Hospital de la Ribera Unidad de Enfermedades infecciosas Josep Esteve Portales. Ángel Aguilar Escrivá CASO CLÍNICO Varón de 65 años que acudió por aumento de su disnea habitual junto con tos y expectoración blanquecina desde unos días antes. Presentaba además mal control de glucemias y dolor abdominal continuo de tipo punzante localizado en epigastrio y mesogastrio que aumentaba con las comidas, de unas tres semanas de evolución. Era su enésimo episodio de reagudización de EPOC en el último año, los anteriores habían sido tratados con diuréticos, broncodilatadores y corticoides orales sin que presentase buena evolución. Antecedentes: Diabético tipo 2 en tratamiento con insulinoterapia, dislipémico e hipertenso. Diagnosticado de EPOC moderado severo fenotipo C y fumador activo, insuficiencia renal crónica moderada, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular permanente anticoagulada. Sin alergias conocidas. Exploración física al ingreso: regular estado general con TA 150/80 y FC 120 ppm. Presentaba disnea, a la auscultación arrítmico sin soplos, murmullo vesicular disminuido y abundantes roncus dispersos, con un abdomen distendido aunque blando y depresible, edemas con fóvea en ambos miembros inferiores hasta la rodilla, y signos de celulitis en la pierna izquierda. Análisis: Glucosa 41 mg/dL; Creatinina 1.57 mg/dL; Urea 62 mg/dL; Colesterol Total 107 mg/dL; Triglicéridos 74 mg/dL; GOT(AST) 23 U/L; GPT(ALT) 32 U/L; Fosfatasa Alcalina 54 U/L; GGT15 U/L; Bilirrubina Total 0.44 mg/dL; Proteínas Totales 5.2 g/dL; Sodio 139 mmol/L; Fosfato 3.2 mg/dL; Calcio 8.7 mg/dL; Cloruro 97 mmol/L; Hematies 4.36 x10^12/L; Hemoglobina 12 g/dL; Hematocrito 34.2%; MCV 78.4 fl; MCH 27.5 pg; MCHC 35.1 g/dL; RDW 19.9 CV%; Leucocitos 7.1 x10^9/L; Neutrófilos 78.7%; Linfocitos 13.7%; Monocitos 4.7 %; Eosinófilos 2.8 %; Basófilos 0.1 %; #N 5.6 x10^9/L; #L 1 x10^9/L; #M 0.3 x10^9/L;#E 0.2 x10^9/L; #B 0 x10^9/L; Plaquetas 337 x10^9/L; MPV 9 fl; Tiempo de Protrombina 34.7 segundos; INR 3.6; I. de Quick 22 %; T.T.P.A 59 segundos; T.T.P.A (ratio) 1.7; Fibrinógeno 844 g/dL; Filtrado Glomerular estimado MDRD-4 44.56 mL/min/1. Gasometría venosa: pH 7.473; pCO2 44.3 mm; HCO3 31.7 mmol/; CO2 total 33.1 mmol/L. La radiografía de tórax mostraba discretos signos de redistribución perihiliar bilateral sin condensaciones. Se realizó un ecodoppler de ambos miembros inferiores, que no objetivó signos de trombosis venosa profunda.

A la semana del ingreso y pese al tratamiento el paciente seguía en descompensación respiratoria, asociando además un cuadro de íleo paralítico sin defecaciones y con vómitos biliosos. Se colocó sonda nasogástrica y se administraron enemas diarios, solicitándose ecografía abdominal y TAC posterior, en el que se planteó el diagnóstico diferencial entre íleo reactivo e isquemia intestinal por bajo gasto, descartándose oclusión intestinal. A los quince días de evolución, se resolvió el cuadro de íleo, solicitándose TAC de control, que no objetivó signos de oclusión intestinal ni de necrosis de pared. El día 25 de ingreso inició otra vez con vómitos biliosos, colocándose nuevamente sonda nasogástrica y solicitándose gastroscopia, en la que se observaban varias erosiones de 3-4mm cubiertas de fibrina y una úlcera duodenal Forrest IIC, de la que se tomaron biopsias que orientaron el diagnóstico.

CASO CLÍNICO. RESOLUCIÓN La anatomía patológica mostró una duodenitis con presencia de estructuras concordantes con parásitos sugestivos de

Strongyloides stercoralis. Se completó el estudio con análisis de esputo, en el que se observó al examen directo larvas de Strongyloides

stercoralis y detección de Pseudomonas aeruginosa sensible a ciprofloxacino; siendo también positivo el análisis de parásitos en heces para las tres muestras recogidas, aunque con un cultivo negativo. Se solicitó también electroforesis de proteínas séricas, que mostraba una IgE muy elevada y gammapatía monoclonal IgG Kappa, con posterior punción de médula ósea normal. Ante el diagnóstico de síndrome de hiperinfestación por Strongyloides stercoralis se inició tratamiento con Albendazol por no disponer en ese momento de Ivermectina, se reinstauraron los corticoesteroides y se pautaron antihistamínicos. Dos días más tarde se inició tratamiento con Ivermectina. Al día siguiente presentó descompensación cardiorrespiratoria que se estabilizó con tratamiento, solicitándose TAC torácico que descartó hemorragia alveolar, presentando luego evolución clínica progresivamente favorable. El paciente recibió en total nueve días de tratamiento con Albendazol y quince con Ivermectina. El paciente presenta una magnífica evolución posterior, precisando únicamente de salbutamol a demanda para control de su sintomatología respiratoria, sin otra visita a servicio de urgencias en los dos años posteriores a su hospitalización. REVISIÓN

Strongyloides stercoralis se distribuye principalmente en zonas tropicales. En España las infecciones descritas son graves y aisladas, describiéndose también zonas endémicas en áreas templadas de nuestra geografía, como es el caso de las comarcas de la Ribera, la Safor y la Marina Alta. En estas zonas se describen prevalencias que van del 0,3% hasta el 12,4% en población alto riesgo. La mayor parte de estos pacientes son varones mayores de 65 años que han sido agricultores, sin ningún niño descrito hasta el momento.

Strongyloides stercoralis tiene dos posibles ciclos de desarrollo, uno en el hospedador y uno en el suelo, con una gran adaptabilidad, lo que facilita su supervivencia en ausencia de mamíferos hospedadores. El ser humano contrae la

enfermedad cuando las larvas fecales del suelo contaminado penetran en la piel o las mucosas, después las larvas viajan por el torrente sanguíneo hasta los pulmones, donde perforan los espacios alveolares, ascienden por el árbol bronquial, son deglutidas, y así, alcanzan el intestino delgado. Allí maduran hasta convertirse en gusanos adultos que atraviesan la mucosa del intestino delgado. No existen machos adultos, son las hembras las que se reproducen por partenogénesis. Los huevos se rompen en el interior de la mucosa intestinal y liberan larvas rabditiformes que emigran hacia la luz y se eliminan con las heces. Otra posibilidad es que las larvas rabditiformes del intestino delgado se transformen directamente en larvas filariformes y atraviesen la pared del colon o la perianal, penetrando en el torrente circulatorio para repetir la emigración y perpetuar la infección interna. Este hecho esta facilitado por el estreñimiento, los divertículos, la terapia corticoidea u otras causas de disminución de la motilidad. Habitualmente esta autoinfección se limita con un sistema inmune intacto. La autoinfestación permite que la estrongiloidosis persista durante decenios y puede cursar con manifestaciones clínicas mucho tiempo después de haber contraído la infección. En cuanto a la clínica, podemos clasificar las manifestaciones en tres grupos. Asintomáticos con o sin eosinofilia. La forma leve-moderada presenta tres formas principales: cutánea, digestiva y respiratoria. En la forma cutánea las larvas penetran la piel produciendo el llamado “picor de tierra”, con signos inflamatorios-pruriginosos y pudiendo presentar el fenómeno “larva currens”, una erupción serpinginosa, pruriginosa, sobreelevada y patognomónica, que puede avanzar con una velocidad de hasta 10cm/hora. Las manifestaciones abdominales ocurren al introducirse los gusanos adulos en la mucosa duodenoyeyunal, produciendo un dolor abdominal, generalmente meso-epigástrico que recuerda al de la úlcera péptica, pero que empeora con las comidas, pudiendo asociar también diarrea, náuseas, pérdida de peso, hemorragia digestiva y colitis crónica leve. Las manifestaciones pulmonares se dan con la migración transpulmonar de la larva, que puede producir: irritación faríngea, tos productiva, disnea, broncoconstricción y hemoptisis. Algunos pacientes con estrongilosis crónica también padecen neumonía recurrente (en donde la eosinofilia no sería detectable al

inicio de los cuadros) asma que empeora con los corticoides, y embolismo pulmonar. Evidentemente, estos

episodios desaparecen cuando tratamos la enfermedad de base. Las formas graves están representadas sobre todo por el síndrome de hiperinfestación y el síndrome de Loeffler. El síndrome de hiperinfestación se presenta en pacientes inmunodeprimidos, consecuente al tratamiento con glucocorticoides u otros inmunodepresores, lo que permite una gran generación de larvas filariformes que penetran las paredes del tracto intestinal y se diseminan de forma hematógena. Si bien puede aparecer colitis, enteritis o malabsorción, el síndrome de hiperfinfestación no se limita al tracto intestinal, si no que invade pulmones, hígado, sistema nervioso central, peritoneo, riñón y glándulas endocrinas produciendo neumonía, meningitis y shock séptico. Frecuentemente se asocian además sepsis por gram negativos provenientes de la flora intestinal, al dañar las barreras mucosas, situación en la que puede faltar la eosinofilia. La mortalidad del síndrome de hiperinfestación va del 10%80%. La invasión pulmonar por las larvas puede producir dificultad respiratoria por el espasmo bronco-alveolar como respuesta a la invasión parasitaria, que puede ser fluctuante. Este síndrome es más frecuente en personas que se infectan por primera vez o que viven en zonas no endémicas. Se produce por hipersensibilidad a las larvas presentándose como una neumonía eosinofílica, aguda, benigna y con infiltrados pulmonares migratorios y transitorios, no existiendo restricción para ninguna edad. La probabilidad de desarrollar un síndrome de hiperinfestación se incrementa si la inmunidad celular está alterada por un problema genético, proceso neoplásico maligno subyacente, malnutrición, alcoholismo, transplante de médula ósea, o la administración de corticosteroides o drogas citotóxicas, que provoca una disfunción en los linfocitos TH-2 helper. Se ha demostrado incluso que ciclos cortos (6 a 17 días) de corticoesteroides pueden llevar al enfermo a un síndrome de hiperinfestación. Por ello en zonas endémicas, es importante la detección y erradicación del S. stercoralis antes de iniciar una terapia corticoidea. En los síndromes de hiperinfestación también deberemos tener en cuenta la coinfección por VIH y virus HTLV-1. Si bien en los pacientes coinfectados con el virus HTLV-1 se ha demostrado claramente un aumento de los síndromes de

hiperinfestación, ello no es así en lo que respecta a la coinfección por VIH. Según algunos artículos publicados durante el último año, se ha visto que si bien es indiscutible la mayor tasa de coinfección por S.stercoralis en pacientes con VIH, no es así por lo que a los síndromes de hiperinfestación se refiere. Según datos epidemiológicos de la OMS en zonas endémicas de S.stercolaris en los pacientes con infección por VIH hay una menor tasa de éstos. La base biológica de esta afirmación es que en pacientes VIH, se produce mayormente una disminución en los linfocitos TH1, produciendo esto un aumento de los linfocitos TH2, implicados en la respuesta inmune de las infecciones por parásitos, que aumentarían la producción de Il-4, Il-5 e Il-10, estimulando a su vez a los mastocitos y la producción de IgE, aportando un suplemento en la barrera inmunológica frente a las infecciones por parásitos. Se ha sugerido incluso, que sea la glicoproteína gp120, una de las implicadas en el aumento de la producción de IgE. Así pues en los pacientes con SIDA, también se puede dar la diseminación del S. Stercolaris, aunque es mucho menos frecuente que en los paciente con virus HTLV-1. Una situación extraordinaria en lo que a coinfección con VIH se refiere, sería el síndrome de reconstitución inmune, que modificaría los niveles de activación linfocitaria, pudiendo provocar síndrome de hiperinfestación en pacientes coinfectados por VIH sin clínica grave hasta ese momento. El diagnóstico se realiza mediante examen en heces de larvas rabditiformes, positivo de 3-4 semanas después de la penetración dérmica y que detectan el 33% de los casos. Los exámenes seriados y la detección en placa de agar mejoran esta sensibilidad. Hay que tener en cuenta que pueden ser negativos en repetidas ocasiones ya que se excretan de forma intermitente. Existen otras técnicas como la aspiración o biopsia de contenido duodenoyeyunal, o el enterotest (test en cadena) como alternativa diagnóstica. Estas pueden ser necesarias en pacientes con clínica gastroentérica florida sin causa clara. La ELISA para detección de anticuerpos específicos (IgG de larvas filariformes) es la técnica Gold Stándard, útil en inmunocompetentes, pero puede dar falsos negativos en inmunodeprimidos. Para el tratamiento de estadíos asintomáticos podemos utilizar: Ivermectina 200 mcg/Kg/día durante 2 días, siendo más eficaz que el Albendazol. Con ello, conseguimos una eficacia cercana al 100%. En la infección diseminada no está clara la duración óptima del tratamiento en estos casos. En pacientes inmunocomprometidos con enfermedad diseminada, puede que la reducción de la terapia inmunosupresora, si es posible, sea un importante implemento a la terapia erradicadora. En algunos casos es necesario la repetición del tratamiento, aunque no suele ser la norma. Hay autores que recomiendan la asociación de Ivermectina y Albendazol hasta que el paciente responda, por lo que la duración del tratamiento la determina la respuesta al mismo. La Ivermectina administrada de forma diaria, puede administrarse hasta que el paciente quede asintomático y los tests en heces resulten negativos por lo menos durante 2 semanas (equivalente a 1 ciclo de autoinfección) o incluso más si el paciente está inmunodeprimido. En el caso de pacientes en los que sea imposible utilizar la vía oral, se ha probado a administrar Ivermectina subcutánea o vía rectal, aunque no está aprobado por la agencia europea del medicamento. En caso de casos refractarios, se pueden usar Ivermectina y Albendazol durante largos periodos de tiempo y en los casos de pacientes inmunodeprimidos que sobreviven a un síndrome de hiperinfestación se puede administrar una dosis mensual de ivermectina durante 6 meses. El hecho de que un examen en heces sea negativo, no significa curación, ya que deben ser totalmente anodinos durante un periodo de al menos 2-4 semanas. Incluso así, si tenemos una persistencia de la sintomatología, deberemos pensar que el tratamiento inicial ha fracasado. Las serologías tienen una gran utilidad en el seguimiento tras haber alcanzado la supuesta curación, debiéndose realizar serologías con ELISA de control hasta los 6 meses. El pronóstico en muy bueno tras administrar el tratamiento, menos en el caso del síndrome de hiperinfestación. Los pacientes con peor pronóstico son los que presentan concomitantemente inmunosupresión, bacteriemia o un diagnóstico tardío.

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