GUÍA PARA UN AMBIENTE QUIRÚRGICO SEGURO, EN PREVENCIÓN DE INFECCIONES DEL SITIO OPERATORIO. HOSPITAL EL TUNAL E.S.E 2006.

Alberto Valderrama M, Enfermero Especialista en Cardiorrespiratorio* Narda María Olarte Escobar, Médica Epidemióloga, Magíster en Infecciones y Salud en el Trópico* Karlo Roberto Reyes Barrera, Enfermero Especialista en Administración* Elkin Vladimir Lemos Luengas, Médico Infectólogo** *Vigilancia Epidemiológica, Hospital El Tunal E.S.E. **Infectología, Hospital El Tunal E.S.E. Correo electrónico: [email protected] Material de educación continua. Abril de 2006.

III. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN EL SITIO OPERATORIO. “Lo primero que no debe hacer un hospital es enfermar” Florence Nightingale

INTRODUCCIÓN El medio ambiente en el que se desarrolla cualquier intervención quirúrgica, debe cumplir con ciertas características. En especial, los quirófanos deben tener un ambiente seguro para el paciente así como adecuado para el personal de salud. Aunque parece simple, para que se cumplan estos requerimientos debe existir una cultura en todo el recurso humano, cuya adecuada interacción es definitiva para el buen funcionamiento de esta importante área hospitalaria. [1] Las palabras claves en las prácticas del quirófano son: Conciencia quirúrgica, cuidado, disciplina y técnica. La asistencia óptima de los pacientes requiere tener la conciencia quirúrgica correspondiente, así como autodisciplina y la aplicación de los principios de asepsia y técnica estéril; todos están inseparablemente relacionados. La conciencia quirúrgica es una voz interior que pide una práctica consciente de la asepsia y el uso en todo momento, de la técnica estéril. La conciencia quirúrgica puede establecerse simplemente por medio de una regla áurea quirúrgica, es decir, “haga al paciente lo que quisiera que otros le hicieran a usted”. Se debe considerar al paciente como a uno mismo o como a una persona querida. Un individuo desarrolla e incorpora una conciencia quirúrgica que, en lo sucesivo, rige sus actos. En el siglo pasado, Florence Nightingale resumió bien lo que es en esencia su significado. Dijo: “La enfermera debe tener en mente un alto sentido del deber, debe buscar la perfección en su labor y debe ser consistente siempre en sí misma”. La conciencia quirúrgica es un concepto de auto-inspección unido a una obligación moral. Involucra tanto la honestidad científica como intelectual y constituye en la práctica, una autorregulación, de acuerdo al compromiso personal profundo de mantener valores elevados. Incorpora los valores a un nivel consciente y vigila el comportamiento y la toma de decisiones con relación a esos valores.

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La conciencia quirúrgica no permite a una persona justificar un error, sino que lleva más bien a admitirlo y rápidamente rectificarlo. A tal punto se convierte en parte de la persona, que con una simple mirada o instintivamente, le permite saber si ha ocurrido una rotura en la técnica o una violación a los principios. La conciencia dictamina que debe realizarse la acción adecuada, ya sea que la persona esté con otras o sola sin ser observada. Esta conciencia, por tanto, es el fundamento de la práctica de la asepsia estricta y de las técnicas estériles. Desempeñarse de acuerdo con ella, genera orgullo en la propia persona y en sus logros, así como la confianza interior de que está administrándose una asistencia de calidad. Una forma importante para contribuir a desarrollar la conciencia quirúrgica, consiste en no castigar a las personas por sus errores, sino alabarlas por admitirlos y ayudarles a corregir las violaciones. El temor a la crítica es el primer obstáculo para admitir una falta. Cualquier individuo cuya motivación para realizar su práctica en la forma más perfecta posible se halle poco desarrollada, no debe pertenecer al personal del área quirúrgica. [2]

CRITERIOS PARA OPERATORIO.

DEFINIR

INFECCIÓN

DEL

SITIO

Incluyen el juicio clínico y los hallazgos del laboratorio. Por esta razón, es importante que las definiciones utilizadas en vigilancia de la infección del sitio operatorio sean consecuentes y estandarizadas; de otro modo, las tasas de infección del sitio operatorio se calcularán y notificarán en forma inexacta. Los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades de los Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention CDC) por conducto del Sistema de vigilancia nacional de la infección adquirida en el hospital de los Estados Unidos (“Nacional Nosocomial Infection Surveillance” NNIS) ha desarrollado los criterios estandarizados para vigilancia de la infección del sitio operatorio. [3] Estas definiciones han sido adoptadas por la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. La infección del sitio operatorio se clasifica en: espacio.

Incisional superficial, profunda y de órgano-

Infección Del Sitio Operatorio Superficial. Ocurre dentro de los 30 días siguientes a la cirugía. La infección implica sólo piel o tejido celular subcutáneo y por lo menos uno de los siguientes criterios: [3] 1.- Secreción purulenta de la incisión, con o sin confirmación del laboratorio.

[3]

2.- Identificación de microorganismos aislados en un cultivo obtenido asépticamente del líquido de la incisión superficial. [3] 3.- Al menos uno de los siguientes signos o síntomas de infección: Dolor o hipersensibilidad, edema local, eritema o calor y que la incisión superficial sea deliberadamente abierta por el cirujano. [3] 4.- Diagnóstico de infección del sitio operatorio superficial realizado por el cirujano o médico tratante. [3] Nota: Al informar tenga cuidado en: - La infección de un punto: Secreción confinada a uno de los puntos de penetración de la sutura con mínima inflamación. [3]

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- Una herida por arma cortopunzante infectada: Infórmela como infección de piel o tejidos blandos, dependiendo de su profundidad. [3] - No informe infección de circuncisión como infección del sitio operatorio, puesto que esta no es un procedimiento quirúrgico. Infórmela como infección de tejidos blandos. Informe la infección de episiotomía como infección del tracto genital. La episiotomía no es una cirugía. [3] - No informe como infección del sitio operatorio superficial la infección de quemaduras.

[3]

Infección Del Sitio Operatorio Profundo. Debe ocurrir dentro de los 30 días del postoperatorio, si no se ha dejado un implante o dentro de un año si se ha dejado un implante; aparentemente la infección se relaciona con el procedimiento quirúrgico, involucra los tejidos blandos profundos, fascia o planos musculares de la incisión y el paciente presenta al menos uno de los siguientes hallazgos: 1.- Secreción purulenta profunda de la incisión que no compromete órgano/espacio en el sitio quirúrgico. [3] 2.- Dehiscencia espontánea de la incisión profunda o abierta deliberadamente por el cirujano, cuando el paciente presenta alguno de los siguientes signos o síntomas: - Fiebre, con temperatura ≥ 38° centígrados. - Dolor localizado, hipersensibilidad, a menos que el cultivo de la herida sea negativo.

[3]

3.- Un absceso u otra evidencia de infección, que involucra la incisión profunda, detectado por examen directo durante la revisión quirúrgica, por histología o radiología. [3] 4.- Diagnóstico de infección profunda del sitio operatorio, por el cirujano o por el médico tratante.

[3]

Nota: Clasifique la infección del sitio operatorio que involucra la incisión superficial y la profunda como infección del sitio operatorio profunda. [3]

Infección Del Sitio Operatorio Órgano/Espacio. Ocurre en los 30 días siguientes al postoperatorio si no se ha dejado un implante, o dentro de un año, si se ha dejado un implante y aparentemente la infección se relaciona con el procedimiento quirúrgico. La infección involucra cualquier parte del cuerpo, excluyendo la piel, fascia y capas musculares abiertas o manipuladas durante el procedimiento quirúrgico y el paciente presenta al menos uno de los siguientes hallazgos: [3] 1.- Secreción purulenta por un dren colocado en la herida quirúrgica en la cavidad u órgano.

[3]

2.- Microorganismo aislado de cultivo de líquido o tejido del órgano o cavidad obtenidos asépticamente. [3] 3.- Hallazgo de un absceso u otra evidencia de infección de órgano/espacio por medio de visualización directa al reoperar o por examen histopatológico o radiológico. [3] 4.- Diagnóstico de infección del sitio operatorio órgano/espacio por el cirujano o médico tratante. Nota: Al informar tenga cuidado en:

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[3]

- Una infección de órgano/espacio que drena por la incisión quirúrgica generalmente no requiere reintervención y se considera complicación de la incisión, así que se reporta como infección del sitio operatorio profunda. [3] - El cultivo de una muestra tomada del órgano o espacio debe informarse como cultivo de secreción profunda. [3] Clasificación específica de infección del sitio operatorio órgano/espacio. - Absceso arterial o venoso.

- Infecciones del tracto respiratorio bajo (empiema).

- Miocarditis, pericarditis.

- Absceso intracerebral.

- Infecciones del tracto respiratorio superior.

- Oído, mastoides.

- Cavidad oral: boca, lengua, encía.

- Mastitis.

- Ojo (endoftalmitis).

- Endocarditis.

- Mediastinitis.

- Osteomielitis.

- Endometritis.

- Meningitis, ventriculitis.

- Sinusitis. - Tracto gastrointestinal. [3]

La endometritis, la osteomielitis y las infecciones relacionadas con el sistema nervioso central en el HOSPITAL EL TUNAL E.S.E. son reportadas como tales, por que ello permite tomar acciones específicas de prevención a las especialidades de ginecología, ortopedia y neurocirugía.

PATOGÉNESIS La contaminación microbiana ocurre siempre antes de la infección del sitio operatorio. El riesgo de la infección puede conceptualizarse de acuerdo con la siguiente relación: [3] Riesgo de infección del sitio operatorio = (Dosis de la contaminación bacteriana x virulencia ÷ Mecanismos de resistencia del paciente)

Cuantitativamente, se ha demostrado que si un sitio quirúrgico se contamina con > 105 microorganismos por gramo de tejido, el riesgo de infección del sitio operatorio se aumenta notablemente. Sin embargo, la dosis de contaminación de microorganismos requerida para producir la infección puede ser menor cuando hay material extraño en el sitio operatorio, por ejemplo, 100 Staphylococcus por gramo de tejido introducidos en suturas de seda. [3] Muchos microorganismos pueden contener o producir toxinas y otras sustancias que aumentan su habilidad de invadir al huésped, produciendo infecciones o sobreviviendo sobre o dentro del tejido del paciente. Por ejemplo, algunas bacterias Gram negativas producen endotoxinas que estimulan la producción de citoquinas y estas, a su vez, pueden provocar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Una de las causas más comunes de falla multisistémica en la cirugía moderna es la infección intraabdominal. Algunos componentes de la superficie bacteriana, como los polisacáridos de la cápsula, inhiben la fagocitosis que es la respuesta crítica y temprana de la defensa del huésped a la contaminación microbiana. Ciertas cepas de Clostridium y Streptococcus producen exotoxinas potentes que alteran la membrana ó el metabolismo celular. [3] Una variedad de microorganismos, incluyendo bacterias Gram positivas tales como Staphylococcus coagulasa negativos producen glicosacaridos y un componente asociado llamado “limo”, sustancia que protege la bacteria de la fagocitosis ó inhibe la penetración de los antimicrobianos. [3] Aunque estos y otros factores de virulencia estén bien definidos, su relación en el desarrollo de la infección del sitio operatorio todavía no está bien determinada. [3] Para la mayoría de las infecciones del sitio operatorio, la fuente de microorganismos patógenos es la flora endógena de la piel, las mucosas, las membranas o las vísceras huecas del paciente.

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Cuando se hace la incisión en la piel o mucosas, los tejidos expuestos están en riesgo de contaminación con flora endógena. Los microorganismos comunes son cocos Gram positivos, generalmente aerobios, por ejemplo, Staphylococcus, pero pueden incluir flora fecal, anaerobios y bacterias aerobias Gram negativas, cuando las incisiones están cerca del periné o de la ingle. En circunstancias que comprometen el tracto digestivo durante la cirugía, son fuente de infección los microorganismos Gram negativos como E. Coli, o microorganismos Gram positivos, como el Enterococcus y algunas veces anaeróbios como Bacillus fragilis, siendo estos los microorganismos típicos, aislados en el sitio operatorio. [3] En el HOSPITAL EL TUNAL E.S.E. durante los años 2001 a 2005, para la especialidad de cirugía, se identificaron en el laboratorio clínico un total de 444 microorganismos provenientes de pacientes con infección del sitio operatorio, incisional superficial, profunda u órgano/espacio, siendo los 3 microorganismos aislados mas frecuentes: E. coli 92 (20.7%); S. aureus 90 (20.27%) y K. pneumoniae 52 (11.71%), estos tres microorganismos representan el 52.7% del total de aislamientos, los otros microorganismos aislados presentan porcentajes entre el 2% y el 10%, E. cloacae A. Baumannii, P aeruginosa, E. faecalis, K oxytoca, M. morganii y P. mirabilis; el resto de microorganismos aislados representan aislamientos con porcentajes menores al 2%. HOSPITAL EL TUNAL, E.S.E, ESPECIALIDAD CIRUGÍA, DISTRIBUCIÓN DE MICROORGANISMOS AISLADOS DE INFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL DEL SITIO OPERATORIO, DURANTE LOS AÑOS 2001 A 2005. Microorganismo Total Escherichia coli 92 Staphylococcus aureus 90 Klebsiella pneumoniae 52 Enterobacter cloacae 31 Acinetobacter baumannii 28 Pseudomonas aeruginosa 26 Enterococcus faecalis 15 Klebsiella oxytoca 12 Morganella morganii 11 Proteus mirabilis 11 Otros m.o. con aislamientos < 2% 76 Total 444 Fuente: Hospital El Tunal, Laboratorio Clínico, Vigilancia Epidemiológica.

Porcentaje 20,72 20,27 11,71 6,98 6,31 5,86 3,38 2,70 2,48 2,48 17,12 100

Durante los años 2001 a 2005, para la especialidad de ortopedia, se identificaron en el laboratorio clínico un total de 209 microorganismos provenientes de pacientes con infección del sitio operatorio, incisional superficial, profunda u órgano/espacio (osteo-articular), siendo los 3 microorganismos aislados mas frecuentes: S. aureus 79 (37.8%); E. coli 23 (11.00%) y E. cloacae 18 (8.61%), estos tres microorganismos representan el 57.41% del total de aislamientos, los otros aislamientos presentan porcentajes entre el 2% y el 10%, P. aeruginosa, K. pneumoniae, S epidermidis, A. baumannii, M. morganii, E. faecalis, S. marcescens; el resto de microorganismos aislados representan aislamientos con porcentajes menores al 2%.

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HOSPITAL EL TUNAL, E.S.E, ESPECIALIDAD ORTOPEDIA, DISTRIBUCIÓN DE MICROORGANISMOS AISLADOS DE INFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL DEL SITIO OPERATORIO, DURANTE LOS AÑOS 2001 A 2005. Microorganismo Total Porcentaje Staphylococcus aureus 79 37,80 Escherichia coli 23 11,00 Enterobacter cloacae 18 8,61 Pseudomonas aeruginosa 14 6,70 Klebsiella pneumoniae 12 5,74 Staphylococcus epidermidis 12 5,74 Acinetobacter baumannii 10 4,78 Morganella morganii 6 2,87 Enterococcus faecalis 5 2,39 Serratia marcescens 5 2,39 Otros m.o. con aislamientos < 2% 25 11,96 Total 209 100 Fuente: Hospital El Tunal, Laboratorio Clínico, Vigilancia Epidemiológica. La fuente de microorganismos patógenos que causan la infección del sitio operatorio puede originarse en un foco lejano de éste, especialmente en pacientes que tienen una prótesis u otro injerto colocado durante la cirugía. Tales dispositivos proporcionan un medio adecuado para la fijación de las fuentes de microorganismos patógenos exógenos; la infección del sitio operatorio puede ser causada por el personal, especialmente miembros del equipo quirúrgico; el ambiente del quirófano, inclusive la circulación del aire; todo equipo, instrumental y material llevado al campo estéril durante una cirugía. La flora exógena es principalmente aerobia, los microorganismos, en especial los Gram positivos, tales como Staphylococcus y Streptococcus. Los hongos de la flora endógena y sus fuentes exógenas rara vez causan infección del sitio operatorio y su patogenia no esta claramente entendida. [3]

FACTORES DE RIESGO. El término factor de riesgo tiene un significado particular en epidemiología, en el contexto de la fisiopatología de la infección del sitio operatorio y de su prevención; se refiere estrictamente a una variable que tiene una asociación significativa e independiente con el desarrollo de la infección del sitio operatorio después de una cirugía específica. Los factores de riesgo son identificados por análisis multivariados en estudios epidemiológicos. Desafortunadamente, a menudo la determinación del factor del riesgo se utiliza ampliamente en la literatura quirúrgica para incluir las características de pacientes o procedimientos quirúrgicos que, aunque asociados con el desarrollo de infección del sitio operatorio en el análisis de estudios univariados, no son necesariamente predictores independientes. A continuación se citan los factores de riesgo identificados en estudios univariados y multivariados. [3] Factores del paciente que inciden en la aparición de infección de una herida quirúrgica: - Edad [5] - Estado nutricional [5] - Diabetes [5] - Hábito de fumar [5] - Obesidad [5] - Estado subyacente del paciente [6] - Infecciones coexistentes distantes del sitio operatorio [5] - Colonización con microorganismos [5] - Alteración de la respuesta inmune [5]

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- Larga estancia hospitalaria preoperatoria [5] Factores del procedimiento que influyen en la frecuencia de infección de una herida quirúrgica: - Duración del lavado de manos quirúrgico [5] - Antisepsia de piel [5] - Afeitado prequirúrgico [5] -Grado de contaminación endógena de la herida durante (limpia, limpia contaminada) [3] - Tiempo quirúrgico [5] - Profilaxis antimicrobiana [5] - Ventilación en el quirófano [5] -Microorganismos transmitidos por el equipo humano de salas de cirugía [6] - Esterilización inadecuada de instrumentos [5] - Cuerpos extraños en el sitio quirúrgico [5] - Drenajes quirúrgicos [5] - Técnica quirúrgica [5] Hemostasia pobre [5] Espacio muerto [5] Trauma de los tejidos [5]

la

intervención

Las características de estos factores son útiles porque: 1.- Permiten estratificar las cirugías, haciendo más comprensibles los datos de la vigilancia. 2.- El conocimiento de factores de riesgo de las cirugías puede orientar las medidas preventivas. Por ejemplo, si se sabe que un paciente tiene una infección remota del sitio operatorio, el equipo quirúrgico puede reducir el riesgo de infección del mismo, planificando la cirugía hasta que la infección se haya resuelto. [3] Una medida de prevención de infección del sitio operatorio puede definirse como una acción o conjunto de acciones realizadas intencionalmente para reducir el riesgo. Tales técnicas se encaminan a disminuir las oportunidades para la contaminación microbiana de los tejidos del paciente y de los instrumentos quirúrgicos estériles; otras medidas importantes son la profilaxis antibiótica y la disminución del trauma innecesario de los tejidos durante la disección. La aplicación óptima de medidas de prevención de infección del sitio operatorio requiere que se consideren cuidadosamente las características del paciente y del tipo de cirugía. [3] La mayoría de las infecciones del sitio operatorio están relacionadas con la flora endógena del paciente proveniente de la piel, las membranas mucosas o vísceras huecas. Cuando las membranas mucosas o la piel son incididas, los tejidos expuestos están en riesgo de contaminación con la flora endógena del paciente. Estos microorganismos son normalmente cocos Gram positivos aerobios (tales como el Staphylococcus), pero se puede incluir flora fecal (bacterias anaerobias y Gram negativas aerobias) cuando las incisiones son hechas cerca del periné o de la región inguinal. [5] La flora del tracto gastrointestinal que es normalmente cocos Gram positivos aerobios (tales como el Staphylococcus), pero se puede incluir flora fecal (bacterias anaerobias y Gram negativas aerobias), puede ser la fuente de microorganismos aislados de una infección del sitio operatorio, cuando este tracto está comprometido durante la cirugía. Otra fuente de patógenos, puede ser la diseminación desde un lugar distante del sitio operatorio, particularmente en procedimientos que requieren prótesis o injertos. Tales dispositivos sirven de reservorios para los microorganismos. [5] Un programa sistemático de prevención de la infección del sitio operatorio, incluye la práctica de la técnica quirúrgica óptima, un medio limpio en el quirófano con entrada restringida de personal, ropa apropiada, equipo estéril, preparación adecuada del paciente antes de la operación, uso apropiado de profilaxis preoperatoria con antimicrobianos y un programa de vigilancia de las heridas

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quirúrgicas. Las tasas de incidencia de infección de heridas quirúrgicas disminuyen con un sistema normalizado de vigilancia epidemiológica de las infecciones, con notificación de dicha tasa a cada cirujano. [6]

ESTRATIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA.

DEL

RIESGO

PARA

VIGILANCIA

Con el fin de llevar a cabo adecuados procesos de vigilancia epidemiológica, relacionadas con la infección del sitio operatorio, se hace necesario que el cirujano realice la clasificación de la herida quirúrgica según el procedimiento, de acuerdo a los criterios ya mencionados: Herida limpia, herida limpia-contaminada, herida contaminada, herida sucia o infectada: Múltiples estudios han utilizado este sistema de clasificación y se ha encontrado que entre más contaminada la herida, mayor probabilidad de que se infecte. Las tasas de infección son las siguientes: Herida limpia: 1-5% Herida limpia-contaminada: 3-11% Herida contaminada: 10-40% [7] El conocimiento del proceso de cicatrización permite entender que en realidad existen tres factores fundamentales que determinan la posibilidad de que una herida quirúrgica se infecte: a. Recuento de colonias bacterianas en la herida. b. Estado de la herida al terminar la cirugía. c. Estado general del paciente. [7] Por ello el sistema de clasificación que usa el tipo de herida como único factor de riesgo no es del todo acertado, puesto que sólo toma en cuenta una de las tres categorías. [7] Los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC, Atlanta) realizaron el proyecto: Estudio de eficacia sobre el control de la infección intra hospitalaria (“Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control” SENIC) y elaboraron un índice que incluyó cuatro factores importantes en el desarrollo de la infección del sitio operatorio. Dicho sistema mostró ser dos veces mejor que la clasificación que usa el tipo de heridas. Los cuatro factores son: 1. Cirugía abdominal. 2. Cirugía >2 horas. 3. Cirugía contaminada o sucia. 4. Tres o más diagnósticos post-operatorios. [7] La presencia de alguno de estos criterios da un puntaje de 1 y su ausencia un puntaje de 0. Así, al sumar los cuatro diferentes puntajes, se obtuvieron diferentes tasas de infección según el puntaje total: • 0 puntos: 1% de infección. • 1 punto: 3,6% de infección. • 2 puntos: 9% de infección. • 3 puntos: 17% de infección. • 4 puntos: 27% de infección.

[7]

Otro estudio, también realizado por los Centros Para la Prevención y Control de las Enfermedades (CDC), titulado: Vigilancia nacional de la infección nosocomial en los Estados Unidos (“Nacional

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Nosocomial Infection Surveillance” NNIS), evaluó tres criterios pronósticos: clasificación ASA 3, 4 ó 5 (estado del paciente), cirugía con herida contaminada (grado de contaminación) y cirugía mayor de dos horas. [7] Los criterios tomados en cuenta se basan en las tres categorías ya mencionadas, que influyen en el desarrollo de infección de herida quirúrgica, al igual que con el SENIC (“Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control” SENIC). [7] Para el NNIS cada punto positivo al sumarse con los demás, da un porcentaje posible de infección de la herida: [7] • 0 puntos: 1% de infección. • 1 punto: 3% de infección. • 2 puntos: 7% de infección. • 3 puntos: 15% de infección. [7]

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES En ciertos tipos de cirugía, las características de los pacientes están asociadas, posiblemente, con el aumento del riesgo de infección del sitio operatorio; incluyen los sitios de infección o colonización remota, diabetes, consumo de cigarrillo, uso de esteroides sistémicos, obesidad (>20% del peso ideal del cuerpo), edad extrema, desnutrición y transfusión de productos sanguíneos en el perioperatorio. [3]

Diabetes Y Suplencia Nutricional. El aporte de la diabetes al aumento del riesgo de infección del sitio operatorio es polémica, ya que este no se ha valorado independientemente, después de controlar factores de confusión de riesgo potencial. En un estudio preliminar de pacientes con injerto de arteria coronaria se encontró una relación significativa entre niveles crecientes de glicohemoglobina (HgA1c) y tasas de infección del sitio operatorio. [3] Los niveles aumentados de glucosa (>200 mg/dL) en el periodo postoperatorio inmediato (≤48 horas) se asociaron con el incremento del riesgo de infección del sitio operatorio. Es necesario realizar más estudios para evaluar la eficacia del control de glicemia en el perioperatorio como una medida de prevención. [3]

Nicotina. El uso de la nicotina retarda el cierre primario de la herida y puede aumentar el riesgo de infección del sitio operatorio. En un estudio prospectivo, fumar demostró ser un factor de riesgo independiente para la infección del sitio operatorio, como mediastinitis, después de cirugías cardiacas. Otros estudios han corroborado que fumar cigarrillo es un factor de riesgo para infección del sitio operatorio. Sin embargo, la limitación de estos estudios se presentó en la no definición de términos como fumadores activos y/o consumo actual de cigarrillos. Para determinar apropiadamente la contribución del uso del tabaco al riesgo de infección del sitio operatorio deben estandarizarse definiciones de la historia del fumador y usarse en estudios diseñados para controlar variables de confusión. [3]

Uso De Esteroides. Los pacientes que se encuentran recibiendo esteroides u otro medicamento inmunosupresor durante el preoperatorio pueden estar predispuestos a desarrollar infección del sitio operatorio, pero los datos que sustentan esta relación son contradictorios. En un estudio, pacientes con enfermedad de Crohn con uso prolongado de esteroides, desarrollaron significativamente mas

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infección del sitio operatorio (12%) que aquellos sin uso de esteroides en el preoperatorio (6,7%). En contraste, otras investigaciones no han encontrado una relación entre el uso de esteroides y el riesgo de infección del sitio operatorio. [3]

Desnutrición. Para algunos tipos de cirugías, la desnutrición proteico-calórica severa se asocia con infecciones postoperatorias adquiridas en el hospital, deterioro en la dinámica de la curación de la herida o muerte. La Academia Nacional de Ciencias e Investigación y el Consejo de Investigación Nacional de los Estados Unidos, el estudio sobre la eficacia del control de la infección (“Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control” SENIC) y el sistema de estratificación de la infección del sitio operatorio de vigilancia nacional de la infección adquirida en el hospital de los Estados Unidos (“Nacional Nosocomial Infection Surveillance” NNIS) no incorporan explícitamente el estado nutricional como una variable predictora de riesgo, aunque pueda estar contemplada indirectamente en las dos últimas. En 1987, en un estudio de 404 cirugías, Chritou y colaboradores dedujeron un índice de la probabilidad de infección del sitio operatorio, con variables como la edad del paciente, la duración de la cirugía, el nivel de albúmina en suero, aumento en la hipersensibilidad y los niveles de contaminación de la herida. Aunque este índice predictor del riesgo de infección del sitio operatorio fue satisfactorio para los 404 pacientes y constituyó un avance significativo en la estratificación de riesgo de infección del sitio operatorio, no se utiliza ampliamente en el análisis de datos de vigilancia de infección del sitio operatorio o en investigación de la infección quirúrgica o epidemiológica analítica. Los argumentos teóricos se basan en la creencia de que la desnutrición severa en el preoperatorio debe aumentar el riesgo de infección del sitio operatorio. Sin embargo, es difícil demostrar epidemiológicamente en forma consistente una asociación entre la infección del sitio operatorio incisional y la desnutrición, para todo tipo de cirugía. En un estudio de regresión logística multivariada se demostró que la desnutrición proteicocalórica no es un predictor independiente de mediastinitis en cirugías de puente coronario. [3] En la era moderna, la nutrición parenteral total y la alimentación enteral son aceptadas por cirujanos y por especialistas del cuidado crítico. Sin embargo, los beneficios de suplencia nutricional para pacientes desnutridos en la reducción del riesgo de infección del sitio operatorio no han sido probados. En dos ensayos clínicos aleatorizados, de terapia nutricional en el preoperatorio, no se encontró reducción del riesgo de infección del sitio operatorio en un estudio reciente de pacientes con cáncer y pancreatectomía de alto riesgo, la administración de nutrición parenteral durante el preoperatorio no tuvo efectos benéficos sobre el riesgo de infección del sitio operatorio en un ensayo aleatorizado que incluyó a 395 pacientes de cirugía torácica y general desnutridos en el preoperatorio se compararon los resultados de pacientes que recibieron un régimen de nutrición parenteral de 7 a 15 días y un régimen regular de dieta durante el preoperatorio. Todos los pacientes fueron seguidos durante los 90 días de postoperatorio y no se identificó el beneficio de la administración de la nutrición parenteral en la incidencia de infección del sitio operatorio incisional ni de órgano/espacio. [3] La administración de la nutrición parenteral o nutrición enteral total pueden indicarse en varias circunstancias, pero este soporte no puede verse como una medida de prevención para disminuir el riesgo de infección del sitio operatorio incisional o de órgano/espacio. Cuando es necesaria una cirugía mayor electiva en un paciente severamente desnutrido, los cirujanos experimentados a menudo utilizan el soporte nutricional en el preoperatorio y postoperatorio, considerando la mayor morbilidad asociada con numerosas complicaciones potenciales, de las cuales una es la infección del sitio operatorio. Además, el soporte nutricional es importante en pacientes con cirugía oncológica, después de múltiples cirugías en pacientes con traumas mayores o en pacientes que sufren una variedad de complicaciones quirúrgicas catastróficas que les impiden comer o que provoquen un estado de hipercatabolismo. Los ensayos clínicos aleatorizados son necesarios para determinar si el soporte nutricional modifica el riesgo de infección del sitio operatorio en pacientes sometidos a diversas cirugías. [3]

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Estancia Hospitalaria Preoperatoria Prolongada. La hospitalización preoperatoria prolongada expone a los pacientes a la flora del hospital, incluyendo organismos resistentes a múltiples antimicrobianos. Una práctica preventiva importante podría ser completar las evaluaciones previas a la intervención quirúrgica y corregir las condiciones subyacentes antes del ingreso al hospital. [4] La estancia preoperatoria prolongada en el hospital está frecuentemente asociada con un aumento del riesgo para infección del sitio operatorio. Sin embargo, una estancia prolongada en el preoperatorio, puede ser consecuencia de la severidad de las enfermedades o la coomorbilidad del paciente antes del procedimiento. [5] Fundamentalmente el riesgo está dado por la colonización del paciente con la flora propia del hospital durante las primeras 48 a 72 horas.

Colonización De La Nariz De Los Pacientes Con S. aureus En El Preoperatorio. El Staphylococcus aureus es un microorganismo frecuentemente aislado en infecciones del sitio operatorio. Este patógeno se encuentra en la nariz de personas sanas entre un 20% a 30%. Desde hace años se conoce que el desarrollo de infección del sitio operatorio causada por S. aureus está asociada al estado de portador de dicho microorganismo en la nariz en el preoperatorio. Un análisis multivariado demostró que esta circunstancia era el factor de riesgo más poderoso independiente para infección del sitio operatorio en el postoperatorio de cirugías cardiacas. [3] La mupirocina es un ungüento tópico efectivo, que se utiliza en los trabajadores de la salud que han sido colonizados a nivel nasal por S. aureus . Un informe de Kluytmans y colaboradores sugirió que el riesgo de infección del sitio operatorio se redujo en pacientes que tuvieron cirugías cardiacas cuando se les aplicó mupirocina en su nariz en el preoperatorio asumiendo que estaban colonizados. El efecto de la mupirocina en reducir el riesgo de infección del sitio operatorio esta aún por determinar. [3]

Transfusión De Sangre En El Preoperatorio. Se ha informado que la transfusión de componentes sanguíneos con leucocitos perioperatoriamente, es un aparente factor de riesgo agregado para el desarrollo de infecciones bacterianas postoperatorias, incluyendo infección del sitio operatorio. En tres de cinco estudios aleatorizados con pacientes sometidos a resección de colon secundario a cáncer se encontró que quienes habían recibido transfusiones sanguíneas duplicaron la tasa de infección del sitio operatorio; sin embargo, con base en una reconsideración epidemiológica se encontró que había por lo menos doce variables confusoras que podrían haber influido en la asociación establecida y cualquier efecto de la transfusión en el riesgo de infección del sitio operatorio puede ser pequeño o inexistente. A causa de problemas metodológicos, inclusive el tiempo de transfusión y el uso de definiciones no estandarizadas de infección del sitio operatorio, la interpretación de los datos disponibles es limitada. Para la resolución de la controversia se requerirá, probablemente, un meta análisis de ensayos publicados. Actualmente no existe una base científica para suspender la transfusión de productos sanguíneos necesarios en pacientes quirúrgicos como medida para reducir el riesgo de infección del sitio operatorio, sea incisional o de órgano/espacio. [3]

CARACTERÍSTICAS PREOPERATORIAS Baño Antiséptico. Un baño antiséptico en el preoperatorio disminuye el conteo de colonias en la piel. En un estudio de más de 700 pacientes que recibieron preoperatoriamente dos lavados con clorhexidina, el

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conteo de colonias bacterianas se redujo nueve veces, mientras que cuando se utilizó yodopovidona o jabón medicado, el recuento de colonias se redujo 1,3 y 1,9 veces, respectivamente, otros estudios corroboran estos hallazgos. Los productos con gluconato de clorhexidina requieren varias aplicaciones para alcanzar el máximo beneficio antibacterial. Aunque el baño preoperatorio reduce las colonias de microorganismos en la piel, no se ha demostrado que reduzca las tasas de infección del sitio operatorio. [3]

Afeitado. El afeitar el sitio quirúrgico la noche anterior a la cirugía se asocia con un riesgo más alto para infección del sitio operatorio, que cuando se utilizan agentes depilatorios o cuando no se remueve el vello. En un estudio, la tasa de infección del sitio operatorio fue de 5,5% cuando el vello se removió con maquina de afeitar, mientras que fue de 0,6% cuando se utilizaron agentes depilatorios o no se afeitó. El riesgo de infección del sitio operatorio se ha asociado con el uso de máquina de afeitar, por los cortes microscópicos en la piel, que luego sirven como foco de multiplicación de bacterias. Al comparar el afeitado inmediato con el realizado 24 horas antes del procedimiento quirúrgico, se encontró una disminución de la infección del sitio operatorio (31% contra 7,1%). Si la afeitada fue realizada antes de 24 horas previas a la cirugía, la tasa de infección del sitio operatorio aumentó a 20%. Cortar el vello con máquina eléctrica inmediatamente antes de la cirugía se asoció con un riesgo más bajo de infección del sitio operatorio que el afeitar o cortarlo la noche anterior de la cirugía (1,8% frente a 4%, respectivamente). Aunque el uso de agentes depilatorios se asocia con un riesgo de infección más bajo, algunas veces produce reacciones de hipersensibilidad. Otros estudios mostraron que la sugerencia es no remover el vello. [3]

Preparación De La Piel. Diferentes agentes antisépticos están disponibles para la preparación preoperatoria de la piel. Los yodóforos (por ejemplo, yodopovidona), productos con alcohol y gluconato de clorhexidina, son los agentes utilizados con mayor frecuencia. [3]

Fuente:

Toxicidad

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B

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Rápida

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Volátil,

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Ototoxicidad dermatitis, Absorción de la piel con posible toxicidad y riesgo de irritación.

B

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Lavado de manos

B

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Se necesitan más datos,

Lavado de manos

Uso

Actividad Residual

contra

contra

Acción

Destruye la membrana celular Destruye la pared celular

Virus

Paraclorometaxilenol Triclosán

Hongos

Yodóforo

Mycobacterium tuberculoso

Desnaturaliza proteínas Interrumpe la membrana celular Oxidación/sustituc ión yodo libre

Clorhexidina

Actividad Bacterias G-

Alcohol

Actividad Bacterias G+

Agente

Mecanismo de acción

Mecanismo y espectro de la actividad de agentes antisépticos comúnmente utilizados para la preparación preoperatorio de la piel y lavado de manos.

Lavado de manos y sitio operatorio Lavado de manos y sitio operatorio Lavado de manos y sitio operatorio

[3] Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, Sitio operatorio, guías para la prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones intra

hospitalarias, 2004.

E: Excelente; B: Buena; A: Aceptable; D: Deficiente; P: Pobre; M: Media; N: Ninguna Ningún estudio ha valorado adecuadamente los efectos comparativos de estos antisépticos utilizados en la preparación de la piel con respecto al riesgo de infección del sitio operatorio.

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La administración de medicamentos y alimentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration FDA), define el alcohol como uno producto que contiene uno de los siguientes principios activos: Alcohol etílico (60% a 95% en volumen en una solución acuosa) o alcohol isopropílico (50% a 91,3% en volumen en una solución acuosa). El alcohol está disponible fácilmente, es económico y es el antiséptico más efectivo de acción rápida sobre la piel. El alcohol en concentración de 70 a 90% tiene actividad germicida contra bacterias, hongos y virus, pero no contra esporas. Una desventaja potencial en el uso de alcohol es la característica de ser inflamable. [3] La clorhexidina y los yodóforos tienen amplio espectro bactericida. En algunos estudios comparativos entre los dos antisépticos al ser usados para lavado de manos, la mayor reducción bacteriana y efecto residual se alcanzaron con clorhexidina después de una sola aplicación. Además, la clorhexidina no es inactivada por la sangre o por proteínas del suero, los yodóforos pueden ser inactivados por la sangre o por proteínas del suero, pero ejercen un efecto bacteriostático mientras estén presentes en la piel. [3] Antes de la preparación de la piel, esta debe estar libre de suciedad. El antiséptico debe ser aplicado en círculos concéntricos, comenzando en el área de la incisión; el área de la preparación debe ser bastante grande, ya que puede ser necesario extenderla o crear nuevas incisiones. La aplicación del antiséptico puede ser modificada, dependiendo de la condición de la piel del paciente, por ejemplo, en la cara. Las modificaciones a esta técnica, incluyendo el uso de gasas impregnadas con antisépticos, no han mostrado ninguna ventaja. [3]

Asepsia Del Equipo Quirúrgico. Los miembros del equipo quirúrgico que tienen contacto directo con el campo operatorio estéril, instrumentos estériles o elementos utilizados, deben realizar el lavado de manos quirúrgico inmediatamente antes de colocarse batas y guantes estériles. [3] Idealmente deben usarse antisépticos de amplio espectro, de acción rápida y con buen efecto residual. Los agentes antisépticos comercialmente disponibles en Estados Unidos para este propósito contienen alcohol, clorhexidina, yodo/yodopovidona, para-cloro-meta-xilenol o triclosán. En varios países europeos, el alcohol se considera como patrón de oro para el lavado de las manos. Sin embargo, en Estado Unidos se utilizan con menor frecuencia productos con alcohol que en Europa, posiblemente por ser volátil y producir irritación en la piel. [3] Actualmente la yodopovidona y el gluconato de clorhexidina son los agentes de elección por los miembros del equipo quirúrgico en los Estados Unidos. Sin embargo, cuando se comparó la yodopovidona al 7,5% o el gluconato de clorhexidina al 4%, con la clorhexidina al 4% con alcohol (isopropanolol 60% y gluconato de clorhexidina al 0,5% en isopropanolol al 70%), la clorhexidina con alcohol demostró un mayor efecto residual en la actividad antimicrobiana. [3] No hay agente ideal para todas las situaciones y el mayor factor, aparte de la eficiencia de cualquier producto, es la adherencia del personal a este después del uso repetido. Desafortunadamente, la mayoría de los estudios que evalúan los antisépticos se han enfocado en medir el conteo de colonias bacterianas. Ninguno de los ensayos clínicos ha evaluado el impacto de seleccionar un determinado agente antiséptico en relación con el riesgo de infección en el sitio operatorio. Por otra parte, además de la elección del antiséptico existen otros factores que influyen en la eficacia del lavado de manos quirúrgico: Las técnicas usadas para el secado y colocación de los guantes. [3] Para el HOSPITAL EL TUNAL E.S.E., el comité de vigilancia epidemiológica institucional COVE, aprobó el uso de la clorhexidina jabón para el lavado quirúrgico y clínico de las manos en áreas

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críticas como son: Unidad de cuidado intensivo de adultos, unidad de cuidado intensivo neonatal y salas de cirugía, por su acción bactericida residual. HET Estudios recientes sugieren que la técnica para lavado de las manos por dos minutos es tan efectiva como la técnica tradicional de diez minutos para reducir el conteo de colonias bacterianas en las manos, pero la duración óptima del lavado no se conoce. El primer lavado del día debe incluir el énfasis en la limpieza completa de las uñas. No está claro que tal limpieza sea necesaria en los lavados de manos posteriores durante el día. Después del lavado de manos quirúrgico, deben mantenerse las manos alejadas del cuerpo (brazos en posición flexionada), para que el agua fluya de la punta de los dedos hacia los codos. Deben utilizarse compresas estériles para secarse las manos y los antebrazos antes de colocarse los guantes estériles. [3] Un miembro del equipo quirúrgico que lleve uñas artificiales puede aumentar la colonización bacteriana y micótica de las manos, a pesar de haber realizado un adecuado lavado de manos quirúrgico. Las personas que usan uñas artificiales tienen mayor riesgo de estar colonizadas con microorganismos Gram negativos. Un brote de infección del sitio operatorio por Serratia marcescens en pacientes de cirugía cardiovascular se asoció con el uso de uñas artificiales por parte de una enfermera. Mientras que la relación entre el riesgo de infección del sitio operatorio y el largo de las uñas no ha sido definida, las uñas largas tanto naturales como artificiales sí pueden asociarse a la presencia de agujeros en los guantes quirúrgicos. La relación entre el uso de esmalte para las uñas o joyas por parte de los miembros del equipo quirúrgico y la incidencia en el riesgo de infección del sitio operatorio, no ha sido estudiada adecuadamente. [3]

Manejo Del Equipo Quirúrgico Infectado O Colonizado. El personal del área quirúrgica que tiene una infección activa o se encuentra colonizado con ciertos microorganismos ha sido relacionado con ciertos brotes de infección del sitio operatorio. Es importante que el Comité de Vigilancia Epidemiológica (COVE) implemente políticas para la prevención de la transmisión de microorganismos del personal a los pacientes, las cuales deben dirigirse a la enfermedad ocupacional y a la aplicación adecuada de la profilaxis después de la exposición de un accidente de trabajo; cuando sea necesario, el trabajador enfermo debe retirarse de sus labores habituales. Estas políticas deben ser previamente incluidas en los reglamentos de trabajo del personal y generando incentivos al trabajador para que informe de sus enfermedades y/o accidentes de trabajo, sin penalizar con la pérdida de sueldo, beneficios o retiro de su cargo. [3]

Profilaxis Antimicrobiana. La profilaxis antimicrobiana quirúrgica se refiere a la aplicación de un antibiótico, en curso muy breve, al inicio de la cirugía. No es un intento para esterilizar los tejidos sino que se utiliza para reducir la carga microbiana durante la contaminación del acto quirúrgico a un nivel que no pueda sobrepasar las defensas del paciente. [3] La profilaxis antimicrobiana no es pertinente para prevenir el riesgo de infección del sitio operatorio causado por contaminación postoperatoria. La aplicación intravenosa del antibiótico profiláctico es la forma más utilizada en la práctica quirúrgica moderna. Para llevar al máximo los beneficios del antibiótico profiláctico deben seguirse cuatro principios: [3] 1.- Utilizar un antibiótico profiláctico para todas las cirugías o clases de cirugías en las que su uso haya demostrado reducción de las tasas de infección del sitio operatorio, basados en la evidencia de ensayos clínicos o para las cirugías en las que la presencia de infección del sitio operatorio sea catastrófica. [3] 2.- Usar un antibiótico profiláctico que sea seguro, económico y bactericida con un espectro que cubra la mayoría de microorganismos contaminantes intra-operatorios. [3]

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3.- La profilaxis antimicrobiana debe administrarse en el tiempo correcto, de modo que se asegure una concentración del medicamento en el suero y los tejidos durante el tiempo que dure la intervención. [3] 4.- Mantener los niveles terapéuticos del antibiótico tanto en sangre como en los tejidos durante toda la cirugía, incluyendo el cierre de la incisión o unas horas después de finalizar. Además de los niveles en el tejido, se requieren niveles séricos del antibiótico, puesto que la presencia de coágulos en la herida permite que algunas bacterias resistan a la fagocitosis. [3] El antibiótico profiláctico se indica para todas las cirugías en que se penetra una víscera hueca bajo condiciones controladas. [3] La profilaxis con antibiótico está dirigida a minimizar los efectos de la inevitable contaminación bacteriana de las heridas quirúrgicas. Los antibióticos penetran poco en los coágulos de fibrina, por lo que para obtener mayor efecto, deben estar presentes en alta concentración antes de que se formen coágulos. Los antibióticos profilácticos se deben suministrar de tal manera que estén presentes en los niveles adecuados en la sangre al inicio de la intervención quirúrgica, usualmente por vía intravenosa de 30 a 60 minutos, pero nunca más de dos horas antes de la operación, con dosis repetidas si existe un reemplazo de sangre mayor, o el procedimiento demora más de la vida media del antibiótico.[4] Para la cesárea, se debe administrar el agente antimicrobiano profiláctico inmediatamente después de pinzar el cordón umbilical. [4] La formulación del antimicrobiano debe corresponder a una orden médica, dada y consignada debidamente en la historia clínica por el cirujano; para que este le sea entregado en farmacia debe anexar la hoja de solicitud de antimicrobianos, la cual sirve para establecer el perfil de utilización y ayuda a la prevención de la resistencia microbiana, la administración del medicamento es responsabilidad del profesional de enfermería a cargo del paciente, la acción la puede ejecutar un auxiliar de enfermería siempre y cuando éste se encuentre debidamente certificado para administrar medicamentos en el área quirúrgica, las certificaciones deben reposar en la coordinación, el medicamento debe registrarse en la hoja de tratamientos de la historia clínica (AS05-05-s1). HET En cirugías limpias-contaminadas programadas, como resección abdomino-perineal de recto requiere, además, una preparación de colon, la cual tiene dos objetivos: Vaciar el intestino de contenido y reducir los niveles de microorganismos. Esta maniobra incluye la administración enemas y agentes catárticos no absorbibles, seguidos por la administración oral de antibióticos dosis fraccionadas el día previo de la cirugía. [3]

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La profilaxis quirúrgica se indica algunas veces para cirugías limpias. Entre las indicaciones bien conocidas de la aplicación de esta se incluyen: 1.- Uso de implantes protésicos o vasculares.

[3]

2.- Cirugías donde la presencia de infección del sitio operatorio sea catastrófica, como por ejemplo cirugías cardiacas, incluida la colocación de marcapasos, cirugías vasculares que implican la colocación de injertos arteriales u otro injerto en cualquier sitio o en revascularizaciones y en la mayoría de las neurocirugías de seno venoso. [3] Para las cirugías clasificadas como contaminadas o sucias, los pacientes deben recibir antibióticos terapéuticos, puesto que hay una infección establecida. [3] Las cefalosporinas son los agentes antimicrobianos más estudiados. Estos medicamentos son efectivos contra muchos microorganismos Gram positivos y negativos. Estos comparten también las características de seguridad, aceptación, farmacocinética estable y costo razonable por dosis.

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En general, la cefazolina es ampliamente usada y vista como el antibiótico de primera elección en las cirugías limpias. Si un paciente es alérgico a la penicilina, una buena alternativa es la clindamicina. [3] La cefazolina es útil también para cirugías limpias-contaminadas, pero en cirugías del tracto intestinal distal, debe utilizarse un antibimicrobiano que cubra anaerobios. El uso rutinario de vancomicina en profilaxis antimicrobiana prequirúrgica no se recomienda para ningún procedimiento quirúrgico. Sin embargo, este puede ser usado en ciertas circunstancias, como cuando hay un brote de infección del sitio operatorio incisional o mediastinitis por Staphylococcus aureus meticilino resistente. [3] Para hacer uso de la vancomicina como antimicrobiano profiláctico, es requisito que su uso sea aprobado por el COVE. HET

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Profilaxis antimicrobiana del área quirúrgica. Indicación Apendicitis aguda 

Cesárea**

Colecistitis aguda y/o piocolecisto 

Colelitiasis 

1ra Elección Ampicilina/Sulbactam 1.5 g IV 30 min. antes de la incisión. Administrar Segunda dosis si la cirugía es mayor de 2 horas Cefazolina 1g IV En el momento en que se pinza el cordón umbilical.

2da Elección Metronidazol 500 mg IV ó Clindamicina 600 mg + Gentamicina 240 mg IV ó Amikacina 1g IV.

Ampicilina/Sulbactam 1.5 g IV 30 min. antes de la incisión. Segunda dosis si la cirugía es mayor de 2 horas. Cefazolina 2g IV Cefalotina 2g IV. 30 min. antes de la incisión. Segunda dosis si la cirugía es mayor de 2 horas.

Gastrointestinal 

Cefazolina 2g. IV 30 min. antes de la incisión. Segunda dosis si la cirugía es mayor de 2 horas Herida limpia (menos prótesis) Cefazolina 2g. IV 30 min. antes de la incisión. Defensas alteradas  Segunda dosis si la cirugía es mayor de 2 horas Cefazolina 2g. IV Laparoscopia y Toracoscopia  30 min. antes de la incisión Segunda dosis si la cirugía es mayor de 2 horas. Ampicilina/Sulbactam 1.5 g IV Laparotomía por trauma  antes de la incisión. Segunda dosis si la cirugía es mayor de 2 horas Procedimientos Torácicos y Vasculares Cefazolina 2g. IV 30 min. antes de la incisión. No cardiacos  Segunda dosis si la cirugía es mayor de 2 horas

Ampicilina/Sulbactam 1.5 g IV 30 min. antes de la incisión.

Cefalotina 2g. IV.

Cefalotina 2g IV.

Metronidazol 500mg IV ó Clindamicina 600mg IV + Gentamicina 240 mg. IV (2 mg/Kg.)ó Amikacina 1g IV. Cefalotina 2g IV.

Reemplazo Total de Cadera*

Cefazolina 2g IV 30 min. antes de la incisión, durante la inducción anestésica, repetidos a las 4 horas, si la cirugía se ha prolongado y continuados a razón de 1g IV cada 8 horas por las primeras 24 horas.

Toracostomia cerrada 

Cefazolina 2g IV antes de la incisión. Cefazolina 2g IV Cefalotina 2g IV. antes de la incisión. Segunda dosis si la cirugía es mayor de 2 horas. Cefazolina 2g. IV 30 min. antes de la incisión Segunda dosis si la cirugía es mayor de 2 horas

Toracotomia por trauma 

Vías Biliares 

Cefuroxime 1.5 perfundidos durante 20 min. Antes de la incisión, durante la inducción anestésica y con dos dosis de 750 mg a las 8 y 16 horas. No se continuará en forma ambulatoria.

Fuente:  Hospital El Tunal, E.S.E, Servicio de Cirugía General, Guías de Manejo, Tercera edición.2006. * Guía de manejo: Reemplazo Total de Cadera (AS0907G). ** BETU, Boletín Epidemiológico TUNAL 2005, No. 6.

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Clasificación De Las Incisiones Quirúrgicas Según El Riesgo De Contaminación. Calse1: Herida limpia: Incisiones en cavidades cerradas sin drenajes, sin trauma, sin inflamación ni fallas en la técnica de asepsia y sin apertura del tracto gastrointestinal, incluyendo la orofaringe, aparato genitourinario o vías respiratorias. [3] Clase 2: Herida limpia-contaminada: Apertura del aparato genitourinario en ausencia de urocultivo positivo, apertura de las vías respiratorias o del tubo digestivo, dentro de buenas condiciones y sin contaminación anormal; apertura de la orofaringe o de las vías biliares en ausencia de infección; ruptura mínima de drenajes mecánicos o de la técnica de asepsia. [3] Clase 3: Herida contaminada: Heridas traumáticas recientes (menos de 4 horas), apertura del tracto biliar o genitourinario en presencia de bilis o de orina infectadas; contaminaciones importantes con el contenido del tubo digestivo, fallas grandes en la técnica de asepsia; intervenciones en presencia de inflamación aguda sin pus (apendicitis). [3] Clase 4: Herida sucia e infectada: Heridas traumáticas atendidas o tratadas tardíamente (mas de 4 horas) presencia de tejidos desvitalizados, o de inflamación bacteriana con pus, o con contaminación fecal o de cuerpos extraños; vísceras perforadas. [3]

ÁREA QUIRÚRGICA Y PREVENCIÓN DE INFECCIONES. El área quirúrgica es un área físicamente separada de la circulación corriente del hospital, que comprende los quirófanos, los pasillos que los interconectan y las áreas adicionales de trabajo, como por ejemplo, los espacios para lavado de manos, para la limpieza y preparación de equipos. No hay diferencia entre los requisitos establecidos para las unidades quirúrgicas de pacientes que requieren ser hospitalizados y las de pacientes manejados ambulatoriamente. [3] El área quirúrgica contempla los servicios destinados para cirugía, obstetricia, esterilización y otros servicios que en forma directa o indirecta, contribuyen al desarrollo de estas actividades.[8] El área quirúrgica se considera un área crítica, con un alto riesgo de infección para los pacientes, por tanto, la circulación de personas debe ser restringida y deben adoptarse todas las medidas para que no ingrese personal no autorizado al área. Si personas ajenas al área logran llegar hasta su interior, debe entenderse que existe una gran debilidad en las medidas de seguridad y estas deben reformarse. El personal que no trabaja en dicha área, no debe utilizarla como pasillos de tránsito a otras secciones. Debe existir una separación clara de las diferentes áreas y las actividades que se pueden realizar en cada una de ellas. El personal debe conocer las normas de circulación. Las vías de tránsito del personal deben diseñarse para que el flujo de las personas sea tranquilo y se eviten retrocesos y entrecruzamientos.

Ambientes En El Hospital El Tunal •

Vestier donde el personal del área quirúrgica que presta atención en salud, realiza el cambio de ropa. Debe tener guardarropas y unidad sanitaria que cuente con agua potable, jabón y toallas desechables; sirve de zona de transición entre un área crítica y una semicrítica.

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Depósito de material [8]

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Farmacia interna. HET

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Unidad para elementos de limpieza y desinfección [8]

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Lavamanos quirúrgicos, en cantidad igual al número de quirófanos mas uno; para el área de ginecología, la cantidad debe ser igual al número de salas de parto. [8] Debe tener las siguientes características: ser manos libres, con poseta profunda, fabricado en acero inoxidable y de ubicación cercana al quirófano. Los dispensadores de jabón deben contar siempre con el producto; cuando la cantidad de jabón en el dispensador sea insuficiente para que pueda ser dispensado, el remanente debe ser vaciado y la jabonera se debe lavar, para que esté en condiciones de recibir nuevamente jabón, minimizando la posibilidad de contaminación del producto. Dentro de la programación de limpieza y desinfección semanal, debe contemplarse enviar los dispensadores a esterilización.

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Central de esterilización [8]

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Área de descanso. [8] Actualmente no se cuenta con un espacio específico para el descanso y café del recurso humano que labora en el área quirúrgica, por ello se plantea la posibilidad para que este se construya o se adecue. Debe estar ubicado tan discretamente que los pacientes no perciban olor alguno, ni sea visible el descanso, puesto que daría la falsa sensación de indolencia con los pacientes. HET

Quirófano. El quirófano es, por definición, el sitio donde se llevan a cabo procedimientos invasivos sobre los pacientes, que a su vez alteran sus mecanismos de defensa haciéndolos susceptibles a contraer infecciones, por tal razón, es importante conocer los diferentes factores que pueden estar involucrados en la aparición de estas complicaciones y que pertenecen a la sala de cirugía. Este documento debe estar a disposición de todo el personal quirúrgico que interviene en el área. [1] Todo quirófano estará en condiciones para iniciar procedimientos cuando se encuentre visiblemente limpio, seco y no se perciban olores. HET. Muchas características físicas de una sala de cirugía no se relacionan específicamente con el control de las infecciones en los pacientes quirúrgicos. Sin embargo, ciertas condiciones físicas si favorecen el cumplimiento de conductas de asepsia y antisepsia dentro de la sala de cirugía. 2

Idealmente, el tamaño de cada sala debe ser de al menos 40 m . Esto permite que exista un espacio adecuado para el personal, los equipos y el control entre áreas estériles y no estériles dentro de la sala. Algunos procedimientos quirúrgicos especiales (ej.: cirugía cardiovascular) 2 requiere de equipos adicionales, por lo que se beneficiarán de un área mayor (64 m ). Así mismo, esta área va a ser fundamental para la comodidad del personal al ponerse sus batas quirúrgicas, así como para la colocación y preparación del campo quirúrgico sobre el paciente. [1] Los quirófanos deben agruparse en una sola planta y constituir una unidad funcional independiente. Estarán ubicados lo más cerca posible de la Central de Esterilización y de las áreas de internación de pacientes críticamente enfermos. En cuanto a la altura de las salas, idealmente debe medir por lo menos 3m, permitiendo así la instalación de equipos dentro de ésta. [1] Pisos, paredes y techos deben ser duros, no porosos, impermeables, sin grietas, de fácil limpieza y resistentes al fuego, las manchas y los golpes. [8]

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Los pisos en especial deben ser de material conductivo a tierra, con el fin de disipar la electricidad estática; las uniones suelo-pared deben ser redondeadas en mediacaña ya que ello evita que se deposite suciedad y polvo, igualmente deben estar hechas en material antideslizante. [8] La iluminación debe ser distribuida uniformemente por el quirófano, suficiente para detectar cambios en el color de la piel del paciente, proporcionada con la del campo operatorio, para reducir la fatiga ocular. [8] La iluminación del campo operatorio debe ser intensa, sin reflejos y regulable en intensidad, no producir sombras o calor, ser de color azul blanco (luz diurna), de fácil limpieza y ajuste en diferentes posiciones. Se debe disponer de generador de energía, para prever que un corte intempestivo del fluido eléctrico, genere un riesgo al paciente. HET

Ventilación El aire del quirófano puede contener una carga microbiana proveniente del polvo, las hilachas de las fibras textiles, la desescamación dérmica o gotas producto de la exhalación. El nivel microbiano en el aire del quirófano es directamente proporcional al número de las personas que se mueven dentro de él. [5] Por consiguiente, se deben hacer esfuerzos por minimizar el número de personas que circulan en el quirófano durante los procedimientos. Se ha identificado brotes de infección del sitio operatorio causadas por Streptococcus β hemolítico del grupo A, debido a transmisión por gotas del personal colonizado del quirófano a los pacientes. En estos brotes, el agente causal del brote se recuperó del aire en el quirófano. Se demostró que el movimiento y el cambio de ropa pueden diseminar por el aire el Streptococcus del grupo A, cuyo reservorio puede ser vaginal o rectal. [5] Debe realizarse el acopio de materiales necesarios para la cirugía antes de la iniciación del acto quirúrgico, a efectos de minimizar la apertura de puertas y los desplazamientos bruscos que generan turbulencias en el aire, lo que facilita el desplazamiento de micropartículas y microorganismos aerotransportados. Debe mantenerse una presión positiva en el quirófano con respecto a los corredores y áreas adyacentes. La presión positiva previene que la corriente de aire de las áreas menos limpias entre a las áreas más limpias. Todo el sistema de ventilación o el aire acondicionado en los hospitales, incluido el de los quirófanos, debe tener dos filtros en serie, el primero con una eficacia mayor al 30% y el segundo mayor al 90%. [5] Los sistemas de ventilación de los quirófanos convencionales deben tener un mínimo de aproximadamente 15 cambios de aire filtrado por hora, tres de los cuales deben ser de aire fresco, este debe ingresar por el techo y evacuarse cerca del piso. Parámetros detallados de ventilación para quirófanos han sido publicados por el Instituto americano de arquitectos, en colaboración con el departamento de salud y servicios humanos, de los Estados Unidos. [5] No deben utilizarse sistemas de ventilación que incluyan equipos de aire acondicionado. El aire acondicionado es un sistema de refrigeración y ventilación pero no es un sistema de filtración de microorganismos [9] El Hospital El Tunal. E.S.E. cuenta con un sistema de presión positiva en el área quirúrgica, como medida importante en la prevención de la infección del sitio operatorio, es indispensable que el sistema se encuentre encendido, con media hora de anticipación al inicio de los procedimientos quirúrgicos y que reciba adecuado mantenimiento preventivo y correctivo. HET El flujo laminar y el uso de radiación ultravioleta UV, se han sugerido como medidas adicionales para reducir el riesgo de infección del sitio operatorio en ciertos procedimientos. El flujo laminar está diseñado para remover toda partícula del aire libre (es llamado “aire ultra limpio”) dispuesto encima del campo operatorio, suministrado a una velocidad uniforme de 0.3 a 0.5 µm/sec, para que arrastre las partículas que se encuentre en su camino. La corriente de aire de flujo laminar puede ser dirigida vertical u horizontalmente y el aire puede ser recirculado normalmente, haciéndolo pasar por los filtros de alta eficiencia para retener micro-partículas del aire (High-Efficiency Particulate Air HEPA); los filtros de alta eficiencia remueven las partículas mayores a 0.3µm de

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diámetro con una eficacia del 99.97%. La mayoría de los estudios que han examinando la eficacia del aire ultra-limpio, sólo involucran procedimientos ortopédicos. [5] Los filtros deben recibir mantenimiento y cambiarse de acuerdo con la indicación del fabricante. [1] Charnley y Eftaknan estudiaron sistemas de flujo laminar vertical y el uso de ropa con sistema cerrado de ventilación-extracción y encontraron que su uso disminuyó la proporción de infección del sitio operatorio de 9% a un 1%. Sin embargo, otras variables como experiencia del cirujano, técnica quirúrgica y tipo de ventilación, evaluadas al mismo tiempo, pudo haber sesgado las asociaciones. En un estudio multicéntrico que examinó un total de 8,000 reemplazos de cadera y rodilla, Lidwell et al. compararon de forma exclusiva el efecto del aire ultra limpio, la profilaxis antimirobiana y la combinación de aire ultra limpio y la profilaxis, en relación con la infección incisional profunda. La proporción de infección del sitio operatorio en los procedimientos realizados con aire ultra limpio exclusivamente, disminuyó de 3.4% a 1.6%. Comparados con la proporción para aquellos que recibieron sólo profilaxis antimicrobiana exclusivamente, disminuyó de 3.4% a 0.8%. Cuando se realizaron los procedimientos en combinación, la proporción de infección del sitio operatorio, disminuyó de 3.4% a 0.7%. Estos resultados hacen pensar que el aire ultra limpio y la profilaxis antimicrobiana pueden reducir la incidencia de infección del sitio operatorio en los procedimientos de ortopedia y colocación de injertos, con mayor beneficio para la profilaxis que para el aire ultra limpio. Para la radiación ultravioleta no se ha demostrado una disminución del riesgo respecto de la infección del sitio operatorio [5] La humedad relativa puede oscilar entre 30 a 60%; y la temperatura del quirófano debe estar entre 20 a 23 ° C ó 68 y 73 ° F. [5] Cuando la humedad es excesiva, provoca la transpiración en el personal y favorece el crecimiento de hongos y cuando la humedad es baja aumenta el movimiento de micropartículas aerotransportadas y se generan cargas de electricidad estática.

Superficies ambientales Las superficies ambientales, (mesas, pisos, paredes, techos), raramente se encuentran implicadas como fuentes de patógenos en el desarrollo de una infección del sitio operatorio. No obstante, es importante realizar limpieza rutinaria a estas superficies para restablecer un ambiente limpio después de cada cirugía. No existen datos que sustenten el desinfectar rutinariamente las superficies ambientales o equipos entre cada cirugía, en ausencia de contaminación o suciedad visible. Cuando se observa que las superficies ambientales o equipos están sucios o con material potencialmente infeccioso, debe utilizarse un desinfectante antes de la próxima cirugía. El piso debe limpiarse con un desinfectante después de la última cirugía del día o de la noche. [3] No hay datos que soporten procedimientos de limpieza especial o cierre de una sala después de una cirugía contaminada o sucia. De la misma forma, tapetes colocados en la entrada de las salas de cirugía, no han demostrado reducir el número de infecciones del sitio operatorio. [3] Un punto crítico dentro del quirófano es la superficie superior de la lámpara cialítica y la torre del laparoscopio, puesto que esta acumula pelusa y polvo proveniente del paquete de ropa quirúrgica y en general del ambiente de la sala, cuando durante un procedimiento quirúrgico se acomoda la luz, estas partículas caen sobre la herida quirúrgica representando un gran riesgo; por tanto, para prevenir la infección del sitio operatorio es indispensable que dicha superficie esté limpia antes de iniciar cualquier procedimiento. HET

Muestras microbiológicas No hay parámetros estandarizados ni puede justificarse la realización de cultivos rutinarios del ambiente o de las superficies en los quirófanos. Dicho muestreo ambiental, sólo debe ser realizado como parte de una investigación epidemiológica. [3]

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Materiales Estériles Todos los elementos médico-quirúrgicos que normalmente tienen contacto con tejido estéril, deben La central de esterilización debe contar con estar estériles al momento de su uso. [4] procedimientos estandarizados de calidad, que incluyan controles físicos, químicos y microbiológicos para validar los procesos de esterilización. Los equipos esterilizadores que no aprueben los controles de calidad, no deben ser cargados. Si el instrumental presenta residuos de materia orgánica, así haya pasado por el proceso de esterilización, se considera no estéril.

Tránsito o Circulación. El acceso a los quirófanos está limitado a aquellos que necesitan estar allí. El control de las normas de tráfico dentro del área es un componente básico de la prevención y control de la infección. Los niveles de contaminación microbiana dentro de los quirófanos son proporcionales al número de personas que se encuentran allí, a la apertura y cierre de las puertas, a la actividad de los ocupantes, a la expansión de hilos por manipulación de textiles, a la conversación y al manejo inadecuado de fuentes potenciales de infección. Esto significa que la limitación al acceso, la ropa adecuada y el traslado por las rutas más directas a los sitios de trabajo, contribuirán a mantener el nivel de contaminación a un mínimo. El acceso o el paso del personal, pacientes y/o visitantes de un área a otra (crítica, semicrítica y no crítica) dentro de la institución debe cumplir las siguientes normas para la prevención y control de la infección. El acceso del personal, pacientes y/o visitantes a las áreas críticas será limitado en las zonas demarcadas con líneas de color rojo o avisos de "área restringida",o “prohibido el paso al personal ajeno a esta dependencia”. Los pacientes deben ser trasladados por la ruta más directa al área de destino para evitar la contaminación cruzada. El número de personas en un quirófano deberá ser siempre el mínimo posible. Para el HOSPITAL EL TUNAL E.S.E. con relación al recurso humano en formación, se sugiere que no haya por procedimiento mas de tres estudiantes de pregrado o vocacional en total. HET El equipo quirúrgico debe permanecer dentro de la sala durante todo el procedimiento y la comunicación verbal debe limitarse a lo estrictamente necesario. [10] Luego del lavado quirúrgico de manos, se debe abrir la puerta del quirófano utilizando la espalda, a fin de proteger el lavado de las manos; la distancia recorrida desde el lavamanos al quirófano debe ser la menor posible, porque a mayor distancia mayor riesgo de contaminación. HET En el área quirúrgica, se debe evitar correr, en caso de urgencia o emergencia se debe preferir caminar rápido. HET Al encontrarse de frente dos personas vestidas con traje de Mayo, debe conservar cada uno su derecha, mantendrán siempre una distancia prudencial con el equipo quirúrgico que tenga la bata estéril; en caso de tránsito frente a frente quien está con vestido de Mayo debe permanecer quieto, para permitir a quien esté con bata estéril tomar la decisión de evadir el riesgo. HET Para dos personas que están vestidas con bata estéril, la técnica de circulación es, estéril con estéril y limpio con limpio, es decir las dos personas pasarán frente con frente o espalda con espalda. HET

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Los miembros del equipo de anestesia se deben adherir a las recomendaciones de prevención y control de infecciones durante los procedimientos. HET El cruce entre instrumentos y suministros sucios y los estériles debe evitarse.

Personal Quirúrgico. Se identifica así a cualquier trabajador de la salud que proporciona el cuidado a los pacientes durante el periodo preoperatorio, intraoperatorio o postoperatorio. [3] Incluye el recurso humano en formación, bien sea de nivel vocacional o profesional. HET

Miembros Del Equipo Quirúrgico. Se considera como tal a cualquier trabajador de la salud que se encuentra en el quirófano y desempeña un papel en el cuidado quirúrgico. Los miembros del equipo quirúrgico no pueden tener contacto directo con el campo operatorio estéril o con instrumentos estériles sin haber realizado el lavado de manos quirúrgico en el preoperatorio. [3]

Indumentaria Quirúrgica Gorro. Su uso es obligatorio en el área quirúrgica, el objetivo es disminuir la posibilidad de contaminación, al hacer retención de la desescamación dérmica y del cabello, los cuales tienen gran carga bacterial, fundamentalmente Staphylococcus aureus. Su uso implica tener claro el objetivo del mismo, por tanto debe cubrir la totalidad del cabello, ser individual, y permanecer limpio y seco. El material del que esté fabricado es indiferente, siempre y cuando cumpla su función. Se recomienda que se use exclusivamente en el área quirúrgica y no para transitar por las diferentes áreas del hospital. HET

Protección facial. Hace parte del equipo de protección personal (EPP), se utiliza siempre que se prevea la posibilidad de salpicadura y/o aerosolización, se recomienda de preferencia el protector facial frente a las gafas, en la medida en que este tiene una mayor área de protección. HET

Mascarillas faciales. En adelante preferiremos el término de mascarilla facial al de tapabocas, puesto que este último señala su uso como exclusivo para la boca, lo cual es una desviación del objetivo de dicho elemento de protección personal. Las mascarillas se utilizan como filtro bacteriano y se contaminan con los microorganismos presentes en la humedad de la saliva, inmediatamente después de que se colocan. Para que la mascarilla sea eficaz, es imprescindible que se ajuste herméticamente a la cara de la persona que la usa. Las máscaras de gasa o de tela no ofrecen en realidad protección adecuada, se deben utilizar desechables y deben cubrir totalmente la nariz y la boca. Se debe tener la debida precaución para que se anude en forma tal, que su colocación sea correcta y permita el filtro adecuado del aire húmedo que se exhala. Para ello se recomienda anudar las tirillas de preferencia en paralelo y no en equis. Se debe prestar atención, para que las tirillas de la mascarilla no queden colgando, pues puede ser una fuente de contaminación involuntaria en el momento de realizar cualquier procedimiento. Si se guarda la mascarilla para el siguiente procedimiento, no se debe doblar, esto rompe las fibras que realizan la labor de filtro. [10] HET

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La mascarilla debe usarse antes de entrar al quirófano, si el paquete de ropa quirúrgica se encuentra abierto; también cuando se está a menos de un metro de un área estéril, para aplicar precauciones por gota en los pacientes que así lo requieran y cuando los trabajadores de la salud tienen gripa, para prevenir la transmisión a los pacientes y a otros trabajadores de la salud. HET Si la mascarilla se encuentra salpicada con sangre o fluidos corporales, ésta debe ser reemplazada. Si un procedimiento tiene la posibilidad de salpicar la cara o los ojos, todo miembro del equipo debe usar protectores faciales, o en su defecto, mascarillas con visera o gafas quirúrgicas. [10] La mascarilla es de uso personal y debe ser reemplazada si está húmeda. HET

Vestido quirúrgico o vestido de Mayo. Es de uso obligatorio para estar en el área quirúrgica, debe ser de un material que no acumule electricidad estática, antifluídos, cómodo, de manga corta, la blusa debe ir por dentro del pantalón con el objetivo de evitar contaminación involuntaria. Debe estar siempre limpio y sin humedad visible, si estas condiciones se alteran, el vestido debe reemplazarse. El vestido quirúrgico debe usarse única y exclusivamente dentro de la institución. No debe utilizarse para salir a zonas comerciales, a la casa o a la calle. Para circular con el vestido quirúrgico fuera del área quirúrgica pero dentro de la institución, utilice una bata blanca encima. Es inadecuado utilizar accesorios que cuelguen o sobresalgan del vestido de mayo como: collares, aretes, celulares, canguros, carnés, etc., puesto que ellos se convierten en un riesgo de contaminación. HET norma administrativa.

Bata quirúrgica. Es la bata que visten los miembros del equipo quirúrgico cuando van a realizar un procedimiento; debe ser estéril, de preferencia de material impermeable, si no se cuenta con batas impermeables se sugiere la utilización de un peto plástico debajo. Es de uso obligatorio fuera del área quirúrgica en procedimientos quirúrgicos o invasivos que se realicen en áreas limpias como la colocación de catéteres centrales, punciones lumbares, procedimientos en unidades de cuidado intensivo, como exsanguino-transfusión, traqueostomías, lavados quirúrgicos, etc. [11] La bata quirúrgica no debe usarse para tránsito entre áreas. HET

Guantes. Se debe utilizar guantes cuando se manipulan tejidos, fluidos corporales, secreciones o excreciones. Su objetivo es reducir el riesgo del personal de la salud de adquirir infecciones, prevenir la transmisión de flora microbiológica del trabajador de la salud hacia los pacientes y reducir la contaminación por flora transitoria entre pacientes. Los guantes no sustituyen el lavado de las manos.

[11]

El tipo de guantes a utilizar depende del procedimiento a realizar: Guantes estériles: Se usan en los procedimientos quirúrgicos, procedimientos invasivos y donde se manipulan elementos médico-quirúrgicos estériles. Las manos únicamente deben tocar la parte interna de los guantes, si se toca la parte externa, este se considera contaminado, por lo tanto se debe cambiar. La técnica es estéril con estéril, limpio con limpio.

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Los guantes siempre tienen que extenderse sobre la parte superior del puño de la bata y permanecer así en todo momento. Es imperativa la inspección cuidadosa de los guantes para detectar agujeros u otros imperfectos. Si los guantes contienen polvo para facilitar la postura, todos los vestigios de este se deben remover con una compresa estéril húmeda. [11] Guantes limpios: Se usan cuando se va a manipular líquidos corporales, secreciones o excreciones, para prevenir la contaminación del trabajador, en aquellos casos en que las superficies con las que se va a entrar en contacto no son estériles, P Ej. cuando se canaliza una vena, cuando se desocupa una bolsa recolectora de orina (cistoflo). Se pueden emplear guantes limpios de examen para protección del trabajador de salud utilizando un par de guantes por paciente. Una vez se retiren los guantes se debe realizar nuevamente el lavado de las manos. [11] Varios estudios muestran que el uso de guantes disminuye la contaminación por microorganismos transitorios de la piel, en especial Clostridium difficile y enterococo vancomicino resistente (EVR). En cuanto a la disminución de la infección adquirida en el hospital, un estudio de cohorte mostró que el uso de guantes disminuyó la diarrea por Clostridium difficile de 7.7 casos/1000 pacientes egresados a 1.5 casos/1000 pacientes egresados. [11] Vale la pena recordar que usar el mismo par de guantes en dos pacientes diferentes es lo mismo que no lavarse las manos. No tiene utilidad dejarse los mismos guantes, después de lavarlos, pues los recuentos de colonias de microorganismos no disminuyen. Así mismo, tocar al paciente después de haber tocado los objetos a su alrededor con los mismos guantes, implica contaminación. [11]

Polainas. Idealmente deben ser de material impermeable y cubrir totalmente los zapatos. Las polainas deben colocarse después del vestido quirúrgico e inmediatamente antes de ingresar a los quirófanos. No utilizarlas fuera de las salas de cirugía. Se puede prescindir de su uso, utilizando zapatos exclusivos para el área quirúrgica. No se ha demostrado que el uso de polainas disminuya el conteo de bacterias en la sala de cirugía. [10]

Zapatos. Los zapatos deben ser de uso exclusivo para el área quirúrgica, estar siempre limpios y ser lavables.

Técnica Aséptica. La esterilidad de la técnica es responsabilidad de todos los miembros del equipo quirúrgico que atienden al paciente en el quirófano. Todos deben vigilar y estar alerta para que el campo quirúrgico permanezca estéril. Toda contaminación debe remediarse inmediatamente. [12] Se deben observar las siguientes reglas: Dentro del campo estéril sólo se empleará material estéril Solo ciertas zonas de la bata quirúrgica se consideran estériles: - Zona delantera desde los hombros hasta la cintura. - Las mangas hasta 5cm del codo.

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La mesa de operaciones vestida, es estéril solo en su parte superior. Los bordes de las envolturas y las cajas no se consideran estériles. Los envoltorios en un margen de 2.5 cm. alrededor, no se consideran estériles. El equipo estéril y las soluciones, deben ser preparadas previamente a ser usadas.

[5]

Los tapones de los frascos, una vez abiertos, dejan de estar estériles. El campo estéril debe montarse los más próximo posible en el tiempo, al comienzo de la intervención. Los materiales e instrumentos no se deben colocar en el piso. Se considera que todo paquete quirúrgico no está estéril cuando: Se tiene duda acerca del tiempo de esterilización o fallas en el proceso. Si después de retirar los campos de protección externa es tocado por una persona u objeto no estéril, o si se coloca sobre una superficie no estéril. La integralidad del empaque no se encuentra intacta. Se encuentra húmedo. La fecha de expiración se encuentra vencida.

[12]

Técnica Quirúrgica. Una excelente técnica quirúrgica reduce significativamente la posibilidad de una infección del sitio operatorio. Dicha técnica incluye: Mantener la hemostasia para preservar el suministro adecuado de sangre, prevenir la hipotermia, manejar suavemente los tejidos, evitar incidir inadvertidamente en vísceras huecas, retirar el tejido desvitalizado o necrótico, utilizar drenes y material de sutura apropiadamente, eliminar los espacios muertos y manejar adecuadamente la incisión durante el periodo postoperatorio. Cualquier cuerpo extraño, aún el material de sutura, un dren o una prótesis, pueden promover edema en el sitio quirúrgico y aumentar la probabilidad de infección del sitio operatorio. Con relación al material de las suturas se sugiere el uso de monofilamentos, ya que tiene menos efectos relacionados con la infección. Los drenes colocados a través de una incisión quirúrgica aumentan el riesgo de infección del sitio operatorio. Se sugiere colocar los drenajes retirados de la herida quirúrgica y preferir los drenajes de succión cerrada. Los drenes de succión cerrada pueden evacuar efectivamente hematomas o seromas postoperatorios. La colonización bacteriana del interior de los drenes inicialmente estériles, se incrementa con el tiempo que se dejan puestos. La hipotermia en un paciente quirúrgico se define como una temperatura por debajo de los 36° C y puede resultar de la anestesia general, por exposición al frío o por congelación intencional para proteger el miocardio y sistema nervioso central durante cirugías cardiacas. En un estudio de pacientes con cirugías colorectales, la hipotermia se asoció con un aumento en el riesgo de infección del sitio operatorio. La hipotermia parece aumentar el riesgo de infección del sitio operatorio superficial, puesto que al causar vasoconstricción disminuye el suministro de oxígeno al espacio de la herida y por ende, contribuye al deterioro de la función de los leucocitos. [3]

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La larga duración de los procedimientos quirúrgicos se correlaciona con un incremento en el riesgo de infecciones. Un investigador informó que el índice de infección casi se duplica con cada hora de intervención quirúrgica (Cruse y Ford en 1980) y otro investigador sostuvo que la tasa de infecciones de heridas se incrementaba en los procedimientos que duraban mas de una hora (Bhattacharyya, 1990). El riesgo de infección asociado a la duración del procedimiento, puede verse influido por la contaminación bacteriana de las heridas y la efectividad de los antibióticos. [4]

Cuidado De La Herida. El tipo de cuidado de la herida quirúrgica es determinado por el tipo de cierre de la incisión: primera o segunda intención. Cuando una herida se cierra por primera intención, como ocurre con la mayoría, se cubre generalmente con un apósito estéril durante 24 a 48 horas. Es poco claro si después de 48 horas una incisión debe ser cubierta con un apósito o si el baño remplaza la curación. Cuando una herida quirúrgica se deja abierta por unos pocos días antes de su cierre definitivo, es probable que se contamine o que las condiciones del paciente eviten el cierre primario, por ejemplo, cuando ocurre edema en el sitio, se debe cubrir la herida con un apósito o gasa estéril. Cuando la incisión se deja abierta para un cierre por segunda intención, se recomienda cubrirla con una gasa húmeda y un apósito estéril. El Colegio Norteamericano de Cirujanos, los Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention CDC) y otras organizaciones han recomendado utilizar técnica estéril en el manejo de las heridas quirúrgicas, lo que incluye el uso de guantes estériles. [3]

NORMAS DEL ÁREA QUIRÚRGICA El área quirúrgica debe mantenerse limpia y en condiciones sanitarias apropiadas. Los desechos deben ser oportunamente manejados en forma higiénica. La limpieza y desinfección de dichas áreas debe ser realizarla por personal responsable, capacitado y certificado. Las fuentes de contaminación deben ser eliminadas mediante un programa de limpieza y desinfección escrito, que facilite a la coordinación del área adelantar procesos de autocontrol y a un tercero actividades de vigilancia y control externo. Es inadecuado fumar, beber, comer ó masticar chicle. También es inadecuado frente a los pacientes consumir alimentos, bebidas o realizar arreglo personal. En el área quirúrgica no son recomendadas ni las plantas ni las flores. El personal quirúrgico no debe sentarse en el suelo, ni acostarse en las camillas. Los miembros del equipo quirúrgico, antes de ingresar a un procedimiento deben prever hacer uso del servicio sanitario. El equipo quirúrgico debe permanecer dentro de la sala durante todo el procedimiento y la comunicación verbal debe limitarse a lo estrictamente necesario. Es responsabilidad de cada uno de los miembros del equipo quirúrgico advertir los riesgos que puedan repercutir desfavorablemente en la infección del sitio operatorio, ya que es mas fácil, económico y racional realizar acciones preventivas, que afrontar problemas de infección. Los riesgos generales deben ser notificados o advertidos a cualquier miembro del equipo de Vigilancia Epidemiológica o al infectólogo, por vía telefónica a la extensión 1471 o en forma escrita. Se debe tener en cuenta que todo caso confirmado o sospechoso de infección del sitio operatorio, debe ser reportado a Vigilancia Epidemiológica a través de comunicación telefónica, o por escrito, a través del camillero, a la oficina de Vigilancia Epidemiológica.

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Todas las personas antes de realizar procedimientos quirúrgicos, deben hacer lavado de manos adecuado, como está normatizado (consultar lavado quirúrgico de las manos). El personal debe hacer un lavado de manos clínico antes y después de realizar cualquier procedimiento y después de tener contacto con cada paciente (consultar lavado clínico de manos). Las personas con lesiones infectadas en la piel y enfermedades infecciosas deben abstenerse de ingresar a los quirófanos por voluntad propia, haciendo saber a su jefe inmediato el riesgo, el cual debe ser conocido y evaluado por Salud Ocupacional y notificado a Vigilancia Epidemiológica, a fin de adoptar las medidas pertinentes para minimizar el riesgo; el omitir información al respecto, puede considerarse como conducta peligrosa, de responsabilidad laboral, profesional y ética directa del funcionario. HET Las puertas de los quirófanos deben mantenerse cerradas, mientras están en ejecución procedimientos. [12] Se debe realizar limpieza y desinfección de los lavamanos quirúrgicos en cada turno. HET Es responsabilidad del coordinador del área, que todo el personal quirúrgico que inicie labores conozca y sea evaluado en cuanto a como mantener un ambiente quirúrgico seguro para prevención de infecciones en el sitio operatorio. HET.

SEGURIDAD DEL PERSONAL DE LA SALUD Deben respetarse las precauciones estándar en todos los procedimientos quirúrgicos.

[13]

Se debe utilizar el equipo de protección personal, según necesidad. HET Las personas con lesiones en la piel deben cubrirlas. HET Se recomienda la utilización de una bandeja intermediaria de acero inoxidable estéril, que se ubicará entre el cirujano y la instrumentadora, utilizándose para el intercambio seguro del instrumental cortopunzante, evitando así su paso de mano a mano. [13] Las agujas no deben doblarse, romperse con las manos, reenfundarse (excepto que se utilice la técnica de “una sola mano”).[13] Se debe preferir y propiciar el uso de sistemas libres de agujas, o agujas con protección incorporados, para minimizar el riesgo de punción accidental. HET Los elementos cortopunzantes desechables (agujas, bisturis) deben depositarse en los guardianes (receptor de cortopunzantes) que deben estar construidos con paredes rígidas y contar con cierre hermético para seguridad de los operadores que los trasladan hacia su destino final. [13] Los frascos de aspiración deben ser desechables, de material plástico o similar. Los sistemas desechables de aspiración ofrecen seguridad y fueron creados por el riesgo que presentan los frascos de aspiración de vidrio; no sólo por la posibilidad de ocasionar cortes debido a roturas sino también porque su vaciado y lavado exponen al operador al riesgo de salpicaduras. Las bolsas de plástico resistente son de fácil recambio y minimizan las maniobras que involucran riesgo de contactos con fluidos corporales. [13] El personal debe recibir las vacunas que previenen hepatitis B, tétanos y difteria. Completado el esquema estándar de vacunas antihepatitis B, se debe realizar una prueba serológica para medir el título de anticuerpos protectores y definir las conductas individuales a seguir. [13]

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RECOMENDACIONES DE LOS CENTROS PARA EL CONTROL Y PREVENCION DE ENFERMEDADES CDC, PARA PREVENIR INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO. Traducido y adaptado a las condiciones del HOSPITAL EL TUNAL E.S.E. (HET) Clasificación de las recomendaciones: Categoría IA: Fuertemente recomendada para su implementación y soportada en estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados. Categoría IB: Fuertemente recomendada para su implementación y soportada en algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos, o basados en fuertes razonamientos teóricos. Categoría II: Sugerida para su implementación y soportada por sugestivos estudios clínicos, epidemiológicos o razonamientos teóricos. Ninguna recomendación, problema pendiente por resolver. Prácticas para las que hay evidencia insuficiente o no hay consenso sobre la eficacia de la medida. * El asterisco luego de la categoría, corresponde a regulación federal de la administración de seguridad en salud ocupacional norteamericana. (Occupational Safety and Health Administration OSHA). Siglas: ISO = Infección del Sitio Operatorio NNIS = Es el sistema de vigilancia de las infecciones adquiridas en el hospital o nosocomiales de los Estados Unidos, las siglas corresponden al nombre en ingles: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. HET= HOSPITAL EL TUNAL E.S.E. Estas recomendaciones son acogidas por el hospital El Tunal E.S.E por ser soportadas científicamente y de aplicación universal.

1. Preoperatorio. A. Preparación Del Paciente 1. Siempre que sea posible, identifique y trate todas las infecciones remotas al sitio quirúrgico antes del procedimiento electivo y posponga los procedimientos electivos en los pacientes con infecciones remotas al sitio quirúrgico, hasta que la infección esté resuelta. Categoría IA 2. No remueva en el preoperatorio el vello a menos que esté alrededor del sitio de la incisión e interfiera con la intervención. Categoría IA 3. Si es indispensable remover el vello, retírelo inmediatamente antes de la intervención quirúrgica, preferiblemente con tijeras o máquina eléctrica que no produzca laceraciones. Categoría IA 4. Controle los niveles de glicemia en sangre en todos los pacientes diabéticos y particularmente evite la hiperglicemia en el peri operatorio. Categoría IB

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5. Anime a la cesación del hábito de fumar. Instruya al paciente para que se abstenga de fumar cigarrillos, pipa, tabacos o cualquier otra forma de consumo de tabaco, por lo menos 30 días antes de la cirugía. Categoría IB 6. No se abstenga de iniciar los derivados sanguíneos necesarios para los pacientes quirúrgicos, como una medida para prevenir ISO. Categoría IB 7. Exija a los pacientes un baño con un agente antiséptico la noche antes del día de la operación. Categoría IB 8. Lave y limpie completamente alrededor del sitio seleccionado para la incisión, para quitar la contaminación visible antes de realizar la preparación superficial de la piel con antiséptico. Categoría IB 9. Use a un agente antiséptico apropiado para la preparación superficial de la piel. Categoría IB 10. Aplique en el preoperatorio, para la preparación superficial de la piel, el antiséptico en círculos concéntricos hacia la periferia. La preparación del área debe ser lo suficientemente grande, como para permitir la extensión de la incisión o aplicación de drenes si es necesario. Categoría II 11. La estancia hospitalaria preoperatoria del paciente debe ser tan corta como sea posible, lo suficiente apenas para la preparación adecuada del paciente. Categoría II. 12. Ninguna recomendación para disminuir o descontinuar el uso de esteroides sistémicos (cuando es médicamente permisible) antes del procedimiento electivo. Problema pendiente por resolver. 13. Ninguna recomendación para reforzar el apoyo nutricional para los pacientes quirúrgicos, como único medio para prevenir ISO. Problema pendiente por resolver 14. Ninguna recomendación en cuanto a aplicar mupirocin nasal en el preoperatorio para prevenir ISO. Problema pendiente por resolver 15. Ninguna recomendación en cuanto a proporcionar las medidas que refuercen la oxigenación de la herida para prevenir ISO. Problema pendiente por resolver

B. Antisepsia De Manos Y Antebrazos Para Los Miembros Del Equipo Quirúrgico. 1. Mantenga las uñas cortas y no use uñas artificiales. Categoría IB. 2. Realice lavado de manos quirúrgico por lo menos durante 2 a 5 minutos, usando un antiséptico apropiado. El lavado incluye manos, antebrazos y codos. Categoría IB. 3. Después de realizar el lavado quirúrgico, mantenga las manos retiradas del cuerpo (los codos en flexión) para que el agua escurra de la punta de los dedos hacia los codos. Las manos se deben secar con una compresa estéril y luego se debe poner la bata estéril y los guantes. Categoría IB. 4. Limpie debajo de cada uña cada antes de realizar el primer lavado quirúrgico del día. Categoría II. 5. No lleve joyas en las manos o en los brazos. Categoría II. 6. Ninguna recomendación respecto del esmalte de uñas. Problema pendiente por resolver

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C. Manejo Del Personal Infectado O Colonizado. 1. Eduque y anime al personal quirúrgico que tenga signos y síntomas de una enfermedad infecciosa transmisible a informar dichas condiciones rápidamente a su coordinador, igual que a salud ocupacional y vigilancia epidemiológica. Categoría IB HET. 2. Desarrolle políticas bien definidas acerca del cuidado del paciente, estableciendo las responsabilidades cuando el personal tiene condiciones potencialmente infecciosas trasmisibles. Estas políticas deben contemplar los siguientes puntos: (a) Es responsabilidad del personal hacer uso del sistema de seguridad social de salud e informar a su coordinación respecto de la enfermedad, para que este a su vez notifique a salud ocupacional y a vigilancia epidemiológica, (b) Se debe aplicar restricciones de trabajo, y (c) Se debe contar con aprobación para que el trabajador reasuma sus labores luego de la enfermedad que requirió restricciones. Las políticas también deben identificar a las personas que tienen la autoridad para cambiar al personal del área. Categoría IB; HET 3. Realice cultivos pertinentes y excluya del área al personal quirúrgico que tenga lesiones de piel, hasta que la infección se haya curado o haya recibido la terapia adecuada. Categoría IB. 4. No excluya el personal quirúrgico rutinariamente que se ha colonizado con microorganismos como: S. aureus (la nariz, las manos, u otro sitio del cuerpo) o Stretreptococcus del grupo A, a menos que dicho personal esté relacionado epidemiológicamente con la diseminación de esos microorganismos en el área quirúrgica. Categoría IB.

D. Profilaxis Antimicrobiana. 1. Sólo administre un agente antimicrobiano profiláctico cuando esté indicado, y selecciónelo con base en la eficacia contra patógenos más comunes que causan ISO de forma específica en su área quirúrgica. Categoría IA 2. Administre por vía intravenosa la dosis inicial del agente antimicrobiano profiláctico, con la suficiente anticipación como para que se alcance una concentración bactericida del medicamento en el suero y en los tejidos al momento de hacer la incisión. Mantenga niveles terapéuticos del agente en suero y tejidos a lo largo del procedimiento y hasta unas horas después de que la incisión sea cerrada en la sala de operaciones. Categoría IA 3. Antes de los procedimientos colorectal electivos, además de lo referido en el ítem anterior D2, prepare mecánicamente el colon con el uso de enemas y agentes catárticos. Administre vía oral agentes antimicrobianos no absorbibles en dosis fraccionadas desde el día anterior al procedimiento. Categoría IA 4. Para la cesárea de alto riesgo, administre el agente antimicrobiano profiláctico inmediatamente después de pinzar el cordón umbilical. Categoría IA 5. No use vancomicina rutinariamente como antimicrobiano profiláctico. Categoría IB

2. Intraoperatorio. A. Ventilación. 1. Mantenga una ventilación con presión positiva, desde el quirófano respecto a los corredores adyacentes. Categoría IB

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2. Mantenga un mínimo de 15 recambios de aire por hora, de los cuales por lo menos 3 deben ser de aire fresco. Categoría IB 3. Todo el aire debe ser filtrado, haciéndolo pasar por filtros apropiados, (recomendados por el Instituto Americano de Arquitectos). Categoría IB. 4. La entrada del aire debe ser por el techo y su salida debe ser en la parte inferior, cerca al piso. Categoría IB. 5. No use radiación ultravioleta en el quirófano para prevenir ISO. Categoría IB. 6. Mantenga las puertas del quirófano cerradas excepto si las condiciones así lo demanden para beneficio del paciente, o por necesidades imperativas del equipo o el personal. Categoría IB. 7. Considere llevar a cabo los injertos ortopédicos en quirófanos con aire ultra limpio. Categoría II. 8. Limite el número de personas que entran al quirófano al estrictamente necesario. Categoría II.

B. Limpieza Y Desinfección Del Ambiente Y De Las Superficies 1. Cuando hay suciedad visible o se produce durante un procedimiento contaminación con sangre u otros fluidos corporales sobre las superficies o cualquier equipo, use un desinfectante aprobado por el hospital, para limpiar las áreas afectadas antes del próximo procedimiento. Categoría IB*. 2. No realice limpieza especial, ni cierre el quirófano luego de procedimientos contaminados o sucios. Categoría IB. 3. No use tapetes a la entrada de los quirófanos o cuartos individuales para control de la infección. Categoría IB. 4. Realice desinfección del piso del quirófano al final de la jornada quirúrgica con un desinfectante aprobado por el hospital. Categoría II 5. Ninguna recomendación relacionada con desinfecciones del ambiente, superficies o equipos usados en los quirófanos entre procedimientos, si no hay suciedad visible. Problema pendiente por resolver.

C. Muestras Microbiológicas. 1. No tome de rutina muestras ambientales de los quirófanos. Realice cultivos microbiológicos de los quirófanos, ambientales, de superficies o de aire, solo como parte de una investigación epidemiológica. Categoría IB

D. Esterilización De Instrumentos Quirúrgicos 1. Esterilice todos los instrumentos quirúrgicos acorde a lo publicado en las guías. Categoría IB. 2. Sólo realice la esterilización rápida (flash) para el instrumental medicoquirúrgico de uso inmediato (por ejemplo, para reprocesar un instrumento que inadvertidamente se dejo caer). No use la esterilización rápida (flash) por razones de conveniencia, como una alternativa a conseguir juegos de instrumental adicional, o para ahorrar tiempo. Categoría IB.

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E. Vestido Quirúrgico. 1. Use mascarilla (tapabocas) que cubra totalmente la boca y la nariz para entrar al quirófano si hay un procedimiento en marcha o está a punto de empezar, o si los instrumentos estériles están expuestos. Lleve la mascarilla puesta durante todo el procedimiento. Categoría IB*. 2. Use gorro o capucha para cubrir el pelo de la cabeza y cara al entrar en el quirófano. Categoría IB*. 3. No use polainas para prevención de ISO. Categoría IB*. 4. Use guantes estériles si es un miembro del equipo quirúrgico. Póngase los guantes después de ponerse la bata quirúrgica estéril. Categoría IB*. 5. Use batas quirúrgicas impermeables, en su defecto petos debajo de la bata. Categoría IB 6. Realice cambio de vestido quirúrgico si este se encuentra visiblemente sucio, está húmedo o se contaminó y penetró sangre u otros fluidos potencialmente infecciosos. Categoría IB* 7. Ninguna recomendación respecto de procedimientos especiales para el lavado del vestido quirúrgico, o respecto de restringir el uso del vestido quirúrgico sólo al área, ni de sobrellevar una bata para salir fuera del área. Problema pendiente por resolver. Para el área quirúrgica del HOSPITAL EL TUNAL E.S.E. se determinó como norma administrativa, aprobada por el comité de vigilancia epidemiológica institucional COVE, que ante la imperiosa necesidad de abandonar el área quirúrgica con vestido de Mayo, se sobreponga una bata y por ningún motivo se circule fuera de la institución con dicho vestido, puesto que ello afecta la imagen institucional. HET

F. Asepsia Y Técnica Quirúrgica. 1. Siga rigurosamente los principios de asepsia, al colocar los dispositivos intravasculares (por ejemplo, catéteres venosos centrales), o catéteres espinal o de anestesia raquídea y al administrar medicamentos intravenosos. Categoría IA. 2. Arme el equipo estéril y las soluciones inmediatamente antes de ser usadas. Categoría II. 3.Maneje los tejidos suavemente, mantenga una hemostasia eficaz, minimice el tejido desvitalizado y los cuerpos extraños (es decir, las suturas, los tejidos carbonizados, los restos necróticos), y evite dejar espacios muertos en el sitio quirúrgico. Categoría IB 4. Si hay retardo en el cierre primario de una incisión, permita que se realice por segunda intención, si se considera que la incisión tiene posibilidad de estar contaminada (por ejemplo, clase 3, herida contaminada y clase 4, herida sucia e infectada). Categoría IB. 5. Si es necesario use un drenaje de succión cerrada. Colóquelo a través de una incisión separada y distante de la incisión quirúrgica. Quite el drenaje en cuanto sea posible. Categoría IB.

3. Cuidado De La Incisión En El Postoperatorio. a. En el postoperatorio proteja la incisión que ha cerrado por primera intención con un apósito estéril durante 24 a 48 horas. Categoría IB b. Realice lavado de manos antes y después del cambio de apósitos o de cualquier contacto con el sitio quirúrgico. Categoría IB

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c. Use técnica estéril cuando haya necesidad de realizar curación. Categoría II. d. Eduque al paciente y a la familia en el cuidado de la incisión, los síntomas de ISO, y la necesidad de informar los síntomas. Categoría II. e. Ninguna recomendación para cubrir una incisión cerrada por primera intención más allá de 48 horas, ni respecto al tiempo apropiado para tomar una ducha o baño con una incisión descubierta. Problema pendiente por resolver.

4. Vigilancia. a. Use definiciones de CDC de ISO sin modificación, para identificar ISO entre el paciente quirúrgico hospitalizado y los pacientes ambulatorios. Categoría IB. b. Para pacientes hospitalizados identificados con ISO (incluso los reingresos), use vigilancia prospectiva directa, o vigilancia prospectiva indirecta, para casos probables, o una combinación de las dos para establecer la duración de la hospitalización del paciente. Categoría IB. c. Cuando se realice vigilancia posterior al egreso para detectar ISO de ciertos procedimientos (por ejemplo, injerto de arteria coronaria para puente), use un método que se acomode a los recursos disponibles y a las necesidades de obtener los datos. Categoría II. d. Para el paciente ambulatorio identificado con ISO, use un método que se acomode a los recursos disponibles y a las necesidades de obtener los datos. Categoría IB e. Realice la clasificación de la herida quirúrgica según el procedimiento. Un miembro del equipo quirúrgico debe hacer la clasificación. Categoría II. f. Para cada paciente sometido a un procedimiento quirúrgico y seleccionado para la vigilancia epidemiológica, registre las variables mostradas para ser asociadas con el riesgo aumentado para ISO (por ejemplo, clasificación de la herida quirúrgica, clasificación de ASA, y duración del procedimiento). Categoría IB. g. Periódicamente calcule las tasas de ISO por procedimiento específico estratificado, según variables mostradas, para ser asociadas con un aumento del riesgo de ISO (por ejemplo, índice de riesgo del NNIS). Categoría IB. h. Informe oportunamente de forma estratificada por procedimiento específico, la tasa de ISO a los miembros del equipo quirúrgico. La frecuencia óptima y estructura para tales cómputos depende de la proporción, esta se determinará según el número de casos estratificados y clasificado según los expuestos al riesgo (los denominadores) y dependiendo de los objetivos e iniciativas institucionales para propiciar programas de calidad, de mejoramiento continuo. Categoría IB. i. Ninguna recomendación para poner a disposición del comité de vigilancia epidemiológica datos codificados de las infecciones de los cirujanos. Problema pendiente por resolver. [5]

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BIBLIOGRAFIA [1] FELAC . Herida e infección quirúrgica. Curso avanzado para cirujanos. Legis SA., Bogotá, 1999.Modulo II capitulo 4, Pág. 95-103. [2] Lerma C., Asepsia: Historia y Cultura, 1999-Vol.14 No 2 Rev. Col CIRUGÍA:73-75. http://www.encolombia.com/cirugia14299_asepsia10.htm [3] Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, Sitio operatorio, guías para la prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones intra hospitalarias, 2004. [4] Lynch Patricia, Jackson Marguerite, Preston Gary, Soule Barbara, Prevención de infecciones con recursos limitados: Manual para comités de infecciones, 1996. [5] Guideline For Prevention Of Surgical Site Infection, 1999; Infection and control hospital epidemiology, Vol. 20 No 4; 247-276. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/SSI.pdf ó http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/ssi.pdf (contiene evaluación de la guía) da

[6] OMS, Prevención de las infecciones nosocomiales, Guía Práctica, 2 edición 2003. http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/PISpanish3.pdf [7] Quintero Gustavo, “Guía para manejo de urgencias” ,Capitulo II, Infección del Sitio Operatorio, Fundación Santa Fe. Pág. 1070-1075. [8] Ministerio de Salud, Resolución 04445 de 1996, Por el cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del Titulo IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares. http://www.minproteccionsocial.gov.co/MseContent/images/news/DocNewsNo196111.pdf [9] Hospital Epidemiology and Infection Control. Mayhall, G. Section XI. Airborne Infections in the hospital. Chapter 80. Design and Maintenance of Hospital Ventilation Systems and the Prevention of Airborne Nosocomial Infections. Streifel, J. Pág. 1211 – 1220. 2º Edición. Lippincott Williams & Wilkins. 1999. Philadelphia. Usa. [10] Cuervo P María, Gonzalez C Margarita, Gil S Luz S, Curz J Caludia E y Mora M Deisy, “Guía de manejo de asepsia y antisepsia, parte I” , Fundación Santa Fe de Bogotá. http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria5302-guia.htm [11] Gómez Alonso, Álvarez Carlos, León Alejandro, Enfermedades Infecciosas en UCI, una aproximación basada en las evidencias Distribuna, primera edición, Bogotá 2004. [12] Correa Ana, Escobar Maria, Gómez Carlos y Jaramillo Sergio, “LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín 2002.Pág. 95-106. [13] Revista Visión. Vol. 3 - Nº 12 Junio 1998 y Vol. 4- Nº 13 Mayo 1999, Normas para la Prevención de Infecciones del Sitio Quirúrgico. http://www.adeci.org.ar/isq1/isq1.htm

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CONTENIDO

III. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN EL SITIO OPERATORIO. ............................................. 1 INTRODUCCIÓN........................................................................................................................ 1 CRITERIOS PARA DEFINIR INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO. ....................................... 2 Infección Del Sitio Operatorio Superficial................................................................................. 2 Infección Del Sitio Operatorio Profundo. .................................................................................. 3 Infección Del Sitio Operatorio Órgano/Espacio. ....................................................................... 3 PATOGÉNESIS.......................................................................................................................... 4 FACTORES DE RIESGO. .......................................................................................................... 6 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO PARA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. .............................. 8 CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES................................................................................ 9 Diabetes Y Suplencia Nutricional. ........................................................................................... 9 Nicotina................................................................................................................................... 9 Uso De Esteroides. ................................................................................................................. 9 Desnutrición...........................................................................................................................10 Estancia Hospitalaria Preoperatoria Prolongada.....................................................................11 Colonización De La Nariz De Los Pacientes Con S. aureus En El Preoperatorio. ..................11 Transfusión De Sangre En El Preoperatorio. ..........................................................................11 CARACTERÍSTICAS PREOPERATORIAS................................................................................11 Baño Antiséptico. ...................................................................................................................11 Afeitado. ................................................................................................................................12 Preparación De La Piel. .........................................................................................................12 Asepsia Del Equipo Quirúrgico...............................................................................................13 Manejo Del Equipo Quirúrgico Infectado O Colonizado. .........................................................14 Profilaxis Antimicrobiana. .......................................................................................................14 Clasificación De Las Incisiones Quirúrgicas Según El Riesgo De Contaminación. ..................18 ÁREA QUIRÚRGICA Y PREVENCIÓN DE INFECCIONES. ......................................................18 Ambientes En El Hospital El Tunal .........................................................................................18 Quirófano...............................................................................................................................19 Ventilación..........................................................................................................................20 Superficies ambientales......................................................................................................21 Muestras microbiológicas ...................................................................................................21 Materiales Estériles................................................................................................................22 Tránsito o Circulación. ...........................................................................................................22 Personal Quirúrgico. ..............................................................................................................23 Miembros Del Equipo Quirúrgico. ...........................................................................................23 Indumentaria Quirúrgica.........................................................................................................23 Gorro..................................................................................................................................23 Protección facial. ................................................................................................................23 Mascarillas faciales. ...........................................................................................................23 Vestido quirúrgico o vestido de Mayo..................................................................................24 Bata quirúrgica. ..................................................................................................................24 Guantes. ............................................................................................................................24 Polainas. ............................................................................................................................25 Zapatos. .............................................................................................................................25 Técnica Aséptica....................................................................................................................25 Técnica Quirúrgica. ................................................................................................................26 Cuidado De La Herida............................................................................................................27 NORMAS DEL ÁREA QUIRÚRGICA .........................................................................................27 SEGURIDAD DEL PERSONAL DE LA SALUD..........................................................................28 RECOMENDACIONES DE LOS CENTROS PARA EL CONTROL Y PREVENCION DE ENFERMEDADES CDC, PARA PREVENIR INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO. ..............29 1. Preoperatorio. ....................................................................................................................29 A. Preparación Del Paciente ...............................................................................................29

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B. Antisepsia De Manos Y Antebrazos Para Los Miembros Del Equipo Quirúrgico..............30 C. Manejo Del Personal Infectado O Colonizado.................................................................31 D. Profilaxis Antimicrobiana. ...............................................................................................31 2. Intraoperatorio....................................................................................................................31 A. Ventilación. ....................................................................................................................31 B. Limpieza Y Desinfección Del Ambiente Y De Las Superficies .........................................32 C. Muestras Microbiológicas. ..............................................................................................32 D. Esterilización De Instrumentos Quirúrgicos ....................................................................32 E. Vestido Quirúrgico..........................................................................................................33 F. Asepsia Y Técnica Quirúrgica.........................................................................................33 3. Cuidado De La Incisión En El Postoperatorio. ....................................................................33 4. Vigilancia. ..........................................................................................................................34 BIBLIOGRAFIA .........................................................................................................................35

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