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HOSPITAL DE LA MUJER AGUASCALIENTES; AGUASCALIENTES TESIS PARA OBTENER EL POSTGRADO EN LA ESPECIALIDAD DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA TITULO CORRELACION CITO-COLPOSCOPICA E HISTOLOGICA DE LAS LESIONES PRECANCEROSAS EN LA CLINICA DE COLPOSCOPIA DEL HOSPITAL DE LA MUJER DE AGUASCALIENTES EN EL PERIODO DEL 2006-2008 AUTOR DR: HORACIO MEDINA SALGADO MEDICO RESIDENTE DE 4º AÑO DE LA ESPECIALIDAD GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ASESOR METODOLOGICO DR. JAVIER GONGORA ORTEGA INVESTIGADOR EN CIENCIAS MÉDICAS ASESOR CLINICO DR. EZEQUIEL SOTELO FELIX JEFE DE LA CLINICA DE DISPLASIAS Aguascalientes; Aguascalientes febrero 2010

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LUGAR DE INVESTIGACION HOSPITAL DE LA MUJER AGUASCALIENTES; AGUASCALIENTES

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Agradecimientos: Haciendo un recuento de mi paso por este hospital, es mucha la gente a la que tengo que agradecer, mis buenas y malas experiencias en este lugar, así como todas y cada una de las enseñanzas que pudieron darme todos mis adscritos ejemplos de ello es:  Dr. Daniel Ely Bravo Aguirre- por su propósito de

siempre inculcar

el

aprendizaje a pesar de que no es fácil convencer a los demás que ese será el éxito de cualquier carrea,  Dr. Ezequiel Sotelo Félix- por todas y cada una de las cosas que aprendí de usted tanto de medicina como de la vida cotidiana y por que no decir de cultura general que buena falta nos hace. Así como su paciencia y la sencillez que lo caracteriza.  Dr. Leopoldo Cesar Serrano Díaz- su dedicación, a su manera, de inyectar todos esos conocimientos, que son lo que hace la diferencia entre ser egresado de este hospital como obstetra, o de otro hospital cualquiera de verdad como maestro lo respeto mucho y gracias.  Dra. Martha Sandoval – Dr. Julio Macías- porque a parte de sus conocimientos, me reafirmaron que con trabajo y esfuerzo podemos llegar muy lejos y sobre todo conservar la sencillez que los caracteriza, eso los hace ser más grandes en este mundo, de verdad gracias por todo.  Dra. Hilda Vázquez Delfín. Quien siempre con una manera muy especial me hiso sentir ser humano que tenia valor y sobre todo que esta carrera solo era parte de la grandeza que me esperaba, muchas gracias por permitirme conocerla y enseñarme gran parte de los conocimientos que hoy tengo muchas gracias.  Dra. Martha Hernández Muñoz- por enseñarme que en la vida se necesita carácter para sobrevivir, además por algo muy sagrado que de pocas personas tuve en esta institución tu amistad.  De igual manera quiero agradecer a todo el personal de enfermería, que aparte de ser el equipo fuerte de

cualquier institución médica, es el mejor aliado del

médico, y sobre todo por que cuando llegas por primera vez a un lugar, son las primeras que te brindan la mano, muchas gracias por estar presente en mi formación, quiero agradecer de manera especial al señor ENRIQUE quien Ginecología y Obstetricia

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siempre estuvo pendiente de que mi estancia en esta ciudad fuera menos complicada gracias.  Y no menos importante a mi familia, mis padres por ser siempre mi apoyo en todo lo bueno y lo malo que he hecho a lo largo de la vida, por impulsarme hasta donde he llegado y enseñarme los valores que realmente importan y que te hacen ser único en nuestro paso por el mundo. Mis hermanos por que han sabido levantarme cuando sentí que ya no podía, en especial a ti Edna por ser el ejemplo que siempre tuve, gracias

y a mis sobrinas por ser un estimulo

importante para terminar una meta mas en mi vida.  Por ultimo y no menos importante a DIOS por que aunque me he olvidado en algunas ocasiones de el; el

siempre esta conmigo gracias por permitirme

lograrlo.

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INDICE:

Titulo…………………………………………………………….……………………..01 Marco teórico………………….……………………………………….……………….08 Planteamiento del problema……………………………………………..……………..09 Objetivos generales………………………………………………….............................16 Objetivos específicos…………………………………………….……………………...16 Material y métodos…………………………………………………………………...…16 Variables……………………………………………………………………………...…17 Definiciones operaciones………………………………………………………………..18 Tamaño de la muestra ………………. ……………………………………………...….20 Tipo de muestra…………………………………………………………………….…...20 Criterios de selección…………………………………………………………………...21 Criterios de inclusión...…………………………………………………………21 Criterios de exclusión...…………………………………………………………21 Criterios de eliminación…………………………………………………………22 Recolección de información……………………………………………………………22 Logística………………………………………………………………………………...22 Consideraciones éticas….……..………………………………………………………..22 Proceso de información……..………………………………………………………..…22 Resultados………………………………………………………………………………24

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Discusiones………………………………………………………………………….…..36 Conclusiones…………………………………………………………………………... 39 Perspectivas……………………………………………………………………………..40 Glosario…………………………………………………………………………………41 Referencias……………………………………………………………………………...42 Índice de tablas Tabla 1.No. De citologías por año………………………………………………………13 Tabla 2. No. Resultados de citología por año…………………………………………...13 Tabla 3.Edad promedio de las pacientes………………………………………………..24 Tabla 4. Resultado citológico…………………………………………………………...24 Tabla 5.Resultado colposcopico………………………………………………………...25 Tabla 6. Resultado histológico………………………………………………………....26 Tabla 7.Nivel socioeconómico………………………………………………………….27 Tabla 8.Lugar de toma de citología……………………………………………………..28 Tabla 9. Indicación de toma de la biopsia………………………………………………29 Tabla 10. Tipo de biopsia……………………………………………………………….29 Tabla 11.pba. Chi-cuadrado de resultados colposcopico histológico…………….........32 Tabla 12. Resultados comparativos de colposcopia e histología……………………….33 Tabla 13. Resultados comparativos de citología y colposcopia………………………..33 Ginecología y Obstetricia

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Tabla 14. Pba. De Chi-cuadrado de los resultados citológicos e histológicos………...34 Tabla 15. Resultados comparativos de colposcopia e histología……………………….34 Tabla 16. Pba. Chi-cuadrado de los resultados colposcopico e histológico…………...34 Índice de graficas Grafica I. Edad promedio de las pacientes estudiadas………………………………….24 Grafica II. Resultados de citología…………………………………………………..….25 Grafica III. Resultado de colposcopia…………………………………………………..25 Grafica IV Resultado de histología……………………………………………………..26 Grafica V. Nivel socioeconómico de la población estudiada…………………………..27 Grafica VI. Lugar en donde se tomo la biopsia…………………………………………28 Grafica VII. Indicación de la biopsia…………………………………………………...29 Grafica VIII. Tipo de biopsia…………………………………………………………...30 Grafica IX. Correlación citológica-histología….……...………………………………..31 Grafica X. Correlación citológica-colposcopia…...…………………….………………31 Grafica XI. Correlación colposcopia e histológica……………………..………………31 Grafica XII. Correlación de los 3 estudio cito-colpo. E histológico………….………...32

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MARCO TEORICO

La citología cervical es la técnica diagnóstica más efectiva para la prevención y detección de lesiones pre y cancerosas de cérvix. Sin embargo, actualmente todavía existe un cierto grado de discordancia en la correlación citohistológica. Por este motivo el Colegio Americano de Patólogos propone diversos métodos para el control de calidad en los laboratorios de citología. Uno de estos métodos consiste en comparar los diagnósticos de las citologías y biopsias con la finalidad de valorar la correlación citohistológica en los distintos grados de lesión intraepitelial escamosa así como determinar subdiagnostico y sobrediagnósticos

(1)

El cáncer cervicouterino (CaCu) es la segunda causa de muerte en mujeres a nivel mundial y la primera en países en vías de desarrollo. En México, es la principal causa de muerte por cáncer en mujeres mayores de 35 años. Su etiopatogenia ha podido ser investigada gracias a avances en biología celular, molecular e inmunología y han permitido conocer el rol del virus del papiloma humano en el desarrollo de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino, permitiendo reducir la mortalidad.

Los factores de riesgo son: el virus del papiloma humano, inicio precoz de relaciones sexuales, número de compañeros sexuales, infecciones de transmisión sexual. La citología cervical es un método de ayuda diagnóstica para detectar lesiones escamosas intraepiteliales, así como carcinomas invasores; deberá complementarse con estudios de correlación como la colposcopia y toma de biopsia para aumentar la certeza diagnóstica. (2)

Uno de los avances en el tratamiento de la neoplasia del cérvix ha sido la identificación de lesiones precursoras, las cuales se han integrado en diferentes clasificaciones desde la propuesta por Papanicolaou hasta el actual sistema Bethesda, desarrollado en 1988 para unificar la terminología, facilitando la comunicación entre el clínico y el citopatólogo;

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con ello se originó el concepto de lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LIEBG) y de alto grado (LIEAG).

En las LIBG se incluyeron las infecciones por virus del papiloma humano y la displasia leve o NIC I, mientras que la displasia moderada y severa o NIC II, III, así como el carcinoma in situ, se agruparon en las LIAG. La citología, colposcopia y biopsia han llegado a ser sistemas complementarios para las pacientes con patología cervical. (2)

En un estudio de Meza G3 se publicaron índices de falsos negativos de la citología frente a la colposcopia de un 10 y 13%. (3) En otro estudio realizado en el Centro Médico Povisa España por San Miguel P, Gómez C y cols. 5 342 citologías cervicales tenían diagnosticada lesión intraepitelial escamosa, de las cuales 217 contaban con biopsia. Hubo 124 casos verdaderos positivos, 33 subdiagnosticados y 60 falsos positivos sobrediagnosticados.

(4)

Tritz M y Weeks A, investigaron en 615 pacientes la etiología

de los casos en que no correlacionan la citología cervical y la biopsia (69 pacientes, 11% del total de la muestra). (5)

La principal causa de discrepancia fue el muestreo de biopsia colposcópica (36 casos, 51%). De estos 36 casos, en 22 no fue biopsiada la zona de transformación; hubo 9 errores

(13%)

por

interpretación

de

biopsia,

7

subdiagnosticados

y

2

sobrediagnosticados. En 8 casos (11%) se presentaron errores de interpretación citológica. (5)

En todas las áreas de la citología el uso de una nomenclatura unificada es importante, alcanza máximo relieve en la citopatologia del cérvix uterino. Un definitivo avance ha supuesto las tres reuniones de expertos y representantes de sociedades internacionales y nacionales en el National Cáncer Institute de Bethesda (NCI) en 1989, 1991 y 2001, coordinados por Diane Salomón. Existe un margen de error en la interpretación tanto Ginecología y Obstetricia

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citológico como colposcopico por diversas razones que han sido analizadas en varios trabajos publicados en la literatura médica a nivel mundial.

Su especificidad (porcentaje de verdaderos negativos entre todos los sanos) se sitúa cerca del 100% y su sensibilidad (porcentaje de verdaderos positivos entre todos los enfermos) en el 80%.(6)

A) NIC I Llamamos NIC-I a la displasia leve. Se caracteriza por una hiperactividad de las células básales y parabasales, las cuales dan signos de madurez al llegar a la zona intermedia en esta zona intermedia la histoquímica y la ultra estructura no se diferencian en nada de un epitelio normal, si bien es frecuente observar que la dinámica de la maduración es mas rápida.(6)

El NIC en cualquiera de sus tres estadios se refleja en la citología la presencia de discariosis, ya hemos dicho además que en la base de la leucoplasia se encuentra constantemente una displasia.

B) NIC II El NIC II o displasia Moderada sólo se diferencia del anterior cuantitativamente. La zona de inquietud no llega a la superficie del epitelio, pero afecta las dos terceras partes inferiores de éste. Como ya hemos dicho antes, este tipo de displasia se genera por lo común en epidermizaciones metaplásicas sobre la base de hiperplasia de células de reserva. Es raro que estas displasias se generan en un epitelio escamoso normal; por lo común se establecen sobre una metaplasia”. (6)

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C) EL NIC III. El NIC III Displasia severa es considerada una lesión “border line” entre el carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial. Las células atípicas y proliferativas ocupan ya la totalidad del espesor del epitelio, siendo característico de su condición que no este rota la basal. La ultra estructura es característica” y solo por el aspecto de las células se puede establecer si es una displasia o un carcinoma. (6)

En muchas ocasiones las epidermizaciones metaplásicas que dan origen al NIC III se introducen en las glándulas cervicales, lo que plantea a veces dificultades rara diagnosticar un NIC III o un carcinoma invasivo. Aunque un carcinoma micro invasivo se reconoce bien por la rotura de la membrana basal, hay veces que la diferenciación entre in situ y microinvasivor es difícil. La vascularización es lo que mejor permite distinguir las dos formas. La ultra estructura permite una vez más resolver diagnósticos dudosos o difíciles. (7)

El elevado número de mujeres diagnosticadas de LSIL tras el cribado citológico constituyen una problemática no resuelta [1]. La heterogeneidad de este grupo respecto al verdadero riesgo de desarrollar un cáncer invasivo, a menudo motiva que un subgrupo de estas pacientes se perjudiquen de los efectos desfavorables de un tratamiento innecesario o de una conducta expectante en pacientes cuyas lesiones progresarán pudiendo desarrollar un cáncer. (7)

En estas fases pre-clínicas es imprescindible tener un buen conocimiento de la historia natural de la enfermedad que nos ayude a seguir de cerca su proceso y actuar cuando sea necesario, pero sólo cuando lo sea. En conjunto, se considera que un 80-90% de las infecciones cervicales por HPV se resuelven espontáneamente y entre un 10-20% persiste Para el desencadenamiento del proceso neoplásico es imprescindible la persistencia continuada de la infección.

La resolución de la infección parece ofrecer un cierto grado de protección ante reinfecciones por el mismo tipo viral. La contribución al esclarecimiento de los posibles Ginecología y Obstetricia

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marcadores de progresión en pacientes con LSIL constituye una prioridad tanto en el ámbito de la investigación como de la aplicabilidad clínica. (8) TÉCNICA APROPIADA PARA EL FROTIS DE PAPANICOLAOU (PAP) (13)

Diferentes instrumentos han sido utilizados a través de la historia para lograr una toma adecuada y representativa como: pipetas de vidrio, asa de platino, escobillón, espátulas de madera, plástico, aplicadores de algodón, etc.

En general la muestra exocervical por lo accesible del epitelio escamoso no ha presentado mayor dificultad, en cambio la muestra endocervical debe tener un método sencillo y práctico que proporcione células endocervicales en calidad y cantidad adecuadas. El 90% de las lesiones precancerosas de cérvix tiene lugar en la Zona de Transformación (ZT).

El epitelio columnar, endocervical representa el límite superior de la zona de transformación, por consiguiente es ampliamente aceptado que la presencia de células endocervicales en el extendido es el parámetro mas importante que indica que la muestra es representativa de la zona de transformación. Un porcentaje del 25% de células endocervicales o más con buena conservación representa lo óptimo en el control de calidad de la muestra Porcentajes menores del 12.5% se consideran inadecuados para el diagnóstico, por consiguiente el frotis debe ser rechazado para su interpretación y el PAP debe repetirse.

Diferentes dispositivos para la toma de la muestra endocervical se han utilizado como espátulas de punta, hisopos de algodón humedecido con solución salina, pipeta de aspiración cervical, etc. Sólo a partir de 1987 el cepillo endocervical (cytobrush) se ha considerado ideal para la muestra endocervical disminuyendo de esta manera el porcentaje tan alto de falsos negativos que puede llegar hasta un 55%.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la actualidad el laboratorio estatal de citología ha reportado la lectura de 99,981 citologías cervicales en el periodo de 2006 al 2008 (cuadro 1) Tabla 1

Citologías por año 2006

2007

2008

Total

33280

34896

31705

99,981

De las cuales resultan con lesiones pre cancerosas; 1914 (cuadro 2) lo cual equivale al 1.91% del total de las muestras tomadas. Tabla 2

Citologías con lesiones de bajo y alto grado por año Lesión intraepitelial de bajo grado 2006

2007

2008

Total

418

576

416

1410

Lesión intraepitelial de alto grado 2006

2007

2008

Total

111

220

173

504

Sin embargo hemos observado en repetidas ocasiones, que el resultado de dichas citologías no es congruente con lo que se visualiza

en la clínica de displasias del

hospital de la mujer del estado de Aguascalientes mediante un estudio colposcopico, realizado este ultimo por un medico oncoginecologo, además de la clínica mediante la exploración ginecológica de la paciente y el resultado que reporta el laboratorio de patología.

Lo cual nos sumerge en un gran problema dado que la paciente tiene que ser sometida a ciertos procedimientos como son; Ginecología y Obstetricia

toma de biopsia escisional para su estudio Página 13

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histológico y mediante este reporte normar conducta con respecto a los diferentes tratamientos ya establecidos, no menos importante tomar en cuenta el desgaste físico, emocional, económico, psicológico y social en el que es inmersa la paciente, al dar un resultado erróneo del estudio citológico.

Por tal motivo proponemos realizar un análisis retrospectivo,

investigando los casos

de las pacientes para encontrar la incongruencia de dichos resultados citológicos con los emitidos por colposcopia e histología. Lo anterior no cuenta con ningún trabajo realizado en este hospital, solo se tiene conocimiento de la existencia de este problema en otras instituciones, mediante la literatura. Tal es el caso de un estudio de Meza G3 se publicaron índices de falsos negativos de la citología frente a la colposcopia de un 10 y 13%. En otro estudio realizado en el Centro Médico Povisa España por San Miguel P, Gómez C y cols. 5 342 citologías cervicales tenían diagnosticada lesión intraepitelial escamosa, de las cuales 217 contaban con biopsia.

Hubo 124 casos verdaderos positivos, 33 subdiagnosticados y 60 falsos positivos sobrediagnosticados. Tritz M y Weeks A, investigaron en 615 pacientes la etiología de los casos en que no correlacionan la citología cervical y la biopsia (69 pacientes, 11% del total de la muestra).

La principal causa de discrepancia fue el muestreo de biopsia colposcópica (36 casos, 51%). De estos 36 casos, en 22 no fue biopsiada la zona de transformación; hubo 9 errores (13%) por interpretación

de biopsia, 7 subdiagnosticados y 2

sobrediagnosticados. En 8 casos (11%) se presentaron errores de interpretación citológica. Esto nos lleva a pensar que al analizar este problema de manera interna pudiera encontrar la causa de esta discordancia de resultados para así tratar de buscar estrategias que nos lleven aun mejor diagnostico pronto y oportuno y con esto evitar gastos innecesarios para las pacientes y la institución de salud de nuestro estado. Ginecología y Obstetricia

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Actualmente contamos con un laboratorio de citología, además de un laboratorio de colposcopia y un laboratorio de patología en donde son analizados todos estos casos ya comentados, sin embargo contamos con un archivo de todos los casos de incongruencia que se han presentado en esta clínica de displasias, lo cual nos facilitaría realizar el análisis de los expedientes y así tratar de encontrar la causa de este problema que como ya hemos

encontrado en la literatura se describen problemas de subdiagnostico,

sobrediagnostico, mala técnica de la toma de citología o bien mala técnica de la toma de biopsia.

Tomando en cuenta lo antes mencionado la pregunta que se dirige a este protocolo es

¿Cual es la correlación cito-colposcopico e histológica de las lesiones pre-cancerosas en el hospital de la mujer de Aguascalientes; Aguascalientes en el periodo del 2006 al 2008?

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OBJETIVO GENERAL:

Conocer la correlación en los estudios de detección y diagnostico

de la clínica de

colposcopia

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Determinar la sensibilidad y la especificad en los estudios citológicos realizados en la campaña de detección

oportuna de cáncer en instituto de salud del estado de

Aguascalientes.

Cuantificar los falsos positivos y falsos negativos en el proceso de prevención diagnostico

MATERIAL Y METODOS:

Este es un estudio descriptivo, observacional.

Se revisaran 730 expedientes de un total de 99,981. Los cuales son con los que se cuenta con un resultado de histopatología el cual seria el estándar de oro y la base para realizar la comparación de los otros 2 estudios (citología y colposcopia) En el periodo 01 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2008.

En el archivo de expedientes de la clínica de colposcopia del hospital de la mujer del estado de Aguascalientes; Aguascalientes.

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VARIABLES:

edad de la paciente.

reporte de citología.

reporte de colposcopia

reporte de histopatología

lugar de realización de la citología.

lugar de realización de la colposcopia

lugar de interpretación de el estudio histopatologico

tipo de biopsia

estado socioeconómico.

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DEFINICION OPERACIONAL o CANCER CERVICO UTERINO

El cáncer cérvicouterino es una tumoración maligna que se presenta en el cuello uterino. Este tipo de cáncer es totalmente prevenible, ya que se conoce el agente causal y se dispone de los procedimientos para detectarlo y acceder prácticamente a la curación.se estadifica de la siguiente manera.

Estadio 0: carcinoma in situ neoplasia intraepitelial grado III.

Estadio I: Carcinoma confinado estrictamente al cérvix

1a1: invasión estromal no mayor de 3 mm en profundidad y extensión no mayor de 7 mm.

1a2: invasión estromal mayor de 3 mm y menor de 5 mm. Extensión menor de 7 mm.

1b1: Lesión clínicamente visible menor de 4 cm.

1b2: lesión mayor de 4 cm.

Estadio II: clínicamente invade útero pero no alcanza pared pélvica o el tercio distal de la vagina.

2a: sin compromiso de parametrios evidente. 2b: compromiso evidente obvio.

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Estadio III: El carcinoma se extiende a la pared pélvica. El tumor incluye el tercio distal de la vagina y todos los casos con hidronefrosis y riñón no funcionante.

IIIa: El tumor alcanza el tercio inferior de la vagina sin alcanzar la pared pélvica.

IIIb: El tumor se extiende hasta la pared pélvica y/o hidronefrosis o riñón no funcionante.

Estadio IV: El carcinoma alcanzas la pelvis verdadera o con compromiso de la mucosa vesical o rectal (biopsia).

IVa: extensión a órganos adyacentes.

IVb: extensión a órganos distales.

COLPOSCOPIA: La colposcopia (muy comúnmente pronunciada "colposcopia") es un procedimiento ginecológico que se realiza normalmente para evaluar a la paciente con resultados anormales en la prueba de Papanicolaou: según copleson la estadifica: en tipo 1. Tipo 2 y tipo 3.

ESTUDIO HISTOPATOLOGICO: Análisis de tejidos, realizado al microscopio para establecer un diagnóstico definitivo de una enfermedad.

NIVEL SOCIO ECONOMICO:

Nivel al cual es posible que la paciente tenga acceso a información y atención medica. Tipo de variable categórica ordinal unidades en las que se mide es alto, medio, bajo Ginecología y Obstetricia

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TAMAÑO DE LA MUESTRA

Utilizando un sistema de captura Epi. Info. ver: 6.04 y utilizando la formula para encontrar la proporción de una variable en una población con los siguientes parámetros:

Población total 730 pacientes.

Error aceptable 0.05

95% de confianza.

10% de incongruencia entre los métodos. Se necesita un total de 55 pacientes.

TIPO DE LA MUESTRA

De las 730 posibles pacientes a ´participar en el estudio se obtendrán 56 pacientes , de la muestra por medio de un muestreo mediano simple para lo cual se enumeraran del 1730 la población de pacientes, se obtendrán las 55 pacientes por medio de un listado de numero aleatorizado obtenido en Epi. Info.

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CRITERIOS DE SELECCIÓN

CRITERIOS DE INCLUSION: o Se incluirán todas las pacientes que cuenten con reporte de los 3 estudios citológico, colposcopico e histológico. o Se incluirán todas las pacientes que cuente con reportes legibles. o Se incluirán todas la pacientes que hallan sido consultadas en el periodo del 2006-2008 en la clínica de displasias por alguna patología cervical lo anterior por resultado de citología, colposcopia e histopatología

CRITERIOS DE EXCLUSION: o Se excluirán todas la pacientes que no cuentes con resultados de los 3 estudios citología, colposcopia e histopatología. o Se excluirán todas aquellas paciente en la cuales alguno de los 3 reportes no cuenten con legibilidad precisa al tiempo dé la captura de datos o Se excluirán todas las pacientes de las que no se encuentren registrados los datos completos de las variables antes mencionadas en el expediente clínico. o Se excluirán todas la pacientes que no estén registradas en la consulta de displasia por patología cervical en la clínica de displasias del Hospital de la mujer de Aguascalientes.

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CRITERIOS DE ELIMINACION:

o Se eliminaran todas las pacientes que no acepten el tratamiento. o Pacientes que abandonen el seguimiento.

RECOLECCION DE INFORMACION: Se tendrá acceso a los archivos de la clínica de displasia, para obtener información específica de las pacientes. Así como conocer los reportes de colposcopia realizados en la clínica de displasia. Además se ingresara a la base de datos

del laboratorio

estatal de salud publica

específicamente al departamento de patología para revisión de los resultados de los estudios realizados en el tiempo que se esta analizando.

LOGISTICA: Se realizo un protocolo de investigación que fue presentado al comité estatal de investigación. El cuál fue revisado y aceptado por cumplir los estatutos contenidos en el manual de investigación en salud. Se revisaron los expedientes de paciente la cuales contenían el reporte de los 3 estudios a analizar (citología, colposcopia e histopatología.) La información será recabada por el autor de la tesis solamente, para tener mejor control de los expedientes y de los datos a consignar en este estudio.

CONSIDERACIONES ETICAS: Los procedimientos propuestos estan de acuerdo con las normas éticas con el reglamento de la ley general de salud

en materia de

investigación para la salud y con la declaración de Helsinki en 1964, enmendada en Tokio en 1975. Por tratarse de un estudio observacional y retrospectivo no se ocupa autorización de las pacientes.

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PROCESO DE INFORMACION: Se

revisaran

los expedientes de la muestra cifra

que fue arrojada por el análisis de la población general, por el sistema de Epi. Info. La información será concentrada en una hoja de cálculo del programa Excel y posterior mente será remitida aun programa de análisis estadístico spss para obtener resultados.

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RESULTADOS

Tabla 3 Estadísticas descriptivas

EDAD N valido (según lista)

N 55 55

mínimo 19

máximo 61

medida 37.05

desv.tip 10.043

Se demuestra la edad promedio de las pacientes Grafica I

EDAD. De un total de 55 pacientes tenemos que la media fue de 37 años de edad con una mínima de 19 años y una máxima de 61 años, con una desviación típica de 10, lo cual nos indica que la mayoría de los pacientes captados en presente estudio lograron entrara en un grupo de edad relativamente homogéneo.

Tabla 4 resultado citológico

Validos

LIAG LIBG TOTAL

Resultado citológico Frecuencia 33 22 55

Porcentaje 60.0 40.0 100.0 Se demuestra los resultados de citología

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25 Grafica II

De un total de 55 paciente 33 de ellas presentaron lesión intraepitelial de bajo grado lo cual es equivalente aun 60%, 22 presentaron lesión intraepitelial de alto grado representado el 40% del total de las pacientes estudiadas. Tabla 5 Validos

Resultado colposcopico LIAG LIBG SANA TOTAL

Frecuencia 23 21 11 55

Porcentaje 41.8 38.2 20.0 100.0 Se demuestra el resultado colposcopico

Grafica III

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Del total de los resultados de colposcopia 23 de las pacientes se presentaron con lesión intraepitelial de alto grado esto representa un 41.8% y 21 pacientes se reportan con lesión intraepitelial de bajo grado representado esto el 38.2% y por ultimo 11 de las pacientes se reportan sanas representado un 20% de la población analizada. Tabla 6

Validos

Resultados histológicos

LIAG LIBG SANA TOTAL

Frecuencia 28 12 15 55

Porcentaje 50.9 21.8 27.3 100.0 Se demuestra los resultados histológicos.

Grafica IV

Del total

de los resultados

histopatologico

28 pacientes se reportan con lesión

intraepitelial de alto grado correspondiente a un 50.9%, se reportaron 12 pacientes con lesión intraepitelial de bajo grado equivalente a un 21.8% y sanas se reportaron 15 pacientes lo cual corresponde a un 27.3 % del total de la población en estudio.

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Estado socioeconómico

Tabla 7

Validos

Frecuencia

Porcentaje

29

52.7

Medio alto

10

18.2

Medio alto

16

29.1

Total

55

100.0

Bajo

Se demuestra el estado socioeconómico

Grafica V

De las 55 paciente incluidas en el estudio, después de un análisis socioeconómico por el departamento de trabajo social de nuestro hospital se encontró que 29 de las pacientes eran de un nivel socioeconómico bajo representado un 52.7%, 10 se encontraron en el nivel medio bajo lo cual representa un 18.2% y por ultimo 16 pacientes se encontraron en nivel medio bajo equivalente a un 29.1% del total de la pacientes.

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Lugar de toma de la citología

Tabla 8

Validos

Frecuencia

Porcentaje

Cs. Rural

24

43.6

Cs. urbano

31

56.4

total

55

100.0

Se demuestra el porcentaje de cada uno de los lugares a donde se realizo la citología.

Grafica VI

Con respecto a el lugar donde se tomo la citología se reportan los siguientes datos 24 de las pacientes se realizan la toma en centro de salud rural mientras que 31 de las pacientes lo hacen en centro de salud urbano lo cual se traduce aun 43.6% y un 56.4% respectivamente, del total de la pacientes.

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Indicación de la toma de biopsia

Tabla 9

Validos

Frecuencia

Porcentaje

LIAG

28

50.9

LIBG

27

49.1

TOTAL

55

100.0 Se demuestra la fx. E indicación de la biopsia

Grafica VII

Las

indicaciones de la biopsia pueden ser por lesiones intraepitelial de bajo y alto

grado, en el estudio se indicaron 28 biopsias por lesión intraepitelial de alto grado representado un 50.9 % y 27 fueron indicadas por lesión intraepitelial de alto grado equivalente a un 49.1 %. Tipo de Biopsia

Tabla 10

frecuencia

porcentaje

VALIDOS BIOPSIA INCISIONAL CONO TOTAL

36 19 55

65.5 34.5 100.0 Se demuestra el tipo de biopsias que se estudiaron

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30 Grafica VIII

Se demuestra el tipo de biopsias tomadas.

Durante el estudio de observo que el diagnostico histopatologico fue realizado en 2 tipos de muestra biopsia incisional y biopsia excisional (cono con asa diatérmica) de los cual pudimos observar que 36 fueron realizados con biopsia incisional (pinza de Kevorkian) representado un 65.5% y 19 fueron realizadas con biopsia excisional representado un 34.5% de todos los estudio histopatológicos. Grafica IX

Comparativo de resultado de citología y resultado de histología

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31 Grafica X

Se demuestra la correlación de resultados citológico-colposcopico Grafica XI

Resultados colposcopico comparado con resultado histológico

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Grafica XII

Comparativo de los tres estudios resultados citológico, histológico y histopatologico .

Tabla 11

Pruebas de chi-cuadrado

Chi-cuadrado de Pears on Razón de verosi m i litudes N de cas os válidos

Valor 14.156 a 15.680 29

gl 4 4

Sig. as intótica (bi lateral) .007 .003

a. 7 cas ill as (77.8% ) tienen una frecuencia es perada i nferi or a 5. La frecuencia m ínim a es perada es .41.

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Tabla 12 Tabla de contingencia RESULTADO COLPOSCOPICO * RESULTADO HISTOLOGICO Recuento

RESULTADO COLPOSCOPICO

LIAG LIBG SANA

Total

RESULTADO HISTOLOGICO LIAG LIBG SANA 13 1 1 2 3 6 1 0 2 16 4 9

Total 15 11 3 29

Aquí se demuestra la congruencia tan alta que existe entre los resultados citológicos y colposcopico

dado que las cifra nos revelan un alta similitud de los resultados de

ambos estudios (P=0.003 con significancia estadística) no así con

los resultados

citológicos los cuales son comparados y por el estudio de Chi-cuadrado de Pearson nos demuestran la incongruencia que existe en la población estudiada. Esto se refleja en las siguientes tablas (13-14)

Tabla 13

Tabla de contingencia RESULTADO CITOLOGICO * RESULTADO HISTOLOGICO Recuento

RESULTADO CITOLOGICO

LIAG LIBG

Total

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RESULTADO HISTOLOGICO LIAG LIBG SANA 13 2 4 3 2 5 16 4 9

Total 19 10 29

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Tabla 14

Pruebas de chi-cuadrado

Chi-cuadrado de Pears on Razón de verosi m i litudes N de cas os válidos

Valor 3.948 a 4.010 29

gl 2 2

Sig. as intótica (bi lateral) .139 .135

a. 3 cas ill as (50.0% ) tienen una frecuencia es perada i nferi or a 5. La frecuencia m ínim a es perada es 1.38.

Tabla 15

Tabla de contingencia RESULTADO COLPOSCOPICO * RESULTADO HISTOLOGICO Recuento

RESULTADO COLPOSCOPICO

LIAG LIBG SANA

Total

RESULTADO HISTOLOGICO LIAG LIBG SANA 5 0 1 3 3 0 0 1 3 8 4 4

Total 6 6 4 16

Tabla 16

Pruebas de chi-cuadrado

Chi-cuadrado de Pears on Razón de verosi m i litudes N de cas os válidos

Valor 12.000 a 15.048 16

gl 4 4

Sig. as intótica (bi lateral) .017 .005

a. 9 cas ill as (100.0% ) tienen una frecuencia es perada i nferi or a 5. La frecuenci a m ínim a es perada es 1.00.

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Aquí de nueva cuenta podemos ver que el estudio de 16 casos en este enzayo reafirma la alta congruencia(p= 0.005 con significacia estadistica) que existe entre los resultados del es estudio citologico y el estudio histologico. Esto nos traduce la comfiabilidad de ambas pruebas.

Se realiza ademas un estudio estratificado tomando en cuenta los siguientes rubros: Centro de salud

rural y urbano

Tipo biopsia incisional y escisional Nivel socioeconomico de los cuales no se encontro un resultado estadisticamente significativo (p=0.005).

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DISCUSIÓN George Papanicolaou desarrolló los criterios morfológicos de la prueba que lleva su nombre, a principios de 1920. La cual, desde entonces ha tenido una marcada influencia para reducir la enfermedad y mortalidad del cáncer cervical. A pesar del éxito, la prueba de citología cervical ha mostrado una proporción significativa de negativos falsos, relacionados con errores en la toma o en la lectura de las muestras. Los errores en la toma de la muestra, justifican la mayoría de los negativos falsos reportados (hasta un 80%), los errores de interpretación, justifican el porcentaje restante. Históricamente los errores de la toma de muestra se han atribuido a que la misma era incorrecta, se pensaba que la lesión podía ser demasiado pequeña, o bien, que estaba en el canal endocervical. Hoy en día es evidente que los errores de la toma de muestra no juegan un único papel cuando hablamos de la sensibilidad de la prueba; motivo por el cual surgió la citología cervical líquida, en la que se han hecho modificaciones a la técnica convencional, basadas en numerosos estudios, para aumentar su sensibilidad, así como cambios dirigidos en la detección estratégica del virus del papiloma humano, uno los agentes más peligrosos involucrado en el cáncer cervical. La actual es una etapa histórica en relación con el control del cáncer cervicouterino, todo es que existe un nuevo paradigma para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad, en un periodo de 20 años se estableció la relación causal entre el cáncer cervical y una infección ´persistente por una enfermedad de transmisión sexual, el virus del papiloma humano (VPH) Hoy en dia se conoce de forma amplia la evolución natural de la infección por VPH y el cáncer cervical, gracias a ello se ha ideado pbas. De DNA del VPH de alto riesgo para mejorar la eficiencia, precisión y afectividad de reconocimiento oportuno del cáncer con medida de prevención secundaria y muchos países desarrollados la utilizan ahora en programas de poblaciones de detección primaria de lesiones precursoras del cáncer

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En este entorno, nuevas tecnologías han modificando los métodos de tamizaje a nivel poblacional, por lo que la prevención del cáncer

debe modernizase en el futuro

inmediato. El incremento de la prueba de detección de VPH y la inmediata introducción de las vacunas contra dicha infección cambiara la mera de usar la citología cervical, es posible que se de prioridad a la detección de VPH como método de tamizaje. Es así como nosotros hemos llegado a entender de manera amplia lo que son los tres estudios y la correlación que estos deben de guardar para un mejor funcionamiento del sistemas de detección vigilancia y tratamiento de los casos de cáncer cervico-uterino y como ya lo mencionan Tritz M y Weeks A, en sus estudios que existen casos de error de toma de la muestra así como errores de interpretación, errores de subdiagnostico y sobre diagnostico, esto es algo que es este estudio no se ha realizado dado que solo buscábamos la correlación cito-colposcópica e histopatológica solamente y que en un futuro quedara abierto para enfocarse a la búsqueda de en donde se encuentren los errores.

Hemos podido constatar también que la menor correlación es con la citología

vs

colposcopia e histología , si bien es cierto que no nos dará los mismo resultados que la colposcopia y la histopatología no debería de haber incongruencia significativa ya que son células que se recogen del cuello cervical de la zona de transformación,

sin

embargo hemos visto esta incongruencia en este estudio lo cual tal vez se trate de de quien esta tomando la muestra y quien la esta analizando, ya que en el laboratorio de citología no lo hace una sola persona, esto aumenta el margen de error .Entendemos que ha este estudio le ha faltado tal vez mayor numero de muestras pero debemos ver que la información consignada en los expedientes clínicos no en todos es calara ni completa lo cual nos daría sesgos en los resultados al tener que suponer la información a la hora de la recolección de datos.

En otros estudios como el de Meza G. menciona una incongruencia del 10 al 20% en los resultados de los estudios de citología y colposcopia, lo cual vemos que concuerda de igual manera con el estudio realizado

en este hospital (23%) y que muy

probablemente las causas sean las misma para este estudio sin embargo como ya lo Ginecología y Obstetricia

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mencione esto seria en una segunda parte para encontrar las causas de la incongruencia con la citología y la colposcopia y el estándar de oro que es la biopsia.

Es importante, tomar en cuenta como cada una de las muestras es tomada y por quien es tomada,

ya que en algunas ocasiones pudiera tratarse de alguien que no este

entrenado para toma de citología de manera adecuada o bien para la toma de biopsias y sea ahí, la causa de tal incongruencia, entre los resultados de citología y colposcopia que pudimos observar.

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Conclusiones. Se estudiaron 730 pacientes de un total de 99,981, que son las que cuentan con los 3 resultados de los estudios a examinar,

55

de las pacientes se

estudiaron dado que contaban con todas la variables a estudiar. En este estudio corroboramos que las pruebas con mayor congruencia son la colposcopia y el estudio histopatologico. Que no influye de manera significativamente estadística el tipo de biopsia, ni el lugar en donde se toma la biopsia. Para este estudio. Que la prueba citológica a pesar de alta sensibilidad (99%) es una prueba que no guarda congruencia estrecha con la prueba colposcópica y menos con el estándar de oro que es el estudio histopatologico. Corroboramos

que es importante ver que dos de los estudios (colposcopia e

histopatología) son valorados por la misma persona. El primero por un oncoginecologo y el segundo por un patólogo ambos calificados para este fin. esto le da un margen de error menor a ambos estudios.

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PERSPECTIVAS. En este estudio como ya se menciono solo se buscaba la correlación cito-colposcopia he histopatológica de los cual hemos visto ya los resultados. Sin embrago en un segundo estudio seria prudente que se investigara la causa de la incongruencia de la citológica con los ostros dos estudio (colposcopia he histopatología) que como ya

se menciono anteriormente

debería haber incongruencia

por ser

diferentes métodos, sin embrago, no debería de ser tan alta. Con esto reduciríamos como en un principio se dijo todos los gastos innecesarios para la institución y el paciente así como el desgate físico y emocional del mismo. Esperamos que esto sea de utilidad para mejorar el servicio y brindar un mejor atención con diagnostico oportuno y tratamiento adecuado.

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GLOSARIO:

LIAG: Lesión intraepitelial de alto grado. LIBG: Lesión intraepitelial de bajo grado. NIC: Neoplasia intraepitelial. LISIL: Lesión intraepitelial de bajo grado.(por sus siglas en ingles). CaCu: Cáncer cervicouterino. PAP: Papanicolaou. ZT: Zona de trasformación.

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REFERENCIAS:

1) Correlación citohistológica de lesiones escamosas intraepiteliales de cuello uterino, en la unidad de patología cervical del hospital naval de Talcahuano Rev. Chil. Obsté - ginecol 2005; 70(3).

2) Correlación citológica-colposcopico e histológica de lesiones de bajo y alto grado en cérvix Elva Lorena Díaz-Amézquita,1 Nassira Martínez De Larios, Irma Yadira Dra. Gustinovis Valdez

3) Meza G. Colposcopia. Su importancia en el diagnóstico de la neoplasia cervical intraepitelial. Colom Med 1995; 26:106-113.

4) San Miguel P, Gómez C. Correlación citohistológica en lesiones escamosas intraepiteliales. Centro Médico Povisa España 2001:1-5.

5) Tritz M, Weeks A, Spires E, Sattich M, Banks H, Cibull L et al. Etiologies for noncorrelating cervical cytologyes and biopsies. Anatomic Pathologic 1994; 103:594-97.

6) La biopsia como estándar de oro para determinar la discrepancia entre citología y colposcopia, en displasias y cáncer de cuello uterino. Complejo hospitalario Miraflores, ciudad de la paz (2000- 2004).

7) Manual de patología cervical universidad del Cauca facultad de ciencias de la salud departamento de obstetricia y ginecología unidad de patología cervical paj. 20-21.

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8) Lesión de bajo grado, ¿observación o tratamiento? Seguimiento con colposcopia digital. Luis m. Puig-Tintoré, Aureli Torné sección de ginecología oncológica. Instituto clínico de ginecología, obstetricia y neonatología (icgon). Hospital clínico. Universidad de Barcelona. Introducción.

9) Correlación citología / colposcopia / histología en las lesiones intraepiteliales cervicales del tracto genital inferior en atención primaria. XVIII congreso aepcc – comunicaciones – granada, nov. 2006.

10) Discrepancias diagnósticas entre citología y biopsia de cuello uterino. Cuatro años de revisión en el hospital “Dr. j. r. Vidal” universidad nacional del nordeste comunicaciones científicas y tecnológicas 2006.

11) Tratamiento de las lesiones intraepiteliales escamosas de cérvix con asa de diatermia. Evaluación de los distintos métodos diagnósticos Ginecología Clínica y Quirúrgica 2001; 2(4):185-190

12) Karlsson B, Granberg S, Wikland M, et al. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding. A Nordic multicenter study. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1488-94.

13) Universidad del Cauca facultad de ciencias de la salud departamento de obstetricia y ginecología unidad de patología cervical paj -17 José Vicente Erazo Domínguez, M.D. 2007

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