Infección perinatal por estreptococo del grupo B (profilaxis). Maria Arriaga Redondoa [[email protected]], Cristina Ramos Navarrob. a

MIR-Pediatría. Servicio de Pediatría, Hospital General de Móstoles (Servicio Madrileño de Salud, Área 8), Móstoles, Madrid. b Unidad de Neonatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Servicio Madrileño de Salud, Área 1), Madrid.

Fecha de actualización: 13/09/2007 Guía_ABE_Infección perinatal por estreptococo del grupo B (profilaxis) (v.1/2007) Cita sugerida: Arriaga Redondo M, Ramos Navarro C. Infección perinatal por estreptococo del grupo B (profilaxis) (v.1/2007). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 13/09/2007; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/

Introducción / puntos clave El Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B [EGB]) es hoy, en ausencia de medidas de prevención, la causa más frecuente de infección bacteriana perinatal de transmisión vertical en el mundo occidental. La tasa de colonización vaginal materna por EGB en España oscila entre 11 y 18,2%. La frecuencia de colonización de recién nacidos de madres colonizadas es del 50%, y de ellos entre el 1 y 2% desarrollarán infección perinatal. La infección se adquiere intraútero o durante el paso del feto por el canal del parto. Puede producir infección precoz o tardía:

-

Precoz: la más frecuente. Generalmente se manifiesta en las primeras 12 horas de vida, aunque por definición puede ocurrir hasta el 6º día de edad. Las formas clínicas que puede adquirir son: bacteriemia sin foco, sepsis, neumonía y/o meningitis (ésta, poco frecuente: 5-10% de los casos). Los serotipos del EGB causantes más prevalentes son: Ia (38%), III (26%), V (18%), Ib (11%), y II (7%).

-

Tardía: pasado el 6º día de vida y hasta los 90 días de edad. La forma más usual de aparición es la bacteriemia sin foco (60%), aunque la meningitis (35%) y la infección focal como osteomielitis, artritis, adenitis y celulitis también pueden ocurrir; existe una forma muy tardía más allá de los 90 días de vida en niños muy prematuros con hospitalización prolongada, menos frecuente. Los serotipos de EGB causantes más prevalentes son: III (64%), Ia (23%), V (14%), Ib (5%), y II (2%).

La infección perinatal por EGB es una entidad grave asociada a tasas de morbimortalidad importantes que requieren tratamiento antibiótico parenteral precoz además de medidas de soporte general en una unidad neonatal de alto nivel. Se consideran factores de riesgo para padecer una infección perinatal por EGB, los siguientes:

-

Colonización vaginal materna por EGB1. Prematuridad. Rotura prolongada de membranas (>18 horas). Coriamnionitis. Fiebre intraparto (≥38 ºC). Hermano afectado previamente2.

La administración intraparto de antibióticos a la madre es la única estrategia de prevención actualmente aceptada; ha demostrado disminuir la incidencia de sepsis hasta en un 60-70%.

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Indicaciones del cribado para detectar la colonización materna por EGB3 Recomendado

No recomendado

Todas las embarazadas en las semanas 35-37 de gestación:

En estos casos se realizará directamente profilaxis (sin cribado previo):

-

-

Cultivo vaginal y rectal. Debido a que la colonización vaginal es intermitente se debe repetir si han transcurrido más de 5 semanas desde que se tomó la última muestra y el parto no se ha producido, para que sea fiable a la hora de predecir el estado de portadora y el riesgo de transmisión al recién nacido

-

Hijo anterior con infección neonatal por EGB

-

Bacteriuria por EGB durante el embarazo. La bacteriuria (sintomática o asintomática) expresa alta tasa de colonización materna

No hay necesidad de antibiograma salvo en pacientes alérgicas a penicilina4

Indicaciones de antibioterapia intraparto (profilaxis)5 Indicaciones generales

-

Cultivo positivo realizado durante las 5 semanas previas al parto Hijo previo con infección neonatal por EGB Bacteriuria por EGB durante el embarazo EGB desconocido en las 5 semanas previas al parto y uno de los siguientes datos: o o o

Situaciones especiales

Rotura prematura de membranas en el pretérmino

Edad gestacional (EG) menor de 37 semanas Rotura prematura de membranas (>18 horas) Fiebre materna (≥38 ºC) sin evidencia de corioamnionitis

- Si el cultivo es negativo: no hacer profilaxis - Si se desconoce el resultado del cultivo, se deben obtener muestras

(vaginal y rectal) y poner profilaxis en espera de resultados; si el cultivo es negativo se suspenderá el antibiótico

- Si la mujer es portadora del EGB se realizará profilaxis antibiótica cuya duración será establecida de acuerdo al criterio del obstetra y las circunstancias de la paciente

Sospecha de corioamnionitis

- Signos de sospecha: temperatura > 38 ºC, dolor uterino a la palpación,

leucocitosis materna (> 12.000 /μL) con desviación izquierda, PrCR elevada, taquicardia fetal, leucocitos elevados en líquido amniótico, cultivo de líquido amniótico positivo

- En este caso la administración de antibióticos a la madre adquiere carácter terapéutico, se debe utilizar un tratamiento antibiótico materno-fetal que cubra EGB y otros posibles patógenos como E. coli y anaerobios

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Pautas de antibioterapia materna recomendadas como profilaxis de la infección perinatal por EGB (../…) De elección6

Alternativas

Penicilina G, IV:

Ampicilina, IV:

- Dosis inicial 5 millones UI

- Dosis inicial 2 g

- Después 2,5 millones UI cada 4

- Después 1 g cada 4 horas hasta el final del parto

Iniciar al menos 4 horas antes del parto7

Alergia a penicilinas

horas hasta finalizar el parto

CDC, 2000

- Bajo riesgo de anafilaxia: cefazolina, dosis

inicial 2 g, vía IV; después 1 g, vía IV cada 8 horas hasta el final del parto

- Alto riesgo de anafilaxia; según antibiograma8:

ƒ EGB sensible: clindamicina 900 mg, vía IV, cada 8 horas; o eritromicina 500 mg, vía IV, cada 6 horas, hasta el final del parto

ƒ EGB resistente o sensibilidad desconocida: vancomicina 1 g, vía IV, cada 12 horas, hasta el final del parto9

SEGO, 2003

Clindamicina o eritromicina sin distinguir entre alto o bajo riesgo de anafilaxia

Actuación ante el recién nacido10 Ver algoritmo

Manejo posterior Falsa sospecha de sepsis

Sepsis clínica

Sepsis del recién nacido

Bacteriemia neonatal asintomática

Hemocultivo a las 48 horas

Negativo

Negativo

Positivo

Positivo

Clínica

No

Sí

Sí

No

Marcadores de infección

Negativos

Positivos

Positivos

Negativos

Actitud

Suspender el tratamiento antibiótico si se había iniciado

Continuar/iniciar el tratamiento antibiótico

Continuar/iniciar el tratamiento antibiótico

Continuar/iniciar el tratamiento antibiótico

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Algoritmo

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Bibliografía Baker CJ. Chemoprophylaxis for the prevention of neonatal group B estreptococcal disease. UpToDate 2006. On line 14.1 [actualizado el 10/01/2006; consultado el 26/05/2006]. Disponible en www.uptodate.com Gibbs RS, Schrag S, Schuchat A. Perinatal Infections Due to Group B Estreptococci. Am College Obstetricians Gynecologists. 2004;104(5):1062-76. Illuzzi JL, Bracken MB. Duration of intrapartum prophylaxis for neonatal group B streptococcal disease: a systematic review. Obstet Gynecol. 2006;108(5):1254-65. Puopolo KM, Baker CJ. Management of the infant whose mother has received B estreptococcal chemoprophylaxis. UpToDate 2004. On line 14.1 [actualizado el 06/12/2004; consultado el 26/05/2006]. Disponible en www.uptodate.com Puopolo KM, Madoff LC, Baker CJ. Group B estreptococcal infection in pregnant women. UpToDate 2004. On line 14.1 [actualizado el 10/10/2004; consultado el 26/05/2006]. Disponible en www.uptodate.com Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Division of Bacterial and Mycotic Diseases, National Center for Infectious Diseases. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Revised Guidelines from CDC. MMWR. 2002;51(RR11);1-22 [consultado el 13/09/2007]. Disponible en www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), Sociedad Española de Neonatología (SEN), Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ), Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Recomendaciones españolas revisadas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21(8):41723. [consultado el 13/09/2007]. Disponible en www.aam.org.ar/archivos/op1_Prevencion_infeccion_%20perinatal.pdf

Abreviaturas: CDC: Centers for Disease Control and Prevention: EGB: estreptococo del grupo B. ITU: infección del tracto urinario. IV: vía intravenosa. SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Notas aclaratorias11

1

Una ITU por EGB en la madre durante el embarazo indica riesgo elevado de colonización materna.

2

Indica bajos niveles maternos de anticuerpos protectores.

3

Recomendaciones de la SEGO, 2003.

4

Y con propósitos de vigilancia epidemiológica.

5

Estas son las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics, pero existen países europeos que todavía hacen una profilaxis basada en factores de riesgo a pesar de que se ha demostrado inferior para prevenir la infección precoz por EGB a la basada en el cribado sistemático. 6

No se han detectado resistencias del EGB a penicilina o ampicilina.

7

Existe una revisión sistemática reciente donde no ven diferencias en la duración de la profilaxis para prevenir la infección precoz por EGB en el neonato. 8

Se han detectado resistencias del EGB a macrólidos y lincosamidas en más del 10% de los aislados, por ello, en pacientes alérgicas a penicilinas se debe realizar un antibiograma. 9

A pesar de que no ha sido establecida la eficacia de clindamicina ni vancomicina. Tampoco se sabe la duración adecuada del tratamiento antes del parto. 10

No se recomiendan cultivos rutinarios en el recién nacido para determinar si está colonizado por EGB.

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11

Notas: la Guía ABE se actualiza al menos 1 vez al año. Próxima revisión prevista en 2008. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. [L] Más información en: http://infodoctor.org/gipi/ [ ] Comentarios y sugerencias en: [email protected] Con la colaboración de: [©] Guía_ABE, 2007. ISBN: 978-84-95028-65-5

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