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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE ODONTOLOGIA AREA DE PATOLOGIA

CURSO: PATOLOGÍA I. TEMA: ALTERACIONES INFECCIOSAS NIVEL: TERCER AÑO MATERIAL BIBLIOGRÁFICO DE CONSULTA:  Oral and Maxillofacial Pathology. Neville, Damm, Allen, Bouquot. Saunders, Elsevier USA, printed in China. Third edition, 968 pp. 2009.  Patología Bucal. Correlaciones clinicopatológicas. Regezi, Sciubba. 3era. Edición. Mc. Graw-Hill, Interamericana. México, 2000.  Documento Alteraciones Infecciosas, elaborado por Dra. Diana Annabella Corzo M. I.

OBJETIVOS: Al finalizar el tema, el estudiante debe ser capaz de:

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. II. 1. 2. 3. 4.

Definir y aplicar los conceptos (terminología) utilizados en Patología y Medicina. Describir las distintas infecciones que ocurren en la cavidad bucal: bacterianas, virales y micóticas Describir cada alteración infecciosa en cuanto a su definición, etiología, morfología, características clínicas sistémicas y bucales (apariencia clínica, edad, sexo, frecuencia, localización, sintomatología) evolución, patogenia, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y prevención. Detallar las implicaciones estomatológicas y el papel que el odontólogo debe desempeñar en el manejo de pacientes con alteraciones infecciosas. Establecer diagnósticos diferenciales entre las distintas alteraciones infecciosas. Elaborar esquemas de la patogenia, manifestaciones clínicas y tratamiento de todas las alteraciones infecciosas. Elaborar y resolver casos clínicos. METODOLOGIA: Estudiar con anterioridad los temas que correspondan a cada período de clase. Se realizarán Pruebas Iniciales de Conocimientos (PIC). Exposición oral dinamizada de cada tema, discusión y resolución de dudas. Todo lo impartido en clase será evaluado.

III.

CONTENIDOS:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Infecciones Micóticas: Candidosis. Candidosis y estomatitis protésicas. Citología Exfoliativa (teoría y práctica) Infecciones virales: Herpes Primario y recurrente. Varicela – Herpes Zóster, Mononucleosis Infecciosa. Leucoplasia Vellosa, Sarampión, Rubéola. Herpangina, Parotiditis Infecciosa y otras Sialoadenitis. Papiloma escamoso, Verruga Vulgar, Condiloma Acuminado e Hiperplasia focal del epitelio (hiperplasia epitelial multifocal)

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9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

VIH/sida Hepatitis Virales (A,B,C,D,E,F,G) Infecciones Bacterianas: Escarlatina, Actinomicosis, Impétigo. Tuberculosis. GUNA, PUNA, Noma, Faringoamigdalitis. Sífilis, Gonorrea. Resolución de casos clínicos.

IV.

EVALUACIÓN:

El presente tema será evaluado de la siguiente forma: 1. Pruebas Iniciales de Conocimientos. Se realizarán pruebas iniciales de conocimiento e individualmente se les asignará una enfermedad infecciosa para que elaboren un diagrama de flujo de la patogenia de la misma, con ilustraciones fotográficas obtenidas durante la visita a algún centro hospitalario de su elección. El trabajo se presentará en un CD. Valor total: 2.5 puntos de zona. 2. Evaluación final de tema la cual puede incluir preguntas de Selección Múltiple, preguntas de completación, resolución de casos clínicos hipotéticos, falso - verdadero, apareamiento, etc. Valor del examen: 100 puntos. 3. Se evaluará en base a la bibliografía descrita en la primera página y a lo impartido en clase. V.

TIEMPO: El presente tema consta de 15 períodos de clase de 1.5 hora cada uno. Y la evaluación final de tema. Total: 24 horas.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA AREA DE PATOLOGÍA

ALTERACIONES INFECCIOSAS Elaborado por: Dra. Diana Annabella Corzo M. INFECCIONES MICÓTICAS GENERALIDADES: Los hongos son organismos eucariotas, que producen esporas, no tienen clorofila, su nutrición es por absorción, generalmente con reproducción sexual y asexual; su cuerpo generalmente está formado de filamentos ramificados. Pueden ser unicelulares o pluricelulares. En cuanto a su nutrición se dividen en tres tipos: a) Los saprófitos, que pueden descomponer residuos orgánicos para alimentarse. 2) Los parásitos que extraen las sustancias orgánicas que necesitan de un hospedador al que debilitan y a la larga lo matan. 3) Los simbióticos, que extraen las sustancias orgánicas de un hospedador, pero que le producen cierto número de ventajas. Aproximadamente 100 de los miles de hongos que existen producen enfermedades en el ser humano y de ellos sólo los Dermatofitos y la Cándida pueden ser transmitidos de un hombre a otro. Algunas infecciones micóticas pueden transmitirse de animales a seres humanos. CLASIFICACIÓN DE LAS MICOSIS: 1) Micosis superficiales: Son provocadas por hongos que invaden sólo tejido superficial queratinizado como piel, cabello y uñas. No invaden los tejidos profundos. Pueden ser agudas o crónicas. Rara vez afectan la salud general del individuo. En la cavidad bucal la infección superficial más frecuente es la candidosis, producida por el hongo Cándida principalmente del tipo Albicans. 2) Micosis subcutáneas: Los hongos que producen este tipo de micosis crecen en el suelo o en la vegetación en descomposición. Deben ser introducidos al tejido subcutáneo para producir enfermedad (por traumatismo). Comprometen la epidermis, la dermis, tejido subcutáneo y a veces músculo y hueso. Ya instalados crecen e invaden y algunos se diseminan por vía linfática. Se forman granulomas por una respuesta inmunológica contra el hongo. 3) Micosis profundas: Pueden producir una afección sistémica general y en ocasiones son mortales. Algunas de ellas pueden dar cuadros clínicos pulmonares semejantes a los de la influenza o a los de la tuberculosis pulmonar. Por lo general son causadas por microorganismos que viven libres en la naturaleza, en el suelo o en material orgánico en putrefacción y que se encuentran limitados a ciertas regiones geográficas. La infección se adquiere por inhalación y la mayoría de personas infectadas presentan signos y síntomas leves o son asintomáticas. Los restantes desarrollan enfermedad grave y/o mortal en la que el hongo se disemina hacia cualquier órgano, aunque cada hongo tiende a atacar ciertos órganos. Se forman granulomas por una respuesta inmunológica contra el hongo. Ejemplos de estas infecciones en la cavidad bucal son: la histoplasmosis, paracocciodioidomicosis, coccidioidomicosis, blastomicosis. La candidosis también puede ser profunda y en ocasiones es producida por diseminación de una candidosis superficial o por la implantación del hongo por traumatismos, inyecciones, etc., como sucede con los drogadictos intravenosos en los que el hongo ingresa por vía sanguínea e invade las válvulas cardíacas produciendo endocarditis infecciosa.

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Con el aumento de condiciones inmunosupresoras (uso de quimioterapia, trasplantes, VIH/sida, excesivo estrés, desnutrición severa, etc.) los hongos son importantes como etiológicos de infecciones oportunistas. Además la utilización indiscriminada de antibióticos de amplio espectro (tetraciclina, minociclina, y otros), favorece el aparecimiento de dichas infecciones. 1. CANDIDOSIS o CANDIDIASIS Sinónimos: Moniliasis Etiología: Hongo Cándida (monilia) Albicans (Monilia albicans) Tropicalis Pseudotropicalis Krusei Parapsilosis Guilliermondi Glabrata Es una levadura oval gemante, dimórfica, imperfecta, que produce un pseudomicelio en cultivo, en los tejidos y exudados. El hongo puede ser un componente de la flora bucal ( 30-50%), de la mucosa respiratoria, digestiva y de genitales femeninos. Tiene reproducción asexual (Blastosporas): Gemación. El hongo se encuentra en dos formas (Dimorfismo):  Estado saprófito o de comensal: levadura o Blastospora: inocuo  Estado de parásito patógeno: pseudohifa, pseudomicelio, conidia cuando se produce la invasión del tejido El conjunto de pseudohifas ramificadas forma el pseudomicelio, éste puede encontrarse por arriba de la superficie del substrato y se llama Micelio Aéreo, la parte que penetra al interior del substrato se conoce como Micelio Vegetativo. Cuando afecta piel o mucosas, la Cándida albicans no penetra más allá del estrato córneo del epitelio Puede producir infección en la sangre, tromboflebitis, endocarditis, infección en ojos y otros órganos cuando es introducida por vía intravenosa (catéteres, agujas, toxicomanía, etc.). CANDIDOSIS: Es la más común de las infecciones micóticas en humanos y puede tener múltiples manifestaciones clínicas lo que trae muchas veces problemas para diagnosticarla. Para que haya evidencia clínica de infección depende de tres factores: 1. Estado inmune del huésped 2. El ambiente de la mucosa bucal) (microflora bucal) 3. La cepa de Cándida Albicans Es una infección oportunista, pero puede afectar a individuos sanos, dependiendo de la interacción entre huésped y microorganismo. Generalmente produce una micosis superficial, aunque también puede producir micosis subcutánea y profunda, pudiendo incluso ser mortal. Forma de Transmisión: En la mayoría de pacientes la candidosis se produce a partir de un reservorio endógeno (oral o digestivo) del propio enfermo. En algunos casos puede transmitirse de una persona infectada a otra.

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Factores Predisponentes: A) FISIOLÓGICOS : Edades extremas: infancia, ancianos. B) LOCALES: mal estado de la mucosa en casos de anemia, terapia para lesiones bucales (antibacterianos como tetraciclina, ampicilina, metronidazol; esteroides tópicos, trauma local o maceración (cirugía, quemaduras, dentaduras totales). C) GENERALIZADOS: desórdenes endócrinos (hipopitituarismo, hipotiroidismo, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, Diabetes Mellitus), trastornos inmunológicos ( por trastornos en la inmunidad humoral y celular como la enfermedad por VIH/sida y la Leucemia), Anomalías hormonales (menopausia, raro en embarazadas), desórdenes hematológicos y nutricionales (anemia ferropénica, anemia perniciosa o por deficiencia de vitamina B12 y/o ácido fólico, anemia aplásica, problemas de malabsorción (post quirúrgica), mal nutrición, Cáncer (epidermoide, leucemia y otros). Xerostomía (Síndrome de Sjöegren, etc.) D) IATROGENICOS: Medicamentos antibacterianos, esteroides y tranquilizantes (reducen la secreción de saliva), pastillas anticonceptivas, etc. Radiación y quimioterapia contra el cáncer producen destrucción de las glándulas salivales y/o disminución de la función salivar. Clasificación: Existen varias clasificaciones de la candidosis, a continuación se describirán 2 de ellas: 1. Candidosis Pseudomembranosa aguda. (algunas veces crónica) 2. Candidosis Eritematosas:  Candidosis atrófica aguda o candidosis eritematosa aguda  Candidosis con atrofia central de las papilas de la lengua (que puede pertenecer también al tipo hiperplásico cuando empieza a mostrar crecimiento)  Candidosis Crónica multifocal  Candidosis atrófica crónica o eritematosa crônica (forma parte de las estomatitis por dentadura)  Queilitis angular  Eritema gingival linear 3. Candidosis Crónica Hiperplásica o Hipertrófica crónica (Leucoplasia por Cándida) 4. Candidosis Mucocutánea crónica. Clasificación de la candidosis bucal: 1. Candidosis primarias: Se originan en la cavidad bucal y normalmente permanecen en la boca, aunque pueden diseminarse a otros tejidos u órganos (raro). Formas agudas a) Candidosis pseudomembranosa b) Candidosis eritematosa aguda Formas crónicas c) Candidosis eritematosa crónica d) Candidosis hiperplásica crónica Lesiones asociadas a cándida e) queilitis angular c f) candidosis con atrofia central de las papilas de la lengua (glositis rómbica mediana) g) eritema gingival linear 2. Candidosis secundaria:

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Candidosis mucucutánea crónica: consiste en el aparecimiento de candidosis bucal como manifestación clínica de enfermedades o alteraciones sistémicas. Se producen principalmente por endocrinopatías, que forman parte del Síndrome de Endocrinopatías Múltiples. Manifestaciones Clínicas: Existen varios patrones clínicos de la enfermedad, los cuales pueden presentarse solos o combinados y dependen del tipo de candidosis, por lo que se describirá cada una de ellas. 1. CANDIDOSIS PSEUDOMEMBRANOSA: (algodoncillo) Es el tipo más común y más conocido de candidosis. Generalmente es aguda, pero en casos de pacientes VIH+ o que se encuentran recibiendo corticosteroides tópicos o en aerosol, puede durar meses o años. Se caracteriza por: a) el desarrollo de placas blancas de consistencia blanda sobre la mucosa bucal (lengua, paladar, labios y mucosa bucal), genitales femeninos y otras mucosas, (dando la apariencia de queso cotage o leche cortada. Las placas blancas están compuestas de masas de pseudohifas y pseudomicelios, levaduras. células epiteliales descamadas, restos alimenticios, células inflamatorias, bacterias y fibrina. Esas placas pueden ser removidas por raspado con un bajalenguas o al friccionar con una gasa seca. b) La mucosa subyacente se observa eritematosa, erosiva. Si se observa sangramiento, la mucosa puede estar afectada a otros procesos como liquen plano o mucositis por quimioterapia contra el cáncer. c) Se observa con más frecuencia en lactantes de corta edad, en ancianos y personas VIH+. d) Generalmente es asintomática. En pacientes diabéticos o con inmunosupresión severa las lesiones son extensas, y abarcan toda la mucosa oral, presentando síntomas leves:  ligera sensación de quemazón (pirosis)  sabor desagradable (disgeusia)  pueden aparecen ampollas (raro) Localización más frecuente sobre la mucosa oral: paladar y bordes laterales de lengua. Puede ser precipitada por: a. b.

Uso de antibióticos de amplio espectro (que elimina bacterias que compiten con el hongo). La manifestación es aguda y rápida. Deterioro del sistema inmune (VIH/sida, Leucemia, pacientes tratados con o quimioterapia contra el cáncer, recién nacidos o niños pequeños que tienen poco desarrollado el sistema inmune). La manifestación persiste por más tiempo.

2. CANDIDOSIS ERITEMATOSAS: Existen formas agudas y crónicas. Manifestaciones clínicas: a) CANDIDOSIS ERITEMATOSA AGUDA O ATRÓFICA AGUDA: Sinónimos: boca dolorosa, estomatitis o glositis por antibióticos. Puede ser precipitada por el uso de antibióticos de amplio espectro, de allí el nombre de estomatitis por antibióticos. Puede afectar cualquier sitio de la cavidad bucal.

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La mucosa se observa enrojecida, brillante y dolorosa (sensación de quemazón) con alimentos calientes, fríos o condimentados. Se considera que este tipo de candidosis es el único que produce sintomatología. Cuando la lengua se afecta hay marcada depapilación (lengua calva). Puede haber dificultad al comer o al tragar. Puede ser precipitada por:  Una candidosis pseudomembranosa aguda previa.  Trastornos endócrinos  Antibióticos de amplio espectro  Esteroides locales o sistémicos b) CANDIDOSIS CON ATROFIA CENTRAL DE LAS PAPILAS DE LA LENGUA: Sinónimo: Glositis Rómbica Mediana (anteriormente se creía que era un trastorno de desarrollo en el que el tubérculo impar no se cubría por los procesos laterales de la lengua, pero esta teoría fue descartada). Clínicamente presenta una zona eritematosa bien demarcada, de forma romboidal u ovalada, que afecta la línea media del dorso de la lengua, por delante de las papilas caliciformes y frecuentemente es asintomática. El eritema es debido en parte a la pérdida de las papilas filiformes y a la inflamación producida por el proceso infeccioso. Ocasionalmente se observa coloración blanquecina o mixta. La lesión es simétrica de superficie inicialmente lisa y posteriormente muestra crecimiento dando apariencia papular o nodular con lobulaciones. Los cambios pueden revertirse con el tratamiento antimicótico, aunque a veces la resolución es parcial. c) CANDIDOSIS CRÓNICA MULTIFOCAL: cuando, además de la forma atrófica central, la infección micótica se encuentra distribuida en otros sitios de la mucosa bucal como la unión del paladar duro con el blando y comisuras. Además puede localizarse en otros sitios de la cavidad bucal. Muchas veces la lesión palatal se observa como área eritematosa que coincide con la lesión de lengua cuando está en reposo por lo que la han llamado la lesión del beso. La apariencia clínica es similar a la de la Candidosis con atrofia central de las papilas de la lengua. d) QUEILITIS ANGULAR O PERLECHE: Se caracteriza por eritema, fisuras y escamas en las comisuras labiales, extendiéndose muchas veces a la piel adyacente. Después de mucho tiempo de padecerla puede observarse un área pigmentada (pigmentación post-inflamatoria). Algunas veces se observa como un componente de Candidosis crónica multifocal o asociada con la Candidosis atrófica crónica, o a la candidosis mucocutánea crónica, pero con frecuencia ocurre sola, generalmente en una persona anciana, con dimensión vertical disminuida y pliegues acentuados en el área de las comisuras. La saliva tiende a estancarse en estas áreas manteniéndolas húmedas y favoreciendo la infección. En estas lesiones se puede observar que crecen y se reducen de tamaño. Cuando se observa queilitis angular, ésta puede ser producida por: a) Microorganismos:  20% sólo Cándida Albicans  60% Cándida albicans y Estafilococo Aureus  20% solo Estafilococo Aureus. b) Se observan casos en los cuales no hay microorganismos implicados y la causa es irritación local. c) También pueden ser producidas por deficiencia de vitaminas del complejo B. e) ESTOMATITIS POR DENTADURA: (Candidosis atrófica crónica): Es la forma más común de candidosis crónica. Clínicamente se puede observar como un área eritematosa con

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puntos localizados de hiperemia (puntos rojos) que representan glándulas salivales obstruidas. La manifestación clínica más común es varios grados de eritema, a veces acompañado por hemorragias petequiales, localizados en las áreas que ocupa una prótesis removible, generalmente total (de metal o acrílico), obturadores palatales y aparatos ortodónticos. También puede observarse un crecimiento hiperplásico formando estructuras papilares y algunas veces pápulas, con eritema diseminado y a veces puntos localizados de hiperemia, entidad que ha sido conocida como Hiperplasia papilar del paladar o hiperplasia papilar inflamatoria. Es asintomática. Algunas veces se observan áreas similares producidas por: Mal diseño de la prótesis Alergia o irritación por la base de la dentadura o por mala higiene Inadecuada polimerización del acrílico Muchas veces no se ha encontrado al hongo en la queratina o epitelio en esta lesión. El hongo generalmente se aloja en la prótesis. 3. CANDIDOSIS CRÓNICA HIPERPLÁSICA (Leucoplasia por Cándida) Parche blanco que no puede ser removido por rascado, a veces se observan áreas intermitentes color rojo-blanquecinas, dando la apariencia de una leucoplasia moteada, este dato es importante ya que sugiere más probabilidades de transformación maligna a carcinoma de células escamosas. Es una forma poco común. Algunos creen que pueda ser una infección sobreimpuesta por cándida a una lesión leucoplásica previa. Pero se ha observado que el hongo por sí mismo puede inducir una lesión hiperqueratótica. El hongo se localiza en las capas granulosa y córnea Localización: mucosa bucal anterior, área de comisuras y no pueden ser distinguidas de una leucoplasia de rutina. Estas lesiones histológicamente pueden mostrar displasia epitelial, que posteriormente puede sufrir transformación maligna a carcinoma epidermoide. El diagnóstico debe hacerse mediante la biopsia de la lesión y es confirmado por la presencia de las pseudohifas de Cándida asociados con la lesión y además por la resolución completa de la lesión después del antimicótico. 4. CANDIDOSIS MUCOCUTÁNEA CRÓNICA: Afecta tanto piel como membranas mucosas. Se ha encontrado en trastornos hereditarios autosómicos recesivos, en pacientes sin historia de herencia, asociados a trastornos endócrinos (Síndrome de endocrinopatía y cándida) tales como: hipoparatiroidismo, hipoadrenalismo, hipotiroidismo, diabetes mellitus y otras anomalías principalmente congénitas. Cuando se asocia a un grupo de desórdenes inmunológicos la severidad de la candidosis está relacionada con la severidad del defecto inmunológico. El problema inmune generalmente se hace evidente durante los primeros años de vida cuando los pacientes empiezan a tener infecciones por Cándida de la boca, uñas, piel, cuero cabelludo y otras mucosas. Las lesiones orales son del tipo crónico hiperplásico, pseudomembranosa aguda, asociados con queilitis angular. Las lesiones tienden a transformarse en lesiones granulomatosas. Se ha observado que puede aparecer primero la candidosis, principalmente en mucosa bucal y después desarrollarse la enfermedad. En algunos casos el pronóstico es pobre y en otros se observa remisión de la enfermedad con el tratamiento. COMPLICACIONES Generalmente es autolimitante, a excepción de la forma mucocutánea crónica, Pero si hay factores predisponentes, puede haber diseminación local o sistémica.

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 Diseminación Local: candidosis orofaríngea o formación de abscesos. Generalmente ocurre en pacientes bajo tratamiento para cáncer, es dolorosa y debilitante y puede prevenirse con antimicóticos profilácticos.  Diseminación sistémica: Normalmente inicia de microorganismos localizados en la boca o por agujas contaminadas (por inyección IV de drogas) y produce infecciones a órganos vitales como el riñón, sistema respiratorio endocarditis micótica (en pacientes con problemas hemodinámicos cardíacos previos). Puede prevenirse con la administración profiláctica de antimicóticos tópicos como Nistatina o con Anfotericina B. Hallazgos Histopatológicos Se puede observar en citología exfoliativa o en biopsia. Tinción:  PAS hifas y levaduras. Tiñe carbohidratos (abundantes en las paredes de los hongos)  KOH (hidróxido de potasio) Manejo de la Candidosis Bucal El manejo de la candidosis bucal se divide en tres fases:  Diagnóstico y terapia correctiva: cualquier condición predisponente es identificada y tratada.  Terapia antimicótica  Terapia de mantenimiento y reevaluación: Esta fase frecuentemente es ignorada por los médicos y consiste en evaluar si los agentes predisponentes persisten, si el tratamiento fue efectivo, etc. Fase de Diagnóstico  Historia de la candidosis. Identificación de factores predisponentes. Referencia al médico en caso de alguna endocrinopatía o enfermedad subyacente.  Hallazgos clínicos intra y extraorales.  Examen citológico, Biopsia y/o cultivo. Si la lesión se ve como candidosis hiperplásica y no cede al tratamiento puede ser displasia epitelial, Carcinoma de células Escamosas, liquen plano, hiperplasia verrucoide, etc. TRATAMIENTO: Existen diferentes medicamentos que pueden utilizarse para el tratamiento de las candidosis. A continuación se detallan algunos de ellos y sus características generales. El tratamiento de la candidosis dependerá de su localización, el tipo de candidosis, la extensión de la infección, la relación con otras enfermedades, etc. 1.

POLIENOS: A) Nistatina: (De uso tópico) Suspensión, pastillas absorbibles, crema o gel. No se absorbe a través del tracto gastrointestinal por lo que se necesitan varias dosis cada día y de uso tópico únicamente. Tiene sabor amargo por lo que le ponen sucrosa lo que puede producir caries dental, principalmente cuando el paciente padece de Xerostomía o en caso de pacientes diabéticos. Es efectiva contra la mayoría de levaduras de la cavidad bucal. Se aplica 4 ó 5 veces al día en crema, gel o suspensión. En pastillas se disuelven en la boca 1 ó 2 pastillas 4 a 5 veces al día por 10 a 14 días. La Nistatina con Triamcinolona (corticosteroide) en crema o ungüento aplicada tópicamente ha demostrado ser efectiva para la queilitis angular. Se desconoce si el hongo desarrolla resistencia contra este medicamento.

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B) Anfotericina B: (Tópico y sistémico vía parenteral) Suspensión, pastillas absorbibles, gel o crema, parenteral IV. Es usado de la misma forma que la Nistatina. No se absorbe a través del tracto gastrointestinal. La Forma intravenosa se usa para el tratamiento de candidosis sistémica, es de uso hospitalario. Se desconoce si el hongo desarrolla resistencia contra este medicamento. En la clínica se utiliza la suspensión oral: Enjuagar 1 ml y mantenerlo en la boca el mayor tiempo posible, se aplica 4 veces al día, después de las comidas y antes de acostarse por 2 semanas. 2.

IMIDAZOLES: A) Clotrimazol: (Tópico) Además del efecto antimicótico, tiene actividad bacteriostática. No se absorbe a través del tracto gastrointestinal, por lo que hay que administrarla varias veces al día. Se ha utilizado en el tratamiento de la candidosis pseudomembranosa, hiperplásica, queilitis angular o cuando la candidosis es refractaria al tratamiento. Disolver 1 trocisco de 10 mg lentamente dentro de la boca, 5 veces al día por 10 a 14 días. B) Ketoconazol: (Tópico y sistémico vía oral) Tabletas, gel o crema. Es el tratamiento de elección para la candidosis mucocutánea crónica (200 mg. una o dos veces al día). También puede utilizarse para el tratamiento de otras micosis profundas como Histoplasmosis, blastomicosis, paracoccidioidomicosis y coccidioidomicosis. Se absorbe a través de la mucosa gastrointestinal. Terapia sistémica, es hepatotóxico por lo que no deben administrarse más de 400 mg diarios, y se prefiere no utilizarlo en los tipos de candidosis que pueden ser tratadas con otros antimicóticos menos dañinos. No debe usarse con antiácidos o bloqueadores H2, porque es necesario el ambiente ácido para que se absorba. Es teratógeno. Interacciones medicamentosas: Su uso con Eritromicina y antihistamínicos (Terfenadine) produce riesgo de arritmias cardíacas. El tratamiento para la candidosis es de 1 tableta de 200 mg. Diariamente por 2 semanas. C) Miconazol: (Tópico) Gel o crema. Además del efecto antimicótico, tiene actividad bacteriostática para algunos cocos grampositivos como Estafilococo Aureus y algunos Estreptococos. Puede ser usado para el tratamiento de queilitis angular y a veces en el caso de candidosis mucocutánea crónica. Se ha reportado el desarrollo de resistencia contra este medicamento. Es de poco uso. D) Otros: econazol, fenticonazol, isoconazol, sulconazol, tioconazol

3. TRIAZOLES: A) Fluconazol: (Sistémico oral o parenteral) Tabletas (50, 100 y 200 mg), suspensión oral (100 mg/5 ml), parenteral (2mg/ml. Más efectivo que el Ketoconazol, es bien absorbido sistémicamente, no se requiere de un ambiente ácido para su absorción, se administra al inicio 2 tabletas de 100 mg el primer día y luego 1 tableta de 100 mg diaria por 1 a 2 semanas. Tiene muy poca hepatotoxicidad en las dosis usadas para candidosis (dosis mayores de 400 mg diarios son hepatotóxicas), hay resistencia a la droga por uso prolongado. Es el tratamiento de elección para la candidosis orofaríngea producida por Cándida Albicans. Interacciones: potencialización de fenitoína, warfarina, sulfonilureas (hipoglicemiante oral), ciclosporina. B) Itraconazol: (Sistémico) Suspensión, cápsulas. Se ha utilizado tanto para micosis superficiales como profundas (histoplasmosis, blastomicosis, onicomicosis). Tiene interacciones medicamentosas. Produce daño hepático moderado (hepatitis asintomática). Requiere pH ácido para su absorción. Es teratógeno. Es útil cuando hay candidosis refractaria al fluconazol. Su administración es de 100 a 200 mg diariamente por 14 días. La solución no requiere de pH ácido para su absorción.

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Para candidosis oral se sugiere enjuagar con 10 ml del antimicótico, el mayor tiempo posible, 2 veces al día por 1 a 2 semanas. Otros: posaconazol, voriconazol, etc..

C) 4. OTROS: A) Iodoquinol: no es propiamente un antimicótico, pero tiene propiedades antimicóticas y antibacterianas. Se presenta asociado a un corticosteroide por lo que es efectivo para el tratamiento de la queilitis angular. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE CANDIDOSIS 1) El tratamiento de la Candidosis Pseudomembranosa aguda consiste en: a) Limpiar con una gasa o algodón las placas blanquecinas. b) Aplicar un antimicótico tópico (nistatina (micostatín) o miconazol (Daktarín gel) u otro, tres veces al día por 15 días. c) Observar si persisten las lesiones. d) En casos de SIDA se administra Fluconazol (Diflucán) sistémico (1 diaria por 5 días) o Sporanox (1 diaria por 15 días). 2) El tratamiento de la Candidosis Atrófica Aguda consiste en: a) Si es posible, descontinuar el uso del medicamento que precipitó la candidosis. b) Aplicar antimicótico en gel o en buches 3 ó 4 veces al día. Después que desaparecen los signos y síntomas continuar por 5 días más. c) Si después de resuelto el problema es necesario continuar con el medicamento que precipitó el aparecimiento de la candidosis (esteroides o antibióticos), debe administrarse el antimicótico en forma profiláctica. d) Asegurarse de que los pacientes tengan una buena alimentación e hidratación. 3) El tratamiento de la Candidosis Atrófica Crónica y de la Hiperplasia Papilar del Paladar: (leer documento estomatitis protésicas) a) Con la remoción de la prótesis y limpieza del área, puede haber resolución rápida de la candidosis atrófica crónica. La hiperplasia papilar del paladar no desaparece. b) La mayoría de pacientes no aceptan quitarse las prótesis por lo que debe procederse de la siguiente forma:  Colocar la prótesis en una solución de 4 gotas de cloro puro en un recipiente con agua suficiente para cubrir la prótesis, durante 30 minutos y luego lavar y cepillar con suficiente agua y jabón para eliminar todo el cloro. De no hacerlo, puede producirse irritación o quemaduras de la mucosa bucal. Se recomienda que el odontólogo realice este paso en la clínica dental, pues el cloro es cáustico y, si no se elimina completamente puede causar quemaduras a los pacientes.  Aplicar antimicótico tópico en el interior de la prótesis total y colocársela, dejando el medicamento todo el tiempo posible. Repetir tres o cuatro veces al día.  El paciente no debe utilizar la prótesis durante la noche. Se sugiere lavar la prótesis y dejarla dentro un recipiente con agua mezclada con una 4 gotas de cloro. Por la mañana se debe lavar y cepillar la prótesis con suficiente agua y jabón.  Observar al paciente y continuar con el antimicótico 5 días después del desaparecimiento de las lesiones.  Adicional a los cuidados de la prótesis y a los antimicóticos tópicos, pueden administrarse antimicóticos sistémicos en dos situaciones: a) Cuando la candidosis no cede con el tratamiento tópico después de 2 semanas y b) cuando se desea remisión rápida de la candidosis y el paciente no presenta problemas hepáticos. Por lo que puede administrase

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 

Fluconazol 400 mg 1 vez por semana hasta que remitan las lesiones o 200 mg por 5 días. Se recomienda hacer pruebas hepáticas en el caso de la administración de Ketoconazol. Después de desaparecidas las manifestaciones clínicas deberá iniciarse la construcción de una nueva prótesis. En el caso de hiperplasia papilar del paladar, cuando se han formado pápulas o nódulos, existen casos en que, además del tratamiento antimicótico, es necesario realizar escisión quirúrgica de las lesiones.

4) Tratamiento de la Queilitis Angular: a) En pacientes que utilizan prótesis y tienen pérdida de la dimensión vertical se procederá de la siguiente forma:  De primero hay que realizar el tratamiento local de las prótesis y de la mucosa próxima (ya especificado en el tratamiento de la candidosis atrófica crónica) y el tratamiento tópico a las comisuras con ungüento de miconazol, clotrimazol, nistatina, ketoconazol u otro.  Como se ha encontrado infección con Estafilococo aureus en la etiología de esta enfermedad, se recomienda el uso de antibiótico contra dicho microorganismo (fusidato de sodio), aunque el efecto bacteriostático del miconazol o del clotrimazol puede ser suficiente.  Se sugiere construir una nueva prótesis para reponer la dimensión vertical. b) En pacientes que no utilizan prótesis y no tienen pérdida de la dimensión vertical se procederá de la manera siguiente:  Debe pensarse en asociación a trastornos sistémicos (principalmente anemia, diabetes, etc.), por lo que se sugiere enviar al paciente al médico internista para que realice el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.  Se debe aplicar tópicamente un antimicótico combinado con esteroide. Recordar que, una vez desaparecidas las manifestaciones clínicas, se recomienda continuar el tratamiento por 5 días más. 5) Tratamiento de la Candidosis Hiperplásica: a) Se sugiere la biopsia incisional o escisional para descartar histológicamente cambios premalignos o malignos. b) Tratamiento antimicótico con clotrimazol, fluconazol, etc. c) Si no cedieran las manifestaciones clínicas, se recomienda la escisión completa de la lesión. 6) El tratamiento de la Candidosis Central de las Papilas Linguales consiste en: a) Tratamiento antimicótico con nistatina pastillas, o miconazol gel por tiempo prolongado. Algunas veces es necesaria la crioterapia. 7) El tratamiento de la Candidosis Crónica Mucocutánea consiste en:  Fluconazol, ketoconazol u cualquier otro antimicótico administrado por vía sistémica (oral o parenteral) por tiempo prolongado.  También debe referirse al paciente al médico internista para tratar el trastorno endócrino asociado (cuando lo haya), el cual puede incluir transplante del órgano. TAREA 1. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales de candidosis pseudomembranosa y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________

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2. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales de candidosis eritematosa aguda y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 3. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales de candidosis eritematosa crónica y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 4. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales de candidosis multifocal crónica y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 5. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales de candidosis central de las papilas linguales y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 6. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales de candidosis hiperplásica y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 7. ¿En qué concentraciones se encuentra en las farmacias el fluconazol? ____________________________________________________________________________ 8. Completar el siguiente cuadro, anotando las características propias de cada tipo de candidosis. (se recomienda hacer un cuadro más grande en una hoja adicional). TIPO DE CANDIDOSIS 1 2 3 4 5 6

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Pseudomembranosa Eritematosa o atrófica aguda Con atrofia central de las papilas de la lengua Crónica multifocal Queilitis angular Eritematosa crónica, atrófica crónica o estomatitis por dentadura Hiperplasia crónica o leucoplasia por cándida Mucocutánea crónica

Manifestaciones clínicas

Localización

Factores Predisponentes

Tratamiento

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INFECCIONES VIRALES En general los Herpesvirus forman un grupo muy numeroso de virus de animales y humanos que producen infecciones latentes y de carácter recurrente. INFECCIONES POR HERPES VIRUS HUMANO    

Familia Herpetoviridae o Herpesviridae. Virus DNA Los humanos son los únicos reservorios. Para su supervivencia tienen dos propiedades importantes: a) son Virus de Latenciapersistencia ya que tienden a quedarse vivos dentro de las células del ser humano. b) Se reactivan produciendo infecciones activas denominadas recurrencias o reactivaciones.  Los primeros tres son neurotrópicos y los 4 siguientes son linfotrópicos. CLASIFICACIÓN 1.

Herpes Simple tipo I (neurotrópico en ganglios neurales sensoriales)

2. Herpes Simple tipo II (neurotrópico en ganglios neurales sensoriales) 3. Varicela – Zoster (neurotrópico en ganglios neurales sensoriales) 4. Epstein – Barr (linfotrópico)

 Gingivoestomatitis herpética primaria  Herpes secundario o recurrente (bucal y labial)  Panadizo herpético (primario-secundario)  Herpes en piel (primario - secundario)  Encefalitis  Queratitis  Ocasionalmente herpes genital (primario secundario) por sexo oral.  Herpes genital (primario-secundario)  Herpes neonatal  Ocasionalmente Herpes bucal y labial (primario-secundario) por sexo oral.  Varicela  Herpes Zóster       

Mononucleosis infecciosa Linfoma de Burkitt Carcinoma Nasofaríngeo Leucoplasia vellosa Enfermedad de Hodgkin Linfoma de células B 5. Citomegalovirus Enfermedad de inclusión citomegálica (en (linfotrópico, glándulas salivales y riñones) glándulas salivales), infecciones cerebrales, retinitis, hepatitis, etc. Principalmente en inmunosuprimidos. 6. Herpesvirus Humano 6  Roseola Infantil (linfotrópico, glándulas salivales y riñones) 7. Herpesvirus Humano 7  Roseola Infantil (linfotrópico, glándulas salivales y riñones) 8. Herpesvirus Humano 8  Sarcoma de Kaposi (linfotrópico)

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1. INFECCIONES PRODUCIDAS POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE: CLASIFICACIÓN: TIPO I: En General produce afecciones por encima de la cintura (área bucal, facial y ocular). Se le considera un importante patógeno oral. TIPO II: En General produce afecciones por debajo de la cintura (genitales y piel debajo de la cintura). Se le considera un importante patógeno genital. Transmisión: penetra en el organismo a través de la piel o de las mucosas.  Saliva  Contacto con lesiones activas (las vesículas y las úlceras son más infectivas que las costras)  Contacto sexual  Puede haber liberación de los virus en mucosas y o epitelios aún cuando no haya lesión presente.  Transmisión vertical. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS GENERALES DE LAS INFECCIONES PRODUCIDAS POR LOS VIRUS DEL HERPES SIMPLE:  Las lesiones clínicas son iguales en ambos tipos de infección herpética (I y II), produciendo: inflamación inicial con eritema y edema, seguido por la formación de vesículas (a veces pústulas), que en algunos casos se rompen formando úlceras. Las lesiones producen una secreción amarillenta o color ámbar, que al deshidratarse forma costras del mismo color. Son autolimitantes y curan sin dejar cicatriz.  Pueden formar reacción cruzada de anticuerpos que los protege contra infecciones del tipo opuesto o las hace más leves. INFECCION HERPÉTICA PRIMARIA  Se da principalmente en niños o personas jóvenes.  Frecuentemente es asintomática (subclínica).  Cuando es sintomática presenta infección aguda con sintomatología sistémica asociada (fiebre, malestar general, linfadenopatía, etc.) y las lesiones clínicas citadas anteriormente. La localización de las lesiones dependerá: a) del tipo de virus del herpes simple (I y II), b) del sitio de inoculación y c) del estado sistémico del paciente. La infección primaria es más grave que las recurrencias.  Después del periodo agudo o del estado subclínico, el virus viaja por los axones de los nervios sensitivos hacia los ganglios sensoriales, (ganglio Trigémino en el caso de la infección tipo I o en ganglios de la región Sacra en la infección tipo II), donde se encuentra en estado latente (virus de latencia).  Puede reactivarse si se presentan factores precipitantes como estrés, radiaciones solares, traumatismos, fiebre, menstruación o estados de inmunosupresión. Esta reactivación dará lugar a las lesiones secundarias que se describirán después. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: 1)

Forma subclínica: Es la forma más frecuente y no presenta características clínicas importantes (malestar general, coriza, febrícula algunas veces).

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2)

Gíngivoestomatitis Herpética Aguda Primaria (Virus del herpes simple tipo I)  Es el tipo de infección primaria sintomática más común.  Más frecuente en niños.  Cuando se presenta en adultos puede tener además faringoamigdalitis.  Presentan sintomatología sistémica: linfadenopatía generalizada, fiebre, malestar general, anorexia, irritabilidad.  Se inflama la mucosa y se pone eritematosa, luego aparecen vesículas que se rompen con facilidad y forman úlceras pequeñas dolorosas con exudado fibrinoso que pueden coalescer. Estas lesiones aparecen principalmente en encía y paladar. Además pueden extenderse a la mucosa bucal, lengua, piso de boca, paladar blando, bermellón, piel peribucal. No dejan cicatriz. Hay gingivorragia.  Los pacientes presentan sialorrea.  La inflamación puede ser tan severa que causa dolor bucal y disfagia, por lo que el paciente no puede comer, ni lavarse los dientes.  Duración: 1 semana hasta 12 días.

3)

Panadizo Herpético primario: (Virus del herpes simple tipo I o tipo II)  Infección herpética primaria que afecta los dedos de la mano.  Presentan sintomatología sistémica: linfadenopatía generalizada, fiebre, malestar general, anorexia, irritabilidad.  Presentan dolor severo, eritema, e inflamación, vesículas (a veces pústulas) que a veces se ulceran. Las lesiones produciendo una secreción color ámbar, que al secarse forman costras del mismo color.  Duración de 4 a 6 semanas.

4)

Infección primaria en piel: (Virus del herpes simple tipo I o tipo II, dependiendo de la localización)  Presentan sintomatología sistémica: linfadenopatía generalizada, fiebre, malestar general, anorexia, irritabilidad.  Dolor, eritema e inflamación, vesículas (a veces pústulas) que pueden ulcerarse. Liberan una secreción color ámbar que al secarse forman costras.

5) Queratoconjuntivitis: (Virus del herpes simple tipo I y II) producida por autoinoculación o transmisión vertical.  Presentan sintomatología sistémica: linfadenopatía generalizada, fiebre, malestar general, anorexia, irritabilidad.  Produce úlceras corneanas y la recurrencia puede producir ceguera. 6) Encefalitis: (Virus del herpes simple tipo I o tipo II) .  Presentan sintomatología sistémica: linfadenopatía generalizada, fiebre, malestar general, anorexia, irritabilidad.  Es una importante causa de muerte. 7) Herpes Genital: (Virus del herpes simple tipo II)  Presentan sintomatología sistémica: linfadenopatía generalizada, fiebre, malestar general, anorexia, irritabilidad.  Lesiones vesiculares dolorosas en genitales y región anal (a veces pústulas), que pueden ulcerarse. Liberan una secreción color ámbar que al secarse forman costras.

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8) Herpes Neonatal: (Virus del herpes simple tipo II)  Presentan sintomatología sistémica: linfadenopatía generalizada, fiebre, malestar general, anorexia, irritabilidad.  Enfermedad grave, algunas veces mortal.  Se adquiere por transmisión vertical por contacto con genitales maternos.  Puede diseminarse y producir encefalitis o infección en superficies mucocutáneas similares a las descritas en los incisos anteriores o producir el eccema herpético.

INFECCIÓN HERPÉTICA SECUNDARIA O RECURRENTE  Se forma por reactivación del virus por factores precipitantes. (trastornos de la vigilancia inmunológica o por alteración de los mediadores inflamatorios locales).  Ocurre aproximadamente en una tercera parte de las personas portadoras del virus.  A veces es asintomática con presencia del virus en la saliva.  Cuando es sintomática presenta inicialmente un periodo prodrómico, caracterizado por parestesia, ardor, prurito, enrojecimiento, etc., en el epitelio inervado por el ganglio sensorial infectado.  Posteriormente se manifiestan las lesiones vesiculares citadas anteriormente en las características generales de las infecciones herpéticas.  No presentan sintomatología sistémica (diferencial importante con las lesiones primarias)  Factores precipitantes del aparecimiento de las lesiones recurrentes: Luz ultravioleta Estrés Vejez Embarazo o menstruación Trastornos respiratorios Alergia Enfermedades sistémicas crónicas o agudas Inmunosupresión Etc.  El virus puede diseminarse en una misma persona hacia otros sitios (otros ganglios sensoriales), por autoinoculación, diseminación iatrogénica o por inmunosupresión.  Si se rompen las vesículas puede diseminarse la infección o sobreinfectarse con bacterias u otros microorganismos. INCUBACION:

de 3 a 9 días

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 1) Herpes Labial : (Virus del herpes simple tipo I)  Pródromo (ya citado anteriormente) (en este momento es importante iniciar el tratamiento para evitar que aparezcan las lesiones o se reduzcan en número, durando menos tiempo).  Aparecimiento de las lesiones localizadas en el borde bermellón y piel adyacente a los labios (perioral).  Se forman vesículas ( a veces pústulas), pueden coalescer, secretan un exudado fibrinoso color ámbar y posteriormente forman costras. No dejan cicatriz. Ocasionalmente se ulceran (raro), debido a la manipulación de las lesiones o por traumatismo.  El cuadro anterior se acompaña de parestesia, prurito y/o ardor.

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2) Herpes bucal o intrabucal : (Virus del herpes simple tipo I)  Pródromo (ya descrito anteriormente).  Lesiones localizadas en mucosa adherida a periostio (encía y paladar). Esta localización es importante porque las lesiones herpéticas recurrentes intrabucales NO aparecen en mucosa libre, a menos que el paciente tenga inmunosupresión severa.  Se forman vesículas, que se transforman en úlceras dolorosas con exudado fibrinoso blanco-grisáceo, no dejan cicatriz. Dentro de la cavidad bucal las lesiones vesiculares se rompen con facilidad debido al constante traumatismo al que se encuentra sometida la boca (alimentos, cepillado, movimientos linguales, etc.). 3) Panadizo Herpético secundario: (Virus del herpes simple tipo I ó II)  Pródromo (ya descrito anteriormente).  Infección herpética secundaria que afecta el área del dedo de la mano y la uña. Se considera un riesgo ocupacional del personal médico-odontológico.  Se forman vesículas, que pueden ulcerarse (raro), secretando exudado seroso de color ámbar, tienen dolor, eritema, e inflamación.  Duran más tiempo que las otras manifestaciones (4 a 6 semanas) y es mas doloroso. 4) Infección secundaria en piel: (Virus del herpes simple tipo I ó II dependiendo de la localización)  Pródromo (ya descrito anteriormente).  Infección herpética secundaria de la piel  Se forman vesículas, que pueden ulcerarse (raro), secretando exudado seroso de color ámbar, son dolorosas. Hay eritema e inflamación en el área afectada.  Duración: 7 a 10 días. 5) Herpes genital recurrente: (Virus del herpes simple tipo II)  Pródromo (ya descrito anteriormente).  Infección herpética secundaria de los genitales o región anal.  Se forman vesículas, que pueden ulcerarse (raro), secretando exudado seroso de color ámbar, son dolorosas. Hay eritema e inflamación en el área afectada.  Duración: 7 a 10 días. Generalmente las lesiones son menos intensas que la forma primaria. 6) Queratoconjuntivitis: (Virus del herpes simple tipo I y II)  Pródromo (ya descrito anteriormente).  Infección herpética secundaria de los ojos que puede producir ceguera por daño profundo.  Se forman vesículas dolorosas, que pueden ulcerarse. Hay eritema e inflamación en el área afectada. TRATAMIENTO:  En el herpes primario agudo el tratamiento es sintomático (paliativo) para aliviar la sintomatología sistémica (acetaminofén, ibuprofén u otro antipirético, analgésico y antiinflamatorio). También pueden utilizarse anestésicos como Dyclonine hidrolcoride, tetracaína, etc. No se recomienda el uso de lidocaína viscosa, ni benzocaína por efectos secundarios negativos.

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Pueden utilizarse antivirales tópicos (aciclovir, penciclovir) o antivirales sistémicos (aciclovir, valaciclovir, famciclovir). Los antivirales se utilizan cuando la enfermedad es diagnosticada tempranamente, en pacientes inmunosuprimidos o cuando la infección es muy severa.  En el herpes secundario no es necesario el tratamiento antiviral a menos que el paciente lo solicite por cuestiones estéticas, dolor o en casos de lesiones extensas o muchas recurrencias. Se recomienda el uso de antivirales tópicos y/o sistémicos, de preferencia en el periodo prodrómico. El tratamiento sistémico es mejor que el tópico, por la eficacia y reducción de las recurrencias y porque se han reportado casos de resistencia al medicamento tópico. ACICLOVIR: (comprimidos, suspensión, pomada oftálmica y sol. Inyectable IV.)) El aciclovir tiene una actividad inhibitoria de la replicación de los virus herpes humanos incluyendo el virus herpes simple tipos 1 (HSV-1) y 2 (HSV-2), virus zoster de la varicela (VZV), virus de Epstein-Barr (EBV) y citomegalovirus (CMV) (colocados en orden de efectividad). Su acción es interferir en la formación del ADN viral, interrumpiendo de esta forma la replicación. Su efecto sobre las células no infectadas es mínimo. Se excreta por vía renal, por lo que es importante evaluar la función renal ya que se tienen que modificar las dosis en caso de afección de los riñones. Posología: En el tratamiento de las lesiones bucales, el Aciclovir reduce en un 25 a 65% el tiempo de curación. Adultos: Se administran 2,5 ml de suspensión o 1 comprimido de 200 mg 5 veces al día a intervalos de aproximadamente 4 horas omitiendo la dosis nocturna, durante 5 días. Niños. Suspensión: 15mg/kg de peso. 5 veces al día por 5 días. Enjuagarse y luego tragarlo. Para el tratamiento de infecciones por virus herpes simple y profilaxis en niños inmunocomprometidos: los niños mayores de 2 años serán tratados con dosis de adultos y los niños menores de 2 años serán tratados con la mitad de la dosis de adultos. Información tomada del Vademecum (http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/a014.htm) TAREA 1. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales de la gingivoestomatitis herpética aguda primaria y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 2. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales del herpes recurrente labial y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 3. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales del herpes recurrente intrabucal y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________

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4. Escriba el nombre de tres nombres comerciales de Aciclovir que se vendan en las farmacias de Guatemala y en qué presentación y concentración se encuentran: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 5. Haga un esquema de la patogenia de las lesiones producidas por el virus Herpes simple:

INFECCIONES PRODUCIDAS POR EL VIRUS VARICELA-ZÓSTER El tipo III de la familia Herpetoviridae tiene la misma conducta de la infección por herpes simple tipo I y II, ya que tiene infección primaria y secundaria o recurrente que se produce por reactivación del virus el cual se encuentra latente en ganglios nerviosos. Produce dos trastornos clínicos diferentes: INFECCIÓN PRIMARIA: Es la enfermedad denominada Varicela. INFECCIÓN SECUNDARIA O REACTIVACIÓN: Se denomina Herpes Zóster. El único reservorio es el hombre Patogenia: El Virus varicela-Zóster se transmite por contacto directo con las lesiones o por gotas de saliva contaminadas, penetra por vía respiratoria o en la cavidad bucal, instalándose en la orofaringe y/o en el tracto respiratorio, se multiplica y se disemina por vía sanguínea (viremia), produciendo las manifestaciones cutáneas y mucosas clásicas de la varicela (ver adelante). Después del estado primario, el virus invade el tejido nervioso llegando a los ganglios neurales sensoriales, el virus se instala en células no neurales que rodean a las neuronas del ganglio nervioso iniciando así su estado de latencia. Las reactivaciones pueden darse si se presentan factores precipitantes como estados de inmunosupresión, estrés intenso, etc. El virus desciende

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por el nervio sensitivo llegando hasta la superficie epitelial, produciendo neuritis, inflamación y lesiones vesiculares que se distribuyen a lo largo del área inervada dando lugar al Herpes Zóster. Las lesiones desaparecen por acción del sistema inmunológico y el virus vuelve a su estado de latencia. Son raras las nuevas reactivaciones, pero son posibles si hay inmunosupresión severa o ante la presencia de ciertas neoplasias malignas como linfomas, leucemia, etc. 1. VARICELA Sinónimos: Viruela de pollo, viruela loca, ojo de pollo. Etiología: Virus Varicela- Zóster Epidemiología: Distribución mundial, es muy frecuente en la infancia (5 a 8 años). Tiempo de Incubación: 1 a 2 semanas. Período de Contagio: 1 ó 2 días antes de la erupción, hasta que todas las lesiones han formado costra. Forma de Transmisión y Patogenia: La forma de transmisión se realiza a través de la inhalación de gotas de saliva contaminadas por el virus o por contacto directo de las lesiones de una persona enferma. Dichas gotas contaminadas entran por las fosas nasales y se instalan en la mucosa donde se replican, y posteriormente se diseminan al torrente sanguíneo dando lugar a una viremia generalizada, este período dura aproximadamente 1 a 2 semanas. Clínicamente se manifiesta un período prodrómico consistente en cefalea, nasofaringitis, fiebre, malestar general y anorexia.(pueden presentarse además náusea, vómitos, mialgia). Posteriormente al periodo prodrómico aparece el exantema máculopapular pruriginoso, que se caracteriza por el aparecimiento de máculas eritematosas en la piel que se distribuyen en forma centrífuga empezando en la línea media del tronco y cara y diseminándose hacia las extremidades. Las máculas se convierten en pápulas y posteriormente en vesículas, que se convierten en pústulas. Luego empiezan a formar una costra umbilicada, lesiones denominadas ojo de pollo por la apariencia clínica. Debido a que las lesiones son pruriginosas las vesículas pueden romperse por rascado y ulcerarse, lo que las hace susceptibles a sobreinfectarse. Posteriormente ocurre el desprendimiento de la costra y no deja cicatriz a menos que las lesiones se hayan ulcerado e infectado secundariamente, dejando una cicatriz redonda, deprimida bien circunscrita. Una característica importante para el diagnóstico de la varicela es la presentación de las lesiones en distintos estadios evolutivos simultáneamente, lo cual recibe el nombre de lesiones en brotes o floraciones sucesivas. Pueden aparecer lesiones bucales caracterizadas por vesículas que se transforman en úlceras dolorosas, semejantes a las aftas recurrentes, localizadas en cualquier parte de la boca. Durante este período eruptivo se manifiesta la sintomatología sistémica caracterizada por fiebre, cefalea, malestar general, disfagia y congestión pulmonar. La varicela es autolimitante. Al pasar el periodo agudo, el virus Varicela-Zóster se localiza en ganglios nerviosos donde permanece alojado en estado latente. El virus puede permanecer en estado latente durante toda la vida del huésped o puede reactivarse cuando las condiciones inmunológicas lo permitan (por inmunosupresión del huésped o por desórdenes en el sistema inmunológico, etc.). Complicaciones: Son raras y se producen más en neonatos o en pacientes con inmunosupresión severa. Se pueden presentar las siguientes complicaciones: a) Abundantes lesiones hemorrágicas por trombocitopenia, pancitopenia, anemia hemolítica,etc). b) Sintomatología sistémica severa. c) Sobreinfección de las lesiones cutáneas.

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d) Encefalitis que puede aparecer 2 ó 3 semanas después de la enfermedad (no es frecuente), es temible y mortal. e) Trastornos gastrointestinales (vómitos, diarrea) f) Neumonía severa g) Síndrome de Reye (en niños). Varicela en la mujer embarazada (17): Alrededor de 0,2% de las mujeres embarazadas contraen la varicela durante este período. Los riesgos para la madre son desarrollar una varicela severa o presentar neumonía por varicela, que tiene una mortalidad de 40% sin terapia. El riesgo para el hijo depende del momento en que ocurra la infección. En el primer trimestre del embarazo el niño puede desarrollar varicela congénita; en el segundo trimestre, nacer con cicatrices por varicela intrauterina; en el período cercano al parto (perinatal), presentar varicela diseminada. En cualquiera de estas situaciones, el niño tiene además riesgo de presentar herpes zóster en forma precoz (primer año de vida). Varicela congénita. Ocurre cuando la madre adquiere la infección en las primeras 20 semanas de embarazo. La frecuencia es de alrededor de 2 a 3%. El niño puede presentar cicatrices de piel, hipoplasia de extremidades, atrofia muscular localizada, microcefalia, retardo mental, cataratas, corioretinitis, microftalmia. Varicela perinatal. Ocurre cuando la madre presenta varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto. El recién nacido presentará la infección después del período de incubación (5 a 10 días de vida). Por recibir una alta tasa de virus vía transplacentaria sin anticuerpos maternos, el recién nacido tiene riesgo de desarrollar formas graves de la infección, como son varicela diseminada y encefalitis, con una mortalidad de 30%. Pronóstico : Es bueno a menos que ocurran complicaciones. Normalmente la recuperación completa se logra 1 a 2 semanas después de desaparecidas las lesiones. En los adultos y neonatos inmunosuprimidos hay mayor riesgo de complicaciones y la sintomatología está aumentada. Tratamiento: Paliativo con antipiréticos, líquidos, antipruriginosos tópicos(Calamina) o antihistamínicos por vía oral (Difenhidramina), buen aseo y corte de uñas. En casos severos se recomienda el uso de antivirales como Acyclovir 10 – 15 mgs/kg. de peso al día cada 4 horas por 7 a 10 días. Niños mayores de 6 años: 10 ml de suspensión ó 1 comprimido de 800 mg de aciclovir, cuatro veces al día durante cinco días. Niños entre 2 y 6 años: 5 ml cuatro veces al día durante cinco días. Niños menores de 2 años: 2,5 ml cuatro veces al día durante cinco días. La posología puede calcularse con más exactitud como 20 mg/kg de peso corporal (sin sobrepasar los 800 mg) cuatro veces al día. Prevención: Vacuna: Cepa OKA, la cual se debe aplicar desde la infancia 1 dosis a menores de 12 años y dos dosis para los mayores (0 y 1 mes). Esta vacuna es de alto costo. Actualmente hay una vacuna combinada con la triple viral que se denomina MMRV (mumps=parotiditis; measles=sarampión; rubella=rubeola y varicela=varicela). TAREA 1. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________

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2. ¿Cuál es la diferencia clínica con la viruela? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 3. ¿En qué año fue erradicada la viruela del mundo? ________________________________ 4. Elabore un caso clínico de Varicela, tomando en cuenta todas las características clínicas: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

2. HERPES ZÓSTER Sinónimos:

Zona o culebrilla.

Etiología y factores desencadenantes: Reactivación endógena del Virus Varicela-Zóster. Después de la varicela el virus quedó en estado de latencia en un ganglio nervioso. Este virus puede reactivarse ante la presencia de diversos factores predisponentes como los siguientes:  Inmunodepresión por enfermedades malignas linfoides o hematopoyéticas.  Medicación con corticosteroides, inmunosupresores o fármacos citotóxicos (quimioterapia)  Radioterapia  Diabetes  Traumatismo  Estrés  Alcoholismo  Trasplantados  VIH/sida  Etc. Epidemiología: Puede presentarse a cualquier edad, siendo más frecuente en adultos y ancianos, raro en niños. Afecta aproximadamente a 10-20% de la población. Características Clínicas: La enfermedad pasa por tres estadíos:  Estado Prodrómico: Hay inflamación ganglionar que conduce a necrosis de células neurales y severa neuralgia, produciendo dolor, pirosis, sensación de pinchazos o parestesia unilateral en el recorrido del nervio donde estaba alojado el virus. Puede haber fiebre, malestar general y cefalea. El dolor neural puede confundirse con otras afecciones, dependiendo del lugar en donde se localice (dolor dentario, infarto al miocardio, apendicitis, etc.)  Estado agudo: Aparecimiento de un exantema máculopapular, que evoluciona a vesículas opacas rodeadas de un halo eritematoso, que posteriormente forman pústulas, las cuales se transforman en costras, en un periodo de 10 días aproximadamente. Ocasionalmente las vesículas se ulceran, lo que constituye un problema por sobreinfecciones que pueden complicar el cuadro. La enfermedad tienen una duración aproximada de 2 a 3 semanas. Las manifestaciones son similares a las de la varicela, pero no se muestra el patrón de brotes o floraciones y la distribución de las lesiones es unilateral, en forma linear siguiendo el recorrido de los nervios espinales (dermatomas). Generalmente no quedan cicatrices a

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menos que se rompan las vesículas y se sobreinfecten. Puede quedar hiper o hipopigmentación en el área en donde se localizaban las lesiones. Puede afectarse la región ocular. El daño puede ser leve con ulceraciones, cicatrices, neuropatía, hasta llegar a producir ceguera por daño al nervio óptico. Estado crónico: Constituido por la Neuralgia post-herpética, producida posiblemente por inflamación ganglionar (ganglionitis), que se caracteriza por persistencia de dolor en el área de en donde estaban localizadas las lesiones . El dolor puede producir sensación de: quemadura (urente), de palpitaciones, punzadas, picazón, parestesia, que persiste por varios meses o por años. La intensidad del dolor es variable pudiendo ser leve, moderada o severa. No todos los pacientes cursan por este estado, es más frecuente en personas mayores de 50 años. Manifestaciones bucales: Cuando se afectan ramas del Trigémino, pueden haber lesiones oculares, faciales o intrabucales. En boca se observan vesículas opacas dolorosas localizadas en cualquier parte de la mucosa bucal: encía, lengua, paladar, úvula, carrillos, labios, faringe, laringe, etc. Se ulceran y luego curan. Una característica importante es la Unilateralidad de las lesiones. Cuando ocurren en los maxilares se puede producir la pérdida de la vitalidad de las piezas dentarias. Por el proceso inflamatorio severo, que además de afectar al tejido nervioso también se afectan los vasos sanguíneos regionales, se ha reportado necrosis ósea con pérdida de piezas dentarias. Pronóstico: Generalmente es bueno. Cuando ocurre en el ojo puede producir ceguera y cuando afecta el oído puede producir sordera. En pacientes inmunocomprometidos las lesiones son más severas pudiendo llegar a producir la muerte por afección del sistema nervioso central. Cuando se presentan cuadros muy severos o recurrentes de herpes zóster es recomendable evaluar al paciente para descartar alguna neoplasia maligna pues se ha encontrado asociación con linfomas, leucemia y otras neoplasias malignas. Complicaciones: Infección secundaria, Neuralgia post-herpética, parálisis motora e inflamación ocular (rama oftálmica del Trigémino). El Síndrome de Ramsay-Hunt se presenta cuando se observan lesiones cutáneas del conducto auditivo externo, y los nervios auditivo y facial. Se produce parálisis facial, tinnitus, defectos auditivos hasta sordera, vértigo y otros. Tratamiento: Antipiréticos para la fiebre (acetaminofén, ibuprofén, etc.). No utilizar aspirina. Antihistamínicos para el prurito (difenhidramina). Aplicación de anestésicos tópicos en las lesiones, con limpieza de las mismas evitando la ruptura de las vesículas. Aplicación de antibióticos tópicos en caso de sobreinfección o de ulceración de las vesículas. Antivirales sistémicos como Aciclovir, Famciclovir o Valaciclovir) los cuales reducen la duración de las lesiones y de el dolor, además de reducir las probabilidades de desarrollar neuralgia post-herpética. Neurotropas y/o reconstructores de fibras nerviosas, etc. Se recomienda además la administración del aminoácido Lisina (500 mg diarios por 2 ó 3 meses), para reducir la replicación viral y las recurrencias Actualmente hay una vacuna recomendada para pacientes mayores de 60 años, que es más específica para Herpes Zóster que para la Varicela y se llama Zostavax.

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TAREA 1. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 2. Las vesículas del herpes Zóster contienen al virus Varicela Zóster. Si una persona toca las vesículas, ¿puede infectarse? Indique en qué casos esta respuesta es positiva y especifique qué infección se va a manifestar. Además, indique en qué casos esta respuesta es negativa: Si se infecta:________________________________________________________________ No se infecta:_______________________________________________________________ 3. ¿Qué neoplasias malignas deben sospecharse cuando a una persona se le manifiesta un herpes Zóster recurrente o muy agresivo? ___________________________________________________________________________ 4. Elabore un esquema completo de la infección por el virus Varicela-Zóster, desde el inicio cuando produce varicela y su reactivación posterior en herpes zóster.

INFECCIONES PRODUCIDAS POR EL VIRUS DEL EPSTEIN-BARR El Virus del Epstein Barr o tipo IV de la familia de los Herpetoviridae es un virus linfotrópico, tiene una gran tropismo por el tejido linfoide (sistema retículoendotelial y sus órganos: bazo, ganglios linfáticos e hígado) al que compromete casi siempre que se presenta una infección. La

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patogenia de la infección por este virus inicia con la infección de las células epiteliales de la naso y orofaringe donde se multiplica, pasa a la saliva, posteriormente ingresa al torrente linfático y sanguíneo en donde infecta a los linfocitos B, los cuales empiezan a multiplicarse activamente no pudiendo ser controlados por los linfocitos T. Se produce un aumento en la producción de linfocitos T dando lugar a una Linfocitosis. La ausencia de control por parte de las células T y la inmunosupresión pueden propiciar que la infección se transforme en crónica. La proliferación continua de las células B, junto con otros cofactores puede conducir a la formación de una neoplasia maligna linfoepitelial (linfoma). Hay dos tipos de virus del Epstein.Barr: a) Tipo I o también llamado tipo A. (forma más activa). b) Tipo II o también llamado tipo B. La infección tiene diferentes consecuencias dependiendo de la edad a la cual se presente: a) si ocurre antes de los 6 años de edad generalmente es asintomática (subclínica); b) si se presenta en la adolescencia o en adultos jóvenes tiene altas probabilidades de producir Mononucleosis infecciosa la cual se presenta con fiebre, ganglios agrandados, linfocitos atípicos en gran cantidad y formación de anticuerpos heterófilos. Además puede producir otros trastornos linfoproliferativos. c) En pacientes adultos puede presentarse los dos cuadros anteriores. d) Pacientes con inmunodepresión hay tendencia a padecer de neoplasias malignas como linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, linfoma de Burkitt y carcinoma nasofaríngeo. Indirectamente se le está asociando a otros tumores malignos de mamas, glándulas salivales, hígado, gástricos, etc. También puede producir la leucoplasia vellosa principalmente cuando la persona está infectada con el VIH. Transmisión: contacto íntimo con secreciones faríngeas y saliva infectada con células linfoides. 1. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA Sinónimo: Enfermedad del beso, Fiebre glandular. Definición: Enfermedad causada por el virus del Epstein-Barr que ocurre generalmente por el contacto con saliva contaminada, produciendo fiebre, fatiga, malestar, linfadenopatía, hepato y esplenomegalia. Etiología: Virus del Epstein-Barr. Forma de Transmisión: Una de las principales formas de transmisión es por la saliva y particularmente a través de un beso profundo, de allí su sinónimo. Además se puede transmitir a través de transfusiones de sangre y de fomites contaminados con saliva o sangre infectados, por lo que es común la diseminación intrafamiliar. El período de incubación es desde 3 días hasta varias semanas. La persona puede ser infectante hasta 18 meses después del inicio de la enfermedad. Características Clínicas: La mayoría de los casos se presenta en adultos jóvenes (15 a 20 años) o en niños menores de 4 años. a) Inicia con un pródromo de decaimiento, fatiga intensa que en ocasiones se torna en crónica y letargia. Aparecimiento de petequias palatinas b) Posteriormente (2 semanas después de iniciado el pródromo) se desarrolla fiebre, escalofríos y cefalea, con faringitis, la cual puede afectar las amígdalas con abundante exudado purulento semejando Difteria o angina de Vincent. Además presentan disfagia, rinitis, tos, punteado petequial en el paladar duro (25% de los casos). La linfadenopatía prominente es generalizada con ganglios agrandados, simétricos y suaves con frecuente involucramiento de los ganglios cervicales anteriores y posteriores, esplenomegalia (50% de los casos) y trastornos de la función

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hepática (80% de los casos). Además puede haber un exantema eritematoso similar al sarampión que aparece o aumenta con la ingestión de Ampicilina o Penicilina. c) La enfermedad dura de 4 a 6 semanas, pero el decaimiento y la adinamia pueden durar más tiempo. Son raras las recaídas. La complicación más frecuente puede ser mortal y consiste en la ruptura traumática del bazo, tendencia hemorrágica por trombocitopenia, problemas neurológicos por etc. Manifestaciones Bucales: No existen manifestaciones bucales específicas. Se puede observar gingivitis y estomatitis con aparición de una membrana blanco-grisácea purulenta en diversas áreas, principalmente región orofaríngea. Pueden observarse petequias palatinas (en la unión de paladar blando con paladar duro) como manifestación temprana desapareciendo rápidamente entre 24 y 48 horas. Puede observarse agrandamiento del tejido linfoide del área parotídea que puede acompañarse de parálisis facial. Además se observa agrandamiento, que en ocasiones puede ser significativo, de las papilas foliadas y las caliciformes, el cual obstruye, en ocasiones, la deglución o respiración cuando se acompaña de edema e hiperplasia de la estructuras faríngeas. Se pueden encontrar lesiones de Gingivitis necrotizante ulcerativa. Complicaciones: ruptura del bazo, hepatitis relacionada con Virus del Epstein-Barr, parálisis facialSe han presentado Encefalitis y miocarditis cuando los pacientes reciben tratamiento con esteroides. Diagnóstico de Laboratorio: Pruebas sanguíneas solicitando recuento y fórmula leucocitaria. Hallazgos:  Leucopenia en la primera semana y  Leucocitosis a partir de la segunda semana (15 a 20,000 x mm3) con Neutropenia y linfomonocitosis mayor del 50%.  Se presentan linfocitos atípicos, lo cual es característico, pero no patognomónico. Pruebas serológicas:  Demostración de anticuerpos heterófilos mediante la prueba Monotest o Monospot (Paul-Bunell).  Además se pueden hacer pruebas de anticuerpos específicos contra el virus Epstein-Barr. Tratamiento:  Sintomático (analgésicos, antipiréticos).  No utilizar antibióticos para la amigdalitis. La amoxicilina y la penicilina producen una reacción alérgica que se manifiesta como un rash cutáneo generalizado.  Anestésicos tópicos para el dolor amigdalino.  No son efectivos los antivirales conocidos.  Reposo en cama y dieta adecuada. Hospitalización en casos severos con administración de corticosteroides cuando se presentan problemas respiratorios por edema orofaríngeo. Pronóstico: Buen pronóstico. Pocos casos de mortalidad, cuando se da, ocurre principalmente en pacientes inmunosuprimidos, por ruptura del bazo o por un efecto inmunológico adverso.

TAREA 1. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________

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c)_________________________________________________________________________ 2. Elabore un caso clínico de Mononucleosis infecciosa, tomando en cuenta los signos y síntomas mas relevantes: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. LEUCOPLASIA VELLOSA: Se define como una placa blanca no desprendible localizada generalmente en la mucosa de la cavidad oral, causada por el virus del Epstein-Barr en personas con inmunosupresión severa. Sinónimo: Leucoplaquia pilosa. Etiología: Virus Epstein-Barr, se considera una infección oportunista. Puede sufrir sobreinfección con Cándida Albicans. Características Generales: Se observa, en un 20% de los casos, en personas VIH+ que se encuentran en el denominado Complejo Relacionado con el sida que es la etapa previa a desarrollar sida, por lo que se le considera una lesión precursora del sida. Pacientes con sida pueden presentarla hasta en un 80%, Se ha considerado como un marcador clínico importante indicador de inmunosupresión severa. También puede encontrarse en pacientes que padecen otras inmunosupresiones (transplantes, quimioterapia, etc.) y raramente en inmunocompetentes. Características Clínicas: Inicia como líneas verticales blancas no desprendibles que se van engrosando hasta convertirse en placas de superficie plana, rugosa, papilar o pilosa. Las lesiones son uni o bilaterales. Es asintomática. Localización: Es frecuente en superficies laterales de la lengua y en casos severos puede extenderse al dorso de lengua y cubrirlo completamente. Con menos frecuencia se ha observado en la mucosa de carrillo, mucosa labial, piso de boca, paladar blando, faringe o esófago. Características Histológicas: Presenta hiperplasia epitelial con hiperparaqueratosis, formando proyecciones papilares o áreas corrugadas en la superficie epitelial. Hay acantosis. En la porción superior del estrato espinoso se puede observar una banda formada por células epiteliales claras, grandes, redondeadas, denominadas “células en balón” con alteraciones nucleares producidas por el virus. Los núcleos de algunas células epiteliales invadidas con el virus se observan claros con cromatina en la periferia, dando la apariencia de un collar de perlas negras. Se observan con cierta frecuencia pseudohifas de cándida albicans, por sobreinfección de ésta, pero no hay respuesta inflamatoria. El virus del Epstein Barr puede ser identificado por medio de estudios de inmunopatología. Tratamiento: No necesita tratamiento a menos que el paciente lo solicite, en ese caso puede administrarse un antiviral sistémico como aciclovir, famciclovir o valaciclovir el cual produce rápida resolución, pero la lesión puede recurrir. Se ha observado que esta lesión no se manifiesta (o es muy leve), en pacientes VIH+ o con sida que están sometidos a terapia antirretroviral (HAART, por sus siglas en inglés Highly Active

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Anti-Retroviral Therapy ) contra el VIH . Si el paciente presenta la lesión y empieza a recibir la terapia antirretroviral, la leucoplasia vellosa se reduce de tamaño o aún desaparece. Pronóstico: La lesión no sufre transformación maligna, tiene un buen pronóstico, pero por ser precursora del sida indica que el estado de inmunosupresión está avanzando. TAREA 1) Escriba las diferencias entre leucoplasia vellosa o pilosa y lengua pilosa: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2) Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales de leucoplasia vellosa y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________

INFECCIONES PRODUCIDAS POR OTROS TIPOS VIRALES

1. SARAMPIÓN: Sinónimo: Morbilia, Sarampión de los 9 días. Etiología:

Virus de la familia Paramixoviridae, género Morbillivirus.

Epidemiología: Endémico en todo el mundo. Eventualmente se observan epidemias, en lugares pobres. Su ocurrencia es estacional en invierno y primavera. Más común en niños  de 7años. Tiempo de Incubación: 7 a 10 días Período de Contagio: el período prodrómico y hasta 4 a 5 días después de aparecido el brote exantemático. Forma de Transmisión, características clínicas y Patogenia:  Inhalación de gotas de saliva contaminadas con el virus, las cuales son excretadas por la garganta de las personas enfermas, cuando hablan o tosen.  El Paramixovirus (Morbillivirus) produce aumento en el tamaño de órganos linfoides (hiperplasia linfoide) como: ganglios linfáticos, amígdalas, adenoides y placas de Peyer. Por lo que durante la viremia el virus se instala y se multiplica en los ganglios linfáticos cervicales y retroauriculares.  La enfermedad pasa por tres períodos: a) Prodromo: fiebre, malestar general, irritabilidad, anorexia, coriza (rinorrea), conjuntivitis con fotofobia y tos severa, sintomatología que continuará incrementándose a medida que la enfermedad avanza. Durante este periodo se forman las Manchas o puntos de Koplik que se observan como puntos irregulares de color blanco, necrótico, (reguero de sal) rodeados por un margen eritematoso, localizados con más frecuencia en carrillos, cerca del conducto de

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Stenon. También se pueden observar en mucosa labial y en paladar blando. Desaparecen cuando inicia el exantema. Se consideran el Signo Patognomónico del Sarampión y se encuentran presentes en el 90% de los pacientes. Lesiones similares se pueden observar en mucosa oftálmica y vaginal, pero no son frecuentes. b) Exantema: La fiebre aumenta progresivamente, el sarampión es considerado como la enfermedad exantemática más febril de todas. Se forma un exantema eritematoso, máculopapular que inicia en la cara y cuello y luego se disemina en todo el cuerpo, dirigiéndose de arriba abajo y del centro a las extremidades. Se ha observado que las lesiones exantemáticas desaparecen al aplicar presión del área, para luego volver a aparecer (diascopía positiva). El rash se debe a una vasculitis producida como una reacción de hipersensibilidad por la infección viral. c) Recuperación: El rash cambia de color y se torna café y luego empieza a sufrir descamación. La fiebre y la sintomatología disminuyen gradualmente. Complicaciones: Bronconeumonía, Otitis y Otomastoiditis con lesión permanente, Encefalitis aguda (días, meses o años después), que produce muerte o daño cerebral con retraso mental. Muerte en epidemias. Existen variedades hemorragias con púrpura trombocitopénica que son más agresivas. Manifestaciones bucales: Manchas de Koplik, petequias faríngeas y palatinas, inflamación generalizada de la encía con áreas ulceradas. Cuando se presenta en niños muy pequeños se puede formar hipoplasia de esmalte en las piezas permanentes. Puede observarse también agrandamiento de amígdalas y papilas foliadas. Pronóstico: Generalmente tiene buen pronóstico. Pacientes con inmunosupresión por VIH/sida o tumores malignos pueden morir por Encefalitis y Neumonía. Tratamiento:

Paliativo con analgésicos y antipiréticos, reposo y abundantes líquidos.

Prevención: Vacuna MMR o triple viral que contiene virus atenuados del sarampión (Measles), la parotiditis infecciosa (Mumps) y de la rubéola (Rubella), que debe administrarse a los 9 meses y un refuerzo al año. Se recomiendan otro refuerzos entre los 4 y 6 años. También puede encontrarse vacuna únicamente contra el sarampión.

TAREA 1. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 2. Escriba el nombre de dos diagnósticos clínicos diferenciales de las manchas de Koplik y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_______________________________________________________________________ 3. Esta infección ¿es exclusiva del ser humano o pueden padecerla los animales? _________________________________________________________________________

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4. Escriba el nombre de tres medicamentos analgésicos y antipiréticos que pueden administrarse como paliativos: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 2. RUBÉOLA: Sinónimo: Sarampión Alemán, sarampión de los 3 días. Definición: Enfermedad infecciosa viral aguda exantemática leve cuya mayor importancia son las complicaciones que se producen cuando afecta a mujeres durante el primer trimestre de embarazo. Etiología: Virus de la familia Togavirus, género Rubivirus.. Transmisión: Por secreciones contaminadas que llegan al tracto respiratorio por vía aérea. Ocurre replicación viral y viremia. Período de incubación 1 a 2 semanas. La persona es contagiosa a través de la presencia del virus en la garganta desde el 7mo.día antes del brote hasta el 5to día después de aparecido el brote. En el caso de Rubéola congénita el niño es contagioso hasta 6 ó 12 meses después de nacido. Características Clínicas: Un alto porcentaje de los casos son asintomáticos. La infección aguda ocurre con más frecuencia en niños. a) período prodrómico: que dura 1, 2 o más días, con síntomas muy vagos como fiebre, dolor de cabeza, malestar general, anorexia, mialgia, conjuntivitis leve, faringitis, tos y linfadenopatía. Tanto en adultos como en niños son frecuentes las linfadenopatías cervicales, sub-occipitales y especialmente las retroauriculares grandes y dolorosas, las cuales pueden persistir por semanas. La fiebre es leve en los niños y moderada a severa en adultos. b) Junto con la fiebre aparece un exantema eritematoso que inicia como máculas rosadas, que se convierten en pápulas. El rash inicia en el cuello o región retroauricular y cara, extendiéndose a todo el cuerpo con rapidez, dura de 1 a 3 días y luego desaparece súbitamente sin producir descamación o ésta es muy leve. Igual que con el sarampión, el rash tiene diascopía +. En los adultos y con más frecuencia en mujeres se presentan artralgias, incluso artritis de articulaciones mayores y menores hasta en 15% de los casos. También pueden ocurrir encefalitis y Trombocitopenia. Rubéola Congénita o Síndrome de Gregg: Se presenta en niños cuyas madres padecieron de Rubéola durante el primer trimestre del embarazo y consiste principalmente en una tríada clásica de manifestaciones las cuales son: a) cataratas congénitas, b) sordera y c) malformaciones cardíacas como persistencia de conductos, arteria pulmonar y válvulas estenóticas. Además se pueden presentar: microcefalia, retardo mental, púrpura trombocitopénica, diabetes mellitus, trastornos tiroideos, hepatomegalia, esplenomegalia, etc. También se ha observado un alto porcentaje de muerte fetal, neonatal o abortos espontáneos. Manifestaciones Bucales: Se observan pápulas pequeñas de color rojo obscuro en paladar blando y duro (Signo de Forchheimer). Este enantema se presenta conjuntamente con el aparecimiento del exantema, pero es de corta duración (12 horas). También se pueden observar petequias palatinas.

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En la rubéola congénita se pueden presentar anomalías dentarias como: hipoplasia de esmalte, alta incidencia de caries y erupción retardada de los dientes deciduos. Tratamiento y Vacunación: Tratamiento sintomático (paliativo) con analgésicos y antipiréticos. En la mujer embarazada que ha estado en contacto con personas enfermas o ha mostrado erupción similar a la de la rubéola debe medírsele anticuerpos los cuales evidenciarán las probabilidades de daño fetal o no. Puede administrarse un suero hiperinmune pocas horas después de la infección para evitar la viremia y el daño fetal. La vacuna Triple Viral (MMR) inmuniza contra la rubéola, sarampión y parotiditis, debe administrarse a los 9 meses y un refuerzo al año y está contraindicada en: Mujeres embarazadas, pacientes inmunodeficientes, pacientes con enfermedad febril o alérgicos a la vacuna. Pronóstico: Buen pronóstico. Más severa en adultos y de riesgo en embarazadas. TAREA 1. Escriba un caso clínico de rubéola: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 2. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 3. HERPANGINA: Infección viral autolimitante de sintomatología sistémica leve que produce vesículas con ulceración en el paladar blando. Sinónimos:

Faringitis Aftosa, Faringitis Vesicular

Etiología: producida por diversos tipos de enterovirus, principalmente los Virus Coxsackie tipos A1,2,3,4,5, 6-8-10-16-22. Epidemiología: Niños pequeños, raro en adultos. Estacional: verano Tiempo de Incubación: 2 a 10 días Forma de Transmisión, Características clínicas y Patogenia:  La transmisión oro-fecal es considerada la más importante y la diseminación por gotas de saliva contaminada. La mayoría de los casos son asintomáticos (infección subclínica). En los casos sintomáticos se produce fiebre leve, malestar general, disfagia, odinofagia, cefalea, tos, anorexia, diarrea y mialgia. Posteriormente aparecen varias máculas eritematosas que se convierten en vesículas que se ulceran con facilidad en la región de paladar blando, úvula, pilares anteriores del istmo de las fauces, faringe, lengua (raro). Las úlceras son pequeñas, de tipo agudo, de fondo recubierto de membrana, halo eritematoso, dolorosas, que sanan en una semana aproximadamente. No se observan lesiones en la piel.

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 Hay inmunidad permanente, pero a un tipo de cepa, por lo que puede repetir la infección. Tratamiento: Paliativo con antipiréticos, analgésicos, anestésicos tópicos (diclonine hidrocloride) Complicaciones: Son raras y se incluyen fiebre muy alta, parotiditis aguda, meningitis, anemia hemolítica y diátesis hemorrágicas. Pronóstico: Bueno TAREA 1. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________

4. PAROTIDITIS EPIDÉMICA: Sinónimos: Paperas, parotiditis Infecciosa. Definición: Enfermedad infectocontagiosa viral aguda que se caracteriza principalmente por el agrandamiento uni o bilateral de las glándulas salivales mayores, principalmente de las parótidas y que produce sintomatología sistémica. Etiología: Es producida por un Paramixovirus (Myxovirus parotidis), género Rubulavirus. Este virus tiene alta afinidad por el tejido glandular por lo que puede afectar otras glándulas como páncras, ovarios, testículos, etc. Produciendo edema e infiltración de linfocitos. Modo de Transmisión: Se transmite por gotas de saliva y por la respiración, por la orina y por fomites. Entra por la nariz y la boca. Se multiplica en las células de la orofaringe o del tracto respiratorio y luego se disemina por vía hemática, localizándose en varios tejidos. Se cree que la inflamación que se produce en glándulas salivales y en otros órganos es una reacción de hipersensibilidad al virus. Tiene un período de incubación de 14 a 28 días. El paciente es infeccioso desde 24 horas antes de la aparición del edema glandular hasta varios días después de la desaparición de dicho edema (3-14). Características Clínicas: Ocurre principalmente en niños, pero los adultos pueden afectarse y en ellos se observan más complicaciones. 30% de los casos son asintomáticos (infección subclínica). En los casos sintomáticos se observan varias fases de la enfermedad: a) Período prodrómico: Es raro que se observe un período prodrómico en los niños, mientras que en los adultos se presenta fiebre de bajo grado, cefalea, malestar general, anorexia y mialgia. b) Crecimiento glandular: Las manifestaciones clínicas inician con dolor y edema en una o en ambas parótidas (70%), causando elevación del pabellón de la oreja, en cual se dirige hacia arriba y hacia fuera. Se puede observar edema y eritema en el orificio del conducto de Stenon y en ocasiones en el de Wharton, enrojecimiento de la faringe y laringe. Ocasionalmente se afectan las glándulas submaxilares y sublinguales, pero es raro que se presenten inflamadas sin afección de las parótidas. El síntoma principal es dolor espontáneo al abrir la boca, al masticar o al ingerir alimentos ácidos o puede ser provocado por la palpación del área parotídea. Generalmente hay fiebre moderada, cefalea, dolor epigástrico y vómitos. Después de 3 a 7 días desaparece lentamente el edema, el dolor y los demás síntomas.

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Complicaciones: La complicación más frecuente en niños es la meningoencefalitis. En jóvenes o en adultos se puede presentar orquitis, en el varón, la cual es frecuentemente unilateral, mientras que en la mujer pueden presentarse ooforitis y mastitis. Además tanto hombres como mujeres pueden tener pancreatitis, miocarditis, sordera, etc. En mujeres embarazadas hay riesgo de aborto espontáneo cuando se infectan durante el primer trimestre. Tratamiento: El tratamiento es sintomático (analgésicos y antipiréticos). Se recomienda el reposo para evitar la orquitis las complicaciones y diseminación a otras glándulas. Prevención: Para prevenir la parotiditis se debe administrar la vacuna MMR. Pronóstico: Buen pronóstico. La meningoencefalitis puede producir la muerte. En ocasiones se produce esterilidad después de orquitis. Diagnóstico Diferencial: Es importante saber que existen otros tipos de afecciones de la parótida que pueden confundirse con la parotiditis epidémica o infecciosa, por lo que es importante conocer generalidades y hacer la diferenciación entre ellos. a) Parotiditis Bacteriana: producida comúnmente por infecciones retrógradas en pacientes que sufren deshidratación, en la supresión de la secreción salival (xerostomía por cualquier causa), en el vómito o en la respiración bucal, después de un procedimiento quirúrgico o en el caso de una sialografía. Con frecuencia son causadas por Estafilococo Aureus, Estreptococos viridans, Estreptococos piógenes y Neumococos. Pueden afectarse una o ambas parótidas, se observa enrojecimiento del área, edema y dolor y se observa una descarga purulenta en el conducto de Stenon al presionar la glándula. Se observa además trismus y dolor de cabeza. Cuando ocurre posterior a una cirugía, recibe el nombre de Parotiditis post-operatoria aguda y se presenta entre el segundo y el vigésimo día postoperatorio. El tratamiento es con antibióticos sistémicos. b) Sialoadenitis crónica no específica: enfermedad inflamatoria de las glándulas salivales mayores que se caracteriza por una hinchazón intermitente de las glándulas salivales que produce la formación de masas fibrosas. Puede producir pus. La causa más frecuente es la presencia de cálculos en el conducto salival con una subsecuente infección bacteriana piógena. Además puede ser producida por cualquier afección que ocluya la salida de saliva como: umores, cuerpos extraños, cicatrices, etc. Si no se retira la causa, la glándula será substituida por tejido fibroso. c) Parotiditis Nutricional: agrandamiento asintomático, no inflamatorio crónico, lento, bilateral de las glándulas parótidas, de las submaxilares o de ambas, que se presenta en forma endémica en poblaciones que sufren desnutrición. Más frecuente en adultos jóvenes y de mediana edad. Inicia como hipertrofia de las glándulas salivales y luego hay substitución grasa. Se ha observado también en pacientes alcohólicos crónicos con cirrosis. Puede o no haber pérdida de la función. d) Parotiditis Química: posiblemente por reacción de hipersensibilidad a medicamentos o químicos puede ocurrir un agrandamiento uni o bilateral de las glándulas salivales. Ocurre hipertrofia de las células acinares. Entre las sustancias químicas que producen este tipo de parotiditis tenemos: yodo o derivados de éste, isoproterenol, etc. La suspensión del agente etiológico es el tratamiento indicado. e) Otras causas de agrandamiento parotídeo: se observa agrandamiento de las parótidas en el caso de el Síndrome de Sjogren, en la diabetes mellitus, en la lesión linfoepitelial benigna (enfermedad de Mikulicz), en fenómenos alérgicos, enfermedad fibroquística del páncreas, Sarcoidosis, sida, etc. A este agrandamiento no inflamatorio suele llamársele Sialosis. Puede o no haber pérdida de la función salivar.

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TAREA 1. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales de la parotiditis infecciosa (no incluir las otras sialoadenitis mencionadas con anterioridad) y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 2. Cuál es la diferencia entre sialoadenitis y sialoadenosis: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

LESIONES PRODUCIDAS POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) La familia de los Papovaviridae, género Papillomaviridae está formada por múltiples cepas que afectan distintos huéspedes tanto animales como humanos. El Virus del Papiloma Humano (VPH o HPV por sus siglas en inglés de Human Papilomavirus), está formado por cerca de 100 tipos virales distintos que infectan al ser humano y producen diversas patologías. Una característica de este virus es que es “epiteliotrópico” es decir, se replica exclusivamente en la superficie de tejidos del cuerpo como la piel, las mucosas de genitales, ano, vías respiratorias, vías urinarias, conjuntiva, esófago y cavidad bucal. Invade las células epiteliales, se introduce en el núcleo alterando su ADN, produciendo cambios visibles al microscopio de luz, pierde los bordes angulados usuales de la célula escamosa superficial y su forma tiende a ser redondeada y ovoide. el citoplasma de las células epiteliales se observa claro, con núcleos picnóticos (pequeños y muy pigmentados), estas células infectadas son llamadas Coilocitos. El papiloma virus humano produce lesiones epiteliales de superficie rugosa, papilar o verrucosa. Algunas veces se ha encontrado que no producen lesiones clínicas, pero la persona portadora puede transmitir el virus. Los VPH tienen afinidad por infectar áreas específicas del cuerpo (algunos son específicos para la cavidad bucal, otros para los pies, etc.). También se han relacionado algunas cepas virales con diferentes tipos de cáncer como el carcinoma epidermoide y el carcinoma verrucoso. La nomenclatura de los VPH es por números del 1 al 100 (o más). De acuerdo a su potencial maligno o premaligno los virus se clasifican como: a) De bajo riesgo (aquellos cuyo riesgo de provocar cáncer es bajo). b) De alto riesgo. (son los que se encuentran con mayor frecuencia asociados en los casos de cáncer de cuello uterino y otros carcinomas). Los tipos de alto riesgo son aquellos que pueden producir displasia de alto grado, la cual puede progresar a cáncer. Se trata de los tipos 16, 18, 26, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 y 82. En las mujeres, los VPH de alto riesgo pueden conducir al carcinoma epidermoide del cuello uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, pueden conducir al cáncer del ano y del pene. También el carcinoma verrucoso y adenocarcinomas pueden producirse por distintas cepas del VPH. El VPH son un factor de riesgo importante del cáncer de orofaringe. Los tipos de HPV 16 y 18 producen la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino a nivel mundial (54% y 13%, respectivamente). Por lo general, la infección de VPH de alto riesgo no causa problemas de salud a nadie. Pero, en ocasiones, la infección por este tipo de virus puede provocar cambios celulares. Con el tiempo, estos cambios celulares pueden conducir al cáncer, si no son tratados.

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Sólo la infección persistente de VPH de alto riesgo (aquella que no desaparece durante años) aumenta el riesgo de cáncer en las personas. Los tipos de bajo riesgo (no oncogénicos) generan displasia de bajo grado o verrugas genitales y se trata de los siguientes: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108. Cerca de 24 tipos de papiloma virus humano se han encontrado en lesiones localizadas en el área de cabeza y cuello. Transmisión: Contacto directo, por autoinoculación y transmisión vertical. El VPH se replica en el interior de las células epiteliales e induce que éstas proliferen produciendo hiperplasia epitelial. Aunque las lesiones clínicas desaparezcan espontáneamente o con tratamiento el genoma viral persiste en las células y promueve las recurrencias de lesiones benignas o la transformación tumoral. Diagnóstico: Hay diversos métodos para diagnosticar el papiloma virus humano, entre ellos tenemos: hibridación in situ, análisis inmunohistoquimico y técnica de reacción de polimerasa en cadena (PCR), métodos diagnósticos que también sirven para identificar las otras especies virales como por ejemplo virus de la familia herpetoviridae. En exámenes histológicos de rutina únicamente se observan las variaciones nucleares producidas por la inclusión del virus (Coilocitos). Vacunación: la vacuna contra el papiloma virus humano es de incorporación reciente y es a base de ingeniería genética lo que significa que no tiene virus atenuados, sino que contiene antígenos de superficie de los tipos 6, 11,16 y 18. Se sugiere administrarla principalmente a niñas y a mujeres vírgenes de cualquier edad, para prevenir el cáncer de cuello uterino, pero en la actualidad se cree que puede administrarse a cualquier edad y a personas de ambos sexos, se ha comprobado que las vacunas solo son efectivas si se administran antes de que la persona contraiga VPH. Los nombres comerciales son: Gardasil (tetravalente contra tipos 6,11,16,18) y Cervarix (todavía no está aprobada por la FDA, es bivalente contra tipos 16 y 18). La administración es de tres dosis con una diferencia de 6 meses cada una. Se desconoce alguna información sobre efectos benéficos y secundarios de esta vacuna. Se cree que pueda ser efectiva contra las lesiones producidas por estas cepas virales en el área de cabeza y cuello. LESIONES PRODUCIDAS POR EL VPH: 1. PAPILOMA ESCAMOSO: Sinónimos: Papiloma oral o papiloma. Definición: Crecimiento proliferativo neoplásico o hiperplásico benigno de superficie papilar o verrucosa compuesto por la proliferación de epitelio estratificado escamoso y tejido conjuntivo de apoyo. Es la lesión papilar más frecuente de la cavidad bucal. Etiología: Se le ha asociado a los Papiloma virus Humano 6 y 11, de la familia de los Papovavirus. Forma de Transmisión: Desconocida, se cree que los virus que producen esta lesión son poco virulentos y poco infecciosos, por lo que necesitan un contacto estrecho con la persona portadora. Se ha sugerido la transmisión por vía salivar, sexual, fomites, lactancia materna, etc, pero no se ha podido comprobar.

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Características Clínicas: Se observa tanto en hombres como en mujeres y pueden ocurrir a cualquier edad. Es muy frecuente. Apariencia clínica: pápula o nódulo suave, generalmente pediculado (ocasionalmente son de base sésil), de superficie papilar o verrucosa y es asintomático. Pueden ser del mismo color de la mucosa, más eritematosas o blancas, dependiendo del grado de queratinización. El tamaño promedio de estas lesiones es de 0.5 cms., pudiendo ser más grandes. Generalmente es única. Cuando ocurren casos múltiples recibe el nombre de Papilomatosis y se asocia infección laríngea, a enfermedades dermatológicas o a síndromes, pero son poco frecuentes. Localizaciones más frecuentes en la boca: lengua, labios, úvula y paladar blando, pero pueden ocurrir en cualquier sitio de la cavidad bucal. Localizaciones en otros sitios fuera de la cavidad bucal: . Pueden ocurrir en la mucosa ocular. También se encuentran los papilomas de la laringe que son múltiples (papilomatosis), de crecimiento rápido, pudiendo producir obstrucción respiratoria, pueden ocurrir en niños o en adultos. El papiloma escamoso no ocurre en piel, mucosa genital, ni mucosa anal. Edad más frecuente: Niños, pero puede encontrarse a cualquier edad. Sexo más afectado: No hay diferencia por sexo. Características Histológicas: se caracteriza por la proliferación de epitelio poliestratificado escamoso queratinizado presentando proyecciones papilares exofíticas (largas, delgadas, semejantes a dedos que se extienden por encima de la mucosa). El tejido conjuntivo subyacente acompaña al crecimiento papilar en la región central y le provee abundante vascularización. La queratinización es variable dependiendo de la localización o por la existencia de traumatismo. En ocasiones se pueden observarse Coilocitos y figuras mitóticas en el epitelio. Tratamiento: Eliminación quirúrgica, debe incluirse la eliminación de la base de la lesión. Pronóstico: Bueno, no sufren transformación maligna. La forma juvenil de papilomatosis de la laringe puede causar asfixia por su crecimiento rápido y tiene tasa alta de recurrencia. Diagnósticos Diferenciales: Condiloma acuminado, verruga vulgar, xantoma verruciforme o hiperplasia focal del epitelio TAREA 3. Escriba un caso clínico de papiloma escamoso: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 2. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 2. VERRUGA VULGAR: Sinónimos: Verruga Común, verruga. Definición: lesión verrucosa o papilar que consiste en un crecimiento hiperplásico localizado de epitelio poliestratificado escamoso queratinizado, muy frecuente en la piel y menos frecuente en la mucosa oral, producido por el papiloma virus humano. Es contagioso.

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Etiología: Virus del Papiloma Humano (VPH), (familia de los Papovavirus). Existen más de 100 tipos distintos de VPH, los cuales pueden ser etiológico de diversas lesiones tanto benignas como malignas. En la piel: Papiloma virus Humano 2-4-40. En la cavidad bucal: Papiloma Virus Humano 2-6-11-57. Forma De Transmisión: por contacto directo con las lesiones o por contacto con tierra contaminada. Es común la autoinoculación, lo que conduce a que las lesiones se propaguen a la piel proximal, a las manos y dedos, a la boca, etc. Características Clínicas: Pápula o nódulo asintomático, con proyecciones papilares (verrugas filiformes) o rugosas. Puede ser de base pediculada o sésil. Normalmente son lesiones múltiples, por la autoinoculación. Las lesiones en la piel pueden ser rosadas, amarillas o blancas. Las lesiones bucales generalmente son más pálidas que la mucosa bucal o blancas. Miden en promedio 5 mm, pero pueden crecer más o coalescer. En la piel pueden acumular excesiva queratina, produciendo una proyección dura de varios milímetros de alto y recibe el nombre de cuerno cutáneo o cuerno de queratina, es de hacer notar que otras lesiones de piel pueden formar cuernos cutáneos, por ejemplo la queratosis seborréica, queratosis actínica y carcinoma de células escamosas. Localizaciones más frecuentes en la piel: Piel de las manos y dedos. Localizaciones más frecuentes en la boca: Borde bermellón, comisuras, mucosa labial y parte anterior de la lengua. Edad más frecuente: Niños, pero puede encontrarse a cualquier edad. Sexo más afectado: No hay diferencia por sexo. Características Histológicas: Se observa hiperplasia de epitelio poliestratificado escamoso con un estrato granular grueso e hiperqueratosis, presentando proyecciones papilares o verrucosas, con núcleos de tejido conjuntivo, en el cual se pueden observar células inflamatorias crónicas. Las crestas epiteliales se observan gruesas, y convergen hacia el centro de la lesión, dando la impresión de una copa. En las células espinosas se observan abundantes Coilocitos e inclusiones virales eosinófilos en el estrato granuloso.. Tratamiento: Lesiones en piel: Crioterapia, escisión quirúrgica o aplicación tópica de agentes queratolíticos que contienen ácido salicílico y ácido láctico. Lesiones en la mucosa bucal: Escisión quirúrgica, crioterapia, electrocirugía o laser. Pronóstico: Pueden recurrir y se ha observado que pueden desaparecer espontáneamente en periodos de 2 años aproximadamente. Diagnósticos Diferenciales: Condiloma acuminado, papiloma escamoso, hiperplasia epitelial focal, queratosis seborréica, queratosis actínica.

TAREA 1. Escriba un caso clínico de verruga vulgar: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

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2. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________

3. CONDILOMA ACUMINADO: Sinónimos: Condiloma venéreo, verruga venérea, verruga acuminada, verruga genital, papiloma, papiloma venéreo. Definición: Enfermedad viral transmisible y autoinoculable producida por el papiloma virus humano, considerado entre las infecciones de transmisión sexual (ITS) por la forma principal de contagio Etiología: VPH 2-6-11-16-18-31-53-54 Forma de transmisión: Por contacto directo con las lesiones, por transmisión sexual, transmisión vertical. La persona que lo padece puede autoinocularse las lesiones a otros sitios. Los condilomas son contagiosos. Período de Incubación: 1 a 3 meses. Características Clínicas: Pápulas o nódulos exofítico, de base sésil, de consistencia suave, del mismo color de la mucosa adyacente o levemente eritematosos y asintomáticos o pruriginosos. La superficie es húmeda, rugosa o papilar. Tienden a ser múltiples y confluir entre sí. Son de mayor tamaño que las verrugas vulgares, el papiloma escamoso y las lesiones de hiperplasia focal del epitelio (en promedio miden 1 ó 1.5 cms). Se localizan principalmente en la piel y mucosas anogenitales o en otras áreas cálidas, húmedas e intertriginosas. En la cavidad bucal se localizan con más frecuencia en la mucosa labial, paladar blando, lengua, encía, reborde alveolar y frenillo lingual. Edad más Frecuente: adolescentes y adultos jóvenes, pero puede presentarse a cualquier edad. Cuando se encuentran en niños hay que sospechar de abuso sexual infantil. Sexo más Afectado: No hay diferencia significativa por sexo. Características Histológicas: Se observa engrosamiento en el tejido epitelial poliestratificado escamoso queratinizado, con acantosis, presentando proyecciones papilares o rugosas en la superficie, las cuales son mas cortas y anchas que las observadas en el papiloma y en la verruga vulgar. Puede haber aumento en la cantidad de queratina, o puede encontrarse sin queratinización. Se observan coilocitos abundantes y figuras mitóticas en la capa de células espinosas. El tejido conjuntivo subyacente se introduce finamente dentro de las proyecciones epiteliales y presenta capilares dilatados. Puede observarse un infiltrado inflamatorio crónico. Tratamiento: Escisión quirúrgica con bisturí, electrocirugía, criocirugía, láser. Se debe tener cuidado porque el láser y la electrocirugía desprenden vapores que pueden contener al virus y por lo tanto se aumenta el riesgo de infección al cirujano. También pueden usarse cremas cauterizantes para las lesiones en piel y anogenitales. Pronóstico: Las recurrencias son frecuentes, y se considera que los PVH 16 y 18, 31 y 53 son responsables del carcinoma de cuello uterino. Diagnósticos Diferenciales: Verrugas vulgares e hiperplasia focal del epitelio.

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TAREA 1. Escriba un caso clínico de condiloma acuminado: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 2. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 4. HIPERPLASIA FOCAL DEL EPITELIO Sinónimos:  Hiperplasia epitelial focal  HIPERPLASIA EPITELIAL MULTIFOCAL DE ORIGEN VIRAL O PRODUCIDA POR EL PAPILOMA VIRUS  Enfermedad de Heck  En algunos libros aparece el término hiperplasia epitelial local. Definición: Múltiples pápulas benignas, de consistencia suave y superficie verrucosa o rugosa, asintomáticas, producidas por el virus del papiloma humano, localizadas en la mucosa bucal libre y raras en encía, asintomáticas. Son frecuentes en niños y en algunos grupos étnicos. En ocasiones sufren regresión espontánea. Etiología:

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Forma de Transmisión: Se desconoce, pero se han encontrado con frecuencia entre familiares por lo que se cree que son tipos de baja virulencia y necesitan de contacto estrecho de largo tiempo para poder transmitirlo. En la actualidad se está estudiando sobre la susceptibilidad genética Epidemiología: Niños y adolescentes 89% Nivel socioeconómico bajo Cofactores: nutricionales Desaparece espontáneamente En Guatemala se ha observado endémico en regiones del altiplano nacional. Se observa tanto en población indígena como ladina. Características Clínicas: Se observan como pápulas de 1 a 5 mm de diámetro, que pueden coalescer (97%), son de superficie rugosa o verrucoide; cuando son abundantes pueden dar la apariencia similar a una calle empedrada (aguijarrada). Las lesiones son asintomáticas, pero pueden traumatizarse, si están colocadas en lugares de trauma (línea de oclusión, bordes de lengua, labios, etc) o si son muy grandes. El color es similar a la mucosa adyacente o pueden observarse de color blanquecino cuando han estado sujetas a trauma.

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Un dato importante durante el examen clínico es que cuando se estiran las lesiones, éstas se aplanan (no desaparecen). Localizaciones más frecuentes: Labios, lengua, carrillos. Extremadamente raras en encía, paladar o región amigdalina y en conjuntiva ocular. Edad más Frecuente: Niños con más frecuencia, pero pueden ser afectados jóvenes y adultos.. Sexo más Afectado: Hay poca diferencia entre ambos sexos, pero hay ligera predilección por el sexo femenino. Este dato no debe constituir un elemento de juicio importante para el diagnóstico de esta lesión. Histopatología: Se observa acantosis (hiperplasia del estrato espinoso epitelial), con elongación y fusión de las invaginaciones dermoepidérmicas las cuales se observan en forma de “gota”. La queratinización no es importante aunque en se ha encontrado hiperparaqueratosis moderada. En algunas células epiteliales se observan estructuras que semejan figuras mitóticas, pero son cambios que produce el virus en el núcleo de dichas células y reciben el nombre de figuras mitosoides intraepiteliales. Tratamiento: Generalmente no necesita tratamiento. En muchos casos sufren regresión espontánea principalmente cuando se llega a la adolescencia. En casos particulares se recurre a la eliminación quirúrgica con bisturí: en casos en los que se dude del diagnóstico o cuando el paciente lo requiera por cuestiones estéticas o cuando las lesiones son muy grandes y se traumatizan. También puede utilizarse láser, electrocirugía, criocirugía o beta interferón tópico. Además se ha utilizado la Vacuna BCG en lesiones muy extensas. Pronóstico: Es bueno, ya que se ha observado la regresión espontánea de las lesiones al llegar el paciente a la pubertad. Las lesiones que quedan no sufren transformación maligna. TAREA 1. Escriba el nombre de tres diagnósticos clínicos diferenciales y la explicación de las diferencias: a)_________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________ 2. Investigue ¿Cuál es la función de la vacuna BCG en el tratamiento de la Hiperplasia epitelial multifocal? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Elabore un cuadro en donde se describen las características histológicas de las cuatro lesiones producidas por el papiloma virus humano. PAPILOMA ESCAMOSO

VERRUGA VULGAR

CONDILOMA ACUMINADO

HIPERPLASIA FOCAL DEL EPITELIO

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4. Elabore un caso clínico de hiperplasia focal del epitelio: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Es un retrovírus humano genoma (es decir, un virus cuyo material genético está constituido por ARN en lugar de ADN, al contrario que en el resto de virus. Para infectar a una célula, los retrovirus deben traducir su ARN en ADN e insertarlo dentro del ADN propio de la célula a infectar. Para conseguirlo usan una enzima específica, la transcriptasa inversa o reversa. Tipos de VIH: Son genética y antigénicamente diferentes a) VIH tipo I: es el más frecuente, se ha encontrado en Estados Unidos, Europa y África Central. Se considera que es el responsable de la pandemia de sida. Tiene alta variabilidad genética por lo que se encuentran muchas variedades de este virus. Se ha dividido en 3 subgrupos: M(mayor) que es el más frecuente en todo el mundo; O (extremo) y N (ni M ni O) El M se divide en varios subtipos nombrados con letras mayúsculas A,B….K) El subtipo C es de los más agresivos, de mayor diseminación a nivel mundial. El subtipo B es más frecuente en América del Norte y Europa occidental. Los subtipos C y E se transmiten mejor por la relación heterosexual, el subtipo B con la homosexual y sanguíneo, el subtipo E favorece la transmisión de mujer a hombre, etc. b) VIH tipo II: Se ha encontrado más en África occidental e India. Es sumamente raro fuera de esta región. La enfermedad que produce es menos agresiva, parece evolucionar más lentamente hacia la destrucción del sistema inmunitario, su transmisión vertical (madre-hijo) parece ser más difícil y existe variación en la regulación del virus a nivel genético; los genomas del VIH-1 y VIH-2 tienen una similitud de sólo el 40-50% y el VIH-2 presenta una homología del 75% con el virus de la inmunodeficiencia de los simios (SIV). Sin embargo ambos ocasionan una enfermedad clínicamente indistinguible. El VIH puede afectar a varios tejidos, pero hay dos tejidos importantes en la infección: a) El sistema inmunitario y b) el sistema nervioso central. El virus tiene un tropismo selectivo para las células que tienen la molécula CD4 (linfocitos T, monocitos-macrófagos y células dendríticas de Langerhans). Infección VIH- sida: La infección por VIH es una enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y se caracteriza por destrucción del sistema inmunitario en forma gradual que da lugar a infecciones oportunistas, neoplasias secundarias y manifestaciones neurológicas. La característica principal de la infección VIH-sida es la inmunosupresión profunda. Afecta la inmunidad celular (destruye células T CD4+ y deteriora la función de las células T colaboradoras, también afecta a los macrófagos y células dendríticas). Población de riesgo: a) Hombres homosexuales o bisexuales. (grupo más numeroso)

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b) Personas con abuso de drogas intravenosas (comprende la mayoría de los casos sin homosexualidad) c) Hemofílicos y otros receptores de sangre, componentes sanguíneos o traplantes de órganos. d) Contactos heterosexuales con personas de riesgo (drogadictos, prostitución, promiscuidad sexual, etc.) e) Hijos de madres VIH+ o con sida f) Profesiones de riesgo por contacto con sangre o sus derivados (cirujanos, odontólogos, químicos biólogos, personal de enfermería, personal de laboratorio, etc.) por punción de agujas contaminadas 0.3% de riesgo, o por exposición de piel erosionada a sangre infectada. Esta forma de transmisión es muy rara. Vías de transmisión: Las tres más frecuentes son; Contacto sexual (hombre-hombre; hombre-mujer; mujer-hombre), se potencializa con la presencia de otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Inoculación parenteral Transmisión vertical (a) En el útero por diseminación transplacentaria; b) durante el parto, a través del canal del parto infectado y 3) Por la lactancia materna. El virus se ha encontrado en todos los fluidos corporales: sangre, semen, fluidos vaginales, saliva, lágrimas, sudor, orina, leche materna, cerumen, etc. La posibilidad de contagiarse con saliva contaminada es mínima, debido a que la saliva tiene factores inhibidores del HIV, salvo que haya enfermedad periodontal, aftas, erosiones u otras ulceraciones bucales que faciliten la entrada del virus a una persona no infectada. Epidemiología (31,32): El VIH/sida se considera una verdadera pandemia.  En el mundo, hay aproximadamente 39.5 millones de personas afectadas por el VIH/SIDA, de éstos 1.9 millones viven en América Latina. En general, el continente africano es el más afectado. En Guatemala se reportan 10,382 casos de Sida de acuerdo a UNGASS 2007, pero debido al subregistro existente en nuestro país, se estima que el número de personas con la enfermedad es mayor. La vía sexual sigue siendo la forma de transmisión más frecuente.  Alrededor de 12 millones de jóvenes entre los 15 y 24 años viven con el VIH/SIDA  2,3 millones son menores de 15 años  ¡Unas 6.800 personas contraen el VIH a diario, la mitad de ellas tienen menos de 25 años!  Las mujeres jóvenes son tres veces más vulnerables a la infección por el VIH que los hombres jóvenes  En 2007, murieron 2 millones de personas a causa de enfermedades relacionadas con el SIDA  En 2007, 2,5 millones de personas fueron infectadas por el VIH  El 96% de las personas infectadas viven en países en desarrollo  Desde que se documentó el primer caso del HIV en 1981, han muerto más de 25 millones de hombres, mujeres y niños a causa del SIDA  Cada vez son más los niños que quedan huérfanos a causa del SIDA. Tan sólo en África, 13 millones de niños han perdido a uno o a ambos padres por esta enfermedad. Según las Naciones Unidas, podría haber 25 millones de huérfanos del SIDA para el año 2010. Es posible que estos huérfanos no asistan a la escuela, ni reciban una buena alimentación o una atención médica apropiada.  En el 2005, el VIH/SIDA fue la cuarta causa principal de muertes entre hombres y mujeres de origen hispano o latino entre los 35 y 44 años. (29)

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Patogenia (11): 1) Ingresa el virus al organismo por las mucosas, exposición a sangre, etc. y luego: a) Cuando ingresa por la mucosa: es transportado por las células dendríticas de la mucosa hacia los ganglios linfáticos, en donde se encarga de infectar a los linfocitos TCD4+ y a las células dendríticas del ganglio (foliculares). b) Cuando ingresa por el torrente sanguíneo el virus circula por la sangre y tiene un tropismo selectivo por los órganos linfoides (bazo, ganglios linfáticos, amígdalas) los coloniza, infectando células TCD4+ órganos linfoides y células dendríticas foliculares, constituyéndose éstos como reservorios importantes del virus. Después se disemina en la sangre. c) También se infectan las células con molécula CD4+ que se encuentran en los tejidos (macrófagos tisulares). 2) Por varios mecanismos ingresa el virus al citoplasma de las células con molécula CD4+. En este momento se está llevando a cabo el síndrome viral agudo 3) En los linfocitos T, el genoma RNA del virus sufre una transcripción inversa, dando lugar a la formación de DNA provírico que queda inactivo cuando los linfocitos T están sin dividirse (estado quiescente), y puede permanecer en ese estadio latente durante meses o años. Si el linfocito TCD4+ se encuentra en fase mitótica, el DNA provírico penetra en el núcleo y se integra en el genoma de la célula huésped. En el caso de los monocitos-macrófagos tisulares o de las células dendríticas, no es necesario que éstos se encuentren en etapa de división celular para que el retrovirus se pueda multiplicar. 4) El DNA transformado del linfocito TCD4+ puede permanecer latente o puede ser transcrito con la formación de partículas víricas completas que brotan de la membrana celular. Cuando es intensa la formación vírica da lugar a la muerte de la célula huésped por los efectos citopáticos del virus. Cuando hay infección latente se volverá activa cuando la célula huésped sufra activación fisiológica, por ejemplo, los linfocitos TCD4+ tienen que ser activados para responder ante la presencia de antígenos o de citocinas que se liberan como parte de algún proceso inflamatorio, en este momento el DNA provírico inicia la transcripción para la replicación viral, lo que llevará al linfocito T a su destrucción. Los antígenos que activan a Linfocitos TCD4+ pueden ser los mismos antígenos del VIH, o de otras infecciones como por ejemplo las producidas por las ITS. 5) En el caso de los macrófagos tisulares infectados éstos no se destruyen con los efectos citopáticos del virus, por lo que se convierten en otros reservorios de la infección, pues los viriones no pueden ser identificados por otras células de defensa, por lo que el virus puede ser transportado en forma segura hacia varias partes del cuerpo, incluyendo el sistema nervioso central en donde se produce la infección de la microglia y otros macrófagos produciendo posiblemente toxinas víricas y liberación de mediadores inflamatorios responsables del daño severo al SNC. En los últimos estadios de la infección por el VIH cuando los recuentos de células TCD4+ disminuyen marcadamente, los macrófagos pueden ser un sitio importante de replicación continuada del virus. 6) Una de las primeras reacciones del organismo es la formación de abundantes linfocitos TCD8+ citotóxicos específicos para el VIH, los cuales eliminan una buena cantidad de los virus, siendo los responsables de la contención de la infección. 7) Los nuevos viriones invadirán otras células con molécula CD4+ y así continuará el ciclo, destruyendo a los linfocitos TCD4 o viviendo dentro de macrófagos o de células de tejidos linfoides hasta ser liberados. 8) Al inicio de la infección, el organismo tiene la capacidad de substituir a los linfocitos muertos que viajan por la sangre, enmascarando la muerte celular masiva que está ocurriendo dentro de órganos linfoides. Posteriormente el cuerpo no puede substituir a los linfocitos con la misma velocidad con que el virus los destruye y se empiezan a ver los resultados de la inmunodeficiencia.

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9) La inmunodeficiencia también se va produciendo porque los Linfocitos TCD4+ y otros tipos de linfocitos pueden ser destruidos sin haberse infectado porque los VIH externos inducen la activación crónica de los linfocitos que da lugar a la apoptosis celular mediante el proceso “activación-muerte celular inducida”. 10) Además la disminución en la formación de nuevas células TCD4+ se debe a la falta de maduración de nuevas células T por la infección viral a las células precursoras en los órganos linfoides. Se presentan también otros mecanismos que llevan a la destrucción de las células CD4+ sin necesidad de estar infectadas. 11) Los linfocitos TCD4+ son reguladores importantes de la respuesta inmunitaria pues tienen funciones activadoras de otros linfocitos y macrófagos, funciones quimiotácticas, factores de crecimiento hematopoyético, etc. La pérdida de estas células desequilibra la respuesta inflamatoria y el organismo será blanco fácil de cualquier infección oportunista. 12) La infección de monocitos traerá consigo la disminución de factores quimiotácticos, defectos en la actividad microbicida, disminución de la producción de mediadores importantes en el proceso inflamatorio y sobre todo la mala capacidad para presentar antígenos a las células T. 13) Los linfocitos B, sin ser infectados, se activan y proliferan, posiblemente por reactivación de virus latentes en el organismo como Epstein Barr, Citomegalovirus, o por superproducción de IL-6 de los macrófagos que se encuentran infectados. A pesar de no estar infectados los linfocitos B, éstos muestran anomalías importantes en su función pues producen hipergammaglobulinemia e inmunocomplejos circulantes, pero éstos no son efectivos, se desconoce la razón. Por lo anterior se observa que la inmunidad humoral también se va deteriorando, haciendo que los pacientes sean propensos a infecciones diseminadas por bacterias encapsuladas como S. pneumoniae y H. Influenzae. ETAPAS DE LA INFECCIÓN POR VIH (11): 1.

Síndrome retrovírico agudo o síndrome viral agudo: Es la respuesta inicial o primaria de una persona inmunocompetente ante la infección por el VIH. Se presenta 3 a 6 semanas después de la infección y se resuelve en 2 a 4 semanas. Se caracteriza por: a) Multiplicación viral, viremia y siembra diseminada en los tejidos linfoides. Se caracteriza inicialmente por niveles altos del virus en el plasma y una reducción abrupta de células TCD4+. b) Respuesta inmunológica antivírica del cuerpo que controla la infección inicial. c) Clínicamente se presenta una enfermedad aguda autolimitante con sintomatología inespecífica como fiebre, faringitis, mialgia, exantema máculopapular (dermatitis seborréica), pérdida de peso, cefalea, astenia, adenopatía cervical, diarrea y vómitos. Puede presentarse artralgia, fotofobia, etc. A veces presentan alteraciones neurológicas como una meningoencefalitis que es autolimitante. En la mucosa bucal se pueden presentar eritema en la mucosa oral y/o ulceraciones localizadas tipo aftas. d) En algunos casos la infección inicial puede ser subclínica y no producir ninguna sintomatología. e) En esta etapa todavía no aparecen anticuerpos contra el VIH en exámenes serológicos, el VIH puede aislarse fácilmente en la sangre y hay niveles altos del antígeno p24 que se encuentra en la cubierta nuclear. Aproximadamente a los 3 meses después de la infección se forman anticuerpos en cantidad suficiente para dar positivo a los exámenes serológicos, denominándose al paciente VIH+. f) Se desarrolla una respuesta inmunitaria específica frente al virus formando anticuerpos suficientes para ser detectados por exámenes serológicos denominándosele seroconversión o VIH+. El conteo de linfocitos TCD8+ citotóxicos se encuentra aumentado. g) Al final de esta fase la carga viral disminuye, el conteo de linfocitos TCD4+ sanguíneos se normaliza. El virus continúa replicándose en órganos linfoides y tejidos no sanguíneos.

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h) Los anticuerpos contra el VIH se unen a los viriones circulantes y son atrapados por las células dendríticas foliculares en los ganglios linfáticos, pero continúan siendo infecciosos. 2.

Fase Crónica leve o fase asintomática: Se caracteriza por un período de latencia clínica. Suceden los siguientes eventos: a) El sistema inmunitario se encuentra funcionando bien en gran medida, pero progresivamente se va debilitando. Los linfocitos TCD8+ citotóxicos continúan actuando, se incrementa también la formación de linfocitos TCD4+ por lo que en exámenes sanguíneos el conteo de éstas células se encuentra moderadamente disminuido. Con el tiempo el conteo disminuirá y la carga viral se irá incrementando gradualmente. b) El VIH se encuentra en replicación continua principalmente en los tejidos linfoides. Esta fase puede durar años. Aumenta progresivamente la carga viral (conteo viral) c) Los pacientes están asintomáticos o pueden desarrollar linfadenopatía generalizada persistente, que puede permanecer o resolverse en cualquier momento. d) Sin tratamiento esta fase es variable dependiendo del estado inmunológico del paciente, reinfecciones con el VIH, hábitos nocivos como tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, presencia de enfermedades debilitantes, tipo de cepa viral (algunas cepas progresan lentamente, mientras que otras son muy virulentas, etc.) En promedio dura 7 a 10 años.

3.

Complejo relacionado con el sida: Esta fase es inconstante y no todos la presentan. Se caracteriza por: a) El paciente se encuentra con un grado de inmunosupresión severa, el conteo de linfocitos TCD4+ es ligeramente mayor a los 200/microlitro. b) Inicia sintomatología con fiebre crónica (más de 1 mes), pérdida de peso, linfadenopatía, diarrea, lesiones de candidosis oral o en otras partes del cuerpo, herpes zóster y/o leucoplasia vellosa. c) Esta fase indica que en poco tiempo (meses) el paciente entrará al estadio de sida.

4.

Fase de Progresión al sida: Es la última fase de la enfermedad, se caracteriza por: a) Gran reducción de la defensa del huésped, el conteo de linfocitos TCD4+ es menor de 200/microlitro. b) Incremento drástico de la carga viral. c) Manifestaciones clínicas: las mismas del complejo relacionado con el sida, aparecimiento de infecciones oportunistas serias, neoplasias malignas o neuropatía clínica (complejo de demencia por el sida). PATOGENIA DE LA INFECCIÓN POR VIH Linfadenopatía generalizada persistente

VIH

No se presenta en todos los pacientes

Infecciones virales Infecciones micóticas Infecciones bacterianas

INFECCIÓN INICIAL

PERSONA SERONEGATIVA

Asintomática

Síndrome viral agudo

PERIODO ASINTOMÁTICO

COMPLEJO RELACIONADO CON EL SIDA (CRS)

SIDA

Disfunción neurológica (Complejo de demencia por el SIDA)

VIH + 3 m

Ocurre entre 1 y 6 semanas después de la infección, con linfadenopatía generalizada, dolor de garganta, fiebre, rash máculopapular, dolor de cabeza, mialgia, artralgia, diarrea, fotofobia, neuropatía periférica. Eritema y ulceración bucal

Fiebre crónica, pérdida de peso, diarrea, candidosis bucal, herpes zóster y/o leucoplasia vellosa

Neoplasias oportunistas

Linfocitos TCD4 < de 200

Linfadenopatía generalizada

Otros

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Infecciones oportunistas y neoplasias definitorias de sida encontradas en pacientes con infección por el VIH (11) INFECCIONES Infecciones por protozoos y helmintos Criptosporidiosis o isosporidiosis (enteritis) Neumocistosis (neumonía o infección diseminada) Toxoplasmosis (neumonía o infección del SNC) Infecciones bacterianas Micobacteriosis (atípicas ( tuberculosis causada por Mycobacterium Avium-intracelular, diseminada o extrapulmonar; causada por Mycobacterium tuberculosis pulmonar o extrapulmonar) Nocardiosis (neumonía, meningitis diseminada) Infecciones por Salmonella diseminadas. Infecciones fúngicas Candidiasis (esofágica, traqueal o pulmonar) Criptococosis (infección Del SNC) Coccidioidomicosis (diseminada) Histoplasmosis (diseminada) Pneumocisitis Jirovecci (antes P. Carinii) Infecciones víricas Citomegalovirus (pulmonar, intestinal, retinitis o infecciones del SNC) Virus herpes simple (localizado o diseminado) Virus varicela-zóster (localizado o diseminado) Leucoencefalopatía multifocal progresiva NEOPLASIAS Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin de células B Linfoma primario del cerebro Cáncer invasivo del cuello uterino MANIFESTACIONES BUCALES Aproximadamente del 60% al 80% de los pacientes VIH+ cursan con alguna afección en la cavidad bucal. La frecuencia con que se presentan estas alteraciones depende de factores como el estadio clínico, el género y la vía de transmisión del VIH. CLASIFICACIÓN EC-CLEARINGHOUSE DE MANIFESTACIONES ORALES DE ENFERMEDAD POR HIV EN ADULTOS (9) GRUPO I: Fuertemente asociados con infección por VIH Candidosis eritematosa, pseudomembranosa o queilitis angular. Leucoplasia vellosa Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin Enfermedades periodontales: eritema gingival linear, gingivitis necrotizante, periodontitis necrotizante. GRUPO II: Menos comúnmente asociadas con infección por VIH Infecciones bacterianas; Mycobacterium-avium intracelular, Mycobacterium tuberculosis. Hiperpigmentación melanótica: Estomatitis necrotizante ulcerativa Enfermedad de glándulas salivales: boca seca, agrandamiento uni o bilateral de glándulas salivales mayores (sialosis) Púrpura trombocitopénica

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Ulceraciones orales no específicas Infecciones virales: herpes simple, papiloma virus humano, varicela zóster GRUPO III: Posiblemente asociadas a la infección por VIH. Infecciones bacterianas: Actinomices Israelii, Escherichia coli, Klebsiela pneumonia Enfermedad por arañazo de gato (Bartonela henselae) Angiomatosis epitelioide (bacilar) (Bartonela henselae) Reacciones a drogas: úlceras, eritema multiforme, reacción liquenoide, epidermolisis tóxica. Infecciones micóticas (no Candidosis): Criptococus neoformans, geotrichium candidum, Histoplasma capsulatum, Mucoraceae (mucormicosis/zygomicosis), Aspergilus flavus. Trastornos neurológicos: parálisis facial, neuralgia del trigémino. Estomatitis aftosa recurrente Infecciones virales: Citomegalovirus, molusco contagioso

Las infecciones oportunistas son responsables de la mayoría de las muertes en los pacientes con sida. Se han reducido con la administración de medicamentos antiretrovirales altamente activos (HAART). A continuación se citan algunas de las lesiones encontradas en pacientes VIH/sida, poniéndole énfasis a las manifestaciones bucales. (Gran cantidad de la información contenida en este apartado fue tomada de la revisión bibliográfica No. 27) a) 15 a 30% desarrollan neumonía producida por el hongo oportunista Pneumocistis Jirovecci (antes se pensaba que era un protozoo llamado pneumocistis carinii). b) Candidosis es la infección fúngica oportunista más frecuente en los pacientes con sida. La especie que afecta predominantemente es la Cándida. albicans.La cavidad oral y el esófago son las regiones más afectadas siendo indicadores importantes de descompensación inmunológica. A menudo la Candidosis oral se encuentra en la etapa del Complejo Relacionado con el Sida. Infecciones por cándida albicans Se observaron desde el primer caso reportado de SIDA y su prevalencia en el sujeto VIH+ varía del 12% al 93%. Clínicamente, la candidosis eritematosa se presenta como un área roja de la mucosa bucal afectando comúnmente el paladar duro y el dorso de la lengua, puede ser la manifestación más temprana de la infección por VIH y el tipo más frecuente de candidosis en estos pacientes; además, precede a la variedad pseudomembranosa. La candidosis pseudomembranosa, se presenta principalmente en pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad. Las lesiones muestran un aspecto cremoso, de color blanco o blanco-amarillento sobre cualquier parte de la mucosa bucal, las cuales pueden desprenderse fácilmente con el raspado. El hallazgo de candidosis pseudomembranosa orofaríngea en pacientes con VIH indica la diseminación esofágica de esta micosis; por lo que al detectarla se puede prescindir de estudios invasivos como la endoscopía. Las lesiones pueden producir disfagia, disgeusia, xerostomía o sensación de ardor. La queilitis angular generalmente es bilateral y puede producir ulceración, ardor y dolor.(27) c) La segunda micosis más frecuente es la Criptococosis que puede producir meningitis. d) La Histoplasmosis es otra infección micótica profunda que se observa con relativa frecuencia. Se observa sintomatología pulmonar localizada o puede diseminarse con relativa frecuencia (5%). En la cavidad bucal se observa como una o varias ulceraciones crónicas. Puede ser mortal por diseminación al cerebro. e) Otras micosis (coccidioidomicosis, etc.) f) Infección por Citomegalovirus: en pacientes con sida afecta con mas frecuencia el ojo y tracto gastrointestinal o puede ser diseminada que es más grave. Las lesiones en la cavidad bucal son raras y pueden observarse como ulceraciones crónicas localizadas en

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faringe, bordes de la lengua, mucosa labial, paladar y encía. Se observa principalmente cuando hay inmunosupresión severa. g) Tuberculosis: se observa al inicio del sida, puede ser localizada o generalizada. Se pueden presentar escrófulas, infección pulmonar, gastrointestinal o tuberculosis miliar. Se están presentando muchos casos de resistencia a los fármacos, lo que está contribuyendo a la diseminación de la enfermedad y muerte. Las formas atípicas causadas por mycobacterium avium-intracelular se presentan cuando hay severa inmunosupresión y se considera un marcador importante de descompensación inmunológica. En la actualidad las políticas de salud internacionales han convenido con realizar prueba de ELISA a las personas diagnosticadas con tuberculosis para descartar una infección por VIH y viceversa. h) La leucoplasia vellosa es reconocida como una infección oportunista producida

por el virus de Epstein Barr, que afecta las células epiteliales de la mucosa bucal. Su frecuencia en el paciente VIH+ es variable y oscila entre el 0.4% y el 33%.La leucoplasia vellosa se manifiesta como manchas blancas predominantemente en los bordes laterales de la lengua que pueden extenderse hacia las regiones ventral y dorsal, generalmente bilaterales y no se desprenden al raspado. Su superficie es corrugada y es asintomática. En la mitad de los casos, la leucoplasia vellosa está sobreinfectada por cándida albicans. No tiene potencial maligno.(27) i) El sarcoma de Kaposi es la neoplasia oportunista más frecuente en el paciente con infección por VIH. Se presenta tanto en piel como en la mucosa bucal. La frecuencia con que se presenta el Sarcoma de Kaposi bucal en los sujetos VIH+ varía del 1% al 12%. La cavidad bucal se afecta del 44% al 89% de los casos con Sarcoma de Kaposi. Se ha observado la asociación del herpes virus tipo 8 en las lesiones de Sarcoma de Kaposi, al cual se le atribuye un papel etiológico en su patogénesis. Las lesiones de Sarcoma de Kaposi bucal se manifiestan frecuentemente en los pacientes VIH+ cuando las cifras de linfocitos TCD4+ son inferiores a 100/μL y pueden ser el primer hallazgo clínico del SIDA. Las lesiones inician como manchas de color café, rojo o azul púrpura, dependiendo del sitio afectado; son de aspecto vascular y pueden localizarse en cualquier área de la cavidad bucal, afectando principalmente el paladar duro, la encía y la lengua. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y conforme evolucionan, adquieren aspecto papular y nodular. Generalmente no causan sintomatología excepto cuando alcanzan grandes dimensiones y se ulceran, produciendo disfagia e incluso movilidad dental.(27) j) El linfoma no-Hodgkin es la segunda neoplasia maligna más relacionada al SIDA. En los pacientes pediátricos infectados por VIH, es el cáncer más frecuente. Se asocia con el virus del Epstein Barr hasta en un 77% de los casos, y está relacionado con cuentas bajas de linfocitos TCD4+