INFORME DE AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
CIUDAD: Itagüí
FECHA: 31 de octubre de 2015
DIRECTOR O GERENTE (O DESIGNADO): Gloria Patricia Valencia López INSTITUCIÓN: _ESE Hospital del Sur “Gabriel Jaramillo Piedrahita”
DILIGENCIADA POR: Lucelly Alzate Ríos
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INDICE INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................................................................................... 5 REQUISITOS PARA DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACIÓN DEL PERFIL ........................................................................................................ 6 SECCION A. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INSTITUCIÓN ................................................................................................................................ 7 SECCION B. DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS ...................................................................................................................................................... 149 1.
SERVICIOS HOSPITALARIOS................................................................................................................................................................................. 149
2.
SERVICIOS AMBULATORIOS................................................................................................................................................................................. 175
3.
REHABILITACIÓN ..................................................................................................................................................................................................... 192
4.
SERVICIOS DE ODONTOLOGÍA ............................................................................................................................................................................ 193
5.
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS ............................................................................................................................................... 196
6.
LABORATORIO CLÍNICO, BANCO DE SANGRE Y PATOLOGÍA .................................................................................................................. 203
7.
SEDES INTEGRADAS ................................................................................................................................................................................................ 208
SECCIÓN C. INFRAESTRUCTURA Y GESTION DE TECNOLOGÍA BIOMÉDICA ............................................................................................ 211 SECCIÓN D. DISTRIBUCIÓN Y DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO......................................................................................................... 229
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SECCION E. GESTION DE LA INFORMACIÓN .......................................................................................................................................................... 235
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RELACION DE TABLAS Tabla No. 1. Convenios de docencia servicio Tabla No. 2. Estudios de investigación en salud Tabla No. 3. Acuerdos sindicales Tabla No. 4. Infraestructura física por sede Tabla No. 5. Simulacros de emergencias Tabla No. 6. Equipos biomédicos
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INTRODUCCIÓN La decisión de acreditarse por parte de una institución de salud involucra un análisis interno de sus fortalezas y oportunidades de mejoramiento, el compromiso con el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud, el conocimiento del proceso de acreditación y la proyección que ésta representa en el marco nacional e internacional. Para el proceso de acreditación es fundamental que la organización establezca mecanismos continuos y sistemáticos que evalúen el cumplimiento de los requisitos de entrada establecidos. Uno de los requisitos de entrada para acceder a la acreditación es la presentación del Certificado de Cumplimiento vigente de los estándares y criterios de Habilitación, expedido por la Dirección Territorial de Salud correspondiente, el cual implica la certificación del cumplimiento de los requisitos técnico científicos, administrativos y financieros, y el mantenimiento de su cumplimiento durante el período de vigencia, expedido por la autoridad competente. La acreditación en salud tiene como ejes fundamentales: Seguridad del paciente Humanización de la atención Gestión de la tecnología Enfoque y gestión del riesgo Los anteriores se abordan con enfoque de atención centrada en el usuario y su familia y el mejoramiento continuo, con el fin de generar transformación cultural y desarrollar la Responsabilidad Social. Este formato “Informe de Autoevaluación, Parte 1, Perfil de la Institución”, pretende obtener información general de la institución y del desarrollo de los ejes de acreditación en la organización.
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PERFIL DE LA INSTITUCION El presente instrumento corresponde a la primera parte de la autoevaluación, pretende orientar a las instituciones en su proceso interno de autoevaluación, ofrecer una guía práctica, reducir la heterogeneidad en la presentación de la información, y facilitar a los evaluadores la tarea de análisis y comparación de la información antes de la evaluación externa. Por su carácter de guía debe existir claridad en que Icontec puede requerir información complementaria a la expresamente contemplada en ésta. El perfil en su contenido, aborda temas generales de la institución desde su organización funcional, orientación estratégica, población a la cual presta sus servicios, desarrollo de los ejes de acreditación hasta la conformación de los servicios asistenciales teniendo en cuenta su infraestructura, su tecnología de información, sus componentes clínico-administrativos incluidos los resultados de sus indicadores de gestión, su talento humano y gestión tecnológica que soporta los procesos organizacionales.
REQUISITOS PARA DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACIÓN DEL PERFIL
Debe escribirse en letra de 12 puntos, tamaño carta, a un espacio, en una configuración del 90% por el anverso y reverso de la página. En el cuerpo del Informe de autoevaluación Parte 1. encontrará debajo de cada sección en la que se solicita información, una R// seguida de Número de páginas, esto indica R// Respuesta, para que redacte a partir de la misma la respuesta de acuerdo con el límite de páginas explícito. No se debe escribir dentro de los recuadros en los que se encuentran los enunciados. Este formato debe presentarse por duplicado en medio físico y en medio magnético (Microsoft Office Word exclusivamente);
ICONTEC garantizará el principio de manejo de la información y confidencialidad, como lo establece el Decreto 903 de 2014 para el Sistema Único de Acreditación en Salud.
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SECCION A. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INSTITUCIÓN 1. Plataforma estratégica Complete la siguiente información 1.1. Misión. En nuestro Hospital promovemos la salud y prevenimos la enfermedad, mediante la prestación de servicios de salud de primer nivel de atención, con un equipo humano comprometido con la calidad, seguridad, innovación, responsabilidad social y la atención centrada en las personas, contribuyendo al bienestar y satisfacción de sus necesidades.
1.2. Visión. En el 2020 seremos un Hospital, reconocido en el Departamento de Antioquia por la innovación en los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y por la atención humanizada, segura y centrada en el usuario.
1.3. Principios. Equidad: Brindamos a cada quien lo que necesita según su condición. Responsabilidad social: Estamos comprometidos con la comunidad, medio ambiente, competencia, colaboradores y sus familias. Trabajo en equipo: Participamos y cooperamos de manera efectiva en el desarrollo de la misión institucional. Mejoramiento continuo e innovación: Es nuestra actitud de aprendizaje permanente para lograr el óptimo desempeño. Atención centrada en el ser humano: Actuamos con sensibilidad, empatía y eficacia salvaguardando los derechos de las personas.
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1.4.
Valores. Sentido de pertenencia: Asumimos como propio el trabajo de la organización. Respeto: Reconocemos y toleramos las creencias, actuaciones, sentimientos y motivos de las personas. Amabilidad: Brindamos un trato cordial y cálido a las personas. Honestidad: Actuamos coherentemente con nuestros valores y principios. Responsabilidad: Hacemos lo que debemos según lo establecido. Solidaridad: Practicamos la ayuda mutua, interesándonos y contribuyendo a la solución de las necesidades del otro. 1.5.
Objetivos Estratégicos. Brindar más y mejores servicios de salud innovadores, seguros y humanizados, haciendo énfasis en la promoción y prevención, mediante el desarrollo de programas y proyectos intra y extramurales que permitan mayor accesibilidad y cobertura de la población; logrando la satisfacción del usuario y su familia y el reconocimiento a nivel departamental Ubicar a la institución en un importante nivel de desarrollo, mediante un sistema de información que permita una adecuada toma de decisiones; con una gerencia ágil, dinámica y abierta a los retos y posibilidades del mercado de la salud, una estructura organizacional segura, confiable y altamente comprometida, un modelo tecnológico moderno y eficiente y disponiendo de una sólida y sostenible estructura financiera que soporte integralmente el sistema de gestión y proyecte la institución hacia el alcance de su visión. Ejecutar un conjunto de intervenciones integrales que le permitan al hospital desde el mejoramiento de la infraestructura, optimizar las condiciones de seguridad y confort y generar nuevos espacios físicos que permitan un ambiente de trabajo adecuado y el mejoramiento y cobertura de la prestación de servicios de salud. Ofrecer a la institución y a la comunidad un Talento humano, competente, satisfecho y comprometido, que refleje en su labor el crecimiento personal y profesional como parte fundamental del mejoramiento continuo empresarial.
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Fortalecer el sistema Integral de Garantía de Calidad y generar una cultura organizacional del autocontrol con énfasis en la seguridad del paciente, la humanización de los servicios, el enfoque a riesgos y la gestión de la tecnología buscando el mejoramiento continuo de los procesos y el fortalecimiento de la imagen corporativa de la ESE.
2. Modelo de atención Complete la siguiente información 2.1. Enfoque. La E.S.E. Hospital del Sur “Gabriel Jaramillo Piedrahíta” como institución de primer nivel de atención Acreditada en Salud desde el año 2005, reconoce al paciente y su familia como eje central de su que hacer institucional, es por ello que diseña un Modelo De Prestación De Servicios Centrado En El Paciente Y Su Familia, el cual permite organizar las actividades asistenciales y administrativas con el fin de optimizar los recursos disponibles, minimizar las barreras de acceso, asegurar la incorporación de avances tecnológicos, el mejoramiento continuo del proceso de atención y la generación sistemática de información, para la toma de decisiones de los procesos de atención El Modelo de atención de la ESE se fundamenta en los PILARES DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN: Seguridad, Enfoque de riesgo, atención centrada en el paciente, humanización, gestión de la tecnología, y responsabilidad social y su implementación se enmarca en una cultura de mejoramiento continuo, que han permitido desarrollar procesos de atención orientados a satisfacer las necesidades biológicas, psicológicas y sociales de cada uno de los pacientes y su grupo familiar. El hospital brinda una atención clínica donde cada persona es considerada y tratada como única e irrepetible, ofreciendo una atención individualizada e integral, que responda a los valores y principios institucionales. Las características del Modelo de Atención de la ESE son:
Atención centrada en el paciente Enfoque familiar Enfoque grupal Atención Integral Atención interdisciplinaria Atención inter institucional Coordinación intersectorial
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Atención basada en evidencia científica Corresponsabilidad Enfoque promocional y preventivo Satisfacción
2.2. Integralidad de la prestación del servicio. La integralidad se entiende como un conjunto articulado y continuo de acciones y servicios preventivos, curativos, individuales y colectivos, en los diferentes grados de complejidad del sistema; es por ello que el Modelo de atención de ESE tiene como características: ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Atención integral: Se centra en la intervención de necesidades biológicas, psicológicas y sociales del paciente y su grupo familiar, con enfoque preventivo, curativo y de rehabilitación. Atención Interdisciplinaria: En este sentido la ESE con base en la identificación de necesidades biológicas, psicológicas y sociales del paciente y su grupo familiar, establece un equipo básico de atención, conformado por las disciplinas necesarias para intervenir en el plan de tratamiento del paciente. Para esto se cuenta con un protocolo de interconsulta Atención inter institucional: Como institución de primer nivel de atención se mantienen relaciones de respeto, confianza y colaboración con las otras IPS que hacen parte de la red de salud, establecido estrategias de coordinación, comunicación y acompañamiento, orientadas a garantizar la continuidad en la atención de los pacientes y contribuir a mejorar su accesibilidad a otros niveles de atención. Para ello se cuenta con un proceso de referencia y contra referencia Coordinación intersectorial: Para mejorar los procesos de salud enfermedad de la población objeto de atención de la ESE, se establecen alianzas estratégicas con otras instancias que hacen parte del Sistema de Protección social y otros actores, quienes ejecutarán tareas para la intervención de los determinantes en salud de la población.
Con respecto a la integralidad, la atención del paciente se abordo considerando el enfoque BIOLOGICO, PSICOLÒGICO Y SOCIAL, lo que lleva a realizar un PLAN DE CUIDADO Y TRATAMIENTO integral para el paciente y su grupo familiar. Se cuenta con un protocolo de interconsulta (como anexo del modelo) que estandariza en qué momento el equipo de salud, debe participar en la atención integral del paciente. Adicionalmente la ESE cuenta con 3 sedes que funcionan en Red como una sola organización, compartiendo plataforma y planeación estratégica y compartiendo la misma plataforma informática permite obtener información al instante desde cualquier punto de la Red del Proceso de Atención favoreciendo la seguridad, oportunidad y continuidad en la atención de los usuarios.
3. Estructura organizacional
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La ESE consciente de su compromiso con el mantenimiento y mejora continua de su Sistema Integral de garantía de la Calidad, para la vigencia 2015 presento un estudio técnico a la Junta Directiva y a la Comisión Nacional de Servicio Civil, redefiniendo la estructura organizacional y creando la Subdirección de Calidad En la estructura orgánica general se incluye la “Subdirección de Calidad”, considerándola como área funcional estratégica de la ESE, que en coordinación con las otras áreas funcionales de la empresa, se encargara de gestionar el sostenimiento y mejoramiento continúo del sistema integral de garantía de la calidad, teniendo en cuenta que esté es transversal a todos los procesos y hace parte de los lineamientos estratégicos institucionales y constitucionales.
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4. Órganos de dirección 4.1.
Describa la fecha de conformación y logros de la Junta Directiva o Junta de Accionistas o Junta de Socios ó el (los) máximo(s) órgano(s) de dirección de la institución, según aplique.
Dentro de los logros de la Junta Directiva de la ESE Hospital del Sur podemos resaltar los siguientes: La aprobación y seguimiento al cumplimiento del Plan de Desarrollo de la ESE Hospital del Sur 2012-2015, el cual ha permitido que la institución se proyecte como una empresa fortalecida, innovadora, en constante desarrollo, con una atención centrada en las personas, que busca el bienestar y la satisfacción de los usuarios y sus familias, todo ello enmarcado en la calidad de la prestación de los servicios.
Aprobación y seguimiento al Plan de Gestión de la Gerencia, el cual da cuenta de las estrategias realizadas para que la institución sea sostenible financieramente, brinde servicios con calidad y seguridad a sus usuarios. Este Plan se encuentra alineado con el Plan de Desarrollo institucional y hace parte de la gestión integral que desempeña la Gerencia y su equipo de trabajo para el logro de los objetivos planteados por la institución, enmarcados en el mejoramiento continuo, la eficiencia, eficacia y efectividad de atención que conlleve al fortalecimiento, crecimiento y reconocimiento empresarial.
Autorización para que la ESE Hospital del Sur haga parte de la Red Metropolitana de Servicios de salud, en la cual participan 10 instituciones de salud del área metropolitana que buscan optimizar recursos y mejorar los niveles de acceso de la población a los servicios de salud, El objetivo principal es realizar acciones de manera conjunta entre los actores de la Red Metropolitana para superar debilidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS–, tales como la fragmentación en la prestación de los servicios, que afectan el acceso, la calidad y el estado de salud y bienestar de los ciudadanos. En este sentido, se han desarrollado los siguientes proyectos: Red de Ambulancias, Telemedicina, TIC en Atención Primaria en Salud – APS, APS – Atención Primaria en Salud, Laboratorio Clínico, Enfermedades crónicas, Humanización, Mejoramiento de las organizaciones a partir del compartir de experiencias exitosas
Aprobación de cambios en la estructura orgánica de la ESE a fin de garantizar el sostenimiento y mejora continua del Sistema Integral de Garantía de la Calidad de la ESE y revisión y aprobación de cambios en el
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Manual Específico de Funciones y Competencia Laborales de los servidores públicos de la institución, con el propósito de lograr el ejercicio de los cargos, propendiendo por un mejor desempeño y la calidad en la prestación de los servicios a la comunidad.
Apoyo para el proyecto del mejoramiento de la infraestructura de la ESE Hospital del Sur, mediante el trámite para la consecución de los recursos, diseño de las obras y realización de las mismas. El proyecto comprende dos etapas: 1. Ampliación del Servicio de Urgencias 2. Ampliación de los servicios de : * Consulta Externa * Servicio Farmacéutico * Ayudas Diagnosticas (Laboratorio e Imagenologia) * Atención al Usuario *Admisiones Con esta ampliación se mejorará la oportunidad y accesibilidad en la prestación del Servicio, se mejora la comodidad y confort de los espacios y se da la posibilidad de fortalecer el mercadeo de servicios.
Aprobación de proyectos que han permitido que la institución fortalezca la calidad y el mejoramiento permanente en la prestación de los servicios a la comunidad, estos proyectos se encuentran enmarcados en el Plan de Desarrollo y en sus diferentes líneas estratégicas. Cada una de ellas propende por la calidad, humanización, seguridad, innovación, responsabilidad social y la atención centrada en las personas. Apoyo a las estrategias de Humanización que realiza la institución tales como: Gestores de Bienestar (diurnos y nocturnos), Plan padrino, Terapia de cariño, Guardianes de Derechos y Deberes, capacitaciones y Diplomados en Humanización, Gestores de Seguridad, usuario y su familia como Gestores de su seguridad, campañas de humanización.
5. Conformación de la alta dirección ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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5.1.
Integrantes de Junta directiva. (Registrar los nombres de todos los miembros principales) Cargo
Nombre
Profesión
Fecha de nombramiento o de elección en este cargo 1/01/2012
Presidente
Carlos Andrés Trujillo González
Contador
Secretario de Salud
Luis Guillermo Pérez Sánchez
Médico
1/01/2012
Representante de los funcionarios nivel administrativo Representante de los funcionarios nivel asistencial
Maryori Ruiz Restrepo
4/02/2015
Diego Alexander Arenas Ossa
Profesional en Desarrollo Familiar Médico
Representante de los Usuarios
Ángela María Zapata
Usuaria
29/09/2014
5.2. Cargo
Integrantes del Nivel Directivo. Nombre
Profesión
4/02/2014
Fecha de nombramiento o de elección en este cargo 31/03/2012
Gerente
Gloria Patricia Valencia López
Profesional de enfermería
Subdirector Científico Subdirector administrativo Subdirectora de Calidad Jefe de control interno
José Raúl Montoya Alejandro Albeiro Salazar Osorno Lucelly Álzate Ríos Jorge Alexander Salazar Santamaría Alejandra Piedrahíta Cardona Juliana Peláez González
Médico Administrador Bacterióloga Contador público
2/05/2014 5 /12/2011 21/06/2012 19/07/2012
Abogada Fisioterapeuta
24/06/2015 4/07/2012
Diego Alberto Cárdenas Flórez Omar Ramiro Ochoa Romero
ingeniero civil Médico
23/05/2012 1/10/2013
Mónica Alexandra Agudelo Mejía Eliana Eucaris Ochoa Montes
Psicóloga Médica general
5/08/2013 21/07/2008
Asesor jurídico Asesora de salud ocupacional y ambiente físico Asesor de proyectos Asesor auditor de cuentas médicas Asesora atención a las personas Coordinadora médica ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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PU. Enfermero - Líder de programa y Responsable de vigilancia epidemiológica PU. Líder de gestión humana PU. Bacteriólogo -Responsable de ayudas diagnósticas y del programa de auditorías internas de calidad. PU. Médico - Responsable de Medicina basada en evidencia y auditoria concurrente. P.U. Enfermera. Responsable de Seguridad del paciente y de Urgencias y hospitalización PU. Ingeniero - Responsable de Gerencia de la información y sistemas informáticos. PU. Enfermera - Responsable de promoción y prevención intramural. PU. Odontólogo - Responsable del proceso de odontología PU. Química farmacéutica Responsable de Servicio farmacéutico. PU. Regente de farmacia Responsable de compras y proveedores PU. Nutricionista - Responsable del servicio de alimentación PU. de Gerencia de la Información de apoyo directivo PU. Comunicadora PU Asistente de calidad PU. Tesorero general ES-P-AS-01-F-043 Version 01
Freddy León Valencia
Profesional de enfermería
15/08/2015
Maryori del Carmen Ruíz Restrepo Martha Luz Ospina Ramírez
Profesional en Desarrollo Familiar Bacterióloga
16/04/2013 1/09/1999
Beatriz Elena Montoya Serrano
Médica general
20/09/2010
Yurani Maricel Martínez Sánchez
Profesional de enfermería
7/09/2012
Miguel Ángel Barrientos Agudelo
Ingeniero de sistemas
2/06/2005
Luz Enid Gutiérrez Ortega
Profesional de enfermería
13/09/2010
Manuel David Rodas Arenas
Odontólogo
1/09/1999
Leidy Yohanna Londoño Giraldo
Química Farmacéutica
19/03/2015
Elizabeth Herrera
Regente de farmacia
3/03/2014
Luz Gabriela Rivera Cano
Nutricionista
18/01/2013
Sirley Andrea Zapata Rodas
Trabajadora social
1/10/2013
Paola Andrea Castrillón Valencia Alejandro Peláez Juan Carlos Jaramillo Palacio
Comunicadora Administrador en salud Administrador de empresas
9/12/2014 8/01/2015 18/02/2015
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PU. Contadora Técnica operativa de facturación - Responsable de admisiones y facturación
Amanda Lucia Suarez Hincapie Diana María Restrepo Restrepo
Contadora Técnica administración servicios de salud
de
16/12/13 12/05/09
Por parte de los Outsourcing al equipo directivo asisten: Responsable de gestión de la tecnología. Responsable de calidad Imaginologia Responsable de laboratorio
José Alejandro Arboleda Usma
Ingeniero Biomédico
NA
Diana Medina Bedoya
Tecnología Industrial
NA
Catalina Barrera
Bacterióloga
NA
6. Desarrollos organizacionales: Enuncie los cinco principales desarrollos que ha tenido la institución en los últimos cuatro (4) años. Renovación tecnológica: Durante el año 2014 se logró consolidar el proyecto que se había iniciado 1 año antes, para realizar renovación tecnológica mediante una solicitud que se realizó al Ministerio de Salud y Protección Social; entre otros se renovaron los equipos biomédicos del servicio de Urgencias en especial lo relacionado con desfibrilador, electrocardiógrafo, monitor de signos vitales y camillas para las diferentes áreas del servicio, se adquirió nueva ambulancia con la dotación requerida, además se consiguieron los equipos necesarios para la dotación de la nueva área de consulta externa, así como los necesarios para el buen funcionamiento del área de odontología (equipo de Rx y esterilizador entre otros) Las luminarias se transformaron de T12 a T8 En este momento se está pasando a T5 en la sede San Pio En ahorradores de agua en los sanitarios al 100% en Santamaría; todo esto se constituye en un ahorro significativo de agua y energía Se adquirió un nuevo software para la gestión del mantenimiento de los equipos biomédicos el cual permite manejar de una manera más segura y oportuna la tecnología biomédica con que cuenta la Organización; este se ha desarrollado de acuerdo a los estándares de acreditación para Gestión de la Tecnología y con las lecciones aprendidas de los antiguos software con que contaba la empresa y que eran propiedad de los proveedores de ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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tecnología, esto a la vez ha dado más independencia al proceso para tomar decisiones sin ninguna clase de presión externa
La institución ha implementado una herramienta web para la formación virtual de sus funcionarios y como apoyo al plan de capacitación institucional. El aplicativo interactúa con varios procesos de tal forma que se han desarrollado las formaciones de los temas que son necesarios su divulgación en todas las áreas administrativas y asistenciales En cada capacitación se tiene definida la evaluación de la formación virtual para los participantes y el resultado es el insumo para los líderes de procesos con el cual buscan fortalecer sus áreas y adherencia al proceso Se ha fortalecido la página WEB: La estrategia de gobierno en línea generada desde la institución ha servido para llevar los servicios hacia la comunidad como el caso de cambios generados desde la web y que mejoran la accesibilidad de los usuarios. Algunos desarrollos generados son la citas médicas mediante la Web donde los usuarios de población objeto de la ESE se puede registrar y solicitar sus citas, este procedimiento está integrado al procedimiento de citas web generado desde el call center de la institución ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Durante el año 2014 se adquirieron nuevos servidores que a la vez son virtuales, logrando mejorar la capacidad de respuesta y de contingencia en la institución (en el momento se cuenta con 8 servidores virtuales) En cuanto al desarrollo de la tecnología informática: Fortalecimiento de las TIC: La ESE comprometida con el desarrollo continuo de las tecnologías informáticas, ha implementado estrategias orientadas a fortalecer el desempeño de software y hardware en función del desempeño institucional, en este sentido:
Ha dado continuidad al fortalecimiento del software empresarial, especialmente a los módulos de historia clínica, los cuales se programan teniendo en cuanta los requisitos del Sistema Integral de Garantía de la Calidad y el Sistema Único de Acreditación; esto ha permitido que se logre una mayor eficiencia administrativa y una atención más humanizada y segura, posesionándonos en el medio como referentes para otras instituciones de salud, con respecto al desarrollo de la historia clínica electrónica. Adicionalmente la ESE continúa ejecutando el proyecto de migración a un nuevo software empresarial de plataforma Web, lo que permitirá ampliar y fortalecer la cobertura en la prestación de servicios a nivel extramural y facilitara la integración con otros sistemas de información Ampliación de canales de comunicación en fibra óptica para las sedes alternas, lo cual favoreció la satisfacción del cliente interno y externo con respecto a la oportunidad en la transmisión de datos. Se renovó todo el cableado de los sistemas informáticos Se continua trabajando en el fortalecimiento del software de gestión de calidad, el cual incluye módulos para administración y control documental, administración de indicadores, módulo de mejoramiento, evaluación de proveedores, planeación estratégica, administración del MECI y sistema de riesgos Se continúa fortaleciendo la implementación del software de gestión y flujo documental, el cual permite digitalizar y administrar los documentos institucionales, de acuerdo a lo establecido en las Tablas de Retención Documental. Adicionalmente ha permitido la digitalización de las historias laborales activas de la institución, facilitando el acceso a su consulta desde cualquier sede, para perfiles permitidos. Actualmente la ESE a través de este medio se encuentra digitalizando todas las historias clínicas físicas, lo que permitirá su consulta, desde cualquier punto de atención.
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Adicionalmente se han implementado herramientas de apoyo para la gestión de los procesos entre los cuales se pueden relacionar: aplicativos para realización de encuestas virtuales, mesa de ayuda, telemetría, mensajería interna, mantenimiento, aplicativo para control de tiempo de llamado de turnos, reporte de eventos y fallas administrativas,
Vinculación de la ESE ala Red Metropolitana de Salud, la cual consiste en la unión de todos los representantes del sector salud del Valle de Aburra, liderada por el área Metropolitana para dinamizar, facilitar, apoyar y cooperar con los servicios de salud asistenciales y de salud pública de los 10 municipios vinculados. Desde la red se han gestionado diferentes proyectos y la ESE participa activamente de los siguientes: ÁREA METROPOLITANA DEL VALLE DE ABURRÁ - INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA ESUMER SUBDIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN INTEGRAL - RED METROPOLITANA DE SALUD REMES INICIATIVAS DE RED 2013 - 2015 No.
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INICIATIVA DE RED
LIDERA
APOYA
1
Atención Primaria en Salud APSR Implementación
Programa Red Metropolitana de Salud REMES
ESE Hospital La Estrella.
2
Red Prestadora de servicios de salud
Programa Red Metropolitana de Salud REMES
ESE Hospital General de Medellín
3
Abordaje integral de la pólvora
Secretaría de Salud del municipio de Medellín
Secretaría de Seguridad Social y Familia del municipo de la Estrella
4
Sistema de Información APS
Dirección Local de Salud del municipio de Itaguí ESE Hospital San Vicente de Barbosa
5
Red de Ambulancias y Laboratorio clínico
ESE Hospítal del Sur del municipio de Itagui
ESE Hospital Santa Margarita del municipio de Copacabana
6
Modelo de Atención basado en Atención Primaria en Salud-APSR y gestión del riesgo de enfermedades crónicas priorizadas
Programa Red Metropolitana de Salud REMES
ESE Hospital San Rafael del municipio de Girardota
7
Oportunidad en el diagnóstico y mejor atención de las enfermedades cardiacas
Programa Red Metropolitana de Salud REMES
ESE Hospital Santa Gertrudis del Municipio de Envigado
8
Programa Metropolitano de Vacunación
Secretaria Salud del municipio de Bello
Secretaria Salud del municipio de Envigado
9
Plan Decenal de Salud Pública - PDSP
Secretaría de Bienestar Social y Desarrollo Comuniatrio del municipio de Barbosa
Secretaria Local de Salud y Sisben del municipio de Caldas
10
Humanización de la atención en salud
ESE Metrosalud
ESE BelloSalud
11
Transferencia de conocimiento y Buenas prácticas
ESE Hospital Manuel Uribe Angel del municipio de Envigado
ESE Hospital Venancio Diaz Diaz del municipio de Sabaneta
12
Programa Metropolitano de prevención de cáncer de mama
Secretaria de Salud del municipio de Copacabana
Secretaria de Salud del municipio de Sabaneta
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Ampliación de la planta física, La ESE teniendo en cuenta su modelo de prestación de servicios centrado en el paciente y su familia y velando por la seguridad y el bienestar de sus pacientes; desde su Plan Estratégico de Desarrollo 2012 – 2015, se planteo el mejoramiento de la infraestructura física de sus tres sedes; Esto además para responde a la normativa colombiana vigente y existente para la infraestructura relacionada con el sector hospitalario. En relación a lo anterior y con el objetivo de cumplir los plazos que la Ley establece, la ESE realizo los estudios de vulnerabilidad sísmica y cumplimiento de las normas Sismo Resistente, teniendo en cuenta que la sede principal del Hospital ubicada en el barrio San Pío del Municipio de Itagüí, se construyó antes de la expedición de la norma sismo resistente de 1998 y por ende de la actual. Esta consultoría que involucró a un grupo de profesionales especializados de la Ingeniería Civil, realizó estudios geotécnicos, estructurales y patológicos, concluyendo que la edificación se debía repotenciar estructuralmente para adecuarla y darle cumplimiento a las normas de construcción actuales. En ese orden de ideas y teniendo en cuenta la necesidad de re-potenciación manifiestas y los requerimientos del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad – Decreto 1011 de 2006, especialmente los del Sistema Único de Habilitación establecidos en la Resolución 2003 de 2014, los requerimientos de la Resolución 4445 de 1996 que reglamenta las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares y el enfoque institucional hacia la seguridad, la humanización y la calidad de la atención de los pacientes, la ESE durante la vigencia 2012 -2015 ha venido ejecutando proyectos de re-potenciación y rediseño, durante la vigencia 2013- 2014 se realizo la re-potenciación de la sede Santamaría y en la vigencia 2015 se vienen ejecutando 2 proyectos de obras en la sede San Pío, que contempla la re-potenciación, rediseño y ampliación de las aéreas de atención ambulatorias y de urgencias. Actualmente en la Sede San Pío culmino la fase de ampliación del área de urgencias, pasando de un área de 140 metros cuadrados a 711 metros cuadrados, esto permitió mejorar las áreas de atención y dar cumplimiento a los requisitos normativos, favoreciendo una atención más segura, cómoda y humanizada para nuestros pacientes. - Renovación de las instalaciones locativas del área de urgencias: Durante el año 2014 se iniciaron trabajos para la construcción de un área para el servicio de Urgencias ya que no eran muy amplias las áreas de triage, sala de espera, sala de observación y puesto de enfermería. La ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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construcción comienza en mayo de 2014 y finaliza hasta julio de 2015 con una inversión aproximada de $ 3500 millones aportada por la administración municipal El área de urgencias pasó de tener 205 m2 a 711 m2 en la recién construida favoreciendo las condiciones de confort, privacidad, humanización y seguridad. Entre las ampliaciones más destacadas se cuenta ahora con una sala de espera de 71 m2 (antes 27 m2), amplia Sala de Observación con áreas bien delimitadas para pediatría y adultos (pasó de 21 m2 a 144 m2) - Remodelación en área ambulatoria: Se está construyendo una nueva área ambulatoria (área de consultorios, odontología, Laboratorio, Imaginología, archivo clínico y servicio farmacéutico) En esta área se pasará de aproximadamente 560 m2 construidos hasta el año 2014 a 1260 m2 en el 2015 Se contará con un área para consultorio odontológico de aproximadamente 20 m2 En salas total de espera se pasará de 45 m2 a 240 m2 De la misma manera el área de consultorios pasa de 95 m2 a 225 m2 El servicio farmacéutico pasa de 18 m2 a 108 m2 El tanque reserva de agua pasó de 15 m3 a 20 m3 más uno de emergencia contra incendios de 40 m3 (del cual no se contaba antes) Coherente con esto se amplió la red principal contra incendios y se adecuaron los hidrantes según la normativa vigente (se dejó proyección para conectar en futuro a hospitalización, 3° piso, almacén y archivo) Es de anotar que todos los nuevos servicios cuentan con red contra incendios Se repotenció toda la estructura de la edificación principal de la sede San Pio en sus 3 niveles mediante la ampliación de la sección de todas las columnas y aumento de la cantidad de acero de refuerzo adoptándose a la normativa NSR 2010 Se amplió el diámetro de la red de alcantarillado externo a 20 pulgadas para poder conectar el servicio de urgencias consulta externa y el semisótano de la ESE el cual presentaba constantes inundaciones; esto además beneficia a la comunidad aledaña en su sistema de drenaje evitando así que se presenten inundaciones ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Además como algo relevante y en coherencia con un ambiente físico seguro y humanizado se mejoró todo el servicio de circulación mediante la construcción de andenes para personas con movilidad reducida y señal en alto relieve para personas con discapacidad visual facilitando el acceso a las instalaciones y la seguridad en el desplazamiento; se realiza construcción de unidades sanitarias para personas con alguna limitación en su desplazamiento Se adecuó la rampa de hospitalización con material mortero de concreto para la resistencia adecuada ya que la anterior presentaba problemas frecuentes que requerían reparaciones recurrentes En cuanto a paisajismo se instalan antejardines y reubicación de árboles alrededor del hospital creando un ambiente más agradable en la parte visual y de circulación confortable En cuanto a salud ocupacional y ambiente físico confortable se instala cubierta térmica en el techo del servicio de urgencias creando un ambiente agradable para el trabajo y la atención a nuestros usuarios y funcionarios Construimos la salida de emergencia del tercer piso con salida al 2 y primer piso facilitando una adecuada evacuación en caso de requerirse La entrega de la reforma locativa de las áreas ambulatorias se tiene proyectada para de diciembre de 2015 y se encuentra en desarrollo actualmente Implementación de las Normas NIFF: Durante la Vigencia 2015 la ESE en alianza con los Hospitales que hacen parte de la Red Metropolitana y con el acompañamiento de asesores externos con experiencia técnica certificada, viene desarrollando la adaptación de las Cuentas Contables y Financieras a las Normas NIFF; para ello se han realizado las adecuaciones informáticas requeridas. 7. Desarrollo de los ejes de acreditación Realice una descripción concreta acerca del desarrollo de la institución en: Humanización de la Atención, Seguridad de Paciente, Gestión de Tecnología y Enfoque y Gestión del Riesgo así como los cambios que ha generado el trabajo en Acreditación en Salud en la Transformación Cultural y en la Responsabilidad Social. 7.1. Humanización de la atención 7.1.1.
Enuncie la política de humanización
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La ESE Hospital del Sur “GJP” En el desarrollo de La Política de Humanización se ha venido trabajando a través de diferentes estrategias por el cumplimiento del compromiso que se planteó desde la planeación, el despliegue, implementación y evaluación para asegurar una Atención Humanizada a nuestros usuarios internos y externos y sus familias como uno de los pilares fundamentales de nuestro modelo de atención, teniendo en cuenta además como primer principio de calidad adoptado por la organización la Atención Centrada en el Usuario; la humanización debe ser transversal en toda la organización y desplegarse desde cada uno de los procesos de la misma. Como lineamientos estratégicos para la implementación de la política de humanización están: Entender a nuestro usuario como un ser único con unas necesidades biopsicosociales las cuales debemos de tener como base para la satisfacción de las mismas, entendiendo que en el momento en que llega a nuestra institución se encuentra en riesgo su don más valioso que es la vida. Brindar una atención especial a las personas que por su condición permanente o transitoria se encuentran en un mayor riesgo de vulnerabilidad de sus derechos. Brindar atención con calidad y eficiencia a todos los usuarios desde el concepto de diversidad, independiente de su situación y condición social, económica, religiosa o de salud, generando valor agregado en su relación con el entorno, la minimización de barreras de acceso. Promover la Cultura de la Humanización desde el modelo gráfico de Humanización Implementación de la competencia organizacional en humanización y su fortalecimiento a través de las diferentes capacitaciones internas y externas. Fortalecer el proceso de medición de la satisfacción laboral cuenta con el procedimiento de medición de calidad de vida laboral Impartir la inducción, entrenamiento y evaluación de los funcionarios que ingresen o laboren en la institución, en el tema de Humanización como bases fundamentales en su desempeño. Propender por el respeto a la dignidad humana, la humanización, la motivación y el reconocimiento en la prestación de los servicios de salud desde la Gerencia del Talento Humano Desarrollar habilidades en los funcionarios en el manejo del apoyo emocional tanto para el cliente interno como externo Establecer las bases para el apoyo desde otras instancias (comité de ética, Gerencia del Talento Humano, Salud Ocupacional, Atención al Usuario, Gestión del Ambiente Físico, Gestión de la Información y Gestión de la Tecnología ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Fortalecer la Estrategia de gestores diurnos e implementar la de gestores nocturnos, con el fin de Identificar usuarios con necesidades y expectativas para facilitar su proceso de atención buscando lograr la satisfacción de estas. Brindar acompañamiento lúdico a nuestros usuarios. Establecer dese la inducción, entrenamiento y evaluación de los funcionarios que ingresen o laboren en la institución, en el tema de Humanización como eje fundamental en el desarrollo de sus actividades y funciones diarias. Establecer las bases para el apoyo desde otras instancias (comité de ética, Gerencia del Talento Humano, Salud Ocupacional, Atención al Usuario, Gestión del Ambiente Físico, Gestión de la Información y Gestión de la Tecnología). Lograr que la Institución sea centro referencia en humanización por destacarse por prestar un servicio con calidad, calidez y sentido humano.
A la política de humanización se le realizan mediciones y seguimiento semestral; desde el último semestre del año 2012.
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Mediciones en las cuales se tienen en cuenta criterios de evaluación con el cliente interno y externo, en el que se observa una tendencia positiva a la adherencia de la cultura de humanización de los servicios. El eje y enfoque del modelo de humanización de la ESE, se contempla desde la plataforma estratégica con el planteamiento de su misión y visión que expresa: en la misión un EQUIPO HUMANO comprometido con la calidad, seguridad, innovación, responsabilidad social y la atención centrada en las personas, contribuyendo al bienestar y satisfacción de sus necesidades. En la Visión: un hospital de primer nivel de atención, reconocido en el Departamento de Antioquia por la ATENCIÓN HUMANIZADA. Para dar cumplimiento a la política se desarrolla un modelo bajo el enfoque de las dimensiones del ser humano y su entorno personal, familiar y laboral para propender por la humanización en la atención de los pacientes y de los funcionarios garantizando el mejoramiento de la calidad de vida del ser y por lo tanto en la prestación de los servicios. Este modelo se despliega por medio del comité de humanización quien desarrolla durante el año varias campañas y tiene definido un plan de acción. Adicionalmente la humanización está definida en el modelo de gestión por competencias como una competencia organizacional, que se alinea con el principio de equidad y los valores de respeto y amabilidad. Esta competencia se fortalece a través de un plan de formación interno que se desarrolla por módulos, entre los cuales se encuentra la formación en los temas de apoyo emocional, proyecto de vida y relaciones interpersonales, fortaleciéndose la formación a través de diplomados y certificación del personal en la competencia de humanización, con instituciones universitarias y el Servicio Nacional de Aprendizaje, SENA
7.1.2.
Enuncie las cinco principales acciones que evidencian el desarrollo de la humanización en la atención a los usuarios y sus familias en los dos últimos años
La organización ha desarrollado varias acciones en busca de brindar una atención humanizada; entre estas acciones encontramos:
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Modelo de Inclusión: Para garantizar la accesibilidad de cualquier persona, independiente de su condición, la ESE desde el acceso identifica condiciones especiales como edad extrema o condiciones de discapacidad mental, cognitiva o sensorial y de acuerdo a ello se prioriza su atención, se asigna consultorio de fácil acceso o se asigna cita de médico en casa. Cuando al ingreso hospitalario se identifican pacientes con dificultades de movilidad, el personal de vigilancia ofrece apoyo a su desplazamiento, disponiendo de sillas de ruedas que permanecen al ingreso de la institución; posteriormente se solicita el apoyo a la Gestora de bienestar para que brinde acompañamiento durante toda la atención al usuario. Si el usuario viene con acompañante se le brinda la opción de que se desplace con él a todos los sitios de atención. Cuando el usuario cuenta con perro guía para su desplazamiento se permite su ingreso a todos los sitios de atención, siempre y cuando no implique riesgo de infección. Guardianes de deberes y derechos: Es una estrategia liderada por la oficina de atención a las personas, que consiste en un grupo de funcionarios de diferentes disciplinas que se preparan para estar permanentemente divulgando los deberes y derechos de los usuarios desde diferentes servicios de la institución. Gestor de Bienestar Diurnos “Ángeles del Usuario” Los gestores diurnos son tres funcionarias de diferentes disciplinas (administrativa, salud y social) que cuentan con las competencias desde el ser, el saber y el saber hacer, que se encuentran por las diferentes sedes de la institución en búsqueda de Identificar usuarios con necesidades y expectativas para facilitar su proceso de atención y lograr la satisfacción de ellos, además intervienen en el fortalecimiento de políticas institucionales como la de humanización, priorización, inclusión y DYD y todo lo que tiene que ver con la parte educativa del cliente interno y externo, además de realizar el apoyo lúdico de los pacientes y sus familias e intervención de casos de comportamiento agresivo del cliente externo. Gestores Nocturnos: Estrategia que consiste en que el equipo directivo de la ESE realiza turnos en la noche, con el fin de brindar un acompañamiento a los usuarios, garantizar una atención oportuna, humana brindando un acompañamiento y educación sobre todos los procesos de la ESE, el fortalecimiento de la política de priorización, y disminución de las barreras de acceso. Fortalecimiento de la Política de Derechos y Deberes: La institución cuenta con una declaración de DYD, en estos tenemos 22 Derechos y 12 Deberes, alineados a los principios de calidad y orientados a minimizar las ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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barrearas de acceso; estos fueron actualizados en la vigencia 2014 y divulgados con todo el personal a través de la estrategia de capacitación “caravana mundialista de DYD”. Con el cliente externo se brindan charlas educativas permanentes en salas de espera y se entregan separa libros con los mismos. Adicionalmente se establecieron DYD por grupos poblacionales entre ellos DyD de las personas en situación de discapacidad, DYD del cuidador del paciente, DYD del personal de docencia de servicio, DYD de los funcionarios, y Derechos de la niñez, estos son evaluados a través de la encuesta de grupos poblacionales y a su vez son divulgados y explicados de manera presencial con la población objeto. Fortalecimiento de la Política de Priorización: Además de contar con la priorización del adulto mayor, las mujeres gestantes o con bebes en brazos y las personas en situación de discapacidad; la ESE establecido como prioridad la atención de la siguiente población vulnerable: pacientes psiquiátricos o con algún signo de desorientación o falta de consciencia, pacientes con diagnóstico de vigilancia epidemiológica que puedan implicar riesgo de transmisión a otra población o que sean susceptibles de contraer infecciones, pacientes con diagnóstico de enfermedades catastróficas, pacientes en condición de vulnerabilidad como personas en condición de desplazamiento, población en situación de calle, niños, niñas y adolescentes del ICB. Para esta población desde la oficina de atención a las personas se prioriza la asignación de la cita contando con una agenda exclusiva para ellos y a través de las gestoras de bienestar se realiza todo el acompañamiento y priorización desde todos los servicios. Programa Usuario y su familia gestor de su seguridad: Es un programa orientado a educar y entrenar al paciente y su cuidador, para que sean corresponsales en su proceso de atención. En este programa se desarrolla la estrategia Terapia de cariño”: Cuando el usuario ingresa al servicio de hospitalización, se empodera a su cuidador o familiar como parte del equipo que brindara apoyo al paciente, delegándole la responsabilidad de brindar cariño y apoyo al paciente durante su proceso de recuperación y se hace entrega de una “libreta para entrega de turno familiar”, donde los cuidadores pueden registrar la información más relevante que deben tener en cuenta durante el proceso de atención del paciente, para participar activamente de su cuidado. Campaña “Por Cortesía y Respeto, Tratarnos Bien es el Reto” vacunas humanizadoras”. La ESE para promover una cultura de trato amable y humanizado, disminuir el índice de vulneración de derechos y garantizar una atención humanizada, realiza una campaña sistemática que incluye la vacunación simbólica del personal contra la anti-agresivitis, anti-apatitis entre otras. Para el año 2015 se incluye la vacuna POLI JUSTICIRIN, con el fin de ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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reforzar la vacunación. Los integrantes del comité de Humanización, pasa por cada uno de los puestos aplicando la vacuna y de forma simbólica se les da un dulce, explicando claramente contra que virus se está vacunando. Se entrega carnet y se lleva un registro de vacunación, donde el funcionario deja consignado un compromiso frente al criterio de vacunación Ronda de detección de Necesidades Educativas: (Esta ronda se aplica a pacientes hospitalizados y de urgencias que se encuentran en observación). El equipo interdisciplinario identifica necesidades y expectativas del paciente y posteriormente brinda la información necesaria desde su quehacer, para que el paciente y su familia comprendan y se adhieran al plan de tratamiento conciliado con el equipo de salud. Las necesidades detectadas se fundamentan en un enfoque bio-psicosocial. Modelo de apoyo lúdico: siendo conscientes de que el ser humano es un ser integral con necesidades biopsicosociales se brinda un acompañamiento desde las diferentes esferas buscando con esto contribuir en el mejoramiento de su calidad de vida y la recuperación de su salud, por esto se brinda acompañamiento espiritual teniendo en cuenta las creencias de cada usuario, apoyo lúdico, apoyo social y acompañamiento emocional. 7.1.3.
Enuncie las cinco principales acciones de la institución que evidencian el desarrollo de la humanización en el personal (independiente del tipo de contratación) en los dos últimos años Desarrollo del Modelo de Gestión Humana fundamentado en competencias: Dentro del modelo se encuentran cuatro grupos de competencias entre ellas las Organizacionales de la cual hace parte la competencia de humanización que se ha ido desplegando y fortaleciendo desde el ingreso del funcionario a través del desarrollo de actividades y de un plan de formación y evaluación. Plan de formación, capacitación y entrenamiento: La organización para dar cumplimiento al modelo de competencias y fortalecer espacialmente la competencia de Humanización establece planes de formación, interna y externa y entrenamiento, orientados a apoyar a los funcionarios en el desarrollo de sus competencias; para ello se el plan de formación cuenta con un módulo de humanización, en el cual se han desarrollado temas como: los cuatro acuerdos, que es humanizar, relación de ayuda, buen trato y comunicación asertiva; orientados a sensibilizar el personal frente a la humanización y a generar una actitud positiva frente a la vida. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Certificación del personal a través del SENA en el tema de Humanización en los servicios de Salud y realización de diplomado con el Centro Camiliano de España y la universidad de Esumer de cinco funcionarios que proyectan luego la formación. Se cuenta con un modelo de humanización orientado al cliente interno y externo, que busca Identificar y responder a las necesidades y oportunidades de desarrollo integral del ser humano, tanto de los funcionarios como de los usuarios, teniendo como base la seguridad, el respeto, la competencia de los colaboradores y el crecimiento personal, familiar y laboral, el acompañamiento y las buenas relaciones interpersonales; de tal forma que el trato humanizado de los colaboradores se vea reflejado en una atención humana y segura a los usuarios. Entre las estrategias que se han implementado para fortalecer la humanización con el personal se encuentran: Comité de Humanización y Convivencia: Se cuenta con un comité de Humanización, que tiene por la promoción de la humanización con el cliente interno y externo; este comité lidera la campaña de humanización en la ESE y trabaja de manera articulada con el comité de convivencia, siendo este último el que monitoriza que se mantengan buenas relaciones al interior de la ESE y realiza intervención a situaciones de presunto acoso laboral. Ambos comités cuentan con un plan de acción para el año. Estrategia “Una mano amiga”: Hace referencia a un programa donde un funcionario apadrina a quien llega nuevo, para acompañarlo en su adaptación a la organización. Intervención a grupos de trabajo con conflictos de interés: En coordinación con los líderes de los procesos se identifican conflictos de interés en grupos de trabajo, los cuales son intervenidos de manera grupal e individual por la psicóloga organizacional y la profesional de apoyo familiar, pactando compromisos individuales con los funcionarios Entrenamiento a funcionarios, talleres reflexivos participativos: orientando al personal sobre el apoyo emocional al usuario tanto interno como externo y buscando su sensibilización con el otro. Para que estén en capacidad de actuar de manera asertiva. Se ha dado continuidad a las jornadas de CONVIVENCIA, siendo esté un espacio para que el funcionario se reencuentre con sí mismo y con sus compañeros de trabajo, en torno a la humanización. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Asesoría para manejo de conflictos de interés: La gestora de bienestar bajo la coordinación de la oficina de atención a las personas, realiza con los funcionarios y grupos de trabajo, simulaciones de conflictos de interés, brindando asesoría sobre la forma asertiva como estas situaciones se deben manejar, con base en los lineamientos establecidos en el código de ética de la institución Apoyo emocional al funcionario: Se brinda apoyo a los funcionarios en los momentos difíciles, tales como fallecimiento de un ser querido, acompañamiento en el nacimiento de un hijo, acompañamiento en la enfermedad y acompañamiento en incapacidades entre otras.
7.1.4.
Enuncie los resultados de los dos últimos años de las mediciones de cultura de humanización y las principales acciones implementadas. Durante los dos últimos años se cuenta con los siguientes resultados relacionados con la humanización del servicio: - El 92 % del Personal de la ESE con certificación del SENA en Humanización en la prestación de servicios de Salud. - 5 funcionarios certificados en Diplomado de Humanización de la Salud de la universidad Esumer y centro Camiliano de España. - Cumplimiento del 100 % de la campaña del buen trato - Cobertura del programa de vacunación de buen trato, 90 % para el año 2013 y del 90% para el año 2014 y del 92 % para el año 2015. - Cumplimiento en el programa plan padrino del 93 % y un 100% para el año 2015 - La política de humanización se hace mediciones y seguimiento semestral; para el último semestre del año 2012 se tuvo un resultado de 61 % y para el primer semestre del año 2013 un resultado del 64 %, el último semestre del año 2014 se tuvo un resultado del 91 % y para el primer semestre del año 2015 un resultado del 97 %, lo que evidencia una tendencia positiva a la adherencia - Respuesta a las necesidades identificadas en el modelo de escucha activa del cliente interno: Para el año 2012 se dio respuesta al 93 % y para el año 2013 al 96 % para el 2014 el 48 % y para el primer semestre de 2015 el 97%.
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Satisfacción del cliente externo frente al trato recibido por parte del personal: Sede San Pio I Trimestre 2015 98.9 % II Trimestre 2015 99.9%, Sede Santamaría I Trimestre 2015 99.4 % II Trimestre 2015 99.5%, Sede Calatrava I Trimestre 2015 99.1 % II Trimestre 2015 100%(mediciones hasta el segundo trimestre del año 2015) Satisfacción de usuarios del programa de inclusión: en el año 2014 se tuvo un porcentaje total de 99.8%, en el primer trimestre 201597%, segundo trimestre 100 %. Divulgación de DYD con el cliente interno se capacito el 100% de los funcionarios y con el cliente externo en el año 2014 se impactaron 3341usuarios, y en lo corrido del año 2015 se han impactado 5299 usuarios. En el estudio de casos en el año 2014 se intervinieron , en el año 2015 se han intervenido 109 funcionarios en estudio de casos, 114 en estudio de casos de los 7 pecados capitales y rotafolio. A través del apoyo lúdico se ha brindado acompañamiento en el año 2013 a 31 usuarios en el año 2014 273 usuarios, en lo corrido del año 2015 se ha impacto en 678 usuarios.
Acciones implementadas: A raíz de los resultados de clima laboral especialmente los de relaciones interpersonales se diseñó un plan de intervención, el cual proyecta una intervención desde lo individual hacia lo colectivo; para ello la ESE realizo con todos los funcionarios un retiro para la construcción del proyecto de vida. Además se están haciendo intervenciones grupales con los equipos identificados. Se diseñó un modelo de gestión humana por competencias, donde la humanización y seguridad son dos de las competencias organizacionales que hacen parte de todo el proceso de talento humano y se tendrá en cuenta en las concertaciones de compromisos y evaluación de desempeño de los funcionarios. Se ha ido involucrando la familia, ente fundamental para generar cambios de actitudes en los funcionarios, ya que se toma la raíz o núcleo de la sociedad para transmitirlo a nivel empresarial, es por ello que se está emitiendo el boletín “Humanizando en familia” cada mes. Con respecto a las manifestaciones del cliente externo, donde se evidencia vulneración del derecho al buen trato, el comité de ética analiza la situación y cita al funcionario implicado para sensibilizarlo y concertar compromisos individuales con él, que harán parte de su evaluación de desempeño ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Se fortaleció el cargo de Gestora de bienestar teniendo en cuenta el perfil profesional y las competencias específicas que debía de tener las funcionarias para realizar dicha labor, como funcionarias delegada para velar por el bienestar de los usuarios facilitar su proceso de atención, en condiciones de vulnerabilidad o situaciones especiales. Se creó desde la gerencia la estrategia de Gestores de Bienestar Nocturnos quienes cumplen con unas funciones similares a las gestoras de bienestar, pero en el horario de la noche con el fin de darle continuidad a dicha estrategia generando informes diarios de las situaciones encontrada presentado con esto oportunidades de mejora permanentes al servicio. La oficina de atención a las personas, cuanta con una psicóloga como líder del servicio, una trabajadora social como encargada de la oficina de atención a las personas en las sedes alternas y una psicóloga que cumple funciones de gestora de bienestar y brinda acompañamiento y asesoría emocional a usuarios y funcionarios, en condiciones de crisis o duelo. 7.1.5. Enuncie los principales mecanismos de comunicación de doble vía utilizados entre jefes y subalternos. El Hospital del Sur con el fin de mantener una comunicación de doble vía con su personal, cuenta con el Modelo de Comunicaciones empresarial y los flujos de comunicación a nivel organizacional. Actualmente la organización cuenta con varios mecanismos que garantizan la comunicación de doble vía: Desayuno con la Gerencia: La gerencia maneja la Política de Puertas abiertas donde se brinda la confianza necesaria para la escucha y posterior análisis de las necesidades planteadas por los funcionarios. La Política de Gerencia de Puertas Abiertas expresa su voluntad de promover un diálogo y comunicación permanente con los usuarios y clientes internos enmarcados dentro del respeto y el buen trato. En esta estrategia la Gerencia invita un grupo de servicios y realiza un desayuno donde se revisan los siguientes temas: avances en planes, programas o proyectos del servicio, dificultades del servicio, manifestaciones del cliente interno y externo y satisfacción del usuario; dando la oportunidad a todos los funcionarios de proponer acciones de mejora, para solucionar problemas del proceso.
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Reuniones de Grupos de Servicios: Es un espacio institucionalizado donde cada servicio se reúne mensualmente con el líder de proceso, para revisar: avances en el plan de acción, indicadores, informes de manifestaciones y satisfacción del cliente interno y externo, fallas administrativas y eventos adversos, resultados de auditorías y dificultades o novedades del servicio. Con base en esta información los grupos de trabajo establecen acciones de mejora, las cuales son canalizadas a las directivas de la ESE, a través del líder de proceso Reuniones de personal: Bimestralmente se realizan reuniones de personal con la Gerencia, iniciando con una actividad de humanización. En estas reuniones se presentan informes de gestión, se divulgan políticas y se comunican novedades organizacionales. Correo electrónico y chat: Son dos mecanismos regulares de comunicación entre el personal y los jefes de servicios; a través de estos medios constantemente se dan a conocer situaciones de interés para el proceso y se da respuesta a dudas frente a situaciones especiales de los procesos y se comunican lineamientos a seguir. Es responsabilidad de todos los funcionarios, estar conectado al chat institucional, durante todo su turno laboral y revisar mínimo una vez al día el correo institucional Intranet: A través de la intranet se publican actas de comités y grupos de trabajo, para que el personal pueda acceder a su consulta desde cualquier lugar y pueda revisar y adoptar las decisiones tomadas Modelo de Escucha Activa: Establece mecanismos a través de los cuales el funcionario puede expresar sugerencias, felicitaciones, quejas o reclamaciones, las cuales son analizadas por la oficina de talento humano y gestionadas en concertación con las directivas de la ESE y los jefes de servicios. Posteriormente se retroalimenta al personal con respecto a las decisiones tomadas a partir de sus manifestaciones Concertación de objetivos y Evaluación de desempeño: Son espacios en el que el jefe de servicio y el funcionario, de manera concertada establecen los objetivos de desempeño para la vigencia y planes de mejoramiento individual cuando aplique; los cuales serán sujeto de verificación sistemática. La evaluación promueve el crecimiento personal y organizacional a través de la retroalimentación en oportunidades de mejora detectadas ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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7.2. Seguridad del paciente 7.2.1. Política de seguridad del paciente. En la política de seguridad la ESE se compromete a trabajar por la Seguridad del Paciente como estrategia indispensable para garantizar un ambiente seguro para la atención disponiendo de todos sus recursos y promoviendo entre los usuarios, sus familias y colaboradores la cultura de seguridad a través de la gestión de fallas administrativas, incidentes y eventos adversos que se identifiquen en el proceso de atención. Con el fin de minimizar y evitar la ocurrencia de incidentes en salud y eventos adversos que puedan atentar contra la integridad y el bienestar de los pacientes, la institución ha implementado diversas estrategia dirigidas a la potencializar barreras de seguridad y a prevenir todo tipo de acciones inseguras en la institución, para tal fin contamos con: - Adopción de un Modelo de seguridad del paciente fundamentado en la guía de buenas prácticas para la seguridad del paciente del Ministerio de Salud y Protección Social y sus Paquetes Instruccionales. - Adopción de un Modelo de Gestión de riesgos y eventos adversos; a partir del contexto estratégico desde cada uno de los procesos institucionales, se identifican, analizan y valoran los riesgos potenciales, frente a los cuales se definen políticas de administración de riesgos y barreras de seguridad, que lleva a minimizar su incidencia e impacto. En la vigencia 2015 se actualizo el mapa de riesgos por proceso habilitado, teniendo en cuenta la incidencia histórica de fallas, incidentes y eventos adversos y la normativa aplicable del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. - Se actualiza el sistema de reporte electrónico de riesgos, incidentes y eventos adversos. - Como búsqueda activa de eventos adversos la ESE tiene implementada la Metodología de TRIGGER TOOLS, la cual consiste en la identificación de indicios de atención insegura a partir de la revisión de historias clínicas. - A partir de la incidencia de eventos adversos, se identifican e implementan barreras de seguridad que minimicen el riesgo de reincidencia de incidentes o eventos adversos. - Comité de Seguridad del paciente y tecnovigilancia, desde el cual se lidera la gestión efectiva de fallas, incidentes y eventos adversos y se promueve la cultura de seguridad del paciente. - Comité de Vigilancia epidemiológica, Infecciones Asociadas a la atención en Salud (IAAS) y estadísticas vitales, que tiene por objeto liderar acciones orientadas a la prevención, búsqueda activa, control y gestión a las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS). - Comité de fármaco seguridad que tiene como uno de sus objetivos captar, identificar y gestionar eventos relacionados con el uso de medicamentos, generando a partir de ello aprendizaje organizacional. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Adopción de las alertas de seguridad de la OMS Adopción de la estrategia de “Manos Limpias, Atención Segura”. Adopción e implementación de los paquetes Instruccionales del Ministerio que aplican al nivel de complejidad de la ESE. Implementación alertas de seguridad, propias de la institución para el paciente con estancia hospitalaria. Promoción de la cultura de seguridad Capacitación sistemática a los funcionarios en temas de seguridad, enfoque de riesgos, farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivovigilancia. Promoción de la corresponsabilidad del paciente y su familia, a través de la implementación y seguimiento del programa usuario y familia como gestores de su propia seguridad. Promoción del uso seguro de los medicamentos por los usuarios y funcionarios. Prevención, detección y control de infecciones asociadas a la atención en salud. Seguimiento a la adherencia de guías y protocolos de atención. En la historia clínica electrónica: se establecen ítems que favorecen la seguridad de los pacientes tales como alertas de seguridad, escalas de valoración del riesgo y plantillas estandarizadas según protocolos y guías de atención, entre otras. Se hacen patrullajes sistemáticos de seguridad orientados a verificar el grado de implantación del programa de seguridad del paciente, en los diferentes procesos de atención Se cuenta con 2 gestoras de seguridad, las cuales son auxiliares de enfermería formadas en seguridad del paciente, que además de verificar el implantación de las barreras de seguridad en los diferentes procesos de atención, realizan búsqueda activa de incidentes y eventos adversos y brindan acompañamiento y orientación a usuarios y funcionarios, en relación a la seguridad del paciente Aplicación sistemática de la encuesta de clima de seguridad y definición de plan de intervención frente a los resultados Adopción de un sistema de prerrogativas que permite garantizar las competencias del personal, para la ejecución de procedimientos clínicos. Promoción de ambiente físico seguro y accesible
Los resultados obtenidos en las dos últimas vigencias con respecto a la Política de seguridad son: ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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7.2.2. Inducción y re inducción del personal en seguridad del paciente. Dentro del proceso de inducción se tiene contemplada la capacitación en gestión del riesgo y seguridad del usuario, este tema se dicta dentro de la inducción general para todo el personal que va a ingresar, es decir se da tanto al personal asistencial como administrativo. Al mes de la inducción se hace el examen de conocimiento el cual para el primer semestre de 2015 se encuentra en un 93% en temas de seguridad. En el plan de formación se incluyó un módulo de seguridad del paciente que abarcaba entre los temas: Programa de manos limpias, prevención de caídas y de IAAS, modelo de seguridad, modelo de gestión del riesgo, alertas en hospitalización y urgencias, paquetes Instruccionales del ministerio; cansancio, modelo pedagógico etc. Cada año se realiza una re inducción con todo el personal donde se despliega todo lo que este nuevo relacionado con la seguridad del paciente y se refuerza los temas; modelo de seguridad, riesgos, sistema de alerta entre otros. Las campañas de seguridad lideradas por el comité de seguridad y tecnovigilancia contribuyen a la recordación permanente de los temas relacionados con la seguridad. Todo esto ha contribuido a que se mejore el conocimiento de los funcionarios en las diferentes sedes en temas de seguridad, En este año se realizó el reentrenamiento al personal líder de los procesos en identificación y análisis de riesgos de sus procesos, teniendo una cobertura del 100 % de los líderes. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Adicionalmente se gestionaron Diplomados en Seguridad del paciente, para fortalecer las competencias del Líder de Seguridad del paciente y las gestoras de seguridad. En las pruebas del saber, donde se evalúa el conocimiento del personal, con respeto a las políticas y estrategias institucionales, transversales a todos los procesos, la calificación general del personal quedo en un 81% 7.2.3. Acciones de participación del paciente en materia de seguridad. El Hospital cuenta con el programa usuario y familia como gestores de su propia seguridad, el cual tiene por objeto desarrollar competencias en el paciente y su familia que le permitan identificar todas aquellas posibles acciones inseguras que se pueden presentar durante el proceso de atención y de esta manera contribuir a evitar los incidentes y eventos adversos a los cuales se podría ver expuesto. A su vez el programa también se centra en capacitar y entrenar al paciente y su familia en asuntos relacionados con el auto cuidado, teniendo en cuenta las Comorbilidades del paciente, la edad, los medicamentos que requiere ingerir para su recuperación y demás riesgos que se identifiquen durante la atención. A través del programa se brinda toda la información que requiere el paciente y su familia, para participar activamente de su proceso de atención y contribuir a identificar precozmente las acciones inseguras. Adicionalmente se brinda información y entrenamiento con respecto a los cuidados que debe tener en el hogar. Entre las estrategias con las que cuenta el programa están: rondas de identificación de necesidades educativas, plan padrino, manual del usuario, libreta terapia de cariño, informadores, acróstico de SEGURIDAD, vías clínicas, rotafolio, paleta de “Exijo mi derecho Lávate las manos”, entre otras. El programa se tiene implementado en todos los servicios de la institución y se le realiza medición a la adherencia mensualmente por medio de una encuesta que realizan los gestores de seguridad del paciente y donde se indaga por aspectos tales como:
¿Las personas que te atendieron se lavaron las manos antes de hacerlo? ¿Cuándo lo atendieron lo llamaron por su nombre? ¿Le explicaron para qué sirven los medicamentos ordenados y qué efectos podrían tener? ¿Notó algún daño o mal funcionamiento en los equipos médicos usados para su atención? ¿La información brindada por el personal de salud le fue dada de manera clara, oportuna y completa? Le resolvieron sus preguntas y dudas?
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¿Le brindaron información suficiente y clara sobre los cuidados que debe de tener en su hogar para continuar con su tratamiento? ¿Le explicaron los signos y síntomas de alarma por los que debe de consultar de nuevo y/o informar al personal de salud? ¿Considera que su participación y sugerencias en la seguridad durante su atención fueron tenidas en cuenta? ¿Entendió la información que le brindo el personal de la salud para contribuir a la seguridad de su atención? ¿Conoce el rotafolio y le han explicado con este algo relacionado con motivo de consulta?
Los resultados en la medición a la adherencia del programa consolidado por trimestre son: I TRIM 2014
II TRIM 2014
III TRIM 2014
IV TRIM 2014
92.7%
92.76%
91.87%
94.67%
I TRIM 2015
II TRIM 2015
III TRIM 2015
IV TRIM 2015
95.4%
92.13%
85.48%
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En el tercer trimestre el resultado baja debido a que la encuesta del Programa se incluyo la pregunta del uso del ROTAFOLIO en los siguientes servicios, con el fin de hacerle seguimiento al uso adecuado de la herramienta como uno de los componentes de la estrategia. Actualmente a través de las gestoras de seguridad y bienestar se está promoviendo el uso del ROTAFOLIO entre usuarios y funcionarios y desde el comité de seguridad se va a evaluar la metodología de seguimiento y la pertinencia de la pregunta, teniendo en cuenta que realmente sea aplicable a todos los servicios 7.2.4.
Enuncie los resultados de los dos últimos años de mediciones de cultura de seguridad y las principales acciones implementadas. La encuesta que mide la cultura organizacional con respecto a la seguridad del paciente se realiza en la institución desde el 2008 con un tendencia clara a la mejoría para el 2012 el resultado fue del 94%, para el 2013 de 94%, para el 2014 del 95% y para I SEM 2015 82% ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Dentro de las principales acciones implementadas se destacan: Implementación de capacitaciones online en plataforma Moodle institucional. Fortalecimiento de la capacitación y entrenamiento a los funcionarios desde la inducción. Acompañamiento permanente por parte de los gestores de seguridad en todas las áreas con el fin de brindar asesoría y capacitación tanto a funcionarios como a pacientes en temas relacionados con la seguridad del paciente. Capacitación en seguridad del pacientes a las gestoras de seguridad. Implementación y divulgación de los paquetes Instruccionales del Ministerio para la implementación de la guía de buenas prácticas de seguridad del paciente. Modificación de las listas de chequeo de los patrullajes de seguridad del paciente con base en los paquetes Instruccionales. Inclusión del personal outsourcing al comité de seguridad y tecnovigilancia Referencias comparativas internas con personal outsourcing, en temas de seguridad del paciente Revisión de lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad de pacientes obligatorias del Ministerio Capacitación y reentrenamiento permanente al personal de la institución. Diseño y ejecución de campañas de seguridad (anual) en el 2014 se programaron 3de las cuales se han ejecuto el 100% y en el 2015 se programaron 3 de las cuales se han ejecutado 2 a Septiembre de 2015 Actualización anual de las guías clínicas de atención y plantillas en CNT pacientes, orientada a los lineamientos de seguridad.
7.2.5. 7.2.5.1.
Metas internacionales de seguridad. Identificación correcta de pacientes. Se adopta el paquete instruccional del Ministerio de Salud y Protección Social (Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales) y elaboro el protocolo de identificación redundante del paciente en los procesos asistenciales y ambulatorios. El protocolo de identificación redundante de la ESE no se orienta solo a verificar paciente correcto; incluye además la verificación redundante de: procedimiento correcto y lugar correcto
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Se adopta e implementa el paquete instruccional del Ministerio de Salud y Protección Social “Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras de laboratorio” En todos los servicios, el personal de salud antes de realizar cualquier procedimiento de atención realiza identificación redundante del paciente con el nombre completo, documento de identidad y fecha de nacimiento. Se llama al paciente por el nombre completo en las salas de espera previo a la atención. Todo paciente que queda con orden de estancia en el servicio de urgencias, a su ingreso se le identifica con manilla y para ello se cuanta con diferentes tipos de manilla: manilla roja es para todo paciente que tenga antecedentes de alergia, manilla naranjada es para paciente psiquiátrico, manilla blanca con letras rojas para pacientes si ninguno de los antecedentes anteriores, manilla blanca con letras verdes para menores de 5 años que ingresan a la institución, manillas rosadas y azules para los neonatos con la cual se identifican los recién nacidos en sala de partos inmediatamente nacen y se registran los datos de la madre, la fecha de nacimiento, talla, peso, sexo y número de habitación. Todos los pacientes de hospitalización, utilizan esté mismo sistema de identificación de manillas durante su estancia. En la cabecera de las camillas en urgencias y camas en hospitalización contamos con tableros para la identificación del paciente y se tiene establecido identificar al paciente con su nombre completo, documento de identidad, fecha de nacimiento y alertas hospitalarias. Contamos con tablero de acrílico en el puesto de enfermería de hospitalización donde se tiene el listado de los pacientes con su número de documento y la cama asignada. En los servicios ambulatorios la identificación redundante se realiza con el documento de identidad, nombre completo del paciente y fecha de nacimiento, En las bases de datos e historia clínica la búsqueda del paciente se realiza por los nombres completos y se verifica contra número de identidad y fecha de nacimiento. Tenemos los rotafolios ubicados en todos los servicios con los cuales se puede establecer comunicación con los pacientes que hablen en otros dialectos diferentes al español o que tengan alguna discapacidad mental o cognitiva. Los Gestores de Seguridad evalúan sistemáticamente la adherencia del personal administrativo y asistencial a las estrategias implementadas por la ESE para la identificación redundante del paciente por medio de los patrullajes de seguridad. Dentro de la lista de chequeo de los patrullajes de seguridad se incluyo la verificación de la implementación de barreras de seguridad establecidas por la ese en torno a la Identificación redundante
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En la actualización del mapa de riesgos en la vigencia 2015, se incluyo la identificación de fallas, incidentes y eventos adversos relacionados con paciente correcto, procedimiento correcto y lugar correcto. Esto permitirá hacer un seguimiento más sistemático a la incidencia de eventos relacionados.
La incidencia de fallas administrativas e incidentes relacionados con la identificación redundante es: TRIMESTRE I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM TOTAL
2014 2 3 1 3 9
2015 4 0 0 4
Durante las vigencias 2014 y 2015, no se han presentado eventos adversos relacionados con fallas en la identificación redundante
Desde el “Programa El Usuario Y Su Familia Como Gestores De Seguridad” se aplica la pregunta: ¿Cuándo lo atendieron lo llamaron por su nombre? Con los siguientes resultados: TRIMESTRE I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM TOTAL
2014 98.3% 98.02% 97.47% 98.84% 98.15%
2015 99.6% 98.51% 99.5% 99.05%
Los patrullajes de seguridad del paciente ajustados por paquetes Instruccionales, permiten monitorizar en todos los servicios, incluyendo los de atención extramural, el nivel de implantación de barreras de seguridad relacionadas con la IDENTIFICACIÓN REDUNDANTE. Los resultados obtenidos en el primer semestre de la vigencia 2015 es:
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7.2.5.2. Comunicación efectiva 7.2.5.2.1 Comunicación efectiva entre el equipo de salud Se adoptó el paquete instruccional del Ministerio de Salud y Protección Social “Gestionar Y Desarrollar La Adecuada Comunicación Entre Las Personas Que Atienden Y Cuidan A Los Pacientes”. Adicionalmente se tiene documentado e implantado un Modelo de comunicación empresarial que se fundamentan en los pilares y los fines de la acreditación, incluyendo la SEGURIDAD y EL ENFOQUE DE RIESGO; desde el se establecen los tipos de comunicación corporativa, los flujos de la comunicación organizacional y los medios formales e informales de comunicación. El Modelo busca a través de estrategias y canales adecuados mejorar la comunicación hacia su público interno y externo. Se cuenta con plan de comunicación informativo y organizacional, a los cuales la oficina de comunicaciones realiza seguimiento sistemático. Como ejes centrales de la comunicación organizacional la ESE tiene adoptada la metodología de los CUATRO ACUERDOS del Doctor Miguel Ruiz lo que le permite a los equipos desarrollar habilidades de comunicación asertiva y efectiva para que la comunicación fluya de manera adecuada, esto contribuye a construir una cultura de la ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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comunicación para el cumplimento de los objetivos organizacionales y de los procesos de atención. Para fortalecer la comunicación empresarial, la ESE promociona y evalúa de manera sistemática los PECADOS CAPITALES Para que la comunicación sea efectiva se realizan comités y reuniones de servicios, las cuales son programadas desde el principio de la vigencia y tienen una agenda preestablecida, a la cual realiza seguimiento control interno. Los comités favorecen una comunicación horizontal con todos los miembros de cada servicio. En relación a los procesos de atención otras herramientas que permiten una comunicación efectiva entre el equipo de salud son: la entrega de turnos con listas de chequeo estandarizadas, entrega de usuarios con lista de chequeo estandarizada, entre los servicio de Urgencias – Hospitalización, rondas de identificación de necesidades del paciente, reuniones cortas para tratar temas especiales de los servicios que requieren toma de decisiones que afectan la operación regular del proceso, staf médicos, notificaciones de novedades en carteleras del servicio y reuniones de grupos primarios que tienen una periodicidad mensual, donde los líderes de los procesos se reúnen con su equipo de trabajo para comunicar información de interés general, informes de gestión del proceso y diversos temas adicionales que aporten al mejoramiento continuo. Se dispone de listas de chequeo de los correctos: traslado asistencial, aplicación de medicamentos, pruebas de laboratorio, pruebas de imaginología Para garantizar una comunicación con todos los grupos poblacionales cuenta con rotafolio de atención; El rotafolio es una estrategia del MODELO DE INCLUSIÓN que sirve para podernos comunicar más fácilmente con nuestros usuarios en situación de discapacidad o con aquellos usuarios que tienen problemas para entender lo que les estamos explicando. En el proceso de hospitalización se cuenta con la Libreta de TERAPIA DE CARIÑO, la cual permite una comunicación escrita con los pacientes y cuidadores, lo cual minimiza la posibilidad de error en la interpretación de la información brindada por el equipo de salud. Como política operacional se tiene establecido que no se aceptan órdenes verbales a no ser que la vida y/o la integridad de los pacientes se encuentren en evidente riesgo, en cuyo caso el receptor de la información debe verificar la orden verbal en voz alta con el emisor del mensaje. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Se cuenta con historia clínica electrónica, la cual es el principal canal de comunicación del equipo de salud, en relación a la atención de los pacientes, lo cual minimiza riesgos de error en la interpretación de ordenes terapéuticas, Desde el proceso medicina basada en la evidencia se realiza seguimiento sistemático a la calidad técnica de los registros clínicos y a la adherencia del personal a las guías y los protocolos de atención. Frente a resultados no esperados se establecen compromisos individuales con los funcionarios. Adicionalmente y para lograr una comunicación efectiva con el paciente, la organización ha desarrollado talleres reflexivos con los funcionarios sobre “Generar Bienestar” como brindar apoyo emocional a los usuarios, brindando elementos que orienten al funcionario al manejo de una verdadera comunicación con el usuario en casos de momentos críticos. Las Gestoras de bienestar de manera sistemática y a través de simulaciones, realizan estudio de análisis de casos, donde evalúan la competencia del personal en relación a: Comportamiento agresivo, 7 pecados capitales, código de ética y buen gobierno, Política de humanización, inclusión, derechos y deberes, barreras de acceso, Ley anti trámites y anticorrupción, escucha activa y servicio al cliente. En la vigencia 2014 y 2015, los resultados obtenidos de esta actividad son:
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Desde la encuesta de satisfacción se evalúa el entendimiento del usuario con respecto a la información brindada y los resultados obtenidos a la fecha son:
Se cuenta con lista de chequeo para medir sistemáticamente que en la entrega de turnos se cumpla con todos los parámetros de comunicación preestablecidos. Los resultados observados en la vigencia 2015 son:
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En la vigencia 2015 se implementa Lista de chequeo “EVALUACIÓN ADHERENCIA A LA ENTREGA DE PACIENTES ENTRE LAS AREAS” la cual permite evaluar sistemáticamente la seguridad en la entrega de pacientes. El resultado obtenido en el primer semestre es de 77.7%. Para fortalecer la competencia del personal frente a la entrega de pacientes entre servicios se tiene programado un reentrenamiento en el segundo semestre. En los patrullajes de seguridad se aplican las siguientes preguntas que permiten evaluar la comunicación segura entre el equipo de trabajo:
El personal del servicio tiene claridad con respecto a la comunicación segura entre el equipo de trabajo y las herramientas empleadas para ello. El resultado obtenido en la vigencia 2015 es 100%
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Se evidencia una adecuada comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes. El resultado obtenido en la vigencia 2015 es 100%
7.2.5.2.2 Comunicación efectiva entre los procesos asistenciales y administrativos La ESE Hospital del Sur cuenta con un Modelo de Comunicaciones, que busca a través de estrategias y canales adecuados mejorar la comunicación organizacional e informativa. El Modelo establece una plataforma plataforma de comunicaciones que incluye: página web, chat interno (Spark), mensajes emergentes, correo institucional, audicom, plan de telefonía móvil, intranet, software de calidad (ISOLUCIÓN), boletines internos, carteleras, redes sociales, revista institucional Bienestar, entre otras. El eje central en la comunicación asistencial y administrativa es la Historia Clínica sistematizada y en red, la cual contiene módulos clínicos y administrativos que permiten el flujo de la información online, esta herramienta sirve entre otras cosas para la toma rápida de decisiones, para hacer el control de calidad de la atención y pertinencia clínica y para evaluar la adherencia a la educación en salud y el cumplimiento de diferentes directrices o programas. Adicionalmente para que la comunicación sea efectiva se realizan comités, los cuales tienen un cronograma de reuniones establecido desde el principio de la vigencia y su programación es dada a conocer a todo el personal a través del correo electrónico y la intranet. Los comités favorecen una comunicación horizontal con todos los miembros de cada servicio. Los líderes de los procesos realizan reuniones cortas para tratar temas especiales de los servicios que requieren toma de decisiones que afectan la operación regular del proceso y notifican novedades en carteleras del servicio. Se realizan reuniones de área que tienen una periodicidad mensual, donde los líderes de los procesos se reúnen con su equipo de trabajo para comunicar información de interés general, informes de gestión del proceso y diversos temas adicionales que aporten al mejoramiento continuo. Igualmente a todo el personal en los módulos de formación se les capacita en la metodología de los cuatro acuerdos, del Doctor Miguel Ruiz lo que le permite a los equipos desarrollar habilidades de comunicación asertiva y efectiva para que la comunicación fluya de manera adecuada, esto contribuye a construir una cultura de la comunicación para el cumplimento de los objetivos organizacionales. Se han realizado capacitaciones y campañas ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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con estudios de casos con una cobertura del 96 % del personal en temas como los pecados capitales, con las que se pretende sensibilizar a los funcionarios en el manejo de una verdadera comunicación con el usuario sin caer errores que afecten la verdadera comunicación efectiva y asertiva. Toda la comunicación entre los diferentes servicios es de tipo formal y sus registros históricos son conservados en el CAD (Centro Administrativo Documental) al que se deben enviar copias de las comunicaciones que se consideran importantes o relevantes. Se cuenta con un modelo pedagógico donde la formación impartida es horizontal, allí se comparten conocimientos por medio de foro o las discusiones que se realizan por medio de las diferentes evaluaciones. El resultado de cumplimiento de los planes de comunicación INFORMATIVO Y ORGANIZACIONAL, es:
Desde el proceso de comunicaciones se evalúa el impacto y la efectividad de los medios de comunicación de la ESE, en la vigencia 2015 los resultados obtenidos son:
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Durante la vigencia 2015 se evalúo la percepción de los funcionarios con respecto a la estrategia de los 4 acuerdos y los resultados obtenidos son:
Para entrenar al personal en manejo asertivo de conflictos, se tienen implementados ESTUDIOS DE CASO, en los cuales las Gestoras de Bienestar abordan los siguientes temas:
Comportamiento agresivo 7 pecados capitales Código de ética y buen gobierno Política de humanización, inclusión, Divulgación de Derechos y Deberes.
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Barreras de acceso Ley Antitrámites Ley anticorrupción Modelo de Escucha Activa Manual de servicio al cliente
7.2.5.3. Seguridad de medicamentos de alto riesgo Se tiene documentado el Manual de Farmacoseguridad que articula seis componentes principales, Seguimiento Farmacoterapéutico, Perfil Farmacoterapéutico, Farmacovigilancia, Consultorio Farmacéutico, Tecnovigilancia y Línea de atención Farmacéutica, los cuales contribuyen con la seguridad del paciente mediante la implementación de barreras y estrategias de Seguridad que minimizan la ocurrencia de incidentes y eventos adversos derivados del uso de medicamentos, y potencializan la optimización de las buenas prácticas encaminadas a la consecución de mejores resultados en función del uso seguro de medicamentos. Sumado a lo anterior se tiene documentado el Protocolo de Administración de medicamentos el cual establece lineamientos para estandarizar la administración de los mismos, que es verificada por la Lista de chequeo y/o Auditoria de Administración de medicamentos y la Evaluación de los 10 correctos en los servicios asistenciales. Se adopta el paquete Instruccional del ministerio de Salud mejorar la seguridad en la utilización de los medicamentos, y se establece para la ESE el protocolo de Uso Seguro de Medicamentos, por medio del cual identifican los Riesgos potenciales durante el uso de medicamentos y ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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se establecen las barreras de seguridad para evitarlos. Con la implementación del paquete Instruccional Uso seguro de medicamentos, se diseñaron fichas de información de medicamentos de alto riesgo, medicamentos con mayor incidencia de reportes de Reacciones Adversas en la ESE, y Medicamentos antimicrobianos. Estas fichas se convierten en una ruta rápida de consulta frente a las dosis máximas, principal indicación terapéutica, metas terapéuticas, contraindicaciones, RAM reportadas, datos de estabilidad entre otros. Como una de las barreras para garantizar la seguridad del paciente en relación al uso de medicamentos de alto riesgo, la ESE establece el Listado de Medicamentos de Alto Riesgo, el cual se publica en los servicios donde se usan estos medicamentos; adicionalmente se tiene establecida la identificación de estos medicamentos con un Rotulo FUCSIA, el cual se adiciona a cada unidad de medicamento clasificado como de alto riesgo, para que en todos los servicios se realice verificación redundante de este medicamento. La identificación de estos medicamentos se realiza desde su recepción y antes de su dispensación o distribución. Este rotulo tiene implícita la obligación de realizar la doble verificación en cuanto al nombre del medicamento, dosis, concentración y vía de administración, por parte del personal que dispensa y el personal que recibe el medicamento. Dentro de las barreras visuales también se encuentra un rotulo azul con la palabra “verifícame”, como señal de alerta para que el personal de la salud involucrado con la dispensación, y posteriormente administración del medicamento, corrobore la certeza del medicamento. Adicionalmente en la historia clínica electrónica, los medicamentos categorizado como LASA se encuentran con letras mayúsculas, para facilitar que el profesional tratante realice fácilmente una diferenciación visual al momento de la prescripción electrónica del medicamento. Otra medida preventiva es la restricción de la tenencia del Cloruro de Potasio dentro de los Carros de Paro y dentro del almacenamiento general; este medicamento se almacena con los medicamentos de control y requiere de formula especial para su dispensación, y su uso se monitoriza por medio de la metodología Trigger Tools de forma retrospectiva, como búsqueda activa de eventos adversos relacionados con el uso del medicamento. Adicionalmente con todos los pacientes se realiza reconciliación medicamentosa y con los pacientes de hospitalización el químico farmacéutico realiza perfil fármaco-terapéutico como una de las actividades que hacen parte durante la ronda de Planeación del cuidado y tratamiento del paciente, donde se verifica la necesidad, efectividad y seguridad de los medicamentos ordenados al paciente y se detectan Problemas Relacionados con el uso de los medicamentos (PRM) como Sobredosificación, sub-dosificación, contraindicación e interacciones. En ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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todos los servicios donde se realiza administración de medicamentos, se tiene implementado los 10 correctos para el uso de medicamentos En la atención ambulatoria, el servicio farmacéutico salvaguarda la estabilidad de los medicamentos de alto riesgo, que a su vez requieran cadena de frio, por medio de educación y solicitud constante a los usuarios de los dispositivos necesarios para transportar y conservar las especificaciones físicas y microbiológicas del medicamento, desde su entrega en el servicio hasta el almacenamiento en su domicilio. Desde el programa USUARIO Y SU FAMILIA COMO GESTORES DE SU SEGURIDAD, se educa al paciente y su cuidador, para el manejo adecuado de los medicamentos y a través de la estrategia “Terapia de Cariño” se les entrega una libreta donde además de poder anotar las recomendaciones realizadas por el personal de salud, también se les ayuda a organizar un kardex para la administración controlada de medicamentos, en casa. Por otra parte el Manual de Fármaco-seguridad establece dentro de sus estrategias la publicación de 2 boletines de Fármaco-seguridad anuales, en los cuales semestralmente se incluye información importante tanto para el cliente interno como externo, relacionada con: rotulación de Medicamentos LASA, Tablas de Estabilidad de medicamentos multidosis, tablas de dilución y estabilidad de antimicrobianos y semaforización de medicamentos durante su almacenamiento, entre otros. Las estrategias previamente mencionadas han impactado positivamente los procesos de atención farmacéutica: Durante la vigencia 2014 y 2015, por la metodología de Trigger Tools no se ha detectado ninguna señal de evento o incidente frente al uso de estos medicamentos de alto riesgo El comportamiento de los PRUM durante la vigencia 2014 y 2015, no supero el límite máximo establecido por la institución y los eventos identificados se reportaron y analizaron en el comité de farmacia y terapéutica, retroalimentando al personal de las decisiones tomadas a partir del análisis del evento. La adherencia a los 10 correctos del uso de medicamento, durante la vigencia 2014 y 2015, se encuentra por encima de la meta establecida. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Durante los dos últimos años se han elaborado y publicado 4 boletines de Fármaco- seguridad en el cual, el del periodo 2015/I hace alusión a los medicamentos de Estrecho margen terapéutico/alto riesgo. Estos boletines han sido difundidos tanto al cliente interno, como al cliente externo (usuarios) con el fin de brindar información importante sobre los medicamentos. 7.2.5.4.
Sitio, procedimiento y paciente correcto.
Se adoptaron los Paquetes Instruccionales del Ministerio de Salud y Protección Social “Garantizar la correcta identificación del paciente y La correcta identificación de las muestras de laboratorio”. Se han realizado campañas de seguridad orientadas a su divulgación e implantación. Se estandarizo el Protocolo de Identificación Redundante, el cual además de establecer barreras de seguridad orientadas a la identificación del Paciente Correcto, también establece barreras de seguridad para identificación de Procedimiento correcto y Lugar Correcto. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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En todos los servicios, el personal de salud antes de realizar cualquier procedimiento de atención realiza identificación redundante del paciente con el nombre completo, documento de identidad y fecha de nacimiento. En todos los servicios se llama al paciente por el nombre completo, de las salas de espera previo a la atención. En todos los procesos de atención para la verificación de la identificación del paciente, además de lo anterior se le solicitan documento de identificación (Con foto) para asegurar la identidad del paciente Se tienen adoptados los 10 correctos para: Aplicación de medicamentos Traslado asistencial Ayudas diagnosticas de laboratorio Ayudas diagnósticas de imagenología En odontología se aplican los 10 correctos adoptados y adaptados al servicio El programa de Usuario y su familia como gestores de su seguridad, incluye la orientación al usuario con respecto a la identificación redundante de sus datos, los datos de las órdenes diagnósticas, los datos de los insumos que se utilizarán en su atención y el lugar correcto del procedimiento. En el servicio de odontología se adopto y ajusto el paquete instruccional del Ministerio de Salud y Protección Social “Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos” Se marca la zona para acciones quirúrgica o de operatoria cuando la clínica no es clara o cuando el diente que se deba intervenir es un diente sano. Marcación de la radiografía para tener una clara orientación en el momento de realizar su lectura o para tenerla de referente de Exodoncias o intervención. (Las radiografías peri apicales se marcan con el número de identificación del usuario en el acetato por el lado de la lectura, para evitar confundir el diente a intervenir) Marcación el cuadrante a intervenir, la zona y el diente si ofrece algún tipo confusión. Dentro de la lista de chequeo de los patrullajes de seguridad se incluyo la verificación de la implementación de barreras de seguridad establecidas por la ese en torno a la Identificación redundante ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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En la actualización del mapa de riesgos en la vigencia 2015, se incluyó la identificación de fallas, incidentes y eventos adversos relacionados con paciente correcto, procedimiento correcto y lugar correcto. Esto permitirá hacer un seguimiento más sistemático a la incidencia de eventos relacionados. Los resultados se relacionan en el ítem 7.2.5.1. Identificación correcta de pacientes.
7.2.5.5. Disminución del riesgo de infecciones. Se adoptó el paquete instruccional del Ministerio de Salud y Protección Social “Detectar, Prevenir Y Reducir Infecciones Asociadas Con La Atención En Salud” y se dispone de un programa de prevención y control de infecciones. Todos los funcionarios desde el proceso de inducción, reciben educación para la prevención y control de IAAS. Sistemáticamente la ESE realiza campañas de seguridad, dentro de las cuales se incluye la sensibilización del personal, frente al riesgo de IAAS y la importancia de la HIGIENIZACIÓN DE MANOS. Se adopto la Estrategia de la ESE “manos limpias, atención segura” y se realiza seguimiento sistemático a su implementación. La ESE adicional a la implementación de los momentos y los pasos para la higienización de manos en el personal asistencial, tiene adoptado los momentos para la higienización de manos del personal administrativo y del paciente; esta información se tiene publicada en los lugares donde se realiza el lavado y la higienización de manos. Adicionalmente la adherencia al lavado de manos es un criterio calificable en las evaluaciones de desempeño del personal, lo que ha permitido lograr un mayor compromiso y adherencia a la estrategia. Se cuenta con un programa de limpieza y desinfección, el cual también se evalúa periódicamente a través de listas de chequeo que permiten identificar la adherencia del personal a los lineamientos adoptados por la ESE. Adicionalmente a través de patrullajes se verifica el no reuso, reenvase y reempaque, de material para uso clínico. Todos los servicios disponen de cronogramas de limpieza, desinfección y aseos terminales donde aplique; y su cumplimiento es supervisado por el coordinador de servicios generales y los jefes de servicio. Se dispone de tapabocas en los puestos de admisión para regalar a los usuarios sintomáticos respiratorios y adicionalmente en las salas de espera se tiene publicado material educativo que promueve su uso. Las gestoras de ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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bienestar adicionalmente realizan búsqueda activa de pacientes sintomáticos respiratorios y le ofrecen las mascarillas de protección, promoviendo el cuidado de la salud paciente y demás usuarios a su alrededor. Adicionalmente en el último cuatrimestre de la vigencia 2015, se tiene programado un despliegue masivo para educar en manejo de pacientes sintomáticos respiratorios. En la historia clínica se tiene estandarizada como parte de la identificación de necesidades del usuario, la captación de usuarios que requieren protección específica “aislamiento”. Estos usuarios durante su estancia además son señalizados con la alerta de INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD y el personal dispone de ficha técnica para el manejo del riesgo. Adicionalmente la ESE dispone de un PROTOCOLO DE PROTECCIÓN ESPECIFICA (AISLAMIENTOS), dentro del cual se tiene colga puertas con las recomendaciones de manejo para cada tipo de aislamiento. En la ronda de identificación de necesidades por enfoque de riesgo se identifica riesgo o incidencia de IAAS, y con las otras necesidades del paciente se establece el PLAN DE CUIDADO Y TRATAMIENTO. Al egreso hospitalario se brinda educación al paciente y su cuidador frente a los signos de alarma por los cuales debe consultar, entre los cuales está el de infección. . Adicionalmente si la condición clínica del paciente sugiere riesgo alto de infección se brinda entrenamiento para su prevención y se entrega la VIA CLINICA para su manejo . En todos los servicios asistenciales se cuenta con un programa USUARIO Y SU FAMILIA COMO GESTORES DE SU SEGURIDAD, desde el cual se brinda educación y entrenamiento al paciente y su cuidador, para minimizar el riesgo de incidencia IAAS. En las rondas de atención del servicio de hospitalización y urgencias, se realiza búsqueda activa de infecciones, verificando estado de catéter (signos de flebitis o extravasación, fecha de cambio), buretroles y equipos macro goteros y se hace cambio de acuerdo a lo establecido en el protocolo. Adicionalmente se confirma en el Kardex el registro de las invasiones como el catéter con fecha de cambio. Adicionalmente en el proceso de atención domiciliaria, se valoran las condiciones y conductas higiénicas del paciente, sus cuidadores y el domicilio, como criterio para aceptación o rechazo del proceso de atención domiciliaria.
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En la política de priorización, se incluye como población vulnerable, a los pacientes con diagnósticos epidemiológicos con riesgo de transmisión respiratoria; esto con el fin de reducir riesgo de transmisión de IAAS. También se priorizan pacientes con enfermedades catastróficas que por su condición se pueden encontrar más inmuno suprimidos. Esta priorización se hace a través de un carnet NARANJA que se entrega al paciente. La empresa dispone de 2 gestores de seguridad que permanecen en los servicios, los cuales entre sus funciones tienen incluida la verificación de la implantación de las barreras de seguridad y la búsqueda activa de eventos adversos, incidentes e IAAS. Se realizan patrullajes a través de los cuales se verifica la implantación de barreras de seguridad, para la prevención de IAAS Los Outsourcing se encuentran adheridos a las estrategias adoptadas por la institución, para la prevención y el control de IAAS Como búsqueda activa, mensualmente de la historia clínica se filtran las plantillas tales como " revisión postparto, revisión pos egreso, notas de enfermería de curaciones y posventa" las cuales se verifican si esta marcado el ítem de " signos de infección” En la Vigencia 2014 se realizó un estudio de Luminometria, para validar la efectividad del desinfectante y se obtuvieron los siguientes resultados
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En la vigencia 2015 aleatoriamente se realizó toma de muestras a 11 funcionarios administrativos y asistenciales para estudio microbiológico de superficies de manos el personal y se encontró que: En el 72% de los funcionarios se encuentran cocos gram positivos y en el 27% bacilos gram positivos. Adicionalmente se realizo estudio microbiológicos a las superficies de a 10 área seleccionadas aleatoriamente, teniendo en cuenta la inclusión de áreas administrativas y áreas clínicas criticas y no criticas; en este estudio se evidenció que solo el 20% de las superficies tenían cocos gram positivos y solo en el área de odontología se identificaron hifas aceptadas de hongos. Estos estudios permitieron validar los desinfectantes utilizados en el hospital. El comité de vigilancia epidemiológica, IAAS y estadísticas vitales, realiza seguimiento y gestión de IAAS que se identifican en la ESE y presentan consolidado de la información al comité de seguridad del paciente. El comportamiento de las IAAS de la ESE asociadas al cateterismo vesical es: ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Adicionalmente por trigger tools se han identificado 3 alveolitis en el servicio de odontología. Teniendo en cuenta que las IAAS es el evento de mayor frecuencia en la vigencia 2014, se diseñó un plan de mejora para la vigencia 2015 que se encuentra en ejecución. 7.2.5.6.
Disminución del riesgo de caídas. Se adopta el paquete instruccional del Ministerio (Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas) y construimos el protocolo de Prevención y Manejo de Caídas. Se realiza actualización del mapa de riesgos por servicio habilitado donde se establecen las fallas y/o riesgos que pueden tener los pacientes antes de experimentar una caída y se definen las barreras de seguridad para cada una de ellas.
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Se actualizan las plantillas Ingreso a urgencias y hospitalización incluyendo a todas, la escala de Morse para la valoración del riesgo de caídas con el que ingresan todos los pacientes a estos servicios y los cuidados de enfermería según el riesgo del paciente (Alto, moderado o bajo). Se cuenta con instalaciones locativas adecuadas para disminuir el riesgo de caída. En los tableros de identificación de identifica el riesgo de Caída de acuerdo a la ficha técnica donde se establece que la alerta de caídas se marca la letra –C- y el color verde oscuro y esta ficha cuenta con Signos de alarma, Acciones de prevención y Acciones en caso de presentarse el hecho. Todas las camillas, camas y cunas cuentan con sus barandas en buen estado y en caso de identificar algún daño y/o deterioro se reporta al ingeniero biomédico por medio de la herramienta GLPI para que inmediatamente sea revisada y arreglada. Se cuenta con vías clínicas e instructivos para la capacitación y entrenamiento a familiares de pacientes con riesgo de caídas. A todos los usuarios se les hace entrega del instructivo para prevención y manejo de caídas en el hogar en el momento del alta. A las acciones dirigidas a la prevención de caídas en cada servicio se les realiza seguimiento por medio de los patrullajes de seguridad.
Se le realiza seguimiento a: Adherencia en la medición de la escala de Morse. I trimestre 2014: 90%, II trimestre 2014: 47.1%, III trimestre 2014: 64.5%: IV Trimestre 2014: 70.3 %. Promedio 2014: 68%. . I trimestre 2015: 62.2%, II trimestre 2015: 77.8%. El indicador aunque no cumple con el estándar establecido del 90% se nota una tendencia positiva. La baja en la adherencia se debe a que se cambió la forma de medir el indicador ya que por estar la escala parametrizada en las plantillas de ingreso tanto en urgencias como en hospitalización esta se debía diligenciar a todos los pacientes, por lo tanto se empieza a partir del II Trimestre del 2013 a medir la adherencia a partir del cumplimiento al protocolo de prevención y manejo de caídas donde se establece que a todos los pacientes que ingresen con un alto riesgo en la escala esta se les debe de medir cada 24 horas. Se realiza seguimiento al indicador de Índice de Eventos Adversos Caída de Pacientes:
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7.2.6.
Prevención y control de infecciones. Nota: en caso de que algunos o todos los ítems de este numeral estén incluidos en el numeral 7.2.5. Metas internacionales de seguridad solo hacer la referencia al numeral donde se describe lo correspondiente, omitiendo la duplicación de información. 7.2.6.1. Profilaxis antibiótica. Enuncie las acciones adelantadas para implementar y monitorizar la profilaxis antibiótica en el proceso de atención. Durante la vigencia 2015 se realizó estudio microbiológico de urocultivos para determinar la flora bacteriana predominante en las infecciones urinarias de los pacientes del Hospital del Sur, a partir del cual se determino que el 73% presento Infección asociada a Escherichia Coli y el 9% a Enterobacter spp. En ambos casos se identificó resistencia bacteria a la Ampicilina y Cefalotina. Con base en este estudio se actualizo la Política de uso racional de antibióticos y se adopto la “Guía Básica para uso correcto de antimicrobianos” de 2015 Teniendo en cuenta lo anterior la ESE, con el acompañamiento del IETS, ha dado inicio a la adopción e implementación de las Guías de Práctica Clínica del Ministerio de Salud y Protección Social y en la revisión de las recomendaciones trazadoras para determinar la pertinencia de su adopción, se tienen en cuenta los resultados obtenidos en el estudio de resistencia microbiana realizado en el ESE. Para verificar la efectividad en el manejo de antimicrobianos, se realiza búsqueda activa de IAAS a través de la metodología de Trigger Tools, además se analizan las quejas y reclamos de pacientes y la información derivada de los grupos de enfoque, en búsqueda de indicios de atenciones inseguras. Desde consulta externa los médicos identifican pacientes que no tienen adherencia al tratamiento o pacientes polimedicados y los canalizan a consulta farmacológica. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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7.2.6.2.
Higiene de manos. Enuncie las cinco principales acciones implementadas basadas en los resultados de la evaluación de adherencia a Higiene de manos. La institución es consciente de que la principal barrera para la prevención de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud es la higienización de manos, por lo que cuenta con una estrategia para promover, medir y hacerle seguimiento al programa de higienización de manos, para ello cuenta con: Protocolo de higienización de manos el cual contempla los 5 momentos establecidos por la OMS y los pasos para una correcta higienización de manos. Semestralmente se le realiza medición a la adherencia en higienización de manos al 100% del personal tanto asistencial como administrativo y outsourcing. Como meta para la adherencia se tiene el 95% de cumplimiento según la aplicación de la lista de chequeo y para aquellos funcionarios que no estén por encima del 95% se les realiza plan de mejoramiento individual con seguimiento por parte de los gestores de seguridad. También en los patrullajes de seguridad que se realizan cada 6 meses se realiza seguimiento en el ítem de CONTROL IAAS al cumplimiento en cada servicio del cumplimiento con el protocolo de higienización de manos, los pasos establecidos y los momentos según la OMS. También se incluyen en las mediciones de la adherencia al personal en formación de los convenios docencia servicio. Se tiene publicado en cada servicio los pasos y los momentos de la higienización de manos. Dentro de la programación de las campañas y los módulos de seguridad del paciente se incluye el tema de prevención de IAAS y en este el de la higienización de manos. Los pacientes y sus familias son involucrados en la adherencia a la higienización de manos por medio de la paleta “Exijo mi derecho, lávate las manos” y a través de la encuentra del programa usuario y su familia como gestores de su seguridad con la pregunta: ¿Las personas que te atendieron se lavaron las manos antes de hacerlo? Se le realiza seguimiento a: Adherencia en la higienización de manos:
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En el programa Usuario y familia como gestores de seguridad se mide la higienización de manos con la siguiente pregunta la cual se le realiza a los pacientes: ¿Las personas que te atendieron (médicos, enfermeras) se lavaron las manos antes de hacerlo? TRIMESTRE I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM TOTAL ES-P-AS-01-F-043 Version 01
2014 95.0% 96.62% 94.71% 90.60 94.22% Página 66 de 244
2015 81.9% 80.10% 81.51% 81.18% Aprobado: 2014-06-18
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Para el II SEM 2015 se cambia la metodología y se diseña un instrumento para verificar adherencia a los momentos de higienización de manos, a través de observación durante una jornada de trabajo; para esta actividad se priorizo el servicio de urgencias y se identifico la muestra con respecto al total de funcionarios del servicio (40 funcionarios) con el software STAT teniendo en cuenta un error máximo aceptable del 10%, un porcentaje estimado de la muestra del 10% al 90% y un nivel deseado de confianza del 90%; frente a esto la muestra definida fue de de 15 funcionarios. Para la medición se re entreno a las gestoras de seguridad en los momentos y los pasos para la higienización de manos, se capacitaron con respecto a la nueva metodología de evaluación y se programaron durante una semana en el servicio de urgencias para que realizaran la verificación a través de observación directa, midiendo en los funcionarios seleccionados aleatoriamente su adherencia a los momentos de higienización de manos. Esta nueva metodología de evaluación permitió evidenciar mayores hallazgos los quedan registrados en los instrumentos de verificación y a partir de ellos se conciertan acciones de mejora con el personal. Los resultados observados con respecto a la adherencia del personal a los momentos de higienización de manos son:
7.2.6.3.
Aislamiento. Describa los mecanismos establecidos para la supervisión directa del profesional de
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enfermería responsable del servicio del cumplimiento del protocolo de aislamiento, cumplimiento de la instauración y retiro del aislamiento según orden médica. Se actualizó el protocolo de Protección Específica (Aislamiento), el cual se ha divulgado a través de las campañas de seguridad y del Modulo de Formación virtual de seguridad del paciente Durante la vigencia 2015 se ha trabajado en el fortalecimiento de las competencias del personal con respeto al ENFOQUE DE RIESGO, el cual entre otros considera la identificación de necesidades de aislamiento o protección específica como se reconoce en la ESE por humanización. El “sistema de alertas de seguridad de estancia” facilita la identificación de pacientes con necesidad de Protección específica y a través de su señalización en el tablero de identificación del paciente, permite que todo el personal pueda visualizar fácilmente las condiciones especificas del paciente y adoptar practicas seguras frente a su manejo. Durante la ronda de planeación y ejecución del tratamiento realizada por el equipo interdisciplinario en los servicios de urgencias y hospitalización, se verifica la necesidad de protección específica y si requiere algún cambio en el uso de medidas especiales definidas. El aislamiento hospitalario considera la necesidad de habitación individual, para pacientes que representan riesgo de agresión frente a otros usuarios, como es el caso de pacientes psiquiátricos descompensados que presentan comportamientos agresivos. En la historia clínica electrónica se encuentra incluido el ítem de requerimiento del aislamiento, lo cual permite mejorar la adherencia del personal al protocolo de protección específica y facilita la evaluación sistemática de adherencia al mismo. Se cuenta con un sistema de señalización (colga puertas), que especifica las principales normas requeridas durante la necesidad de la protección específica y que es empleado para la identificación del paciente, tanto en el servicio de urgencias, como en hospitalización. En ambos servicios, urgencias y hospitalización, se cuenta con los elementos de protección necesarios para dar cumplimiento al protocolo y se verifica la necesidad solicitud de estos. Durante la hospitalización del paciente en el Kardex de enfermería se realiza identificación del paciente que cuenta con algún tipo de protección específica y durante la entrega de turno se verifica si el pertinente y lo elementos de protección adecuados según el protocolo, tanto para el personal asistencial, como para la familia del paciente. El responsable de vigilancia epidemiológica realiza verificación de forma rutinaria de los pacientes que se encuentran con protección específica para evaluar la pertinencia, el uso adecuado de los elementos de
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protección, las condiciones de humanización, la educación, el respeto y la dignidad brindada al paciente y/o su familia durante la permanencia del uso de la protección específica. El cual cuenta con indicador nombrado proporción de humanización durante el aislamiento con una última medición del 100%, que evidencia la satisfacción del usuario con el trato humanizado durante la atención. Para la evaluación final del proceso se realiza medición del indicador de pertinencia del tipo de protección específica, realizado por el responsable de vigilancia epidemiológica y luego se efectúa la retroalimentación al personal de los hallazgos de la medición y si es necesario la elaboración de planes de mejora y seguimiento al cumplimiento de estos.
El indicador de pertinencia de la protección específica cuenta con las siguientes mediciones: 2014 promedio general: 75.4% I trimestre 2015: 63.6% II trimestre 2015: 97% y como promedio: 80.3%. 7.2.6.3.1. Describa las principales acciones implementadas basadas en los resultados de adherencia institucional y por servicio al cumplimiento del protocolo de aislamiento, a la pertinencia en la instauración y a la pertinencia en el retiro o cambio del aislamiento. Las acciones implementadas para mejorar la adherencia al proceso fueron: Actualización del protocolo de protección específica y despliegue a través de la campaña de seguridad y el modulo de formación de seguridad del paciente Reentrenamiento al personal asistencial en protocolo de protección específica Reentrenamiento del personal en Alertas de Seguridad y fichas técnicas de manejo Durante la vigencia 2015 se ha trabajado en el fortalecimiento de las competencias del personal en enfoque de riesgo Estandarización de plantillas de historia clínica para identificación de necesidad de aislamiento desde la identificación de necesidades del paciente a su ingreso La entrega de turno en hospitalización y urgencias, incluye la verificación de necesidad de aislamiento y de alertas de seguridad y de manera sistemática se aplica una lista de chequeo para evaluar la adherencia a la entrega de turno
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Se incluyó en la población priorizada a los pacientes con diagnósticos de vigilancia epidemiológica con riesgo de transmisión de infecciones por vía aérea y pacientes con enfermedades catastróficas que pueden estar inmunosuprimidos, con el fin de minimizar riesgos de infección cruzada Se dispone de mapa conceptual que resume los tipos de aislamiento y las barreras de seguridad de cada uno de ellos A través de los convenios de Docencia Servicio se está implementando un proyecto de despliegue para fortalecer la identificación y el manejo de sintomáticos respiratorios en áreas comunes de la institución. Los puestos de admisión se encuentran dotados de mascarillas para sintomáticos respiratorios y las gestoras de seguridad apoyan su captación, en salas de espera. Mensualmente a través de la revisión de historia clínica, la profesional de enfermería de hospitalización realiza seguimiento al manejo de aislamiento, y con base en los resultados se elaboran planes de mejora individual, con el personal que evidencia fallas de adherencia al protocolo. En el área de urgencias se adecuó cuarto para protección específica. El indicador de pertinencia de la protección específica cuenta con las siguientes mediciones: 2014 promedio general: 75.4% I trimestre 2015: 63.6% II trimestre 2015: 97%. Las acciones implementadas para mejorar la adherencia al proceso fueron: El reentrenamiento al personal asistencial en el uso adecuado del protocolo de protección específica, la selección del tipo de aislamiento en el ítem de la historia clínica electrónica, ya que en algunas ocasiones era error en la selección, la elaboración de planes de mejora individuales al personal con mayor número de incumplimiento en este y se le da continuidad al uso del mapa conceptual que resume el protocolo de protección específica de forma clara y ágil. Con respecto a las condiciones locativas, los cambios de infraestructura brindaran mejores espacios para dar cumplimiento a los requerimientos del protocolo, favoreciendo así la seguridad en el proceso de atención del paciente.
7.2.6.4.
Reuso. Describa los criterios establecidos para reutilizar los dispositivos y/o materiales, el mecanismo de seguimiento y sus resultados.
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La institución cuenta con la política de NO reuso, ajustada en Julio de 2014. En esta política la institución se compromete con la no reutilización de ningún dispositivo o material que por disposición del fabricante se determinen como de "un solo uso". Esta política se encuentra publicada en todas las áreas asistenciales por medio de avisos en los cuales se invita a los usuarios a verificar que durante el proceso de atención estén atentos a que no se reutilice ningún insumo o dispositivo:
El seguimiento a la adherencia del personal a la Política de no reuso en cada servicio, se realiza mediante la aplicación de listas de chequeo de los patrullajes de seguridad, que para la vigencia 2015 se adecuaron a los paquetes Instruccionales del Ministerio de Salud y Protección Social y se mide dentro del Ítem de Control de IAAS. Los resultados obtenidos en el primer semestre de 2015 son:
En los patrullajes los dispositivos biomédicos que incumplieron con no reuso, reenvase y reempaque, fueron hipoclorito en odontología el cual es re envasado y las jeringas para re envasar la solución salina de las nebulizaciones. Estos hallazgos ya se intervinieron con los correctivos aplicables a cada del caso. A la fecha, no se han presentado eventos ES-P-AS-01-F-043 adversos ni IAAS relacionadas con el reuso Version 01 de dispositivos e insumos biomédicos.
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7.2.6.5.
Esterilización. Enuncie el número y clase de esterilizador (es) existente(s), los tipos de controles (físicos, químicos y/o biológicos) utilizados en la central de esterilización y periodicidad de aplicación. En la institución la esterilización se realiza con calor húmedo por autoclave, durante el primer trimestre de 2015 se realiza la adquisición de un nuevo autoclave, como parte de la renovación tecnológica. Adicionalmente cuenta con 3 autoclaves pequeños en operación. El proceso de esterilización, cuenta con los siguientes procedimientos publicados en ISOLUCION: Recepción, limpieza y desinfección del instrumental y otros elementos Empaque, identificación y rotulado del instrumental y otros elementos Esterilización del instrumental y otros elementos Almacenamiento, entrega y distribución del instrumental y otros elementos Programación y seguimiento al control de calidad de la esterilización Cada procedimiento cuenta con protocolos de atención, los cuales incluyen controles a realizar de la siguiente manera: Control biológico: Semanal Control Químico: en cada carga Control físico: (Esterilómetro) en cada paquete. En el procedimiento de esterilización está establecida la forma de hacer seguimiento y evaluación a los resultados arrojados por los diferentes tipos de controles. La adherencia a los protocolos de esterilización se le mide a los cuatro auxiliares de enfermería responsable de la central de esterilización; en la vigencia 2015 se han obtenido los siguientes resultados:
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A través de auditorías internas de calidad se realiza seguimiento a la adherencia al proceso, en la vigencia 2014 se encontró una adherencia del 91% y en la vigencia 2015 se observo una adherencia del 95%o Los resultados de la vigencia 2014 y 2015 de los Controles Biológicos y Químicos de todas las autoclaves que se tienen en las diferentes sedes han evidenciado coincidencia del 100% 7.2.7. Manejo y administración de la historia clínica. 7.2.7.1. Alertas en la historia clínica. El software asistencial garantiza la integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad, permitiendo ser operado desde cualquiera de las sedes y terminales, con claves y dominios establecidos por el administrador del mismo. Adicionalmente dicho software sirve de apoyo a dos de los pilares de la acreditación como lo son la seguridad del paciente y el enfoque de riesgo. La parametrización y adecuación del software se realiza en gran medida por el personal de la ESE, logrando así un sistema más dinámico e incluyente que dé respuestas a nuestras necesidades. Ejemplo de esto son las Alertas con las cuales obtenemos mejores adherencias en procesos críticos, con el fin de impactar positivamente la seguridad en la atención al usuario, entre estas tenemos: Alerta en duplicidades en la creación de usuarios en las bases de datos propias del software con diferente número de identificación. Alerta y aviso al asignar citas en la misma fecha y hora con diferentes profesionales. Alerta y aviso sobre la última cita asignada en la misma especialidad. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Alerta y aviso sobre la medicación más reciente indicada y despachada al usuario. Alerta sobre alergias y antecedentes importantes o de consideración en la Historia Clínica Alertas y aviso sobre las indicaciones, dosis, frecuencia y presentación comercial de los medicamentos al momento de indicarlos. Alerta 6 de la OMS cribado antecedentes de enfermedades mentales e intento de suicidio en la HC de hospitalización Alertas para usuarios con necesidad de aislamiento por gotas, contacto, aerosol y vectores Alertas de lesión de órgano blanco para pacientes de programas de crónicos (Hipertensión y Diabetes Mellitus) Alertas para ulceras por presión y riesgo de caídas, escalas de Braden y Morse Alertas para clasificación del estado nutricional por grupos etarios (menor de 5 años, 5 – 18 años y mayores de 18 años). Alertas para riesgos detectados en el usuario durante la atención. Alertas especificas para maternidad en CPN, urgencias y hospitalización. Alertas sobre la estrategia AIEPI en historias de consulta externa y urgencias. Alertas sobre discapacidad en la Historia Clínica. 7.2.7.2.
Diligenciamiento de historia clínica: enuncie los resultados de los últimos cuatro años sobre adherencia de los registros clínicos a la completitud, pertinencia, actualización, registro de resultados de exámenes diagnósticos y registro del suministro de información al paciente y su familia. Para el correcto diligenciamiento de la Historia Clínica, la ESE Hospital del Sur tiene establecido desde el enfoque la inducción teórico práctica de todos los funcionarios que ingresan a la empresa, esta inducción se compone de dos momentos, el primero es la parte de presentación del software y todos sus componentes según el perfil de cada funcionario y el segundo tiene que ver con el entrenamiento propio de la herramienta. Cuando el facilitador certifica que ya el nuevo funcionario domina el software este certifica que ha cumplido con uno de los requisitos para iniciar las labores. El área de auditoría concurrente y medicina basada en evidencia es la encargada de la evaluación de la adherencia a la calidad de la HC de los servicios de urgencias, hospitalización y consulta externa y es la responsable de consolidar los resultados de las otras áreas de la ESE. Se tienen en cuenta aspectos relevantes como el cumplimiento de la normatividad vigente, los componentes la historia clínica, la pertinencia y legibilidad de los ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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registros clínicos, la ordenes de ayudas diagnósticas, de medicamentos y la información entregada al usuario entre otros. El comportamiento de la calidad de la HC en el que se evalúan los aspectos enunciados ha sido el siguiente: Consulta Externa: 2011 91%, 2012 89% 2013 93% 2014 95% 2015 95% Hospitalización: 2011 94%, 2012 96%, 2013 95%, 2014 96% 2015 96% Urgencias: 2011 89%, 2012 93%, 2013 91%, 2014 92% 2015 91% PyP: 2011 93%, 2012 93%, 2013 92%, 2014 93% 2015 98% Odontología: 2011 94%, 2012 90%, 2013 89%, 2014 93% 2015 93% La medición de la adherencia a los registros clínicos se realiza de manera discriminada por cada uno ítems permitiendo identificar los que no cumplen el estándar con el fin de cerrar brechas. 7.2.8. 7.2.8.1.
Gestión de medicamentos y farmacovigilancia. Perfil fármaco terapéutico: enuncie la fecha de implementación de perfil fármaco terapéutico, si aplica, y los servicios en los que se ha implementado. Se tiene habilitado con código DHS 105427 el Servicio Farmacéutico de baja complejidad, esté atendiendo a la normativa del Sistema Único de Habilitación tiene documentados los procedimientos de Selección, Recepción, Almacenamiento, Distribución intrahospitalaria, Dispensación y Disposición final de Medicamentos en los cuales se establecen los lineamientos que garantizan buenas prácticas de manejo integral de medicamentos en cada una de las partes del proceso, con el fin de evitar incidentes o Eventos adversos derivados del uso de estos y de esta manera contribuir con la Seguridad del paciente. Estos procedimientos aplican para los medicamentos de los carros de Paro de los Servicios asistenciales y los medicamentos de control especial y/o monopolio de Estado. En cada procedimiento se definen los responsables de las actividades, los riesgos potenciales y los puntos de control. Por otro lado a partir de Enero de 2009 la ESE implementa dentro de sus procesos la realización del Perfil farmacológico a los pacientes hospitalizados, que es diligenciado por el Químico Farmacéutico en la historia clínica del usuario durante la ronda de Planeación del cuidado y tratamiento; esto permite construir la historia medicamentosa del paciente, teniendo en cuenta los medicamentos que se le administran durante la estadía hospitalaria y los demás medicamentos que consuma el paciente y que son identificados en la reconciliación medicamentosa. Durante la realización del perfil se verifican los Problemas Relacionados con los Medicamentos PRM como son la Sobredosificación, Sub dosificación, Contraindicación e Interacciones; estos problemas se identifican y intervienen durante la ronda misma, con el fin de que el médico tratante cuando sea necesario, cambie ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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las pautas terapéuticas y minimice la incidencia de riesgo eventos adversos. La ESE además cuenta con el Programa de Farmacovigilancia recientemente actualizado en el cual se establecen los objetivos para realizar búsqueda activa y pasiva de los PRM y Resultados Negativos de la Medicación RNM por diversas metodologías, en este programa se establecen unos objetivos que propender por la gestión segura de los medicamentos y está liderado por el Químico Farmacéutico. El diligenciamiento del perfil se realiza a todos los pacientes que se encuentren en el servicio de hospitalización, teniendo como meta obtener la intervención mínima del 90% de los pacientes. Durante el último trimestre 2014 y primer trimestre 2015, la adherencia al diligenciamiento del perfil fármaco-terapéutico de los pacientes del servicio de hospitalización, se vio francamente afectada, lo cual obedeció a cambios en el personal químico farmacéutico que no cumplió con las competencias requeridas para el cargo, lo cual afecto la continuidad del proceso, sin embargo y como acción correctiva posterior a los periodos de prueba de dicho personal, se dio por terminado el contrato y se selecciono un nuevo funcionario para el cargo. Si bien durante el primer trimestre de 2015, la proporción de perfiles fármaco-terapéuticos realizados a los pacientes hospitalizados, estuvo por debajo de la meta, desde el mes de abril se evidencia una tendencia a la mejora, teniendo en junio un 100% como resultado.
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En el servicio de hospitalización desde la realización del perfil fármaco-terapéutico y cumpliendo con la meta, se han logrado detectar 1,14% de casos de Contraindicación, 3,27% de Sobredosificación, 1,88% de Sub-dosificación y 1,08% de interacciones medicamentosas, que se han intervenido de manera inmediata durante las rondas y además se han analizado estos casos en el comité de Farmacia y Terapéutica. En el servicio de urgencias a partir de Agosto de 2015 se implementó el perfil fármaco-terapéutico para los casos que ameritan prescripción verbal por la clasificación de gravedad de los pacientes, Triage Rojo, Código Azul y Código Rojo, este perfil se diligencia exclusivamente con el o los medicamentos que sean solicitados de forma verbal por el médico tratante con la finalidad de disminuir los errores en la dispensación y administración, por confusión. Uno de los objetivos del programa de Farmacovigilancia es realizar actividades tendientes a promover el uso racional de los medicamentos, especialmente el de los antibióticos, en este sentido la ESE realizo: - Análisis retrospectivo realizado en el año 2013,de los tratamiento antibacterianos en función de las Infecciones del Tracto Urinario ITU, con la finalidad de verificar la pertinencia en las terapias instauradas, la efectividad de los antibióticos y la asertividad en el tiempo de tratamiento. Con base en los resultados se actualizó las Guía Práctica de Manejo Clínico Basado en la Evidencia y no se recomienda el uso de dos antibióticos (AMPICILINA Y CEFALOTINA) para el tratamiento de las ITU. Esta prohibición tiene vigencia hasta que se realice un próximo estudio microbiológico, siempre y cuando se obtengan diferencias en los resultados. - Durante la vigencia 2015, se realizó estudio para determinar Perfil Microbiológico de la Institución y Resistencia Bacteriana - Se realizó la actualización de la Política de Uso Racional de Antibióticos, teniendo en cuenta el perfil microbiano de la ESE y la resistencia bacteriana, identificada. En ella se dejan claros los lineamientos para garantizar óptimos resultados en los tratamientos antimicrobianos instaurados. - Se ha realizado capacitaciones al 100% del personal de Servicio Farmacéutico en temáticas como: Farmacovigilancia, Resultados Negativos de la Medicación y/o Problemas Relacionados con los Medicamentos, Problemas Relacionados con el Uso de los Medicamentos, Almacenamiento seguro de Medicamentos Fotosensibles y Termolábiles.
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Mensualmente se analizan los reportes de Sospecha o Eventos Adversos a los medicamentos, y/o Reacciones Adversas a los medicamentos RAM, que se detectan por las diversas metodologías (Trigger Tools, Perfil /Seguimiento Fármaco- terapéutico, reporte de eventos por parte del personal, Consultorio Farmacéutico), informando a los entes territoriales correspondientes (Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA Y Dirección Seccional de Salud de Antioquia DSSA). Los casos reportados se analizan en el comité de comité de Farmacia y Terapéutica y en el de Tecnoseguridad. Durante el año 2014 se reportaron 12 casos de RAM, en el año 2015 hasta Agosto, se han reportado10 casos. A continuación se muestra la distribución por semestre tomando como el 100% del 2015 el total 10 reportes emitidos hasta tal fecha . I TRIMESTRE 2014
II TRIMESTRE 2014
75%
25%
I TRIMESTRE 2015
II TRIMESTRE 2015
70%
30%
7.2.8.2.
Sistema de unidosis: enuncie la fecha de implementación de sistema de unidosis, si aplica, y los servicios en los que se ha implementado. Desde el año 2012 se implementan las barreras de seguridad para la gestión segura de medicamentos, donde una de estas barreras está relacionada con la centralización del servicio farmacéutico, es decir, la responsabilidad por parte del servicio farmacéutico en distribuir la medicación personalizada al paciente según las necesidades farmacológicas de la prescripción médica, por ende, a partir de la fecha, el servicio farmacéutico adopto el sistema de unidosis para los servicios de hospitalización y urgencias, donde en el primero se realiza una distribución de necesidades medicamentosas para cada paciente en un periodo de 24 horas, dando una cobertura a la dosificación prescrita. Para urgencias, el servicio farmacéutico realiza una entrega inmediata de la dosis prescrita para atender las necesidades inmediatas de los pacientes que ingresan a este servicio, incluyendo en la distribución, dispositivos médicos de uso inmediato Debido a que las necesidades de atención farmacológica con respecto a la distribución de medicamentos en dosis unitaria son relativamente bajas en los servicios intrahospitalarios, la ESE Hospital del sur identifica las necesidades asistenciales y se realiza una contratación mediante un tercero certificado en buenas prácticas de elaboración expedidas por el INVIMA. Este contratista mediante directrices previamente pautadas, es el responsable de acondicionar los medicamentos necesarios para la ejecución de actividades pertinentes a la distribución de ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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medicamentos, conservando los principios de seguridad y la integridad fisicoquímica- microbiológica del medicamento. El acondicionamiento de los medicamentos se realiza bajo criterios de consumo propio del servicio, estabilidad química y condiciones económicas permisibles. En el Año 2015 la ESE renueva la contratación para la obtención de Medicamentos sólidos en Unidosis, generando relación contractual con el Proveedor Dropopular S.A Botica Junin, entidad que cuenta con Certificado de Buenas Prácticas de Elaboración para el proceso de reempaque de Formas Farmacéuticas no Estériles bajo la Resolución Número 2011029435 del 04 de Agosto de 2011otorgado por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA. Los medicamentos que se incluyeron en el sistema de unidosis son aquellos que tienen un alto índice de rotación en los servicios asistenciales (Urgencias y Hospitalización), y los medicamentos sólidos de alto riesgo (Warfarina), esto con la finalidad de garantizar la trazabilidad en la información del medicamento, frente al principio activo, concentración, forma farmacéutica, registro Invima, lote y fecha de vencimiento. Actualmente la farmacia satélite de urgencias es el único servicio del hospital, que entrega medicamentos en dosis unitarias para los pacientes a los que se les da atención en el Servicio de Urgencias y Hospitalización, bajo la modalidad de Sistema de Distribución de Dosis Unitarias SDMDU para 24 horas de tratamiento cuando se trata de pacientes internados, mediante la monitorización y registro en el Perfil farmacoterapéutico del paciente y de acuerdo a la necesidad para los pacientes que requieren atención en el servicio de urgencias. Además el almacenamiento de los medicamentos en Unidosis se encuentran separados de los demás medicamentos con la finalidad de evitar errores en la dispensación y monitorizar con mayor facilidad la caducidad de los mismos.
7.2.8.3.
Certificado de Buenas prácticas de elaboración: enuncie la fecha de certificación de Buenas Prácticas de Elaboración expedida por el INVIMA, si aplica.
No aplica
7.2.8.4.
Reconciliación medicamentosa: enuncie las tres principales acciones adelantadas para la implementación de la reconciliación medicamentosa al ingreso y egreso del paciente hospitalizado y ambulatorio.
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El proceso de reconciliación de medicamentos es vital para garantizar la efectividad y seguridad de las terapias farmacológicas. Dentro de las acciones implementadas para garantizar la continuidad y el cumplimiento de las metas medicamentosas están: - Registros en historia clínica de las atenciones en salud por parte del grupo interdisciplinario donde se evidencia la terapia medicamentosa anterior, de igual manera al realizar un registro de consulta y/o hospitalización los medicamentos anteriormente ordenados se evidencian en la nueva orden, lo que permite realizar la continuidad farmacológica. - Cuando el paciente ingresa a la atención ambulatoria u hospitalaria, se le indaga sobre sus tratamientos para las patologías de base, se registran los antecedentes patológicos y los medicamentos que el paciente refiere usar en el domicilio, conservando el registro de dosis, forma farmacéutica, vía de administración y frecuencia de uso. En este sentido se tienen en cuenta medicamentos homeopáticos que consume el paciente. En el servicio de hospitalización si los medicamentos que consume el paciente están dentro del listado básico institucional, estos son proporcionados por la ESE, si por el contrario no están y el paciente los trae de su domicilio, enfermería los recepciona y entrega al servicio farmacéutico, para que validen su estado y lo distribuyan a través del sistema de entrega por dosis unitaria. - Durante la consulta médica ambulatoria el médico indaga al paciente sobre sus tratamientos previos y solicita la formula medica realizada por profesionales de otras instituciones -cuando es el caso-, esta fórmula se transcribe al sistema institucional y se realiza nueva formulación para proceder a la dispensación de los medicamentos en el servicio Farmacéutico. La historia clínica arrastra las atenciones previas, lo cual facilita la consulta de tratamientos farmacéuticos anteriores, por parte del profesional tratante. - Durante la ronda de planeación del cuidado y tratamiento en la que interviene el médico tratante, la enfermera jefe y el Químico farmacéutico se verifican los antecedentes patológicos, se verifican los medicamentos registrados en la historia clínica y se confronta la información contenida en esta con la información del pacientes, se procede a registrar en el kardex de enfermería, para incluir todos los medicamentos dentro del tratamiento, previa aprobación por parte del médico tratante, de acuerdo a las recomendaciones brindadas por el químico farmacéutico. - Por medio del Programa USUARIO Y SU FAMILIA COMO GESTORES DE SU SEGURIDAD, se educa al paciente y su cuidador en el manejo de los medicamentos ordenados y se hace entrega de la libreta de “Terapia de Cariño”, en la que se deja el registro de los medicamentos con los que sale el paciente al momento del alta hospitalaria y la forma y frecuencia de uso de los mismos; con la finalidad facilitar la continuidad del tratamiento ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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en el domicilio del paciente. En el programa USUARIO Y SU FAMILIA COMO GESTORES DE SU SEGURIDAD, se enseña y entrena al paciente y su cuidador, sobre interacciones medicamentosas o alimentos que pueden hacer interacción con los medicamentos prescritos Se realizan visitas domiciliarias a pacientes oxigeno dependientes por parte de un equipo de salud conformado por: Medico, Químico Farmacéutico e Ingeniero Biomédico; en la cual se verifica el correcto uso del oxigeno y de los equipos biomédicos y además se revisa la última fórmula médica y se comparan los medicamentos que el paciente se encuentra consumiendo al momento de la visita, con los prescritos en la orden actual. Adicionalmente además se retroalimenta al usuario y su cuidador sobre las dosis, frecuencia de administración, horario adecuado de uso de los medicamentos, almacenamiento adecuado de los mismos, y se les capacita para la verificación de las fechas de vencimiento. Durante esta visita se observan los problemas de Salud no tratados y se realiza intervención farmacéutica en la que el médico teniendo en cuenta el concepto del Químico Farmacéutico, define iniciar o dar continuidad a un tratamiento específico. En estas visitas se indaga sobre posible automedicación y de identificarse se toman acciones correctivas concertadas entre el equipo de salud y el paciente o su cuidador. La adherencia a la reconciliación medicamentosa se mide de manera cuatrimestral dentro de la evaluación de la adherencia a guías en los servicios ambulatorios y hospitalarios, reportando en el segundo cuatrimestre de 2015 una adherencia del 91,5 % en los servicios ambulatorios y un 100 % en los hospitalarios. 7.2.8.5.
Alertas sobre alergias a medicamentos y medicamentos con empaque y nombres parecidos.
ALERTAS SOBRE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS El hospital tiene implementadas varias barreras de seguridad, para minimizar el riesgo de Reacciones Alérgicas por antecedentes no identificados, entre ellas: -
Se cuenta con un campo de obligatorio diligenciamiento en los antecedentes de la historia clínica: “Alergia a Medicamentos” La ESE adoptó las barreras de seguridad del paquete instruccional deI Ministerio de Salud y Protección Social “Mejorar la Seguridad en la Utilización de los medicamentos” y con base en ello estandarizo e implanto el
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Protocolo de Uso Seguro de Medicamentos. Mediante la creación de este protocolo se crearon Fichas técnicas de Información de los Medicamentos que mayor incidencia de Reacciones adversas presentan en la Institución estableciendo un mensaje de Alerta para el personal asistencial antes de la administración de estos a los pacientes. La ESE adopto el paquete instruccional deI Ministerio de Salud y Protección Social “Asegurar la Correcta identificación del paciente en los servicios asistenciales” es por esto que se tiene establecida la identificación de los pacientes con antecedentes de alergia con “Manilla Roja”. Las alertas de estancia hospitalaria, con las que se identifican los pacientes en el servicio de urgencias y hospitalización, incluye la ALERTA DE ALERGIA identificada con la letra A y el color rojo. Esta alerta se ubica en el tablero de identificación del paciente que tiene antecedentes alérgicos, para que el personal tratante tenga en cuenta el manejo del riesgo durante todo su proceso de atención. Adicionalmente en el Kardex de enfermería se registra el antecedente Alérgico con la finalidad de recordarle constantemente al personal la condición especifica del paciente, Para verificar La implantación de las barreras de seguridad relacionadas con el uso de medicamentos, el Servicio Farmacéutico realiza auditoria sistemática para verificar la implantación de los 10 correctos en los servicios de Hospitalización y Urgencias, estableciendo dentro de los ítems evaluados los antecedentes de Alergias que posee el paciente; en caso afirmativo, se verifica la tenencia de la manilla roja de identificación. Por otra parte mensualmente el Químico Farmacéutico realiza análisis Trigger Tools en función de los medicamentos trazadores como son: Clemastina, Hidrocortisona y Difenhidramina en búsqueda de posibles alergias medicamentosas, se realiza análisis retrospectivo en la historia clínica del uso de estos medicamentos, verificando el motivo de consulta, la sintomatología por la que ingresa el paciente, la pertinencia y coherencia entre lo previamente mencionado y la prescripción del medicamento. Durante la vigencia 2015 se han revisado 476 historias clínicas, verificando la razón de uso de estos medicamentos, de los cuales se ha detectado un 0.21% de Alergias medicamentosas no reportada o detectadas por otros medios. Actualmente la ESE se encuentra creando un carné de identificación específico para los pacientes Alérgicos a algún medicamento, el cual deberá portar y presentar siempre el paciente al momento de la consulta a los servicios asistenciales.
MEDICAMENTOS CON EMPAQUE Y NOMBRE PARECIDOS ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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La ESE teniendo en cuenta que los medicamentos LASA, constituyen en factor de riesgo para la confusión en los procesos de prescripción, dispensación y administración, tiene establecido un Manual de Fármaco-seguridad en el cual se estipulan unas barreras de seguridad orientadas a minimizar los errores relacionados con el uso de estos medicamentos. Adicionalmente se adopto el Protocolo de Uso seguro de medicamentos, en el cual se identificaron acciones inseguras y factores que contribuyen a la presentación de errores, estableciendo frente a ellos las barreras de seguridad para evitarlos. Para garantizar la identificación de estos medicamentos desde el ingreso a la institución el Hospital cuenta con el Procedimiento de Almacenamientos de Medicamentos y Dispositivos Médicos en el cual se establecen los momentos de rotulación antes de la distribución intrahospitalaria como se explicó en el numeral 7.2.5.3 Seguridad de medicamentos de alto riesgo. El almacenamiento de medicamentos dentro del servicio farmacéutico y la farmacia satélite de urgencias se realiza según grupo farmacológico, generando eficiencia y facilidad del proceso de dispensación. Adicionalmente la dispensación y distribución de los medicamentos, siempre está a cargo del personal auxiliar de farmacia, lo cual se convierte en una barrera de seguridad para minimizar errores y eventos adversos. La ESE tiene establecido un Listado de medicamentos LASA que incluyen: - Medicamentos que físicamente son semejantes (Ejm: Metoclopramida-Diclofenaco ambos en solución inyectable), - Medicamentos con nombres fonéticamente parecidos (Betametasona - Dexametasona) - Medicamentos con el mismo principio activo pero que difieren en su concentración (Captopril 5mg- Captopril 20mg) Hasta la fecha en la ESE se han identificado 25 principios activos clasificados como LASA, con 55 Formas Farmacéuticas que pueden variar dependiendo del laboratorio fabricante. Se realizan capacitaciones al personal del Servicio Farmacéutico en temas relacionados con el almacenamiento y cuidados de los medicamentos. Todos estos medicamentos se identifican con el rotulo VERIFICAME, este rotulo es de color azul y se adiciona al 100% de los medicamentos que ingresan a la ESE, en el almacén asistencial durante la recepción y en la farmacia satélite y farmacia ambulatoria durante el almacenamiento y antes de la dispensación. En la parametrización de estos medicamentos en el sistema institucional también se estableció diferenciación con la combinación de mayúsculas y minúsculas en el nombre del principio activo con la finalidad de llamar la atención en la parte del nombre que difiere de la que es parecida Ejemplo: levoMEPROMAZINA – Levotiroxina. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Otra de las medidas de verificación es la auditoria de los 10 correctos en la que se verifica, el Medicamento correcto, dosis y forma farmacéutica correcta, y la detección de PRUM “Problemas Relacionados con el Uso de los Medicamentos” en el área de consulta externa, en donde antes de la dispensación de el auxiliar de farmacia verifica la pertinencia de la prescripción, dosis, forma farmacéutica y vía de administración, y se brinda retroalimentación y capacitación al personal médico, sobre esta temática. Con respecto a medición de la Adherencia a los 10 correctos, durante el año 2013 se obtuvo un promedio del 93,9%, en el año 2014 97,1% y para el 2015 hasta 98,8%, evidenciándose una tendencia positiva. Con respecto al seguimiento de PRUM en el año 2013 se identificaron 0,22% con respecto al total de formulas entregadas, en el 2014 0,26% y en el 2015 a la fecha se ha observado un 0.11%,. En la vigencia 2015 se ha brindado capacitación sobre PRUM tanto al personal médico como al personal del Servicio Farmacéutico.
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7.2.8.6.
Ciclo de gestión del medicamento: enuncie los mecanismos para identificar, intervenir y hacer seguimiento a factores de riesgo asociados al ciclo de gestión del medicamento. El Hospital mediante Resolución 147 del 22 de Mayo del 2015 actualizó la conformación y las funciones del comité de Seguridad y Tecnovigilancia (Tecno-seguridad) que está encabezado por la líder del Programa de Seguridad del Paciente, y entre sus integrantes se encuentran el químico farmacéutico. En este comité se revisa los Trigger Tools donde el Químico Farmacéutico y la coordinación médica son los responsables de realizar mensualmente la verificación del uso de los medicamentos trazadores, con el fin de detectar Incidentes, reacciones o eventos adversos asociados al uso de medicamentos. La búsqueda retrospectiva de Trigger Tools se realiza en función de los siguientes medicamentos: Clemastina, Hidrocortisona, Difenhidramina y Cloruro de Potasio cuya búsqueda y análisis es responsabilidad del Químico Farmacéutico, y la Dextrosa al 10% está bajo la responsabilidad de la Coordinación médica. La búsqueda parte del informe emitido por el área de sistemas, en el cual se obtienen datos como: nombre y cedula del paciente, medicamento administrado y fecha de administración. Con esta información se verifica en la historia clínica el motivo de consulta del paciente y la sintomatología que refiere, y se determina la pertinencia en el uso del medicamento o si por el contrario obedece a otra causalidad. Por otra parte en la vigencia 2015, la ESE actualizó el Mapa de Riesgos Institucional, incluyendo los posibles riesgos y eventos adversos, asociados al uso de medicamentos; frente a estos se establecieron controles o barreras de seguridad y se definieron políticas de manejo (guía de reacción inmediata frente al evento adverso). Durante el año 2014 se obtuvo un 0% de eventos adversos detectados por Trigger Tools y en el 2015 0.20%. Del total Trigger Tools revisados en la vigencia 2015 el 96,2% de los casos corresponden a los medicamentos de Clemastina, Hidrocortisona y Difenhidramina, y el 3,8% corresponde al análisis de Dextrosa al 10%. Estos casos son analizados en el comité de Tecno-seguridad y si es pertinente se incluyen dentro del informe de Farmacovigilancia.
Adicionalmente desde el proceso de auditorías internas de calidad, se realiza verificación sistemática de adherencia a los procesos de atención del servicio farmacéutico, obteniendo como resultados en la vigencia 2014 una adherencia del 87% y en la vigencia 2015 una adherencia del 89% ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Desde los patrullajes de seguridad se verifica sistemáticamente la implantación de barreras de seguridad en los procesos relacionados con el uso seguro de los medicamentos y en la vigencia 2015, la lista de chequeo del patrullaje se ajusto teniendo en cuenta las barreras de seguridad del paquete instruccional del Ministerio De Salud Y Protección Social “Mejorar la Seguridad en la Utilización de los medicamentos”. El resultado obtenido en el patrullaje del primer semestre de 2015 con respecto al uso seguro de medicamentos fue:
7.2.8.7.
Administración de medicamentos: definición y aplicación de mecanismos para la supervisión directa del profesional de enfermería responsable del servicio del cumplimiento de los correctos durante la administración de medicamentos, incluyendo nutrición enterales y/o parenterales. Se adopta el paquete instruccional del Ministerio (Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos), se tiene elProtocolo administración de medicamentos. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Se realiza inducción específica al personal auxiliar de enfermería y personal en formación en todos los protocolos de enfermería incluido el de administración de medicamentos. Se capacita al personal auxiliar de Enfermería en la administración y dilución de medicamentos. Se realiza medición en la adherencia al personal de enfermería en la administración de medicamentos intravenoso, intramuscular, subcutáneo e intradérmico (PPS). La institución cuenta con los 10 correctos en la administración de medicamentos, los cuales se encuentran divulgados a todo el personal y publicados en los lugares donde se realizar el alistamiento, preparación y administración de medicamentos. Se han capacitado en un curso de actualización en la administración de medicamentos en el SENA al 100% del personal auxiliar de enfermería. A los pacientes se capacitan desde el programa usuario y familia como gestores de su seguridad para que indague por todo lo relacionado con los medicamentos que les están administrando, sus efectos secundarios, interacciones, etc. En las reuniones de enfermería se realiza la retroalimentación sobre los incidentes y/o eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos. Se cuenta con un rotulo para los medicamentos venosos o los programas de líquidos el cual contiene la siguiente información: Paciente, cama, hora, servicio, Medicamento, dosis, diluyente, cc/hora, gotas por minuto, líquidos, para cuantas horas, ordenado por, y aplicado por. Se cuenta con rótulos de estabilidad para todas las sustancias que se destapen. Se cuenta con la manilla de identificación rojo y con la alerta de seguridad para los pacientes alérgicos. En el kárdex se consigna si el paciente requiere modificación en la dieta según su patología; los alimentos para cada paciente deben estar debidamente rotulados con la siguiente información: Nombre del paciente. fecha, hora, tipo de dieta, servicio, documento de identidad, restricciones, responsable del servicio de alimentación. Se tiene ubicada la estrategia LULU en los servicios donde se administran los medicamentos En la libreta de “Terapia de cariño” también se cuenta con una tarjeta de medicamentos con la cual se le explican a los pacientes cómo debe continuar tomándose los medicamentos en el hogar.
Se le realiza seguimiento a los 10 correctos en la administración de medicamentos la cual se realiza mensualmente:
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7.2.9.
Hemovigilancia, si aplica. Describa los mecanismos establecidos para la supervisión directa del profesional de enfermería responsable del servicio del cumplimiento del protocolo para la solicitud, la
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recepción, almacenamiento en el servicio, aplicación de correctos durante la administración y retiro o suspensión de hemocomponentes según orden médica No aplica
7.2.10. Guías de práctica clínica médica. 7.2.10.1. Elaboración y consenso: describa la metodología para la elaboración y consenso de las guías de práctica clínica médica. Por criterios del Sistema único de Habilitación Resolución 2003 de 2014, la ESE viene desarrollando un proceso de revisión, adopción e implantación de las Guías de práctica Clínica del Ministerio de Salud y Protección Social, proceso acompañado por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS) con el apoyo de de la Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia (AESA), por medio del cual se están implementando inicialmente 2 guías priorizadas como lo son la Guía de referencia rápida para prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años y la Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio. Teniendo en cuenta que la ESE aún se encuentra en el proceso de transición para la adopción de las guías del Ministerio y que además aún esté no cuenta con las guías de todos los diagnósticos, la empresa tiene estandarizado un Modelo para la Actualización, Elaboración y Evaluación de adherencia de GPCBE bajo la metodología AGREE II, la cual permite elaborar y actualizar las guías de práctica clínica basadas en la mejor evidencia científica por un equipo integral de salud, de una manera estandarizada, multidisciplinaria y concertada. La priorización para la elaboración y actualización de las guías se realiza anualmente, teniendo en cuenta los siguientes criterios:
Perfil de morbimortalidad de la población (10 primeras causas de atención) Principales causas de consulta Enfoque de riesgo Variabilidad en la utilización de recursos de salud para el abordaje de condiciones clínicas específicas. Dificultad para asimilar de un modo crítico el gran volumen de información que se publica en la literatura científica.
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Incertidumbre en la determinación de los resultados clínicos esperados Introducción de nuevas tecnologías Disponibilidad de nuevas evidencias científicas Costo efectividad Normativa aplicable Impacto en el perfil epidemiológico Impacto en el paciente
Para la elaboración de las guía se tiene en cuenta, un representante de cada una de las disciplinas implicadas en el manejo de la condición clínica y las necesidades y expectativas del usuario. La validación y consenso son realizados en primer lugar por el equipo coordinador conformado por la subdirección científica, auditoria concurrente, auditoria de cuenta médicas, líder del proceso y asesor de calidad; en segundo lugar por el grupo de profesionales que hace parte de la implementación de la guía. Se establece un plan de trabajo que incluye: Revisión bibliográfica y búsqueda de la evidencia. Formulación de la Guía Validación de la Guía Consenso y aprobación de la guía por el equipo de salud Implementación Evaluación de la adherencia a la guía En la elaboración de la GPCBE de la ESE, se desarrollan los pilares de la Acreditación: Enfoque de Riesgo, Seguridad, Humanización y Gestión de la Tecnología. 7.2.10.2. Revisión y actualización: enuncie el tiempo establecido para la revisión y actualización y describa la metodología utilizada. Las GPCBE y los protocolos de atención se revisan y actualizan con una frecuencia mínima de cada 3 años, o cuando se cumplen alguno de los siguientes criterios: Disponibilidad de nuevas evidencias científicas ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Cambios en el perfil de morbimortalidad Cambios en el perfil microbiológico y de resistencia bacteriana Enfoque de riesgo Divergencia de criterios frente a la aplicabilidad de la guía entre profesionales de la institución Introducción de nuevas tecnologías Cambios normativos.
Adicionalmente se actualizan cuando se presentan prácticas inseguras o eventos adversos que obligan a incluir mecanismos de control, acciones encaminadas a mejorar la seguridad del paciente o los procedimientos clínicos. El procedimiento de revisión y actualización de las guías que se lleva a cabo tiene los mismos componentes del plan de trabajo de la elaboración de la guía, estos son: Revisión bibliográfica y búsqueda de la evidencia. Formulación de los cambios de la Guía: Definición de pregunta, Criterios de inclusión y exclusión. Clasificación de evidencia Validación de la Guía Consenso y aprobación de la guía por el equipo de salud Implementación Evaluación de la adherencia a la guía 7.2.10.3. Evaluación de adherencia: enuncie las principales acciones implementadas para lograr adherencia a las guías de práctica clínica médica. La medición de la adherencia a guías de la ESE se encuentra liderada por la médica responsable del programa de auditoría concurrente y medicina basada en evidencia. Para la medición de la adherencia se cuenta con instrumentos adaptados a cada servicio y se realiza cada cuatro meses; la muestra se toma de forma aleatoria con el aplicativo STATS que calcula la muestra y garantiza una confiabilidad del 90% y un margen de error del 10%. Entre las principales acciones implementadas para lograr adherencia a las guías de práctica clínica médica están: Inducción y re inducción específica adecuada al funcionario nuevo ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Reentrenamiento y ejecución del plan de formación institucional Presentación y estudio dentro de las reuniones de área de las modificaciones y/o actualizaciones realizadas a las guías de práctica clínica médica Temas de estudio y revisión de casos clínicos en el staff médico. Participación del personal en la actualización y revisión de las guías lo cual les favorece su estudio y comprensión. Firma de planes de mejoramiento individual en los casos que hay desviaciones encontradas Inclusión del criterio de logro de adherencia a guías como un ítem para aplicar a las calificaciones de competencias del personal que son insumo para acceder a algunos beneficios de bienestar social.
Con los cambios que se vienen dando con la adopción e implantación de las guías sugeridas por el ministerio de salud y protección social los formatos para medición de la adherencia a guías migraran a medición de recomendaciones trazadoras lo que nos permitirá medir de una manera más efectiva la implementación en el tiempo de las mismas. Los resultados de adherencia a Guías de práctica clínica durante la vigencia 2014 y 2015 son:
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7.2.11.
Eventos adversos centinelas: enuncie los primeros cinco eventos adversos centinelas según frecuencia presentados en el último año. En la vigencia 2015 se presentaron los siguientes eventos centinelas:
1 Complicación Obstétrica 1 Muerte de paciente derivado del inadecuado diagnóstico y/o procedimiento
Los eventos centinela son analizados en comité extraordinario de seguridad del paciente, por metodología de Protocolo de Londres. Cada uno cuenta con plan de mejora que se encuentra etapa de implementación. El evento trazador que con mayor frecuencia se ha presentado en la vigencia 2015 es IAAS asociadas al cateterismo vesical. Frente a este evento también se tiene un plan de mejora en implementación.
7.3. Gestión de tecnología 7.3.1. Enuncie la política de Gestión de tecnología de la institución (incluye a terceros) La ESE Hospital del Sur cuenta con la Política de Gestión de la Tecnología en la cual se compromete al manejo seguro, pertinente, eficiente y humanizado de la tecnología adquirida para los procesos de atención y de apoyo mediante procedimientos estandarizados tanto para el análisis previo a su adquisición, así como en la recepción, preparación previa al uso, mantenimiento y uso seguro de la misma, evaluación del uso y renovación de acuerdo al costo efectividad de la misma, teniendo siempre presente que lo primero será la atención centrada en el usuario y su familia todo esto enmarcado dentro del mejoramiento continuo y la responsabilidad social que de ello se derive Cuando la tecnología usada para la atención de nuestros usuarios es suministrada por un externo la ESE se compromete a realizar verificación mediante verificación directa sobre el uso que se esté haciendo de ésta y que cumpla con los criterios establecidos en nuestra política de gestión tecnológica para evitar posibles riesgos para el uso seguro de la misma entre otros ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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7.3.2.
Enuncie tres mecanismos implementados para garantizar la disponibilidad y uso de la tecnología para todo paciente que lo necesite.
La ESE ha definido como uno de los 4 pilares básicos para la atención de los Usuarios la Gestión de la Tecnología; es por esto que se cuenta con un proceso bien desarrollado que incluso dispone de un tecnólogo biomédico permanente para que esté realizando mantenimientos preventivos y/o correctivos cuando así se requiera para de ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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esta manera siempre garantizar la disponibilidad en forma segura, oportuna y accesible a todos nuestros usuarios. Además de esto todas las diferentes tecnologías como medicamentos, procedimientos, sistemas de información son siempre pensados teniendo en cuenta como primera medida a nuestros usuarios y sus familias y se brinda sin ninguna barrera de acceso para que sea usado por los usuarios que lo requieran independiente de cualquier circunstancia que se presente (esto queda plasmado dentro de los derechos y deberes de los usuarios) La Organización ha definido desde el proceso de Gestión de la Tecnología varios procedimientos para garantizar el acceso a la tecnología necesaria para el desarrollo de los diferentes procesos misionales. Es así como desde el mismo procedimiento de análisis previo a la introducción de la tecnología se tienen establecidos los mecanismos para que partiendo de la necesidad de todo tipo de tecnologías en las diferentes unidades funcionales se establece un protocolo para realizar el análisis pertinente y así poder contar con los dispositivos y equipos necesarios para el normal funcionamiento; este análisis es presentado al comité de Seguridad y Tecno vigilancia el cual aprueba la adquisición de dicha tecnología y se presenta al comité de compras para su adquisición. Estas tecnologías han sido previamente consensuadas desde las mismas guías de atención donde se establece un parámetro en el cual se relacionan las tecnologías necesarias para la atención integral de los usuarios. Por otro lado la empresa también ha definido las tecnologías necesarias para cada sede de atención y de acuerdo con el perfil de morbilidad de la población atendida así como de los diferentes proyectos y programas que se desarrollan tanto a nivel intramural como extramural. Esto es presentado anualmente de acuerdo con el proceso de planeación presupuestal, en el cual también se recogen y coordinan todas las necesidades con respecto a la tecnología necesaria y que ha sido presentada por cada uno de los responsables de los diferentes procesos organizacionales: el resultado de esto es proyectado para el año siguiente y liderado desde el proceso de gestión de la tecnología En cuanto al uso de la tecnología se tiene definido las guías rápidas de manejo tanto para el funcionario quien como en primera instancia la utiliza con el paciente y también para que luego este en su hogar tenga el entrenamiento necesario para continuar su uso seguro y eficiente. Se tienen establecidos instructivos para el manejo de dispositivos y equipos necesarios por parte del usuario y su familia; además la organización apoya el uso seguro de la misma en el domicilio mediante el acompañamiento de un equipo interdisciplinario que realiza visitas en sus hogares para verificar y reentrenar en el uso de ésta Adicionalmente se cuenta con un manual de contingencias en el cual se establecen diferencias para la tecnología industrial, informática o biomédica, y se definen mecanismos para garantizar la continuidad del servicio, frente a ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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posibles efectos activadores como fallas de luz, daño de un equipo o pérdida de este. En este manual se incluyen las actividades a realizar y los responsables de ejecutar dichas actividades para minimizar el impacto que se pueda ocasionar en el servicio y hacia el usuario. Otro mecanismo son las acciones preventivas descritas en el manual de mantenimiento hospitalario y el plan de aseguramiento metrológico, que garantizan la prestación de servicios evitando la manifestación de eventos activadores y permitiendo mejorar el manual de contingencias a partir de las oportunidades de mejora identificadas mediante el análisis de los eventos reportados. Así mismo se cuenta en cada servicio con equipos de contingencia que son más utilizados en cada área o los que generan mayor riesgo para la salud de los usuarios, y que garantizan la continuidad de la prestación del servicio en caso de cualquier evento activador del manual de contingencia
7.3.3.
Enuncie tres mecanismos implementados para evaluar el impacto del uso de la tecnología en el medio ambiente. Se han definido criterios tanto para la adquisición, como para el uso y su intervención en el medio ambiente desde los diferentes aspectos de la tecnología. Es así como se tiene siempre en cuenta aspectos tales como - Ahorro de agua y energía de las diferentes tecnologías usadas para la atención integral de nuestros usuarios contemplando tanto aspectos de atención como logísticos - Ahorro de papel con el uso de los diferentes sistemas de información que con el tiempo contribuyen al mejoramiento de nuestro ambiente al pasar de atenciones atiborradas de resmas de papel a un consumo más ecológico (tanto desde su compra como de su uso) - Compromiso de equipos adquiridos con el medio ambiente donde se establece que tan amigable es para el medio la tecnología - Compras verdes a través del servicio de almacén - Reformas locativas que contemplen el aprovechamiento de los recursos disponibles como luz ambiente para evitar uso de luminarias innecesarias - Uso de indicadores de residuos hospitalarios El comité de Seguridad y Tecno vigilancia se encarga de aprobar la introducción de la nueva tecnología luego de revisar el análisis presentado por el proceso de Gestión de la Tecnología con el visto bueno del responsable de Gestión del Ambiente Físico ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Se realiza seguimiento mediante indicadores que den cuenta del adecuado uso de la tecnología como porcentaje de destinación para reciclaje y consumo de papel por cada atención realizada en la organización, lo que da cuenta del uso eficiente promulgado en cada uno de los procesos con las diferentes tecnología utilizadas (informáticas, biomédicas incluyendo los mismos procedimientos). Otro de los mecanismos utilizados para evaluar el impacto del uso de la tecnología es la evaluación que se hace por normativa, de control de las radiaciones ionizantes y espacios circundantes mediante los chequeos periódicos realizados por los entes competentes y que se minimizan con los controles preventivos que se realizan en los equipos de Rx. En el software de mantenimiento se va verificando la trayectoria de cada equipo biomédico tanto la parte de preventivos y/o correctivos, de allí sale un criterio de evaluación el cual hace referencia a la cantidad de veces que el equipo presento fallas o requerimiento de algún repuesto o insumo, esto nos indica las condiciones físicas y ambientales de cada uno de los equipos, y así mismo la manera de cómo el equipo trata al medio ambiente en cuestión de desechos y/o reciclaje. Este software de otra manera también protege el medio ambiente ya que debido a esto toda la documentación, anexos, reportes de mantenimiento preventivo y correctivo, calibraciones, fotografías, cronogramas, etc., son manejados sistemáticamente para ahorrar el consumo de papel y ayudar a las condiciones físicas y ambientales.
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7.4. Enfoque y gestión del riesgo 7.4.1. Identificación y mecanismos de priorización de riesgos: enuncie los mecanismos establecidos para priorizar e identificar riesgos institucionales y de procesos. En la vigencia 2015 la ESE actualizó el mapa de riesgo por procesos habilitado, teniendo como punto de partida la incidencia de riesgos, incidentes y eventos adversos de la vigencia anterior, además de la normativa aplicable del SOGC y el enfoque de riesgo establecido desde los procesos y las guías y protocolos de atención. En dicha actualización se identificaron riesgos a partir de posibles eventos adversos, se realizo la descripción del evento, el tipo de riesgo (Estratégico, de imagen, operativo, de control, financiero, de cumplimiento, tecnológico y propios del usuarios), se identifican controles o barreras de seguridad y las políticas de manejo de riesgos o contingencias (guías de reacción inmediata del evento); adicionalmente se establecieron los indicadores que permitirán monitorizar la incidencia de los eventos. El seguimiento a riesgos se hace por evaluación de frecuencia. Para priorizar los riesgos se hizo valoración teniendo en cuenta las variables: Probabilidad, Impacto, Detección y Exposición, con las cuales se pudo identificar el nivel probable del riesgo y la dimensión del riesgo. En ese orden de ideas, con base en el seguimiento y el análisis de incidencia de fallas administrativas, incidentes y eventos adversos, se prioriza los riesgos y eventos institucionales que serán sujeto de intervención y seguimiento durante la siguiente vigencia. Adicionalmente El despliegue del nuevo mapa de riesgos se ha realizado a través de campañas de seguridad y como parte del modulo de formación de seguridad del paciente. Se actualizo el aplicativo de reporte de fallas, incidentes y eventos adversos en la intranet y se le incluyo una casilla para registro de contingencias o de acciones de reacción inmediata frente al evento. A este aplicativo puede acceder todo el personal desde cualquier punto de atención. Todos los procedimientos de la institución incluyen el enfoque de riesgo, lo que permite que desde todos los procesos estratégicos, administrativos y asistenciales se identifiquen y controlen los factores de riesgo para garantizar que se cumpla los objetivos y resultados esperados y que no se presenten eventos adversos, incidentes o fallas que puedan en determinado momento la operación de los procesos o incidir negativamente en la prestación de los servicios. Todos los protocolos y guías de atención incluyen el enfoque a riesgo y se establecen acciones de control y barreras de seguridad para mitigar su incidencia e impacto. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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En cada vigencia frente a los eventos priorizados por mayor incidencia o por enfoque de riesgo, se redefinen e implantan barreras de seguridad. En las auditorías internas se evalúa el enfoque y la gestión de riesgos y la implementación de las barreras de seguridad. Desde el comité de seguridad y tecnovigilancia se realiza la divulgación y seguimiento a las barreras de seguridad implementadas para cada evento adverso.
Con respecto al enfoque de riesgo, la ESE ha venido trabajando en el fortalecimiento de las competencias del personal para que dentro de la identificación de las necesidades y expectativas del paciente, se identifiquen riesgos desde el enfoque de ser humano integral, es decir, desde el componente biológico, social, psicológico y/o cognitivo, cultural, espiritual, ético, geográfico, técnico científico. Adicionalmente se identifican riesgos de estancia a través de las alertas de seguridad y se identifican necesidades relacionadas con la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Para garantizar la implantación del enfoque de riesgo se ajustaron las plantillas de la historia clínica, adicionando un campo obligatorio para el enfoque de riesgo y otro para el plan de manejo del riesgo. Desde la historia clínica también se identifican las alertas de estancia y las necesidades de PyP
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Adicionalmente en el proceso de atención y como parte de la historia clínica, se dispone de herramientas que permiten valorar el riesgo en el paciente, entre ellas: Escala de Braden, escala de Morse, Escala del dolor, valoración nutricional, entre otras 7.4.2.
Gestión de riesgos: enuncie cinco estrategias implementadas para minimizar los riesgos institucionales priorizados. Para el 2015 se realiza un plan de mejora integral, donde se priorizan los principales eventos adversos del 2014, y a cada uno de ellos se les realizan una serie de acciones de mejora, las cuales se han implementado en el trascurso del año de la siguiente manera: Se revisaron y ajustaron las barreras de seguridad de los eventos adversos que presentaron mayor incidencia en la vigencia 2014 ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Se viene trabajando en el fortalecimiento de las competencias del personal en relación al ENFOQUE DE RIESGO y se estandarizó en la historia clínica, campos obligatorios para el enfoque de riesgos y su plan de manejo. Se viene trabajando en el fortalecimiento de las competencias del personal en relación a la identificación y manejo de las Alertas de estancia Se re entrenó a los lideres en gestión del riesgo a través de las herramientas del modelo de mejoramiento y del protocolo de Londres. Se re entrena al personal asistencial en los protocolos y guías correspondientes a las principales causas de atención. Fortalecimiento de las competencias de las gestoras de seguridad Se han reforzado las actividades tendientes a mejorar la seguridad del paciente con respecto al adecuado uso de medicamentos con el fin de evitar los PRUM durante el 2015. Adopción de los paquetes Instruccionales del Ministerios que nos aplican por ser primer nivel de atención. Se divulga en las campañas de seguridad del paciente los cambios en los protocolo de teniendo en cuenta los paquete instruccional del ministerio de la protección social. Se viene trabajando en la implantación del protocolo de identificación redundante, promoviendo en el personal asistencial y administrativo las diferentes estrategias para la identificación redundante de los pacientes desde todos los procesos de atención. Módulo de formación y campaña de seguridad del paciente, orientados a la divulgación de los nuevos paquetes Instruccionales Se promueve en todo el personal asistencial las estrategias tales como: Estrategia LULU, 10 correctos, uso de manilla de identificación de pacientes con antecedentes alérgicos, diligenciamiento completo del Kardex de enfermería, Verifícame y medicamentos de alto riesgo y se continua con la medición y retroalimentación de la adherencia a los 10 correctos en la administración segura de medicamentos. Ajuste de patrullajes de seguridad por paquete instruccional Seguimiento sistemático a: higienización de manos, desinfección, reuso, reenvase y reempaque, alertas de seguridad, escala de Morse, escala de Barden, correctos, entre otros
La competencia organizacional de seguridad y gestión del riesgo, durante la vigencia 2014 quedó calificada en 81% a septiembre de 2015 se encuentra evaluada en 93% ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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En el modulo de formación de seguridad del paciente y gestión de riesgo la cobertura en el 2014 fue de 89% y en el 2015 fue de 91%. La nota promedio obtenida por los funcionarios en ambas vigencias es de 92% 7.4.3.
Seguimiento a los resultados de la gestión de riesgo: describa los mecanismos implementados para realizar seguimiento a la gestión de los riesgos.
Desde el modelo de gestión del riesgo se estable la importancia de constituir un modelo que permita la identificación, análisis, reporte, monitorización y evaluación de los riesgos y eventos adversos que se pueden presentar en cada una de las unidades funcionales con el fin de minimizar la ocurrencia de estos, facilitar la toma de decisiones y controlar del impacto de los mismos en la prestación de los servicios. La ESE Hospital del Sur de Itagüí, cuenta con una herramienta online para que los funcionarios desde sus puestos de trabajo realicen el reporte de los incidentes, fallas y eventos adversos detectados. Estos reportes se realizan por medio del aplicativo de “FALLAS Y EVENTOS ADVERSOS” ubicado en la intranet institucional y en la carpeta de favoritos de todos los computadores de la ESE, el cual facilita el reporte por parte de todos los servicios. Una vez los datos son consolidados por la líder de seguridad del paciente quien los clasifica y se los remite al líder de cada proceso para que sean analizados en los grupos primarios y de esta manera darle entrada al ciclo de mejoramiento continuo. El análisis de los reportes se realizan en el formato en Excell denominado como formato de seguimiento a riesgos, allí se debe de analizar la causa primaria, la causa raíz, establecer las acciones correctivas y el costo de dicho reporte. Cuando el reporte corresponde a la clasificación de un evento adverso se debe diligenciar aparte el formato de “PLAN DE MEJORAMIENTOANÁLISIS Y SEGUIMIENTO A RIESGOS” en el cual se analiza el evento adverso con el protocolo de Londres teniendo en cuenta: las barreras de seguridad, las acciones inseguras y los factores contributivos que estuvieron presentes en el evento y a cada una de ellas se les debe de realizar las oportunidades de mejora. A su vez este formato cuenta con el espacio para describir el seguimiento realizado a los pacientes y los costos de no calidad que se generaron con el evento.
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Cuando se presentan eventos adversos centinelas o incidentes graves, la líder de seguridad cita a comité extraordinario de seguridad, dentro de las 72 horas posteriores al suceso, para el análisis integral de la situación, mediante metodología de protocolo de Londres, como se tiene establecido en el Modelo de gestión de riesgos y eventos adversos. El seguimiento a la pertinencia de los planes de mejora definidos frente a la incidencia de fallas, incidentes y eventos adversos es validado en primera instancia por la líder de seguridad del paciente, quien a su vez verifica de manera sistemática el cierre de ciclos de mejoramiento y presenta informe de gestión al comité de calidad y control interno. La química farmacéutica es la responsable de la gestión de eventos de farmacovigilancia y reactivovigilancia y el ingeniero biomédico con la química farmacéutica, son los responsables de gestionar los eventos de tecnovigilancia. El comité de seguridad y tecno vigilancia adicionalmente tiene como actividad sistemática hacer seguimiento a los planes de mejoramiento diseñados para fallas, incidentes y eventos adversos detectados, garantizando así el cierre de los ciclos y la medición del impacto de dichos planes. Dentro del comité también se hace seguimiento sistemático a los eventos de farmacovigilancia, tecnovigilancia, reactivovigilancia y a los TRIGGER TOOLS El porcentaje general de cierre efectivo de eventos adversos durante la vigencia 2014 fue de 97% y en el primer semestre de 2015 es de 82%. Las mayores dificultades en el cierre se han presentado con el servicio de laboratorio, por lo cual el comité de seguridad para el segundo semestre de la vigencia se reúne con el encargado de calidad y la coordinadora del servicio de la IPS Humana y se concierta entre ambas partes un plan de mejora de seguridad del paciente orientado al cierre de las oportunidades que a la fecha aún siguen abiertas. 7.5. Transformación cultural 7.5.1. ¿La institución ha establecido la brecha entre la cultura organizacional vigente y la cultura organizacional deseada? (Responda Si o No) SI
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7.5.2.
Si la respuesta anterior fue afirmativa, mencione los elementos claves de la cultura organizacional deseada por la institución. La ESE Hospital del Sur como parte de la planeación estratégica, realiza la revisión de la cultura organizacional, que parte de la plataforma estratégica de la ESE y realiza la medición fundamentada en la percepción del cliente interno y clima organizacional, Evaluación de la percepción del cliente externo, los resultados de las campañas, patrullajes institucionales y los resultados de las políticas organizacionales; con base en ello establece brechas y se toman decisiones orientadas a su fortalecimiento, entre las cuales se encuentran ajuste a las competencias organizacionales, elaboración de planes de intervención para el fortalecimiento de determinados temas relacionados con la cultura institucional Los elementos claves en los cuales se fundamenta la cultura organizacional son: Humanización y atención centrada en el paciente y su familia Seguridad y enfoque de riesgos Gestión de la tecnología y uso adecuado de recursos Responsabilidad social y transparencia Mejora continua y autocontrol Promoción de la salud y prevención de la enfermedad Para fomentar esta cultura la ESE tiene definidos diferentes estrategias entre los cuales se pueden referenciar: Modelo de transformación cultural: Con este se busca una mayor comprensión por parte de los funcionarios de los elementos de la cultura de la ESE y que se estandarizan para una implementación transversal en la organización, a través de políticas, campañas, patrullajes en los cuales se debe garantizar la participación de todos los integrantes de la ESE. Promoción de la cultura a través de actos simbólicos: Se cuenta con estrategias que buscan generar recordación en los usuarios y funcionarios, con respecto a los elementos de la cultura organizacional, entre los cuales se pueden mencionar: Diseño de símbolos que representen las campañas institucionales conservando la imagen corporativa de la ESE ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Eslogan de campañas que generen sentido de pertenencia frente a los componentes de la cultura organizacional Reconocimiento al funcionario del año, en el cual se premia su adherencia a temas relacionados con la cultura organizacional, los cuales son evaluados a través de las pruebas del saber -“Gabrielita te enseña” Desarrollo de actividades lúdicas orientadas a dar a conocer temas relacionados con los elementos de la cultura organizacional de una manera simple y que genere recordación en clientes internos y externos Diseño gráfico de los modelos institucionales, para generar recordación en el cliente interno y externo
Despliegue y divulgación sistemática de los elementos claves: Los elementos claves de la cultura organizacional se realiza desde la inducción, en el plan en formación y en las competencias de los funcionarios, orientados al desarrollo y fortalecimiento de cada elemento, de manera tal que se reconozca, se interiorice y se aplique en la organización para el servicio a los usuarios y funcionarios. Modelo de gestión por competencias: Este modelo se encuentra alineado a los pilares de la cultura organizacional; esto permite que desde el plan de formación y evaluación, se trabaje en el fortalecimiento de los pilares de la cultura organizacional y que desde la concertación de compromisos con el personal, se pacten compromisos individuales para fortalecerla. Además cada semestre los funcionarios presentan pruebas de conocimiento que permiten evaluar su adherencia a los pilares de la cultura organizacional Gestores: Son cargos creados para promover y fortalecer componentes de la cultura organizacional; en este sentido la ESE cuenta con el Gestor de bienestar y gestores nocturnos para promover la humanización y la atención centrada en el paciente y Gestores de seguridad para promover el enfoque de riesgo y la seguridad del paciente. Concertación de compromisos individuales desde el código de ética: Desde el momento del ingreso a la ESE, se da a conocer a al funcionarios el código de ética y buen gobierno y se hace firmar su compromiso frente a la adopción de los compromisos institucionales, deberes y derechos del usuario, cuidador y funcionario y políticas organizacionales. 7.5.3.
Enuncie los mecanismos establecidos para evaluar la cultura organizacional y reporte las conclusiones de los resultados obtenidos.
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La ESE cuanta con una matriz de calificación del modelo de transformación cultural; en la que se reúnen los resultados de diferentes variables como: Evaluación de la percepción del cliente interno. RESULTADOS 2014 • Variable Relacionada con la percepción sobre la plataforma estratégica de la 99% Institución. • Variables Relacionadas con la Imagen de la Junta Directiva 94% • Variable Relacionada con la percepción sobre la Calidad y suficiencia de los 97% recursos en relación con el trabajo • Variable Relacionada con la Percepción sobre la atención a las Necesidades del 89% Cliente interno. • Variable Relacionada con el conocimiento de Espacios de Participación 92% • Variable Relacionada con la Satisfacción y Percepción sobre el desempeño del 89% área de Gestión Humana • Variable Relacionada con la Satisfacción y Percepción del desempeño del Área 100% de Sistemas de Información • Variable Relacionada con la Satisfacción y Percepción sobre la Gestión del 97% Ambiente Físico y Relación con el Trabajo • Variable relacionada con la Satisfacción y Percepción sobre la Gestión Calidad en 98% la Institución. • percepción sobre el clima laboral 90,60% Medición de las políticas institucionales POLÍTICA
2010
2011
2012
2013
2014
Junio 2015
Política de calidad Política de prestación de servicios Política de seguridad del paciente
SD SD
SD SD
SD SD
95 95
94%
95% 91.9%
SD
SD
SD
92
96%
94%
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Política de humanización Política de gestión de la tecnología Política de protección y control de recursos Política de responsabilidad social Política de transparencia Política de Derechos y deberes del usuario Política de Comunicación pública Política de inclusión Política de Gestión Ambiental
70 SD
60 SD
61.5 SD
64 90
91% 93%
97%% 84.8%
SD
SD
SD
89.7
95%
92%
SD
94
90
90
84%
91%
SD 92.9
SD 96.7
SD 91.8
81 94.5
96% 90.3%
94% 80%
SD
SD
SD
88 %
83%
90%
SD SD
SD SD
SD SD
98% SD
98% 91%
98% 90%
Evaluación del código de ética: Mediciones a la adherencia al código de ética desde el año 2009 con un resultado del 73 %, seguido para el año 2010 del 82 %, el año 2011 del 87%, 2012 del 84 % y para el primer semestre del año 2013 el resultado es del 79 %, para el año 2014 el primer semestre es de 85 %, el segundo semestre del 89% y el primer semestre del año 2015 del 78 %. Satisfacción de pacientes del programa de inclusión:
AÑO 2014 AÑO 2015
TRIM 1 98.3% 96.4%
TRIM 2 98% 99.8%
TRIM 3 98.6%
TRIM 4 98.3%
Evaluación de las campañas institucionales
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Medición de competencias en pruebas del saber: COMPETENCIA 2012 Direccionamiento 81.9 % estratégico Seguridad del 84 % paciente Gestión ambiental 93.3 % /salud ocupacional IAMI AIEPI 89.9 % Gestión del Riesgo 87.2 % Gestión de la 84 % tecnología Gestión de la 80 % información Responsabilidad 81 % social
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2013 91 %
2014 95%
2015 97 %
93 %
94 %
95%
87 %
97%
96%
95 % 94 % 91 %
95% 94% 87%
98% 95% 93%
88 %
93%
92%
83 %
93%
96%
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7.5.4. Enuncie los cinco principales cambios generados en la cultura por el proceso de Acreditación en Salud. A partir del proceso de acreditación la organización ha presentado varios cambios importantes en su cultura: Talento Humano Fortalecido: Se ha creado una actitud de aprendizaje y actualización permanente de los funcionarios en los diferentes temas tales como humanización, responsabilidad social, seguridad del paciente, fortaleciendo así el plan de formación interno y las competencias de los funcionarios. Se ha logrado incentivar a los funcionarios a alcanzar altos niveles de aprendizaje organizacional, con el propósito de mejorar los procesos para una atención segura, humana y con calidad, además de asegurar la productividad en la organización. Además se ha avanzado en el desarrollo de un modelo por competencias, donde se busca la evaluación del talento Humano desde el fortalecimiento de las competencias organizacionales, comportamentales y funcionales. Sensibilización al personal y un sentido humano en la prestación del servicio: Se ha logrado consolidar el modelo de atención, reconociendo al usuario y su familia como eje central del que hacer institucional y se mira al paciente desde la integralidad del ser, el personal ha ido logrando entender el dolor del otro, generar empatía y ponerse en los zapatos de sus usuarios comprendiendo que es importante la formación en la prestación de un servicio de seres humanos para seres humanos con calidad y respeto. se ha logrado estructurar el Modelo de inclusión, para garantizar la accesibilidad de todas las personas, independiente de su condición intelectual, física o social, a la prestación de los servicios de salud y de organizar espacios y estrategias en la ESE que incluyan a todos los grupos poblacionales. Se ha logrado un reconocimiento del usuario externo y de las diferentes instituciones como una ESE Humanizada, donde nuestro centro de atención son el usuario y su familia, por lo que ha sido invitada a participar en diferentes experiencias y refrendaciones en lo relacionada a la humanización. Sentido de responsabilidad frente a la seguridad del paciente: Se ha generado un mayor compromiso por parte de cada uno de los funcionarios frente a la seguridad del paciente en los procesos de atención y se ha fortalecido el enfoque a riesgos y la implementación de barreras de seguridad para minimizar incidencia de eventos adversos. A través del tiempo se ha logrado consolidar la adherencia del personal a la higienización de manos y la cultura del reporte, como dos estrategias fundamentales para impactar positivamente la incidencia de IAAS y eventos adversos derivados del proceso de atención
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Desarrollo de un Enfoque a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad: La ESE forma e incentiva en el personal la competencia de brindar desde todos los procesos, una atención orientada a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, teniendo claro que como IPS de primer nivel de atención esa es una de las responsabilidades más importantes que tiene planteada la institución desde su MISIÓN Y VISIÓN. En este sentido las necesidades en promoción de la salud y prevención de la enfermedad, hacen parte de la identificación de necesidades del paciente al momento de brindarle atención y definir su plan de cuidado y tratamiento. Los procesos de atención en PyP además se han llevado a la comunidad con brigadas extramurales que permiten captar y atender sus necesidades. La organización en este sentido ha trascendido llevando la promoción y prevención en salud, no solo al cliente externo sino también al cliente interno, para lo que se ha realizado un programa de P y P cliente interno que promueva la cultura de autocuidado. Desarrollo de Enfoque de Riesgo: Durante el último año la ESE ha trabajado en el fortalecimiento de la competencia del ENFOQUE DE RIESGO en el personal, para lo cual se han realizado campañas y se han adecuado las plantillas de la historia clínica, a fin de que el profesional tratante tenga un enfoque más integral al momento de identificar las necesidades del paciente y este en capacidad de identificar: riesgos biológicos, social, psicológico y cognitivo, cultural y espiritual, ético, geográfico, técnico científico y de estancia. Adicionalmente se viene trabajando en la actualización del mapa de riesgo por proceso habilitado (incluyendo procesos de apoyo logístico y directivo), para lo cual se ha tenido como base el comportamiento de la incidencia de fallas, incidentes y eventos en los diferentes procesos. En los líderes se ha fortalecido su competencia con respecto a la GESTIÓN DEL RIESGO, realizando talleres de entrenamiento con metodología de protocolo de LONDRES y Modelo de mejoramiento institucional Compromiso con el autocontrol, el mejoramiento continuo y la innovación: Entre los funcionarios se ha generado una actitud de aprendizaje permanente y autocontrol, que lleva al mejoramiento continuo en el desarrollo de procesos administrativos y asistenciales, permitiendo a su vez generar una atención más segura y humana, y mejorar la productividad en la organización. 7.6. Responsabilidad social 7.6.1. Mencione tres acciones implementadas que contribuyen o hayan contribuido a mitigar problemas sociales o de salud en grupos poblacionales vulnerables. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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La ESE Hospital del sur cuenta con un modelo de responsabilidad social y un comité con plan de trabajo, que respalda las actividades encaminadas al cumplimiento de los cinco componentes: Funcionarios y sus familias, comunidad, medio ambiente, proveedores y competencia. Desde el componente de comunidad, se han implementado varias acciones que buscan el bienestar de nuestros usuarios, a continuación describimos algunas de las acciones: Gestoras de Bienestar: Son funcionarias administrativas formadas en humanización que enfocan su función hacia los usuarios más vulnerables, apoyan la atención en los diferentes servicios de usuarios priorizados (maternas, discapacitados, mujeres con niños en brazos, usuarios de la tercera edad, pacientes psiquiátricos o con condiciones cognitivas alteradas, pacientes con enfermedades catastróficas o de vigilancia epidemiológica con riesgo de transmisión). Adicionalmente hacen presencia en todos los servicios verificando que se brinde atención con calidad y humanización, brindan acompañamiento a los usuarios y sus familias, escuchan, orientan y educan a los usuarios. El resultado de satisfacción frente a la estrategia en la vigencia 2015 se encuentra en: 93.56% Gestores de Bienestar Nocturnos: El éxito de la empresa en la implementación de la estrategia de gestoras de bienestar, llevó a la ESE en cabeza de su gerente, a implementar esta misma actividad pero en las horas de la noche en los servicios que permanecen abiertos (Hospitalización y urgencias). Los funcionarios responsables de su ejecución son personal administrativo de perfil directivo, que de manera voluntaria prestan sus servicios como gestores de bienestar en las horas de la noche, velando por el adecuado funcionamiento de los servicios, atención humanizada y con calidad, acompañamiento y educación a los usuarios, son coordinados por cuadro de turnos y cada uno debe presentar un informe a la gerencia con las novedades y necesidades de los servicios. El resultado de satisfacción frente a la estrategia en la vigencia 2015 se encuentra en: 81.66% Plan Padrino: La estrategia busca sensibilizar a los funcionarios del Hospital para que se vinculen al programa y apadrinen a un paciente de hospitalización brindándole compañía durante mínimo 15 minutos al día, espacio en el cual podrá desarrollar con él actividades como leer, orar o simplemente conversar. El padrino además ayuda al paciente aclarando o canalizando dudas que tenga con respecto a su proceso salud - enfermedad y con respecto a las recomendaciones clínicas y el entrenamiento que requiere para ser corresponsales en su proceso de recuperación. En la vigencia 2015 la estrategia esta evaluada en 100% Programa el usuario y su familia como gestores de seguridad: Su objetivo es desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para lograr involucrar a los pacientes y sus cuidadores en la seguridad de su proceso de atención y prepararlos para que continúen en el hogar con los cuidados que requieran para la recuperación y/o ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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mejoramiento de su proceso salud-enfermedad. Para la vigencia 2014 el programa quedo evaluado 92.77% y en la vigencia 2015 con corte a junio el programa está evaluado en: 93.76% Se cuenta con un equipo de promoción y prevención extramural, desde el cual se brinda atención a la población directamente en sus barrios y colegios, se realizan brigadas de salud y se educa a los usuarios en la importancia de los diferentes programas que promuevan estilos de vida saludables. Así mismo este programa busca garantizar una mayor cobertura de salud a la población del Municipio y accesibilidad a los diferentes servicios trasladando a la ESE directamente a la comunidad. En coordinación con la administración municipal se desarrollan actividades de Salud Pública enfocadas en generar bienestar a la comunidad itagüiseña, dentro de estas se encuentran: vacunación, acompañamiento a la lactancia materna, control de plagas, programas de salud auditiva y cognitiva dirigida a la población discapacitada, intervenciones para generar estilos de vida saludables, fortalecimiento de la actividad física, actividades de higiene oral, intervenciones en salud sexual y reproductiva, y el programa de Médico en Casa dirigida a la población en situación de vulnerabilidad y que por sus condiciones no se pueden desplazar a la institución, a este grupo se realizan actividades como: Visitas médicas domiciliarias, visitas de Trabajo Social, educación a los pacientes, toma de exámenes, entrega de medicamentos, intervención de fisioterapia, capacitación a grupos familiares sobre el cuidado del paciente discapacitado en casa y visitas a pacientes con oxígeno domiciliario para capacitar en la utilización adecuada del oxígeno y medicamentos. Hospitalización domiciliaria, teniendo en cuenta las dificultades de acceso y los potenciales riesgos de accidentes a los que estarían expuestos los usuarios, durante la ejecución del proyecto de reforma locativa, la ESE estandarizo e implanto el proceso de hospitalización domiciliaria, el cual se lleva a cabo con pacientes que por enfoque de riesgo pueden ser manejados clínicamente desde su hogar. Para este programa el hospital tiene dispuesto un equipo básico de salud conformado por médico, auxiliar de enfermería y bacteriólogo que hace las veces de gestor de bienestar y seguridad. Adicionalmente se cuenta con un equipo de salud complementario, el cual está conformado por psicóloga, profesional de enfermería, nutricionista, química farmacéutica e ingeniero biomédico, los cuales participan del proceso de atención de acuerdo a las necesidades identificadas de interconsulta. Durante la vigencia 2015 y en alianza con el área metropolitana y sabia salud, se han venido desarrollando estrategias orientadas a fortalecer los programas de pacientes crónicos y de alto costo. Adicionalmente y como proyecto paralelo con el Área Metropolitana, la ESE ha participado en un proyecto de fortalecimiento de calidad,
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a través del cual ha replicado practicas exitosas en Seguridad del paciente y Humanización, con el propósito de fortalecer la gestión de las empresas y la atención de los usuarios de la red. 7.6.2.
Mencione tres acciones implementadas para la conservación y sostenibilidad del medio ambiente en el marco de la responsabilidad social. En el componente del Medio Ambiente, se continúan fortaleciendo todas aquellas estrategias encaminadas a la gestión ambiental, desde la política y el modelo de gestión ambiental, el comité de GAGAS y su plan de trabajo con las actividades encaminadas a lograr un impacto positivo sobre el medio ambiente. Algunas acciones que se realizan en la institución para la conservación del medio ambiente son: Se cuenta con programas pos consumo; los cuales son utilizados para aquellos residuos peligrosos que son generados tanto por la comunidad como por los funcionarios, entre ellos tenemos: Recopila (Donde se depositan pilas malas o en mal estado), Lúmina (programa de recolección de luminarias en mal estado o deterioradas), Remediar (Programa que se encarga de la recolección de los medicamentos vencidos) es de aclarar que estos medicamentos no son los que se producen en el hospital como institución, porque estos ya tienen un manejo especial por la empresa responsable de la recolección, transporte y disposición final de los residuos peligrosos. Implementación del programa de Gestores Ambientales conformado por los funcionarios de servicios generales y el personal de mantenimiento, los cuales apoyan al comité de GAGAS en las actividades encaminadas a la protección del medio ambiente de la institución, charlas en salas de espera y a los mismos funcionarios, reporte de actividades perjudiciales para el medio ambiente con el fin de realizar comparendos ambientales pedagógicos y velan por el buen funcionamiento de los residuos hospitalarios de la institución. Se realiza una adecuada separación del material reciclable por parte de los gestores ambientales: diariamente un gestor ambiental es el encargado de revisar y separar de manera adecuada el material reciclable que llega a la central de residuos, lugar que está debidamente marcado con los tipos de residuos para poder brindarle mayor orden y permitir que el reciclaje que sale de la institución salga bien separado para un adecuado manejo, además esta actividad permite identificar qué áreas de la institución están incumpliendo con la adecuada separación de los residuos y sancionar con comparendos pedagógicos. La institución tiene adoptada e implementada la estrategia de compras verdes, a través de la cual se realizan adquisiciones teniendo en cuenta como criterio de selección del producto, materiales amigables con el medio ambiente, es decir se priorizan las compras por artículos que sean ecológicos y que impacten de manera positiva a nivel ambiental. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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En las adecuaciones locativas que se están realizando en la nueva ejecución de obras, se está haciendo instalación de equipos y tecnología amigable con el medio ambiente, es por ello que se reemplazaron todas la luminarias por un sistema de bajo consumo, se utilizan sensores para luz eléctrica, unidades sanitarias de bajo consumo, iluminación con sistemas electrónicos que favorecen el ahorro de energía, aires acondicionados amigables con el medio ambiente y en las zonas de alto consumo de agua se instalaron sensores electrónicos. Adicionalmente en todas las instalaciones se hizo aprovechamiento de la iluminación natural y se hizo cambio de todas las redes de acueducto, alcantarillado y redes eléctricas.
7.6.3.
Mencione tres acciones que permitan o hayan permitido integrar la responsabilidad social a las relaciones entre la institución y sus trabajadores. Uno de los componentes más fuertes en los que trabaja la institución, es el de la responsabilidad social con los colaboradores y sus familias articulándose con el área de talento humano y el comité de bienestar social, pues la institución está convencida de que tener un talento humano fortalecido y con niveles altos de bienestar se reflejará en una excelente clima laboral y atención a los usuarios con calidad. Se continua con la entrega de incentivos y auxilios a todos los empleados de la institución por medio del comité de bienestar social, entre los cuales se encuentran: auxilio óptico, auxilio de acondicionamiento físico (promoviendo prácticas de vida saludables), auxilio de alimentación, auxilio en situaciones de calamidad, auxilio funerario y auxilio de estudio, así mismo se tienen otras líneas como préstamos para estudio, préstamos de libre inversión y prestamos de vivienda. Para la institución es muy importante resaltar las fechas que para los funcionarios y también para sus familias son importantes, reconociendo el papel que cada uno desempeña dentro de la institución, es así como se realizan de manera gratuita para los funcionarios las siguientes fechas especiales: Días Clásicos (Donde se tienen en cuenta cada una de las profesiones de los funcionarios de la institución), felicitaciones por redes internas del hospital para aquellas personas que se encuentran de cumpleaños y un día compensatorio para ellos, día del amor y la amistad con integración por medio del tradicional juego del amigo secreto, día de la mujer y del hombre, día de la madre, día de los niños donde la familia hospital del sur se reviste de colores con disfraces, dulces y actividades que hacen el ambiente feliz y divertido para los pequeños visitantes, celebración del día de la familia y actividades decembrinas. Realización del proyecto de vida: Desde el año 2013 la institución se ha interesado por el bienestar de sus funcionarios en las diferentes esferas, en el año 2013 se inició el programa del proyecto de vida, trabajado en ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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convivencias del 100 % de los funcionarios iniciando en este año con el proyecto de vida personal, en el año 2014 la convivencia se realiza retomando el proyecto de vida enfocado a la familia y en el año 2015 hacia la parte espiritual. Para esto, la institución contrata profesionales especializados y dirige al personal hacia un sitio de características especiales (Tranquilo, acogedor, con espacios para la recreación y armonía de los funcionarios)
8. Gestión de comités Describa la fecha de conformación, periodicidad de reuniones y logros obtenidos: 8.1.
Comité de Dirección o Comité de Gerencia o Comité de Gestión etc. Se entiende por estos comités aquellos que reúnen a los líderes o responsables de los procesos, servicios o áreas de la institución, para integrar y promover la atención con enfoque centrado en el usuario y consecuentemente, lograr los resultados esperados. Mediante la resolución 411 del 1 de Noviembre de 2012, se modifica el comité de Dirección y se renombra como comité técnico científico. Entre los logros obtenidos. La periodicidad de reuniones establecida para la vigencia 2015 es bimestral. Revisión gerencial de la vigencia 2014 y planeación estratégica de la vigencia 2015 Revisión y aprobación de la nueva estructura orgánica de la ESE, en la cual se crea la subdirección de calidad, a fin de fortalecer la implantación y el mejoramiento del Sistema Integral de Garantía de la Calidad de la ESE Revisión y acompañamiento a la ejecución de proyectos ejecutados en alianza con el área metropolitana y Hospired Seguimiento a la ejecución de obras de los proyectos de reformas locativas de la sede San Pío Aprobación documental y de planes de mejora de los procesos, orientados a mejorar el desempeño de los procesos, la calidad seguridad y humanización de los procesos de atención y la satisfacción de los clientes y partes interesadas. Seguimiento a planes de acción, planes de trabajo de comités y planes corporativos.
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El plan de trabajo del comité técnico científico a junio de 2015, se encuentra evaluado por la oficina de control interno con un porcentaje de cumplimiento del 99%. 8.2. Comité de ética hospitalaria. Fue creado mediante la resolución número 179 de marzo 21 de 2007 como comité de ética; en el año 2013 y mediante la resolución 159 del 13 de marzo se modifica en integrantes y funciones y se denomina comité de bioética. Se reúne ordinariamente de manera mensual. Los principales logros alcanzados son: Difusión de la gestión del comité a través de boletines de bioética Revisión de las quejas y reclamaciones de los usuarios con respecto a la violación de sus derechos, sensibilización y concertación de planes de mejora individual con funcionarios involucrados en el suceso y seguimiento al cierre de ciclos de mejoramiento Fortalecimiento con el cliente interno y externo del conocimiento y respeto de los derechos y deberes del paciente, a través de la implementación de un PLAN DE DIVULGACIÓN DE DERECHOS Y DEBERES Diseño e implementación de encuestas de satisfacción de inclusión. Monitoreo de los índices de satisfacción de los usuarios en los diferentes servicios y sedes, acompañando desde el comité acciones de mejoramiento en caso de requerirse. Revisión y análisis de dilemas éticos El plan de trabajo del comité de bioética a junio de 2015, se encuentra evaluado por la oficina de control interno con un porcentaje de cumplimiento del 94%. Frente a la autoevaluación realizada por la ESE con respecto a los criterios de CÓDIGO DE ÉTICA del premio Gestión Transparente – Antioquia Sana 2015, en el marco del PACTO DE TRANSPARENCIA firmado por la ESE, el hospital se encuentra calificado en un 100%. En este premio durante la vigencia 2013 la ESE fue merecedora del GALARDON PLATA y en la vigencia 2014 fue reconocida con GALARDON ORO. Aunque en la vigencia la institución fue declarada fuera de concurso por ser institución acreditada, si participo del proceso de autoevaluación y se postulo con 2 experiencias exitosas: “Talento humano por competencias, una Gestión basada en la humanización” y “Mecanismo innovador y eficiente para una gestión con calidad”
8.3.
Comité de ética médica.
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En la institución el comité de ética hospitalaria y el comité de ética médica se encuentran fusionados en un solo comité denominado comité de bioética bajo la resolución 268 del 23 de julio del 2013. Dentro de este comité además de analizar las quejas presentadas por respeto y trato también se realiza el seguimiento a los temas que tienen relación con dilemas de tipo ético, teniendo priorizados los siguientes dilemas:
Solicitud de interrupción voluntaria del embarazo Planificación en menores de 14 años mayores de 12 Limitación del esfuerzo terapéutico Medida de adaptabilidad (entrega de niños para adopción)
En cada comité se estudian los casos que ameriten análisis por parte del comité, evaluando si la conducta tomada fue ética, humanizada y acorde a las políticas institucionales. Durante la vigencia 2015 se han evaluado 3 casos de planificación en menores de 14 años y 2 de Limitación de esfuerzo terapéutico 8.4. Comité de ética de la investigación. En la institución no existe comité de ética de la investigación ya que la ESE como tal no desarrolla INVESTIGACIONES, lo más aproximado a ello son estudios de proyecto de grado en temas priorizados por la ESE en convenio con las instituciones educativas con las cuales existen convenios de docencia servicio; en estos casos en Comité de investigación, asume la evaluación ETICA del proyecto que se desarrollara y de ser conformes con los requisitos establecidos por la empresa y el marco legal que le rija, lo aprueba. 8.5. Comité de la investigación. El Comité de investigación de la ESE Hospital del Sur está constituido por resolución 076 de marzo de 2014, se encuentra constituido por Gerente o su delegado, Subdirectora científica, Auditor médico, Representante de los médicos (delegado por la subdirección científica), Líder de gestión humana y docencia servicio, Asesor Jurídico, Representante del sector académico, Representante de calidad. Fue creado con el objeto de estudiar y facilitar estudios de investigación con pacientes de la ESE, reconociendo y protegiendo la dignidad, los derechos, la seguridad y el bienestar de los participantes en las investigaciones propuestas y presentadas por el personal del ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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hospital u otras instituciones; mediante la evaluación de los aspectos metodológicos de los proyectos y/o planes que le sean enviados, así como los riesgos, beneficios y la carta de consentimiento en los protocolos de investigación En la organización se han presentado por parte de los estudiantes de las diferentes universidades las solicitudes de realizar proyectos de grado, los cuales se relacionan en el punto 10.4. A cada uno de estos estudios aprobados se les asigna un funcionario responsable y se le hace seguimiento y culmina con la presentación de los estudiantes ante el comité de los resultados obtenidos. El comité logro para el año 2015 hacer una recopilación de todos los proyectos que se han realizado por los estudiantes y se creó la biblioteca de investigación en la intranet Institucional. Logrando recopilar la información desde el año 2005, esta información se organiza y es revisada por los profesionales de la institución con el fin de plantear acciones de mejora para la organización. Para el año en que se constituye el comité de investigación se todo proyecto a realizar en la ESE debe pasar por el comité y debe ser aprobado por este, garantizando que se cumpla con los requisitos de seguridad, confidencialidad y ética establecidos. El plan de trabajo del comité de la investigación a junio de 2015, se encuentra evaluado por la oficina de control interno con un porcentaje de cumplimiento del 94%. 8.6. Comité de seguridad del paciente. El comité de seguridad del paciente actualmente se encuentra fusionado con el comité de tecnovigilancia y es regulado por la Resolución 147 del 22 de Mayo de 2015, que modifico conformación y funciones y establece que el comité de seguridad absorbe las funciones del comité de altas y complicaciones. El comité tiene por objeto liderar la gestión en seguridad del paciente, acorde con los lineamientos establecidos en la Política de Seguridad del Paciente de la ESE y los lineamientos aplicables del Ministerio de Salud y Protección Social; contribuyendo de esta manera a la adopción e implementación de estrategias basadas en evidencia científica que garanticen procesos seguros durante todo el ciclo de atención; además identificando y gestionando los riesgos y los eventos adversos que se presenten; y promoviendo entre los funcionarios y los usuarios de la ESE una cultura de seguridad y el mejoramiento continuo. El comité se reúne cada dos meses según cronograma institucional y donde se tiene como una de las funciones revisar y darle cumplimiento al plan del trabajo del comité. Los principales logros alcanzados son los siguientes: ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Fortalecimiento del reporte y gestión oportuna y efectiva de los eventos adversos, incidentes y fallas. Adopción e implantación de los paquetes Instruccionales de la Guía de buenas prácticas de seguridad del paciente del Ministerio de Salud y Protección Social Se fortalecieron las mediciones de las estrategias implementadas para la seguridad del paciente, tales como: Alertas de seguridad, higienización de manos, programa usuario y familia como gestores de seguridad, patrullajes de seguridad, política de seguridad, entre otros. Como una de las estrategias para evaluar la efectividad de la Higienización de manos y los Procesos de Desinfección, se realizaron verificaciones con controles microbiológicos al personal de salud y áreas críticas priorizadas. Se realizó auto diagnóstico del modelo de seguridad de la ESE, frente a la lista de chequeo de buenas prácticas de seguridad del paciente del Ministerio de Salud y Protección Social y se establecieron acciones de intervención frente a incumplimientos. Se dio continuidad a la aplicación de la encuesta de la cultura de seguridad y se establecieron acciones de intervención frente a los resultados. Se continúa trabajando en el fortalecimiento de la cultura de seguridad y en la vigencia 2015 se ha hecho énfasis a la divulgación de los paquetes Instruccionales del Ministerio. Se ajustaron las listas de chequeo de los patrullajes de seguridad teniendo como base las barreras planteadas en los paquetes Instruccionales del Ministerio; se ejecutan los patrullajes de seguridad de manera sistemática en todos los servicios y sedes, se definen acciones de mejora frente a resultados esperados y se hace seguimiento al cierre de ciclos de mejora Fortalecimiento de la seguridad en los pacientes con oxígeno domiciliario Fortalecimiento de BARRERAS DE SEGURIDAD Y ACCIONES SEGURAS institucionales, con base en los eventos de mayor incidencia en la institución. Búsqueda activa de posibles atenciones inseguras Utilizando la metodología Trigger Tools Se ha realizado seguimiento a la renovación tecnológica y a los proyectos presentados para la adquisición de nueva tecnología Se ha realizado medición de la calidad y aceptación por parte del personal de los insumos y/o dispositivos seleccionados. Planeación, ejecución y evaluación del Modulo de seguridad del paciente del plan de formación anual Planeación, ejecución y evaluación de las campañas sistemáticas de seguridad del paciente Se ha trabajado en el fortalecimiento de las competencias del personal en relación al ENFOQUE DE RIESGO
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Se ha trabajado en el fortalecimiento de las competencias de los líderes en relación la GESTIÓN DEL RIESGO y la metodología de PROTOCOLO DE LONDRES Se lideró la actualización del MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
El plan de trabajo del comité de tecno-seguridad a junio de 2015, se encuentra evaluado por la oficina de control interno con un porcentaje de cumplimiento del 91%. Como se mencionó anteriormente el comité de tecnovigilancia se encuentra fusionado con el de seguridad,; se reúne cada dos meses según cronograma institucional y dentro de los principales logros se encuentran: • Seguimiento oportuno a los eventos adversos e incidentes presentados relacionados con la tecnología. • Gestión permanente para la renovación de la Tecnología: Se lideró la formulación de un proyecto para renovación tecnológica • Fortalecimiento de un ambiente humanizado desde la Tecnología: Trabajo coordinado con salud ocupacional para manejo del ruido generado por la tecnología en las diferentes áreas de la institución. • Fortalecimiento en el uso de tecnologías para el adecuado manejo del ambiente de trabajo en la Organización: Verificación del enfoque y la implementación de los procedimientos al adquirir tecnología responsable con el medio; y verificación de la correcta disposición de residuos resultantes del uso y renovación de la tecnología. • Medir la calidad y aceptación por parte del personal de los insumos y/o dispositivos médicos: Se priorizan dispositivos médicos, se evalúa calidad y aceptación y se entrega informe al comité de compras para que según los resultados tome decisiones en el momento de la adquisición.
8.7. Comité de infecciones intrahospitalarias. Se hace referencia en el ítem 8.13 Comité de Vigilancia Epidemiológica, ya que según resolución 156 del 16 de Mayo del 2012 el comité de IAAS de la ESE se fusiono con el comité de vigilancia epidemiológica y estadísticas vitales 8.8. Comité de farmacia y terapéutica. Mediante la Resolución 304 del 9 de Agosto del 2011, la ESE Constituyó el Comité de Farmacia y Terapéutica COFYTE, el cual analiza los sucesos que tengan relación con la necesidad, seguridad y pertinencia de los ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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medicamentos de la institución y se analizan todas las fallas y eventos adversos que de estos se deriven. El comité es liderado por el Químico farmacéutico y además lo conforma el Medico Auditor concurrente, el Subdirector Científico, el Auditor de Cuentas médicas y Enfermera Jefe. La reunión se realiza con una periodicidad mensual y se deja evidenciada en el acta de la reunión. Para este comité se tiene establecido un plan de trabajo cuyo cumplimiento es evaluado trimestralmente por el coordinador de control Interno, en este se incluyen todas las actividades encaminadas a verificar y salvaguardar la seguridad en la utilización de los medicamentos que se manejan en todos los servicios de la institución. Dentro de las actividades principales que se desarrollaron e la vigencia 2015 esta: - Actualización anual del Listado Básico de medicamentos y dispositivos médicos, teniendo en cuenta el morbimortalidad de la institución - Análisis de PRUM, PRM y RNM, análisis del cumplimiento de los 10 correctos, Informe de Farmacovigilancia e informe de actividades extramurales como visitas a pacientes oxigeno dependientes. - Actualización de política de uso racional de antibióticos, tiendo en cuenta el perfil microbiano de la ESE y la resistencia bacteriana - Adopción del paquete instruccional del Ministerio de Salud y Protección Social “Mejorar la Seguridad en la Utilización de los medicamentos” y estandarizo e implemento el Protocolo de Uso Seguro de Medicamentos - Revisión y análisis de eventos de farmacovigilancia y tecnovigilancia, asociada al uso de dispositivos biomédicos. - Gestión de eventos adversos asociados al uso de los medicamentos - Seguimiento a la realización de perfil fármaco terapéutico en servicio de hospitalización - Seguimiento a la consulta farmacológica donde se realiza asesoría farmacológica a los pacientes de TB y de los programa de HTA y DM que tiene problemas de adherencia al tratamiento, o que no está siendo efectivamente controlado en su patología. - Actualización de los programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivovigilancia. La medición del indicador del plan del trabajo del COFYTE, en el año 2014 tuvo un consolidado del 81%, resultado que responde a la meta (80%), en el 2015 hasta el mes de junio se tiene un resultado del 83%. 8.9.
Comité de historias clínicas. Beatriz
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El comité de historias clínicas se encuentra regulado por la Resolución 300 de 2012, la cual a su vez modifica la Resolución 014 de 2009; se reúne de manera bimestral; funciona como órgano veedor de la calidad de los registros clínicos físicos y electrónicos de los diferentes procesos de atención; también funciona como órgano asesor en relación a su administración y control. Las actividades propuestas en el plan de trabajo son:
Digitalización de la totalidad de los registros clínicos físicos Revisión y ajuste del procedimiento para entrega de copia de registros clínicos Seguimiento sistemático de adherencia a las guías de atención y al diligenciamiento de la historia clínica Unificación de historias clínicas
Desde este comité se gestionan otras actividades con el fin de mejorar los registros clínicos como los son:
Actualización y unificación del consentimiento informado existentes en los diferentes servicios incluyendo procedimientos por enfoque de riesgo Creación de formatos de historia clínica por servicios en el software en desarrollo PANACEA Inclusión de enfoque de riesgo y enfoque de PyP en los formatos de historia clínica del software CNT Aprobación de criterios que mejoren la calidad de los registros clínicos como etnia, discapacidad, violencia de género, manejo de dolor, estado nutricional por grupos etarios, factores de riesgo cardiovascular, clasificación de traslado asistencial, inclusión de nuevos criterios de evaluación en AIEPI.
El plan de trabajo del comité de historias clínicas a junio de 2015, se encuentra evaluado por la oficina de control interno con un porcentaje de cumplimiento del 100%. 8.10. Comité de farmacovigilancia. En la institución el comité de farmacia y terapéutica, asume a su vez las funciones de farmacovigilancia como se referencio en el ítem 8.8. Comité de farmacia y terapéutica. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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En la vigencia 2015 se actualizó el Programa Institucional de Farmacovigilancia, el cual considera entre otros objetivos específicos la cuales se encuentran: Promoción del uso racional y seguro de los medicamentos, búsqueda activa de eventos de farmacovigilancia y eventos adversos, verificación del manejo terapéutico de pacientes con características especiales (en tratamiento con anticoagulantes orales, antibióticos, medicamentos de alto riesgo), gestión de fallas, incidentes, eventos adversos y problemas relacionados con los medicamentos. Adicionalmente se informa al comité y a los profesionales de salud, sobre las notificaciones de Alerta que emite el INVIMA en función de los medicamentos. La Farmacovigilancia se lleva a cabo en la institución por 2 metodologías prácticas: - Activa: Búsqueda activa de RAM por medio de revisión de Trigger Tools y Consulta de apoyo Farmacológica. - Pasiva que se logra a través de los reportes realizados por el personal asistencial y cuidador del paciente, de forma voluntaria, por tanto todos los reportes analizados se presentan de forma consolidada en COFYTE. Como estrategia para fortalecer la implantación del programa de Farmacovigilancia, se cuenta con un programa de formación y entrenamiento. En la vigencia 2015 se ha cumplido satisfactoriamente con el cronograma de capacitaciones, el cual se ejecuta a través de la implementación de módulos formación virtual e incluye entre otros temas: Programa de farmacovigilancia, reporte de RAM, uso seguro de medicamentos, estrategias de Fármacoseguridad, tipos de reportes. En la vigencia 2015 el programa de formación logro una cobertura del 95% de los funcionarios de la institución. En Problemas Relacionados con el Uso de los Medicamentos PRUM, a junio de 2015 se capacito al 33,3%del personal médico de la institución y al 100% del personal del Servicio Farmacéutico. En relación a Resultados Negativos De la Medicación RNM y Problemas Relacionados con los Medicamentos PRM se consigue una cobertura en capacitación del 100% de los funcionarios del Servicio Farmacéutico. En el año 2014 se analizaron 12 casos de RAM, y en el 2015 hasta Agosto se han analizado 10 casos, de los cuales el 30% de ellos se han detectado por medio de la realización de perfil farmacológico, 10% por consulta de apoyo farmacológico de pacientes pertenecientes al programa de vigilancia epidemiológica, 10% apoyo ambulatorio y 50% del servicio de urgencias por reportes voluntarios del personal asistencial. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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8.11. Comité de tecnovigilancia. El comité de tecnovigilancia se encuentra fusionado con el de seguridad y actualmente está regulado por la Resolución 147 de 2015, que modifico la conformación y las funciones del comité de Seguridad y tecnovigilancia. Los principales logros del comité se encuentran relacionados en el ítem 8.6 Comité de seguridad del paciente, pero adicionalmente y en relación a la Tecnovigilancia se pueden referenciar los siguientes logros: Se ha trabajado en el fortalecimiento de los PROGRAMAS DE TECNOVIGILANCIA, FARMACOVIGILANCIA Y REACTIVOVIGILANCIA Despliegue y formación del personal en relación al programa de tecnovigilancia y el reporte y gestión de eventos Seguimiento oportuno a los eventos adversos e incidentes presentados relacionados con la tecnología. Gestión permanente para la renovación de la Tecnología: se realizo un proyecto para la dotación de la nueva sede de consulta externa ubicada en la sede san pio (remodelación) el cual cuanta con toda la tecnología requerida por los espacios, servicios prestados y personal asistencial de esta área. Fortalecimiento de un ambiente humanizado desde la Tecnología: Trabajo coordinado con salud ocupacional para manejo del ruido generado por la tecnología en las diferentes áreas de la institución. Fortalecimiento en el uso de tecnologías para el adecuado manejo del ambiente de trabajo en la Organización: Verificación del enfoque y la implementación de los procedimientos al adquirir tecnología responsable con el medio; y verificación de la correcta disposición de residuos resultantes del uso y renovación de la tecnología. Medir la calidad y aceptación por parte del personal de los insumos y/o dispositivos médicos: Se priorizan dispositivos médicos, se evalúa calidad y aceptación, de allí se entrega un informe al comité de compras para que según los resultados tome decisiones en el momento de la adquisición. Acompañamiento en la atención domiciliaria de pacientes oxigeno dependientes Gestión de eventos de tecnovigilancia y eventos adversos relacionados con el uso de la tecnología. 8.12. Comité de transplantes. No aplica 8.13.
Comité de vigilancia epidemiológica.
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El comité tiene como enfoque contribuir en el seguimiento, reporte y análisis de los eventos de interés en salud pública, infecciones asociadas a la atención en salud, estadísticas vitales y esquemas adecuados de vacunación, de modo que dichos análisis deriven estrategias que impacten positivamente el estado de salud de la población y prevengan la ocurrencia de nuevos eventos, con soporte y adecuación de los protocolos establecidos por el Instituto Nacional de Salud Pública; fue implementado por la resolución 156 del 16 de Mayo del 2012, la cual modificó el comité de Vigilancia epidemiológica e infecciones intrahospitalarias como comité de Vigilancia Epidemiológica y Estadísticas Vitales, según resolución 3114 de 1998 la cual establece que el comité debe ser conformado por la mismas personas. El comité se encuentra conformado por: La Gerente o su delegado, el representante de bacteriología, enfermero jefe de urgencias y hospitalizacion, responsable de vigilancia epidemiologica, médico de vigilancia epidemiológica, coordinador médico y responsable del servicio farmacéutico, los cuales se reunen mensualmente para el análisis de los casos reportados. Durante este periodo se logro realizar el análisis del 100% de los casos de maternidad segura, matener por debajo del 1% la proporción de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud, se realizó el reporte oportuno de los eventos de interés en salud pública por encima del 95% y se logró una aderencia del 90% en el adecuado diligenciamiento de los certificados de estadísticas vitales. El plan de trabajo del comité de vigilancia epidemiológica, IAAS y estadísticas vitales a junio de 2015, se encuentra evaluado por la oficina de control interno con un porcentaje de cumplimiento del 100%. 8.14. Comité de estadísticas vitales. Se hace referencia en el ítem 8.13 Comité de Vigilancia Epidemiológica, ya que según resolución 156 del 16 de Mayo del 2012 el comité de Estadísticas vitales de la ESE se fusiono con el comité de vigilancia epidemiológica y el comité de IAAS. En relación a las estadísticas vitales el comité tiene como objeto gestionar el manejo seguro, oportuno, pertinente y accesible tanto de los registros DANE relacionados como de la información que de ellos se deriva este comité como el de Vigilancia Epidemiológica fueron fusionados, según resolución 156 del 16 de Mayo del 2012. Los logros obtenidos en relación a las estadísticas vitales, durante la vigencia 2015 son: ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Capacitación a médicos sobre adecuado diligenciamiento de registro de nacido vivo y defunciones en reuniones de servicio. Capacitación a personal de admisiones y facturación sobre importancia de custodia de formatos de nacido vivo y defunciones. Retroalimentación sobre cambios en el registro de estadísticas vitales según lineamientos nacionales. Presentación y validación de informes ante entes de control (base de datos de certificados de nacido vivo y defunciones). Participación activa en el Comité Municipal de Estadísticas vitales.
8.15. Comité técnico científico. Se referencia en el numeral 8.1, ya que mediante la resolución 411 del 1 de Noviembre de 2012, se modifica el comité de Dirección y se fusiona con el comité técnico científico 8.16. Comité paritario y de salud ocupacional. El comité fue creado mediante resolución N. 038 de Enero 17 de 2012, por la cual se modifica y reglamenta el comité de Salud Ocupacional y Emergencias de la ESE Hospital del Sur Es modificado mediante resolución 098 D de Marzo 12 de 2015 por medio de la cual, se modifica el Comité de Salud Ocupacional y Emergencias de la E.S.E Hospital del Sur Gabriel Jaramillo Piedrahita, para que funcione el comité de salud ocupacional de manera independiente al de emergencias. Conformado por dos delegados de los empleados elegidos mediante votaciones y dos delegados de la gerencia. El comité cuenta con un cronograma mensual de reuniones cumplido al 100 % y con un plan de trabajo, el cual es evaluado de manera trimestral por el área de control interno. Algunos logros obtenidos por el comité de Salud Ocupacional: Diseño y divulgación del programad de sustancias psicoactivas Cumplimiento del 100% de las actividades propuestas en el plan de trabajo del programa de P y P para cliente interno Actualización del mapa de riesgos institucional para el área de salud ocupacional Documentación del profesiograma por áreas de trabajo ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Actualización y divulgación del plan de manejo seguro de sustancias químicas. Modificación del comité de acuerdo a la norma Documentación del protocolo de vigilancia epidemiológica para el control de los factores de riesgo psicosocial y elaboración del plan de trabajo para riesgo psicosocial. Índice de incidentes y accidentes de trabajo: Meta: 1 2012 (promedio: 0.31) 2013 (promedio: 0.36) 2014 (Promedio: 0.73) 2015 (Promedio: 0.45) Proporción de ausentismo laboral: Meta: 1 2012 (promedio: 1.10) 2013 (promedio: 1.9) 2014 (promedio: 1.9) 2015 (promedio: 4.4) Proporción de ausentismo laboral por accidentes de trabajo. Meta: 2 2012 (promedio 0.05) 2013 (promedio 0.03) 2014 (promedio 0.21) 2015 (promedio 0.018) Proporción de cumplimiento de normas de bioseguridad Meta: 98 2012 (promedio 93.12) 2013 (promedio 94.16) 2014 (promedio 98.4 ) 2015 (promedio 98.5) Proporción de adherencia al lavado de manos Meta: 98 2012 (promedio 90) 2013 (promedio 91) 2014 (promedio 98.2) 2015 (Promedio 98.5
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Proporción de adherencia en las 5‘S Meta: 90 2012 (promedio 88.2) 2013 (promedio 93.1) 2014 (promedio 93.9) 2015 (promedio 90.3)
El plan de trabajo del comité paritario y de salud ocupacional a junio de 2015, se encuentra evaluado por la oficina de control interno con un porcentaje de cumplimiento del 96%. 8.17. Comité docencia servicio. La ESE hospital del Sur, por resolución 307 de 9 de agosto de 2012 reglamenta la operación del comité de docencia servicio; el cual está integrado por la gerente, un representante de la IES Institución Educativa Superior, un estudiante, líder de la docencia de servicio. El comité cuenta con un cronograma de reuniones semestrales con un cumplimiento del 100 %, Se cuenta con comités de docencia de servicio con las siguientes instituciones de educación superior: Universidad de Antioquia, Universidad Cooperativa de Colombia, Universidad Adventista, con Educaciones tecnológicas como: Servicio de Aprendizaje SENA. Para el año 2015 se disminuyó el número de estudiantes en rotación debido al espacio reducido con el que se cuenta por las reformas de infraestructura. Desde el Código de ética se tiene planteado el Compromiso Frente a los Convenios Docencia Servicio y Docencia Administrativos que expresa así: “Uno de los compromisos institucionales es aportar al desarrollo profesional la población en general, es por ello que cuenta con espacios para la alfabetización de estudiantes de los grados décimo y undécimo de educación básica y realiza convenios docente asistenciales y docente administrativos con entidades educativas de formación técnica, tecnológica y profesional, a través de los cuales se propician espacios de prácticas, en los cuales se garantiza el acompañamiento y supervisión por parte de personal titulado y con experiencia en el desarrollo profesional; esto para garantizar el crecimiento profesional del estudiante, la pertinencia en el desarrollo de las actividades y la seguridad de los pacientes. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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El desarrollo de los convenios docencia servicio se realiza de acuerdo a la normativa aplicable y con un enfoque de planeación, promoción, orientación, regulación y ejecución de acciones tendientes a apoyar a las entidades formadoras en su misión de favorecer la formación y aprendizaje con calidad, contribuyendo al mejoramiento de la calidad en la educación y en la salud” La organización ha organizado cada uno de los convenios de manera tal que se dé cumplimiento a la circular 055 de 14 de enero de 2015, Por el cual se reglamenta la afiliación de estudiantes al Sistema General de Riesgos Laborales. Además se gestiona las contraprestaciones a beneficio de los funcionarios de la ESE; las cuales se han reflejado en capacitación y préstamo de simuladores para los funcionarios. En el comité se han definido los deberes y derechos del estudiante y el docente y el reglamento de docencia servicio, el cual se socializa con estudiantes y docentes en el proceso de inducción general. 8.18. Juntas médicas para análisis de casos o complicaciones. Mensualmente se realiza reunión del equipo médico donde se analizan los casos de los servicios de Hospitalización y Urgencias que lo ameriten, se hace discusión y retroalimentación a todo el equipo de trabajo y si es necesario se definen las acciones de mejoramiento. Adicionalmente de manera trimestral se realiza Staff médico de los casos clínicos que los médicos tratantes proponen ya sea por su complejidad o por ser de interés académico. De los staff médicos surgen recomendaciones generales en aras de lograr una atención con calidad como lo son: Priorizar los pacientes por los riesgos identificados Realizar un manejo integral del paciente que incluya descartar los principales diagnósticos diferenciales Evaluar la pertinencia entre el diagnóstico, condición clínica del paciente y especialidad solicitada 9. Convenios docencia-servicio Tabla No. 1 Convenios de docencia servicio 9.1. Listado convenios: registre la siguiente información, si aplica. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Nombre de la institución con la que se tiene el convenio Universidad Cooperativa de Colombia Universidad Cooperativa de Colombia Universidad de Antioquia Universidad de Antioquia Corporación universitaria Adventista INDECAP SENA SENA
Programa académico Odontología TLC en Auxiliar en Enfermería Enfermería Medicina Enfermería TLC en Auxiliar en Enfermería TLC en Auxiliar en Enfermería TLC en auxiliar en servicios Farmacéuticos.
Fecha de inicio 21/01/2011 21/01/2011 16/01/2012 16/01/2012 22/08/2010 30/01/2011 11/01/2011 11/01/2011
10. Investigación en salud 10.1.
Relacione si aplica, los convenios, afiliaciones, membresías y relaciones con otras instituciones para investigaciones vigentes. No aplica. Solo se realizan estudios para proyectos de grado en el marco de los convenios Docente Asistenciales, los cuales se relacionan en el numeral anterior. Cuando el comité de investigación de la ESE va a revisar una propuesta de un proyecto de grado, solicita la revisión y aprobación del comité de investigación de la institución educativa a la cual está vinculado el estudiante, como uno de los prerrequisitos para iniciar la revisión y análisis de viabilidad de la propuesta. 10.2. Enuncie el número y nombre de los grupos de investigación vigentes reconocidos por Colciencias No aplica 10.3. Enuncie el número de publicaciones o artículos indexados por año de los últimos cuatro años No aplica ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Tabla No. 2. Estudios de investigación en salud (incluye los hospitales universitarios) 10.4. Registre si aplica, respecto a los estudios de investigación en salud en curso y los desarrollados en los últimos 4 años la siguiente información: Aunque el hospital no realiza investigaciones, en el marco del Procedimiento de Docencia servicio y en alianza con las instituciones educativas, se realiza concertación de temáticas que son desarrolladas por los estudiantes en Proyectos de grado y que aportan al fortalecimiento de los procesos asistenciales. A continuación se referencian algunos proyectos que se han venido desarrollando en las últimas vigencias 2015 Temas Investigación
De Convenio Con
Conocimientos actitudes y prácticas frente a la citología cervico uterina en dos unidades Hospitalarias. Evaluación de la implementación del programa de promoción y prevención de diabéticos e hipertensos del hospital del Sur de Itagüí. Propuesta para el cuidado de enfermería en la ES-P-AS-01-F-043 Version 01
Universidad Adventista. Facultad de Enfermería.
Universidad de Antioquia
Fecha De Fecha de Investigación finalización de la investigación Julio de 2015 EN DESARROLLO
Registre los dos (2) Aplicación principales institucional de resultados los resultados N.A N.A
Julio de 2015
N.A
Febrero Universidad 2015 de Antioquia
EN DESARROLLO
de Agosto de 2015
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Encuentro falencias personal
N.A
en en
de Capacitación al el personal en el la manejo de Aprobado: 2014-06-18
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atención de los sujetos de cuidado con heridas crónicas. ESE Hospital del Sur Itagüí “GJP”. PRIMERA PARTE La Educación para la Salud en el componente Clínico de la estrategia AIEPI, en la ESE Hospital del Sur Itagüí 2015
facultad de enfermería
Universidad de Antioquia.
atención y manejo de heridas por un pacientes con profesional con heridas. Doctorado en manejo de heridas.
Noviembre 2014
de EN DESARROLLO
N.A
Maestría en Salud pública Cohorte 33
Curso virtual para Universidad personal de de Antioquia enfermería sobre algunos aspectos del cuidado de la salud de la mujer gestante y en posparto
Junio 2014
Octubre de 2014
Impacto en la Salud Universidad Bucal del bebé Cooperativa
Marzo de 2014
Agosto 2014
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N.A
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Diseño del dirigido a auxiliares.
curso Se realizaran las los contactos para solicitar un docente que Montaje del curso en oriente el curso, nuestra plataforma razón por la moodle cual aun no se han realizado la implementación. Se incluirá dentro del plan de formación 2016. Los programas de Ajustar los intervención de programas de Aprobado: 2014-06-18
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después de la de Colombia aplicación de una estrategias educativa en madres gestantes”
educación en salud, deben ser dirigidos a los padres de familia especialmente a las madres, quienes son consideradas como un ente multiplicador de la información y hábitos saludables en el núcleo familiar.
salud oral institucionales con el fin de impactar en las familias de los niños
La alta deserción del grupo de gestantes debe ser valorada no por falta de interés en los temas del cuidado de la salud oral, sino a otros factores asociados a la maternidad como un estado de vulnerabilidad, a cambios emocionales, sistémicos y condiciones externas en su entorno, como las dificultades familiares, laborales, la capacidad ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Tiempo del personal de enfermería para realizar un cuidado con Calidad y todas las funciones relacionadas con investigación, Gestión del servicio de Hospitalización de la ESE hospital del Sur De Itagüí.
Universidad mayo de 2013 de Antioquia. Facultad de Enfermería
noviembre 2013
económica, entre otros. de La dotación del personal e enfermería al interior del Hospital debe estar fundamentada en las necesidades reales y potenciales de los pacientes, del personal y de la institución,
Asignación de un enfermero profesional adicional a las actividades, con el fin de que desarrolle y coordine todo lo relacionado con la Seguridad del paciente.
Que el personal de enfermería de la ESE, requiere tiempo suficiente para ejecutar cada una de las funciones de su rolen cuanto educación, investigación y gestión del cuidado y del servicio de enfermería.
11. Prestación de servicios en modalidad de tercerización 11.1.
Enumere los servicios tercerizados, en caso que aplique.
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Actualmente la ESE tiene externalizados los siguientes servicios: Imagenologia (Ecografías y Rayos X) Tamizaje de citologías cervico uterinas Laboratorio clínico Transporte Asistencial Básico. Optometría Call center Servicios Generales Vigilancia Gestión de la tecnología 11.2. Describa la participación de los servicios tercerizados en el proceso de acreditación institucional. Todos los servicios externos hacen parte de la estructura organizacional de la ESE y desde los convenios contractuales se alinean a las políticas y los procesos institucionales, de igual forma que a los planes, programas y proyectos corporativos. Los funcionarios que prestan servicios a los outsourcing son incluidos dentro del proceso de inducción de la institución, la cual es general y específica de acuerdo al cargo a desempeñar. Adicionalmente todos los funcionarios por outsourcing integrados a los procesos de re inducción, formación y entrenamiento. Entre la ESE y las directivas de los Outsourcing se establecen los requisitos de perfiles y los compromisos que se monitorizaran en las evaluaciones de desempeño de sus funcionarios, de tal forma que estén alineadas con los objetivos institucionales. El personal de outsourcing se adhiere al cronograma de reuniones institucionales y participan en las reuniones de comités a las cuales son convocados. Sus procedimientos, guías y/o protocolos están integrados a la plataforma documental de la institución y al software asistencial. Son sujetos del plan de auditoría institucional y siguiendo los lineamientos de la empresa corren el modelo de mejoramiento de acuerdo a las oportunidades de mejora detectadas. Son participes del cumplimiento del Plan de acción y sujetos a seguimiento por parte de control interno. Se les hace seguimiento de acuerdo a los indicadores establecidos Los servicios de vigilancia, call center, servicios generales, y servicio de alimentación, de igual manera participan en los proceso de inducción, re inducción y formación y su adherencia al conocimiento es evaluada y comunicada a sus empresas. se evalúan las capacitaciones, Todo el personal de outsourcing se adhiere a las políticas institucionales y adoptan y se alinean a los pilares de la cultura organizacional, participando activamente de todas las actividades de despliegue que realiza la institución. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Cada una de las actividades del quehacer diario está centrada en la atención al usuario, teniendo en cuenta los aspectos de humanización, enfoque de riesgo, gestión de la tecnología y seguridad. La adopción de los estándares de acreditación por parte de los Outsourcing y la gestión de su mejoramiento fundamentada en los PILARES DE LA ACREDITACIÓN, se logra a través de su participación y/o inclusión en los procesos de PLANEACIÓN INSTITUCIONAL y en los Grupos de mejoramiento. La gestión y el cierre de brechas de mejoramiento de estos procesos es evaluada por las oficinas de control interno y calidad y los resultados son presentados al área directiva de manera sistemática en el comité de calidad y control interno. Durante la vigencia 2015, se hizo una jornada de referencia comparativa interna con todos los Outsourcing, compartiendo con ellos experiencias exitosas implementadas en la ESE que podían ayudar a mejorar el desempeño de sus procesos. De esta jornada se concertaron planes de implementación con cada Outsourcing, los cuales se encuentran en seguimiento. El Hospital cuenta con un incentivo anual para las empresas que presenten mayor adherencia a las políticas institucionales, este premio se entrega con los resultados obtenidos por la evaluación mensual de diferentes criterios realizados por Talento Humano, tales como:
Actualización base de datos Actualización de hojas de vida Cumplimiento en concertación y evaluación del desempeño del personal Personal nuevo con inducción. Promedio pruebas del saber Reporte de accidentes laborales. Participación en actividades de la ESE
Sus procedimientos, guías y/o protocolos están integrados a la plataforma documental de la institución y al software asistencial. Son sujetos del plan de auditoría institucional y siguiendo los lineamientos de la empresa corren el modelo de mejoramiento de acuerdo a las oportunidades de mejora detectadas. Son participes del cumplimiento del ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Plan de acción y sujetos a seguimiento por parte de control interno. Se les hace seguimiento de acuerdo a los indicadores establecidos Para el año 2014 los outsourcing que obtuvieron mayor porcentaje y fueron acreedores de reconocimiento público en los Premios Gabrielita, fueron: Corporación Empleo por la Paz y Enrique Prada EPW. Al mes de agosto de 2015 el porcentaje en total de criterios es: OUTSOCURCING Corporación Empleo por la Paz Enrique Prada Winkler Y CIA Ltda. EUROVIC IPS HUMANA GTC IPS SANER HOSPIRED
PUNTAJE 60% 90% 65% 61% 81% 66% 60%
De acuerdo a los resultados se establecen compromisos con cada uno de los outsourcing, en busca de un mejoramiento continuo y cumplimiento de los procesos que redunden en una buena prestación de los servicios. Adicionalmente se realiza evaluación de adherencia a los criterios del SOGC a través del programa de auditorías internas calidad. En relación a este seguimiento, los resultados obtenidos son: Adherencia Adherencia PROCESO 2014 2015 Imagenologia 90% 88% Laboratorio y tamizaje cérvico uterino 68% 65% PyP extramural 45% 71% Traslado asistencial básico NA 90% Servicio de alimentación 81% 91% ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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A los Outsourcing se les realizan patrullajes de seguridad, humanización, higienización de manos, 5 SS, centinelas, desinfección, reuso, manejo de residuos, entre otros Desde la oficina de atención a las personas se identifica el Índice combinado de satisfacción de los Outsourcing y se aplican encuestas de satisfacción para monitorizar la percepción del usuario frente a los servicios prestados. Los resultados no esperados se llevan a acciones de mejora concertadas y se evalúa sistemáticamente el cierre de brechas de mejoramiento.
12. Acuerdos sindicales Tabla No. 3. Acuerdos Sindicales 12.1. Registre la siguiente información: Nombre Sindicato Fechas de Acuerdos
Acuerdos establecidos y costos de los mismos
No aplica 13. Educación en salud 13.1. Describa las estrategias y actividades orientadas al paciente, familia, usuario y comunidad. El Programa de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad tiene establecido la realización de actividades educativas. En la actualidad hay 6 grupos educativos con ejecución semanal: Club del Sol dirigido a todos los adultos con riesgo cardio-cerebro-vascular con unas asistencia semanal de 30 adultos, Club Sanito dirigido a los usuarios de Crecimiento y Desarrollo donde para el 2014 presenta una asistencia promedio de 42 menores por ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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intervención, Curso Psicoprofiláctico dirigido a las parejas gestantes con asistencia promedio para esta misma vigencia de 20 gestantes por sesión, Curso de lactancia materna feliz dirigido a la familia gestante y lactante con una asistencia promedio de 20 gestantes y lactantes por sección, Curso de Planificación Familiar dirigido a usuarios en edad fértil donde asisten un promedio de 15 mujeres y Curso de prevención de Ca de Cérvix dirigido a las mujeres que se realizan la citología con una asistencia promedio de 100 mujeres por sección. Cada uno de éstos cuenta con guías educativas de los programas específicas para cada uno de los temas con su evaluación respectiva. El equipo de educación está conformado por un grupo interdisciplinario comprendido por Enfermera Profesional, Médico, Química Farmacéutica, Trabajadora Social y Nutricionista, los cuales intervienen según cronograma establecido. La compresión en cada curso cuenta con un postest cuya medición muestra una compresión general del 96%, para curso psicoprofilactico y de lactancia materna del 100%, para el club del Sol del 90%, para el club sanito del 95% y para curso de prevención de ca de cérvix del 95%. Estas actividades están encaminadas al auto cuidado y enseñanza sobre signos de alarma, se realiza evaluación al finalizar el curso para verificar conocimiento del usuario con respecto al programa, se cuenta con material educativo en medio físico, magnético y videos, se utilizan los diferentes medios de comunicación de la empresa para dar a conocer a los usuarios los programas a los cuales pueden asistir, así mismo los profesionales están capacitados para remitir los usuarios susceptibles de pertenecer a algún curso. En todos los procesos asistencias se cuenta con el programa “Usuario y su familia como gestores de seguridad” en el cual cuanta con estrategias de información, educación y entrenamiento, para fortalecer, la corresponsabilidad del paciente y su cuidador, en el proceso de atención. Adicionalmente se cuenta con: Manual del usuario, rondas de necesidades realizadas por un grupo interdisciplinario de profesionales de la salud, entrega de instructivos para cuidados en el hogar, educación desde el programa AIEPI, consulta y asesoría farmacológica, programa de entrenamiento a pacientes y/o cuidadores. Los resultados de adherencia al programa durante la vigencia 2014 fueron de 92.8% y de 93.55% al tercer trimestre del año 2015
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A través de la estrategia Terapia de Cariño, se le entrega al usuario y su cuidador una “Libreta para entrega de turno familiar”, en la cual los cuidadores pueden dejar registrada la información más relevante relacionada con el cuidado del paciente. Resultado de evaluación de la estrategia Los gestores de bienestar, gestores de seguridad y gestores ambientales, también desempeñan una labor fundamental en la educación de los pacientes y la comunidad en general, ya que brindan educación con respecto a los procesos de atención, los derechos y deberes de los usuarios, la humanización y la seguridad como compromisos institucionales, cuidado del medio ambiente y emergencias. El hospital cuenta con campañas sistemática dirigidas al cliente interno y externo, a través de las cuales se brinda información relacionada con: Seguridad del paciente Humanización Responsabilidad social Salud ocupacional Control interno Transparencia y gobernabilidad Antitrámites Gerencia de la información Protección de recursos Los 4 acuerdos Los resultados generales obtenidos en relación a las campañas durante la vigencia 2015 son: Eficacia 100%, Efectividad 90.55%, Satisfacción 98%.
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14. Satisfacción y quejas 14.1. Describa el (los) mecanismo (s) para la recolección, análisis, gestión y seguimiento a las quejas. La E.S.E ha diseñado varias estrategias para poder identificar las necesidades del usuario, entre las que se tienen son: Encuestas de satisfacción. El objetivo de la encuesta es conocer la percepción y el nivel de satisfacción que tienen los clientes/usuarios con los servicios ofrecidos y/o actividades realizadas por la institución y utilizar esta información para el mejoramiento de los mismos. Grupos de Enfoque. El grupo de enfoque es una técnica cualitativa de recolección de información que utiliza la discusión en grupos pequeños para identificar las opiniones de los miembros del grupo sobre un tema en particular. Buzón de sugerencias Mediante esta estrategia se captan Reclamos, Sugerencias, Felicitaciones, Solicitudes de información, es una técnica de recolección que implica que la expresión sea escrita y que debe ser depositada en un lugar específico para posteriormente darle el trámite correspondiente de acuerdo a la expresión. para llevar a cabo esta actividad se cuenta con el procedimiento de recolección de las expresiones presentadas por los usuarios. Rondas administrativas: Son inspecciones que se realizan a las diferentes áreas con el acompañamiento de los subdirectores administrativo y científico y los coordinadores de las diferentes áreas administrativas, para identificar necesidades con respecto a instalaciones locativas, dotación de servicios, equipos e insumos necesarios para la prestación de los servicios. Pagina Web. Es una herramienta de información que contiene temas importantes de la institución, a través de la página los clientes /usuarios tienen la posibilidad de realizar, reclamos, sugerencias, felicitaciones, solicitudes de información, estas expresiones son monitoreadas y tramitadas a través del profesional de la oficina de atención al usuario quien revisa la página y da respuesta a estas expresiones, mediante un procedimiento ya establecido. Rondas de Liderazgo. Las Rondas de Liderazgo se definen como un mecanismo sistemático y continuo de mejoramiento que hace parte del sistema de garantía de la calidad y que implica la realización de recorridos por parte de los líderes de la institución, quienes hacen presencia directa en las áreas para interactuar con el personal, constatar el despliegue de las políticas, planes y programas adoptados, detectar necesidades de mejoramiento, y concertar compromisos de intervención. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Gestor de bienestar. Es una propuesta que nace de la ESE, inspirado en los Ángeles, que da como resultado la creación de Gabrielita Sanadora como logo símbolo de la ESE, por esto se destina a una funcionaria con grandes competencias, habilidades y ante todo un gran carisma para que sea el ángel de los usuarios, y todos los días este canalizando las inquietudes, necesidades de quienes de todos los usuarios. Gestores nocturnos: Conformado por un equipo de profesionales del área directiva que voluntariamente y por cuadro de tuno hacen noche apoyando el servicio de urgencias y hospitalización. Estos funcionarios además de brindar acompañamiento al usuario y su familia y velar por que se les ofrezca una atención humanizada que cumpla con los atributos de calidad, también sirven de canal de comunicación entre el usuario y la organización, captando sus necesidades y expectativas y canalizando la información para su respectiva gestión. Oficina de atención al usuario. Esta oficina es el puente entre el usuario y la comunidad, allí se brinda una atención personalizada, se orienta al usuario con respecto a los servicios y se canalizan sus necesidades realizando el análisis respectivo a cada una de ellas de manera que el usuario salga satisfecho.
14. 2.
Enuncie las cinco principales causas de quejas por año, de los últimos cuatro años.
Año 2012 Oportunidad Accesibilidad Respeto y Trato personal Información
Año 2013 Accesibilidad Oportunidad Pertinencia Respeto y personal Médico- Información
Relación Paciente 14.3.
Año 2014 Accesibilidad Pertinencia Respeto y trato personal Trato Oportunidad información
Año 2015 Accesibilidad Oportunidad Respeto y trato personal Pertinencia Facturación
Registre el (los) mecanismo para medir la satisfacción del cliente externo incluyendo la periodicidad de la medición y según aplique el mecanismo existente para definir el número de clientes externos objeto de evaluación de satisfacción.
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El mecanismo utilizado en la E.S.E para medir la satisfacción del cliente externo es la Encuesta de Satisfacción, cuyo objetivo es conocer la percepción y el nivel de satisfacción que tienen los clientes/usuarios con los servicios ofrecidos y/o actividades realizadas por la institución y utilizar esta información para el mejoramiento de los mismos. Las encuestas se realizan tomando el tamaño muestra mediante el programa STATS, se toma el total de consultas realizadas en cada servicio de la ESE durante el periodo correspondiente de acuerdo a las atenciones facturadas y se saca el porcentaje significativo de acuerdo a las consultas, se realiza con un nivel de confianza del 95 % y un error del 5%, las encuestas se realizan permanentemente en todos los servicios y en las tres sedes, buscando cubrir diferentes meses, días, horarios y servicios para no sesgar los datos captados por coyunturas en los diferentes servicios. La tabulación de las encuestas se realiza automáticamente en línea toda vez que se cuenta con un software para la realización de las mismas y se tiene definido un indicador “Proporción de usuarios satisfechos con los servicios ofrecidos por la institución” que da cuenta de la satisfacción de los usuarios. Los resultados de este indicador se encuentran articulados al tablero de mando de la institución, además de esto los resultados se envían trimestralmente a cada responsable de servicio para que se realice el análisis y los mejoramientos de acuerdo a los resultados obtenidos y se publican en el software de calidad. Los resultados de satisfacción general del usuario durante las últimas vigencias son:
15. Retos y mejoras organizacionales 15.1.
Retos: describa de forma resumida los cinco principales retos que enfrenta la organización en el contexto actual, los cinco principales retos que enfrentará la institución en el mediano plazo y cinco principales retos en el largo plazo. A corto plazo: ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Sostener la Acreditación de los servicios de salud de la ESE: Para ello la ESE realiza anualmente la autoevaluación frente a los estándares del Sistema único de acreditación en salud con la Resolución 123 De 2012 y elabora el PAMEC de la vigencia, fundamentado en las oportunidades de mejora y las observaciones dejadas por el ente acreditador. Adicionalmente se reorganizaron y fortalecieron los grupos de mejoramiento institucional. La última calificación obtenida por la ESE en la Evaluación del nuevo ciclo de Acreditación fue de 3.8 Sostener la Habilitación de los servicios de salud ofertados por la ESE: Para ello la empresa realizo la autoevaluación frente a estándares de habilitación de la Resolución 2003 DE 2014 y viene ejecutando un plan de implementación de los requisitos de la Norma, entre los cuales se encuentran los ajustes locativos a la planta física de la ESE, principalmente en la sede principal “San Pio”. El porcentaje de cumplimiento de los estándares de acreditación a Enero de 2015 es de 84.05% Fortalecer la implementación del modelo de seguridad del paciente: Para ello se adopto la Guía de Buenas Prácticas de seguridad del paciente y sus paquetes Instruccionales; y en el 2015 se elaboro un plan de trabajo liderado por el comité de seguridad, orientado a la divulgación e implantación de los paquetes Instruccionales. Adicionalmente se está fortaleciendo las competencias de las gestoras de seguridad a través de un Diplomado en Seguridad del Paciente. Consolidar la Humanización en la Prestación de los Servicios de Salud: Para ello la oficina de atención a las personas y el comité de humanización, diseñaron plan de trabajo para la vigencia 2015, el cual a la junio de 2015 es evaluado por la oficina de control interno con un cumplimiento del 89%. Adicionalmente y en alianza con el SENA se dio continuidad a la formación de todo el personal en HUMANIZACIÓN y algunos funcionarios realizaron un Diplomado de Humanización, entre ellos: Gerente, Líder de talento humano, Líder de atención a las personas y profesional universitaria de apoyo directivo. Como apoyo a la humanización se tienen implementadas las estrategias de: Gestores de bienestar, Gestores de seguridad, Guardianes de derechos y deberes, entre otras. También se tiene en desarrollo un plan de implementación de derechos y deberes el cual a junio de 2015 se encuentra en un cumplimiento del 81%
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Fortalecer la implementación del Modelo de Inclusión: Para ello la ESE se ha trabajado en la divulgación del modelo y de sus herramientas de implantación, entre ellas el ROTAFOLIO como mecanismo grafico de comunicación con los pacientes, independiente de su condición cognitiva, cultural, académica y social. Adicionalmente se está diseñando la SEÑAL ETICA de la ES; la cual incluye imágenes graficas, diseños para personas con visión corta y sistema de braile. El diseño de las instalaciones locativas se realizo teniendo en cuenta las necesidades identificadas en el diagnóstico del modelo de inclusión. A mediano plazo: Culminar exitosamente con el proyecto de reforma locativa en la sede San Pio, dando cumplimiento a requisitos legales aplicables, incluyendo los requisitos del Sistema Único De Habilitación Resolución 2003 de 2014 y a la adecuación de espacios que den respuesta a la demanda de servicios de manera segura, cómoda y accesible Reforzar la dotación tecnológica biomédica e informática de la ESE, teniendo en cuenta la ampliación de áreas locativas como resultado del proyecto de Reforma Locativa de la ESE, teniendo en cuenta que se cumpla con los requisitos del Sistema Único De Habilitación Resolución 2003 de 2014 y que la dotación en tecnología se ajuste a las necesidades de la organización. Programa De Servicios Amigables con el fin de fortalecer de manera especializada todas las intervenciones dirigidas a los jóvenes que fomenten procesos de Salud Sexual y Reproductiva en el marco de la conformación de un proyecto de Vida. En este sentido se busca abrir un espacio de interacción con los jóvenes entre los 14 y 29 años, que sea más atractivo y responda a las expectativas de la población objeto. Con el programa se busca lograr un impacto positivo en indicadores relacionados con los jóvenes como disminución de los embarazos no deseados, proporción de embarazos en adoleces, prevalencia de enfermedades de trasmisión sexual. Etc. Fortalecer la implantación y los resultados de los programas de crónicos y pacientes con enfermedades catastróficas: En alianza con HOSPIRED y SAVIA SALUD, la ESE ha venido trabajando en la autoevaluación de los programas y se han establecido acciones de mejora concertadas entre la EPS y la ESE, las cuales buscan mejorar el desempeño institucional de cara a estos pacientes y fortalecer la continuidad en su proceso de atención. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Realizar adecuaciones locativas en las sedes alternas, que permitan dar cumplimiento a los requisitos Normativos del Sistema único de habilitación y a las necesidades identificadas en el diagnóstico del Modelo de inclusión. A largo plazo: Diseñar la planeación estratégica de la vigencia 2016 – 2019, orientando el desarrollo empresarial al sostenimiento y mejora continua del Sistema Integral de Garantía de la Calidad de la ESE, la sostenibilidad financiera, el posicionamiento empresarial en el sector y la satisfacción de todas sus partes interesadas Fortalecer los programas de PYP: En cumplimiento de la Misión y la Visión organizacional, la ESE a partir de un diagnóstico de expectativas de los usuarios de los programas, busca fortalecer los espacios locativos y las alianzas estratégicas con otras instituciones a nivel municipal y/o departamental, a fin de lograr mayor fidelización de los clientes, brindar una atención con enfoque integral y mejorar sus resultados de efectividad. Cualificación del personal: Trabajar progresivamente en la cualificación profesional de los funcionarios de la institución a fin de aportar a su desarrollo personal y profesional y de esta manera fortalecer el desempeño institucional Potenciar los resultados del Proceso de Docencia Servicio, concertando con las instituciones educativas el desarrollo de trabajos de grado que aporten más al cumplimiento de los objetivos empresariales y aprovechar más los resultados obtenidos a partir de los convenios docencia servicio, para fortalecer el desempeño empresarial. Fortalecer la gerencia de la información mediante la aplicación de herramientas para minería de datos Evolucionar de un modelo de gerencia de la información de apoyo a un modelo estratégico soportado en mecanismos de inteligencia de negocios que permitan automatizar el suministro de la información, como base para la toma de decisiones que se fundamenta en hechos y datos
15.2.
Mejoras: describa las diez (10) principales mejoras organizacionales generadas por el proceso de
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acreditación en salud. Se ha fortalecido el proceso de atención con enfoque biopsicosocial lo que ha llevado a brindar a los usuarios una atención integral, mas humanizada y segura con enfoque de riesgo y orientada a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, que de cumplimiento a las necesidades y expectativas del paciente y su grupo familiar. Como soporte de esto se pueden relacionar los indicadores de satisfacción frente a necesidades de educación de enfermería, medica, nutrición, farmacológicas y administrativas, los cuales en los últimos años arrojan resultados por encima del 95
Progresivamente se han venido fortaleciendo los programas y estrategias que hacen parte de la seguridad del paciente y desde todos los procesos se ha logrado implementar el enfoque a riesgos, lo cual ha llevado a fortalecer la cultura de reporte no punitivo y la implementación de barreras de seguridad, que a su vez llevan a disminuir gradualmente la incidencia de fallas administrativas, incidentes y eventos adversos y a generar mayor confianza en los procesos de atención por parte de los clientes. se ha logrado posesionar a nivel departamental como referente apara otras organizacionales. Adicionalmente la ESE fue convocada a participar en la actualización de los PAQUETE INSTRUCCIONAL del MSPS con base en el programa institucional “Usuario y su familia como gestor de su seguridad”
Se ha consolidado el Modelo de humanización con el cliente interno y externo y se ha logrado posesionar a nivel departamental como referente apara otras organizacionales
Progresivamente se ha logrado mejorar la adherencia procesos y aunque en el último año se observa una leve disminución en los indicadores, este suceso obedece al ajuste de enfoque en todos los procesos el cual se deriva de los cambios normativos definidos en las Resoluciones 123 de 2012 y 1441 de 2013.
Gradualmente se ha logrado mejorar la adherencia a guías y protocolos de atención y aunque en el último año se evidencia una leve tendencia negativa, esta obedece a cambios en el enfoque derivados de los cambios normativos definidos en las Resoluciones 123 de 2012 y 1441 de 2013.
Se ha logrado generar impactos positivos en el programa de salud sexual y reproductiva, lo que ha llevado a que el indicador de partos atendidos haya disminuido progresivamente a través de los años
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Fortalecimiento de las estrategias maternidad segura y IAMI, lo que ha llevado a disminuir los resultados de indicadores muertes perinatales, bajo peso al nacer y desgarros grado IV, además mejorar los resultados de los indicadores de control prenatal previo a la atención del parto y adherencia a la lactancia materna
Fortalecimiento gradual de imagen corporativa, posicionamiento y satisfacción del cliente
En los últimos años se ha fortalecido la descentralización de la atención y se ha logrado aumentar las atenciones extramurales, logrando llevar la atención al lugar donde se encuentra el paciente.
Fortalecimiento progresivo de las competencias del personal, las cuales son evaluadas sistemáticamente
A partir de la implementación de estándares del sistema único de acreditación la ESE ha logrado desarrollar mediante el modelo de sistemas de información herramientas y software innovadores que han aportado a la eficiencia, eficacia y efectividad de los procesos asistenciales y administrativos y se han posesionado como referentes de sistemas informáticos del sector salud.
Fortalecimiento de la cultura de calidad orientada a la seguridad y enfoque de riesgo, humanización y atención centrada en el paciente, gestión de la tecnología y uso adecuado de recursos, responsabilidad social y transparencia, mejora continua y autocontrol, promoción de la salud y prevención de la enfermedad
Viabilización de proyectos que le han permitido a la organización conseguir recursos para reforma locativa, inversión en procesos de atención, renovación tecnológica, adquisición de ambulancia
Se ha logrado participar del desarrollo de Proyectos en alianza estratégicas con las otras instituciones que hacen parte del área metropolitana y Hospired
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SECCION B. DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS 1. SERVICIOS HOSPITALARIOS 1.1
URGENCIAS
Complete la siguiente información por tipos de urgencia (adultos, pediátricos y obstétricos): 1.1.1. Número de consultorios de urgencias y número de camas de observación. Para la vigencia 2015, el servicio de urgencias fue reestructurado a través de la ejecución del PROYECTO DE REFORMA LOCATIVA de la ESE y actualmente cuenta con 4 consultorios que garantizan la privacidad en la atención, dotados según norma de habilitación y distribuidos así: CONSULTORIO DE TRIAGE CONSULTORIO MÉDICO 1 CONSULTORIO MÉDICO 2 CONSULTORIO MÉDICO 3 Actualmente el servicio de urgencias cuenta con: Camillas de observación hombres: 3 Camillas de observación mujeres: 3 Camas de observación pediátrica: 2 Camas para pacientes hospitalizados pendientes de remisión: 2 Cama de protección específica: 1 Camilla de reanimación: 1 Camilla de procedimientos: 1 Sillas observación: 8 1.1.2. Distribución de áreas. El Servicio de Urgencias cuenta con: ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Puesto de control de vigilancia Taquilla para Admisiones de Urgencias Consultorio para realización de Triage Consultorio para atención de Urgencias 1 Consultorio para atención de Urgencias 2 Consultorio para atención de Urgencias 3 Puesto secretario de piso Sala de Espera Farmacia satélite (Dispensación de medicamentos en urgencias) Puesto de enfermería Observación pediátrica Observación adultos mujeres Observación adulto hombres Baño pacientes Baño funcionarios Baño pediátrico Sala EDA Sala IRA Sala de yesos Sala de intoxicados Sala de Reanimación Cuarto para la protección específica Sala de procedimientos Sala de curaciones
1.1.3.
Proceso de admisión administrativa del paciente.
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El procedimiento de admisión en el servicio de urgencias tiene como objetivo garantizar el registro e ingreso del usuario al servicio de urgencias en la ESE Hospital del Sur, de manera oportuna, pertinente y segura, identificando las necesidades y expectativas del usuario y/o su familia frente a los servicios de salud. El proceso de atención inicia con el registro del paciente en el puesto de vigilancia, donde se registra hora de ingreso, nombre completo del paciente y documento de identidad. Posterior a esto el vigilante asigna ficho electrónico y direcciona al paciente a valoración por el médico de triage, quien realiza verificación redundante de la identidad del paciente y determina el nivel de urgencia de acuerdo a su estado clínico y las característica de vulnerabilidad del paciente; posteriormente y si el paciente fue clasificado en triage amarillo o verde, se direcciona hacia la admisión administrativa. El paciente clasificado en triage verde no prioritario se direcciona a consulta prioritaria. El paciente clasificado en triage rojo es direccionado directamente al área de atención médica y posteriormente se realiza la admisión administrativa. La admisión se realiza acorde al modelo de atención y la política de priorización. El auxiliar Administrativo realiza verificación redundante de la identificación del paciente y se aplica el protocolo de humanización de admisiones y facturación en el que se definen las pautas a seguir. A cada usuario al ingreso se le realiza validación de derechos, donde se aplican estrategias para superar las barreras de acceso administrativas con el fin de dar continuidad a la atención. Se tiene parametrizado un convenio de responsabilidad social para la facturación de servicios a pacientes sin afiliación al SGSSS y sin capacidad de pago, que por valoración médica requiere la atención clínica para no poner en riesgo la vida del paciente. Cuando se ha realizado la validación de derechos con respecto al SGSSS, se realiza la verificación del usuario en el software asistencial para realizar los cargos necesarios que permitan la atención inicial de urgencias. Si es primera vez que consulta el usuario, se hace la apertura de su historial clínico. Desde la oficina de atención a las personas se brinda apoyo y acompañamiento al usuario y su familia, para ayudarle a solucionar dificultades administrativas en la afiliación o aseguramiento, que dificulten el acceso a la atención. El servicio permanentemente cuenta con el acompañamiento de Gestores de bienestar o Gestores nocturnos, cuya función es facilitar el acceso a la población más vulnerable y velar por el trato humanizado y seguro de los pacientes. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
El seguimiento se realiza a través de auditorías y aplicación de listas de chequeo para autocontrol, monitorización de indicadores, seguimiento a fallas administrativas y eventos adversos derivados del procedimiento. 1.1.4.
Proceso de admisión clínica del paciente (triage).
La admisión clínica prima sobre la admisión administrativa. A todo paciente que solicite atención en el servicio de urgencias, se le realiza primero la clasificación de triage, previo a la verificación de derechos. La admisión clínica es realizada por el médico de triage quien realiza verificación redundante de la identidad del paciente y lo evalúa teniendo en cuenta: cuadro clínico, alteración de signos vitales y motivo de consulta, necesidad de aislamiento, condiciones de vulnerabilidad del paciente y enfoque de riesgo; de acuerdo a esto se realiza la clasificación de triage. En ese orden de ideas si el paciente tiene clasificación de triage rojo, inmediatamente pasa al área de atención clínica, si la clasificación es amarilla es atendido en los primeros 30 minutos y si la clasificación es verde prioritaria es atendido en las siguientes 2 horas. A los pacientes clasificados como triage verde no prioritario, se les asigna cita en la agenda de consulta prioritaria o agenda en triage verde según disponibilidad del servicio. En todos los casos se explica al paciente el por qué de la clasificación y se le informa que si presenta deterioro de su estado de salud o cambios importantes mientras espera la atención, debe avisar al médico de triage para que sea nuevamente valorado. Como Políticas institucionales se tiene:
Realizarle triage a todos los usuarios que soliciten atención inicial de urgencias independientemente si esta indocumentado o no se encuentra afiliado a régimen de seguridad social alguno. Es solo pertinencia del profesional médico la realización del triage, por lo tanto no es competencia de ningún otro funcionario devolver usuarios sin la realización del triage. Los menores de edad, adultos mayores, usuarios con patologías psiquiátricas y con movilidad reducida deben estar acompañados en lo posible por un adulto responsable. Todas las maternas y los menores de un año deben ser clasificados como triage 1 ó 2 con el fin de tenerlos como una población priorizada. Pacientes psiquiátricos o con alguna alteración cognitiva y que en el momento del triage requieren protección específica, son clasificados en triage 2, como población priorizada
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En la priorización de atención en el servicio de urgencias, prima la condición clínica del usuario. Hacer revaloración de los pacientes que ya fueron clasificados y se encuentran en sala de espera por más del tiempo estipulado para la atención o cuando el usuario lo solicite nuevamente
El promedio de minutos de espera para la realización del triage durante las 2 últimas vigencias se encuentra por debajo de la meta de 10 min; a Diciembre de 2014 el promedio se encontraba en 4.78 min y a Junio de 2015 se encontraba en 4.41min
1.1.5.
Proceso de atención del paciente en el servicio de urgencias.
Cuando el usuario ha sido clasificado en triage, es direccionado al área de atención clínica, teniendo de acuerdo a los tiempos de atención preestablecidos para cada clasificación y a la disponibilidad del servicio. La atención del paciente se hace de acuerdo a los lineamientos establecidos desde el Modelo de Prestación de Servicios adoptado por la ESE, en el cual el paciente es valorado de manera integral, teniendo en cuenta sus necesidades biológicas, psicológicas y sociales. En ese orden de ideas la atención del paciente inicia con la verificación redundante de su identidad y la identificación de sus necesidades y expectativas, para lo cual se tiene en cuenta: -
Abordaje integral del paciente de acuerdo a lo establecido en la GPCBE Evaluación clínica del paciente Valoración del dolor
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-
Valoración del enfoque de riesgo Sistema de alertas de seguridad (alertas de estancia) Identificación de necesidades educativas Identificación de necesidades de PyP Necesidad de prevención de IAAS y protección específica Identificación de signos de violencia sexual, maltrato o violencia intrafamiliar Identificación de condiciones de discapacidad Valoración de necesidades de interconsulta
De acuerdo a las necesidades y expectativas identificadas en el paciente, el equipo de salud realiza la planeación del cuidado y tratamiento del paciente y realiza la atención clínica de acuerdo a los lineamientos establecidos en las Guías y Protocolos de atención adoptados por la organización. El servicio dispone de un ROTAFOLIO conformado por fichas gráficas que facilitan la comunicación con el paciente y su familia. Si el paciente requiere seguimiento en observación (máximo por 6 horas en urgencias), se le realiza la Ronda de detección de necesidades educativas buscando comprensión y adherencia al tratamiento. Posterior a la observación, se define si el paciente es dado de alta para seguimiento ambulatorio, remitido a nivel de mayor complejidad u hospitalizado. A través de auditoría la de paciente trazador se evalúa sistemáticamente la atención del paciente desde el servicio de urgencias hasta el servicio de hospitalización, seleccionando aleatoriamente un paciente que cumpla con los criterios requeridos por la metodología. Los resultados obtenidos durante las vigencias 2014 – 2015 son:
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El resultado de adherencia al proceso de urgencias, en la auditoría interna de calidad de la vigencia 2014 es de 84% y el de la vigencia 2015 es 89% 1.1.6. Proceso de traslado del paciente del servicio de urgencias al servicio de hospitalización. Desde el servicio de urgencias se realiza la orden de hospitalización, como parte del plan de cuidado y tratamiento del paciente y se verifica con el servicio de hospitalización la disponibilidad de cama y se informa las características del paciente para definir su ubicación. Cuando se define un traslado a hospitalización, se les informa al paciente y su familia la razón que motivo el traslado. La auxiliar de enfermería traslada al paciente teniendo en cuenta los lineamientos establecidos en el “Protocolo de Traslado Asistencial y Movilización del Paciente “ y lo entrega personalmente a la auxiliar de enfermería de hospitalización, con la siguiente información: - Nombre completo, documento de identidad y fecha de nacimiento del paciente - Antecedentes - Diagnóstico - Régimen de tratamiento incluyendo dieta, programa de líquidos y medicamentos que se están suministrando actualmente y los medicamentos que toma usualmente en la casa los cuales deben ser registrados en el Kardex de enfermería. - Datos del estado de salud (signos vitales y los signos y síntomas presentes en el momento de la entrega) ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Si requiere o no aislamiento y qué tipo de aislamiento Las intervenciones médicas y de enfermería llevadas a cabo. Ayudas diagnósticas Procedimientos pendientes Entrega de documentos, kardex, registros clínicos y paraclínicos completos que garanticen la atención integral En la entrega se hace referencia a condiciones especiales que se deban tener en cuenta con el paciente, incluyendo la identificación de alertas que se hizo en el servicio de urgencias
El personal de enfermería que recibe el paciente verifica las condiciones clínicas del paciente, las vías venosas, signos vitales, kardex de enfermería, procedimientos pendientes e implementa plan de cuidados de enfermería luego de ubicar al paciente en su unidad e inicia con el procedimiento registro e ingreso a hospitalización. El traslado del paciente de urgencias a hospitalización, se enfoca a brindar una entrega del paciente que cumpla con condiciones de humanización, seguridad, enfoque de riesgo, oportunidad, continuidad y pertinencia Para el traslado del paciente al servicio de hospitalización, se tienen establecidas las siguientes directrices: - Es el médico el responsable de tomar la decisión del traslado y la comunica al paciente y su familia. Realiza las ordenes respectivas para el paciente - Tanto el personal médico como de enfermería se comentan el paciente que será traslado - Previo al traslado se verifica las disponibilidad de cama y las condiciones necesarias con que debe contar el espacio donde será ubicado el paciente y su familia. - En el servicio de urgencias se realiza el cierre de la prestación del servicio por esta área y se abre el registro de ingreso a hospitalización. - El personal de enfermería debe hacer verificación redundante de la identidad del paciente y la orden de hospitalización antes de realizar el traslado del paciente - Se elige el medio de transporte más adecuado para el paciente (silla de ruedas o camilla) y se verifican las condiciones del mismo y se procede a trasladar al paciente en compañía de algún familiar y/o cuidador con todas sus pertenencias, incluidos los resultados de ayudas diagnosticas, consentimientos informados, etc.
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-
En la admisión de los pacientes al servicio de hospitalización se priorizan pacientes con condiciones clínicas criticas, con necesidad de protección específica, psiquiátricos, maternas, edades extremas, con discapacidad o con riesgos sociales. Se hace corte y se facturan los servicios prestados en urgencias La movilización del paciente se realiza garantizando la dignidad y privacidad del paciente, en condiciones de comodidad, humanización y seguridad Durante el traslado se aseguran las normas de bioseguridad Cuando el paciente ingresa al servicio de hospitalización, el médico realiza reconciliación medicamentosa Se realiza registro en la historia clínica de la orden de traslado así como de los datos relevantes administrativos y clínicos del paciente
Actualmente por contingencia de remodelación de la infraestructura física no se presta el servicio de hospitalización intramural sino de hospitalización domiciliaria, de acuerdo a lo establecido en el Programa de Atención Domiciliaria, el cual se ajusta a los criterios del Modelo de Prestación de Servicios de Salud de la ESE y los lineamientos establecidos en el Procedimiento de traslado del usuario del servicio de urgencias a hospitalización en relación a las condiciones de entrega del paciente entre servicios; y al Protocolo de traslado y movilización de pacientes. Para la hospitalización domiciliaria el hospital dispone de una ambulancia las 24 horas del día y el traslado de pacientes del hospital al domicilio o viceversa debe realizarse en la ambulancia de la Institución y con el acompañamiento del personal auxiliar de enfermería. A través de la auditoria de calidad se verifica adherencia al proceso, los resultados obtenidos en las 2 últimas vigencias son: 2014: 86% y 2015: 90%
1.1.7. Proceso de traslado del paciente del servicio de urgencias al servicio de cirugía. No aplica 1.1.8. Proceso de traslado del paciente de urgencias a cuidado intensivo y cuidado intermedio. No aplica
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1.1.9.
Mecanismo(s) establecido(s) para la supervisión directa del profesional de enfermería responsable del servicio del cumplimiento del protocolo o procedimiento de valoración y manejo del dolor. En la institución tenemos la Guía de manejo para el dolor en la cual se encuentra como documento anexo los cuidados de enfermería para el paciente con dolor, en este se establecen los criterios de Valoración del dolor en el cual se identifica las características del dolor, el tipo de dolor, duración, intensidad, factores que lo agravan, entre otros. Esta guía también cuenta con los Principios para la administración de analgésicos en pacientes con dolor y las INTERVENCIONES PROPIAS DE ENFERMERÍA entre las que se encuentran:
Conocer el concepto de dolor para el paciente y realizar una valoración completa del mismo. Registrar las características del dolor en historia cínica. Evaluar la intensidad del dolor cada hora aplicando la escala análoga del dolor. Educar al paciente y la familia sobre las medidas farmacológicas y no farmacológicas. Prevenir y tratar los efectos secundarios de analgésicos y/o coadyuvantes. Evaluar el impacto emocional del paciente y la familia y dar apoyo. Monitorizar la respuesta del paciente a la analgesia y resto de medidas adoptadas. Evaluar, documentar y registrar la evolución del paciente y la consecución de resultados. Adoptar medidas complementarias para tratar el dolor si se estima oportuno: Estimulación cutánea: el calor, el frío, el masaje si no está contraindicado. Técnicas cognitivas-conductuales: relajación, hipnosis, musicoterapia, imaginación dirigida, retroalimentación biológica. Intentar reducir los factores que disminuyen el umbral doloroso: ansiedad, insomnio, miedo, tristeza, cansancio, depresión, abandono social e introversión. Dar información al paciente y a su familia acerca del manejo del dolor. Apoyar al paciente y su familia en el proceso de duelo. Proporcionar períodos de reposo y sueño. Se aplica la Escala para la valoración del dolor y se deja registro de la valoración y la evolución post terapia analgésica. Se miden dos indicadores de seguimiento a la adherencia a la guía de manejo del dolor con los siguientes resultados: Indicador: Adherencia del personal Enfermería en el diligenciamiento de la escala del dolor: ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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I TRIM 2014
II TRIM 2014
100% I TRIM 2015
100% II TRIM 2015
100%
100%
III TRIM 2014 100% III TRIM 2015 -
IV TRIM 2014 100% IV TRIM 2015 -
Este indicador se empieza a medir en el 2014 y luego de la parametrizar las historias clínicas donde se deja como campo obligatorio la escala análoga del dolor encontramos una adherencia trimestral del 100%.
Indicador: Proporción de pacientes con dolor controlado por enfermería I TRIM 2014
II TRIM 2014
-
92,5%
I TRIM 2015
II TRIM 2015
95%
95,9%
III TRIM 2014 93,5%
IV TRIM 2014 94,8%
III TRIM 2015 -
IV TRIM 2015 -
También en la auditoria de Historias clínicas de los servicios de hospitalización y urgencias se realiza medición en la adherencia del personal de enfermería con respecto a valoración y manejo del dolor: Hospitalización I CUATRI 2014
II CUATRI 2014
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Urgencias III CUATRI 2014 Página 159 de 244
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99.05% I CUATRI 2015
100% II CUATRI 2015
100%
100%
100% III CUATRI 2015 -
1.1.10.
Formulación, implementación y seguimiento del plan de cuidado de enfermería durante la atención del paciente en el servicio de urgencias. Para dar cumplimiento al plan de cuidados de enfermería en los diferentes servicios incluido el servicio de urgencias se cuenta en la institución con las siguientes herramientas con las que se busca garantizar la continuidad en los cuidados y por medio de las cuales se realiza seguimiento y control al personal de enfermería:
PROTOCOLO ENTREGA DE TURNO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN: donde se establecen los criterios para la transferencia de información, en forma clara, completa, organizada y veraz, de toda la información relacionada con las funciones asistenciales y administrativas, incluyendo situación clínica, plan de cuidados, tratamientos y/o exámenes realizados a los pacientes y de todos los pendientes, dejando además registró escrito de ello en el formato (Formato para entrega de turno en el servicio de urgencias) allí se dejan registrados datos tales como: identificación, diagnostico, condición clínica de pacientes, alertas de seguridad, valoración del dolor, plan de cuidados de enfermería, pendientes de cada pacientes y observaciones generales. EVALUACIÓN ADHERENCIA A LA ENTREGA DE TURNO HOSPITALIZACIÓN Y URGENCIAS: El enfermero profesional responsable de recibir el turno debe diligenciar el formato donde se evalúa la adherencia a la entrega de turno y se deja registro si el personal asistencial cumple con la adherencia en la higienización de manos, diligenciamiento del formato, que el personal auxiliar participe activamente en la entrega de turno con datos tales como: los signos vitales, alertas de seguridad, escala del dolor, escala de Braden y Morse, cuidados, pendientes, etc, finalmente se realiza la ronda por cada unidad de paciente con el personal que entrega y quien recibe para garantizar condiciones de humanización y verificar las condiciones en que queda paciente. IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS: se realizan la identificación por parte del personal auxiliar de enfermería quien es el responsable de identificar en el paciente las necesidades de educación y de brindar la
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información y capacitación que requiere durante su estancia en el servicio de urgencias, esta actividad se deja registrada en la Historia clínica del paciente y se le realiza seguimiento a su ejecución mensualmente. CAPACITACIÓN Y EVALUACIÓN: en las reuniones de enfermería se realizan capacitaciones en los protocolos de enfermería y estos son evaluados. LLAMADA POSVENTA: Esta llamada es realizada por el mismo personal auxiliar a todos los pacientes que egresan del servicio de urgencias y que fueron clasificados como triage rojo, se deja registro en la historia clínica de dicha llamada. AUDITORIA DE HISTORIA CLINICAS Y MEDICIÓN DE LA ADHERENCIA A LOS REGISTROS DE ENFERMERIA: se realiza la medición cuatrimestral a la adherencia a la historia clínica: I CUATRI 2014
II CUATRI 2014
84% I CUATRI 2015
92% II CUATRI 2015
94%
90%
III CUATRI 2014 97% III CUATRI 2015 -
Se evalúa la adherencia de HC cuatrimestral a las guías de Cateterismo vesical I CUATRI II CUATRI III 2014 2014 CUATRI 2014 95.62% 95.86% 94.19% I CUATRI II CUATRI III 2015 2015 CUATRI 2015 93.76% 91% -
Se evalúa la adherencia de HC cuatrimestral a las guías de PPS:
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I CUATRI 2014
II CUATRI 2014
96.5% I CUATRI 2015
97.2% II CUATRI 2015
100%
98.75%
III CUATRI 2014 99.7% III CUATRI 2015 -
Se evalúa la adherencia de HC cuatrimestral a las guías de aplicación de sonda Nasogástrica: I CUATRI II CUATRI III 2014 2014 CUATRI 2014 93.9% 94.1% 93.3% I CUATRI II CUATRI III 2015 2015 CUATRI 2015 95.5% 99.6% -
APLICACIÓN DE LISTAS DE CHEQUEO: se les aplica listas de cheque a los procedimientos de: EKG: 2013 (98%) 2015 (100%) VENOPUNCIÓN: 2013 (98%), 2014 (100%) 2015 (100%) VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS: 2013 (97.8%), 2014 (92%) 2015 (100%) CATETERISMO VESICAL Simulaciones: 2013 (94%), 2014 (98%) 2015 (99%) CURACIONES Simulaciones: 2013 (96%), 2014 (100%) 2015 (98%) Paso de SNG simulada: 2013 (92%), 2014 (98%) 2015 (99%)
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1.2
HOSPITALIZACIÓN GENERAL
Describa la información que se solicita a continuación, incluye adultos y pediatría: 1.2.1. Distribución de áreas del servicio. El servicio de Hospitalización cuenta con un total de 18 camas distribuidas de la siguiente manera: 2 cunas y 1 cama en pediatría 10 camas de medicina interna general Cama para paciente con protección especifica 4 camas de Gineco-obstetricia: dos para la atención del trabajo del parto y dos para el posparto y alojamiento conjunto. El servicio cuenta con una sala para la atención de partos de bajo riesgo 1 central de esterilización 1 cuarto limpio para 1 cuarto de aseo 1 puesto de enfermería 1 sala de espera 1 oficina de coordinación médica y enfermería. 1 Cuarto de almacenamiento del material lúdico que se ofrece a los usuarios durante su estancia 1 Solárium Actualmente por las reformas locativas, el servicio de hospitalización se encuentra fuera de servicio y se viene ejecutando a través del Programa de Atención Hospitalaria, para lo cual el hospital dispone de una ambulancia las 24 horas del día. 1.2.2. Proceso de admisión y vías de acceso del paciente al servicio de hospitalización. El procedimiento de registro e ingreso del paciente al servicio de hospitalización tiene como objetivo realizar las acciones necesarias para lograr el ingreso oportuno, seguro y pertinente del paciente en el servicio, asegurando continuidad en el tratamiento por parte del personal médico y de enfermería. En el servicio de urgencias el médico ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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tratante identifica la necesidad del manejo del paciente y da inicio al procedimiento de “Traslado del usuario del servicio de urgencias a hospitalización” y comenta el paciente al médico tratante del servicio de hospitalización. Si desde el servicio de consulta ambulatoria se identifica la necesidad de hospitalizar un paciente, este se traslada al servicio de urgencias e inicia el proceso desde el triage. Cuando se recibe la orden médica de hospitalización, el personal administrativo, realiza el cierre del registro de atención en urgencias y hace la entrega administrativa del paciente. El paciente ingresa al servicio de hospitalización trasladado del servicio de urgencias por el equipo asistencial quienes realizan la entrega clínica del paciente, comunicando las necesidades biopsicosociales y riesgos identificados. El médico registra en la historia clínica el ingreso a hospitalización con sus respectivas órdenes de planeación y ejecución del cuidado y tratamiento. Administrativamente se debe solicitar autorización por parte de las aseguradoras para la hospitalización. Cuando el paciente ingresa al servicio de hospitalización, se realiza la verificación redundante de la identificación del paciente y se identifican sus necesidades y expectativas desde el enfoque integral del ser humano: biológico, psicológico y social.
Abordaje integral del paciente de acuerdo a lo establecido en la GPCBE Evaluación clínica del paciente Valoración del dolor Valoración del enfoque de riesgo Sistema de alertas de seguridad (alertas de estancia) Identificación de necesidades educativas Identificación de necesidades de PyP Necesidad de prevención de IAAS y protección específica Identificación de signos de violencia sexual, maltrato o violencia intrafamiliar Identificación de condiciones de discapacidad Valoración de necesidades de interconsulta
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De acuerdo a las necesidades y expectativas identificadas en el paciente, el equipo de salud realiza la planeación del cuidado y tratamiento del paciente y realiza la atención clínica de acuerdo a los lineamientos establecidos en las Guías y Protocolos de atención adoptados por la organización. El servicio dispone de un ROTAFOLIO conformado por fichas gráficas que facilitan la comunicación con el paciente y su familia. Se explica al paciente la estrategia de” Terapia de Cariño” y se entrega libreta de entrega de turno familiar. Se hace entrega del manual del usuario haciendo énfasis en el Modulo de Corresponsabilidad del Usuario, enmarcado en el Programa Usuario y su familia como gestores de su seguridad” Adicionalmente el equipo de salud brinda información al paciente y su familia sobre: patología y cuidados médicos, derechos y deberes del paciente, trámites administrativos, acceso a servicios no cubiertos, políticas organizacionales. En todos los casos se confirma el entendimiento de la información suministrada. Como se menciono en el ítem 1.1.6 debido a las reformas locativas, el servicio de hospitalización actualmente se está prestando a través del Programa de atención domiciliaria, en el cual se identifican los pacientes susceptibles de hospitalización en caso por enfoque de riesgo, en ese sentido, para llevar a cabo la Atención Domiciliaria, se deben cumplir con los siguientes criterios de salud:
El paciente debe estar hemodinamicamente estable. Tener un diagnóstico médico definido y apto para hospitalización domiciliaria; siendo patologías que no representen riesgo inminente para su grupo familiar. Ejemplo de ello, Tuberculosis, Neumonía grave, etc. Pacientes con enfermedades terminales que requieran cuidados paliativos en el hogar. Aceptación del paciente y su familia del modelo de atención domiciliaria, previa realización del consentimiento informado. Pacientes cuyo Sistema General de Seguridad Social en Salud, este adscrito a la ESE Hospital del Sur.
Los requisitos establecidos por la ESE para la admisión del usuario en el Programa de Atención Domiciliaria son: a. En relación al domicilio: • Servicios públicos adecuados: agua, energía, alcantarillado y teléfono fijo o móvil. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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• Baño • Inexistencia de barreras arquitectónicas internas o externas significativas. Facilidad en el acceso. • Inexistencia de hacinamiento. • Adecuadas condiciones ambientales y de higiene. • Área para almacenamiento de residuos generados en la atención de salud, para luego ser transportados a la sede de la ESE b. En el contexto Familiar: • No vivir solo. • Red de apoyo social y/o familiar comprometida permanentemente con el cuidado del paciente. • Contar con cuidadores mayores de edad, alfabetas y sin compromiso mental. • El paciente no riesgos psicológicos, emocionales o sociales • No de conflictos familiares. • Adecuadas condiciones económicas para la subsistencia. Criterios para el Egreso de la Atención Domiciliaria • Alta del paciente por estar en condiciones de mejoría en su proceso salud - enfermedad. • Por voluntad del paciente o la familia de retirarse del programa, previo diligenciamiento de retiro voluntario, el cual debe quedar adjunto a la historia clínica del paciente. • Por evidente desinterés de la familia y/o cuidadores en la atención al paciente. • Pacientes que al ser evaluados por el médico se encontraron con descompensación en su proceso de saludenfermedad, necesitando hospitalización institucional. • Por defunción. • Cambio del domicilio del paciente fuera del municipio de Itagüí. El proceso de hospitalización domiciliaria cumple con todos los criterios establecidos desde el Modelo de Prestación de Servicios de la ESE y como parte del equipo de salud que realiza la atención de los pacientes, se dispone de un funcionario que hace las veces de gestor de bienestar y gestor de seguridad del proceso. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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A través de lista de chequeo aplicada a cada paciente, se verifica la adherencia del equipo de salud al proceso de hospitalización domiciliaria:
Desde el mes de abril, cuando se implemento el proceso de hospitalización domiciliaria, solo se ha presentado un incidente relacionado con el proceso
1.2.3.
Mecanismos para asignar camas.
En condiciones regulares en el servicio de hospitalización, las camas son asignadas por especialidad (pediatría, medicina interna y gineco-obstetricia) de acuerdo a la especialidad requerida por el usuario y a la disponibilidad de camas del servicio, además se tienen en cuenta criterios de la política de priorización, las alertas de seguridad identificadas para el paciente y el requerimiento de aislamiento hospitalario. Desde el servicio de urgencias en el momento en que se comenta el paciente al servicio de hospitalización se realiza la asignación administrativa de la cama y cuando ingresa al servicio de hospitalización se definen los criterios clínicos y psicosociales para la ubicación del paciente en el servicio. Los criterios que se tienen en cuenta en el servicio de hospitalización para la asignación de la cama son: Edad del paciente Genero del paciente Condición clínica del paciente Necesidad de protección especifica Discapacidad Preferencia del usuario, siempre y cuando el porcentaje ocupacional del servicio lo permita ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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La distribución de camas por especialidad es: 201 A: Cama Pediatria 201B-201C: Cunas Pediatria 202 A-202B-202C-203 A-203B-203C-204 A-204B-205 A-205B: Medicina Interna 206: Cama individual para pacientes que requieren aislamiento hospitalario 207 A- 207B- 207C- 207D: Camas para gineco-obtetricia Actualmente debido a las reformas locativas de la sede principal de la ESE, el servicio de hospitalización intra-mural no se encuentra operando y la hospitalización de pacientes se presta a través del Programa de Atención Domiciliaria. Adicionalmente en el servicio de urgencias se adecuo un área con dos camas hospitalarias, donde se dejan internados los pacientes cuyo proceso de remisión se dilata a más de 6 horas. 1.2.4.
Proceso de traslado del paciente del servicio de hospitalización al servicio de cirugía.
No aplica 1.2.5.
Proceso de traslado del paciente del servicio de hospitalización a cuidado intensivo y cuidado intermedio.
No aplica 1.2.6.
Mecanismo (s) establecido (s) para la supervisión directa del profesional de enfermería responsable del servicio del cumplimiento del protocolo o procedimiento de valoración y manejo del dolor. Se realiza de la misma manera que en el servicio de urgencias, según lo referenciado en el numeral 1.1.9
1.2.7.
Formulación, implementación y seguimiento del plan de cuidado de enfermería durante la atención del paciente en el servicio de hospitalización En el servicio de hospitalización se tiene implementada la ronda de identificación de necesidades educativas las cuales se realiza diariamente a los pacientes que han ingresado al servicio en las 24 horas, en esta ronda participa el personal de enfermería, para la ejecución de esta ronda se cuenta con una plantilla en CNT pacientes en la cual ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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se le da participación a todo el equipo interdisciplinario, principalmente se tienen en cuenta aspectos tales como: necesidades de apoyo al usuario, necesidades educativas (médicas, de enfermería y demás integrantes del equipo de salud), se da a conocer en esta ronda tanto al paciente como a su familia las normas de seguridad de la institución, el programa “usuario y familia como gestores de su seguridad”, manejo de la libreta de terapia de cariño, información administrativa, etc. En esta ronda el enfermero profesional evalúa el cumplimiento al plan de cuidados diseñado en el kardex y en la historia clínica del paciente, también realiza intervención con la educación, capacitación y entrenamiento del paciente y su familia con respecto a los cuidados de enfermería y deja registro en HC de ello. Durante la entrega de turno diaria se determinan los cuidados principales de enfermería para cada paciente y en la ronda de planeación y ejecución del tratamiento se analizan los cuidados y se dejan por escrito en el kárdex de enfermería y en la historia clínica del paciente. En la ronda de identificación de necesidades educativas con equipo interdisciplinario, se educa al paciente y a su familia en calidad de los cuidados de enfermería, y al personal de enfermería se retroalimenta con respecto a la calidad de los cuidados brindados al paciente En el servicio de hospitalización también se mide la adherencia a las entregas de turno y se deja registro de las mismas, haciendo las observaciones pertinentes al equipo de salud incluido el personal de enfermería. Para garantizar la adherencia al proceso la profesional de enfermería de urgencias y hospitalización, realiza medición de la adherencia en procedimientos de enfermería tales como: venopunción, medición de escalas de Braden y de Morse, Previa Prueba de Sensibilidad, curaciones, paso de sonda nasogástrica, paso de sonda vesical y se hace reentrenamiento y planes de mejora individual, frente a resultados insatisfactorios igual que con el personal de urgencias. Se realiza por parte de la química farmacéutica la medición de los 10 correctos en la administración de medicamentos mensualmente. Con respecto a la administración de medicamentos aplican los puntos establecidos en el ítem 7.2.8.7.
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1.3
GINECOBSTETRICIA
Describa la información que se solicita a continuación: 1.3.1. Distribución de áreas del servicio Remítase a Hospitalización General 1.1.2
1.3.2.
Proceso de admisión de la paciente al servicio de ginecoobstetricia
Remítase a Hospitalización General punto 1.2.2
1.3.3.
Mecanismos para asignar camas.
Remítase a Hospitalización General punto 1.2.3
1.3.4.
Proceso de traslado del paciente de ginecoobstetricia al servicio de cirugía.
Solo aplica para el traslado del paciente del servicio de hospitalización a sala de partos, en cuyo caso se tiene en cuenta: Identificación redundante del paciente y del procedimiento que se realizará Valoración clínica del usuario antes de su traslado identificando dilatación, borramiento, estación y presencia de secreciones vaginales (líquido amniótico y/o sangre), incluyendo los riesgos detectados; dejando registro en la historia clínica. Toma de signos vitales, se deja constancia en la historia clínica. Alertas con las cuales ha sido identificado el paciente y las condiciones de cuidado y protección específica que se deberán tener en cuenta durante su traslado ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Lineamientos establecidos para la movilización segura del paciente, se traslada siempre en silla de ruedas o camilla, nunca caminando Ropa quirúrgica que se necesitará para la atención del paciente. La ropa del recién nacido ingresa previamente a la sala de parto para climatizarla Se permite acompañamiento de un familiar acorde a la voluntad de la paciente y las condiciones clínicas
Actualmente no se atienden partos por contingencia de remodelación de la infraestructura física 1.3.5.
Proceso de traslado del paciente de ginecoobstetricia a cuidado intensivo y cuidado intermedio.
No aplica
1.3.6.
Mecanismo (s) establecido (s) para la supervisión directa del profesional de enfermería responsable del servicio del cumplimiento del protocolo o procedimiento de valoración y manejo del dolor. Remítase al numeral 1.1.9
1.3.7.
Formulación, implementación y seguimiento del plan de cuidado de enfermería durante la atención del paciente en el servicio gineco-obstetricia Para la atención del parto y del recién nacido la institución cuenta con el protocolo de PROTOCOLO CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA PACIENTE DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, PARTO Y POSPARTO, en el cual se establecen los cuidados de enfermería para el binomio madre-hijo durante este proceso. Contamos también con los registros de: control de signos maternos prenatales, formato para el Seguimiento activo del posparto para la madre y del recién nacido y partograma los cuales permiten al personal identificar cualquier anomalía durante la atención. Dichos formatos se dejan como documentos anexos en la historia clínica. Contamos también con el protocolo de cuidados de enfermería al recién nacido, donde se establece paso a paso los cuidados que se deben de brindar al recién nacido por parte del personal de enfermería. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Se implementa plan de reinducción y entrenamiento donde se trabajan temas a fortalece en cada área, en enfermería se han trabajado los temas de comportamiento quirúrgico, protocolos de atención a las maternas y recién nacidos, política de lactancia materna, IAMI, AIEPI, priorización y humanización. Se tienen las vías clínicas para la capacitación y entrenamiento de la gestante y su familia en temas tales como: cuidados del recién nacido, lactancia materna, prevención de accidentes en el hogar. Se tiene establecida la alerta de seguridad de “Perdida del menor” para todos los neonatos. Se cuenta con las manillas de identificación de los neonatos: Azules y rosadas. A todo recién nacido se le toman sus huellas plantares desde la sala de partos. Se garantiza el alojamiento conjunto y el derecho al acompañante permanente.
-
Adicionalmente aplican todas las estrategias referenciadas en el numeral 1.1.9. para el manejo del dolor, 1.1.10 para seguimiento en guías. 1.4
CIRUGIA
Describa la información que se solicita a continuación: 1.4.1. Distribución de áreas de salas de cirugía. No aplica 1.4.2.
Proceso de admisión del paciente a salas de cirugía, especifique la admisión a cirugía programada y a cirugía no programada.
No aplica 1.4.3. Mecanismos para asignar salas de cirugía. No aplica 1.4.4.
Proceso de traslado del paciente de salas de cirugía a cuidado intensivo y cuidado intermedio.
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No aplica 1.4.5. Proceso de traslado del paciente de salas de cirugía al servicio de hospitalización. No aplica 1.4.6.
Mecanismo (s) establecido (s) para la supervisión directa del profesional de enfermería responsable del servicio del cumplimiento del protocolo o procedimiento de valoración y manejo del dolor.
No aplica 1.4.7.
Formulación, implementación y seguimiento del plan de cuidado de enfermería durante la atención del paciente en el servicio cirugía.
No aplica
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1.5
CUIDADOS INTENSIVOS Y CUIDADO INTERMEDIO
Describa la información que se solicita a continuación: 1.5.1
Distribución de áreas del servicio.
No aplica 1.5.2
Proceso de admisión del paciente a cuidados intensivos o cuidado intermedio.
No aplica 1.5.3.
Mecanismos para asignar camas y protocolo de ingreso
No aplica 1.5.4. Proceso de traslado del paciente de cuidados intensivos al servicio de hospitalización. No aplica 1.5.5. Proceso de traslado del paciente de cuidados intensivos al servicio de cirugía. No aplica 1.5.6.
Mecanismo (s) establecido (s) para la supervisión directa del profesional de enfermería responsable del servicio del cumplimiento del protocolo o procedimiento de vvaloración y manejo del dolor.
No aplica 1.5.7.
Formulación, implementación y seguimiento del plan de cuidado de enfermería durante la atención del paciente en la unidad de cuidado intensivo o cuidado intermedio.
No aplica ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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2. SERVICIOS AMBULATORIOS 2.1
CONSULTA EXTERNA
Describa la información que se solicita a continuación teniendo en cuenta los servicios de consulta médica general, consulta médica especializada, oncología, nutrición, salud pública y promoción y prevención. 2.1.1.
Distribución de áreas del servicio
El servicio de Consulta Externa se presta en las 3 sedes: SEDE SAN PIO: Cuenta con 8 consultorios para atención ambulatoria de pacientes en Consulta Médica General y Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad. 7 consultorios están ubicados en el primer piso, y 1 de ellos la planta baja CONSULTORIO 1: Se realiza Consulta Prioritaria CONSULTORIO 2: Se realiza consulta post egreso hospitalario, Revisión post parto y del recién nacido, atención de triages verdes (consulta ambulatoria), según programación mensual CONSULTORIO 3: Consulta de Ingreso a PyP, control prenatal y control de riesgo cardiovascular (según programación mensual) CONSULTORIO 4: Consulta de Estrategia AIEPI (Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la infancia) CONSULTORIO 5: Consulta Externa e Ingresos a Programas de Promoción de la salud y Prevención de la Enfermedad CONSULTORIO 6: Ingresos y Controles del programa de Riesgo Cardiovascular CONSULTORIO 7: Consulta Externa CONSULTORIO DE ENFERMERÍA SEDE SANTAMARÍA: Cuenta con 9 consultorios para atención ambulatoria de pacientes en Consulta Médica General y Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad. 3 consultorios están ubicados en el primer piso y 6 consultorios en el segundo piso ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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CONSULTORIO 1: Consulta Ambulatoria CONSULTORIO 2: Programa de Riesgo Cardiovascular CONSULTORIO 3: Consulta Ambulatoria CONSULTORIO 4: Procedimientos Ambulatorios e Ingresos a Programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad CONSULTORIO 5: Consulta Ambulatoria CONSULTORIO 6: Consulta Ambulatoria e Ingresos y control Prenatal CONSULTORIO 7: Consulta Externa e Ingresos a Programas de Promoción de la salud y Prevención de la Enfermedad CONSULTORIO 8: Consulta de Programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad por enfermería CONSULTORIO 9: Consulta Ambulatoria SEDE CALATRAVA: Cuenta con 4 Consultorios para atención ambulatoria de pacientes en Consulta Médica General y Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad CONSULTORIO 1: Consulta Ambulatoria CONSULTORIO 2: Consulta Externa e Ingresos y Controles a Programas de Promoción de la salud y Prevención de la Enfermedad CONSULTORIO DE ENFERMERÍA: Consulta de Programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad por enfermería CONSULTORIO DE OPTOMETRÍA: Consulta Ambulatoria de Optometría 2 días a la semana La asignación de consultorios para la atención, se programa según los modelos de priorización e inclusión. Cada sede cuenta con un puesto de información, donde se realiza atención y orientación al usuario, además se cuenta con el servicio de admisiones, taquilla para asignación de citas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, taquilla de priorización de pacientes y sala de espera con baños públicos.
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Por contingencia de remodelación se ampliaron los horarios de atención al público con el fin de garantizar la oferta de servicios; otra estrategia utilizada fue la reasignación de consultorios por distribución de agendas en el cuadro de turnos con el fin de optimizarlos. 2.1.2.
Relacione los programas de promoción y prevención prestados por la organización en el marco de la normatividad vigente. La E.S.E Hospital del Sur -G.J.P- comprometida con el fomento de factores protectores, con el fin de impactar positivamente en los procesos Salud / Enfermedad de su población, y mejorar cada vez más los indicadores relacionados con la Morbi / Mortalidad de su población tiene establecido y priorizado dentro de su plataforma estratégica como pilar fundamental la atención fortalecida de los programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad (PyP) como estrategia fundamental en su actuar diario; para ello nos adherimos a la normativa vigente en cuanto al tema, donde prestamos todos los servicios estipulados en la Resolución 412 del año 2000, logrando con ello mejorar los estilos de vida de nuestra población asignada. Gran porcentaje de los esfuerzos institucionales durante el año apuntan al fortalecimiento de estos programas, ejecutando estrategias de forma transversal en todos los servicios tal como se contempla en nuestro plan de desarrollo desde su misión y visión. Los programas institucionales y extramurales de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad que ofrecemos entonces según parámetros de la normativa vigente, Resolución 412 del 2000 y nos encontramos en proceso de adopción de las Guías de Práctica Clínica del Ministerio de la protección social, Estos son:
PROGRAMAS DE DETECCION TEMPRANA Como la norma lo contempla son todas aquellas actividades que desarrollamos con el fin de identifica rápido posibles enfermedades y así poder brindar una oportuna atención y tratamiento, estas son: Control de Crecimiento y Desarrollo: Atención ofrecida a todo Menor de 10 años y su cuidador con el fin de evaluar al menor en su proceso de formación y a su vez educar a quien lo cuida a mantener actividades de estimulación ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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continúas. En la ESE Hospital del Sur ofrecemos esta atención desde dos estrategias importantes, por un lado se realiza atención grupal donde a través de un equipo interdisciplinario se logra tener una atención más integral de los menores, y la atención individualizada por medico o enfermería según corresponda. En intramural se cuenta con una cobertura del programa en el 2014 del 66,2% y durante el 2015 del 53,1%, para los control por enfermería y para el ingreso por médico una cobertura promedio en el 2014 del 111% y durante el 2015 del 54,6%.
Control Prenatal: Dirigido a atender la pareja gestante durante el proceso de gestación, aquí tenemos un ingreso con suficiente tiempo para su ingreso (40 minutos) propendiendo por un atención integral, es importante resaltar que teniendo en cuanto el modelo de atención de la ESE donde se prioriza la gestante y teniendo en cuanta estrategias de maternidad segura, no existe ninguna barrera de acceso para atender este tipo de población. El cual cuenta con una cobertura de controles por médico en el 2014 del 109% y en el 2015 del 100% y para el ingreso en el 2014 104,2 y durante el 2015 del 87,9%.
Control del Joven Sano: Atención siempre realizada por medico a los jóvenes entre los 10 a 29 años, que apunta al fomento de la formación de un proyecto de vida y generar pautas de una salud sexual y reproductiva responsable. En intramural se cuenta con una cobertura en el año 2014 del 83,1% y durante el 2015 del 26,2%. Control al Adulto Sano: Atención específica para los mayores de 45 hasta los 80 años en cada quinquenio, donde a través de una valoración física y para clínicos d apoyo se logran detectar posibles enfermedades de manera oportuna. En intramural se cuenta con una cobertura en el año 2014 del 21,2% y durante el 2015 del 12,9%. Detección temprana del CA de Cérvix: A través de la citología se promueve la detección temprana de posibles procesos cancerígenos de cérvix y resultado es entregado durante la actividad educativa para entrega de tratamiento en los casos que sea necesario y la remisión oportuna a un nivel de mayor complejidad en caso de que se requiera. El cual cuenta con una cobertura en el año 2014 del 58,2% y durante el 2015 del 56%.
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Salud visual: examen de agudeza visual es realizado por profesional de salud a las personas en las edad de 4, 11, 16 y 45 años, atención que se hace como consulta diferenciada y con tiempo asignado de manera independiente. En intramural se cuenta con una cobertura en el año 2014 del 56% y durante el 2015 del 22,2%.
PROGRAMAS DE PROTECCION ESPECÍFICA Actividades para garantizar la protección de los pacientes frente a un riesgo específico, aquí lo ofrecido es: Atención del Parto: Se presta atención del parto de baja complejidad según lo establece la norma, donde se garantiza la inmunización del menor con los biológicos que le corresponden antes de egresar, además de una promoción continuada durante este proceso de la vinculación madre/hijo con estrategias como el alojamiento conjunto y la lactancia materna. Revisión Postparto y del Recién Nacido: Atención posterior al proceso de gestación, la usuaria al momento de su egreso hospitalario sale con su cita asignada con el fin de lograr su continuidad, además si esta lo amerita se le realiza el ingreso al control de planificación familiar en el mismo instante. . Los cuales cuentan con una cobertura en el año 2014 del 59% en la revisión del recién nacido y la revisión postparto del 56% y durante el 2015 en la revisión del recién nacido del 53,4% y en la revisión postparto del 52,1%. Control de Planificación Familiar: Se promueve tanto en Hombres como Mujeres entre los 14 y 49 años, cabe anotar que contamos con un protocolo de atención a la menor de 14 años con el fin de garantizarle sus derechos, atención diferencial que contempla previo a su ingreso un ofrecimiento un proceso educativo para que la usuario llegue a su atención con mayor conocimiento y segura del método a elegir. En extramural para el 2014 con 18.1% y para el primer semestre de 2015 12.6 %. En intramural se cuenta con una cobertura en el año 2014 del 52,2% en hombres y en mujeres del 33,8%, en ingresos al programa del 103% y durante el 2015 del 50,8% en hombres y en 19.2% en mujeres y en ingresos al programa del 58%.
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Programa Ampliado de Inmunizaciones: Ofrecemos todos los biológicos que se contemplan por el ministerio, biológicos que se aplican sin ninguna a barrera para acceder al mismo. Del cual da cuenta el indicador de cobertura útil en el programa ampliado de inmunización con un promedio del 2014 del 61% y para el 2015 del 67%.
Atención en Salud Oral: se ofrece a todo mayor de 3 años actividades de promoción y prevención como Detartraje, Fluorización, Profilaxis y aplicación de sellantes. En intramural se cuenta con una cobertura en el año 2014 del 93.9 % y durante el 2015 del 15.6%. Todos los programas son fortalecidos a nuestros usuarios sin generación de ningún costo, y tratando siempre se motivar, con estrategias que promuevan su adherencia como: sitio de asignación de citas exclusiva presencial, pagina WEB o telefónica de PyP; o realizando atenciones a nivel extramural.
2.1.3.
Relacione los programas de salud pública prestados por la organización en el marco de la normatividad vigente. El Decreto ministerial 3039 de 2007, y en su reglamentación a través de la resolución 425 de 2008, describe las prioridades en Salud Pública del país, donde se establecen diversos temas con énfasis colectivo que apuntan al mejoramiento de los determinantes de salud de la población. Para lograr resultados positivos en una población con respecto a su perfil de Morbi /Mortalidad es importante direccionar acciones colectivas y de manera lúdica que logren generar el impacto y la sensibilización esperada, y estas deberán darse según cada etapa de la vida llegando a la mayor proporción de personas en el territorio dispuesto a intervenir; es por esto que se establecen intervenciones de Salud Pública, las cuales están dispuestas para ser aplicadas desde las diferentes etapas de la vida iniciando, desde la gestación misma, atravesando luego por la infancia y llegando hasta el final de la vida con los adultos mayores. Entre los componentes de intervención están: - Salud sexual y reproductiva - Salud Visual y Auditiva ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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-
Prevención abuso de la violencia Salud Mental Prevención enfermedades crónicas
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD La Ley 1438 de 2011, Dispone que el Sistema General de Seguridad Social en Salud estará orientado a generar condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y núcleo articulador de las políticas en salud. Para esto concurrirán acciones en la estrategia de Atención Primaria en Salud, bajo el contrato interadministrativo con el Municipio de Itagui, el objeto es brindar asistencia integral, al individuo no sólo desde el punto de vista de persona sino de su entorno familiar, comunitario, escolar, laboral complementado con los diferentes servicios ofertados por el municipio de Itagüí en pro de su bienestar. Dar capacitación de líderes de salud familiar residentes en los vecindarios de las familias del programa para que actúen como motivadores y multiplicadores de salud entre dichas familias, estimulando su participación activa, de realizar seguimiento a factores de riesgo en MyPimes promoviendo los estilos laborales saludables., además realizar acciones tendientes al control de las enfermedades inmunoprevenibles según lineamientos del instituto nacional de salud publica MEDICO EN CASA Medico En Casa, hace referencia a un programa de atención domiciliaria donde se atiende el paciente en su casa sin poner en riesgo la vida del paciente, bajo un modelo multidisciplinario brindando una solución a los problemas de salud, conservando siempre como mayor logro y objetivo la ganancia en términos de calidad de vida. Desde el año 2012 en convenio con la Secretaria de Salud del Municipio de Itagüí se inicio con este programa, el cual apunta a atender toda la población vinculada con algún grado de discapacidad que les limite el acceso a los servicios de salud. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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ACCIONES COLECTIVAS DE SALUD PÚBLICA Según el decreto ministerial 3039 de 2007, y en su reglamentación a través de la resolución 425 de 2008, cada año se adelantan diferentes acciones mediante convenio interadmintrativo con la Secretaria de Salud el Municipio de Itagüí, donde se ofrecen actividades colectivas de fomento de la salud en 3 ámbitos importantes como lo son la población escolar, la comunidad en general, y la red de atención del municipio, allí se ofrece actividades donde se prioriza la salud sexual y reproductiva, la atención prioritaria al infante, la inmunización, la generación de proyecto de vida y la promoción de estilos de vida saludables
ACCIONES INDIVIDUALES DE SALUD PÚBLICA De acuerdo a uno de los componentes de la Resolución 412 del año 2000 se establecen algunas acciones de salud pública los cuales son Programas de control de enfermedades ya diagnosticadas para evitar complicaciones, estas se ofrecen de manera organizada y programada por la ESE así: Control a paciente con riesgo cardio cerebro vascular: es la atención al paciente crónico ya diagnosticado con patologías de HTA, DM e IRC, los cuales son controlados por medico y enfermería cada 4 meses y con para clínicos anualmente; ofrecemos 2 atenciones según estado clínico, la atención individual y la atención grupal por grupo interdisciplinario
ACCIONES DE ATENCION EN VIGILANCIA EPIDMIOLOGICA Según lo dispuesto por el decreto 3518 de 2006, establece atribuciones de búsqueda y notificación de enfermedades de interés de vigilancia epidemiológica a la ESE Hospital del Sur como UPGD (Unidad Primaria Generadora de Datos); donde en nuestro actuar además de cumplir con ello, se ofrece atención a las patologías más relevantes. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Atención programa Tuberculosis: atención supervisada del manejo y seguimiento al paciente con enfermedad de tuberculosis, donde según condición individual contemplamos la priorización domiciliaria del paciente con el fin de favorecer su accesibilidad y aportar en el resguardo de su confidencialidad en el tratamiento garantizando el respecto por su dignidad humana GESTION DEL RIESGO EN SALUD MENTAL A TRAVES DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD Por medio de actividades de canalización y seguimiento de diferentes factores que inciden el proceso salud – enfermedad se priorizaron familias a quienes se les evalúa el riesgo a través de tamizaje en salud mental y atención en Promoción y Prevención, esto según los principios de atención establecidos para la APS establecidos en la Ley 1438 de 2011
2.1.4.
Relacione los programas de promoción y prevención diferentes a las obligaciones legales que adelanta la institución.
La ESE Hospital del Sur según su enfoque Humanizado e Innovador que contempla en la plataforma estratégica, plantea una serie de acciones de atención que apuntan al fortalecimiento del proceso de atención, ofreciendo varios programas de atención integral al usuario y su familia, así: MEDICO EN CASA Desde el año 2012 en convenio con la Secretaria de Salud del Municipio de Itagüí se inicio con este programa, el cual apunta a atender toda la población vinculada con algún grado de discapacidad que les limite el acceso a los servicios de salud. PROGRAMA FAMILIAS FUERTES Se dio continuidad para el 2014 y 2015 donde se genero un enfoque Escolar, apuntando a fortalecer el proyecto de vida en las Instituciones Educativas del Municipio de Itagüí según lo dispuesto por la secretaria de salud y protección social, a través de convenios interadministrativos con el Municipio en acciones de Salud Pública, mediante taller reflexivo donde se fomente los buenos hábitos y conductas sexuales responsables que promuevan la ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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prevención de embarazos en adolescentes, promover la autovaloración, el auto cuidado, el proyecto de vida, la importancia del Producto del embarazo y el Conocimiento sobre las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). CONTROL A PACIENTE CON RIESGO CARDIOCEREBROVASCULAR: Hace referencia a la atención al paciente crónico ya diagnosticado con patologías de HTA, DM e IRC, los cuales son controlados por medico y enfermería cada 4 meses y con para clínicos anualmente; ofrecemos 2 atenciones según estado clínico, la atención individual y la atención grupal por grupo interdisciplinario ATENCIÓN DE PYP EXTRAMURAL Fortaleciendo las coberturas en los programas de Promoción de la salud y Prevención de la enfermedad y mejorando la accesibilidad de nuestros usuarios, se ha conformado un equipo de intervención extramural de manera continua, el cual se cuenta con una programación y atención en dos ámbitos: Comunitario y Escolar GRUPOS EDUCATIVOS Se ofrecen grupos educativos conformados según principales edades de susceptibilidad en los programas de PyP, estos son de ejecución semanal, así: Club del Sol: Programa educativo grupal dirigido a todos los pacientes con algún tipo de riesgo cardiovascular, el cual es realizado todos los martes a las 10 am en la sede Santamaría y cuenta con el acompañamiento de la secretaria de recreación y deportes municipal para la complementación de la actividad física. Curso Psicoprofiláctico: Programa educativo grupal dirigido a las gestantes y su pareja, el cual se realiza todos los jueves a las 3 pm en la sede Santamaría y cuenta con el acompañamiento de la secretaria de recreación y deportes municipal para la complementación de la actividad física. Lactancia Materna Feliz: Programa educativo grupal dirigido a la familia gestante y lactante, el cual está inmerso dentro del curso Psicoprofiláctico y se realiza el primer jueves de cada mes en la sede Santamaría.
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Club Sanito: Programa educativo grupal dirigido a todos los menores de 10 años y sus padres, donde se fomentan hábitos, cuidados y estimulación al niño en cuanto su crecimiento y desarrollo, el cual se realiza todos los viernes en la sede Santamaría entro de los controles grupales del programa. Curso Planificación Familiar: Programa dirigido a Hombres y Mujeres en edad reproductiva, donde se les explica todos los métodos de planificación familiar disponibles, se les motiva a su uso, se orienta sobre la prevención de ETS y la sexualidad responsable. Este se realiza todos los jueves a las 2pm en la sede Santamaría. Prevención del Ca de Cuello Uterino: Programa dirigido a las mujeres objeto de toma de citología (de 21 a 69 años, según protocolo), con el fin de educar en la importancia de la realización de la citología, los posibles resultados de esta y los tratamientos adecuados y oportunos, además de garantizar el seguimiento de las citologías alteradas. Se realiza todos los miércoles de 1 a 4 pm en la sede Santamaría
2.1.5.
Describa los mecanismos existentes para el ingreso de pacientes (hospitalizados y ambulatorios) a los programas de promoción y prevención. Contemplamos aquí todos las opciones que el usuario tiene para acceder a sus citas de ingreso o control cuando es quien solicita o requiere el servicio por conocimiento propio o impartido por la ESE, estas actividades cuentan con su enfoque en el hospital en el procedimiento inicial del proceso de PyP correspondiente a la asignación de citas intramurales, lo dispuesto es entonces: Asignación de cita Personal: Se cuenta con una taquilla de asignación de citas de PyP exclusiva para esta función, donde cualquiera de los usuarios se puede dirigir a esta y de manera personal hacer requerimiento del servicio, logrando con ello atención directa, y disminución de trámites en la solicitud de citas. Asignación de cita en Consultorio: Dentro del procedimiento de atención en PyP se establece que el usuario luego de ser atendido en su cita de ingreso o control, el mismo profesional que realizo la atención, asignará su próxima cita de control sin que el usuario tenga que ir a pedirla.
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Asignación de cita Telefónica: Si el usuario así lo dispone podrá de igual manera llamar al teléfono con el que se cuenta en la taquilla de asignación de citas exclusivas de PyP y desde allí también se le podrán ofertar los servicios. Asignación de cita por página web:: La ESE Hospital del Sur GJP en su enfoque Innovador que contempla en la plataforma estratégica, el usuario podrá registrarse y dejar los datos, interesándose en los programas de PyP y posteriormente se le asignara la cita. ATENCION EXTRAMURAL Además de estos mecanismos institucionales expuestos anteriormente la ESE Hospital del Sur contempla 2 estrategias mas de ingreso a los programas de PyP a través de salidas extramurales que ofrece, donde los mecanismos de ingreso de los usuarios difieren a los intramurales puesto que allí se vuelcan hacia una busque de susceptibles mucho más activa, así: Ingreso Extramural Colegios: en lo corrido del año a través de un equipo extramural compuesto por medicina, enfermería y odontología se visita cada una de las instituciones educativas públicas del Municipio, donde su ingreso y atención a los programas son directamente en sus colegios durante su jornada académica, con previo acuerdo de las directivas de la institución y consentimiento del joven; donde ya se llega a cada aula de clases con una agenda lista a atender previamente verificada de con la seguridad social y la necesidad de atención según edad o condición individual.
Ingreso Extramural Comunidad: de manera continua se realizan brigadas de salud en diferentes barrios del municipio, brigadas que se convocan anticipadamente a la comunidad con apoyo de los líderes comunitarios, allí se presta entonces un ingreso y control a los programas de PyP según criterios de edad que aplique de manera individual a los usuarios que por demanda propia se acerquen a la brigada.
2.1.6. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
Describa los mecanismos de referencia interna y externa de pacientes a los programas de promoción y prevención. Página 186 de 244
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La ESE Hospital del Sur propendiendo por aumentar cada vez más la atención en los programas de PyP con el fin de logar incidir en las causas de enfermar y morir en la comunidad, y según su enfoque Humanizador e Innovador se tienen adoptados 2 estrategias de demanda inducida, una estrategia llamada “Pregúnteme por PyP”, la cual contempla todos los mecanismos establecidos para realizar el proceso de referencia o remisión los programas de Promoción y prevención desde cualquier sitio de atención del Hospital, esto se tiene así contemplado toda vez que se considera que las actividades de PyP deben tener trazabilidad en todos los servicios siendo ofertados en todo momento con el fin de lograr mayor integralidad en la atención. Esta estrategia contempla entonces las siguientes consideraciones: Metas por funcionario: Con el fin de motivar a la búsqueda activa de susceptibles y remisión continua a los programas de PyP se tiene establecidas una}as metas mínimas mensuales por cada funcionario según su actividad, las cuales se les hace seguimiento y son tenidas en cuenta para la evaluación de competencias anual Remisión desde la consulta: durante la atención al usuario en los servicios asistenciales sea ambulatoria o asistencial en urgencias y hospitalización, se pueden captar los susceptibles a través de un formato de remisión que contempla todos los programas, este formato genera doble copia, para ser entregada una al usuario y la otra dejarla para el seguimiento. Remisión desde acciones de Salud Publica: se manejan formatos de remisión a programas de PyP durante todas las acciones de Salud Pública y atención domiciliaria realizadas por el hospital con el fin de poder direccionar todo usuario susceptible de atención durante cualquier intervención que se le adelante a este. Esta estrategia cuenta con un seguimiento de su efectividad la cual durante el año 2014 fue del 86,6% y durante el 2015 del 65,7%. La segunda estrategia para realizar el proceso de referencia es la Solicitud a los programas de PyP por ONLINE
2.1.7. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
Relacione los programas de promoción y prevención secundaria y terciaria en institución de III y/o IV Nivel de complejidad. Página 187 de 244
caso de ser una Aprobado: 2014-06-18
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No aplica
2.1.8. No aplica 2.1.9.
Describa el proceso de atención en los servicios de: oncología, cuidado paliativo y clínica del dolor.
Describa el proceso de atención en nutrición para pacientes ambulatorios y hospitalizados.
Dentro del proceso de atención nutricional en el servicio de hospitalización el profesional de Nutrición y Dietética hace parte del equipo de atención integral y en la ronda de identificación de necesidades del paciente realizada en el servicio, se incluye la identificación de necesidades y preferencias nutricionales. En hospitalización el tipo de dieta para cada paciente desde el ingreso es ordenado por el médico, quedando registrada en la historia clínica electrónica al igual que la orden de la valoración nutricional de acuerdo al protocolo de interconsulta y posteriormente se realiza la valoración nutricional por parte de la profesional. Adicionalmente las guías de atención y el protocolo de interconsulta establecen lineamientos que se deben tener en cuenta para remitir al usuario a asesoría nutricional Al ingreso en el servicio de hospitalización se le realiza al paciente la indagación sobre sus preferencias y rechazos con relación a la dieta y estos son tenidos en cuenta al momento de solicitarla al servicio de alimentación. La indagación de preferencias y rechazos alimentarios, se realiza durante la valoración nutricional en aquellos pacientes que aplique, y durante la recepción del formato de solicitud de dietas por parte de las manipuladoras de alimentos, quienes se encargan de realizar ronda diaria para indagar a cada paciente hospitalizado además de las preferencias y rechazos las opciones de menú para la alimentación durante el día. Adicionalmente se realiza diligenciamiento diario del formato de solicitud de dietas en los servicios de hospitalización y urgencias, en el que se registra al detalle el tipo de dieta, las restricciones, observaciones y la frecuencia de la misma. El servicio de alimentación pasa recogiendo el formato a primera hora y lo actualiza con las nuevas solicitudes de acuerdo a la rotación de pacientes o cambios en el tipo de dieta. Además las manipuladoras registran en dicho formato las preferencias, rechazos y opciones de menú de la dieta ofrecida. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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La alimentación al servicio de hospitalización llega empacada, protegida de cualquier tipo de contaminación y rotulada con todos los datos del paciente, el tipo de dieta y responsable del servicio de alimentación. Las manipuladoras verifican la satisfacción del usuario con los alimentos recibidos y en caso de tener alguna recomendación esta queda registrada en el formato de dietas. A todo paciente al ingreso se le realiza la ronda de identificación de necesidades educativas en la cual se indaga y se le informa sobre su conocimiento en: el tipo de alimentación a suministrar, si puede o no recibir alimentos de las visitas, para mujeres en posparto o en periodo de lactancia materna si conocen la dieta que debe llevar para una adecuada lactancia materna, a su vez se les recuerdan las prohibiciones y/o restricciones en la alimentación. La nutricionista realiza verificación, control y retroalimentación a las manipuladoras de alimentos con el fin de darle cumplimiento al apoyo nutricional del paciente que requiere de acuerdo a su condición de salud. En el Servicio de Hospitalización, se realiza acompañamiento y asesoría por parte de la nutricionista a los usuarios que según su condición clínica el equipo interdisciplinario durante la ronda de planeación y ejecución del cuidado y tratamiento y de la detección de necesidades educativas en nutrición considere necesario. Trimestralmente se evalúa la satisfacción de los pacientes hospitalizados con respecto al apoyo nutricional y el servicio de alimentación recibido durante su estancia, teniendo en cuenta la oportunidad, el trato humanizado, la seguridad y la pertinencia. En dicha evaluación se ha superado la meta del indicador de satisfacción con el servicio, encontrando para el 2014 un promedio de satisfacción del 99.3% y para el primer trimestre del año 2015 un 95.2%. Como plan de contingencia por las obras de reestructuración física del Hospital, desde el mes de Abril de 2015 se presta el servicio de hospitalización en la modalidad domiciliaria, en el que se realiza la valoración nutricional a los pacientes que de acuerdo a su condición clínica el médico tratante considere la solicitud de interconsulta. Dicha valoración se desarrolla en el hogar del paciente, enfocando la atención en la educación al paciente y familiares sobre los cuidados de alimentación en el hogar. En el área ambulatoria se realiza apoyo educativo nutricional a los pacientes de los diferentes grupos educativos (Club del sol y luna para pacientes crónicos, Crecimiento y Desarrollo para menores de 10 años y grupo ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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psicoprofilactico para mujeres gestantes), enfocado en temas de alimentación y nutrición en diferentes ciclos de vida, recomendaciones para el hogar, manipulación de alimentos, estilos de vida saludables, entre otros. 2.1.10.
Mecanismos establecidos para la valoración y manejo del dolor, según aplique.
En los servicios médicos tanto ambulatorios como hospitalarios se mide la escala de dolor a la totalidad de los pacientes que solicitan atención, lo anterior en aras de un manejo integral al paciente, en concordancia con la política de humanización. Al ingreso se aplica la escala análoga de dolor y en los casos de usuarios con limitación en la comunicación se usa la escala de Wong-Baker, teniendo como apoyo el rotafolio. En el 2014 se realizaron modificaciones a las diferentes plantillas de historia clínica que contempló la inclusión de la medición de la escala del dolor al ingreso, así como la evolución del mismo durante estancia y al egreso. Se realiza manejo escalonado del dolor a los pacientes, basado en la guía de manejo de dolor institucional, acorde a las directrices de la OMS. Para la institución el manejo de dolor es un tema de importancia clínica, por el alto volumen de pacientes que consultan a los servicios con dolor como un síntoma asociado, ejemplo de esto es que aproximadamente el 70% de los pacientes que ingresaron a urgencias en el primer trimestre del 2015, presentan dolor al ingreso. La guía de manejo del dolor fue socializada y evaluada en noviembre del 2014 durante una de las jornadas programadas de socialización de guías. Como elemento adicional al momento de la entrega de turnos en urgencias y hospitalización, dentro de la condición clínica del usuario se incluye la valoración de la escala del dolor del paciente. En la historia clínica del software asistencial se tiene parametrizada la escala del dolor en los diferentes servicios como los son urgencias, hospitalización, consulta externa y odontología así como en las historias clínicas de enfermería. Dentro de las guías de atención médica se incluye el componente de humanización que contempla la valoración, el manejo y seguimiento al paciente con dolor.
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El manejo del dolor es medido a través de 2 indicadores los cuales se discriminan por médico y enfermería y se detallan a continuación: Adherencia del personal médico al diligenciamiento de la escala del dolor 2014 100% 2015 100% Adherencia del personal Enfermería en el diligenciamiento de la escala del dolor 2014 100% 2015 100% Proporción de pacientes con dolor controlado por enfermería en el servicio de urgencias 2014 95% 2015 96%
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3. REHABILITACIÓN
Describa la información que se solicita a continuación teniendo en cuenta entre otros los siguientes servicios: terapia física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, terapia respiratoria, rehabilitación cardiaca, rehabilitación visual, rehabilitación pulmonar. 3.1
Distribución de áreas.
No aplica 3.2.
Describa los mecanismos existentes para el ingreso de pacientes (hospitalizados y ambulatorios) a los servicios de terapias y rehabilitación.
No aplica
3.3.
Mecanismos establecidos para la valoración y manejo del dolor.
No aplica
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4. SERVICIOS DE ODONTOLOGÍA
Describa la información que se solicita a continuación, teniendo en cuenta los servicios de odontología general y especializada: 4.1
Distribución de áreas.
La ESE Hospital del Sur cuenta con 3 sedes distribuidas estratégicamente en el municipio de Itagüí, en cada una de ellas se cuenta con el servicio de odontología general de la siguiente manera: Sede San Pío 1 unidad odontológica. Por reformas locativas está unidad se reubico temporalmente en la sede Santamaría. Sede Calatrava 1 unidad odontológica Sede Santamaría 5 unidades odontológicas, 1 en el primer piso para pacientes con movilidad reducida y 4 en el segundo piso. En las 3 sedes se realiza odontología básica en la que se ofrecen acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, servicio de diagnóstico, operatoria, endodoncia, cirugía, y toma de radiografías periapicales. Las tres sedes interconectadas y cuentan HC sistematizada que permite desde cualquiera de ellas hacer consultas on line de las anteriores atenciones. Además todos los procesos, políticas, procedimientos, modelos y directrices son iguales para todas las sedes, de esta forma el servicio se presta de la misma manera. El personal que presta el servicio es certificado por instituciones aprobadas por ICFES, el ministerio de educación y el ministerio de salud, además el proceso de selección de la ESE verifica el cumplimiento de cada criterio para ofrecer servicios de calidad y seguridad.
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La verificación del cumplimiento de todos los atributos de calidad, Sistema único de habilitación y acreditación se hace de igual forma en todas las sedes. 4.2
Describa los mecanismos existentes para el ingreso de pacientes al servicio.
El servicio de odontología desde la planeación de la atención tienen contemplado un proceso que describe paso a paso como se captan los pacientes para la prestación de su servicio y establece desde allí varias alternativas de entrada para la atención: línea telefónica o número único 4480011, citas presenciales en cualquiera de sus sedes con el fin de que el desplazamiento del usuario sea el menor posible y así evitar congestión en las sedes. También se ingresa desde los programas de PyP, quienes hacen la demanda inducida o por interconsulta médica. La línea telefónica funciona desde las 7am hasta las 5pm de lunes a viernes y por este medio se asignan el 10% del total de las citas asignadas por mes en promedio. Además los usuarios ingresan al servicio por demanda inducida desde los diferentes servicios ofrecidos en la ESE, también por consulta de urgencias odontológicas o médicas o demanda espontanea. La ESE tiene identificada para cada servicio las barreras de atención y ha establecido control de las mismas para evitar la vulneración de derechos. Desde el momento en que el usuario solicita la cita, se verifican barreras como son la edad, condiciones físicas, psicológicas o sociales que pueden obstaculizar el proceso de atención; con base en ello se prioriza la atención y se asigna la sede y el lugar donde se brindará el servicio. Una vez el usuario ha solicitado su cita esta es asignada con el profesional tratante, o el que solicite, en la sede que el solicite y con la oportunidad que requiera. Para poder ofrecer estas características en la cita se tienen establecidas varias acciones que se describen aquí: Para la asignación de la cita se verifica el odontólogo tratante, si el paciente no ha consultado se le dan alternativas con los profesionales de la ESE. También se le da a escoger la sede según la ubicación de su residencia, se le ofrecen las citas por fecha y hora y si el usuario necesita otra fecha más próxima por algún tipo de molestia se le ofrece atención priorizada por urgencias para luego ingresar con su odontólogo tratante. Es de aclara que todos los profesionales atienden urgencias 1 día a la semana. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Todo el proceso de asignación de citas es controlado permanentemente desde la coordinación del servicio y sometido según cronograma a auditoria de la calidad, estas son retroalimentadas al responsable de la coordinación y a los funcionarios para tomar las medidas necesarias si se encuentran desviaciones o manifestaciones de los usuarios que las ameriten. Se da cuenta del comportamiento del ingreso o asignación de citas de manera global y por sedes y de esta forma se pueden tomar decisiones y hacer ajustes por sedes.
4.3
Mecanismos establecidos para la valoración y manejo del dolor.
Desde la planeación de la atención del paciente de odontología se tiene establecido el manejo del dolor y de las fases agudas que los usuarios presentan en las consultas como paso primordial en la atención. A la llegada del paciente a la consulta, el personal está preparado para identificar con la escala de caras la el estado del paciente. Esta escala y otros datos permiten priorizar al paciente para su ingreso si es la atención por urgencias. La escala de caras y la escala del dolor de Wong Baker son aplicadas a todos los usuarios que consultan por odontología en el servicio programado o en el de urgencias, además para todas las atenciones se realiza entrevista o anamnesis que confirma si el paciente presenta dolor, si este es agudo, crónico, que tan intenso es o si sede con medicamentos. Si la aplicación de las escalas y lo manifestado por el paciente determina que su dolor es muy agudo y no sede con medicamentos orales, se solicita por interconsulta médica la aplicación de analgesia en tanto el paciente es atendido o antes de hacer una intervención que podrá ser dolorosa por el estado de irritabilidad nerviosa del sector y del usuario. Si el dolor es importante una vez clasificado, pero el paciente es de manejo netamente odontológico su dolor será controlado con anestesia local. En la HC se tienen dispuestos tres espacios, el primero donde se clasifica con las escalas del dolor el estado al ingreso del paciente en este aspecto. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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El segundo, el espacio de la anamnesis donde el paciente con sus comentarios confirma o niega dolor y se identifican las patologías preexistentes, tipo de medicamentos que se ingieren, lo que permite hacer un tratamiento adecuado o interconsulta médica si lo amerita. El tercero el estado de dolor presente al egreso del paciente, donde se clasifica si sale sin dolor, con dolor leve, dolor moderado o dolor severo. Con el seguimiento realizado en este aspecto, se ha encontrado que el primer semestre del 2015 el 96% de los paciente ha egresado de su atención sin dolor. El restante 4% ha salido con dolor moderado, pero con prescripción de analgésicos, antibióticos y antiinflamatorios por su tipo de patología o condición al ingreso. En el proceso de atención se tiene establecido y esto se verifica con auditoria de concurrencia, al paciente se le debe resolver el motivo de consulta y más si este es por situación agudo como dolor, hemorragia o trauma.
5. IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
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Describa la información que se solicita a continuación teniendo en cuenta entre otros los siguientes exámenes y/o procedimientos de: radiología convencional no contrastada, radiología convencional contrastada, ultrasonido, tomografía axial computarizada, resonancia magnética, procedimientos endoscópicos, electrofisiología y pruebas de función pulmonar. 5.1.
Proceso de identificación de los estudios y/o procedimientos realizados.
Desde el proceso de planeación de la atención el médico tratante basado en las guías clínicas solicita los exámenes de Rayos X y/o Ecografías informando previamente al usuario de dichos exámenes y las recomendaciones que debe seguir para la realización de los mismos. Los exámenes de Rayos X y/o Ecografías son ordenados en el software asistencial el cual permite la visualización y verificación del estudio ordenado, cantidad e indicaciones para la toma desde el procedimiento de admisión del usuario en Imagenologia. El procedimiento inicia con la solicitud de atención presencial o telefónica por parte del usuario al cual se le verifica la identificación por nombres y apellidos, fecha de nacimiento, se aplican políticas de operación, verificación de los derechos del usuario según su afiliación y el estado de la misma. Se imprime orden verificando que los exámenes de Rayos X y ecografías estén ordenados por el profesional asistencial y su vigencia, se le brinda información sobre tipo de examen ordenado, agendas disponibles (fecha, Hora), costo, profesional disponible para la atención, preparaciones si aplica y lugar de toma del examen. Se procede a realizar el proceso de facturación Actualizando los datos del usuario en caso de ser necesario (teléfono, dirección, responsable, entidad a la que se encuentra afiliado, correo electrónico, entre otros). Además se le brinda información de los tiempos para ser atendido y para la entrega y/o reporte de los resultados. Se realiza stiker, se adjunta a la orden médica, factura y al mapa con las indicaciones del lugar donde se realiza la toma (para el caso de los Rayos X ambulatorios). Se reitera y verifica con el usuario la comprensión de hora, lugar, tiempos para la toma, e instrucciones de realización Los exámenes de urgencias y hospitalización desde los procedimientos de admisión y asignación de citas se tiene vinculado como políticas de operación. “La identificación de usuarios prioritarios” y “Los usuarios de urgencias y hospitalización tendrán prioridad frente a los demás usuarios”. El proceso de facturación se realiza en urgencias y los usuarios son remitidos en la ambulancia a la toma de Rayos X. (Sede envigado 7:30am a 5:00pm), para la disponibilidad los usuarios son remitidos en ambulancia al San Rafael 1 con el cual se tiene convenio establecido para dicha atención (5:00pm a 7:30am) ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Mediante el modelo de seguimiento a riesgos se realiza seguimiento a los errores presentados en el proceso de identificación del estudio (marcación de los estudios de Rayos X y/o Ecografías.) Índice de eventos adversos en Imagenologia: meta: 0.2 Resultado Jun-15: 0
5.2. Proceso para dar respuesta a solicitudes de estudios urgentes de estudios y/o procedimientos realizados. Los estudios prioritarios son generados desde los servicios de urgencias y hospitalización por parte del médico tratante el cual informa al secretario de piso la novedad. El proceso de facturación se realiza en urgencias y los usuarios son remitidos en la ambulancia a la toma de Rayos X. (Sede envigado 7:30am a 5:00pm), Se efectúa el proceso de admisión (verificación de orden, teléfono, fecha de nacimiento) y se entrega la orden con el stiker directamente al tecnólogo de rayos X con las indicaciones de que son usuarios prioritarios. Después de pasar por el procedimiento de toma las imágenes son entregadas directamente al auxiliar de enfermería el cual lleva la imagen impresa al servicio de urgencias y/o hospitalización para ser revisada por el profesional encargado de la atención. Las imágenes son abiertas en el sistema PACS para que el médico radiólogo pueda realizar la respectiva lectura y cargarla en CNT. Para los estudios que resulten fuera de la jornada laboral se cuenta con una disponibilidad nocturna, festiva y dominical contratada con el Hospital San Rafael 1. El proceso de facturación se realiza directamente desde el servicio de urgencias y se utilizan formatos asignados para dicha remisión (solicitud de servicios externos,) Los usuarios son transportados en la ambulancia de (5:00pm a 7:30am). Después de pasar por el procedimiento de toma las imágenes son entregadas directamente al auxiliar de enfermería el cual lleva la imagen en CD al servicio de urgencias y/o hospitalización para ser revisada por el profesional encargado de la atención, el cual después de realizar dicha revisión debe dejar el CD para proceso de lectura Los exámenes ambulatorios urgentes son identificados desde la toma de Rayos X y/o Ecografías por parte del profesional responsable de la toma y son remitidos al servicio de urgencias para la realización del triage. Mediante el indicador de “tiempo espera” se monitorea el tiempo que se demora la atención para los estudios de urgencias, ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Hospitalización, ambulatorios, citas y disponibilidad. La oportunidad en la entrega del reporte de los resultados se monitorea mediante el indicador de “oportunidad promedio en la entrega de resultados “urgencias, hospitalización, citas y ambulatorios.
TIEMPO DE ESPERA: Tiempo espera Urgencias: Meta: 15min Resultado Agosto 2015: 00:09:20min Tiempo espera Hospitalización: Meta: 15min Resultado Marzo 2015: 00:12:00min (Hasta este mes se atendieron pacientes de Hospitalización en el servicio de RX) Tiempo espera Cita: Meta: 15min Resultado Agosto 2015: 00:16:41min
Tiempo espera Ambulatorio: Meta: 15min Resultado Agosto 2015: 00:10:11min Tiempo espera disponibilidad: Meta: 60min Resultado Marzo 2015: 00:32:21min
OPORTUNIDAD PROMEDIO PARA LA ENTREGA DE RESULTADOS Oportunidad Promedio entrega resultados a urgencias: Meta: 1dias Resultado Agosto 2015: 1.08 días ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Oportunidad Promedio entrega resultados a Hospitalización: Meta: 1dias Resultado Marzo 2015: 1 días (Hasta este mes se atendieron pacientes de Hospitalización en el servicio de RX) Oportunidad Promedio entrega resultados a Cita: Meta: 1.5dias Resultado Agosto 2015: 0.10 días Oportunidad Promedio entrega resultados a Ambulatorios: Meta: 1.5dias Resultado Agosto 2015: 1.34 días Oportunidad Promedio entrega resultados a Disponibilidad: Meta: 2dias Resultado Marzo 2015: 1.80 días 5.3. Mecanismos de alertas existentes para resultados críticos de los estudios y/o procedimientos realizados. Dentro del procedimiento de toma de Rayos X y/o ecografías se cuenta con la priorización de los resultados críticos por el profesional responsable de la atención, el cual debe registrar el usuario y remitirlo al servicio de urgencias para la atención por parte del médico tratante. De igual manera en el procedimiento de lectura y transcripción el médico radiólogo prioriza los resultados que deben ser reportados de manera prioritaria al servicio de urgencias. Para que en el momento de la transcripción se informe al paciente, al servicio de urgencias y/o hospitalización que el resultado está listo para ser reclamado.
NOTIFICACIÓN Requieren notificación inmediata al médico tratante. RESULTADO deglución cuerpo extraño Fractura Amenaza de aborto Falta de liquido amniótico ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Apendicitis Neumonía Sospecha de obstrucción intestinal Sinusitis TBC Cálculos vesícula Cálculos renales Quiste mamario Los resultados críticos de pacientes ambulatorios de Imagenologia son reportados mediante el formato de resultados prioritarios, se llama al usuario y se le brinda la información pertinente para que consulte por el servicio de urgencias, además se notifica al médico de triage. Los demás resultados son reportados después del proceso de trascripción al correo
[email protected] para ser evaluados por un medico asignado. Resultados de importancia en salud pública son notificados a la responsable de vigilancia epidemiológica, quien prioriza su atención, asignándole una cita de vigilancia epidemiológica, si se trata de exámenes que puedan vulnerar la susceptibilidad del usuario, se hace el acompañamiento con la psicóloga de la institución. Se cuenta con un protocolo documentado de Reporte de resultados críticos que contempla el manejo de: Informe de valores críticos de pacientes hospitalizados o de urgencias Informe de resultados o valores críticos de pacientes ambulatorios Informe de resultados alterados de enfermedades de Interés en Salud Pública.
5.4.
Mecanismos establecidos para la valoración y manejo del dolor, según aplique.
En el proceso de atención para la toma de Rayos x y Ecografías se cuenta con la escala del dolor para los usuarios. Se aplica a pacientes que consultan en el servicio de urgencias, hospitalización y ambulatorios.
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Los usuarios que solicitan atención en el servicio de imaginologia son priorizados según políticas incluidas dentro de los procedimientos del servicio, al momento de iniciar el procedimiento de la toma de Rayos x y ecografías se evalúa la escala del dolor del usuario y con base a su respuesta se realiza la atención pertinente. Posiciones adecuadas con su respectiva limitación Desplazamientos según condiciones del usuario Después de realizar la toma y de ser necesario el usuario se remite al servicio de urgencias para ser evaluación por el médico. Dentro de las guías de reacción inmediata que se tienen dentro de la institución, el servicio de imagenología tiene identificadas las acciones a seguir en caso de presentarse complicaciones en el momento de la atención. 5.5.
Marque con una X, el tipo de estudios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos que presta la institución: Procedimientos endoscópicos
Radiología convencional no contrastada
X Electrofisiología
Radiología convencional contrastada Ultrasonido
X
Pruebas de Función Pulmonar
Tomografía axial computarizada
Radiología oral
Resonancia magnética
Otros, especifique:
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6. LABORATORIO CLÍNICO, BANCO DE SANGRE Y PATOLOGÍA Describa la información que se solicita a continuación: 6.1.
Proceso de identificación de muestras de exámenes de laboratorio clínico y/o hemocomponentes y/o patología. Para el proceso de identificación de muestras en el servicio de laboratorio clínico se adopta el paquete instruccional de la guía técnica de buenas prácticas para la seguridad del paciente en la Atención en Salud emitido por el Ministerio. El proceso de identificación del paciente y de sus muestras biológicas, comienza en el mismo momento en el que el paciente ingresa con orden de exámenes al sistema de facturación y admisión para el caso de ambulatorios, mientras que para los servicios de urgencias y hospitalización se inicia a partir de la generación de las ordenes por parte del médico y continua con el actuar del Auxiliar de enfermería en el momento que procede a realizar la toma de la muestra y finaliza con el informe de sus resultados, la comunicación de estos resultados y las acciones sobre el paciente que se derivan de ellos. Así el proceso involucra múltiples fases (pre-analítica, analítica, post-analítica) y diferentes ámbitos de actuación (Hospitalaria, Urgencias y Ambulatoria) donde participa un grupo interdisciplinario de profesionales (administrativos, médicos, enfermería, auxiliares, bacteriólogas) interviniendo en cada una de ellas partiendo en un proceso de planeación de la atención. El protocolo de marcación de muestras (código1150.1-02-016) según recomendaciones, incluye la identificación de las muestras, identificación de puntos críticos durante cada una de las etapas y recomendaciones e identificación de los riesgos; durante la marcación de muestras se le da gran importancia a la identificación redundante, donde se hace una verificación exhaustiva de los datos, ordenes y facturas, esta verificación se continua durante todo el proceso de la muestra al interior del laboratorio e incluye el reporte y entrega de resultados. La información del paciente y de la muestra queda consignada mediante Código de barra, el cual se genera al hacer el proceso de admisión de las muestras, momento en el cual se le asigna un consecutivo o código interno del laboratorio; quedando consignado en el además datos como nombre y apellido, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, tipo de examen y muestra, numero consecutivo asignado, la sede, la fecha y hora de la toma de la muestra. El software asistencial de la ESE (CNT) está conectado en interface con el software de laboratorio (GESLAB) y este a los equipos de Química sanguínea, Hematología, Uroanálisis, y Hormonas, el sistema de código de barras permite ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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la identificación de las muestras por los equipo, así este sistema apoya la seguridad del paciente durante todo el proceso de atención. Para el monitoreo del proceso de marcación de muestras se realiza la evaluación de la adherencia a los diez correctos de laboratorio y al protocolo de marcación de muestras y mediante el Modelo de seguimiento a riesgos se identifican los errores en rotulación de muestras de laboratorio, se hacen los análisis respectivos y se definen las acciones de mejora.
6.2.
Proceso para dar respuesta a solicitudes urgentes de exámenes de laboratorio clínico y/o hemocomponentes y/o patología. Para dar respuesta a los exámenes urgentes se cuenta con varios mecanismos, teniendo en cuenta que son generados desde diferentes servicios así: Urgentes ambulatorios son identificados por parte de los funcionarios responsables del proceso de facturación y admisión y toma y recepción de muestras, la orden se marca como urgente y se prioriza su procesamiento, el reporte y la validación del resultado de acuerdo a la necesidad por parte del médico tratante o del usuario. Exámenes generados en el servicio de urgencias y hospitalización: el médico solicita los exámenes y la Auxiliar de enfermería procede a explicar al usuario el procedimiento y realiza el proceso de la toma y/o recolección de la muestra cumpliendo con los criterios definidos en el protocolo de marcación de muestras, además, realiza el procedimiento de embalaje de las muestras y diligencia el formato de seguimiento a muestras de laboratorio clínico transporte (Código 1141-13-23-21) de la ESE. El laboratorio clínico cuenta con el servicio de mensajería el cual es solicitado por el servicio de urgencias en tanto se genere una solicitud de exámenes, las muestras son recogidas y transportadas al laboratorio, debidamente marcadas y empacadas en neveras, y con el formato de seguimiento, remisión y transporte de muestras al laboratorio clínico (Código FTLAB 01 versión 3) de la IPS, con el fin de garantizar la trazabilidad de las muestras, al ingreso de estas al laboratorio se les realiza la admisión asignándole un consecutivo que las identifica como urgentes o de hospitalización, se realiza el procesamiento priorizándolas para dar cumplimiento al estándar de oportunidad para la entrega de resultados, los resultados son visualizados en el software de la institución para los resultados generados por el laboratorio de la IPS. Como contingencia se cuenta con un laboratorio alterno que apoya el servicio de urgencias los fines de semana y noches quienes hacen el reporte de resultados por la página web de dicho laboratorio. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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El seguimiento a la oportunidad en el reporte de resultados urgentes se hace mediante el indicador de Oportunidad de resultados remitidos al laboratorio de referencia, el cual tiene definido un estándar de 2 horas para su cumplimiento. OPORTUNIDAD RESULTADOS DE LABORATORIO URGENCIAS Y HOSPITALIZACION
2010 - 2015 2
2
1.46 1.18
Prom 2010
6.3.
Prom 2011
2
2
2
1.35
1.29
1.31
Prom 2012
Prom 2013
Prom 2014
2.00 2
Prom 2015
Mecanismos de alertas existentes para resultados críticos de pruebas de laboratorio clínico y/o banco de sangre y/o patología.
Se cuenta con un protocolo documentado “Reporte, Análisis y Entrega de resultados alterados o críticos”, donde están consignadas las actividades a realizar, ante la presencia de un resultado crítico. El software de laboratorio, permite identificar los resultados alterados en el momento de la generación de este, el profesional responsable del examen cuando detecta un valor crítico hace el análisis mediante la revisión de exámenes previos si los hubiera y/o los antecedentes clínicos con que cuenta y a partir de este análisis toma acciones y define conductas (repetición de la prueba, solicitud de nueva muestra) y hace la notificación al médico tratante o al médico responsable de revisión de exámenes para casos ambulatorios.. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Los resultados alterados o críticos de importancia en salud pública son notificados al área de vigilancia epidemiológica donde se prioriza su atención mediante la asignación de una cita vigilancia epidemiológica, donde se hace la notificación y entrega al usuario de acuerdo a los lineamientos planteados en el protocolo. Los resultados de citología alterados son reportados a la médica responsable de la revisión de citología y al coordinador de Promoción y prevención para que se le asigne la cita a la usuaria y la remisión según corresponda. El software institucional (CNT) cuenta con mecanismos de alerta mediante la aparición de un asterisco que identifican los resultados alterados o críticos y permite la identificación oportuna de estos resultados en el formato de Reporte.
6.4.
Mecanismos establecidos para la valoración y manejo del dolor.
En el proceso de atención se cuenta con la guía del paciente con dolor, el cual aplica para pacientes que consultan en cada uno de los servicios de consulta externa, urgencias y hospitalización. Los usuarios que manifiestan dolor y solicitan atención en el servicio de laboratorio, son priorizados para su atención ambulatoria, luego de realizar la atención en el laboratorio, se escucha al paciente y si manifiesta algún dolor, se canaliza al servicio de urgencias para evaluación por médico. Dentro de las guías de reacción inmediata del laboratorio se tienen identificadas las acciones a seguir en caso de presentarse complicaciones de la flebotomía que en un momento dado pueden causar dolor, como son: Punción del nervio, punción arterial y hematoma. Durante el procedimiento de toma de muestra se le dan indicaciones al usuario para que informe en caso de presentar dolor, ante lo cual se solicita revisión por el médico. 6.5.
Marque con una X, el área o secciones de laboratorio clínico que presta la institución: Laboratorio contratado X Pruebas de Genética Pruebas de Hematología X Pruebas de Micología X Pruebas de Inmunología ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Pruebas de Química Sanguínea Pruebas de Farmacología- Toxicología Drogas de Abuso Pruebas de Coproparasitología Otros, especifique:
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X – X
Pruebas de Biología Molecular Pruebas de Hormonas
X
Pruebas de Microbiología
X
En las áreas de Micología y Microbiología se realizan las pruebas que aplican para el primer nivel.
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7. SEDES INTEGRADAS
Complete la siguiente información: 7.1.
Distribución de áreas y condiciones físicas por cada sede.
El Hospital del Sur presta sus servicios en tres sedes, las cuales funcionan en Red como una sola organización, es decir se comparte Misión, Visión, principios y valores. Todas las políticas institucionales son aplicadas y evaluadas en forma transversal en las diferentes sedes. El Plan de Desarrollo y los Planes de Acción se despliegan transversalmente en toda la Organización. Nuestra plataforma informática permite obtener información al instante desde cualquier punto de la Red del Proceso de Atención fortaleciendo la seguridad, oportunidad y continuidad a nuestros usuarios. La Sede San Pío está ubicada estratégicamente al sur del municipio, es allí donde se presta el servicio de Urgencias el cual fue ampliado durante el año 2015 ofreciendo a nuestros usuarios y sus familias unas instalaciones más amplias y confortables. Durante el año 2015 se inició también la remodelación del área administrativa y de atención ambulatoria por lo cual las instalaciones se adecuaron de acuerdo al plan de contingencia en locales alquilados y fortalecimiento de la sede Santamaría La sede Santamaría ubicada en el norte del municipio fue recientemente intervenida lográndose ajustar a las normas de sismoresistencia con una inversión de más de 800 millones de pesos los cuales fueron invertidos por la administración municipal; consta de primero y segundo piso, posee servicio de farmacia, archivo clínico, toma de muestras de laboratorio, odontología y consulta ambulatoria La Sede Calatrava ubicada en la zona occidental del municipio; consta de 1° y 2° piso; realiza básicamente atención ambulatoria y se ofrecen algunos programas de Promoción y Prevención; es de anotar que se realiza consulta de optometría 2 veces por semana, además de prestar servicio de odontología y toma de muestras de laboratorio para los usuarios que residen cerca a esta sede Se ha fortalecido con la dotación de consultorios en el primer piso para la atención de usuarios con dificultad para subir escaleras ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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SAN PIO
Sede
7.2. Relación de los servicios prestados por cada sede. Los servicios que se prestan en cada sede se enuncian a continuación:
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SERVICIOS OFRECIDOS POR SEDE Sep 2015 Distribución de los servicios Área (m2) Servicio Propio Tercero Primer Piso Segundo Piso construída Admisiones Urgencias x 1 Consultorio Triage x 1 Sala Espera x 1 Urgencias Consultorios x 3 Puesto de Enfermería x 1 Urgencias Camillas de Observación Adultos x 6 Urgencias Camillas de Observación x 2 Urgencias Camas x 2 Sala de Reanimación x 1 711 Sala de EDA x 1 Sala de IRA x 1 Sala de Transición x 1 Servicio de Ambulancia x 1 Central Esterilización x 1 Taller Biomédico x 1 Area de Sistemas x 1 Archivo x 1 Almacen x 1 Planta Eléctrica x 1 Página 209 de 244
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SANTAMARIA
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Consulta Externa (consultorios)
x
1
5
Promoción y Prevención (Consultorios, planificación familiar y vacunación)
x
3
1
x x x x
1
4 1
Odontología (Unidades) Equipo de Rx odontológico Servicio Farmacéutico Sala de Espera Toma de Muestras de Laboratorio Oficina Atención al Usuario Area de Sistemas Planta Eléctrica Consulta Externa (consultorios)
CALATRAVA
Promoción y Prevención (Consultorios, planificación familiar y vacunación) Odontología (Unidades) Equipo de Rx odontológico Toma de Muestras de Laboratorio Admisiones Sala de Espera Consultorio Optometría Planta Eléctrica
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x x x x x
1 1 2 1 1 1 1
811 1
2
x
1
x x
1 1 x
x x
1 1 1 1
x x
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SECCIÓN C. INFRAESTRUCTURA Y GESTION DE TECNOLOGÍA BIOMÉDICA
1. Generalidades 1.1.
Relacione los cinco (5) principales riesgos de infraestructura de la organización y describa los mecanismos utilizados para minimizarlos. 1) Filtraciones de Agua terraza Sede Santa María: La terraza de la sede Santamaría se encuentra descubierta y cuando se presentan lluvias fuertes se inunda, afectando no solo este nivel si no también el primer piso donde se encuentra localizado el servicio de consulta externa. Para darle solución a la problemática en mención, la institución viene adelantando los diseños para una cubierta en estructura metálica y con ello definir el presupuesto de obra para incluirlo en el plan de mantenimiento. 2) Pasamos en la sede Santa María que no cumple con condiciones de seguridad: Debido a la poca altura y el espaciamiento de los barrotes horizontales del pasamanos de la terraza de la sede Santamaría, no ofrece condiciones de seguridad a los usuarios y especialmente a los niños, por lo anterior, la entidad se encuentra en la fase de estructuración del presupuesto para incluir la construcción de este pasamanos en el plan de mantenimiento. 3) Deficiencia en la capacidad de almacenamiento de agua potable de la sede San Pío: Debido a la ampliación de la planta física la capacidad actual del tanque de almacenamiento de agua que es de 5 M3 ya no cumple para abastecer la mayor área construida, razón por la cual no se ofrecen condiciones de seguridad en los procedimiento en el momento de presentarse un corte en el servicio de agua. La institución consciente de esta problemática contrató a los diseñadores del proyecto de ampliación de la infraestructura y así diseñar un tanque con la capacidad de 20 m3 y poder gestionar con el Municipio para su construcción. 4) Ausencia de escalas de emergencia para el tercer Piso: El Hospital Contaba con una escalera de emergencia para el tercer piso construida, la cual no cumple con condiciones de seguridad debido que estaban construidas en acero en forma circular además por fuera del paramento de la edificación lo cual ocasiona que quede a la ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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intemperie; estas escalas se demolerán para en ese espacio ampliar la planta física. Para que el tercer piso cuente con escalas de emergencia la institución continuará las escalas que conducen hacia hospitalización. 5) Filtraciones de Agua en el tercer piso, Área administrativa de la sede de San Pío: El acceso al tercer piso de la sede San Pío presenta filtraciones de agua en la cubierta y cuando se presentan lluvias, estas filtraciones inundan el piso lo cual constituye un riesgo de caída de usuarios y funcionarios que se desplazan a diario por estas zonas, la institución en la actualidad está en la fase de diseño de una cubierta que le dé solución a estas inundaciones y se incluirán en el plan de mantenimiento.
1.2.
Relacione la fecha del último análisis de vulnerabilidad, describa sus resultados y acciones implementadas.
El análisis de vulnerabilidad de la ESE se realizó en diciembre de 2012 en cada una de las tres sedes de la institución, en el cual se concluyó que la estructura de la sede principal, no cumple con la normativa actual expedida en el año 2010, debido que la construcción se terminó en el año de 1999, y los diseños de la obra se realizaron en el año de 1997, cuando aún no había entrado en vigencia la norma sismoresistente de 1998. Para realizar el estudio de vulnerabilidad se extrajeron núcleos de concreto, se determinó las cuantías de acero de la edificación, se tomo la sección de las vigas y columnas de la edificación y se tomaron muestras del suelo mediante perforaciones en el suelo adyacente a las fundaciones. El estudio concluyó, que se deben mejorar las secciones fundaciones de la edificación, a las columnas se les debe incrementar la sección, se debe realizar la demolición y posterior construcción de la mampostería existente, así como mejorar el acho de los pasillos y corredores. con el anterior análisis se inscribió el proyecto en el plan Bienal de la gobernación de Antioquia, luego se aprobó por parte de la dirección de calidad y redes de servicios en salud por parte de la Dirección seccional de Salud de Antioquia y luego se aprobó por parte del Ministerio de Salud y Protección de Antioquia, en la actualidad la administración Municipal inició el trámite ante curaduría para la expedición de la licencia de construcción e inició el proceso licitatorio para la construcción de la obra. En la sede Santamaría el estudio concluyó que la estructura había sido repontenciada en el año 2004, no obstante se evidenció en el estudio que se estaban presentado agrietamientos tanto en la estructura como en los muros de la edificación a causa de unos asentamientos diferenciales presentados en el suelo y además el nivel de desplante de las fundaciones de la edificación no estaban a la profundidad requerida. por consiguiente ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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se realizó la contratación de las obras de infraestructura, que en la actualidad se están ejecutando para darle solución al problema. Las actividades consisten en la demolición de la viga de fundaciones existente, la cual se encontraba fallada y además no estaba construida a la profundidad requerida, se construyeron pilas circulares de fundación en concreto reforzado a la profundidad indicada en los estudios de suelos a un profundidad de ocho metros, igualmente se construyó una viga en concreto reforzado. luego se realizaron las reparaciones.
2. Infraestructura física Tabla No. 4 Infraestructura física por sede 2.1.
Complete la siguiente información para cada una de las sedes Fecha de la última inspección de seguridad (incendio, emergencias, etc) reciente
Sede principal y Fecha inicial sedes de Novedades integradas en construcción red (Si aplica)
de Diciembre de Diciembre 2006, se Sede San Pío 1994 construye el tercer piso. Se Realizaron adecuaciones en Sede Santa Enero de Diciembre de María 2004 2013. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
Noviembre 2013
de
Noviembre 2013
de
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Cumple la construcción las Tiene normas vigentes reforzamiento de estructural? sismoresistencia? Sí
No
Sí
No
X
X
X
X
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Sede Calatrava
Diciembre de 1993
Noviembre 2013
de
X
X
Sede Área Total (m2) Área Construida (m2) San Pío 5029 5822 Santa María 1049 526 Calatrava 215,8 145,66
2.1.2. Registre en metros cuadrados el área física que tiene cada sala de espera. Sala de Espera San Pío: 71 M2 (en uso) Sala de espera Santamaría: 111.52 M2 Sala de Espera Calatrava: 26.46 M2 2.1.3. Registre en metros cuadrados el área física que tiene el servicio de reanimación de urgencias. El servicio de reanimación de urgencias tiene un área de 19.26 M2 2.1.4. Registre en metros cuadrados el área física de radiología donde se toma el examen. El servicio de rayos x tiene un área de 55 M2 (en construcción) 2.1.5. No aplica
Registre en metros cuadrados el área física de cada sala de cirugía.
2.1.6. Registre en metros cuadrados el área física de cada sala de partos. El área del servicio de cirugía es de 46.38 M2 es el área en el cual se atienden los partos. En el momento no se encuentra operando. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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2.2.
Planeación, ejecución e impacto de obras de infraestructura física
2.2.1.
En caso de proyectos de ampliación, reforzamiento, y/o reordenamiento en curso o próximos a iniciarse indique las fechas de aprobación del programa medico arquitectónico y estudios técnicos emitidos por el ente territorial correspondiente y el Ministerio de Salud y Protección Social (en caso de requerirse). . El programa medico arquitectónico fue aprobado por la dirección seccional de salud de Antioquia el día 17 de septiembre de 2013 y el Ministerio de Salud y Protección Social lo aprobó el día 14 de noviembre de 2013. 2.2.2.
Si la ejecución del proyecto así lo requiere, indique la fecha de ejecutoriada de la licencia de construcción expedida por el ente competente. Con la Aprobación del los diseños por parte de la Seccional de Salud de Antioquia y El Ministerio de Salud y Protección Social, en el mes de diciembre de 2013 se Radicará ante la Curaduría respectiva, para que en el mes de enero de 2014 se expida la licencia de construcción. 2.2.3.
Relacione la fecha de la aprobación del plan de contingencia por el ente territorial correspondiente y describa brevemente el mismo precisando como serán los aislamientos y condiciones de seguridad durante la ejecución de la obra. El plan de contingencia para las obras que se vienen realizando en la sede Santa María se presento a la Junta Directiva el 19 de marzo de 2013. El plan de contingencias para las obras proyectadas en la sede San Pio para la vigencia 2014 se presentara para aprobación en enero de 2014 La ejecución de las obras está contemplada por etapas: 1. Reforzamiento estructural sede Santa María 2. Urgencias y Rayos X de urgencias 3. Servicio farmacéutico 4. Departamento de sistemas, admisiones y sala de procedimientos 5. Consultorios San Pio 6. Laboratorio 7. Odontología San Pio ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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8. Imaginología 9. Servicio de alimentación Urgencias: Para la ejecución de obras en el área, se establece la reubicación temporal del servicio, haciendo uso de los consultorios número 2, 3 y 4, consultorio de enfermería y sala de espera del laboratorio. Esta área es de 112 m2, se utilizará además la sala de procedimientos menores está ubicada debajo de la rampa de hospitalización contigua a los consultorios 3 y 4. Adicionalmente se firmara convenios con otras IPS para atención de usuarios en casos donde en la demanda del servicio desborde la capacidad de la ESE. En la actualidad se cuenta con una área de 148 m2 y se le anexara una área de 132 m2, lo cual quiere decir que urgencias crecerá en un 90%. Frente a la intervención del área de rayos de urgencias se tiene contemplada la prestación del servicio en el área de Imaginología Es de anotar que en este momento ya se cuenta con el nuevo servicio de Urgencias desde julio del 2015 Servicio Farmacéutico: La farmacia será fusionada con el consultorio número dos y para este caso se utilizará los consultorios 3, 4 y el consultorio de enfermería. El área de farmacia pasará de un área de 18 metros en la actualidad a un área de 35 m2. En el nuevo servicio de urgencias hay un área para el servicio de farmacia satélite; el resto de servicio funciona en Santamaría Departamento de sistemas, admisiones y sala de procedimientos: Las oficinas se reubicaran en consultorios de fácil acceso al usuario. Cuando se realice la intervención en la sala de procedimientos, esta área será atendida en el servicio de urgencias Consultorios: Para la intervención locativa de los consultorios inhabilitaran aquellos que estén siendo intervenidos y se optimizaran los otros con readecuación de horarios de atención. Adicionalmente se optimizaran los consultorios de las otras sedes que en el momento no están siendo intervenidas Laboratorio: Para la intervención locativa, esta área se trasladara temporalmente a los consultorios 3, 4 y de enfermería. El área actual del laboratorio es de 81 m2 y se adicionará 23 m2=quedando con una área de 104 m2. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Odontología San Pio: Este servicio se deberá prestar en la sede de Santa María Imaginología: El servicio de ecografías se trasladará para el consultorio 3, y los rayos x se realizarán en la zona de rayos x contigua a urgencias, debido que el espacio adaptado en el consultorio número 3 no cuenta, con puertas que presenten paneles de plomo. Servicio de alimentación: Se instalara provisionalmente en la zona de cafetería. En todos los casos se tendrán en cuenta e implementaran las siguientes barreras de seguridad: Inducción y entrenamiento al personal de obras, sobre normas de bioseguridad y barreras de seguridad que se deben tener en cuenta durante la ejecución de las obras para evitar accidentes e incidentes a personal de obra y terceros Dotación de elementos protección personal de acuerdo a la normativa aplicable Notificación a funcionarios y usuarios de inicio de obras y recomendaciones que se deben tener en cuenta para garantizar la seguridad durante su ejecución Se hará uso de barreras para aislar el polvo y prevenir el ruido y la contaminación visual, se construye un cerramiento perimetral en material que puede ser polisobra de fibra color verde o similar, en las áreas que deban sellarse para evitar el paso o que requiera un cerramiento especial se deberá utilizar Drywall, empotrado a los muros utilizando pernos de acero. Se utilizaran cintas para restringir circulación no autorizada a áreas que se encuentren en intervención estas cintas deben tener por lo menos tres líneas y soportadas sobre postes plásticos color naranja cada 6 metros. Señalización adecuada la zona de intervención ubicando letreros con letra de color negro sobre fondo naranja en el cual se indica, cual es el sitio de inicio de los trabajos, cual es su punto final, si se presentan actividades de demolición, excavaciones o que se utilicen equipos que generen riesgo eléctrico, se denota con la frase peligro y se identifica el tipo de riesgo, igualmente se demarca el acceso y las vías de circulación señalando el lugar por el cual circulan los usuarios, lugares prohibidos para circulación de usuarios, circulación de personal empleado de la obra y personal técnico, vías para circulación interna de vehículos y maquinaria, zonas seguras, puntos de encuentro y salidas de emergencia. se deben utilizar señales de prohibición, señales de advertencia, señal de obligación, señal de salvamento o de socorro en caso de emergencia, señal indicativa. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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El manejo de instalaciones eléctricas debe ajustarse a lo dispuesto por la normativa aplicable, evitando riesgo de explosión, incendio o electrocución y debe contar con extintor para este tipo de fuego. La obra debe contar con línea de tierra en todos los circuitos eléctricos provisionales, en caso de requerir generador eléctrico para contingencias se requiere la autorización y certificación por parte de EPM. Las extensiones eléctricas no deben cruzar por zonas de circulación y se debe evitar en todo momento el contacto con agua o humedad. Los tableros eléctricos deben permanecer debidamente señalizados y protegidos de los agentes del clima. Al iniciar la obra el interventor del Contrato exige al contratista que presente el plan de seguridad industrial y salud ocupacional, el cual se evaluará permanentemente en la ejecución de las obras. El orden y limpieza durante la ejecución de las obras se debe garantizar en todo momento, las áreas de trabajo, vías de circulación, vías de evacuación, y zonas seguras estarán libres de obstáculos. Los materiales utilizados para ejecución de las obras se localizaran el lugar indicado por la interventoría, Los escombros provenientes de las demoliciones se depositarán en un sitio provisional debidamente señalizado y su disposición final, se debe realizar en un lugar autorizado por la autoridad ambiental competente. Los residuos sólidos provenientes de las actividades humanas serán manejados con un punto ecológico y su disposición final la realizará una empresa competente para este fin. Se deberán disponer sanitarios para uso exclusivo del personal que labora en la obra y se garantizará su conexión a la red principal de alcantarillado del Hospital. Los trabajos en altura serán realizados por personal certificado para realizar esta actividad, la cual deberá ser acreditada al inicio de las obras. Teniendo en cuenta que las labores se realizan en una institución Hospitalaria se deberá garantizar en todo momento, el control del ruido de los equipos y maquinaría. Si algún equipo no es posible disminuir el ruido se deberá acordar con la interventoría, un horario especial para su utilización.
2.2.4.
Describa el impacto ambiental que generara la ejecución de las obras de ampliación, remodelación, reforzamiento, y/o construcción. El impacto ambiental previsto durante la ejecución de las obras es relacionado con el manejo de escombros, provenientes de las demoliciones de los muros existentes, se le exigirá al contratista que resulte seleccionado para ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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ejecución de la obra, para que los escombros sean depositados en una escombrera que cuente con los permisos de la autoridad ambiental.-
2.3.
Seguridad
Tabla No. 5 Simulacros de emergencias 2.3.1.
Diligencie para los últimos cuatro años la siguiente tabla, relacionando los diferentes tipos de simulacros realizados, por ejemplo, incendio, evacuación, entre otros, discriminando por sedes si aplica. Sede Fecha de Simulacro Tipo de Simulacro Duración
San Pío San Pío Santamaría San Pío Santamaría Calatrava Calatrava San Pío
Simulacro, extravío de menor 15 minutos Evacuación total de la sede 4 minutos con 20 segundos Simulacro, extravío de menor 12 minutos Simulacro de evacuación tercer piso 6 minutos con 30 segundos Simulacro de evacuación de la sede 3 minutos Simulacro de evacuación de la sede 1 minuto con 50 segundos Manejo de extintores 10 minutos Simulacro, manejo de extintores 15 minutos Simulacro de evacuación, servicio de San Pío Marzo de 2014 laboratorio 2 minutos Simulacro de evacuación, atención a San Pío Mayo de 2014 las personas 1 minuto con 19 segundos Simulacro de evacuación, servicio de San Pío Julio de 2014 odontología y alimentación 1 minuto San Pío Febrero 16 de 2015 Simulacro, manejo de extintores 15 minutos Santamaría Marzo 13 de 2015 Evacuación total de la sede 10 minutos Calatrava Junio de 2015 Evacuación total de la sede 1 minutos con 50 segundo San Pio Octubre 9 de 2015 Atención masiva de heridos 32 minutos Registre los simulacros realizados en el último año y frente a cada uno describa las dos principales recomendaciones y el seguimiento a la implementación de las mismas. Recomendaciones Seguimiento a Recomendaciones Nombre y fecha del simulacro ES-P-AS-01-F-043 Version 01
Julio de 2012 Octubre 17 de 2012 23 de Marzo de 2012 Octubre 23 de 2013 Octubre 23 de 2013 Octubre 23 de 2013 Octubre 23 de 213 Noviembre 18 de 2013
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Reforzar las capacitaciones en manejo de Se realizan capacitaciones en cada una de las Simulacro en manejo de extintores 16 de extintores en todas las áreas del hospital, áreas del hospital cada 4 meses y se envía Febrero de 2015 sobretodo en el personal nuevo. capacitaciones por el correo electrónico. 1.1El hospital viene trabajando fuertemente en las estrategias que minimizan las barreras de acceso, en la sede Santamaría contamos con la posibilidad de acceder a todos los servicios en el primer piso. 1.Minimizar al máximo la atención de pacientes con algún tipo de discapacidad, 1.2Estrategia de gestoras de bienestar, teniendo en cuenta que deben transitar quienes gestionan las atenciones de aquellos escaleras. con mayor vulnerabilidad.
Evacuación total de la sede Santamaría
Evacuación total de la sede Calatrava
2.Algunos funcionarios con desconocimiento 2.Formatos de funciones en caso de de las funciones dentro del plan de emergencias en los puestos de trabajo de emergencias. aquellos funcionarios con responsabilidades dentro del plan de emergencia, con 3.Libreto de alerta y alarma para parlantear capacitación de los mismos. en caso de que no funcione el audio de la 3. Se publica en el área de admisiones el sede libreto de alerta y alarma. 1. Algunos funcionarios con desconocimiento 1.Formatos de funciones en caso de de las funciones dentro del plan de emergencias en los puestos de trabajo de emergencias. aquellos funcionarios con responsabilidades dentro del plan de emergencia, con 2.Libreto de alerta y alarma para parlantear capacitación de los mismos. en caso de que no funcione el audio de la 2. Se publica en el área de admisiones el sede libreto de alerta y alarma.
2.3.2. Describa las áreas de expansión de acuerdo con la Clasificación Triage La Ese HOSPITAL DEL SUR cuenta con unas áreas delimitadas específicamente en caso de emergencias externas donde podremos ubicar a los pacientes según el grado de complejidad además puntos estratégicos para el manejo ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
de información y atención a los familiares de las víctimas, las áreas se encuentran demarcadas de la siguiente manera. Sede San Pío
Área de información (Demarcada por el color Azul): Ubicada en la oficina amiga del usuario cuya función es la circulación y acceso de los familiares o los medios de comunicación para la obtención de la información. Área de triage (se demarca con el color Naranja): ubicada en el pasillo de ingreso de la ambulancia (puntos de referencia cafetería, servicio de alimentación y rayos x) cuya función es la clasificación de los lesionados a su llegada. Área paciente no recuperable (se demarca con el color negro): Ubicada en la sala séptica del servicio de urgencias cuya función es la ubicación de los lesionados críticos no recuperables. Área de Urgencias (demarcada con el color rojo): está ubicada en el servicio de urgencias más específicamente en el consultorio de urgencias número 1, sala de procedimientos, sala de observación, consultorio 2 y consultorio 3, cuya función es la ubicación de los lesionados críticos recuperables. Área de urgencias Observación (demarcada con el color Amarillo): Ubicada en la sala de espera de urgencias cuya función es la ubicación de los lesionados críticos diferibles. Paciente Ambulatorio (demarcada por el color verde): ubicada en los consultorios 5, 6 y sala de espera de consulta externa cuya función ubicación de los lesionados no críticos. Área de Morgue ( se demarca por el color blanco): ubicada en la sala de transición cuya función es la ubicación de la morgue. Área de expansión (demarcada con el color marrón): ubicada en el segundo piso en el servicio de hospitalización en las habitaciones 203,204, 205, 206 y 207 cuya función ubicar a los pacientes que ya se encontraban hospitalizados en el momento de la alerta Hospitalaria. Área de cirugía (demarcada por el color violeta): ubicada en los quirófanos cuya función la ubicación de los quirófanos.
Sede Santamaría Área de información (Demarcada por el color Azul): Ubicada en Admisiones cuya función es la circulación y acceso de los familiares o los medios de comunicación para la obtención de la información. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Área de triage ( se demarca con el color Naranja): ubicada en el en la sala de espera del primer piso Área paciente no recuperable (se demarca con el color negro): Ubicada en el consultorio 2 del primer piso. Área de Urgencias (demarcada con el color rojo): está ubicada en el Auditorio Área de urgencias Observación (demarcada con el color Amarillo): Ubicada en el auditorio parte de atrás. Paciente Ambulatorio (demarcada por el color verde): ubicada en el consultorio 2 primer piso. Área de Morgue (se demarca por el color blanco): ubicada en el consultorio 1 primer piso.
CALATRAVA Área de información (Demarcada por el color Azul): Ubicada en Admisiones cuya función es la circulación y acceso de los familiares o los medios de comunicación para la obtención de la información. Área de triage (se demarca con el color Naranja): ubicada en el consultorio de discapacitados primer piso. Área de Urgencias (demarcada con el color rojo): está ubicada en la toma de muestras de laboratorio. Área de urgencias Observación (demarcada con el color Amarillo): Ubicada en el pasillo entre el consultorio de discapacitados y la toma de muestras de laboratorio. Paciente Ambulatorio (demarcada por el color verde): ubicada en el Laboratorio primer piso En el nuevo servicio de urgencias y por contingencia durante el tiempo que terminan las obras de reforma locativa en las instalaciones ambulatorias de la sede principal de San Pío son: COLOR Azul Marrón
Naranja Rojo
FUNCIÓN Brindar información a familiares, medios de comunicación y directivos Ubicación de los pacientes que ya se encontraban en urgencias antes de la emergencia Clasificación de los lesionados según su condición vital Estabilización de lesionados críticos recuperables
ES-P-AS-01-F-043 Version 01
UBICACIÓN RESPONSABLE Admisiones entrada Gerente, comunicadora principal Sala de yesos Gestores de bienestar
Sala de espera Médico de triage urgencias Sala de reanimación, Médico U1, Aux enfermería U1 observación adultos Página 222 de 244
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Verde Amarillo Negro Blanco
Control, evolución y manejo de pacientes ambulatorios Estabilización de lesionados recuperables Atención, tratamiento y remisión de pacientes con poca posibilidad de vida
EDA, IRA
Morgue
Tanatorio
ES-P-AS-01-F-043 Version 01
Observación pediátrica Procedimientos menores
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Médico U2, Auxiliar de enfermería U2 Médico U3, Auxiliar de enfermería U3 Médico de apoyo Vigilante
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Fecha del último mantenimiento preventivo N° Mtos correctivos
Periodicidad del mantenimiento preventivo
Tipo de Riesgo
Nombre Equipo
Marca
Modelo
Garantía (Si No)
Clasificación Biomédica por Estado Físico
Fecha de Adquisición
Años Vida util
2.4. Tecnología 2.4.1. Relacione los equipos adquiridos riesgo medio (clase IIA) y de riesgo alto (clase IIB y 111) por servicio en los últimos 2 años. Tabla No. 6. Equipos biomédicos
Compresor Compresor Compresor Lámpara de fotocurado Lámpara de fotocurado Lámpara de fotocurado Lámpara de fotocurado Lámpara de fotocurado Lámpara de fotocurado Lámpara de fotocurado Lámpara de fotocurado Lámpara de fotocurado
NI NI NI
Sa Compresor 35 Sa Compresor 35 Sa Compresor 35
08/01/2014 08/01/2014 08/01/2014
SI SI SI
10 IIB 10 IIB 10 IIB
Usado Usado Usado
Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral
sep-15 jul-15 sep-15
0 0 0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Powerled
Inalámbrico
08/01/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Equipo de Órganos Equipo de Órganos Equipo de Órganos Equipo de Órganos Equipo de Órganos Equipo de Órganos Equipo de Órganos
Welch Allyn Welch Allyn Welch Allyn Welch Allyn Welch Allyn Welch Allyn Welch Allyn
7710-71 7710-71 7710-71 7710-71 7710-71 7710-71 7710-71
08/01/2014 08/01/2014 08/01/2014 08/01/2014 08/01/2014 08/01/2014 08/01/2014
SI SI SI SI SI SI SI
5 5 5 5 5 5 5
IIA IIA IIA IIA IIA IIA IIA
Usado Usado Usado Usado Usado Usado Usado
Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral
sep-15 sep-15 sep-15 jul-15 jul-15 jul-15 jul-15
0 0 0 0 0 0 0
Equipo de Órganos
Welch Allyn
7710-71
08/01/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
jun-15
0
Equipo de Órganos Equipo de Órganos Tina Ultrasónica
Welch Allyn Welch Allyn Chicago
7710-71 7710-71 NI
08/01/2014 08/01/2014 08/01/2014
SI SI SI
5 5 5
IIA IIA IIA
Usado Usado Usado
Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral
jun-15 jun-15 ago-15
0 0 0
Tina Ultrasónica
Chicago
NI
08/01/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Tina Ultrasónica Autoclave
Chicago Baixiang
NI HS 150
08/01/2014 08/01/2014
SI SI
5 10
IIA IIA
Usado Usado
Cuatrimestral Cuatrimestral
ago-15 ago-15
0 1
Autoclave
Dental X Ray
Automat 3000
08/01/2014
SI
10
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Autoclave
Dental X Ray
Automat 3000
08/01/2014
SI
10
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Autoclave Monitor de Signos Vitales Monitor de Signos Vitales Monitor de Signos Vitales
Dental X Ray
Automat 3000
08/01/2014
SI
10
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Mindray
iMEC 8
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
sep-15
0
Mindray
iMEC 8
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Mindray
iMEC 8
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Monitor de Signos Vitales Monitor de Signos Vitales Monitor de Signos Vitales Monitor de Signos Vitales Monitor de Signos Vitales Pulsoxímetro Pulsoxímetro Pulsoxímetro
Mindray
iMEC 8
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Mindray
MEC 1200
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
jun-15
0
Mindray
MEC 1200
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
jun-15
0
Mindray
MEC 1200
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
jun-15
0
Mindray
MEC 1200
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
jun-15
0
Mindray Mindray Mindray
pm-60 pm-60 pm-60
17/01/2014 17/01/2014 17/01/2014
SI SI SI
10 IIB 10 IIB 10 IIB
Usado Usado Usado
Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral
jun-15 jun-15 jul-15
0 0 0
Pulsoxímetro
Mindray
pm-60
17/01/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
jul-15
0
Pulsoxímetro Bomba de infusión Bomba de infusión Bomba de infusión Bomba de infusión
Mindray Infusion Pump Infusion Pump Infusion Pump Infusion Pump
pm-60 sk600ll sk600ll sk600ll sk600ll
17/01/2014 17/01/2014 17/01/2014 17/01/2014 17/01/2014
SI SI SI SI SI
10 IIB 10 III 10 III 10 III 10 III
Usado Usado Usado Usado Usado
Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral
jul-15 jun-15 jun-15 ago-15 ago-15
0 0 0 0 0
Pieza de alta
NSK
CBC50612-BBC50809 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Pieza de alta
NSK
CBC50613-BBC50810 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Pieza de alta
NSK
CBC50614-BBC50811 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Pieza de alta
NSK
CBC50615-BBC50812 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
sep-15
0
ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Pieza de alta
NSK
CBC50616-BBC50813 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Pieza de alta
NSK
CBC50617-BBC50814 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Pieza de alta
NSK
CBC50618-BBC50815 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Pieza de alta
NSK
CBC50619-BBC50816 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Pieza de alta
NSK
CBC50620-BBC50817 18/02/2014
SI
5
IIA
Usado
Cuatrimestral
sep-15
0
Pieza de alta Cavitrón
NSK Astroscaler
CBC50621-BBC50818 18/02/2014 B5 18/02/2014
SI SI
5 10
IIA III
Usado Usado
Cuatrimestral Cuatrimestral
jul-15 ago-15
0 0
Cavitrón
Astroscaler
B5
18/02/2014
SI
10
III
Usado
Cuatrimestral
sep-15
0
Cavitrón
Astroscaler
B5
18/02/2014
SI
10
III
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Cavitrón Equipo de Rayos X Odontológico Incubadora Abierta Incubadora de Transporte Doppler Fetal
Astroscaler
B5
18/02/2014
SI
10
III
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Dental X Ray
Elity 70
18/02/2014
SI
10 IIB
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Fanem
A3158
25/02/2014
SI
12
III
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Fanem
A3150TS
25/02/2014
SI
10
III
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Comen
STAR500A
25/02/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
jun-15
0
Doppler Fetal
Comen
STAR500A
25/02/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
jul-15
0
Doppler Fetal
Comen
STAR500A
25/02/2014
SI
5
IIB
Usado
Cuatrimestral
jul-15
0
ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Aprobado: 2014-06-18
INFORME DE AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
Monitor Fetal Comen Balanza Dial Adulto Health o meter
STAR500E 160KGWA
25/02/2014 25/02/2014
SI SI
9 8
IIB IIA
Usado Usado
Cuatrimestral Cuatrimestral
jun-15 sep-15
0 0
Balanza Dial Adulto Health o meter
160KGWA
25/02/2014
SI
8
IIA
Usado
Cuatrimestral
ago-15
0
Balanza Dial Adulto Balanza Dial Adulto Balanza Dial Adulto Balanza Dial Adulto Balanza Dial Adulto Balanza Dial Adulto Balanza Dial Adulto Balanza Dial Adulto Báscula Pediátrica Báscula Pediátrica
Health o meter Health o meter Health o meter Health o meter Health o meter Health o meter Health o meter Health o meter Health o meter Health o meter
160KGWA 160KGWA 160KGWA 160KGWA 160KGWA 160KGWA 160KGWA 160KGWA 1522KL 1522KL
25/02/2014 25/02/2014 25/02/2014 25/02/2014 25/02/2014 25/02/2014 25/02/2014 25/02/2014 25/02/2014 25/02/2014
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
IIA IIA IIA IIA IIA IIA IIA IIA IIA IIA
Usado Usado Usado Usado Usado Usado Usado Usado Usado Usado
Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral
ago-15 sep-15 sep-15 sep-15 sep-15 sep-15 sep-15 sep-15 jun-15 jul-15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Báscula Pediátrica
Health o meter
1522KL
25/02/2014
SI
8
IIA
Usado
Cuatrimestral
jun-15
0
Báscula Pediátrica
Health o meter
1522KL
25/02/2014
SI
8
IIA
Usado
Cuatrimestral
jul-15
0
Báscula Pediátrica
Health o meter
1522KL
25/02/2014
SI
8
IIA
Usado
Cuatrimestral
jul-15
0
Camry
EB9971H31P
25/02/2014
SI
8
IIA
Usado
Cuatrimestral
jul-15
0
Camry
EB9971H31P
25/02/2014
SI
8
IIA
Usado
Cuatrimestral
jul-15
0
Comen Comen Comen Comen NSK NSK NSK NSK
CM300 CM300 CM300 CM300 EX203C EX203C EX203C EX203C
25/02/2014 25/02/2014 25/02/2014 25/02/2014 05/10/2015 05/10/2015 05/10/2015 05/10/2015
SI SI SI SI SI SI SI SI
7 7 7 7 6 6 6 6
IIB IIB IIB IIB IIA IIA IIA IIA
Usado Usado Usado Usado Nuevo Nuevo Nuevo Nuevo
Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral Cuatrimestral
jun-15 jun-15 jun-15 sep-15
0 0 0 0 0 0 0 0
Báscula Digital de Piso Báscula Digital de Piso Electrocardiógrafo Electrocardiógrafo Electrocardiógrafo Electrocardiógrafo Pieza de baja Pieza de baja Pieza de baja Pieza de baja ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES IPS HOSPITALARIAS PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN VISITA DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA
SECCIÓN D. DISTRIBUCIÓN Y DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO 1. Generalidades
ES-P-AS-01-F-043 Version 01
Noche
Fin de Semana
Festivos
Mañana
Tarde
Noche
2
3
3
1
1
0
0.5
0.5
1
1
1
1
1
NA
NA
NA
NA
NA
1
1
0
0.5
0.5
1
1
1
1
1
NA
NA
NA
NA
NA
1
1
0
0.5
0.5
1
1
1
1
1
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
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Festivos
Tarde
3
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Mañana
3
Fin de Semana
Festivos
Urgencias adulto Urgencias pediatría Urgencias ginecoobstetricia Unidad de cuidado intensivo adulto Unidad de cuidado intensivo pediátrico Unidad de cuidado intensivo neonatal Unidad de cuidado intensivo obstétrico Hospitalización
Noche
SERVICIO
Tarde
Registre en la celda correspondiente el estándar establecido por la institución, según la información que se solicita. Número de médicos generales Número de profesionales de Número de auxiliares de enfermería por cama por turno enfermería por cama por turno Mañana
1.1.
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adulto Hospitalización pediatría
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Nota: La ESE Hospital del Sur es una Institución de primer nivel por lo que el número de médicos, enfermeras de los servicios de urgencias y hospitalizacion cubren los servicios de pediatría, ginecobstetricia.
SERVICIO Urgencias pediatría Urgencias ginecoobstetricia
Mañana NA NA
Número de médicos especialistas según aplique Tarde Noche Fin de Semana NA NA NA NA NA NA
Festivos NA NA
1.2. Política y formas de contratación de personal de la institución. La ESE Hospital del Sur cuenta tiene documentado un procedimiento de vinculación y contratación del personal, en el cual se tienen establecidas unas políticas de operación, tales como: Elección del contratista que reúna las condiciones de idoneidad, experiencia y la capacidad financiera. Garantizar que la ejecución de los contratos se sujete a los principios de transparencia y responsabilidad por parte de los distintos actores que intervienen en el proceso. Ejecución de los contratos atendiendo los protocolos, normas técnicas y cronograma de trabajo, con las especificaciones de calidad pactadas, y dentro de los términos convenidos. La ESE Se comprometa a garantizar el cumplimiento de todos los requisitos, afiliación a seguridad social y legalización del contrato o nombramiento de todos los funcionarios que ingrese Todo funcionario que ingrese a laborar a la ESE Hospital Gabriel Jaramillo Piedrahita, para su contratación debe haber superado el proceso de selección y el cumplimiento de requisitos establecidos para la vinculación. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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El personal contratado por terceros debe de garantizar a la ESE, la vinculación de su personal bajo las condiciones establecidas en la norma y la ESE debe vigilar que esto se cumpla Los mecanismos de vinculación del personal de planta y para los servidores públicos, Incluida la carrera administrativa serán los definidos por ley. La Empresa cuenta varias formas de contratación de su personal, las cuales se relacionan a continuación: Carrera administrativa: Es un sistema técnico de administración de personal que tiene por objeto garantizar la eficiencia de la administración pública y ofrecer igualdad de oportunidades para el acceso al servicio público, la capacitación, la estabilidad en los empleados y posibilidad de ascenso. Empleados de libre nombramiento y remoción: Son aquellos que no se encuentran inscritos en carrera administrativa. Son empleados de plena confianza del Gerente. Nombramiento provisional: Consiste en proveer empleos de carrera definitivamente vacantes, con personas no seleccionadas mediante el sistema de méritos, mientras se provee el empleo mediante concurso. Igualmente, se hace nombramiento en provisionalidad para proveer empleos de carrera o de libre nombramiento y remoción temporalmente vacantes, mientras duren las situaciones administrativas o los movimientos de personal que generaron la vacancia temporal del empleo. Prestación de servicios: La ESE cuenta con contrato de prestación de servicios los cuales con de carácter civil y no laboral, por lo tanto no está sujeto a la legislación de trabajo y no es considerado un contrato con vínculo laboral al no haber relación directa entre empleador y trabajador, por ello, no cuenta con período de prueba y no genera para el contratante la obligación de pagar prestaciones sociales y es directamente manejado por los asesor jurídico de la institución.
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TIPO DE CONTRATO Carrera Administrativa Nombramiento en provisionalidad Nombramiento de de libre nombramiento remoción Periodo Total
CANTIDAD DE PERSONAS 37 123 y 20 02 182 plazas aprobadas en la planta de cargos
1.3. Políticas para la selección del talento humano. La ESE Hospital del Sur, tiene definida una política de Talento Humano, la cual cuenta con unos lineamientos estratégicos que busca el Desarrollo de la Gestión Humana integral que permita dirigir y potenciar la competencia de las personas a través del trabajo coordinado y en equipo. Dentro de su código de ética El Hospital se compromete a que todo el personal que ingresa a la ESE, se le realice un proceso de selección transparente, que se realice la verificación de sus competencias académicas y experiencia garantizando el cumplimiento de las competencias necesarias en educación, formación, habilidades, experiencia y entrenamiento, requerido para el desarrollo de las actividades logrando la satisfacción de todos nuestros clientes y el cumplimiento de lo establecido en calidad y la norma. Además tiene definido unas políticas de operación para el desarrollo del procedimiento de selección del talento humano: Todas las vacantes que ingresan a planta de cargos se proveerán mediante proceso de selección y debe cumplir con cada una de las etapas: Entrevista psicológica, técnica, pruebas psicotécnicas. El proceso de selección de la Empresa debe garantizar el cumplimiento del perfil del cargo de acuerdo a lo definido en el manual de perfiles y competencias. Las Entidades contratistas que prestan servicios en la Empresa por outsourcing deberán de garantizar en sus procesos de selección de personal el cumplimiento del perfil, responsabilidades, verificación de títulos y competencias. ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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La selección del personal de la ESE se debe hacer bajo el modelo de competencias, que mida desde este proceso las competencias organizacionales, como son: Humanización, gestión del riesgo, seguridad, mejoramiento continuo. La selección de personal debe garantizar la verificación de títulos de las competencias académicas, garantizando con ello la competencia profesional y ante todo la seguridad de nuestros usuarios. Para el proceso de selección del Gerente y el Jefe de control interno que son funcionarios de periodo se sigue la normatividad vigente. Para el caso de empleos públicos de carrera: Se desarrolla de acuerdo a lo estipulado en la Ley 909 (Carrera administrativa) y en el Decreto 1227 de 2005, y la Guía de Apoyo a la Selección Meritocrática 1.4. Políticas para la educación continuada del talento humano. El Hospital del Sur definió en el código de ética su compromiso con la educación continuada del talento humano; y la establece con una política donde se compromete a proporcionar oportunidad para el desarrollo del personal en temas que le aporten a los funcionarios en las dimensiones desde lo personal, profesional, laboral y familiar, a través del desarrollo de cursos, talleres, conferencias, por medio de diferentes medios que den cumplimiento a las necesidades personales e institucionales, logrando el mejoramiento de sus competencias, un mejor clima laboral y Fidelización, para una excelente prestación del servicio y el cumplimiento de las normas de calidad de la ESE. Para fortalecer la formación el Hospital hace uso de todas las contraprestaciones que brindan las diferentes I.E.S, Instituciones de Educación Superior por medio de los convenios de Docencia Servicio. Algunos de los mecanismos que se utilizan en la formación del personal son: Inducción: Se le brinda información al empleado sobre las funciones generales del Hospital y las específicas. Procura que la información que reciba facilite su integración al grupo de trabajo y la actividad que va a desarrollar de acuerdo a su cargo. Esta inducción se desarrolla dando respuesta de entrada a las competencias organizacionales que el servidor asumirá en su desempeño laboral.
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Re inducción: Actualiza al empleado en las políticas, planes, modelos y programas de la entidad y a la vez renueva el compromiso institucional, se realiza de manera anual. Plan de formación por competencias: se refiere a todas las capacitaciones que se estructuran de acuerdo a las necesidades detectadas de cada funcionario o grupo de trabajo, este es diseñado por competencias Organizacionales y se realiza de manera virtual. Actualización formación Externa: Orientada a tener nuevos conocimientos relacionados con las funciones y el oficio que desempeña, esta tiene que ver con todos los cursos, diplomados que se desarrollan por los convenios como contraprestación. Entrenamiento: Complementa los conocimientos y desarrolla las destrezas, con el fin de que se adquieran las habilidades necesarias, para adaptarse a nuevas situaciones técnicas, administrativas y sociales, se desarrolla de manera práctica y está definido por procesos.
1.5. Nombre de la administradora de riesgos laborales y relación de actividades realizadas conjuntamente. La Administradora de riesgos Laborales de la ESE Hospital del Sur es ARL POSITIVA, con la cual se realiza un plan de trabajo anual que es desarrollado conjuntamente con el Hospital, bajo la coordinación de la Asesora de Salud Ocupacional. Las actividades son:
Actualización del panorama de riesgos. Asesorías en plan de emergencias. Capacitaciones para brigadas de emergencias. Acompañamiento al COPASST. Realización de mesas laborales. Aplicación de encuesta de riesgo psicosocial Acompañamiento en documentación de programa de consumo de sustancias psicoactivas. Capacitaciones al personal en temas como: Pausas activas. Acompañamiento en el análisis de casos de accidentalidad laboral.
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1.6. Relacione las organizaciones de voluntarios existentes en la organización y las acciones desarrolladas. En la organización se cuenta con un la Asociación de usuarios que están dispuestos las 24 horas del día a brindar su apoyo a quienes lo necesitan. Las acciones que desarrollan en la organización son:
Acompañamiento a los usuarios en momentos que lo requieren. Divulgación de deberes y derechos en diferentes puntos y servicios de la ESE. Identificación de necesidades de los diferentes usuarios.
SECCION E. GESTION DE LA INFORMACIÓN 1. Generalidades Describa la información que se solicita a continuación: 1.1.
Principales desarrollos en el último año del sistema de información de la organización (estructuración del sistema de información, apoyo tecnológico, talento humano, inversión económica)
El área de gerencia de la información hace parte del mapa de procesos institucional como un proceso transversal y de apoyo a alta dirección en la toma de decisiones soportada en hechos y datos
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La institución cuenta con un Modelo de sistemas de información que le permite la organización de sus procedimientos y brindar un apoyo efectivo a los procesos institucionales, conformada por una estructura tecnológica acorde a las necesidades El Modelo tiene definido una serie de componentes dentro de los cuales se tienen: Estandarización, Seguridad, Confidencialidad, Validación y Análisis de la Información, Tecnología para la administración de la Información, Soporte Tecnológico, almacenamiento y conservación Como apoyo a los procesos la organización ha implementado una serie de herramientas y software que están contempladas al interior de los componentes del modelo sistema de información como son: -
Historia clínica electrónica Aplicativos de apoyo financiero Herramienta de apoyo a la gestión de calidad
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-
Aplicativos para la gestión documental Herramienta para la ejecución y medición de encuestas Portal WEB con integración a la comunidad como es las citas medica página web Herramientas de formación virtual
Los aplicativos y herramientas implementadas en la institución apoyan los diferentes procesos de la ESE y sirven como soporte para la toma de decisiones soportada en hechos y datos desde la planeación institucional se contempla el mantenimiento y conservación de la plataforma buscando El área de gerencia de la información al ser un proceso transversal ha contado con el apoyo de personal de diferentes disciplinas lo cual ha sido un factor clave éxito para la implementación y ejecución de los diferentes proyectos desarrollados como es el caso de historia clínica , con la participación directa de un profesional de la salud (médico) en la realización de las plantillas de cada uno de los servicios que la requieren, evitando de esta manera la brecha que puede existir entre el proceso de Sistemas de Información y los procesos Asistenciales Algunas herramientas que se han fortalecido durante el último periodo son: ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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Portal WEB: La estrategia de gobierno en línea generadas desde las institución han servido para llevar los servicios hacia la comunidad como el caso de cambios generados desde la web y que mejoran la accesibilidad de los usuarios algunos desarrollos generados son la citas medicas mediante la Web donde los usuarios de población objeto de la ESE se puede registrar y solicitar sus citas, este procedimiento está integrado al procedimiento de citas web generado desde el call center de la institución
Algunos servicios ofrecidos desde la web se tienen: - Quejas y reclamos en línea (pqrs) - Validación de derechos para el acceso a los servicios - Normograma - Zona de Niños
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Software de gestión de calidad: La institución cuenta con el software que soporta el sistema de gestión de calidad y apoya la comunicación empresarial, dado que es vía web permite dar a conocer los cambios en los documentos institucionales creados desde el enfoque, cuenta con un módulo para asignar y gestionar tareas garantizando la seguridad de la información al igual que los diferentes cambio normativos que apliquen
La herramienta tiene implementado los módulos de MECI, riesgos y planeación estratégica que le permiten a la institución contar con un seguimiento constante sobre la ejecución de sus planes de desarrollo y planes de acción ejecutados por las áreas, permitiendo corregir sus estrategias en caso de ser necesario Software de formación virtual: La institución ha implementado una herramienta web para la formación virtual de sus funcionarios y como apoyo al plan de capacitación institucional. El aplicativo interactúa con varios procesos de tal forma que se han desarrollado las formaciones de los temas que son necesarios su divulgación en todas las áreas administrativas y asistenciales
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En cada capacitación se tiene definida la evaluación de la formación virtual para los participantes y el resultado es el insumo para los líderes de procesos con el cual buscan fortalecer sus áreas y adherencia al proceso
1.2. Avances en el proceso de sistematización de la historia clínica La Historia Clínica Electrónica es una de las primeros desarrollos implementados en la ESE y es el eje central del Modelo sistema de Información Mediante este se desarrollaron e implementaron los formatos necesarios para el registro de las actividades en salud realizadas a nuestros usuarios en cada uno de los servicios asistenciales y administrativos, donde el paciente entra en contacto con la Organización al igual que contar con todos los anexos que exige la normatividad
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Algunos de las fortalezas que ha generado el desarrollo de la historia clínica en la organización son: - Alertas que buscan siempre la captación de usuarios para ingresar a los programas de Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad (PyP) - Escala del Dolor en historia clínica y notas de Enfermería - Identificación del Enfoque de Riegos - Identificación de alertas de seguridad - Apoyo al modelo de inclusión mediante la identificación de discapacidades - Apoyo a las políticas de confidencialidad, lo que le permite al paciente definir las personas que puede acceder a la información de la historia clínica - Prevención del Evento Adverso Farmacológico - Alertas en Diligenciamiento de datos clínicos - Interfaz con módulos administrativos - Auditoria para la historia clínica con retroalimentación al profesional - Apoyo a farmacovigilancia - Disminución del consumo de papel ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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1.3. Mecanismos para el mantenimiento y soporte del hardware y software. El proceso de gestión de la información cuenta con un proceso de soporte informático en el cual tiene varias entradas de las cuales una de ellas es la implementación de mesa de ayuda, en la cual se mantiene un contacto permanente con el usuario del servicio mediante las solicitudes generadas. El servicio interactúa directamente con el correo electrónico. Cada funcionario cuenta con clave y usuario para el reporte o solicitud de ayuda en caso de ser necesario, la cual es tomada y gestionada por el personal del área responsable del servicio.
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En el momento se tiene implementado el proceso de mesa de ayuda para: Soporte de sistemas, mantenimiento hospitalario, soporte biomédico y activos fijos, llevando un control de respuesta más eficaz y eficiente a lo requerido al igual que sus mediciones
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1.4. Plan de contingencia y sistemas redundantes ante cambios y caídas del sistema de información. La Institución tiene definido un manual de contingencia el cual tiene como objetivo garantizar mediante actividades programadas y planeadas la prestación de los servicios críticos, mediante un plan reacción inmediata de fácil acceso y conocimiento por el personal de los diferentes servicios, que permita mantener normalmente la prestación de los servicios. El plan contiene las directrices para todos los procesos en caso de presentar el evento activador para la contingencia, el sistema de información está incluido en el plan
Como sistemas redundantes se tiene implementado los roles de virtualización de servidores los el cual permite la restauración de siniestros en tiempos cortos que le facilitan a la organización el continuidad del servicio La “virtualización” es la creación -a través de software- de una versión virtual de algún recurso tecnológico, como puede ser una plataforma de hardware, un sistema operativo, un dispositivo de almacenamiento u otros recursos de red ES-P-AS-01-F-043 Version 01
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