20 UNIV DIAG 2003;3(1):20-4

ARTÍCULOS DE REVISIÓN HOSPITAL GENERAL DOCENTE “VLADIMIR ILICH LENIN”, HOLGUÍN

Infección por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica Dr. José Luis Gamboa Figueredo1

RESUMEN Se hizo una revisión acerca de la microbiología, los métodos de detección y los mecanismos que utiliza Helicobacter pylori para colonizar la mucosa gástrica, así como la relación con la enfermedad ulcerosa péptica. En la actualidad se reconoce a Helicobacter pylori como el principal agente causal de la gastritis crónica, estimándose que entre 90 a 95 % de los pacientes con úlcera duodenal y 60 a 70 % de aquellos con úlcera gástrica, están colonizados por este microorganismo. La relación causal de la infección con la úlcera péptica viene apoyada por estudios epidemiológicos, que demuestran la alta prevalencia de la infección en enfermos ulcerosos y por estudios clínicos que evidencian la drástica disminución de las recidivas y las complicaciones después de la erradicación del microorganismo. PALABRAS

CLAVE:

Helicobacter pylori, ulcera peptica/ etiología

SUMMARY A review was made on the microbiology methods of detection and the mechanisms used by Helicobacter pylori for colonizing the gastric mucous, as well as the relationship with the ulcerous peptic disease. At present, Helicobater pylori is reconozed as the main agent that cause chronic gastritis. It is estimated that between 90 to 95 % of the patients with duodenal ulcer and the 60 to 70 % of the patients suffering from gastric ulcer are colonized by this microorganism. The causal relationship with the peptic ulcer is supported by epidemiological studies that had proven the high prevalence of this infection in patients suffering from ulcer. Clinical studies evidence the drastic reduction of the recurrence and the complications after the erradication of the microorganism. KEY

WORDS:

HELICOBACTER PYLORI, PEPTIC ULCER/ etiology

El descubrimiento de Helicobacter pylori (H. pylori) por Robin Warren y Barry J. Marshall en 1983 y su implicación clínica en los desórdenes gastrointestinales, ha sido considerado uno de los principales hallazgos de la Gastroenterología. 1,2 En la actualidad se reconoce a H. pylori como el principal agente

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Especialista de I Grado en Gastroenterología.

causal de la gastritis crónica y un factor de riesgo para el linfoma gástrico y el adenocarcinoma. Según los estimados recientes, más de 50 % de la población mundial está infectada, y entre 90 a 95 % de los pacientes con úlcera duodenal y 60 a 70 % de aquellos con úlcera gástrica están colonizados por el microorganismo.3,4

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MICROBIOLOGÍA Y MECANISMO DE ACCIÓN DE H. PYLORI H. pylori es un bacilo espiralado, gramnegativo y microaerofílico. Presenta de 4 a 6 flagelos unipolares o bipolares recubiertos por una vaina y ensanchados en su extremo distal de diámetros entre 0,5 a 1,0 micras y de 2,5 a 4,5 micras de longitud. Ingresa por la boca del tubo digestivo y mediante los flagelos puede moverse en un medio de gran viscosidad, hasta ubicarse en la superficie de la capa de mucus que recubre las células epiteliales de la mucosa gástrica, del fundus y el antro pilórico preferiblemente, a donde se adhiere por medio de adhesinas. También puede colonizar al hospedero situándose entre las uniones intercelulares.5-7 H. pylori no posee capacidad invasiva pues no se observa en forma intracelular, sin embargo, es capaz de provocar daño epitelial debido fundamentalmente a su batería enzimática. La ureasa, una de sus principales enzimas, es imprescindible en el proceso de colonización de la mucosa gástrica; hidroliza la urea en amonio y CO2, esto proporciona un pH casi neutro a su alrededor, que le permite evadir las propiedades bactericidas del ácido clorhídrico.8 Las altas concentraciones de amonio alteran la biosíntesis del mucus gástrico, y recientemente se ha planteado que puede proporcionar una energía adicional, la cual favorece la motilidad de los flagelos por la generación de un potencial de membrana. 9 Unido a esto, las fosfolipasas hidrolizan las membranas celulares que liberan lisolecitinas, las cuales constituyen un factor ulcerogénico. Por su parte, los tetrapéptidos bacterianos ejercen un importante efecto quimiotáctico sobre eosinófilos y neutrófilos, lo cual facilita su reclutamiento y proliferación.10,11 Estas células al activarse provocan la liberación de citocinas, que posibilitan el desarrollo de una respuesta inflamatoria, la cual lesiona aún más la mucosa mediante la liberación de mediadores inflamatorios como los metabolitos del ácido araquidónico, los radicales libres del oxígeno, y los factores activadores de plaquetas, que junto con el microorganismo inducen la expresión de otros receptores para la liberación de interleucina 1, algunos factores de crecimiento celular y los radicales libres oxidantes.12-15

Desde el punto de vista genético existe una considerable diversidad de cepas de H. pylori. Algunos serotipos se relacionan con ulcerogénesis y otros menos patógenos con infección asintomática, de acuerdo con su potencial para producir enzimas vacuolizantes y elementos citotóxicos.16,17 De acuerdo con esto, existe una proteína llamada “citoxina vacuolizante” que es codificada por el gen VacA. Este gen está presente en todas las cepas de H. pylori, pero solo 65 % expresan la citotoxina. Particularmente, los pacientes con úlcera péptica están infectados con cepas productoras de esta toxina.18

EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN Y MECANISMO DE TRANSMISIÓN Los datos recopilados hasta la fecha indican que H. pylori tiene una amplia distribución mundial y que entre 10 a 20 % de individuos son portadores.3,4 Se considera que la infección es adquirida durante la infancia y que entre las edades de 20 a 40 años la mitad de la población mundial tiene en sus vías digestivas esta bacteria, aunque solo entre 10 a 20 % de los infectados desarrollan úlcera duodenal o gástrica.4,19-21 Por lo tanto, la infección por H. pylori es un factor necesario pero no suficiente para el desarrollo de la úlcera. Otros factores involucrados son los genes de virulencia bacteriana, el estado socieconómico, el aporte pobre de agua y de mala calidad, la dieta y la genética del huésped (antígenos HLA, antígenos eritrocitarios y fisiología del ácido gástrico).7,22 La tasa de infección aumenta con la edad; así, mientras alrededor de 10 % de los individuos menores de 30 años están infectados, esta cifra asciende a 60 % entre los mayores de 60 años.7 Se plantea además, que existe una relación directa entre la edad y la prevalencia de la enfermedad ulcerosa, que resulta mayor en los países en vías de desarrollo que en los desarrollados.4, 23 Los estudios epidemiológicos han demostrado además una fuerte correlación entre incidencia de cáncer gástrico y prevalencia de la infección por la bacteria, e indican que las personas infectadas tienen entre 3 y 6 veces mayor probabilidad de desarrollar cáncer gástrico que quienes no lo están. 3,23,24

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El mecanismo de transmisión de la infección se produce por vía orofecal o iatrogénica, a través de un endoscopio o de pinzas de biopsias contaminadas. Evidencias actuales sugieren que el principal reservorio es el hombre, por estar restringida la infección a la mucosa gástrica humana.3,21 Los autores de este trabajo creen que sería útil comenzar a referirse a este proceso nosológico con un nombre que abarque los acontecimientos que tienen lugar en su patogenia, pudiéndole llamar enfermedad ulcerosa péptica bacteriana.

ASOCIACIÓN DE H. PYLORI CON LA ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA La relación causal de la infección por H. pylori con la úlcera péptica viene apoyada por 2 argumentos principales. En primer lugar, por estudios epidemiológicos que demuestran la alta prevalencia de la infección en enfermos ulcerosos y en segundo lugar, por estudios clínicos que evidencian la drástica disminución de las recidivas y complicaciones tras la erradicación del microorganismo.3,4,25 La enfermedad ulcerosa péptica es una patología muy frecuente, que por las lesiones ocasionadas debido al exceso de secreción ácida en el estómago, produce un dolor característico y un elevado estrés en los individuos afectados.26 Los síntomas más significativos son el dolor en el epigastrio, de aparición nocturna, que no se irradia y comienza entre los 30 y 40 min después de las comidas. El paciente puede presentar períodos de dolor durante semanas con períodos libres de síntomas. Este síntoma afecta a 66 % de los enfermos con úlcera duodenal y a 33 % de aquellos con úlcera gástrica. Los episodios de dolor pueden persistir durante períodos de varios días a semanas o meses. Aunque los síntomas tienden a ser recurrentes y episódicos, es frecuente que las úlceras vuelvan a presentarse sin dolor.27,28 Cuando se presentan datos como hematemesis, evacuaciones negras o irradiación del dolor hacia la espalda, deberá sospecharse alguna complicación como penetración o hemorragia de la úlcera.28

En la actualidad, los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad ulcerosa péptica se definen en el orden siguiente:29 1. Infección por H. pylori. 2. Tabaquismo. 3. Consumo frecuente de bebidas alcohólicas. 4. Consumo de antiinflamatorios no esteroideos. 5. Personalidad tipo A (elevado nivel de estrés). 6. Tener parientes directos con historia de enfermedad ulcerosa. 7. Insuficiencia renal. 8. Cirrosis hepática. En el caso de la infección por H. pylori, el microorganismo puede colonizar cualquier área del estómago o duodeno asociada a la gastritis, aunque la zona más frecuente es el antro, que puede extenderse hacia el cuerpo gástrico en individuos de edad avanzada.6,30 El grado de infección de la mucosa gástrica no es uniforme.16 Se conoce que la gastritis crónica antral difusa de intensidad leve y moderada predomina en los pacientes con úlcera duodenal, mientras que la gastritis crónica antral severa se asocia a úlceras gástricas. En esta última, el daño más intenso sobre la mucosa gástrica provoca una disminución de los factores defensivos, que favorece el desarrollo de la ulcerogénesis.16,17,31 En la gastritis crónica antral un efecto llamativo es la activación de polinucleares neutrófilos, que producen un profundo infiltrado inflamatorio de las áreas superficiales mucosas. La presencia de mecanismos de lesión gástricos mediados por linfocitos T, es otro factor de importancia. Se ha comprobado que asociado a la infección por H. pylori, se produce un incremento pronunciado de la población de linfocitos T CD4, muchos de los cuales expresan en su superficie receptores para interleuquina 2 (IL-2), acompañado de un aumento de expresión del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) clase II. Proteínas bacterianas pueden estimular también, directa o indirectamente, la proliferación y diferenciación de la población CD4 ya estimulada.11,32 Todos estos elementos, junto a la hipersecresión ácida, están directamente implicados en la ulcerogénesis. Por lo tanto, de acuerdo con el grado de intensidad y

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persistencia de la respuesta inmunológica, se puede producir una evolución de gastritis aguda–crónica hasta una úlcera gastroduodenal.12,33 Por último se debe señalar que la enfermedad ulcerosa es el resultado de un desequilibrio entre factores agresivos (ácido gástrico, pepsina, antiinflamatorios no esteriodeos, ASA, tóxicos, estrés emocional y H. pylori) y los denominados factores causales endógenos, los cuales garantizan la protección de la barrera mucosa.32,34,35 Estos últimos se dividen en: – Factores preepiteliales: involucra la secreción de mucus y bicarbonato. – Factores epiteliales: barrera epitelial formada por las células epiteliales superficiales. – Factores posepiteliales: incluyen el flujo sanguíneo de la mucosa, las prostaglandinas, el factor de crecimiento epidérmico (FCE) y componentes neurológicos y musculares. – Secreción anormal de ácido clorhídrico.

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR H. PYLORI En la actualidad existen numerosos métodos para diagnosticar la presencia de H. pylori, los cuales se han agrupado en 2 categorías: los métodos directos o invasivos (prueba de la ureasa, cultivo e histología de muestras tomadas de la mucosa gástrica o duodenal) y los métodos indirectos o no invasivos, a través de los cuales se realiza la identificación de productos metabólicos de la bacteria o la detección de anticuerpos dirigidos contra proteínas específicas de su envoltura. Entre estas pruebas se encuentran las serológicas (aglutinación bacteriana, fijación de complemento, inmunofluorescencia indirecta, inmunoblot, ELISA) y la prueba de aliento o determinación de urea marcada con C13.36 El estudio histológico y la tinción con hematoxilina y eosina o giemsa es una de las pruebas más utilizadas por su simplicidad, rapidez y bajo costo. Es una prueba de una alta sensibilidad (93-96 %) y especificidad (98-99 %) y constituye una excelente vía para determinar la etiología de la úlcera gástrica, a la vez que permite la

conservación de la muestra por tiempo indefinido. Brinda un valor predictivo positivo entre 85 a 95 % y negativo de 80 a 100 %.37 La tinción por hematoxilina-eosina tiene la doble ventaja de que permite además de identificar las bacterias, observar y estudiar las características inflamatorias del tejido. En años recientes han suscitado gran interés los métodos de diagnóstico molecular, entre ellos la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), dirigida a identificar el gen para la ureasa o la fracción 16S del ARN ribosomal, así como el análisis de fragmentos de restricción. Tales métodos son muy sensibles e identifican con precisión al microorganismo, tanto en la mucosa y el jugo gástrico, como en la cavidad oral y la materia fecal.36

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR H. PYLORI El tratamiento de la infección por H. pylori consiste en la combinación durante 10 a 14 d de 2 antibióticos efectivos como amoxicilina, tetraciclina, metronidazol, o claritromicina, con ranitidina-bismuto, subsalicilato de bismuto o un inhibidor de la bomba de protones.38 La supresión ácida por antagonistas de los receptores de histamina tipo 2 o inhibidores de la bomba de protones, ayudan en el alivio de los síntomas asociados a la úlcera (dolor abdominal, náuseas, etc.), ayudan a contrarrestar la inflamación de la mucosa, y pueden aumentar la eficacia de los antibióticos frente a H. pylori en la superficie de la mucosa gástrica. 38,39 Existen múltiples combinaciones en el tratamiento. Las diferentes sensibilidades según las regiones hacen que el tratamiento de elección pueda variar de una parte del mundo a otra. Las tasas de erradicación están entre 64 y 94 %, en función del tratamiento usado.38 La resistencia del microorganismo y el no cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes, suelen ser las 2 causas más frecuentes de fracaso terapéutico. En líneas generales, las pautas con 3 fármacos presentan mejores tasas de erradicación que aquellas con 2. Los tratamientos más prolongados (14 d frente a 10 d) muestran mejores tasas de erradicación.

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Recibido: 12 de marzo de 2003. Aprobado: 29 de abril de 2003.

DR . JOSÉ L UIS GAMBOA F IGUEREDO . Hospital General Docente “Vladimir Ilich Lenin”, Holguín. Avenida Lenin s/n, Holguín. CP 80100. Teléf: (53)24-462011. Correo electrónico: [email protected]