Infecciones recurrentes en niños ¿Qué hacer? Dra. Ma. Del Carmen Zárate Hdz. Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Universitario, Mty, N.L.

Infecciones recurrentes

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Infecciones respiratorias agudas (IRA) representan un problema de salud en los niños menores de 5 años. En América se ubican entre las primeras 5 causas de defunción y representan la principal causa de consulta en los servicios de salud (40-60%). Son la primera causa de uso de antibióticos en niños. Informe de Mortalidad, Secretaria de salud, 1999

Infecciones recurrentes „

Definición: „

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El número de infecciones que se puede considerar normal es altamente variable de acuerdo a la edad del paciente y sus circunstancias económicas y ambientales. Para algunos autores una infección al mes puede considerarse recurrente. Se consideran patológicas cuando se repiten los cuadros infecciosos en 2 o mas oportunidades y cuya duración y gravedad sean mayores de lo esperado para el comportamiento de la entidad.

Infecciones recurrentes

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Es normal: „ De 4 a 10 infecciones respiratorias altas al año „ Generalmente virales „ Autolimitadas „ Mejoran con tratamiento sintomático y medidas generales. „ En el caso de otitis media hasta 3 episodios en los primeros tres años de vida. „ Sinusitis el 5% de la población en edad pediátrica la presentara en una ocasión.

Primer consenso para el tratamiento de IR en niños, 2005

Infecciones recurrentes „

Factores de riesgo: Invierno „ Hacinamiento „ Tabaquismo en los padres „ Guardería „ Malnutrición „ Tratamiento incompleto „ Resistencia a antibióticos. „

Infecciones recurrentes

¿Que hacer?

Infecciones recurrentes

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Patologías que pueden causar IR „ „ „ „ „ „ „

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Inmadurez del sistema inmunológico Defectos anatómicos. Alergias Reflujo gastroesofágico Fibrosis quística Discinesia ciliar primaria Inmunodeficiencias secundarias: malnutrición, medicamentos, otras infecciones. Inmunodeficiencias primarias.

Infecciones recurrentes „

Inmadurez inmunológica: La IgG pasa placenta y se encuentra en el RN en niveles normales ( madre). „ La IgG materna disminuye sus niveles a 300500 mg/dL entre los 3 y 5 meses de edad (hipogamaglobulinemia transitoria). „ Transporte preferencial de IgG1 e IgG3, estas alcanzan niveles de adulto a los 8 meses de edad. „

Infecciones recurrentes „

Cont….. IgG2 e IgG4 son mas lentos y alcanzan niveles hasta los 24 meses de edad. „ La IgA al año de edad alcanza solo el 20% de los valores del adulto. „ La IgM alcanza los valores del adulto al año de edad „

Imunology and Allergy Clinics of North America, 1999 Current Opinion in Allergy and Clinical Immunol 2005

Infecciones recurrentes „

La respuesta a antígenos polisacáridos es dada por la IgG2 y este subtipo de Ig tiene lenta producción por lo que la respuesta a estos antígenos esta disminuida hasta después de los 2 años de vida.

Imunology and Allergy Clinics of North America, 1999 Current Opinion in Allergy and Clinical Immunol 2005

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Celular „

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La expresión de CD40L disminuida en las células T colaboradoras, participa en la colaboración T-B disminuida que resulta en una baja producción de Igs y pobre cambio de isotipo. Hay menos producción de citocinas pro inflamatorias, como: factor estimulante de colonias hematopoyéticas y citocinas de regulación inmune (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, TNF-α, GM-CSF, MIP-1α y TGF-β). Citotoxicidad mediad por células NK neonatales esta disminuida Imunology and Allergy Clinics of North America, 1999 Current Opinion in Allergy and Clinical Immunol 2005

Infecciones recurrentes „

Defectos anatómicos y funcionales. Localizados siempre en el mismo lugar „ Problemas de deglución „ Reflujo gastroesofágico „ Problemas obstructivos „ Tumores o cuerpos extraños „ Defectos de movilización ( fibrosis quística, síndrome de cilio inmóvil). „

Infecciones recurrentes „

Reflujo Gastroesofágico: Movimiento retrógrado del contenido gástrico desde el estómago al esófago. Síntomas como regurgitación, falta en ganancia de peso, irritabilidad y cólicos. Puede generar infecciones de vías respiratorias altas. „ Diagnóstico: Estudios radiográficos, medición del pH. „ Tratamiento: Técnicas de alimentación, bloqueadores H2, procinéticos, quirúrgico. „ Pronóstico: Generalmente bueno. „

Infecciones recurrentes „

Alteración de la motilidad ciliar: Infecciones respiratorias frecuentes de oídos, senos paranasales y pulmones. Sd. Kartagener: sinusitis crónica, bronquiectasias y situs inversus visceral. „ Diagnóstico = biopsia de la mucosa nasal o de la traquea, valorar la movilidad ciliar por microscopia electrónica. „ Tratamiento = medicamentos para eliminar secreciones, broncodilatadores, mucolíticos, antibióticos, etc. „ Pronostico = regularmente bueno. „

Infecciones recurrentes „

Fibrosis quística: „

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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, deficiencia pancreática exocrina y elevada concentración de electrolitos en sudor. Sistema respiratorio, casi siempre afectado. Diagnóstico: determinación de electrolitos en sudor. Tratamiento: enfocado a los síntomas que se presentan ( respiratorios, GI, metabólicos, etc.) Pronóstico: Reservado.

Infecciones recurrentes „

Inmunodeficiencias secundarias: Desnutrición „ Otras infecciones „ Medicamentos „ Enfermedades crónicas „ Mutilación quirúrgica „

Infecciones recurrentes „

Alergia Prevalencia de 20% aproximadamente en la población general. „ Causa frecuentes de IR, debido a la persistencia de la mucosa inflamada. „ Alteraciones del sueño, irritabilidad, alteraciones del conocimiento y calidad de vida. „

Imunology and Allergy Clinics of North America, 1999 Current Opinion in Allergy and Clinical Immunol 2005

Infecciones recurrentes

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La desviación inmunológica que favorece el perfil de citocinas Th2 ( IL4, IL5 e IL13) es asociado con enfermedades alérgicas, el cual es establecido durante la infancia . El perfil INF-g disminuido tiene riesgo de desarrollar enfermedad atópica. Aumento de la expresión de algunas moléculas de adhesión, que favorecen la infección viral. Desequilibrio de la respuesta Th1/Th2.

Imunology and allergy clinics of North America, 1999 Current opinion in Allergy and Clinical Immunol 2005

Infecciones recurrentes „

Inmunodeficiencias primarias, consideraciones: Historia familiar „ Consanguinidad „ Falla en ganancia de peso y talla „ Características de las infecciones „ Ausencia o hipotrofia del tejido linfoide „ Fenotipo clínico de inmunodeficiencia „ Complicaciones por aplicación de vacunas „ Caída de cordón umbilical tardía „

Infecciones recurrentes „

Inmunodeficiencias primarias: Humorales: después de los primeros 6 meses de edad. „ Celulares: desde primeros meses de vida. „ Complemento: cualquier edad „ Fagocíticas: desde primeros meses de vida. „

Infecciones recurrentes Defectos de anticuerpos

Igs séricas

Anormalidad

Herencia

Agammaglobulinemia

Todas las Igs bajas

Defecto en la enzima BTK

Ligado a X y recesivo.

Inmunodeficiencia común variable

IgG e IgA muy reducida y la IgM reducida o normal

Bloqueo en la producción de Igs

Desconocido

Deficiencia de IgA

Ausencia o muy baja IgA

Bloqueo en el cambio a IgA

Esporádica, recesiva o dominante

Hipogama transitoria de la infancia

IgG e IgA disminuida, la IgM puede ser normal

Retardo en la maduración de Igs

Desconocido

Deficiencia de subclases IgG

IgG disminuida

Cambio anormal a las subclases de IgG

Desconocido

Deficiencia selectiva de anticuerpos

Isotipos de IgG normal Efecto en la respuesta a antígenos

Desconocido

Defectos de anticuerpos comunes. ESID 2002, WEIMAR, ALEMANIA

Infecciones recurrentes „

Exámenes iniciales a solicitar: „

Biometría hemática: „ Serie

Roja ( anemia) „ Serie Blanca ( leucocitos, linfocitos, neutrofilos y su relación) „ Plaquetas ( cantidad y tamaño) „

Perfil bioquímico: „ Albúmina

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y función renal

Examen general de orina y coprológico „ Perdida

de proteínas

Infecciones recurrentes Cont…… „

Radiografías de senos paranasales „ sinusitis

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Radiografía de Tórax „ Neumonías,

bronquiectasias, tumoraciones, timo, cuerpos extraños, etc.

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Cultivos „ Tipo

de gérmenes, resistencia a antibióticos.

Infecciones recurrentes „

Estudio inmunológico: „

Perfil de Inmunoglobulinas „ „ „ „

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IgG (baja: inmunodeficiencia, alta: infecciosa, malignidad) IgM ( baja o alta : inmunodeficiencia) IgA ( baja: inmunodeficiencia) IgE (baja o normal: no significativa, alta: alergia, parasitosis, inmunodeficiencia). Subclases cuando las Igs anteriores son normales

Anticuerpos específicos (DPT, Neumococo, Hib) „

Estudiar cuando se sospecha de una ID humoral y/o con inmunoglobulinas normales

Infecciones recurrentes „

Poblaciones linfocitarias „ CD3,

CD4, CD8, CD19, Cd16/56: bajas inmunodeficiencia severa combinada „ CD4 baja: infecciones por VIH „

Complemento „ CH50:

bajo: estudiar las diferentes vías del complemento

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Función fagocítica „ NBT:

Valorar la capacidad de los neutrofilos para destruir bacterias.

IR Alergia:

Defectos de anticuerpos BH, IgG, IgM, IgA, IgE

IgE elevada BH, IgG, M A normales

IgG baja

IgM normal o Hiper IgM IgM baja ALX AGAR

Defectos selectivos IgA, M Síndrome de Hiper IgE Hipo o agamaglobulinemia IgG normal

Subclases IgG N

Defectos de fagocitosis

Defectos celulares y mixtos

Leucocitosis y neutrofilia

EGC, Defectos de adhesión E. Metabólicas y malnutrición

Neutropenia

Constante o intermitente Medicamentos Autoinmunidad

Radiografía de tórax Ausencia de timo

CD3 (LT) CD19 (LB) CD15/56 (Nk)

T-B-NKT-B-NK+ T-B+NK+ T+B+NK+

Primer consenso para el tratamiento de IR en niños, 2005

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