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R EV IS IÓN

Infe cció n po r H e lico b a ct e r p y lo ri J. M. Pajares García Hospital Un iversitario de La Prin cesa. Un iversidad A utón om a. Madrid.

En 1983, el gastroenterólogo B. Marshall y el patólogo Warren 1 llamaron la atención sobre una bacteria que estaba presente en el tejido inflamado de la mucosa gástrica que acompañaba a las úlceras pépticas y a las gastritis crónicas. Tras las pruebas consiguientes de cultivo y comprobación de su potencia lesiva en la mucosa gástrica de uno de ellos, el joven Barril Marshall, que ingirió un cultivo con bacterias vivas y activas, se demostró la posibilidad de inducir una infección e inflamación en la mucosa gástrica humana con una bacteria aislada de otro estómago infectado. Este microorganismo entró en la hístoria médica con el nombre de Cam pilobacter piloridis, si bien, posteriormente, meticulosos estudios de biología molecular le adjudicaron al grupo de Helicobacter. Desde entonces los numerosos datos obtenidos de las continuas investigaciones han permitido relacionar las gastritis y úlceras pépticas con esta infección, así como con las enfermedades tumorales del estómago carcinoma y linfoma. Epide mio lo gía ¿Cuál es el origen y cóm o se transm ite? Numerosos trabajos refieren datos que prueban el ingreso oral de la bacteria. Algunos estudios epidemiológicos realizados en habitantes del Perú han demostrado que la bacteria vive en el agua y que la bebida de ésta origina la infección 2 . También la demostración de la bacteria Helicobacter pylori (Hp) en las heces permite suponer el contagio feco-oral 3 . Datos epidemiológicos en colectivos aislados y entre familiares prueban la transmisión oral persona-persona. La edad de contagio varía de unos grupos humanos a otros y geográficamente entre las naciones. Guarda relación con el grado de desarrollo higiénico, cultural y económico. Los de menor desarrollo cultural e higiénico y más p obre economía adquieren la infección a edades más precoces de la vida, en la primera infancia y comienzo de la adolescencia, prevaleciendo en una elevada tasa de hasta el 90% en edades adultas. En los grupos y naciones con mayor desarrollo cultural, mejor higiene y mayor renta per cápita el contagio suele acaecer al final de la adolescencia o comienzo de la edad adulta con una prevalencia global de la población más reducida de un 40%-60%. En términos generales las lesiones asociadas a la infección de Hp son diferentes en estos dos grupos: en los países «en desarrollo» en los que la infección se adquiere precozmente las lesiones de gastritis crónicas en la edad adulta suelen ser más avanzadas, existiendo mayor prevalencia de gastritis atrófica y carcinoma gástrico. En los de mayor nivel económico y desarrollo en los que se adquiere la infección más tardíamente la

úlcera péptica es más prevalente. Esta relación, empero, no se cumple en los países asiáticos (India y Bangladesh) y africanos en los que la infección por Hp se adquiere en la primera infancia, hay una elevada prevalencia de infección por Hp en la población y, sin embargo, el tumor gástrico es poco frecuente. Pato ge nia ¿Cuál es el m ecanism o por el que la bacteria Helicobacter pylori causa las lesiones gastroduodenales? Se han demostrado algunos mecanismos patogénicos, por ejemplo el de la gastritis, con la inoculación oral de la bacteria en seres humanos como fue confirmado por las autoinoculaciones de Marshall y Morris 4 ,5 . También en modelos animales se han obtenido gastritis al inocular por la boca el H elicobacter heilm annii de otros animales y el Hp humano 6 . Numerosos trabajos en seres humanos y experimentales en animales han facilitado la identificación de mediadores de la colonización, adherencia, penetración e inflamación. En la colonización y adherencia intervienen la ureasa, fosfolipasa, proteasa, flagelina y hemaglutininas. La acción de estas sustancias es favorecida por receptores o ligandos específicos bacterianos tales: proteínas fibrilares y proteínas de membrana externa, entre otros. En la penetración e inflamación se han obtenido datos en modelos in vitro e in vivo, como la producción de interleucina (IL6, IL8) y factor de necrosis tumoral (TNF) que activan los fagocitos capacitándoles para matar la bacteria, a la vez que liberan radicales oxidativos y enzimas proteolíticas que intervienen en el mecanismo inflamatorio. La participación de la inmunidad celular parece probada porque se ha demostrado la presencia de folículos linfoides e infiltrados linfoplasmocitarios en las colonias de bacterias de Hp. El fenotipo de los linfocitos predominante en la lámina propia es el CD8, mientras que en los folículos es el CD 4 7 . Se ha sugerido que los antígenos de Hp específicos y no específicos son presentados a los linfocitos B inmaduros, que interaccionan con los T helper para madurar y transformarse en células plasmáticas. También los linfos T gamma-delta son activados por las proteínas de choque del Hp y contribuyen a la inflamación. Respecto a la úlcera péptica el mecanismo etiopatogénico definitivo no se conoce. La figura 1 recoge la hipótesis más admitida. Sin embargo, el dato más relevante es la ausencia de recidiva que se obtiene con la curación o erradicación de la infección por Hp, dato de tal peso y evidencia, que ha modificado el tratamiento de la enfermedad péptica, pasando de la supresión

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Susceptibilidad

Gastrina Somatostatina H. pylori-gastritis

Hipersecreción ácida

H. pylori-infección

Infecta Induce

Alteración de: Secreción de bicarbonato Aclaramiento de la acidez bulbar

Metaplasia gástrica en duodeno

H. pyloriinfección

Cepas CagA+

Duodenitis Factores facultativos

Disrupción de la barrera mucosa

Fig. 1 . Hipótesis del m ecan ism o patogén ico de la úlcera péptica. Modificada de la cita 3 4 .

Úlcera duodenal

ácido a la eliminación de la bacteria con antibióticos, como en las enfermedades infecciosas. Hay varias hipótesis para explicar este hecho: que la eliminación de la bacteria mejora la gastritis y duodenitis y las alteraciones fisiopatológicas de la mucosa gastroduodenal y, en concreto, la eliminación de los factores de patogenicidad bacterianos atribuidos a las cepas de Hp con gen Cag A y que expresan capacidad citotóxica Vac A. Además, a los efectos citados debe añadirse la anulación del mecanismo inmunológico, parcialmente conocido, de la reacción del huésped (mucosa gástrica humana) 8 . Sea cual sea el mecanismo, se ha modificado sustancialmente el concepto etiopatogénico de la úlcera péptica al

ser aceptados como factores etiológicos la bacteria Hp y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Mientras que el ácido actuará como agente causal en las úlceras producidas por gastrinomas o síndrome de Zollinger-Ellison como consecuencia de una producción excesiva de gastrina. La relación patogénica de la infección por Hp con el carcinoma gástrico y linfoma Malt de baja penetración es fundamentalmente epidemiológica 9 . Los datos experimentales muestran menor evidencia y todavía sujetos a posteriores estudios, aunque para el carcinoma gástrico se ha logrado un modelo animal en el que se ha inducido carcinoma a partir de gastritis originada por inoculación de Hp 10 . Las figuras 2 y 3

Normal H. pylori Gastritis superficial Otros mutágenos Gastritis atrófica pH elevado

Crecimiento bacteriano

Mutágenos N=O

H. pylori Metaplasia completa H. pylori Metaplasia incompleta Displasia Carcinoma

100

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Fig. 2 . Hipótesis del m ecan ism o patogén ico del carcin om a gástrico. Tom ada con perm iso del autor, coeditor de la m on ografía.

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Infección por Helicobacter pylori

Quimiotaxis y activación de: Estimulación Linfocitos B

Linfocitos T

Anomalía del cromosoma 3 Proliferación monoclonal

Estimulación

Linfoma MALT de bajo grado dependiente de H. pylori

Estimulación

Translocación cromosoma Linfoma MALT de bajo grado independiente de H. pylori Mutación o deleción del gen p5 3

Fig. 3 . Hipótesis del m ecan ism o patogén ico del lin fom a MA LT gástrico. Modificada de la cita 3 6 .

Linfoma MALT de alto grado

mucosa gástrica. Las causas que favorecen el desarrollo de unas lesiones en determinados sujetos son desconocidas, aunque están siendo investigadas. La infección por Hp causa gastritis aguda que suele cursar asintomática. Algunos casos han sido descritos, como las mencionadas autoinoculaciones, en los que originaron síntomas de dispepsia pasajeros. Todos los pacientes infectados padecen gastritis crónica, cuya relación clínica con los síntomas de dispepsia funcional es muy discutida. Aproximadamente un 50% de los estudios muestran alguna relación. El

muestran una hipótesis del mecanismo patogénico del carcinoma y del linfoma. Co ns e cue ncias clínicas La gastritis originada por la infección por Hp es activa y evoluciona progresivamente en el tiempo, causando unas lesiones en la mucosidad gastroduodenal y unas alteraciones fisiopatológicas con unas consecuencias clínicas variables como muestra la figura 4. Los síntomas guardan relación con la lesión de la

H. pylori Asintomático

Infiltrado leucocitario

A

MALT polimorfonucleares B

Fig. 4. Esquem a de la infección por H. pylori y lesiones p at ogén icas con secu en t es. Mo d if icad a d e la cit a 3 5 . PMN : polim orfonucleares.

Gastritis antral difusa

MALT prominente

Úlcera duodenal

Linfoma

C PMN

Gastritis atrófica multifocal Metaplasia intestinal

Úlcera gástrica

Displasia

Carcinoma

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otro 50% lo niegan. No hay una relación con algún síntoma determinado, si bien p arece que el dolor epigástrico es más frecuentemente asociado. Otra consecuencia clínica es la úlcera péptica tanto duodenal como gástrica. En la duodenal la prevalencia es del 90%-95%, mientras que la gástrica es menor (80%-85%) según las series. Ya se ha mencionado en la patogenia su participación en el desarrollo de carcinoma gástrico y linfoma. Mé to do s diagnó s tico s

TABLA 1 Cla s ific a c ió n d e lo s m é to d o s d ia g nó s tic o s d e la infe c c ió n p o r H e l ic o b a c t e r p y l o r i d e inte ré s c línic o No invas o re s (no requieren endoscopia) Prueba del aliento con urea marcada PAU con C13 o C14 Serología (ELISA) Heces: antígenos Hp (ELISA) (Hp SA) Histología Invas o re s (requieren endoscopia) Cultivo Ureasa rápida Examen rápido de frotis (Gram) (menos usado)

¿A quién diagnosticar? Esta pregunta tiene una doble respuesta en relación con la finalidad de la prueba diagnóstica, bien sea para investigación o para la práctica clínica. Si el objetivo principal es de la investigación, por ejemplo, en estudios epidemiológicos, las pruebas diagnósticas son aplicables a grupos numerosos de sujetos para determinar la incidencia y prevalencia de lesiones gastroduodenales, para conocer la frecuencia de sujetos sanos asintomáticos o para investigar los mecanismos de transmisión. Si el propósito es el diagnóstico clínico de la infección en pacientes, los métodos diagnósticos de infección Hp deben destinarse solamente a los pacientes a quienes el médico vaya a tratar, es decir, al grupo de pacientes con indicación de tratamiento anti-Hp.

Métodos por endoscopia: invasivos

Para el diagnóstico clínico Si se pretende el diagnóstico clínico se utilizan los métodos de ureasa, el anatomopatológico y el microbiológico de cultivo, por este orden. Todos necesitan la toma de biopsia gástrica por endoscopia, por lo que se les denominan métodos invasivos, término inadecuado en mi opinión. Los dos primeros identifican de manera directa la bacteria. Otros métodos, llamados no invasivos, no precisan la endoscopia como la prueba de aliento con urea marcada isotópicamente, muy cómoda e inocua, que posibilita la detección directa de la bacteria. La serología es un método indirecto que identifica la presencia de anticuerpos anti-Hp 12 . Otros métodos detectan antígenos Hp en heces, anticuerpos en saliva, etc. Los diferentes métodos muestran desigual sensibilidad y especificidad, entendiendo por sensibilidad de un metodo diagnóstico bacteriológico la propiedad de dar resultado positivo en todos los pacientes infectados con la bacteria, mientras que la especificidad se refiere a su capacidad para dar resultado negativo en los no infectados 1 5 . De aquí la necesidad de disponer de un método patrón oro que sirva de referencia. Para el diagnóstico de Hp este patrón oro no existe, por lo que para asegurar el resultado positivo verdadero en la validación de cualquier método debe compararse éste con, al menos, dos métodos, aceptándose la positividad absoluta cuando coincide con los dos. En la práctica clínica diaria la positividad de uno de los métodos, exceptuando los serológicos, indica la pre102

sencia de bacteria con la excepción de los escasos falsos positivos que se comentarán seguidamente. Para la selección de los métodos diagnósticos deben considerarse las circunstancias siguientes: a) que sean de la máxima sensibilidad y especificidad; b) de fácil accesibilidad y disponibilidad para cualquier paciente; c) que la obtención de los resultados sea rápida; d) que sean cómodos, fáciles de realizar, repetibles y sin riesgos para el paciente; e) que sean cuantitativos; f) que permitan análisis restrospectivos; g) que detecten la infección Hp en la mucosa del estómago de manera global; h) que permita la detección del potencial patogénico de la bacteria, e i) que su coste sea barato 15 . Un resumen de los métodos diagnósticos aparece en la tabla 1.

Si la endoscopia oral está indicada para confirmar el diagnóstico de la lesión de la mucosa gastroduodenal se ap rovechará p ara diagnosticar la infección H p con los métodos de ureasa rápida, histológico o cultivo. Para obtener resultados óp timos deben recogerse muestras en la región prepilórica (1-2 cm del píloro) y del cuerpo gástrico (curvadura mayor, cara anterior y posterior en la unión del tercio distal con los dos proximales) como muestra la figura 5. La toma de la mucosa del cuerpo es obligada si el paciente está tomando inhibidor de bomba de protones. Las biopsias serán múltiples en cada zona: dos para histología, una para ureasa y una para microbiología (cultivo) 1 3 . La tabla 2 resume los lugares y números de biopsias recomendados para los diversos métodos. Para evitar falsos negativos conviene saber que la distribución de los cuerpos bacterianos Hp no es uni-

Excluir:

1-2 cm

*

Pacientes con antibióticos IBP Sales Bi

*

**

Fig. 5 . Lugares de tom a de biopsia para el de H. pylori. IBP: In hibidores de la bom ba de proton es.

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TABLA 2 Lu g a re s y nú m e ro d e b io p s ia s g á s tric a s p a ra e l d ia g nó s tic o d e infe c c ió n p o r H e l ic o b a c t e r p y l o r i Pre tra ta m ie nto

Histología Cultivo Ureasa

Po s tra ta m ie nto

Antro

Cu e rp o

Antro

Cu e rp o

2 1 1

No No No

2 2 No

2 1 No

forme. Las bacterias Hp no colonizan las áreas de atrofia gástrica, donde la concentración de ácido es menor, ni las zonas de metaplasia intestinal (MI) 1 4 . También la ingestión de antibióticos, inhibidores de bomba de protones y preparados de bismuto matan la bacteria y negativizan la muestra de mucosa gástrica. Por lo que se excluirá a los pacientes que sigan el tratamiento mencionado, al menos que lo hayan suprimido dos semanas antes. Prueba de ureasa rápida Se fundamenta en que la bacteria Hp produce la enzima ureasa en grandes cantidades y de gran potencia. Otras bacterias (Proteus, Klebsiella) que pueden hallarse en la mucosa gástrica con aclorhidria también la producen en menor cantidad y menor potencia. La ureasa hidroliza la urea para convertirla en amonio y en anhídrido carbónico: NH 2 -CO_NH 2 + H 2 O → ureasa → 2 NH 3 + CO 2 . Esta reacción es alcalina, lo que modifica el color del indicador rojo fenol añadido que cambia de color amarillo a rojo señalando el resultado positivo. Es el método apropiado para usarse en la Unidad de Endoscopia porque es el más cómodo, rápido y económico. En la práctica, la mayoría de los endoscopistas utilizan preparados comerciales, de los que el CLO test y CU test son los más usados. Ambos contienen la solución de urea, el indicador rojo fenol y una sustancia antibacteriana. El cambio de color amarillo a rojo puede ser inmediato (en 5 m in uto s), lo que in dica m a yo r n úm e ro de bacterias o tardío en cualquier momento de las 24 horas después de la toma. Si la biopsia tiene sangre o bilis puede mostrar un ligero color rosado antes de incluirse en el gel, lo que será falso positivo, al menos que vire a un claro e intenso color rojo. Otra causa de falsos positivos es la intensa aclorhidria por sobrecrecimiento de bacterias (Klebsiella y Proteus) productoras de ureasa. La sensibilidad de la prueba de ureasa depende del número de bacterias presentes en la toma de la biopsia. Posiblemente el número de 10.000 bacterias sea el mínimo necesario para que el resultado sea positivo. Además, es variable en relación con el número de biopsias (parece que aumenta la sensibilidad con la toma de dos biopsias de antro o de una de antro y otra de cuerpo) y con la lesión gástrica estudiada (en úlceras duodenales puede llegar al 100%) 15 . Este método no es el adecuado para el control de la infección Hp postratamiento porque en el caso de fraca-

so terapéutico el número de bacterias se reduce en una cantidad variable, pero insuficiente para ser detectada. La especificidad del CLO test, del CU test y de todos los test de ureasa son similares, siendo del 97% en condiciones ideales. Método histológico Es muy útil y práctico, porque permite hacer el diagnóstico de las lesiones de la mucosa gastroduodenal, a la vez que la de la infección por Hp. El lugar de toma de biopsia es similar al método anterior. Deben extraerse dos biopsias del antro y dos del cuerpo que serán introducidas de forma inmediata en solución de formol o de Bouin para su fijación. No es necesaria la orientación de la biopsia para la identificación de la bacteria Hp, si bien aumenta la sensibilidad y esp ecificidad del método y es aconsejable p ara el análisis histopatológico. La tinción de hematoxilinaeosina es adecuada para identificar la presencia de la bacteria, aunque exige una especial atención del patólogo. Por ello, otros métodos: violeta cresil, Warthin-Starry y Giemsa han sido utilizados 16 . Destaca el Giemsa modificado, que por su facilidad de realización y nitidez de la imagen se ha convertido en el método de rutina en la mayoría de los centros. Los cuerpos bacterianos de morfología curva o en S serán identificados con objetivo de gran aumento en el moco gástrico, en el epitelio superficial y en las criptas. La sensibilidad es variable del 85% al 90%, mientras que la especificidad es casi del 100%, por lo que algunos han titulado a este método como «método oro» para comparar con otras pruebas. Ambas dependen de la experiencia del patólogo y de las biopsias: del tamaño (si son muy pequeñas, la sensibilidad es menor), fijación y tinción apropiadas. Los falsos negativos son raros. Pueden deberse a errores del muestreo porque la colonización por Hp es focal; tomas en área de MI o de gran atrofia gástrica, escasa atención e interés del observador, escaso número de bacterias, formas atípicas de las mismas, toma de antibióticos o inhibidor de bomba de protones al menos siete días antes de la prueba. Los falsos positivos debidos a la presencia de H . heilm annii (Gstrospirillum hom inis) son excepcionales. Cultivo Es el de mayor especificidad y el más difícil de obtener por las dificultades del método microbiológico. Mejoran los resultados al incluir dos biopsias, al iniciar el cultivo de inmediato o al utilizar un medio de transporte (Partagem-pilory), guardando las biopsias a 4-10 ° C hasta que se cultiven 17 . El medio de cultivo puede no ser selectivo, basado en sangre (chocolateagar-sangre) o selectivo, siendo el de Skirrow muy usado. Para conseguir un buen crecimiento del Hp se aconseja que se utilicen en el cultivo los dos medios, selectivo y no selectivo, preparados recientemente. Es un cultivo lento, pudiendo aparecer las primeras colonias a los 3 -4 días, aunque habitualmente tardan hasta 10 días. Además interesa deter-

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minar la resistencia al metronidazol y claritromicina. También la sensibilidad a diferentes antibióticos midiendo las concentraciones inhibitorias mínimas mediante E-strips. El cultivo es el método con menor sensibilidad, que es variable en los diferentes laboratorios microbiológicos en razón al interés y a la experiencia del microbiológo. Por las razones expuestas no es un método de rutina recomendable. Si el tratamiento erradicador fracasa debe realizarse para identificar resistencias y sensibilidades. Pruebas no invasivas: pruebas serológicas Son las de más fácil realización. Los anticuerpos detectables son tanto del tipo IgG como IgA. En la clínica, empero, la detección del anticuerpo IgG es suficiente para el diagnóstico al tratarse de una infección crónica. Estos anticuerpos circulantes captan los antígenos de la prueba con los que reaccionan para aglutinarlos. Varios procedimientos de laboratorio permiten detectar los anticuerp os anti-H p : fijación del complemento, aglutinación al látex, inmunofluorescencia indirecta, inmunoblot y ELISA. Unas pruebas son cualitativas y muy rápidas porque precisan solamente unas gotas de sangre total y puede utilizarse en la consulta del médico. Otras requieren más tiempo, con mayor dificultad de realización, pero son más exactas y cuantitativas. La mayoría de éstas siguen la técnica de enzimoinmunoensayo (ELISA). En su preparación utilizan antígenos de Hp obtenidos de sonicados crudos p urificados p or cromatografía y otros métodos. La potencia inmunógena de los antígenos Hp difieren de cepa a cepa por lo que varía la sensibilidad de la prueba. Para obviar este efecto, homogeneizar la potencia y mejorar los resultados se aconseja el uso de una mezcla de antígenos 18 . En las pruebas cuantitativas la positividad o negatividad viene definida por el «punto de corte» o cut off que marca la casa comercial, que también informa de otros detalles técnicos. Para mayor exactitud conviene que sea validado localmente en el hospital o laboratorio asistencial de la zona con la sangre de los pacientes atendidos, comparándolos con otros métodos: histología, ureasa, cultivo o prueba de aliento con urea. Si bien, la histología pudiera servir como único método de comparación, es aconsejable que se haga con, al menos, dos métodos. La sensibilidad es elevada con los métodos cuantitativos de ELISA, aunque en los niños puede ser menor porque después de la primoinfección Hp, los anticuerpos tardan varias semanas o meses en producirse localmente en la mucosa gástrica y detectarse en sangre. La especificidad es también alta porque es la única bacteria que no comparte antígenos con otras, exceptuando los de la flagelina del Cam pilobacter. Hay numerosos preparados comerciales (Helico-G, Cobas 1G, Cobas 2G, Biorad GAP, Malakit, Pyloriset Látex, Helisal sangre, Quickvue, etc.) que pueden poseer diferente sensibilidad y especificidad, aunque ésta aumenta en los de segunda generación, preparados con una mezcla de antígenos más puros. Las causas 104

de estas variaciones pueden ser numerosas: variaciones de la técnica de cada laboratorio; cambios de la potencia antígénica de las cepas de Hp utilizadas y cambios en los k its comerciales relacionado con los pool de bacterias utilizadas; variable respuesta inmune de los pacientes en relación con factores individuales y geográficos y diferente selección de sujetos para la determinación de la sensibilidad y especificidad. Las diferencias, sin embargo, son mínimas e inapreciables para su aplicación clínica, como se ha demostrado al analizar con metaanálisis datos publicados en artículos completos y resúmenes sobre once k its comerciales 19 . La sensibilidad media era del 85% (máximo del 99%) y la especificidad del 79% (máximo del 85%). Al comparar los k its por pares encuentran diferencias amplias, lo que atribuyen a varios factores: población de estudio (diferentes grupos de edad incluidos), diferencias geográficas, preparación antigénicas, de los k its y cutoff. Se recomienda, por consiguiente, la validación local inicial y periódica. Hay falsos negativos en las siguientes circunstancias: en ancianos con importante atrofia gástrica y en edades más jóvenes con esta lesión. En niños que viven en países desarrollados que producen escasa cantidad de anticuerpos anti-Hp y adquieren escasas infecciones se aconseja disminuir el cut-off (20%), y a la inversa, en países en desarrollo, donde los pobladores adquieren muchas infecciones diferentes desde la niñez, pueden tener una elevada tasa de anticuerpos no específicos, por lo que el cut off debe elevarse. Es un método idóneo para estudios epidemiológicos sobre una muestra poblacional de cualquier tamaño; cuanto mayor es la muestra, más utilidad tiene la prueba. Puede aplicarse también en la clínica para el diagnóstico p retratamiento, con la advertencia de que diagnostica no la presencia del Hp en la mucosa gástrica, sino la infección pasada. Empero, postratamiento no es el método aconsejable, porque el descenso del título de anticuerpos cae muy lentamente, con una disminución significativa a partir del sexto mes de tratamiento 21 . Prueba de identificación de antígenos de Helicobacter pylori en heces Esta prueba no invasiva se basa en la detección de antígenos de H. pylori en las heces de los sujetos infectados. Consiste en un enzimoinmunoensayo en el que se aplican anticuerpos policlonales de anti-Hp a muestras diluidas de heces de los pacientes. Se incuban durante 1 hora a la temperatura de la habitación y se lee con un espectrómetro. He colaborado en un estudio multicéntrico, multinaciones realizado en 272 pacientes, habiéndose comprobado una sensibilidad del 94,1% y una especificidad del 91,8% 32 . Se trata de un método nuevo e interesante que merece ser estudiado en futuros trabajos. Prueba de aliento con urea m arcada con C isotópico En 1987, Graham et al 22 describen por vez primera el método en seres humanos. Su fundamento biológico es la reacción de la enzima ureasa sobre la urea

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isotópica administrada. Si hay bacteria Hp existe actividad ureasa que desdobla la solución oral de urea marcada con C13/ C14 por una reacción de hidrolisis de forma similar a la prueba de ureasa descrita. El 13/ 14 CO 2 se difunde a través de la mucosa gástrica a la circulación general, para pasar a la circulación venosa capilar y difundirse a través del plexo capilar alveolar a la luz de los alvéolos, a la luz bronquial para ser, finalmente, exp ulsado p or la boca con el aliento espirado, donde puede recogerse y medirse con instrumentos medidores adecuados. Esta forma de recogida de la muestra espirada ha dado origen al nombre de la prueba: prueba del aliento. La figura 6 ilustra de manera gráfica el fundamento del método. Para el marcaje de la urea, como se ha mencionado, se pueden utilizar dos clases de isótopos: el carbono 13 (13C), que es un elemento estable; y el carbono 14 (14C), que es un isótopo inestable y radiactivo. Su fundamento biológico y bases físicas son las mismas. Se diferencian en que el 13C es isótopo estable y no contamina con radiaciones, por lo que no precisa de protección especial; se puede manejar muy cómodamente y es totalmente inocuo para el paciente. Para su medición se usa el espectrómetro de masas y el sistema LARA (Laser A ssisted Ratio A nalyzer), basado en la capacidad analizadora del rádar y la medición por infrarrojos. El método de medición más difundido es el espectrómetro de masas. El 1 4 C es isótopo radiactivo y es medido con el instrumento contador de centelleo existente en cualquier laboratorio de Medicina Nuclear. Tiene el inconveniente de ser un elemento radiactivo que limita su uso porque requiere laboratorios especialmente protegidos; exige embalaje especial para el transporte; no debe aplicarse a embarazadas, y no es recomendable su uso en niños y su repetición en adultos. Por lo expuesto, se ha generalizado el uso del isótopo estable 13C.

13

CO 2

NH2 13

C

O

NH2 13

Prueba de aliento con urea m arcada con C13 El producto está comercializado en forma de k it comercial. En España se han aprobado el TAU Kit (Isomed) y el Helicobacter Test (infai). Contienen la urea marcada en forma de pastilla y los tubos recogedores de la muestra. El TAU-Kit (Isomed) incorpora un sobre con ácido cítrico para la comida de prueba, lo que simplifica la misma. Se considera positiva de infección Hp cuando el valor es superior a 5 U delta. En los niños se reduce a 3 U. Para este valor llamado cut-off, o punto de corte la sensibilidad es del 94,3% y la especificidad del 96,3%. Esta prueba puede dar falsos positivos y negativos como cualquier otro método diagnóstico, siendo más frecuentes los falsos negativos, que pueden evitarse cuando se tienen en cuenta las causas responsables que son el tratamiento con antibióticos, inhibidores de bombas de protones y sales de bismuto en el momento de la prueba o dos semanas antes, por lo que se recomienda no realizar esta prueba hasta que hayan transcurrido, al menos, 15 días de la suspensión del fármaco. Otro factor es la realización de la endoscopia oral unas 4 horas antes de la prueba de aliento porque la endoscopia cambia la presión parcial de oxígeno de la luz gástrica y puede disminuir la actividad ureásica del Hp 23 . Es aconsejable, por consiguiente, que ambas pruebas sean realizadas en días diferentes. El vaciamiento rápido del estómago puede ser otro factor de falso negativo en estómagos op erados de gastrectomía, aunque un trabajo ha comprobado una sensibilidad y especificidad similar de los gastrectomizados y de los sujetos con estómago sin cirugía 24 . Los falsos positivos pueden producirse, aunque con mayor rareza. Entre las posibles causas merece citarse la producción de ureasa por otras bacterias en pacientes con aclorhidria por atrofia gástrica muy intensa. En el caso de recogida de muestras de aliento en fase precoz (entre los 1 0 -1 5 minutos) por las bacterias orofaríngeas productoras de ureasa, como se ha explicado, y por la presencia en la mucosa gástrica de otras bacterias del género Helicobacter. Esta posibilidad es rara. Esta prueba es totalmente inocua. Las muestras pueden manejarse como cualquier material de laboratorio y enviarse a otros centros para su lectura como paquete postal.

CO 2

Co mparació n de las dis tintas prue bas

NH2 13

C

ureasa

O

13

CO 2+NH 3

13

CO 2

NH2

Fig. 6 . Fun dam en to biológico de la prueba de alien to con urea m arcada con 1 3 C.

La comparación de las diferentes pruebas se hace sobre una serie de factores, entre los que destacan: la sensibilidad y especificidad, la facilidad de ejecución y molestias para el paciente, la información que ofrezcan, el coste y otras características que pueden ayudar a algún determinado problema diagnóstico. La tabla 3 recoge las diferencias de las principales características de los métodos de uso común en la clínica. La sensibilidad y especificidad son bastante similares en todos los métodos, exceptuando los serológicos de saliva en los que es más baja. El coste de los mismos

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TABLA 3 Co m p a ra c ió n d e lo s d ife re nte s m é to d o s d ia g nó s tic o s Mé to do Ureasa Histología Cultivo Serología

Heces (HpSA) 13C-urea

Mue s tra Mucosa gástrica Mucosa gástrica Mucosa gástrica Suero Cuantitativa Sangre total Heces 3 días Aliento

S e ns ibilidad (S ) (%) Co me ntario Es pe cificidad (E) (%) té cnico S: 89,6 E: 100 S: 93,1 E: 99 S: 98,4 E: 99 S: 91,3 E: 91,6 S: 85 E: 78 S: 94,1 32 E: 91,8 S: 95,3 32 E: 97,7

Co s te *

Fácil

Barato

Fácil*

Medio

¿Quién debe tratar?

Difícil**

Medio/ caro Medio

Sin duda hace diez años la contestación no resultaba fácil porque la gran mayoría de los médicos, incluyendo los especialistas gastroenterólogos, o no creían en el Hp como agente patógeno, o no estaban seguros de las ventajas de su curación, o tenían inseguridad y miedo a utilizar antibióticos en una lesión de la mucosa gastroduodenal cuya causa no era considerada infecciosa. En el momento actual la respuesta es más fácil: debe tratar el médico que tenga la responsabilidad de los enfermos con una patología gastroduodenal en la que intervenga como mecanismo etiopatogénico la infección por Hp. Quien, naturalmente, debe haber adquirido la información suficiente y la experiencia para poder hacerlo con la máxima eficacia y sin riesgos para sus pacientes. Por la razón expuesta hoy no se cuestiona si deben ser los especialistas gastroenterólogos, los médicos generalistas, los internistas o los pediatras. Lo mismo que con cualquier otra enfermedad infecciosa; pielonefritis, bronquitis o neumonía cuyo tratamiento de las formas simples, no complicadas, puede ser tanto del especialista como del generalista que diagnostica al paciente.

Dificultad media Fácil Barato rápido Dificultad Medio media Fácil Medio/ Espectrómetro caro

*Diferente en cada país. **En relación al interés del anatomopatólogo. ***Depende del interés del microbiólogo. Modificada de la cita 1 3 .

es diferente en cada país, siendo más económicos los de ureasa y de histología. En el caso de este último, debido a que en el mismo examen ser realizan dos diagnósticos: el de lesión y el de la infección por Hp. Las pruebas de aliento son más caras. La que usa el isótopo estable 13C ha reducido su precio al haber aumentado el número de espectrómetros que han bajado su coste. También, porque los instrumentos LARA y de infrarrojos son más económicos. A la reducción del coste contribuye también la simplificación de la prueba con la eliminación de la comida grasa en algunos k its. ¿S e de be co mpro bar la de s aparició n de l H e lico b a ct e r p y lo ri de s pué s de l tratamie nto ? ¿Co n qué mé to do ? Siempre que se pueda sería conveniente cerciorarse de que la bacteria ha desaparecido. En las úlceras gástricas los métodos por endoscopia son los adecuados porque confirman cicatrización y completa desaparición de la úlcera a la vez que facilitan las muestras para el diagnóstico de Hp. En las úlceras duodenales que no tiene riesgo de malignización la segunda endoscopia no es necesaria. La prueba de aliento con 13C urea realizada a partir de un mes de finalizado el tratamiento es la más idónea. La serología es inadecuada porque los títulos descienden muy lentamente con un descenso del 50% a partir del sexto mes. En las otras patologías gástricas el método utilizable para comprobar la erradicación será el endoscópico si la vigilancia de la lesión precisa una segunda endoscopia; si no fuera necesario un nuevo control se recurrirá a la prueba de aliento con 13C urea en las condiciones anteriores 25 . Tratamie nto de la infe cció n po r H e lico b a ct e r p y lo ri: as pe cto s ge ne rale s Esta parte pretende informar a los médicos clínicos (internistas, de Atención Primaria, pediatras y gas106

troenterólogos) que no han investigado específicamente sobre el tema para que puedan aplicar esta terapéutica de forma más precisa y sobre una base racional. Dos son las preguntas previas que introducen este tema: ¿quién debe tratar? y ¿a qué pacientes?

¿A qué enferm os tratar? En los primeros años hubo gran anarquía respecto a las indicaciones. Para ordenar esta situación y orientar la opinión de los médicos de los Estados Unidos, el Instituto Nacional de la Salud de este país organizó en 1994, en la ciudad de Washington, una reunión de exp ertos, profesores universitarios, clínicos y otros observadores que emitieron un informe consensuado al final de la misma 26 . En este documento, el panel de participantes admitió que debería tratarse todos los pacientes con úlcera péptica, tanto gástrica como duodenal, que hubieran sido diagnosticados en su primer brote, en brotes sucesivos o en estado de cronicidad, si se comprobaba la infección por Hp. La rápida sucesión de los acontecimientos y la producción constante de nuevos datos proyectaban la reunión de Washington con una imagen de lejanía, y las normas en ella consensuadas como insuficientes e incompletas, por lo que deberían ser analizadas y ampliadas a las exigencias del momento. Las circunstancias expuestas movieron al Grupo Europeo para el estudio de la infección de Helicobacter pylori en relación con la patología gastroduodenal (EHPSG) a convocar una Reunión de Consenso Europea que se celebró en Maastrich en septiembre de 1 9 9 6 . Los temas discutidos fueron los mismos que

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en la p rimera reunión de consenso: indicaciones, métodos diagnósticos y pautas terapéuticas 27 . Se otorgó una calificación basada en los datos científicos válidos que hubieran sido publicados hasta esa fecha. Recibieron el calificativo de muy aconsejables las que estuvieran avaladas por inequívocos y sólidos datos científicos (calificación A). Otras indicaciones aconsejables estaban avaladas por datos consistentes, aunque de forma desigual (calificación B); las de recomendación incierta se sustentaban en datos controvertidos y, por tanto, equívocos (calificación C). Con estos criterios se propusieron y discutieron las posibles indicaciones aceptadas con el nivel de evidencia científica en el que se basa la recomendación (tabla 4). El acuerdo fue total para los pacientes con úlcera péptica, tanto gástrica como duodenal, en cualquier brote. Una nueva indicación fue la complicación de hemorragia p ara p revenir la recidiva de la úlcera con una posible nueva hemorragia. Nuestro grupo ha demostrado que la erradicación de la infección por Hp previene más y de forma más segura que el tratamiento con antisecretores anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones (IBP) 28 . También se aconsejó a los p acientes con linfoma Malt de bajo grado de penetración con infección de Hp el tratamiento de la infección como primera opción terapéutica, advirtiendo que el manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes con esta lesión debiera realizarse en centros especializados. Respecto a la indicación de tratamiento antiinfeccioso en las dispepsias hay opiniones encontradas entre los expertos. El Grupo Europeo para estudio de Hp en la reunión de Maastricth de 1996 lo recomienda 27 . Otros muchos grupos de estudio, el español entre ellos, no lo recomiendan 31 . Opinión bastante uniforme de erradicar mantienen los grupos de América Latina y de Asia Pacífico, donde la infección por Hp es muy prevalente (hasta un 9 0 %) y de adquisición muy precoz (hasta los 12 años, un 40%), lo que causa unas gastritis con grado importante de atrofia en jóvenes adultos. De acuerdo con estos hechos, algunos clínicos aceptan la indicación de tratar las gastritis por Hp porque la consideran una entidad clínicopatológica diferenciada de la dispepsia funcional 11 . TABLA 4 Pa u ta s te ra p é u tic a s e rra d ic a d o ra s p a ra e l c línic o Prime ra e le cció n A) IBP + amoxicilina + metronidazol- tinidazol+ claritromicina durante 7 días * B) RBC + amoxicilina/ metronidazol-tinidazol+ claritromicina durante 7 días * Re s cate 1. Asegurarse de la toma correcta de los fármacos 2. Pautas A o B cambiando amoxicilina por metronidazol o viceversa durante 7 días * 3. IBP + subcitrato bismuto coloidal+ tetraciclina + metronidazol/ tinidazol durante 7 días * *Dosis y forma de uso indicadas en el texto. IBP: inhibidores de la bomba de protones; RBC: ranitidato bismuto coloidal.

La gastritis con lesiones importantes causantes de clínica de dispepsia y los pacientes con gastrectomia parcial por carcinoma in situ de estómago pueden recibir tratamiento erradicador, si bien el número de trabajos en los que se basa la evidencia científica es menor. Otras indicaciones fueron recomendadas con diverso grado de consenso. En 1997, la Iniciativa para la Salud Digestiva (DHI) de la Asociación Americana de Gastroenterología organizó una conferencia internacional de actualización sobre Hp. Coincidieron en las recomendaciones principales del grupo europeo. Mantuvieron las discrepancias en la dispepsia, llegando al acuerdo de que no se sometiera a pruebas diagnósticas y, por supuesto, a terapéutica de manera general e indiscriminada 29 . La indicación diagnóstica y terapéutica se individualizará en cada paciente sobre la base de su historia clínica anterior (diagnóstico previo de úlcera) y de lesiones macroscópicas endoscópicas (pliegues gigantes y otras alteraciones). Otras reuniones de expertos nacionales se han celebrado en varias naciones europeas 30 y de otras partes del mundo llegando a parecidas recomendaciones, con las indicaciones particulares en cada país, de acuerdo con las características epidemiológicas. En España el Club Español para estudio del Helicobacter pylori organizó en 1999 una conferencia de consenso estableciendo las indicaciones siguientes: úlcera péptica simple y complicada, linfoma Malt de bajo grado, cáncer gástrico precoz después de gastrectomía, úlcera péptica en tratamiento con AINE después de finalizado el tratamiento 31 . Pautas te rapé uticas ¿Con qué regímenes terapéuticos? y ¿se debe comprobar el efecto de la terapéutica y qué método emplear? son otras dos preguntas cuyas respuestas son bastante claras en la actualidad. ¿Cóm o tratar? Esta pregunta es la que tiene mayor número de respuestas si se consideran las múltiples formas y esquemas empleados por los médicos especialistas y generalistas. En la actualidad se ha simplificado recomendándose los regímenes o pautas que expongo. Pautas de primera elección La combinación erradicadora elegida debe reunir las condiciones siguientes: ser bien tolerada, carecer de efectos colaterales, de fácil cumplimiento, con una tasa de erradicación de, al menos, el 85% y de bajo coste. Estas normas se cumplen (exceptuando el coste más elevado que con otras) la pauta triple resultante de combinar un inhibidor de la bomba de protones (IBP) (omeprazol, lansoprazol o pantoprazol) con dos antibióticos (amoxicilina y claritromicina o metronidazol-tinidazol; claritromicina y metronidazoltinidazol). Cualquiera de los inhibidores de la bomba de protones asociado a los dos antibióticos alcanza la

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misma tasa de erradicación 33 . Las dosis diarias de inhibidores de la bomba de protones aconsejadas son el doble de la usada como antisecretor; omeprazol (4 0 mg), lansoprazol y pantoprazol (6 0 mg); las de amoxicilina (2 g); las de claritromicina, metronidazol o tinidazol (1 g). La duración de la toma de fármacos es variable (entre 6-12 días), aunque numerosos estudios han comprobado que una semana de tratamiento logra tasas erradicadoras del 90% 31 . En la conferencia de consenso española fueron expuestos los datos sobre eficacia terapéutica con los diferentes inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol y pantoprazol) con dos antibióticos que resultó muy similar, sin diferencias significativas. También se presentaron los datos correspondientes a la duración de 6, 7, 10, 12 y 14 días sin diferencias significativas de los 7 a los 12 días (84,8%, 85,8% y 86,8%, respectivamente). Hubo diferencias a los 6 días del 77,3% y a los 14 días del 90,1% 33 . Las pautas triples con bismuto, utilizadas desde hace años han sido abandonadas porque producen más efectos colaterales; suelen ser mal toleradas y de duración más larga (15 días o más), por lo que su cumplimiento resulta más difícil. Además, en las úlceras pépticas el uso de un potente antisecretor inhibidor de la bomba de protones consigue el inmediato alivio del dolor y una mayor rapidez en la cicatrización de la úlcera, que resulta acelerada si se consigue la curación de la infección y la desaparición de la bacteria con los antibióticos, sin necesidad de un posterior uso de antisecretores. Mi esquema personal de tratamiento a la úlcera péptica es con la triple de inhibidores de la bomba de protones más amoxicilina y claritromicina o sustituyendo uno de éstos por un compuesto nitroimidazol (metro o tinidazol). La forma de administración y dosis es muy sencilla, lo que facilita su cumplimiento por la casi totalidad de los pacientes. Recomiendo la toma de los fármacos en dos comidas (desayuno y cena) de la forma siguiente: el inhibidor de la bomba de protones (doble dosis de la antisecretoria/ d) antes, la amoxicilina (2 g/ d) o nitroimidazol (1 g/ d) durante y la claritromicina (1 g/ d) después del desayuno y de la cena. La duración del tratamiento con antibióticos y doble dosis de inhibidores de la bomba de protones es de 7 días. Con este método, los seis comprimidos se toleran muy bien y se asegura el cumplimiento. Otra pauta recomendada en la Reunión de Consenso del Grupo Español para estudio del Helicobacter pylori es la siguiente: ranitidina citrato de bismuto, 400 mg/ 12 horas, más amoxicilina 1 g/ 12, más claritromicina 500 mg/ 12 horas. En caso de alergia a la amoxicilina se usará el metronidazol o tinidazol, 5 0 0 mg/ 12 horas. La duración del tratamiento, al igual que el anterior, basándose en estudios de coste efectividad será de siete días 33 . Pautas de rescate en los no erradicados Antes de modificar la pauta inicial usada el médico debe asegurarse de que el paciente ha tomado la totalidad de los comprimidos. Si el paciente ha hecho 108

correctamente la pauta primera de inhibidores de la bomba de protones, sustituir ésta por la de ranitidato de bismuto cambiando también la amoxicilina por metronidazol. Si este cambio de antibiótico no logra la erradicación, la conducta más razonable debiera ser la práctica de una endoscopia para la obtención de una biopsia que se cultivaría con medios especiales para Hp con la finalidad de conocer las sensibilidades y resistencias que orientarán en la elección del antibiótico. Orientación que no es tan definitiva, ni exacta, como en el tratamiento de otras infecciones sistémicas, porque en la infección por Hp las resistencias y sensibilidades in vit ro no p redicen con regularidad y exactitud lo que sucederá in vivo en el paciente. Sin embargo, si fracasa la terapia tres o más veces y la indicación terapéutica es correcta, los pacientes deberían ser enviados a un centro hospitalario en el que trabajara un grupo de clínicos y microbiológos con especial dedicación a este problema para que realizara la endoscopia, la toma de biopsia y el cultivo con las sensibilidades necesarias para elegir la terapia adecuada. Por consiguiente, en la práctica de cada día la opción aconsejable sería la consensuada por la citada reunión española como terapia de «rescate», que consiste en: inhibidor de la bomba de protones (20 mg omeprazol, 30 mg de lansoprazol, 40 mg de pantoprazol/ 12 horas más subcitrato de bismuto coloidal 120 mg/ 6 horas, más tetraciclina 500 mg/ 6 horas más metronidazol o tinidazol 5 0 0 mg/ 8 horas. La duración será de 7 días 33 . No hay acuerdo sobre si al finalizar el tratamiento antibiótico debiera continuarse con antisecretores. El mencionado consenso no lo aconseja en la úlcera duodenal. Sobre la gástrica no hay información suficiente y en la complicada con hemorragia se debe continuar con antisecretores hasta confirmar la eficacia de la erradicación. En la tabla 4 resumo las pautas terapéuticas erradicadoras de Hp para el clínico. ¿Debe com probarse el efecto erradicador del tratam iento y qué m étodo em plear? Mi personal respuesta es que, si se puede, se intente asegurar que la infección por Hp ha sido curada. En TABLA 5 Mé to d o s d ia g nó s tic o s p a ra e l c o ntro l d e la e rra d ic a c ió n d e l H e l ic o b a c t e r p y l o r i Úlcera duodenal sangrante Prueba del aliento con urea marcada (PAU con C13) Úlcera duodenal no complicada Opcional: no/ sí con PAU Úlcera gástrica Endoscopia + histología y ureasa PAU (opcional) Gastritis con/ sin dispepsia Prueba del aliento con urea marcada PAU con C13 o C14 Linfoma Malt Endoscopia + histología + PCR linfocitos + PAU Carcinoma postcirugía Endoscopia + histología

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IBP + AC 7

Positivo

TAU C1 3

Negativo

Curación

OBTM IBP+MC 7 7 días

Fig. 7 . A lgoritm o diagn óstico y terapéutico en los pac ie n t e s n o e r r a d ic a d o s . IBP: in hibidores de la bom ba de proton es (om e, lan so, p an t o ): cl arit ro m icin a y a m o x ic il in a ; T A U 1 3 C : prueba del alien to con urea m arcada con 1 3 C; OBT M: om eprazol, bism uto, tetraciclin a y m etron idazol.

Negativo

Curación

Positivo

Endoscopia + cultivo

TAU C1 3

el caso de las úlceras pépticas complicadas con hemorragia es obligado, y me atrevo a decir que falta a la ética profesional el médico que no comprueba la erradicación, porque la persistencia de la misma o la reinfección es un factor de riesgo de nuevas hemorragias 28 . En las úlceras duodenales no complicadas la opinión de los expertos discrepa: la mayoría lo aconsejan y algunos afirman que no es necesario, salvo si vuelven a presentarse molestias. En las úlceras gástricas y en el linfoma MALT de baja penetración, a la vez que se comprueba la evolución y posible curación de la lesión se investigará la desaparición de la bacteria Hp. Los métodos diagnósticos utilizables difieren en relación con la lesión que haya sido tratada. En el caso de la úlcera gástrica y el linfoma está indicada la endoscopia con toma, por separado, de biopsias para el estudio histopatológico de la cicatriz ulcerosa y del tejido sobre el que creció el linfoma y de otras biopsias para la identificación del Hp por histología, ureasa y microbiología. En caso de úlcera duodenal, gastritis u otra entidad clínica con infección por Hp que no tenga lesiones de la mucosa gastroduodenal que no necesiten un control endoscópico evolutivo, la prueba diagnóstica ideal es la de aliento con urea marcada con C13 (isótopo estable) que ha sido autorizada por las autoridades sanitarias en varios países europeos, España entre ellos, y por la Food an d Drug A dm in istration (FDA) de EE.UU. El momento óptimo para realizar la prueba es a partir del mes de haber finalizado el tratamiento. Si se efectúa antes de las cuatro semanas pueden obtenerse falsos negativos. También debe realizarse después de haber suprimido el inhibidor de la bomba de protones al menos una semana. La serología no es una prueba de diagnóstico válida para esta finalidad porque el descenso de anticuerpos se realiza muy lentamente, siendo el descenso significativo a partir de los seis meses de finalizado el tratamiento. Recientemente se ha comprobado que la identificación de antígenos en heces por

Retratamiento + TAU C1 3

un enzimoinmunoensayo utilizando anticuerpos policlonales de Hp (HpSA test) puede ser una alternativa a la prueba de aliento con urea marcada con C13 en lugares y países donde no se disponga de éste 32 . La tabla 5 esquematiza el proceder diagnóstico usado para comprobar la erradicación en las diversas lesiones gastroduodenales. La figura 7 muestra el algoritmo diagnóstico y terapéutico que debe seguirse en la práctica clínica en los pacientes en quienes no se consigue la erradicación. BIBLIOGRAFÍA 1. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1:1311-15. 2. Klein PD. Graham DY, Gaillour A, Opekun AR, Smith EO. Water source as risk factor for Helicobacter pylori infection in Peruvian children. Gastrointesinal Physiology Working Group. Lancet 1991;337:1503-6. 3. Marshall BJ, Armstrong JA, McGechie DB, Glancy RJ. Attempt to fulfill Koch’s postulates for pyloric Cam pylobacter. Med J Ast 1984;142:436-9. 4 . Mendall MA, Pajares García J M. Epidemiology and transmission of Helicobacter pylori. Current Opinion In Gastroenterology 1995;11(Suppl 1): 1-4. 5 . Morris A, Nicholson G. Ingestion of Cam pylobacter pyloridis causes gastritis and raised fastin gastic pH. Am J Gastroenterol 1987;82:192-9. 6 . Fox JG, Lee A. Gastric Cam pylobacter-lik e organisms: their role in gastric diseases in laboratory animals. Lab Anim Sci 1989;39:1543-53. 7. Terrés A, Pajares JM. Respuesta inmunológica en la infección gástrica por H pylori. Rev Esp Enf Digest 1996;88 (9):625-9. 8. Kreiss Ch, Blum AL, Malfertheiner P. Peptic ulcer pathogenesis. Current Opinion in Gastroenterology 1995;11 (Suppl 10):25-31. 9 . IARC, Monographs on the evaluation of the Carcigenic Risks to Humans. Vol 61. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. International Agency for Research on Cancer, Lyon; 1994. 10. Watanabe T, Tada M, Nagai H, Sasaki S, Nakao M. Helicobacter pylory infecion induces gastric cancer in Mongolian gerbils. Gastroenteloroly 1998;115:642-8. 11. Pajares García JM. Helicobacter pylori y dispepsia funcional: ¿huésped o patógeno? En: Mearín F, editor. Dispepsia funcional. Barcelona; Doyma; 1997. p. 95-111. 12. Carpintero P, Pérez García JI, Jiménez Alonso I, Pajares JM. Diagnóstico no invasivo de la infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol y Hepatol 1995; 18 (Suppl 2):69-75. 13. Pajares García JM. Métodos diagnósticos; aspectos generales y prueba del aliento con urea marcada. En: Pajares JM, Correa P, Pérez Pérez G, editores. Infección por Helicobacter pylori en lesiones gastroduodenales: la segunda década. Barcelona: Edit Prous; 1998. p. 83-98. 14. Karnes WE Jr, Samloff IM, Siurala M, et al. Positive serum antibody and negative tissue for Helicobacter pylori in subjects with atrophic body gastritis. Gastroentelorogy 1991;101:167-74. 15. Cutler AF, Havstad S, Ma CK, Blaser MJ, Pérez-Pérez GI, Schubert TT. Accuracy of invasive and noninvasive test to diagnose Helicobacter pylori infection. Gastroenterology. 1995;109:136-41. 16. Price AB. The histological recognition of Helicobacter pylori. En: Lee A, Mégraud F, editors. Helicobacter pylori: techniques for clinical diagnosis

Rev Clin Esp 2002;202(2):99-110

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PAJARES GARCÍA JM. INFECCIÓN POR HELICOBA CT ER PY LORI

and basic research. Saunders Co Ltd, London (UK): publishing 2 printing; 1996.p. 33-50. 1 7 . Soltesz V, Zeeberg B, Wadstrom T. Optimal survival of H elicobact e r p y lo ri un de r va rio us tra n sp o rt co n ditio n s. J Clin Micro b 1 9 9 2 ; 3 0 :1 4 5 3 -6 . 18. Hirschl AM, Rathbone BJ, Wyatt JL, Berger J, Rotter ML. Comparison of ELISA antigen preparations alone or in combination for serodiagnosing Helicobacter pylori infections. J Clin Pathol 1990;43:511-3. 19. Loy CT, Irwing L, Katelaris P, et al. Do commercial serological kits for Helicobacter pylori infection differ in accuracy? A meta-analysis. Amer J Gastroenterol 1991;91:1138-44. 2 0 . Crabtree J E, Mahony MJ , Taylor J D, Heatley RV, Littlewood J M, Tompkind DS, et al. Inmune responses to Helicobacter pylori in children with recurrent abdominal pain. J Clin Pathol 1991;44:768-71. 21. Hirschl AM, Brandstatter G, Dragosics B, Hentschel E, Kundi M, Rotter ML, et al. Kinetics of specific IgG antibodies for monitoring the effect of anti-Helicobacter pylori chemotherapy. J Infect Dis 1993;168:763-6. 22. Graham DY, Klein PD, Evans DJ, Evans DG, Alpert LC, Opekun AG, et al. Cam pylobacter pylori detected non-invasively by the 13C-urea breath test. Lancet 1987;ii:1174-7. 23. Logan RPH, Dill S, Bauer FE, et al. The European 13C-urea breath test for the detection of Helicobacter pylori. Eur J Gastroenterol Hepatol 1991;3:915-21. 24. Lotterer E, Ludtke FE, Tegeler R, Lepsien G, Baver FE. The 13C-urea breath tes for detection of H elicobacter pylori infection in patients with partial gastrectomy. Z Gastroenterol 1993;2:115-9. 25. Guidelines for clinical trials in Helicobacter pylori infection (Working Party of the European Helicobacter pylori Study Group). Technical annex; tests used to assess Helicobacter pylori infection. Gut 1997;41(Suppl 2) S10-17. 26. NHI Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994;272:165-8.

110

27. European Helicobacter pylori Study Group. Current European Concepts on the Management of Helicobacter pylori Infection. The Maastricht Consensus. Gut 1997;41:8-13. 28. Santander C, Gravalos R, Gómez-Cedenilla A, Cantero J, Pajares JM. Antimicrobial therapy for H elicobacter pylori infection versus long-term m a in te n a n ce a n tise cre tio n tre a tm e n t in th e p re ve n tio n o f re curre n t hemorrhage from peptic ulcer: prospective non-randomized trial in 125 patients. Amer J Gastroenterol 1996;91:1549-52. 2 9 . Ther Report of the Digestive Health Initiative International Update Conference on Helicobacter pylori. Gastroenterology 1997;113:S4-S8. 30. Lee J, O’Morain C. Who should be treated for Helicobacter pylori infection? A Review of Consensus Conferences and Guidelines. Gastroenterology 1997;113:S99-S106. 31. Sainz R, Borda F, Domínguez E, Gisbert JP y Grupo Conferencia Española de Consenso. Consenso sobre infección por Helicobacter pylori. Rev Esp Enferm Dig 1999;91(11):77-84. 32. Vaira D, Malfertheiner P, Mégraud F, Axon ATR, Deltenre M, Gasvarrini G, et al and the European Helicobacter pylori HpSA Study Group. Noninvasive Antigen-Based Assay for Assessing Helicobacter pylori Eraditation: a European Multicenter Study. Am J Gastroenterol 2000;95:925-9. 33. Gisbert JP, Calvet X, Gomollón F, Sáinz R. Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori. Recomendaciones de la Conferencia Española de Consenso. Med Clin (Barc) 2000;114:185-95. 34. Domínguez-Muñoz E, Malfertheiner P. Mecanismos patogénicos del Helicobacter pylori en la úlcera péptica. En: Pajares JM, editor. Úlcera péptica: infección por Helicobacter pylori. Barcelona: Promedic; 1997. p. 49-52. 35. Correa P, Recavarren S. Papel del Helicobacter pylori en la patogenia del cáncer gástrico. En: Pajares JM, Correa P, Pérez Pérez G, editores. Infección por Helicobacter pilory en lesiones gastroduodenales. La segunda década. Barcelona: Prous Science; 1998. p. 211-23. 3 6 . Isaacson PG. Recent developments in our understanding of gastric lymphomas. Am J Surg Patho 1996;20(Suppl 1):S1-S7.

Rev Clin Esp 2002;202(2):99-110