INFORME FINAL TRABAJO DE INVESTIGACION Titulo:

“Neumonía

Asociada

a

la

Ventilación Mecánica: Factores de riesgo en

la

UCI

del

Hospital

Nacional

Carlos

Seguin Escobedo Essalud Arequipa 2006”

Autor: Dr. Miguel Barreda De La Cruz Medico Intensivista Hospital Nacional Carlos Seguin Escobedo-Essalud-Arequipa

Coautores: Dr. Pedro Alcazar Zuzunaga Miguel Acosta Nuñez Nelson Rodrigo Linares Rafael Tapia Perez Javier Torres Angles Luis Fajardo Karlo Alejandro Barrionuevo Poquet

INDICE

Pág.

Introducción

Capitulo 1

3

................................... 5

Marco teórico

Capitulo 2

................................... 13

Material y métodos

Capitulo 3

................................... 16

Resultados

Capitulo 4

................................... 26

Análisis, discusión y comentarios

Capitulo 5 .................................... 30 Conclusiones y recomendaciones Resumen

Capitulo 7

................................... 34

Bibliografía Anexos

2

INTRODUCCION La sustitución mecánica de la ventilación es un medio

de

soporte

aplicación

e

vital

indicaciones

en

franca

evolución

su

se

han

incrementado,

el

soporte que da la Ventilación Mecánica ha contribuido a disminuir la morbimortalidad del paciente crítico.

Esta

terapia

de

soporte

o

sustitución

puede

presentar complicaciones, una de la más frecuente y serias

es

la

Neumonía

del

paciente

ventilado

mecánicamente, la que puede incrementar la estancia hospitalaria

en

UCI

o

aún

causar

la

muerte

del

paciente.

Se han descrito factores que contribuyen con la presencia de esta patología, se han identificado los agentes

causantes

de

este

cuadro;

así

como

se

han

planteado medidas de prevención sin lograr disminuir el impacto de esta complicación.

Otro problema complejo que se encuentra es la antibioticoterapia

a elegir, para lo cual se deberá

tener un mapa microbiológico de la unidad de cuidados intensivos, antibiótico

el

cual

orientara

adecuado,

con

a

esto

la

elección

del

se

reducirá

la

mortalidad del paciente.

En nuestro medio la UCI del Hospital Nacional del Sur es centro de referencia del sur del país y se ve con frecuencia Neumonía en por lo cual nosotros nos proponemos estudiar dos aspectos importantes de esta patología riesgo

de

los la

que

son:

Neumonía

La

etiología

asociada

a

y la

factores

de

Ventilación

Mecánica.

3

Por

tal

motivo

hemos

realizado

el

presente

trabajo cuyos objetivos son:

- Determinar los principales agentes etiológicos de la Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica

- Determinar factores de riesgo para la Neumonía asociada a la ventilación Mecánica

.

4

CAPITULO 1

MARCO TEORICO NEUMONIA NOSOCOMIAL.

La Neumonía Nosocomial (NN), representa el

10 al 15% de todas las infecciones adquiridas en el hospital, siendo la segunda infección intrahospitalaria más después de la infección urinaria. El riesgo neumonía

respecto

al

numero

de

admisiones

frecuente

de adquirir una es

de

6.0

a

8.6

infecciones por cada mil ingresos hospitalarios. Una entidad bien reconocida es la neumonía asociada al ventilador (NAV), la cual

es

una

complicación

de

la

ventilación

mecánica,

esta

contribuye de manera significativa en la morbilidad y mortalidad del paciente crítico. NEUMONIA

ASOCIADA

AL

VENTILADOR

(NAV).

Es

una

forma

de

neumonía Nosocomial, se refiere específicamente a la neumonía que se desarrolla en el paciente después de las 48 hs

de la

intubación y que es sometido a ventilación mecánica.

Epidemiología Incidencia.-

La

frecuencia

de

NAV

oscila

del

9%

al

70%

dependiendo de la serie. Estos datos se refieren a pacientes ventilados de forma convencional (1,2,3). La ventilación mecánica más de 5 a 7 días, se considera el factor más importante para desarrollar NAV; por cada 1000 días de

ventilación

mecánica,

existen

15

casos

de

NAV,

lo

que

representa una tasa global porcentual del 1% al 3% de NAV(4).

Agentes

etiológicos.-

La

clasificación

de

los

posibles

patógenos responsables de la NAV ha sido publicada recientemente en las directrices oficiales

de la American Thoracic Society

(ATS)(5,6),en ella se determina que el 50% de pacientes con NAV

5

tiene etiología polimicrobiana. Los más

frecuentes

son

:

patógenos Gram positivos

Staphylococcus

aureus,

Estreptococos

Pneumoniae, Enterococcus spp; los patógenos Gram negativos

más

frecuentes son: Psudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.Proteus spp, E. Coli. La flora anaerobica y hongos son poco frecuentes.

Fisiopatología.-El conocimiento de la etiopatogenia es básico, se

han

descrito

diversos

mecanismos

por

los

cuales

los

microorganismos pueden llegar a invadir el pulmón, destacando por su importancia : -Colonización

y

mecanismo

aspiración.-El

etipoatogénico

aceptado es la inoculación de las vías aéreas distales

más por

secreciones contaminadas provenientes de la orofaringe, las vías aéreas superiores y/o material

gástrico que llegan al pulmón.La

orofaringe

normales

en

condiciones

está

colonizada

por

microorganismos no patógenos como Estreptococos alfa hemolitico, Neisseria spp, Corynebacterium spp. Y anaerobios. El contenido gástrico es normalmente estéril pero puede colonizarse por Gram negativos

debido

a

diversos

factores

de

riesgo

que

se

describen..Colonización orofaringea: Existe evidencia clínica en estudios con animales y humanos(7,8) que demuestra que la frecuencia de NAV es mayor

en presencia previa de colonización por Bacilos

Gram negativos, se ha sugerido que la colonización de las estructuras los

senos

proveniente

anatómicas contiguas a la orofaringe como

paranasales,

tráquea,

contenido

gástrico

y

areas

periodontales, parece ser un reservorio para la colonización de la orofaringe. En condiciones normales , esta región anatómica no está colonizada por Gram negativos. En cambio, en el paciente hospitalizado y con factores de riesgo la orofaringe se coloniza mediante interacciones complejas entre el huésped y la bacteria. En

primer

lugar

,

los

microorganismos

penetran

el

tejido,

mediante la presencia de adhesinas, estas favorecen la adhesión de las bacterias en forma irreversible a los receptores; para el Estreptococos, la fibronectina favorece la adhesión al epitelio bucal, pero de otro lado inhibe la adhesión de Gram negativos. Las proteasas producidas por algunas bacterias del flora normal

6

inhiben

la

producción

de

fibronectina,

facilitando

la

adhesión de Gram negativos. Existen

factores

inespecíficos

que

actúan

en

contra

de

la

colonización bacteriana como son la Ig G, Ig A, e Ig M y la producción

de

lisozimas,

agentes

antimicrobianos

lactoferrina

y

no

aglutininas

inmunes

como

las

por

los

secretadas

polimorfonucleares. La periodontitis y la sinusitis son foco de infección

no identificado para la colonización e infección del

paciente crítico. Colonización normalmente embargo ,

El

tracto

colonizado

por

gástrica.no

esta

gastrointestinal

bacterias

alto,

patógenas.

Sin

en los pacientes críticos el contenido gástrico está

frecuentemente colonizado, se han determinado condiciones que pueden favorecer la colonización gástrica en el paciente crítico y estos son: 1) Alteraciones de la secreción del jugo gástrico; 2) Alcalinización del contenido gástrico; 3) Administración de nutrición

enteral,

y4)

La

presencia

de

bilirrubina

en

el

contenido gástrico. La

disminución

del

pH

gástrico

puede

ser

debida

a

una

disminución intrínseca o al uso de antiácidos antagonistas de la histamina, esto contribuiría a la proliferación de negativos en placa

un pH alcalino, estos gérmenes provienen de la

periodontal

que

contamina

la

saliva

nutrición enteral contribu7ye alcalinizando presencia

bacilos Gram

de

bilirrubina

conjugada

>

deglutida.

La

el pH gástrico. La

10mg/dl

es

un

factor

relacionado

con la presencia de bacilos Gram negativos en el

estómago.

pesar

A

contenido

de

gástrico

todas

en

el

estas

evidencias

desarrollo

de

NN

el y

valor

NAV

aún

del es

controvertido (9), estudios que comparan el uso de Sucralfato y bloqueadores H2 muestran diferentes resultados con respecto a la incidencia gástrico

de

tenga

NAV

(10,11).

mayor

Es

importancia

probable en

el

que

el

reservorio

desarrollo

de

NAV

tardías. Traslocación

bacteriana.-

La

traslocación

bacteriana

es

una

alternativa que podría explicar la fisiopatología de la NAV. La disfunción de la mucosa intestinal que habitualmente actúa como barrera de protección entre los gérmenes de la luz intestinal y

7

el torrente sanguíneo sufre cambios importantes derivados de isquémia de

la mucosa, lo que favorece el paso de bacterias

y

otros productos inflamatorios, la medición del pH intramucoso por tonometria gástrica

demostró que la isquémia de la mucosa

gástrica

el

mecanismo

vías

aéreas

influía

en

de

traslocación

bacteriana

(10). Aspiración

a

ventilados

las

mecánicamente

En

los

pacientes

aspiración

de

material

bajas.-

ocurre

contaminado proveniente de la orofaringe o la cavidad gástrica, a

pesar

de

que

el

balón

del

tubo

endotraqueal

correctamente insuflado. La aspiración continua

esté

de secreciones

subgloticas reducía la incidencia de NAV (11). Otro factor que podría

influir

aspiración

de

es

la

reintubación,

secreciones

hacia

la

las

cual

vías

favorece

la

bajas.

La

aéreas

presencia de biofilms en los tubos endotraqueales utilizados más de 24 hs es otro factor de riesgo, estas membranas que contienen generalmente bacterias Gram negativas, son fragmentados durante la

aspiración

de

vías

aéreas,

inoculándose

hacia

las

vías

aéreas bajas, el contenido gástrico puede también ser aspirado a pesar del balón de tubo endotraqueal. Torres y colab. Realizaron un estudio marcando el material gástrico con Tc 99 en pacientes intubados y en dos diferentes posiciones, detectándose

mayores

niveles de radioactividad en secreciones bronquiales en aquellos pacientes podría

en

ser

posición

prevenida,

supina, situando

semisentada (12). Kollef

demostrando a

los

que

la

pacientes

aspiración

en

posición

demostrò que la posición en decúbito

supina en las primeras 24 hs de ventilación mecánica es un factor independiente para el desarrollo de neumonía (13). Inoculación de aerosoles.- La inoculación de bacterias a la vía aérea a través de aerosoles, representa un mecanismo exógeno no bien estudiado en la etiopatogénesis de la NAV. La contaminación de

los

equipos

calentamiento inoculación

respiratorios,

del de

humidificadores

aire

material

el

inspirado altamente

probablemente

condensado es

de

fuente

potencial

contaminado;

disminuya

la

agua

el

por de

uso

de

frecuencia

de

neumonías, las nebulizaciones pueden ser vías de inoculación de

8

bacterias,

sobre

todo

si

las

medidas

de

higiene

no

son

mantenidas.

DIAGNOSTICO DE LA NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR: La NAV es sospechada cuando el paciente en VM desarrolla un nuevo o infiltrados progresivos en las Rx pulmonares con fiebre, leucocitosis embargo

y

muchas

secreción veces

traqueobronquial los

pacientes

purulentas,

presentan

Fiebre

sin e

infiltrados pulmonares sin ser neumonía, debiendo diferenciarse esta de : -Aspiración química sin infección. -atelectasia. -embolismo pulmonar -Síndrome de Distress Resp. del Adulto. -Hemorragia pulmonar. -contusión pulmonar. -Tumor infiltrativo. -Neumonitis radiactiva -Reacción a drogas. Diversos estudios clínicos han demostrado la limitación de los paramentos clínicos usados para establecer el diagnóstico

de

NAV. Resultados

de

autopsias

en

pacientes

con

injuria

pulmonar

demostraron que los criterios clínicos guiaron a un diagnostico incorrecto en el 29% de pacientes en quienes se sospecho NAV (14). Otro

estudio

cuantitativos

de de

147 vías

pacientes aéreas

ventilados

bajas

para

usó

cultivos

establecer

el

diagnóstico de NAV encontraron que las variables clínicas

no

deberían ser usadas para clasificar pacientes con o sin NAV (15).

El uso de criterio clínico + examen invasivo de diagnóstico mejora dramáticamente la posibilidad de diagnóstico (16). Sobre la base de toda esta información se ha categorizado la neumonía como

neumonía

definitiva,

neumonía

probable

y

ausencia

de

neumonía:

9

-Neumonía

definitiva:

progresivo

o

infiltrado

persistente,

radiológico

nuevo

con

secreciones

junto

traqueobronquiales purulentas y con alguno de los siguientes criterios: .Evidencia

radiologica,

preferentemente

por

tomografia

computarizada de absceso pulmonar y cultivo positivo del absceso mediante punción transtóracica aspirativa. .Estudio anatomopatológico del pulmón obtenido por biopsia y/o necropsia

compatible con neumonía, entendiendo por tal

a la

demostración de absceso o área de consolidación con acumulación intensa

de

positivo

leucocitos

polimorfonucleares,

cuantitativo

del

junto

parenquima

con

cultivo

pulmonar

(104

microorganismos por gramo de tejido pulmonar). -Neumonía probable.- Infiltrado nuevo progresivo o persistente junto con secreciones traqueobronquiales purulentas y con alguno de los siguientes criterios: .Cultivo cuantitativo positivo de una muestra de secreciones del tracto

respiratorio

minimice la (cepillado

inferior

obtenida

por

una

técnica

que

contaminación por la flora del tracto superior bronquial

con

catèter

telescópico,

lavado

broncoalveolar convencional, lavado broncoalveolar protegido). .Hemocultivos positivos sin relación con otro foco infeccioso y obtenido dentro de las 48hs antes o después de la obtención de las muestras respiratorias. .Cultivo

de

lìquido

pleural

positivo

en

ausencia

de

instrumentalización pleural previa, los microorganismos aislados deber ser idénticos a los de la secesión respiratoria del tracto inferior. .Examen

histológico

compatible

con

cuantitativo negativo del parenquima

neumonía

con

cultivo

pulmonar.

-Ausencia definitiva de neummonía.-Pacientes sin los criterios de neumonía definitiva y con uno de los siguientes: .Ausencia

de

hallazgos

histológicos

sugestivos

de

pulmonar en el examen post morten realizado dentro

infecciòn de las

primeras 72 hs. .Etiología alternativa definitiva, con ausencia de crecimiento bacteriano en una muestra respiratoria fiable.

10

.Identificación citológica de un proceso no neumónico, sin evidencia

de

crecimiento

bacteriano

en

muestra

respiratoria

fiable. Diagnóstico Etiológico.- Los métodos utilizados rutinariamente en

el

diagnóstico

de

infección

pulmonar;

tales

como

los

hemocultivos, son técnicas poco sensibles y no nos proporcionan el diagnóstico bacteriológico en la mayoría de los casos. El cultivo de esputo

es una técnica bastante sensible y poco

específica, aunque sea de valor orientativo, en general la falta de especificidad se debe a que su contenido es una mezcla de material procedente de las vìas aéreas inferiores y material procedente de la orofaringe, se consideran validas aquellas con un

número

de

células

epiteliales

<

10

y

>

25

leucocitos

polimorfonucleares por campo de 100 aumentos(18). Diversas técnicas diagnósticas tanto ínvasivas como no ínvasivas se

han

obtener

desarrollado muestras

respiratorio

en

los

últimos

respiratorias

inferior

años

en

un

representativas

aumentando

la

eficacia

intento del

por

tracto

diagnóstica

y

permitiéndonos ampliar los conocimientos epidemiológicos, estas técnicas son las siguientes: -Aspirado endotraqueal.Es una técnica no invasiva que se realiza en

los

pacientes

intubados,

su

rentabilidad

mejora

con

el

cuantitativo (105 ufc/ml) (19,20). Estudios recientes

análisis

sugieren que este método con cultivos cuantitativos es similar a los métodos invasivos. -Cepillado bronquial mediante catéter telescópico ocluido.-Es un doble

catéter

polietilenglicol,

ocluido en

el

distalmente interior

del

por

un

catéter

tapón

de

interno

se

encuentra una varilla de alambre en su extremo distal, en la que se recogen

las secreciones, el cepillo recoge una muestra de

0.01ml de secreciones. La sensibilidad de la técnica es del 89% y la especificidad del 94%. -Lavado

broncoalveolar.-Es

una

técnica

dotada

de

una

buena

sensibilidad y especificidad siempre que se efectúe análisis cuantitativos de la muestra (>104 UFC/ml), la sensibilidad y especificidad

pueden

variar

entre

el

60

al

100%.

Existen

diversas modalidades de lavado broncoalveolar, por ejemplo , las

11

técnicas protegidas utilizan catéteres que tiene oclusiones dístales o balones que pretenden

minimizar la contaminación.

Un aspecto importante del lavado broncoalveolar es la cantidad de liquido instilado que habitualmente oscila entre 120 y 150ml. Ambas

técnicas

requieren

del

uso

de

broncofibroscopia,

recientemente se han propuesto variaciones de los métodos para efectuar

el

cepillado

protegido

o

lavado

broncoalveolar,

al

realizarlo sin broncofibroscopio introduciendo directamente el catéter a través

de otro catéter o sonda que sirva de guía, la

rentabilidad de estos métodos es similar a los dirigidos. En todas las muestras obtenidas por los diferentes métodos, se deberán

realizar

cultivos

cuantitativos

que

nos

permitan

diferenciar entre

la flora colonizante y la infectante, los

puntos

establecido

de

UFC/ml;

corte Lavado

son:

broncoalveolar

Catéter

>

104

telescópico

>103

UFC/ml,

aspirado

técnicas

invasivas

endotraqueal > 106 UFC/ml.

Aparte

de

resultados

microbiológicos,

las

también nos permiten obtener diversos marcadores que nos indican de forma rápida si el paciente tiene neumonía o no. Entre ellos deben destacarse : a) fibras de elastina (marcador poco sensible y relativamente específico); b) niveles de endotoxina en el lavado

broncoalveolar(experimental);

secreciones

respiratorias

(

c)

superiores

niveles a

de

1500u/ml);

LDH

en

d)

el

hallazgo mayor del 5% de gérmenes intracelulares en el interior de los macrófagos o polimorfonucleares del líquido recuperado por lavado broncoalveolar protegido, o 60

30%

< 60

20% 10% 0% SI

NO

TOTAL

GRUPO ETARIO

TABLA Nº 1 EDAD COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR. 2006

NEUMONÍA SI

EDAD > 60 < 60

NO

Nº

%

Nº

%

TOTAL

11 10

52 48

25 27

48 52

36 37

CHI CUADRADO=0.11 RR =1.1

La edad > 60 años no se comporta como factor de riesgo para desarrollar NAV, la diferencia en la proporción de pacientes con

16

neumonía

mayores y menores de 60 años no es significativa

desde el punto de vista estadístico.

GRÁFICO No. 2 INTUBACIÓN DIFÍCIL COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006

57,1%

80,8% 42,9%

50%

(%)

VENTILADOS

PACIENTES

60%

40% 19,2%

30% 20% 10% 0% SI

NO

NEUMONIA INTUBACIÓN DIFÍCIL

INTUBACIÓN FÁCIL

TABLA Nº 2

INTUBACIÓN DIFÍCIL COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR.

2006

NEUMONÍA SI

INTUBACIÓN DIFÍCIL SI NO TOTAL

NO

Nº

%

Nº

%

12 9 21

57.1 42.9 100.0

10 42 52

19.2 80.8 100.0

CHI CUADRADO=10.19 RR =5.6

17

El riesgo de desarrollar neumonía es 5.6 veces mas alto en los pacientes sometidos a intubación difícil que en los que no presentaron dicha dificultad, la proporción de pacientes con neumonía e intubación difícil es superior a los que no tuvieron dicho problema.

GRÁFICO Nro. 3 EL TIEMPO DE INTUBACIÓN COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006

PACIENTES VENTILADOS (%)

60% 50%

50,0% 42,9%

42,3%

40% 28,6%

3 - 5 días

30% 19,0%

6 - 8 días

20%

9 - 11 días

9,5%

5,8%

10%

> 11 días

1,9%

0%

SI

NO NEUMONÍA

TABLA Nº 3

TIEMPO DE INTUBACIÓN COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR. 2006

NEUMONÍA Tiempo de Intubación

SI N

3 – 5 días 6-8 días 9-11 días >11 días Total

o

9 4 2 6 21

NO o

%

N

42,9 19 9,5 28,6 100

26 22 3 1 52

CHI CUADRADO=13,71

P0.05

RR =4.9

Los pacientes que tiene APACHE

>21 tiene 4.9 veces mas riesgo

de desarrollar NAV con respecto a aquellos que tiene de 60 años tienen un discreto riesgo como

factor

independiente

para

el

desarrollo

de

esta

patología; por su parte Gyetko (30), estableció que los pacientes mayores de 65 años tiene un incremento en el riesgo para desarrollar neumonía asociada a la ventilación debido al incremento de estados comórbidos debido a cambios inmunes asociados a la edad. Nosotros no encontramos mayor riesgo para desarrollar neumonía asociada a la ventilación entre los pacientes >60años y los menores de 60 a. que se encuentran ventilados (Chi 2=0.094; RR1.1). No existe información acerca del grado de dificultad para la intubación, como factor de riesgo para el desarrollo de neumonía asociada a la ventilación. Nosotros establecimos que los pacientes que tuvieron intubación difícil tiene 5.6 veces

más

respecto

a

riesgo los

para

que

se

desarrollar intubaron

esta sin

infección

dificultad,

con este

incremento de riesgo esta asociado a la mayor manipulación de

la

vía

produciría

aérea

superior

o

a

microaspiración

que

se

al intentar intubar a estos pacientes.

Cook (21), establece que el riesgo de desarrollar neumonía asociada a la ventilación es 14.8 veces más cuando el paciente esta mas de 9 días en ventilación y que este riesgo disminuye 2% durante la segunda semana y 1% en la 3ra semana; por su parte Chevret (28), estimó el riesgo de acuerdo al tiempo de intubación en 1.2 veces la 1ra semana, 10.7 veces la 2da semana y 13.5 veces a la 3ra semana; Alvarez (29), encontró que los pacientes que a los 10 días desarrollaron la neumonía el 78% había ingresado desde un

26

inicio

a

cuidados

ventilación

mecánica.

intensivos

posibilidad

de

de

En

Europa

aparición

de

las

unidades

(22),

se

neumonía

de

estimó

asociada

la

a

la

ventilación a los 5 días, 10 días y 29 días en 10.3%, 18% y 32%

respectivamente(NNIS),

nosotros

determinamos

que

el

riesgo de adquirir este cuadro, se incrementa 5.5 veces si el paciente esta intubado y ventilado mas de 11 días , duda por el mayor riesgo a

sin

aspiración o reflujo favorecida

por la intubación; la dificultad para la movilización de secreciones ocasionada por la ventilación mecánica; debido al daño de la función mecánica mucociliar de la vía aérea inferior y además que la injuria de la superficie epitelial predispone al incremento de la unión de bacterias a la superficie del tracto respiratorio inferior (5).

El

CDC (25). recomienda

situaciones

precisas

obstrucción

del

incrementa

el

el cambio de tubo orotraqueal en

como

tubo,

pues

riesgo

para

asociada a la ventilación;

la

extubación

el

cambio

el

accidental

repetido

desarrollo

de

de

u

tubo

neumonía

Estes (8), lo considera como un

factor de riesgo independiente ; nosotros determinamos que los pacientes a quienes se les cambio el tubo orotraqueal alguno vez

aumentaron el riesgo en 250 veces con respecto

a los que no tuvieron cambio , la razón se debería al paso de

secreciones

acumuladas

en

la

orofaringe

hacia

la

traquea durante la extubación accidental o al arrastre de flora bacteriana modificada de la cavidad oral durante la nueva intubación.

Con respecto a las nebulizaciones, Weinstein (31),encontró que pueden conducir gran cantidad de bacterias hacia los pulmones

si

favoreciendo

el la

líquido aparición

condensado de

esta

neumonía

contaminado,

asociada

a

la

ventilación. No hay reportes acerca de la frecuencia de nebulizaciones trabajo

como

encontramos

nebulizaciones

(c

factor que /4Hs),

de la

riesgo, mayor

incrementa

en

el

presente

frecuencia el

riesgo

de de

27

desarrollar neumonía en casi 3.5 veces con respecto a los que se nebulizan cada 6hs , esto se explica, por la mayor exposición a líquidos que podrían estar contaminados o

a

la

manipulación

de

la

vía

aérea

y

circuitos

del

ventilador durante el procedimiento.

Los antiácidos y bloqueadores H2 profilaxis

de

gastritis

o

comúnmente usados para la

úlcera

de

stress,

pueden

favorecer la colonización gástrica, principalmente por Gram negativos y aumentar la incidencia de neumonía asociada a la ventilación, (5,17). Cook (21) determinó que no había nivel estadístico significativo antihistamínicos H2

para determinar que los

o antiácidos favorezcan la aparición

de neumonía en los ventilados, por otra parte Prod’hom (33), por el contrario

determinó que la incidencia de

neumonía disminuía significativamente con sucralfato (5%) versus 16% con antiácido y 21% con ranitidina. Nosotros hemos encontrado que los pacientes que reciben proteccion gastrica con ranitidina tienen 2.4 veces mas riesgo de desarrollar NAV con respecto a los q1ue usan bloquedor de bomba de protones; la explicación de esta diferencia podría estar

en

que

los

bloquedores

de

bomba

de

protones

no

modifican el Ph gastrico en forma significativa.

D’amico (23), en un metanalisis de 15 años sugiere que la antibioticoprofilaxis tópicos

sola

o

combinada

con

antibióticos

puede reducir la infección de tracto respiratorio

en el paciente ventilado, y disminuir la incidencia de neumonía asociada a la ventilación. De otro lado, Weinstein (31),

determinó

que

el

uso

inapropiado

de

antibióticos

puede incrementar la colonización y resistencia bacteriana incluyendo

bacterias

Gram

negativas

potencialmente

virulentas favoreciendo el riesgo de neumonía asociada a la ventilación. diferencia

En

el

presente

estadística

entre

trabajo el

no

encontramos

grupo

que

uso

Antibioticoprofilaxis y desarrolló neumonía y aquellos que recibieron

antibioticoprofilaxis

y

no

desarrollaron

28

neumonía,

probablemente

porque

la

orientación

de

la

cobertura antibiótica no fue la más adecuada de acuerdo al perfil

etiológico

de

la

neumonía

en

nuestra

unidad

de

cuidados intensivos.

En cuanto a la etiología, el estudio EPIC (26), encontró que los 3 gérmenes más frecuentes son Stafilococcus aureus meticilino resistente (l9.6%), Pseudomonas aeruginosa (l9%) y acinetobacter (15.9%); La etiología polimicrobiana fue del

18.5%.

La

staphylococcus aeruginosa

sociedad

americana

aureus

(19%)

(20%),

y

de

torax(5),

seguida

acinetobacter

con

de

reporta:

Pseudomonas

9%;

el

40%

de

neumonías son de etiología polimicrobiana. En nuestro país, Paz (27), en un estudio realizado entre los años 1995 1999

en

la

unidad

de

cuidados

intensivos

del

hospital

Almenara, reporta que los gérmenes más frecuentes aislados en pacientes con neumonía asociada a la ventilación fueron: Pseudomonas

con

predominio

de

aeruginosa

con

26%;

acinetobacter (22.6%), Stafilococcus aureus 19% entre los mas importantes; ademas neumonías

tuvieron

determinó que el 74.4% de las

etiología

polimicrobiana.

En

nuestra

unidad de cuidados intensivos encontramos datos similares con variación en el germen mas predominante y la frecuencia de

neumonías

Stafilococcus

con

etiología

aureus

polimicrobiana;

meticilino

resistente

Pseudomona aeruginosa (29.6%) . Así mismo el

21%

de

etiología

neumonías

asociadas

polimicrobiana,

a

siendo

la

(29.6%),

encontramos que

ventilación

la

así:

tienen

asociación

mas

frecuente entre Stafilococcus aureus meticilino resistente y psudomona aeruginosa, existe cuanto

al

encontrada

porcentaje por

Paz

de y

la

diferencia importante en

neumonías determinada

polimicrobianas por

nosotros,

probablemente relacionada a medios de cultivo usados.

29

CAPITULO 5 CONCLUSIONES

Y

RECOMENDACIONES

5.1 Conclusiones

Primero.-

Los

pacientes

con

intubación

difícil

tienen

5veces mayor

riesgo de desarrollar neumonía asociada a la

ventilación.

Los

pacientes

que

permanecen

intubados

y

ventilados mas de 11 días el riesgo aumenta 5.5 veces; el cambio de tubo orotraqueal incrementa 250 veces el riesgo, asimismo las nebulizaciones mas frecuentes (c/4Hs) aumentan el riesgo dos veces con respecto a los que se nebulizan c/6Hs. Segundo.- Los medicamentos usados para protección gástrica como

ranitidina

constituyen

factores

de

riesgo

para

desarrollar neumonía asociada a la ventilación; asimismo la antibioticoprofilaxis no es otro factor de riesgo.

Tercero.-

los

Stafilococcus

agentes

aureus

etiológicos

meticilino

mas

frecuentes

resistente,

son:

pseudomona

aeruginosa . El 21 % de Neumonías asociada a la ventilación son polimicrobianas.

Cuarto.- una puntuación de APACHE mayor a 20 incrementa el riesgo de desarrollar NAV, mientras que la valoración de SOFA no contribuye a incrementar el riesgo.

30

5.2 Recomendaciones

Primero.-Una adecuada evaluación orofaringea para el paciente que será intubado en forma programada; en el paciente intubado de emergencia se deberá

notificar del grado de dificultad de la

intubación por considerarse un factor de riesgo para neumonía asociada a la ventilación.

Segundo.- Tratar de retirar de ventilación mecánica y de ser posible extubar lo

antes posible.

Tercero.- El cambio de tubo orotraqueal se debe realizar solo si está obstruido o extubado en forma accidental, además de evaluar en

forma

adecuada

la

extubación

programada

para

evitar

reíntubar nuevamente al paciente.

Cuarto.-Evaluar adecuadamente la frecuencia de nebulizaciones.

Quinto.-Se debe hacer una reevaluación acerca de la protección gástrica como factor de riesgo para la neumonía.

Sexto.-la antibioticoprofilaxis debe ser adecuadamente indicada, esta

no

disminuye

ventilación,

por

la

el

incidencia

contrario

de

neumonía

incrementaría

asociada

la

a

resistencia

bacteriana. Septimo- Ante la sospecha de neumonía asociada a la

antibioticoterapia

stafilococcus

aureus

empírica meticilino

estará

la ventilación

orientada

resistente,

a

cubrir

pseudomona

aeruginosa .

31

5.3 RESUMEN

Introducción.-La

Ventilación mecánica es un medio de soporte

vital

presentar

que

puede

complicaciones,

una

de

las

mas

frecuentes es la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), definida como aquella que se desarrolla en el paciente después de las 48hs de la intubación y sometido a ventilación mecánica.

Existen

enfocados

a

diversos

determinar

estudios

factores

de

al

respecto,

riesgo,

trabajo se evalúan algunos factores de riesgo

en

el

algunos presente

y la etiología de

la neumonía asociada al ventilador en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Nacional del Sur. Material

y

métodos.-

El

presente

trabajo

es

de

tipo

longitudinal, prospectivo y óbservacional, se desarrolla en la unidad de cuidados intensivos del Hospital nacional del sur, ingresan

todos los pacientes con mas de 48hs de ventilación

mecánica,

así

los

que

cumplan

con

criterios

clínicos

y

radiológicos de neumonía asociada al ventilador, a estos se les realizo

broncofibroscopia

y

aspirado

bronquial

para

tomar

muestras y cultivarlas. Se evalúa: edad, intubación difícil, tiempo de intubación, frecuencia de cambio de TET, frecuencia de nebulización,

protección

gástrica,

antibioticoprofilaxis,

puntuación APACHE, SOFA y etiología. Resultados.- Se identificaron 73 pacientes, de los cuales 21 cumplieron criterios de NAV, el 50% fueron >60años

con RR 1.1;

el 77% tuvieron intubación difícil con un riego para desarrollar NAV 5.6 veces; el 30% con intubación >11 d con un riego de 5.5 veces ,al 33% se le cambio el TET con un riesgo de 250 veces, , los que se nebulizaron c/4hs tuvieron 3.5 veces mas riesgo que los que se nebulizarón c/6hs, los que usaron ranitidina tienen 2.4 veces mas riesgo que los que usan bloqueador de bomba de protones

como

protección

gástrica;

el

uso

de

antibioticoprofilaxis no aumenta el riesgo. Los pacientes que presentaron un APACHE >20

tiene 4.9 veces mas riesgo que los

que tienen APACHE 11d,cambio de TET,nebulizacion frecuente, uso de ranitidina, APACHE > 20 son factores

de

ventilación. Stafilococcus

riesgo Los

para

desarrollar

germenes

aureus

mas

neumonía

frecuentes

meticilino

asociada

de

resistente,

la

NAV

a

la

son:

Pseudomona

aeruginosa.

33

CAPITULO 6 I.

BIBLIOGRAFIA

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35

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efficiency bacterial

Georges

of

H,

Wallet

endotraqueal

cultures

in

F,

et

aspirates

intubated

al.

Diagnostic

with

patients

quantitative

with

susoected

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asociada

a

ventilación

mecánica.

Anales

Sis

San

Navarra 2000, 23 (supl2) : 143-160. 23. D´amico,R,Pifferi,s. prophylaxis

in

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al.

critical

Effectiveness

ill

adult

of

antibiotic

patients:

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al.

Incidence

of

colonization

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pneumonia and mortality in criticall ill patients using a trach

care

closed

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versus

an

open

system.

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Enrique;

nosocomial

por

cuantitativos

en

Ascencio

Guzmán.Diagnostico

lavado pacientes

broncoalveolar con

de y

neumonía cultivos

ventilación

mecánica

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diagnostic intensive

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in

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trácela

suctions.A

cathetes

whit

comparison a

of

múltiple

contamination disposable use

during

conventional

closed

suction

device.Anestesia. 1991;46:957.

37

ANEXO Nº 1:BASE DE DATOS 1.

EDAD: ........

2.

INTUBACION DIFICIL: SI (

3.

4.

)

NO(

)

TIEMPO DE INTUBACION: - 3 A 5 días

(

)

- 6 a 8 días

(

)

- 9 a ll días

(

)

- Mas de ll días (

)

FRECUENCIA DE CAMBIO DE TUBO OROTRAQUEAL: - No se cambio (

)

- Se cambio 1 o mas veces( 5.-

FRECUENCIA DE NEBULIZACIÒN: - Cada 4 horas

6.-

5.

(

)

- Cada 8 horas

(

)

PROTECCION GASTRICA: - Ranitidina:

si(

)

no(

)

- Sucralfato:

si(

)

no(

)

ANTIBIOTICO PROFILAXIS:

8.

)

No (

)

No (

)

TRAQUEOSTOMIA: Si (

7.

)

- Cada 6 horas

Si ( 6.

(

)

ASPIRACIÒN: - Sistema cerrado:

si(

)

no(

)

- Sistema abierto:

si(

)

no(

)

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA: Si (

)

No(

-Hemograma: Leucocitosis

(

)

-Fiebre

(

)

-Infiltrado radiogràfico

(

)

-Secreción bronquial purulenta (

)

)

-Germen aislado: ..........................................

38

“Neumonía asociada a la ventilación mecánica: Etiología bacteriana aeróbica y factores de riesgo en la Unidad de cuidados intensivos

del

Hospital Nacional del Sur-Essalud. Noviembre 2000-Abril 2001”

.Introducción.

.Material y métodos.

.Resultados.

.Conclusiones y recomendaciones.

39