuye a Baudelocque una frase mordaz referente a la intervención: “Con ella, cuando se mata a la madre se salva el feto, y si se mata al feto, queda viva la madre”. Llegó la sinfisiotomía a quedar proscrita, y si no desapareció del todo de la tocurgia, fue porque Morisani, en Nápoles, se decidió, en 1881, a practicarla de nuevo, resurgiendo después con buen éxito, porque se pudo también efectuar en mejores condiciones operatorias. Pero volvamos al siglo XVII, que fue, como anotamos atrás, la centuria que vio nacer a la obstetricia moderna. Es seguro que la circunstancia de haberse autorizado oficialmente en 1650, en el Hospital Dieu de París, que los hombres también atendieran los partos, incidiera en el progreso de esa disciplina. En efecto, el francés Francois Mauriceau (1657-1709) y el holandés Hendrick van Deventer (1651-1724) han sido considerados como sus fúndadores. El primero propuso la idea de que la mujer diera a luz en la cama. Publicó en 1668 su tratado « Las enfermedades de las mujeres en el embarazo y el parto », considerado como la obra obstétrica más sobresaliente del siglo XVII. En su momento fue el primer tocólogo del reino de Francia. Deventer, por su parte, publicó en 1701 su famoso libro titulado “Nueva luz para las parteras”, que se convirtió en el primer estudio completo de la anatomía de la pelvis y sus deformaciones, así como de la relación entre éstas y el desarrollo del parto. Durante 150 años la publicación de Deventer tuvo inmensa influencia en el ejercicio obstétrico. Dos descubrimientos muy importantes ocurrieron también en el siglo XVII: en 1667 el médico anatomista Nicolás Steno y en 1672 el holandés Regnerus de Graaf describen la presencia de huevos (es decir, folículos) en los ovarios de animales de distintas especies. De otro lado, el también holandés Anthony van Ikeuwenhuek (1632-1723) anuncia en 1677 haber observado animálculos (espermatozoides) en el líquido espermático humano. A diferencia de lo que ocurrió en el siglo XIX, en el siglo XVIII la ginecología se mantuvo estancada. La obstetricia, en cambio, avanzó considerablemente.

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Dado que los recursos del fórceps y de la sinfisiotomía no eran suficientes para sortear con éxito las dificultades observadas durante el curso del parto, la operación cesárea ocupa nuevamente la atención de los médicos. Recordemos que se debe a Francis Rousset haber despertado en 1582, con su tesis de grado presentada a la Facultad de Medicina de París, un acentuado interés por el uso de la operación en mujer viva. La introducción por Lebas, cirujano francés, de la sutura de la incisión uterina en 1769, iría a modificar favorablemente los resultados de la intervención. Jean Louis Baudelocque (1746-1810), famosísimo partero francés, señala en 1790 sus indicaciones, dándole prioridad a las deformaciones pélvicas, a la ruptura del útero y a los tumores obstructivos. Como recomendaba la cesárea en estos casos, fue calificado de asesino, llegado ya el siglo XIX, en razón de la alta mortalidad materna que ocasionaba. En su magna obra “Anatomía del útero humano grávido”, el inglés William Hunter (1718-1783) registra la independencia de la circulación materno fetal, mientras el escocés William Smellie(1697-1763) establece las reglas para la aplicación del fórceps, una vez se hace público este instrumento, en 1733. Es probable que tal hecho haya contribuido decididamente a que el siglo XVIII se considere como el período histórico que vio nacer la obstetricia como una especialidad médica definida. En 1747 publica en París Andrés Levret -tenido como el tocólogo francés más importante del siglo XVIII- su libro « L'art des accouchements ». Igualmente, el español José Ventura Pastor publica en Madrid, en 1789, su obra « Preceptos generales sobre las operaciones de los partos ». Ambas publicaciones ejercieron acentuada influencia en la formación de nuestros primeros médicos, tal como veremos más adelante. No podemos concluir esta visión panorámica sin registrar dos hechos trascendentales llevados a cabo por el científico y abate italiano Lázaro Spallanzani (1729-1799), declinando el siglo XVIII. Nos referimos a la primera fertilización extracorpórea, realizada en batracios, y a la primera fertilización artificial, en perros.

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EL SIGLO XIX El siglo XIX se considera con sobrada razón como un período verdaderamente revolucionario en la evolución de la medicina y de la cirugía. En el terreno ginecobstétrico muchas e importantes fueron las aportaciones a su favor, que explican el progreso alcanzado. Para darnos cuenta de ello haremos una relación cronológica de las consideradas claves, tratando con mayor interés y trascendencia algunas de ellas. 1809 -. En Donville, Kentucky, el cirujano Efraim Mc Dowell (1771- 1830) practica una ovariectomía, que fue la operación que despejó el canino de acceso a la cirugía abdominal. 1820 -. Alfred Louis Velpau (1795-1867), famoso cirujano de París, ante el temor a la operación cesárea, propone la provocación del parto prematuro en casos de pelvis estrecha. 1834 -. Comienza a darse explicación fisiológica al fenómeno de la menstruación. Robert Lee lo relaciona con la presencia del folículo de De Graaf; hecho confirmado por el alemán E. Pluger en 1865 y por J. Beard en 1865. Así se inicia la ginecología médica o endocrina. 1844 -. Charles Clay, en Mánchester, Inglaterra, practica una histerectomía abdominal completa, con extirpación de ambos ovarios. 1853 -.En Lancaster, Pensilvania, Washington L. Atlee (1808-1878) publica sus experiencias acerca de la extirpación quirúrgica de los fibromas uterinos. Se amplía así el radio de acción de la cirugía ginecológica. 1860 -.James Marion Sims (1813-1883), cirujano norteamericano, corrige quirúrgicamente las fístulas vesicovaginales y establece en Nueva York el primer hospital dedicado exclusivamente al cuidado de la mujer. La ginecología adquiere entonces personalidad e importancia. 1865 -. El monje austriaco Gregor Mendel (1822-1884) presenta su famoso informe acerca de la hibridación en distintas variedades de guisantes, que viene a sentar herencia. 1875 -. Gracias al estudio de la célula por Virchow, Oscar Hertwig (1849-1922) descubre que la fecundación consiste en la unión del núcleo del

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espermatozoide con el óvulo. Se consolida el estudio científico de la reproducción humana, o mejor, animal. 1876 -. Emilio Noeggerath (1827-1889), de Bonn, Alemania, relaciona la infertilidad femenina con la blenorragia. Esta observación dejó al descubierto la influencia de las infecciones de transmisión sexual en el futuro reproductor de la mujer. 1886 -. El alemán Schultz introduce por vía vaginal una pelota de caucho en la cavidad uterina de una mujer embarazada, con el fin de registrar los cambios de presión originados por la contracción uterina. Inicialmente sin mayor trascendencia, esta experiencia da comienzo a la investigación científica de los fenómenos fisiopatológicos del trabajo de parto. 1882 -. Los alemanes Fernand Kehrer y Max Saenger ingenian nuevas técnicas para suturar mejor el útero en la operación cesárea. Este aporte permitió otorgarle confianza a la intervención. 1885 -.El farmacéutico alemán Walter Rendell comercializa el primer anticonceptivo vaginal; era un óvulo compuesto de manteca de cacao y sulfato de quinina. El control voluntario de la fertilidad principia a hacerse público. 1891 -. H. Henking descubre el corpúsculo "X" es decir el cromosoma o corpúsculo accesorio que identifica el sexo. Sigue haciéndose luz en torno de los fenómenos íntimos de la reproducción animal. 1896 -. Alfred Dúhrssen practica la primera cesárea vaginal, que viene a ser para la época un valioso recurso para sortear con éxito las dificultades del parto. 1897 -. W.Zoege von Mauteuffel de Dorpat, Livonia, aporta a la cirugía los guantes de goma. Sobra comentar lo que esto significo para el ejercicio obstétrico y ginecológico. El empleo de los fórceps sigue siendo el recurso más usado por los parteros, pese a que se propusieran otros, como la red o malla de Amand y un extractor con correas de cuero. Por eso el armamentario obstétrico se ve enriquecido con multitud de modelos. Sin embargo, las parturientas le tenían mucho temor. Campá, un distinguido tocólogo español, como que fue

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catedrático de obstetricia en Valencia, recomendaba en 1885 que no se le dijera a la paciente que se iba a intervenir, para no asustarla. Oigamos en detalle su consejo: "(...) los preparativos los hará el profesor fuera del aposento en que deba operar o, por lo menos, fuera del alcance de la vista de la enferma, y al acercarse a la cama debe llevar las ramas del fórceps desarmado escondidas dentro de la manga de su traje. Luego las saca con disimulo y las coloca entre los colchones de la cama al alcance de su mano y de manera que cada rama corresponda frente a la mano que deba manejarla". La ginecología como especialidad nace en España por iniciativa de Eugenio Gutiérrez, tocólogo de la reina Victoria Eugenia. Francisco Alonso Rubio funda en 1874 la Sociedad Ginecológica Española.

SEMMELWEIS Y LA INFECCION PUERPERAL Un momento cumbre en la evolución de la Obstetricia (quizás el más importante), fue cuando se alzó Ignacio Felipe Semmelweis emprendiendo una lucha tenaz para evitar la fiebre puerperal. Fue en 1846 cuando, en su sala de la Maternidad de Viena, ante la inquietud de ver morir 459 mujeres por fiebre puerperal, consigue adivinar la causa que produce tal estrago, y concibe la manera de atajarlo. Llega a sentirse convencido de poseer la verdad, y por ello ordena que a todo reconocimiento genital de las parturientas preceda un lavado de la mano con solución de hipoclorito cálcico. El año 1848, con un contingente de paridas análogo al de años anteriores, sólo mueren 45 pacientes por tal causa; con aquella práctica profiláctica, la mortalidad desciende a 1,27 %, y más tarde, cuando dirigió la Maternidad de Pesth, consiguió reducirla a 0,85 %. En aquella época, las frecuentes epidemias de fiebre puerperal tenían hasta un 33% de mortalidad. Absolutamente convencido Semmelweis de que la fiebre puerperal dependía « de substancias descompuestas, procedentes del exterior o de partes que debieran ser eliminadas (placenta, coágulos) y que se hacían gangrenosas antes de expulsarse », y comprendiendo, por otra parte, que si se evitaban tales hechos se impedía la aparición de la enfermedad, defiende con ardor Dra. Galliano / Dr. Fernández Parra

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incansable su tesis. Por medio del célebre Skoda, consigue hacer llegar, en 1849, sus resultados, en una comunicación, a la Academia de Ciencias de Viena, por la que recibe toda suerte de plácemes; no cesa de enviar comunicaciones las revistas médicas, y, pertrechado con sus observaciones e investigaciones, y sobre todo con los magníficos y persistentes resultados obtenidos, publica en 1861 su trascendental obra de 540 páginas acerca la « etiología, naturaleza y profilaxis de la fiebre puerperal ». En 1862, se dirige a todos los profesores de Obstetricia, en carta abierta, conminándoles a seguir su ejemplo, empeñado en convencer a los incrédulos. Más todo fue en vano; surgieron encarnizados detractores, entre ellos el mismo Virchow, y aun otros colegas que fueron testigos de sus éxitos. Se ve obligado a abandonar la Maternidad de Viena, y pasó a dirigir la de Pesth, donde, sea por efecto de la lucha agotadora o también por haberse contagiado en una autopsia, contrae una enfermedad cerebral y muere a los 46 años de edad. Siebold, profesor entusiasta del progreso obstétrico, escribe, en 1861, que perdona a Semmelweis, de quien dice ser conocido y amigo, aunque se siente ofendido porque en la carta abierta dirigida a los profesores de partos « Semmelweis le quería quemar con los rayos del sol puerperal, y ello por no haber aceptado sin reservas su opinión sobre la fiebre puerperal y los medios de prevenirla ». Fueron pocos los convencidos que en la época aceptaron las ideas de Semmelweis, sin embargo, hemos de reconocer que entre ellos se contaron el eminente anatomopatólogo Rokitansky, el célebre dermatólogo Hebra, y Skoda, el pontífice de la Clínica Médica de la Escuela de Viena. Coetáneamente, en la Academia de Medicina y en la de Ciencias de Paris se tomaba en cuenta una proposición, en la que se aconsejaba, teniendo presente la enorme mortalidad puerperal en las Maternidades, cerrarlas o restringir el contingente de albergadas, para que los partos fueran asistidos a domicilio; a esto objetó Mattei, en un folleto publicado a raíz de este incidente: «Expulsad la fiebre y no a las parturientas ». Hasta 1875 no fue aplicado debidamente el método de Semmelweis; esto ocurrió en la Clínica de Bischoff. A continuación empieza lo que poéticamente

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denominara Varnier la marcha hacia la estrella, es decir, las investigaciones de Pasteur, Lister, Tarnier Y tantos otros, la antisepsia, la asepsia y las técnicas actuales; pero esto es ya otra historia, como decía el novelista, mejor dicho, es la segunda parte de la historia: la primera la dejó sellada con su vida el gran vidente húngaro Semmelweis, quien, según frase de Schroeder, debe figurar muy justamente en primera línea entre los bienhechores de la Humanidad, y, además, justo es recordar que su obra se anticipó con mucho a cuanto con el progreso de la bacteriología se ha podido realizar más tarde en la lucha contra la infección puerperal.

LA CESAREA La lucha por el perfeccionamiento de la cesárea ha sido obra de muchos años, como consecuencia del esfuerzo realizado por muchos prácticos, que no han cejado en su empeño de aventajar tan importante cuanto imprescindible intervención. Aludíamos antes a los resultados catastróficos de la cesárea en la época preantiséptica, y añadíamos que, a pesar de ello, se aceptaba la indicación y se llevaba a cabo en las distocias por estrechez pélvica infranqueable. Para evitar los mortíferos efectos de la intervención, varios autores (Yorg, de Lipsia, Ritgen, de Gressen, y Baudelocque, de París) se propusieron llegar al cuello del útero después de haber seccionado la pared abdominal por su parte baja. De este modo lograron la extracción del feto sin necesidad de seccionar el tejido uterino; sin embargo, los resultados no fueron favorables. Porro, en 1876, propuso otra solución con la operación que lleva su nombre, consistente en sustituir la simple cesárea por la amputación supracervical del útero grávido, para evitar así las contingencias de la herida de la pared uterina, si bien a costa de la mutilación. Los resultados fueron muy notables, generalizándose dicho acto operatorio. Más tarde pudo realizarse la cesárea y evitarse la histerectomía con las técnicas de sutura uterina, permitiendo la consolidación de la brecha producida en la pared del útero. Dichas técnicas fueron ideadas por Sanger y Kehrer (1882). Esto, conjuntamente con el adelanto general

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quirúrgico, hizo que la cesárea clásica conservadora, o sea, la simple sección del cuerpo uterino, entrase de lleno en la práctica corriente obstétrica. No obstante, la intervención entrañaba dos inconvenientes: uno, el paso del feto al exterior por la cavidad abdominal, estableciendo forzosa comunicación entre el contenido uterino y la gran serosa (por lo tanto, con posible infección de ésta por tal causa), y otro, la posibilidad de que la sutura de la pared uterina, aun cuando fuese cuidadosa, pudiera originar complicaciones ulteriores, consolidación deficiente, focos de infección, adherencias viscerales y, más tarde, rotura del órgano. Por todas estas razones aguzaron el ingenio los operadores, proponiendo y practicando diversas técnicas; por ejemplo, la cesárea extraperitoneal, o sea, llegar al útero despegando antes el peritoneo de la pared del mismo, y últimamente la intervención denominada cesárea baja, o segmentaria transperitoneal, que secciona, no el cuerpo del útero, sino el segmento inferior del mismo. La estandarización de la cesárea se consiguió con el advenimiento de los antibióticos llegando a aplicarse en una serie de indicaciones que no se podían ni imaginar los primeros defensores de la técnica, hasta el punto que se han tenido que protocolizar y ajustar las indicaciones por debajo del 14% de todos los parto para frenar la tendencia alcista que en determinados ambientes ha llegado a ser del 35%.

INTRODUCCIÓN DE LA ANESTESIA En el año 1800 Humpry Davy produce óxido nitroso y sugiere sus efectos analgésicos para cirugía, pero mezclado con oxígeno. Se liberó a sí mismo de los dolores de un diente enfermo aspirando “nitrous oxide” o gas hilarante. En

1818

Michael

Faraday,

el

gran

químico

y

físico

inglés

del

electromagnetismo, alumno de Humphry Davy, publicó que “si se inhala la mezcla de vapores de éter con aire común se producían efectos similares a los observados por el óxido nitroso”. Davy y Faraday estaban abriendo las puertas al futuro de la anestesia, pero como le ocurriera a Paracelso, no supieron darse cuenta de la transcendencia del descubrimiento.

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No fue hasta 1846 cuando, William Thomas Green Morton, dentista de Boston, administró anestesia a su paciente Eben H. Frost extrayendo exitosamente un diente y sin dolor. Frost había solicitado a Morton que le hipnotizara (mesmerismo), pero Morton, quien estaba buscando un agente para aliviar el dolor usó éter sulfúrico. El profesor de Morton, Charles Thomas Jackson, fue quien había sugerido a aquél el uso del éter. En España, el notable cirujano don Diego de Argumosa y de Obregón fue el impulsor de la anestesia, introduciendo el éter en 1847, hecho que tiene un gran mérito en la España de Suberain y Liebig en 1831 originó el descubrimiento del cloroformo. La aparición del cloroformo o triclorometano (CHCl3) como anestésico fue muy rápida, utilizándose, por primera vez durante un parto, en 1847, gracias a un médico de Edimburgo llamado James Young Simpson. Este gas tenía ciertas ventajas sobre el éter, esencialmente que olía agradablemente y tenía menos efectos secundarios que el éter. Tras la euforia por el descubrimiento de los gases anestésicos vino la alarma de las cifras. A medida que se fueron empleando, el relato de accidentes mortales demostró que aquel precioso regalo no estaba exento de riesgos y peligros. Los ingleses se inclinaron por el cloroformo aduciendo que era más seguro que el éter, pues este ardía con facilidad, por lo que uso por la noche en los partos era peligroso por la necesidad de gran cantidad de velas. En 1847, James Y. Simpson, obstetra de Edimburgo, introduce el éter como anestésico en su especialidad, a pesar de que conservadores y religiosos estaban a favor del dolor durante el parto como un mandato celestial. El uso del éter le fue sugerido por David Waldie. En 1853 John Snow administra cloroformo a la Reina Victoria, para que dé a luz al príncipe Leopoldo, con lo cual se elimina el estigma relacionado con el alivio del dolor durante el parto. Con la invención de las jeringuillas hipodérmicas por el cirujano irlandés F. Rynd, en 1845 se abre otro camino a la anestesia, al poder introducir en el organismo drogas capaces de eliminar el dolor. Desde entonces, la complejidad de la ciencia anestésica ha superado con creces cualquier sueño de los cirujanos de la época y ha permitido intervenciones largas y complejas cada vez con más seguridad y control.

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Actualmente el éter y el cloroformo han pasado a mejor vida en los quirófanos. Sin embargo, el óxido nitroso continúa utilizándose, mezclándose con otros gases anestésicos, como los halogenados, que han surgido ya en pleno siglo XX. Estos gases, junto a las modernas técnicas quirúrgicas, la asepsia, los antibióticos, la monitorización de los pacientes y la alta tecnología de los medios utilizados en el quirófano han permitido que el desarrollo de la anestesia general sea espectacular siendo una técnica muy segura. En los años 30 se sintetizó un barbitúrico que ha tenido múltiples usos, aun en la actualidad, que es el tiopental sódico conocido como Pentotal, que en España ha tenido una enorme aceptación para inducción de anestesia en el parto e incluso en periodos de dilatación, por su rápido efecto y su corta acción. En el 1942 Robert Hingson y Waldo Edwards describen en Estados Unidos una técnica para producir anestesia de la zona pélvica, empleándola con éxito en el parto. Con la anestesia epidural se humaniza el proceso del parto al combatir el componente doloroso que se asocia al acto del nacimiento.

EL ADVENIMIENTO DEL CONTROL TOTAL DEL PROCESO DEL PARTO Aunque parece en la actualidad que los adelantos obtenidos en el control del embarazo, parto y puerperio están establecidos desde hace mucho tiempo, si consideramos la historia del ser humano desde que se tiene conocimiento, hasta nuestros días, podemos afirmar que realmente la revolución ocurrió ayer mismo. Si tenemos en cuenta que quizá el hito más importante

en

obstetricia

fue

la

observación

de

Semmelweis

y

su

recomendación de desinfección de manos tras practicar una autopsia, para acceder a un parto, vemos que esto ocurrió apenas hace ciento veinte años. Podemos pues esperar que en años venideros se produzcan acontecimientos impensables y en progresión geométrica con respecto a otros años. Si observamos tratados de obstetricia por los mejores especialistas de mitad de siglo XX, vemos como el porvenir de la madre ha cambiado de forma radical, paralelamente a como ha ido mejorando el enfoque de todas las enfermedades. Pero, si nos centramos en algunas que podemos clasificar como las típicas del embarazo, comprobamos como la mejoría de la estadística

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en cuanto a morbilidad materna está relacionada directamente con el control y conocimiento de la patología de las mismas. Destaca principalmente la llamada toxemia de l’embarazo, que con frecuencia terminaba en la temida eclampsia, o en el abruptio, con resultados nefastos para la madre. La diabetes ha sido quizá el proceso endocrino que tras su control ha mejorado los resultados perinatales. Las infecciones que en la actualidad se tratan con facilidad, como sífilis, estafilococias, impétigos, etc., así como las controladas por las vacunaciones masivas, también han desaparecido del mapa obstétrico aunque estamos asistiendo a nuevas afecciones no controladas como la infección por VIH que plantea nuevo reto. Si observamos el gráfico de la mortalidad materna a lo largo de los distintos periodos de la historia, podemos comprobar como los distintos hitos han intervenido para mejorar la supervivencia materna hasta la actualidad en que las cifras están muy próximas a cero.

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