Información relevante para el control del tabaquismo en México

Grupo Interinstitucional sobre Estudios en Tabaco

Grupo Interinstitucional sobre Estudios en Tabaco Centros de Integración Juvenil Dr. Víctor Manuel Guisa Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios Lic. Luis Alfonso Caso González Dr. Luis Alberto Mercado Hernández Lic. Marisol Chicano Pérez Consejo Nacional Contra las Adicciones Lic. Norma A. Ibáñez Hernández Dr. Rafael Camacho Solís Lic. José Manuel Castrejón Vacio Mtra. Gabriela Rojas Jiménez Lic. María Teresa Oviedo Dr. Horacio Rubio Monteverde Dr. Agustín Vélez Barajas Lic. Eduardo Jaramillo Navarrete Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Jaime Villalba Caloca Dr. Raúl Sansores Dra. Alejandra Ramírez Lic. Marlene Espinosa Martínez Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón De la Fuente Muñiz” Dra. María Elena Medina Mora Icaza Lic. Jorge Ameth Villatoro Velásquez Mtra. Alejandra Soriano Instituto Nacional de Salud Pública Dr. Mauricio Hernández Ávila Dr. Fernando Meneses González Dr. Eduardo César Lazcano Ponce Mtro. Raydel Valdés Salgado Dr. Francisco Javier López Antuñano Mtra. Luisa María Sánchez Zamorano Mtra. Luz Myriam Reynales Shiguematsu Dr. Julio César Campuzano Rincón Lic. Luis Alonso Vázquez Segovia Dr. Víctor Tovar Guzmán Secretaría de Salud Dr. Roberto Tapia Conyer Dr. Eduardo González Pier Mtra. Mariana Barraza Lloréns Dirección General de Epidemiología, SSA Dr. Pablo Kuri Morales Dra. Patricia Cravioto Quintana Dr. Jesús Felipe González Dra. María de Jesús Hoy Gutiérrez Universidad Nacional Autónoma de México Dra. Guadalupe Ponciano

Información relevante para el control del tabaquismo en México Grupo Interinstitucional sobre Estudios en Tabaco

Día mundial de

no fumar 31 de mayo de 2003 Año de la firma del Convenio Marco para el Control del Tabaco

4 • Día mundial de no fumar 2003

Introducción

E

l tabaquismo es uno de los problemas más importantes de salud pública en el país. Sin embargo, gracias a las diferentes políticas integrales y programas de prevención y rehabilitación que operan actualmente en México, este problema ha tenido una evolución favorable durante los últimos años. A pesar de los esfuerzos de promoción que realiza la industria tabacalera la epidemia ha permanecido relativamente estable y sólo se han registrado incrementos, desafortunadamente significativos, en las mujeres jóvenes que inician tempranamente la adicción al tabaco. Prevenir el consumo de cigarros en jóvenes, y ayudar a fumadores a dejar de hacerlo es sin duda una fuente de ahorro importante para la nación, la que día a día enfrenta el alto costo ocasionado por la morbilidad o mortalidad prematura de miles de nacionales que sufren enfermedades ocasionadas por el tabaco; y para las familias de fumadores, quienes se ven obligadas a destinar parte importante de su ingreso para aliviar la adicción a la nicotina, o para contender con las enfermedades ocasionadas de manera directa e indirecta por la exposición a humo de tabaco. México, siendo un país de jóvenes, en el que aún existe cierta tolerancia social hacia esta adición, y en el que la regulación sobre el comercio de tabaco y sobre la protección para no fumadores todavía presenta deficiencias importantes, tanto en los reglamentos como en la observancia de los mismos, puede ser considerado como una país de alta vulnerabilidad para la libre acción de las compañías tabacaleras, con la consecuente promoción del consumo de tabaco y el aumento en la proporción de fumadores. El objetivo principal de las diferentes acciones que se llevan acabo para el control del tabaquismo es el de proteger a las generaciones presentes y futuras de las devastadoras consecuencias sanitarias, sociales, medio ambientales y económicas que se asocian al consumo de tabaco. En este documento se presenta un resumen de información relevante que ha venido preparando el Grupo Interinstitucional de Estudios en Tabaco (GIET) y que tiene como fin principal apoyar las actividades de control que se realizan en los diferentes ámbitos en el país. El GIET se conformó por iniciativa del Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC) y agrupa principalmente a investigadores y servidores públicos que trabajan en dependencias gubernamentales. Las acciones principales de este grupo se han dirigido a identificar la información relevante disponible, tanto en el ámbito nacional como en el internacional para apoyar

Día mundial de no fumar 2003 • 5

las acciones de control que se llevan acabo en el país, generar información, así como los mecanismos de financiamiento para apoyar la generación de nueva información que se considere importante para la implantación de las acciones de control o para la evaluación de las mismas. Bajo esta óptica de trabajo, coordinado, de compartir recursos y de pontencialización de esfuerzos, el grupo se ha fijado como meta la edición de un reporte en el que se concentre la información relevante sobre tabaco, se delimiten los avances logrados y puedan emitir recomendaciones para acciones de largo alcance que protejan la salud de la población de los efectos nocivos del tabaco, y que ayude a cumplir con los compromiso que adquiere México con la ratificación del Convenio Marco de Control del Tabaco del CMCT (cuadro I). La firma y la ratificación de este convenio por el gobierno de México, en la Asamblea Mundial de la Salud, representan una oportunidad extraordinaria para aumentar y consolidar las acciones que se llevan acabo en el país para el control de este importante problema. Cuadro I Algunas áreas de control donde incide el Convenio Marco para el Control del Tabaco Propaganda, promoción y patrocinio En cinco años se pretende lograr la prohibición completa a la propaganda, promoción y patrocinio de tabaco Empaquetado y etiquetado Eliminar las etiquetas engañosas e incluir advertencias que deberán cubrir, idealmente, 50% o más de las áreas principales de exhibición de cada paquete Exposición al humo de tabaco Los no fumadores deben ser protegidos en sus lugares de trabajo, transportes públicos y lugares públicos cerrados Contrabando Los países se comprometen a la cooperación internacional y a realizar acciones para eliminar el contrabando del tabaco Impuestos y ventas liberadas de aranceles Se recomienda aumentar el impuesto al tabaco Regulación del producto y divulgación de los ingredientes Se establecerán directrices para favorecer que todas las naciones puedan regular el contenido de los productos de tabaco Los ingredientes deberán ser divulgados Responsabilidad Se recomienda la acción legal como una estrategia de control del tabaco Vigilancia del tratado Se establecen mecanismos para vigilar el cumplimiento del tratado Financiación Los países se comprometen a movilizar asistencia financiera de fuentes públicas y privadas para apoyar el cumplimiento Tratamiento de la adicción Se establecerán servicios para el abandono de la dependencia del tabaco Fuente: http://www.who.int/gb/fctc/PDF/inb6/einb65.pdf

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La industria tabacalera en México

M

éxico es un exportador de tabaco fino y oscuro curado al aire, pero también es un importador de tabaco curado al calor, oriental y de tabaco oscuro curado al aire, para abastecer el mercado nacional de cigarros (con y sin filtro) y de puros. A partir de la firma del Tratado del Libre Comercio de América del Norte con Estados Unidos de América y Canadá, el tabaco y los productos de tabaco norteamericanos y canadienses se importarán a México con una reducción de 50% en las tarifas, las que, eventualmente, llegarán a cero. La producción de tabaco, por si misma, es una actividad que potencialmente genera daños sociales, tanto a los productores como a la población consumidora del tabaco procesado, ya que para incrementar la productividad y calidad de los cultivos se ha agregado el uso de plaguicidas organofosforados (OF) y carbámicos (Cb); a ello se le suma que las condiciones de trabajo y vida en los campos tabacaleros no son las mejores; por ejemplo, 90% de los jornaleros indígenas cocinan sus alimentos a ras del piso, sólo 57% consigue agua purificada para beber, 31% no tiene agua limpia para lavarse las manos, 38% carece permanentemente de jabón, 23% usa agua del río o de canales, con lo que la exposición ambiental a los plaguicidas aumenta y 98% no cuenta con letrinas para defecar. La producción de tabaco tiene condiciones de trabajo extenuantes; un ciclo agrícola requiere cerca de 150 jornales por hectárea, y el trabajo de corte y arreglo se ha convertido en una actividad familiar. Para el corte y arreglo de las hojas de tabaco se requiere de habilidades aprendidas a lo largo de varias generaciones, por ello es que en este tipo de trabajo se incorpora toda la familia, incluyendo a menores, cuya edad promedio es de cuatro años y medio, encontrándose dos niñas por cada niño. Como es de esperarse, el riesgo de otros problemas de salud asociados con el cultivo y cosecha de tabaco se incrementa dada la presencia de factores como: limitado acceso a los servicios de salud, deficientes condiciones de nutrición, analfabetismo, monolingüismo, bajos ingresos y la falta de servicios básicos. El mercado creado para el consumo de tabaco en México tiene sus antecedentes hacia finales del siglo XIX con la generación y expansión de fábricas de forja de cigarros, básicamente familiares; tan sólo en 1900 se contabilizaban 743 fábricas de producción de cigarros. Desde la década de los noventa, y bajo un esquema de monopolización, la industria tabacalera mexicana se caracteriza como un duopolio. Los mecanismos de control de mercado que son propios de la industria tabacalera mexicana tienen su antecedente primario en ese patrón monopólico, que le permite establecer el control de precios en las diversas marcas de cigarros y en las

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cosechas de tabaco, desarrollar estrategias de comercialización que les permita, además de ganancias en tiempo real por la venta del producto, generar grupos de consumidores que permitan, en el futuro, la reproducción de la industria y, en algún momento, influir en los mecanismos regulatorios de comercialización. Para 1997, la industria mexicana cedió el control accionario a dos de las empresas más importantes en la producción de cigarros en el mundo: Phillip Morris y British American Tobacco pasando, de ser industria nacional, a subsidiaria de esas dos grandes industrias. Los beneficios de la adquisición de la industria tabacalera mexicana por esas grandes empresas transnacionales se tradujeron en la adquisición de un mercado establecido de consumidores, que les garantiza la venta del producto y la adquisición de una nueva plataforma de comercialización del tabaco fuera de las presiones arancelarias, restrictivas y sociales de sus países de origen. Aun cuando el consumo de tabaco cause más daños a la salud de la población que beneficios, el tabaco y los cigarros tienen un valor y, en consecuencia, generan riqueza, pero ésta no es social y, por el contrario, el consumo sólo incrementa las ganancias monetarias. El mercado del consumo de tabaco se distingue porque es un mercado a futuro, esto es, intenta crear un panel de consumidores que le permita la subsistencia futura como industria; es por ello que su primer objetivo para ofertar el cigarro son los jóvenes. La industria desarrolla técnicas de comercialización que le permita reclutar al mayor número de jóvenes como consumidores, de allí que el ejercicio mercadotécnico se dirija a ellos con base en eventos deportivos, exaltación de patrones de vida, evocación de prácticas de consumo y sexualidad, entre otras. En el mercado del consumo de tabaco están presentes múltiples marcas de cigarros que aparentemente compiten entre sí, pero que en realidad le dan la posibilidad a los consumidores para la adquisición de la marca más económicamente viable para su ingreso salarial o con relación al dinero que al momento posee, así como también para el “gusto” del usuario por el tabaco. La industria tabacalera, tanto nacional como internacional, ha sabido, de facto, que el consumo de tabaco, además de generador de daños a la salud, es un negocio altamente lucrativo en el cual, más que pérdidas financieras, siempre tendrá ganancias elevadas, todo ello con base en el carácter adictivo de la nicotina y en la estructura del mercado desarrollada. Es evidente que la política restrictiva para el consumo, de protección a la salud de los no fumadores, el incremento en los impuestos a la producción, así como el desarrollo de una contracultura del tabaco, reducirán en el futuro el panel de consumidores que actualmente recluta la industria.

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Impacto de la mortalidad por enfermedades atribuibles al tabaco

A

ctualmente mueren más personas en el mundo por consumo de tabaco que por ningún otro factor de riesgo. Se han identificado al menos 25 enfermedades mortales y discapacitantes atribuibles a su consumo (cuadro II); por lo anterior las principales causas de muert son evitables.1-3 La epidemia del tabaquismo se ha descrito en cuatro etapas,4 según los niveles actuales de consumo y el comportamiento de las tasas de mortalidad para algunas causas centinelas como el cáncer de pulmón. Las dos primeras etapas muestran una tendencia ascendente en la prevalencia de fumadores, en la tercera se describe un comportamiento de meseta, y en la última se encuentran los países que, después de transitar por las tres primeras, registran una disminución sostenida en el consumo de tabaco en los últimos años.

Cuadro II Enfermedades atribuibles al consumo de tabaco y que causan la muerte. Décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) CIE- 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

C 00 - C 14 C 15 C 16 C 18 – C 21 C 25 C 32 C 33 – C34 C 53 C 64 –C 65 C 67 C 92 I 10 –I 13 I 20 – I 25 I 00 – I 09 I 26 – I 51 I 60 - I 69 I 70 I 71 I 72 – I 78 J 10 – J 18 J 40 – J 43 J 44

Causa

Tumores malignos del labio, boca y faringe Tumor del esófago Tumor del estómago Tumor del colon y del recto Tumor del páncreas Tumor de la laringe Tumor de la tráquea, del bronquio y del pulmón Tumor cérvico-uterino Tumor del riñón y de la pelvis renal Tumor de la vejiga urinaria Leucemia mieloide aguda Hipertensión Enfermedad isquémica cardiaca Otras enfermedades del corazón Enfermedad cerebrovascular Ateroesclerosis Aneurisma aórtico Otras enfermedades del sistema circulatorio Pneumonía e Influenza Bronquitis, enfisema Otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas

Día mundial de no fumar 2003 • 9

Cuadro III Mortalidad atribuible al consumo de tabaco en México, agrupada por causa para grupos quinquenales, 2000 Mujeres Año 2000

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+

Estimado de muertes atribuibles al consumo de tabaco Neoplasias CardíoCerebro- Respiratorias Total vasculares vasculares

220 349 484 739 936 1315 1514 1582 1482 980 897 10499

297 461 667 958 1319 1852 921 1076 1244 1146 2350 12291

143 208 310 450 635 794 230 295 352 316 588 4321

96 141 190 262 496 825 1299 1865 2481 2507 5314 15476

756 1159 1652 2410 3386 4786 3964 4817 5559 4949 9149 42588

Defunciones 35+ 2.9% Defunciones dentro del grupo de causas 39%

3.3%

1.2%

4.2%

11.6%

17%

15%

59%

Dos grandes tendencias son distinguibles en la actualidad: por un lado, un marcado descenso, o al menos un estancamiento, en las prevalencias de consumo entre los países desarrollados de Europa y Norteamérica, y en Australia y Nueva Zelanda –que los ubica en las etapas III y IV, fundamentalmente. Por otra parte, se observa un rápido incremento en los niveles de consumo de los países en desarrollo, con edades promedio de inicio cada vez más tempranas y con un número creciente de mujeres fumadoras.5 En México, la última Encuesta Nacional de Adicciones6 reporta una prevalencia de fumadores de 27.7% en personas de entre 12 y 65 años de edad. Adicionalmente, se estima que otro 52.6% de la población está expuesto al humo de tabaco en el ambiente (HTA). Derivado del análisis de la misma fuente, en el Instituto Nacional de Salud Pública, se ha constatado que cada vez los adolescentes empiezan a fumar a edades más tempranas; actualmente se ubica en los 13 años la edad promedio de inicio para las generaciones nacidas después de 1980. Igualmente preocupante es que la proporción de mujeres fumadoras pasó de 14.2%, en 1993, a 16.3%, en 1998.7 Los efectos dañinos sobre la salud producidos por el consumo de tabaco o exposición al HTA se manifiestan a mediano y largo plazo,3 por

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ello, a pesar de que la mayoría de los fumadores se inicia antes de los 20 años de edad, la morbilidad, y sobre todo la mortalidad, asociadas al tabaco son más claramente identificables a partir de los 35 años de edad. Diversas neoplasias, enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares, así como afecciones respiratorias crónicas son las principales causas de muerte que enfrentan los fumadores. A ello se añaden varias causas perinatales que afectan al hijo de madre fumadora o expuesta al HTA, y las muertes y lesiones causadas por los incendios originados por cigarros. Los estimados de la mortalidad de adultos atribuible al consumo de tabaco en México superan las 42 mil muertes anualmente (año 2000),8 representando en total 11.6% de todas las muertes de mayores de 35 años de edad. Particularmente, las muertes que por causas respiratorias se pueden

Cuadro IV Mortalidad en hombres atribuible al consumo de tabaco en México, agrupada por causa para grupos quinquenales, 2000 Mujeres Año 2000

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+

Estimado de muertes atribuibles al consumo de tabaco Neoplasias CardíoCerebro- Respiratorias Total vasculares vasculares

117 179 261 460 628 893 1073 1130 1075 679 573 7070

205 327 468 654 874 1163 588 655 756 641 1172 7503

74 102 151 225 327 391 143 175 213 174 295 2269

69 101 110 133 286 484 827 1191 1537 1524 2980 9241

465 709 990 1471 2115 2932 2631 3151 3581 3019 5019 26083

Defunciones 35+ 3.6% Defunciones dentro del grupo de causas 54%

3.9%

1.2%

4.7%

13.4%

21%

17%

64%

Hombres Año 2000

APVP promedio

APVP atribuibles al consumo de tabaco Neoplasias CardíoCerebro- Respiratorias vasculares vasculares

114996 16

132820 18

42459 19

103697 11

Total

393971 15

APVP: Años potenciales de vida perdidos

Día mundial de no fumar 2003 • 11

atribuir al tabaco representan 59% dentro de este grupo; asimismo, 39% de las neoplasias; 17% de las muertes cardiovasculares y 15% de las muertes por enfermedades cerebrovasculares pueden asociarse causalmente al consumo de tabaco (cuadro III). En hombres, el impacto de la mortalidad atribuible al tabaco (13% del total de muertes de mayores de 35 años de edad) es particularmente notable dentro de las muertes por enfermedades respiratorias y neoplasias, llegando a representar 64 y 54%, respectivamente. Además, en promedio, la mortalidad prematura, medida a través de los años potenciales de vida perdidos, es de 19 años para las muertes por causas cerebrovasculares, 18 para las cardiovasculares, 16 por neoplasias y 11 por enfermedades respiratorias (cuadro IV).

Cuadro V Mortalidad en mujeres atribuible al consumo de tabaco en México, agrupada por causa para grupos quinquenales, 2000 Mujeres Año 2000

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+

Estimado de muertes atribuibles al consumo de tabaco Neoplasias CardíoCerebro- Respiratorias Total vasculares vasculares

103 170 222 280 308 422 440 452 407 300 325 3429

92 134 199 304 445 688 333 421 489 505 1178 4788

70 105 159 226 308 403 87 120 139 142 293 2052

27 41 80 130 211 341 473 674 944 983 2333 6235

292 450 662 939 1272 1854 1334 1666 1978 1930 4130 16505

Defunciones 35+ 2.0% Defunciones dentro del grupo de causas 25%

2.8%

1.2%

3.6%

9.5%

13%

13%

53%

Mujeres Año 2000

APVP promedio

APVP atribuibles al consumo de tabaco Neoplasias CardíoCerebro- Respiratorias vasculares vasculares

67534 20

80493 17

APVP: Años potenciales de vida perdidos

12 • Día mundial de no fumar 2003

43750 21

73950 12

Total

265728 16

En mujeres, el impacto de la mortalidad atribuible al tabaco (10 % del total de muertes de mayores de 35 años de edad) es particularmente notable dentro de las muertes por enfermedades respiratorias (53%) y de las neoplasias (25%). Además, los años potenciales de vida perdidos son en promedio 21 por causas cerebrovasculares, 20 por neoplasias, 17 por cardiovasculares y 12 por enfermedades respiratorias (cuadro V).

Referencias 1. Scientific Committee on Tobacco and Health. 1962 Smoking and Health Summary of a Report of the Royal College of Physicians of London on smoking in relation to cancer of the lung and other diseases, Pitman Medical Publishing Co. Ltd, London. 2. Statements from U.S. Surgeon General’s Reports and the International Agency for Research on Cancer [1] concerning smoking as a cause of the listed diseases. Información obtenida de: SMOKING & HEALTH. Educational Resource Kit. Johns Hopkins School of Public Health. Institute for Global Tobacco Control. PAHO/ WHO. 3. Samet JM. The risk of active and passive smoking. En: Slovic P [ed.] Smoking: Perception and policy. pp. 3-28. 2002. Sage Publications, Inc. 4. Lopez AD, Collishaw NE, Piha T (1994) A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tobacco Control 3, 242-247. 5. Corrao MA, Guindon GE, Sharma N, Shokoohi DF [eds.] Tobacco Control Country Profile, American Cancer Society, Atlanta, GA, 2000. 6. Encuesta Nacional de Adicciones. Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud México, 1998. 7. Campuzano JC.Tesis para obtener el grado de Doctor en Epidemiología. Instituto Nacional de Salud Pública/ Escuela de Salud Pública de México. Cuernavaca, Mor. 2003. 8. Valdés Salgado R. Estimado anual de la mortalidad atribuible al consumo de tabaco en México. Documento elaborado en el Departamento de Investigación sobre Tabaco del INSP, 2003, inédito.

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Costos de la atención médica de enfermedades atribuibles al tabaco

L

os costos que el tabaquismo impone a la sociedad se han agrupado en cinco categorías:1 a) costos individuales, aquellos generados diariamente por los fumadores activos, que contemplan desde los costos de tratamiento para dejar de fumar, quemaduras menores en la piel, ojos o ropa, hasta los daños mayores como incendios en sus bienes; b) costos familiares, los generados por el gasto de bolsillo para atender la enfermedad, discapacidad o muerte del pariente enfermo, así como el costo de atención médica de las múltiples enfermedades agudas y crónicas desencadenas por el tabaquismo pasivo; c) costos externos, los que se imponen sobre los no fumadores, incluyendo los efectos para la salud y las molestias de la exposición al humo de tabaco en el ambiente, que llevan a un exceso de mortalidad temprana, aumento de las discapacidad de los sobrevivientes y pérdida de productividad; d) costos médicos, son los costos generados por el diagnóstico y la atención médica (tratamiento y rehabilitación) de las enfermedades y sus complicaciones, y e) costos sociales, la categoría más amplia, porque implica costos individuales, familiares, de atención médica, y otros costos directos e indirectos, incluyendo los intangibles y los beneficios generados por el tabaquismo. Se ha denominado costos intangibles a los generados por el dolor y el sufrimiento de los familiares de los pacientes con enfermedades en estado crítico o terminal.2 En el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)3 se realizó un estudio (octubre de 2001 a mayo de 2002), en la Delegación Morelos, del Instituto Mexicano del Seguro Social, con el objeto de estimar los costos directos de la atención médica en el primer y segundo nivel de atención de salud, de tres de las enfermedades mayores relacionadas con el consumo de tabaco: infarto agudo de miocardio (IAM), cáncer de pulmón (CP) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Por costos directos de atención médica se entiende: valor del consumo de todos los recursos, tanto humanos como materiales que intervienen en el tratamiento y manejo ambulatorio y hospitalario de los casos de la enfermedad. Los costos anuales (en pesos mexicanos) de la atención médica de los casos en su etapa diagnóstica y en el primer año de tratamiento correspondieron, para el caso de IAM leve (sin elevación del segmento ST) a $58 982, para el caso IAM severo (con elevación del segmentos ST) $84 668. Para el caso de EPOC estable $6 668 y de $139 978 para el caso exacerbado. Para el caso de CP en estadío IIB a $54 473 y a $107 520 para el caso en estadío IV.

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Cuadro VI Costos totales de atención médica atribuibles al consumo de tabaco. Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación Morelos

Enfermedad

Infarto agudo miocardio Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Cáncer de pulmón Costos totales

Costo caso promedio anual

Casos incidentes 2001

Costo anual delegacional

Fracción Casos atribuible incidentes al consumo atribuibles de Tabaco* a Tabaco

Costo anual atribuible al consumo de Tabaco

71 825.002

342

24 564 150.004

0.45

154

11 061 050.00

73 303.00 80 996.50

1 564 101

114 645 892.00 8 180 645.00

0.8 0.85

1251 86

91 702 053.00 6 965 699.00

147 390 688.00

Los costos anuales de atención médica por enfermedad ascienden a $24 624 000 para el IAM, $115 736 000 para la EPOC y $8 181 000 para el CP, de los cuales son atribuibles al consumo de tabaco $110 620 000, que corresponde a 6.5% del presupuesto anual de la Delegación (cuadro VI). En el INSP también se obtuvo una estimación de los costos que asume el paciente en la atención médica de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en el tercer nivel de atención. Se recolectó información de una institución privada de la Ciudad de México. Además, de las tres enfermedades mencionadas anteriormente, también se obtuvo información para estimar los costos de la enfermedad cerebro vascular (ECV). El costo promedio que los pacientes pagaron por servicios de internación en el tercer nivel de atención en una institución privada en la Ciudad de México, por la atención del IAM, fue de $128 277 (15 321 - 182 721.65), por CP fue de $48 682 (9 265 - 139 351), por la EPOC $48 241 (1 217.39 - 86 611.03) y por la ECV fue de $103 106 (304.35 - 187 647). Los máximos y mínimos aparecen entre paréntesis.

Referencias 1. Leistikow B. The human and financial costs of smoking. En: Smoking and pulmonary and cardiovascular diseases. Clinics in Chest Medicine 2000; 21 (1): 189 -195. 2. Barendregt JJ, Bonneu L,Van Der Mass PJ. The health care costs of smoking. N Engl J Med 1997;337:1052-1057. 3. Reynales-Shigematsu L.M. “Costos de atención médica de tres enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en la Delegación Morelos del Instituto Mexicano del Seguro Social. IMSS.” Tesis presentada para obtener el grado de Maestro en Ciencias en Epidemiología en la Escuela de Salud Pública de México/ Instituto Nacional de Salud Pública, diciembre de 2002 (inédito).

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109 728 802.00

Avances en política fiscal

N

umerosos estudios realizados tanto en México como en otros países demuestran una relación importante en el precio de los cigarros y el consumo de los mismos. Un aumento en el precio, en general, se acompaña de una disminución en el consumo de cigarros, causado por el efecto combinado de la reducción en el número de fumadores y en la proporción de jóvenes que inician el consumo de estos productos. Un manera de controlar el precio y, de manera indirecta, el consumo es a través de los impuestos, de tal manera que la política fiscal asociada al tabaco es considerada actualmente como uno de los instrumentos más poderosos y costo efectivos para controlar esta adicción. En México, hasta el 2001 —año en el que a través de la Secretaría de Salud se impulsaron y promovieron reformas fiscales importantes relacionadas con el tabaco (cuadro VII)—, el gobierno había mantenido una política fiscal errática e inequitativa. Por un lado, los impuestos ad valorem al tabaco aumentaron de 1980 a 1986, alcanzando un máximo de 180%, posteriormente disminuyeron llegando a un mínimo de 80% en 1993 y finalmente se fijaron en 100% durante el año 2000. Estimaciones indirectas del consumo y venta de cajetillas de cigarros indican una ligera disminución de 1980 a la fecha; igualmente, las encuestas de ingreso-gasto de los hogares indican también una disminución en el porcentaje de hogares que reportaron gasto en tabaco en la última década. Estas observaciones son consistentes con lo que se podría esperar como respuesta a un aumento en el precio de los cigarros: en 1980 una cajetilla costaba $5.20 y para 1996, $10.00 (expresados en precios constantes para este último año). Los cambios impulsados desde la Secretaría de Salud en 2001 tuvieron como propósito principal : i) desincentivar el consumo de tabaco; ii) generar una fuente adicional de ingresos públicos que podrían utilizarse en para la prevención y tratamiento de las adicciones al tabaco y iii) generar una política fiscal más equitativa y justa en los subsidios al consumo del tabaco. Esta última acción rectifica la política de administraciones pasadas que mantenían tasas diferenciadas para los cigarros con y sin filtro, propiciando un precio bajo para los cigarros sin filtro, que además de ser consumidos por el sector mas pobre de la población tienden a ser también más nocivos para la salud. Lo que equivalía a un subsidio a la enfermedad y a la muerte de los mexicanos pobres, quienes por restricciones en los presupuestos familiares o falta de acceso a programas de cesación se ven forzados a fumar los cigarros más dañinos.

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Cuadro VII Reformas fiscales aprobados a partir de 2002 EL 31 de diciembre del 2001 el H. Congreso de la Unión aprobó la reforma fiscal donde aparecen las siguientes modificaciones relacionadas con el impuesto al tabaco: i. Para los cigarros con filtro, en lugar de la tasa de 100% vigente hasta el 2001, ahora se pagará una tasa de 105% en el año 2002, de 107% en el 2003 y de 110% en el 2004 y siguientes años. ii. Para los cigarros sin filtro, en lugar de la tasa de 20.9% vigente hasta el 2001, ahora se pagará una tasa de 60% en el año 2002, de 80% en el 2003, de 100% en el año 2004 y de 110% en el año 2005 y siguientes.

Utilizando la información sobre elasticidad de precio y consumo cigarros disponible para México hemos estimado que gracias a esta medidas fiscales cada año dejaran de fumar entre 29 mil y 39 mil personas. Dado que aun no se cuentan con las estadísticas vitales para el 2002 no podemos realizar aun las estimaciones en relación al número de muertes prematuras evitadas. En relación al impacto del impuesto autorizado para los cigarros sin filtro, utilizando una serie de ventas de cigarros en el área rural, se pudo documentar una disminución significativa en las compras de cigarros. En comparación con 2001, durante el primer semestre de 2002, la compra de cigarros en tiendas rurales disminuyó casi en 20%. Lo que confirma la importancia de esta política como un instrumento para desincentivar el consumo de tabaco.

Día mundial de no fumar 2003 • 17

Inicio del consumo. Accesibilidad a los cigarros. Del tabaco al uso de otras drogas

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n México se observa que cada vez los adolescentes comienzan a fumar a edades más tempranas; actualmente, la edad promedio de inicio se ubica alrededor de los 13 años1 (figura 1). La Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud (SSA) ha llevado a cabo varios estudios de accesibilidad de menores de edad al tabaco, en los cuales adolescentes (de entre 10 y 15 años de edad), acompañados por un adulto (residente de epidemiología o personal del sector salud que observaba el proceso y registraba el resultado). Los resultados del Distrito Federal (1997) muestran que de las 561 tiendas visitadas en las 16 delegaciones, en 79% de las visitas se les vendió cigarros a menores de edad; que sólo 12% de las tiendas tenían letreros indicando la prohibición de la venta a menores de edad y sólo 1% de los despachadores pregunto su edad al menor.2 En otro estudio llevado a cabo en 1999 en Ciudad Juárez, Chihuahua, se visitaron 240 tiendas seleccionadas de manera aleatoria, y en 98% de éstas se les vendieron cigarros a menores de edad. Además, en dichas tiendas ni había letreros, ni preguntaron la edad al menor.3 Más recientemente, en la Ciudad de México (2002) se visitaron 577 establecimientos comerciales, encontrándose que en 73% de ellos (422) los menores de edad pudieron comprar cigarros, en 21% (121) de dichos establecimientos, se encontraron carteles de advertencia de no venta a menores, en 2.6% (15) preguntaron respecto de la edad del fit inicio sexo coh1 coh2 coh3 coh4 coh5 coh6 coh7 coh8 coh9 coh10 menor, y en 1.4% (8), los despachadores les solicitaMujer ron identificación. Cuando Hombre se acudió a puestos de venta en la calle o a vendedores ambulantes, en 94% de los intentos se vendieron cigarros a menores.4 Estudios realizados