Osteomielitis

Infecciones Osteoarticulares • Osteomielitis • Artritis séptica • Infecciones por mycobacterias, parásitos, etc • Infecciones asociadas al empleo de implantes - material de osteosíntesis - sustituciones articulares

Infección del tejido óseo y médula ósea por gérmenes piógenos Clasificación a) via de acceso - hematógena (20%) - contaminación directa (fr. abiertas, etc) - por contigüidad b) curso clínico - aguda - subaguda - crónica (5% de agudas hematógenas )

Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH) Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH)

Vias de diseminación

Epidemiología • característica de la infancia • afectación metáfisis huesos largos • adultos - adiptos a drogas via parenteral (AGVP) - inmunodeprimidos - afectación cuerpos vertebrales

Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH) Bacteriemia y Traumatismo

Osteomielitis aguda hematógena (OAH) Etiología Bacteriemia a partir de foco séptico distante Gérmenes Estafilococo aureus, 95% Streptococo β hemolítico, recien nacidos H. Influenza, 6 meses-2 años Salmonella: anemia perniciosa Pseudomona aeruginosa-Serratia ; ADVP E. Coli: 25%, columna vertebral

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Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH) Cuadro clínico • fiebre alta • dolor intenso, persistente, en un miembro • localización frecuente : tibia, fémur, húmero • tumefacción, eritema, calor local • movilidad articulaciones vecinas posible • recién nacidos y lactantes: - cuadro clínico poco aparente - infecciones graves multifocales - manifestaciones articulares enmascaradas - pseudo-paralisis extremidad

Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH) Laboratorio • leucocitosis, desv. izqda. • VSG aumentada • hemocultivos + (50-75%) • cultivo + aspirado por punción

Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH) Diagnóstico por imagen • Radiolología simple - densificación y tumefacción partes blandas - neoformación perióstica laminar - lisis (patrón apolillado) • Ganmagrafía con 99Tc, 67Ga, 111I - hipercaptación < 24 h., 95% • RNM: cambios precoces

Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH) Tratamiento Antibioticoterapia - penicilinas resistentes a penicilasa: oxaciclina, cloxacilina, dicloxacilina - cefalosporinas de 1ª generación: cefazolina • dosis altas por via iv. • En niños, tratamiento oral a los 5-10 días • Adultos: ciprofloxacina via oral • tratamiento prolongado 4-6 semanas

Osteomielitis aguda (varón, 10 años)

Osteomielitis Aguda Hematógena Tratamiento Quirúrgico • biopsia • abceso intra o extraóseo • no respuesta a antoibióticos • artritis séptica concomitante Técnica: Desbridamiento de tejidos necrosados + limpieza foco

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Complicaciones OAH • Artritis séptica articulación adyacente • Alteración del crecimiento por daño fisario - hipocrecimiento - deformidades angulares • Fracturas patológicas - osteolisis - debilitamiento cortical iatrogénico • Cronicidad: secuestros, fistulización, recidivas • Sepsis

Formas clínica especiales OAH A. Osteomielitis subaguda hematógena (OSaH) • clinicamente: - dolor menos intenso - temperatura normal - escasa sintomatología sistémica • hipótesis - mejor resistencia a la infección - menor virulencia bacteriana - administracción precoz de antibióticos • gérmen: - estafilococo aureus - estafilococo epidermidis

Osteomielitis Subaguda Hematógena

Osteomielitis subaguda hematógena (OSaH) Laboratorio • formula y recuento normal • VSG aumentada, 50% • hemocultivos raramente + • cultivo de aspirado, 60% Radiología • similar a OAH • localización epifisaria mas frecuente • cavidad osteolítica con bordes esclerosos

Osteomielitis Subaguda Hematógena

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Osteomielitis Subaguda Hematógena Osteomielitis Subaguda Hematógena (OSaH) Tratamiento • antibioticoterapia • apertura + curetaje del foco

Formas clínica especiales OAH B. Abceso de Brodie • OSaH localización tibial metafisaria • no afectación clínica sistémica • debuta con dolor intermitente • palpación dolorosa sobre metáfisis • Radiología: - area lítica con esclerosis extensa - dg. dif. con tumores • gérmen: Estafilococo aureus, 50% • diagnóstico por biopsia • Tratamiento. Curetaje y antibióticos

Osteomielitis crónica

Osteomielitis crónica Etiopatogenia 1. Contaminación directa (Exógena) - postraumática: fracturas abiertas - postquirúrgica: implantes 2. Cronificación de Osteomielitis Aguda Hematógena (Endógena) - tratamiento inadecuado o tardío

Osteomielitis crónica Germen causal • Stafilococus aureus • Incremeto actual de otros gérmenes Gram (-) Pseudomona aeruginosa Proteus mirabilis Enterobacter Escherichia coli • Infecciones polimicrobianas y por anaerobios

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Osteomielitis crónica

Osteomielitis crónica

Fisiopatología

Clínica

Persistencia del germen en el foco infeccioso

• Supuración crónica o fistulización de carácter cíclico • Escasa repercusión general • En fases de agudización: - > dolor, > calor local, tumefacción • Aspecto externo característico - deformidad y engrosamiento óseo - fístulas cutáneas - trastornos tróficos cutáneos • Analítica: leucocitosis y aumento VSG en fase activa

Hipótesis 1. Secuestro de gérmenes: - inclusión entre trabéculas óseas necróticas - aislamiento del germen (glicocalix) 2. Tolerancia de las bacterias a los antibióticos 3. Inhibición de la función macrofágica - metales de los implantes: Co, Ni, Cr-Co - metilmetacrilato

Osteomielitis crónica Diagnóstico por imagen

Osteomielitis crónica Diagnóstico por imagen

Radiología • fase medular inicial - osteoporosis y lisis del tejido esponjoso • fase cortical - zonas líticas - secuestros óseos densos - engrosamiento perióstico (involucro) • fase tardía - esclerosis intensa - obliteración del especio intramedular - grandes secuestros

Osteomielitis crónica Evolución y Pronóstico • Evolución tórpida crónica • Degeneración maligna - carcinoma epidermoide (piel) - osteosarcoma, HFM óseo • Amiloidosis sistémica Pronóstico: - enfermedades asociadas: diabetes, arteriopatías

• Tomografía seriada - visualiza secuestros • Fistulografía - valora trayecto, extensión y volumen fístula • TAC - delimita destrucción ósea - permite planificar cirugía • RNM - extensión infección al espacio intramedular • Gammagrafía isotópica 67Ga, 111I

Osteomielitis crónica Tratamiento • Antibioticoterapia - tras cultivo exudado y antibiograma • Cirugía 1. Desbridamiento tejido necrótico 2. Relleno temporal de material inerte - Septopal®: PMMA-gentaminica - esponjas de colágena-gentamicina 3. Restitución integridad ósea - injerto esponjoso - injerto óseo vascularizado - transporte óseo 4. Cobertura cutánea

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Osteomielitis crónica post-quirúrgica

Osteomielitis crónica post-quirúrgica

Osteomielitis crónica post-quirúrgica

Osteomielitis crónica Tratamiento Otros tratamientos coadyuvantes: • Oxigenoterapia hiperbárica • Electroestimulación En casos severos: • Amputación (2-15%)

Artritis Séptica Epidemiología • infrecuente • diagnóstico precoz esencial • 30% < 2 años • 50% < 5 años • predominio en varones (3:1) • aumento frecuencia en adultos - inmunodepresión - consumo de drogas

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Artritis Séptica niños: estafilococo aureus adultos jovenes: N. Gonorroheae

Fisiopatología de la Artritis séptica

puerta de entrada • via hematógena • inoculación directa - artrocentesis - artroscopias - infiltraciones - heridas con extensión articular • extensión foco séptico en vecindad

A. Artrits Séptica no gonocócica Cuadro clínico

B. Artritis Séptica gonocócica Curso clínico

• sinovitis monoarticular (10% poliarticular)

1ª fase poliartralgias, dermatitis y artritis inespecífica

- cadera < 6 meses edad - rodilla, resto de edades • instauración brusca fiebre alta • inflamación articular importante • dolor intenso con movilización articular • gran contractura muscular • actitud en flexión de la articulación • 25% de las hematógenas se identifica foco • lactantes: - cuadro general oculta afectación local - pseudoparálisis

Artritis Séptica

2ª fase de artritis séptica - rodilla, hombro, muñeca - IF manos

Diag. diferencial: - enfermedad reumática 40% : monoartritis

Punción-aspiración del líquido sinovial

Diagnóstico de Laboratorio • leucocitosis, desv. izqda. (60-70%) • VSG aumentada (90%) • hemocultivos + (40%) Confirmación Diagnóstica • artrocentesis • cultivo del líquido sinovial turbio, >100.000 cel/ul < glucosa, > proteinas • Gram +(cocos) 75-90% • Gram (-) 50%

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Artritis séptica

Artritis séptica del lactante

Radiología • Fase inicial - aumento de partes blandas periarticulares - ensanchamiento de la interlínea articular • Fase de estado (2ª sem) - areas de osteolisis subcondral - disminución interlínea - osteopenia regional RNM/Ecografía: útil en cadera infantil

Artritis Séptica

Artritis séptica del hombro

Tratamiento •Antibioticoterapia 3-6 sem. Vía iv. -Gonococo: ceftriaxona, espectinoimicina, -cefuroxima, amoxicilina-clavulánico • Drenaje articulación - artrocentesis - lavado articular por artroscopia - en cadera infantil: artrotomía • Inmovilización articular - posición de reposo - movilización pasiva precoz

Artritis Séptica

Artritis Séptica

Pronóstico - retraso en establecer diagnóstico y tto. (7 días cifra crítica) - edad inferior a un año - localización cadera - osteomielitis metafisaria asociada

Complicaciones • destrucción epifisaria • acortamiento extremidades • deformidades angulares • artrofibrosis o rigidez articular

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Artritis séptica de cadera Evolución

Secuela de Artritis Séptica

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