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PRESENTACIÓN La Constitución Política de Colombia establece que los servicios de salud y ambientales son públicos y deben estar a cargo del Estado, garantizando así a los habitantes los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, y de prevención, recuperación y rehabilitación de la enfermedad; y que le debe organizar, dirigir y reglamentar conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad; definiendo las competencias de cada actor del sistema de salud, descentralizado, por niveles de atención, grados de complejidad y con participación de la comunidad. En consecuencia, La ley 100 de 1993 dicto a organización del citado sistema y dispone el régimen de las E.S.E.; posteriormente, La ley 1122 de 2007, por la cual se hacen algunas modificaciones en el SGSSS y se dictan otras disposiciones, establece como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios soportada en la evaluación por resultados como mecanismo para garantizar la eficiencia de los servicios de salud; y finalmente, la ley 1438 de 2011, por la cual se reforma el SGSSS y se dictan otras disposiciones, fortalece el sistema focalizando sus acciones en la Atención Primaria en Salud pero manteniendo la obligatoriedad de la evaluación de resultados. La Empresa Social del Estado HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL E.S.E es una entidad prestadora de servicios de salud de naturaleza pública Distrital, descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa; adscrita a la dirección Distrital de salud de Bogotá e integrante del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Su objeto social básico es prestar servicios de salud de alta complejidad, prestados con alta calidad, calidez y eficiencia. Siguiendo con la normatividad aplicable a las Empresas Sociales del Estado, se hace necesario exponer el desarrollo de la prestación de los servicios de salud y el desarrollo administrativo de esta entidad, para garantizar el bienestar en materia de salud de la comunidad, por lo cual se presenta el Informe de Gestión de la Gerencia con corte a diciembre del año 2014.

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INTRODUCCIÓN El presente Informe de Gestión de la Gerencia se elabora con la finalidad de ser una herramienta para exponer la estrategia, la gestión y el proceso administrativo desarrollados en la vigencia 2014, en el contexto de su régimen jurídico, el mercado de servicios de salud de la región, sus objetivos, estructura, tamaño, procesos y servicios de salud que presta. El propósito esencial del presente Documento es orientar sobre el cumplimiento del desempeño de la gerencia frente a sus objetivos y la contribución de éstos a los fines esenciales del Estado, para lo cual se estructura en tres áreas de gestión, sobre las que se desarrolla la Planeación Estratégica de la Entidad: a) b) c)

Gestión Dirección y Gerencial Gestión Asistencial Gestión Financiera y Administrativa

EL INFORME DE PLAN DE GESTIÓN, tiene como base normativa, el decreto 357 de 2008, la Ley 1438 de 2011, la resolución 710 de 2012 y La resolución 743 de 2013. Se constituye en el documento que refleja, el cumplimiento de los compromisos que la Gerente establece ante la Junta Directiva de la entidad, los cuales deben comprender, como mínimo, las tres áreas establecidas en las normas referidas y cuyo cumplimiento se mide a través de los indicadores establecidos en el anexo técnico de la dicha resolución. A razón de lo cual se toma como datos bases o línea base, la información del año 2012, para la aplicación de los indicadores de la evaluación. Con base en las metas establecidas en el Plan de gestión de cada Empresa Social del Estado, aprobado por la Junta Directiva, se realizara la evaluación de la gestión y de los resultados a cargo del Gerente de la ESE. El plan de gestión, se realiza, según lo normado en la Resolución 710 de 2012 y 743 de 2013. Este enfoque concibe la Gestión en Salud como un conjunto de elementos interrelacionados, donde intervienen todos los servidores de la entidad, para que como organización este siempre atenta a las condiciones de satisfacción de los compromisos contraídos con la ciudadanía, garantizando la coordinación de las acciones y la fluidez de la información y comunicación; anticipando y corrigiendo, de manera oportuna, las debilidades que se presentan en el que hacer del día a día institucional. Según Lo establecido, en el Artículo 4° Decreto 139 de 1996: los Gerentes de las ESE, tienen dentro de las principales funciones la formulación de planes y proyectos para la entidad. Ley 1122 de 2007: Artículo 2° Resultados en salud: “Respecto de las Empresas Sociales del Estado ESE, los indicadores tendrán en cuenta la rentabilidad social, las condiciones de atención y hospitalización, cobertura, aplicación de estándares internacional es sobre contratación de profesionales en las áreas de la salud para la atención de pacientes, niveles de especialización, estabilidad laboral de sus servidores y acatamiento a las normas de trabajo”.

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OBJETIVO Rendir cuentas al Estado Colombiano y la Comunidad de las acciones realizadas en la vigencia 2014, desarrollando el deber legal y ético que tiene toda esta entidad pública de responder e informar por la administración, manejo y rendimiento de sus bienes y de los recursos públicos obtenidos ante la venta de los servicios de salud, el cual, permite medir y controlar áreas clasificadas como claves para el desarrollo de la empresa en el año 2014. El objetivo de la Gestión es mejorar el desempeño de una empresa, para lo cual hay que medir dicho desempeño.

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GESTIÓN DIRECCIÓN Y GERENCIAL 1. 2.

PLANEACION ESTRATEGICA MERCADEO GESTION DE PROYECTOS

PERIODO EVALUADO: VIGENCIA 2013-2014 OBJETIVO: Asesorar, acompañar y capacitar en temas básicos de proyectos y en la formulación de estos, a los líderes y al personal en general, que sea nombrado como gerente de los proyectos que se priorizados en la institución, y gestionar su formalización ante el ente correspondiente. ALCANCE: Desde: Que se identifican necesidades u oportunidades de mejora durante la prestación de servicios en el Hospital. Hasta: Que se formaliza la aceptación del producto final del proyecto mediante acta de cierre del mismo. Definiciones: Proyecto Formalizado: Es el Proyecto formulado en la metodología pertinente a la tipología del mismo, mediante la asesoría, acompañamiento y capacitación básica en proyectos a los líderes de los mismos, para finalmente radicarlo ante el ente correspondiente para la emisión del respectivo concepto técnico o de viabilidad. DETALLE DE ACTIVIDADES: Informe Comparativo Vigencia 2014 vs. 2013 RESULTADOS ALCANZADOS 1. Enfoque Cualitativo 1.1. Proyectos Exitosos y/o Proyectos Estratégicos: Nombre del Proyecto o Plan: 1. Fortalecimiento de los servicios de cuidado crítico y cirugía compleja. Definición: Proyecto de Inversión-dotación de equipos biomédicos, incluye el Angiografía y otros equipos como Microscopio de neurocirugía, Craneotomía, Neuroendoscopio, Torre de Laparoscopia y de gastroenterología entre otros, por un valor promedio de $5.563.982.347 Meta: En el corto y mediano plazo (2014-2015), garantizar atención y diagnóstico oportuno, integral, continuo y seguro, disponiendo de los equipos biomédicos adecuados y suficientes en los servicios de cuidado crítico, especialmente la Unidad

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de Cuidado Intensivo Coronario y de Dolor Torácico y en el servicio de cirugía compleja para Trauma Mayor (Cirugía general, ortopédica y neurocirugía). Resultados: Vigencia 2013 -Radicado SDS No. 16377-31/01/13, Se retiran equipos de oftalmología, alcance en Centro Distrital de Trauma, (lineamiento SDS) -Radicado SDS No. 2013EE18023924/12/2013. Concepto técnico favorable Radicado No. 2013EE 180239 (Valor $8.009.913.809: Primera fase $5.423.313.809 –Angiografía entre otros. Segunda fase $2.586.600.000- Resonancia magnética

Vigencia 2014 Radicado SDS No. 2014ER7825-30/01/14 Registro en Plan Bienal de Inversiones en Salud (PBIS 2014-2015). Concepto de viabilidad por parte de SDS, Rad No.2014IE8503-28/03/14. Radicado ante el MSPS, No. 2014EE35246 del 10-04-2014. Concepto de Viabilidad Técnica por el MSPS, Rad. No. 201423100623271 del 8/05/2014 Durante la vigencia 2014, se estandarizan las especificaciones técnicas de los equipos biomédicos incluidos en los proyectos radicados por las ESE del Distrito.

2. Adecuación y dotación de la Central de Mezclas de Medicamentos del Hospital El Tunal para la Red del Sur Definición: Proyecto de Inversión-que incluye dotación e infraestructura, para establecer en la Red Sur con sede en el Hospital el Tunal III Nivel E.SE, el proceso de preparación, ajuste de dosis y re empaque de medicamentos, de manera accesible, oportuna, continua y segura, por un valor promedio de $577.456.220. (Infraestructura: $294.085.646, Dotación: $283.370.574 Meta: En el corto plazo (2015), garantizar accesibilidad, oportunidad, continuidad y seguridad en el manejo de los medicamentos, disponiendo de una central de mezclas en la Red Sur, para prestar directamente el servicio de preparación ajuste de dosis y re empaque de medicamentos y evitar riesgos asociados a los mismos. Resultados: Vigencia 2013 -Diseño arquitectónico del espacio para el proyecto Central de Mezclas, Concepto favorable Rad. 6755 del 27/01/2012 y continua en vigencia 2013

Vigencia 2014 Radicado ante la 2014ER33401-23/05/14 Radicado ante la 2014ER33401-23/05/14 Registro en Plan Bienal de Inversiones en Salud (PBIS 2014-2015). Concepto Técnico Favorable por parte SDS. Radicado 2014EE49036, 20/05/ 2014

3. Adquisición de dotación para reposición de equipos de servicios de control especial: Imagenología, Alta Complejidad Obstétrica, UCI Neonatos, UCI Pediátrica, UCI Adultos, Cirugía Ortopédica y Neurológica

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Definición: Proyecto de Inversión- dotación de equipos biomédicos, incluye el Instrumental para neurología y ortopedia, Torre de artroscopia, lámparas pielíticas y cielíticas entre otros por un Valor de: $7.863.316.968. Meta: En el corto y mediano plazo (2014-2015), disponer de los equipos biomédicos adecuados y suficientes en los servicios Imagenología, Alta Complejidad Obstétrica, UCI Neonatos UCI Pediátrica, UCI Adultos, Cirugía Ortopédica y Neurológica, brindando seguridad en atención asociada a tecnología médica adecuada y suficiente. Resultados: Vigencia 2013 Vigencia 2014 NA por que no se priorizó ni Radicado en SDS 2014ER36195- 02-05-2014 formuló en esta vigencia CONCEPTOS FAVORABLES DEL ÁREA DE PLANEACIÓN Y DE ANÁLISIS Y POLÍTICAS DE LA SDS. No contó con concepto técnico por parte de Dotación, debido a que durante la vigencia 2014, la SDS estuvo estandarizando en las ESE del Distrito, las especificaciones técnicas de equipos biomédicos 4. Adecuación, dotación e implementación del Sistema de Planta de Oxigeno Definición: Proyecto de Inversión- que incluye dotación e infraestructura, para contar con una planta de oxígeno para la Red Sur, por un valor de: valor $2.200.000.000 (Infraestructura: $700.000.000, dotación inicial $1.500.000.000, dotación final: $1.250.000.000. Meta: No se formula por no tener factibilidad técnica Resultados: Vigencia 2013 Vigencia 2014 NA por que no se priorizó ni PBIS 2014-2015 formuló en esta vigencia Estudio de pre-factibilidad concluye que este proyecto es financiera y jurídicamente factible, más no es factible técnicamente por concepto de falta de espacio físico, se envía oficio correspondiente a la SDS 5. Adquisición de dotación hospitalaria para el cumplimiento de condiciones de habilitación del servicio de Hospitalización del Hospital El Tunal III Nivel ESE Definición: Proyecto de Inversión-dotación que incluye monitor de signos vitales básico, ecógrafo con transductor vaginal, fonendoscopios, tensiómetros entre otros por un valor de: $ 1.175.669.728. Meta: En el corto y mediano plazo (2014-2015), garantizar atención y diagnóstico oportuno, integral, continuo y seguro, disponiendo de dotación necesaria, adecuada y suficiente para el cumplimiento de condiciones de habilitación del servicio de Hospitalización ofertado en el Hospital.

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Resultados: Vigencia 2013 Vigencia 2014 NA por que no se priorizó ni Radicado en SDS, Radicado No. 2014ER36193-02-05formuló en esta vigencia 2014 CONCEPTOS FAVORABLES DEL ÁREA DE PLANEACIÓN Y DE ANÁLISIS Y POLÍTICAS DE LA SDS. No contó con concepto técnico por parte de Dotación, debido a que durante la vigencia 2014, la SDS estuvo estandarizando en las ESE del Distrito, las especificaciones técnicas de equipos biomédicos 6. Adquisición de dotación hospitalaria para el cumplimiento de condiciones de Habilitación y fortalecimiento de los servicios de salud Hospital Tunal III Nivel ESE. Definición: Proyecto de Inversión-dotación que incluye máquina de anestesia, Succionadores, silla de rueda para adultos y pediátricas entre otros por un valor de: $2.411.842.295,10 Meta: En el corto y mediano plazo (2014-2015), garantizar atención y diagnóstico oportuno, integral, continuo y seguro, disponiendo de dotación hospitalaria para el cumplimiento de condiciones de habilitación, propia, adecuada y suficiente en los servicios ofertados en el Hospital. Resultados: Vigencia 2013 Vigencia 2014 NA por que no se priorizó ni Radicado en SDS. 2014ER28673- 04/04/2014 formuló en esta vigencia Concepto Técnico Favorable Radicado 2014EE49028- 20/05/2014

No.

7. Fortalecimiento del Centro Multidisciplinario para el manejo del dolor Definición: Proyecto de desarrollo de servicios por $200.000.000, para el fortalecimiento del Centro Multidisciplinario de manejo del dolor. Meta: En el corto plazo (2014) fortalecer el Centro Multidisciplinario para Manejo de dolor como servicio integral a través del desarrollo de capacidades de los profesionales de Salud Resultados: Vigencia 2013

Vigencia 2014

-El 01/03/2013 se radica el proyecto, Radicado No 33015El -El 16/10/2013 inicia Convenio Interadministrativo 1690 de 2013, fecha de finalización 15 de junio de 2014 (8 meses).

Convenio Interadministrativo 1690 de 2013. Ya ejecutado. Se entregó informes trimestrales y el informe final según plan de trabajo y cronograma.

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8. Proyecto Reposición y adquisición de parque automotor (vehículos de respuesta rápida, Ambulancia Medicalizada) Definición: Proyecto de Inversión- que incluye 5 vehículos de respuesta rápida y 1 ambulancia Medicalizada. Recursos adicionales en la SDS, Se adiciona otra ambulancia Medicalizada. Valor promedio de $553.360.000 (5 vehículos de respuesta rápida (177.150 en miles de pesos) y 2 ambulancia Medicalizada 188.105 c/u en miles de pesos). Meta: En el corto y mediano plazo, incrementar la capacidad de atención de la Red Distrital de Salud mediante el mejoramiento y renovación de la el parque automotor teniendo en cuenta cantidad y calidad del inventario de cinco (5) vehículos de respuesta rápida y una (1) ambulancia Medicalizada para atención de emergencias. Resultados: Vigencia 2013 Vigencia 2014 -Radicado No. 96104 del Continúa el convenio 1712 de octubre de 2013. Adscritos al programa de Atención Pre -hospitalaria 27/06/2012. (5 Veh y 1 TAM) Radicado en SDS No 26774 del 6/12/2012 (1 TAM) -El 30/05/2013, ingresan al almacén 4 vehículos de respuesta rápida (del Hospital) y 2 ambulancias Medicalizadas (comodato). -El 8/07/2013 ingresa el vehículo de respuesta rápida faltante (comodato). -Convenio 1712 de octubre de 2013. Adscritos al programa de Atención Pre-hospitalaria 9. Ampliación y fortalecimiento del parque automotor del Hospital el Tunal, para la Atención Pre Hospitalaria dentro de la Red Distrital de Urgencias: Definición: Proyecto de Inversión- adquisición de ambulancias Incluye dos (2) TAB 4x2 van pequeña, una (1) TAB 4X2 van grande, una (1) TAM 4x2 van pequeña, una (1) TAM 4X2 van grande, por un valor de $892.500.000 Meta: En el corto y mediano plazo (2013-2014), garantizar atención pre-hospitalaria oportuna, integral y segura, durante todo el día, disponiendo de ambulancias adecuadas y suficientes, evitando riesgos asociados a traslados tardíos o fallidos por falta de ambulancias o por deterioro mecánico de las que conforman el parque automotor del Hospital.

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Resultados: Vigencia 2013 Vigencia 2014 -Radicado No 2013ER169339- Se actualiza el proyecto y se radica en la SDS, No. 12/11/2014 2014ER8659- 05/03/2014. La SDS gestiona la compra de las ambulancias

10. Servicio de dermatología oncológica. Unidad de cirugía de MOHS Definición: Proyecto de desarrollo de servicios, en el cual se presta atención al paciente con carcinoma cutáneo no melanoma del tipo baso celular (CBC), escamo celular (CEC) y melanoma primario no metastásico, controlando la enfermedad y brindando restablecimiento funcional, la estética y la reducción de la morbilidad terapéutica. Meta: En el corto plazo implementar un programa de atención quirúrgica integral y multidisciplinario al paciente con carcinoma cutáneo no melanoma del tipo baso celular (CBC), escamo celular (CEC) y melanoma primario no metastásico, que permita el control de la enfermedad, el restablecimiento funcional, la estética y la reducción de la morbilidad terapéutica. Resultados: Vigencia 2013 -Proyecto formulado con acompañamiento de gestión de proyectos, quedó en revisión por el gerente del mismo el Dermatólogo Dr. Faizal

Vigencia 2014 Continúa Proyecto formulado con acompañamiento de gestión de proyectos, quedó en revisión por el gerente del mismo el Dermatólogo Dr. Faizal. Hallazgo por parte del equipo de habilitación del Hospital, respecto a que al Líder del proyecto le falta homologar títulos para realizar cirugía de MOHS.

11. Labio y Paladar Hendido Definición: Proyecto de desarrollo de servicios Meta: En el corto plazo establecer el manejo integral a los usuarios con labio paladar hendido desde el nacimiento hasta los 7 años Resultados: Vigencia 2013 Proyecto radicado ante SDS (Rad. No. 69790- 09/05/2012, con aval en el mes siguiente Radicado No. 69790/12/06/2012.)

Vigencia 2014 Dificultad para realizar convenio con el Hospital de Tunjuelito: 1. Porque no hay acuerdo con las actividades de odontopediatría incluidas en los paquetes del proyecto, las cuales están basadas en protocolos de SDS 2. El Hospital de Tunjuelito, no está de acuerdo en que el Hospital el Tunal le pague los servicios de odontopediatría que preste y desea que este pago lo realice la SDS Pendiente envío de base de datos de paciente objeto del

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proyecto por EPS por parte del líder del proyecto.

12. Construcción del sistema de alarma, detección, control y extinción de incendios para el Hospital el Tunal III nivel de atención ESE. Definición: El proyecto es un proyecto de inversión pública originado en Acción Popular de particular por la inexistencia de Red contra incendios en el hospital el Tunal. Se formula el proyecto con el objetivo de ejecutar el diseño, construcción e implementación del sistema de alarma, detección, control y extinción de incendios del hospital el Tunal III nivel de atención ESE. Meta: En la primera Fase se plantea la ejecución del Anillo perimetral del Hospital y la ejecución del componente de detección y extinción en el edificio administrativo del hospital Resultados: Vigencia 2013 Actualización concepto Cuerpo Oficial Bomberos Gestión etapa precontractual Acompañamiento proceso contractual Informe gestión entes externos: Juzgado administrativo y personería de Bogotá Actualización proyecto de inversión Aval integral SDS: técnico, financiero, metodológico Acompañamiento Comité Operativo y Mesas de trabajo del proyecto Solicitud recursos financieros a SDS Solicitud Prorroga convenio 2619-2012

Vigencia 2014 Actualización concepto Cuerpo Oficial Bomberos Gestión etapa precontractual Acompañamiento proceso contractual Informe gestión entes externos: Juzgado administrativo y personería de Bogotá Actualización proyecto de inversión Aval integral SDS: técnico, financiero, metodológico Acompañamiento Comité Operativo y Mesas de trabajo del proyecto Solicitud recursos financieros a SDS Solicitud Prorroga convenio 2619-2012.

13. Reordenamiento medico arquitectónico del Hospital el Tunal E.S.E. III. Ampliación de las Unidades de Cuidados Críticos y urgencias y Construcción de la torre de cuidados críticos. Convenio interadministrativo no. 852- 2007. Componente dotación UCI pediátrica Definición: Es un proyecto de inversión que tiene como objetivo dar respuesta a la necesidad de atención en medicina especializada, crítica y urgente, que demanda la

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población de la sub red sur sobre la cual tiene influencia el Hospital El Tunal, adecuando y fortaleciendo los servicios de III y IV Nivel de complejidad. Meta: Construcción de la torre de cuidados críticos para el hospital el Tunal con el objetivo de brindar servicios en cirugía compleja y cuidado critico Resultados: Vigencia 2013 Actualización proyecto de inversión Aval integral SDS: técnico, financiero, metodológico Solicitud recursos financieros a SDS Gestión para liquidación convenio 852 del 2007

Vigencia 2014 Actualización proyecto de inversión Aval integral SDS: técnico, financiero, metodológico Solicitud recursos financieros a SDS Gestión para liquidación convenio 852 del 2007

14. Implementación Hospital Universitario. Definición: El proyecto es un proyecto de desarrollo institucional centrado en Gestión del conocimiento. Meta: En el 2016 el hospital el Tunal se acreditara como Hospital Universitario Resultados: Vigencia 2013 Encuesta institucional de gestión de conocimiento: -Aplicación encuesta gestión del conocimiento como estrategia de monitorización del potencial en innovación, ciencia y tecnología institucional. Aplicación población objetivo: 100% -Caracterización de las Áreas funcionales del Hospital: cobertura del 30%. Cobertura de aplicación: 45% -La información recolectada permite establecer diferencias en el enfoque de planeación a nivel de

Vigencia 2014 Seguimiento de Actividades de IC y T: -Participación en el Primer Congreso de investigaciones y salud”: Ponencia del líder del Grupo de Gestión Sanitaria -Levantamiento de procedimientos de IC y T: Conformación Grupos de Investigación (Código OP-03-13); Elaboración de proyectos de Innovación, Ciencia y tecnología (Código OP-03-14); Reconocimiento Grupos de investigación (Código OP-03-15); Lineamientos institucionales conformación grupos de investigación (Código CG-05-10-S1). -Socialización política institucional de IC y T . -Resolución 173 del 13 de junio de 2014, reglamentando los integrantes del grupo de apoyo consultivo: autoridades académicas competentes -Participación en el Convenio de fortalecimiento de capacidades en ciencia, tecnología e innovación: certificación de capacidades en investigación para la salud dentro de su actividad laboral. Secretaría Distrital de Salud –Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud – FUCS- 22 ESES, participan 5 profesionales del Hospital. -Certificación de Entrenamiento: Fundamentación: Gestión Integral de Riesgo en Toma de Decisiones. Diciembre 2014. -Proyecto Centros de Excelencia: Socialización a comité operativo lineamientos generales centros de excelencia

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las unidades funcionales registradas: Equipos y tecnología, Planificación, organización, dirección, coordinación y control. Relación de actividades complementarias como extensión, docencia, investigación, consultoría, Relación de Estrategias innovativas, Relación de procesos activos, codificados y/o estandarizados Seguimiento de Actividades de IC y T -Participación periódica mesas de trabajo en Secretaria Distrital de Salud. -Reporte del resultado de auditoría de SDS a evaluación del proceso de IC yT por parte de SDS a partir de la Calificación de categorías de investigaciones y cooperación en las ESE, 2013 con un valor ponderado de 10/12 y ocupando el segundo lugar en las 22 E.S.E. de Bogotá.

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Socialización a referente de calidad de lineamientos generales centros de excelencia Presentación lineamientos generales centros de excelencia a Geriatra institucional y profesional de Terapia Física en convenio docente servicio Análisis Preliminar de casuística proyecto Centro excelencia Atención Integral Adulto mayor con Fractura de Cadera. Formalización grupos de apoyo: Grupo consultivo, grupo técnico, sub grupo atención basada en la evidencia, grupo de cuidado integral y grupos externos de apoyo con la Universidad de los Andrés y el Rosario Elaboración de estrategia de búsqueda Elaboración del procedimiento Adaptación de Guías de atención integral con metodología basada en la evidencia Estandarización del procedimiento Adaptación de GAI con metodología basada en la evidencia y capacitación a líder de geriatría, profesional cirugía general, profesional Gestión de proyectos. Ejecución sistema de información integral centro de orto geriatría Fase uno. Visita de referenciación al proceso de innovación, ciencia y Tecnología a Hospital Universitario Medery, Fundación Santa Fe de Bogotá y Fundación Cardio Infantil. Inscripción al portafolio de Innovación de las Empresas Sociales del Estado de la Red pública (Oficio 2014 EE82674-C3. Dirección de Planeación y Sistemas Secretaria Distrital de Salud Evaluación pre-factibilidad centro de excelencia en cirugía bariatrica. Establecimiento del Banco de proyectos: Gestión de actividades 2014-Agenda de innovación institucional. Ejecución de primera innovación -Registro y reconocimiento Grupos de investigación Estandarización de procesos de IC y T: Creación y formalización de grupos de investigación; Categorización de grupos de investigación. Criterios de Registro a Grupo de investigación: diligenciamiento CvLAC, aval en InstituLAC, diligenciamiento GRUPLAC. Convocatoria 693: Convocatoria Nacional para el Reconocimiento y Medición de Grupos de Investigación, Desarrollo Tecnológico o de Innovación y para el Reconocimiento de Investigadores del SNCTeI. 2014. Indicadores de reconocimiento: Categoría D para el período de un (1) año a partir del día 12 de abril de 2014. Número de investigadores activos 8. Número de investigadores en proceso de postulación 6. -Análisis de escenarios clínicos en convenio docencia servicio. Revisión documental. Cuadro de convenios docencia servicio; Matriz de acreditación; Programas en práctica formativa a través de convenios docencia servicio; Formato auto evaluación para determinar la capacidad instalada para la docencia servicio. Infraestructura por servicio. -Estructuración de otro si a convenios docencia servicio activos

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entre otros lineamientos para la armonización de convenios docencia servicio con el procedimiento gestión del conocimiento -Estructuración de auto evaluación cumplimiento a Resolución 2378 de 2008: BPC -Ejecución de autoevaluación Anexo técnico Resolución 2378: Componente comité ética de la Investigación. -Informe de autoevaluación del comité de ética de la investigación -Elaboración de guías operativas Comité de ética para la investigación Hospital el Tunal -Actualización de Resolución de conformación del Comité de Ética para la investigación. -Elaboración de plan de capacitación a Comité de Ética para la Investigación. -Formulación de Plan de Evaluación y auditoria de Laboratorio clínico. -Capacitación de líderes e Investigadores en Buenas Prácticas Clínicas por parte de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Fecha: 25 noviembre del 2014. Número de participantes: 15 PROCESO: PLANEACIÓN ESTRATÉGICA ENFOQUE CUANTITATIVO Actividad: Breve descripción del conjunto de trabajos o acciones (indicadores de producción) que se hacen con el fin de cumplir con los objetivos del proceso.

Resultado indicador Periodo Vigencia Anterior: vigencia 2013

Resultado indicador Periodo Vigencia Actual: vigencia 2014

% de Variación: ((Valor periodo actual/ valor periodo anterior1)*100), el resultado debe ser presentado con 2 decimales.

11/11*100=100%

100/100-1*100= 0, 00

5/(8/2)*100=125%

125/80-*100=56,25%

1. Nombre del indicador: Proyectos priorizados formalizados Fórmula: Total de proyectos priorizados formalizados/ Total de proyectos priorizados a formalizar x 100

8/8*100= 100%

Línea Base: 0% 2. Nombre del indicador: Viabilidad técnica de los proyectos formalizados Formula: Total de proyectos viabilizados técnicamente / Total de proyectos formalizados x 100. (META 5 del POA 2014: A diciembre 31 obtener la viabilidad

4/5*100=80%

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técnica del 50% de los proyectos formalizados) Línea de Base: 0%

ENFOQUE CUANTITATIVO: PPROYECTO HOSPITAL UNIVERSITARIO ACTIVIDAD Aplicación encuesta gestión del conocimiento como estrategia de monitorización del potencial en innovación, ciencia y tecnología institucional. Caracterización de las Áreas funcionales del Hospital Participación periódica mesas de trabajo en Secretaria Distrital de Salud. Auditoría de SDS a evaluación. Participación en Congreso de investigaciones y salud. Participación Convocatoria Colciencias, Reconocimiento a Grupos e Investigadores Estandarización de procesos de IC y T. Socialización política institucional de ICyT a población objetivo. Gestión de cooperación en Actividades de ICyT Asesoría metodológica líneas de investigación Apoyo metodológico al Cooperación en Innovación, ciencia y tecnología Monitorización en la ejecución tabla maestra de investigaciones Gestión centros de excelencia Inscripción proyectos

productos

Banco

de

RESULTADO DEL INDICADOR PERIODO VIGENCIA 2013 70%

RESULTADO DEL INDICADOR PERIODO VIGENCIA 2014

30%

30%

100%

100%

NA NA

95% 100%

100%

100%

30%

100%

50%

90%

80%

100%

100%

100%

70%

100%

100%

100%

0%

40%

Productos de gestión del conocimiento activos en banco de proyectos: protocolos de investigación: 5

Productos de gestión del conocimiento activos en banco de proyectos: proyectos terminados: 7

100%

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Grupos

de

Actividades de armonización de proceso de acreditación y evaluación de estándares básicos en convenios docencia servicio Certificación de Buenas prácticas clínicas en investigación biomédica

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50%

Categoría D para el período de un (1) año a partir del día 12 de abril de 2014. Producción de nuevo conocimiento o actividades de desarrollo tecnológico e innovación: Total productos Producción de apropiación social y circulación del conocimiento o de formación de recursos humanos. Total productos. Número de investigadores activos 8 Número de investigadores en proceso de postulación 6 Perfil de integrantes: 15,38% Perfil de colaboración: 3,76% Perfil de productos de generación de nuevo conocimiento 14,41% Perfil de productos de actividades de apropiación social del conocimiento: comunicación social del conocimiento: 25,73% Perfil de productos de actividades de apropiación social del conocimiento: circulación de conocimiento especializado: 54,23% Perfil de productos de actividades relacionadas con la formación del Recurso humano en CTI: 21,99% 60%

10%

60%

NA

Gráficos y tablas: En la gráfica No 1., se registran los proyectos priorizados por la administración del Hospital, durante las vigencia 2013 y 2014, desagregándolos por Tipo de Proyecto (inversión tanto de control especial como de no control especial y los de Desarrollo de servicios), se observa aumento en el total de proyectos priorizados durante la vigencia 2014, pasando de 8 a 11 proyectos, a expensas de los proyectos de inversión.

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Gráfica No 1. Proyectos Priorizados Vigencia 2013 vs 2014, desagregados por Tipo de Proyecto

Fuente: Oficina de Planeación E.S.E. En la tabla No 1. Se relacionan los proyectos registrados en la gráfica No 1, nombrándolos de forma abreviada y desagregándolos por tipo de proyecto y por vigencias 2013-2014. Tabla No 1. Nombre abreviado de los Proyectos priorizados vigencia 2013 vs 2014, desagregados por Tipo de Proyecto VIGENCIA 2013

VIGENCIA 2014 TOTAL PROYECTOS

P. INVERSIÓN- CONTROL ESPECIAL (PBIS*)

P. INVERSIÓN- NO CONTROL ESPECIAL

P. DESARROLLO DE SERVICIOS

CC Y CX COMPLEJA

VEHÍCULOS DE RESPUESTA RÁPIDA

DOLOR

CM

AMBULANCIAS

LPH

PRIORIZADOS

FORMALIZADOS

CC Y CX COMPLEJA CM CONTROL ESPECIAL

TORRE CRITICA RED CONTRAINCEN.

P. INVERSIÓNCONTROL ESPECIAL (PBIS*)

8

8

P. INVERSIÓNNO CONTROL ESPECIAL NO CONTROL: HABIL HOSP NO CONTROL: HABI Y FORT AMBULANCIAS

TORRE CRITICA RED CONTRAINCEN.

P. DESARROLL O DE SERVICIOS

DOLOR

TOTAL PROYECTOS (Registrados en POA 2014 )

PRIORIZADOS

FORMALIZADOS

11

11

LPH HEMODINAMI A

CONVENCIONES Bajo la responsabilidad de la Dra. María Elena Bajo la responsabilidad del Dr. Néstor Suárez

Fuente: Oficina de Planeación E.S.E. En la gráfica No 2., se registran los proyectos que cuentan con concepto de viabilidad técnica y los que no contaron con este, durante las vigencia 2013 y 2014,

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Gráfica No 2. Proyectos Con y Sin Viabilidad Técnica Vigencia 2013 vs 2014

Fuente: Oficina de Planeación E.S.E. Gráfica No 3. Causas de no Concepto de Viabilidad Técnica- vigencia 2014

Fuente: Oficina de Planeación E.S.E.

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Gráfica No 4. Actividad pendiente por realizar en la vigencia 2015

Fuente: Oficina de Planeación E.S.E. Análisis de la información: Debe contener una breve explicación de la causa que impulso la variación del indicador. En las vigencias evaluadas se dificultó la ejecución de proyectos debido a diferentes factores entre otros: I. II. III. IV. V. VI.

Cambio de vigencia sin que se asignen recursos por parte de SDS. Estandarización de especificaciones técnicas de equipos médicos, en las ESE del Distrito. Priorización de proyectos a los cuales se les asigna recursos por parte de la SDS durante la vigencia. Variabilidad de criterios para la emisión de conceptos técnicos. Múltiples actualizaciones de proyectos radicados. Prolongado proceso de gestión contractual en SDS.

A pesar de las barreras administrativas para la ejecución de proyectos, se logro durante las vigencias evaluadas lo siguiente: I. II. III.

IV.

Inscripción de proyectos en planes bienales 2012 -2013 y 2014-2015. Concepto de Viabilidad Técnica por el MSPS (3 proyectos: “Angiografía, Torre Critica y Red Contraincendios”). Concepto Técnico Favorable por SDS (a 5 proyectos: Los 3 que envío al MSPS y a Central de -Mezclas y Adquisición de dotación hospitalaria para el cumplimiento de condiciones de habilitación y fortalecimiento de los servicios de salud. Contar con 4 vehículos de respuesta rápida (del Hospital) y 1 vehículo de respuesta rápida y 2 ambulancias medicalizadas (en comodato). Adscritos al

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V.

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programa de Atención Pre- hospitalaria-APH mediante convenio Interadministrativo con SDS. -Ejecución de convenio Interadministrativo para fortalecimiento del Centro Multidisciplinario para manejo de dolor

En este contexto, los indicadores establecidos fueron dos: Proyectos priorizados formalizados y el de Viabilidad técnica de los proyectos formalizados Respecto al indicador de Proyectos priorizados formalizados, se observa que no se presenta variabilidad toda vez que los proyectos priorizados son formulados y radicados ante la SDS, en la metodología correspondiente para la emisión de concepto de viabilidad Técnica, realizando los ajustes pertinentes a las observaciones de este ente. Al evaluar la variabilidad presentada en el indicador de Viabilidad técnica de los proyectos formalizados, se debe tener presente lo siguiente: 1.

No se tiene línea de base en ninguna de las vigencias debido a que este indicador se estableció en la vigencia 2014.

2.

Para el análisis de Variación de este indicador se tomó un cumplimiento sobre el 100% de los proyectos radicados en SDS, durante la vigencia 2013, mientras que en la vigencia 2014, la meta 5 del POA, establece cumplimiento no del 100% sino sobre el 50% de los proyectos radicados en SDS, dada la complejidad para la obtención de la viabilidad técnica por la nueva normatividad en contratación y por la directriz de estandarizar las especificaciones técnicas de equipos biomédicos incluidos en los proyectos de las ESE del Distrito.

La alta variabilidad positiva, se debe a que en lugar de obtener el concepto técnico de viabilidad favorable a 4 proyectos (50%), se gestionó y se logró este concepto a 5 proyectos. COMUNICACIONES PROCESO: PLANEACION ESTRATEGICA Gestión de la Información y Comunicaciones – Interna – Externa OBJETIVO: Planear las estrategias, construir los mecanismos y socializar las actividades y acciones realizadas de los diferentes procesos del Hospital El Tunal III Nivel ESE, tanto a nivel del cliente interno como externo y partes interesadas. ACTIVIDADES DESARROLLADAS: El informe agrupa varios ítems importantes sobre la gestión comunicacional institucional a nivel interno y externo; en cuanto al análisis explicativo desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo de los resultados obtenidos, estrategias, acciones y mecanismos utilizados para llevar a cabo tanto la planeación construcción y socialización del quehacer institucional. Los lineamientos a seguir para la elaboración de este informe ya sea anual o semestral son los siguientes:

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INFORME CUALITATIVO: 1. Diseño del carnet para los trabajadores del hospital, implementando los colores por áreas establecidos por la Secretaria de Salud: Asistencial Azul, Administrativos Morado, Amarillo ASOHTUNAL, Verde residentes e Internos. 2. Diseño y elaboración de campañas para la evaluación de líderes: El desempeño del personal en cualquier organización está directamente relacionado al modo en que ese personal es liderado por sus jefes, el objetivo era poder evaluar sus funciones y la predisposición que tienen para hacer el mejor uso de sus habilidades como líderes, lo cual nos permitió conocer cómo se desarrolla su liderazgo con el personal y cuáles son sus consecuencias positivas o negativas para la institución. 3. Jornada de carnetización para la renovación y la elaboración de nuevos carnets: De acuerdo a las necesidades del hospital se llevaron a cabo dos jornadas de carnetización para el personal administrativo, asistencial, estudiantil y asociación de usuarios del hospital, con el fin de crear identidad corporativa, una alternativa para resguardad la seguridad de todo el personal y garantizar la identificación con nuestros pacientes y usuarios. 4. Acompañamiento logístico en las diversas juntas directivas del hospital el tunal. 5. Cubrimiento de las charlas, eventos y exposiciones realizadas en el hospital: recursos (auditorio, 4 piso, entrada principal, garaje, video beam, registro fotográfico, video y sonido, música, micrófono y amplificadores) 6. Posicionamiento del logo institucional, en el diseño de carteleras, free pres, brochure, y wallpaper. 7. Recorrido fotográfico para el diseño del portafolio de servicios del Hospital El Tunal III Nivel. Salas de Cirugía (neurocirugía y ortopedia) Imágenes Diagnostico UCI Neonatal Salas de Partos Fachada Equipos Quirúrgicos 8. Creación y diseños de carnets para estudiantes, residentes e internos que rotan en el Hospital 9. Creación y diseño de carnets para usuarios y visitantes del hospital 10. Cambio de cintas y porta carnet de acuerdo a los colores implementados por la secretaria de salud. AMARILLO (ASOHTUNAL) AZUL (ASISTENCIAL) MORADO (ADMINISTRATIVO)

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VERDE (EDUCACIÓN MÉDICA) 11. Elaboración de folletos para el POA: INSTRUCTIVO PARA PACIENTES ANTICOAGULADOS RECOMENDACIONES INFARTO RECOMENDACIONES PACIENTES CON TROMBOSIS 12. Elaboración de diseños para invitaciones a eventos y charlas en el Hospital El Tunal. GASES MEDICINALES CLASE DE SALSA CHOKE INAUGURACIÓN DE UCIP ENCUESTA DE LÍDERES BOGOTA HUMANA PICSC DECRETO 540 DE 2013. I JORNADA DE CAPACITACIÓN RESPONSABILIDAD MÉDICO LEGAL CHARLAS DE ACTUALIZACIÓN DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA EUCARISTÍA 2014. SOCIALIZACIÓN DEL REGISTRO PARA LA LOCALIZACIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE POBLACIÓN CON DISCAPACIDAD. EL PAPEL DEL PROFESIONAL DE LA SALUD EN EL MANEJO DE LA DIABETES. 13. Elaboración y creación de nuevas piezas comunicativas en gran formato enfocadas al posicionamiento del logo institucional y redes sociales, cumpliendo con las necesidades y especificaciones del solicitante. WALLPAPER AFICHES BANNER PÁGINA WEB BANNER PARA FACEBOOK BANNER PARA TWITTER BOTONES BROCHURE FOLLETOS FLYER PENDONES ROMPE TRÁFICO ADHESIVOS INSTITUCIONALES 14. Montaje de charla (BOGOTA HUMANA DECRETO 540 DE 2013) 15. Socialización (CAMPAÑA ANOTALE UN GOL A LAS VIOLENCIAS CONTRA LA MUJER) 16. Cubrimiento especial Marcha (DONACION DE ORGANOS) 17. Presentación (INSTRUCTIVO PARA INDUCCION DE ESTUDIANTES)

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18. Diseño, elaboración y empotramiento del letrero en la fachada del Hospital El Tunal. 19. Rediseño del logo del Hospital Virtual. 20. Socialización de campañas y acciones mediante la estrategia comunicacional free press 21. Actualización, monitoreo y socialización de acciones por medio de las redes sociales Facebook, youtube, twitter 22. Soporte comunicacional para la actualización de la página web de la institución 23. Administración, soporte y gestión del Hospital Virtual enfocado a encuesta y capacitación de la institución. 24. Montaje de invitaciones de contratación en la plataforma SECOP INFORME CUANTITATIVO 1. Realización y producción de carnet institucionales: 318 carné 2. Encuesta evaluación de líderes: (9 piezas) Líderes asociados: 33 Participantes asociados 890. 3. Jornada de carnetización: 2 (24 y 27 de Mayo – 17 de Diciembre 2014) total carnetizados: 200. 4. Logística y gestión comunicacional en Juntas Directivas del Hospital El Tunal: Juntas Directivas: 16 Juntas directivas (cámara de video canon, grabadora digital, trípode, video beam, portátil, pilas triple A, y extensiones). 5. Cubrimiento de las charlas, eventos y exposiciones realizadas en el hospital, recursos logísticos: (auditorio, 4 piso, entrada principal del hospital, parqueadero, video beam, sonido, amplificadores, micrófono, portátil, registro fotográfico y video), total de actividades: 31           

Rendición de Cuentas (12 de Junio) Actualización en el cuidado de Ulceras por Presión (18 de Julio) Candidatos a los representantes de Junta Directiva (13 de Agosto) Clase de Salsa Choke (1 de Agosto) Cumpleaños Gerente del Hospital El Tunal Dr. Omar Augusto Silva P. (31 de Julio) Dinámica Gerencial Hospitalaria (20 de Agosto) Charla Cirugía General (21 de Agosto) Elección Representante Científico Junta Directiva (18 de Septiembre) Hospitales Verdes (16 de Julio) Inauguración UCI Pediátrica (30 de Julio) Semana de la Lactancia Materna (27 de Agosto)

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Lactancia Materna Foto Estudio (08 de Julio) Grado Programa Canguro (11 de Julio) Jardinería y ornamentación (02 de Agosto) Reunión de Gerentes Red Sur (27 de Junio) Despedida del Hospital El Tunal 2014 (28 de Noviembre) Día de las Profesiones ( 22 de Diciembre) Donación de Sangre (22 de Diciembre) Entrega de Regalos Ecopetrol (22 de Diciembre) Entrega de Regalos Programa Canguro (18 de Diciembre) Halloween Hospital El Tunal (31 de Octubre) II Encuentro de Clínica de Dolor (12 de Diciembre) Semana cultural del (27 al 30 de Octubre): Carnaval de Rio de Janeiro, Carnaval de Italia, Carnaval de Barranquilla y Carnaval de Alemania Cumpleaños del Hospital El Tunal (25 de Septiembre) Entrega de Regalos Directivos del Hospital el Tunal (24 de Diciembre) Novena de Planeación (19 de Diciembre) Enfoque integral Enfermedad- Virus del Ébola Semana de la Calidad ( 4 al 7 de Noviembre) Semana Seguridad del Paciente ( 22 al 27 de Septiembre) Despedida de Fin de Año ASOHTUNAL (01 de Diciembre) Guías de Manejo de Ginecología, Pediatría y Neonatos

1. Préstamo de recursos multimedia (video beam, registro fotográfico y sonido): con el formato de Solicitud de Equipos Audiovisuales OP-05-47-V2, Total de solicitudes: 305 solicitadas y contestadas. 2. Realización de diseños gráfico: con el formato Solicitud Apoyo Comunicaciones OP-05-34-V2, se tienen en cuenta, la información suministrada por el solicitante, las piezas a que requiere y el formato, total de solicitudes formales: 54 solicitadas y contestadas, Informales: 2 total: 56               

Adhesivos Institucionales para los carros de los funcionarios Diploma: Guías de Manejo de Ginecología, Pediatría y Neonatos Diploma: capacitación y actualización en normatividad legal vigente facturación Adhesivos para medicamentos farmacia: uso exclusivo del hospital el tunal Cartel Programas de Atención al adulto mayor en condiciones de vulnerabilidad social (Rehabilitación y Trabajo Social) Cartel Comité de Convivencia. Gestión de la Tecnología (2 piezas): wallpaper Diploma: Programa Madre canguro (2 piezas) Wallpaper - Carteleras: Encuesta de Lideres (9 afiches) Adhesivos para Jeringas: enfermería Sticker de identificación de pacientes y usuarios: seguridad del paciente Semana de la lactancia materna: banner, wallpaper, afiches, botones con logo y campaña de humanización y estado del arte “10 pasos para una lactancia exitosa” Diploma: semana de la Seguridad del Paciente Prueba precoz VIH SIDA: Salud Ocupacional- afiche (2) y wallpaper Enfoque integral Enfermedad- Virus del Ébola: Afiche y wallpaper

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Cine foro: el camino del guerrero: Estándar de Acreditación: walppaper, carteleras. Clase de Pilates: Salud Ocupacional- wallpaper Componentes Gestión de la Tecnología: wallpaper (2 piezas) Letrero: Hospital Día Afiches de mantenimiento: 2 piezas 6to Simulacro Distrital de Evacuación: Salud Ocupacional- wallpaper y carteleras 24 años de Amor y Amistad: wallpaper La no Violencia hacia Mujeres y Niñas: Flyer (25 de Noviembre) II Encuentro de Clínica de Dolor (12 de Diciembre) Afiche, Banner, wallpaper, Pendones. Banner: servicio al ciudadano-contacto web Folletos Informativos para pacientes que han sufrido infartos y pacientes anticuagulados (2 piezas) Derechos y Deberes: afiches (2 piezas) Banner: Donación de órganos “El hospital El Tunal no quiere que entierres ni conviertas en humo, las esperanzas de otros, Se Donante de Órganos y Tejidos” Banner: somos Hospital Verde Afiche y adhesivos: lactancia materna Tarjeta Acreditación: Mentores de la Acreditación Semana de la Seguridad del Paciente: flyer, banner y wallpaper, invitaciones personalizadas. “Entorno Seguro, Atención Segura”. Semana de la Calidad: afiches: 3 piezas, flyer, banner “charla motivacional Jorge Duque Linares”, banner con la campaña de expectativa, wallpaper, estado del arte “por tu huella por acreditación” #soycapazdevivirlacreditacion, rediseño del logo circular con el numeral, 4 pendones Semana de la Salud: wallpaper, afiche y banner Tarjeta personalizada: cena de fin de año Hospital el Tunal Afiche, banner y wallpaper: Valores y Principios Afiche, banner y wallpaper: elección de veedores Invitación: I Jornada de Capacitación Responsabilidad Médico Legal Invitación a Charlas departamento de Enfermería: 3 piezas Jornada de Carnetización: wallpaper, afiches y banner (2 piezas) Afiche y wallpaper: clase de salsa choke Invitación: El Papel del Profesional de la Salud en el Manejo de la Diabetes Invitación: Socialización del Registro para la Localización y Caracterización de Población con Discapacidad. Invitación: Eucaristía 2014 Invitación: Inauguración de UCI Pediátrica 2014 Pendones ASOHTUNAL Diseño mapa de procesos del Hospital El Tunal Wallapaper y banner: celebración 7 de Velitas Semana Cultural: Pendón “Carnaval Rio de Janeiro Política de Comunicaciones: Caledario 2015 Campaña de Vacunación: afiche y wallpaper Identidad corporativa: afiche, banner, wallpaper, rompe tráfico, pendones, plegable “Comunidad Hospitalaria Porta Tu Carné”

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Diseño de Diapositivas 2015 (3 piezas) Banner y tarjeta: Feliz y Prospero Año Nuevo 2014 Banner Navideño Banner, afiche e invitación: Adopta un Cagurito - Navidad Canguro

1. Realización y producción fotográfica:             

Galería Fotográfica: lactancia materna Entrega de Regalos Ecopetrol (22 de Diciembre) Entrega de Regalos Programa Canguro (18 de Diciembre) Halloween Hospital El Tunal (31 de Octubre) II Encuentro de Clínica de Dolor (12 de Diciembre) Semana cultural del (27 al 30 de Octubre): Carnaval de Rio de Janeiro, Carnaval de Italia, Carnaval de Barranquilla y Carnaval de Alemania Entrega de Regalos Directivos del Hospital el Tunal (24 de Diciembre) Semana de la Calidad ( 4 al 7 de Noviembre) Semana Seguridad del Paciente ( 22 al 27 de Septiembre) Fotografía Portafolio de Servicios (04 de Junio) Fotografías Brochure de Oftalmología (13 de Noviembre) Despedida de Fin de Año ASOHTUNAL (01 de Diciembre) Guías de Manejo de Ginecología, Pediatría y Neonatos

2. Realización y producción de videos:  Historia de vida Donación de Órganos: paciente Arley, trabajador del Hospital El Tunal.  Video Institucional: Enfoque integral Enfermedad- Virus del Ébola  Charla: 10 pasos hacia una lactancia exitosa. 3. Creación, diseño y entrega de carnets para usuarios y visitantes del hospital:   

Carné: Acompañante Permanente (30 unidades) Carné: Acompañante Permanente Pediatría (33 unidades) Carné: Acompañante Permanente Sala de Partos (5 unidades)

4. Creación, diseño y entrega de adhesivo de seguridad para identificación de acceso a parqueaderos: 768 adhesivos 5. Cambio de cintas y portacarnet de acuerdo a los colores implementados por la secretaria de salud: 1350 6. Montaje de charlas institucionales: 17 Charlas      

Rendición de Cuentas (12 de Junio) Actualización en el cuidado de Ulceras por Presión (18 de Julio) Dinámica Gerencial Hospitalaria (20 de Agosto) Lactancia Materna (08 de Julio) Reunión de Gerentes Red Sur (27 de Junio) II Encuentro de Clínica de Dolor (12 de Diciembre)

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Semana de la Calidad ( 4 al 7 de Noviembre) Semana Seguridad del Paciente ( 22 al 27 de Septiembre) Guías de Manejo de Ginecología, Pediatría y Neonatos Juntas directivas Comité Directivo (los miércoles cada 15 días) El Papel del Profesional de la Salud en el Manejo de la Diabetes Socialización del Registro para la Localización y Caracterización de Población con Discapacidad. I Jornada de Capacitación Responsabilidad Médico Legal Enfoque integral Enfermedad- Virus del Ébola Guías de Manejo de Ginecología, Pediatría y Neonatos Capacitación y actualización en normatividad legal vigente

7. Socialización de campañas corporativas:        

Política de Comunicaciones: Calendario 2015 Identidad corporativa: Comunidad Hospitalaria Porta Tu Carné Cartilla de Calidad Charla Actitud Positiva – Jorge Duque Linares Semana de la Calidad Jornada de Carnetización Entrega de cintas y Porta carné por colorimetría Entrega de botones “Lactancia Materna un Triunfo para toda la Vida”

8. Medios de Comunicación Externa: Redes Sociales: Facebook 2014: 1238 likes Mensajes propuestos 2014: 261 mensajes Fotografías socializadas: 296 Twitter: 1388 seguidores Tweets: 897 Fotografías socializadas: 109 Youtube: 96 likes Videos subidos: 33 Total de videos vistos por veces: 433 Página WEB: 358 contenidos actualizados durante 2014 Hospital virtual: Visitas actuales 93.675 SECOP: 62 publicaciones Freepress 2014: 23 exposiciones en noticias positivas de acciones o logros corporativos.

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Campaña con mejor registro de visualización según google adwords Inauguración UCI Pediátrica: 2200 visualizaciones ANÁLISIS: 1. El posicionamiento del logo institucional se ha logrado gracias a la implementación del logo en las diversas piezas comunicativas como recordación de marca: en el diseño de carteleras, freepress, brochure, y wallpaper. 2. Se cambiaron las cintas y portacarnet de acuerdo a la colorimetría dictada por la Secretaria de Salud para la identificación de las diferentes áreas del hospital, posicionando el logo de vive la acreditación del área de planeación. 3. La jornada de carnetizacion satisfactoriamente.

y

la

renovación

de

carnet

se

logró

4. Posicionamiento institucional en medios de comunicación, con visibilidad de servicios como Imágenes diagnósticas, cirugía, urgencias pediátricas, laboratorio clínico, plan canguro, Unidad Renal y UCI Pediátrica. 5. Se citó oportunamente a rueda de prensa para contextualizar acciones financieras, de presupuesto y estados clínicos de pacientes especiales. 6. Por medio de donaciones se ha adquirido equipos de apoyo comunicacional para desarrollar las actividades y funciones de esta área. (cámara fotográfica – cámara de video – Disco duro – Video Beam – cableado estructural de multimedia en auditorio- Escáner – Impresora, etc). OPORTUNIDADES DE MEJORA: 1. Se requiere un freelance con conocimiento en diseño gráfico (WEB) y copy. 2. Se requiere una impresora de color de trabajo industrial. 3. Convenio específico para las acciones comunicativas, en lo relacionado a papelería e impresos. 4. Aviso institucional para fachada urgencias pediátricas y urgencias. 5. Continuar con la actualización de la señalética corporativa. 6. Realizar convenio institucional para contar con practicante con énfasis en producción y realización de medios audiovisuales. 7. Equipos mediáticos avanzados. 8. Adquisición de material P.O.P.

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9. Montaje e implementación de todos los equipos referentes a montaje audiovisual dentro del hospital. 10. Solicitar en el área de contratación el listado del personal recientemente contratado, con el fin de hacer un comparativo con el personal que acude a la carnetización. 11. Con talento humano poder realizar las actividades que se realizan desde esa área y realizar un comparativo con las actividades que se cubren desde el área de planeación SISTEMAS PROCESO: PLANEACION ESTRATEGICA Gestión de la Información y Comunicaciones OBJETIVO: Garantizar que la infraestructura tecnológica del Hospital El Tunal E.S.E cumpla con las condiciones adecuadas para desarrollar las diferentes actividades que permitan ofrecer un servicio efectivo a las necesidades de los usuarios brindando soporte, mantenimiento preventivo y correctivo, capacitación constante y la implementación de estrategias que permitan evaluar y mejorar estas condiciones de cada una de las áreas. ACTIVIDADES DESARROLLADAS: 

Evaluar las condiciones necesarias para desarrollas las actividades en cada área tanto asistencial como administrativa



Brindar acompañamiento y solución a los requerimientos solicitados por cada uno de los usuarios.



Mejorar la infraestructura para obtener una mejor comunicación en los esquemas cliente-servidor



Identificar y determinar las soluciones más efectivas frente a cada uno de las solicitudes en la mesa de ayuda.

A continuación se documentan las actividades desarrolladas por el área de sistemas en las vigencias 2013 y 2014

Actividad Convenio 022 2013 SDS Implementación software libre

Resultado indicador vigencia 2013

Resultado indicador vigencia 2014

% de variación

20

240

91

2

7

71

Generación RIPS

17120

18000

5

Requerimientos GESMA

1234

5238

76

6

9

33

Mantenimiento Aire Acondicionado

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Unidades virtuales

50

20

-150

Mantenimiento Impresoras

42

42

0

Mantenimiento Pcs

250

350

28

0

220

100

Cableado

Se culminó con el convenio 022 de 2013 y se recibieron 20 equipos de cómputo por parte de la secretaria para la vigencia 2013. Para la vigencia 2014 en el mismo convenio se reciben 240 equipos de cómputo, 29 impresoras, 15 portátiles y 5 switch lo cual permitió tener mejores condiciones en las diferentes áreas del Hospital el Tunal.

El Hospital El Tunal realizo gestiones continuas para la consecución de los equipos entregados por parte de la Secretaria Distrital de Salud mediante los convenios permitiendo mejorar las estaciones de trabajo y mejorar las condiciones técnicas en servicios críticos como urgencias, consulta externa, hospitalización entre otras, dando prioridad a la parte asistencial. Acogiendo la directriz del distrito para la implementación del software libre, se instalan servidores con sistemas operativos LINUX/GNU en total 9 servidores entre las vigencias 2013 y 2014.

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Fuente: Sistemas de la información El área de sistemas teniendo en cuenta la directriz dada por el distrito para la implementación del software libre decide cambiar sus plataformas en sus servidores de correo, impresora; de la misma manera configura su intranet, sistema de mensajería interna entre otros, permitiendo utilizar la infraestructura actual optimizando los recursos con los que cuenta el Hospital El Tunal E.S.E. Es de resaltar que el uso de software libre reduce de manera importante el costo de las licencias y es mucho más flexible que otro software totalmente cerrado y privativo con costos más elevados. El proceso de generación de RIPS se lleva a cabo todos los meses de acuerdo a las relaciones de envió emitidas por el área de facturación.

Para el Hospital El Tunal es importante sustentar mediante los RIPS las facturas que se entregan a las EPS para el pago oportuno y la recolección de estos dineros sea más eficaz minimizando tener cartera en mora. Para la vigencia 2014 se recibieron relaciones de envió con 17300 facturas un leve incremento frente a las 17120 de la vigencia 2013. Mediante la mesa de ayuda se registraron los requerimientos solicitados por los usuarios, el cual se centraliza por categorías para tener un mejor seguimiento sobre los diferentes requerimientos y tomar decisiones frente a cada caso.

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Fuente GESMA

Fuente GESMA Desde el inicio de la implementación de GESMA en el año 2013 corresponde a 5 meses a partir del mes de julio, en el 1er semestre de 2014 hay un incremento en las solicitudes ya que se centralizan mediante la mesa de ayuda todas aquellas actividades que realiza diariamente el área de sistemas frente a cada uno de los servicios.

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De ayuda, permitiendo evidenciar que las fallas más recurrentes corresponden al Hardware. Esto fue altamente solucionado con el cambio de las estaciones de trabajo por equipos nuevos que se alquilaron mientras se firmaba Para la vigencia 2014 se atendieron 5.238 solicitudes realizadas por las áreas asistenciales como administrativas en el Hospital El Tunal, evidenciando que el mayor número de requerimientos son correctivos, ya que las fallas más relevantes corresponden al hardware o elementos tangibles ya sean estación de trabajo y/o impresora.

Dando cumplimiento a las fechas estipuladas para la implementación de GESMA en la vigencia de 2013 y alimentado durante la vigencia de 2014 las solicitudes y requerimientos hechos por las diferentes áreas del Hospital El Tunal tanto asistencial como administrativa se centralizan mediante la mesa el convenio 022 de 2013 con la Secretaria Distrital de Salud el cual entrego 240 computadores durante el segundo semestre de la vigencia 2014. El centro de cómputo del Hospital El Tunal tiene centralizada su infraestructura tecnológica albergando los servidores misionales y demás aplicativos que son fundamentales en la operación diaria.

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Para la vigencia de 2013 se gestionó el contrato de mantenimiento aire acondicionado al centro de cómputo por un año, teniendo en cuenta que hay cubrimiento hasta el 1er semestre año siguiente. Para la vigencia de 2014 se llevó a cabo mantenimientos mensuales para el Centro de cómputo el cual permitió garantizar el adecuado funcionamiento de los equipos y evitar daños a los servidores por calentamiento, esto garantiza que se mantenga las condiciones técnico-ambientales para estos data centers. Minimiza en gran medida futuras fallas por humedad y conatos de incendio. Las unidades virtuales son un componente fundamental para el almacenamiento de la información de los usuarios, las cuales se asignaron por el área de sistemas con algunas políticas de restricción para evitar copias de formatos no autorizados como videos y música entre otros evitando ocupar un espacio innecesario en el servidor, salvaguardando la información más relevante que el usuario considere de vital importancia para la ejecución de sus diversas actividades.

En la vigencia 2013 hubo fallas con uno de los servidores que contenían las unidades virtuales lo cual impidió continuar con las copias en estas unidades asignadas a los usuario, en la vigencia 2014 se logra implementar un equipo para que supla estas necesidades permitiendo nuevamente a los usuarios tener su espacio asignado para

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realizar las copias de seguridad de su información. Aunque se ha dispuesto nuevamente esta capacidad de almacenamiento vemos que la adherencia y acogida no ha tenido los resultados esperados por las fallas presentadas en la vigencia anterior. En la vigencia de 2013 se gestionó contrato para el mantenimiento de 42 impresoras del Hospital el cual se realizó en la vigencia siguiente.

En la vigencia 2013 no se realizó mantenimientos a las impresoras, esto fue posible en la vigencia 2014 durante el primer semestre, fue de vital importancia el convenio 022 de 2013 por parte de la Secretaria Distrital de Salud el cual permitió para el segundo semestre de la vigencia 2014 la entrega de 29 impresoras que reemplazaron las áreas realmente criticas frente a los dispositivos de impresión.

Se realiza el mantenimiento preventivo a las estaciones de trabajo garantizando el buen funcionamiento de las herramientas tecnológicas necesarias para las labores en cada una de las áreas asistenciales y administrativas. En la vigencia 2014 los mantenimientos se realizaron en un 28% ya que los equipos faltantes fueron reemplazados por el convenio 022 de 2013 firmado con la Secretaria Distrital de Salud.

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Ampliación cableada estructurada

La infraestructura de trasmisión de datos no ha sido remodelada frente al cableado estructurado lo que genera varias fallas de comunicación frente a las aplicaciones cliente-servidor con la que cuenta el Hospital El Tunal. Durante la vigencia 2014 se logra ampliar en gran medida las áreas más críticas que requieren de un canal de transmisión adecuado como urgencias, consulta externa, radiología entre otras. El sistema de información adoptado por el Hospital El Tunal es DINAMICA GERENCIAL el cual ya tiene capacitados al personal en cada una de las áreas para hacer uso de los módulos de HC, cartera, pagos, tesorería, admisiones, contabilidad, inventarios, citas médicas activos fijos, presupuesto entre otros, para la vigencia 2014 se encontraba en funcionamiento CLINICAL SUITE.

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OPORTUNIDADES DE MEJORA: 

Reducción en los tiempos de respuesta en la mesa de ayuda



Optimizar los recursos mediante la implementación de software libre



Examinar, evaluar e identificar la infraestructura con la que actualmente cuenta el Hospital El Tuna



Mejorar el sistema de información que actualmente cuenta el Hospital El Tunal ESE ESTADISTICA

PROCESO: PLANEACION ESTRATEGICA ACTIVIDAD

RESULTADO INDICADOR VIGENCIA 2013

RESULTADO INDICADOR VIGENCIA 2014

PORCENTAJE DE VARIACION

Generación de Informes a entes externos.

100%

100%

0%

Corrección y aprobación de RIPS.

85%

87%

2,35%

Generación del Capturador de Información.

100%

100%

0%

GRAFICO

ANALISIS DEL INDICADOR

Se cumplió con el reporte en Información a entes externos a nivel de Ministerio de protección, S.D.S, Supersalud, etc. Fuente: Soportes de Envío Análisis Estadístico. Se mejoró en un 2,35% a nivel de corrección y aprobación de los RIPS. La no cobertura del 100% se debe a la temprana generación de medios magnéticos y represamiento en otras áreas. Fuente: Sistema Clinical Suite. La disponibilidad de la Información de datos e indicadores del capturador de información se cumplió al 100% durante todos los meses de la vigencia. Fuente: Capturadores, correos internos.

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Apoyo en Información para Proyectos Institucionales.

100%

100%

0%

Administración del proceso de Estadísticas vitales.

78%

84%

7,7%

Apoyo en Información para la Junta Directiva Indicador Informe RIPS Resolución 743 de 2013.

100%

100%

0%

CÓDIGO CG-05-75-V FECHA DD MM AA 31 12 2014 La información requerida para proyectos institucionales cada vez es más elaborada, se cumple con la mayoría de datos pero alguna información no existe en el sistema o depende de entes externos. Fuente: Informes Análisis Estadístico. El porcentaje de consistencia de variables ingresadas al RUAF mejoro en 7,7%. Se debe insistir para que el personal asistencial diligencie adecuadamente todas las variables de los nacimientos y las defunciones. Fuente: Aplicativo RUAF. Se cumplió con la presentación A Junta Directiva de la totalidad de Informes requeridos según la Resolución 743 de 2013. Fuente: Informes Análisis Estadístico, Actas Junta Directiva.

GARANTIA DE LA CALIDAD OBJETIVO: Presentar los resultados consolidados del monitoreo y seguimiento realizado por el equipo de Gestión y Garantía de Calidad, al cumplimiento de las actividades programadas durante la vigencia 2014, las cuales se constituyen en un insumo fundamental que le permite dar cumplimiento a las estrategias planteadas en el cumplimiento de objetivos institucionales. ALCANCE: Desde el planteamiento de las metas a realizar en la vigencia 2014 Hasta: la verificación del cumplimiento de las metas alcanzadas en la vigencia 2014.

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DEFINICIONES: SUH: Sistema Único de Habilitación PAMEC: Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad SUA: Sistema Único de Acreditación INFORME DE GESTIÓN COMPARATIVO VIGENCIA 2013 vs. VIGENCIA 2014 Resultados Alcanzados Gestión y Garantía de Calidad NOMBRE: SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN (SUH). Definición: es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa indispensable para la entrada y permanencia de las Instituciones en el sistema de salud. Meta: Lograr la Certificación de los Servicios Habilitados por el Hospital El Tunal de acuerdo a la Resolución 1043 de 2006. Resultados: Certificación otorgada por la Secretaría Distrital de Salud el 26 de diciembre de 2014. Detalle de Actividades: ENFOQUE CUALITATIVO Teniendo en cuenta el informe final de la visita de habilitación recibida a esta institución, por parte de la Secretaría Distrital de Salud en las fechas comprendidas entre el 17 de mayo al 07 de junio de 2013, se establecieron los hallazgos descritos en el acta de informe final de visita, de fecha 04/02/2014, donde remite a la institución a investigación administrativa, donde se establece que de los nueve estándares de habilitación establecidos en la resolución 1043 de 2006, con la cual fuimos evaluados incumplimos en siete . ESTRATEGIAS. Ante el evidente incumplimiento en los estándares del Sistema Único de Habilitación se realizaron una serie de acciones tendientes a corregir las fallas detectadas como se relacionan a continuación:   

Se socializó con los líderes de los procesos el acta de visita de la Secretaría de Salud con el fin de que se tomaran los correctivos necesarios en cada uno de los aspectos. Se realizó acompañamiento en los diferentes procesos para el cumplimiento de los pendientes de Habilitación. Se inició una serie de visitas semanales a los servicios verificando avances de ejecución de acciones de mejora con el fin de cerrar los hallazgos establecidos.

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   

     

DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO: Se verificó que se cumpliera con el cronograma de mantenimiento establecido y se realizara la contratación externa para mantenimiento de los equipos que requerían de metrología. INSTALACIONES FÍSICAS: Se realizó asesoría y acompañamiento al arquitecto en la intervención de la infraestructura física, priorizando los servicios que presentaron incumplimiento normativo. RECURSO HUMANO: Se revisaron hojas de vida del personal asistencial y se verificó que se incluyeran los soportes requeridos para cada caso. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES: Se realizó acompañamiento a los responsables de los procesos respectos al ajuste de las guías, protocolos y procedimientos de acuerdo a hallazgos. Adicionalmente se remite información a la Secretaria Distrital de Salud de los implantes de tejido óseo realizados por el Hospital MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS: Se verificó el contrato con la empresa Unidosis y se tomaron las acciones correctivas respecto a las observaciones establecidas en el acta. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES: Se solicitó realización de ajustes necesarios para garantizar la trazabilidad de los registros asistenciales de los pacientes sometidos a injerto de tejido óseo. SEGUIMIENTO A RIESGOS: se solicitó al responsable del proceso realizar los ajustes necesarios para informar al banco de tejidos que suministra los implantes de tejido óseo. Se atendió la visita de la Secretaría Distrital de Salud – seguimiento dentro de los 90 días en los meses de Noviembre y Diciembre de 2014 se realizó autoevaluación y actualización de portafolio de Servicios en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Acompañamiento y asesoría en relación con los requerimientos necesarios para habilitación del servicio de Hemodinamia.

LOGROS OBTENIDOS: Cumplimiento y cierre de hallazgos de los estándares del Sistema Único de Habilitación establecidos en el acta de visita. ENFOQUE CUANTITATIVO PROCESO: Gestión y Garantía de la Calidad. PRODUCCIÓN: Comparativo vigencia 2013 versus vigencia 2014

ACTIVIDAD POR ESTANDAR

SEGÚN RESOLUCIÓN 1043 DE 2006 INSTALACIONES FÍSICAS: Se intervino la infraestructura física y se realizó mantenimiento de áreas, priorizando los servicios que presentaron incumplimiento normativo. DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO: Se realizó mantenimiento de equipos y se adelantó contratación externa para mantenimiento de los equipos que requieren de metrología.

RESULTADO DEL INDICADOR VIGENCIA 2013

RESULTADO DEL INDICADOR VIGENCIA 2014

% DE VARIACIÓN

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100%

100%

0%

100%

100%

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RECURSO HUMANO: Se revisaron hojas de vida del personal asistencial y se anexaron los soportes requeridos. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES: Se ajustaron las guías, protocolos y procedimientos de acuerdo a hallazgos. Adicionalmente se remite información a la Secretaria Distrital de Salud de los implantes de tejido óseo realizados por el Hospital. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS: Se realizó contrato con la empresa Unidosis y se tomaron las acciones correctivas respecto a las observaciones establecidas en el acta. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES: Se realizaron los ajustes necesarios para garantizar la trazabilidad de los registros asistenciales de los pacientes sometidos a injerto de tejido óseo. SEGUIMIENTO A RIESGOS: se realizaron los ajustes necesarios para informar al banco de tejidos que suministra los implantes de tejido óseo.

0%

100%

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0%

100%

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100%

100%

A pesar de que el Hospital el Tunal cumplía parcialmente con los estándares definidos en la Resolución 1043 de 2006, la información anotada registra para la vigencia 2013 un cumplimiento del 0%; se aclara que se presentan estos datos teniendo en cuenta que para el Sistema Único de Habilitación no existen cumplimientos parciales, toda vez que se califica en términos de Cumple o No cumple. A continuación se presenta una relación proporcional estimada del 100% de los estándares incumplidos según la visita de la SDS realizada en el año el 2013 que porcentaje de incumplimiento se encuentra cada uno de ellos, respecto al % de cumplimiento logrado en la vigencia 2014.

ACTIVIDAD

% DE INCUMPLIMIENTO POR ESTANDAR VIGENCIA 2013

INSTALACIONES FÍSICAS

60%

DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO

18%

TALENTO HUMANO PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

9%

SEGUIMIENTO A RIESGOS

% CUMPLIMIENTO POR ESTANDAR 2014 100% 100% 100% 100%

7% 100% 2% 100% 2% 2%

100%

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GRAFICO COMPARATIVO ESTANDARES ESTANDARES CUMPLIDOS EN 2014

INCUMPLIDOS

EN

2013

VS.

Gráfico: N° 1 Fuente: Oficina de Calidad, resultado de informes de actas visita SDS. ANÁLISIS DE INFORMACIÓN: En la gráfica de la vigencia 2013, observamos que de los siete estándares incumplidos el mayor % de incumplimiento se refleja en fallas de la infraestructura física, seguido de dotación y mantenimiento; lo cual refleja la dura realidad que viven las instituciones públicas quienes de sus propios recursos por venta de servicios deben ser autosostenibles para poder responder con todos los requisitos normativos y expectativas de nuestros usuarios; sin embargo a pesar de todas las dificultades económicas el Hospital el Tunal en Cabeza de la alta gerencia aunó esfuerzos para subsanar todos los hallazgos evidenciados y se procede a realizar los ajustes respectivos frente al informe final de visita presentado por la Comisión Técnica del Área de Vigilancia y Control de la Oferta de la Secretaría Distrital de Salud con base en la Resolución 1043 de 2006y se solicita mediante oficio seguimiento dentro de investigación administrativa. El ente territorial, realiza dos visitas de seguimiento una el día 18 de de Noviembre de 2014 y la otra el 15 y 22 de Diciembre de 2014, donde en esta última se levantó el acta de seguimiento y se entrega informe final de visita, donde se otorga el Certificado de Habilitación al El Hospital El Tunal E.S.E III Nivel para los servicios habilitados. Meta: Lograr la Certificación de los Servicios Habilitados por el Hospital El Tunal de acuerdo a la Resolución 1043 de 2006. Nombre del Indicador: Porcentaje de cumplimiento de los Estándares del sistema único de habilitación con base en la Resolución 1043 de 2006. Formulación del Indicador: N° de Estándares que presenta cumplimiento/Total de Estándares Evaluados

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Resultados: Se logró la Certificación de los Servicios Habilitados por el Hospital El Tunal de acuerdo a la Resolución 1043 de 2006. NOMBRE: PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC): Definición: Es un componente de mejoramiento continuo del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, entendida como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad, concordante con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superior a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación. Meta: Lograr el 90% del cumplimiento del Plan de Auditorias para el Mejoramiento de la Calidad. Resultados: Cumplimiento del PAMEC en un 91%. DETALLE DE ACTIVIDADES: ENFOQUE CUALITATIVO: El PAMEC se establece a través de mecanismos que permiten comparar la calidad observada frente a la calidad esperada, identificando brechas de desempeño y formulando acciones de mejoramiento tendientes a corregir las desviaciones encontradas, con el fin de mejorar los procesos institucionales logrando satisfacer las necesidades del usuario, su familia y partes interesadas. En la vigencia 2014 se estableció el Plan de auditorías como complemento del PAMEC, aunque en este documento no se priorizaron acciones de mejora, se realizaron esfuerzos para obtener cumplimiento de las metas planteadas, teniendo en cuenta que el talento humano asignado a Calidad en la vigencia 2014 era escaso. ESTRATEGIAS: 1. 2. 3. 4. 5.

6.

Se realizó revisión del documento PAMEC y Plan de Auditorías con el fin de reorganizar las auditorias. Se estableció un plan de choque mediante la coordinación y articulación de acciones con el equipo de auditoras de gestión quienes apoyaron las diferentes auditorias de servicios establecidas en el PAMEC, para el logro de la meta. Concepto favorable por parte de Salud Pública del Hospital de Vista Hermosa al proceso Alimentación, concepto indispensable para la Certificación de Habilitación. Cierre de brechas encontradas en los procesos priorizados. Se implementó nueva metodología para la construcción del PAMEC enfocado en Acreditación, teniendo en cuenta fuentes de información tales como: voz del cliente interno, resultado de auditorías externas e internas, resultado de indicadores e informes suministrados por los diferentes líderes de procesos. Se creó un nuevo canal de comunicación del cliente interno a través de la ubicación de buzones en la totalidad de los servicios en los meses de diciembre de 2014 y enero de 2015, en los cuales los colaboradores depositaron sus observaciones e inquietudes de los aspectos a mejorar en la institución.

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ENFOQUE CUANTITATIVO:

4 5 6 7 8

9 AUDITORÍA AL SERVICIO QUIRÚRGICO AUDITORÍA

10 PARTOS

AL SERVICIO DE SALA DE

AUDITORIA AL SERVICIO DE CONSULTA

11 EXTERNA

15

AUDITORÍA A LOS SERVICIOS APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO: LABORATORIO CLÍNICO, RADIOLOGÍA E IMAGENES DIAGNOSTICAS AUDITORIA A LOS SERVICIOS APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO: UNIDAD RENAL Y UNIDAD TRASFUSIONAL AUDITORÍA DE SERVICIO DE LAVANDERIA ( SERVILAV) AUDITORÍA DE SERVICIO DE ALIMENTACION

16

AUDITORÍA A SERVICIOS GENERALES ( SERVIACTIVA)

12 13 14

17 18

CLÍNICA DE DOLOR: REALIZAR SEGUIMIENTO Y LA ADHERENCIA AL PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA AL EQUIPO MULTIDICIPLINARIO DE CLINICA DE DOLOR VERIFICAR EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS MÍNIMOS DEL SUH (RES. 1441/13)

9

100,00

0,00

1

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33,33

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TERCER TRIMESTRE CUARTO TRIMESTRE

% SIN EJECUTAR

3

% EJECUTADO

2

CAPACITACIONES AL PERSONAL EN FORMACIÓN EN RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. AUDITORÍA AL SERVICIO DE URGENCIAS. AUDITORÍA AL SERVICIO DE UCIA Y CUIDADO INTERMEDIO. AUDITORÍA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN PEDIATRIA Y UCIP AUDITORÍA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN UCIN AUDITORÍA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN ADULTOS AUDITORÍA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN: HOSPITAL DIA Y HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA

ACCIONES REALIZADAS:

SEGUIMIENTO A PLANES DE

1 MEJORAMIENTO DE ENTES EXTERNOS.

SEGUNDO TRIMESTRE

REGISTRO DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES PROGRAMADAS PRIMER TRIMESTRE

CRITERIO

Actividades programadas versus actividades ejecutadas.

9

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5

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5

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SEGUIMIENTO DE LAS ACCIONES DE MEJORA DE LA VERIFICACION DE LOS ESTANDARES DE SUH

20 AUTOEVALUACIÓN CON LA 123/12 21

22 23 24 31

32 33

PLANTEAMIENTO DE ACCIONES DE MEJORAMIENTO DEL GRUPO DE ESTANDARES DE ACREDITACIÓN SEGUIMIENTO DE EJECUCIÓN DE PLANES DE MEJORAMIENTO PLANTEADOS EN EL GRUPO DE ESTANDARES DE ACREDITACIÓN. AUDITORÍA Y SEGUIMIENTO DE RUTA CRITICA. ADHERENCIA A GUIAS DE LA RED MATERNO PERINATAL REVISIÓN Y ADHERENCIA AL PROCEDIMIENTO DE EPICRISIS EN LA INSTITUCIÓN. HACER SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACIÓN DE LA GUIA DE CÓDIGO ROJO EN LA INSTITUCIÓN SEGÚN LOS LINEAMIENTOS DE LA SDS. ADHERENCIA A LAS 10 PRIMERAS CAUSAS DE MORBI MORTALIDAD MEDICIÓN DE LOS INDICADORES DE LA

34 RED MATERNO PERINATAL.

35

36

HACER SEGUIMIENTO AL CONOCIMIENTO DE LA EXISTENCIA DE RUTAS CLINICAS PARA MANEJO DE PACIENTES CON DOLOR, DEFINIDAS POR LA SDS. HACER SEGUIMIENTO A LA APLICACIÓN DE LAS RUTAS CLINICAS PRIORIZADAS EN EL HOSPITAL (DOLOR AGUDO Y DOLOR ONCOLÓGICO)

37 AUDITORÍA MÉDICA DE CASOS 38 39

40 41

COMITÉ DE CALIDAD PARTICIPACIÓN ACTIVA Y SEGUIMIENTO DE LOS COMITÉS INSTUCIONALES CON ACTOS ADMINISTRATIVOS. AUDITORÍA AL CUMPLIMIENTO DE LOS LINEAMIENTOS DE GARANTÍA DE LA CALIDAD A LA DONACIÓN DE ORGANOS Y TEJIDOS CAPACITAR AL PERSONAL ASISTENCIAL Y ADMINISTRATIVO EN EL TEMA DE DONACIÓN DE ORGANOS Y TEJIDOS REALIZAR AUDITORÍA AL PROGRAMA DE

42 DONACION DE ORGANOS Y TEJIDOS SEGUIMIENTO A PLANES DE

43 MEJORAMIENTO DE ENTES EXTERNOS. ACTUALIZACIÓN DEL MANUAL DE LOS

44 SISTEMAS INTEGRADOS DE GESTIÓN

SOCIALIZAR Y DESPLEGAR AL INTERIOR

45 DEL HOSPITAL, LA POLÍTICA DEL SIG.

2

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1

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HACER SEGUIMIENTO DE LA ACTUALIZACION DEL MAPA DE PROCESOS INSTITUCIONAL SOCIALIZAR LOS CAMBIOS DEL MAPA DE PROCESOS AL INTERIOR DEL HOSPITAL ELABORACIÓN, APROBACIÓN Y SOCIALIZACIÓN POR MEDIO DE UN ACTO ADMINISTRATIVO DE LOS NIVELES DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD FRENTE AL SIG ALINEADO CON LA CONFORMACIÓN DE EQUIPOS DE ACREDITACIÓN. VERIFICAR, AJUSTAR Y SOCIALIZAR EL PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE DOCUMENTOS SEGÚN LO ESTABLECIDO EN LA NTD. REVISIÓN DEL CÓDIGO DE ETICA, QUE CONTENGA LAS ESTRATEGIAS QUE PERMITAN LA APROPIACION DE LOS VALORES INSTITUCIONALES. REVISAR Y HACER SEGUIENTO DEL PLAN DE COMUNICACIONES DEL HOSPITAL QUE APOYE EL PROCESO DE PREPARACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN EN SALUD. HACER SEGUIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO PARA LA IDENTIFICACION DE ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES SEGUIMIENTO A LA IDENTIFICACIÓN DE LA ESTRUCTURA DOCUMENTAL PARA EL DESARROLLO DE LA GESTIÓN INSTITUCIONAL SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO AL

54 PLAN DE CAPACITACIÓN DE LA ENTIDAD

55 56

SEGUIMIENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS REQUERIDOS POR LA NORMA TÉCNICA DISTRITAL NTD SIG 001 2011 ARTICULADOS CON EL SUA INFORME DE REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN EVALUAR LA METODOLOGÍA PARA

57 REFERENCIACIÓN COMPETITIVA

AUTOINSPECCION AL PROCESO DE

58 PRODUCION DE AIRE MEDICINAL

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1

AUDITORIAS DE CALIDAD, A LA PLANTA

1 1 59 DE PRODUCCIÓN DE AIRE MEDICINAL 157 44 28 49 TOTAL Fuente: Oficina de Calidad, Plan de Auditorias.

43

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GRÁFICO PORCENTUAL DE EJECUCIÓN ACTIVIDADES PAMEC:

Fuente: Oficina de Calidad, resultado de ejecución del PAMEC ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN: El seguimiento al programa de auditoría lo realizó la oficina de Calidad mediante la verificación de las auditorias programadas contra las ejecutadas. Al consolidar la información de cumplimiento al plan de auditorías 2014 programado el resultado de la ejecución fue del 91%, logrando el cumplimiento de la meta establecida. Meta: Lograr el 90% del cumplimiento del Plan de Auditorias para el Mejoramiento de la Calidad. Nombre del indicador: % de cumplimiento del plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en salud. Formula del Indicador: Número de acciones establecidas en el plan de auditorías de la vigencia2014 ejecutadas / total de acciones programadas en el plan de auditorías de la vigencia 2014. Resultados: Se logró cumplimiento al plan de auditorías 2014 programado el resultado de la ejecución fue del 91%. NOMBRE: SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN (SUA) Definición: Es un componente del SOGC (Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad), que se define como el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad.

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Meta: Cumplimiento en un 90% las acciones de mejora establecida en cada uno de los estándares de acreditación. Resultados: Cumplimiento del 47% DETALLE DE ACTIVIDADES: ENFOQUE CUALITATIVO En la vigencia 2014, entre los meses de enero y febrero, El Hospital el Tunal E.S.E. inicia su séptimo ciclo de autoevaluación con todos los estándares de acreditación que le fueron aplicables, teniendo como referente el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y hospitalario, adoptado por la Resolución 123 de 26 de Enero 2012, que define los lineamientos que guían el proceso de acreditación para las IPS y los estándares de acreditación correspondientes; basados en un enfoque sistémico de atención centrada en el usuario y su familia, en el mejoramiento continuo de la calidad y en el enfoque de riesgo. Para ello se documentó el protocolo CG-05-30-S1 “PLANEACIÓN Y PREPARACIÓN PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN”. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS  Implementar el Sistema Único de Acreditación fundamentados en la investigación científica y el desarrollo del modelo de Hospital Público Universitario.  Promover condiciones de trabajo digno.  Ampliar y desarrollar nuevos servicios optimizando recursos para generar mayor rentabilidad social y equilibrio financiero.  Fortalecer la participación ciudadana y control social. Metodología 1. Se nombraron dos facilitadoras de acreditación de acuerdo al convenio con la Secretaria Distrital de Salud. 2. Se crearon grupos de trabajo por cada uno de los estándares asignando un líder un secretario e integrantes operativos. 3. Se asignaron funciones para cada uno. 4. Se determinaron las reglas básicas para la conformación de los equipos de auto evaluación para los estándares del Sistema Único de Acreditación: 5. Se realizó La autoevaluación y se priorizaron acciones de mejora por cada uno de los estándares. 6. Se estableció la hora de acreditación de 9 am a 10 am de lunes a viernes para revisar actividades en ejecución o aclarar dudas. Los grupos quedaron conformados de la siguiente manera: GRUPOS DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN ASISTENCIAL MEJORAMIENTO 1.Lider Hospitalario 1.Jefe Planeación 2. Representante de Laboratorio - Secretaria 2. Profesional Planeación-Secretario 3.Enfermera Consulta Externa- Jefe Ruth Ortega 3.Gerente 4. Subgerente Administrativo y Financiero 4.Subgerente Administrativo y Financiero 5.Subgerente de Atención al Usuario 5.Subgerente de Atención al Usuario 6. Líder de Urgencias 6.Lider Hospitalario

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7.Lider Atención Al Usuario 7.Lider Calidad 8.Lider Farmacia 8. Profesional Calidad 9.Lider Calidad 9.Lider Mercadeo 10.Lider Enfermería 10.Lider Seguridad Paciente 11.Trabajadora Social 11.Profesional Comunicaciones 12.Enfermera Hospitalización 12.Lider Sistemas 13.Lider Quirúrgico 13.Jefe Control Interno Organizacional 14.Enfermera Plan Egreso Ambiente Físico 15.Lider Seguridad Paciente 1. Líder de Recursos Físicos 16.Lider Facturación 2.Ing. Ambiental-Secretaria 17. Líder Servicios Ambulatorios 3.Profesional Comunicaciones 18.Jefe Laboratorio Clínico 4.Subgerente Administrativo y Financiero 19.Referente Imágenes Diagnósticas 5.Subgerente de Atención al Usuario 20.Jefe Autorizaciones 6.Lider Vigilancia Epidemiológica 7.Lider Salud Ocupacional Direccionamiento 1.Gerente 8.Ingenieria Biomédica 2.Juridico - Secretario 9.Referente Mantenimiento 3.Subgerente Administrativo y financiero 10.Lider Calidad 4.Subgerente de Atención al Usuario 11.Enfermera Jefe 5.LÍder Calidad 12.Lider Seguridad Paciente 6.Jefe Planeación Tecnología 7.Lider Atención Al Usuario 1.Subgerente Administrativo y Financiero 8.Integrante Junta Directiva 2.Ingenieria Hospitalaria- Secretaria 9.Profesional Comunicaciones 3.Subgerente de Atención al Usuario 10.Lider Educación Medica 4.Líder Atención Al Usuario 5.Jefe Planeación Y Mercadeo Gerencia 1.Gerente - Líder 6.Enfermera Uci 2.Lider Calidad 7.Jefe Sistemas 3.Subgerente Administrativo y Financiero 8.Referente Mantenimiento 4.Subgerente de Atención al Usuario 9.Líder Calidad 5. Jefe Control Interno Organizacional 10.Líder Seguridad Paciente-Gloria Aparicio 6.Jef Planeación Y Mercadeo 11.Líder Farmacia-Nancy Parra 7.Lider Atención Al Usuario Información 8.Profesional Comunicaciones 1.Líder Sistemas 9.Lider Educación Medica 2.Referente Archivo-Secretario 10.Lider Facturación 3.Referente Análisis Estadístico 11. Jurídico 4.Profesional Comunicaciones 5.Profesional Planeación Talento Humano 1.Jefe Talento Humano-Líder 6.Subgerente Administrativo y Financiero 2.Profesional Talento Humano-Secretario 7.Subgerente Científico 3.Subgerente Administrativo-Jeffrey Torres 8.Enfermera Consulta Externa 4.Subgerente de Atención al Usuario 9. Líder Servicios Ambulatorios 5.Enfermera Jefe 10.Lider Atención Al Usuario 6.Líder Calidad 11. Jefe Control Interno Organizacional 7. Líder de Servicios Básicos Facilitadoras 8.Líder Salud Ocupacional Lady Milena Álvarez CamargoClemencia Lucia Balbuena Madero. 9.Líder Educación Medica 10.Líder Seguridad Paciente Fuente: Oficina de Calidad, Sistema Único de Acreditación.

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El convenio con la Secretaría Distrital de Salud y las facilitadoras de Acreditación finalizó en el mes de Mayo de 2014, quedando la responsabilidad del cumplimiento de las oportunidades de mejora establecidas en cada uno de los estándares en cabeza de cada líder y su equipo, quienes debieron continuar con las acciones tendientes al cumplimiento de las metas establecidas. El 10 de octubre de 2014, se realizó una socialización a los líderes de los procesos sobre el estado de avance por cada uno de los estándares donde se solicitó mayor compromiso para el cumplimiento de las metas propuestas, con el fin de lograr avances significativos y cumplimiento de las acciones de mejora establecidas. En comité directivo se dieron a conocer los resultados de los avances obtenidos por cada uno de los estándares de Acreditación, haciendo énfasis en el bajo % de cumplimiento. ESTRATEGIAS PLANTEADAS 1. Se realizó acompañamiento a los líderes de procesos. 2. Se realizó seguimiento a las acciones de mejora través del aplicativo de planes de mejoramiento institucional. 3. Se organizó la Semana de la Calidad del 04 al 7 de noviembre de 2014, con el fin de socializar los Subsistemas del Sistema Integrado de Gestión donde hubo participación de todos los equipos, logrando avances significativos dentro de los componentes del Sistema único de Acreditación: PARTICIPANTES • • • • • • • • •

Subsistema de Gestión para la Calidad (SGC) Subsistema Interno de Gestión Documental y Archivo (SIGA) Subsistema de Seguridad de la Información (SGSI) Subsistema de Seguridad y Salud Ocupacional (S&SO) Subsistema de Responsabilidad Social ( SRS) Subsistema de Gestión Ambiental (SGA) Subsistema de Control Interno (SCI) Subsistema de Acreditación (SUA) Trabajadores y colaboradores del Hospital el Tunal.

LOGROS: •

Se demostró el compromiso de la alta gerencia con la participación de Dr. Omar Augusto Silva Pinzón y su equipo directivo, resaltando la importancia de la actividad y el compromiso de todos en los procesos que se adelantan dentro de la institución en el marco del Sistema Único de Acreditación.

•

Conferencia de “ACTITUD POSITIVA” a cargo del motivador Jorge Duque Linares reconocido por su compromiso con la educación de Colombia, con amplia experiencia en el manejo de conferencias de superación personal, la conferencia se enfocó en la actitud frente al trabajo, como convertir lo imposible en posible, saber priorizar, como cambiar la vida cambiando la forma de pensar, aprender a sonreír y la atención humanizada entre otros.

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•

Subsistema de Seguridad y Salud Ocupacional (S&SO): De una forma lúdica, se socializó la prevención de riesgos laborales y accidentes, el objetivo era poder identificar y prevenir los riesgos y accidentes laborales que puedan ser presentados en el desarrollo de las labores diarias y socializar la importancia del comité de Salud Ocupacional y las funcione que desempeña el equipo.

•

Subsistema de Responsabilidad Social (SRS): A través del video de “una empresa socialmente responsable” se socializó este subsistema donde el objetivo era determinar el rol de responsabilidad que cumplimos cada uno de los trabajadores en cumplimiento del logro de los objetivos institucionales.

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•

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Subsistema de Gestión para la Calidad (SGC): De una forma lúdica, las representantes de este subsistema pasaron por cada uno de los servicios socializando la importancia de la Calidad en cada uno de los procesos y acciones que se desarrollan diariamente, destacando los atributos de calidad (COPAS), para el cierre de la semana realizaron una actividad donde cada uno de los asistentes simulaba un matrimonio y firmaba el compromiso para cumplir con los atributos de calidad (COPAS).

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•

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Subsistema Interno de Gestión Documental y Archivo (SIGA): Con un dramatizado “ El Chavo y Supersiga” los responsables de este subsistema presentaron una comedia socializando la importancia y en qué consiste el Sistema Interno de Gestión Documental y Archivo, para el cierre realizaron un juego “quien quiere ser millonario” con el fin de determinar la adherencia a la socialización del tema

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•

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Subsistema de Control Interno (SCI): A través de la actividad lúdica: “carrera de observación” dio a conocer la estructura del MECI, los componentes del modulo de control de planeación y gestión; MECI como herramienta de control, componentes del control de evaluación y seguimiento y aspectos filosóficos que sustentan el MECI

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•

Subsistema de Seguridad de la Información (SGSI): De una forma lúdica en los diferentes servicios se socializó el subsistema, donde los integrantes con la estrategia de preguntas y respuestas dieron a conocer temas importantes sobre seguridad de la información.

•

Subsistema de Acreditación (SUA): Mediante la estrategia “10 pasos para una acreditación Exitosa” y el juego pista de carrera hacia la acreditación se socializó el Sistema Único de Acreditación

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•

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Subsistema de Gestión Ambiental (SGA): Mediante conferencia y a través de pregunta repuesta, se socializó este subsistema destacando la importancia de conservación del medio ambiente, prevención de la contaminación, manejo y disposición final de residuos hospitalarios y similares, de igual manera en el cierre de las emana se dio a conocer una muestra de manualidades realizados a partir del reciclaje:

4. Se estableció la implementación de la herramienta virtual en la página institucional de Plan de mejoramiento para que cada uno de los líderes de los grupos de estándares con su equipo de trabajo diera respuesta con soportes

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respectivos en este aplicativo sobre el cumplimiento de cada una de las oportunidades de mejora y facilitar el proceso de mejora continua. 5. Compromiso de la alta gerencia logrando realizar el diplomado en acreditación por parte del ICONTEC a un primer grupo de 99 colaboradores del Hospital con el fin de incentivarlos y motivarlos a aplicar los conocimientos en los procesos que cada uno desempeña en su quehacer diario para el logro de nuestro objetivo. ASPECTOS CUANTITATIVOS: A continuación se presenta cuadro comparativo de la autoevaluación de los estándares de Acreditación vigencia 2013 – 2014: GRUPO DE ESTÁNDARES CLIENTE ASISTENCIAL

SEXTO CICLO 2013

(1.10)

SÉPTIMO CICLO 2014 (1.83)

1,10

2,03

GERENCIA

1,02

2,00

DIRECCIONAMIENTO

1,00

2,03

GESTION DE LA TECNOLOGÍA

1,23

1,40

SISTEMA DE INFORMACIÓN

1,00

1,19

TALENTO HUMANO

1,00

2,01

AMBIENTE FÍSICO

1,43

2,00

MEJORAMIENTO CONTÍNUO

1,00

2,00

CONSOLIDADO

1,10

1,83

Fuente: Oficina de Calidad, comparativo resultado autoevaluación vigencia 2013-2014.

Fuente: Datos obtenidos del archivo de la Oficina de Calidad, resultado de informe

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Comparativo de evaluación 2013 - 2014 El resultado promedio obtenido producto de la autoevaluación realizada en la vigencia 2013 fue de 1.1, respecto a la obtenida en el 2014 que fue de 1,83 lo que indica que esta calificación se tomara como línea base para posteriores autoevaluaciones. COMPARATIVO PERIODO EVALUADO VIGENCIA 2013 vs. VIGENCIA 2014

ACCIONES ROJAS EN DESARROLLO

143

42

101

29

42

37

5

88

15

12

3

80

38

24

14

63

17

GERENCIA TALENTO HUMANO AMBIENTE FÍSICO

44

21

23

48

50

23

TECNOLOGÍA

28

16

12

57

10

60

57

18

39

32

57

INFORMACIÓN MEJORAMIENT O

5

3

2

60

32

TOTAL

372

173

199

47

107

28

79

26

47

25

22

53

GERENCIA TALENTO HUMANO AMBIENTE FÍSICO

33

14

19

42

38

9

29

24

48

8

40

TECNOLOGÍA

65

15

INFORMACIÓN MEJORAMIEN TO

25

15

7

4

3

TOTAL

370

118

252

% CUMPLIMIENTO

ASISTENCIAL DIRECCIONAM IENTO

GRUPO DE ESTÁNDARES

GRUPO DE ESTÁNDARES

% CUMPLIMIENTO

ACCIONES VERDES CERRADAS

ASISTENCIAL DIRECCIONAMI ENTO

ACCIONES ROJAS EN DESARROLLO

N° DE OPORTUNIDADES DE MEJORA PROPUESTAS

VIGENCIA 2014

ACCIONES VERDES CERRADAS

N° DE OPORTUNIDADES DE MEJORA PROPUESTAS

VIGENCIA 2013

Fuente: archivo 2013 informe de gestión - Acciones ejecutadas vigencia 2014 oficina de Calidad. ANALISIS: Durante el ciclo de Autoevaluación de Estándares de Acreditación, en la vigencia 2013, se priorizaron 370 oportunidades de mejora con un porcentaje de cumplimiento o de acciones cerradas del 32%, mientras que en la vigencia 2014, se realizó una priorización de 372 acciones de mejora, obteniéndose como resultado un porcentaje de cumplimiento del 47%. Teniendo en cuenta el resultado obtenido en el cierre de las acciones de mejora las cuales no se desarrollaron en su totalidad de acuerdo al cronograma establecido para su ejecución, se detectó que dicho incumplimiento se debió básicamente al poco conocimiento en Acreditación de los colaboradores que conformaban los diferentes grupos de estándares, de igual manera se detectaron acciones que se habían establecido en el cronograma pero que no cumplían el objetivo del estándar, razón por la cual la alta dirección tomó la decisión de iniciar un proceso de capacitación en Acreditación a un grupo de 99 colaboradores que estratégicamente lideran los diferentes procesos con el fin de orientar las acciones al logro de los objetivos institucionales.

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Se espera que para el 2015 con los equipos debidamente capacitados y fortalecidos obtengamos los resultados esperados para la vigencia. Meta: Cumplimiento en un 90% las acciones de mejora establecida en cada uno de los estándares de acreditación. Indicador: Cumplimiento de acciones de mejora en los estándares de acreditación. Fórmula del indicador: Número de acciones de mejora establecidas en cada uno de los estándares de acreditación ejecutadas en la vigencia 2014 / total de acciones de mejoramiento programadas en cada uno de los estándares de acreditación para la vigencia 2014 Resultado: Porcentaje de cumplimiento global de 47% AUDITORIA DE SERVICIOS DE SALUD PROCESO: GARANTÍA DE LA CALIDAD DEFINICIÓN: Consiste en evaluar en forma sistemática, continua e integral, la calidad de la asistencia médica que se le brinda a nuestros usuarios hospitalizados, lo cual incluye las actividades de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, vigilando el uso racional y adecuado de los recursos asignados para tal fin y el resultado final obtenido sobre el paciente dentro de la institución. Realiza el análisis de la aplicación del conocimiento profesional de nuestros funcionarios en la prestación de servicios de salud a nuestros usuarios, Interviniendo en la gestión de todas las actividades de índole asistencial y administrativo que complementan la atención, en pro de una mejora continua en la calidad de la atención y una rentabilidad social y económica para el Hospital. OBJETIVOS 1. Gestionar las actividades administrativas que complementan la atención médica, buscando mejora en la oportunidad y en la racionalidad científico técnica de la atención. 2. Velar por una mejora constante en la tención de nuestros usuarios en pro de una reducción de la glosa que pueda presentar la factura por la atención realizada. 3. Apoyar la respuesta de las glosas que se presenten por parte de las EPS a las facturas presentadas por las camas a cargo de cada auditor. 4. Vigilar que los cargos que se facturen a las diferentes entidades por los pacientes atendidos, cuenten con: I. II. III.

Las autorizaciones pertinentes o en su defecto la gestión registrada, Contengan la totalidad de los px efectuados en cada unidad funcional, Correspondan a las unidades de internación donde fue atendido el paciente,

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IV.

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Cuente con los registros y soportes básicos para su cobro.

En el Hospital el Tunal labora un grupo de cinco Auditoras las cuales están asignadas en cada una de las unidades funcionales, donde realizan diversas actividades que van enfocadas a la producción tales como: Giro Cama, Egresos y Porcentaje Ocupacional en donde se evalúa cuantitativamente y se realiza una descripción cualitativa, siendo esta registrada en los informes mensuales, tomando medidas en cada uno de los resultados, a su vez retroalimentando lo pertinente como son los siguientes. INFORME DE GESTIÓN COMPARATIVO PERIODO EVALUADO vs. MISMO PERIODO DE LA VIGENCIA ANTERIOR PRODUCCIÓN: ACTIVIDAD EGRESOS HOSP. PEDIATRIA GIRO CAMA HOP. PEDIATRIA % OCUPACIONAL HOS. PED. EGRESOS UCIP GIRO CAMA UCIP % OCUPACIONAL UCIP EGRESOS UCIN GIRO CAMA UCIN % OCUPACIONAL UCIN EGRESOS GINECOLOGIA GIRO CAMA GINECO % OCUPACIONAL GINECO EGRESOS UCIA GIRO CAMA UCIA % OCUPACIONAL UCIA EGRESOS QUIRURGICAS GIRO CAMA QUIRURGICAS % OCUPACIONAL QUIRURG. EGRESOS C. MEDICAS GIRO CAMA C. MEDICAS % OCUPACIONAL C. MEDIC. CONS. URGENCIAS ADULTO CONS. URGENCIAS PED.

RESULTADO DEL INDICADOR PERIODO VIGENCIA ANTERIOR 2536 6 106,7 271 2,8 76% 627 1,7 87,1% 4,327 13 106% 1,030 4,1 90% 4.591 7,6 168% 2.818 1,7 99,7% 17.282 13.791

RESULTADO DEL INDICADOR PERIODO VIGENCIA ACTUAL 2725 6 107 423 3,9 76% 555 1,7 81% 4,028 12,4 99% 1.124 4,4 90% 5.172 9 158% 2.618 3,3 104,7% 18.284 11.279

% DE VARIACION 12.3% 0% 0,28% 56% 39.3% 0% 11,5% 0% 7% 6,9% 4,61% 6,6% 9.1% 7,3% 0% 12,6% 18,42% 5,9% 7% 94% 5% 5.8% 18,2%

Actividad: La gestión desarrollada durante estos periodos en los servicios mencionados se realiza, gestionando los procedimientos y acciones que generan barreras, logrando así que las estancias en los servicios que son injustificadas y prolongadas disminuyan; además busca no sólo el beneficio desde el punto de vista de optimización del recurso giro cama, sino que también la perspectiva del usuario beneficiado y su entorno familiar, con el fin de disminuir el tiempo de recuperación de su salud, y prevenir el riesgo a eventos adversos.

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HOSPITALIZACION PEDIATRIA

EGRESOS HOSPITALIZACION PEDIATRIA 350 300 250 200 150 100

ENE

FEB MAR ABR MAYO JUNIO JULIO AGOS SEP

OCT NOV

DIC

2013 150

188

196

214

241

211

219

259

222

185

227

224

2014 146

167

220

307

225

233

221

234

267

226

243

236

En este periodo se realizaron para el 2013 el total de egresos en el servicio de 2536 y para el 2014 fue de 2725, observando una variación negativa en el número de egresos de 189, equivalentes al 12.3% para el 2014.

GIRO CAMA HOSPITALIZACION PEDIATRIA 10 9 8 7 6 5 4 3

ENE

FEB

MAR

ABR

MAYO JUNIO JULIO AGOS

2013

4

5,8

5,2

5,9

6,8

5,7

6,7

2014

4,1

4,50

5,70

9,3

6,4

6,6

5,4

SEP

OCT

NOV

DIC

7,6

7,1

5,3

6,4

6,3

5,6

6,6

5,9

5,7

5,6

Para el año 2013 el giro cama en el servicio fue de 6 y para el 2014 de 6, donde no se observó una variación sino que al contrario se mantuvo el indicador.

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% OCUPACIONAL HOSPITALIZACION PEDIATRIA 210 190 170 150 130 110 90 70 50

ENE

FEB

MAR

ABR MAYO JUNIO JULIO AGOS

SEP

OCT

NOV

DIC

2013 75,9

80,2

79,4

128,4 140,7 154,7

74

90

135

95

95,8

2014

86

184

149,5 115,8

119

112

91

70,3

83,4

97,8

101,2 102,7 105,2

Para el año 2013 el porcentaje ocupacional en el servicio fue de 106,7% y para el 2014 de 107% presentando una variación positiva del 0,28%. SERVICIO UCIP

EGRESOS UCIP 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

ENE

FEB

MAR

ABR

MAYO JUNIO JULIO AGOS

2013

8

25

23

19

24

15

20

2014

31

37

40

34

33

25

31

SEP

OCT

NOV

DIC

20

32

26

24

35

30

47

37

34

44

En el año 2013 el total de egresos en el servicio de 271 y para el 2014 fue de 423, observando una variación positiva en el número de egresos de 152, equivalentes al 56% para el 2014.

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GIRO CAMA UCIP 6 5 4 3 2 1 0

ENE

FEB

MAR

ABR MAYO JUNIO JULIO AGOS

1

3,1

2,9

2,4

3

1,9

2,5

2014 3,9

4,6

5

4,2

4,1

3,1

3,9

2013

SEP

OCT

NOV

DIC

2,5

4

3,2

3

4,4

3,7

3,9

2,6

2,4

3,1

Para el año 2013 el giro cama en el servicio de UCIP fue de 2,8 y para el 2014 de 3,9, presentado una variación positiva de 39,3%.

% OCUPACIONAL UCIP 160 140 120 100 80 60 40 20

ENE

FEB

MAR

ABR MAYO JUNIO JULIO AGOS

SEP

OCT

NOV

DIC

2013 35,5

39,3

67,7

65,4

95

95,8

63,3

100

84,2

45,2

85,4

142

2014 64,10 79,2 78,60

95

73,2

67,9

89,5

73,8

82

85,2

62,8

64,7

Para el año 2013 el porcentaje ocupacional en el servicio fue de 76% y para el 2014 de 76%, manteniendo la variación sin cambios es decir 0%.

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SERVICIO UCIN

EGRESOS UCIN  70  65  60  55  50  45  40  35  30  25  20

ENE

FEB

MAR

ABR

MAYO JUNIO JULIO

2013

52

36

60

54

53

67

2014

46

39

48

59

60

44

AGOS

SEP

OCT

NOV

DIC

56

58

49

31

51

60

36

30

53

61

45

34

En el año 2013 el total de egresos en el servicio fue de 627 y para el 2014 fue de 555, observando una variación negativa en el número de egresos de 72, equivalentes al 11,5% para el año 2014.

GIRO CAMA UCIN 2,5 2,3 2,1 1,9 1,7 1,5 1,3 1,1 0,9 0,7

ENE

FEB

MAR

ABR

SEP

OCT

NOV

DIC

2013

1,7

1,2

2

1,8

MAYO JUNIO JULIO AGOS 1,8

2,2

1,9

1,9

1,6

1,1

1,9

2,2

2014

1,7

1,4

1,8

2,3

2,3

1,6

1,3

1,1

2

2,3

1,7

1,3

Para el año 2013 el giro cama en el servicio de UCIN fue de 1,7 y para el 2014 de 1,7 sin presentar variación durante los periodos.

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INFORME DE GESTIÓN EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

% OCUPACIONAL UCIN 110 100 90 80 70 60 50

ENE

FEB

MAR

ABR MAYO JUNIO JULIO AGOS

2013 77.8

72.5

87.1

84

92.1

85.9

80

2014 68.4

66.4

76.8

97.6

91  

81.1

79

SEP

OCT

NOV

DIC

89.8

94

101

92.1

89.5

70

90.2

87.2

83

81.6

Para el año 2013 el porcentaje ocupacional en el servicio de UCIN fue de 87,1% y para el 2014 de 81% presentando una variación negativa del 7,1% para el año 2014 SERVICIO GINECOLOGIA

EGRESOS SERVICIO DE GINECOLOGIA 450    400    350    300    250    200   

ENE

FEB

MAR

ABR MAYO JUNIO JULIO AGOS

SEP

OCT

NOV

DIC

2013 340 

280 

373 

346 

410 

344 

371 

405 

371 

378 

359 

350 

2014 339 

317 

343 

356 

349 

330 

310 

331 

364 

340 

325 

324 

En el año 2013 el total de egresos en el servicio fue de 4327 y para el 2014 fue de 4028, observando una variación negativa en el número de egresos de 299, equivalentes al 6.9% para el año 2014.

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INFORME DE GESTIÓN EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

GIRO CAMA SERVICIO GINECOLOGIA  16  15  14  13  12  11  10  9  8 2013

ENE

FEB

MAR

12

10 11,7

2014 12,5

ABR MAYO JUNIO JULIO AGOS

SEP

OCT

NOV

DIC

13

12,8

15

12,7

13,7

15

13,7

14

13,3

12,9

12,7

13

12,9

12,2

11,4

12,2

13,4

12,5

12

12

Para el año 2013 el giro cama en el servicio de ginecología fue de 13 y para el 2014 de 12,4 presentando una variación negativa del 4,61% en el año 2014.

% OCUPACIONAL SERVICIO GINECOLOGIA  130  120  110  100  90  80  70  60

ENE

FEB

MAR

ABR MAYO JUNIO JULIO AGOS SEP

OCT

NOV

DIC

2013 100

96

111

109

119

116

104

118

102

100

106

91

2014 95,5

107

101

101

107

99,6

82

91

98

102

104

95

Para el año 2013 el porcentaje ocupacional en el servicio de ginecología fue de 106% y para el 2014 de 99% presentando una variación negativa del 6.6% para el año 2014

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SERVICIO UCIA

EGRESOS UCIA  110  100  90  80  70  60  50

ENE

FEB

MAR

ABR

SEP

OCT

NOV

DIC

2013

71

72

76

89

MAYO JUNIO JULIO AGOS 92

85

90

100

93

91

80

91

2014

90

89

92

87

86

71

100

107

93

107

97

105

En el año 2013 el total de egresos en el servicio fue de 1030 y para el 2014 fue de 1124, observando una variación positiva en el número de egresos de 94, equivalentes al 9.1% para el año 2014.

GIRO CAMA UCIA  5,5  5,0  4,5  4,0  3,5  3,0  2,5

ENE

FEB

MAR ABR MAYO JUNIO JULIO AGOS SEP

OCT

NOV

DIC

2013 3,5

3,7

3,7

4

4,4

4

4,4

4,2

4,4

4,7

4

4,2

2014 4,3

4,2

4,4

4,2

4,1

3,2

5

4,6

4,3

5,1

3,9

5,3

Para el año 2013 el giro cama en el servicio de UCIA fue de 4,1 y para el 2014 de 4,4 presentando una variación positiva del 7,3% en el año 2014.

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SERVICIO CLINICAS QUIRURGICAS

EGRESOS CLINICAS QUIRURGICAS  550  500  450  400  350  300  250  200

ENE

FEB

MAR

ABR MAYO JUNIO JULIO AGOS

SEP

OCT

NOV

DIC

2013 296

266

346

356

382

345

377

457

420

467

421

458

2014 399

410

454

409

473

344

452

394

489

465

429

454

En el año 2013 el total de egresos en el servicio fue de 4591 y para el 2014 fue de 5172, observando una variación positiva en el número de egresos de 581, equivalentes al 12.6% para el año 2014.

GIRO CAMA CLINICAS QUIRURGICAS  10,0  9,5  9,0  8,5  8,0  7,5  7,0  6,5  6,0  5,5  5,0

ENE

FEB

MAR

ABR

MAYO JUNIO JULIO AGOS

2013

5,9

5,3

6,9

7,1

7,6

6,9

7,5

2014

8

8

9

8

9,4

6,8

9

SEP

OCT

NOV

DIC

9

8

9

8,4

9,2

8

10

9

9

9

Para el año 2013 el giro cama en el servicio fue de 7,6 y para el 2014 de 9 presentando una variación positiva del 18.42% para el año 2014.

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% OCUPACIONAL CLINICAS QUIRURGICAS  250,0  200,0  150,0  100,0  50,0  ‐

ENE

FEB

MAR

ABR

MAYO JUNIO JULIO AGOS

2013 163,8 138,6

173

162

172,3 163,2 176,3 173,2 163,9 155,3 210,7 171,6

2014 173,5

158

173

177,6 187,3

113

144,8

157

SEP

OCT

157,4 171,6

NOV 148

DIC 152,5

Para el año 2013 el porcentaje ocupacional en el servicio fue de 168% y para el 2014 de 158% presentando una variación negativa del 5.9% para el año 2014. SERVICIO CLINICAS MÉDICAS

EGRESOS CLINICAS MEDICAS  350  300  250  200  150  100

ENE

FEB

MAR

ABR MAYO JUNIO JULIO AGOS

SEP

OCT

NOV

DIC

2013 224

179

217

211

317

337

290

216

198

254

214

161

2014 214

200

230

250

257

198

201

257

201

238

205

167

En el año 2013 el total de egresos en el servicio fue de 2818 y para el 2014 fue de 2618, observando una variación negativa en el número de egresos de 200, equivalentes al 7% para el año 2014.

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GIRO CAMA CLINICAS MEDICAS  9,0  8,0  7,0  6,0  5,0  4,0  3,0  2,0  1,0  ‐

ENE

FEB

MAR

ABR

MAYO JUNIO JULIO AGOS

2013

7,7

6,2

7,5

7,3

5,4

5,7

4,9

2014

4

4

4,6

5

5,1

3,9

4

SEP

OCT

NOV

DIC

3,7

3,4

4,3

3,6

1,7

5,1

4

4,7

4

3,3

Para el año 2013 el giro cama en el servicio fue de 1.7 y para el 2014 de 3.3 presentando una variación positiva del 94% para el año 2014.

% OCUPACIONAL CLINICAS MEDICAS  160,0  150,0  140,0  130,0  120,0  110,0  100,0  90,0  80,0  70,0  60,0

ENE

FEB

MAR

ABR MAYO JUNIO JULIO AGOS

SEP

OCT

NOV

DIC

2013 128,4 149,6 137,1 124,6 99,5

91,8

75,4

94,1

93,6

71,7

2014 81,4

91,8 118,5 122,4 108,8

143

93

108,9

94,6

96,3

93,6

104

93,1

74,8

Para el año 2013 el porcentaje ocupacional en el servicio fue de 99.7% y para el 2014 de 104.7% presentando una variación positiva del 5% para el año 2014

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INDICADORES DE GESTIÓN ACTIVIDAD

RESULTADO DEL INDICADOR PERIODO VIGENCIA ANTERIOR

RUTA CRITICA (SEGURIDAD DE PACIENTE)

0

RESULTADO DEL INDICADOR PERIODO VIGENCIA ACTUAL

JUNIO 62% DICIEMBRE 89%

% DE VARIACION

0

Actividad: Esta actividad se evalúa mediante una lista de chequeo que consta de 11 ítems los cuales se aplican en cada una de las unidades funcionales con el fin de evaluar el proceso de seguridad de Paciente y de esta manera retroalimentar en al instante al personal asistencial, mejorando las buenas prácticas. Indicador Periodo Vigencia Anterior: Cero; para la vigencia del 2013 el grupo de Auditoría de Gestión no realizaba esta actividad. Indicador Periodo Vigencia Actual: Para el primer semestre de 2014, en la evaluación de dicho proceso se obtienen los siguientes resultados siendo 1% el más bajo en relación a la colocación de la manilla en el servicio de Unidad de Cuidado Intensivo Adultos y el más alto 100% con el cumplimiento de la manilla en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal. Para el segundo semestre de 2014 se evidencia un aumento significativo en la adherencia a este proceso, en donde se obtiene el porcentaje más bajo 80% relacionado al diligenciamiento del formato de valoración escala riesgo de caída; y significativamente mejoro el proceso obteniendo porcentaje es todos los ítems sobre 83%.  

% de Variación: No aplica. Grafico: Cumplimiento Ruta Crítica

Fuente: Listas de Chequeo

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Análisis de la información: En la grafica anterior se promedia la trazabilidad en las diferentes unidades funcionales del Hospital El Tunal ESE, para el III Trimestre de 2014, en las cuales se evidencia la no adherencia al proceso, el cual se fortaleció por cada uno de los auditores, pero ante la insistencia por el grupo de auditoría en el servicio de pediatría no ha sido posible su adecuada implementación; en las UCIS no hay actualización oportuna del mismo por ende se sugiere tomar medidas por líder del área de seguridad de paciente. ACTIVIDAD

RESULTADO DEL INDICADOR PERIODO VIGENCIA ANTERIOR

RESULTADO DEL INDICADOR PERIODO VIGENCIA ACTUAL

% DE VARIACION

Auditoria de calidad realizada a Epicrisis elaboradas en el servicio de Urgencias Adultos Auditoria de calidad realizada a Epicrisis elaboradas en el servicio de Unidad de Cuidado Intensivo Adultos Auditoria de calidad realizada a Epicrisis elaboradas en el servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal Auditoria de calidad realizada a Epicrisis elaboradas en el servicio de Gineco Obstetricia Auditoria de calidad realizada a Epicrisis elaboradas en el servicio de Pediatría Auditoria de calidad realizada a Epicrisis elaboradas en el servicio de Hospitalización

0

JULIO 43% DICIEMBRE 70%

27%

0

JUNIO 44% DICIEMBRE 100%

56%

0

JUNIO 100% DICIEMBRE 100%

0%

0

JUNIO 30% DICIEMBRE 80%

50%

0

JUNIO 89% DICIEMBRE 93%

4%

0

JINIO 45% DICIEMBRE 95%

50%

Actividad: Esta actividad se evalúa mediante la revisión total a la Epicrisis elaborada por el médico hospitalario responsable de cada servicio, en la cual evaluamos integralidad de la transcripción de cada uno de los procedimientos realizados, la solicitud, justificación y pertinencia de los medios diagnósticos elaborados, la transcripción de cada uno de los laboratorios y medios ordenados, coherencia en los registros, plan de egreso y tratamiento ordenado para el momento del egreso. Indicador Periodo Vigencia Anterior: Cero; para la vigencia del 2013 el grupo de Auditoría de Gestión no realizaba esta actividad. Indicador Periodo Vigencia Actual: Para el primer semestre de 2014, en la evaluación de dicho proceso se obtienen los siguientes resultados siendo 30% el resultado más bajo en el servicio de Gineco-obstetricia; ya que las Epicrisis eran de muy pobre calidad y no registraban hallazgos relevantes relacionados al manejo integral brindado el cual no dejaban soportado en la misma. En el resultado obtenido para este periodo el más alto 100% evidenciando una Epicrisis con todas las características en el servicio de UCIN.

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Para el segundo semestre de 2014 se evidencia un aumento significativo en la adherencia a este proceso, en donde se obtiene el porcentaje más bajo 70% en el servicio de Urgencias Adultos y el más alto siendo este del 100% en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal.  % de Variación: Es evidente la Variación Positiva y significativa en este proceso auditado. Grafico: Auditoría realizada a Epicrisis realizadas en cada una de las Unidades Funcionales Fuente: Historias clínicas evaluadas

Análisis de la información: La labor realizada y retroalimentada en su momento a cada uno de los actores a sido muy notoria en la evaluación obtenida para la vigencia del 2014, se ha fortalecido las buenas prácticas en la realización y registro de todos y cada uno de los procedimientos realizados de manera integral y cronológica a cada uno de nuestros pacientes atendidos en Hospital Tunal. ACTIVIDAD

Adherencia Resolución 1995 en el servicio de Urgencias Adultos Adherencia Resolución 1995 en el servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Adultos Adherencia Resolución 1995 en el servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal

RESULTADO DEL INDICADOR PERIODO VIGENCIA ANTERIOR 0

RESULTADO DEL INDICADOR PERIODO VIGENCIA ACTUAL VER GRAFICA

0

VER GRAFICA

0

VER GRAFICA

% DE VARIACION JEFES 21% MEDICOS 35% AUXILIARES 2 % JEFES 11% MEDICOS 3% AUXILIARES 28% JEFES 4% MEDICOS 2% AUXILIARES 2%

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Adherencia Resolución 1995 en el servicio de Gineco-obstetricia

0

VER GRAFICA

Adherencia Resolución 1995 en el servicio de Pediatría Adherencia Resolución 1995 en el servicio de Hospitalización

0

VER GRAFICA

0

VER GRAFICA

CÓDIGO CG-05-75-V FECHA DD MM AA 31 12 2014 JEFES 33% MEDICOS 1% AUXILIARES 25% JEFES 7% MEDICOS 2% AUXILIARES 4% JEFES 1% MEDICOS 1% AUXILIARES 2%

Actividad: Esta actividad se evalúa mediante una lista de chequeo que consta de 27 ítems para evaluar a los médicos, 8 ítems para evaluar a las jefes y 4 ítems para evaluar a las auxiliares de enfermería, los cuales se aplican en cada una de las unidades funcionales con el fin de medir la adherencia a la resolución 1995 y de esta manera retroalimentar al instante al personal asistencial, mejorando las buenas prácticas. Indicador Periodo Vigencia Anterior: Cero; para la vigencia del 2013 el grupo de Auditoría de Gestión no realizaba esta actividad. Indicador Periodo Vigencia Actual: Para el primer semestre y segundo semestre de 2014, se ha evidenciado un aumento progresivo y algo significativo generando impacto en la realización de los registros, los cuales poco a poco se verán reflejados en las evaluaciones posteriores, no ha sido fácil ya que para esto se requiere un cambio de cultura en cada una de las personas que intervienen en los registros realizados en la Historia Clínica.  % de Variación: Positiva.  Grafico: Cumplimiento Resolución 1995 Fuente: Listas de Chequeo

Análisis de la información: La labor realizada y retroalimentada en su momento a cada uno de los actores ha sido muy importante en las diferentes unidades funcionales, generando cambios con

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evidencia gradual y a la vez significativa a los diferentes actores que realizan los registros en Historia Clínica, es importante resaltar que no ha sido un porcentaje alto evidenciado, pero si significativo y relevante ya que este esta relacionado con la cultura de las personas y allí la importancia de estar día a día dando a conocer las malas prácticas y registro pobres o incompletos; con el fin de alcanzar la meta y de esta manera obtener la meta esperada. ACTIVIDAD

EFECTIVIDAD DE TRASLADOS A PISO

RESULTADO DEL INDICADOR PERIODO VIGENCIA ANTERIOR 0

RESULTADO DEL INDICADOR PERIODO VIGENCIA ACTUAL

% DE VARIACION

JUNIO 59% DICIEMBRE 82%

23%

Actividad: En este proceso se mide el tiempo transcurrido desde que el médico tratante registra en la evolución diaria que el paciente requiere continuar su tratamiento en piso, hasta el momento en que es efectivo dicho traslado. Indicador Periodo Vigencia Anterior: 0% Indicador Periodo Vigencia Actual: En el primer semestre del año 2014 se obtuvo el 59% de efectividad de traslados a piso En el segundo semestre del año 2014 se obtuvo el 82% de efectividad de traslados a piso.  % de Variación: El porcentaje de variación entre el primer y segundo semestre es del 23%  Grafico:

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Análisis de la información: Este proceso se inicia en el mes de Enero del año 2014 con auditoría de gestión evidenciando que en el primer semestre del año 2014 se obtuvo una 59% de efectividad de los traslados a piso y en el segundo semestre del mismo año obtuvimos un aumento del 83% de traslados a piso con una variación del 23%. Estos resultados se han obtenido con la gestión realizada por el grupo de auditoría de gestión en conjunto con las coordinadoras de cada servicio y jefes de enfermería. No ha sido posible llegar al 100% que sería el ideal por la poca disponibilidad de camas en piso de pacientes que requieren aislamiento y succión por su traqueotomía. También se evidencia resistencia en el personal de enfermería de piso para recibir este tipo de pacientes por su complejidad, cabe resaltar que esto ha venido mejorando en el segundo semestre de 2014. CONTROL DOCUMENTAL Y ARCHIVO PROCESOS: GESTIÓN DE CALIDAD CONTROL DOCUMENTAL ACTIVIDAD Brindar acompañamiento en la elaboración de documentos como el control de los mismos los cuales son producidos por el Hospital el Tunal sin importar el tipo (Manual, Planes, Procedimientos, Instructivos, Guías de práctica clínica y, protocolos), asegurando la correcta Custodia y disposición final de acuerdo a los lineamientos básicos que conforman el Sistema Integrado de Gestión.  Desarrollar específicamente la actividad de actualización, elaboración de todos los documentos de las área Asistencial y Administrativa del Hospital el Tunal  Brindar acompañamiento a los líderes asistenciales para la actualización y elaboración de la documentación.  Actualizar listado maestro de los documentos existentes por proceso del sistema integrado de gestión.  Realizar seguimiento a formatos utilizados por los correspondientes servicios verificando que se encuentren debidamente codificados y registrados en la base de datos por el área de gestión documental ANÁLISIS: En este informe se presentan los resultados obtenidos para la producción de documentos sin importar su clasificación (Manual, Planes, Procedimientos, Instructivos, Guías, protocolos Programas) para sus subprocesos con los que cuenta el Hospital el Tunal E.S.E III nivel durante la vigencia 2014. Además se muestra en forma grafica la producción total de la documentación actualizada por cada proceso (Asistencial ,Administrativo) mostrando así la producción total que se genero en la vigencia anterior por cada subproceso y por cada documento, arrojando el 100% de la actualización bajo la vigencia 2014.

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Para llevar a cabo estas graficas el proceso de gestion de calidad cuenta con un archivo en excell donde se controla la produccion por cada subproceso bajo la clasificacion de los documentos que custodia el proceso el cual se deja como anexo de este informe. A continuación se discrimina La gestión 2014: SUBPROCESOS ASISTENCIALES Con respecto a esta area asistencial se maneja 38 subprocesos con un total de documentacion de 693 documentos . Como se evidencia en el grafico 1, la produccion dinámica que tiene esta area es la elaboracion de 254 guias de practica clinica el cual representa el 37% del 100% de la prodcuccion del año 2014 , seguido por la produccion de 209 procedimientos el cual representa el 30% ( informacion adicional ver cuadro1, grafico 1). Cuadro 1 Documento Numero de Documentos Manual 15 Planes 8 Procedimientos 209 Instructivos 49 Guías 254 Protocolos 158 TOTAL DE DOCUMENTOS 693 Fuente : Oficina de Planeación y Mercadeo Grafico 1

Fuente : Oficina de Planeación y Mercadeo

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SUBPROCESOS ADMINISTRATIVOS Con respecto a esta area asistencial se maneja 32 subprocesos con un total de documentacion de 321 documentos . Como se evidencia en el grafico2 la produccion dinamica que tiene esta area es la elaboracion de 203 procedimientos el cual representa el 63% del 100% de la prodcuccion del año 2014 , seguido por la produccion de de 69 instructivos el cual representa el 22% del 100% de produccion ( informacion adicional ver cuadro 2, grafico 2) Cuadro 2 Documento Numero de Documentos Manual 23 Planes 12 Procedimientos 203 Instructivos 69 Guías 4 Protocolos 9 Programas 1 TOTAL DE DOCUMENTOS 321 Fuente : Oficina de Planeación y Mercadeo Grafico 2

Fuente : Oficina de Planeación y Mercadeo DOCUMENTACION TOTAL HOSPITAL TUNAL III NIVEL E.S.E El Hospital maneja 70 subprocesos con un total de documentacion de 1.014 documentos . Como se evidencia en el grafico 3 la produccion dinamica que tiene el Hospital el Tunal en la elaboracion de 412 Procedimientos representa el 41 % del 100% de la prodcuccion del año 2014 , seguido por la produccion de 258 Guias de practica

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clinica el cual representa el 25 % del 100% . ( informacion adicional ver cuadro3, grafico3) Cuadro 3 Documento Numero de Documentos Manual 38 Planes 20 Procedimientos 412 Instructivos 118 Guías 258 Protocolos 167 Programas 1 TOTAL DE DOCUMENTOS 1.014 Fuente : Oficina de Planeación y Mercadeo Grafico 3

Fuente : Oficina de Planeación y Mercadeo

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ARCHIVO INSTITUCIONAL OBJETIVO: Garantizar el cumplimiento de la normatividad que en materia archivística este vigente para todas las entidades públicas y privadas que cumplan funciones públicas, a igual que trazar las políticas en cuanto al manejo, conservación y organización de los documentos que se producen y tramitan en el Hospital El Tunal E.S.E III Nivel de atención en cada una de sus áreas tanto de la parte administrativa y asistencial. PRESENTACION El presente informe tiene como propósito dar a conocer, los trabajos realizados en el proceso de la Gestión Documental y Archivo durante el año 2014 y es continuidad de las actividades realizadas desde el Archivo Institucional con respecto a la organización del archivo central y las actividades de organización de los archivos en fase de gestión del Hospital El tunal ESE III Nivel de Atención. Teniendo en cuenta lo anterior el informe se estructura de la siguiente manera, en un primer acápite se describe las actividades realizadas en el archivo central, luego lo realizado en los archivos de gestión y finalmente las actividades adicionales realizadas por la coordinación de archivo institucional. ACTIVIDADES DESARROLLADAS: Archivo Central Durante el año 2014 Se continua con la Organización del Archivo Central de la Entidad, por parte de los dos auxiliares de archivo, esta organización se hace con base en las Tablas de Retención Documental Aprobadas para el año 2009, esto infiere que no es un Fondo Documental Acumulado en estado natural, pues ya se ha hecho un tipo de intervención. Siendo consecuente con lo anterior se dieron indicaciones para continuar las actividades que se centran en, depurar la documentación conservada, extraer copias, copias al carbón o segundas copias, retiro de material metálico como gancho de cosedora, posteriormente se organiza y ordena el expediente de acuerdo a las series documentales y finalmente se rotula la carpeta, estas se dispones en las cajas de archivo y se levanta el inventario documental. En el siguiente grafico se hace un comparativo de los últimos tres años, teniendo en cuenta que la organización del Archivo Central se inicia en el año 2009, con un total de 1450 metros lineales de Documentación, conservada en un 75% en cajas X200 pero que no tenían los criterios establecidos por la norma, el restante 25% estaba conservado en AZ y cajas de cartón de diferentes tamaños, igualmente la gráfica muestra todas y cada una de las actividades que desarrollan los auxiliares de archivo desde que se surte el traslado de los documentos desde los archivos en fase de gestión hacia el archivo en fase central. Los datos se extraen del volumen de cajas x200 que se ordenaron y organizaron y de los inventarios documentales que se levantaron desde el año 2012, los datos son aleatorios y pueden contener un sesgo que no supera el 10%.

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ORGANIZACIÓN ARCHIVO CENTRAL

Fuente : Oficina de Planeación y Mercadeo El gráfico de Producción Archivo Institucional muestra los datos del total organizado en Archivo Central desde el año 2009 cuando se recibe la Coordinación del área de archivo institucional. PRODUCCION ARCHIVO INSTITUCIONAL

Fuente : Oficina de Planeación y Mercadeo Elaboracion de Fichas de Valoración Documental Se elaboran las fichas de Valoración Documental como instrumento base para la elavoración de las Tablas de Valoración Documental, estas fichas se diseñan y elaboran de acuerdo a las series documentales determinadas en la organización de los fondos documentales encontrados en el archivo central, se elaboran 33 fichas de valoración documental donde estan incluidas las áreas y servicios de la entidad.

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Levantamiento de Inventarios Documentales Definitivos Los inventarios documentales definitivos se elaboran con el proposito de unificar los criterios de almacenamiento y conservación de la documentación depositada en el archivo central, esta actividad obedece a que desde los archivos de gestión se realizan traslados identificados con numero de caja y carperta, pero como no siolo se ha hecho un traslado sino varios hay áreas y servicios que en cada traslado inician una nueva numeración de acuerdo a la vigencia que se traslada, entonces los inventarios definitivos son el instrumento de organización definitiva de los documentos. Estos inventarios se encuentra en sistema hoja de calculo y en fisco. La organización del archivo Central no esta de una forma evidente en cada una de la bodegas de almacenaje, toda vez que durante las diferentes vigencia se ha tenido que realizar actividades de movimientos de cajas todo con el propósito encontrar espacios sufucientes para el almacenamiento del creciente numero de expedientes de historia clínica. Por otra parte se compran estantes para la organización de los archivos y se mejoran las condiciones en un minimo de las instalaciones del archivo central, pues se cubre un patio interno, y se tapan las goteras, igualmente se adecuan las canales y bajantes de recoleccion de aguas lluvias y se destapan canales y recolectores de aguas residuales.

Fuente : Oficina de Planeación y Mercadeo Servicios Archivísticos Con la organización del Archivo Central los servicios archívisticios en lo que tiene que ver con préstamo de documentos se ha venido mejorando los tiempos de oportunidad en la entrega de los documentos como lo demuestra el grafico donde se hace una comparacion del lo ocurrido durante el ultimo trimestre del año.

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SERVICIOS DOCUMENTALES PRESTAMO

Fuente : Oficina de Planeación y Mercadeo Archivo de Gestión: Se han realizados charlas de aplicación de TRD, organización de Archivos de Gestión al 90% de las áreas administrativas y asistenciales del Hospital. Se continúa el seguimiento a la aplicación de Tablas de Retención Documental, se realizan transferencia documentales, y se continúa con la capacitación en organización de los archivos de gestión de cada una de las áreas. Tablas de Retención Documental elaboradas un avance del 100% En este sentido y para dar cumplimiento a la meta 6 del Proceso de Gestión de la Calidad y Mejoramiento Continuo del POA, se inicia con una base 20% que está determinado por los avances en aplicación de Tablas de Retención Documental que fueron aprobadas en el 2009, las actuales serán actualizadas y aprobadas para la vigencia 2014. Con base en lo anterior queda pendiente recibir el concepto de convalidación de las TRD por parte del Consejo Distrital de Archivos, realizar los ajustes que se requieran y volver a enviar los soportes. En este sentido y como el Hospital inicia en la vigencia 2015 el cambio del mapa de procesos es aconsejable escribir a la Dirección de Archivo de Bogotá exponiendo esta situación e iniciar con base en el nuevo mapa de procesos la actualización de las Tablas de Retención Documental.

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Centro de Documentación e Información Se organiza el Centro de Documentación e Información del CDI. Se inicia la implementación del software ORFEO en el modulo de radicación de entrada de comunicaciones oficiales. No se ha iniciado la implementación del Software ORFEO en el modulo de radicación de salida de comunicaciones oficiales. Se espera ponerlo en marcha durante el mes de noviembre. Por determinación de la Jefatura de Planeación y ante la poca resolutividad dada en la implementación definitiva del Software ORFEO en el Hospital se quita esta responsabilidad al Referente de Archivo Institucional y se le entrega al área de Sistemas. SISTEMA INTEGRADO DE GESTION ACTIVIDADES DESARROLLADAS: SITUACION ENCONTRADA La norma técnica distrital NTD 001:2011 como el sistema integrado tiene su lanzamiento oficial para el Hospital El Tunal en el mes de abril del presente año, a partir de esa fecha la entidad inicia todo el proceso de evaluar con que instrumentos cuenta y que puedan ser tomados como evidencia para el cumplimiento de los requisitos de la Norma Técnica Distrital NTD 001:2011 Actualmente en la Entidad se cuenta con la institucionalización de los ocho (8) subsistemas que conforman el Sistema Integrado de Gestión, de estos hay algunos con adelantos significativos en cuanto al cumplimiento de los requisitos de las Normas Técnicas nacionales e internacionales que los sustentan, y estos son: Sistema Único de Acreditación: Comprende la implementación de los requisitos del Manual Único de Acreditación en Salud Resolución 123 de 2013. Sistema cuya cabeza visible es la Oficina Asesora de Planeación y Mercado y del Área de Calidad. Sistema de Garantía de la Calidad: Comprende la implementación de los requisitos de las Normas NTCGP1000:2009, ISO 9001:2008. Sistema cuya cabeza visible es la Oficina Asesora de Planeación y Mercado y del Área de Calidad. Sistema de Salud Ocupacional y Seguridad en el Trabajo Comprende la implementación de los requisitos de las Normas NTC-OHSAS18001:2007. Sistema cuya cabeza visible es la Oficina de Talento Humano y del Área de Salud Ocupacional. Sistema de Gestión Ambiental Comprende la implementación de los requisitos de las Normas NTC-ISO 14001:2004. Sistema cuya cabeza visible es la Subgerencia de Apoyo Logístico y del Área de Gestión Ambiental. Sistema de Control Interno Comprende la implementación de los requisitos de las Normas NTC-ISO 31000:2011, MECI 2005, MECI 2014.

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Sistema de Responsabilidad Social Comprende la implementación de los requisitos de las Guía Técnica Colombiana GTC 180 y las ISO 26000:2010, SA8000:2001. Sistema cuya cabeza visible es la Oficina Asesora de Planeación y Mercado y del Área de Defensoría del ciudadano. Sistema de Seguridad de la Información: Comprende la implementación de los requisitos de la Norma, ISO 27001:2005. Sistema cuya cabeza visible es la Oficina Asesora de Planeación y Mercado y del Área de Sistemas. Subsistema Interno de Gestión Documental y Archivo SIGA: Comprende la implementación de los requisitos de las Normas ISO15489-1:2006, Decreto 514 de 2006. Sistema cuya cabeza visible es la Oficina Asesora de Planeación y Mercado y del Área de Archivo Institucional. Informe de Avances del Sistema Integrado en Marco de los productos SIG: Política del SIG: Existe la política del Sistema Integrado de Gestión aprobada el 16 de diciembre de 2013 cumpliendo los plazos establecidos por la Dirección de Desarrollo Institucional en la matriz de compromisos, sin embargo esta política no abarcaba toda la dimensión de lo que es el Sistema Integrado de Gestión motivo por el cual se actualiza su objetivo y se actualizan las metas. La política del Sistema Integrado de Gestión se proyecto y se presento a correcciones y una vez corregido se envío a codificación y en el momento se encuentra en firmas para iniciar su respectiva socialización. Existen políticas como:          

Política Administración del Riesgo Política Gestión Ambiental Política Humanización Política Gestión de la Tecnología Política de Innovación Ciencia y Tecnología Política Educación médica Política Seguridad del Paciente Política Talento Humano Política Sistema de gestión de la seguridad y la salud en el Trabajo Política de la calidad Política Comunicación e Información

Todas las Anteriores aprobadas entre el mes de junio y diciembre de 2013, y que una forma u otra coadyuvan al cumplimiento de los requisitos solicitados en la NTD-SIG 001:2011. Actualmente se elaboró la Política del Subsistema Interno de Gestión Documental y Archivo SIGA, se aprobó esta en firmas para iniciar la socialización. PRODUCTOS SIG Plataforma Estratégica Se cuenta con la Plataforma estratégica socializada y desplegada a toda la institución, se realizaron cambios en la misión que están siendo desplegados y socializados, para

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el lineamiento de la Norma Técnica se debe incorporar los lineamientos y evaluar lo planteado en la plataforma estratégica operativa en cabeza de la Oficina de Planeación y Mercadeo. Portafolio de Bienes y Servicios La entidad cuenta con portafolio de bienes y servicios involucra los servicios medico asistenciales que oferta el hospital pero para dar cumplimiento a lo establecido en la Norma NTD-SIG 001:2011 se debe documentar un procedimiento de planificación operativa. Manual SIG Se elabora el documento manual del Sistema integrado de gestión con base en lo establecido por la norma, este se presenta para aprobación se está a la espera de posibles correcciones y de que se codifique para iniciar su respectiva socialización. Mapa de Procesos Existe un mapa de procesos actualizada y aprobado por Junta Directiva, falta sui socialización puesto que está en proceso de diagramación. Caracterización de Procesos La caracterización de los procesos está en proceso de actualización, una vez esté vigente el nuevo mapa de procesos se debe contar con una caracterización de procesos acorde a la nueva estructura basada en procesos. Responsabilidad y Autoridad del SIG A la fecha se cuenta con tres Resoluciones que adoptan el Sistema Integrado de Gestión, pero de un análisis realizado a estos documentos se evidencio que no se reflejaba lo requerido por la norma, se actualiza el acto administrativo y se proyecta una nueva Resolución ajustada a lo que exige el lineamiento donde se reflejan los niveles de responsabilidad y autoridades del SIG. RED SUR ARCHIVO INSTITUCIONAL Se retoman los trabajos de la red sur en la mesa de Archivo Institucional, donde se propone por parte del Hospital El Tunal, que se Reformule el objetivo de la mesa, pues es imposible concretar en un solo espacio la organización de los fondos acumulados, el Hospital El tunal propone trabajar en red la elaboración de la Tablas de Valoración Documental, a fin de que sean avaladas por la dirección de archivo de Bogotá. Los trabajos de la mesa de archivo institucional de la red sur continuarán hasta la validación de las Tablas de Valoración Documental. Fruto de este trabajo se remite a la Dirección de Archivo de Bogotá un oficio donde se le da a conocer que la Red Sur de Servicios de Salud del Distrito Capital conformó una mesa de trabajo en el tema de Gestión Documental y Archivo para diagramar y unir esfuerzos en el tema de archivos y gestión de documentos de los hospitales de la red, el objetivo de la red es establecer los mecanismos conjuntos para la presentación ante la Dirección de Archivo de Bogotá de los instrumentos Tablas de Retención Documental y Tablas de Valoración Documental para su posterior convalidación. PENDIENTES Se tiene pendiente la elaboración, presentación y cierre de las actividades de un plan de mejora sobre una auditoría realizada por Control Interno Organizacional al área de

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archivo institucional, este plan de mejora debe involucrar a la subgerencia de apoyo logístico y a la subgerencia de atención al Usuario. Igualmente está pendiente la finalización del traslado de la totalidad de expedientes de historia clínica al archivo central. Por otra parte está pendiente la eliminación de los expedientes de Historia Clínica que ya cumplieron 20 años de retención y cuya eliminación fue aprobada por el comité de archivo institucional, se envío correo al área de gestión ambiental para que estableciera con la empresa que recoge el material las fechas y personas que estarán en las instalaciones del archivo central adelantando las actividades de picado de los documentos a fin de dar garantía y preservar la confidencialidad de los documentos. Es necesario activar las reuniones de comité de archivo institucional como órgano autónomo de la política de archivo en la entidad.

GESTIÓN ASISTENCIAL PROCESO: URGENCIAS OBJETIVO: Prestar servicios de atención de Urgencias en Pacientes Críticos. MISION: Nuestra Misión es brindar servicios de Medicina Critica con calidad, oportunidad con el recurso humano calificado. El servicio de urgencias de la institución es el único servicio de III nivel de complejidad que hay en la zona de influencia que atiende el 70% de las patologías de alta complejidad de la zona. En demanda espontanea y traslados primarios, realizados por el Centro Regulador de urgencias y emergencias Funcional mente el servicio de urgencias se encuentra distribuido de la siguiente manera :  

Área de Admisiones: se realiza la admisión y apertura del registro de la historia clínica servicio permanente 24 horas, dicho servicio en la actualidad depende del área de servicios Ambulatorios. Área de Autorizaciones: Realiza el proceso de comprobación de derechos en base de datos, aviso autorización y seguimiento de los servicios prestados a las ARS, EPS. Servicio permanente 24 dependencia autorizaciones.



Área de Triage: Se realiza la clasificación de la prioridad Urgencias permanente 24 horas dependencia Urgencias.



Consultorios Médicos y reanimación: El servicio consta de 3 consultorios médicos para atención 24 horas de consulta médica general y especializada



Área de observación, toma de muestras, Sala de Yesos: Destinado a la preparación de pacientes para procedimientos médicos y de apoyo diagnostico.



Observación Urgencias se cuenta con 21 camillas para observación menor a

para la atención de

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12 horas 

Área de Facturación: Realiza el proceso de liquidación y facturación de los servicios servicio permanente 24 horas dependencia. .

ACTIVIDADES DESARROLLADAS 2014: PROCESO DE CALIDAD: Revisión y actualización de procedimientos y guías de manejo entregadas al Área de Calidad : , adopción por resolución de guías de Urgencias , se realizo actualización de procedimientos de Urgencias , , estandarización del proceso de cadena de custodia toma transporte de muestras de toxicología y alcoholemia, procedimiento de recepción y atención de pacientes víctimas de Violencia Sexual. En el proceso para el fortalecimiento de las competencias del personal médico del Servicio de Urgencias se realizaron capacitaciones en conjunto con la Unidad de cuidado Intensivo durante el año así como reuniones mensuales del servicio para temas administrativos y asistenciales como se detalla a continuación : TEMA JORNADAS ACADEMICAS MANEJO DE PACIENTE EN CHOQUE TALLER DE ARRITMIAS MANEJO DE PACIENTE EN SEPSIS TEMA REUNIONES SERVCIO MANEJO DE VIA AEREA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ACV

FECHA ABRIL AGOSTO SEPTIEMBRE AGOSTO OCTUBRE NOVIEMBRE

Dentro del proceso de sensibilización de la normatividad y aplicación de la resolución 1995 se realizo en forma conjunta con auditoría de gestión revisión de historias clínicas aplicando los criterios de calidad, estableciendo no conformidades con el diligenciamiento de la historia clínica , con la estrategia de felicitación , y oportunidad de mejora retroalimentando a cada uno de los médicos del servicio. En el proceso de habilitación se realizaron los ajustes necesarios, observados en la visita de habilitación como: equipo de tricotomía percutánea, semaforizacion y revisión de carros de medicamentos y carros de reanimación, consecución de guía luminosa para Intubación Oro tráquea. Se realiza la consecución de la nevera para la preservación de los elementos materia de prueba y toxicológicos. Modificación y aplicación de la ruta de residuos en el servicio de Urgencias así como las obras de recuperación y embellecimiento de Urgencias. Aéreas de reanimación y observación de pacientes. RESOLUTIVIDAD Y GESTION: •

Contratación de Médico Internista para cubrimiento en las mañanas y fines de semana, en el servicio de Urgencias, para el mes de noviembre se tiene cubrimiento 12 horas médico internista.

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Contratación de médico especialista y residentes de último año Emergencias (Cubrimiento Mañanas y turnos nocturnos).

de Medicina de

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Redistribución de hora médico en el servicio de Urgencias para las horas de más alta demanda, con asignación fija de Médicos en las áreas de expansión y piso cero. Implementación de revista Médica de resolutivita diaria se inicio a las 6: 00 de la mañana, para el segundo trimestre se cambio a las 10:00 y alos 4:00 de la tarde se realiza con el grupo de líder enfermería Auditoria de Gestión el objetivo de la revista es agilizar el proceso de hospitalización/o cirugía del paciente optimizando los tiempos y logrando descongestionar el servicio de urgencias de pacientes que no corresponden al nivel de complejidad, enfocando el servicio a atención de paciente quirúrgico y de trauma.

•

Articulación Plan de Egreso Hospitalario Urgencias, enfocado en la educación e información recomendaciones de egreso con las patologías más frecuentes en el servicio de Urgencias cumpliendo con el objetivo del POA.

LOGROS:                  

Disminución del tiempo de oportunidad para la atención médica 30minutos. Asignación de profesionales en cada una de las áreas de Urgencia, aumentando la rotación de pacientes en las salas de observación. Articulación con el equipo médico Nocturno con la revista médica, por parte del especialista en medicina de emergencia. Definición de conductas y seguimiento a pendientes, Mayor Resolutividad en el turno Nocturno Disminución de retención de camillas del programa de Atención Pre- hospitalaria Incremento en el porcentaje de aceptación de remisiones por el sistema de referencia y contra referencia en lo que corresponde a III nivel.**% Aumento de numero de consultas atendidas en el servicio de urgencias Aumento de la resolutividad de Urgencias en pacientes Hospitalizados con asignación de medico hospitalarios. Disminución de los tiempos de respuesta para interconsultas de Medicina Interna. Identificación de Indicadores propios del servicio seguimiento mensual Tiempos de espera para la atención,( tiempos respuesta a interconsultas, satisfacción usuario quejas y reclamos costos consultas de urgencias por servicio), Ajuste del personal necesario en el servicio de Urgencias de acuerdo a la demanda y complejidad del servicio distribución por áreas Adecuación de Área para procedimientos de ortopedia , procedimientos menores de maxilofacial y Urgencias Articulación del procesos de referencia y contra referencia Participación activa en las actividades del proceso de acreditación de acuerdo a la nueva metodología. Desarrollo de actividades encaminadas a mantener los procesos de habilitación. Respuesta oportuna a los PQRS. Organización del proceso de Cadena de Custodia Arreglos locativos del servicio pintura, techos pisos e iluminación

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ACTIVIDADES EN DESARROLLO 1. Cumplimiento del cronograma de capacitación para fortalecimiento de Competencias. 2. Optimización del recurso humano e insumos por centro de costos. 3. Proceso de actualización y fortalecimiento de competencias del personal del servicio de Urgencias 4. Actualización y socilizacion de manual de Triage ACTIVIDADES ATRAZADAS O NO INICIADAS 1. Compra de equipos y elementos para las actividades del servcio 2. Sistematizar los registros de la historia clínica. 3. Seguimiento a las acciones de Mejoramiento que se encuentran en enfoque para el proceso de Acreditación 4. Aplicativo para la puesta en marcha de triage de 5 niveles. 5. Monitorización de tiempos de entrega de resultados por pantalla OPORTUNIDADES DE MEJORA: 1. Tiempos prolongados para respuesta de interconsultas Especialidades quirúrgicas 2. Articular la Unidad de Reanimación Avanzada. 3. Aumento de Índice de Satisfacción de los usuarios en Urgencias. 4. Incremento en el porcentaje de aceptación de Pacientes por el Sistema de Referencia y Contrareferencia. PARTICIPACION DEL COORDINADOR DE URGENCIAS EN COMITES INTERNOS Y EXTERNOS: La Coordinación de Urgencias tiene una participación activa en comités internos como :        

COVE Comité de Emergencias Comité Historias Clínicas Comité Directivo y Asistencial. Revista Asistencial Urgencias. En comités externos como: Reunión Coordinadores Urgencias de la red Pública y Privada Reunión de Atención Pre hospitalaria

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Consulta de Urgencias.

Fuente: Análisis Estadístico Días Promedio estancias

Fuente Análisis estadístico PROGRAMA DE ATENCION PREHOSPITALARIA El programa de Atención Pre hospitalaria El hospital el Tunal ha trabajado con la Dirección del Centro Regulador de Urgencias DCRUE, desde el 2007 mediante la modalidad de contratación ínter administrativa a partir de los convenios: en la actualidad se tiene un contrato interadministrativo vigente para 5 Vehículos de respuesta rápida y 3 Ambulancias aun cuando continua vinculado al Programa mediante la modalidad de pago por evento. Los Vehículos de Respuesta Rápida – VRR (motos) contribuyen a disminuir los tiempos de desplazamiento, dada su mayor movilidad por las vías de la ciudad, funcionando por 12 horas / día en un horario de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.

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ACTIVIDADES DESARROLLADAS 2014: PROCESO DE CALIDAD: Dentro del proceso de mejoramiento de la calidad , en atención pre hospitalaria se adelantaron durante el año 2014, acciones relacionadas con el proceso de atención, desde la Dirección Centro Regulador de Urgencias y Emergencias, se realizó auditorias de verificación con el grupo de auditoría y gestión estableciendo acciones de mejora relacionadas con el talento Humano y disponibilidad de los vehículos, con el único objetivo de mejorar los tiempos de operatividad generando más ingresos para la institución por hora de servicio. Se realizó Revisión y actualización de procedimientos y guías de manejo entregadas al Área de Calidad , relacionadas con el Programa de Atención Pre hospitalaria: Se tuvo estipulado para el año reuniones asistenciales de las tripulaciones de atención Pre hospitalaria En el proceso para el fortalecimiento de las competencias en articulación conjunta con la DCRUE. Dentro del proceso de verificación y auditoria de servicio por parte de la DCRUE se realizaron acciones de mejora y seguimiento a los hallazgos encontrados los más destacados fueron: Administrativos:   

Identificación Institucional No conocimiento de los procedimientos de regulación médica y circularizacion de ambulancias en carriles de Transmilenio. Horas fuera de servicio por operatividad daños mecánicos.

Asistenciales:  

Adherencia a Guías de Manejo Diligenciamiento de la Historia Clínica, del programa de Atención Pre hospitalaria



En el proceso de habilitación se realizaron las adecuación sugeridas en el informe de habilitación relacionadas con el manual de Bioseguridad, manejo de residuos para cumplir



Se inició el proceso de revisión, de la resolución 2003 de 201 para iniciar las modificaciones de acuerdo a la norma incluyendo la inclusión de lo9s vehículos de respuesta rápida.



Se adelantó el proceso para la inclusión de los vehículos de respuesta rápida en la resolución del Fondo Nacional de Estupefacientes, para el manejo de medicamentos de control especial.

RESOLUTIVIDAD Y GESTION: •

Se realizó revisión general de las horas fuera de servicio de cada una de las

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unidades móviles determinando el análisis de causas, por las cuales no se cumple con las horas promedio de operatividad. Contratación de médico de Vehículos de Respuesta Rápida con ajuste de Horas. Auditoria de Autocontrol y seguimiento de las unidades móviles (Visita y auditoria Sorpresa) en las Bases para verificación de insumos diligenciamiento de registros, verificación de condiciones de aseo y Habilitación. Entrega Bimensual de informes de Gestión del desarrollo del contrato estipulado con la SDS Obligaciones contractuales. Indicadores mensuales de operatividad y facturación Seguimiento a consumo promedio de insumos por unidad Móvil , Seguimiento a Facturación de atenciones por unidad móvil.

LOGROS: • Disminución de las horas fuera de servicio de las móviles inscritas en el programa por talento humano y barreras asistenciales. • Diferenciación de las móviles por operatividad con análisis mensual. • Articulación con el equipo médico Nocturno de la entrega de turno y diligenciamiento de libros de Medicamentos de Control. • Capacitación de las tripulaciones en manejo de Ventiladores, así como sedación. • Actualización del 100% del personal en soporte vital Básico y Avanzado. Para médicos y Auxiliares de enfermería. • Disminución de retención de camillas del programa de Atención Pre hospitalaria • Identificación de Indicadores propios del programa, con retroalimentación mensual a las tripulaciones. PROCESO CLINICAS QUIRURGICAS ENFOQUE CUALITATIVO: PROYECTOS EXITOSOS Y / O PROYECTOS EXTRATEGICOS OBJETIVO: Tener una herramienta de seguimiento y control a la producción y a los indicadores de calidad en el área de CLINICAS QUIRURGICAS que permitan la toma de decisiones para una mejor gestión. RESULTADOS ALCANZADOS 2014: NOMBRE DEL PROYECTO: Fortalecimiento al componente de Torre Critica y cirugía compleja. DEFINICION: Realización de proyecto de Fortalecimiento al componente de Torre Critica y cirugía compleja mediante el cual se realizó convenio con S D S por $4.700.000.000. META: Consecución de $4.700.000.000 para fortalecer el proyecto de Torre crítica y cirugía compleja mediante convenio celebrado con la S D S. RESULTADOS: El proyecto fue aprobado por la SDS y sed recibió el desembolso correspondiente a $4.700.000.000.

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NOMBRE DEL PROYECTO: Diseño para la implementación de los centros de excelencia en cirugía de cadera. DEFINICION: Diseño de la implantación de Centro de Excelencia en Cirugías de Cadera. META: Realizar el diseño inicial para implementación de centros de Excelencia en cirugía de Cadera. RESULTADOS: A la fecha se ha socializado, sensibilizado en los servicios de ANESTESIA y ORTOPEDIA y se está compilando la pirámide documental para la implementación del Centro de Excelencia. NOMBRE DEL PROYECTO: Implementación de modelos de pago por productividad a los profesionales en las especialidades de NEUROCIRUGIA y OTORRINO. DEFINICION: Pago de un porcentaje de la mano de obra de las actividades realizadas por cada profesional. META: Cambiar el esquema al esquema de pago por productividad a los profesionales de NEUROCIRUGIA y OTORRINO. RESULTADOS: Se logró durante el año 2013 el cambio al esquema de pago por productividad en las especialidades ya mencionadas, , lo cual permitió aumentar la producción, disminuir los costos y mejorar la oportunidad en la atención. ENFOQUE CUANTITATIVO: FACTURACIÓN  

FACTURACION PARTOS Y SALAS DE CIRUGIA 2013 Vs 2014 $25,000,000,000

$20,376,108,842 $20,000,000,000

$16,137,268,107 $15,000,000,000

$10,000,000,000

$5,000,000,000

$0 2013

2014

Fuente: departamento de sistemas H. Tunal La facturación en Salas de Cirugía y Partos en el año 2013 fue de $16.137.268.107; mientras que en el año 2014 correspondió a $20.376.108.842, lo cual claramente refleja una variación positiva del 26, %, en la facturación del año 2014 respecto al año 2013. Este incremento se debió principalmente a los siguientes factores:

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Esquemas de productividad en las especialidades como OFTALMOLOGIA, UROLOGIA, OTORRINO Y NEUROCIRUGIA, los cuales fueron un estímulo para el aumento de la producción. Aumento en la aceptación de pacientes de 1er y 2do nivel de complejidad para todas las especialidades quirúrgicas durante el último trimestre del año 2014 lo cual aporto un mayor volumen de pacientes que fueron intervenidos en el HOSPITAL EL TUNAL. Incremento en el número de procedimientos de alta complejidad lo cuales representaron una mejor y mayor facturación para la Institución. Implementación de pre auditoría de cuentas y facturación continúa a los procedimientos de salas de Cirugía. Contamos con auditoria en Salas de Cirugía la cual hace seguimiento y apoyo continuo a los procesos de Descripciones quirúrgicas, Facturación de Medicamentos, (POS Y NO POS), Facturación de procedimientos y hallazgos quirúrgicos; Controlando de esta manera que la producción se esté facturando de manera satisfactoria en el caso particular de cada usuario (Régimen contributivo, Régimen Subsidiado, SOAT etc.) PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS:

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El Crecimiento de la producción en Salas de Cirugía y Partos en el año 2013 fue de 15.264, mientras que en el año 2014 correspondió a 16.188 procedimientos quirúrgicos tanto electivos como urgentes lo cual claramente refleja una variación positiva del 6,%, el 2014 respecto al año 2013. Este incremento se debió principalmente a los siguientes factores: Aumento en la aceptación de pacientes quirúrgicos desde hospitales con menor nivel de complejidad. Mejora en la oportunidad en las diferentes especialidades quirúrgicas ofertadas por la institución. Optimización en las agendas y salas de Cirugía para la prestación oportuna y con calidad. Fortalecimiento del proceso de Programación de Cirugía y Gestión de Insumos, Equipos, Recurso Humano; permitiendo así la adecuada prestación del servicio, velando por la seguridad del paciente y la oportunidad en la realización de los procedimientos quirúrgicos. El Servicio de Clínicas Quirúrgicas cuenta con una gestora dentro de salas de cirugía la cual cumple con funciones como hacer seguimiento a los tiempos quirúrgicos, gestión de insumos, Ingreso y Egreso oportuno de pacientes a salas de cirugía en condiciones adecuadas para la realización del procedimiento según sea el caso, seguimiento individual a nuestros usuarios desde el momento del ingreso a salas de cirugía hasta su salida de las mismas, de igual manera vigila que los procesos y protocolos establecidos por la institución se lleven a cabo a nivel administrativo y asistencial.

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INDICADORES DE GESTIÓN PORCENTAJE DE MORTALIDAD EN EL SERVICIO DE CLINICAS QUIRURGICAS.

La diferenciación porcentual en la Mortalidad del servicio de Clínicas Quirúrgicas en un tiempo menor a 48 Horas del año 2013 fue de 0.94% con relación al año 2014 cuyo porcentaje corresponde al 0.87%, con una disminución de 7 puntos porcentuales en la vigencia del periodo del 2014 respecto al año 2013. De igual manera la Mortalidad en el servicio de Clínicas Quirúrgicas en un tiempo mayor a 48 Horas observo una variación negativa del 40% en el periodo 2014con relación al periodo del 2013. Los porcentajes anteriormente reflejados evidencian un cambio positivo que dejan ver como decayó la mortalidad quirúrgica en la institución, situación que obedece a factores como:  Mayor adherencia a las guías de manejo clínico y oportuno seguimiento y planes de mejora frente a los casos presentados  Fortalecimiento de las políticas de seguridad del paciente.  Oportunidad en la autorización, remisión y/o recepción de pacientes de otras instituciones que se han atendido dentro de los estándares de calidad establecidos por la institución.  Sensibilización y Humanización del Recurso Humano con miras a fortalecer la atención oportuna a nuestros pacientes sin importar su diagnóstico.

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CANCELACION DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

Se presentó un incremento del 2.4% en la cancelación de procedimientos quirúrgicos con relación al año 2013. Estos datos obedecen a la adecuada optimización del servicio en aspectos como:  Aumento en la complejidad de procedimientos quirúrgicos realizados.  Deficiente capacidad instalada lo cual ocasiona poca disponibilidad de las camas en UCI debiendo cancelar procedimientos de pacientes que requieren cuidados intensivos en el pos operatorio.  Falta de disponibilidad de camas en hospitalización.  Falta de continuidad en la contratación con algunos proveedores.  Aumento en el número de cirugías de urgencias, que ocasionan ocupación de salas de cirugía de pacientes que ya estaban programados. TIEMPO DE ESTANCIA EN CLINICAS QUIRURGICAS

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Cuando se comparan las dos anualidades se evidencia una variación del 13.5% favorable, es decir se disminuyeron 13.5 puntos porcentuales en los días de estancia del año 2014 respecto al año 2013. Justificado en las siguientes consideraciones:  Contratación de Médicos Hospitalarios en las especialidades de Cirugía y Neurocirugía, lo cual optimiza la revista médica y la salida oportuna de pacientes.  Auditoria de Gestión en los pisos para mejorar la resolutividad.  Fortalecimiento del plan de atención domiciliaria. El servicio de Clínicas Quirúrgicas ha aunado esfuerzos con los servicios de Urgencias, Referencia y Contra Referencia y Plan Egreso, con el fin de dar celeridad a la evolución y evacuación de pacientes que por su condición médica no constituyen necesaria su estancia en el HOSPITAL EL TUNAL. PROCESO CLINICAS MÉDICAS SUBPROCESO: HOSPITALIZACION OBJETIVO: Hacer seguimiento a la producción hospitalaria mediante indicadores que reflejen la gestión, en cuanto a egresos hospitalarios como resultado de la gestión. ACTIVIDADES DESARROLLADAS: ANÁLISIS: (el análisis se encuentra junto con las gráficas de cada indicador) LOGROS: aumento del número de egresos general, resultado de la gestión ya que la capacidad instalada se mantuvo igual. ACTIVIDADES EN DESARROLLO: ampliación de la unidad de cuidado intensivo adultos en 9 camas, cambio del modelo de gestión y contratación de las unidades de cuidado crítico. LIMITANTES PARA LA EJECUCION DE ACTIVIDADES PROPUESTAS: capacidad instalada en varias de las unidades insuficientes, especialmente en la unidad de cuidado intensivo neonatal. OPORTUNIDADES DE MEJORA: Cambio en el modelo de contratación de las unidades de cuidado crítico, para que algunas de las como la unidad de cuidado intensivo neonatal y la unidad de cuidado intensivo pediátrico se manejen como una unidad funcional, así mismo que la remuneración está ligada al aumento de la productividad comprometiendo con ello al grupo médico y paramédico.

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EGRESOS HOSPITALARIOS

ACTIVIDAD

RESULTADO DEL INDICADOR DEL PERIODO VIGENCIA ANTERIOR (2013)

EGRESOS TOTALES:

17168

RESULTADO DEL INDICADOR % DE DEL PERIODO VARIACION VIGENCIA ACTUAL (2014) 17515

2,02

Fuente: capturador 2013 – 2014, área de Estadística Hospital El Tunal. META: Dado que la capacidad instalada entre las dos vigencias es la misma, no se planteó un aumento del número de egresos como meta a cumplir. RESULTADO: Se evidencia un aumento del 2% en el número de egresos lo que representa un aumento de 347 egresos para la vigencia 2014. ANALISIS: Es un aumento que es significativo, toda vez que se da con la misma capacidad instalada, es decir con el mismo número de camas de la vigencia anterior , ello refleja una mejoría en la gestión general del Hospital en cuanto giro cama, pertinencia de los procedimientos quirúrgicos y médicos y en general una mejoría de todos los procesos hospitalarios. Lo anterior es el resultado de la gestión diaria que se da con los diferentes grupos que apoyan los procesos hospitalarios tales como el grupo de auditoría de gestión, la revista periódica administrativa que se realiza con los diferentes líderes y coordinadores de las áreas, la comunicación permanente con los demás líderes de las áreas quirúrgicas, ambulatorias de apoyo diagnóstico y terapéutico, así como el apoyo que ha prestado la sala de egreso hospitalario que ha permitido este resultado.

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UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

ACTIVIDAD

RESULTADO DEL INDICADOR DEL PERIODO VIGENCIA ANTERIOR (2013)

RESULTADO DEL INDICADOR DEL PERIODO VIGENCIA ACTUAL (2014)

% DE VARIACION

UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO

736

806

9,51

Fuente: capturador 2013 – 2014, área de Estadística Hospital el Tunal. META: al igual que en los egresos generales del Hospital, no se planteó un aumento de la meta debido a que el número de camas se mantuvo igual. RESULTADO: Se evidencia un aumento del 9,51% en el número de egresos lo que representa un aumento de 70 egresos para la vigencia 2014. ANALISIS: si bien es cierto se presentó un aumento del 9,51% en esta área, se siguen identificando falencia y dificultades para el traslado de pacientes a piso, ello obedece especialmente a que no se dispone de un área hospitalaria en pisos exclusiva que reciba los pacientes que egresan de las unidades de cuidado intensivo, con lo cual los pacientes con aislamientos, con succión y con gastrostomías , no se logran trasladar de manera oportuna a los pisos como lo ha evidenciado el grupo de auditoría de gestión. Por otro lado se ha evidenciado en las diferentes auditorías realizadas por el equipo de calidad, por el mismo grupo de auditoría de gestión y por los líderes, que existen dificultades al interior de este servicio, debido a que la forma de contratación con que actualmente el talento humano de esta unidad está vinculado, no estimula la

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productividad y la rotación de las camas, por lo que el desempeño de esta unidad no se considera óptimo. UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO

ACTIVIDAD

RESULTADO DEL INDICADOR DEL PERIODO VIGENCIA ANTERIOR (2013)

RESULTADO DEL INDICADOR DEL PERIODO VIGENCIA ACTUAL (2014)

% DE VARIACION

UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO

271

423

56,09

Fuente: capturador 2013 – 2014, área de Estadística Hospital el Tunal. META: Dado que se presentó un aumento en el número de camas entre la vigencia 2013 y 2014, pasando de 8 a 14 camas, se esperaba y se planteó un aumento del número de egresos proporcional. RESULTADO: Se evidencia un aumento del 56,09% en el número de egresos lo que representa un aumento de 152 egresos para la vigencia 2014. ANALISIS: corresponde el aumento al incremento del número de camas, no obstante se han identificado los mismos problemas de gestión y de pertinencia de los traslados a las camas de piso, adicionalmente la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrica está sujeta a los diferentes picos epidemiológicos de Enfermedad respiratoria que se presenta en la ciudad, teniendo periodos de ocupación tope alternados con valles de baja ocupación para los cuales es necesario trabajar coordinadamente con el área de referencia y Contrareferencia.

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UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL

ACTIVIDAD

RESULTADO DEL INDICADOR DEL PERIODO VIGENCIA ANTERIOR (2013)

UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL

627

RESULTADO DEL INDICADOR DEL % DE PERIODO VARIACION VIGENCIA ACTUAL (2014) 555

-11,48

Fuente: capturador 2013 – 2014, área de Estadística Hospital el Tunal. META: Con el mismo número de camas instaladas, si bien es cierto no se planteó una meta que aumentara el número de egresos, si se esperaba al menos que se mantuviera con respecto a la vigencia anterior. RESULTADO: Se evidencia una disminución del 11,48% en el número de egresos lo que representa una disminución de 72 egresos para la vigencia 2014. ANALISIS: 1. Esto refleja un aumento en la complejidad de las pacientes que se están atendiendo en la sala de partos, de acuerdo a la orientación que el hospital tiene de concentrarse en la obstetricia de tercer nivel, con una disminución promedio de aproximadamente entre 230 y 300 gramos en los niños que ingresan a dicha unidad, con lo cual el promedio de estancia de estos pacientes es mayor. 2. Por otro lado se trata de una unidad pequeña para la complejidad de nuestra institución, disponiendo solamente de 10 camas de unidad de cuidado intensivo, lo cual no está de acuerdo con los parámetros establecidos para un Hospital de tercer nivel que requiere entre 2,5 y 3 camas de unidad de cuidado intensivo neonatal por cada cama de obstetricia.

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3. Las mismas dificultades de gestión que se identifican en las demás unidades de cuidado crítico, en cuanto al giro cama y el egreso de pacientes se manifiestan en esta unidad. SALA DE PARTOS

ACTIVIDAD

RESULTADO DEL INDICADOR DEL PERIODO VIGENCIA ANTERIOR (2013)

SALA DE PARTOS

2641

RESULTADO DEL INDICADOR DEL % DE PERIODO VARIACION VIGENCIA ACTUAL (2014) 2333

-11,66

Fuente: capturador 2013 – 2014, área de Estadística Hospital el Tunal. META: No se planteó una meta, pero se esperaba una disminución toda vez que debido a la reorganización y el trabajo en red que se planteó con los Hospitales de segundo y primer nivel RESULTADO: Se evidencia una disminución del 11,66% en el número de partos, lo que representa una disminución de 308 partos para la vigencia 2014. ANALISIS: Esta disminución corresponde a la disminución general observada en los diferentes servicios de obstetricia de la red pública de la ciudad; así mismo se esperaba esta disminución debido al trabajo en red que se está realizando concentrándose el Hospital el Tunal en la atención de los partos y cesáreas de alto riesgo, lo que necesariamente disminuye el volumen pero aumenta la complejidad, lo cual se ve reflejado en el número de ingresos a las unidades de cuidado intensivo adultos, así como el mayor número de pretérminos.

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En este sentido se debe tener en cuenta los indicadores de calidad en la atención que para un tercer nivel y dada la complejidad de las maternas que estamos atendiendo son preponderantes tales como: mortalidad materna de causa directa, indicador que ha venido disminuyendo en los últimos años a pesar de que la complejidad ha ido aumentando. En el año 2013 se presentaron 5 muertes maternas y en el año 2014 se presentaron 2 muertes maternas, aunque ninguna de ellas puede ser atribuida a fallas en la atención en nuestro Hospital, toda vez que llegaron remitidas y en una condición crítica esta disminución si refleja la calidad de la atención que esta lineada con las metas de disminución de la mortalidad materna que debemos recordar es uno de los objetivos del milenio, se encuentra dentro de las metas distritales del plan de gobierno y dentro de las metas a cumplir en el plan de gestión de la gerencia. Otro aspecto que es necesario aquí considerar y que de igual manera refleja la calidad de la atención es el protocolo de morbilidad materna extrema, al cual estamos dando cumplimiento y refleja el gran número de pacientes de alto riesgo que estamos atendiendo y esto contrastado con la mortalidad materna demuestra la calidad de la atención obstétrica.

SUBPROCESO: PROGRAMA DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIA Número de Interconsultas al programa Total de interconsultas del año: 772 Estadísticas de Pacientes por género Masculino

323

Femenino

449

42% 58%

Total

772

100%

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Estadísticas de pacientes por Pagador

CAPITAL SALUD CAPRECOM F.F.D. UNICAJAS CONTRIBUTIVA SALUD VIDA ECOOPSOS SOAT CONVIDA ASMET S. S /GOBERNACIONES COMFA (BOY-CHOCO.)

422 144 84 30 29 13 10 10 5 4 4 6

55% 19% 11% 4% 3% 1,5% 1,2% 1,2% 0,6% 0,5% 0,5% 0,7%

OTRAS

11

1,4%

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Interconsultas por rangos de edad

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0‐9

10 a 19

20 ‐ 39

MENOR DE 10 AÑOS 10-19 20 - 39 40 -59 60 -79 80 y más años Total

40 ‐59

60 ‐79

31 62 178 170 208 123 772

80  y más años

4% 8% 23% 22% 27% 16% 100%

Estadística por patologías

Agudas Crónicas

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Agudas

286

37%

Crónicas

486

63%

Total

772

100%

Estadísticas por especialidades interconsultantes

EXTERNO CIRUGIA VASCULAR UC I (TODAS)  UROLOGIA

Series1

ORTOPEDIA

Series2

NEUROCIRUGIA URGENCIAS MEDICINA INTERNA 0

50

100

150

200

250

MEDICINA INTERNA

214

28%

GINECOLOGIA

137

18%

URGENCIAS

94

12%

CIRUGIA GENERAL

79

10%

NEUROCIRUGIA

40

5%

NEUROLOGIA

27

3%

ORTOPEDIA

30

4%

PEDIATRIA

24

3%

UROLOGIA

30

4%

MEDICINA GENERAL

44

6%

UC I (TODAS)

5

0,6%

ONCOLOGIA

34

4,4%

CIRUGIA VASCULAR

5

0,6%

CIRUGIA PEDIATRICA

8

1%

EXTERNO

1

0,1%

Total

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Indicaciones de la extensión hospitalaria

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

CURACIONES

258

33%

ANTIBIOTICO

180

23%

ANTICOAGULACION

159

21%

REHABILITACION

56

7%

CUIDADO PALIATIVO

70

9%

CURACIONES + REHABILITACION

19

2,5%

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO

5

0,6%

ANTIBIOTICO MAS CURACIONES

22

2,8%

ANTIBIOTICO MAS ANTICOAGULACION

3

0,3%

TERAPIA ENTEROSTOMAL

2

0,2%

TOTAL

Pacientes Que salieron: 78% de los interconsultados. SALEN CON:

NUMERO DE PACIENTES

HOSPITALIZACION DOMICILIARIA

168

HOSPITAL DIA

331

SALEN CON OTRAS EMPRESAS

102

TOTAL

601

Programa de Hospitalización domiciliaria Número de pacientes ingresados durante el 2014: Total visitas realizadas durante el año:

168 1792

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MES

NUMERO DE VISITAS

ENERO

39

FEBRERO

128

MARZO

161

ABRIL

178

MAYO

145

JUNIO

139

JULIO

210

AGOSTO

142

SEPTIEMBRE

128

OCTUBRE

207

NOVIEMBRE

148

DICIEMBRE

167

Total

1792

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Fortalezas del programa:   



Hay mayor receptividad por parte de los médicos especialista y hospitalarios hacia el programa y lo visualizan como una opción de manejo terapéutico. El programa ha evolucionado en su manejo, principalmente hacia cuidados paliativos oncológicos y no oncológicos. Los pacientes que ingresan al programa salen de él usualmente en menos de un mes, con un direccionamiento hacia la continuidad de su manejo bien sea por niveles inferiores o hacia la mejoría cuando terminan tratamiento o fallecen en los casos de pacientes terminales de enfermedad avanzada. La responsabilidad asumida por el programa es muy alta con relación a los otros programas de hospitalización domiciliaria que existen en el mercado, lo

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

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cual es percibido por las quejas de pacientes hacia el incumplimiento de dichas empresas y por la satisfacción expresada en la mayoría de los casos hacia la atención del PHD del Hospital El Tunal. Durante el año la presencia el programa de la especialista en geriatría fue muy valiosa, dado que aportó tanto en el conocimiento, como en la implementación de una base de datos con unos objetivos claros, que ha dado luces a la recolección adecuada de datos, y a la caracterización de los mismos.

Debilidades durante el año (oportunidades de mejora): En el 2014 hubo algunas debilidades que se tendrán en cuenta para ser fortalecidas durante el presente. ‐

Reingreso de los pacientes no fue medido durante el año, por lo cual no hay datos exactos, pero será medido durante el 2015, como parte además de los indicadores que se pactaron en el convenio con la Secretaría de Salud.

‐

El valioso aporte de las 12 horas de la geriatra, se suspende durante el año 2015 por su renuncia, quedamos en espera de que haya asignación de algunas horas de otro especialista y si es posible algunas horas de pediatría, para aumentar esta población dentro del programa.

‐

Hay muchos inconvenientes relacionados con la falta de apoyo familiar para algunos pacientes, por lo cual a pesar de la intención y voluntad del programa para ingresarlos, es imposible y generan estancias hospitalarias prolongadas. Habría que contemplar a la posibilidad de alguna alianza estratégica con instituciones de cuidado básico cercanas.

‐

El principal problema del programa está relacionado con la escasa voluntad de las Aseguradoras para contratar servicios, con nosotros a pesar de la iferencia notable con las otras entidades que contratan, y para lo cual se ha insistido que la intención del hospital no es quedarse con los pacientes sino manejar patologías complicadas y pasarlos a estas entidades una vez no pertenezcan a tercer nivel.

‐

Con relación a Hospital día hay un ingreso de pacientes que fluye establemente, pero se seguirá trabajando en incrementarlo, dado que genera giro cama, pero se tiene gran precaución principalmente con embarazadas para antibiótico, dado que ha habido deserción del programa, abandonando el tratamiento antibiótico antes de su culminación.

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SUBPROCESO: VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA OBJETIVO: Generar información que cumpla criterios de calidad, para desarrollar y orientar acciones de prevención y control de las infecciones adquiridas en el hospital y de los otros eventos de interés en salud pública a través de un sistema de vigilancia epidemiológica, con el propósito de asesorar y asistir con la mejor evidencia científica disponible a todos aquellos que deben tomar decisiones al respecto. ACTIVIDADES DESARROLLADAS:     

Prevención y control de las infecciones adquiridas en el hospital. Captura de la información sobre las infecciones adquiridas en el hospital. Vigilancia de eventos de interés en salud publica Prevención y contención de la resistencia a los antimicrobianos Investigación

ANÁLISIS: (Incluir logros o resultados, actividades en desarrollo, atrasadas o no iniciadas y los limitantes para su ejecución) GESTION INSTITUCIONAL Gestión institucional en Prevención y control de las infecciones adquiridas en el hospital: 

A la fecha de este informe se han cerrado las investigaciones epidemiológicas de los meses de Enero a Noviembre de 2014. De acuerdo a los lineamientos de la Secretaria Distrital de Salud, las investigaciones del mes de diciembre se cierran a 15 de febrero de 2015.



De Enero a Noviembre de 2014 se cumplió la meta institucional de estar en la zona de seguridad del corredor endémico del índice de infección adquirida en el hospital. El mes de diciembre se espera estar dentro del corredor sobre la línea media. Durante el segundo semestre se logró estar en zona de éxito por debajo del límite inferior. El comportamiento mes a mes está disponible en http://10.0.6.23/vigepi/2cri/2retu/retu.html



Las infecciones del tracto urinario, las del tracto respiratorio inferior y las asociadas a dispositivo intravascular son las más frecuentes en la institución. No se registraron Brotes.

 

Cambio de la tecnología para dispensación de jabón en áreas críticas. ( Dispensadores manos libres, eliminando el re-envase)



Uso de alcohol glicerinado mas clorhexidina en unidades de cuidado critico



Suministro de insumos para higiene de manos por encima del 80%.



Durante el año 2014 el Comité de Vigilancia Epidemiológica Institucional COVE no

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cumplió con el número de reuniones programadas según resolución y presenta deficiencias en su desarrollo operativo. Gestión institucional Captura de la información sobre las infecciones adquiridas en el hospital. Durante todo el año y en trabajo conjunto, entre Vigilancia Epidemiológica y el Archivo de historias clínicas, se logró mejorar el suministro de las historias. Gestión institucional vigilancia de eventos de interés en salud publica 

Se mantuvo la vigilancia epidemiológica centinela para el Distrito Capital de: enfermedad respiratoria aguda grave, enfermedad diarreica por rotavirus, morbilidad materna extrema y tos ferina.



Una fortaleza institucional en el 2014 fue el diligenciamiento electrónico de las fichas de notificación obligatoria en un porcentaje superior al 90%, hecho que mejora la calidad de las fichas. La última evaluación del sistema realizada por el Hospital de Tunjuelito en el mes de diciembre fue de 90 (Excelente).



Se ha evidenciado mejora en la oportunidad de la notificación de eventos de interés en salud pública de los servicios a vigilancia epidemiológica, se resalta el trabajo de UCI pediátrica y pediatría al respecto, sin embargo aún existen fallas, principalmente en eventos como morbilidad materna extrema.

Gestión institucional prevención y contención de la resistencia a los antimicrobianos 

Control de la circulación de Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Se mantiene la tendencia a la disminución de la tasa por mil días estancia y la UCI adultos completo un año sin infecciones adquiridas en el servicio por este microorganismo.



Ha mejorado el perfil de sensibilidad de Acinetobacer baumanni a los carbapenemicos, sin embargo se incrementó la resistencia de Pseudomonas aeruginosa.



Se han mejorado la oportunidad y regularidad del suministro de antimicrobianos. Se contó con 3 moléculas originales de antimicrobianos para uso en Unidades de Cuidado Intensivo principalmente UCI neonatal. (meropenem, vancomicina y pipieracilina tazobactam). GESTIÓN EQUIPO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA.

Gestión equipo de vigilancia epidemiológica en prevención y control de las infecciones adquiridas en el hospital   

Seguimiento aleatorio de insumos para higiene de manos. Seguimiento de adherencia precauciones de aislamiento. Diseño y prueba piloto de los nuevos afiches para precauciones de aislamiento.

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 

        

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Rediseño de la presentación de la página WEB de Vigilancia epidemiológica. Plataforma de educación funcionando a 31 de diciembre de 2014 registra 1320 inscritos y 30176 pruebas de las cuales, 4693 fueron de Higiene de manos, 3239 de precauciones de aislamiento, 2588 de neumonía adquirida en el hospital, 2032 de infección del sitio operatorio, 2161 de infección relacionada con dispositivos intravasculares, 2277 de infección del tracto urinario, 1433 de Influenza A H1N1, 1516 de varicela, 1397 de infección por VSR, 1146 de Resistencia a los antimicrobianos, 1050 eventos de interés en salud pública, 926 endometritis, 1024 de uso apropiado de antimicrobianos, 791 de toma de hemocultivos, 620 de Asepsia I y 518 de Asepsia II, 447 de limpieza y desinfección de áreas y 1004 de Neumonía asociada al respirador. Se incrementó el número de pruebas y de usuarios con relación a 2013. Trabajo orientado a la prevención con la metodología de Desviación Positiva, principalmente con UCI adultos, UCI neonatal y enfermería. Educación presencial al recurso humano de servicios generales. Retroalimentación a través de BETU reporte, BETU virtual y Boletín Epidemiológico Tunal. Recomendaciones para manejo del pico epidemiológico de infección respiratoria aguda. Actividades de control de la validación del proceso de esterilización. Seguimiento a la calidad del agua potable. Implementación de nuevas herramientas de seguimiento para prevención y control de brotes. Diseño del sistema de emisión de alertas epidemiológicas. Se actualizaron las pautas para uso prudente de antimicrobianos..

Gestión equipo de vigilancia epidemiológica en Captura de la información sobre las infecciones adquiridas en el hospital.    

Se han ingresado en búsqueda de 2007 casos sospechosos de infección adquirida en el hospital. Mantenimiento de las bases de datos. Notificación según lineamientos distritales y nacionales. Construcción de indicadores para seguimiento de infección asociada dispositivos invasivos para UCI neonatal y pediátrica.

Gestión equipo de vigilancia epidemiológica Vigilancia de eventos de interés en salud publica    

Se han ingresado en búsqueda 2818 casos sospechosos de evento de interés en salud pública. Se logró mantener la institución como centinela y el suministro de paneles virales Apoyo a la especialidad de ginecología, para la implementación de la estrategia para reducir la morbilidad materna extrema y el proceso de notificación de este evento. En conjunto con ginecología y UCI neonatos se ha regularizado el ejercicio de análisis de casos de mortalidad perinatal, morbilidad materna extrema y sífilis congénita.

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Gestión equipo de vigilancia epidemiológica resistencia a los antimicrobianos   

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prevención y contención de la

Actualización del formato de solicitud de antimicrobianos. Actualización del listado de microorganismos para aplicar precauciones de aislamiento Actualización del documento con recomendaciones para el manejo de pacientes con microorganismos multirresistentes.

Gestión equipo de vigilancia epidemiológica en Investigación y orientación a Hospital Universitario  Publicación en la revista Biomédica del artículo : Diseminación KPC-3 en Klebsiella pneumoniae en hospitales de Bogotá en un periodo de tres años.  Alistamiento de bases de datos de resistencia bacteriana, como insumo para investigación.  Participación en el Comité de investigaciones como evaluador técnico de protocolos.  Asesoría y acompañamiento en el desarrollo de protocolo de investigación de pediatría. ACTIVIDADES EN DESARROLLO POR EL EQUIPO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA 

Sistematización de la información generada los análisis de caso de mortalidad materna y perinatal.



Fortalecimiento en competencias para formular, presentar y desarrollar procesos de investigación.

OPORTUNIDADES DE MEJORA: OPORTUNIDADES DE MEJORA EN LA GESTION INSTITUCIONAL Y RECOMENDACIONES Oportunidad Convertir al Hospital El Tunal en desviante positivo, al llevar a cero las infecciones por S. aureus resistente a meticilina y extender el impacto a otros microorganismos y a las infecciones adquiridas en el hospital. Recomendación Intensificar, incentivar y promover la aplicación de desviación positiva como metodología para lograr cambio de cultura orientado a la prevención infecciones adquiridas en el hospital. Oportunidad: Durante el año 2014 el Comité de Vigilancia Epidemiológica Institucional COVE no fue operativo, se realizaron 6 sesiones de 12 programadas. En las reuniones la actividad se centró en el aspecto informativo y en general no se logró concretar acciones específicas. Recomendación: Para el cumplimiento del objetivo institucional de implementar el Sistema Único de Acreditación fundamentados en la investigación científica y el desarrollo del modelo de hospital público, es necesario contar con un COVE operativo con un funcionamiento

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costo-efectivo. Para tal fin es necesario retomar las actividades del COVE con la participación comprometida de tomadores de decisiones incluyendo las subgerencias de Atención al usuario y la de Apoyo logístico, así como de los líderes y referentes de las áreas asistenciales. Oportunidad: Los eventos de infección adquirida en el hospital más frecuentes fueron las infecciones del tracto urinario, las del tracto respiratorio inferior y las asociadas a dispositivo intravascular. . Recomendación: La institución debe centrar sus esfuerzos en la prevención de infección del tracto respiratorio inferior, del tracto urinario y del torrente sanguíneo. Se sugiere establecer compromisos por especialidades. Generar estímulos institucionales por metas cumplidas. Oportunidad: Mejorar la oportunidad pública.

en la notificación de eventos de interés en salud

Recomendación: Con la retroalimentación aportada por Vigilancia epidemiológica al respecto, que la subgerencia científica establezca compromisos respectivos por especialidades. Generar estímulos por metas cumplidas. Oportunidad Dado el esfuerzo administrativo y asistencial que representan la participación en la vigilancia centinela de eventos de interés en salud pública, Recomendación: Se sugiere que la Gerencia evalúe la posibilidad de la participación en estos proyectos con asignación de recursos específicos por parte de la Secretaria Distrital de Salud. Oportunidad En conjunto con ginecología y UCI neonatos se ha regularizado el ejercicio de análisis de casos de mortalidad perinatal, morbilidad materna extrema y sífilis congénita. Recomendación: Hacer que los análisis de caso de evento de interés en salud pública se conviertan en una herramienta de mejoramiento continuo, que permita generara verdaderas acciones que beneficien a nuestros pacientes. Oportunidad. Aprovechar y Fortalecer el sistema de educación virtual en prevención de infecciones y eventos de interés en salud pública. Recomendación Estimular el uso interno del sistema ( En la actualidad es más utilizado por el recurso humano en formación ). Recomendación Establecer como prioridad el trabajo entre el área de sistemas y de vigilancia epidemiológica para aleatorizar el sistema de evaluación. OPORTUNIDADES DE MEJORA EN LA GESTION DEL EQUIPO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Continuar el fortalecimiento del equipo en competencias para la investigación. Trabajar para mejorar la oportunidad en la retroalimentación a los servicios, con información epidemiológica de interés con el propósito de que se realicen las intervenciones pertinentes.

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SUBPROCESO: CLÍNICA DE DOLOR LOGROS 1. Se desarrolla el convenio interadministrativo 1690, que inició en Noviembre del 2013. 2. Se entregan todos los informes correspondientes al mismo Convenio, de manera cumplida y precisa, en el tiempo estipulado. 3. Se obtienen los ingresos económicos correspondientes al convenio 1690, los cuales son usados por el área administrativa y se desglosan en los informes hechos por presupuesto y facturación y son entregados a la Secretaria de Salud. 4. Se ingresa al grupo de dolor, talento humano, como son : ‐

Una auxiliar de enfermería desde el mes de Febrero del 2014, para el apoyo asistencial de los pacientes hospitalizados.

‐

Una Asistente administrativa, desde el mes de Agosto, para el apoyo de todos los procedimientos administrativos del servicio.

5. Se realiza un evento interinstitucional de capacitación en dolor, con el apoyo de la industria, en el Hotel Holiday Inn, en Octubre 28 y 30, asistieron 36 médicos, del Tunal y de otras instituciones del Distrito. 6. Se realiza el 2do encuentro de pacientes con dolor en la Biblioteca pública del Tunal, con la asistencia de 90 personas, la mayoría pacientes del servicio y en atención. 7. Se hacen talleres y capacitaciones al personal de enfermería, por el jefe Isabel Cabrales, distribuidas en 9 fechas, capacitando 200 personas. 8. Se hacen varias reuniones en la Secretaria de SALUD, para apoyar el inicio de otras clínicas de dolor del Distrito, con el fin de empezar a crear la Red de dolor y Hospitales sin dolor. 9. Se anexan los cuadros de los consolidados de las estadísticas desde la fecha de inicio de este programa 1999 hasta el mes de Diciembre del 2014. 10. Se da continuidad a la consulta de Psicología exclusiva para Clínica de Dolor con un aumento 28% en el año 2014

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11. Se aumentan las jornadas de Acupuntura a 5 por semana, realizadas por el Dr. Mauricio Sierra. 12. Se hace consolidado de estadística de acupuntura desde el año 2007 a 2014 y psicología año 2013 y 2014 13. Se hace parte de otro convenio interadministrativo con la SDS, para el fortalecimiento del servicio y se logra que como compromiso institucional, se publique el Manual de rutas clínicas de dolor para este año 2014, con el fin de entregar a todos los médicos, las directrices de manejo de dolores más comunes de consulta diaria. FORTALEZAS: 1. Haber logrado fortalecer el grupo con dos personas que colaboran en todos los procesos, asistenciales y administrativos del servicio de clínica de dolor. 2. El aumentar el número de consultas de acupuntura, para el servicio de la comunidad. 3. El tener como proyección de este año, la publicación del Manual de rutas clínica de dolor del Distrito. DEBILIDADES: 1. La falta de otros especialistas en dolor, hace que la oportunidad en las citas sea muy demorada. 2. La permanente rotación de personal de enfermería, ocasiona mucha más posibilidad de complicaciones y mucho más tiempo para realizar las capacitaciones permanentes al personal nuevo. 3. Se requiere otro especialista en acupuntura, por el excesivo volumen de pacientes. ASPECTOS A MEJORAR: 1. Número de personas atendidas en consulta de dolor, dependiendo de la nueva contratación de otro especialista en dolor. 2. Número de pacientes de acupuntura, si se contrata al otro especialista en acupuntura.

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PROYECTOS A REALIZAR 1. Evento de lanzamiento del Manual de rutas Clínica de dolor, con apoyo de la industria. 2. Creación de una biblioteca en el 5to piso, para que los pacientes que permanecen hospitalizados por varios días, con el fin de disminuir la ansiedad, tristeza y enseñarles a aprovechar el tiempo intrahospitalario y esto será parte del programa de humanización, dentro del proyecto de acreditación del hospital. 3.

Seguir siendo el apoyo interinstitucional para los otros hospitales del distrito, que están creando clínicas de dolor. Consolidado de Clínica de Dolor 1999 - 2014 CONSOLIDADO DE DOLOR CRONICO 1999-2014 1200

CANT. PACIENTES

1000 800 600 400 200 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 AÑO

CONSOLIDADO DE DOLOR AGUDO

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Consolidado Acupuntura y Psicología CONSOLIDADO DE PSICOLOGIA

CANT. PACIENTES

2013-2014 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

C EXTERNA INTERCONSULTAS

2013

2014 AÑO

CONSOLIDADO ACUPUNTURA 2007-2014 2500

C AN T. P AC IE N TE S

2000 1500

ACUPUNTURA

1000 500 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 AÑO

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PROCESO SERVICIOS AMBULATORIOS Y APOYO TERAPEUTICO SUBPROCESO SERVICIOS AMBULATORIOS OBJETIVO: Hacer seguimiento a los compromisos adquiridos en el Plan Operativo Anual, indicadores trazadores del AREA AMBULATORIA- HOSPITAL EL TUNAL 1. % de Cumplimiento de Agendas Asignadas / Agendas Programadas Meta 85%: Para el año 2014, este indicador llegó al 94%, se evidencia un aumento del 1% del cumplimiento de las agendas programadas (planeadas) sobre las agendas asignadas (demanda), con relación al mismo periodo del 2013 el cual estuvo en un 93% y un aumento significativo con relación a la meta del 9%. Este aumento se dio gracias a la estrategias de seguimiento a la agenda de consulta especializada, con el fin garantizar el aumento en producción del servicio de Consulta externa se establecieron conversaciones con las Directivas de Capital Salud EPS, y lograr que se eliminara de forma inmediata la restricción de emitir autorizaciones para el Hospital El Tunal, teniendo nuevamente un flujo de usuarios acorde a la oferta de servicios. Así mismo cabe destacar que para los meses de Octubre y Diciembre el cumplimiento fue del 100%, superando en 15 % la meta del 85% Se continúa monitorizando la agenda de forma diaria y semanal. INDICADORES: PRODUCCION CONSULTA EXTERNA ENERO A DICIEMBRE DE 2014 COMPARADO MISMO PERIODO AÑO 2013 : CONSULTA ASIGNADA / CONSULTA PROGRAMADA 2013 Programado Asignado Atendido Meta Consulta Asignada/ Consulta Atendida

2014 Programado Asignado Atendido Meta Consulta Asignada/ 93% Consulta Atendida Fuente: Capturador 2013 -2014

122036 114056 106351 85%

132519 124416 112506 85% 94%

2. % de Cumplimiento de Agendas Atendidas / Agendas Programadas: Para el año 2014 este indicador llegó al 85 %, cumpliendo la meta, con una disminución del 2% con relación al mismo periodo del 2013 el cual fue del 87 % Es de resaltar que el resultado de este indicador es directamente proporcional con la asistencia de los usuarios y esta es una variable que no es controlada por la institución, dado que la misma depende de la decisión del usuario en asistir a su consulta asignada, este indicador también aumento, lo que ratifica el resultado de este indicador. De otra parte cabe resaltar que se aumentó la programación (oferta) de agendas en el 2014, con relación al año 2013, pasando de 122036 consultas programadas a 132519 en el 2014. En este año se continuó realizando llamadas de recordación a los usuarios de sus consultas, así como la estrategia de comparendo pedagógico implementada este año, la cual busco crear conciencia en los usuarios de la importancia de asistir a sus consultas o cancelar las mismas con oportunidad.

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PRODUCCION CONSULTA EXTERNA ENERO A DICIEMBRE DE 2014 COMPARADO MISMO PERIODO AÑO 2013 : CONSULTA ATENDIDA / CONSULTA PROGRAMADA 2013 Programado Asignado Atendido Meta Consulta Atendida/ Consulta Programada

2014 122036 Programado 114056 Asignado 106351 Atendido 85% Meta 87% Consulta Atendida/ Consulta Programada Fuente: Capturador 2013 -2014

132519 124416 112506 85% 85%

3. % Cumplimiento de Agendas Atendidas/ Agendas Asignadas: Para el año 2014 este indicador llegó al 90 %, superando la meta en un 5% y con una disminución del 3% con relación al mismo periodo del 2013 el cual fue del 93 %, este indicador se vio afectado especialmente por la falta de contrato con la EPS Caprecom, ante la negativa por parte de esta EPS en adicionar y prorrogar el contrato suscrito, desde la última semana del mes de Mayo, así como la restricción de Capital Salud, de enviar usuarios hacia el Hospital el Tunal en el mes de octubre y noviembre. Por otra parte, se presentaron causas internas tales como Reparaciones y adecuaciones Locativas, las cuales fue necesario realizar y dar cumplimiento a los planes de mejoramiento contemplados en los requerimientos de Habilitación, lo cual contribuyo a finalmente adquirir el Certificado de Habilitación que expide SDS. Por otra parte se presentó la Cancelación de agendas, principalmente por dar prioridad a usuarios que ingresan a Urgencias caso de pacientes de Cirugía Vascular y por otra parte, cancelaciones de agendas de profesionales que por motivos personales se vieron obligados a cancelar y no se cuenta con otro profesional para la realización de estas consultas caso de Clínica del Dolor, Cirugía de Tórax. Esto impacta el indicador de causas de inatención, el cual se inició su construcción en este año 2014. PRODUCCION CONSULTA EXTERNA ENERO A DICIEMBRE DE 2014 COMPARADO MISMO PERIODO AÑO 2013 :: CONSULTA ATENDIDA / CONSULTA ASIGNADA 2013 Programado Asignado Atendido Meta Consulta Atendida/ Consulta Asignada

2014 Programado Asignado Atendido Meta Consulta Atendida/ Consulta Asignada Fuente: Capturador 2013 -2014 122036 114056 106351 85% 93%

132519 124416 112506 85% 90%

4. % de Inasistencia Para el año 2014 este indicador llegó al 10 %, cumpliendo con la meta y con un aumento del 3% con relación al mismo periodo del 2013 el cual fue del 7 %, Se Implementó la estrategia de Comparendo Pedagógico, la cual pretende evitar que los usuarios incumplan sus citas y recalcar la importancia de cancelar las mismas en los eventos en el cual se le presente una dificultad para asistir. Es de anotar que al 100% de los usuarios a quienes se sensibilizó no se evidencio nuevos incumplimientos, lo cual ratifica que la efectividad de la estrategia.

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.% INASISTENCIA ENERO A DICIEMBRE DE 2014 COMPARADO MISMO PERIODO AÑO 2013 2013 Promedio Anual 2013

7%

2014 Promedio Anual 2014

10%

Fuente: Capturador 2013 -2014 5. Causas de Inatención: Este es un indicador que se inició a construir a partir del presente año, haciendo la identificación de manera permanente y seguimiento al cumplimiento de agendas por parte de los profesionales para poder establecer causas de inatención propias de la institución y que en un momento de acuerdo a los resultados puede ser controlada. Se encontró que para año de 2014 no se prestó el servicio en la fecha y hora programada a 1584 usuarios. CAUSAS DE INATENCION MES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL Meta Resultado

No. USUARIOS AFECTADOS 45 34 93 116 30 196 136 303 134 170 134 193 1584

No. USUARIOS ASIGNADOS 9036 10313 10767 10632 11543 9814 11359 9578 11538 10725 11538 9502 126345