INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Unidad IMSS-Oportunidades

Guía Guía

de Atención Médica de Atención Médica de las Principales de las Principales

Urgencias Urgencias Obstétricas Obstétricas

Programa IMSS Oportunidades: GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS Primera edición: 2010 D.R © Programa IMSS Oportunidades Toledo 39 Colonia Juárez 06600 México D.F Hecho e impreso en México Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este Programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este Programa deberá ser denunciado y sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Licenciado Daniel Karam Toumeh Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social Licenciado Juan Moisés Calleja García Secretario General del Instituto Mexicano del Seguro Social Doctor Santiago Echevarría Zuno Director de Prestaciones Médicas IMSS-OPORTUNIDADES Licenciada Carolina Gómez Vinales Titular de la Unidad IMSS-Oportunidades Doctor Mario Munguía Ramírez Titular de la Coordinación de Atención Integral a la Salud Doctor Juan Carlos Ledezma Vázquez Jefe del Departamento de Salud Reproductiva Autores Técnicos Doctor Carlos Mauricio Álvarez García Jefe de la Oficina de Salud Reproductiva Doctor Edgar Alfonso Herrerías Alfaro Asesor de la Oficina de Salud Reproductiva Diseño Editorial: Nayelly Y. Maldonado Becerril

Í Í

n n

d d

i i

c c

e e

Introducción

7

Objetivos

9

Hemorragia obstétrica Aborto Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Ruptura uterina Hemorragia postparto Atonía uterina Retención de placenta o restos placentarios Inversión uterina Acretismo placentario Laceraciones y desgarros en el tracto genital Choque hipovolémico

11 13 15 17 19 21 21 23 25 27 29 31

Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo Hipertensión gestacional Preeclampsia leve Preeclampsia severa Eclampsia Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada Hipertensión arterial crónica

35 37 39 41 45 47 49

Sepsis 51 Aborto séptico 53 Infección puerperal 55

Introducción Introducción Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año fallecen más de 500,000 mujeres en el mundo por complicaciones secundarias al embarazo, parto y/o puerperio, de las cuales el 99% ocurren en países y regiones en vías de desarrollo. En México, ocurren más de mil muertes maternas cada año en promedio. En el Programa IMSS-Oportunidades en los años 2008 y 2009, se reportaron 101 y 90 fallecimientos, respectivamente. De las muertes maternas ocurridas en el 2009, el 85% se debió a causas directas y el 15% restante a causas indirectas. De las causas directas, la hemorragia obstétrica (51%) continúa siendo la primera causa de muerte materna, seguida por la preclampsia-eclampsia (36%) y la sepsis (7%). El análisis de los casos de defunciones maternas nos ha mostrado la existencia de tres problemas, principalmente: 1. Falta de protección anticonceptiva, para la prevención de embarazos de alto riesgo, principalmente en grupo de riesgo. 2. Inadecuada vigilancia prenatal. 3. Utilización de criterios heterogéneos para el diagnóstico, tratamiento y referencia de los embarazos de alto riesgo y urgencias obstétricas. Después de una investigación, se ha determinado que alrededor del 80% de las muertes maternas pudieron ser prevenidas o evitadas, si la mujer hubiera tenido acceso a servicios de buena calidad, así como haberse implementado medidas efectivas y oportunas por parte de las unidades y el personal de salud. Dado que, en las unidades médicas rurales y en la mayoría de hospitales rurales la atención obstétrica es otorgada por el médico interno, el médico pasante, el médico general, el médico familiar, o en su caso, la partera, la auxiliar de área médica, es necesario la realización de medidas específicas y operativas destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad materna, siendo una de ellas la realización de la presente guía, que estandarizan los procedimientos de diagnóstico y manejo de las principales urgencias obstétricas.

O b j e t i v o s O b j e t i v o s La presente guía, tiene los siguientes objetivos: • Que el personal de salud identifique oportunamente los factores de riesgo asociados a las principales urgencias obstétricas. • Estandarizar los criterios técnico-médicos para el diagnóstico y la atención de las principales urgencias obstétricas. • Homologar los criterios técnico-médicos para realizar una referencia oportuna y con calidad de las pacientes obstétricas graves. • Reforzar la competencia técnica del personal médico, en torno a las principales complicaciones obstétricas. Estos lineamientos constituyen un apoyo para brindar una atención obstétrica con calidad y calidez.

H H O O

emorr emorr b s t é t b s t é t

agi agi r i c r i c Aborto Aborto Placenta previa Placenta previa

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Ruptura uterina Ruptura uterina Hemorragia postparto Hemorragia postparto Choque hipovolémico Choque hipovolémico

a a a a

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Aborto

Clasificación • Aborto completo, es la expulsión total de los productos de la concepción. • Aborto incompleto, es la expulsión parcial de los productos de la concepción. • Aborto inevitable, se produce cuando hay ruptura de membranas, salida de líquido amniótico y cambios cervicales. • Aborto diferido, es la retención durante cierto tiempo de los productos de la concepción muertos dentro del útero.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados al aborto son: • • • • • • • • • • •

Edad materna: menor de 15 años o mayor de 35 años. Multiparidad. Antecedente de aborto previo. Patología uterina que compromete su cavidad. Embarazo no deseado. Enfermedades crónicas. Malas condiciones socio-económicas. Desnutrición. Violencia familiar. Intoxicaciones ambientales. Factores hereditarios.

Del 15 al 20% de todos los embarazos terminan en aborto. Las complicaciones del aborto representan la tercera causa de mortalidad materna en nuestro país.

Aborto

Es la interrupción del embarazo sin o con expulsión, parcial o total del producto de la concepción, antes de las 22 semanas de gestación o con un peso fetal menor de 500 gr.

Incidencia

13

Hemorragia Obstétrica

Definición

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Cuadro clínico

Aborto

El cuadro clínico se caracteriza por una paciente con un embarazo menor de 22 semanas, con dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuantía variable, con o sin cambios cervicales y con o sin expulsión de los productos de la concepción.

Hemorragia Obstétrica

14

Diagnóstico El diagnóstico se realiza en base al cuadro clínico y a los resultados de la exploración vaginal, realizada por medio de un tacto o con un espejo, la cual evidenciara presencia de restos en el canal cervical o en la vagina (aborto incompleto), presencia de líquido amniótico transcervical o en el fondo de saco posterior (aborto inevitable) y permitirá valorar los cambios cervicales y la cantidad de sangrado. Se complementa con ultrasonografía, la cual revela restos en la cavidad uterina, ausencia de vitalidad fetal (aborto diferido) y/o áreas de desprendimiento.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

• • • • • •

Identificar cuadro clínico compatible con aborto y factores de riesgo asociados. Realizar tacto vaginal y examen con espejo vaginal. Canalizar con catéter endovenoso #18. Administrar 1000 cc de solución fisiológica a 40 gotas por minuto. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente en decúbito dorsal, abrigada, acompañada por el médico. • Si la paciente esta en estado de choque hipovolémico, dar manejo específico. • • • • • •

2

do nivel de

atención

• • • • • • • • •

Atención multidisciplinaria. Realizar tacto vaginal y examen con espejo vaginal. Canalizar con catéter endovenoso #18. Administrar 1000 cc de solución fisiológica a 40 gotas por minuto. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, examen general de orina, grupo sanguíneo y factor Rh. Si es necesario, realizar ultrasonido. Solicitar sangre. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. Realizar legrado o AMEU si se trata de un aborto incompleto con sangrado abundante. En caso de un aborto inevitable o diferido, con cuello cerrado, madurarlo con 200 µg de misoprostol en el fondo de saco posterior cada 6 horas (máximo 4 dosis) y después realizar legrado uterino. Si hay sangrado vaginal abundante y el cuello esta cerrado, realizar una dilatación instrumental seguida de legrado uterino. Si existen alteraciones de las pruebas de coagulación, someter a legrado uterino inmediatamente con transfusión simultánea de los componentes sanguíneos necesarios. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo específico. Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compañía de un médico.

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Es la implantación anormal de la placenta, en la que generalmente se encuentra localizada sobre o muy cerca del orificio cervical interno.

Su incidencia varía de 0.26 a 0.55%.

Clasificación Se reconocen cuatro grados: • Total: la placenta cubre completamente el orificio cervical interno. • Parcial: la cubre parcialmente el orificio cervical interno. • Marginal: el borde de placenta está en el borde del orificio cervical interno. • Inserción baja: el borde más inferior de la placenta se encuentra entre 2 y 5 cm del orificio cervical interno.

total

parcial

marginal

inserción baja

Factores de riesgo Los factores de riesgo para padecer placenta previa incluyen: cirugía uterina previa (cesáreas o miomectomías), antecedente de legrados, antecedente de endometritis, multiparidad, edad materna avanzada, tabaquismo y tumores uterinos.

15

Hemorragia Obstétrica

Incidencia

Definición

Placenta Previa

Placenta Previa

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Placenta Previa

Cuadro clínico

Hemorragia Obstétrica

16

El cuadro clínico de la placenta previa se caracteriza por la presencia de sangrado vaginal “rojo rutilante” en la segunda mitad del embarazo (aunque puede ser causa de abortos), indoloro, sin actividad uterina y que puede comprometer la vitalidad materna y fetal dependiendo del volumen de pérdida sanguínea.

Diagnóstico El diagnóstico debe sospecharse en toda paciente que presente sangrado vaginal durante la segunda mitad del embarazo. Se debe realizar un ultrasonido abdominal para localizar la placenta; en los casos en que no se logre visualizar adecuadamente la inserción, se puede complementar con un ultrasonido transvaginal. Si la paciente tiene 28 semanas o más de gestación, al momento del estudio, el diagnóstico es definitivo.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

• Identificar cuadro clínico compatible con placenta previa y factores de riesgo asociados. • Ante la sospecha diagnóstica: - NO realizar tacto vaginal. - Realizar especuloscopía, si las condiciones de la paciente lo permiten. - Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico: • Canalizar con catéter endovenoso #18. • Administrar solución fisiológica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto. • Colocar sonda Foley. • Trasladarla en decúbito lateral izquierdo. • Abrigada. • Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales. • Estimar la pérdida sanguínea. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo específico. • • • • • • • • •

2

Atención multidisciplinaria. Realizar las medidas generales mencionadas en el primer nivel de atención. Asegurar dos accesos venosos. Realizar examen clínico obstétrico (con ultrasonido abdominal). Monitoreo materno-fetal estricto cada 15 minutos. Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. Estabilizarla según la gravedad. Solicitar sangre. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • De acuerdo a la gravedad hospitalizarla o intervenirla quirúrgicamente:

do

nivel de atención

• Hemorragia leve sin cambios hemodinámicas - Manejo conservador, dependiendo de la madurez pulmonar fetal - Feto menor de 34 semanas • Maduración pulmonar fetal con betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas (2 dosis) o dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 hr (4 dosis). • Interrumpir el embarazo a las 36 semanas. - Feto mayor de 34 semanas • Vigilancia. • Interrumpir el embarazo a las 36 semanas. • Hemorragia severa con compromiso de la vitalidad materna y fetal - Cesárea. - Transfusión de paquetes globulares. - Si no se logra hemostasia correcta, realizar histerectomía. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo específico. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compañía de un médico.

Incidencia

Definición Es la separación de la placenta de su sitio de implantación antes de que se produzca el parto fetal.

Su incidencia varía de 0.5 a 1% y ocasiona una mortalidad perinatal del 20 al 25%.

Clasificación Clínicamente se clasifica en: • Grado I, no se reconoce clínicamente. • Grado II, con signos clásicos y producto vivo. • Grado III, cuadro cínico severo, con producto muerto. - IIIa, sin coagulopatía. - IIIb, con coagulopatía

Desprendimiento Prematuro de la Placenta

Factores de riesgo Los factores de riesgo para presentar desprendimiento prematuro de placenta normoinserta son: • • • • • • • • • • • •

Enfermedades hipertensivas del embarazo. Ruptura de membranas antes del término. Edad materna avanzada. Multiparidad. Tabaquismo. Abuso de sustancias (cocaína y alcohol). Trombofilias. Traumatismo abdominal. Leiomioma uterino en el sitio de implantación. Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios). Desprendimiento de placenta previo. Iatrogéno (uso indebido de oxitocina, misoprostol, versión externa).

17

Hemorragia Obstétrica

Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

Desprendimiento Prematuro de Placenta

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Desprendimiento Prematuro dePlacenta

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Cuadro clínico El cuadro clínico varía considerablemente, dependiendo del grado de desprendimiento y de si la hemorragia es oculta (20%) o externa (80%). El síntoma característico del desprendimiento es el dolor abdominal, el cual varía en intensidad. El sangrado puede manifestarse como hemorragia oscura externa, líquido sanguinolento o puede estar retenido como un hematoma retroplacentario (20%). Otros datos que se presentan son dolor de espalda, hipersensibilidad uterina, tono uterino aumentado, hipertonía, sufrimiento o muerte fetal y compromiso del estado hemodinámico de la madre, dependiendo del volumen de sangre pérdida.

El diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es clínico, siempre que una paciente embarazada se presente con dolor abdominal durante la segunda mitad del embarazo, debe evaluarse para descartar la probabilidad de desprendimiento. Si la vitalidad fetal y materna, no están comprometidas, se puede realizar un ultrasonido para evaluar la localización y la presentación de la placenta.

Tratamiento

18

Hemorragia Obstétrica

Diagnóstico

1

er

nivel de atención

• Identificar cuadro clínico compatible con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y factores de riesgo asociados. • Ante la sospecha diagnóstica: - NO realizar tacto vaginal. - Realizar especuloscopía, si las condiciones de la paciente lo permiten. - Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico: • Canalizar con catéter endovenoso #18. • Administrar solución fisiológica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto. • Colocar sonda Foley. • Trasladarla en decúbito lateral izquierdo. • Abrigada. • Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales. • Estimar la pérdida sanguínea. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo específico.

2

• • • • • •

do

nivel de atención

• • • • • • • •

Atención multidisciplinaria. Realizar las medidas generales mencionadas en el primer nivel de atención. Asegurar dos accesos venosos. Realizar examen clínico obstétrico (con ultrasonido abdominal). Monitoreo materno-fetal estricto cada 15 minutos. Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. Estabilizarla según la gravedad. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. Solicitar y transfundir paquetes globulares y unidades de plasma. Realizar cesárea si el feto está vivo, pero presenta sufrimiento. Si la paciente se presenta con trabajo de parto avanzado (≥8 cm de dilatación), realizar amniotomía e intentar el parto vaginal con soporte hemodinámico materno. Si el feto está muerto, se prefiere la vía vaginal, a menos que la hemorragia sea tan intensa, que no se pueda manejar, incluso con reemplazo sanguíneo. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo específico. Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compañía de un médico.

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Definición Es la ruptura de las fibras musculares del útero, cuando está sometido a un estiramiento excesivo que vence su capacidad de distensión.

Clasificación

Incidencia La ruptura uterina espontánea se presenta en el 0.03%0.08% de las pacientes y la ruptura entre las pacientes con cicatriz uterina previa es del 0.3-1.7%.

Ruptura Uterina

Ruptura Uterina

• Completa, cuando hay comunicación entre la cavidad uterina y la cavidad peritoneal. • Incompleta, cuando ambas cavidades quedan separadas por el peritoneo visceral.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados a la ruptura uterina son: • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Cicatriz de cesárea previa (mayor riesgo si es clásica). Cirugía uterina previa (miomectomía, metroplastía). Gran multiparidad Antecedente de legrados. Antecedente de perforaciones uterinas. Antecedente de infección uterina. Uso inadecuado de oxitocina. Sobredistensión uterina (embarazo gemelar, polihidramnios). Parto instrumentado. Maniobra de Kristeller. Traumatismo punzante o romo. Anomalía congénita uterina. Instilación intraamniótica. Versión externa. Anomalía fetal. Placenta increta o percreta. Neoplasia trofoblástica gestacional. Adenomiosis.

Hemorragia Obstétrica

19

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Ruptura Uterina

Cuadro clínico En la ruptura uterina el hallazgo clínico más común son las desaceleraciones súbitas de la frecuencia cardiaca fetal. Además las pacientes pueden presentar dolor abdominal, hemorragia vaginal, pérdida de la presentación del producto, palpación de las partes fetales a través del abdomen materno y dolor referido al pecho (el hemiperitoneo irrita al diafragma). Aunque antes se enseñaba que cuando ocurría una ruptura uterina, la actividad uterina cesaba, estudios actuales han demostrado que después de una ruptura uterina no se pierde la presión intrauterina, no cesa el trabajo de parto o incluso se puede presentar hipertonía. Finalmente, la madre puede presentar cambios hemodinámicos dependiendo del volumen de sangre perdido.

Hemorragia Obstétrica

20

Diagnóstico El diagnóstico de una ruptura uterina es clínico, a través de la realización de un examen abdominal y vaginal en el que se corroboren los datos arriba descritos. Si el tiempo y el estado materno y fetal, lo permiten, se puede realizar una evaluación ultrasonográfica. Se debe orientar a las pacientes con cicatriz uterina previa para que acudan oportunamente a valoración si presentan contracciones, dolor abdominal o sangrado vaginal.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

2

do

nivel de atención

• Identificar cuadro clínico compatible con ruptura uterina y factores de riesgo asociados. • Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico: - Canalizar con catéter endovenoso #18. - Administrar solución fisiológica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto. - Colocar sonda Foley. - Abrigada. - Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales. - Estimar la pérdida sanguínea. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo específico. • Atención multidisciplinaria. • Realizar las medidas generales mencionadas en el primer nivel de atención. • Asegurar dos accesos venosos, con solución fisiológica y Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto. • Realizar examen clínico obstétrico (con ultrasonido abdominal), si las condiciones maternas lo permiten. • Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. • Estabilizarla según la gravedad. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Solicitar y transfundir paquetes globulares y unidades de plasma. • Realizar laparotomía exploradora urgente. • Según hallazgos, paridad de las pacientes y estado general: reparar la ruptura o realizar histerectomía. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo específico. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compañía de un médico.

Hemorragia Posparto Atonía Uterina Incidencia

Definición Es el fracaso del útero para contraerse adecuadamente después del parto.

Es responsable del 50 al 70% de los casos de hemorragia postparto.

Factores de riesgo Multiparidad. Edad materna avanzada (mayor de 35 años). Producto macrosómico. Polihidramnios. Embarazo múltiple. Desprendimiento prematuro de placenta. Trabajo de parto prolongado. Trabajo de parto precipitado. Corioamnioitis. Miomatosis uterina. Obesidad. Mal uso de oxitocina. Uso de anestésicos generales. Uso de sulfato de magnesio. Uso de relajantes uterinos.

Cuadro clínico El cuadro clínico se caracteriza por sangrado vaginal abundante posterior a la expulsión de la placenta, útero flácido, aumentado de tamaño, que no se contrae. Si el sangrado vaginal es importante producirá cambios hemodinámicos maternos: taquicardia, hipotensión, taquipnea, palidez.

21

Hemorragia Obstétrica

• • • • • • • • • • • • • • •

Hemorragia Postparto

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Diagnóstico El diagnóstico es clínico y precisa ser rápido para establecer un tratamiento adecuado..

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Hemorragia Postparto

Tratamiento

1

er

nivel de atención

• Identificar cuadro clínico compatible con atonía uterina y factores de riesgo asociados. • Realizar masaje uterino bimanual. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución fisiológica con 20 UI (4 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía con catéter endovenoso #18 y 1000 cc de solución fisiológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Aplicar ergonovina 0.2 mg (1 ámpula) intramuscular, con tensión arterial normal, sin preeclampsia. • Aplicar carbetocina 100 µg (1 ámpula) intravenosa lentamente (durante 1 minuto). • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico. • Si la paciente está en estado de choque hipovolémico, dar manejo específico.

Hemorragia Obstétrica

22

2

do

nivel de atención

• Atención multidisciplinaria. • Revisión manual de la cavidad uterina y con valvas del canal del parto para identificar etiología. Si se trata de atonía uterina: • Realizar masaje uterino bimanual. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución fisiológica con 20 UI (4 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía con catéter endovenoso #18 y 1000 cc de solución fisiológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Aplicar ergonovina 0.2 mg (1 ámpula) intramuscular, con tensión arterial normal, sin preeclampsia. • Aplicar carbetocina 100 µg (1 ámpula) intravenosa lentamente (durante 1 minuto). • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. • Estabilizarla según la gravedad. • Solicitar sangre. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Si no hay respuesta al manejo médico, pasar a quirófano y realizar: - Puntos de B. Lynch, si desea conservar la fertilidad. - Histerectomía total. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo específico. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compañía de un médico.

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Retención de Restos Placentarios Incidencia

La retención de la placenta es el fracaso para expulsarla dentro de los 30 minutos siguientes al nacimiento del producto. Ocurre en el 3% de los partos vaginales y puede ser consecuencia de la encarcelación de la placenta desprendida que permanece en el útero o por adherencia patológica al útero y/o estructuras vecinas.

es causa del 5-10% de las hemorragias postparto.

La retención de restos placentarios es la conservación de tejido placentario y/o membranas después del alumbramiento. La hemorragia postparto inmediata, raramente es causada por pequeños fragmentos placentarios retenidos, pero sí una porción de la placenta que no haya salido es una causa común de hemorragia postparto tardía.

23

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados a la retención de la placenta o de restos placentarios son: • Cicatriz uterina previa. • Múltiples legrados uterinos. • Miomatosis uterina. • Antecedente de retención de placenta. • Adherencia anormal de la placenta. • Malformaciones uterinas. • Corioamnioitis. • Parto con producto pretérmino. • Mala conducción del parto. • Mal manejo del alumbramiento.

Cuadro clínico El cuadro clínico de la retención de la placenta se caracteriza porque la placenta permanece en el útero por más de 30 minutos en un alumbramiento espontáneo y por más de 15 minutos en un alumbramiento dirigido, acompañada de sangrado vaginal abundante. Si el sangrado vaginal es importante producirá cambios hemodinámicos maternos: taquicardia, hipotensión, taquipnea, palidez. La retención de restos placentarios clínicamente se manifiesta por una hemorragia, no muy abundante pero persistente que procede de la cavidad uterina con el útero contraído o no, pero que no responde a la administración de oxitócicos.

Diagnóstico El diagnóstico es clínico. Cuando se presentan signos de separación de la placenta y el útero se contrae, la placenta se encuentra atrapada, por otro lado, cuando no hay signos de separación, la placenta se encuentra adherida. Como rutina, debe realizarse la inspección de la placenta, después del alumbramiento, si una parte de la placenta no se encuentra, se debe revisar la cavidad uterina.

Hemorragia Obstétrica

Definición

Hemorragia Postparto

Hemorragia Posparto

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Hemorragia Postparto

Tratamiento

1

er

nivel de atención

Hemorragia Obstétrica

24

• Identificar cuadro clínico compatible con retención de la placenta o restos placentarios y factores de riesgo asociados. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución fisiológica con 10 UI (2 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía con catéter endovenoso #18 y 1000 cc de solución fisiológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Evaluación clínica de la paciente: examen abdominal, realizar tacto vaginal y determinar la localización de la placenta. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevación del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y tracción sostenida del cordón con la otra (maniobra de Brandt-Andrews). • Si el personal está capacitado y la paciente presenta retención de placenta con sangrado vaginal profuso y el Hospital de referencia se encuentra a más de 2 horas, proceder a extracción manual de la placenta. • Si se realizó el alumbramiento, pero se sospecha de retención de restos y se cuenta con el personal capacitado, realizar revisión manual de la cavidad uterina. • Si el personal no está capacitado para la extracción manual de la placenta y para la revisión manual de la cavidad uterina y si no hay signos de desprendimiento y la paciente no sangra, sospechar de acretismo placentario y: - Estabilizar a la paciente. - Comunicarse con el Hospital de referencia. - Trasladarla inmediatamente acompañada por el médico. - Abrigada. - Estimar la pérdida sanguínea. • Si la paciente está en estado de choque hipovolémico, dar manejo específico.

2

do nivel de

atención

• Atención multidisciplinaria. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución fisiológica con 10 UI (2 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía con catéter endovenoso #18 y 1000 cc de solución fisiológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Evaluación clínica de la paciente: examen abdominal, realizar tacto vaginal y determinar la localización de la placenta. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. • Estabilizarla según la gravedad. • Solicitar sangre. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevación del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y tracción sostenida del cordón con la otra (maniobra de Brandt-Andrews). • Si la paciente presenta retención de placenta con sangrado vaginal profuso, realizar la extracción manual de la placenta: o Administre 2 gr IV de ampicilina profiláctica. o Realice asepsia y antisepsia de la región vulvo perineal. o Coloque campos estériles. o Deslice la mano derecha por el cordón umbilical hasta llegar al borde placentario. o Deslice los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del útero. Separar y extraer delicadamente la placenta y las membranas. • Dar masaje uterino bimanual. • Completar a 20 UI de oxitocina la solución fisiológica y pasar a 60 gotas por minuto. • Examinar la placenta, en caso de no estar completa, realizar legrado uterino instrumentado. • Si persiste la retención de la placenta, considerar la posibilidad de acretismo placentario y realizar tratamiento quirúrgico. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo específico. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compañía de un médico.

Hemorragia Posparto Inversión Uterina Definición Es la invaginación del útero dentro de su propia cavidad. El fondo uterino se invagina en la cavidad y puede descender arrastrando sus paredes, atravesar el cuello y asomarse por la vulva.

Clasificación • Primer grado o incompleta, el fondo uterino llega al orificio cervical, pero no lo sobrepasa. • Segundo grado, el fondo uterino sobrepasa el orificio cervical y llega a la vagina. • Tercer grado, el fondo uterino sobrepasa el plano de la vulva.

prolapso uterino

Es una causa rara de hemorragia postparto, aunque potencialmente muy grave.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados a la inversión uterina son: • • • • • • •

Implantación fúndica de la placenta. Acretismo placentario. Atonía uterina. Maniobra de Credé. Tracción excesiva del cordón umbilical. Inversión uterina previa. Debilidad congénita del útero.

Hemorragia Obstétrica

25

Según su severidad, se clasifica en:

utero

Hemorragia Postparto

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Hemorragia Postparto

Cuadro clínico

Hemorragia Obstétrica

26

El cuadro clínico se caracteriza por dolor hipogástrico agudo, útero no palpable a nivel abdominal, tumoración azul grisácea palpable en la vagina o que protruye a través de la misma y sangrado vaginal abundante que producirá cambios hemodinámicos maternos: taquicardia, hipotensión, taquipnea, palidez. Casi en el 50% de los casos, la placenta aún estará retenida.

Diagnóstico El diagnóstico es clínico y debe ser precoz, pues su demora puede hacer que el tratamiento sea más difícil y que la paciente tenga una evolución fatal.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

2

do

nivel de atención

• Identificar cuadro clínico compatible con inversión uterina y factores de riesgo asociados. • Canalizar dos vías con catéter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solución Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solución fisiológica a razón de 40 a 60 gotas por minuto cada solución. • Si el útero recién se invirtió y la placenta no está adherida, restituirlo inmediatamente, empujando el fondo uterino hacia arriba con la palma de la mano en la dirección del eje longitudinal de la vagina y mantener la mano durante 5 minutos. • Realizar compresión bimanual. • Agregar 20UI de oxitocina a la solución fisiológica y administrarla a razón de 40 gotas por minuto. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Vigilancia estrecha de la paciente para diagnosticar alguna inversión posterior. • Comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico: - Si se logró la reposición de la inversión uterina inmediata, para valorar la necesidad de transfusión. - Si los intentos iniciales por reponer el útero han fracasado. - Si se ha desarrollado un anillo de contracción cervical que imposibilita su reposición. - Si la placenta aún está adherida al útero (y no intentar quitarla). • Si la paciente está en estado de choque hipovolémico, dar manejo específico. • Atención multidisciplinaria. • Canalizar dos vías con catéter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solución Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solución fisiológica a razón de 40 a 60 gotas por minuto cada solución. • Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Solicitar sangre. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Si el útero recién se invirtió y la placenta no está adherida, restituirlo inmediatamente, empujando el fondo uterino hacia arriba con la palma de la mano en la dirección del eje longitudinal de la vagina y mantener la mano durante 5 minutos. • Realizar compresión bimanual. • Agregar 20UI de oxitocina a la solución fisiológica y administrarla a razón de 40 gotas por minuto. • Si se ha formado un anillo de contracción cervical, aplicar sulfato de magnesio, terbutalina o anestesia general, para relajar el útero y realizar la reposición manual. Una vez restituido el útero, suspender la administración del relajante y administrar oxitocina. • Si la placenta aún está unida al útero invertido, realizar la reposición del útero y separarla después. • De no lograr reponer el útero, realizar histerectomía total abdominal. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo específico. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compañía de un médico.

Definición Es la adherencia anormal de la placenta al miometrio y órganos circundantes, especialmente la pared vesical, debido a la ausencia parcial o total de la decidua basal y al desarrollo incompleto de la capa de Nitabuch.

Incidencia Se estima que su incidencia varía en 1 en 540 y 1 en 93,000 partos. Se ha reportado una mortalidad materna de 7 a 20% y perinatal de 9%.

Clasificación Según el grado de invasión se clasifica como: • Acreta, fijación superficial de las vellosidades al miometrio (78%). • Increta, invasión profunda de las vellosidades en el miometrio (15%). • Percreta, invasión vellositaria del miometrio, con perforación de la serosa (5%).

decidua normal

increta 17 %

acreta 78 %

percreta 5 %

Según el número de cotiledones involucrados, se clasifica en: • Total, cuando afecta a todos los cotiledones. • Parcial, cuando involucra a varios cotiledones. • Focal, cuando involucra un solo cotiledón.

Factores de riesgo • • • • • • • • • •

Placenta previa. Cesárea anterior o cirugías uterinas. Legrado uterinos previos. Abortos previos. Edad materna mayor de 35 años. Multiparidad. Aumento de β-hGC. Antecedente de endometritis. Ablación endometrial. Radiación uterina.

27

Hemorragia Obstétrica

Hemorragia Posparto Acretismo Placentario

Hemorragia Postparto

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Hemorragia Postparto

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Cuadro clínico

Diagnóstico

Gran parte de los casos se presenta en forma asintomática y debe sospecharse siempre que existan factores de riesgo. La sintomatología depende del grado de invasión y sus complicaciones. La principal manifestación es la hemorragia que puede ser anteparto, durante el parto o postparto. En los casos de placenta percreta, puede haber hematuria macroscópica (20%), siendo más común la microhematuria. Además puede presentarse como retención placentaria en el parto y con complicaciones como choque y coagulopatía por consumo.

La mitad de los casos se sospecha y diagnóstica anteparto. La ultrasonografía con Doppler es el mejor examen diagnóstico, los criterios ecográficos incluyen adelgazamiento o ausencia de la zona hipoecogénica normal endometrial en el segmento inferior, espacios lacunares vasculares placentarios (queso suizo), adelgazamiento, irregularidad o disrupción de la interfase vésicouterina y extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina. La otra mitad de los casos se diagnostica en el momento del parto.

Tratamiento

Hemorragia Obstétrica

28

1

er

nivel de atención

2

do

nivel de atención

• Identificar cuadro clínico compatible con acretismo placentario y factores de riesgo asociados. • Canalizar dos vías con catéter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solución Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solución fisiológica a razón de 40 a 60 gotas por minuto cada solución. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico. • Si la paciente está en estado de choque hipovolémico, dar manejo específico. • Atención multidisciplinaria. • Canalizar dos vías con catéter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solución Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solución fisiológica a razón de 40 a 60 gotas por minuto cada solución. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. • Estabilizarla según la gravedad. • Solicitar sangre. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Colocar catéter central. • Realizar cesárea-histerectomía obstétrica urgente: - Realizar incisión en piel media infraumbilical (no dudar en ampliarla). - Realizar histerotomía corporal alta o fúndica. - NO remover la placenta. - Realizar histerorrafía en un plano. - Los pedículos deben ser ligados doblemente. - NO realizar incisión directa sobre la vejiga, por la hiperneovasularización. - De acuerdo a la edad, paridad y condiciones locales, decidir si se conservan los anexos. • Vigilancia estricta del posoperatorio (sangrado, complicación ureteral, lesión vesical y/o rectal, infecciones). • Si la paciente necesita cuidados en terapia intensiva, trasladarla estable y en compañía de un médico. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo específico. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compañía de un médico.

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Incidencia

Definición Son las lesiones vaginales, cervicales, perineales y anales que resultan del trauma ocurrido durante el parto.

Ocasionan el 20% de los casos de hemorragia postparto.

Clasificación Los desgarros del canal del parto se clasifican como: • • • •

1º grado, afectan la horquilla vulvar, la piel perineal y la mucosa vaginal. 2º grado, afectan hasta la fascia y el músculo del cuerpo perineal. 3º grado, afectan hasta el esfínter anal. 4º grado, afectan hasta la pared del recto y/o la uretra.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados a las laceraciones del tracto genital son: • • • • • • • • •

Primigesta. Producto macrosómico. Parto precipitado. Expulsivo prolongado. Parto instrumentado. Parto pélvico. Periné corto y fibroso. Varices vulgares y vaginales. Mala técnica de atención del expulsivo.

29

Hemorragia Obstétrica

Laceraciones y Desgarros del Tracto Genital

Hemorragia Postparto

Hemorragia Posparto

Hemorragia Postparto

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Hemorragia Obstétrica

30

Cuadro clínico

Diagnóstico

El cuadro clínico se caracteriza por sangrado vaginal, constante, de menor cuantía, que inicia luego de la expulsión del producto y antes del alumbramiento y continúa aún con el útero contraído. Si el sangrado vaginal es importante producirá cambios hemodinámicos maternos: taquicardia, hipotensión, taquipnea, palidez.

Las laceraciones y los desgarros se identifican cuando se revisa el canal del parto con valvas.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

• Identificar cuadro clínico compatible con laceración y/o desgarro del tracto genital y factores de riesgo asociados. • Revisión del canal del parto con valvas. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución fisiológica con 20 UI (4 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía con catéter endovenoso #18 y 1000 cc de solución fisiológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Suturar los desgarros de primer y segundo grado con catgut crómico 2-0. • Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico: - - -

Si tiene desgarros de tercer y cuarto grado, con compresión vaginal continua con gasas. Si hay imposibilidad para suturar o para identificar el sitio del sangrado. Si tiene desgarro cervical, pero pinzar el ángulo sangrante con pinza Foerster.

• Si la paciente está en estado de choque hipovolémico, dar manejo específico.

2

do

nivel de atención

• Atención multidisciplinaria. • Revisión con valvas del canal del parto. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución fisiológica con 20 UI (4 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía con catéter endovenoso #18 y 1000 cc de solución fisiológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. • Solicitar sangre. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Suturar desgarros de primer a cuarto grado con catgut crómico 2-0. • En un desgarro cervical, pinzar los bordes con pinzas de anillos y suturarlo con catgut crómico 2-0. • En desgarros de cuarto grado, administrar ampicilina 1 gr intravenoso cada 6 horas y un ablandador de heces. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo específico. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compañía de un médico.

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Síndrome clínico agudo caracterizado por hipoperfusión tisular que se produce cuando existe una disminución crítica del flujo sanguíneo eficaz.

Incidencia El choque hipovolémico se presenta en uno de cada 100 partos.

Clasificación En obstetricia el choque hipovolémico puede ser: • Hemorrágico, el más frecuente. - Hemorragia interna, por embarazo ectópico roto. - Hemorragia externa, por aborto, enfermedad trofoblástica gestacional, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, ruptura uterina, atonía uterina, retención de placenta o restos placentarios y desgarros del canal del parto. • No hemorrágico. - Pérdidas intestinales, por vómito o diarrea. - Pérdidas extraintestinales, por uso de diuréticos. - Acumulación en el tercer espacio, por ascitis, polihidramnios u obstrucción intestinal.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados al choque hipovolémico son: • Anemia. • Desnutrición. • Identificación tardía de la hemorragia postparto.

31

Hemorragia Obstétrica

Definición

Hemorragia Postparto

Choque Hipovolémico

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Hemorragia Postparto

Cuadro clínico

Hemorragia Obstétrica

32

El cuadro clínico se caracteriza por las manifestaciones propias de las hemorragias anteparto y postparto más taquicardia (>100 latidos por minuto), alteraciones de la conciencia, hipotensión arterial (30

20-30

15-20