Ictus La enfermedad cerebrovascular (ECV) o ictus representa uno de los motivos más frecuentes de asistencia neurológica urgente y constituye un serio problema de salud pública. Según la OMS la ECV representa la segunda causa de muerte en las estadísticas globales, superada sólo por las enfermedades cardiacas. El ictus además de provocar una elevada mortandad, también invalida, constituyendo la segunda causa de demencia y la primera causa de discapacidad en países industrializados, tanto por la dependencia funcional que genera como por la pérdida de años de vida laboral. A todo esto se añade una importante demanda de cuidados que han de ser suplidos por la propia familia o bien por instituciones públicas o privadas, lo que conlleva una importante inversión económica. En España se estima una incidencia de más de 200 casos por cada 100000 habitantes al año, con una prevalencia situada en torno a los 50-60 casos por 1000 habitantes para grupos de edad entre 65-74 años y mayor a los 100 casos/1000 hab. en mayores de 75 años. El número de ictus que se producen en España al cabo del año supera los 100000, lo cual equivale a decir que cada 6 minutos se produce uno. Según datos del Instituto Nacional de Estadística del año 2003, el ictus representó en nuestro país la primera causa de mortalidad en la mujer, y la segunda causa de muerte por detrás de la cardiopatía isquémica. Estas cifras suponen una muerte por ictus cada 15 minutos. Dada la magnitud del problema resulta necesario no sólo llevar a cabo eficaces políticas de prevención (tales como la identificación de individuos de alto riesgo y el control de los FRV modificables) sino también crear modelos organizados de asistencia al ictus agudo tanto a nivel extrahospitalario como intrahospitalario con el fin de reducir la mortalidad y las secuelas. En este sentido, resulta importante señalar como han demostrado varios estudios , que la creación de unidades de ictus ha conseguido reducir la mortalidad y especialmente las necesidades de institucionalización crónica de estos paciente al conseguir una mejor recuperación neurológica y funcional. La actitud terapéutica ante el ictus en fase aguda debe partir de una premisa fundamental: el ictus debe considerarse siempre como una emergencia neurológica en la que el factor tiempo constituye un elemento esencial. La existencia de un periodo temporal, conocido como ventana terapéutica, durante el cual todavía es posible revertir o aminorar lo efectos de la isquemia cerebral mediante tratamientos de recanalización y neuroprotección, hace indispensable contar con una organización asistencial coordinada que asegure la atención rápida y eficiente del paciente con ictus. La actuación coordinada y sincronizada de los diversos colectivos sanitarios que participan en la atención a estos pacientes se conoce como cadena asistencial del ictus (fig. 1). La cadena asistencial del ictus se inicia con la detección de síntomas de alarma por el paciente o su entorno familiar siendo indispensable que exista una verdadera percepción de urgencia . El siguiente eslabón de la cadena lo constituyen los Centros de Salud y los Servicios de Urgencia telefónica a través del 061 o el 112. Estos se encargarán de: -­‐

La  identificación  rápida  del  ictus    

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 Asegurar  una  atención  sanitaria  inmediata  proporcionando  los  primeros  cuidados  

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Organizar  el  transporte  urgente    

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Activar   el   código   ictus   mediante   el   contacto   telefónico   con   el   centro   hospitalario   de   referencia.  

En el Servicio de Urgencias se ponen en marcha las medidas generales de tratamiento y se realiza el cribaje del paciente para determinar si es candidato o no a la trombolisis de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión . En caso afirmativo se procederá a aplicar las medidas específicas de tratamiento en la unidad de ictus o en su defecto, en cualquier otra unidad con personal cualificado en el diagnóstico y manejo de la patología cerebrovascular. Así mismo, se aplicarán los protocolos de estudio necesarios para establecer el diagnostico etiológico y se iniciará precozmente la rehabilitación. A pesar de los avances en el conocimiento sobre el diagnóstico y el tratamiento del ictus, sigue existiendo confusión y diferencias en cuanto a las pautas de actuación clínica, ello es debido en parte a la gran cantidad y dispersión de artículos científicos sobre el tema publicados cada año. Estas circunstancias han motivado la creación de guías prácticas, generalmente respaldadas por la opinión de expertos en la materia, cuyas recomendaciones se estratifican en grados según los niveles de evidencia científica (fig.2 ).

CONCEPTO DE ICTUS Y DIAGNOSTICO EN LA FASE AGUDA Definición y clasificación Las enfermedades cerebrovasculares o ictus engloban a todos aquellos procesos caracterizados por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. Los ictus se pueden clasificar en dos grandes grupos atendiendo a la naturaleza de la lesión cerebral que ocasionan: isquémicos y hemorrágicos. A partir de esta simple clasificación patológica, es posible encontrar múltiples subclasificaciones de acuerdo a distintos parámetros como el perfil evolutivo, la etiología, el mecanismo de producción o las características de neuroimagen (figura 3).

Ictus isquémico Bajo el concepto de isquemia cerebral se incluyen todas las alteraciones del encéfalo secundarias a un trastorno del aporte circulatorio, ya sea cualitativo o cuantitativo. Hablamos de isquemia cerebral focal cuando se afecta sólo una zona del encéfalo y de isquemia cerebral global cuando resulta afectado todo el encéfalo. Se consideran dos tipos de isquemia cerebral focal: el ataque isquémico transitorio y el infarto cerebral. El ataque isquémico transitorio (AIT) se definía clásicamente como un episodio de disfunción cerebral focal o monocular de duración inferior a 24 horas, causado por una insuficiencia vascular debida a una trombosis o por una embolia arterial asociada a cualquier enfermedad arterial, cardiaca o hematológica. La definición actual de AIT ha planteado varias objeciones: la primera es la duración de 24 horas, que resulta arbitraria y probablemente excesiva, teniendo en cuenta que la mayoría de AIT duran de cinco a diez minutos; la segunda es que sigue teniendo connotaciones del todo erróneas, de benignidad; y la tercera es que no considera el porcentaje importante de pacientes que además de estos episodios presentan lesiones cerebrales establecidas en los estudios de neuroimagen. A partir de dicha evidencia, el TIA Working Group redefine el AIT como un episodio breve de disfunción neurológica, con síntomas clínicos que típicamente duran menos de una hora, sin evidencia de infarto en las técnicas de neuroimagen. El infarto cerebral implica ya la existencia de una necrosis tisular y por tanto a diferencia del AIT puede ser identificado en las pruebas de neuroimagen. En la figura 4 y 5 se esquematizan las clasificaciones de los infartos cerebrales según la etiología y la topografía. En la isquemia cerebral global el aporte sanguíneo total al encéfalo se ve súbitamente reducido de forma simultánea ocasionando en esta ocasión un daño cerebral a nivel de territorios limítrofes o bien difuso y no limitado solo a un territorio específico. Entre las causas principales de este tipo de isquemia destacan: situaciones en las que existe un paro cardiaco, shock o hipotensión arterial mantenida.

Ictus hemorrágico Los ictus hemorrágicos constituyen el 20% de las enfermedades cerebrovasculares y se definen por la extravasación de sangre dentro de la cavidad craneal secundaria a la rotura de un vaso arterial o venoso. Las hemorragias pueden clasificarse en función de criterios topográficos y de extensión (figura 6). La forma más frecuente de ictus hemorrágico es la hemorragia intracerebral de origen hipertensivo en la cual extravasación de sangre tiene lugar habitualmente en regiones profundas del cerebro, cerebelo o tronco. En la hemorragia subaracnoidea la sangre se localiza en los espacios subaracnoideos. Esta modalidad de ictus representa una urgencia neuroquirúrgica que debe ser siempre evaluada en primera instancia por un Servicio de Neurocirugía. Diagnóstico Ante un paciente con un cuadro clínico sugestivo de un ictus, el proceso debe ir dirigido en primer lugar a confirmar el diagnóstico de ictus y descartar otras entidades clínicas que se le puedan asemejar; determinar el tipo de ictus (isquémico o hemorrágico), establecer la topografía y extensión de la lesión encefálica, conocer la situación del sistema vascular, y saber cuál es su etiología y patogenia. Este proceso se debe completar en el menor tiempo posible y nos debe permitir indicar el tratamiento correcto al paciente y dar un pronóstico evolutivo a corto y largo plazo. El proceso diagnóstico en pacientes con sospecha de ictus incluye los siguientes apartados: -Historia clínica -Exploración neurológica y general -Exploraciones paraclínicas En la historia clínica se debe prestar una especial atención a los antecedentes vasculares, tanto familiares como personales, y la detección de otros factores de riesgo vascular. Se realizará una exploración neurológica completa y una exploración física de los diferentes territorios vasculares del organismo. En este sentido resulta fundamental utilizar escalas neurológicas que permitan hacer una cuantificación del déficit neurológico al inicio del cuadro y en las horas siguientes permitiéndonos de esta manera valorar la evolución del proceso y la respuesta al tratamiento . De estas escalas la más empleada en la actualidad es la NIH (ver figura 7). Las exploraciones paraclínicas útiles para el estudio de pacientes con ictus en fase aguda se pueden agrupar en cuatro apartados: analítica; neuroimagen; evaluación neurosonológica y evaluación cardiaca. Analítica. En la fase aguda del ictus se realizarán, lo antes posible, una serie de determinaciones analíticas encaminadas a identificar procesos que puedan asemejar o causar un ictus, así como aquellas que puedan influir en la elección del tratamiento de la fase aguda. Éstas incluyen glucemia, electrolitos, recuento y fórmula, hemograma, plaquetas, tiempo

protrombina, TTP, estudios de función renal y hepática, así como, según los datos de la historia clínica, investigación de tóxicos, alcoholemia y test del embarazo. La gasometría arterial se realizará sólo si se sospecha hipoxia. Neuroimagen Los estudios neurorradiológicos son de vital importancia para excluir lesiones de origen no vascular y diferenciar los ictus isquémicos de los hemorrágicos. Es, por tanto, obligado obtener un estudio neurorradiológico en estos pacientes antes de decidir el tratamiento más adecuado en la fase aguda. Tomografía computarizada

Por su amplia disponibilidad, rapidez de ejecución y probada eficacia, la TC craneal simple sigue siendo en la mayoría de los hospitales el examen neurorradiológico de primera elección en todo paciente que presenta un déficit neurológico focal de instauración aguda. Esta exploración debe realizarse lo más rápidamente posible en todos los pacientes tras su ingreso en urgencias y siempre durante las primeras 24 horas. En el caso de pacientes que puedan ser candidatos a trombolisis la realización de esta prueba debe ser inmediata. Actualmente, la disponibilidad de TC helicoidales o multicorte, permiten obtener estudios de angioTC y de TC de perfusión, los cuales nos ofrecen información sobre la presencia de lesiones arteriales estenótico-oclusivas y sobre el estado hemodinámico del parénquima cerebral respectivamente. La realización de estas técnicas en la fase aguda muy precoz del ictus permite mejorar la selección de los pacientes candidatos a tratamientos trombolíticos. En el ictus hemorrágico en fase aguda la TC craneal constituye la técnica diagnóstica de elección. Resonancia magnética La RM convencional no ha demostrado mayor sensibilidad que la TC en la detección temprana de la isquemia cerebral. Sin embargo, la RM convencional es más sensible y específica que la TC en la identificación precisa de la presencia,topografía y extensión de algunos infartos y en determinar su mecanismo causante, por lo que su utilización puede recomendarse en los ictus isquémicos de tipo lacunar, en los que afecten al territorio vertebrobasilar, en aquellos cuyo origen se sospeche que puede ser una trombosis venosa o una disección arterial o cuando, después de un estudio inicial de TC, el diagnóstico sea incierto. En el caso de las hemorragias, la RM tiene al menos la misma sensibilidad que la TC para su detección en fase aguda y es superior cuando se trata de procesos hemorrágicos antiguos. Más recientemente se han incorporado dos modalidades de estudio por RM que son de gran utilidad en la valoración de la isquemia temprana: difusión y perfusión por RM. La principal utilidad de la RM de difusión es su capacidad para detectar lesiones isquémicas en fase temprana, y más concretamente el edema citotóxico que se desarrolla el cual ya puede ser visualizado tras un periodo de 45 minutos de isquemia. La difusión por RM además permite diferenciar entre lesiones isquémicas recientes y antiguas. La RM de perfusión requiere la administración de contraste paramagnético intravenoso y permite evaluar el estado de la microcirculación cerebral. Esta técnica no sólo es la

más sensible y precoz en la detección de la isquemia cerebral, sino que además lo hace de forma directa. Cuando los estudios de difusión y perfusión por RM se realizan de forma combinada en un mismo paciente es posible detectar la zona de penumbra isquémica potencialmente recuperable (discordancia entre áreas isquémicas detectadas por difusión y perfusión) y de esta manera seleccionar al candidato más idóneo para llevar a cabo un tratamiento de reperfusión. Estudios angiográficos La información aportada por estos estudios sobre el árbol vascular y su topografía incrementa la especificidad diagnóstica y mejora la selección de pacientes candidatos a trombolisis. Actualmente, la angiografía por sustracción digital sigue siendo la técnica de referencia. Sin embargo, el desarrollo de técnicas no invasivas cada vez más perfeccionadas, tales como la angioTC y angioRM, han reducido significativamente el número de procedimientos invasivos como la angiografía.

Evaluación neurosonológica Estas técnicas no invasivas basadas en el empleo de los ultrasonidos permiten hace un estudio dinámico de los vasos y también de las características morfológicas de su pared. Se distinguen dos tipos de técnicas: estudio de troncos supraórticos y doppler transcraneal. Sus principales indicaciones se resumen en la figura 8. Los estudios ultrasonográficos en la fase aguda del ictus resultan de gran importancia para detectar la oclusión de alguna de las grandes arterias cerebrales, identificar patrones de reperfusión o bien hacer una valoración del estado de la circulación colateral. También la insonación contínua realizada simultáneamente con la trombolisis sistémica ha demostrado mejorar la eficacia de este tratamiento como se ha puesto de manifiesto en ensayos recientes. Evaluación cardiológica Los estudios cardiológicos en fase aguda del ictus se limitan fundamentalmente a la realización sistemática de un electrocardiograma al objeto de detectar arritmias y/o cardiopatías concomitantes que puedan complicar la evolución del proceso. Otras técnicas cardiológicas que puede utilizarse de manera más diferida y especialmente enfocadas en el diagnóstico etiológico incluyen: HolterECG, ecocadiografía transtorácica y ecocardiografía transesofágica. A continuación se resumen los protocolos de actuación diagnóstica en las áreas de Urgencia y Hospitalización. • • •

Anamnesis  y  exploración   Diagnóstico  diferencial  clínico:  exclusión  de  otros  procesos  de  perfil  ictal   Analítica:  hemograma,  bioquímica  y  coagulación  

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ECG   RX  tórax   TC  craneal   Doppler  contínuo  de  troncos  supraórticos  y  transcraneal:     Punción  lumbar:  si  se  sospecha  una  hemorragia  subaracnoidea  con  TAC  normal   RM   craneal   urgente:   en   pacientes   con   sospecha   clínica   de   trombosis   de   senos   venosos   o  disección  arterial.    En  pacientes  candidatos  a  fibrinólisis  y  en  aquellos  centros  en  que   esté  disponible:  RM  con  secuencias  de  difusión  y  perfusión   Ecocardio  urgente    y  hemocultivos:  si  existe  sospecha  de  endocarditis  bacteriana   Dupplex   de   troncos   supraórticos     y   doppler   transcraneal:   si   no   se   ha   realizado   en   Urgencias   Doppler  para  estudio  de  comunicación  derecha-­‐izquierda:  en  ictus  criptogénicos   RM  craneal:  en  caso  de  ictus  vertebrobasilares  o  cuando  la  TC  no  ha  sido  concluyente   en  los  hallazgos     Ecocardiografía  transtorácica:  en  caso  de  ictus  criptogénico,  sospecha  de  endocarditis   y    evaluación  de  cardiopatía  embolígena  conocida.  En  casos  concretos  en  los  que  se   sospeche  una  comunicación  derecha-­‐izquierda  estaría  indicado  una  ecocardiografía   transesofágica   Arteriografía:    en  pacientes  con  sospecha  de  arteritis,  displasia  arterial,  disección   carotídea  o  vertebral  y  para  cuantificación  del  grado  de  estenosis  carotídea  (previa  a   cirugía    o  angioplastia)   AngioTC  o  angioRM:  como  alternativa  a  la  arteriografía,  especialmente  cuando  existan   contraindicaciones  (alergia  al  contraste,  insuficiencia  renal)   Punción  lumbar:  en  los  casos  que  se  sospecha  un  proceso  infeccioso  o  cuando  se  trate   de  un  ictus  en  adulto  joven  (50 años, HTA, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia 2. INFARTO CARDIOEMBOLICO Infartos habitualmente corticales, de tamaño medio o grande. Evidencia de una cardiopatía embolígena de base en ausencia de otra etiología: trombo o tumor intracardiaco, estenosis mitra reumática, prótesis aótica o mitral, endocarditis, fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusa, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia tras IAM; IAM reciente (menos de 3 meses) 3. INFARTO LACUNAR Infarto de pequeño tamaño (