I CONGRESSO INTERNACIONAL CRACK E OUTRAS DROGAS: Un debate social que se impone

Dr. Javier Lugoleos Cano Porto Alegre Brasil 2010 PANEL DE TRATAMIENTO

Crack y otras drogas • La realidad cotidiana es que la gran mayoría de los usuarios de crack lo son también de otras drogas. • La mayoría tiene otras patologías comórbidas, médicas, psiquiátricas, sociales, entre otras. • Es un padecimiento crónico.

Solicitud de Tratamiento • • • •

Por el paciente Por la familia Referencia de instancias legales Evaluar: a) Motivaciones iniciales b) Disponibilidad de la familia a . apoyar al paciente identificado

Tratamiento Crack y otras drogas • • • • •

Interdisciplinario Personal Capacitado Programa estructurado Evaluación Inicial Integral Contrato terapéutico

CONTRATO TERAPÉUTICO FECHA:_____________________ Nombre del paciente: _________________________________________________ Terapeutas: _________________________________________________________ _________________________________________________________ Médico(s):_________________________________________________ PACIENTE: Me comprometo a: 1.Asistir puntualmente a todas las sesiones de tratamiento, dichas sesiones tendrán una duración de 45 minutos a 1 hora según sean individuales o de familia. 2.Registrar adecuadamente los instrumentos del programa (Cuestionarios, Escalas, Pruebas Psicológicas, etc.). 3.Cumplir con las indicaciones dadas por el psicoterapeuta y el médico (incluyendo la toma de exámenes de laboratorio y gabinete de ser necesarios). 4.Realizarme los antidoping indicados por el terapeuta y mi familia (incluyendo los fijos cada semana y los aleatorios o “sorpresa”).

5. Hacer mi mejor esfuerzo para lograr el éxito del tratamiento por lo que: a) Me dejaré guiar por mi familia realizando las actividades que me propongan con actitud de cambio. b) Evitaré todas las actividades que constituyan factores de riesgo al consumo de drogas, incluyendo salidas de la casa sin la compañía de un familiar o responsable por todo el tiempo indicado por el terapeuta. c) Viviré en un lugar considerado como “protegido”. d) Mantener en todo momento el control de mis impulsos, respetando a mi familia, terapeutas, vecinos y todo aquel con el que conviva en todo momento. e) Seré honesto. f) Seré respetuoso de las leyes y autoridades, manteniendo una conducta responsable dentro y fuera de mi casa. g) Iniciar, participar y terminar las diferentes actividades que emprenda para mi rehabilitación. h) Mantenerme pulcro, aliñado y con la vestimenta adecuada. i) No utilizaré un lenguaje ofensivo en mis relaciones interpersonales. j) No realizaré llamadas telefónicas sin la supervisión de mis padres o tutor durante los primeros 6 meses de abstinencia, así mismo me abstendré de tener o utilizar teléfonos celulares. k) Me comprometo a no traer conmigo dinero u objetos de valor por el tiempo que mi terapeuta me lo indique. 6.Me comprometo conmigo mismo, con la sociedad y con el terapeuta a dejar de consumir drogas a partir de mi internamiento. 7.Participar haciendo comentarios sobre mis sentimientos y reacciones, en relación a mi abstinencia a las drogas, alcohol y tabaco en todo momento que lo necesite. 8.De no cumplir con lo anterior o de tener una recaída a pesar de cumplir con lo anterior, aceptaré internarme por el tiempo que indique mi terapeuta, cooperando con las actividades implementadas para mi rehabilitación.

FAMILIA: Será mi labor: 1.Estar dispuesto a escuchar los comentarios de mi familiar sobre los sentimientos y reacciones, en relación a su abstinencia a las drogas, alcohol y tabaco en todo momento. 2.Tener disponibilidad, cooperación y compromiso con: a) El proceso terapéutico que incluye la asistencia a sesiones de terapia familiar o de Grupo en el día y horario acordado con el terapeuta responsable. b) Para acudir a citas extraordinarias que asigne el equipo terapéutico en beneficio del proceso de tratamiento de la familia. c) Para proveer del medicamento al paciente durante su tratamiento. 3.Vigilar el cumplimiento del contrato terapéutico.

PSICOTERAPEUTAS: Será mi labor: 1.Asistir puntualmente a todas las sesiones de tratamiento. Si por alguna razón me fuera imposible presentarme avisaré al paciente o a su familia lo antes posible y haríamos una nueva cita. 2.Explicar clara y científicamente todo lo que el paciente debe saber en relación a la drogadicción. 3.Motivar los esfuerzos realizados por el paciente y su familia para lograr el objetivo del tratamiento: La rehabilitación biopsicosocial. 4.Cumplir los objetivos de cada una de las sesiones de terapia. Estamos de acuerdo en cumplirlo: (Nombre y Firma) Paciente: _______________________________________________________________ Familiares:______________________________________________________________ Psicoterapeutas:__________________________________________________________

Intervención Integral • Disponibilidad de intervención a diferentes niveles (Experimentadores, consumo social, consumo funcional y disfuncional) • Y con los diferentes subsistemas involucrados: Paciente-familia-escuela-trabajo • Orientación-Apoyo-Terapia AmbulatoriaHospital de Día-Tratamiento Residencial con seguimiento por H. Día o por Consulta Externa.

1. Fase de Consumo por curiosidad con problemas asociados 2. Fase de Consumo recreativo persistente 3. Fase de Consumo compulsivo dependiente 4. Fase de contemplación/visualización al cambio 5. Fase de Rehabilitación activa

Intervención Integral • Referencia a centros especializados en atención a pacientes con Trastornos Psiquiátricos que son excluyentes de una Tratamiento ambulatorio o Residencial para adicciones. • Las unidades de Atención Psiquiátrica cuentan con programas para atender la comorbilidad con Trastornos por abuso de sustancias como el crack o poliusuarios.

Intervención Integral • La Importancia de la Familia • Haciendo un Equipo de Trabajo

Madurez intelectual, emocional y de conducta

Alta Capacidad de Adaptación

SALUD PSICOSOCIAL Control de Impulsos y Apego a la Realidad Identidad Individual y social

Pro-Salud Psicosocial Depto. de Psiquiatría HU, UANL.

Superación de problemas y frustraciones

Primero los Factores de Protección Pentagramas de Funciones Regulatorias

Honestidad

Autocuidado

Respeto

Organización Paciente, familia y medio ambiente

Trabajo en Equipo

Control de Impulsos

Regulación Afectocognoscitiva

Límites

Paciente, familia y medio ambiente

Autoestima

Relaciones Interpersonales

Temas semanales 

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Límites y Figuras de Autoridad Autoestima Control de Impulsos y Emociones Enfermedades de Transmisión Sexual La Familia Plan de vida y Tiempo libre

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Cultura y uso de drogas Comunicación y Asertividad Consecuencias físicas y mentales Relaciones Interpersonales El trabajo y la Farmacodependencia Valores

CRACK

COCAÍNA POLVO

HEROÍNA

CANNABIS

ALCOHOL

INHALANTES

METANFETAMINA (CRISTAL)

Rapidez que demanda la intervención (A mayor recompensa mayor craving)

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Tiempo de intervención Rapidez para favorecer dependencia

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Necesidad de intervención farmacológica

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Necesidad de Tratamiento Residencial

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Probabilidad de mayor psicopatía-Conductas antisociales

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Consecuencias a corto plazo

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Examen Estructural de la personalidad *Pronóstico

*Tipo de tratamiento

Variables, Dx. Estructural de la pers. (Modelo HU 1977-2010

DSM-V 2013 Niveles de funcionamiento de la personalidad

Nivel Trastornos en Eje I organizacional de la y Eje III personalidad

*Identidad *Mecanismos de defensa *Super Yo *Potencial sublimatorio y capacidad autotélica *Calidad de relaciones objetales *Grado de paranoidización

Sí mismo: Integración de Identidad, Integridad del autoconcepto y autodireccionalidad Interpersonales: Empatía, Intimidad y Cooperativismo, complejidad e integración de las representaciones de los otros

Nivel Alto

Nivel Intermedio

Nivel Bajo

Trastornos Afectivos Trastornos por somatización Trastornos de ansiedad Trastornos por abuso de sustancias Problemas Médico en General

PERSONALIDAD Rasgos de Personalidad Vs Trastornos

Nivel organizacional de la personalidad

Trastornos en Eje I y Eje III

Histérico Obsesivo Depresivo-Masoquista

Nivel Alto

Trastornos Afectivos Trastornos por somatización Trastornos de ansiedad Trastornos por abuso de sustancias Problemas Médico en General

Histriónico Obsesivo Infantil Narcisista Límite Antisocial Sadomasoquista Narcisista

Nivel Intermedio

Nivel Bajo

Garza Guerrero 2006, 2010

Comunidad Terapéutica

 Las Comunidades Terapéuticas para Drogodependientes constituyen desde hace ya algunos años una de las alternativas de tratamiento más demandadas por los propios usuarios de drogas. Así lo reflejan los estudios de amplio alcance, como el de Comas.

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Comas D et al. El tratamiento de las drogodependencias y las Comunidades Terapéuticas. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 1988.

Comunidad Terapéutica  Así mismo, la literatura documenta la eficacia de los tratamientos de rehabilitación en Comunidad Terapéutica de personas que abusan de sustancias.  Se aprecian mejoras significativas en los resultados de variables separadas (es decir consumo de sustancias, delincuencia, empleo) y sobre los índices combinados que se utilizan para medir el éxito individual. 

L. Aguilar, G. Jusué y cols. Evaluación de variables que pueden contribuir al éxito del tratamiento en comunidad terapéutica. Anales. Suplemento 3. 2006.



Galanter Marc MD. Kleber Herbert MD. Tratamiento de los Trastornos por Abuso de Sustancias de la American Psychiatric Press. Editorial Masson. Pag. 403-428. 1997. De León G. The Therapeutic Community: Study of Effectiveness (NIDA Treatment Res Monogr Ser ADM-84-1286). Rockville, MD, National Institute on Drug Abuse, 1984. Simpson DD, Sells SB: Effectiveness of treatment for drug abuse: an overview of the DARP research program. Advances in Alcohol and Substance Abuse 2:7-29, 1982.

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TRATAMIENTO RESIDENCIAL • • • •

Unidades hospitalarias de desintoxicación Comunidades Terapéuticas Centros de día Unidades de Consulta Externa con grupos de Nueva Red.

FASES DEL PROGRAMA I.- INICIACION • Prepara al candidato para su admisión • 1-2 Entrevistas en consulta externa • No es obligatorio II.- INGRESO • Entrevista con el equipo (3) y residentes (Comité de bienvenida) • Convencer al equipo de que quiere ingresar

FASES DE LOS RESIDENTES FASE I • Concientización • Expresión de emociones • Afrontamiento de conducta negativa de otros FASE II • Asumen puestos de responsabilidad FASE III • Aumenta el número de contactos externos • Analizan problemas con su familia • Planes a futuro (reinserción social)

CARACTERISTICAS • Fomentan el crecimiento personal • Ambiente sumamente estructurado con límites precisos • Uso de premios y sanciones • La presion entre iguales actúa de catalizador, convierte la crítica y la introspección personal en un cambio positivo

CARACTERISTICAS • El aprendizaje es a través de la experiencia con sus fracasos y éxitos experimentando las consecuencias. • Enfatiza la integración del individuo dentro de la comunidad y esto a su vez es una medida importante para la integración a la sociedad. • El equipo funciona como elemento de ayuda subrayando la responsabilidad personal que cada uno ha de asumir por su vida y auto mejoría.

AMBIENTE TERAPEUTICO • Clima de comunicación abierta • Uso de la confrontación, estructuración, implicación y validación. • El equipo es importante para salvaguardar el ambiente terapéutico • Conflictos en el equipo producen efecto negativo en el clima y el tx. individual del paciente • El equipo debe crear la estructura normativa

ESPACIO • • • • •

Lugar amplio (evitar espacios privados) Dormitorios (mínimo 3 personas) Despacho de recepción Espacios al aire libre Indicación clara de límites de zonas

COMUNIDAD TERAPEUTICA COMO TERAPIA MISMA    

Familia sustituta Filosofía consistente Estructura terapéutica Equilibrio entre democracia, terapia y autonomía  Aprendizaje social  Aprendizaje a traves de la crisis  Impacto terapéutico de todas las actividades

 Responsabilidad del residente de su conducta  Aumento de autoestima  Interiorización de un sistema positivo de valores  Confrontación  Presión positiva entre iguales  Expresión de sentimientos  Mejoría de la relacion con familia propia

PROCESO TERAPEUTICO • Proceso de grupo es elemento básico • El dependiente a crack no es candidato apropiado a solo terapia individual • La confianza puesta en el grupo puede crecer, no se permiten tretas, el grupo confronta • Grupos de encuentro

REGLAS BASICAS • • • • • •

No alcohol, no drogas, no tabaco. No violencia de ningún tipo o amenazas. No faltas de respeto al personal. No sexo entre residentes. Expulsión ante incumplimiento de reglas. Controles de orina semanales en días elegidos al azar.

Reglas particulares • No introducir alimentos a la institución. • En las visitas la familia puede compartir alimentos “permitidos”. • Hay alimentos prohibidos.

Consumo con denuncia de otros…salud o mantenimien to de la conducta enferma

Introduzco alimento prohibido

Cómplices para no ser detectado

Invita a otros

Diversas mentiras para poder consumirlo

Ocurre una frustración Promesas de ser bueno al dejar unos días de consumir permitiendo explotación económico o de otras maneras

Amenazas del familiar como un medio de manipulación, que no cumple, desvirtuándose autoridad

“llanto” por así decirlo, manipulo, hago mi berrinche

Circuito de la manipulación

Acceden a peticiones del adicto y refuerzan la conducta del adicto “todo lo que pedía se lo daba con tal de que ni se saliera de la casa a drogarse”

Obtengo lo que quiero o se genera culpa y remordimiento en el familiar

Se debilita la familia

IMPLICACION DE LA FAMILIA • Grupo de padres.Padres y pacientes identificados 1 vez por semana • Grupo multifamiliar (Nueva red).hasta 20 familias 2 veces por semana • Terapia familiar

ENCUENTROS DEL EQUIPO • Reunión semanal: No deben quedar conflictos sin resolver • Los dirige el director o un consultor externo esto previene conflictos entre equipo y director • Se previenen fricciones entre miembros del equipo • Interpretación de agenda oculta

INDICACIONES DEL PROGRAMA  Paciente disfuncional  Graves déficits en su comportamiento vida personal y social  Mínimo soporte sociofamiliar  Fracasos previos en otras modalidades de tratamiento

CONTRAINDICACIONES DEL PROGRAMA ABSOLUTAS • Daño cerebral • Psicosis (esquizofrenias, estados paranoides, psicosis maníacodepresiva)

RELATIVAS • Psicopatía extrema • Incapacidad para establecer relaciones objetales • Recaídas tras terminar el programa • Deterioros físicos serios • Lenguaje • Menos de 18 y más de 35 años

PREDICTORES DE ÉXITO

•El predictor mas valioso y consistente en la mayoría de las investigaciones es el tiempo de permanencia en el tratamiento siendo este arriba de 11 meses

•Candidatos para C.T. a largo plazo: Fd. Disfuncionales con antecedentes de conducta antisocial. (Valorar conducta criminal (predación). •Candidatos para C.T. a corto plazo: Fd. Funcionales con empleo y apoyo familiar.

ESTUDIOS SOBRE RETENCION • Abandono temprano = mayor disfunción Psicológica (Levi 1979, Wexler y De León 1977)

• Mayor número de abandonos en los primeros 15 días. • Abandono temprano = familias emproblemadas. • Mayor número de abandonos entre pacientes que experimentaron menor presión para la admisión por parte de personas significativas. • La asistencia a seminarios de los padres reduce los abandonos, (grupos psicoeducativos).

Psicoeducación • • • •

Conciencia de enfermedad Necesidad de tratamiento Detección de síntomas de recaída Formas de explicar la enfermedad a sus conocidos • La forma de estructurar su tiempo y estilo de vida

Horario de Actividades (UTR Nuevo León) Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

6:30

Signos vitales

Signos vitales

Signos vitales

Signos vitales

Signos vitales

7:00 7:30

Actividad física y Gym

Actividad física y Gym

Actividad física y Gym

Actividad física y Gym

Actividad física y Gym

8:00 8:30

Baño Desayuno

Baño Desayuno

Baño Desayuno

Baño Desayuno

Baño Desayuno

9:00 9:30

Aseo interior Lectura de periódico

Aseo interior Lectura de periódico

Aseo interior Lectura de periódico

Aseo interior Visita extramuros

Aseo interior Lectura de periódico

10:00 10:30

Lectura de periódico Tema semanal

Lectura de periódico Terapia de Grupo

Lectura de periódico Dibujo

Visita extramuros

Lectura de periódico Terapia de Grupo

11:00 11:30

Tema semanal

Terapia de Grupo

Dibujo

Visita extramuros

Terapia de Grupo

12:00 12:30

Relajación

Periódico mural

Relajación

Visita extramuros Laborterapia

Relajación

13:00 13:30

Asamblea Comunitaria

Laborterapia

Asamblea Comunitaria

Laborterapia

Asamblea Comunitaria

14:00 14:30

Asamblea Comunitaria Comida

Laborterapia Comida

Asamblea comunitaria Comida

Laborterapia Comida

Asamblea Comunitaria Comida

15:00 15.30

Signos vitales Medicamentos

Sig. Vit. Y medicación Deportes

Sig. Vit. Y Medicación Visita

Sig. Vit. Y medicación Deportes

Signos vitales Medicamentos

16:00 16:30

Psicocine

Deportes

Grupo de Padres/Nueva Red

Deportes

Cine debate

17:00 17:30

Psicocine

Deportes Baño

Grupo de Padres/Nueva Red

Deportes Baño

Cine debate

18:00 18:30

Psicocine

Análisis de lectura

Grupo de Padres/Nueva Red

Análisis de música

Cine debate

19:00 19:30

Psicocine Cena

Análisis de lectura Cena

Lavandería Cena

Análisis de música Cena

Cine debate Cena

20:00 20:30

Signos vitales Medicamentos Llamadas telefónicas

Signos vitales Medicamentos Llamadas telefónicas

Signos vitales Medicamentos Llamadas telefónicas

Signos vitales Medicamentos Llamadas telefónicas

Signos vitales Medicamentos Llamadas telefónicas

Antidoping • De Conciencia • De Conducta • De Abstinencia

Dar seguimiento • • • • • • • • • • • • • • •

1. Mis emociones 2. Estímulos 3. Pedir ayuda a mi familia o a mis amigos 4. “Amigos de consumo” 5. Alcohol en la casa 6. Ocasiones especiales 7. Pretextos para tomar alcohol 8. Pretextos para tomar drogas 9. Pensamientos de consumo 10. Comportamiento de adicto (Mentir, robar, impulsividad, poco confiable, descuidado) 11. Cuidado de mi salud física 12. El trabajo y la productividad 13. Manejo de la culpa y vergüenza 14. Mantenerme ocupado en mi tiempo libre

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15. Motivación en mi recuperación 16. Decir la verdad 17. Abstinencia total 18. La sexualidad y la recuperación 19. Recuperar la confianza 20. Espiritualidad 21. Ser responsable 22. Administración de mi dinero 23. Ser inteligente para dejar las drogas 24. Reconocer el estrés 25. Aceptación de mi enfermedad 26. Relaciones interpersonales (comunicación con los demás, arreglar mis relaciones) 27. Optimismo y pensamientos positivos 28. Sentirme feliz con mi vida 29. Relaciones con mis familiares cercanos

Alteraciones de la conducta • Pérdida del control sobre el consumo • Intensos deseos y obsesión por la droga • Uso continuado a pesar de las consecuencias negativas • Negación del problema incluso frente a evidencias objetivas de lo contrario

• Rompe promesas y decisiones de parar o controlar el consumo • Miente sobre su hábito o lo esconde • Labilidad emocional • Retraimiento emocional • Depresión y conductas suicidas

Alteraciones de la conducta • Otros consumidores son los amigos • Separación de amigos no consumidores • Alteración de las relaciones interpersonales (prioridad es la cocaína)

• Manipulación

• Episodios de psicosis paranoide • Bajo rendimiento laboral o escolar • Desorganización de las finanzas • Pérdida de recursos económicos • Actos delictivos • Tolerancia

CONSIDERACIONES EN FARMACOTERAPIA • En el tratamiento de las adicciones, la farmacoterapia se utiliza para contender con las complicaciones resultantes de las sobredosis, síndrome de intoxicación y abstinencia y para controlar el deseo imperioso de utilizar la droga. • Ningún medicamento ha sido eficaz para interrumpir el proceso adictivo; por ello, muchos profesionales no prescriben fármacos, aunándose el poco conocimiento en el tratamiento de trastornos psiquiátricos • Tradicionalmente se “entiende” que los fármacos son potencialmente adictivos y hay que evitar su prescripción.

Intervención Farmacológica • Atender la Co-morbilidad médica • Atender la Co-morbilidad Psiquiátrica (Sd. Depresivo, Sd. Ansioso, Sd. Psicótico, T. de Personalidad, Pobre control de impulsos, entre otros). • Atender Sd. De Intoxicación y Abstinencia • Craving

Nueva Red • Grupo de Prevención de Recaídas • Integra a Personal del Equipo Terapéutico, Familiares y pacientes en Rehabilitación y Ex-residentes. • Disminuye índices de criminalidad • Favorece el apego a tratamiento y la detección de crisis según la fase en la que se encuentre el paciente y su familia.

Fases del proceso de recuperación • Fase I: La separación • Fase II: Abstinencia prolongada o “enamoramiento de mis cambios” • Fase III: Abstinencia prolongada sostenida • Fase IV: La gran Muralla • Fase V: Consolidación del cambio • Fase VI: Mantenimiento del cambio

La Escalera a la Recaída No dejar las drogas “legales”

Justificaciones al consumo de alcohol y tabaco, yo no vine a tratarme el dejar de tomar, no es un problema para mi, siendo una droga de entrada y recaída.

Exponerse a través de situaciones que parecen irrelevantes

Me expuse a focos rojos como visitar a mi amigo consumidor para aconsejarle y me topé con un vendedor. Es así que tomo malas decisiones que te llevan al consumo.

Sentir ya estoy curado, o pensamientos de consumir de forma controlada

Confiarse Dejar de asistir a la terapia y grupos de prevención de recaídas

Por el trabajo, la escuela, lo lejos, me cayó mal el nuevo terapeuta y mil pretextos más

Dejar de monitorizar el consumo con antidoping . . Volver al estilo de vida anterior

Pensar no es necesario, “ya la hice”, o sentir y pensar solicitarlo es porque desconfían de uno, cuando es así y deben desconfiar, solo el tiempo y los hechos dirán lo contrario.

Vivo y pienso como adicto, pero no lo veo así, lo justifico.

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No identificar al desliz como algo del que se aprende y se sale adelante.

Ni ver como un proceso la recaída, del que se puede salir y crecer, sino como el fin del tratamiento

No manejar emociones negativas o situaciones de estrés.

Desde el control de impulsos, presiones sociales, o la ira en situaciones adversas, desde el sentirse vacío y sin salida. Ignorar el circuito de la recaía o el de la co-dependencia de tu familiar o amigo. Exponerse para probarse, y ver que sí cambié, ya que nunca dejarás de tener pensamientos de consumo y exponerse es solo arriesgarse, me hago el fuerte.

No entender como llegan los deslices o tropiezos Dejar la inteligencia por la valentía

Conclusiones • No existe un tratamiento único para la adicción al crack y otras drogas, más sí existen líneas de intervención establecidas que todo programa debe tener. • Se puede hacer mucho con poco. • No existe tratamiento a la medida. • Entre mejor capacitados estemos mejores resultados tendremos. • La psicoterapia aunada a la farmacoterapia en ambientes hospitalarios o de consulta externa con la terapia de Grupo en sus distintas modalidades han demostrado ser efectivas. • Javier Lugoleos Cano, e-mail: [email protected] [email protected]