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Requerimientos de preinstalación en obra para equipos médicos de alta complejidad como apoyo a los procesos de diseño, planificación, monitoreo y construcción hospitalaria. Parte I. Carolina Navarrete, Eyleen Spencer y Verónica Iriarte Universidad de Valparaíso, [email protected]

Resumen— El presente trabajo se inserta en el área de la Ingeniería Clínica centrándose en la instalación y montaje de equipos médicos. Es una herramienta de apoyo a los procesos de planificación en la construcción hospitalaria. Actualmente en Chile, se carece de información estandarizada que permita tomar decisiones previas a la licitación en relación a los requerimientos técnicos de instalación y montaje en la etapa de diseño, sólo se cuenta con una noción general de los requerimientos y es en el proceso de licitación cuando se conoce realmente la exigencia en instalación y montaje de los equipos. Este trabajo tiene por finalidad la creación de una herramienta metodológica donde se expliquen los requerimientos técnicos de instalación y montaje de equipos médicos de alta complejidad, a través de tablas con parámetros técnicos y recomendaciones de instalación. Los servicios clínicos que se abarcaron en la etapa I son: Imagenología, Laboratorio Clínico, Neonatología, Pabellón y UCI. La metodología a utilizar es el modelo clásico retroalimentado, el cual permite afinar la herramienta de manera de centrarse en los contenidos específicos e ir mejorándolos. El resultado es una herramienta que constituye un apoyo a los procesos en los proyectos hospitalarios (Programa Médico Arquitectónico, Estudio Preinversional Hospitalario, etapas de diseño, implementación) y a su vez en los proyectos de rediseño de construcciones hospitalarias. La base de información recolectada fue desarrollada en conjunto con los proveedores de equipos médicos y el Ministerio de Salud, ya que ellos son los que facilitaron la información para que esta herramienta se lleve a cabo. Esta colaboración permitió el desarrollo desde que se inicia la herramienta en bruto, es decir, sólo datos, hasta que culmina con el análisis y recomendaciones en relación a la instalación y montaje. Palabras clave— Programa Médico Arquitectónico (PMA), Estudio Preinversión Hospitalaria (EPH), Especificaciones Técnicas.

I. INTRODUCCIÓN

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L presente trabajo se inserta en el área de la Ingeniería Clínica centrándose en la instalación y montaje de equipos médicos. Actualmente en Chile, se carece de información estandarizada que permita tomar decisiones previas a la licitación en relación a los requerimientos técnicos de instalación y montaje en la etapa de diseño, sólo se cuenta con una noción general de los requerimientos y es en el proceso de licitación cuando se conoce realmente la exigencia en instalación y montaje de los equipos. Este trabajo tiene por finalidad la creación de una herramienta metodológica donde se expliquen los requerimientos técnicos de instalación y montaje de equipos médicos de alta complejidad, a través de tablas con parámetros técnicos y recomendaciones de instalación. Este trabajo se divide en tres etapas. Los servicios clínicos que se abarcaron en la etapa I son: Imagenología, Laboratorio Clínico y Pabellón.

El resultado es una herramienta que constituye un apoyo a los procesos en los proyectos hospitalarios (PMA, EPH, etapas de diseño, implementación) y a su vez en los proyectos de rediseño de construcciones hospitalarias. II. DESARROLLO DE LA PROPUESTA A. Descripción de la solución Este trabajo de investigación es una ayuda práctica para comprender las falencias que existen a nivel nacional, en ámbitos públicos y privados, en el tema de construcciones e instalaciones hospitalarias, de forma de buscar soluciones que resuelvan dichas problemáticas, aumentando la comunicación, comprensión y conocimiento de los requerimientos necesarios a la hora de construir o reformar una instalación hospitalaria. Para este trabajo se abarcan los equipos médicos de alta complejidad, definiéndose alta complejidad aquellos equipos que requieren de suministros, anclaje y una infraestructura específica. Esta herramienta es un apoyo al Programa Médico Arquitectónico y al Estudio de Preinversión Hospitalaria que son utilizados al momento del diseño de las construcciones hospitalarias. Lo que se busca con este trabajo es que cualquier grupo interdisciplinario que requiera restructurar, rediseñar o construir una instalación hospitalaria tenga las herramientas necesarias para poder realizar dicha acción, en el ámbito de la instalación y montaje de equipos médicos. Actualmente en Chile no existe una guía actualizada o pauta para escoger de manera óptima el equipamiento médico con sus requerimientos de manera previa a los estudios, es por esto que se decide la creación de esta herramienta como apoyo a dichos estudios. Esta herramienta puede ser utilizada por entidades como el Ministerio de Salud (MINSAL) y a su vez Holdings de empresas médicas que deseen construir hospitales. B. Metodología 1) Modelo a utilizar La metodología a utilizar es el modelo clásico retroalimentado, el cual permite afinar la herramienta de manera de centrarse en los contenidos específicos e ir mejorándolos, como se aprecia en la figura 1.

Fig. 1: Modelo cascada secuencial retroalimentado (Creación propia).

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En la etapa de Requerimientos, se presentarán los requerimientos de preinstalación generales a nivel de infraestructura y de suministros que requieren estos equipos para poder funcionar. Luego, se realiza una lista con todos los requerimientos/parámetros que pueden necesitar dichos equipos clasificados por servicio. Una vez obtenidos los requerimientos por cada equipo, se poseen los parámetros para comenzar a realizar las fichas de requerimientos de pre-instalación en obra. En la etapa de Diseño, se especifican los parámetros necesarios para la creación de la guía, es decir, el orden de la información, como será el orden de las fichas de requerimientos de instalación y montaje de equipos médicos. En la etapa de Implementación se traspasa toda la información recolectada en la etapa de requerimientos dentro de la herramienta, en esta etapa I se obtienen sólo los servicios explicados (Imagenología, Laboratorio Clínico, Pabellón – UCI - Neonatología). Para la etapa de Validación, se entrega la herramienta como tal a la unidad de equipamiento, unidad de arquitectura y monitoreo de obras del Ministerio de Salud y a empresas especialistas. Estas entidades, revisan y entregan observaciones para mejorar la herramienta, a su vez, en caso de errores se vuelve a la etapa de requerimientos para la re corrección.

Para el “Protocolo de apoyo para instalación de equipos de alta complejidad, en etapas de rediseño y construcción hospitalaria” se realizan los siguientes procedimientos presentados en la figura 3, en relación a la información recabada para la tabla madre y se crea la modalidad de preguntas.

Fig. 2: Flujo metodológico para la creación de la herramienta. (Creación propia).

“Protocolo de apoyo para instalación de equipos de alta complejidad, en etapas de Rediseño y Construcción Hospitalaria”

2) Proceso de Recolección de Información Para llegar a construir la tabla madre (base de datos completa), las fichas técnicas de instalación y montaje y el protocolo de apoyo en relación a los distintos servicios, se realiza la siguiente metodología de trabajo: 1° Se analizan los diversos servicios en relación a sus prestaciones, equipos e infraestructura. (Los equipos se anexan en el apéndice Detalles Técnicos) 2° Se utiliza la información recolectada de manera de conocer y comprender los parámetros que requieren estos equipos, comprendido aquello se entablan conversaciones con los distintos proveedores de equipos médicos pertenecientes a nuestras áreas de análisis de manera de que sean colaboradores en la creación de esta herramienta. Para este punto se utiliza la metodología presentada en la figura 2 y el flujo y proyección esperados de la herramienta a consolidar a continuación: Paso1: Búsqueda de requerimientos técnicos de instalación y montaje de equipos acorde a los diversos servicios analizados. Paso2: Análisis de cada empresa relacionado a los tipos de equipos y modelos por servicio, se realiza “ponderación” por cada tipo de equipo.

Visitas a Terreno

Puntajes y Ponderación

Fig. 3: Protocolo de apoyo para instalación de equipos de alta complejidad, en etapas de rediseño y construcción hospitalaria, procesos a realizar. (Creación propia).

III. RESULTADOS A. Resultados obtenidos La base de información recolectada fue desarrollada en conjunto con los proveedores de equipos médicos, ya que ellos son los que facilitaron la información para que esta herramienta se lleve a cabo. Los parámetros a evaluar se presentan en la tabla 1: TABLA I PARÁMETROS REQUERIDOS PARA EQUIPOS DENOMINADOS DE ALTA COMPLEJIDAD EN RELACIÓN A SU INSTALACIÓN Y MONTAJE

(15 PARÁMETROS CON SUS ÍTEMS CORRESPONDIENTES).

Parámetro Agua

Paso3: Análisis ponderado en relación a todo los proveedores del servicio analizado por tipo de equipo. Aire Paso4: Se completa la herramienta por servicio. Paso5: Se considera “Estándar” de instalación y montaje de equipos médicos.

Set de criterios para evaluación de planificación y etapas de construcción

Alimentación

Ítem que incluye Conexión de Agua Alimentación de agua blanda/Fría Presión red agua Línea de aire comprimido Sistema de vacío y enfriamiento Vapor de red Extracción de aire Tipo de conector Voltaje

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Climatización

Blindaje Dimensiones

Anclaje a loza

Red de Gases Medicinales

Tolerancia Corriente Potencia Resistencia de línea de red Impedancia de la tierra del sistema Frecuencia Temperatura Máximo Gradiente °C/Hr Humedad (% - sin condensación) Gradiente %/Hr Disipación de Calor Refrigeración equipo Ionizante Frecuencia y magnético Largo Ancho Alto Alto piso a cielo Alto piso a loza Altura mínima de la sala Techo Piso Pared Espesor loza Momentum (N/mt2) Contra placa Dureza hormigón Oxigeno Aire comprimido Vacío Oxido Nitroso (NO2) Dióxido de Carbono (CO2) Nitrógeno N2 Tipo toma (DIS; Diamond; Ohmeda; AGA)

En base a estos criterios, se debe especificar adjuntando información correspondiente, entregar observaciones y el responsable del criterio consultado. A su vez, se encuentra la etapa de consultas en donde se realizan variadas preguntas a los responsables en base a flujos y vías de acceso para los equipos, estudios previos, conexiones, entre otros. En base a estos dos elementos se entrega el estado de avance por equipo y finalmente por el proyecto completo. B. Estudios de validación de la propuesta y/o resultados. El Protocolo es utilizado por la Unidad de Equipamiento de la División de Inversiones del Ministerio de salud, en el Hospital de Iquique Dr. Ernesto Torres. En relación a la visita realizada y al análisis de los datos obtenidos se destaca el porcentaje de avance en obra en la figura 4 y luego se presenta el flujo de trabajo realizado en terreno en la figura 5.

Fig. 4: Porcentaje de avance en obra del hospital de Iquique en relación a los servicios clínicos analizados, dato ponderado en relación a toda la información recabada.

Peso equipo Aislamiento acústico (Ruido) Dimensión de la sala Punto de Datos (LAN) Conexión de Drenaje Espacio para operación Puerta de acceso Los parámetros utilizados para cada tipo de equipo por servicio se analizan en relación a todos los proveedores de dicha área de interés. Los datos ponderados se encuentran en etapa de revisión. Paralelamente, se crea un “Protocolo de apoyo para instalación de equipos de alta complejidad, en etapas de rediseño y construcción hospitalaria” utilizando los manuales de la totalidad de equipos, que contiene los siguientes elementos: Criterios - Red de Alimentación - Blindaje (sólo para equipos de Imagenología) - Climatización - Punto de Datos (LAN) - Aislamiento Acústico - Dimensión Sala (Largo/Ancho/Alto) - Anclaje (Losa/Suelo/Pared) - Puerta de Acceso

Fig. 5: Protocolo utilizado en el Hospital de Iquique, se logró realizar análisis a cuatro servicios, encontrando diversas falencias dentro del proyecto.

En relación a las figuras 4 y 5 se destacan las falencias que el proyecto del Hospital de Iquique posee, ya que el avance en obra en el área de imagenología no consideró dentro del proyecto el estudio del peso de los equipos, así también el área de acceso, pasillos y un ítem importante, el estudio de vibraciones para los equipos de resonancia. En el caso de la Unidad de Esterilización, no se consideró el ancho de las puertas de acceso por donde ingresarán los equipos, esto produce modificaciones en las obras o luego de terminadas tener que romper parte de la edificación para ingresar los equipos. Tampoco fue considerado el tema de

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los flujos de acceso desde que se ingresa al Hospital con los equipos hasta que llegan a su zona de destino. La validación de la herramienta en la totalidad de sus parámetros por servicios, aún no se realizará, ya que se deben unir a las etapas II y III, de forma de estar completa. Es por esto que sólo se validó el protocolo de apoyo, de manera de confirmar la necesidad de éste y la herramienta. Cabe destacar que el protocolo de apoyo es un trabajo en paralelo a la herramienta que se está construyendo, de forma de evaluar en las fases iniciales de los proyectos (obras desde cero, diseño y ejecución) o ya comenzadas (etapas posteriores en obra gruesa) y así detectar las falencias que estos proyectos poseen de forma de complementar el trabajo con la herramienta y lograr implementar mejoras en relación a estas dos herramientas de trabajo. C. Discusión de lo obtenido. En base a los resultados obtenidos, se presentarán dos puntos, el primero en relación a la herramienta como tal, la cual fue un trabajo exhaustivo, ya que: 1) Se realizaron una gran cantidad de reuniones con proveedores de los diversos servicios a desarrollar. 2) Se realizaron salidas a terreno a hospitales para comprender el funcionamiento de estas áreas, de forma de conocer cómo se desarrollaban en el ámbito público y privado. 3) Por último, la recolección y análisis de la información entregada por los proveedores de forma de completar la base de datos para cada servicio. Se debe considerar que a cada proveedor se le pidió la totalidad de equipos que se posean comercializados en Chile en relación a los servicios analizados, de esta forma se obtiene una gama amplia de información, logrando así un estándar que contenga a todos los proveedores. Por otra parte, el conocer diversos hospitales de mediana y alta complejidad junto con sus prestaciones, provee un enfoque clínico que dentro de nuestra carrera es poco acabado en relación a flujos de trabajo y ordenamiento de las áreas. Esto se debe a que no hay estudios acabados del tema por parte de profesionales de nuestra área que nos sirvan para reforzar conocimientos que dentro de la malla no son vistos. Es clave que un ingeniero biomédico que se capacite en estas áreas de conocimiento trabaje en conjunto con el grupo interdisciplinario encargado de proyectos hospitalarios, ya que el enfoque que se puede entregar es transversal a todos los profesionales involucrados. El segundo punto es en relación al protocolo de apoyo, este fue diseñado en base a los manuales de preinstalación de equipos de alta complejidad, se realizó un compilado con todos los manuales reunidos, de esta forma se utilizaron las preguntas claves que sirven para conocer el estado de avance de los estudios, planificación y ejecución de la obra y las precauciones en los diversos aspectos a considerar para la instalación de equipos de alta complejidad. Entregando el estado de avance, se puede apreciar cómo va el hospital en relación a su construcción, de forma de

prever errores en la arquitectura para minimizar los costos en aumentos/modificación de obra. IV. CONCLUSIONES A. Conclusiones 1) Se puede apreciar que existe un bajo conocimiento de los requerimientos analizados a la hora de diseñar un hospital y a raíz de dicho desconocimiento, el incremento de los costos y plazos de obra aumentan. 2) Por otra parte, hospitales que poseen bienes sin uso poseen menor capacidad de cobertura en relación a sus prestaciones y a la población asignada, en el caso de hospitales ya construidos en etapas de rediseño. 3) En el caso de los servicios de apoyo, si surgen problemas a nivel estructural en la etapa de diseño, esto puede afectar considerablemente los demás procesos clínicos del hospital, aumentando los plazos de modificación de obra y aumento de costos. 4) Lamentablemente no existe un estudio detallado del costo directo que existe en estas modificaciones de obra, ya que no se especifica dentro de las planillas de monitoreo, si es que la modificación se debe a problemas relacionados al equipo. 5) Hasta el año 2007 el 95% de la inversión en salud se realizaba a construcciones existentes, desde el 2008 hasta la fecha, casi el 70% se realiza en nuevas construcciones y el restante en modificaciones, ampliaciones y restructuraciones, es por esto que se debe poseer esta herramienta, de manera de disminuir este aumento de costo de obra, que hasta la fecha es conocido, pero lamentablemente no documentado. 6) Se evidencia la necesidad de crear una herramienta que sirva de insumo para el diseño y ejecución en la construcción de hospitales en relación a instalación de equipos de alta complejidad. 7) Se puede apreciar que existe una falta de profesionales en obra que anticipen los requerimientos de instalación y efectúen la compra de acuerdo al cronograma de construcción. 8) Se evidencia que existen problemas relacionados con diseño que repercuten en el incremento de costos y aumento de plazos durante la ejecución. 9) La complejidad en el proceso de recolección se incrementa por el solo hecho de los tiempos de envío de información en relación a las agendas de los proveedores, ya que son ellos quienes entregan la información. B. Resumen de las contribuciones Como se puede apreciar, la creación de esta herramienta es útil en ambos aspectos: 1) Permite que los gestores de proyectos comprendan la importancia de planificar previamente la

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instalación y requerimientos de preinstalación de equipos de alta complejidad. 2) Considerar dentro de la planificación y ejecución de obra los espacios para transporte y fijación de equipos. 3) En el caso de un rediseño arquitectónico, permite conocer las limitantes y posibilidades de instalación para determinados equipos. 4) Existen estudios que se deben realizar antes de planificar si quiera el lugar de un equipo específico a instalar, como estudio de vibraciones, cañerías, redes de gases, red eléctrica. Si estos estudios no son considerados, a la hora de instalar el equipo éste quedará sin uso o guardado en bodega porque no se poseen los suministros para que sea utilizado.

B. Empresas colaboradoras Dalde, ECM, Caneo y Asociados, Equilab, General Electric, PV Equip, Roche, Rudolf, Siemens, Stryker, Tecnigen, TecnoImagen. AGRADECIMIENTOS Se agradece a los proveedores que cooperaron en la realización de esta herramienta, al Ministerio de Salud, quien me abrió sus puertas para trabajar y aportar conocimientos. A Eyleen Spencer, Margarita Sepúlveda, Verónica Iriarte, por su amistad, intelecto y optimismo. REFERENCIAS [1]

C. Trabajos Futuros 1) En la Etapa II se busca completar los servicios pendientes, de manera de obtener la totalidad de la base de datos. 2) En la etapa III se realiza el análisis correspondiente a la totalidad de los servicios, en relación a recomendaciones y observaciones para determinadas etapas en la planificación de los proyectos de construcción hospitalaria. A su vez, se optimizan planos de manera de entregar opciones a la hora de realizar las partidas generales en la etapa de diseño de la construcción hospitalaria. 3) Se complementa el protocolo de apoyo con los servicios faltantes de manera de poseer dos materiales de apoyo para los proyectos de construcción, se añadirán estados de avance por etapa, planificación para etapa de licitación.

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APÉNDICES A. Detalles Técnicos Equipos analizados para esta etapa: Imagenología Angiógrafo: Biplano y Monoplano. Resonancia Magnética: 1,5 Tesla. Rayos X: Osteopulmonar, Digestivo, Mamógrafo. Tomografía Computarizada Axial: 16 cortes y 64 cortes. Medicina Nuclear Laboratorio Clínico Analizadores Automáticos: Inmunología, Hematología, Bioquímica, Drogas, Urianálisis. Pabellón Lámpara Quirúrgica Columna de Gases/Equipos. UCI-Neonatología Columna de Gases/Equipos.

Informe Final consolidado Servicios de Salud, Marzo del 2009. Contraloría General de la República. División Auditoría Administrativa, Área Salud, Agricultura y Medio Ambiente. (DAA N° 62/2009) Bambarén, Celso; Alatrista, Socorro. “Programa Médico Arquitectónico para el Diseño de Hospitales Seguros”. Lima, Perú. 1° Edición, Diciembre de 2008. ISBN: 978-9972-2815-3-2. Dr. Ignacio Astorga Jorquera. Inversiones de la Red Pública de Salud En Chile PERIODO 1998-2008, Enero 2009. Escrito para el Instituto de políticas públicas y gestión salud y futuro, Universidad Andrés Bello. Resolución WHA60.29 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre Tecnologías sanitarias, 2007. Secretaría de Salud, Programa de Acción Específica. 1A edición, México 2008. Fiorentini, Domingo (Arq. y Dr.), Fiorentini Arquitetura de Hospitais. “Cuándo y Cómo Recuperar o Proyectar”, IV Congreso Infraestructura Hospitalaria. 2010. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Guía Metodológica para estudios de Preinversión Hospitalaria. Chile, 2001. Monza, Luciano (Arq). “Futuro de los edificios para la salud: Tendencias”, IV Congreso Infraestructura Hospitalaria. 2010. Organización Panamericana de la Salud, Fundamentos para la mitigación de desastres en establecimientos de salud. Área de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Socorro en Casos de Desastre, Washington, D.C., 2004. Rubén Boroschek Krauskopf y Rodrigo Retamales Saavedra. Guía para la reducción de la vulnerabilidad en el diseño de nuevos establecimientos de salud. Centro Colaborador OPS/OMS de Mitigación de Desastres en Establecimientos de Salud Universidad de Chile. Washington D.C., Enero 2004.