D-14-02

INFORME DE EVALUACIÓN D-14-02

Mapa geográfico de salud mental: variación geográfica en psicosis y asociación con factores ambientales

Mapa geográfico de salud mental: variación geográfica en psicosis y asociación con factores ambientales

Noviembre 2014 Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco

OSASUN SAILA DEPARTAMENTO DE SALUD

D-14-02

Mapa geográfico de salud mental: variación geográfica en psicosis y asociación con factores ambientales Proyecto de Investigación Comisionada Noviembre 2014

Iruin Sanz, Alvaro Aldama Juarez, Ana Ramírez Trapero, Maite López-Picado, Amanda Latorre Ramos, Amaia Etxebeste Portugal, Maria Mosquera Ulloa, Fernando González-Pinto Arrillaga, Ana Latorre García, Kepa Aizpuru Barandiarán, Felipe Esteban

OSASUN SAILA

DEPARTAMENTO DE SALUD

Vitoria-Gasteiz, 2014

Un registro bibliográfico de esta obra puede consultarse en el catálogo de la red Bibliotekak del Gobierno Vasco: http://www.bibliotekak.euskadi.net/WebOpac

Financiación: Beca de Investigación Comisionada 2009. Departamento de Salud. Gobierno Vasco. Nº Expediente 2009/07. Este documento debe ser citado como: Iruin A, Aldama A, Ramírez M, López-Picado A, Latorre A, Etxebeste M, Mosquera F, González-Pinto A, Latorre K, Aizpuru F. Mapa geográfico de salud mental: variación geográfica en psicosis y asociación con factores ambientales. Investigación Comisionada. Departamento de Salud. Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz 2014. Informe Osteba D-14-02. Autor para correspondencia: [email protected] (Alvaro Iruin Sanz)

El contenido de este documento refleja exclusivamente la opinión de las personas investigadoras, y no son necesariamente compartidas en su totalidad por quienes han realizado la revisión externa o por el Departamento de Salud del Gobierno Vasco.

Edición:

1.ª noviembre 2014

Tirada

100 ejemplares

©

Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Departamento de Salud

Internet: www.osakidetza.euskadi.net/osteba Edita: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco Donostia-San Sebastián, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz Impresión y encuadernación:

Printhaus, S. L.

ISBN: 978-84-457-3352-3 D.L:

BI 1817-2014

Equipo de investigación Investigador principal Alvaro Iruin Sanz. Red de Salud Mental de Gipuzkoa. Miembros del equipo de investigación Ana Aldama Juarez. Red de Salud Mental de Gipuzkoa. Maite Ramírez Trapero. Red de Salud Mental de Bizkaia. Maria Etxebeste Portugal. Red de Salud Mental de Bizkaia. Fernando Mosquera. Director médico. Red de Salud Mental de Araba. Amanda López-Picado. Unidad de Investigación de Araba. Hospital Universitario Araba. Sede Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz (Araba/Álava). Mª Dolores Aparicio Telleria. Red de Salud Mental de Gipuzkoa. Mónica Martinez Cengotitabengoa. Unidad de Investigación de Araba. Hospital Universitario Araba. Sede Santiago. Vitoria-Gasteiz (Araba/Álava).

Asesoría y apoyo metodológico Ana González-Pinto Arrillaga. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Araba. Sede Santiago. Vitoria-Gasteiz (Araba/Álava). Kepa Latorre García. Unidad de Investigación de Atención Primaria de Bizkaia. Felipe Esteban Aizpuru Barandiaran. Unidad de Investigación de Araba. Hospital Universitario Araba. Sede Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz (Araba/Álava). Revisores externos Berta Moreno Kustner. Unidad de investigación, distrito Sanitario Málaga. Fundación IMABIS. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga. Declaración de conflictos de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este informe. Coordinación y gestión administrativa del Proyecto en Osteba Mª Asun Gutiérrez Iglesias, Ana Belén Arcellares Diez e Iñaki Gutiérrez Ibarluzea. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Osteba. Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz (Araba/Álava).

ÍNDICE

RESUMENES ESTRUCTURADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2. OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3. METODOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.1. Registro de casos psiquiátricos (RACP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.2. Sujetos a estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.3. Período de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.4. Variables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.5. Cálculo de tasas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 3.6. Depuración base de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 3.7. Análisis estadístico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.8. Revisión Sistemática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.9. Revisión urbanicidad-ruralidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 4. RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.1. Descripción de la muestra/distribución de los casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.2. Análisis de la variabilidad geográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 4.3. Asociación con ruralidad-urbanidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5. MAPAS GEOGRÁFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 6. DISCUSIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 7. CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89



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RESÚMENES ESTRUCTURADOS

RESUMEN ESTRUCTURADO



Titulo:  M apa geográfico de salud mental: variación geográfica en psicosis y asociación con factores ambientales

Iruin A, Aldama A, Ramírez M, López A, Latorre A, Etxebeste M, Mosquera F, Autores: González-Pinto A, Latorre K, Aizpuru F.E. Palabras Claves: Psicosis, Urbanicidad, Ruralidad



Otras palabras clave: Urbano, rural

Fecha: Junio 2014 Páginas: 96



Referencias: 41

Lenguaje: castellano, resumen en castellano, euskera e inglés ISBN: 978-84-457-3352-3

INTRODUCCIÓN Las psicosis son probablemente los trastornos mentales mejor estudiados. Se ha indicado que hay factores de riesgo para el desarrollo de las psicosis, especialmente factores genéticos y ambientales. Dentro de estos últimos cabe destacar la urbanicidad, señalado como un factor ambiental relevante y fácil de medir en nuestro medio.

OBJETIVOS 1) Describir los patrones espaciales en la morbilidad por psicosis y trastornos afectivos tomando como unidad de análisis las secciones censales y empleando técnicas de suavización. 2) Determinar la asociación de la variabilidad observada con algunos factores determinantes:

• Tasa de ruralidad.



• Condición socioeconómica (índice de privación).

3) Proporcionar imágenes de alta resolución que muestren la distribución espacial de los diagnósticos psiquiátricos 295 y 296 (CIE-9).

METODOLOGÍA Se seleccionaron como objeto de estudio aquellos pacientes mayores de 18 años atendidos por los servicios de Salud Mental de los tres Territorios en el periodo comprendido entre 1992 y 2009 y que hubieran tenido como último diagnóstico los códigos 295 (trastornos esquizofrénicos) ó 296 (psicosis afectivas) de la clasificación de enfermedades CIE-9; o F-20, F-21, F-25, F-30 y F-31 en CIE-10.

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Las variables a incluir en el estudio para responder a los objetivos establecidos se recogieron en una base de datos para toda la CAPV. La definición de cada variable fue establecida por consenso por todo el equipo investigador. La unidad primaria de análisis fueron los 250 municipios de la CAPV. Sin embargo, para el análisis de variabilidad se agregaron los municipios pertenecientes a cada comarca sanitaria u organización sanitaria integrada (OSI) con un total de menos de 20 registros en dicha base de datos. Por tanto, el número de unidades de análisis final fue de 87: 79 municipios individuales más ocho agrupaciones de municipios.

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Análisis económico:    NO   SI Opinión de Expertos:   NO   SI   

RESULTADOS Se han estructurado los resultados en tres grandes bloques: 1. Descripción de la muestra por periodos, territorios, diagnóstico, y en función de algunas características sociodemográficas. 2. Análisis de la variabilidad geográfica. 3. Asociación con ruralidad. En el periodo comprendido entre 1992 y 2009 (total del periodo a estudio) se detectaron 6363 casos que fueron diagnosticados de esquizofrenia y 7419 de trastornos afectivos, haciendo un total de 13 782 pacientes. La distribución de los casos entre hombres y mujeres fue dispar existiendo un mayor número de hombres diagnosticados de esquizofrenia (odds ratio=2,44) y más mujeres con trastornos afectivos (odds ratio=2,39). La tasa bruta total de esquizofrenia (1992-2009) fue de 2,99 casos por cada 1000 habitantes, siendo de 3,08 para Bizkaia, 3,55 para Gipuzkoa y 1,48 para Araba. La incidencia total es de 0,17 casos por cada 1000 habitantes. La tasa bruta de trastornos afectivos para el periodo completo fue de 3,48 casos por cada 1000 habitantes siendo de 4,16 para Bizkaia, 2,54 para Gipuzkoa y 3,73 para Araba. La incidencia total para el periodo completo fue de 0,19 casos por cada 1000 habitantes. Tanto en el caso de la esquizofrenia como en el de los trastornos afectivos, la mayoría de los casos fueron detectados en el entorno urbano. En el caso de la esquizofrenia se observa que la edad de contacto es menor en las zonas urbanas que en las rurales. Sin embargo, en el caso de los trastornos afectivos, la edad de contacto en las zonas urbanas y rurales es similar, ya que observamos una distribución homogénea de los contactos.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1. Los datos de incidencia de esquizofrenia, en el último periodo analizado y por tanto más cercano a nuestra realidad, son de 10/100 000 habitantes en la CAPV, encontrándose en el rango bajo de las tasas mundiales. 2. Hay una aparente disminución de la tasa de incidencia de esquizofrenia y trastornos afectivos a lo largo del periodo de estudio.

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3. Las variables sociodemográficas estudiadas (sexo, nivel socioeconómico, edad de contacto, estado civil, nivel de formación, situación laboral) son consistentes con el patrón epidemiológico esperado. 4. Existe una importante variabilidad geográfica de la incidencia de la esquizofrenia y los trastornos afectivos, con una llamativa diferencia de diagnósticos entre Territorios. 5. La incidencia de ambos grupos diagnósticos es mayor en zonas urbanas que en zonas rurales. 6. Esta variabilidad tiene interés epidemiológico porque puede servir de orientación para la investigación y la planificación de servicios asistenciales.

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LABURPEN EGITURATUA



Izenburua:  B uru-osasunaren mapa geografikoa: psikosiaren bariazio geografikoa eta inguruko faktoreekiko harremana

Egileak: Iruin A, Aldama A, Ramírez M, López A, Latorre A, Etxebeste M, Mosquera F, González-Pinto A, Latorre K, Aizpuru F.E. Gako-hitzak:  Psikosia, hiritartasuna, herritartasuna

Bestelako gako-hitzak:  Hiria, herria



Data: 2014ko ekaina

Orrialde-kopurua: 96



Erreferentziak: 41

Hizkuntza: gaztelania, laburpena gaztelaniaz, euskaraz eta ingelesez ISBN: 978-84-457-3352-3

HITZAURREA Psikosiak dira, segur aski, ondoen aztertu diren buru-nahasmenduak. Faktore batzuek areagotu egiten dute psikosia garatzeko arriskua; genetikarekin eta inguruarekin lotutako faktoreek, bereziki. Inguruarekin lotutakoen artean, nabarmentzekoa da hiritartasuna; faktore garrantzitsua da, eta neurtzen erraza.

HELBURUAK 1) Psikosiaren eta afektibitate-nahasmenduen gaixotze-tasaren patroi espazialak deskribatzea, analisirako unitate gisa errolda-barrutiak hartuz eta leuntze-teknikak erabiliz. 2) Behatutako aldakortasunak beste faktore erabakigarri batzuekin duen harremana zehaztea:

• Herritartasun-tasa.



• Baldintza sozioekonomikoa (pribazio-indizea). 3) Bereizmen handiko irudiak ematea, 295 eta 296 diagnostiko psikiatrikoen (GNS-9) distribuzio espaziala ikusteko.

METODOLOGIA Azterketarako lagina honako ezaugarriak zituztenek osatu zuten: 18 urtetik gorako pazienteak, 1992 eta 2009 bitarteko epean hiru lurraldeetako Buru Osasuneko Zerbitzuek artatu zituztenak, eta azken diagnostiko gisa 295. (eskizofrenia-nahasmenduak) edo 296. (psikosi afektiboak) kodea izan zutenak, gaixotasunen hurrengo sailkapenaren arabera: GNS-9; edo GNS-10ren F-20, F-21, F-25, F-30 eta F-31.

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Azterketan erabili beharreko aldagaiak, zehaztutako helburuak betetzeko beharrezkoak zirenak, EAE osorako datu-base batean bildu ziren. Ikerlari-talde osoak adostu zuen aldagai bakoitzaren definizioa. EAEko 250 udalerrik osatu zuten analisirako lehen-mailako unitatea. Hala ere, aldakortasunaren analisirako osasun-eskualde edo Erakunde Sanitario Integratu bakoitzari zegozkion udalerriak gehitu ziren, guztira datu-base horretan 20 erregistro edo gutxiago zituztenak. Hortaz, azkenean 87 unitate aztertu ziren: 79 udalerri, eta udalerrien 8 elkarte.

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Analisi ekonomikoa:        EZ

BAI

Adituen iri­tzia:    EZ

  BAI     

EMAITZAK Emaitzak hiru talde handitan egituratu dira: 1. Laginaren deskribapena hauen arabera: aldia, lurraldeak, diagnostikoa eta zenbait ezaugarri soziodemografiko. 2. Aldakortasun geografikoaren analisia. 3. Herritartasunarekiko harremana. 1992 eta 2009 bitarteko aldian (azterketaren aldi osoa), eskizofrenia-diagnostikoa izan zuten 6363 kasu atzeman zituzten, eta afektibitate-nahasmenduak zituzten 7419 kasu; guztira, 13 782 paziente. Gizonen eta emakumeen artean, aldea egon zen; eskizofrenia-diagnostikoa gizonek zuten nagusiki (aukera-arrazoia=2,44), eta afektibitate-nahasmenduetako diagnostikoa emakumeek batez ere (aukera-arrazoia=2,39). Eskizofreniaren tasa gordina (1992-2009), guztira, 2,99 kasukoa izan zen 1000 biztanleko: 3,08 Bizkaian, 3,55 Gipuzkoan eta 1,48 Araban. Intzidentzia osoa: 0,17 kasu, 1000 biztanleko. Afektibitate-nahasmenduen tasa gordina (1992-2009), guztira, 3,48 kasukoa izan zen 1000 biztan-leko: 4,16 Bizkaian, 2,54 Gipuzkoan eta 3,73 Araban. Intzidentzia osoa: 0,19 kasu, 1000 biztanleko. Eskizofreniari zein afektibitate-nahasmenduei dagokienez, kasu gehienak hiri-inguruetan hauteman ziren. Eskizofreniaren kasuan, gaixotze-adina txikiagoa da hirietan, herrietan baino. Hala ere, afektibitate-nahasmenduen kasuan, gaixotze-adina antzekoa da hirietan eta herrietan, gaixotasunen distribuzio homogeneoa baitago.

ONDORIOAK ETA GOMENDIOAK 1. Aztertutako azken denbora-tartean, eskizofreniaren intzidentzia hauxe izan da EAEn: 10 kasu, 100 000 biztanleko. Kopuru baxua da, mundu-mailako datuei begira. 2. Aztertutako denbora-tartean, eskizofrenia eta afektibitate-nahasmenduen intzidentzia-tasa nabarmen jaitsi da. 3. Aztertutako aldagai soziodemografikoak (sexua, maila sozioekonomikoa, gaixotze-adina, egoera zibila, hezkuntza-maila, lan-egoera) espero genuen epidemiologia-patroiarekin bat datoz.

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4. Aldakortasun geografiko nabaria dago eskizofrenia eta afektibitate-nahasmenduen intzidentzian; diagnostikoen kopurua desberdina da lurraldeka, modu deigarrian. 5. Diagnostiko talde bien intzidentzia handiagoa da hirietan, herrietan baino. 6. Aldakortasun horrek interes epidemiologikoa du, ikerketarako eta laguntza-zerbitzuak antola-tzeko orientazio gisa balio dezakeelako.

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STRUCTURED SUMMARY



Title: Geographical mental health map: geographical variation in psychosis and association with environmental factors

Iruin A, Aldama A, Ramírez M, López A, Latorre A, Etxebeste M, Mosquera F, Authors: González-Pinto A, Latorre K, Aizpuru F.E. Psychosis, Urbanicity, Rurality Keywords:  Urban, rural Other key words: 



Date: June 2014 Pages: 96

References: 41

Language: Spanish, summaries available in Spanish, Basque and English 978-84-457-3352-3 ISBN:

INTRODUCTION Psychoses are probably the most extensively studied category of mental disorder. A wide variety of risk factors, especially genetic and environmental, have been suggested for their development. Urbanicity is identified as an important environmental factor, and is one that is easy to measure in our setting.

OBJECTIVES 1) Describe the spatial patterns of morbidity from psychotic and mood disorders, taking census tracts as the unit of analysis and using smoothing techniques. 2) Determine the association of the observed variability with several key factors:

• Rurality.



• Socioeconomic status (deprivation index).

3) Provide high-resolution images showing the spatial distribution of psychiatric diagnoses 295 and 296 (ICD-9).

METHODOLOGY Inclusion criteria were: patients over the age of 18 served by the mental health services of the three Territories in the period between 1992 and 2009, whose most recent diagnosis was code 295 (schizophrenic disorders) or code 296 (episodic mood disorders) according to the ICD-9 classification of diseases; or F-20, F-21, F-25, F-30 and F-31 of ICD-10.

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The variables selected for inclusion in the study, in order to meet the stated objectives, were collected from a database of the entire Basque Country. The definition of each variable was established by consensus between all research team members. The primary unit of analysis was each of the 250 municipalities in the Basque Country. For the variability analysis, however, all municipalities with a total of less than 20 records in the database were aggregated, within each health region or integrated health care organization. This placed the number of units in the final analysis at 87: 79 individual municipalities plus eight groups of municipalities.

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Economic analysis:      NO

YES

Expert opinion: 

NO   YES    

RESULTS The results were structured into three main sections: 1. Description of the sample by time period, territory, diagnosis, and some sociodemographic characteristics. 2. Geographical variability analysis. 3. Association with rurality. Between 1992 and 2009 (total study period), 6,363 cases were identified that had been diagnosed with schizophrenia and 7,419 with mood disorders, making a total of 13,782 patients. The distribution of cases between men and women was mixed, with more men diagnosed with schizophrenia (odds ratio = 2.44) and more women with mood disorders (odds ratio = 2.39). The total crude schizophrenia rate (1992-2009) was 2.99 cases per 1,000 population, or per Territory: 3.08 for Bizkaia, 3.55 for Gipuzkoa and 1.48 for Araba. The overall incidence was 0.17 cases per 1,000 population. The crude rate of mood disorders for the entire period was 3.48 cases per 1,000 population, which breaks down into 4.16 for Bizkaia, 2.54 for Gipuzkoa and 3.73 for Araba. The overall incidence for the entire period was 0.19 cases per 1,000 inhabitants. For both schizophrenia and mood disorders, the majority of cases was detected in the urban environment. In the case of schizophrenia, the age of contact with mental health services is lower in urban than in rural areas. However, in the case of mood disorders, the age of contact in urban and rural areas is similar, displaying a homogeneous distribution.

CONCLUSIONS AND RECOMMENDATIONS 1. The schizophrenia incidence data for the most recent, and therefore most current period of all those analysed, are 10/100,000 population of the Basque Country, which is low by comparison with global rates. 2. There is an apparent decrease in the incidence of schizophrenia and mood disorders throughout the study period. 3. The studied sociodemographic variables (sex, socioeconomic status, age on contact, marital status, education level, employment status) are consistent with the expected epidemiological pattern.

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4. There is significant geographical variability in the incidence of schizophrenia and mood disorders, with a striking difference in diagnoses between Territories. 5. Incidence of both diagnostic groups is higher in urban areas than in rural areas. 6. This variability is of epidemiological interest because it can provide guidance for both research and care services planning.

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1. INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

El trastorno mental grave afecta como mínimo al 3% de la población. Este concepto engloba las psicosis, los trastornos bipolares y una parte importante de los trastornos afectivos. Utilizando como índice no sólo la mortalidad sino también los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD), según la recomendación de la Organización Mundial de la Salud en su proyecto «La carga global de las enfermedades» (Murria, 2001), se observa que las enfermedades neuropsiquiátricas ocupan los primeros puestos. Las enfermedades psiquiátricas afectan principalmente a personas jóvenes de ambos sexos, lo que unido a la gran discapacidad y cronicidad que causan, contribuye a que tengan un enorme impacto sobre la salud de la población. Las psicosis son probablemente los trastornos mentales mejor estudiados, habiéndose avanzado en el conocimiento de su etiología y fisiopatología y existiendo ciertas evidencias, en el momento actual, de que se tratan de enfermedades cerebrales. Se ha indicado que hay factores de riesgo para el desarrollo de las psicosis, especialmente factores genéticos y ambientales, y dentro de estos últimos cabe destacar la urbanicidad, señalado como un factor ambiental relevante y fácil de medir en nuestro medio (Van Os, 2001). No queda claro si la urbanicidad es un factor de riesgo «per se», o si el riesgo va asociado a factores relacionados como podrían ser la marginación, la falta de apoyo, las dificultades de acceso al sistema sanitario, etc. Además, también la urbanicidad se ha asociado a una mayor prevalencia de trastorno bipolar; si bien, parece que esto es cierto especialmente para el trastorno bipolar con síntomas psicóticos (Kaymaz, 2006). Más todavía, el pronóstico de las psicosis en las zonas de densidad poblacional alta parece peor que en las áreas rurales (Sapauwen, 2006). En un estudio muy amplio realizado en Holanda, evaluando la cohorte nacida entre 1948 y 1978, la urbanicidad suponía un riesgo adicional para el desarrollo de esquizofrenia (Incidence rate ratio linear trend) (IRR, 1,39), psicosis afectivas (IRR, 1,18) y otras psicosis (IRR, 1,27). El riesgo para los nacidos en la población más densa (población dividida en tres categorías según densidad) era aproximadamente el doble que la ocurrida en los lugares menos poblados. Estas asociaciones son más claras para varones y psicosis de edad de comienzo temprano. También se ha encontrado que hay una asociación entre la densidad de la población y el riesgo de esquizofrenia (Weiser, 2007). Además, existe una interacción entre densidad de población, pobre funcionamiento social y psicosis. Algunos estudios han demostrado que no se trata sólo de un problema de selección de población (los pacientes de áreas rurales acudirían, según esta hipótesis, a las ciudades), sino que la propia urbanicidad jugaría un papel en la etiología de las psicosis (Krabbendam, 2005). Este es un aspecto importante a la hora de organizar los servicios de salud mental y también tiene un enorme interés en la investigación de la patología psicótica; ya que, aunque existe un claro componente genético en la enfermedad, hay factores ambientales implicados que pueden ser claves a la hora de desarrollar tratamientos adecuados. El hecho de tener, como sucede en la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV), información recogida durante décadas mediante el Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos (RACP) sobre atención psiquiátrica, lugar de residencia y diagnóstico, supone una oportunidad para poder relacionar estos factores.

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2. OBJETIVOS

OBJETIVOS

1. Describir, por períodos, los patrones espaciales en la morbilidad por esquizofrenia y trastornos afectivos tomando como unidad de análisis las secciones censales y empleando técnicas de suavización. 2. Determinar la asociación de la variabilidad observada con algunos factores determinantes:

• Tasa de ruralidad.



• Condición socioeconómica (índice de privación). 3. Proporcionar imágenes de alta resolución que muestren la distribución espacial de los diagnósticos psiquiátricos 295 y 296 (CIE-9).

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3. METODOLOGÍA

3.1. REGISTRO DE CASOS PSIQUIÁTRICOS (RACP)

METODOLOGÍA

En la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV), el Registro de Casos Psiquiátricos (RACP) se inició en 1983. Se trata de una base de datos informatizada que recoge la actividad de más de 30 dispositivos de Salud Mental que han atendido a más de 300 000 personas desde su creación. Es un fichero longitudinal de pacientes, pertenecientes a una población definida, que contiene los contactos que éstos tienen con un conjunto definido de servicios psiquiátricos permitiendo un seguimiento continuado de los mismos. Cuando un paciente contacta con alguno de los servicios de Salud Mental de la CAPV se le abre una Ficha de Identificación en la cual es identificado por un número clave (CIP) compuesto por la fecha de nacimiento, las dos primeras iniciales de los dos primeros apellidos, un dígito identificador de sexo y un dígito de control. Este número es único y corresponde a una única persona por lo que se limitan, en gran medida, las posibles duplicidades. En la ficha se recogen datos sociodemográficos (sexo, edad, estado civil, tipo de convivencia, nivel de estudios, tipo de cobertura sanitaria, profesión, situación laboral y barrio) y de uso de servicios de cada paciente. Además, se registran los datos provenientes de cada actividad y los diagnósticos. Cada Territorio Histórico de la CAPV tiene su propio registro, por lo que se contactó con los responsables de cada uno de ellos y se les solicitó permiso y colaboración para la obtención de los datos. Las bases de datos recibidas cumplían la legislación vigente en materia de protección de datos.

3.2. SUJETOS A ESTUDIO Pacientes mayores de 18 años que, independientemente de la fecha de inicio de la enfermedad, hubieran acudido por primera vez a los servicios públicos no hospitalarios de Salud Mental de los tres Territorios en el periodo comprendido entre 1992 y 2009, y que hubieran tenido como último diagnóstico los códigos 295 (trastornos esquizofrénicos) ó 296 (psicosis afectivas) de la clasificación de enfermedades CIE-9; ó F-20, F-21, F-25, F-30 y F-31 en CIE-10. Adicionalmente, se recogieron otros diagnósticos cuyos códigos y definiciones se encuentran en la tabla 1. Tabla 1. CODIGO

Códigos diagnósticos incluidos en «Otros diagnósticos» DIAGNÓSTICO

1111

No o difícil clasificación.

296

Trastornos del humor (afectivos) persistentes.

2971

Trastorno ideas delirantes.

2980

Episodio depresivo único o recurrente.

2983

Trastorno psicótico agudo polimorfo.

2984

Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes.

2988

Otros trastornos psicóticos agudos y transitorios. …/…

33

…/…

Mapa geográfico de salud mental: variación geográfica en psicosis y asociación con factores ambientales

CODIGO 2989

Otros trastornos psicóticos de origen no orgánico.

3000

Otros trastornos de ansiedad (incluye trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada).

3002

Trastornos de ansiedad fóbica.

3003

Trastorno obsesivo-compulsivo.

3004

Otros trastornos de ansiedad (incluye trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada).

3012

Trastorno esquizoide de la personalidad.

3018

Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad.

303

Síndrome de dependencia del alcohol.

3092

Trastornos de adaptación: reacción mixta ansioso-depresiva.

3094

Trastornos de adaptación: con alteración mixta de emociones y disociales.

311

Otros trastornos del humor (afectivos) aislados.

Los datos recogidos provenían del RACP de cada uno de los Tres Territorios Históricos del la CAPV, que recogían información de los siguientes Centros, todos ellos extrahospitalarios: 1.

Territorio Histórico de Araba:



• Centro de Salud Mental  de  Lakuabizkarra



• Centro de Salud Mental  de San Martin



• Consultas en Leza y La Rioja



• Centro de Salud Mental de Gasteiz Centro



• Centro de Salud Mental  de Aranbizkarra II



• Consultas en Agurain



• Centro de Salud Mental  de Aiala  (Laudio)

2.

34

DIAGNÓSTICO

Territorio Histórico de Bizkaia

• Centro de Salud Mental Ajuriaguerra (Psiquiatría adultos)



• Centro de Salud Mental Ajuriaguerra (Adicciones)



• Centro de Salud Mental Otxarkoaga



• Centro de Salud Mental Ercilla



• Centro de Salud Mental Bombero Etxaniz



• Centro de Salud Mental Novia Salcedo



• Centro de Salud Mental Basauri

• Centro de Salud Mental Galdakao



• Centro de Salud Mental Gernika



• Centro de Salud Mental Bermeo



• Centro de Salud Mental Durango



• Centro de Salud Mental Barakaldo (Psiquiatría adultos)



• Centro de Salud Mental Barakaldo (Adicciones)



• Centro de Salud Mental NTAL Sestao



• Centro de Salud Mental Herribitarte



• Centro de Salud Mental Santurtzi



• Centro de Salud Mental Ortuella



• Centro de Salud Mental Zalla



• Centro de Salud Mental Uribe



• Centro de Salud Mental Erandio



• Centro de Salud Mental Derio



• Hospital. de Día Ajuriaguerra



• Hospital de Día Basauri



• Hospital de Día Barakaldo



• Hospital de Día Sestao



• Hospital de Día Ortuella



• Hospital de Día Uribe



• Programa de Primeros Episodios Bilbao



• Programa de Primeros Episodios Comarca Interior



• Programa de Primeros Episodios Uribe

3.

METODOLOGÍA



Territorio Histórico de Gipuzkoa

• Centro de Salud Mental de Alto Deba-Arrasate



• Centro de Salud Mental de Azpeitia



• Centro de Salud Mental  de Donostia-Antiguo



• Centro de Salud Mental  de Donostia-Gros



• Centro de Salud Mental  de Eibar



• Centro de Salud Mental  de Irún



• Centro de Salud Mental  de Tolosaldea-Andoain



• Centro de Salud Mental  de Renteria



• Centro de Salud Mental  de Zarautz



• Centro de Salud Mental  de Zumárraga

Hay que señalar que los mencionados Centros suponen un porcentaje superior al 90% de la oferta de la Comunidad Autónoma Vasca en atención psiquiátrica pública no hospitalaria. Además de las redes no hospitalarias, la CAV cuenta con seis unidades hospitalarias de agudos, cuatro hospitales psiquiátricos públicos y tres hospitales concertados para los ingresos no agudos; si bien, aproximadamente, el 85-90% de los ingresos en estos hospitales proviene de la red pública no hospitalaria.

35

Mapa geográfico de salud mental: variación geográfica en psicosis y asociación con factores ambientales

Además de los centros señalados, en un primer momento se incorporó también el programa de primeros episodios psicóticos del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Cruces, por ser un programa de seguimiento ambulatorio; pero problemas en la identificación de casos provocaron posteriormente su eliminación. No se incluyeron, tampoco, las consultas externas de las unidades psiquiátricas de agudos de ningún hospital general. La unidad primaria de análisis son los 250 municipios de la CAPV. Sin embargo, para el análisis de variabilidad se han agregado los municipios pertenecientes a cada comarca sanitaria u Organización Sanitaria Integrada (OSI) con un total de menos de 20 registros en dicha base de datos. Por tanto, el número de unidades de análisis final es de 87: 79 municipios individuales más ocho agrupaciones de municipios, una por cada comarca u OSI, excepto Bilbao y Bidasoa por no tener ningún municipio con menos de 20 registros en el RACP.

3.3. PERIODO DE ESTUDIO El periodo de estudio fue entre 1992 y 2009. La selección de este periodo viene determinada por el hecho de que en los primeros años de existencia del Registro de Casos (1983-1991) la recogida de datos fue menos sistemática y de inferior calidad. Teniendo en cuenta que se trata de un periodo de estudio muy largo, se planteó dividir el estudio en una serie de periodos que permitieran una mejor compresión de los datos. Los periodos se establecieron en función de los censos poblacionales del EUSTAT (Euskal Estatistika Erakundea - Instituto Vasco de Estadística); por lo que los periodos fueron 1992-1996, 1997-2001, 2002-2006 y 2007-2009.

3.4. VARIABLES Las variables a incluir en el estudio para responder a los objetivos establecidos se recogieron en una base de datos para toda la CAPV. La definición de cada variable fue establecida por consenso por todo el equipo investigador. Finalmente, los datos referidos al paciente que se incluyeron fueron:

•

Sociodemográficos:

• Municipio de residencia.



• Sexo: Hombre/mujer.



• Fecha de nacimiento.



• País de nacimiento.



• Estado civil: soltero, casado, divorciado/separado, viudo.



• Nivel de estudios: sin estudios/estudios elementales, estudios medios, estudios superiores.



• Situación laboral: activo económicamente, paro/sin subsidio, pensionista incapacitado, jubilado, estudiante, ama de casa.

•

36

Datos clínicos:

• Fecha de entrada en el sistema de salud: fecha del primer contacto con la red de Salud Mental.



• Fecha de salida.



• Primer diagnóstico: (CIE-9: 295 o 296; o en CIE-10: F-20, F-21, F-25, F-30 y F-31).



• Último diagnóstico (CIE-9: 295 o 296; o en CIE-10: F-20, F-21, F-25, F-30 y F-31).



• Fecha último diagnóstico: fecha en la que se registró el último diagnóstico del paciente.

Adicionalmente, con el fin de describir las principales características de los municipios, fue necesario determinar algunas variables:

• Ruralidad-Urbanidad: Según lo establecido por el Instituto Vasco de Estadística (EUSTAT), se

METODOLOGÍA

consideraron municipios urbanos aquellos cuyo número de habitantes era superior a 10 000 y rural aquellos con 10 000 o menos habitantes.

• Nivel socioeconómico: Para determinar el nivel socioeconómico se utilizó el producto interior

bruto (PIB) de cada municipio que anualmente publica el EUSTAT. Se categorizaron los municipios en función de los terciles de esta distribución.

• Población municipal: Se utilizaron los censos poblacionales de 1991, 1996, 2001 y 2006 publicados por el EUSTAT.

3.5. CÁLCULO DE TASAS Numerador Número de registros cuyo último diagnóstico coincida con los códigos seleccionados en cada unidad de análisis.

Denominador Población total de la unidad geográfica de análisis (municipio o agregaciones) según el padrón municipal correspondiente (1996, 2001 y 2006). Se calculó la tasa de incorporación de casos al registro en periodos coincidentes con los años censales. El último periodo, por tanto, comprende únicamente tres años, entre 2007 y 2009. No se puede hablar de incidencia dado que muchos de los casos añadidos al RACP, sobre todo durante los primeros años, corresponden a casos ya existentes desde años anteriores.

3.6. DEPURACIÓN BASE DE DATOS El primer paso fue unificar los códigos presentes en las bases de datos, ya que se presentaban distintas codificaciones. En algunas bases se presentaban tanto códigos diagnósticos CIE 9 como CIE 10, en función del momento de registro del último diagnóstico; por lo que se recodificaron mediante una serie de equivalencias establecidas en las Tablas de Conversión CIE9-CIE10. Por Territorio Histórico, Araba constituía una única base de datos; Bizkaia dos, una con los datos pertenecientes a los centros del Territorio y otra con datos pertenecientes al Hospital Universitario Cruces; Gipuzkoa disponía de 12 bases de datos diferentes, una por cada Centro de Salud Mental: Beasain, Eibar, Gros, Irún, Rentería, Zarautz, Zumarraga, Amara, Andoain, Antiguo, Arrasate y Azpeitia. Tanto en Bizkaia como Gipuzkoa, la inexistencia de una base de datos única para todo el Territorio provocaba que el cambio de centro de un paciente lo hiciese aparecer en cada centro como nuevo, provocando duplicidades.

37

Tras la preparación de cada base por separado, para su posterior fusión en una única base para toda la CAPV, se examinaron exhaustivamente los pacientes duplicados y se eliminaron, a fin de poder determinar la incidencia real de casos. Además, se depuraron errores de codificación y se eliminaron todos aquellos pacientes con datos incoherentes o no interpretables que no pudieron corregirse tras consulta con los responsables del registro.

Mapa geográfico de salud mental: variación geográfica en psicosis y asociación con factores ambientales

En algunos casos, las consultas no fueron suficientes para identificar casos dudosos. Fue el caso de seis pacientes asignados al centro «Consultas externas del psiquiátrico de Álava» para los que fue imposible determinar el centro de origen, decidiéndose su asignación a los centros de Salud Mental de Vitoria-Gasteiz. Por otro lado, el equipo investigador decidió eliminar los 91 casos remitidos por el Hospital Universitario Cruces, al resultar imposible determinar el municipio de procedencia. Además, tampoco era posible identificar si esos pacientes ya se encontraban registrados en la base de datos del Centro de Salud Mental que les correspondía, lo que podía inducir a duplicidades. Por último, tras todo el proceso de depuración, quedaron 58 pacientes, 30 en Bizkaia, 27 en Gipuzkoa y 1 en Araba, que no tenían municipio asignado. Ante la imposibilidad de solucionar este problema, y dado el pequeño número de pacientes, se optó por consenso eliminarlos. La base definitiva quedó formada por 14 990 pacientes diagnosticados, de los cuales 6363 eran esquizofrénicos, 7419 padecían trastornos afectivos y 1208 «otros diagnósticos» (111,1, 298,0, 298,3, 298,4, 298,8, 298,9, 300,0, 300,4, 303, 311, 297,1, 300,2, 300,3, 301,2, 301,8, 309,2 y 309,4) generados por la dificultad para realizar de manera clara la conversión correspondiente entre las clasificaciones CIE9 y CIE10, pero en los que aparecía asociado algún código de los seleccionados para la identificación de la muestra.

3.7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realizó una descripción de las características sociodemográficas de los pacientes incluidos. Las variables continuas, como la edad de contacto, se describieron mediante su media y desviación estándar; mientras que las variables cualitativas, como diagnóstico, estado civil, nivel de instrucción y situación laboral, se describieron mediante su frecuencia y porcentaje. Dentro de cada patología se estudió si existía diferencia en la edad de contacto con el sistema sanitario entre hombres y mujeres mediante la prueba T de Student. Asimismo, se calculó el Odds Ratio entre hombres y mujeres para ambas patologías. La comparación entre las variables cualitativas se realizó mediante la prueba de ji cuadrado. En este trabajo, el cálculo de los casos esperados se realizó mediante el método de estandarización indirecta, considerando como población de referencia la población empadronada. Para el estudio de variabilidad en la detección de procesos, se calcularon las tasas estandarizadas por edad y sexo y el número de casos esperados para cada municipio a partir del número de pacientes diagnosticados y considerando como población de referencia a todos los empadronados. De los estadísticos de variabilidad basados en tasas propuestos en la literatura, se utilizaron:

38

•

Razón de Variación, (RV5-95): es el cociente entre las áreas situadas en el P5 y P95.

•

Coeficiente de Variación no ponderado (CV): es el cociente entre la desviación estándar y la media. Es interpretable en términos de variación relativa (más variabilidad a mayor valor del

•

Coeficiente de Variación ponderado (CVw): es el cociente de la desviación estándar entre áreas y la media entre áreas, ponderadas por el tamaño de cada municipio. Un valor inferior a 0,25 determina una baja variabilidad, entre 0,25 y 0,5 una variabilidad intermedia y más de 0,5 se consideró como alta variabilidad.

•

Componente sistemático de la variación (SCV): mide la variación de la desviación entre la tasa observada y esperada, expresada como porcentaje de la tasa esperada. A mayor SCV mayor variación sistemática (no esperable por azar). Un valor inferior a 0,1 determina una baja variabilidad, entre 0,1 y 0,2 una variabilidad intermedia y más de 0,2 se considera como alta variabilidad.

•

Razón de diagnóstico estandarizada (RDE): en el presente estudio la razón de diagnóstico estandarizada es un cociente que en el numerador contiene los casos observados en un área (en este caso municipio según la clasificación de EUSTAT) y en el denominador contabiliza los casos esperados.



Una razón con valor igual a 1 significaría que su comportamiento es similar al patrón «medio» de diagnóstico. Como cualquier razón, los valores de la misma se pueden mover en dos sentidos: de 1 a infinito representando una tasa de diagnósticos por encima del patrón «medio»; y de 0 a 1, representando una tasa por debajo del patrón «medio».



Los casos esperados de cada municipio se estiman mediante el método de estandarización indirecta.



Su cálculo es simple: tras construir una población de referencia (en nuestro caso, la suma de las poblaciones de todas las áreas de la CAPV) se aplican, a la población en cada municipio, las tasas de diagnóstico para cada grupo de edad y sexo de dicha población.

METODOLOGÍA

coeficiente), por ello, un valor inferior a 0,25 determina una baja variabilidad, entre 0,25 y 0,5 una variabilidad intermedia y más de 0,5 se consideró como alta variabilidad.

Razón cartografiada Una vez estimadas las Razones de cada municipio, éstas se han cartografiado. Para su representación se adoptó la decisión de distribuir los valores en una escala con seis valores: rural: agentes infecciosos, deficiencia de vit.D, toxinas, etc., (Gupta 1992, Verdoux 1997, Torrey 2000, Lim 2009). Sin embargo, otros como el hacinamiento familiar (Agerbo, 2001) o las exposiciones relativas al tráfico (Pedersen 2006c) no parecen explicar las diferencias urbano/rural en el riesgo a la esquizofrenia. c. Capital social y fragmentación social: en referencia a la percepción de conexión, ayuda mutua y beneficio recíproco (Boydell 2004, Allardyce 2006, Zammit 2010).

4. RESULTADOS

Hemos estructurado los resultados en tres grandes bloques: 4.1. Descripción de la muestra por periodos, territorios, diagnóstico, y en función de algunas características sociodemográficas. 4.2. Análisis de la variabilidad geográfica. 4.3. Asociación con ruralidad/urbanidad.

4.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA / DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS POR PERIODO, TERRITORIO Y GRUPO DIAGNÓSTICO

Tabla 2.

RESULTADOS

a.

Distribución de los casos

PERIODO

1992-1996

1997-2001

2002-2006

2007-2009

1992-2009

TERRITORIO

ESQUIZOFRENIA

AFECTIVOS

OTROS

Bizkaia

1400 (45,5%)

1550 (50,4%)

128 (4,2%)

3078 (58,4%)

Gipuzkoa

844 (60,3%)

437 (31,2%)

119 (8,5%)

1400 (26,6%)

Araba

146 (18,5%)

556 (70,4%)

88 (11,1%)

790 (15,0%)

TOTAL

2390 (45,4%)

2543 (48,3%)

335 (6,4%)

5268

Bizkaia

1011 (36,5%)

1621 (58,5%)

139 (5%)

2771 (58,1%)

Gipuzkoa

747 (53,6%)

533 (38,3%)

113 (8,1%)

1393 (29,2%)

Araba

160 (26,3%)

377 (61,9%)

72 (11,8%)

609 (12,8%)

TOTAL

1918 (40,2%)

2531 (53%)

324 (6,8%)

4773

Bizkaia

730 (34%)

1281 (59,7%)

135 (6,3%)

2146 (58,2%)

588 (50,7%)

488 (42,1%)

84 (7,2%)

1160 (31,4%)

Araba

119 (31%)

175 (45,6%)

90 (23,4%)

384 (10,4%)

TOTAL

1437 (38,9%)

1944 (52,7%)

309 (8,4%)

3690

Bizkaia

332 (48,5%)

231 (33,8%)

121 (17,7%)

684 (54,3%)

Gipuzkoa

255 (53,5%)

130 (27,3%)

92 (19,3%)

477 (37,9%)

Araba

31 (31,6%)

40 (40,8%)

27 (27,6%)

98 (7,8%)

TOTAL

618 (49,1%)

401 (31,9%)

240 (19,1%)

1259

TOTAL

6363 (42,4%)

7419 (49,5%)

1208 (8,1%)

14 990

Gipuzkoa

TOTAL

Tal y como refleja la tabla 2, durante el periodo del estudio y para los diagnósticos incluidos en la muestra, se registraron un total de 14 990 contactos de nuevos pacientes con los servicios de Salud Mental, de los cuales 6363 (42,4%) eran pacientes con esquizofrenia, 7419 (49,5%) presentaban trastornos afectivos y 1208 (8,1%) fueron diagnosticados de otros trastornos.

45

Mapa geográfico de salud mental: variación geográfica en psicosis y asociación con factores ambientales

En el periodo comprendido entre 1992 y 1996 se crearon 5.268 nuevos registros, de los cuales el 45,4% (n=2390) correspondían a pacientes con esquizofrenia, el 48,3% (n=2543) a pacientes con trastornos afectivos y 6,4% (n=335) a pacientes con otros diagnósticos. En este periodo, en Gipuzkoa el porcentaje de casos diagnosticados de esquizofrenia, respecto al total de los diagnósticos de dicho Territorio, fue del 60,3% (n=844), superior a la media global del periodo (45,4%). Bizkaia presentaba un porcentaje similar al global (45,5%) y Araba aportó el 18,5% (n=146) de los casos. Respecto a los trastornos afectivos, éste fue el diagnóstico más frecuente en Araba, con un 70,4% (n=556) de los pacientes, frente al 50,4% (n=1550) detectados en centros vizcaínos y el 31,2% (n=437) procedentes de los centros de Gipuzkoa. El diagnóstico de «Otros» es residual respecto a los dos grupos anteriormente analizados, representando el 6,4% (n=355) a nivel de la CAPV. El segundo periodo recogió los pacientes que tuvieron su primer contacto con estos centros entre 1997 y 2001. Se detectaron 4773 nuevos casos, de los cuales 1918 (40,2%) correspondían a pacientes esquizofrénicos, 2531 (53,0%) a pacientes con trastornos afectivos y 324 (6,8%) a pacientes con otros diagnósticos. En este periodo se observa que Bizkaia aporta el 36,5% (n=1011) de sus casos como diagnósticos de esquizofrenia, un porcentaje inferior al del primer periodo e inferior igualmente al valor medio del período. Gipuzkoa detectó el 53,6% (n=747), menos que en la anterior etapa; mientras que, por el contrario, el número de nuevos casos registrados en Álava con este diagnóstico fue sensiblemente mayor (26,3%; n=160) que en el periodo anterior. En lo que respecta a los nuevos registros de pacientes con trastornos afectivos, tanto en Bizkaia como en Gipuzkoa se detectaron un porcentaje mayor de dichos diagnósticos respecto al global territorial en el anterior periodo (58,5 % y 38,3% respectivamente); mientras que en Álava disminuyó (61,9%; n=377). Pese a ello la proporción de diagnósticos en Gipuzkoa seguía siendo inferior al valor medio. Por otro lado, en el caso de los pacientes con otros diagnósticos se registró una mayor presencia de dicho diagnóstico respecto al periodo anterior en Bizkaia (5,0%; n=139) y en Álava (11,8%; n=72); con un menor porcentaje en Gipuzkoa (8,1%; n=113). Entre 2002 y 2006 (tercer periodo del estudio) se añadieron al registro 3690 nuevos pacientes de los cuales 1437 (38,9%) fueron diagnosticados de esquizofrenia, 1944 (52,7%) padecían trastornos afectivos y 309 (8,4%) «otros trastornos». En esta etapa se sigue observando una disminución en el porcentaje de pacientes con esquizofrenia, respecto al total de diagnósticos de cada Territorio, en Bizkaia (34,0%; n=730) y en Gipuzkoa (50,7%; n=588), continuando en aumento el de Álava (31,0%; n=119). Los trastornos afectivos mantuvieron la tendencia detectada en el anterior periodo; esto es, el porcentaje de casos de Bizkaia y Gipuzkoa siguió aumentando y disminuyó el porcentaje de casos de pacientes que tuvieron su primer contacto en centros alaveses (45,6%; n=175). El porcentaje de pacientes con «otros trastornos» en Bizkaia y en Álava continuó creciendo (6,3% y 23,4% respectivamente) mientras que bajaba en Gipuzkoa (7,2%; n=90). El último periodo fue de 3 años (2007-2009), en el cual 1259 pacientes pertenecientes a los grupos diagnósticos seleccionados contactaron por primera vez con la red de Salud Mental. El 49,1% (n=618) presentaban esquizofrenia, el 31,9% (n=401) trastornos afectivos y el 19,1% (n=240) otros trastornos. Respecto a la esquizofrenia, al contrario que en las etapas anteriores, se detectó un aumento en el porcentaje de casos registrados tanto en Bizkaia como en Gipuzkoa alcanzando el 48,5% (n=332) y el 53,5%(n=255) del total de su Territorio respectivamente, mientras que en Álava se estabilizó (31,6%; n=31). Los trastornos afectivos disminuyeron en los tres Territorios (33,8%, 27,3% y 40,8% para Bizkaia, Gipuzkoa y Álava respectivamente). Por el contrario, en los tres Territorios se produjo un aumento importante de pacientes diagnosticados de «otros trastornos» y, concretamente en Bizkaia, representaron el 17,7% (n=121), en Gipuzkoa el 19,3% (n=92) y el 27,6% en Álava (n=27). Las figuras 1 y 2 muestran la evolución de los casos nuevos detectados en esquizofrenia y trastornos afectivos a lo largo de los cuatro periodos analizados. A la hora de interpretar las gráficas debemos te-

46

ner en cuenta que los periodos reflejados son diferentes en cuanto a su duración; característica especialmente significativa en el último periodo, con sólo tres años.

Evolución casos nuevos esquizofrenia

Figura 2.

Evolución casos nuevos psicosis afectivas

RESULTADOS

Figura 1.

47

La evolución diagnóstica global, según año de entrada en el registro, se observa en la figura 3, visualizándose una tendencia mantenida a la reducción en el número de casos nuevos.

Mapa geográfico de salud mental: variación geográfica en psicosis y asociación con factores ambientales

Figura 3.

48

Evolución de casos nuevos por diagnóstico y año

B. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LA MUESTRA En el periodo comprendido entre 1992 y 2009 (total del periodo a estudio) se detectaron 6363 casos que fueron diagnosticados de esquizofrenia y 7419 de trastornos afectivos, haciendo un total de 13 782 pacientes. La distribución de los casos entre hombres y mujeres fue dispar existiendo un mayor número de hombres diagnosticados de esquizofrenia (odds ratio=2,44) y más mujeres con trastornos afectivos (odds ratio=2,39). Las características sociodemográficas principales se recogen en la tabla 3.

Edad media de contacto

Los pacientes con esquizofrenia presentaban una edad de contacto menor que los afectivos. Las mujeres con trastornos afectivos presentaban una edad de contacto (49,0 ±17,5 años) similar al de los hombres con la misma patología (48,8±17,3 años), no siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,066). La edad media de contacto de los hombres con esquizofrenia fue de 33,6±13,9 años, significativamente inferior (p