IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO DE BRUCELOSIS COMO ZOONOSIS EN LA REPUBLICA MEXICANA

ARMANDO PACHECO HERNANDEZ

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Presentada ante las autoridades del Instituto Nacional de Salud Pública/ Escuela de Salud Publica de México para obtener el grado de Maestro en Salud Pública

Director: M. en C. Roberta Costa Dias. Asesor:

M. en C. Eduardo Luna Martínez.

Cuernavaca, Mor., Febrero de 1999.

RESUMEN: La brucelosis es una enfermedad que afecta a los animales, y que incidentalmente se transmite al ser humano, quien juega un papel mínimo en su propagación. Es una enfermedad invalidante para el ser humano y provoca pérdidas económicas en la ganadería nacional.

El género Brucella incluye diferentes especies de interés para la patología humana. La B. melitensis, que comúnmente afecta a las cabras, es el agente responsable

de

la

mayoría

de

los

casos

humanos

diagnosticados

bacteriológicamente; se conoce como la especie más patógena e invasiva. La B. abortus, que es el principal responsable de la brucelosis bovina, se ha relacionado hasta ahora con infecciones leves y con un alto porcentaje de casos asintomáticos, característicos de individuos profesionalmente expuestos. Otras especies conocidas, pero que con poca frecuencia producen enfermedad como son B. suis y B. canis.

En humanos, el cuadro clínico no es característico debido a que se manifiesta con una cascada de signos y síntomas de naturaleza proteiforme que en la etapa aguda existe: la fiebre se presenta en 95% a 98%, escalofrío 69% a 85%, diaforesis 85% a 88% y en menor porcentaje; cefalea, anorexia, fatiga, miálgias y pérdida de peso, hepatoesplenomegalia en 20% a 40% de los casos.

En la fase subaguda por lo general se realiza el diagnóstico de fiebre de origen oscuro, pero la disociación de pulso - temperatura puede orientar al diagnóstico de brucelosis; en ocasiones el único hallazgo clínico es la hepatoesplenomegalia, que hace sospechar malignidad linfoide.

La recaída se va a presentar dependiendo del tratamiento y en promedio 15% de los casos la presentan después de dos a tres meses de haberlo concluido. En la fase aguda se puede presentar complicaciones entre 1% a 30% de los

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casos, siendo que se diagnostica menos del 1% y por consiguiente no se da tratamiento oportuno. Cuando la infección tiene más de dos meses, la complicación puede afectar a cualquier órgano ó sistema.

La complicación esquelética se llega a observar del 20% a 85%, localizándose más frecuentemente como sacroileitis, artritis periférica y espondilitis. En los casos de artritis se puede aislar brucella del líquido sinovial hasta en 50% de los casos.

Se puede encontrar neurobrucelosis en 2% al 5% de los casos, que se manifiesta en ocasiones únicamente con cefalea persistente e intensa, así como meningoencefalitis, mielitis, paresias, parestesias, depresión y psicosis.

A nivel genitourinario las complicaciones se observan de 2% a 14% siendo lo más frecuente la epidídimo-orquitis lateral, y rara vez se encuentra nefritis intersticial o pielonefritis, puede encontrarse prostatitis y cistitis y en los casos que cursan con complicación renal pueden llegar a desarrollar granulomas caseosos similares a los de la tuberculosis.

La complicación endocárdica es de menos de 2%, pero es la causa de 85% de fallecimientos, en donde por lo general se encuentra B. melitensis y abortus; con cuadro clínico subagudo que llegan a presentar anormalidades valvulares en 50% de los pacientes.

A nivel pulmonar rara vez tiene traducción radiográfica, pero en los pacientes con complicación pulmonar severa, se puede observar del 15% al 25% con tos, imágenes de tipo miliar, abscesos, derrames pleurales, neumotorax y adenopatías hiliares.

En hígado, hasta 90% de los casos se diagnostica hepatitis, con elevación de las aminotransferasas y de la fosfatasa alcalina. Se ha reportado colesistitis aguda y cirrosis tardía en algunos pacientes, así como calcificaciones y abscesos

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esplénicos que ameritan cirugía. Existen otras complicaciones como las hematológicas, tiroideas, colitis ulcerativa, oftálmicas y cutáneas.

La brucelosis es una enfermedad que al afectar a los animales provoca orquiepididimitis en machos, y mastitis y aborto epizoótico en hembras. Las bacterias se excretan en la leche y en las secreciones vaginales en cantidades elevadas. Por ello, se reconoce que la transmisión se efectúa con más frecuencia a través del consumo de leche, queso fresco y otros derivados lácteos de producción artesanal; en consecuencia, la movilización de éstos hacia las zonas urbanas, como parte del proceso de comercialización, puede contribuir a la diseminación de la enfermedad en el ser humano, aún cuando se encuentre alejado de las zonas endémicas. Existe también la posibilidad de que se produzca un contagio a través del contacto, inhalación o inoculación de productos contaminados, por lo que comúnmente se reconoce a la brucelosis como una enfermedad ocupacional de veterinarios, pastores, trabajadores de rastros, laboratoristas, etcétera.

En México, en 1989 se registraron 5068 casos (tasa de 6.4 por 100,000 habitantes), en 1997 fueron 4,643 casos (tasa de 3.6 por 100,000 habitantes). Hasta la semana epidemiológica 27 de 1998, se habían reportado 1,323 casos (tasa de 1.4 por 100,000 habitantes).

Los objetivos que fundamentan esta investigación son los siguientes:

Objetivo General: Determinar cuales son los principales factores de riesgo en la transmisión de la brucelosis como zoonosis en la República Mexicana.

Objetivos Específicos: 1. Destacar si los productos lácteos no pasteurizados, figuran como los principales factores de riesgo en la transmisión de la brucelosis como zoonosis en la República Mexicana. 4

2. Enumerar otros factores de riesgo en la transmisión de la brucelosis como zoonosis en la República Mexicana.

3. Distinguir cuál es el grupo de edad más afectado en la presentación de la brucelosis como zoonosis.

4. Analizar cuál es el sexo más afectado en la presentación de la brucelosis como zoonosis.

5. Establecer si la brucelosis es una enfermedad de carácter ocupacional.

6. Ubicar si existen diferencias en la presentación de la brucelosis tanto en el área rural como urbana.

7. Revisar si los factores socioeconómicos influyen en la transmisión de la brucelosis como zoonosis.

8. Discutir cuales son las causas que originan el problema de la subnotificación de la brucelosis humana en México.

La metodología del presente trabajo esta sustentada en una revisión bibliográfica, para presentar al final una tesis denominada descripción del “Estado del Arte” sobre la identificación de los factores de riesgo de la transmisión de la brucelosis como zoonosis en la República Mexicana, mediante un análisis cualitativo de la información recolectada, utilizando para esta búsqueda una serie de técnicas de investigación documental; como son revisión bibliohemerográfica de libros, tesis, boletines, publicaciones periódicas, ensayos, resúmenes y anuarios, así como busqueda bibliográfica por computadora mediante Internet y Medline.

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Dentro de los resultados de esta revisión bibliográfica, y dando seguimiento al orden de los objetivos; se puede señalar que de toda la información recopilada a nivel nacional e internacional y de acuerdo a nuestra situación epidemiológica, cabe destacar que en México la principal forma de contagio para los humanos es el consumo de productos lácteos y leche cruda de animales infectados, debido en parte por los hábitos de consumo y costumbres de la población al otorgar, empíricamente, mayores propiedades nutritivas a estos productos si no están pasteurizados o hervidos; por otro lado la Brucella sp. sobrevive durante mucho tiempo en productos lácteos a bajas temperaturas, por ello la principal estrategia de educación para la salud es que la población consuma leche pasteurizada o hervida y derivados elaborados con ésta; debido a que es un hecho que la población consumidora en general, no hierve la leche adecuadamente, por lo que se puede sugerir una campaña en donde se oriente a la población a hervir la leche como medio para evitar esa enfermedad, tal como se llevo a cabo la campaña del cólera.

Esta información concuerda con lo señalado por la Dirección General de Epidemiología, donde se menciona que de acuerdo al resultado del análisis de las cohortes semestrales de seguimiento de tratamientos y a los informes anuales de los Servicios Estatales de Salud en México, el comportamiento epidemiológico de la brucelosis en el humano durante 1997 refirió que el 64% de los casos se trasmitieron por consumo de alimentos elaborados con leche o derivados lácteos de origen caprino infectado con B. melitensis.

Así mismo reporta de acuerdo con la fuente de contagio, que el 40% de los enfermos reconoció haber consumido leche; también 40% manifestó haber comido queso fresco y 4% señaló a otros productos lácteos como fuente de infección, de ello se deriva que 84% de los pacientes enfermó por consumir alimentos no sujetos al proceso de pasteurización.

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En lo que respecta a la transmisión de la brucelosis por otras vías de contagio, es oportuno señalar que no existe una adecuada educación para la salud, y tanto están en riesgo los tenedores de ganado, como los profesionistas dedicados al ramo agropecuario, los especialistas que se dedican a la reproducción de ganado bovino y caprino, los técnicos inseminadores que manipulan el órgano reproductor de las hembras sin ninguna precaución, además de los Médicos Veterinarios involucrados en el trabajo de campo de la campaña nacional contra la tuberculosis bovina y brucelosis, quienes usan una misma aguja o bien se la meten a la boca para destaparla; por otro lado los vaqueros también se encuentran en un riesgo muy alto, sobre todo cuando ayudan al parto de los animales y los peones que cumplen en ocasiones la función de ayudantes en los ranchos ganaderos, así mismo encontramos por todo el país una gran cantidad de rastros que se destinan al sacrificio de los animales, que no reúnen las condiciones sanitarias para operar, y mucho menos dotan a su personal del equipo necesario para llevar a cabo sus funciones y sobre todo el personal carece de una adecuada educación para la salud, lo que hace que manipulen las canales sin ningún control sanitario; además encontramos campesinos que consumen la carne de los animales que se mueren en los ranchos, sin tener una certificación previa un Médico Veterinario, por otro lado el personal de laboratorio que maneja cepas de Brucella tiene un riesgo muy alto de contraer la enfermedad, debido a que su forma de transmisión en el laboratorio es vía aérea; por último y debido a la escasa educación para la salud en las zonas rurales y aún en las urbanas toda la población se encuentra en riesgo, sobre todo que muchas personas de distintas clases sociales desconocen la enfermedad.

En México el 52% de los casos se registraron entre los de 15 a 44 años de edad; sin embargo, se reportaron casos en todos los grupos de edad. Por sexo se observa que afecta ligeramente más a mujeres, fundamentalmente amas de casa, esta situación puede ser debido a que por sus actividades laborales tienen mayor tendencia a consumir productos lácteos, y por lo tanto, mayor riesgo a contraer la

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enfermedad, además de que acuden con más frecuencia a los centros de salud, lo que hace que tenga un mayor reporte de enfermos del sexo femenino.

Bajo el panorama de la transmisión de brucelosis entre la población del área urbana y rural, es importante mencionar que en México no existe una relación entre los centros de producción y la incidencia de la enfermedad, pues dadas las rutas de comercialización de los productos lácteos, la enfermedad se presenta con igual frecuencia en zonas rurales y urbanas.

Es por eso que en México no se puede tipificar a la brucelosis como una enfermedad solo de grupos laborales expuestos al riesgo como son veterinarios, ordeñadores, vaqueros, etc., a pesar de que los datos generados por la Dirección General de Epidemiología reportan que el 27% de los casos tenían actividades relacionadas con el campo (ordeñadores, pastores, dueños de ganado, trabajadores de rastro y fabricantes de quesos); 39% de los casos fueron amas de casa y escolares; y 7% comerciantes de lácteos.

Con respecto al nivel socioeconómico como factor de riesgo en la presentación de la brucelosis, es importante destacar que en México, existe una mayor tendencia a contraer la enfermedad en las personas que poseen un nivel socioeconómico bajo, debido a que en estos estratos, muchas veces se carece de un nivel cultural suficiente que lleva consigo una serie de costumbres muy arraigadas que van encaminadas muchas veces al detrimento de la salud (falta de aseo personal, consumo de leche cruda, consumo de agua sin hervir, etc.), y a pesar de que en México los Servicios de Salud son gratuitos, muchas personas carecen del dinero suficiente para trasladarse a los lugares donde recibirán atención médica, por otro lado, cabe destacar en estas esferas las personas tienden más a estar inmunosuprimidas, regularmente por una deficiente alimentación, por lo que es mas probable que adquieran cualquier infección que una persona bien nutrida.

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En relación a la subnotificación que existe en México con respecto a brucelosis las autoridades sanitarias han reconocido que existe un subregistro importante debido a lo indefinido del cuadro clínico, lo que la hace confundible clínicamente con muchas otras enfermedades, pues los principales signos y síntomas que hacen sospechar de brucelosis en los humanos, como fiebre recurrente, diaforesis y mioartralgias, también se presentan en más de 35 entidades clínicas, que van desde el catarro común hasta el SIDA, siendo esta situación, la que propicia que los médicos tengan dificultad para realizar un diagnostico confiable y oportuno en el primer nivel de atención; según datos de encuestas seroepidemiológicas o en investigaciones específicas se encuentran afectadas todas las entidades del país, y lo que es aun más importante, se encuentran afectados grupos de población que no tienen vinculación con actividades pecuarias o de crianza de animales, siendo las mujeres y los jóvenes la población con un registro más alto de casos confirmados por brucelosis.

Dentro de los estados ganaderos que reportan más casos de brucelosis, se encuentra Guanajuato, que ocupa el primer lugar en casos reportados en lo que va de 1998, con 25.36% de los casos totales; esto parte de que Guanajuato ha destinado suficiente presupuesto para la erradicación de la brucelosis en su estado, y

como consecuencia poseen un mayor control de vigilancia

epidemiológica.

Otra de las situaciones que vinieron a agravar el subregistro de la brucelosis en México, es el cambio del criterio de caso, pues hasta 1996 todo caso confirmado por laboratorio era considerado positivo a brucelosis; en la actualidad, la confirmación por el laboratorio tiene que estar acompañado del formato Epi-3-95, el cual se refiere al diagnóstico clínico del paciente para que sea considerado caso.

Lo relevante de la situación actual de la brucelosis en el país, es que no se sabe con certeza la morbilidad de la enfermedad, debido a que la Dirección General de

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Epidemiología de la Secretaria de Salud reporta datos diferentes para años similares, también hay que mencionar que la SAGAR, utiliza los parámetros que reporta el boletín semanal del sistema nacional de vigilancia epidemiológica, por lo que de acuerdo a lo que se registra hasta el momento en relación al numero de casos de brucelosis en humanos, no se cuenta con datos confiables, y no se puede hacer una comparación que ha medida que se aumenta la cobertura de vacunación en los animales, disminuyan los casos en humanos.

De acuerdo a estos datos, se puede concluir que no existe un adecuado sistema de vigilancia epidemiológica en México en relación a la brucelosis, pues son evidentes las incongruencias en la información generada por la SSA, y por lo tanto hay una incertidumbre sobre la situación epidemiológica que guarda dicha enfermedad en México.

En lo que respecta a mortalidad, es importante mencionar que la brucelosis es una enfermedad que causa aparentemente un número pequeño de muertes, que son alrededor de 20 por año, en relación a los aproximadamente 100 millones de habitantes que existen en México, pero en realidad no se sabe con certeza el numero de defunciones por esta enfermedad, debido a que se desconoce la morbilidad de brucelosis y el subregistro también existe en las defunciones por este padecimiento, También es posible suponer que existe una gran cantidad de defunciones que se producen cuando los enfermos no acuden a los servicios médicos, y tratan de controlar por si mismos el malestar de la brucelosis, sin saber lo que realmente padecen. Bajo esta perspectiva, se puede pensar que de acuerdo a lo mencionado por Foulon, citado por López-Merino (1992), podemos suponer que en México la fluctuación de la brucelosis oscila desde un total de 15,000 casos por año, siendo conservador en esta apreciación; hasta un total 130,000 casos al año, viéndolo desde un estricto punto de vista y de acuerdo a lo mencionado por Wise, citado por López-Merino (1992).

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Como conclusión cabe mencionar que en virtud que los productos lácteos no pasteurizados pueden ser los principales factores de riesgo de la brucelosis como zoonosis en la República Mexicana, y mientras se comercialice casi la mitad de la producción lechera sin pasteurizar en nuestro país, siempre va a existir el riesgo de contraer brucelosis, como consecuencia de que el problema de salud animal no se ha controlado. Esta circunstancia depende también del poco apoyo económico que tienen los productores

pecuarios del país; pues carecen de

capital para implementar sistemas de producción rentables, por otro lado los créditos destinados a la mejoría de la producción lechera no son financiables, y los apoyos que brinda el gobierno por medio de alianza para el campo no han logrado un impacto en la producción pecuaria; y en relación a la organización de los grupos de ganaderos que se unen para obtener una mejor rentabilidad en sus ranchos, regularmente no reciben apoyos significativos, así mismo muchos productores pecuarios carecen de asesoría técnica, y no ven a la producción animal como una empresa rentable, por lo que ponen poca atención a las medidas higiénicas que se deben establecer en un sistema de producción animal; por lo tanto, mientras esta situación no cambie, existen pocas o nulas expectativas, de producir productos de origen animal que garanticen una adecuada calidad sanitaria a los consumidores, así mismo es importante hacer una campaña de promoción que instruya a la población como hervir la leche.

En base a este panorama que presenta la brucelosis en México, es posible sugerir las siguientes recomendaciones:

1. Búsqueda activa de casos sospechosos. 2. Diagnóstico y atención médica de calidad. 3. Evaluación de casos sometidos a tratamiento. 4. Capacitación integral del personal de salud que participa en el programa. 5. Operación e interpretación oportuna y adecuada de los sistemas para la 11

vigilancia activa de Brucella sp. circulante y las medidas para limitarla. 6. Saneamiento básico, educación para la salud y promoción de la participación social para el autocuidado de la salud. 7. Verificación sanitaria de la leche y otros lacticinios para cortar la cadena de transmisión. 8. Coordinación institucional, interinstitucional e intersectorial. 9. Atención de focos de brucelosis. 10. Observación del desarrollo y cumplimiento de la NOM y estrategias para la prevención y control de la brucelosis en el humano.

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DEDICATORIA: Con Cariño a mi hija: Ariadne Pacheco Alamilla Porque gracias a ella, hago este esfuerzo para sacarla adelante de manera más objetiva.

A mi esposa: Edith Alamilla Vera Por su cariño y comprensión al haber permitido ausentarme un año de nuestro hogar y darme facilidades para estudiar esta maestría.

A mi madre: Cira Hernández San Román: Por creer siempre en mí, y por darme todo su apoyo tanto económico, como moral para la realización de este posgrado.

A mi padre: Ezequiel Pacheco Hernández: Por su aval, para la obtención del crédito educativo y por su aporte económico para la realización de esta maestría.

A mis suegros: Alicia Vera San Román y Vicente Alamilla Rivera Por su confianza, y su apoyo moral en la realización de este posgrado.

Al Ing. Leonardo Merinos: Por su apoyo moral y sus acertadas opiniones para la realización de esta maestría.

Al C.P. Miguel Amador García: Por su amistad y su oportuno préstamo económico, para iniciar este posgrado.

A mi cuñada: Cristina Alamilla Vera:

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Por su apoyo moral y sus comentarios sumamente confortables.

AGRADECIMIENTOS: A la Dra. Roberta Costa Dias, por su amistad, siempre oportuna disposición e incalculable apoyo en la dirección de esta tesis.

Al Dr. Eduardo Luna Martínez, por su amistad, participación incondicional y excelente asesoría en el desarrollo de la tesis.

Al Dr. Francisco Gurría Treviño, por haber aceptado formar parte del jurado de esta tesis.

Al Banco de México, por su apoyo económico, fundamental para la realización de esta maestría.

A la Dra. Claudia Mejía Terán, por su amistad y buena disposición en aportar información y comentarios, en el desarrollo de esta tesis.

A la Dra. Aurora del Rio Zolezzi, por su buena disposición para solucionar cualquier tramite académico.

Al CP. José Angel Castillo Anaya, por su amistad y buena disposición para la realización de las gráficas de este trabajo.

Al CP. Jesús Menacho Iglesias, por su amistad y buena disposición para asesorar cualquier problema de computo y traducción.

A mis compañeros de maestría, Carlos, Ricardo, Gabriela, Esteban, Luis Manuel y Olivia, por su incalculable amistad, y su buena disposición en todo momento para ayudar tanto en situaciones académicas, económicas y morales.

Al Lic. Porfirio Pacheco San Román, por sus valiosos comentarios y su incalculable aprecio.

A Dios, por permitirme vivir para la realización de mis proyectos.

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INDICE DE CONTENIDO

RESUMEN

PAGINA

2

1.

INTRODUCCIÓN

2.

ANTECEDENTES HISTORICOS

17

20 2.1. Aspectos Microbiológicos

21

2.1.1.Morfología

21

2.1.2.Patogenicidad

21

2.1.3.Virulencia

22

2.1.4.Antigenicidad

22

2.1.5.Resistencia

23

2.1.6.Sensibilidad

23

2.2.Diagnóstico

23

2.3.Transmisión

25

2.3.1.Consumo de productos lácteos

25

2.3.2.Otros factores de riesgo

32

2.3.2.1. Consumo de Carnes no bien cocidas

33

2.3.2.2. Contacto con aguas contaminadas

35

2.3.2.3. Contacto con animales enfermos

35

2.3.2.4. Aerosoles

39

2.3.2.5. Contacto Interhumano

41

2.3.2.6. Autoinoculación accidental

44

2.3.2.7 Insectos

44

2.4. Distribución por grupos de edad y sexo

45

2.5. Distribución por ocupación y zona urbana o rural

48 15

2.6. Factores socioeconómicos

50

2.7. Subnotificación de la brucelosis en México 50 3.

JUSTIFICACIÓN

4.

OBJETIVOS

52

4.1. Objetivo General

54

4.2. Objetivos Específicos

54

5.

PLAN DE ANALISIS

55

6.

DISCUSIÓN

57

7.

CONCLUSIONES

73

8.

RECOMENDACIONES

76

9.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

85

10.

ANEXOS

91

10.1. Gráfico 1. Morbilidad de brucelosis en la República 92

Mexicana de 1990 a 1997. 10.2. Gráfico 2. Mortalidad por brucelosis por sexo de

93 1990 a 1996. 10.3. Gráfico 3. Porcentaje de factores de riesgo en la

94

transmisión de la brucelosis de acuerdo a la revisión de literatura.

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1.- INTRODUCCION: La brucelosis es una antropozoonosis que siempre tiene un origen animal. La enfermedad en el humano es la expresión accidental de la enfermedad en los animales que se encuentra mucho más diseminada: Esta enfermedad infecciosa se identifica en el mundo con diferentes nombres, fiebre de Malta, fiebre del Mediterráneo, fiebre recurrente o en nuestro país como enfermedad del Río Grande, dada su localización geográfica.(1)

La enfermedad es causada por bacterias gram negativas del género Brucella del que se han identificado seis especies: B. abortus que infecta preferentemente a bovinos, B. melitensis a caprinos, B. suis a porcinos, B. ovis a ovinos, B. canis a cánidos y B. neotomae a roedores.

(2)

Aunque todas estas especies están

ampliamente distribuidas en el mundo, B. abortus es la de mayor prevalencia en América del Norte y Europa, en tanto que B. melitensis es más común en países en desarrollo, incluyendo México. (2)

La brucelosis está catalogada como una de las zoonosis más importantes del país por las pérdidas económicas que genera en la ganadería nacional y su impacto en la salud pública, ya que su incidencia ha aumentado de 0.82 x 100,000 hab. en 1974 a 7.62 x 100, 000 hab., en 1988. México es uno de los principales países ganaderos de América Latina; y es también uno en los que la brucelosis sigue siendo un problema zoosanitario; la amplia diseminación en bovinos, caprinos y muy probablemente en porcinos ha dificultado grandemente la eficacia de medidas preventivas y de control establecidos desde hace algunas décadas. (3)

Los reservorios animales más comunes de la brucelosis son los bovinos, los caprinos y ovinos, los porcinos, los caninos y aún los equinos. (3)

17

En México, como en otros países, se ha encontrado que "la especificidad de especie" no existe. Por ello se menciona la transmisión interespecifica como factor de riesgo en explotaciones donde conviven dos o más especies susceptibles. Así mismo se ha propuesto que las especies silvestres que coexisten con animales de cría extensiva pueden servir como fuentes de infección. (4, 27-28)

En el hombre, la brucelosis tiene un periodo de incubación de 2 a 3 semanas que pueden prolongarse hasta 2 a 3 meses. Se presenta en su forma aguda con numerosos síntomas inespecíficos como debilidad, fatiga, malestar general, anorexia, escalofríos, sudoraciones, mialgias, artralgias, depresión, fiebre intermitente y linfoadenopatía.(3) Así como síntomas abdominales, síntomas neuropsiquiatricos, síntomas respiratorios y urinarios; así como hepatomegalia y esplecnomegalia.(2,26-28)

Las siguientes especies se han aislado en México, B. melitensis, B. abortus, B. suis y B. canis, siendo la primera el hallazgo más común entre la población humana enferma. En este sentido es necesario resaltar el hecho de que aunque las cabras son el hospedador principal de esta especie bacteriana, el riesgo potencial de infección se ha ampliado a otras especies, en virtud de que se ha aislado ésta a partir de leche de vaca. Y aunque se menciona que cada especie de Brucella sp. Produce un cuadro diferente, en una primera fase se comporta igual. Así se sabe que B. melitensis, produce una enfermedad insidiosa, de comienzo súbito, crónica y generalizada, siendo la más frecuente y patógena para el hombre; B. abortus, aunque más benigna, produce cuadros menos severos, pero es generalizada; la B. suis, tiene predilección por las articulaciones y genera cuadros supurativos y artríticos.(4)

Los animales infectados y enfermos eliminan a la bacteria a través de sus excretas, productos del aborto, secreciones vaginales y semen. En este contexto la leche juega un papel fundamental en la transmisión de la enfermedad, tanto a animales lactantes como al hombre, pues grandes cantidades de bacterias se

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eliminan vía glándula mamaria.(4)

De ahí que las principales vías de entrada de la enfermedad al hombre sean: a través de la piel intacta o por soluciones de continuidad, a través de las membranas mucosas y, la más importante en la población general, a través de la ingestión de leche cruda o derivados provenientes de animales infectados y transmisión interhumana.(1,4,6,27-28)

19

2.- ANTECEDENTES HISTORICOS: El descubrimiento de la brucelosis se llevó a cabo en 1887 por David Bruce, sin embargo tuvieron que transcurrir casi 20 años para que Zammit determinara que las cabras eran la fuente de infección y que ésta se llevaba a cabo a través de los variados productos lácteos que se expendían y consumían sin pasteurizar ni hervir en la isla de Malta. (1)

Aunque se tenía noticia en México que desde finales del siglo pasado la enfermedad estaba diseminada por varios estados, el primer aislamiento del agente causal lo logró Pláceres hasta 1921 en Puebla. Los primeros reportes formales de la incidencia de la infección humana aparecieron a finales de la década de los años treinta, como consecuencia de la inclusión de la brucelosis en la lista de padecimientos transmisibles de aviso obligatorio. El resultado observado a corto plazo fue la intensificación de los estudios de brucelosis en todo el territorio nacional. Estos dieron material para análisis y discusión que se llevó a cabo en varias reuniones nacionales e internacionales (1939 Primer Congreso Nacional de Fiebre de Malta y 1946 Primera Reunión Interamericana de Brucelosis), promovidas principalmente por Ruiz C. M, quien aportó elementos primordiales para el aislamiento, diagnóstico y tratamiento de la brucelosis humana, quién además fundó el primer laboratorio de estudio e investigación de este padecimiento, considerado por la Organización Mundial de la Salud, por muchos años como Laboratorio Regional de Referencia. (1)

Sin embargo a más de 50 años de distancia y a pesar de los esfuerzos realizados, los progresos alcanzados han sido poco significativos. En materia de control del padecimiento son contadas las zonas donde se ha logrado algún avance tendiente a la erradicación de la enfermedad en los animales y en otras, ni siquiera se conoce su magnitud. En cuanto al problema humano se nota un estancamiento y en algunos casos un retroceso en las acciones de profilaxis y control que han resultado en el surgimiento de nuevas áreas endémicas o en el

20

mantenimiento de otras que datan desde principios del siglo. Indudablemente el avance en el control de esta zoonosis requiere del esfuerzo y participación coordinada y continua de todas aquellas instituciones involucradas con este padecimiento que sigue causando pérdidas cuantiosas a la economía pecuaria nacional, a la salud pública y por consecuencia al país. (1)

2.1.-ASPECTOS MICROBIOLOGICOS:

2.1.1.- Morfología: Brucella es el nombre genérico de un grupo de cocos, cocobacilos y bastones pequeños inmóviles con los lados rígidos y ligeramente convexos con extremos redondeados. Miden de 0.5 - 1.5 micras de largo. Son gram negativos, aunque puedan presentar una coloración bipolar. No producen esporas, cápsula, ni flagelos. Son parásitos intracelulares obligados. Naturalmente B. abortus, B. melitensis, B. suis

y B. neotomae presentan una morfología de cepas lisas,

mientras que B. ovis y B. canis se conocen como cepas rugosas. (4)

El crecimiento de la bacteria es lento, sobre todo en el primer aislamiento y puede requerir de medios enriquecidos. De B. abortus se conocen 8 biotipos (del 1 al 9; no hay 8), de B. melitensis 3, de B. suis 4 y de las tres restantes, sólo uno de cada una. (4)

2.1.2.- Patogenicidad: Las especies B. abortus, B. melitensis y B. suis son patógenas para una amplia variedad de mamíferos, aunque cada una de ellas tiene un huésped de elección, por ejemplo B. abortus es el agente causal primario de la brucelosis en los bovinos, aunque se han reportado infecciones brucelosas en esta especie producidas por B. melitensis, B. suis y B. canis.(4,2)

Tabla 1. Huéspedes de elección de las diferentes especies de Brucella spp. 21

Brucella

Brucella

Brucella

Brucella

Brucella

Brucella

abortus

melitensis

suis

canis

ovis

neotomae

X

HOMBRE

X

X

X

BOVINOS

X

X

X

CAPRINOS

X

X

CERDOS

X

OVINOS

X

CABALLOS

X

CANIDOS

X

X

X

X

ROEDORES

X

X

X

X

X X

X

X

FUENTE: Pedro N. Acha y Boris Szyfres. OPS,1986., modificado. 2.1.3.- Virulencia: En las distintas especies de Brucella no se han detectado factores virulentos específicos de tipo clásico, como exotoxinas o los constituyentes antifagocíticos de la cápsula de la pared celular, parece ser que la virulencia de la enfermedad está dada por el metabolismo de la bacteria dentro de la célula fagocítica y por su extraordinaria infectividad. Asimismo se sabe que el factor que actúa como exotoxina es su cubierta, particularmente el lipopolisacárido (LPS).(4)

2.1.4.- Antigenicidad: Las Brucellas pueden reproducirse dentro de los macrófagos en un medio que no contenga anticuerpos; en otras condiciones la respuesta inmune humoral normal resulta poco eficaz. En este caso la protección tendrá que ser mediada por células. En términos generales, la infección con Brucella resulta en la inducción tanto de la respuesta inmune humoral como mediada por células. La magnitud y duración de estas respuestas puede ser afectada por muchos factores, incluyendo virulencia de la cepa, cantidad de inoculo y estado inmune del huésped. Parece ser que los lipopolisacáridos de la membrana externa y las proteínas juegan un papel importante como determinantes antigénicos en la infección brucelosa induciendo tanto inmunidad celular como humoral. Cuando por diversos factores 22

la Brucella permanece en una fase crónica en el huésped, se induce un estado de alergia.(4)

2.1.5.- Resistencia: Las Brucellas son medianamente resistentes a los factores del medio. La resistencia disminuye cuando aumentan la temperatura y la humedad, pero aún en materias fecales y orina, y a pesar de que ocurran fermentaciones o putrefacción, las Brucellas pueden sobrevivir algún tiempo. Puede sobrevivir en crema y mantequilla por largos periodos, resiste la congelación y el ahumado.(4)

2.1.6.- Sensibilidad: o Las Brucellas son muy sensibles a la luz solar, a temperaturas superiores a 55 C,

no resisten a la pasteurización. Las radiaciones ionizantes, los desinfectantes comunes y la sequedad extrema inhiben su reproducción. (4)

2.2.- DIAGNOSTICO: En humanos, el diagnóstico de la brucelosis depende del conjunto de datos clínicos, antecedentes epidemiológicos y de resultados de estudios de laboratorio. En animales, con excepción de casos de abortos o retenciones placentarias, no siempre se cuenta con antecedentes clínicos que orienten el diagnóstico, por lo que los resultados de laboratorio son determinantes.(5)

Los métodos de diagnóstico de laboratorio pueden dividirse en dos grupos: los directos, en los que se busca identificar el agente etiológico en una muestra del paciente o del animal enfermo, y los indirectos por los cuales se busca la presencia de anticuerpos específicos anti brucela en el suero del paciente o del animal enfermo. Como en ocasiones no es posible esperar el tiempo que se requiere para obtener un aislamiento de Brucellas y éste no siempre se logra, con gran frecuencia se recurre a los métodos indirectos para establecer el diagnóstico.(5)

23

Métodos directos: • Aislamiento en medios de cultivo: - Identificación de especies por pruebas fisiológicas; - Identificación de biovariedades con antisueros monoespecíficos; - Tipificación de fagos. • Amplificación del genoma por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Métodos Indirectos: • Demostración de anticuerpos específicos en el enfermo - Aglutinación de bacterias teñidas con rosa de Bengala (Prueba con antígeno Rosa de Bengala&, prueba de tarjeta•) - Aglutinación de bacterias no teñidas (Prueba de aglutinación estándar) - Aglutinación de bacterias no teñidas en presencia de un agente reductor (prueba del 2-mercaptoetanol&) - Aglutinación de bacterias teñidas en presencia de un agente precipitante de macroproteínas (Prueba de Rivanol•) - Fijación de complemento• - Doble inmunodifusor en agar• -ELISA&• • Demostración de anticuerpos específicos en productos animales. - Prueba de anillo de la leche.(5)

2.3.- TRANSMISION:

De acuerdo a la información internacional sobre los factores de riesgo de la brucelosis como zoonosis, podemos destacar un sinnúmero de artículos científicos, revistas internacionales e informes alrededor del mundo, hechas por diversos autores, dentro de las que cabe destacar las siguientes referencias: & •

Muestra de humanos Muestra de animales 24

2.3.1.- Consumo de productos lácteos:

En México, desde 1942 Ruiz C., menciona que la transmisión de brucelosis por consumo de leche bovina o caprina, es común en zonas donde la población carece de protección sanitaria y no ha desarrollado el hábito de hervir la leche o no dispone de facilidades para hacerlo. (27)

La morbilidad por consumo de leche cruda es más baja que por consumo de lacticinios, y esto parece ser la regla tanto en la infección bovina como caprina. A esto hay que agregar que si hay algún perjuicio para ingerir leche cruda, en la preparación de quesos el criterio es contrario, pues se considera inconveniente el calentamiento pues afecta la obtención de sabor y consistencia satisfactorios. Tratándose de queso, crema, mantequilla y derivados, los de origen caprino son mucho más peligrosos que los de vaca, excepto en los casos de infección cruzada a que se ha hecho referencia.(27)

La transmisión de la brucelosis por leche cruda es más frecuente en zonas rurales; pero el queso es peligroso tanto en el campo como en la población urbana, no sólo del país que lo produce, sino de los países que lo importan. El queso fresco, de consumo inmediato, es el más peligroso, particularmente si está contaminado con B. melitensis, y constituye el factor más común de transmisión en países mediterráneos, en México y Sudamérica. El queso procesado conserva su peligrosidad por largo tiempo, considerándose un mínimo de envejecimiento de 60 días para reducir la vitalidad de las Brucellas. Así mismo cabe mencionar que los quesos producidos en zonas rurales por medio de su transportación se consumen en zonas urbanas. (27)

La crema y mantequilla constituyen mayor riesgo de contagio que la leche, pues aún en países que hierven la leche, estos lacticinios se ingieren crudos. La crema y mantequilla de vaca aumentan su peligrosidad, sea por infección cruzada con B.

25

melitensis o B. suis o por adulteración mezclando esos productos con lacticinios de cabra. (27)

En un estudio de brucelosis humana realizado en Irán en 1974, por Sabbaghian y

Nadim; reportaron que la prevalencia de brucelosis en aquel país se debe

principalmente a la población de borregos y cabras, y al queso fresco contaminado con B. melitensis, y al gran consumo de productos lácteos; así mismo 56% de los pacientes de este estudio reportaron contacto con animales.(29)

En 1974, se realizó un estudio en Brasil sobre la brucelosis bovina en consumidores humanos de leche por Pinheiro de Souza y colab., donde encontraron que la leche proveniente de hatos contaminados es una fuente de infección

importante

en

los

consumidores

de

productos

lácteos

no

pasteurizados.(13)

En una revisión publicada en la revista Lancet en 1983, sobre la infección humana por B. abortus, destaca que el consumo de leche contaminada con Brucella ha sido considerada por muchos años como la principal fuente de infección, sin embargo la epidemiología de B. abortus no cumple el patrón normal de las enfermedades asociadas a la leche, los brotes familiares son muy raros aún cuando todos los miembros de la familia consumen la misma leche. Esto también fue documentado por Dalrymple - Champneys hace 35 años.(32)

En un estudio realizado en 1986 por Thapar y Young sobre un brote urbano de brucelosis que se presentó en Houston, Texas, encontraron que la fuente de infección fue queso elaborado con leche de cabra contaminado con B. melitensis importado de México. (33)

En un estudio realizado en 1988 por Mousa y Colab. sobre la naturaleza de la brucelosis de 379 casos en Kuwait; encontraron que las principales fuentes de

26

infección fueron el consumo de leche cruda y el contacto con cabras, borregos y camellos.(34)

En ese mismo año Camacho y Sierra realizaron un estudio sobre la evaluación tecnológica y sanitaria del procesamiento rural de queso fresco de cabra en Chile; y encontraron que el 75% de las muestras de leche estaban contaminadas con Staphylococcus aureus pero no encontraron Salmonella typhi ni Brucella melitensis.(14)

En un estudio realizado por Taylor y Perdue en 1989, sobre la epidemiología de la brucelosis humana en Texas en el periodo de 1977 a 1986, encontraron que de un total de 331 casos solamente 276 reportaron fuentes de infección: 48.2% se debió a la exposición con queso de leche de cabra no pasteurizada producido en México. (12)

Por otro lado, en ese mismo año Mohd M.G. llevó a cabo en Sudan Central un estudio de brucelosis, donde observó a 29 pacientes infectados con Brucella, y encontró que la mayoría de los casos fueron infectados con B. abortus y B. melitensis. En este estudio se pudo observar que los principales factores de riesgo involucrados en la infección, fueron el consumo de leche no pasteurizada y el consumo de carne contaminada.(26)

En 1990, Al-Eissa Y A. y colab., llevaron a cabo un estudio de 102 casos de brucelosis en niños, en Arabia Saudita, cuya edad abarcaba de los 45 días a los 14 años de edad, donde identificaron que el 80% de los pacientes se infecto al consumir productos lácteos no pasteurizados.(34)

En Israel en ese mismo año, Abramson y colab., realizaron un estudio en relación a la seropositividad de las personas a brucelosis, y encontraron que de un total de 86 personas estudiadas, 18 (21%) consumió leche cruda, y 65 (76%), admitió

27

haber ingerido otros productos lácteos no pasteurizados, incluyendo, crema, mantequilla y queso condensado.(54)

En un estudio realizado en 1992 por B. Benjamin y colab., sobre 5 años de experiencia de la brucelosis en niños en el sudoeste de Arabia Saudita; encontraron que los borregos y cabras juegan un papel muy importante en la transmisión de la B. melitensis a los humanos, considerándose también a los camellos y ganado como transmisores de la brucelosis; encontrando que una pequeña proporción de pacientes se infectan al entrar en contacto con animales enfermos, o al consumir leche; siendo oportuno destacar que una fuente importante en la transmisión fue la ingestión de productos lácteos no pasteurizados, como el queso de cabra.(37)

En febrero de 1994, Bruno B. y colab., hicieron una revisión de 426 casos de brucelosis reportados en California entre 1973 y 1992 siendo el 98% de los casos confirmados por laboratorio. Cabe destacar que 185 casos fueron positivos a B. melitensis, 41 a B. abortus, y 9 a B. suis, siendo la principal fuente de infección el consumo de productos lácteos, sobre todo los adquiridos en México por la población de habla hispana.(11)

En un estudio realizado en Africa durante 1995 por M.K. Hendricks y colab., sobre la brucelosis en niños en Western Cape, encontraron que de 9 niños positivos a Brucella que presentaron al departamento de pediatría del Tygerberg Hospital, 6 de ellos habían consumido leche no pasteurizada.(38)

En 1995, Manzano publicó un reporte de 10 casos de lumbalgia y sacroiliitis brucelósica en Salamanca, Guanajuato, México; donde concluyó que debido a la gran cantidad de grandes hatos de bovinos y caprinos infectados con brucelosis y la existencia de una industria “subterránea” (casera) de lácteos (queso, crema y yoghurt) que se comercializa en abarrotes, escuelas, mercados, etc., productos sin control alguno de pasteurización, con composición de leche de cabra

28

manifestada como de vaca (algunas veces combinada para disimular) se puede identificar que en esta región la brucelosis es endémica y, al igual que otros autores, debe pensarse en ella en todo caso de fiebre para evitar secuelas temporales o permanentes.(41)

En 1996, Castell y colab., analizaron las causas de un brote epidémico de 81 casos de brucelosis que se presentaron en España; donde pudieron observar que las causas del brote fueron el consumo de productos lácteos no pasteurizados, particularmente de queso, en regiones donde no se sujetaron a un control sanitario normal.(35)

En ese mismo año, Giora Gottesman y colab., realizaron un estudio en Israel sobre la brucelosis en niños, y encontraron que B. melitensis fue el principal agente patógeno, siendo que en las áreas endémicas la principal fuente de infección fue el consumo de productos lácteos no pasteurizados como queso y helados.(39)

En un estudio publicado en 1996, por E. Galanakis y colab., sobre la brucelosis en niños en el noroeste de Grecia, encontraron que el resultado de las infecciones, se debió al consumo de leche y productos lácteos y no al contacto con animales infectados.(40)

En ese mismo año en México, Luna y Mejía mencionan que los animales infectados y enfermos eliminan grandes cantidades de bacterias a través de la glándula mamaria, y por lo tanto la leche juega un papel fundamental en la transmisión de la enfermedad, a través de la ingestión de la leche cruda o derivados provenientes de animales infectados.(4)

En un estudio clínico realizado en 1997 en Camagüey, Cuba por Pila y colab., encontraron que de un total de 241 pacientes, solamente en 24 casos, representados por amas de casa, militares y estudiantes, pudieron relacionar su

29

infección con la ingestión de quesos caseros, costumbre muy común en esa provincia y la cual constituye una forma de contagio en todo el mundo(7). Estos resultados concuerdan con Bothnel citados por Pila(1997), que encontró una mayor incidencia en esa entidad en los meses de mayo y junio, y lo atribuye al aumento de la fabricación de quesos caseros durante dichos meses. Siendo en los países de América Latina también los meses de primavera donde mayor incidencia se manifiesta, factor que se pudo comprobar en este estudio, ya que junio y julio fueron los meses de mayor volumen de casos detectados.(7)

En 1997, Manzano reportó un caso de Espondilodisquitis y absceso paravertebral por Brucella con secuela neurológica permanente, en el estado de Guanajuato México; y llego a la conclusión que en esa zona la brucelosis es una endemia, y representa un problema de salud pública.(42)

En el año de 1997,

la Organización Mundial de la Salud

publicó que los

principales factores de riesgo son leche y productos lácteos contaminados, en el mundo millones de individuos están expuestos al riesgo, principalmente en los países en desarrollo, donde la enfermedad en los animales está fuera de control, y

el tratamiento

de

pasteurización

de

productos

lácteos

no

se

lleva

adecuadamente, así mismo los hábitos de consumo de carne y leche se dan en un ambiente de pobres condiciones higiénicas.(31)

Dentro del foro nacional de brucelosis realizado en México en 1998; Estrada menciona que la infección se adquiere más frecuentemente por ingestión de leche y sus derivados no pasteurizados.(43)

López-Merino, señala en ese mismo foro, que la bacteria al ser eliminada en forma intermitente en la leche, el alimento se vuelve una fuente de infección para la población que la consume sin ningún tratamiento térmico preliminar, y en este caso, tanto la población rural como la urbana se verán afectadas, considerando a la población urbana con mayor riesgo debido a su capacidad de compra. Por otro

30

lado, señala que la manufactura de quesos concentra en buena medida a las bacterias que pueden sobrevivir en esas condiciones algunos meses, sucediendo lo mismo en el caso de la mantequilla, crema o helados preparados con leche contaminada. Así mismo menciona que el retorno al consumo de alimentos naturales, libres de conservadores, ha llevado a muchos seguidores a adquirir la enfermedad al ingerir productos de dudosa calidad sanitaria. Como ejemplo en la ciudad de México se ha visto un incremento de tiendas y puestos en los mercados que expenden natas y otros derivados lácteos sin pasteurizar.(44)

Finalmente, destaca que algunas personas con acloriria u otras consumidoras de antiácidos presentan un mayor riesgo de adquirir la enfermedad, a través de alimentos contaminados, ya que requieren menos de la dosis infectiva (< 10

6

bacterias / ml) para que se establezca la infección . Y menciona que otra forma de transmisión es de la madre con brucelosis aguda al hijo a través de la leche materna o de la placenta produciendo aborto o brucelosis en el recién nacido.(44)

Y por último Velázquez destaca que la transmisión de brucelosis se efectúa con más frecuencia a través del consumo de leche, queso fresco y otros derivados lácteos de producción artesanal.(53) De acuerdo con el Boletín Semanal de Vigilancia Epidemiologica de México, reporta que en 1997 el 40% de los enfermos de brucelosis en México consumió leche, también el 40% manifestó haber comido queso fresco y 4% señalo a otros productos lácteos como fuente de infección, por lo tanto el 84% de los pacientes enfermó por consumir alimentos no sujetos al proceso de pasteurización.(21)

La brucelosis es una zoonosis por consecuencia todas las infecciones derivan directa o indirectamente de una fuente animal. La infección inter humana ha sido reportada por algunos autores, sin embargo es catalogada como una forma de transmisión poco común.(1, 4, 6, 27-28) 2.3.2.- Otros factores de riesgo:

31

En la primera Conferencia Internacional sobre Zoonosis de Emergencia, celebrada en el Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas en Atlanta, Georgia en 1997,se reconocen los siguientes factores de riesgo en la transmisión de la brucelosis destacando el consumo de productos alimenticios contaminados, y contacto ocupacional de tejidos como una mayor fuente de infección, también mencionan a la transmisión de humano a humano por transplante de tejidos o bien por contacto sexual. Así mismo mencionan que la prevención de la brucelosis humana depende del control de la enfermedad en los animales.(30)

En el foro nacional de brucelosis, realizado en México, en 1998; Estrada señala que la transmisión de brucelosis se puede atribuir a la ingestión de productos cárnicos infectados que penetran a través de la mucosa intestinal. Así mismo se puede presentar por contacto directo con animales a través de las manos ó de las conjuntivas; y al respirar sustancias desecadas de animales infectados, polvo de lana ó corrales. Pudiéndose presentar también en laboratorios por aerosoles ó por inoculación accidental; siendo más frecuente cuando se manejan con gérmenes vivos en campañas de vacunación.(43)

En ese mismo foro López-Merino señala que los huéspedes animales, excretan gran cantidad de bacterias junto con los tejidos y otros productos del aborto; en menor medida por excreciones genitales que contaminan los sitios donde habitualmente se encuentran, en donde pernoctan o abrevan. De esta forma, se contamina con gran facilidad, el suelo, los traspatios, corrales, la paja de las camas, el agua de arroyos, canales y pozos. En consecuencia el hombre la puede adquirir por: a. Exposición ocupacional b. Contacto con medios ambientes contaminados c. Consumo de alimentos contaminados d. Transmisión de persona a persona.

2.3.2.1.- Consumo de carnes mal cocidas:

32

Otros factores de riesgo en la transmisión de brucelosis, son los que señala Ruiz C. desde 1942, como la ingestión de carnes que no hayan sido sujetas a calentamiento adecuado, que constituye un medio propicio de adquirir brucelosis. Así mismo

los trabajos de Hutchings y colab., citados por Ruiz C. 1986),

aclararon este asunto al estudiar lo que ocurre con las Brucellas durante el proceso de preparación de jamones. Los animales

seleccionados para este

estudio habían mostrado B. melitensis en cultivos de carne fresca, por lo que, practicando cultivos seriados, los autores pudieron observar que durante veinte días en que la carne se mantuvo en los líquidos preparatorios al trabajo de ahumado las Brucellas habían sobrevivido. Después del proceso final, los cultivos fueron negativos. Estos mismos autores comentan que no siempre el jamón es preparado con las precauciones que se siguen en las grandes industrias, por lo que, aun ahumados, no todos los jamones están libres de peligrosidad. Así mismo productos preparados con menos escrúpulos, como son chorizos, salami y otros embutidos, que suelen consumirse tal como se ofrecen en el mercado, han sido causantes de brucelosis.(27)

En un estudio realizado por M. Gaffar en 1989, sobre la brucelosis en Sudan Central, identifica que la fuente de infección de 24 de 29 pacientes con brucelosis, fue el consumo de carnes crudas.(26)

En 1997 Pila y colab., realizaron un estudio clínico en Camagüey, Cuba donde señalan que el 14.1% de los casos ingerían o manipulaban carnes en condiciones desconocidas.(7)

En 1998, López-Merino señala que las personas involucradas en el procesamiento de productos animales como carne, vísceras y embutidos, también son sujetas de riesgo, que el consumo de carne cruda o mal cocida, proveniente de animales infectados, representa un riesgo menor, ya que el músculo contiene baja cantidad de Brucellas. En cambio las vísceras, la ubre y los testículos contienen cantidades

33

importantes de bacterias. La sangre fresca es potencialmente peligrosa para aquellos individuos que acostumbra consumirla natural o mezclada.(44)

2.3.2.2.- Contacto con aguas contaminadas:

Ruiz C. menciona, que la transmisión de brucelosis puede ocurrir en forma indirecta por conducto de aguas que se contaminan con descargas uterinas de animales infectados. Por lo que se cree que la eliminación de Brucellas por la orina y materias fecales puede contribuir a esta contaminación, señalándose, además la infección humana bebiendo agua contaminada, el consumo de legumbres crudas irrigadas o fertilizadas con material proveniente de establos. Por el mismo motivo se atribuyen casos de brucelosis por inhalación de polvo contaminado.(27)

Una de las más notables epidemias provocadas, al parecer, por aguas contaminadas con B. melitensis ocurrió en una institución de enseñanza en 1938, habiéndose registrado 45 casos con un fallecimiento. Se supone que la infección partió de un laboratorio donde accidentalmente se enviaron al lavadero cultivos deficientemente esterilizados que contaminaron la tubería de agua potable.(27)

2.3.2.3.- Contacto con animales enfermos:

En relación al contacto con animales enfermos Ruiz C. menciona que la infección por contacto directo constituye un factor de importancia epidemiológica variable de acuerdo con el aspecto clínico y epizotiológico de la enfermedad en diversos países. Así, por ejemplo, la brucelosis caprina será fácilmente transmitida por manejo de animales cuando la incidencia del aborto es alta, particularmente en los establos. Será menos importante cuando el aborto es poco frecuente (a pesar de estar infectado el rebaño), si hay pocos abortos y los animales pastan libremente en campos extensos, donde en caso de abortar dejen el producto en sitios a veces inadvertidos aun por sus propios pastores. En el primer caso, la

34

infecciosidad de membranas y exudados vaginales constituye riesgo no sólo por contacto directo, sino por transmisión a otros animales que eventualmente pasan la infección al hombre.(27)

En un estudio realizado en 1974, sobre la epidemiología de la brucelosis en Irán, Sabbaghian y Nadim, mencionan que el 18% de los casos urbanos estudiados tuvieron contacto con animales, así mismo señala que el 56% de los casos del área rural tuvo contacto con animales.(29)

En un estudio clínico - epidemiológico realizado en Kuwait en 1987 por Mousa y colab., encontraron que 6% del total de casos, correspondía a contacto con animales enfermos.(45)

En un estudio realizado en 1987 en Suiza sobre riesgo de infección de B. melitensis para personas que viven cerca de cabras infectadas, Piffaretti y colab., encontraron que el hecho de vivir cerca de un rebaño de cabras infectadas no constituye un peligro significativo de contraer brucelosis, siempre y cuando se evite el contacto directo con tejidos contaminados o sus secreciones.(8)

En un estudio realizado en Kuwait en 1988 sobre la naturaleza de la brucelosis de 379 casos, Mousa y colab., encontraron que uno de los principales medios de exposición fue el contacto con cabras, borregos o camellos infectados.(33)

En un estudio realizado por Taylor y Perdue sobre el cambio epidemiológico de la brucelosis humana en Texas de 1977 a 1986, encontraron un total de 359 casos reportados en Texas, lo que significa el 20% de los 1,757 casos reportados en los Estados Unidos, y que una de las principales fuentes de infección se debió a la exposición de ganado y a las actividades en la industria empacadora de carne.(12)

En Israel en ese mismo año, Abramson y colab., realizaron un estudio en relación a la seropositividad de las personas a brucelosis, y encontraron que de un total de

35

86 personas estudiadas, 5 (6%), admitieron su participación durante el parto de animales.(53)

En un estudio realizado en 1992 por Christopher W. Cooper sobre los factores en la transmisión de brucelosis de los animales a los humanos en Arabia Saudita, encontró que una de las principales fuentes de transmisión es el contacto con animales, así como la asistencia al momento del parto en los animales.(46)

Benjamin y Annobil en 1992, encontraron que de los 157 niños estudiados, un 92% tuvieron antecedentes de contacto con animales, particularmente con borregos y cabras, así como consumo de hígados crudos.(37)

En 1995, Salazar y colab., realizaron

un estudio seroepizootiológico de la

brucelosis en bovinos de abasto y humanos de alto riesgo, en rastros del valle de Toluca, Edo. de México; donde analizaron 658 sueros de bovinos sacrificados en cuatro rastros de mayor actividad en el sacrificio de esta especie en el Valle de Toluca y 117 sueros correspondientes a trabajadores de los mismos rastros. Donde obtuvieron los siguientes resultados: prevalencia de animales afectados 17.5%, por lo que se hace evidente la presencia de Brucella en los bovinos examinados, así como en los lugares de procedencia de estos animales, lo cual explica la amplia distribución en el Valle de Toluca y posiblemente en el estado de México.(47)

En Rusia se realizó un estudio en 1995 por Liamkin y colab., sobre las características epidemiológicas de la brucelosis en la región del norte del Caucasus, donde observaron que la principal fuente de contaminación por brucelosis a los humanos son las actividades relacionadas con ganado pequeño.(49)

En ese mismo año, Alballa R.S., realizo un estudio sobre la epidemiología de la brucelosis humana en el sudeste de Arabia Saudita, donde pudo observar que

36

1,730 casos se debieron a contacto con animales, 1,571 casos se atribuyeron a personas dedicadas a la crianza de animales, 1,201 casos se debieron a manejo de animales parturientos y 879 casos se debieron a contacto con membranas placentarias.(50)

En 1996, Luna y Mejía señalan que los animales enfermos de brucelosis eliminan las bacterias a través de sus excretas, productos del aborto, secreciones vaginales y semen, de ahí que las principales vías de entrada de la enfermedad al hombre sean; a través de la piel intacta, por soluciones de continuidad, y a través de membranas mucosas.(4)

En 1997, Wallach y colab., reportaron un brote de B. melitensis en humanos atribuido a contacto con cabras infectadas; donde señalan que el 91.3% de los sujetos diagnosticados mantenía contacto continuamente con cabras.(15)

En ese mismo año Pila y colab., realizaron un estudio clínico en Camagüey, Cuba donde señalan que el 51.9% de los casos tuvo antecedentes de manipulación de diferentes tipos de ganado y sus derivados, y el 14.1% de los casos ingerían o manipulaban carnes en condiciones desconocidas.(7)

En 1997, la Organización Mundial de la Salud menciona que uno de los principales factores de riesgo son el contacto con animales enfermos (bovinos, borregos, cabras, cerdos, camellos, búfalos, otros rumiantes, etc.), tejidos animales y material producto del aborto.(31)

López-Merino en 1998, menciona que es difícil determinar hasta que grado el paso de los animales por ciertos caminos o rutas pobladas puede producir contaminación de calles, patios, mercados, etc. En forma particular si se presenta un aborto ¿cuál va a ser el impacto en esa zona?. Especialmente en el caso de Brucella spp que puede sobrevivir por periodos prolongados en el polvo, estiércol, agua, fetos, suelo, carne y productos lácteos. El tiempo de supervivencia,

37

depende de muchas variables como: la carga bacteriana, temperatura, ph, luz solar y presencia de otros contaminantes microbianos.(44)

2.3.2.4.- Aerosoles:

Otros de los medios de transmisión señalados por Ruiz C., son la inhalación y los accidentes de laboratorio, por lo que ya se ha indicado que en establos contaminados y en los rastros hay casos de brucelosis contraídos sin que pueda atribuirse el contagio a contacto directo, lo que hace considerar que la transmisión ocurra por inhalación de polvo o “aerosoles” portadores de Brucellas. Siendo similar al modo de infectarse en el laboratorio. Dentro de algunos ejemplos, podemos citar el flameado de asas cuando se hacen transferencias de cultivos, el contacto con material incinerado, el contacto con aerosoles formados al destapar frascos de cultivos que han sido herméticamente cerrados o al decantar emulsiones de Brucellas.. En la experiencia del Dr. Ruiz C., destaca que en el laboratorio donde él trabajaba se infectaron personas que nunca manejaron cultivos virulentos, pero que trabajaban a pocos pasos de los cubículos donde se hacían tales manipulaciones de rutina. La infección, por el mecanismo indicado, así como por manejo de animales infectados o por haber absorbido Brucellas con pipetas defectuosas, han sido frecuentes. Meyer y Eddie así como Harris citados por Ruiz C.(1986), hacen una reseña tan numerosa de accidentes de esta índole que justifican la creencia de que no hay trabajador que maneje Brucellas que escape a la infección. Al parecer, el Dr. Semple (1897) fue el primer caso. El Dr. Nicolle, C. y Corbone (1903), así como MacFayden (1907) también fueron víctimas accidentales y murieron. En Estados Unidos las infecciones accidentales llegaron en 1939 a 74 casos, entre los que figura Miss Evans, una de las primeras víctimas en ese país. A partir de esa fecha, los casos accidentales han continuado registrándose en todos los laboratorios que trabajan con Brucellas, incluyendo la epidemia de 45 casos a que se hizo referencia.(27)

38

En el laboratorio donde trabajó Ruiz C. se infectaron con B. melitensis cinco médicos y tres empleados del servicios de aseo.(27)

En un estudio clínico - epidemiológico realizado en Kuwait en 1987 por Mousa y colab., encontraron que un 13% de los casos no tuvieron historial de haber consumido leche o productos lácteos contaminados, ni haber tenido contacto con animales enfermos, por lo que se cree que la ruta de infección pudo ser por aire o partículas de polvo.(45)

En 1991 en un hospital de Michigan EUA., Staszkiewicz reporto un brote de B. melitensis entre los trabajadores del laboratorio de microbiología de un Hospital comunitario; donde 7 empleados del laboratorio resultaron afectados debido a una transmisión aerógena.(25)

En 1994, Martin y colab., reportaron un brote de B. melitensis entre trabajadores del laboratorio de microbiología en Sevilla, España; donde se infectaron 4 personas por inhalación de aerosoles infectados en el laboratorio.(24)

En 1995, Douglas Trout y colab., reportaron un brote de brucelosis en una planta empacadora de carne de cerdo en Carolina del Norte, E.U.A., donde se presentaron 18 casos, donde se presume una transmisión por la generación de aerosoles contaminados, contacto con tejidos de cerdo o fluidos corporales del cerdo.(48)

En 1998, López-Merino señala que las personas se infectan al inhalar polvo o pelo contaminado, por salpicaduras en la conjuntiva, por ingestión accidental, a través de abrasiones o cortaduras de piel.(44) Asimismo menciona que el personal de laboratorio encargado de la producción de vacunas o antígenos, se encuentra en gran riesgo de adquirir la enfermedad a través de aerosoles. Así mismo aquellos individuos encargados de realizar trabajo bacteriológico encaminado a identificar al agente etiológico y los encargados del

39

diagnóstico serológico rutinario. La costumbre de no centrifugar las muestras de sangre para separar el suero, antes de realizar las pruebas diagnósticas, favorece que las brucellas queden suspendidas en el suero haciendo peligroso su manejo.(44)

2.3.2.5.- Contacto Interhumano:

Con respecto al contagio interhumano, mucho se ha discutido sobre la posibilidad de que la infección brucelar se transmita de una persona a otra. Como se ha indicado el hombre es sumamente sensible a las Brucellas, y el hecho, a menudo observado, de que estos gérmenes sean eliminados con la orina, excrementos etc. haría factible la transmisión interhumana. A este propósito, Miss Evans citada por Ruiz C.(1986), considerando la alta virulencia de la B. suis, causante de la mayoría de los casos graves en Estados Unidos, cree posible que alguna cepa llegue a adquirir capacidad de transmitirse de persona a persona. Por lo que los casos de brucelosis pulmonar observados en Argentina y el hecho de que se hayan aislado Brucellas del esputo, hacen razonable la suposición de que, como ocurre con la peste bubónica, la infección pulmonar facilite la transmisión interhumana. Sin embargo, no hay ningún informe que apoye esta suposición.(27)

Los casos de brucelosis atribuibles a contagio interhumano han sido pocos, Meyer citado por Ruiz C.(1986), hace observaciones de autores italianos que suponían que las enfermeras se infectaban atendiendo casos de un brote de aspecto epidémico. Estas observaciones no han sido confirmadas en épocas recientes. En cambio, ha sido demostrado que la enfermedad puede adquirirse por transfusión, según refirió Mena Brito, y Ruíz C. (1986).(27) La posibilidad del contagio intramarital ha sido muy discutida. Harris citado por Ruiz C. (1986), refiere el caso de una enferma que había abortado, continuando por algún tiempo con descargas vaginales de las que se aisló B. abortus, sin que el esposo hubiera adquirido la infección; pero también observó el caso de una

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señora que se infectó al parecer de su esposo, que había padecido orquiepididimitis. Se han registrado tres casos en que las esposas desarrollaron brucelosis poco tiempo después de que sus cónyuges presentaron orquitis. En una de estas parejas, estudiada por Labardini y Carrillo citados por Ruiz C. (1986), pudo observarse que en el tiempo en que el enfermo acudió para ser atendido de la complicación testicular, la esposa mostró pruebas serológicas y bacteriológicas negativas y ningún signo de brucelosis. Tres meses después la señora presentó brucelosis. La infección del esposo se atribuyó a ingestión de lacticinios, de los que compartió la señora, cinco meses antes, habiéndose abstenido de estos productos desde esa fecha. La transmisión de la brucelosis de hombre a mujer, en las condiciones citadas, no debe extrañar, pues en casos complicados por orquitis es común cultivar Brucellas del líquido extraído por punción del epidídimo. Sin embargo, no debe pasarse por alto la posibilidad de que se trate de casos tardíos de infección adquirida simultáneamente.(27)

En Estados Unidos en 1991 , Bruce Ruben y colab., analizaron la fuente común de un brote de B. melitensis, biotipo 3, donde la esposa de un microbiólogo que enfermo de brucelosis, se infectó con brucelosis serológicamente probada. El hemocultivo no distinguió la cepa epidémica. En ausencia de otros factores de riesgo sugirieron que la relación sexual fue un posible medio de transmisión. Los autores sugieren que han proporcionado evidencia de la transmisión de brucelosis de persona a persona; ya que el primer paciente estuvo definitivamente expuesto durante el brote probado de laboratorio, y aseguran la exclusión de otro foco ambiental oculto de su infección. En humanos, al menos la mitad de los individuos con brucelosis sistémica excretarán organismos en su orina, siendo el testículo el órgano genitourinario más comúnmente afectado. Brucella también ha sido aislada de cultivos vaginales de sexoservidoras maltesas. Los hallazgos encontrados en este estudio se agregan a la evidencia de Goossens y colab., de que la brucelosis puede ser una enfermedad transmitida sexualmente. Por lo que se recomienda, que los patrones sexuales de los casos admitidos deben ser estrechamente monitoreados para buscar evidencia de infección y parecería

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prudente la abstinencia de relaciones sexuales sin protección hasta que se haya erradicado la infección.(6)

En 1998, López-Merino, menciona que la transmisión de persona a persona es muy rara, en los casos reportados solo existe evidencia circunstancial que sugiere que la transmisión se produjo por vía sexual. De mayor importancia es la infección como resultado de una transfusión de sangre o de un transplante de tejido. El que representa un riesgo mayor es la médula ósea.(44)

Se cree que es muy poco probable el contagio familiar fuera de las situaciones que se han referido, pero no hay que dejar de tener presentes casos como el observado por Hardy citado por Ruiz C.(1986), en que la esposa se enfermó gravemente durante la convalecencia del esposo, quien adquirió la infección fuera de la ciudad en que vivía la familia. El único medio posible de transmisión en este caso fue por contaminación con orina o excrementos del enfermo.(27)

La mujer brucelosa puede dar a luz niños sanos, particularmente cuando ocurre el embarazo después de la fase bacterémica; pero la infección a menudo se recrudece después del parto, Hagebusch y Frei citados por Ruiz C.(1986), observaron suficiente número de casos confirmados bacteriológicamente para considerar indudable este modo de transmisión. Estos autores tuvieron la impresión de que en algunos casos la infección ocurrió al paso por el canal vaginal, y en otras, la violencia en la aparición y severidad de los síntomas parecía indicar contagio placentario tardío. Otros autores han confirmado estas observaciones, y en México, Gutiérrez V., encontró dos casos en que la madre se infectó durante el período de lactancia, transmitiendo la enfermedad al niño. En ambos casos se aisló B. melitensis tanto de la sangre y leche de las madres como de la sangre de los niños. El Dr. Ruiz C., observo un caso de infección de un niño al recrudecerse la infección de la madre después del parto. Contrariamente a lo que se ha dicho sobre la resistencia de los niños a la brucelosis, este caso fue mortal.(27)

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2.3.2.6.- Autoinoculación accidental:

En Italia en 1990, Squarcione reporta un caso de brucelosis humana, que contrajo un joven veterinario al auto inocularse accidentalmente, cuando aplicaba una vacuna para prevenir brucelosis en unos animales.(19)

En relación a este tópico, en México se sabe de varios casos de infección de Médicos Veterinarios de campo que se inocularon accidentalmente con las cepas 19 de B. abortus y Rev-1 de B. melitensis, al participar en actividades de vacunación sin los cuidados recomendados.

En 1998, López-Merino destaca que un factor de riesgo en la transmisión de la brucelosis es por auto inoculación accidental de sangre del animal infectado o de vacunas vivas.(44)

2.3.2.7.- Insectos:

Pensando en otras posibles formas de transmisión se ha creído que los insectos pueden actuar de intermediarios entre los animales y el hombre. Huddleson citado por Ruiz C.(1986), considera a las moscas que pululan en establos como posibles vectores. La posibilidad de que ciertos ectoparásitos, incluyendo mosquitos, garrapatas, pulgas, etc, se infecten con sangre de animales enfermos ha sido puesta en evidencia experimentalmente, pero dado el escaso número de brucellas circulantes en la infección natural, tanto en animales como en el hombre, parece poco probable que los ectoparásitos jueguen algún papel epidemiológico.(27)

2.4- DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO:

En relación a los grupos de edad y sexo afectados, podemos mencionar un estudio realizado en 1974, por Sabbaghian y Nadim, sobre la epidemiologia de la 43

brucelosis humana, donde el grupo de edad más afectado fue el de 10 a 14 años, seguido del grupo de 15 a 19 años y posteriormente el de 5 a 9 años; y en relación al sexo, resulto más afectado el sexo masculino.(29)

En un brote reportado por Thapar y Young en 1986 en Houston, Texas; EUA., observaron que de un total de 31 casos, 11 fueron niños, encontrándose en un rango de edad de 2 a 17 años.(18)

En un estudio clínico-epidemiológico sobre brucelosis en Kuwait en 1987, Mousa y colab., mencionan que de un total de 68 casos; 40 casos correspondieron al sexo masculino y 28 al sexo femenino, con un promedio de edad de 32 años y un rango de 12 a 70 años.(45)

En 1988, Mousa y colab., realizaron un estudio sobre la naturaleza de 379 casos de brucelosis humana en Kuwait, y encontraron que de 379 pacientes, 231 (61%) fueron del sexo masculino y 148 (39%) correspondió al sexo femenino. Siendo la distribución por edad similar para ambos sexos, presentándose el mayor numero de casos en un rango de 15-29 años, seguido consecutivamente del grupo de 1:20).

• Asociación de datos clínicos compatibles, antecedentes epidemiológicos y positividad a la prueba de Rosa de Bengala.

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⇒ Proporcionar atención médica de calidad:

• Valoración para decidir la referencia al segundo o tercer nivel de atención. • Asesoría al paciente sobre: ♦ Causas y efectos de la brucelosis. ♦ Beneficios del tratamiento prolongado ♦ Posibles y remotos efectos adversos de la terapia.

• Selección del esquema de tratamiento de acuerdo a: ♦ Evaluación actual del padecimiento. ♦ Características del enfermo.

• Supervisión del tratamiento por entrevistas cada 3 a 7 días, por lo que va ser indispensable visitar al enfermo en su domicilio, si no acude a consulta, para valorar: ♦ Consumo de antibióticos. ♦ Mejoría clínica. 3. Evaluación de casos sometidos a tratamiento: ⇒ Constatar la curación de los enfermos para medir la eficacia, eficiencia y efectividad de las medidas de tratamiento. ⇒ Seguimiento de la enfermedad mediante consultas subsecuentes a los 30, 90 y 180 días después de completar el tratamiento, realizando:

• Estudio clínico. • Estudio serológico con titulación de aglutininas (SAT-2-ME). • Registro de resultados. ⇒ Reporte de cohortes semestrales.

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4. Capacitación integral del personal de salud que participa en el programa: ⇒ Principales contenidos temáticos:

• Epidemiología de la brucelosis. • Criterios para el diagnóstico clínico, epidemiológico y de laboratorio. • Selección de esquemas de tratamiento que incluye la Norma Oficial Mexicana. • Seguimiento de casos tratados para determinar alta sanitaria. • Cerco epidemiológico de foco brucelósico. • Promoción de medidas preventivas en coordinación con SAGAR y ONGs. • Registro de actividades en los sistemas de información (SISPA y SUIVE). • Evaluación periódica de actividades. 5. Operación e interpretación oportuna y adecuada de los sistemas para la vigilancia activa de Brucella sp. circulante y las medidas para limitarla a través de: ⇒ Envío de muestras a la red de laboratorios (SSA, SAGAR, ONGs), para la determinación de anticuerpos y/o cultivo y tipificación de Brucellas. ⇒ Registro y notificación de casos y estudios específicos de casos a través de los sistemas y formatos establecidos: EPI-3-95 Estudio Epidemiológico del Caso (SUIVE) y SISPA-SS-26-P Tarjeta de Registro y Evolución de Casos de Brucelosis. ⇒ Búsqueda activa de casos confirmados en el laboratorio que no tengan llenado el formato EPI-3-95.

6. Saneamiento básico, educación para la salud y promoción de la participación social para el autocuidado de la salud: ⇒ Informar a la población sobre la importancia de la brucelosis como problema de salud pública. ⇒ Promover cambio de hábitos higiénicos y alimentarios. ⇒ Alentar la demanda de atención médica y la disciplina en el tratamiento. 77

⇒ Acciones conjuntas con SAGAR, IMSS, ISSSTE, DIF, Sanidad Naval, Sanidad Militar, ONGs y SEP para la promoción de la Salud. ⇒ Capacitación a la población para mejorar, a nivel familiar y colectivo, las condiciones sanitarias del ganado bovino, ovino y caprino, con la participación de las Facultades de Veterinaria, escuelas agropecuarias, asociaciones ganaderas, grupos de servicio y otros.

7. Verificación sanitaria de leche y productos lácteos para cortar la cadena de transmisión de la brucelosis: ⇒ Establecer o actualizar el catálogo de establecimientos y personas que procesan y/o comercializan leche y/o otros subproductos como queso, yoghurt y helados. ⇒ Promover la pasteurización de la leche. ⇒ Recomendar que la leche bronca se hierva. ⇒ Realizar el estudio de “Anillo en Leche”. ⇒ Realizar cultivo para Brucella en muestras de leche y otros productos obtenidos en los establecimientos. ⇒ Promover medidas de higiene y protección de los trabajadores que manipulan animales brucelosos y sus productos.

7. Coordinación con los sectores público, social y privado que participan en la prevención y control de la brucelosis:

Institucional (SSA): ⇒ Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades. ⇒ Subsecretaría de Regulación y Fomento Sanitario. ⇒ Oficialía Mayor. ⇒ Institutos Nacionales de Salud. ⇒ Dirección General de Comunicación Social.

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Interinstitucional: ⇒ Secretaría de Salud. ⇒ Instituto Mexicano del Seguro Social. ⇒ Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado. ⇒ Desarrollo Integral de la Familia. ⇒ Sanidad Naval. ⇒ Sanidad Militar. ⇒ INI. ⇒ Otras.

Intersectorial: ⇒ Secretaría de Salud. ⇒ Campaña Nacional para la Erradicación de la Tuberculosis Bovina y Brucelosis (CANETB); Dirección General de Salud Animal; Secretaría de Agricultura, Ganadería y Desarrollo Rural. ⇒ Secretaría de Educación Pública. ⇒ Secretaría del Medio Ambiente, Recursos Naturales y Pesca.

Organismos No Gubernamentales: ⇒ Confederación Nacional Ganadera. ⇒ Federación de Colegios y Asociaciones de Médicos Veterinarios Zootecnistas. ⇒ Universidades e Institutos de Educación Superior.

Internacional: ⇒ Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud. (OPS/OMS). ⇒ Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO). ⇒ Organización Internacional de Epizootias (OIE). ⇒ Instituto Interamericano de Cooperación para la Agricultura (IICA).

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⇒ Organización Internacional Regional de Sanidad Agropecuaria (OIRSA)

Compromisos de Coordinación: En apoyo a las actividades del componente brucelosis en los niveles estatal, jurisdiccional y municipal, se propone establecer convenios o acuerdos con SAGAR, Fed MVZ, CNG.

En los Comités Estatales de Salud se recomienda la creación de un subcomité o grupo de trabajo exclusivo en zoonosis que acuerde lo concerniente a brucelosis, con la participación del Comité Estatal de Salud Animal, coordinado por la SAGAR.

9. Atención de focos de brucelosis: ⇒ Mapeo de focos por localidad y municipio. ⇒ Canal endémico de casos humanos. ⇒ Estudio de Caso. - Confirmación del diagnóstico. - Investigación de la fuente de infección y su origen. - Investigación de contactos. - Tratamiento específico. ⇒ Estudio de foco para descubrir la fuente colectiva. - Estudios en el ganado sospechoso y sus productos. ⇒ Cerco Epidemiológico (SSA/SAGAR) - Educación intensiva para la salud. - Verificación sanitaria de lacticinios. - Vacunación del total de la población bovina y caprina del área. - Desinfección y saneamiento básico en los centros de producción. - Promover que se consuma sólo leche pasteurizada o hervida y lacticinios inocuos.

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10. Observación del desarrollo y cumplimiento de la NOM y estrategias para la prevención y control de la brucelosis en el humano:

Supervisión Nacional: ⇒ Equipos de Supervisión Integral.

• Area de Proceso: ♦ Organización y coordinación. ♦ Programación y logro de metas. ♦ Apoyo logístico. ♦ Capacitación ♦ Supervisión. ♦ Información.

• Area de Resultado: ♦ Tendencia de la brucelosis: ∗ Humana ∗ Bovina ∗ Caprina ♦ Estudios de laboratorio. ♦ Acciones de control sanitario de leche y lacticinios. ♦ Estudio epidemiológico de caso.

⇒ Responsables Nacional o Estatal a áreas en:

• Emergencia Epidemiológica: ♦ Tendencia de la brucelosis. ♦ Casos confirmados. ♦ Estudios epidemiológicos de casos. ♦ Casos evaluados. ♦ Verificación sanitaria. ♦ Atención de focos. 81

♦ Cobertura de vacunación de ganado. ♦ Supervisión. ♦ Información.

• Alerta Epidemiológica: ♦ Tendencia de la brucelosis. ♦ Casos confirmados. ♦ Estudios epidemiológicos de casos. ♦ Verificación sanitaria. ♦ Atención de focos. ♦ Coberturas de vacunación de ganado. ♦ Supervisión. ♦ Información.

• Vigilancia Epidemiológica Activa: ♦ Notificación de casos. ♦ Verificación sanitaria. ♦ Cobertura de vacunación de ganado. ♦ Supervisión. ♦ Información.

⇒ Supervisión especifica:

• Documental: ♦ Boletín semanal del Sistema Unico de Información en Vigilancia Epidemiológica (SUIVE). ♦ Informes mensuales del Sistema de Información de Salud a Población Abierta (SISPA). ♦ Informes semestrales del SISPA. ♦ Reportes semestrales de evaluación de cohortes de casos tratados. ♦ Informes de supervisión integral. 82

♦ Reportes mensuales de laboratorios. ♦ Formatos EPI-3-95 de casos registrados en la semana (en el estado). ♦ Información periódica de la campaña para la Erradicación de la Brucelosis en Bovinos y Caprinos (Delegación SAGAR). ∗ Que la CANETB. Amplié la campaña a todos los animales susceptibles de brucelosis, sobre todo en cerdos que han demostrado ser una fuente de infección importante para el ser humano. ∗ Vacunación de Machos por parte de la CANETB para evitar la diseminación por contacto sexual. ♦ Actas, minutas y acuerdos de coordinación. ♦ Listado o mapeo de municipios y localidades con brucelosis.

• Presencial: ♦ Areas de procesos. ♦ Area de resultados. ♦ Presentación de conclusiones y recomendaciones ♦ Informe

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9.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. López-Mérino, A. Brucelosis: Avances y Perspectivas. México. INDRE. 1991. 6:1-50. 2. López-Mérino,

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10.- ANEXOS

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