– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009

Infarto agudo de miocardio

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Infarto agudo de miocardio DR. HORACIO A. POMÉS IPARRAGUIRRE1, MTSAC Y DR. JOSÉ L. NAVARRO ESTRADA2, MTSAC ○

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Contenidos

– Problemática del infarto de miocardio – Factores protectores y precipitantes – Angina previa, valor de los antecedentes clínicos, relación con el ejercicio y el estrés – Epidemiología y cambios en el perfil de riesgo del IAM en la última década – Presentación clínica – La fisiopatología y la presentación clínica – Evaluación clínica al ingreso – Diagnóstico diferencial – Factores de riesgo – Examen físico – Evaluación del electrocardiograma – Aspectos fisiopatológicos – Cambios evolutivos del electrocardiograma en el IAM – Electrocardiograma en el IAM del ventrículo derecho – IAM inferior: oclusión de la arteria Cx versus la CD – Marcadores de lesión miocárdica – Marcadores de uso actual en nuestro medio – Estratificación del riesgo por variables clínicas – Definición universal del infarto y propuesta del Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología – Los aspectos de esta nueva definición – Consideraciones de la Sociedad Argentina de Cardiología sobre la aplicación prospectiva de esta definición – Consideraciones finales – Referencias ○

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Abreviaturas AI ATC BCR CD CRM CK CK-MB Cx DA ECG ECG-PH ○

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FV IAM IMVD MS PCI SCA SCAST SC TnI TnT UCO

Angina inestable Angioplastia transluminal coronaria Bloqueo de rama izquierda Arteria coronaria derecha Cirugía de revascularización miocárdica Creatinfosfocinasa Isoenzima MB de la creatinfosfocinasa Arteria circunfleja Arteria descendente anterior Electrocardiograma Electrocardiograma prehospitalario ○

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Fibrilación ventricular Infarto agudo de miocardio IAM del ventrículo derecho Muerte súbita Procedimiento intervencionista Síndrome coronario agudo Síndrome coronario agudo con elevación del ST Shock cardiogénico Troponina I Troponina T Unidad coronaria ○

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Director Médico del Instituto de Medicina y Cirugía Cardiovascular (IMECC). Director del Comité de Docencia e Investigación del INCOR, La Rioja. Director asociado de la Revista Argentina de Cardiología 2 Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital Italino de Buenos Aires. Profesor de Medicina MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología 1

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Problemática del infarto de miocardio ___________

A pesar de los progresos logrados en los últimos 30 años en el diagnóstico y el manejo del infarto agudo de miocardio (IAM), esta patología continúa representando un desafío importante para la planificación de la salud en el mundo industrializado. En los Estados Unidos, cerca de un millón y medio de pacientes padecen anualmente un IAM, aproximadamente uno cada 20 segundos. Aunque más de un millón de pacientes con sospecha de IAM son ingresados cada año en las unidades coronarias, el diagnóstico se confirma sólo en el 30-50% de ellos. Pese a que la frecuencia de muerte por IAM ha disminuido cerca del 30% en la última década, continúa siendo un evento fatal en cerca de un tercio de los pacientes. Casi la mitad de las muertes asociadas con el IAM ocurren dentro de la primera hora del comienzo de los síntomas y son atribuibles al desarrollo de fibrilación ventricular (FV). Por otro lado, desde 1960 se viene observando una tendencia progresivamente declinante en la mortalidad global hospitalaria por IAM. Esta reducción de la mortalidad parece deberse a una disminución en la incidencia del IAM, probablemente reemplazado en parte por un aumento de la angina inestable. En los últimos 50 años, la evolución en el conocimiento de la fisiopatología y la mejor estratificación y abordaje de la terapéutica han contribuido a la reducción de la mortalidad por IAM. Indudablemente, la primera de estas mejoras fue la introducción de la Unidad Coronaria (UCO) en la década de los sesenta, caracterizada por el análisis detallado y el tratamiento agresivo de las arritmias cardíacas. Al decir de Lown, luego del advenimiento de las técnicas de reversión eléctrica en la UCO, la etapa siguiente estaría marcada por la necesidad de cambiar la posibilidad de desfibrilar por el concepto de “prevenir la necesidad de desfibrilar”. En este sentido, fue invalorable el aporte de la monitorización continua y sistematizada para identificar y tratar precozmente las arritmias ventriculares presuntamente “malignas” que pudieran ser premonitorias de la FV.

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Subsiguientemente, la introducción del cateterismo derecho con catéter de Swan-Ganz, que permitió la monitorización hemodinámica en la cabecera del paciente, constituyó la base racional para una comprensión fisiopatológica más precisa y el manejo terapéutico de la falla de bomba y el shock cardiogénico (SC). Finalmente, la era moderna de la reperfusión farmacológica, iniciada por la trombólisis intracoronaria y luego la fibrinólisis sistémica y complementada con las técnicas mecánicas como la angioplastia transluminal coronaria (ATC), el implante de dispositivos intracoronarios (stent) cada vez más avanzados y la terapéutica coadyuvante antitrombótica y antiplaquetaria constituyeron el paso último y actual en constante investigación para mejorar el pronóstico de los pacientes con IAM.(1-3) En concomitancia con la amplia difusión de las estrategias más activas de reperfusión farmacológica y mecánica de la arteria responsable del infarto surgió la necesidad imperiosa de optimizar la exactitud y reducir al mínimo el tiempo requerido para el proceso diagnóstico, en función de la relación directa entre la precocidad del tratamiento y su impacto sobre la reducción de la mortalidad. En este sentido, además de la revisión exhaustiva de las herramientas diagnósticas tradicionales (historia clínica, antecedentes, síntomas de presentación, ECG y laboratorio), los esfuerzos estuvieron dirigidos al desarrollo de nuevas técnicas y protocolos de evaluación que permitieran la más rápida categorización del síndrome coronario agudo (SCA), en cuanto a la identificación diagnóstica precisa y la evaluación pronóstica al ingreso, para permitir la aplicación de las estrategias de tratamiento más activas o intervencionistas a los subgrupos de mayor riesgo. Es así como la evaluación más precisa y efectiva en términos de costo-beneficio de los pacientes con dolor de pecho en la sala de emergencia se ha reconocido como una problemática fundamental. Varios estudios a fines de los años setenta y comienzos de los ochenta comunicaron una frecuencia relativamente elevada de pacientes con IAM que eran dados de alta inadvertidamen-

Infarto agudo de miocardio

te por error diagnóstico. Las importantes consecuencias de este fenómeno son altamente predecibles. La prevalencia real de la omisión diagnóstica en el IAM no se conoce, aunque la mayoría de las estimaciones han derivado de los seguimientos y las auditorías de compañías de seguros, así como de estudios prospectivos de evaluación de pacientes con dolor de pecho en las salas de emergencias. A pesar de estas limitaciones, es razonable presumir que los porcentajes relativos reflejan en forma aproximada el amplio espectro del problema. Uno de los primeros estudios amplios, realizado en Israel, comunicó el seguimiento de 1.578 pacientes vistos al menos una vez en la sala de emergencias durante un año. Fueron internados más del 70% de los pacientes, de los cuales al 70% se les diagnosticó un IAM u otro tipo de emergencia cardíaca. Sin embargo, un 7,6% de los pacientes con diagnóstico final de IAM no fueron identificados o internados en la primera consulta.(4) Estudios posteriores realizados a partir de 1980 encontraron frecuencias similares de omisión diagnóstica del IAM: Lee y cols. 4%, Tierney y cols. 10%, Pozen y cols. 7% y 5% en un estudio de 1994. De estos datos relativamente uniformes podría inferirse que a pesar de una flexibilización de los criterios de ingreso, un aumento en la incidencia de presentaciones clínicas atípicas y una interpretación más adecuada de los riesgos de reclamo legal, no ha habido cambios significativos en la incidencia de omisión diagnóstica del IAM en los últimos años. Una de las consecuencias más importantes de la falla en la identificación del IAM es la mayor mortalidad en el grupo de pacientes en los cuales se retarda el diagnóstico. En este sentido, Lee y cols. encontraron una mortalidad del 26% en 35 pacientes externados desde la sala de guardia habiéndose omitido el diagnóstico de IAM, mientras que McCarthy y cols. comunicaron que el 25% de los pacientes en los cuales el IAM no se diagnosticó inicialmente fallecieron o tuvieron complicaciones potencialmente fatales dentro de las 24 horas de la consulta a la sala de emergen-

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cias. En ambos casos, la mortalidad fue significativamente mayor que la de los pacientes con IAM ingresados al hospital.(5-7) Existe una variedad de situaciones que explican la omisión del diagnóstico inicial del IAM en la sala de emergencias. El error de interpretación del ECG ocurre en el 23% a 40% de los casos de omisión diagnóstica. Si bien la falla en reconocer los cambios isquémicos puede dar por resultado el alta inapropiada, a la inversa, la interpretación errónea de patrones normales o cambios inespecíficos implica la admisión innecesaria en la UCO. Los factores más comunes involucrados en la omisión del diagnóstico son la edad menor, la inexperiencia del médico y la presentación clínica atípica. Un problema importante es el alta de pacientes con síntomas isquémicos típicos. McCarthy y cols. encontraron que el 35% de los pacientes con falla en el diagnóstico de IAM fueron dados de alta a pesar de haber sido interpretados como síndrome isquémico agudo. Estos hallazgos sugieren que, aunque el entrenamiento apropiado en el reconocimiento de patrones definidos del ECG puede ayudar a reducir la incidencia de falla diagnóstica, la identificación más adecuada de pacientes con cuadros atípicos requiere esfuerzos dirigidos a mejorar las herramientas diagnósticas. Por ello, la evaluación de pacientes con dolor de pecho debería incluir una interpretación apropiada del cuadro clínico y el ECG de presentación, junto con una estratificación efectiva del riesgo merced a la valoración de los parámetros disponibles al ingreso y la implementación de protocolos sistemáticos, que incluyan técnicas diagnósticas confiables con valor aditivo a los elementos clínicos considerados tradicionalmente; todo esto llevó a la creación de la unidad de dolor precordial.(8)

Factores protectores y precipitantes ___________

Angina previa, valor de los antecedentes clínicos, relación con el ejercicio y el estrés En alrededor del 50% de los pacientes con infarto agudo de miocardio se puede identificar un

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factor precipitante o un síntoma inicial. Se ha comunicado que los episodios de angina de pecho que ocurren como pródromos en las horas previas al comienzo del IAM se asocian con reducción del tamaño del infarto y preservación de la función ventricular. En estudios de experimentación en animales se observó que los episodios breves de isquemia en las horas previas a la oclusión coronaria prolongada reducen el tamaño del infarto y este fenómeno se ha explicado en función del preacondicionamiento isquémico. Sin embargo, estudios clínicos recientes han postulado otros mecanismos, como el hecho de que el tratamiento fibrinolítico puede producir una reperfusión más rápida en pacientes con angina previa. Por otro lado, también se ha sugerido una relación entre la angina prodrómica y la oclusión intermitente de la arteria responsable del IAM. En relación con este tema, Ishihara y cols. revisaron los hallazgos angiográficos agudos y la evolución a largo plazo de pacientes con angina y sin ella en las 24 horas previas al comienzo del IAM. Estudiaron 350 pacientes consecutivos con infarto anterior que fueron sometidos a angiografía en las primeras 24 horas del inicio de los síntomas. Los pacientes con angina en las 24 horas previas al IAM presentaron la arteria responsable permeable con más frecuencia que aquellos sin angina (34% versus 22%; p = 0,03) y

entre los 213 pacientes que recibieron fibrinolíticos, la reperfusión se alcanzó con más frecuencia en aquellos con angina prodrómica (76% versus 56%; p = 0,01). La presencia de angina en las 24 horas previas se asoció con menor mortalidad hospitalaria (6% versus 14%; p = 0,02) y mayor sobrevida a los 5 años. Por otro lado, el análisis multivariado demostró que la angina prodrómica en las 24 horas previas al IAM fue un predictor independiente de mejor supervivencia a los 5 años (odds ratio 0,49; p = 0,04) (Cuadro 1). En relación con los mecanismos que pudieran explicar este efecto beneficioso de la presencia de angina en las 24 horas previas al IAM, en el estudio de Ishihara se mostró que la permeabilidad de la arteria del IAM era más frecuente en pacientes con angina prodrómica. Estudios previos comunicaron que la oclusión coronaria con frecuencia es intermitente en la fase hiperaguda del IAM. Una gran proporción de estos pacientes tiene angina previa. Aunque no está aclarado por completo si la existencia de una arteria inicialmente permeable se debe a oclusión intermitente o a reperfusión espontánea, la presencia de arteria permeable puede contribuir al pronóstico favorable en los pacientes con angina prodrómica. Andreotti y cols. demostraron que el tratamiento trombolítico da por resultado una reperfusión más rápida en los pacientes que tu-

Odds ratio (IC 95%)

p

Angina prodrómica en las 24 horas previas

0,49 (0,23-0,98)

0,04

Angina previa en cualquier tiempo

1,26 (0,75-2,10)

0,38

2,01 (1,28-3,44)

0,003

Edad ≥ 65 años Sexo masculino

0,86 (0,51-1,50)

0,58

Infarto previo

0,90 (0,40-1,81)

0,78

Hipertensión

1,72 (1,05-2,81)

0,03

Diabetes

1,56 (0,85-2,78)

0,15

Killip ≥ 2

2,84 (1,66-4,72)

< 0,001

Tiempo de angiografía ≤ 6 horas

0,83 (0,47-1,40)

0,49

Flujo inicial TIMI ≥ 2

0,74 (0,36-1,43)

0,38

Circulación colateral

0,64 (0,37-1,08)

0,10

Enfermedad de varios vasos

1,91 (1,16-3,16)

0,01

Flujo final TIMI ≥ 2

0,24 (0,14-0,40)

< 0,001

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Cuadro 1. Análisis multivariado de predictores de mortalidad a los 5 años

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vieron angina inestable durante la semana previa al infarto. De esta manera, la reperfusión más efectiva en pacientes con angina prodrómica puede ser un factor asociado con el mejor pronóstico de estos pacientes.(9, 10) Otro mecanismo potencial que explicaría la asociación de angina en las 24 horas previas al infarto con una evolución clínica más favorable es el fenómeno de preacondicionamiento isquémico, comunicado inicialmente por Murry y cols. Demostraron en perros que los episodios breves de isquemia limitan el tamaño del infarto luego de la oclusión coronaria definitiva. Estudios clínicos previos sugirieron que el preacondicionamiento isquémico podría ocurrir en los pacientes durante las insuflaciones repetidas del balón en la angioplastia coronaria y durante el clampeo aórtico intermitente en la cirugía de revascularización miocárdica.(11) También se ha comunicado que la angina prodrómica disminuye la incidencia de arritmias ventriculares graves, como TV y FV. De un modo similar, en el estudio de Ishihara, la incidencia de TV y FV fue significativamente menor en los pacientes con angina en las 24 horas previas al IAM, lo cual puede haber contribuido también a la mejor sobrevida de estos pacientes. Finalmente, podríamos considerar entonces que la presencia de angina como síntoma prodrómico en las 24 horas previas al comienzo del IAM parece tener un efecto beneficioso sobre la evolución a largo plazo, que podría vincularse con el fenómeno de preacondicionamiento isquémico o con una respuesta más favorable al tratamiento trombolítico.(12) Si bien no existen estudios controlados al respecto, la evidencia disponible sugiere que el ejercicio extremo (en particular en pacientes con estrés emocional) puede desempeñar un papel en el desarrollo del IAM. Estos infartos resultarían del aumento pronunciado del consumo de oxígeno en presencia de una obstrucción coronaria significativa. Pero, además, se ha sugerido que el ejercicio extremo o el estrés mental podrían constituir factores disparadores en la disrupción de placa y comenzar así la secuencia fisiopatológica del IAM.(13)

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Epidemiología y cambios en el perfil de riesgo del IAM en la última década ___________

Las enfermedades cardiovasculares constituyen una carga de proporciones epidémicas(3) y la comprensión de sus determinantes resulta esencial para el diseño de intervenciones efectivas. Esto requiere la capacidad de detectar la prevalencia y la incidencia de enfermedades en la población. En los Estados Unidos, la ausencia de registros nacionales hace que la “vigilancia de la comunidad” sea el método de elección. Los estudios de seguimiento comunitario tienen habitualmente un diseño retrospectivo, se basan en códigos diagnósticos para la identificación de los casos y requieren que los eventos se puedan identificar y validar consistentemente con métodos estandarizados en una población definida. Aplicados a la enfermedad cardiovascular, los métodos de vigilancia comunitaria permiten determinar su peso en comunidades a través de la medición de la incidencia de eventos, su gravedad y su mortalidad, lo que posibilita entonces la valoración de los componentes de la enfermedad cardiovascular en una población dada.(14) A raíz de los requerimientos metodológicos mencionados, existen pocos estudios de vigilancia epidemiológica en los Estados Unidos, entre ellos el Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study,(15) el estudio Minnesota Heart Survey,(16) el estudio del Condado de Olmsted(17) y el Worcester Heart Attack Study.(18) Los datos derivados de estos estudios indican que, aunque la mortalidad por enfermedad coronaria ha disminuido la incidencia de infarto de miocardio en los Estados Unidos, permanece esencialmente estable. De esta manera, la declinación de la mortalidad puede interpretarse como una mejoría de la sobrevida mediada por una disminución de la gravedad del infarto. El artículo de Myerson y cols.(19) en Circulation responde específicamente a este hecho relevante y subestudiado en el ARIC entre 1987 y 2002. Analiza una población amplia y multirracial, con la evaluación de varios indicadores, entre ellos el Predicting Risk of Death in Cardiac Disease Tool (PREDICT) score y concluye que la

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gravedad del infarto ha declinado en función del tiempo. En este sentido, la proporción de infartos con anormalidades significativas del ECG, elevación del segmento ST y aparición de ondas Q ha disminuido, así como los niveles de elevación de biomarcadores y la incidencia de shock. El puntaje PREDICT también mejoró a través del tiempo. Estos hallazgos demostraron una mejoría consistente en todos los indicadores de gravedad, lo que sugiere entonces que la disminución de la gravedad del infarto contribuyó a la reducción de la mortalidad por enfermedad coronaria. En razón de que el límite superior de edad en los pacientes del estudio ARIC fue de 74 años, estos datos no incluyen un número creciente de infartos de miocardio. No obstante, una fortaleza distintiva del estudio ARIC reside en que se trata de una cohorte de pacientes muy amplia y diversa, lo cual permitió el análisis de las tendencias en la población de raza negra, que fue similar a la tendencia global. Los datos del ARIC resultan relevantes por varias razones. En primer lugar, sus resultados convalidan y extienden las comunicaciones previas de una declinación en la gravedad del infarto de miocardio en otros estudios.(20-22) Los datos del ARIC comunicados en Circulation son los más contemporáneos y surgen de la cohorte de población más amplia, lo cual fundamenta que las tendencias observadas en períodos anteriores y con muestras más pequeñas pueden ser confirmadas y sostenidas. Por otro lado, los hallazgos de este estudio son independientes de los cambios en biomarcadores porque la práctica reciente de utilización de troponina se ajustó analíticamente. En segundo lugar, estos datos brindan la oportunidad de realizar una reflexión profunda sobre la significación y las implicaciones de medir la gravedad del infarto de miocardio, una construcción compleja que refleja el resultado compuesto de indicadores de gravedad de la enfermedad, pautas o guías de atención y seguimiento y estado del sistema de cuidado de la salud. Para facilitar la interpretacón y la discusión, los indicadores de gravedad del infarto se pueden interpretar esquemáticamente como un re-

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flejo de la presentación inicial y/o de la evolución del infarto. Por ejemplo, en un extremo del espectro, el ECG con elevación del ST y el shock cardiogénico reflejan la presentación inicial del infarto durante las primeras 24 horas y es altamente improbable que puedan modificarse en su evolución por el tratamiento intrahospitalario. Los cambios en la frecuencia de shock cardiogénico deberían interpretarse a la luz de las tendencias de la mortalidad extrahospitalaria por enfermedad coronaria. Entonces, la disminución de la incidencia de mortalidad extrahospitalaria podría derivar en un número mayor de pacientes hospitalizados (que en el pasado podrían haber fallecido fuera del hospital), lo que cambiaría en consecuencia la composición poblacional del infarto hospitalizado y las tendencias temporales en la presentación del shock cardiogénico. Estas consideraciones se correlacionan con una declinación temporal favorable en la incidencia de shock cardiogénico notada en el estudio ARIC y otras comunidades.(22) En otro sentido, dado que los cambios del ECG son dependientes del tiempo entre el comienzo de los síntomas y la admisión, este parámetro afecta fundamentalmente la capacidad de evidenciar elevación del ST en el ECG. De esta manera, los cambios temporales entre el comienzo de los síntomas y la admisión pueden ser una variable confundidora en la proporción de pacientes con elevación del ST y deberían considerarse para interpretar la incidencia de esta presentación electrocardiográfica. En el estudio ARIC, el período síntomas-admisión no varió a lo largo de los años, mientras que sólo un tercio de los pacientes se presentaron con menos de dos horas del comienzo de los síntomas. Este hallazgo trascendente replantea la necesidad de reducir el tiempo total de isquemia mediante la modificación de los tiempos de consulta y de atención prehospitalaria e intrahospitalaria.(23) De manera inversa, dado que el tiempo síntomas-admisión no cambió en el período de estudio, es poco problable que existan factores confundidores para la interpretación de la proporción de infartos que se presentan con elevación del ST.

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Un hallazgo importante del estudio es la reducción de la proporción de infartos con elevación del ST en la comunidad, lo cual ha sido consistente a través de otros estudios e independiente del tiempo de presentación. Aunque las razones de esta observación pueden ser meramente especulativas, una posible explicación sería el incremento del uso de medicación para la prevención primaria de la enfermedad coronaria. En este sentido, a través del tiempo es más probable que los pacientes que se presentaron con infarto estuvieran recibiendo medicaciones cardioprotectoras como betabloqueantes y aspirina antes del evento agudo.(24) Está ampliamente reconocido que estos agentes pueden reducir el tamaño y la gravedad del infarto.(25) Independientemente de estas consideraciones hipotéticas, el reconocimiento de la declinación temporal de la proporción de pacientes con elevación del ST resulta esencial para optimizar las estrategias de tratamiento. Por lo tanto, dado que el infarto sin elevación del ST constituye en la actualidad la gran mayoría de los infartos, las intervenciones terapéuticas deberían diseñarse sobre la base del reconocimiento de esta realidad epidemiológica. Esto es de particular importancia en virtud de que los infartos sin elevación del ST podrían estar recibiendo un tratamiento menos adecuado que aquellos con elevación del ST.(26) Otros indicadores de gravedad, como los biomarcadores (CK-MB y troponinas) y el desarrollo de ondas Q en el ECG reflejan la evolución intrahospitalaria del infarto y pueden estar influidos particularmente por el tratamiento de reperfusión. La evaluación de la gravedad del infarto por biomarcadores está sujeta a los errores de mediciones y a la variabilidad en el tiempo y en la frecuencia de estas mediciones. Además, los cambios recientes en la utilización de biomarcadores con especial énfasis en las troponinas genera variaciones considerables en el uso seriado de estos biomarcadores para evaluar la gravedad del infarto a través del tiempo. La interpretación de las ondas Q en el ECG también está cambiando en cuanto a que su aparición, así como la elevación del ST, es dependiente del

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tiempo y puede estar influida por el tratamiento de reperfusión; por otro lado, también pueden verse en pacientes con miocardio atontado o hibernado y sin necrosis, con recuperación total en horas o incluso días luego de la reperfusión. Sin embargo, la importancia pronóstica de las ondas Q ha sido confirmada por un estudio fundamental del DANISH-2 Trial,(27) por lo cual las ondas Q constituyen un indicador adecuado de gravedad en virtud de su implicación sobre el pronóstico. En resumen, el estudio de Meyerson y cols. enfatiza la importancia de los seguimientos de comunidades para entender la evolución de las tendencias en la enfermedad cardiovascular y su influencia en el cuidado de los pacientes. Este estudio reconoce también el incremento progresivo de la incidencia de los infartos sin elevación del ST como base para el progreso de la terapéutica aplicada a estos pacientes, que en la actualidad constituyen la mayoría del espectro de pacientes con IAM.

Presentación clínica ___________

El médico se enfrenta con la problemática de evitar las admisiones innecesarias y al mismo tiempo minimizar la posibilidad de dar de alta a un paciente en forma inapropiada. En este sentido, la evaluación clínica pormenorizada de los antecedentes, factores de riesgo, síntomas y signos de presentación clínica, junto con los parámetros habituales de diagnóstico objetivo (ECG, determinación de marcadores séricos) constituyen la estrategia inicial. Sin embargo, es conocido que ciertos subgrupos de pacientes se presentan con síntomas inusuales o atípicos. Las mujeres experimentan frecuentemente dolor de pecho atípico, mientras que los pacientes ancianos pueden referir disnea como equivalente anginoso. Varios estudios han sugerido algunas diferencias en el diagnóstico y el manejo de estos pacientes; Goldberg y cols.(28) estudiaron las diferencias en los síntomas de presentación del IAM relacionadas con el sexo en una población de pacientes hospitalizados con

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diagnóstico confirmado de IAM en 16 hospitales metropolitanos de Worcester, Massachusetts. La población estuvo constituida por 810 hombres y 550 mujeres ingresados entre 1986 y 1988. Se analizaron los registros médicos de hombres y mujeres residentes de hospitalizados por IAM, se evaluaron los datos clínicos y demográficos como edad, historia clínica, duración desde el comienzo de los síntomas hasta el ingreso al hospital, localización del infarto, tipo de infarto (Q versus no Q), desarrollo de complicaciones, pico enzimático, supervivencia, medicación y procedimientos de revascularización. Se realizó un análisis multivariado de regresión logística para evaluar las posibles diferencias en los síntomas de presentación relacionadas con el sexo y se controló la asociación con todas las variables antes mencionadas. La edad de las mujeres fue significativamente mayor que la de los hombres y la presencia de antecedentes de angina previa, diabetes e hipertensión fue más frecuente. El dolor de pecho fue el síntoma más común tanto para hombres como para mujeres, seguido por sudoración y disnea. Mientras que los hombres se presentaron más a menudo con dolor precordial y sudoración, las mujeres lo hicieron dolor en la espalda, en el cuello y en la mandíbula junto con náuseas y disnea. Los resultados de este estudio poblacional sugieren que existen diferencias en los síntomas de presentación entre hombres y mujeres hospitalizados por IAM. En estudios previos se observó que la demora entre el comienzo de los síntomas y la consulta es mayor en los pacientes ancianos y las mujeres que en los pacientes más jóvenes y de sexo masculino.(29) Sin embargo, en el estudio de Worcester no se encontraron diferencias en este aspecto entre hombres y mujeres. Los resultados sugirieron que las mujeres con frecuencia presentan síntomas atípicos, que estos síntomas pueden interpretarse como de origen neurológico o musculoesquelético y, por lo tanto, no indicativos de infarto, lo cual podría explicar la mayor demora en buscar asistencia médica. En consistencia con estas observaciones, datos del estudio de Framingham evidenciaron que el IAM puede presentarse en forma asintomática

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y no reconocerse clínicamente, más a menudo en mujeres y ancianos que en hombres y jóvenes. La fisiopatología y la presentación clínica La importancia del accidente de placa y la trombosis en la patogenia de los SCA está bien establecida; en general, la modalidad clínica de presentación (IAM o AI) depende de las características oclusivas o no del trombo subyacente. Esto, a su vez, se relaciona con la magnitud de la disrupción de la placa y de la respuesta trombótica, determinada por el balance entre la actividad protrombótica y antitrombótica local. La mayor contribución fisiopatológica a este equilibrio está dada por la funcionalidad del endotelio vascular y la cascada de la coagulación, que interactúan para regular la función plaquetaria, la actividad lítica, la producción de trombina y el tono vascular.(30, 31) La respuesta trombótica a la rotura de placa desempeña un papel fundamental en el abordaje de los SCA. El tratamiento fibrinolítico y la aspirina ayudan a restaurar la permeabilidad en el IAM, lo que permite la reperfusión de la zona isquémica, mientras que la heparina y la aspirina protegen contra la oclusión trombótica en la angina inestable. Si la modificación terapéutica de esta respuesta trombótica puede influir favorablemente en la historia natural de los SCA, es posible especular que el modo de presentación clínica podría estar determinado por el balance entre la actividad protrombótica y antitrombótica en el momento del accidente de placa. De esta manera, García-Dorado y cols.(32) han comunicado que los pacientes con SCA que están recibiendo aspirina presentan angina inestable más probablemente que IAM, lo que sugiere que los efectos de la aspirina antes de la rotura de placa pueden atenuar la gravedad de la respuesta trombótica. Kennon y cols.(33) evaluaron las características demográficas y clínicas de una serie consecutiva de pacientes con síndromes isquémicos agudos para identificar los factores que influyen sobre el modo de presentación. Se realizó un estudio prospectivo de cohorte en 1.111 pacientes con síndrome coronario agudo. Los datos demo-

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gráficos, clínicos y bioquímicos basales se compararon en los grupos con angina inestable (n = 478) e infarto de miocardio (n = 633). El riesgo de IAM relativo a la angina inestable aumentó por la edad mayor de 70 años (odds ratio 2,21), el sexo masculino (OR 1,56) y el tabaquismo (OR 1,49). Los valores elevados de creatinina al ingreso también se asociaron con un incremento del riesgo de IAM (OR 1,30). A la inversa, el riesgo de IAM respecto de la angina inestable se redujo por el tratamiento previo con aspirina (OR 0,37), la hipertensión arterial (OR 0,64) y el antecedente de síndromes coronarios previos (OR 0,36) y por procedimientos de revascularización (OR 0,36). En conclusión, los autores sugieren que la presentación clínica de los síndromes coronarios agudos puede ser alterada por distintos factores que tienen la potencialidad de modificar la coagulabilidad sanguínea, la magnitud de la circulación colateral y la masa miocárdica. La presentación clínica de IAM se ve favorecida por el tabaquismo, la edad avanzada y el deterioro de la función renal, mientras que la angina inestable se presenta con más frecuencia en pacientes en tratamiento con aspirina, hipertensos y con antecedentes coronarios y de revascularización previa. Los efectos protrombóticos del tabaquismo están bien documentados e incluyen el incremento del nivel de fibrinógeno circulante y el efecto adverso sobre la función endotelial, con activación de las plaquetas y alteración de la secreción de t-PA y su inhibidor (PAI-1), que se combinan para reducir la actividad fibrinolítica. Por otro lado, en los fumadores está comprometida la vasodilatación dependiente del endotelio, lo que reduce el diámetro luminal y favorece la probabilidad de oclusión coronaria por una respuesta trombótica dada. De esta manera, el efecto pronóstico adverso del tabaquismo puede relacionarse no sólo con el mayor riesgo aterosclerótico, sino también con el favorecimiento de la trombosis oclusiva y el desarrollo de IAM. Es así como en individuos jóvenes el tabaquismo se ha asociado con oclusión coronaria trombótica aun en ausencia de enfermedad aterosclerótica angiográficamente significativa.(34, 35) Una posible explicación para los hallazgos relacionados

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con la edad sería la presencia de alteraciones en la función endotelial y mayor trombogenicidad; el anciano muestra un incremento pronunciado en el nivel de fibrinógeno circulante y de factor VII en comparación con el paciente joven. El deterioro de la función renal relacionado con la edad también puede contribuir a la trombogenicidad aumentada a través del efecto deletéreo sobre la función endotelial y afectar de manera adversa la actividad fibrinolítica y la respuesta vasodilatadora coronaria.(36, 37) Existen otros factores que pueden influir en la manifestación clínica del accidente de placa; por ejemplo, en la hipertensión arterial, el aumento de la demanda de oxígeno por la hipertrofia ventricular provocaría que algunos eventos de placa habitualmente asintomáticos se manifiesten como angina inestable. En los pacientes diabéticos, aunque la función endotelial puede estar deteriorada, esto no parece afectar el modo de presentación clínica. Es posible que la naturaleza crónica y difusa de la enfermedad coronaria en los diabéticos promueva la formación de circulación colateral que, a su vez, parece tener un efecto protector contra la lesión isquémica en el evento de oclusión coronaria trombótica.(38) Evaluación clínica al ingreso Con el advenimiento de la terapéutica de reperfusión y la necesidad de reducir al máximo el tiempo para la administración de los trombolíticos o la selección inmediata de una estrategia de intervención, se plantea un claro requerimiento de mejorar los métodos para la identificación precoz de los pacientes en la fase hiperaguda del CONFERENCIA DR. BARRERO IAM. El objetivo inmediato para la evaluación de los pacientes con dolor anginoso agudo es la identificación diagnóstica y la estratificación del riesgo. De esta manera, los pacientes se deben evaluar rápidamente para identificar a aquellos que son candidatos para tratamiento de reperfusión, ya sea con trombolíticos o angioplastia primaria. La importancia del tratamiento precoz de los pacientes con IAM está bien documentada. Los estudios previos con fibrinoliticos demostraron claramente que el tiempo desde el comienzo de

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los síntomas hasta el inicio del tratamiento se relaciona estrechamente con la mortalidad. El estudio MITI encontró una mortalidad de alrededor del 1% cuando los trombolíticos se administran dentro de los 70 minutos del comienzo de los síntomas, con un incremento de hasta el 8% cuando el tratamiento se retrasa entre 70 y 120 minutos.(39) El ECG posee un valor diagnóstico y pronóstico importante. La presencia de elevación del segmento ST identifica a una población con IAM que puede ser tratada efectivamente, lo que se traduce en una reducción de la mortalidad. La presencia de otras anormalidades del ECG puede identificar a pacientes con mayor riesgo de IAM y también a aquellos con mayor morbilidad y mortalidad. Esto tiene implicaciones importantes, como permitir la identificación de pacientes de riesgo bajo para una estrategia menos agresiva con un costo de internación menor, mientras que los recursos más intensivos se reservarían selectivamente para los pacientes de mayor riesgo.(40) En pacientes sin cambios diagnósticos del ECG, las características del dolor de pecho, como su calidad y localización, la presencia de signos y síntomas asociados y las variables previas, como la edad y los antecedentes cardiológicos, resultan útiles para identificar a aquellos con mayores probabilidades de desarrollar isquemia miocárdica. La implementación de nuevas tecnologías, como marcadores bioquímicos cada vez más sensibles, las imágenes de perfusión miocárdica mediante SPECT y PET gatillados, la ecocardiografía y la TC multidetector entre otros, permite un diagnóstico y una estratificación de riesgo altamente eficaces. Diagnóstico diferencial Cuando los pacientes son examinados en la sala de guardia por dolor precordial, la diferenciación entre causas isquémicas y no isquémicas a menudo es difícil. Esto está corroborado por el hecho de que más del 50% de los pacientes inicialmente admitidos por isquemia miocárdica probable luego son dados de alta con diagnóstico de patología no cardiovascular. La frecuente super-

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posición de síntomas deriva en una estrategia inicial de diagnóstico que presume que el dolor es cardíaco, a menos que existan otras causas muy evidentes. Es importante considerar otras numerosas causas de dolor de pecho para evitar la omisión diagnóstica de otras patologías graves, como la disección aórtica y la embolia de pulmón. Otras causas de dolor de pecho pueden confundirse con la isquemia miocárdica, como el dolor de la pericarditis que más comúnmente es pleurítico pero que también puede ser intenso y retroesternal. Algunos datos útiles para el diagnóstico incluyen la mejoría del dolor con la posición sentada, su agravamiento con el decúbito, la respiración profunda y los movimientos. La presencia de un frote a la auscultación es sugestivo de pericarditis, aunque siempre se debe considerar la posibilidad de que la pericarditis esté asociada con la fase inicial o tardía del IAM. Los cambios del ECG asociados incluyen la depresión del segmento PR, la elevación difusa del ST en derivaciones asociadas con múltiples territorios coronarios y la ausencia de cambios recíprocos de la repolarización.(41) La confusión de los síntomas de pericarditis y los hallazgos del ECG pueden generar a veces una interpretación diagnóstica errónea de IAM y llevar a la administración de agentes trombolíticos. En una pequeña serie de pacientes con pericarditis que recibieron estreptocinasa no se encontraron complicaciones serias, aunque otros han comunicado la presencia de hemopericardio. El examen ecocardiográfico precoz puede ser muy útil, al demostrar la presencia de derrame pericárdico o de anormalidades de la contracción parietal.(42, 43) El dolor es el síntoma más frecuente referido por los pacientes con síndromes isquémicos agudos. Su característica es importante, pero no suficientemente específica como para diferenciarlo de otras causas no cardíacas. Ciertos síntomas asociados se han descripto más comúnmente en pacientes con IAM. La irradiación a los brazos, el cuello y los hombros se asocia con riesgo aumentado de IAM o angina inestable. Las náuseas y los vómitos se presentan en más de la mitad de los pacientes con IAM transmural y dolor

Infarto agudo de miocardio

precordial intenso, presumiblemente debido a la activación refleja vagal o a la estimulación de los receptores del ventrículo izquierdo como parte del reflejo de Bezold-Jarisch. Estos síntomas ocurren con más frecuencia en pacientes con IAM inferior que anterior. En algunos pacientes, la presentación puede ser muy atípica, de manera que el diagnóstico puede pasar inadvertido o realizarse tardíamente. La prevalencia de omisión diagnóstica en el IAM se ha comunicado en el 30%, la mitad de los casos refieren síntomas atípicos y el resto son absolutamente asintomáticos. Esta prevalencia es mayor en mujeres y aumenta con la edad. En pacientes mayores de 75 años puede ser tan alta como del 40% o el 50%. No se han asociado en forma consistente otros factores de riesgo con el incremento de la incidencia de omisión diagnóstica. Los pacientes añosos tienen una incidencia mayor de síntomas atípicos de presentación del IAM. Poco menos de la mitad de los pacientes mayores de 80 años presentan dolor de pecho. La prevalencia de disnea como síntoma de presentación del IAM se incrementa con la edad y es más común que el dolor precordial en los pacientes mayores de 85 años; también presentan mayor probabilidad de tener cambios no diagnósticos del ECG. La alteración del sensorio, el síncope y la confusión aguda son los signos más comunes de infarto en los pacientes añosos.(44, 45) Resumiendo, pensamos que la estrategia diagnóstica frente al dolor de pecho debería considerar siempre la isquemia miocárdica como causa probable, aun en los pacientes con síntomas atípicos. Luego de excluir la causa cardíaca existe una gran variedad de otras causas de dolor de pecho que se deberían explorar, siempre sobre la base de una evaluación cuidadosa de la historia clínica y el examen físico, con la ayuda de métodos complementarios específicos para la identificación de dichas patologías (Cuadro 2). Factores de riesgo Las variables predictivas de mayor riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular incluyen edad avanzada, sexo masculino, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo, hiperten-

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Cardíacas – Pericarditis – Disección aórtica – Estenosis aórtica – Prolapso valvular mitral – Miocardiopatía hipertrófica – Angina microvascular Extracardíacas – Embolia de pulmón – Costocondritis – Gastrointestinales – Origen esofágico: espasmo, reflujo, inflamación – Gastritis – Úlcera péptica – Colecistitis – Esofagitis – Psiquiátricas – Pánico – Depresión – Criptogénicas

c Cuadro 2. Causas no isquémicas de dolor precordial

sión e historia familiar de enfermedad coronaria. Sin embargo, sólo la edad, los antecedentes familiares y el sexo masculino se han mostrado consistentemente predictivos de IAM o angina inestable en la fase aguda. La mayoría de la información predictiva para el diagnóstico deriva del ECG y los síntomas, como se evidencia por el peso dado a ellos en modelos derivados de grupos amplios de pacientes con dolor precordial. De esta manera, la elevación o la depresión significativas del segmento ST representa un factor de alto riesgo para IAM o isquemia miocárdica, con independencia de cualquiera de los factores de riesgo presentes.(46) En un estudio de Jayes y cols.(47) se analizó un subgrupo de 1.743 pacientes, con exclusión de aquellos con historia de enfermedad coronaria, cambios diagnósticos del ECG o síntomas que requirieran la internación en la unidad coronaria. En los hombres, sólo la diabetes y la historia familiar de infarto fueron predictivos de isquemia, mientras que en las mujeres no se encontró ningún factor de riesgo predictivo (Cuadro 3). Los factores de riesgo son herramientas epidemiológicas que predicen el desarrollo de enfermedad coronaria en una población. Sin embargo, su poder para predecir un evento

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Hombres (n = 1.008)

Mujeres (n = 735)

Hipercolesterolemia

88

Diabetes

70

e

RR Hombres

Mujeres

60

1,3

1,1

88

2,4

2,0

Factores de riesgo

Tabaquismo

460

251

1,5

1,0

Hipertensión

304

296

1,0

1,6

Historia familiar de IAM

401

361

2,1

1,2

Dolor precordial

740

511

12,1

25

Elevación del ST

99

141

8,7

3,9

Inversión de la onda T

110

95

5,3

4,0

Cuadro 3. Riesgo relativo (RR) para isquemia aguda de factores de riesgo coronario, ECG y variables clínicas

Variables clínicas

isquémico agudo en un paciente individual con dolor de pecho admitido en la sala de guardia es bajo y su ausencia no debería utilizarse para excluir isquemia miocárdica. Examen físico El examen físico es más útil en la evaluación de pacientes con dolor precordial cuando se sospecha una causa no isquémica, aunque puede aportar información pronóstica importante en aquellos con SCA. Los signos de disfunción ventricular izquierda, como la presencia de tercer ruido, estertores pulmonares, distensión yugular o taquicardia, identifican a un subgrupo de pacientes de alto riesgo. En pacientes con IAM, la presencia de edema pulmonar e hipotensión se asocia con un aumento de la mortalidad. En un estudio de 10.682 pacientes con dolor de pecho agudo, Goldman y cols. encontraron que la hipotensión sistólica menor de 110 mm Hg y los estertores pulmonares por sobre las bases en el examen físico inicial predicen eventos cardiovasculares mayores dentro de las 72 horas de la evaluación.(48)

Evaluación del electrocardiograma ___________

Fred H. Smith fue quien por primera vez en 1918, como residente de la Universidad de Columbia, New York, demostró que la elevación del segmento ST era un signo de oclusión coronaria; utilizó

como modelo experimental la ligadura coronaria en el perro. Fue estimulado para realizar este experimento por James B. Herrick, de Chicago, quien más tarde publicaría el primer ECG obtenido durante la fase aguda del IAM. Actualmente se acepta que la elevación del ST es la manifestación de la isquemia transmural reversible al reflejar las diferencias en los potenciales de reposo y los patrones de despolarización entre el miocardio isquémico y el miocardio normal.(49, 50) Aspectos fisiopatológicos Se han sugerido dos fenómenos electrofisiológicos para explicar la elevación del segmento ST durante la isquemia transmural, resultante de la oclusión coronaria total que habitualmente es la causa del IAM. Durante la fase de reposo del ciclo cardíaco (diástole), las células miocárdicas sanas mantienen un potencial de membrana de, aproximadamente, –80 microvolts, mientras que el potencial de reposo es menor en las células isquémicas. De esta manera, durante la isquemia, una corriente de “lesión” se desplaza entre el miocardio isquémico y las zonas normales en la diástole, lo que origina una depresión del intervalo T-Q. Esta corriente desaparece durante el segmento Q-T en el ECG, cuando todo el tejido ventricular está despolarizado. Esto se manifiesta como elevación del segmento ST en relación con los intervalos T-P y P-Q. Además, durante la fase de activación miocárdica (sístole), las células isquémicas no se despolarizan tanto como las

Infarto agudo de miocardio

células sanas y su repolarización ocurre más precozmente. Esto da por resultado una corriente desde las células sanas al miocardio isquémico durante la sístole, que también se manifiesta como elevación del ST en el ECG.(51, 52) Alrededor del 75% de los pacientes con IAM presentan cambios del ST sugestivos de infarto transmural, mientras que esta cifra puede aumentar con la evaluación seriada del ECG. Los pacientes sin alteración del ST con frecuencia tienen infartos más pequeños y se benefician menos con el tratamiento trombolítico. Sin reperfusión de la arteria responsable del infarto, la elevación del ST disminuye en forma gradual en horas o días, debido a la necrosis de los miocitos y a la pérdida de masa miocárdica. Después de la reperfusión, en cambio, ocurre una normalización más rápida del segmento ST, como manifestación de la reversión de la isquemia a nivel tisular, lo que suele asociarse con un pronóstico más favorable luego del tratamiento trombolítico.(53-55) En pacientes asintomáticos, el ECG no es un método eficiente en la evaluación de isquemia. Por el contrario, la presencia de dolor precordial incrementa la probabilidad preprueba de enfermedad y define poblaciones de distinto riesgo. Tal como lo recomiendan las guías actuales, debe indicarse en forma precoz, de preferencia antes del arribo al centro de atención; en otras palabras, el diagnóstico de SCAST debería realizarse en el domicilio o durante el traslado para facilitar la implementación de estrategias de reperfusión tempranas. Como se mencionó, el momento de realización del ECG puede afectar el rédito diagnóstico, al igual que las alteraciones previas en el ECG basal, como la hipertrofia ventricular izquierda, el bloqueo de rama izquierda (BCRI), el infarto previo, la preexcitación o el marcapasos pueden dificultar la interpretación de los cambios agudos del ECG; a su vez, ciertas drogas como la digoxina y algunas anormalidades electrolíticas también pueden producir cambios similares a los de la isquemia. La presencia de BCRI constituye un factor pronóstico desfavorable, tanto si el bloqueo es agudo o preexistente. El BCRI agudo sugiere isquemia aguda en el te-

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rritorio de la arteria descendente anterior y se asocia con mal pronóstico. El BCRI preexistente define a un grupo de pacientes de riesgo alto, pero también dificulta el diagnóstico de isquemia o de infarto agudo. Se han propuesto varios criterios para identificar a pacientes con IAM en presencia de BCRI, algunos de ellos derivados del análisis de pacientes incluidos en el estudio GUSTO-1. Como puntualizara Wellens en el editorial relacionado, este estudio se realizó en pacientes en los cuales el IAM fue confirmado y podría no ser aplicable a los estadios más precoces de la isquemia. En este sentido, a menos que existieran contraindicaciones, las evidencias bibliográficas favorecen al tratamiento de reperfusión agresivo en pacientes con BCRI con síntomas sugestivos de IAM.(56-58) Diferentes regiones, como por ejemplo la pared posterior y lateral, suelen no manifestar cambios. En muchos de estos pacientes no se observa elevación del segmento ST en el ECG de 12 derivaciones. Aunque muchos de ellos presentan infarto subendocárdico o sin onda Q, algunos desarrollan infarto posterior y pueden evidenciar solamente depresión del ST en las derivaciones anteriores como fenómeno recíproco del ECG. Heui y cols. observaron elevación aguda del ST sólo en el 48% de los pacientes con oclusión de la arteria circunfleja en comparación con el 71% para la arteria coronaria derecha y el 72% para la descendente anterior. De manera similar, Blanke y cols. encontraron que el 56% de los pacientes con oclusión de la arteria circunfleja presentaban anormalidades electrocardiográficas “no clásicas”.(59, 60) La utilidad del ECG prehospitalario para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos se ha evaluado en un estudio de 3.027 pacientes ingresados en el proyecto MITI (The Myocardial Infarction Triage and Intervention Project). En este estudio se obtuvieron ECG prehospitalarios y al ingreso al hospital en 3.027 pacientes consecutivos con síntomas sospechosos de IAM, de los cuales 362 fueron aleatorizados a trombólisis prehospitalaria versus hospitalaria y 2.665 no participaron de la aleatorización. Las alteraciones del ST, la onda T y la presencia de onda Q

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fueron más comunes en los ECG prehospitalarios y hospitalarios de los pacientes con síndromes coronarios agudos en comparación con los que no los presentaron. Los pacientes que recibieron trombólisis prehospitalaria presentaron resolución de la elevación del ST en el ECG de ingreso al hospital con más frecuencia que los aleatorizados a tratamiento hospitalario (14% versus 9%; p = 0,004).(61) En pacientes no considerados para trombólisis prehospitalaria, los cambios persistentes o transitorios del ST y la onda T o la presencia de onda Q discriminaron aquellos con síndrome isquémico agudo y sin él e IAM. Globalmente, en comparación con la presencia de alteraciones en un solo ECG, la evaluación de los cambios seriados del ST, la onda T o Q y el BCRI en el ECG prehospitalario y de ingreso mejoró la sensibilidad diagnóstica para detectar un síndrome coronario agudo del 80% al 87%, con una caída de la especificidad del 60% al 50% (p < 0,00006). Como conclusión, los autores consideran que las alteraciones del ECG son una manifestación precoz de los síndromes coronarios agudos y pueden identificarse en el ECG prehospitalario. La evaluación de los cambios evolutivos del ST, las ondas T y Q o el BCRI entre dos ECG seriados (prehospitalario y al ingreso) mejora la capacidad diagnóstica de los síndromes coronarios agudos. Las guías del ACC/AHA para el manejo del SCAST recomiendan que el tratamiento de reperfusión debería realizarse lo más rápidamente posible luego del ingreso al hospital, es decir, dentro de los 30 minutos para el tratamiento trombolítico (tiempo puerta-aguja) y en no más de 90 minutos para la angioplastia primaria (tiempo puerta-balón). Sin embargo, los estudios contemporáneos demuestran que la mayoría de los hospitales en los Estados Unidos no cumplen con este punto de referencia para la aplicación del tratamiento de reperfusión.(62, 63) Un consenso reciente apoya la utilización del ECG prehospitalario para acelerar la identificación y el diagnóstico en los pacientes que son trasladados por los sistemas de emergencias con sospecha de IAM antes del arribo al hospital.(64) Por otro lado, estudios de los últimos años dan evi-

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dencia de que la utilización del ECG prehospitalario se asocia con acortamiento de los tiempos de reperfusión, por lo que se han desarrollado esfuerzos sistemáticos para incrementar la disponibilidad del ECG prehospitalario en los Estados Unidos.(65-68) En este sentido, recientemente se analizaron los datos del Registro NCDR (National Cardiovascular Data Registry) ACTION (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network) para evaluar la utilización y el impacto del ECG prehospitalario en los Estados Unidos en una amplia cohorte de pacientes con SCAST.(69) Se evaluaron los pacientes con SCAST del NCDR-ACTION Registry que fueron trasladados por los sistemas de emergencia entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2007, se estratificó por el ECG prehospitalario (ECG-PH) y se comparó el tiempo de reperfusión en ambos grupos. Un total de 7.098 sobre 12.097 pacientes (58,7%) fueron transportados por sistemas de emergencias y, de ellos, el 27,4% recibieron un ECG-PH. La ATC primaria fue más frecuente en el grupo de pacientes con ECG-PH (92,1% versus 86,3%), mientras que el tratamiento fibrinolítico se realizó en alrededor del 4,5% en ambos grupos. La mediana del tiempo puerta-aguja en los pacientes que recibieron fibrinolíticos (19 min versus 29 min; p = 0,003) y el tiempo puerta-balón para la ATC primaria (61 min versus 75 min; p = 0,0001) fueron significativamente menores en pacientes con ECG-PH. Se observó una tendencia sugestiva de menor riesgo de mortalidad hospitalaria con el uso del ECG-PH (OR ajustado: 0,80, IC 95%: 0,63-1,01). Los autores mencionan que en una cuarta parte de los pacientes transportados por servicios de emergencia con sospecha de IAM se realizó ECG-PH y en ellos hubo una tasa mayor de utilización y tiempos más cortos para el tratamiento de reperfusión, con una tendencia a la disminución de la mortalidad hospitalaria. Estos datos aportan evidencia actual para fundamentar la utilización del ECG-PH como herramienta esencial de diagnóstico en los pacientes con síntomas isquémicos y sospecha de IAM evaluados por los sistemas de emergencia. Como ya se mencionó, los cambios diagnósticos del ECG se encuentran en sólo el 50-60% de

Infarto agudo de miocardio

los pacientes con IAM, pero la presencia de cualquier cambio isquémico es predictiva de evolución desfavorable e identifica a un grupo de pacientes de riesgo alto. Los pacientes con ECG inicial normal en general tienen un riesgo bajo de complicaciones mayores aunque presentan una incidencia de IAM del 10% al 15%. Esto enfatiza la importancia de considerar al ECG en el contexto de la presentación clínica, incluidos la historia previa, el examen físico y los datos auxiliares de laboratorio para aumentar la probabilidad de un diagnóstico adecuado. Cambios evolutivos del electrocardiograma en el IAM Durante la evolución de un IAM se observan cambios en el ECG que dependen del tiempo de inicio de la isquemia y clásicamente se clasifican en cuatro fases: hiperaguda, aguda, subaguda y crónica. Fase hiperaguda Como característica inicial, en los primeros segundos luego de la oclusión coronaria, se observa un incremento de la amplitud de la onda T. Estos cambios, habitualmente denominados onda T “hiperaguda”, semejan las ondas T de la hiperpotasemia y pueden representar diferencias locales de potasio en el espacio extracelular.(70) Estos cambios se observan en las derivaciones precordiales anteriores (V2 a V4) cuando la oclusión es en la arteria DA, en II, III y AVF cuando es en la CD y como imagen especular, con inversión de la onda T en V1 y V2, en presencia de compromiso de la Cx. También pueden evidenciarse retardos de conducción isquémicos localizados, habitualmente confinados en el sitio de necrosis más avanzada. Esta fase inicial por lo común dura sólo minutos, pero puede persistir si la oclusión se desarrolla en forma intermitente.(71) Fase aguda La porción terminal de la onda T comienza a disminuir su amplitud, permanecen elevados el punto J, el segmento ST y la porción media de la onda T. Los cambios específicos del complejo QRS como manifestación de infarto comienzan a aparecer

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y progresan y alcanzan su desarrollo completo hacia el final de esta fase. A medida que cede la “corriente de lesión”, el vector del complejo QRS se aleja del área en riesgo, revelando o “desenmascarando” ondas Q anormales, disminución o muescas de la onda R y alteración de las fuerzas terminales. Los cambios específicos dependen del tamaño y de la localización del infarto. Típicamente, existen ondas Q prominentes y pérdida de la amplitud de la onda R; sin embargo, con la oclusión de la circunfleja se produce una caída de los vectores medios y tardíos de activación de los segmentos medio y basal del cuadrante posterolateral; esto da por resultado un incremento de voltaje de la porción media y tardía de la onda R o aparición de onda R’ y disminución de la onda S en derivaciones precordiales anteriores V1 y V2 y reducción del voltaje de la onda R y de la relación R/S en derivaciones izquierdas (I, V5 y V6). –––––––––––––––––––––––––––––––– La depresión del ST en derivaciones inferiores durante un IAM anterior se debería, primariamente, a manifestaciones recíprocas a la elevación del ST precordial. –––––––––––––––––––––––––––––––– Fase subaguda Precozmente en esta fase, la porción terminal de la onda T se vuelve negativa y el punto J, el segmento ST y la porción media de la onda T vuelven a la normalidad. Los cambios típicos regionales del QRS están bien establecidos y permanecen estables a menos que se desarrolle un reinfarto. La lesión miocárdica en general es irreversible y comienza la cicatrización precoz. El punto J y las alteraciones del segmento ST se han estabilizado. El vector de la onda T se dirige en forma máxima fuera de la zona de infarto hacia el final de esta fase. Fase crónica Durante esta fase, los cambios del ECG están estabilizados y, si no hay recurrencia de isquemia, evolucionan en forma gradual hacia la resolución. El vector de la onda T permanece dirigiéndose

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fuera del área de infarto, a menos que se altere por isquemia recurrente local, hipertrofia ventricular izquierda o bloqueos de rama. Aún no está determinado si el tiempo de este proceso de normalización se relaciona con la extensión del miocardio infartado.(72) En la actualidad se utiliza el tiempo desde el inicio de los síntomas como criterio primario para la toma de decisiones. Sin embargo, el comienzo del dolor no siempre es un marcador exacto, ya que muchos pacientes experimentan síntomas inespecíficos, intermitentes o episodios de isquemia silente. Además, el curso de tiempo de la oclusión puede ocurrir en forma brusca o intermitente a lo largo de varias horas. Hay otros factores importantes del ECG que deberían considerarse ante la decisión de administrar tratamiento de reperfusión, como la extensión de las alteraciones del ST, el número de derivaciones involucradas y la localización de ellas (anterior, inferior o posterolateral). La decisión clínica óptima requiere considerar la fase del ECG en el proceso de isquemia, infarto y cicatrización. Aunque cantidades variables de miocardio en riesgo son potencialmente salvables en la fase precoz del IAM, es probable que se pueda lograr un salvataje significativo en las fases subsiguientes. El beneficio probable de la reperfusión tardía podría ser la prevención de la extensión y expansión del IAM y la mejoría del proceso de cicatrización. Electrocardiograma en el IAM del ventrículo derecho El IAM del ventrículo derecho (IMVD) ocurre en el 40% a 50% de los pacientes con IAM inferior y su presencia tiene implicaciones clínicas, hemodinámicas y pronósticas importantes. Habitualmente se debe a oclusión de la arteria coronaria derecha, a nivel proximal antes de la emergencia de la rama marginal del VD. El primer diagnóstico por ECG fue realizado por Erhardt y cols.,(73) quienes mostraron que la elevación del segmento ST en derivaciones precordiales derechas V3R y V4R es un signo confiable de IMVD, verificado por hallazgos de autopsia. La sensibilidad y la especificidad de la elevación del ST en

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precordiales derechas, especialmente V4R, para el diagnóstico de IMVD son superiores al 90%. La base de este hallazgo electrocardiográfico es el desplazamiento hacia adelante y hacia la derecha del vector del ST por lesión isquémica de la pared libre del VD. En 1985, el grupo de Shah(74) demostró la presencia de elevación del ST en V1 y derivaciones precordiales izquierdas en pacientes con IAM inferior y compromiso asociado del VD. Estos cambios del ST precordial se pueden confundir fácilmente con signos de IAM anterior, en especial cuando la elevación del ST se extiende hasta V5 y V6. Este hallazgo se encuentra, sin embargo, sólo en el 10% de los pacientes. De esta manera, en pacientes con IAM inferior y compromiso del VD, la tendencia de la corriente de lesión del VD para elevar el ST precordial será contrarrestada y opuesta por los efectos recíprocos de la corriente de lesión inferoposterior y viceversa, de forma tal que la elevación del ST en precordiales izquierdas sólo puede ocurrir cuando predomina el compromiso del VD y la lesión inferoposterior es pequeña. Sin embargo, con más frecuencia, la lesión del VD simplemente podrá atenuar la magnitud de la depresión precordial del ST. La revisión de los datos clínicos demuestra que la oclusión proximal de la coronaria derecha se asocia a menudo con IMVD y menor depresión del ST precordial. Entonces, la relación entre los cambios precordiales e inferiores del ST es un signo adicional útil de oclusión proximal de la CD y compromiso del VD. Específicamente, una depresión del ST en V2 ≤ 50% de la elevación del ST en AVF presenta una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90% para el diagnóstico de IMVD por oclusión proximal de la coronaria derecha.(75) IAM inferior: oclusión de la arteria Cx versus la CD El IAM inferior resulta de la oclusión de la CD en el 50% a 70% de los casos y el resto se debe a oclusión de la circunfleja y, rara vez, por oclusión de una descendente anterior larga que rodea el ápex para irrigar una porción de la pared

Infarto agudo de miocardio

inferior apical. El diagnóstico por ECG de oclusión de la Cx puede ser particularmente difícil, dado que cerca del 38% de los casos presentan segmento ST normal o con cambios mínimos. Un estudio retrospectivo de la base de datos de infarto y trombólisis demuestra que, cuando está presente la elevación del ST inferior en el IAM inferior, la presencia de oclusión de la Cx está sugerida por la elevación concomitante del ST en derivaciones laterales (V5, V6, AVL), en asociación con un ST isoeléctrico o elevado en DI. La sensibilidad y la especificidad de estos hallazgos retrospectivos son del 80% y del 90%, respectivamente.(76) Estas observaciones se han confirmado en varios estudios; uno de ellos, un estudio prospectivo de pacientes con IAM inferior, en el cual la evolución hacia una patente de infarto posterior en V1 fue altamente específica (96%) para oclusión de la Cx, aunque la sensibilidad fue de sólo el 21%.(60)

Marcadores de lesión miocárdica ___________

El diagnóstico de IAM por marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica se basa en el hecho de que la aparición de estos marcadores específicos en la circulación refleja la lesión o la muerte de la célula miocárdica. Los marcadores bioquímicos se utilizan de rutina para confirmar el diagnóstico de IAM. Los marcadores, como la creatinfosfocinasa (CPK) son relativamente inespecíficos para detección de daño del tejido miocárdico, pero agregan sensibilidad al diagnóstico clínico. El desarrollo de marcadores más específicos, como las isoenzimas de CPK (CPK-MB) mejoran la sensibilidad y la especificidad. Aunque no exista confirmación de muerte celular, el aumento de estos marcadores en sangre en el contexto de un SCA identifica a un grupo de pacientes de mayor riesgo. Todos los marcadores bioquímicos siguen un patrón predecible de liberación relativo al comienzo de la isquemia que es específico. La variación en la cinética de liberación es especialmente aparente con la mioglobina, que puede alcanzar un pico y volver a los valores normales

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en el transcurso de horas, en comparación con la troponina, que permanece elevada por 7 a 14 días. Los diferentes patrones de liberación de estas enzimas se pueden utilizar para extender la ventana temporal de diagnóstico en pacientes observados en diferentes momentos. Por ejemplo, la mioglobina es útil en pacientes vistos muy precozmente, mientras que la troponina T (TnT) y la troponina I (TnI) alcanzan valores significativos luego de las 4 a 6 horas y por ello son útiles para el diagnóstico precoz, pero estas últimas permanecen elevadas hasta los 7 a 14 días, por lo que pierden valor para diagnosticar los casos de reinfarto. La mayor parte de los marcadores tienen limitaciones relacionadas con los resultados biológicos falsos positivos o falsos negativos. Por ello, deben considerarse factores secundarios para su elevación en sangre; por ejemplo: ejercicio extremo, traumatismos e isquemia mesentérica, entre otras situaciones. Por lo común, la toma de muestra con excesiva precocidad o muy tardía puede llevar a confusión, por lo que se enfatiza la importancia de las determinaciones seriadas para lograr un diagnóstico adecuado sobre la base del cuadro clínico. Muchos pacientes con síndromes coronarios agudos tienen un patrón intermitente (stuttering) de desarrollo del infarto debido a la oclusión coronaria intermitente. Kagen y cols.(77) demostraron que la mioglobina puede liberarse con una patente intermitente (staccato), cuyos picos pueden durar sólo 1 a 2 horas. Estos autores formularon la hipótesis de que esta patente representa la naturaleza episódica de la oclusión coronaria en el IAM. Existe claramente una diferencia entre la agudeza analítica de una prueba y su utilidad clínica, de manera que factores como el momento de recolección de la muestra, el tiempo requerido para realizar el ensayo y otros se pueden emplear para definir el marcador bioquímico ideal (Cuadro 4). Desde una perspectiva clínica, las consideraciones más importantes consisten en establecer si los resultados se pueden utilizar como herramienta auxiliar del diagnóstico, como

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guía de la efectividad terapéutica y con el objetivo de mejorar la evolución del paciente. Marcadores de uso actual en nuestro medio Creatinfosfocinasa (CK) Es un dímero compuesto de dos subunidades, M y B, que son proteínas con un peso molecular de 39.000 a 42.000 kDa. La forma MB compone el 20% al 30% del músculo cardíaco. El músculo esquelético posee predominantemente la forma MM con sólo pequeñas cantidades de MB y el dímero BB se encuentra más comúnmente en el cerebro y los riñones. Cuando se libera a la circulación después de la necrosis miocárdica, la subunidad M de la isoenzima MB es modificada a través del clivaje del residuo lisina C-terminal, cuyo resultado son dos isoformas electroforéticamente diferentes, la MB1 (sérica) y la MB2 (tisular). La prueba tradicional de actividad enzimática refleja los niveles de CK total, mientras que las cantidades relativas de las diferentes

Características analíticas Simplicidad técnica Rapidez Precisión excelente Cuantitativo versus cualitativo Características biológicas Alta concentración en el miocardio No presente en otros tejidos No detectable en personas normales Liberación rápida en respuesta a la isquemia Persiste por un tiempo razonable Liberado en proporción a la lesión Sin variación poblacional Características clínicas Alta sensibilidad Alta especificidad Óptima ventana diagnóstica Los resultados pueden modificar el tratamiento Los resultados tienen valor pronóstico Los resultados pueden predecir la evolución

c Cuadro 4. Características del marcador ideal para IAM

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isoenzimas se separan por electroforesis. Más recientemente, las mediciones de CK-MB se han realizado a través de determinaciones de masa por ensayo inmunológico, lo que ha permitido una cuantificación precisa. Aunque no todos los autores concuerdan, la especificidad se puede mejorar relacionando la elevación de la CK-MB con la CK total, dado que grandes cantidades de CK liberada por el músculo esquelético podrían dar por resultado un aumento de los niveles de CKMB. Las mediciones seriadas de CK-MB presentan una sensibilidad y una especificidad de alrededor del 92% y el 98%, respectivamente. Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad de una muestra inicial aislada no conlleva el mismo valor predictivo. Bakker y cols.(78) evaluaron la CK total, la CK-MB masa, la mioglobina y la TnT en 290 pacientes consecutivos, de los cuales en 153 se confirmó el diagnóstico de IAM. La muestra inicial de ingreso para pacientes que fueron vistos dentro de las 10 horas del comienzo de los síntomas fue positiva para TnT en el 64%, para CK-MB en el 60% por análisis de masa y en el 35% por análisis de actividad y para mioglobina en el 40%. Aunque la sensibilidad y la especificidad relativas cambian según el tiempo de presentación después del comienzo de los síntomas, ninguna determinación inicial de un marcador aislado posee el suficiente valor predictivo negativo como para excluir el diagnóstico de IAM en forma definitiva. El análisis rápido de muestras seriadas de CK-MB se ha evaluado para determinar su contribución al diagnóstico y a la toma de decisiones precoces en la sala de emergencias. Gibler y cols.(79) analizaron en un estudio multicéntrico los valores seriados de CK-MB obtenidos en el ingreso y en forma horaria durante un período de 3 horas. El ECG inicial resultó diagnóstico de IAM en sólo el 36% de los pacientes, pero en aquellos con ECG no diagnóstico la sensibilidad de los valores seriados de CK-MB fue del 80%. Marin y Teichman(80) analizaron la CK-MB al ingreso y en forma horaria por 3 horas en 313 pacientes con dolor precordial. De los 70 pacientes con diagnóstico confirmado de IAM, el ECG inicial fue

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positivo en sólo 27 (39%). La sensibilidad y la especificidad de la CK-MB basal fueron del 76% y del 72%, respectivamente, pero se incrementaron al 92% y 96% a las 4 horas. La sensibilidad y la especificidad con el empleo de dos muestras separadas por un intervalo de 2 horas fue del 94% y del 91%, respectivamente. Dadas las elevadas sensibilidad y especificidad de los inmunoensayos rápidos para CK-MB, una pequeña diferencia entre dos muestras seriadas en un intervalo de tiempo adecuado pueden derivar en una sensibilidad mayor para el diagnóstico de IAM. Troponinas Las troponinas son un complejo de proteínas estructurales y reguladoras que contribuyen al complejo tropomiosina, que regula la interacción actina-miosina mediada por el calcio. La troponina T es la proteína de unión, la troponina I es la proteína inhibidora y la troponina C es la subunidad unida al calcio. La TnT y la TnI cardíacas son isoenzimas inmunológicamente diferentes de las del músculo esquelético. Los niveles séricos de TnT y TnI habitualmente son indetectables en circunstancias normales. Una pequeña proporción de estas proteínas están presentes en el pool citosólico y se liberan rápidamente a la circulación luego de una lesión isquémica. Las elevaciones pueden persistir hasta 2 semanas a causa de la liberación lenta del pool estructural. Esto se convierte en un marcador de daño miocárdico muy sensible y específico. La TnT y la TnI aumentan con una cinética similar o ligeramente más lenta que la CK-MB, pero persisten elevadas por 10 a 12 días. Esto permite una ventana diagnóstica mucho más amplia y explica parcialmente que las troponinas pueden estar elevadas con CK-MB normal. La eficiencia diagnóstica de la TnT cardíaca en pacientes con sospecha de IAM fue comunicada por Katus y cols.(81) en 338 pacientes admitidos con dolor precordial. La sensibilidad para IAM fue del 100% aunque la especificidad fue del 78%, significativamente menor que la del 92% comunicada para CK-MB. Sin embargo, cuando se excluyeron los pacientes con diagnóstico de

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angina inestable, la especificidad aumentó al 97%. Las elevaciones mínimas de TnT son un factor predictor importante de mayor riesgo de infarto y muerte en pacientes con angina inestable. Hamm y cols.(82) encontraron que en 84 pacientes con angina inestable de reposo la TnT estaba elevada en 33, 10 con IAM y 5 que murieron durante la hospitalización. Sólo el 15% tenían elevación de CK-MB. De los 51 pacientes con TnT negativa, sólo uno tuvo un IAM. Wu y cols.(83) estudiaron 131 pacientes consecutivos con angina inestable, incluidos 27 con TnT elevada. En el seguimiento de 3 semanas, 8 pacientes con TnT positiva progresaron a IAM en comparación con sólo 3 de 104 con TnT negativa, con el resultado de un riesgo relativo para TnT elevada de 14 (intervalo de confianza: 3,4-58). Existen pruebas semicuantitativas y rápidas para TnT, que ofrecen la ventaja de presentar resultados casi inmediatos, en comparación con los 60 a 90 minutos requeridos para las pruebas de radioinmunoensayo con una sensibilidad y una especificidad muy elevadas. El valor de la prueba rápida estará determinado por la capacidad de usar la información obtenida para mejorar la evolución de los pacientes. En este sentido, Antman y cols.(84) demostraron que los pacientes con síndromes isquémicos agudos que presentaban TnI positiva, en ausencia de elevación del ST, tenían mejor sobrevida cuando eran manejados con una estrategia intervencionista.

Estratificación del riesgo por variables clínicas ___________

La estratificación del riesgo rápida y confiable por personal médico y paramédico es esencial para el manejo inmediato de los pacientes con sospecha de IAM. Se han desarrollado múltiples herramientas para asistir en la evaluación cualitativa y cuantitativa del riesgo en estos pacientes. La evaluación inicial prehospitalaria y luego hospitalaria resulta importante en cuanto a la toma de decisiones en relación con el nivel de cuidados y monitorización, así como en cuanto a

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que los pacientes de alto riesgo pueden beneficiarse con la identificación y el traslado precoces a centros de complejidad adecuada. Desde un punto de vista práctico, resulta muy relevante contar con variables clínicas de fácil obtención en la cabecera del paciente que permitan estimar el riesgo de morbimortalidad intrahospitalaria. De esta manera, un índice de riesgo simple, de aplicación sencilla y generalizable sería de enorme valor para la evaluación precoz de los pacientes con sospecha de IAM, aunque no evaluara todas las variables disponibles pero que permitiera una estimación preliminar pero confiable del riesgo. En este sentido, debe reconocerse el valor del tradicional índice propuesto por Killip y Kimball para predecir el desarrollo de paro cardíaco hace más de 40 años, que logró convencer a la comunidad médica de que este evento fatal se podía evitar en la medida en que los pacientes fueran internados en unidades con personal entrenado y equipamiento adecuado inmediatamente disponible (UCO). La clasificación de Killip se basa en el grado de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), expresada por la presencia de estertores pulmonares (clase I: sin ICC; clase II: ICC moderada con estertores en hasta el 50% de los campos pulmonares; clase III: edema pulmonar) o shock cardiogénico (clase IV). Dado que se correlaciona de manera general con la gravedad de la disfunción ventricular izquierda, ha probado que es muy efectiva, sencilla de aplicar, universalmente aceptada y aún en la actualidad es ampliamente usada en todo el mundo.(85) Recientemente, Wiviott y cols.(86) evaluaron el índice de riesgo TIMI sobre la base de la edad y algunos signos vitales esenciales (FC × [edad / 10]2 / TAS) en una amplia población de 153.486 pacientes con SCAST incluidos en el National Registry of Myocardial Infarction 3 and 4 (NRMI). Este índice se evaluó como variable continua en subgrupos preespecificados por la edad y el tratamiento de reperfusión. De esta manera, validaron la aplicación de un índice de riesgo clínico simple derivado de los estudios aleatorizados de tratamiento trombolítico en una base de datos muy amplia, representativa del “mundo real”.

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La estratificación de los pacientes con SCAST del NRMI en grupos de riesgo reveló una relación significativa con la mortalidad (0,9% a 53%; p < 0,0001, área ROC 0,79). La capacidad discriminativa del índice TIMI fue particularmente fuerte en 81.679 pacientes que recibieron tratamiento de reperfusión (0,6% a 60%; p< 0,0001, área ROC 0,81). En conclusión, este índice de riesgo simple calculado a partir de la edad, la FC y la TAS resultó predictor de la mortalidad hospitalaria en una amplia población de pacientes que se presentan con SCAST en el “mundo real” y se constituye en una herramienta útil para la estratificación inicial en la práctica clínica. El índice de riesgo TIMI se diseñó para brindar una valoración preliminar del riesgo en el primer contacto con el paciente. Dado que no toma en cuenta los efectos del tratamiento, las comorbilidades y la medicación basal sobre la evolución, debería complementarse con la evaluación dinámica de estos parámetros, especialmente en lo que se refiere a la respuesta clínica al tratamiento de reperfusión. Resulta evidente, entonces, la utilidad de contar con variables clínicas sencillas que permitan identificar a pacientes que no responden al tratamiento fibrinolítico y adoptar en ellos conductas más intervencionistas, como la angioplastia de rescate. El problema inicial para la realización de ATC de rescate es la identificación de los pacientes con trombólisis fallida que se beneficiarían con una estrategia invasiva. Si bien el diagnóstico clínico de reperfusión fallida ha sido controversial,(87) existen parámetros clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos que han demostrado que se correlacionan con el pronóstico inmediato postrombólisis.(55) En este sentido, las guías del ACC/AHA aceptan como parámetros de reperfusión el alivio de los síntomas y la reducción ≥ 50% de la elevación inicial del ST a los 6090 minutos del comienzo del tratamiento y sugieren la monitorización de estos parámetros para la evaluación no invasiva (clase IIa). En conclusión, la evaluación de variables clínicas basales, consideradas en forma individual (edad, sexo, clase de Killip) o combinada (índice TIMI) junto con la evaluación de la respuesta

Infarto agudo de miocardio

clínica al tratamiento de reperfusión, brinda parámetros de suma utilidad por la facilidad de su obtención en la cabecera del paciente, su amplia disponibilidad y su reproducibilidad, que permiten una estratificación inicial y la identificación de subgrupos de alto riesgo luego del tratamiento trombolítico que se beneficiarían con la adopción de conductas más invasivas.

Definición universal del infarto y la propuesta del Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología ___________

Desde el punto de vista epidemiológico, la incidencia de IAM en una población puede usarse como subrogante de la prevalencia de enfermedad coronaria en esa población. El término IAM es de gran importancia desde el punto de vista psicológico, legal y epidemiológico, ya que como entidad constituye uno de los más grandes problemas de salud de la humanidad. Por lo tanto, en los últimos veinte años se ha convertido en la principal medida de resultado (junto con la muerte) de todas las investigaciones de relevancia. El hecho de que se considere uno de los “eventos duros” que se registran hace imprescindible una actualización y la precisión en su definición. Es necesario tener en cuenta que muy probablemente, y dadas la multifactorialidad en los procesos fisiopatológicos que culminan en necrosis miocárdica y la diversidad e imperfección de los métodos diagnósticos, sea prácticamente imposible una definición “perfecta”. Lo importante es tener una definición que sea comparable y aplicable universalmente, tanto en la práctica clínica diaria como en la investigación. El IAM puede definirse desde aspectos clínicos, electrocardiográficos, bioquímicos y anatomopatológicos. La definición tradicional (OMS) utilizaba dos de tres entre los criterios clínicos, eléctricos y enzimáticos. El advenimiento de marcadores más sensibles y específicos, así como nuevas técnicas de imagen, permiten la detección de compromiso miocárdico cada vez más

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pequeño, lo cual obviamente tiene implicaciones en todos los campos. Desde la primera Conferencia de Consenso, publicada en el año 2000,(88) se reconoció la conveniencia de que el IAM se defina desde siete puntos de vista: patológico, enzimático, imágenes, ensayos clínicos, epidemiológicos y de salud pública. Además, se consideró necesario que el término IAM debería acompañarse de ciertas calificaciones: éstas deberían referirse al monto de miocardio comprometido, a las circunstancias desencadenantes (espontáneo, por procedimientos, entre otros) y al tiempo entre la presentación y la observación (agudo, antiguo). En 2007, una publicación conjunta de la Federación Internacional de Cardiología (WHF), la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana de Cardiología (AHA) comunicó los resultados del consenso de diferentes “Task Forces” para una nueva clasificación universal de IAM en la que se consideran todos los escenarios clínicos posibles y su diagnóstico desde varios aspectos.(89) Los aspectos de esta nueva definición Hallazgos clínicos de isquemia El término infarto de miocardio se refiere a muerte celular debida a un desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno. Los síntomas ya se han comentado en este artículo, pero es importante recordar que no son específicos, se pueden confundir con los que se originan en otras patologías y a menudo se presentan en formas atípicas, incompletas e incluso pueden estar ausentes. Patología El infarto de miocardio se define como la muerte celular debida a isquemia prolongada. La muerte celular comienza alrededor de los 20 minutos y requiere por lo menos 2 a 4 horas, con dependencia de la circulación colateral, la existencia de precondicionamiento y de la demanda de oxígeno local. Desde el punto de vista patológico, los IAM pueden clasificarse por tamaño: microscópico

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(necrosis focal) < 10% del miocardio ventricular izquierdo, moderado 10-30%; grande < 30% y por localización anatómica. También la histopatología permite definirlo respecto de la temporalidad en: en desarrollo < 6 horas, agudo 6 horas a 7 días, en curación 7-28 días y curado > 29 días. En los casos de muerte súbita, los cambios anatomopatológicos pueden estar ausentes si no hubo suficiente tiempo de desarrollo; en ciertos casos, el diagnóstico debe hacerse indirectamente (síntomas, ECG, trombo fresco en la arteria coronaria). Clasificación clínica El IAM puede clasificarse en diferentes tipos: Tipo 1: infarto espontáneo relacionado con isquemia debido a un evento coronario primario, como erosión, fisura, rotura o disección de placa. Tipo 2: secundario a isquemia por aumento de demanda o reducción de aporte: embolia coronaria, espasmo, anemia, arritmias, hipertensión o hipotensión. Tipo 3: muerte cardíaca súbita, a menudo con síntomas previos de isquemia, acompañado por presumible nueva elevación del ST o BRI o trombos frescos en la coronariografia precoz o en la autopsia (el paciente fallece antes de que sea posible la extracción de sangre para biomarcadores o fuera de ventana). Tipo 4a: IAM asociado con ATC. Tipo 4b: IAM asociado con trombosis del stent documentada por angiografía o autopsia. Tipo 5: asociado con cirugía de revascularización. Esta definición no incluye diversas causas, como la necrosis miocárdica que se debe a manipulación de circulación extracorpórea, insuficiencia renal, cardioversión, ablación, sepsis, miocarditis, toxinas o enfermedades infiltrativas. Biomarcadores Los marcadores bioquímicos como mioglobina, troponina T e I y CK, entre otros, son marcadores de necrosis miocárdica y no aportan datos precisos acerca del mecanismo de su génesis.

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El marcador preferido por especificidad casi absoluta para tejido miocárdico y excelente sensibilidad es la troponina (I oT). Un valor aumentado de troponina, como ya se mencionó, se define como aquel que excede el percentil 99 de una población normal de referencia (URL, upper reference limit). El URL se designa como el “nivel de decisión” para el diagnóstico de infarto de miocardio y se debe determinar para cada ensayo con un control de calidad apropiado. La precisión óptima debe ser un coeficiente de variación ≤ 10% del nivel del percentil 99. La primera muestra debe extraerse a las 6-9 horas, con una segunda entre las 12 y las 24 horas. Una muestra por sobre el nivel de corte es suficiente para el diagnóstico de IAM: La patente de ascenso o descenso puede ser útil para diferenciar IAM en pacientes con niveles previamente elevados, pero no es un requisito indispensable. Los niveles permanecen elevados por 7 a 14 días. La CK-MB es la segunda alternativa (valor masa) y su nivel se considera elevado por arriba del percentil 99 de una población normal. Hay variaciones de acuerdo con el sexo y aquí es importante la patente elevación y caída entre las 612 horas y las 36-48 horas. Para reinfarto debe haber un incremento del 20% de los valores previos en el caso de la troponina (> 3DE de la varianza de las mediciones). Electrocardiograma En este aspecto se mantiene lo clásico; se consideran las manifestaciones eléctricas de isquemia que pueden llevar al infarto (en ausencia de HVI o nuevo BRI). a) Nueva elevación del segmento ST a 0,08 s del punto J en dos derivaciones contiguas con dos puntos de corte: 0,2 mV en hombres y 0,15 mV en mujeres en V2-V3 y/o 0,1 mV en otras derivaciones. b) Depresión del segmento ST y cambios de la onda T horizontal o descendente ≥ 0,05 mV en dos derivaciones contiguas y/o inversión de la onda T ≥ 0,1 mV en dos derivaciones contiguas con onda R prominente (R/S > 1).

Infarto agudo de miocardio

Técnicas de imagen Las imágenes no invasivas cumplen un papel muy importante en el diagnóstico, la evaluación y el pronóstico del IAM. En lo que respecta a la definición, sólo se revisan aspectos diagnósticos. La cadena de eventos relacionada con la hipoperfusión, la isquemia y el infarto son: la disfunción miocárdica, la muerte celular y la curación por fibrosis; por lo tanto, son importantes las imágenes que indican perfusión, viabilidad, espesor y motilidad de la pared. Los métodos por imágenes más utilizados son la ecocardiografía, la perfusión miocárdica mediante diversas técnicas nucleares como SPECT y PET/TC, la tomografia computarizada multidetector (TC) y la resonancia magnética cardíaca (RMC).

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vascular asociado con fibrosis (el primero no está clínicamente validado, pero sí el segundo). Tomografia computarizada El miocardio infartado se observa como áreas focales de disminución de mejoría por contraste: esta técnica por ahora no aporta demasiado, salvo ocasionales diagnósticos diferenciales con embolia y disección de la aorta.

Radionúclidos Los trazadores como el 201talio, el 99mTc-sestamibi y el 13N-amonio, entre otros, identifican tejido perfundido, pero su debilidad es la falta de resolución espacial, que hace dificultosa la captación en áreas de IAM muy pequeñas. De todas formas, la determinación de viabilidad miocárdica mediante PET/TC con FDG es uno de los recursos más utilizados. Estos isótopos permiten observar la perfusión en reposo y frente a diversos apremios y, a la vez, determinar la función ventricular, pero su disponibilidad inmediata es dificil, por lo que son de uso limitado en agudo.

Consideraciones importantes sobre la aplicación en el infarto agudo Si por alguna razon los biomarcadores no se han medido o pueden haberse normalizado, la demostración por imágenes de pérdida de viabilidad miocárdica constituye un criterio para diagnóstico de IAM; sin embargo, en la etapa temprana, los marcadores bioquímicos tienen preeminencia sobre la imagen. La ecocardiografía es de elección para causas no isquémicas de dolor torácico y para las complicaciones del IAM (rotura, CIV, IM aguda), pero no es específica para tejido necrótico versus isquémico o hibernado. El ecocardiograma y la imagen radioisotópica tienen un 95-98% de valor predictivo negativo en caso de ECG no diagnóstico. Asimismo, una anormalidad de contracción o engrosamiento puede registrarse en innumerables situaciones clínicas, entre las que se incluyen infarto antiguo, isquemia, atontamiento e hibernación, así como en enfermedades inflamatorias e infiltrativas del miocardio. Las imágenes pueden emplearse para observar la evolución, para lograr diferenciar la cicatriz del tejido viable. Otra aplicación importante es la posibilidad de aplicar estímulos (ejercicio, fármacos) para estudiar la isquemia y la viabilidad en el miocardio remanente.

Resonancia magnética Tiene alta resolución espacial, aunque no tan buena resolución temporal. Está ampliamente validada en la evaluación de la función, pero es dificil de usar en situación aguda. Los agentes de contraste paramagnéticos pueden emplearse para evaluar perfusión y aumento del espacio extra-

Infarto asociado con procedimientos El infarto periprocedimiento tiene diferente génesis que el IAM “espontáneo”, pero su delimitación tiene importancia pronóstica. El IAM posangioplastia es una entidad estudiada recientemente; la definición de este criterio es de enorme importancia en investigación, ya que define

Ecocardiografía Su máxima fortaleza es la disponibilidad para estudios en la cabecera del paciente y en tiempo real para evaluar motilidad, espesor y engrosamiento parietal regional. Su resolución no es óptima; el Doppler tisular y el contraste mejoran la imagen, pero éstos no se usan de rutina.

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los eventos que suceden a un tratamiento invasivo y determina la comparación entre distintas estrategias de un estudio determinado. Es conocida la variación de los resultados de estudios al aplicarse diferentes definiciones de infarto, sobre todo cuando se refiere al IAM posangioplastia. De allí que la definición de infarto posprocedimiento sea uno de los temas más relevantes del consenso destinado a una definición universal. Las causas de IAM en la angioplastia son múltiples: oclusión de ramas secundarias, disección, embolización (de trombos o debris), flujo lento, no reflujo. La anatomía revela necrosis en islotes con inflamación acentuada. El IAM asociado con trombosis del stent es una entidad nueva, documentada por angiografía o autopsia. También en la cirugía de revascularización las causas son múltiples (trauma, disección, protección inadecuada, radicales libres, embolia cálcica o aérea, entre otras). La anatomía patológica suele evidenciar daño más difuso y subendocárdico en muchos de estos casos. Criterios diagnósticos para IAM posangioplastia El inflado del balón de angioplastia siempre produce isquemia con cambios en el ECG o sin ellos. La necrosis puede detectarse con el conocimiento del valor previo al procedimiento y el determinado entre las 6-12 horas y 18-24 horas después. Valores por sobre el percentil 99 son indicativos de necrosis. Por convención, el IAM posprocedimiento se diagnostica cuando los valores son tres veces el percentil 99 o URL (IAM tipo 4a). Si la troponina se hallaba elevada previamente, no hay suficientes datos para recomendar un criterio de biomarcadores; debe aplicarse un criterio clínico y/o electrocardiográfico. El IAM tipo 4b se relaciona con la trombosis del stent documentada por angiografía o autopsia (debe incluirse en el criterio para infarto espontáneo). Criterios diagnósticos para IAM poscirugía de revascularización Los biomarcadores no pueden ser el único dato en el diagnóstico del IAM asociado con CRM (tipo

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5), aunque su elevación se acompaña de peor pronóstico. El consenso sugiere, por convención arbitraria, que el IAM se defina por una elevación de por lo menos cinco veces el URL dentro de las primeras 72 horas, cuando se asocia con la aparición de nuevas ondas Q o BRI o con nueva oclusión (nativa o del puente) documentada angiográficamente o bien con pérdida de miocardio previamente viable. Definición de IAM en la investigación clínica Una definición universal y utilizada por todos los estudios sería de gran utilidad para comparación interestudios y metaanálisis. Este grupo de consenso sugiere la adopción generalizada de esta definición e incluso sugiere un formulario universal de registro. En la medición del área de infarto, las troponinas T o I se correlacionan aceptablemente con el estudio con radionúclidos y resonancia. Aunque es evidente que el uso de estos límites de referencia aumentarán el número de eventos debido a su mayor sensibilidad, se sugiere que el dato se informe como múltiplos del percentil 99 del marcador aplicado, para poder comparar de esta manera la gravedad de los diferentes tipos de IAM. El diagnóstico de IAM es clínico, electrocardiográfico y de marcadores, apoyado en mayor o menor grado por imágenes; sin embargo, es importante determinar la magnitud del daño miocárdico, así como la función ventricular y la extensión de enfermedad coronaria. El incremento de la sensibilidad en el diagnóstico de infarto tendrá alto impacto en recursos de salud y costos, pero también puede tener un impacto positivo para la sociedad, como la posibilidad de una prevención secundaria más apropiada. Consideraciones de la Sociedad Argentina de Cardiología sobre la aplicación prospectiva de esta definición Un grupo de expertos de la Sociedad Argentina de Cardiología se reunió en el ámbito del Área de Consensos a fin de expedirse sobre la aplicación prospectiva de esta definición.(90)

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Respecto de la clasificación, el consenso realizó el siguiente comentario: La clasificación en tipos incluye conjuntamente contextos clínicos con mecanismos fisiopatológicos, en particular en los primeros dos tipos de infarto, que de esta manera resultan confusos. El tipo 1 está orientado a un episodio primario relacionado con la placa responsable y el tipo 2 a la necrosis miocárdica vinculada a alteraciones de la oferta y la demanda en ausencia de una presentación clínica que sugiera accidente coronario. En este sentido quedan claros algunos cuadros (infarto sin elevación del ST vinculado a cirugías generales, anemias graves, crisis hipertensivas, taquiarritmias o bradiarritmias prolongadas). Queda menos clara la inclusión en este apartado del espasmo coronario, cuya ubicación podría estar tanto en el grupo 1 como mecanismo asociado con el accidente de placa, como en el grupo 2, en el caso de espasmo secundario a drogas, por ejemplo. La embolia coronaria puede ser un mecanismo local relacionado con el accidente de placa, en ese caso relacionado con el tipo 1, o una complicación de una enfermedad embolígena del ventrículo izquierdo o de una endocarditis bacteriana. ¿Dónde se ubicarían los infartos relacionados con una disección aórtica que compromete una arteria coronaria? Presumiblemente en el grupo 1 (disección coronaria), aunque es claro que corresponden a enfermedades diferentes. En ese sentido podría ser válido analizar otras maneras de clasificar estos dos tipos iniciales, que deberían combinar hallazgos electrocardiográficos y formas clínicas. Otra consideración de gran importancia es acerca del “marcador preferido”. El Consenso SAC encuentra limitaciones en la troponina como marcador preferencial. Uno de los temas más delicados del Consenso consiste en la propuesta de extender el uso de las troponinas I o T como marcadores preferenciales. Ello se asienta en su mayor sensibilidad y especificidad. Esto se discutió en el Consenso y se consignaron varias limitaciones: 1. Los kits de troponina no son universales, de manera que se requiere que cada institución

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utilice un estándar de acuerdo con el reactivo. 2. No se discute si puede haber elevación de troponina sin necrosis, sobre lo cual existen bases experimentales en animales. Sabemos que en SCA sin elevación del segmento ST la presencia de troponina elevada indica un riesgo mayor de recurrencia, pero en muchas ocasiones no se correlaciona con trastornos de la motilidad parietal ni con cambios electrocardiográficos ni ningún otro criterio de necrosis miocárdica. No existen estudios anatomopatológicos en estos pacientes ni evidencia experimental que descarte que estamos presenciando sólo un grado de sufrimiento miocárdico mayor. 3. No existen evidencias clínicas en ensayos de la utilidad de la medición de troponina para el diagnóstico de reinfarto. El Consenso advierte que en la nueva definición se cita un solo artículo cuya lectura sorprende por el muy escaso número de pacientes incluidos, publicado en una revista de bioquímica. No hay ensayos clínicos que hayan evaluado su adecuación respecto de las enzimas clásicas, evaluadas por décadas en ensayos de grandes dimensiones. No existe evidencia de ventajas adicionales de la troponina respecto de la CK-MB en los pacientes con elevación del ST para el diagnóstico en agudo. En nuestro país no se utiliza de rutina y no se comprende cuál sería el beneficio en tal sentido. Aunque la troponina podía ser de utilidad en una etapa más tardía, en la pesquisa de un infarto evolucionado. El Consenso SAC también cuestiona la definición de IAM periangioplastia. En la definición universal se utiliza en su primera parte la suma de criterios clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos para el diagnóstico de infarto; sin embargo, al referirse a la situación periangioplastia, dado que se presume que el inflado del balón implica algún grado de isquemia, se propone la utilización exclusiva de las enzimas como criterio de infarto y se propone una modificación del umbral, mientras que en el IAM “es-

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pontáneo” se utiliza como criterio cualquier elevación enzimática. Este tema es debatible en varios aspectos. 1. No se considera el valor de la clínica y el ECG en el período periangioplastia: – La aparición de cambios electrocardiográficos evolutivos. – La presencia de dolor prolongado. – La aparición de nuevas áreas acinéticas. Los cuales son marcadores definidos de infarto periprocedimiento, con relevancia clínica. Esto sí se toma en cuenta en el caso de la CRM. 2. La sola elevación enzimática, sin otros elementos de respaldo, no es siquiera un marcador pronóstico reconocido. Se ha informado que sólo elevaciones por sobre 3, 5 o 7 veces el valor normal, tienen implicaciones pronósticas. En la bibliografía no existe la confirmación de que niveles menores implican necrosis con alguna relevancia que fundamente la afirmación de los autores del carácter convencional del umbral establecido. 3. El problema no radicaría en si los marcadores se incrementan en 1, 3 o 5 veces, sino si realmente estamos ante un evento clínico de consideración para comunicar o consignar. Caso contrario, es preferible configurar un modelo de diagnóstico basado en distintas variables como, por ejemplo, consignar elevación de las enzimas pero sin cambios electrocardiográficos evolutivos ni trastornos de la motilidad parietal. 4. Utilizar ese criterio enzimático puede incrementar la incidencia IAM, que pasa a ser una complicación con implicaciones clínicas, psicológicas y médico-legales, sobre la base de un umbral autodeclarado como sin fundamento sólido. El infarto se percibe culturalmente como un problema grave, con consecuencias psicológicas y laborales importantes; por otro lado, se debe determinar la implicación de comunicar a pacientes y a sus familiares que han sufrido un IAM luego de una angioplastia, aun cuando no quedará secuela alguna. Esto puede llevar al paciente

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a considerar al procedimiento como un fracaso y a tener consecuencias negativas en diferentes planos. Una posibilidad es que, frente a una elevación aislada de enzimas en ausencia de clínica compatible y cambios electrocardiográficos, se solicite otro criterio de confirmación del diagnóstico (estudio de imágenes). El Consenso SAC continúa con un análisis del contexto de la investigación clínica y las implicaciones de esta definición que, dada su importancia, se transcriben a continuación. Contexto de los ensayos clínicos La definición universal propone el uso de los criterios mencionados anteriormente, suplementados con dos tablas, denominadas en ese documento como “Tablas 6 y 7”, con descripción amplia de diferentes tipos y niveles enzimáticos, que se resumen en el Cuadro 5. Caben, sin embargo, algunas consideraciones: 1. Dado que el criterio adoptado para infarto periangioplastia es declaradamente arbitrario, sería prudente mantener abiertos y no en gris los primeros dos renglones de la “Tabla 6” para angioplastia. 2. Dado que no existen motivos para elevaciones enzimáticas durante la angioplastia que no se relacionen con daño miocárdico secundario a circunstancias intracoronarias, la multiplicación de enzimas por 2-3 implica en términos de necrosis miocárdica lo mismo que en forma espontánea. No considerar este aspecto puede llevar a que estudios futuros que pretendan comparar tratamiento conservador versus invasivo en el SCA sin elevación del ST, por ejemplo, tengan una incidencia triplicada de infarto en el grupo de tratamiento conservador respecto del de angioplastia, sin diferencias reales en la masa miocárdica comprometida. Este sesgo no se corregirá a través de las tablas, justamente porque no se prevé registrar las elevaciones menores posangioplastia. 3. La multiplicidad de niveles y contextos, correcta conceptualmente desde una óptica mi-

Infarto agudo de miocardio

Cuadro 5. Clasificación de los distintos tipos de IAM de acuerdo con el biomarcador

27

e

x 99%

IAM tipo 1 (espontáneo)

IAM tipo 2 (secundario)

IAM tipo 3* (MS)

IAM tipo 4a (PCI)

IAM tipo 4b (trombosis del stent)

IAM tipo 5 (CRM)

Total

1-2 X 2-3 X 3-5 X 5-10 X > 10 X Total *

Biomarcadores no disponibles para esta situación, ya que el fallecimiento se produjo antes de la determinación. CRM: Cirugía de revascularización miocárdica. MS: Muerte súbita. PCI: Procedimiento percutáneo intervencionista.

nuciosa, aleja la posibilidad de que el infarto continúe como evento “duro” de los ensayos clínicos, condición que se ha diluido en los últimos años. De encontrarse discrepancias (una intervención que aumente los infartos muy pequeños pero que evite los grandes), las interpretaciones serían muy complejas, como lo relatado en el estudio RITA 3(91) (véase más adelante). El estudio ICTUS,(92) que ya aplicó un procedimiento similar, tuvo un incremento de infartos con la estrategia invasiva cualesquiera que fueran los criterios evaluados, pero si se evitaran los infartos periangioplastia de 1 a 3, el resultado hubiera resultado diferente. El problema de la preeminencia del criterio enzimático En 1999 se había efectuado un consenso, publicado en el 2000, con la propuesta de nuevos criterios para el diagnóstico de infarto (Cuadro 6).(84) La discusión del escenario clínico fue menos minuciosa que el trabajo actual y la principal novedad era la carga del diagnóstico en el criterio enzimático, con particular hincapié en la troponina. En ese momento, el Consenso de Síndromes Isquémicos Agudos de la Sociedad Argentina de Cardiología propuso una lectura cautelosa de la nueva definición y sugirió mantener en forma identificable a los pacientes con “nuevos infartos”.(93) En resumen, se denominarían infartos a los que cumplieran los criterios clásicos, no infartos

a la ausencia de éstos y un grupo intermedio cuyo diagnóstico de infarto cumpliera los criterios nuevos pero no los previos (p. ej., elevación de troponina a 1 sin nuevas ondas Q ni dolor prolongado luego de una angioplastia). En estos pacientes, los infartos “nuevos” se denominarían como su cuadro clínico lo indicara con el agregado adjetivador “con troponina elevada”. Esta diferenciación permitía mantener a este grupo en forma independiente, pero en caso de que se requiriera podía sumarse en forma sencilla a los criterios previos para asemejarse a la bibliografía internacional. En la práctica en la comunidad argentina no se aplicó en forma sistemática aquella definición y predominó aparentemente una actitud más conservadora al respecto. La bibliografía internacional mantuvo en los últimos años un largo debate con series epidemiológicas que confirmaron lo que se preveía de la nueva clasificación: un incremento del diagnóstico de formas menos graves, con aumento de la incidencia de infarto y disminución de la mortalidad. Esto llevó a una postura más cuidadosa en las estrategias poblacionales de registro epidemiológico, tal cual publicó el consenso al respecto de los consejos de epidemiología de las mismas sociedades científicas en 2003.(94) Otro aspecto muy conflictivo fue la utilización de estos nuevos criterios como “eventos duros” de ensayos clínicos, que en algunos casos triplicó la incidencia de infartos no fatales, cuya relevancia clínica es mucho menor que la de las formas clásicas. Un análisis conjunto de los es-

– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009

28 Criterios clásicos de infarto

Sólo elevación de troponina o CK-MB por debajo de los criterios clásicos de infarto

Ausencia de criterios clásicos de infarto y sin elevación de troponina o CK-MB

“Grado de necrosis”

Infarto de miocardio

Daño miocárdico mínimo Microinfarto

Ausente

Implicación

Infarto de miocardio

Angina inestable con mayor riesgo Angioplastia con elevación enzimática, etc.

Angina inestable con menor riesgo

c Cuadro 6. Propuesta de clasificación de infarto o “grados de necrosis” para el síndrome coronario agudo

tudios GUSTO IV, PURSUIT, PRISM y PRISM PLUS informó una mortalidad similar cercana al 4% e incidencias de infarto no fatal del 4% en el GUSTO al 12% en el PURSUIT. La diferencia surgía del criterio enzimático: multiplicación por 3 del valor de CK en el GUSTO y sólo por 1,5 en el PURSUIT. Cabe señalar que este último estudio fue publicado como positivo, sin modificación de la mortalidad, concentrando el beneficio del eptifibatide sobre la incidencia de infarto. Un dato aún más conflictivo fue el referido por el estudio RITA 3, que utilizó la definición clásica de infarto. La incidencia de infarto no fatal resultó de 3,4 versus 3,7 en los grupos de tratamiento invasivo y conservador, respectivamente, sin diferencias significativas, lo que coincidía con una mortalidad similar, 2,9 versus 2,5%. Con la nueva definición, la incidencia de infarto subía al 13% en el grupo conservador y al 8,9% en el grupo con tratamiento invasivo, diferencia significativa. ¿Tiene sentido considerar esta ventaja del tratamiento invasivo como “punto final duro” y proponerlo como mejor estrategia para la comunidad sobre la base de estos resultados? La posición del grupo de investigadores del RITA 3 fue, tal cual lo establecía el protocolo, considerar sólo la definición clásica (Figura 1). El último ensayo clínico de magnitud que comparó tratamiento invasivo versus conservador en la angina inestable, el estudio ICTUS, informó un incremento de infarto significativo en el grupo invasivo precoz. En este ensayo se publicó una tabla que probablemente sea el modelo para utilizar en los ensayos futuros en los SCA. Como se aprecia en el Cuadro 7, se infor-

c Fig. 1. Estudio RITA 3.

man las circunstancias (espontáneo o relacionado con procedimientos) y la incidencia por niveles de pico enzimático de CK-MB. La mitad de los infartos corresponden a la nueva clasificación: CK-MB ≥ 1 y < 3. Ha llamado la atención al grupo de trabajo que el nuevo consenso no incluyera en su publicación la discusión de la información acumulada en los años siguientes que cuestionaron con fundamento la aplicación de los criterios enzimáticos de la propuesta del 2000. El problema del umbral de troponina o de CK en el diagnóstico del infarto Una de las mayores dificultades en la discusión de esta nueva propuesta surge de la decisión de mantener la modificación del umbral para el diagnóstico de infarto mediante los marcadores biológicos de daño miocárdico, la utilización preferencial de troponina y la desjerarquización de los criterios electrocardiográficos y clínicos respec-

Infarto agudo de miocardio

29 Invasivo precoz n = 604

Selectivo n = 596

Riesgo relativo IC 95%

p

n

(%)

n

%

15

2,5

15

2,5

0,99 (0,49-2,00)

0,97

90

15

59

10

1,50 (1,10-2,04)

0,005

≥1y