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Historia La terapia anticoagulante ingresó en el arsenal clínico a partir del aislamiento de un glucosaminoglicano del hígado de un canino, que fue denominado Heparina por Howell en1923.1 Se empleó para el manejo de tromboembolismo en 1939.2 Poco tiempo después la bisihidroxicumarina se GHÀQLyFRPRXQDQWDJRQLVWDGHODYLWDPLQD.\VHUHFRnoció su potencial en el tratamiento oral de la enfermedad tromboembólica. A partir de estos hallazgos se han desarrollado difeUHQWHVPROpFXODVTXHFRPSDUWHQVXSRGHUDQWLFRDJXODQWH\ TXHSHUPLWHQDGPLQLVWUDFLyQ\HIHFWRVPiVFRQWURODGRV$ SHVDUGHHVWRVHVLJXHSUHVHQWDQGRFRPSOLFDFLRQHVYHQRVDV de tipo tromboembólico en nuestros pacientes de trauma.

Fisiopatología

([LVWHQHQHOFXHUSRKXPDQRWUHVVLVWHPDVYHQRVRV ‡ 6LVWHPDYHQRVRVXSHUÀFLDO ‡ 6LVWHPDYHQRVRSURIXQGR

‡ 6LVWHPDYHQRVRSHUIRUDQWH En los miembros inferiores este último es el encargado

GHRULHQWDUHOÁXMRVDQJXtQHRGHVGHORVOHFKRVVXSHUÀFLDOHV KDFLDORVSURIXQGRVSDUDÀQDOPHQWHVHUHQWUHJDGRDOFRUD]yQDWUDYpVGHODYHQDFDYDLQIHULRU

Sistema venoso profundo

6LJXHHVWDQGRYLJHQWHHOSODQWHDPLHQWRGH9LUFKRZTXLHQ DÀQDOHVGHOVLJOR XIX explicó el mecanismo por el cual VHIRUPDQORVWURPERV6XWHRUtDVHEDVyHQXQDWUtDGD $XQTXHODSUHVHQFLDGHVyORXQFRPSRQHQWHHVVXÀciente para la génesis del trombo, el trauma es una situación

compleja en la cual con mucha frecuencia coexisten los tres FRPSRQHQWHV(OGDxRHQGRWHOLDOFDXVDGRSRUODVOHVLRQHV

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HQODVH[WUHPLGDGHV\HQORVWHMLGRVEODQGRVSRUFDWHWHUL]DFLyQDYDVRVVDQJXtQHRV\SRURWURVPpWRGRVLQYDVLYRV

$OOtFRQÁX\HQSODTXHWDVIDFWRUHVGHFRDJXODFLyQHUL-

WURFLWRVTXHGDQRULJHQDXQFRiJXORLQLFLDOTXHVHH[WHQGHUi

\RFXSDUiWUD\HFWRLPSRUWDQWHGHODYHQDFRPSURPHWLGD FDXVDQGRODVFRPSOLFDFLRQHVPiVWHPLGDVGHHVWHHYHQWR

Trombosis venosa profunda

OD HVWDVLV YHQRVD FRPR UHVXOWDGR GH OD LQPRYLOL]DFLyQ

VHGDFLyQ\UHODMDFLyQODKLSHUFRDJXODELOLGDGUHVXOWDQWHGH ORVHVWDGRVGHIDVHDJXGD\ODVOHVLRQHVYDVFXODUHVFDXVDGDV SRUFDWHWHUL]DFLyQXRWURVPpWRGRVLQYDVLYRV3,4

(OSURFHVRGHIRUPDFLyQGHOFRiJXORLQLFLDHQODVXSHUÀFLHVXSHULRUGHODVYiOYXODVYHQRVDV

Tromboembolismo pulmonar

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Epidemiología Dentro del grupo de los pacientes traumatizados, son los SDFLHQWHVFRQWUDXPDFUDQHRHQFHIiOLFR\GHH[WUHPLGDGHV LQIHULRUHVLQFOX\HQGRODSHOYLVORVTXHVHGHVWDFDQSRUOD DOWDSUHYDOHQFLDGHWURPERVLV Estos son los porcentajes de pacientes que pueden SUHVHQWDUHQIHUPHGDGWURPERHPEyOLFDHQHVWHJUXSR ‡ 7UDXPDFUDQHRHQFHIiOLFR



‡ )UDFWXUDSpOYLFD



‡ )UDFWXUDWLELDO



‡ )UDFWXUDGHIpPXU  (Q JHQHUDO OD SUHYDOHQFLD GH WURPERVLV YHQRVD SURfunda en pacientes quirúrgicos o críticamente enfermos HQDXVHQFLDGHWURPERSURÀOD[LVKDVLGRUHSRUWDGDHQXQ UDQJRHQWUH\ (QORV(VWDGRV8QLGRVVHSUHVHQWDQHQWUHD  PXHUWRV SRU DxR D FDXVD GH WURPERHPEROLVPR pulmonar. $SHVDUGHORVDYDQFHVVLJQLÀFDWLYRVHQODSUHYHQFLyQ\ HOWUDWDPLHQWRGHODHQIHUPHGDGWURPERHPEyOLFDYHQRVDHO WURPERHPEROLVPRSXOPRQDUSHUPDQHFHFRPRODFDXVDPiV FRP~QGHPXHUWHSUHYHQLEOHHQQXHVWURVKRVSLWDOHV /RVWURPERHPEROLVPRVYHQRVRVXVXDOPHQWHFRPSOL-

FDQHOFXUVRGHSDFLHQWHVHQIHUPRV\KRVSLWDOL]DGRVSHUR WDPELpQSXHGHQRFXUULUHQLQGLYLGXRVDPEXODWRULRVSRUOR GHPiVVDQRV Se conoce que las posibilidades para presentar TEP DXPHQWDQGHDFXHUGRFRQODJUDYHGDGGHOWUDXPD\ODQH-

FHVLGDGGHFLUXJtDHVSHFLDOPHQWHGHODFDEH]DGHODSHOYLV GHODVH[WUHPLGDGHVLQIHULRUHV\GHODFDGHUD 'HEHHQWHQGHUVHTXHODSURÀOD[LVHVPiVHIHFWLYDSDUD ODSUHYHQFLyQGHODPXHUWH\ODPRUELOLGDGGHODHQIHUPHGDG WURPERHPEyOLFDYHQRVDTXHHOWUDWDPLHQWRGHODHQIHUPHdad instaurada.

 5LHVJRGHWURPERHPEROLVPRYHQRVR  5LHVJRGHWURPERVLV\VDQJUDGRFRQHOPpWRGRHVFRJLdo.  7LHPSRDGHFXDGRSDUDODWURPERSURÀOD[LV

)DFWRUHVGHULHVJR

/D PD\RUtD GH ORV IDFWRUHV GH ULHVJR SDUD HQIHUPHGDG WURPERHPEyOLFD KDQ VLGR LGHQWLÀFDGRV HQ OD SREODFLyQ

TXLU~UJLFD(QXQHVWXGLRGHFRKRUWHVSURVSHFWLYRVHVLJXLyDSDFLHQWHVTXLU~UJLFRVFRQVHFXWLYRVGXUDQWH GtDVSRVTXLU~UJLFRV (VWRDUURMyORVVLJXLHQWHVIDFWRUHVGHULHVJRSULQFLSDOHV (GDG!DxRV

+LVWRULDGHYiULFHV Historia de infarto de miocardio +LVWRULDGHFiQFHU Fibrilación auricular (&9LVTXpPLFR Diabetes mellitus Los riesgos adicionales que incrementan el riesgo de HQIHUPHGDGWURPERHPEyOLFDVRQ 7URPERHPEROLVPRSUHYLR Obesidad Fallo cardiaco 3DUiOLVLV

(VWDGRGHLQKLELFLyQWURPERÀOLDV

(QWUHODVWURPERÀOLDVODGHÀFLHQFLDGHOIDFWRU9/HLGHQHV ODFDXVDPiVFRP~QGHWURPERÀOLDKHUHGLWDULD\VHSUHVHQWD HQXQDGHORVFDVRV

/RV FDVRV UHVWDQWHV HVWiQ FDXVDGRV SRU OD PXWDFLyQ GHOJHQGHSURWURPELQDGHÀFLHQFLDVHQODVSURWHtQDV6& \DQWLWURPELQD

Embarazo 5pJLPHQySWLPRSDUDWURPERSURÀOD[LV Deben tenerse en cuenta tres factores importantes al decidir HOUpJLPHQySWLPR\FRPRHQPXFKDVRWUDVVLWXDFLRQHV

HVWD GHFLVLyQ GHEH LQGLYLGXDOL]DUVH GH DFXHUGR FRQ ODV características de cada paciente.

El riesgo de enfermedad tromboembólica se incrementa en asociación con el embarazo. Este fenómeno puede relacioQDUVHHQSDUWHFRQHOLQFUHPHQWRSURJUHVLYRHQODUHVLVWHQFLD DODSURWHtQD&DFWLYDGDTXHVHREVHUYDQRUPDOPHQWHHQHO VHJXQGR\WHUFHUVHPHVWUH

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(OULHVJRGXUDQWHDPERVORVSHULRGRVLQWUDSDUWR\HQ el posparto, parece ser acentuado en aquellas mujeres con GHÀFLHQFLD KHUHGLWDULD GH XQ DQWLFRDJXODQWH QDWXUDO WDO como la antitrombina III, proteína C o proteína S. En un HVWXGLR OD IUHFXHQFLD SDUD GHVDUUROODU WURPERVLV YHQRVD GXUDQWHHOHPEDUD]RRHOSHULRGRSRVSDUWRIXHRFKRYHFHV PD\RUHQODVPXMHUHV´GHÀFLHQWHVµTXHHQODVQRGHÀFLHQWHV ([LVWHXQDHVWUDWLÀFDFLyQGHOULHVJRSDUD7(3 • Riesgo bajo • Riesgo moderado • Riesgo alto 3RUVXSDUWLFXODUVLWXDFLyQH[SXHVWDSUHYLDPHQWHORV pacientes de trauma han sido incluidos en el último grupo.

3URÀOD[LVGLVSRQLEOH

ODSDQWRUULOODFRQPD\RUSUHVLyQDSOLFDGDGLVWDOPHQWH(VWH sistema reduce la posibilidad de enfermedad tromboembóOLFDYHQRVDVRORHQSDFLHQWHVGHEDMRULHVJRQRVRQ~WLOHV en pacientes traumatizados.

2. &RPSUHVLyQQHXPiWLFDLQWHUPLWHQWH

(VWHVLVWHPDIDYRUHFHHOUHWRUQRYHQRVRGHODVSLHUQDV\ SUHYLHQHODHVWDVLVWDPELpQVHVDEHTXHUHGXFHHOLQKLELGRU

GHODFWLYDGRUGHOSODVPLQyJHQR3$, HLQFUHPHQWDOD DFWLYLGDGÀEULQROtWLFDHQGyJHQD'HHVWDPDQHUDODFRPSUHVLyQQHXPiWLFDLQWHUPLWHQWHWLHQHGREOHHIHFWR9

/D FRPSUHVLyQ QHXPiWLFD HVWi YLUWXDOPHQWH OLEUH

GHHIHFWRVFOtQLFRVFRODWHUDOHVLPSRUWDQWHV\RIUHFHXQD

DOWHUQDWLYD YDOLRVD HQ SDFLHQWHV TXH WLHQHQ ULHVJR GH sangrado. 1RGHEHVHUXVDGDHQSDFLHQWHVFRQHYLGHQFLDGHLVTXH-

PLDFDXVDGDSRUHQIHUPHGDGYDVFXODUSHULIpULFD7DPELpQ HVWiFRQWUDLQGLFDGDVLXQSDFLHQWHKDSHUPDQHFLGRHQFDPD

LQPRYLOL]DGR SRU PiV GH  KRUDV VLQ SURÀOD[LV SXHVWR

TXHHVWRSRGUtDGHVSOD]DUXQFRiJXORUHFLHQWH7DPSRFR se recomienda su uso en pacientes con sobrepeso e índice GHPDVDFRUSRUDOPHQRUTXH Los sistemas de compresión son útiles en pacientes con riesgo de sangrado tales como pacientes con catéteres peridurales, como en el caso de tórax inestable, o pacientes con hemorragias craneales. (QJHQHUDOODSURÀOD[LVGHWLSRSULPDULRHVODTXHVHUHDOL]D utilizando medicamentos o métodos físicos que son efecWLYRVSDUDODSUHYHQFLyQGHODWURPERVLVYHQRVDSURIXQGD HVWRVLQFOX\HQ ‡ &RPSUHVLyQQHXPiWLFDLQWHUPLWHQWH

/DVPHGLGDVIDUPDFROyJLFDVSRGUiQVHUFRPHQ]DGDV cuando el riesgo de sangrado cese o se minimice. /DFRPSUHVLyQQHXPiWLFDLQWHUPLWHQWHSXHGHVHUXVDda en conjunto con heparinas de bajo peso molecular en pacientes con alto riesgo de sangrado.

• Medias de compresión graduada • Heparina no fraccionada

3.+HSDULQDQRIUDFFLRQDGD

• Heparina de bajo peso molecular ‡ 3HQWDVDFiULGRVXVWLWXWR ‡ )LOWURWHPSRUDOGHYHQDFDYDLQIHULRU

ODSURÀOD[LVHQSDFLHQWHVTXLU~UJLFRV

1.0HGLDVGHFRPSUHVLyQJUDGXDGD

5HGXFHQOD HVWDVLV YHQRVD HQ OD H[WUHPLGDGPHGLDQWHOD DSOLFDFLyQGHXQDFRPSUHVLyQJUDGXDGDVREUHHOWRELOOR\

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6HUHFRPLHQGDQEDMDVGRVLVGHKHSDULQDVXEFXWiQHDSDUD En el traumatizado se debe iniciar en cuanto llegue al KRVSLWDO\VLHPSUH\FXDQGRQRWHQJDFRQWUDLQGLFDFLyQSRU riesgo de sangrado. Después de iniciada, debe ser continuada cada ocho horas en los pacientes traumatizados.

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8QHVWXGLRUHFLHQWHUDQGRPL]DGRGHPiVGHSDcientes encontró que las bajas dosis de heparina reducían la

SURIXQGDWRWDO\SUR[LPDODOVHUFRPSDUDGDVFRQSDFLHQ-

incidencia de TEP fatal en pacientes a quienes se les realizó

politraumatismo.14

FLUXJtDPD\RUGHD  Adicionalmente a sus bajos efectos colaterales, HVWHPHGLFDPHQWRWLHQHODYHQWDMDGHVHUPX\EDUDWR\ IiFLOPHQWH DGPLQLVWUDEOH 1R UHTXLHUH VHJXLPLHQWR GH laboratorio. /DLQFLGHQFLDGHVDQJUDGRPD\RUQRVHLQFUHPHQWD con el uso de heparina no fraccionada, pero sí se aumenta ODSRVLELOLGDGGHKHPDWRPDHQKHULGDVSHTXHxDV El conteo de plaquetas debe hacerse regularmente en SDFLHQWHVHQSURÀOD[LVFRQKHSDULQDQRIUDFFLRQDGDGHELGR DODHYHQWXDOSHURVLJQLÀFDWLYDWURPERFLWRSHQLDLQGXFLGD por heparina.11,12

4. +HSDULQDVGHEDMRSHVRPROHFXODU

(VWDVKHSDULQDVVRQGHULYDGDVGHODKHSDULQDQRIUDFFLRQDGD\VHREWLHQHQPHGLDQWHSURFHVRGHGHSROLPHUL]DFLyQ métodos de fraccionamiento o ambos.

tes tratados con heparina no fraccionada que han sufrido

$QWLFRDJXODFLyQRUDO No recomendada en pacientes de trauma, por lo menos LQLFLDOPHQWHSULPHUDVKRUDV SXHVVHQHFHVLWDPXFKDV YHFHVD\XQRFRPRSDUWHGHOSURWRFRORGHREVHUYDFLyQ

(QORVFDVRVTXLU~UJLFRVGHHQWUDGDFKRTXHDEGRPHQ

agudo, hematomas epi o subdurales, fracturas expuestas, TXHPDGRVHWF WDPSRFRVRQLGHDOHVSRUHOUHWUDVRHQHOPR-

PHQWRGHHIHFWLYLGDGDGtDVGHVSXpVGHDGPLQLVWUDUOD $XQTXHODZDUIDULQDSDUHFHVHUHIHFWLYDHQODLQKLEL-

ción de la extensión de los trombos que se puedan formar WHPSUDQDPHQWH GHÀQLWLYDPHQWH QR VH UHFRPLHQGD SDUD traumatizados.

Fondaparina (V XQ SHQWDVDFiULGR VLQWpWLFR GH OD KHSDULQD FDWDOL]D OD LQDFWLYDFLyQGHOIDFWRU;DPHGLDQWHOD$7,,,VLQLQKLELFLyQ de la trombina.

/DHÀFDFLDGHODIRQGDSDULQDKDVLGRFRPSUREDGDHQ pacientes quirúrgicos de ortopedia en quienes se demostró XQDUHGXFFLyQWRWDOGHDHQHOULHVJRGHHQIHU-

PHGDGWURPERHPEyOLFDYHQRVDSULQFLSDOPHQWHWURPERVLV YHQRVDGLVWDOFXDQGRVHFRPSDUyFRQKHSDULQDVGHEDMR peso molecular.

La fondaparina fue aprobada por la FDA, en diciembre GHSDUDODSURÀOD[LVGHODWURPERVLVYHQRVDSURIXQGD en pacientes quirúrgicos de ortopedia por fractura de cadera, reemplazo de rodilla o de cadera. El costo del tratamiento con esta molécula ha sido HVWLPDGR HQ DSUR[LPDGDPHQWH   SRU GtD HQ (VWRV PHGLFDPHQWRV WLHQHQ OD YHQWDMD GH TXH VH SXHGHQVXPLQLVWUDUXQDYH]DOGtDDXQDGRVLVFRQVWDQWH VLQ VHJXLPLHQWRGH ODERUDWRULR$GLFLRQDOPHQWHKD\ XQD menor incidencia de trombocitopenia que con la heparina no fraccionada.13

comparación con los costos de la heparina no fraccionada

Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado GLVPLQXLUVLJQLÀFDWLYDPHQWHODWDVDGHWURPERVLVYHQRVD

Existen algunas situaciones en las que el uso de anticoagu-

\ODKHSDULQDGHEDMRSHVRPROHFXODUORVFXDOHVHVWiQHQ \UHVSHFWLYDPHQWH

Filtro temporal de vena cava ODQWHVDSHVDUGHHVWDUFODUDPHQWHLQGLFDGDODWURPERSURÀ-

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OD[LVSRGUtDHPSHRUDUODVLWXDFLyQ\DFUtWLFDGHOSDFLHQWH\ DXPHQWDUODSRVLELOLGDGGHVDQJUDGR(VWDVVLWXDFLRQHVVRQ ‡ 7UDXPD&(JUDYH ‡ 7&(FRQYHQWLODFLyQPHFiQLFDPiVGHK ‡ 7&(\)[GH00,, • Lesión medular ‡ 7UDXPDYHQRVRDEGRPLQDO 3DUD HVWRV SDFLHQWHV VH UHFRPLHQGD HO XVR GH ÀOWUR WHPSRUDO GH YHQD FDYD HO FXDO XQD YH] FRORFDGR HQ OD OX]GHHVWDYHQDEORTXHDUtDHOSDVRGHFRiJXORVKDFLDHO

Conclusiones • Los pacientes traumatizados deben ser considerados de alto riesgo por presentar enfermedad tromERHPEyOLFDYHQRVD ‡ &RPRWDOHVGHEHQWHQHUSURÀOD[LVSDUDHVWDHQIHUmedad desde el ingreso al hospital.

• Siempre deben establecerse los riesgos de sangraGRHQFDGDWLSRHVSHFtÀFRGHWUDXPD\HVFRJHUHO método que garantice protección sin aumentar el riesgo de sangrado. ‡ (QJHQHUDOVHFRQVLGHUDTXHODWURPERSURÀOD[LVVH DGPLQLVWUDGXUDQWHHOWLHPSRGHKRVSLWDOL]DFLyQ\

FRUD]yQ \ GH DOOt D OD FLUFXODFLyQ SXOPRQDU (VWH ÀOWUR podría ser usado de manera temporal mientras se estabiliza HOSDFLHQWH\HOULHVJRGHVDQJUDGRGLVPLQX\H6XSHUDGR HVWHULHVJRHOÀOWURWHPSRUDOGHEHVHUUHWLUDGRHLQLFLDUVH el manejo con anticoagulantes si el paciente continúa

se suspende al egreso del paciente. (O~QLFRSURFHGLPLHQWRSDUDHOTXHH[LVWHHYLGHQFLD

IXHUWHSDUDXWLOL]DUSURÀOD[LVH[WHQVDHVODDUWURSODVWLDGH FDGHUD1RVHFRQRFHODGXUDFLyQySWLPDDVHPDQDV

hospitalizado.

parece razonable.

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Bibliografía  +RZHOO:++HSDULQDVDQDQWLFRDJXODQW$P-3K\VLRO ²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thromboembolism in medical patients. Curr Opin Pulm Med   $PDUDJLUL69/HHV7$(ODVWLFFRPSUHVVLRQVWRFNLQJVIRU SUHYHQWLRQRIGHHSYHLQWKURPERVLV&RFKUDQH'DWDEDVH6\VW 5HY&'

 &DPHURWD$-&KRXKDQ9+DUDGD51HWDO7KHÀEULQRO\WLF HIIHFWVRILQWHUPLWWHQWSQHXPDWLFFRPSUHVVLRQ0HFKDQLVP RIHQKDFHGÀEURQRO\VLV$QQ6XUJ  :KLWH 5+ *HWWQHU 6 1HZPDQ -0 HW DO 3UHGLFWRUV RI UHKRVSLWDOL]DWLRQIRUV\PSWRPDWLFYHQRXVWKURPERHPEROLVP DIWHUWRWDOKLSDUWKURSODVW\1(QJO-0HG  3UHYHQWLRQRIWRWDOSRVWRSHUDWLYHSXOPRQDU\HPEROLVPE\ low dose of heparin. An international multicenter trial. Lancet   /HRQDUGL0-0F*RU\0/.R&