Diciembre 3 de 2009 Participantes: Dra. Angela Maria Cruz, Dr. Harold Muñoz, Dr. Pascual Estrada, Dr. Jairo M. Delgado,

Jefe Nacional Epidemiologia Internista STAFF nacional Medicamentos NO POS. Director Nacional Atención en Salud. Jefe Nacional Modelo de Atención.

TECNOLOGÍA INNOVADORA SOLICITADA

IMPEDANCIOMETRIA ESOFÁGICA ASPECTOS GENERALES DE LA NUEVA TÉCNICA La Impedanciometría Intraluminal multicanal (IIM) se basa en la detección de las diferencias de conductividad a una corriente alterna del contenido intraluminal esofágico. Permite detectar un cambio en la resistencia al flujo de corriente entre los 2 electrodos, cuando un bolo líquido o de gas cruza a través de ellos. Se realiza mediante una sonda colocada en el esófago que registra durante 24hs los episodios de reflujo.

El empleo conjunto de IIM-pHmetría presenta la ventaja sobre la pHmetría convencional, de registrar los reflujos no ácidos y los débilmente ácidos, así como determinar si el material refluido es sólido, líquido, gaseoso o mixto.

REVISIÓN DE LA EVIDENCIA CLÍNICA Múltiples técnicas para medir el reflujo han sido utilizadas, y muchos autores se han preguntado el porqué de esta situación, posiblemente porque las técnicas miden y cuantifican el problema fisiopatológico básico de la enfermedad, es decir el tiempo de exposición del esófago distal al jugo gástrico, porque las medidas están cuantitativamente relacionadas con el grado de lesión de la mucosa esofágica, o porque los episodios de exposición al jugo gástrico se correlacionan con los síntomas del paciente. La sensibilidad establecida para los síntomas típicos como la pirosis es del 68% y su especificidad es del 63% (2), lo que nos lleva a concluir que los síntomas atípicos deben ser investigados, pues pueden corresponder a dispepsia funcional y no a ERGE.

Esofagogastroduodenoscopia (EGD) y Biopsia de Esófago La EGD es el estándar para documentar el tipo y la extensión de lesión mucosa, identifica la presencia de esofagitis y excluye otras causas de quejas del paciente; sin embargo, solo el 40% al 60% de los pacientes con reflujo esofágico anormal por monitoreo de pH tienen evidencia endoscópica de esofagitis. Los estudios muestran que cerca de la mitad de los pacientes con síntomas de ERGE no tienen lesión mucosa, entonces la sensibilidad diagnóstica de la endoscopia es del 62% y la lesión mucosa, cuando está presente, tiene una especificidad del 96%, siendo así la endoscopia el patrón de oro para identificar

esofagitis por reflujo y sus complicaciones. En resumen, tal vez el diagnóstico puede ser sugerido por la endoscopia, y las biopsias mucosas son siempre necesarias en caso de sospecha de Barrett para confirmar la presencia de metaplasia intestinal especializada. La razón más importante de realizar EGD en ERGE es identificar las complicaciones del reflujo. En el estudio de RGE, la especificidad de la endoscopia es alta (superior al 90%) y su sensibilidad muy baja (del 40 y 60%) (Estudios de diagnóstico 3b).

Terapia Supresiva Acida El método más simple y definitivo para diagnosticar ERGE y asegurar su relación con los síntomas (ya sean clásicos o atípicos) es la terapia empírica supresora de ácido, pues la respuesta a la terapia antirreflujo asegura una relación causa efecto entre la ERGE y los síntomas y esta prueba ha llegado a ser la primera utilizada en pacientes con síntomas clásicos o atípicos sin síntomas de alarma (10). Los síntomas con inhibidores de bomba de protones (IBP) responden en 7 a 14 días, si los síntomas desaparecen con la terapia y regresan cuando la medicación es suspendida la ERGE puede ser diagnosticada.

Manometria Esofágica El uso de la Manometria esofágica se ha incrementado considerablemente en las dos últimas décadas, sin embargo, la Manometria esofágica no es altamente específica ni sensible en la mayoría de las alteraciones esofágicas; múltiples guías han sido publicadas para promover su uso adecuado (11, 12). Dentro de las indicaciones se encuentra la evaluación de la función peristáltica en pacientes considerados para cirugía antirreflujo, particularmente si el diagnóstico es incierto; la Manometria no debe ser utilizada para hacer o confirmar el diagnóstico de ERGE. Ofrece información sobre la capacidad funcional de los músculos esofágicos por cuantificar la actividad contráctil de los esfínteres esofágicos y del cuerpo esofágico durante la deglución. Valora la presión en reposo del esfínter esofágico inferior (EEI) y del esfínter esofágico superior (EES) y su relajación con la deglución; el peristaltismo es evaluado asegurando la presencia, propagación, velocidad, amplitud y duración de las ondas de contracción en respuesta a la deglución.

Monitoreo De PH Esofágico El monitoreo de pH de 24 horas es utilizado para detectar reflujo ácido y ha sido considerado el patrón de oro para documentar ERGE; algunos estudios (34-36), demuestran que 40% de los pacientes con ERGE pueden tener monitoreo de pH anormal y esofagogastroduodenoscopia normal, y cerca del 70% de los pacientes con esofagitis pueden tener monitoreo de pH anormal. El monitoreo de pH es la mejor prueba disponible para identificar la presencia de ERGE de manera fisiológica, y es reconocida como una prueba para diagnosticar este problema tan común en pacientes con esofagogastroduodenoscopia normal, con síntomas típicos o atípicos. Existen estudios (38-42) que han encontrado una pobre correlación entre la presencia de síntomas y/o presencia de esofagitis en la endoscopia con estudios de pH; el porcentaje de tiempo con pH inferior o igual a 4 en el esófago inferior por más del 4% del tiempo registrado (24 horas) es un marcador sensible y específico para ERGE. En general, la pH-metría no está indicada cuando el diagnóstico de ERGE se puede realizar a través de los síntomas típicos (pirosis y regurgitación), ni en los pacientes con esofagitis diagnosticada por endoscopia.

Las indicaciones aceptadas de la pH-metría son: • Pacientes con síntomas indicativos de reflujo gastroesofágico que no responden al tratamiento empírico con IBP y sin esofagitis. • Pacientes con síntomas indicativos de reflujo gastroesofágico sin esofagitis o con una respuesta insatisfactoria a los IBP en dosis elevadas en los que se contempla la cirugía antirreflujo. • Pacientes con síntomas extraesofágicos que no responden a los IPB. • Pacientes en los que a pesar de la cirugía persisten los síntomas de reflujo gastroesofágico. La especificidad de la pH-metría es alta (superior al 90%) y su sensibilidad moderada. (61-64%) (Estudios de diagnóstico 3b).

IMPEDANCIA INTRALUMINAL MULTICANAL (IMM) Este nuevo método mide la impedancia eléctrica del esófago, lo opuesto a la conductividad. El movimiento de gases causa que la impedancia aumente, mientras que el movimiento de líquidos o sólidos causa que la impedancia caiga. Utilizado como una prueba funcional puede correlacionar la amplitud de la contracción peristáltica con el trasporte del bolo a lo largo del esófago, puede ayudar a definir una bomba esofágica débil; combinada con el pH y la Manometria puede asegurar reflujo ácido y no ácido como reflujo de gas. El monitoreo con impedancia es un método que puede lograr alta sensibilidad para la detección de todos los tipos de episodios de reflujo (acido-alcalino). El reflujo es mejor detectado por impedancia y su acidez es caracterizada por la pHmetría. Un pequeño porcentaje de eventos de reflujo ácido puede ocurrir como lentas caídas de pH que no son detectadas por impedancia, sugiriendo que la combinación de ambas técnicas es mejor que la pHmetría o impedancia sola. La combinación de ambas permite la detección de todos los eventos de reflujo y ofrece la mejor evaluación posible de la función de la barrera antirreflujo.

**En resumen, la aproximación diagnóstica de los pacientes con posible ERGE es multivariada y no solo depende de su presentación clínica, pues, si bien se considera que los síntomas son debidos a reflujo crónico, se debe documentar esta anormalidad. Los pacientes con síntomas típicos pueden requerir pocos estudios lo que difiere de aquellos con síntomas atípicos que sí requieren estudios adicionales, pero todos estos estudios pueden causar confusión. La prueba perfecta para evaluar la ERGE y las alteraciones de la motilidad no existe, por ello los clínicos deben considerar cuidadosamente las ventajas y limitaciones de cada tecnología.

CONCLUSIONES:

Los siguientes son conceptos de consenso en las revisiones de MBE, para el diagnóstico de RGE: 1. Las herramientas más utilizadas en el diagnóstico de la ERGE son la valoración de los síntomas del reflujo a partir de una historia clínica detallada, el ensayo terapéutico con inhibidores de la bomba de protones (IBP), la endoscopia y la pHmetría esofágica. 2. El diagnóstico clínico del síndrome de reflujo típico de ERGE se debe realizar a partir de los

síntomas de pirosis y regurgitación cuando éstos son los síntomas predominantes. Recom. B 3. En los pacientes con sospecha diagnóstica de ERGE y sin signos y/o síntomas de alarma se debe iniciar un tratamiento empírico con IBP. En el tratamiento empírico con IBP se debería administrar la dosis estándar durante un período de 2 a 4 semanas. Recom. B 4. Se debe realizar una endoscopia ante la sospecha de una estenosis de esófago, un esófago de Barrett y/o un adenocarcinoma de esófago. Recom. A. 5. En pacientes que no responden al tratamiento empírico y no se observan lesiones de esofagitis en la endoscopia, se debe de realizar una pHmetría para investigar la presencia de reflujo. Recom. B 6. Toda pHmetría debe ir precedida de la realización de una endoscopia. 7. La Manometria esofágica y la impedanciometria, NO SON considerados estudios de rutina en la evaluación diagnóstica del RGE. La Manometria, complementa información sobre variaciones de presión y motilidad para pacientes candidatos a cirugía y la impedanciometria ayuda a determinar las características del reflujo ácido y no ácido, en pacientes estudiados y tratados con los métodos convencionales, que no mejoran. En estos casos la IIM, suele utilizarse en combinación con PHmetria y/ò Manometria. * Para establecer los niveles de evidencia y grados de recomendación de las diferentes intervenciones evaluadas se ha utilizado el sistema propuesto por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine).

RECOMENDACIONES POR PLANES Y PROGRAMAS:

ORO-PLUS: Será autorizada, habiéndose agotado los estudios señalados en la evidencia como de primera elección para RGE y con base en lo establecido en el numeral 7 de las conclusiones. ORO y ORO-POS: Se autoriza homologándose a PHmetría de 24 horas, habiéndose agotado los estudios señalados en la evidencia como de primera elección para RGE y con base en lo establecido en el numeral 7 de las conclusiones. RESTO DE PLANES MI: Con las mismas indicaciones anteriores y sujeta a topes. •

El estudio de IMPEDANCIOMETRIA ESOFAGICA (IIM) combinado con PHmetria de 24 horas (IIMPHmetria), se debe autorizar como un valor agregado al pago de servicio de PHmetria solo.

EPS: Estudio no incluido en el Plan Obligatorio de Salud. En el evento de su autorización por pertinencia, procede el recobro de conformidad con la Norma: “…..Artículo 26º. Monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud. El monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud se determinará sobre el precio de compra al proveedor soportado en la factura de venta o documento equivalente de éste, de la siguiente forma: ..........."c) Servicios médicos y prestaciones de salud incluidos en el POS, realizados bajo diferente tecnología y/o vía quirúrgica, autorizados por Comité Técnico Científico. El valor a reconocer y pagar por concepto de servicios médicos y prestaciones de salud incluidos en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pero realizados con diferente tecnología y/o vía quirúrgica, autorizados por Comité Técnico Científico, será la diferencia entre el valor facturado del servicio médico y prestación de salud suministrado con esta tecnología y/o vía quirúrgica y el valor del servicio médico y prestación de salud con la tecnología y/o vía de acceso incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.......”

BIBLIOGRAFÍA: Fass R. Epidemiology and Pathophysiology of Symptomatic Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2003; 98(3Suppl): S2-S7 Richter J. Cost-Effectiveness of Testing for Gastroesophageal Reflux Disease: What Do Patients, Physicians, and Health Insurers Want? Am J Med 1999; 107; 288-289. Sharma P, Chey W, Hunt R, Laine L, Malfertheiner P, Wani S. Endoscopy of the esophagus in gastroesophageal reflux disease: are we losing sight of symptoms? Another perspective. Dis Esophagus 2009. Guia de practica clínica MANEJO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO. 2007. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano Pruebas diagnósticas en enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Diagnostic tests in gastroesophageal reflux disease (GERD).Revista Colombiana de Gastroenterologia. Rev Col Gastroenterol vol.24 no.2 Bogotá Apr./June 2009

Esophageal multichannel intraluminal impedance testing . Radu Tutuian, MD . Donald O Castell, MD Section Editor. Nicholas J Talley, MD, PhD Deputy Editor . Peter A L Bonis, MD Last literature review version 17.1: January 2009. UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.