Hot Topics 17 Febrero, Madrid 2016

Diez-Delgado Rubio, Javier CH Torrecardenas Almeria

December 6-9, 2015 Marriott Marquis | Washington, D.C 1

PREMISAS INICIALES • La respiración espontánea juega un papel importante en el reclutamiento pulmonar LA CPAP ES EL SOPORTE RESPIRATORIO DE ELECCION EN • La ventilación mecánicaDE puede pulmonar y cerebral LA MAYORIA LOS inducir RECIENdaño NACIDOS PRETERMINO • La laringe participa en el reclutamiento pulmonar tras el nacimiento

+ Efectos adversos de la administración de surfactante: •Desaturación / Bradicardia EL TRATAMIENTO CON SURFACTANTE FACTOR •Reflujo del surfactanteES a EL trabes del TERAPEUTICO TET MAYOR/ INFLUENCIA POSITIVA •Disminución del flujoQUE cerebral Disminución de la TA TIENE EN EL PRONOSTICO DE ESTOS NIÑOS •Aumento de CO2 •Reducción del voltaje del EEG cortical *

Hot Topics Madrid 2016

22

PREMISAS INICIALES • La respiración espontánea juega un papel importante en el reclutamiento pulmonar • La ventilación mecánica puede inducir daño pulmonar y cerebral • La laringe participa en el reclutamiento pulmonar tras el nacimiento

+ Efectos adversos de la administración de surfactante: •Desaturación / Bradicardia EL TRATAMIENTO CON SURFACTANTE FACTOR •Reflujo del surfactanteES a EL trabes del TERAPEUTICO TET MAYOR/ INFLUENCIA POSITIVA •Disminución del flujoQUE cerebral Disminución de la TA TIENE EN EL PRONOSTICO DE ESTOS NIÑOS •Aumento de CO2 •Reducción del voltaje del EEG cortical *

Hot Topics Madrid 2016

32

PREMISAS INICIALES • La respiración espontánea juega un papel importante en el reclutamiento pulmonar LA CPAP ES EL SOPORTE RESPIRATORIO DE ELECCION EN • La ventilación mecánicaDE puede pulmonar y cerebral LA MAYORIA LOS inducir RECIENdaño NACIDOS PRETERMINO • La laringe participa en el reclutamiento pulmonar tras el nacimiento

+ Efectos adversos de la administración de surfactante: •Desaturación / Bradicardia •Reflujo del surfactante a trabes del TET •Disminución del flujo cerebral / Disminución de la TA •Aumento de CO2 •Reducción del voltaje del EEG cortical *

Hot Topics Madrid 2016

42

PREMISAS INICIALES • La respiración espontánea juega un papel importante en el reclutamiento pulmonar LA CPAP ES EL SOPORTE RESPIRATORIO DE ELECCION EN • La ventilación mecánicaDE puede pulmonar y cerebral LA MAYORIA LOS inducir RECIENdaño NACIDOS PRETERMINO • La laringe participa en el reclutamiento pulmonar tras el nacimiento

+ Efectos adversos de la administración de surfactante: •Desaturación / Bradicardia EL TRATAMIENTO CON SURFACTANTE FACTOR •Reflujo del surfactanteES a EL trabes del TERAPEUTICO TET MAYOR/ INFLUENCIA POSITIVA •Disminución del flujoQUE cerebral Disminución de la TA TIENE EN EL PRONOSTICO DE ESTOS NIÑOS •Aumento de CO2 •Reducción del voltaje del EEG cortical *

Hot Topics Madrid 2016

52

TECNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS DE ADMINISTRACION DE SURFACTANTE

Kribs et al 2015 Bao et al 2015 Mohammadizadeh 2015 Teig et al 2015 Van de Burg et al 2015 Oncel MY et al 2015 Finer et al 2010 Finer et al 2015

Pinheiro et al 2015

Modificado de More et al. Minimally Invasive Surfactant Administration in Preterm Infants: A Meta-narrative Review JAMA Pediatr. 2014;168(10):901-908. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.1148 Hot Topics Madrid 2016

6

Minimally Invasive Surfactant Therapy Angela Kribss

Hot Topics Madrid 2016

7

En que consiste la técnica MIST?

Hot Topics Madrid 2016

8

Estudios observacionales MIST AUTOR

Tipo de estudio

n

Dosis

Hallazgos

Kribs 2007

Observacional

29

100

Factible y seguro

Kribs 2008

Observacional

196

100

Disminución de la mortalidad y DBP

Kribs 2010

Observacional. Multicentrico

319

100

Disminución de VM y DBP

Dargaville 2011

Observacional

25

100

Disminución intubacion y disminucion FiO2

Mehler 2012

Observacional

164

100

Disminución de VM, DBP, HIV y mortalidad

Dargaville 2013

Observacional. Dos centros

61

100-200

Disminución de oxigenoterapia

Klebemass 2013

Observacional

224

Disminución de mortalidad y HIV. Aumento de ROP y PDA

Hot Topics Madrid 2016

9

Estudios observacionales MIST. II

AUTOR

Tipo de estudio

n

Dosis

Hallazgos

Aguar 2014

Observacional/INSURE

44

100

Disminución ECN.

Canals 2015

Observacional

19

200

Disminución de FiO2 e intubacion

Göpel 2015

1003

Disminución de mortalidad, VM, DBP y corticoterapia

Disminución VM y corticoterapia

Teig 2015

Observacional

53

Van de Burg 2015

Observacional

16

Krajewski 2015

Obsevacional/INSURE

26

160-240

Disminución de FiO2

Disminución de VM e intubacion. ROP, HIV y DBP fueron menores en el grupo estudio, mientras que la prevalencia de PDA fue mayor

Hot Topics Madrid 2016

10

Ensayos Clínicos MIST Autor

Estudio

n

Dosis Hallazgos

Göpel 2011

Randomizado

65

Kanmaz 2013

Randomizado/ 100 INSURE

100

Disminución de VM precoz y DBP

Kribs 2015

Randomizado/ 107 VM

100

Disminución de VM, HIV y neumotórax

Bao 2015

Randomizado/ 47 INSURE

Mohammadizad Randomizado/ 19 eh 2015 INSURE Oncel 2015

Randomizado/ 200 NIPPV

Disminución de VM

Factible y seguro. Disminución del tiempo de soporte respiratorio. 200

Disminución del tiempo de oxigenoterapia y de efectos adversos durante la administración de surfactante

100

Disminución de repeticion de dosis en NIPPV

Hot Topics Madrid 2016

11

CONCLUSIONES • •

•

Esta técnica de administración minimamente invasiva de surfactante es factible y segura. Permite desligar la administración de surfactante de la ventilación mecánica y por tanto podría tener beneficios a nivel respiratorio y disminuir la incidencia de secuelas. Dargaville PA et al. The OPTIMIST-A trial: Se evaluation requiere entrenamiento y mas estudios of minimally-invasive surfactant therapy in preterm 25-28 weeks gestation. controlados y infants randomizados BMC Pediatr. 2014 Aug 27;14:213. doi: 10.1186/1471-2431-14-213.

Hot Topics Madrid 2016

12

Aerosolized surfactant. Safety and tolerability of Luminactant Neil Finer

Hot Topics Madrid 2016

13

TECNICAS MINIMAMENTE INVASIVASDE ADMINISTRACION DE SURFACTANTE

Kribs et al 2015 Bao et al 2015 Mohammadizadeh 2015 Teig et al 2015 Van de Burg et al 2015 Oncel MY et al 2015 Finer et al 2010 Finer et al 2015

Pinheiro et al 2015

Modificado de More et al. Minimally Invasive Surfactant Administration in Preterm Infants: A Meta-narrative Review JAMA Pediatr. 2014;168(10):901-908. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.1148 Hot Topics Madrid 2016

14

Protocolo 03- CL-1201. Resultados Preliminares • Es un RCT multicéntrico con 5 grupos que reciben CPAP + dosis diferentes de surfactante en aerosol. Controles CPAP exclusivamente • Incluye 80 niños (40/40, 8/8 por cada grupo) de 29 a 34 s con distress respiratorio dentro de las primeras 21 horas de vida y que reciben CPAP • Objetivos: Seguridad, tolerancia, obtener datos de un adecuado transporte hasta el pulmón. • Administración: Lucinactant reconstituido y administrado a través del circuito de CPAP Grupo

Dosis mg/kg

Tiempo m

1

25

15

2

50

30

3

75

45

4

100

60

5

150

90

Hot Topics Madrid 2016

15

Protocolo 03- CL-1201. Resultados Preliminares SEGURIDAD y TOLERANCIA • Los efectos adversos fueron los esperados para este tipo de población y no existieron diferencias significativas entre casos y controles • Se analizo la presencia de: sepsis, fuga aérea, apnea, PDA, HIV y ECN • El aumento de dosis no se correlaciono con aumento de AEs • En relacion a la tolerancia, solo dos pacientes presentaron irritación nasal, siendo la interfase bien tolerada y no objetivando obstrucción de vía aérea

EFICACIA • Tras el inicio del tto, se pudo disminuir rápidamente FiO2 ( 28% vs 8% aire ambiente) • El fracaso de CPAP fue similar en ambos grupos, pero a partir de dosis > 75 mg la tasa de fracaso disminuye de forma importante en cualquier edad gestacional.

Hot Topics Madrid 2016

16

Protocolo 03- CL-1201. Resultados Preliminares

Hot Topics Madrid 2016

17

CONCLUSIONES • • •

•

El surfactante en aerosol es seguro y bien tolerado Parece ser eficaz, en dosis entre 75- 100 mg/kg Son necesarios estudios en pacientes de menor EG. (Actualmente en marcha) Son necesarios estudios que permitan definir la dosis ideal: •Dosis única con el máximo efecto •Que pueda repetirse •Segura y tolerable •Eficiente •Fácil de administrar Hot Topics Madrid 2016

18

Neurally Adjusted Ventilatory Assistance in Neonates Howard Stein

Hot Topics Madrid 2016

19

NAVA?

Stein H. Application of neurally adjusted ventilatory assist in neonates. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 19(2014): 60-69 Hot Topics Madrid 2016

20

Como funciona NAVA

Stein H. Application of neurally adjusted ventilatory assist in neonates. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 19(2014): 60-69 Hot Topics Madrid 2016

21

Como funciona NAVA

Stein H. Application of neurally adjusted ventilatory assist in neonates. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 19(2014): 60-69 Hot Topics Madrid 2016

22

Como funciona NAVA

Stein H. Application of neurally adjusted ventilatory assist in neonates. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 19(2014): 60-69 Hot Topics Madrid 2016

23 23

Ventajas NAVA La monitorización del EDI permite: • Cuantificar el esfuerzo respiratorio, disminuyendo el sobreesfuerzo diafragmático • Detectar la no sincronización • Detectar apneas centrales y ttarlas • Detectar exceso asistencia respiratoria

• • • • • • •

Mejora la sincronización No se ve afectado por fuga aérea PIP ( Barotrauma) FiO2 Es segura Mejora el confort respiratorio Disminuye la necesidad de sedación • Disminuye la estancia media • Disminuye la incidencia de apnea central

Hot Topics Madrid 2016

24

ESTUDIOS NAVA EN NEONATOS AUTOR

ESTUDIO

n

HALLAZGOS

Beck et al 2009

Prospectivo

7

Sincronización

Stein et al 2012

Retrospectivo

52

PIP y FiO2

Lee et al 2012

Crossover

26

PIP

Stein et al 2013

Crossover

5

PIP, FiO2, PCO2 VT y C

Chen et al 2013

Crossover

10

Sincronización PIP

Stein et al 2015

Titulación

9/12

Feedback neuro-respiratorio

14

Sincronización Sedación

Longhini et al 2015 Prospectivo

Hot Topics Madrid 2016

VT

25

Conclusiones • • • • •

Son necesarios estudios amplios y multicéntricos NAVA puede disminuir DBP? Ni-NAVA puede evitar la intubación? NAVA puede mejorar el pronostico a largo plazo? Los pacientes que pasan de NAVA a NiNAVA precisan mas soporte respiratorio que en NAVA Hot Topics Madrid 2016

26

•

• • • • •

Asume la madurez del centro respiratorio, pero: Prematuridad extrema? Prematuro enfermo ( HIV, Sepsis, etc)? En la ventilación NAVA el rescate se hace con PS y PC, que SI se pueden ver influenciadas por las fugas aéreas. Carece de VG como control de la PC Las sondas nasogástricas son demasiado grandes para los bebes mas pequeños No incluye sensor de flujo en Y , que ayude a regular PS y PC No incluye modalidad de alta frecuencia

• Ventilación de rescate? Verbrugghe W,Jorens PG. Neurally adjusted ventilatory assist: a ventilation tool or a ventilation toy? Respir Care. 2011 Mar;56(3):327-35. Hot Topics Madrid 2016

27

ES/SYN/0116/0099g

Que no se dijo sobre NAVA