Informe de seguimiento

04/12/2014

D.G. de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos

ÍNDICE

 Generalidades sobre prescripción inapropiada en ancianos  Medicamentos Potencialmente Inapropiados:  AINE  Benzodiazepinas  Antidepresivos  Antihistamínicos ancolinérgicos  Sulfonilureas de acción prolongada  Material de ayuda y seguimiento

¿QUÉ ES UN MEDICAMENTO POTENCIALMENTE INAPROPIADO EN MAYORES?

Medicamento para el cual el riesgo de un efecto adverso pesa más que los beneficios, particularmente cuando hay evidencia a favor de una alternativa más segura y más efectiva para la misma condición.

Laroche ML Clinical Phamacology & Therapeutics 2009; 85(1): 94-97

LA PRESCRIPCIÓN INADECUADA …

… también incluye:  Uso de fármacos con una mayor frecuencia o duración de la indicada  Uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones medicamento- medicamento o medicamento-enfermedad  Uso de fármacos duplicados o de la misma clase.  No utilización de fármacos beneficiosos que sí están clínicamente indicados

Delgado Silveira E et al. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2009;44(5):273–279 All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014

LA PRESCRIPCIÓN INADECUADA …

… también incluye:  Cascadas terapéuticas: prescribir un medicamento para tratar los efectos adversos producidos por otro. Alzheimer Inhibidor de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina) incontinencia urinaria oxibutinina

estreñimiento laxante malestar gástrico Kalisch LM et al. Aust Prescr 2011;34:162–6) Blog Sala de lectura. (Aust Prescr) Prescripción en cascada, cascada de errores. 1 diciembre 2011 Osakidetza. No hay medicamentos “para toda la vida”. 2013; 21 (2):10-17. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.net/informacion/infac_2014/r85-pkcevi04/es/

RIESGOS DE LA PRESCRIPCIÓN EN PACIENTES MAYORES

El número de problemas relacionados con los medicamentos se incrementa de forma lineal con el número de fármacos del paciente. Los mayores de 75 años tienen un riesgo incrementado de ingreso hospitalario debido a reacciones adversas, por ejemplo, con:

 anticoagulantes: riesgo 2,2 veces mayor  insulinas y antidiabéticos: 3,53 veces mayor  salicilatos: 1,70 veces mayor  antirreumáticos: 2.19 veces mayor

Viktil KK et al. Br J Clin Pharmacol.2007;63(2):187–95 Ruiter R et al. Drugs Aging. 2012;29(3):225–32

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EN MAYORES

Se estima que las RAM son responsables de hasta un 30% de los ingresos hospitalarios en los pacientes mayores. La principal causa de RAM en ellos la prescripción inapropiada de fármacos y la insuficiente monitorización de tratamientos prescritos. En los pacientes mayores, las RAM se presentan en muchas ocasiones con síntomas inespecíficos, como confusión, somnolencia, mareos o caídas. Pueden confundirse con una nueva patología

Delgado Silveira E et al. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2009;44(5):273–279

MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INADECUADOS EN MAYORES (MPI)

Los MPI duplican el riesgo relativo de sufrir reacciones adversas y errores de medicación.

Se ha relacionado la utilización de MPI con un mayor riesgo de hospitalizaciones (1.27 veces mayor) y de mortalidad (1.46 veces mayor). La prescripción potencialmente inapropiada se puede detectar, revisar y corregir para evitar dichos problemas.

Dormann H et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 213–9 Dedhiya SD et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec;8(6):562-70

MPI, PLURIPATOLOGÍA Y PACIENTES MAYORES

Una manera lógica de minimizar la prescripción inadecuada y las RAM asociadas es la revisión periódica y sistemática de los tratamientos de los pacientes mayores, dentro de programas de control de calidad.

El seguimiento activo de las prescripciones en pacientes ancianos polimedicados permite reducir la polifarmacia en más de la mitad de los fármacos prescritos, con mejoría del estado cognitivo y de la salud global del paciente.

Garfinkel D et al. Arch Intern Med. 2010;170: 1648-54

MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS EN MAYORES (MPI)

Existen criterios que pretenden facilitar la detección de los MPI para cambiar los tratamientos y evitar sus consecuencias

En último término, es el criterio médico el que determina si un MPI está o no indicado en un paciente concreto

HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE MPI

◘ Métodos explícitos: basados en las propiedades de los fármacos: Criterios Beers (EEUU 1991, 1997, 2003, 2012) STOPP-START (Europa 2008, 2014) ◘ Métodos implícitos: basados en la revisión clínica; Índice MAI (1992)

Herramientas para la identificación de MPI Criterios Beers

• Propuestos por la Sociedad Americana de Geriatría • Grupo de 11 expertos en geriatría y Farmacología. Consenso

The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Society The American Geriatrics Society 2012 Beers Geriatrics Criteria Update Expert Panel. Uptodated Beers Criteria for potentially inappropiate American Geriatrics Society Uptodated Beers Criteria for potentially medication use use in older Am Geriatr GeriatrSoc. Soc. inappropiate medication in olderadults. adults. JJ Am 2012;60:6162012;60:616-31. 31.

• Tres grados de evidencia (alta, media y baja)

• 53 medicamentos o clase de medicamentos

• Tres grados de recomendación (fuerte, débil, insuficiente)

► Medicamentos considerados inapropiados (34) ► Medicamentos que serán usados con precaución con ciertas enfermedades ► Medicamentos a usar con precaución (14) American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria. J Am Geriatr Soc. Apr 2012; 60(4): 616–31

Herramientas para la identificación de MPI

Limitaciones de los criterios Beers: -

Algunos medicamentos no están incluidos en los formularios de la mayoría de países europeos.

-

Algunos medicamentos no están contraindicados de manera absoluta

-

No tiene en cuenta otros items como interacciones, duplicidades

-

No contempla la utilización de medicamentos en paliativos, donde el control de síntomas es más importante que evitar el uso de inapropiados

Herramientas para la identificación de MPI

• Los criterios STOPP/START se han desarrollado en Europa, lo que constituye una ventaja, y los estudios están validados en nuestro ámbito. • En 2014 se ha publicado la segunda versión. • Está disponible una publicación española, adaptada a nuestro sistema sanitario y contexto cultural, de la primera versión. O'Mahony D. Age Ageing. 2014 pii: afu145. [Epub ahead of print] Gallagher P et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008 Feb;46(2):72-83 Delgado Silveira E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009;44:273-279

Herramientas para la identificación de MPI STOPP / START  STOPP (Screening Tool of Older Person Prescriptions): consideran MPI y también interacciones enfermedad-fármaco, duplicidades, y medicamentos que pueden aumentar el riesgo de deterioro cognitivo y caídas  START (Screening Tool to Alert doctor to Right Treatment): lo más innovador de estos criterios, incluye los errores por omisión de tratamientos que probablemente benefician al paciente

O'Mahony D. Age Ageing. 2014 pii: afu145. [Epub ahead of print] Gallagher P et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008 Feb;46(2):72-83 Delgado Silveira E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009;44:273-279

Herramientas para la identificación de MPI

MAI (Medication Index)(1992)

Appropriateness

(2012 versión modificada española) Desarrollado por Hanlon.

No recogen fármacos específicos, sino que valoran la prescripción de un paciente en función de un cuestionario sobre la adecuación de la utilización de cada medicamento, generando una puntuación de 0 a 18: A mayor puntuación, menor adecuación Hanlon JT et al. J Clin Epidemiol. 1992 Oct;45(10):1045-51 Gavilán Moral et al. Índice de adecuación de los medicamentos. Versión española. Polimedicado labs. 2012

Herramientas para la identificación de MPI

 ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders): consistente en una serie de indicadores donde solo un cierto grupo es dedicado a medicación. Incluye 392 criterios de ahí que su aplicación requiere un entrenamiento previo  Lista PRISCUS para ancianos (Alemania 2010)  Laroche. Lista francesa. 2006  …….

Knight EL et al. Ann Intern Med. 2001;135:703-710 Holt S et al. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31–32): 543–51 Laroche ML et al. Eur J Clin Pharmacol (2007) 63:725–731

Herramientas para la identificación de MPI Estos criterios apoyan las decisiones terapéuticas, no las desplazan Quizá no todas las prescripciones inapropiadas detectadas pueden evitarse; en ocasiones los beneficios pueden superar a los riesgos Puede darse el caso de que una medicación considerada de forma general como inapropiada en la población geriátrica, sea necesaria para un paciente concreto por mostrarse eficaz y sin problemas de iatrogenia. La prescripción y el manejo de la enfermedad siempre será individualizado.

EN LA COMUNIDAD DE MADRID

2006:

MPI basados en criterios Beers

2013 y 2014: Actualización del listado de medicamentos MPI por un grupo de trabajo a fin de mantener únicamente los que tenían mayor relevancia clínica e impacto

MPI en > 74 años en la Comunidad de Madrid

Grupo

Principio activo ATC Amitriptilina Amitriptilina y psicolépticos Clomipramina

Clobazam Clorazepato de potasio

Sulfonilureas de vida media larga

Indometacina

Clorazepato dipotasico en asociacion

Antiinflamatorios Clordiazepóxido no esteroideos

Anticolinérgicos Dexclorfeniramina Benzodiazepinas Clordiazepoxido de vida media en asociacion Difenhidramina larga Diazepam Antiagregante Hidroxizina Imipramina Oxibutinina

Diazepam + piridoxina

Diazepam, otras asociaciones Flurazepam Quazepam

Glibenclamida

ISRS

Indometacina, combinaciones con Ketoprofeno Dexketoprofeno Ticlopidina Fluoxetina

Antiparkinsoniano Biperideno

MPI PRESCRITOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID Listado MPI 2014. Datos Comunidad de Madrid: Enero-agosto 2014 pacientes ≥ 74 años Cod ATC

Principio activo ATC

M01AE17 N05BA01 N05BB01 N06AA09 R06AB02 A10BB01 N06AB03 N05BA05 M01AB01 N05CD01 N05BA71 N05BA51 N06AA04 N04AA02 G04BD04 B01AC05 N05BA09 M01AE03 N05CD10 N06AA02

DEXKETOPROFENO DIAZEPAM HIDROXIZINA AMITRIPTILINA DEXCLORFENIRAMINA GLIBENCLAMIDA FLUOXETINA CLORAZEPATO DE POTASIO INDOMETACINA FLURAZEPAM DIAZEPAM, OTRAS ASOCIACIONES DIAZEPAM + PIRIDOXINA CLOMIPRAMINA BIPERIDENO OXIBUTININA TICLOPIDINA CLOBAZAM KETOPROFENO QUAZEPAM IMIPRAMINA

Pac. ≥74 años con MPI

23.343 17.922 8.872 7.808 6.747 5.621 4.665 4.645 1.465 1.381 990 837 786 684 510 501 231 205 88 67

90 % pac.

MPI PRESCRITOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID Datos Comunidad de Madrid, por principio activo:

MPI PRESCRITOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID Datos Comunidad de Madrid, por grupo terapéutico:

GENERALIDADES DE LOS ANTICOLINÉRGICOS Efectos adversos:  Alteraciones visuales, sequedad boca, estreñimiento, retención urinaria (tener en cuenta a los pacientes con prostatismo), alteración de la marcha y ataque agudo de glaucoma.  Caídas, agitación, deterioro cognitivo, delirio. Evitar prescribir a la vez medicamentos con efectos anticolinérgicos e inhibidores de la acetilconilesterasa (donepezilo, rivastigmina) Escala de efecto anticolinérgico: Más puntos, más anticolinérgico

All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014 Rudolph et al. Arch Intern Med. 2008;168(5):508-513

PAUTAS GENERALES DE RETIRADA MEDICACIÓN EN EL ANCIANO 1. Reconocer la necesidad de retirar una medicación ¿Hay alguna medicación que puede ser retirada?

2. Reducir o retirar sólo una medicación cada vez Si aparece algún problema será más fácil reconocer la causa

3. Cuando se precise, disminución gradual de la dosis Para reducir la aparición de síndrome de retirada y establecer si los síntomas del paciente pueden ser manejados con una dosis más baja.

4. Revisar si hay beneficio o daño tras la retirada de cada medicamento ¿Tiene el paciente algún problema desde que se le retiró la medicación?

Medicamentos que requieren reducción escalonada de dosis: Opioides Antidepresivos Antipsicóticos Anticonvulsantes Antihypertensivos de acción central Corticosteroides Hipnóticos y tranquilizantes

All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014

Antiinflamatorios no esteroideos

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS  Grupo extenso de fármacos que poseen propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias. El consumo de AINE en España ha pasado de 38,7 DHD en el año 2000 a 49 DHD en el año 2012 lo que supone un incremento del 26,5%.

Agencia Española del Medicamento y productos sanitarios. INFORME DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS. U/AIN/V1/15012014 Utilización de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) en España durante el periodo 2000-2012

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Los AINE se han asociado a ingresos hospitalarios debido a reacciones adversas tales como sangrado gastrointestinal y disfunción renal y eventos cardiovasculares en población anciana. Modificaciones de sus condiciones de uso o suspensiones de la autorización de comercialización tras el análisis de nuevos datos.  Rofecoxib y valdecoxib (retirada)  Piroxicam (DH)  Ketorolaco (H)  Seguridad cardiovascular

Lattuca B et al. Antiinflamm Antiallergy Agents Med Chem. 2013 Mar;12(1):36-46.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

¿Hay algún AINE más eficaz que otro?

NO Selección: Perfil de seguridad Cardiovascular Gastrointestinal Renal Factores de riesgo: edad, uso prolongado, comorbilidad....

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Criterios Beers

Criterios STOPP

* AINE (mayor riesgo de sangrado GI y AINE con úlcera péptica) * antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con el uso de gastroprotección (riesgo enfermedad ulcerosa) ** Indometacina (mayor riesgo de EA) ** ketorolaco * hipertensión grave (empeoramiento de TA)

*

cardiaca

grave

(empeoramiento IC)

Evitar * Evitar uso crónico, salvo cuando otras alternativas no sean efectivas y el paciente pueda utilizar un gastroprotector.

** Evitar

- en IC e IR (estadio antecedentes de úlceras

insuficiencia

IV

y

V),

* insuficiencia renal crónica (GFR 80 años:

x 9 riesgo de CGI

Hernández-Díaz S et al. Arch. Intern. Med. 2000 Jul 24;160(14):2093-9

AINE Y RIESGO GI ¿HAY DIFERENCIAS? Celecoxib e ibuprofeno (RR8)

Riesgo relativo e IC95% de sangrado o perforación tracto GI superior asociado con el uso de AINE individuales. Revisión sistemática de estudios observacionales.

No hay evidencia que indique que dexketoprofeno presente mejoras de seguridad relevantes respecto a ketoprofeno

Massó González EL et al. Arthritis Rheum. 2010 Jun;62(6):1592-601

AINE Y RIESGO GI. FACTORES DE RIESGO AINE + + Antecedentes de úlcera péptica o complicaciones GI graves relacionadas con la utilización de AINE. o + Mayores de 65 años o + Uso concomitante de corticosteroides, anticoagulantes, antiagregantes, e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o + Presencia de comorbilidad grave especialmente enfermedad cardiovascular.

AINE y riesgo CV ¿hay diferencias?  La estimación el riesgo CV debe realizarse de forma sistemática en todos los pacientes que usen AINE de forma crónica al menos una vez al año.  El incremento de riesgo CV varia mucho dependiendo del tipo AINE utilizado Rofecoxib Diclofenaco Indometacina Etoricoxib Etodolaco

Naproxeno Ibuprofeno Seguridad cardiovascular

AINE y riesgo CV ¿hay diferencias?

Conclusiones científicas

COXIB: los datos actualizados continúan indicando un mayor riesgo aterotrombótico (principalmente de infarto de miocardio, e incluyendo ictus y problemas vasculares arteriales periféricos en

algunos estudios) en comparación con pacientes no tratados. Este riesgo puede suponer, para la mayoría de los pacientes, unos 3 casos extra de episodios aterotrombóticos por cada 1000 años-paciente en tratamiento.

AINE y riesgo CV ¿hay diferencias?

D.G. de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos

AINE Y RIESGO CV

AINE Y RIESGO CV

•

Las conclusiones de esta revisión han sido que el balance beneficio-riesgo de diclofenaco se mantiene favorable; no obstante, los datos disponibles indican un incremento en el riesgo de tromboembolismo arterial asociado a su uso similar al observado con los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Coxib), particularmente cuando diclofenaco se utiliza a dosis altas (150 mg/día) y durante periodos prolongados de tiempo. No se han identificado dosis o duraciones de tratamiento exentos de este riesgo.

AINE. PERFIL DE SEGURIDAD Datos 2002 – 2006. Base datos farmacovigilancia francesa Fármacos:. aceclofenac, diclofenac, ketoprofen, meloxicam, naproxen, nimesulide, piroxicam and tenoxicam.

• Se detectan 42.389 RAM. Los efectos adversos más frecuentes, por orden: cutáneos, GI, hepáticos, renales y rara vez cardiovasculares. •

Ketoprofeno se asoció con la mayor tasa de serios efectos adversos (0,78 casos / millón de DDD), seguido de Diclofenac (0,58) , nimesulida (0,52), naproxeno (0,50), piroxicam (0,47), tenoxicam (0,42), meloxicam (0,41) and aceclofenaco (0,30). Lapeyre-Mestre M et al. Fundam Clin Pharmacol. 2013 Apr;27(2):223-30

Indometacina tiene un gran impacto en eventos adversos comparado con otros AINE y ha sido asociado con alto riesgo de hospitalización más que con otros fármacos. Price SD et al. Drugs Aging. 2014 Apr;31(4):311-25 Price SD et al. Ann Pharmacother. 2014 Jan;48(1):6-16

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. EN RESUMEN • Antes de prescribir un AINE valorar otras alternativas (paracetamol, AINE tópicos,…) • Se debe utilizar a la dosis mínima eficaz y durante el tiempo menor posible.

• Ningún AINE ha demostrado ser superior a otro en cuanto a eficacia • Se recomienda seleccionar el AINE atendiendo a los FR del paciente. • La edad superior a 65 años es un factor de riesgo por si solo para la aparición complicaciones GI. En pacientes con riesgo de complicaciones GI está indicada la gastroprotección (IBP), aunque el riesgo no se elimina completamente:

Un 6-8% pacientes continua en riesgo

RECOMENDACIONES DE LA COMUNIDAD DE MADRID Mayor riesgo de efectos secundarios:  agravamiento de insuficiencia cardiaca  deterioro de función renal  empeoramiento de la hipertensión  hemorragia  EA a nivel de SNC (Indometacina) Indometacina sola o en asociación Antiinflamatorios no esteroideos

Ketoprofeno Dexketoprofeno

18.190 pacientes ≥ 74 años en la C. Madrid (ene-may 2014)

Paracetamol 500-650 mg/ 8h Limitar la dosis máxima por toma en adultos a 650 mg

Alternativas: Paciente sin AAS concomitante: Ibuprofeno 400 mg/8 h Con riesgo CV y AAS concomitante: Naproxeno 250-500mg /12h* * Separar la administración de naproxeno y AAS al menos dos horas.

Si no se controla: seguir escalera analgésica

DATOS COMUNIDAD DE MADRID. PACIENTES ≥ 74 AÑOS. ENERO – MAYO 2014

90% de los pacientes

Benzodiazepinas

¿CUÁL ES EL ALCANCE DEL USO DE LAS BENZODIAZEPINAS?

El 37% de los pacientes de la comunidad de Madrid ≥74 años, con alguna prescripción, tiene una benzodiazepina

Lorazepam (de elección) 43% y lormetazepam: 13% de los pacientes

Farm@drid. Dato de la Comunidad de Madrid. Ene-mayo 2014

INDICACIONES DE LAS BENZODIAZEPINAS

• Ansiedad intensa, invalidante o que haga sufrir exageradamente al paciente. • Insomnio intenso, invalidante o que haga sufrir exageradamente al paciente.

La duración de tratamiento debe ser lo más corta posible.  En ansiedad no debe superar las 8-12 semanas  En insomnio 4 semanas. Reevaluación del paciente en cortos periodos de tiempo.

Guía de prescripción terapéutica del SNS

¿ Y QUÉ OCURRE EN TRATAMIENTOS PROLONGADOS?

• Los beneficios de las BZD no justifican el incremento de riesgo (somnolencia, confusión y efectos psicomotores), particularmente si el paciente tiene factores de riesgo adicionales para eventos adversos cognitivos o psicomotores. • La evidencia disponible muestra que las BZD no son efectivas después de unas semanas o meses de uso continuo. • Actualmente no hay ninguna indicación clínica que justifique la prescripción prolongada de BZD (más de 4 semanas), puesto que la práctica clínica de mantener el fármaco ininterrumpidamente genera fenómenos de tolerancia y dependencia. Efectos más evidentes en población anciana.

Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5) Glass J. BMJ. 2005 Nov 19;331(7526):1169

BENZODIAZEPINAS Criterios Beers

Criterios STOPP

Todas las BZD en insomnio, agitación o delirio

Uso prolongado (más de un mes) de BZD

Evitar

Evitar (riesgo de sedación prolongada, confusión, trastornos del equilibrio, caídas)

¿QUÉ OTRAS ALTERNATIVAS TENEMOS PARA EL INSOMNIO?

NO BENZODIAZEPINAS (fármacos “Z”: zolpidem, zoplicona)

• Misma eficacia y efectos adversos que las BZD. • Efectos adversos comunes: nausea, mareo y somnolencia • También se produce dependencia al igual que con BZD cuando se usan por mas de 4 semanas.

Según criterios Beers:  tienen similares efectos adversos que las BZD y con mínima mejora en latencia y duración del sueño.  se deben evitar en paciente con historia de caídas

Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)

¿QUÉ OTRAS ALTERNATIVAS TENEMOS PARA EL INSOMNIO?

¿QUÉ OTRAS ALTERNATIVAS TENEMOS PARA EL INSOMNIO?

ANTIDEPRESIVOS Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, doxepina, trimipramina), trazodona y mirtazapina con efecto sedante, a pesar de no tener esta indicación se usan como hipnóticos a dosis menores que las utilizadas en el tratamiento de la depresión.

- Efectividad en el insomnio asociado a trastornos de depresión, aunque hay poca evidencia en insomnio primario.

Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)

¿QUÉ OTRAS ALTERNATIVAS TENEMOS PARA EL INSOMNIO? ANTIHISTAMÍNICOS Difenhidramina, doxilamina, producen somnolencia y nunca mejoran el sueño, además sus efectos anticolinérgicos, la somnolencia diurna y el deterioro cognitivo limitan su uso. MELATONINA Indicación: Insomnio primario pacientes >55 años Pocos estudios, pocos pacientes: - Mejora la calidad del sueño y la disminución del tiempo de latencia - No ha presentado síntomas de retirada ni recaídas El consumo de alcohol reduce su eficacia. Contraindicado daño hepático y precaución en insuficiencia renal

Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)

Y LA ANSIEDAD…

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

ISRS (elección) Con efectos ansiolíticos semejantes a la BZD sin presentar los problemas de tolerancia y dependencia.

Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)

BENZODIAZEPINA. RESUMEN

• El uso de BZD para ansiedad leve es inapropiado • La utilización de BZD de manera continuada debe evitarse en insomnio • Se debe utilizar a la dosis más bajas y durante el menor tiempo posible

• Evitar las de vida media larga (más liposolubles y con mayor riesgo de acumulación en el anciano) y se recomiendan las que utilizan la vía de conjugación hepática (glucoronoconjugación): lorazepam

RECOMENDACIONES DE LA COMUNIDAD DE MADRID Efectos adversos: - SNC (confusión, alucinaciones) - cardiovasculares (taquicardia) - gastrointestinales (íleo paralítico) - urinarias (retención urinaria) - otros (visión borrosa, sedación, caídas) Clobazam Benzodiazepinas de vida media larga o con metabolitos de vida media larga

Clorazepato dipotásico Clordiazepóxido

Diazepam solo o en asociación Flurazepam Quazepam

21.000 pacientes ≥ 74 años en la C. Madrid (ene-may 2014)

INSOMNIO Benzodiazepinas de vida media corta (Lorazepam 0,5- 1 mg) Uso en periodos cortos Deshabituación con descensos paulatinos de dosis ANSIEDAD Sertralina 25-100 mg/desayuno Si se precisa una BZD: Lorazepam 0,5 mg/8-12 horas

DATOS COMUNIDAD DE MADRID. PACIENTES ≥ 74 AÑOS. ENERO – MAYO 2014

90% de los pacientes

CRONICIDAD Y RETIRADA: SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA Cefaleas, insomnio, pérdida de apetito y peso, dolores musculares, temblores,palpitaciones, sudoración, irritabilidad y ansiedad Puede ocurrir desde unas pocas horas (tras la retirada en BZD de acción corta) hasta tres semanas después y en algunos casos puede continuar meses. Su gravedad se puede estimar según: •Fármaco: tratamientos de larga duración, potencia relativa de BZD, semivida corta, inicio de acción rápido •Variables clínicas: alto grado de ansiedad y depresión, trastorno de pánico, historia de consumo abusivo de drogas o alcohol

¿CÓMO EVITAR LA CRONICIDAD DE TRATAMIENTOS?

Adecuado abordaje del inicio de la prescripción, evitar iniciar prescripciones innecesarias.

Y cuando se prescriban….. hablar con el paciente de la duración, beneficios y riesgos de su utilización a largo plazo y retirada

ESTRATEGIAS PARA RETIRAR LAS BZD

Intervenciones enfocadas en el cambio de prescripción de BZD se han mostrado eficaces en la disminución de su utilización.

¡Se puede! Un estudio realizado en Atención Primaria con 273 personas mayores que habían tomado BZD durante un promedio de 15 años, demostró que la reducción voluntaria de la dosis y la suspensión total de las BZD estaban acompañadas de una mejoría en el sueño, en la salud tanto física como psíquica, y en una disminución de visitas a su médico de familia.

Gould RL et al. Br J Psychiatry. 2014 Feb;204(2):98-107 Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)

FUNDAMENTAL…

El paciente debe estar motivado

ESTRATEGIAS PARA RETIRAR LAS BZD Programación de un calendario para disminuir la dosis, supervisado y acordado con el paciente (éxito 24-51%). Aviso por escrito informando de la necesidad de interrumpir la BZD (éxito 18%). Cambio de una BZD de acción corta por una de acción larga para evitar fluctuaciones de la dosis antes de empezar la reducción. (no ha recibido suficiente apoyo en una revisión Cochane de 2008) Apoyo psicológico con terapia cognitiva conductual que puede acompañar la primera o la segunda estrategia. Retirada brusca de la psicoterapia o farmacológica.

benzodiazepina

y

ayuda

con

RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA • Es preferible retirar la benzodiazepina con una lentitud excesiva a hacerlo rápidamente.

Suspender completamente la medicación puede durar desde 4-6 semanas hasta un año o más. • Es necesario realizar visitas de seguimiento cada 2-4 semanas.

• Valorar en todo momento beneficio o perjuicio de retirar la BZD. Reducir la dosis total diaria entre un 10-25% en intervalos de 2-4 semanas, especialmente con los de vida media corta Pauta alternativa: 1. Sustituir por diazepam a dosis equivalentes 2. Reducción gradual de diazepam 2-2,5 mg cada 2-4 semanas 3. Si aparecen síntomas de abstinencia mantener misma dosis unas semanas y continuar la reducción de dosis más lentamente. All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014 Osakidetza. No hay medicamentos “para toda la vida”. 2013; 21 (2):10-17

Antidepresivos

DEPRESIÓN EN EL ANCIANO Prevalencia:

8,8% - 23,6% en la comunidad 30%-75% en institucionalizados

• Seguimiento activo por el médico de familia con apoyo psicológico a los pacientes y valorar la necesidad de recurrir inicialmente al tratamiento farmacológico

Depresión leve:

Depresión moderada-grave:

• Antidepresivos • Eficacia similar • Seguridad-variabilidad incidencia

SERMAS. Criterios de utilización de antidepresivos en pacientes con depresión mayor. 2011

ISRS Criterios Beers

Criterios STOPP

2003: Fluoxetina Recomendación: Evitar (vida media larga y mayor riesgo de estimulación excesiva del SNC, trastornos del sueño y agitación)

ISRS en pacientes con antecedentes de hiponatremia clínicamente significativa ( 6 mg/d Imipramina Trimipramina

ATC en pacientes con demencia, glaucoma, trastornos de la conducción cardiaca, estreñimiento, prostatismo o historia de retención urinaria

Evitar Acción anticolinérgica elevada, sedante, causa hipotesión ortostática

• • • • •

Evitar Empeoran la demencia Posible exacerbación glaucoma Efectos proarrítmicos Empeoramiento estreñimiento Riesgo retención urinaria

EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS ¿HAY DIFERENCIAS?

Eficacia: NO

Seguridad: SÍ

No hay diferencias entre ancianos y población más joven.

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) son los peor tolerados.

No hay diferencias entre distintas clases de antidepresivos.

Mayor frecuencia de abandonos para los ATC que para los ISRS. Similar entre los ISRS y los antidepresivos heterocíclicos (mianserina, trazodona, maprotilina)

SERMAS. Criterios de utilización de antidepresivos en pacientes con depresión mayor. 2011 Williams et al. Ann Intern Med. 2000;132:743-56.

SEGURIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS ¿HAY DIFERENCIAS?

Estudios que comparan ISRS vs ATC (en adultos):  ATC: más pacientes experimentaron visión borrosa, estreñimiento, mareo, sequedad de boca y temblores. El empleo de ATC también se asoció a casos de arritmias cardíacas.  ISRS: más pacientes presentaron diarrea, cefalea, insomnio y náusea. Otros efectos adversos de los ISRS: *hemorragia digestiva alta, *hiponatremia

Williams et al. Ann Intern Med. 2000;132:743-56.

D.G. de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos

ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS • Los ISRS son la primera elección en pacientes ancianos en el tratamiento inicial de la depresión mayor en el ámbito de Atención Primaria. • Evitar ATC por sus efectos anticolinérgicos y fluoxetina por su mayor vida media y riesgo de producir una excesiva estimulación del sistema nervioso central, alteraciones del sueño y agitación aumentada en pacientes mayores.

Sertralina es la opción más recomendable en la mayoría de los pacientes

(menos interacciones y perfil más favorable en pacientes con cardiopatía)

ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS Amitriptilina psicolépticos Antidepresivos tricíclicos

Clomipramina Imipramina

Efectos adversos: anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, incremento de la PIO) cardiovasculares (arritmias, hipotensión postural, alargamiento QT) gastrointestinales (náuseas, vómitos, aumento del apetito y peso) otros (confusión, sedación, mayor riesgo de caídas.

7.546 pacientes ≥ 74 años en la C. Madrid (ene-may 2014)

Como antidepresivo: Sertralina 25-100 mg/desayuno

Fluoxetina Metabolito (norfluoxetina) de vida media larga, más riesgo de efectos adversos: agitación, trastornos del sueño

4.161 pacientes ≥ 74 años en la C.

Madrid (ene-may 2014)

Venlafaxina retard 75-150 mg/d (en pacientes que no hayan tolerado o hayan fracasado a ISRS) Como coadyuvante analgésico: Gabapentina inicio 300mg/8h Pregabalina inicio 25 mg/noche (alternativa)

DATOS COMUNIDAD DE MADRID. PACIENTES ≥ 74 AÑOS. ENERO – MAYO 2014

90% de los pacientes

ANTIDEPRESIVOS. SÍNDROME DE RETIRADA El síndrome de retirada puede ocurrir al suspender el medicamento, pero también al reducir las dosis o ante el olvido de dosis

El riesgo de síndrome de retirada aumenta en las siguientes situaciones: • • • • • •

con antidepresivos de vida media corta como paroxetina y venlafaxina, en pacientes que no toman el antidepresivo de forma regular y suelen olvidar algunas dosis, cuando el tratamiento se ha mantenido durante más de 6-8 semanas, en pacientes que toman otros fármacos de acción central, en pacientes que desarrollan síntomas de ansiedad al iniciar el tratamiento antidepresivo, en pacientes que ya han experimentado síntomas de retirada.

ANTIDEPRESIVOS ¿CÓMO SUSPENDER EL TRATAMIENTO?

De forma gradual , para minimizar el riesgo de síndrome de retirada (periodo mínimo de 4 semanas).  ISRS y venlafaxina: reducción de un 25% de la dosis cada 4-6 semanas (salvo con fluoxetina 20 mg que no precisa reducción gradual).  Antidepresivos tricíclicos y relacionados (mirtazapina, mianserina): reducción 25% de la dosis cada 4 semanas.

Osakidetza. No hay medicamentos “para toda la vida”. 2013; 21 (2):10-17. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.net/informacion/infac_2014/r85-pkcevi04/es/ All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014

Antihistamínicos anticolinérgicos

ANTIHISTAMÍNICOS ANTICOLINÉRGICOS La estimulación de los receptores H1 periféricos conduce a síntomas alérgicos, mientras que los receptores H1 en el cerebro provocan somnolencia, fatiga, aumento de apetito, disminución de funciones cognitiva (memoria y aprender), etc. Primera generación: • Difenhidramina (Arg.) • Dimenhidrato

• Clemastina • Mepiramina (Arg.) • Doxilamina

Segunda generación: • Loratadina (Arg.) • Desloratadina (Arg.) • Fexofenadina (Arg.) • Cetirizina (Arg.)

• Hidroxizina

• Levocetirizina (Arg.)

• Meciclina

• Mizolastina

• Prometacina

• Rupatadina

• Tiprolidina

• Ebastina

• Ketotifeno (Arg.)

• Acelastina

• Clorfeniramina (Arg)

• Astemizol • Terfenadina

ANTIHISTAMÍNICOS ANTICOLINÉRGICOS

Criterios Beers Clorfeniramina Dexclorfeniramina Clemastina Ciproheptadina Difenhidramina Doxilamina Hidroxizina Promethazina

Evitar (altamente anticolinérgicos, desarrollan tolerancia como hipnóticos, alto riesgo de confusión, estreñimiento)

Criterios STOPP Antihistamínicos de primera generación (difenhidramina, clorfeniramina, ciclizina, prometazina)

Evitar (riesgo de sedación y efectos secundarios anticolinérgicos) Alternativas disponibles más seguras

ANTIHISTAMÍNICOS H1 DE PRIMERA GENERACIÓN Inhiben el efecto de histamina tanto a nivel periférico como en el cerebro.

Presentan un inicio de acción más rápido (de unos 15 a 30 minutos) que los de segunda generación. Son poco selectivos y por eso producen mayor número de efectos adversos: • Anticolinérgicos (sequedad de boca, retención urinaria), • Serotoninérgicos (aumento de peso), • Alfa adrenérgicos (hipotensión) y • Dopaminérgicos (disquinesia, tinnitus y el más frecuente que es la sedación que puede afectar del 7 al 42% de los pacientes).

Madridejos Mora R et al. Butlletí d'informació terapèutica. 2004;16(1)

ANTIHISTMINICO H1 DE PRIMERA GENERACIÓN

Estos eventos adversos son mayores con los antihistamínicos de vida media prolongada

Church MK. Indian J Dermatol. 2013 May;58(3):219-24

ANTIHISTAMÍNICOS H1 DE SEGUNDA GENERACIÓN cetirizina ebastina fexofenadina loratadina mizolastina

Los más recientes: rupatadina, desloratadina levocetirizina

• Han demostrado ser seguros y eficaces. Son considerados de elección para el tratamiento de rinitis alérgica y urticaria. • Son necesarios más estudios comparando distintos antihistámínicos de segunda generación en sus indicaciones principales. • No hay evidencia de que cualquiera de los medicamentos de este grupo sea superior o inferior a otro, en eficacia o seguridad. • Los nuevos antihistamínicos comercializados no presentan ninguna ventaja significativa respecto al resto de antihistamínicos de segunda generación Bryan SL. Oral Antihistamines Drug Class Review (2nd Generation). May 2014 Madridejos Mora R et al. Butlletí d'informació terapèutica. 2004;16(1)

ANTIHISTAMINICOS ANTICOLINÉRGICOS. RESUMEN • El uso de antihistamínicos H1 de primera generación debe evitarse por:  Ser menos efectivo que los de segunda generación  Tener más efectos adversos • Los antihistamínicos de segunda generación son más eficaces y seguros. No hay diferencias de eficacia o seguridad entre ellos.

ANTIHISTAMINICOS ANTICOLINÉRGICOS

Efectos adversos: anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, incremento de la PIO) cardiovasculares (arritmias, hipotensión postural, alargamiento QT) gastrointestinales (náuseas, vómitos, aumento del apetito y peso) otros (confusión, sedación, mayor riesgo de caídas.

Dexclorfeniramina Antihistamínicos H1 sedantes

Difenhidramina Hidroxizina

11.300 pacientes ≥ 74 años en la C. Madrid (ene-may 2014)

Antihistamínicos

Loratadina 10 mg/d Cetirizina 10 mg/d

ANTIHISTAMINICOS ANTICOLINÉRGICOS

90% de los pacientes

Sulfonilureas de acción prolongada

ANTIDIABÉTICOS Prevalencia Diabetes Mellitus en España: >18 años: 13,8%. >75 años: 41,3% en mujeres y de 37,4% en varones Soriguer F et al. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93

ANTIDIABÉTICOS

Criterios Beers Evitar sulfonilureas de duracion prolongada (riesgo de severa hipoglucemia)

Criterios STOPP Uso de clorpropramida, glibenclamida y glimepirida

Clorpropramida Glibenclamida

Evitar

Evitar (riesgo de hipoglucemia prolongada)

¿CUÁL SERÍA LA SULFONILUREA DE ELECCIÓN EN ANCIANOS? • Hipoglucemias leves-moderadas: 14% • Hipoglucemias severas: 0,6% http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica/guia-clinica/tratamiento/antidiabeticos-orales/153.html

Estimating the effect of sulfonylurea on HbA1c in diabetes:a systematic review and metaanalysis. J. A. Hirst. Diabetología 2013

RR de hipoglucemias del tratamiento con sulfonilureas (monoterapia, terapia combinada con otros ADO o insulina)

¿CUÁL SERÍA LA SULFONILUREA DE ELECCIÓN EN ANCIANOS?

Gliclazida y glimepirida tienen menor riesgo de hipoglucemia grave y son de toma única diaria. Glibenclamida tiene un mayor riesgo de hipoglucemia. En insuficiencia renal leve-moderada (FG 45-60 ml/min) se recomienda utilizar preferentemente gliclazida, gliquidona o (ajustando la dosis) glipizida.

Osakidetza. Tratamiento farmacológico de la hiperglucemcia en la diabetes tipo 2. 2013; 21 (9)

RECOMENDACIONES DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Riesgo de hipoglucemia prolongada Glibenclamida Gliclazida SR:30-90 mg/ día 5.200 pacientes ≥ 74 años en la C. Madrid (ene-may 2014)

Material de ayuda y seguimiento

Tríptico sobre MPI

Página web de seguimiento Intranet: https://saluda.salud.madrid.org/atematica/areafarmacia/Paginas/MPI.aspx

Seguimiento de indicadores C. Madrid

Tríptico sobre MPI

Página web de seguimiento Indicador %Pac con MPI

Seguimiento de indicadores C. Madrid

Pacientes tratados con cada MPI

Envases con cada MPI

Página web de seguimiento Intranet: https://saluda.salud.madrid.org/atematica/areafarmacia/Paginas/MPI.aspx

Variación indicador de cada DA de AP

Página web de seguimiento Variación del indicador %Pac con MPI de cada DA de AP en los últimos 12 meses

Página web de seguimiento Intranet: https://saluda.salud.madrid.org/atematica/areafarmacia/Paginas/MPI.aspx

CIPA de pacientes ≥74 años con MPI

Página web de seguimiento Ayuda para localizar los CIPA de pacientes ≥74 años con MPI en farm@web

Página web de seguimiento Intranet: https://saluda.salud.madrid.org/atematica/areafarmacia/Paginas/MPI.aspx

Esta presentación PowerPoint y bibliografía

Indicador de seguimiento en contrato programa centro 2014 6.05.35. MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS EN ANCIANOS (≥74 AÑOS)

• Numerador: Promedio mensual del pacientes ≥74 años con recetas facturadas de los principios activos considerados entre los MPI . • Denominador: Promedio mensual de pacientes ≥74 años con recetas facturadas de cualquier grupo terapéutico.