INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ALTO PIELONEFRITIS ATENCIÓN PRIMARIA Se presenta en la consulta de Atención Primaria una paciente de 35 años que presenta: −Dolor lumbar. −Fiebre. −Escalofríos. −Malestar general. −Náuseas y vómitos. −Disuria. −Tenesmo vesical. −Escozor al miccionar. −A la exploración presenta dolor a la percusión en el ángulo costovertebral. El médico sabe que dichos síntomas pueden deberse a una infección urinaria, aunque en pacientes neonatos y lactantes los síntomas son más inespecíficos y en ancianos cursa con complicaciones gastrointestinales y pulmonares. En este caso es aún más sospechoso porque las mujeres lideran las curvas de ITUs frente a los varones, que sólo las equiparan en la niñez y senectud. Así, se solicitan análisis de sangre y orina. TOMA DE MUESTRAS La toma de muestras más común es la que realiza el propio paciente por micción en un recipiente estéril, recogiendo la orina de primera hora de la mañana procedente del chorro medio. Para esto el paciente debe realizar un minucioso lavado de la zona genital externa para evitar contaminaciones de la muestra. Existe otro tipo de recogida de muestras para pacientes en situaciones especiales: niños, pacientes hospitalizados... El transporte de la muestra debe hacerse antes de dos horas o refrigerarse para evitar el sobrecrecimiento de microorganismos que puedan llevar a un diagnóstico erróneo. PROCESAMIENTO Una vez en el laboratorio, y con los datos facilitados por el clínico, el microbiólogo lleva a cabo una tinción de Gram para saber si la posible infección está causada por gramnegativos ( E.coli, Proteus o Klebsiella) o grampositivos ( E. Faecalis). 1

Se procede al cultivo de la orina en un medio enriquecido como agar−sangre y selectivo, McConkey, para facilitar el desarrollo de E.coli y otras enterobacterias evitando el crecimiento en sábana de P.mirabilis. Tras el periodo de incubación, 18−20h, se lleva a cabo el recuento de colonias considerando: −Hay bacteriuria con un número mayor o igual a 100000 colonias por ml. −Hay contaminación con conteos menores de 1000 colonias por ml. Una vez aislado el agente causal se procede a su identificación mediante una serie pruebas bioquímicas o de otra índole preestablecida. Para saber que nos encontramos ante un caso de pielonefritis una vez confirmada la bacteriuria, se realizan pruebas complementarias no microbiológicas: −Urografía intravenosa, TC, RX simple de abdomen, ecografía... MICROORGANISMOS CAUSANTES La pielonefritis puede estar causada por varios microorganismos: E.coli PATÓGENA Es la causante habitual en infecciones comunitarias, y puede invadir el torrente sanguíneo desde cualquiera de los sitios de infección primaria, siendo así la causa más frecuente de sepsis por gramnegativos. Se trata de un bacilo gramnegativo, aerobio y anaerobio facultativo, fermentador de la glucosa, oxidasa negativo y móvil por flagelos perítricos. Las cepas de E.coli causantes de infección urinaria se denominan uropatógenas. Dentro de éstas están las que causan pielonefritis. Las cepas pielonefritógenas se caracterizan por: −Poseer fimbrias o pili P. −Sintetizar hemolisinas, sideróforos y factor citotóxico necrotizante. PROTEUS Y KLEBSIELLA Bacilos gramnegativos que se encuentran colonizando el tubo digestivo como flora intestinal normal. Son enterobacterias oportunistas que causan infecciones urinarias en sondados, personas inmunodeprimidas o con enfermedades graves subyacentes: diabetes, neoplasias... Son microorganismos inmóviles, produciendo invasión del aparato urinario principalmente en el medio hospitalario. Son los principales causantes de infecciones urinarias nosocomiales. ENTEROCOCCUS FAECALIS Es un coco que se localiza colonizando el tracto gastrointestinal junto a algunas enterobacterias. En la actualidad constituye una causa importante de infecciones nosocomiales, siendo la de vías urinarias la manifestación clínica más frecuente. 2

Entre los factores de riesgo que favorecen la colonización e infección por enterococos se incluyen la antibioterapia previa, duración de la hospitalización y enfermedades graves subyacentes. MECANISMO DE ADQUISICIÓN DE UNA PIELONEFRITIS Los microorganismos pueden llegar al riñón por tres vías: −VIA ASCENDENTE O RETRÓGRADA: En mujeres, la menor longitud de la uretra y su proximidad al área perirrectal, junto con alteraciones de la flora perineal por uso de antibióticos o contraceptivos, favorecen su colonización por bacterias patógenas. El masaje uretral durante el coito favorece la migración a la vejiga y sobre todo si existe reflujo vesicoureteral, las bacterias pueden alcanzar la pelvis y el parénquima renal. En el embarazo disminuye el tono ureteral y por incompetencia de las válvulas vesicoureterales, la incidencia de producirse ITU altas aumenta. En varones son menos comunes por la mayor longitud de la uretra y el efecto bactericida de las secreciones prostáticas. Un factor muy importante en el desarrollo de una pielonefritis es la posesión de receptores codificados genéticamente en las células uroepiteliales para la adherencia de uropatógenos ( E.coli). TRATAMIENTO La pielonefritis aguda es importante porque posibilita bacteriemias y daño renal si no se trata correcta y precozmente. El tratamiento requiere antimicrobianos capaces de obtener concentraciones elevadas en orina, suero y tejido renal. Así, se elige un antimicrobiano que además sea bactericida, poco tóxico y de administración cómoda. ANTIMICROBIANOS ORALES −Fluorquinolonas, aunque un 20% de cepas de E.coli son resistentes en España. −Derivados de penicilinas y cefalosporinas. VÍA PARENTERAL −Aminoglucósidos y cefalosporinas de 2ª generación, como tratamiento de elección. −Monobactanes y cefalosporinas de 3ª generación son restringibles a infecciones complicadas en pacientes hospitalizados. El tratamiento dura de 7 a 14 días, realizándose cultivos a los 2−3días de comenzar el tratamiento para demostrar su efectividad, y a las 3−4 semanas para denotar la erradicación de la bacteriuria.

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