(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 5-12)

ORIGINAL

Indicaciones del electrocardiograma para la valoración preoperatoria en cirugía programada F. J. García-Miguela,*, J. García Caballerob,**, J. A. Gómez de Caso-Cantoc,*** *Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General de Segovia. **Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Unidad de Garantía de Calidad Asistencial. Hospital Universitario La Paz de Madrid. ***Servicio Territorial de Sanidad y Bienestar Social de Segovia.

Resumen OBJETIVOS: Establecer un protocolo de indicación del electrocardiograma (ECG) preoperatorio en cirugía programada. Estudiar la prevalencia de anormalidades del ECG solicitado rutinariamente, su influencia en el manejo anestésico-quirúrgico y en la prevención de las complicaciones perioperatorias de los pacientes. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo de 413 pacientes sometidos a una intervención programada no cardiotorácica durante un período de dos años. Las anomalías del ECG fueron consideradas mayores o menores basadas en su asociación con la morbimortalidad perioperatoria de los pacientes. Los resultados fueron considerados esperados o no esperados si existía concordancia entre la historia clínica y el ECG. RESULTADOS: Se realizó un ECG preoperatorio en el 100% de los pacientes. Se encontraron un 41,9% de ECG anormales, de los que el 28,6% presentaban anomalías mayores. La prevalencia de anomalías fue mayor en varones mayores de 40 años, con patología cardíaca o respiratoria y clasificación ASA III-V. El 8,9% de las anomalías encontradas no eran esperadas por la historia clínica del paciente y no supusieron retraso ni cancelación de las intervenciones propuestas. Las anomalías encontradas motivaron cambio de actitud preoperatoria en el 0,5% de los casos. La frecuencia de complicaciones intraoperatorias fue 7,9% y 24,6% la de postoperatorias. CoNCLUSIONES: La realización del ECG preoperatorio debería limitarse a los pacientes con edad superior a 40 años, a los que consumen 80 g de alcohol/día o más, o que presentan síntomas o signos cardíacos o respiratorios y que están diagnosticados de alguna enfermedad cardíaca o respiratoria. Facultativo Especialista de Área. bProfesor titular de Medicina Preventiva y Salud Pública. Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Jefe de la Unidad de Garantía de Calidad Asistencial. cJefe de Sección.

a

Correspondencia: F. J. García-Miguel Servicio de Anestesiología y Reanimación Complejo Hospitalario de Segovia Crta. Ávila s/n. 40002 Segovia e-mail: [email protected]

Palabras clave: Garantía de Calidad: Efectividad. Valoración Preoperatoria: Electrocardiograma.

Indications for screening electrocardiography before elective surgery Summary OBJECTIVES: To establish indications for ordering a screening electrocardiogram (ECG) before scheduled surgery. To study the prevalence of abnormalities found in routine ECGs and the impact of routine ECGs on anesthetic and surgical management and on preventing perioperative complications. MATERIAL AND METHODS: A prospective study of 413 patients undergoing scheduled non-cardiac surgery over a two-year period. ECG anomalies were defined as major or minor in function of their association with perioperative morbimortality. ECG results were considered expected or unexpected in function of agreement with a patient’s history. RESULTS: An ECG was done for all patients before surgery. Anomalies were observed in 41.9% of the ECGs, 28.6% of which were considered major. The prevalence of anomalies was greater among men over 40 years of age, with heart or respiratory disease and these classified as ASA III-V. The anomalies were unexpected in 8.9% and did not cause postponement or cancellation of scheduled procedures. Anomalies found led to changes in preoperative approach in 0.5% of the cases. Intraoperative complications were seen in 7.9% and postoperative complications in 24.6%. CONCLUSIONS: Preoperative ECGs should be obtained only in patients over 40 years of age who present cardiac or respiratory signs or symptoms and who are diagnosed of some heart or respiratory disease.

Key words: Quality assurance: efficacy. Preoperative assessment: electrocardiogram.

Aceptado para su publicación en noviembre 2001. 13

5

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 1, 2002

Introducción Según la Organización Mundial de la Salud1, calidad asistencial es aquella que hace que el paciente reciba el correcto diagnóstico y los servicios terapéuticos, que van a conducirle al estado de óptima salud alcanzable para dicho paciente, según los conocimientos del momento de la ciencia médica y los factores biológicos del paciente (edad, enfermedad, diagnósticos secundarios concomitantes, cumplimiento terapéutico, etc.), con el coste mínimo de recursos, con la exposición al mínimo riesgo posible de un daño adicional y con la máxima satisfacción del paciente y del profesional sanitario. Existen otras definiciones de calidad asistencial, pero todas ellas coinciden en dar salud y satisfacción a los enfermos y satisfacción a los profesionales sanitarios. Dentro de la calidad asistencial, la garantía de calidad o efectividad es el conjunto de estudios encaminados a conocer y mejorar la calidad en el hospital, orientados y promovidos por los profesionales. El proceso de garantía de calidad en Anestesiología y Reanimación permite la identificación de posibles problemas en la práctica clínica, la evaluación del origen de estos problemas, la toma de medidas para su solución y la vigilancia de su eliminación2. La valoración anestésica preoperatoria supone el estudio global del paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica con el fin de evaluar su estado físico y establecer el plan perioperatorio más adecuado3. Una valoración preoperatoria organizada supone una mejoría de la calidad asistencial, al mejorar la seguridad del enfermo mediante la anticipación de las necesidades perioperatorias, la satisfacción del paciente por la información recibida sobre procedimientos y riesgos, la eficiencia del quirófano al disminuir imprevistos y un ahorro económico debido a la mayor ocupación del quirófano y a la reducción de las cancelaciones4. Desde el año 1989 en el que se publicó en Suecia el primer informe de evaluación de la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (INAHTA) sobre "Rutinas Preoperatorias" (SBU 89)5 hasta la actualidad, se han publicado otros cinco documentos relativos a este tema por otras tantas agencias pertenecientes a la red6-10. En todos ellos se ha puesto de manifiesto que no existen beneficios en la solicitud rutinaria de pruebas complementarias preoperatorias, y por eso, su uso debería estar limitado a aquellos pacientes en los que la historia clínica y la exploración física así lo indiquen, o ante la presencia de determinados factores de riesgo (edad avanzada, tipo de intervención, etc.). En el presente trabajo se pretende elaborar un protocolo selectivo de petición del ECG preoperatorio a 6

pacientes programados para una cirugía electiva, según el estado físico y hábitos tóxicos de los pacientes. Los objetivos principales son: a) estudiar la prevalencia de anomalías en el ECG preoperatorio solicitado rutinariamente, su influencia en el tratamiento anestésico-quirúrgico del paciente y en la prevención de las complicaciones perioperatorias; b) valorar la utilidad de la aplicación de un protocolo selectivo de petición del ECG preoperatorio; c) valorar el impacto económico de la aplicación de dicho protocolo; y, d) evaluar el grado de aceptación que supondría su implantación, por parte de los profesionales sanitarios implicados. Material y métodos Población y Tipo de Estudio Se diseñó un estudio prospectivo en pacientes que iban a ser sometidos a una intervención quirúrgica electiva en los servicios de Cirugía General y Urología. Se seleccionó una primera muestra con 203 pacientes a la que se llamó muestra de exploración. El período de observación fue de un año (desde el 1 de Enero hasta el 31 de Diciembre de 1998). En ella fueron incluidos todos los pacientes, sin límite de edad, intervenidos bajo anestesia general, locorregional o sedación. De cada paciente se recogieron las siguientes variables: a) datos demográficos, quirúrgicos y hábitos tóxicos (edad, sexo, peso, talla, servicio quirúrgico, duración de la intervención, consumo de alcohol, tabaco y otras drogas); b) datos relacionados con el ECG preoperatorio, (fecha de realización del ECG, ECG anómalos, tipo de anomalías, realización de otras pruebas por el resultado del ECG); y, c) posibles factores de riesgo de presentar anomalías en el ECG (enfermedad cardíaca, enfermedad respiratoria, signos o síntomas cardíacos y respiratorios, clasificación del estado general según la American Society of Anesthesiologists (ASA), presencia de neoplasia). Todas las variables fueron recogidas por el mismo anestesiólogo, autor principal del estudio. El tamaño de la muestra de exploración se calculó teniendo en cuenta que, cuando en un estudio se va a realizar un análisis univariante, el tamaño muestral debe asegurar que el número de sucesos (en nuestro caso ECG preoperatorios anómalos) en relación con el número de potenciales variables predictivas de dicho suceso debe ser mayor de diez11. Este tamaño de muestra es suficiente para que los resultados obtenidos tengan un nivel de significación del 5% (P5/min, bloqueo aurículo-ventricular de 2º-3º grado, segmento PR corto y alargamiento del segmento QT. Anomalías menores: defecto de conducción ventricular y bloqueo aurículo-ventricular de 1º grado). Los ECG fueron considerados como "normales", "anormales esperados" y "anormales no esperados", si la alteración electrocardiográfica podía ser explicada o no por la anamnesis e historia clínica del paciente. Se consideró "cambio de actitud clínica" cuando hubo cualquier modificación en el manejo preoperatorio habitual del paciente originado por el informe electrocardiográfico (repetición del ECG, solicitud de otras pruebas diagnósticas, interconsulta a otro servicio médico, demora y/o suspensión de la intervención, etc.). Se consideró "complicación" cualquier alteración en la fisiología normal de los pacientes que precisó tratamiento. Se recogieron las complicaciones aparecidas durante la intervención quirúrgica y posteriormente durante el tiempo de ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente. Análisis Estadístico Los datos se analizaron mediante los programas estadísticos Epi.Info 7.0 y SPSS 7.0 para Windows. Se realizó un análisis descriptivo de la muestra de exploración, presentándose el número de casos y el porcentaje para las variables cualitativas, y la media y desviación estándar (DE) para las cuantitativas. Posteriormente se realizó un análisis univariante para detectar los factores de riesgo estadísticamente significativos de encontrar anomalías en el ECG preoperatorio, empleando la prueba de la χ2 de Mantel-Haenszel. La fiabilidad del ECG preoperatorio para predecir la presencia de alguna complicación perioperatoria en el paciente se definió mediante los valores estadísticos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Finalmente se investigó la relación entre dichos factores de riesgo y la presencia de anomalías en el ECG preoperatorio mediante un análisis de regresión logística. Validación del Modelo de Predicción Tras la primera fase del estudio se obtuvo un modelo de predicción de las indicaciones de solicitud del 15

ECG para la valoración preoperatoria en cirugía programada no cardiotorácica. En una segunda fase se validó dicho modelo y se analizó la repercusión clínica y económica de su implantación. Para ello, se seleccionó una segunda muestra con 210 pacientes (muestra de comprobación), empleando la misma metodología de selección y recogida de variables que la utilizada en la muestra anterior. La validación y reproducibilidad del modelo de regresión obtenido incluyó los siguientes apartados: a) Evaluación de la seguridad del paciente que va a ser intervenido: se comparó la frecuencia de aparición de complicaciones perioperatorias y su gravedad obtenidas en las dos muestras. b) Evaluación económica: mediante un análisis coste-beneficio se calculó el coste real que supone la realización rutinaria de un ECG para la valoración preoperatoria y se comparó con el coste que supondría la aplicación del modelo de predicción obtenido. La comparación de medias se realizó empleando el test de la t de Student y la de proporciones empleando el test de la χ2. La significación estadística se estableció en un error α bilateral de 0,05 (P