INFORME DE ACTIVIDADES DE GESTIÓN 2011 DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA CLÍNICA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA IMPLEMENTACIÓN ÁREA DE CALI DAD En cuanto a la implementación del área de Calidad, se nombro a la Dra. Gabriela Malpica como jefe del área de Calidad del Servicio de P atología Clínica, se hizo el programa de calidad anual, elaborándose la política del Servicio de Patología Clínica, la misión, la visión, el mapa de procesos, y el fluxograma de atención del servicio. Con el fin de sistematizar el trabajo administrativo, se han elaborado las listas de chequeo de los procedimientos preanaliticos y post analíticos para verificar su implementación, y ser la base para la elaboración de un programa de mejora. Se cuent a con un programa de Control de Calidad interno se ha realizado en cada una de las Unidades del Servicio, ya que forma parte de la rutina. Se cuenta con un Programa de evaluación externa de calidad, se ha pasado en el área de microbiología, bioquímica e inmunológica con el Instituto Nacional de Salud. Y con La Universidad Peruana Cay etano Heredia las áreas evaluadas son bioquímic a, Hematología y inmunológica. En cuanto a la implementación del Manual de bioseguridad se realizo un proy ecto de mejora que se ha ido ejecutando a lo largo del año , teniend o una evaluación de su cumplimient o en el mes de Noviembre ( lista de verificación ) , que sirve como base para el programa de mejora para el 2012. Se realizo un programa de mejora para la atención de los pacientes de Consulta externa el cual se ha monitoreado su realización y cumplimiento se anexa informe. Se ha monit orizado indicadores de calidad como la demanda insatisfecha, tomando como base los registros de devolución de exámenes, en el cual mas del 50% es por falta de reactivo, esto se ha dado debido a la falta de reactivos por órdenes de compra demoradas y también por el aumento de la demanda. DEMANDA INSATISFECHA

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

No ha y rea cti vo

52,9

53,7

73

70

68,8

78,8

77,8

66,7

59,1

18,2

33,3

50

No desea realiza rse

20,6

19,5

7,7

15

25

9,1

22,2

29,6

27,3

18,2

33,3

33,2

No ha y glucómetro

11,8

No es necesario

2,94

Error ca jero

2,94

No ha y mues tra

2,94

Pa go doble Pa ciente asegura do

2,94

4,9

3,1

14,6

3,9

10

7,3

7,7

5

3,1

13,6

54,5

19

9,1

9,6

3

No especifi ca

2,94

TOTAL

100

TOTAL CASOS

3,7 9,1

Error médi co

DEMANDA INSATISFECHA

4,8

5,6

7,7 100

100

5,6

5,6 100

100

100

100

100

100

100

100

100

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE 34

41

26

20

32

33

18

27

22

11

21

18

En relación a muestras inadecuadas, se monit oriza las muestras recibidas en cada una de las áreas del Servicio de Patología clínica y en la vent ana de recepción, aquí se muestra un ejemplo del informe del área de ventana del mes de Noviembre del 2011, con esta información s e realiza reuniones con el personal de toma de muestra y recepción de muestras .

De los 26 procedimientos aprobados con Resolución Directoral se han implementado el 38% de los procedimient os aprobados del servicio de Patología Clínic a. IMPLEMENTACIÓN DE INDI CADORES ECONÓ MICOS En cuanto a la implementación de indic adores económicos estos han sido monitoriz ados todos los meses, recaudación total, por RDR y SIS por cada Servicio del Departamento.

INGRESO POR SERVICIOS 2010 - 2011 6000000

NUEVOS SOLES

5000000

4000000 LABORATORIO 3000000

BANCO DE SANGRE PATOLOGIA

2000000

1000000

0 1

2 SERVICIOS

3

SERVICIO DE PATOLOGÍA CLÍNICA

INGRESOS TOTALES

INGRESOS TOTALES 6000000 5000000 4000000 3000000

TOTAL

2000000 1000000 0 2007

2008

2009

2010

2011

AÑOS

NUEVOS SOLES

INGRESOS RDR AÑOS 2007-2011 4000000 3500000 3000000 2500000 2000000 1500000 1000000 500000 0

RDR

2007

2008

2009

2010

2011

AÑOS

INGRESOS EXAMENES SIS 2007 - 2011

NUEVOS SOLES

2500000 2000000 1500000 SIS 1000000 500000 0 2007

2008

2009 AÑOS

2010

2011

Desde el mes de Junio 2010, se empezó a tener más control con los análisis SIS, a través de un auditor del área de seguros, el cual tenía que sellar las órdenes del laboratorio para ver la cobertura por cada enfermedad. Esto hizo que se sinceré la cantidad de análisis reconocidos por el SIS y que mejorara la recaudación por RDR. Otro tipo de indicador fue la rec uperación de Costos por cada Servicio del Departament o., el cual se mantiene entre 1 y 2. NÚMERO DE EX ÁMENES EN P ATOLOGÍA CLÍNI CA COMPARARTIVO 2009 – 2010- 2011

NUMERO DE EXAMENES

COMPARATIVO 2007 - 2011 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 1

2

3

4

5

AÑOS 2007

2008

2009

2010

2011

NÚMERO DE EX ÁMENES POR FUENTE DE FINANCIAMIENTO 2011 350000

NUMERO DE EXAMENES

300000

250000 total de examenes 200000

150000

100000 PAGADOS

SIS TIPO DE FINANCIAMIENTO

NÚMERO DE EX ÁMENES POR UNIDAD DE PRODUCCIÓN EN EL S ERVICIO DE PATOLOGÍA CLÍNICA. TOTAL EXAMENES POR AREAS 400000

NUMERO DE EXAMENES

350000 300000 250000 200000

TOTAL

150000 100000 50000 0 BIOQUIMICA

HEMATOLOGIA

INMUNOLOGIA

MICROBIOLOGIA

AREAS

NÚMERO DE EX ÁMENES POR LABORATORISTA EN EL ÁREA ANALÍTICA. NUMERO DE EXAMENES POR LABORATORISTA EN CADA AREA

NUMERO DE EXAMENES

2500.0 2000.0 BIOQUIMICA

1500.0

HEMATOLOGIA INMUNOLOGIA

1000.0

MICROBIOLOGIA

500.0

ju lio ag os to se tie m br O e C TU B N R O E VI E M B R D E IC IE M BR E

JU N IO

A

YO

IL M

BR A

R ZO

O ER

A M

BR FE

E

N E

R O

0.0

MESES

TOTAL DE EX ÁMENES S EGÚN FUENTE DE FINANCIAMI ENTO Y POR S ERVI CIOS

EXAMENES 2011 200000

NUMERO DE EXAMENES

180000 160000 140000 120000 EXAMENES PAGADOS

100000

EXAMENES SIS

80000 60000 40000 20000 0 EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA AREAS

HOSPITALIZACION

INGRES O EN NUEVOS SOLES POR ÁREAS DE EMERGENCIA – CONSULTA EXTERNA Y HOSPITALI ZACIÓN INGRESO 2011 2500000

NUEVOS SOLES

2000000

1500000 INGRESO 1000000

500000

0 INGRESO

EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

HOSPITALIZACION

1965230

1999160

1285115

AREAS

MONITOREO LAS ACTIVIDADES EN EL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

EXAMENES SERVICIO DE PATOLOGIA 12000 10000

CANTIDAD

8000 6000 4000 2000 0 biopsias

citologia

necropcias

EXAMENES

Monitoreo las órdenes de compra de forma mens ual lo que nos permite saber las deudas de los proveedores, y estar atentas para la ejecución del presupuesto asignado.

PROGRAMA DE MANTENIMI ENTO, EQUIPAMIENTO E INFRAESTRUCTURA ORDENAMI ENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEL S ERVI CIO DE LABORATORI O CLÍNICO . Se remodelo los ambientes de Toma de muestra de Consulta externa, urianalisis y baño de los pacientes. La remodelación de los sillones para toma de muestra se realizo en forma parcial.

Se amplio el Laboratorio de Emergencia y se acondiciono con mueblería reciclada. Se realizo la renovación de Mobiliario en el área de Toma de muestra, sala de toma de muestras especiales , área de psicología , urianalisis , oficina de la jefatura y parcialmente en áreas de microbiología, bioquímic a, inmunológic a y hepatología . Se realizo el pedido de Compra de bancos y sillas Se realizo una adecuación de un área para archivo de resultados para el Servicio de patología Clínica en el Servicio de Anatomía Patológic a. Se levant o las observaciones del perfil de proyecto de ampliación del servicio de Patología Clínic a, el cual fue aprobado en el mes de Noviembre , tiene código S NIP, y estamos en espera de la asignación de presupuesto COMPRA DE EQUIPOS POR REEMPLAZO Este año se ha hecho el listado de equip os por reposición de todo el Departamento. Se ha realizado las especificaciones técnicas de los equipos en coordinación con la Unidad de gestión Tecnológica. Se han comprado 2 microscopios, 4 centrifugas, 2 hornos y 1 refrigeradora para el servicio de Patología Clínica. Se compro una centrifuga para el Banco de sangre. Se ha hecho el requerimiento para compra de aut oclave y criostato pero no se llego a comprar. IMPLEMENTAR EL PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREV ENTIVO DE EQUIPOS Se han aprobado 4 guías de proc edimientos para mantenimiento preventivo y correctivo tanto para equipos biomédicos como de cómputo, los de equipos biomédic os han sido implementados. Se ha hecho el levantamiento de información de los equipos , y se envío el pedido de mantenimiento preventivo de los equipos del Departamento para la elaboración del programa por la oficina de Gestión Tecnológica.

PROGRAMA DE RECURSOS HUMANOS - PROGRAMA DE EDUCACION CONTINUA Se cuenta c on un programa de educación continua en el cual se ha realizado en dos partes, el primer semestre 2011 (Febrero – A gosto), donde se ha capacitado a 28 personas Bioseguridad, Servicio al Cliente, Exámenes Moleculares, Buen trato, Calidad, en el segundo semestre (S etiembre – Diciembre), bioseguridad, talleres con psicología para fortalecer trabajo en equipo, servicio al cliente, Auditorias, Enfermedades transmisibles mas frecuentes. Donde se han capacitado 18 personas. MAPA MICROBIOLÓGICO Se ha s ocializado el mapa microbiológico hospitalario 2011, el c ual se mantiene actualizado y se han hecho reuniones con los Dep artamentos finales, con el Comité de Infecciones Intrahospitalarias y con el Comité Farmacológico.

MEJORA DE ATENCIÓN DEL US UARIO En cuanto a mejoras para la atención del usuario, se ha ampliado el horario de Toma de muestra de la Consulta externa de 7am a 7pm. Se ha implement ado un buzón de sugerencias en el área de consulta externa, lo que nos va a ayudar a mejorar nuestra atención. Se ordeno el área de toma de muestras aumentando un sillón mas para la toma de pacientes de consulta externa, el área de desglose de órdenes se ha incorporado al área de toma de muestras para agilizar y disminuir una cola a los usuarios externos, así como la cola del paciente SIS para el sigeo respectivo empieza a las 7am, y aquí mismo se realiza el desglose de ordenes.

Se ha implementado nuevos exámenes como mic roalbuminuria, dimero D, lipasa, electrolitos en orina, hemoglobina glicosilada. Se concluyo la Licitación LP003 – 2011 para la compra de insumos para el Departament o de Patología Clínica y Anatomía Patológica. Se solicito y realizo la actualización de costos de exámenes del servicio de Patología Clínica según los nuevos precios de reactivos de la LP 003 - 2012 – HNCH, se encuentra en espera la aprobación del nuevo tarifario. BANCO DE SANGRE Se ha realizado 7 campañas de donación voluntaria de sangre. Se ha adquirido los equipos para aféresis en Diciembre del 2011, y se ha solicitado la remodelación del área, empezara a funcionar en 2012. Se ha elaborado un proy ecto de mejora e el Banco de sangre. Se ha realizado el levant amient o de disconformidades del 2011 y se ha elaborado un plan de implementación de medidas preventivas y correctivas para el Banco de sangre el 2012... Se realizo la auditoria de la implementación del sistema de calidad de pronahebas el cual a mejorado los procesos de 47% al 70% de criterios conformes, Se tiene 6 % criterios no conformes que no se han implementado y un 24% de criterios en proceso de mejora , se hará seguimient o en el 2012.

LABORATORIO DE BIOLOGÍA MOLECULAR Y HISTOCOMP ATIBILI DAD Se termino el laborat orio de Biología molecular y Histocompatibilidad. Se compraron los insumos de Histocompatibilidad y los materiales necesarios para la realización de las pruebas en el mes de Noviembre y Diciembre. Se renovó la plat aforma del equipo analizador molecular por uno de ultima generación, se ha calibrado y capacitado al personal. Se solicito la actualización de costos de análisis de biología Molecular. Se envío a capacitar al Biólogo Molecular al Brasil en nuevas tecnología Moleculares al Brasil. Se esta realizando los procedimientos de toma de muestra de pacientes para análisis de Histocompatibilidad y biología Molecular. Se ha realizado el Listado de Equipos del Laboratorio de Histocompatibilidad y Biología Molecular. ORDENAMI ENTO DEL ÁREA DE ANATOMÍA P ATOLÓGICA Con el fin de sistematizar el trabajo administrativo, Se elaboraron: 2 procedimient os operacionales estándar, 1 del área preanalitica, con instructivo de rechaz o de muestras y otra del área post analítica. Se solicito la actualización de tarifas de Anatomía Patológica pero no se concreto. Se han comprado los insumos para la realización de exámenes de Inmuno histoquímica, se capacito al personal encargado en la Universidad Cayetano Heredia. Se han eliminado los restos de patología 2010 – 2011 acumulados en el área, y se ha definido el procedimiento para la eliminación de los mismos. Se compro un microtomo para el área de procesamiento de muestras de Patología. Se solicito por reemplaz o la c ompra de un c riostato que quedo pendiente para este año.

RECURS OS HUMANOS Se contrato un medico patólogo Clínico para el área de Microbiología, un Asistente de servicio de salud y un técnico de laboratorio pues teníamos un medico patólogo Clínico que renuncio, una asistente de Servicio de Salud (S ra. Margarita Guillen) que ceso, y un Técnico de laboratorio (Sra. Fausta Rosales) que estaba enfermo.

IMPLEMENTACION DEL SOFTWARE DEL S ERVI CIO DE PATOLOGÍA CLÍNICA Se adquirió el software de Gestión de Laboratorio (Labore de Rócheme Bizcare.) Se envío los requerimientos para la compra del Hardware para la implementación del software de Gestión del Servicio de Patología Clínica que no se pudo adquirir y esta pendient e la compra para el 2012.

ACTIVIDADES PENDI ENTES Compra del hardware para la implementación del Software del laboratorio, además de Red y licencia SQL 2005-2008. Compra del Criostato para Anatomía Patológica Compra de Autoclaves para Pat ología Clínica Implementar Directiva de Toma de muestra de pacientes hos pitalizados. Actualización de Costos del Servicio de Anatomía Pat ológica. Actualización de Costos de exámenes de Biología Molecular y Histocompatibilidad Actualización del manual de Bioseguridad adecuación de los procedimientos pre y post analíticos debido a la implementación del soft ware. Auditorias de procesos por la oficina de calidad. Tanto par los procesos del Servicio de patología Clínica y del Sistema de calidad de PRONAHEBAS. Cont ratación de un Técnico de Laboratorio para apoyo de las actividades en el área de inmunológica por gran demanda de exámenes. Programa de mantenimiento preventivo de equipos biomédicos y computo. Implementación análisis inmuno histoquímica y Histocompatibilidad Implementación aféresis.

PROPUESTAS DE MEJORA Estandarización del trabajo en las áreas analíticas. Seguir implementando mas indicadores de Calidad.- Programa de calidad 2012 Programa de mejora continúa a través de encuesta de satisfacción de los pacientes que acuden a la consulta externa de pacientes ambulatorios y particulares. Ampliar cart era de servicios - Implementación de nuevos exámenes de laborat orio Herpes 1 y 2; Parbovirus, Epstein Barr, Tracolimus. Ver posibilidad de Tercializacion para exámenes de poca demanda. Hacer una sala de espera en el área del jardín int erior, para dar más comodidad a los pacientes que acuden a la consulta externa, con un ordenador de colas. Continuar con renovación del mobiliario del Servicio de Patología Clínica Remodelar el baño de pacientes. Remodelación área de inclusión de Anatomía Patológica Implementar área de aféresis en Banc o de Sangre Implementar aire acondicionado en laboratorio de Emergencia y Sala de Toma de Muestras de Consulta Externa. Implementar área de citogenética en el Servicio de Anatomía Patológica.

TABLA RESUMEN PLAN OPERATIVO 2011 ACTIVIDAD A DESARROLLAR

SERVICIO DE PATOLOGÍA CLÍNICA

TAREAS ASOCIADAS

UNIDAD DE MEDIDA

META TO TAL A EJECUTAR

341342 134395 89430 44498

% 91 96 99 89

0

0

6000

7004

117

4200

4729 4721

113 131

703

117

4855

101

7

175

BIOQUIMICA

EXAMENES

375000

HEMATOLOGIA

EXAMENES

140040

INMUNOLOGIA

EXAMENES

90000

MICROBIOLOGIA

EXAMENES

50004

BIOLOGIA MOLECULAR

EXAMENES

120

PAQUETES GLOBULARES

UNIDAD

PLASMA FRESCO CONGELADO

UNIDAD

PLAQUETAS

UNIDAD

CRIOPRECIPITADO

UNIDAD

GRUPOS SANGUINEOS RN

EXAMENES

3600 600

4800

ANATOMÍA PATOLÓGICA

CAMPAÑAS DE DONACION

CAMPAÑA

PATOLOGIA QUIRURGICA

EXAMENES

10800

10190

94

CITOPATOLOGIA

EXAMENES

4200

NECROPSIAS

UNIDAD

4

3671 3

87 75

INMUNOHISTOQUIMICA EXAMENES

48

0

0

BIOPSIAS POR CONGELACION

60

14

23

26

52

12

100

12

100

4

100

2

200

46

115

ELABORAR

ACTIVIDAD DE PROCEDIMIENTOS GESTIÓN

PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CONTINUA

META EJECUTADA

EXAMENES

DOCUMENTO

PROGRAMACION DE TAREAS RRHH

DOCUMENTO

MONITOREO DE ACTIVIDADES

DOCUMENTO

AUTOEVALUACION DE RESULTADOS POR INDICADORES

DOCUMENTO

PROYECTO DE MEJORA

DOCUMENTO

CURSOS

PERSONAS

4

50

12

12

4

1 40

En relación a las metas de Plan Operativo Anual del 2011 Se han logrado las metas en relación a la cantidad de análisis de las áreas de Bioquímica, Hematología, Inmunologia y Microbiología. En relación a Biología Molecular e Histocompatibilidad recién se han adquirido los reactivos e implementos en Diciembre por lo q ue no se logro la meta. Las metas del Banc o de Sangre también se han logrado en su totalidad. Las metas del S ervicio de A natomía Pat ológica se ha logrado en relación a Patología quirúrgica y citopatología, pero las metas programadas para biopsias por congelación no se alcanz aron pues el Criostato se malogro en el mes de marzo, se solicito compra por reposición la cual permanece aun pendiente. E n relación a las metas de inmuno histoquímica recién se adquirieron los reactivos en Diciembre se implementara el a ño 2012. En relación a las actividades de gestión se han logrado las metas programación de RRHH, monitoreo de actividades y autoevaluación de resultados, pero solo se han elaborado 26 procedimientos de los 50 programados, pues la meta era muy alta, pero si se realizo 2 proyectos de mejora una de atención de los pacientes de Consulta externa el cual se ha monitoreado su realización y cumplimiento se anexa informe y la otra de implementación de medidas de Bioseguridad. En relación a capacitación se realizo el programa de E ducación continua, ya descrito y se llego a la met a programada.