INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIVERSIDAD VERACRUZANA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN

“Experiencia en el tratamiento quirúrgico de los hemangiomas hepáticos y evolución postquirúrgica”

TESIS

PARA OBTENER EL TITULO DE: CIRUJANO GENERAL

Presenta: Dr. Arturo Benjamín Ortiz Bayliss

Asesor: Dr. Gustavo Martínez Mier

VERACRUZ, VER.

ENERO 2015

AUTORIZACIÓN DE TESIS INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL VERACRUZ NORTE UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD H.E. No. 14 C.M.N. “ADOLFO RUIZ CORTINES” TEMA: “Experiencia en el tratamiento quirúrgico de los hemangiomas hepáticos y evolución postquirúrgica”

Dr. Arturo Benjamín Ortiz Bayliss ___________________________________ Residente 4° año Cirugía General

Dr. Luis Pereda Torales _____________________________ Director de Investigación y Educación en Salud

Dr. Armando Muñoz Pérez ______________________________ Jefe de la División de Educación en Salud

Dr. Gustavo Martínez Mier _____________________________ Jefe de la División de Investigación en Salud

Dr. Octavio Ávila Mercado ______________________________ Profesor titular del curso de especialización médica

Número de registro del Comité Local de Investigación R–2014–3001–30

ÍNDICE

RESUMEN

…………………………………………………………..

5

INTRODUCCIÓN

…………………………………………………………..

7

………………………………………..

9

ANTECEDENTES CIENTÍFICOS MATERIAL Y MÉTODOS

…………………………………………………………..

RESULTADOS

17

……………………………………………………………… 25

DISCUSIÓN

…………………………………………………………

31

………………………………………………………………….

32

…………………………………………………………..

34

…………………………………………………..

36

CONCLUSIONES ANEXOS

……………………………………………….. 16

BIBLIOGRAFIA

AGRADECIMIENTOS

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CENTRO MEDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINES” “Experiencia en el tratamiento quirúrgico de los hemangiomas hepáticos y evolución postquirúrgica” Autor: Ortiz Bayliss Arturo Benjamín. Residente de cuarto grado de Cirugía General. Unidad Médica alta especialidad 14. IMSS. Veracruz.

RESUMEN Los hemangiomas hepáticos son los tumores hepáticos benignos más comunes, son más comunes en las mujeres. Los hemangiomas hepáticos gigantes son definidos como aquellos con un tamaño mayor de 4cm. Por lo general los hemangiomas hepáticos son asintomáticos y su hallazgo es incidental. Dentro de los síntomas descritos se presenta dolor abdominal pero también se describen síntomas relacionados con un efecto de masa. Las opciones de tratamiento del hemangioma hepático son la observación, enucleación, resección hepática, y embolización arterial transcateter. Con respecto a la cirugía existen 2 estrategias distintas: la resección hepática y la enucleación. Los factores más importantes asociados con las complicaciones quirúrgicas son el tamaño del tumor y la presencia de síntomas. Objetivo: Determinar el tipo más frecuente de tratamiento otorgado a los pacientes con hemangiomas hepáticos en esta unidad médica y valorar la evolución postquirúrgica. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal en 13 pacientes de ambos sexos y cualquier edad, postoperados de resección, enucleación o toma de biopsia del hemangioma hepático con diagnóstico histopatológico de hemangioma en la unidad médica de alta especialidad No. 14 de la ciudad de Veracruz entre abril de 2008 a Mayo de 2014. Se extrajeron de sus expedientes datos clínicos e histopatológicos como son tamaño tumoral, lado de presentación y segmento hepático afectado e indicación de cirugía así como factores ligados con el procedimiento quirúrgico como el tiempo quirúrgico, tipo de cirugía realizada, sangrado, días de estancia intrahospitalaria y presencia de complicaciones postquirúrgicas.

5

Resultados: Se revisaron 13 expedientes que reunieron los criterios de inclusión. 53.8% mujeres y 46.2% hombres. La edad media de presentación fue de 45.6 años, el peso medio es de 68.8 Kg y el IMC medio es de 26.39. El tamaño del hemangioma fue en un rango de 2cm a 15cm con una media de tamaño de 6.77cm. La frecuencia de hemangiomas en relación al lóbulo hepático afectado fue de 61.5% para el lóbulo derecho, 23.1% para el caudado y de 15.4% para el lóbulo izquierdo. Se encontró que la indicación para cirugía fue por presencia de sintomatología con un 69.2% observando que el dolor abdominal se presentó en 8 pacientes (61.5%) y disfagia en un paciente (7.7%), otra indicación para cirugía fue por duda diagnostica la cual se presentó en 4 pacientes con un 30.8%. Se realizó en 6 pacientes resección hepática (46.2%), enucleación en 5 pacientes (38.5%) y toma de biopsia en 2 pacientes (15.4%). Se realizó maniobra de Pringle en 6 pacientes (46.2%). Se observó que el tiempo quirúrgico medio fue de 184 minutos (rango de 145 a 240min), un sangrado medio de 550ml, con una media de estancia intrahospitalaria de 5.5 días. No se presentaron complicaciones postquirúrgicas en ningún paciente, de igual forma no se presentó mortalidad trans o postoperatoria. No se encontraron asociaciones significativas con respecto a características tumorales y tratamiento. Conclusión: En este estudio se demuestra que esta neoplasia es más frecuente en mujeres en quienes la presencia de síntomas es la indicación más frecuente de tratamiento quirúrgico. Ya sea la enucleación o la resección de segmento hepático pueden utilizarse con buenos resultados y la decisión del procedimiento quirúrgico dependerá de factores como la localización y el tamaño de la lesión encontrando baja morbilidad y mortalidad del procedimiento quirúrgico en pacientes con hemangiomas hepáticos sintomáticos. Palabras Clave: Hemangioma hepático, resección, enucleación.

6

INTRODUCCIÓN Los hemangiomas hepáticos son los tumores hepáticos benignos más comunes con una prevalencia de hasta el 20% en la población general. Son más comunes en las mujeres entre la tercera y sexta década de la vida por lo que se ha atribuido su origen a factores hormonales. Los hemangiomas hepáticos gigantes son definidos como aquellos hemangiomas hepáticos con un tamaño mayor de 4cm los cuales representan aproximadamente el 10% de todos los hemangiomas hepáticos. De los hemangiomas hepáticos los más comunes son los hemangiomas cavernosos y representan el 80% de los hemangiomas. Por lo general los hemangiomas hepáticos son asintomáticos y su hallazgo es incidental al realizar un estudio de imagen por alguna otra patología abdominal o hallazgo transoperatorio. Dentro de los síntomas principalmente descritos se presenta dolor abdominal pero también se describen síntomas relacionados con un efecto de masa, como saciedad temprana, nauseas, vómito, colestasis o tos. Las imágenes por ultrasonido sospechosas de hemangioma hepático muestran nódulos con hiperecogenicidad homogénea, sin embargo para confirmar el diagnóstico se requieren exámenes adicionales de imagenología generalmente tomografía computarizada trifásica o resonancia magnética, esto debido a la falta de especificidad de los hallazgos del ultrasonido. El diagnóstico diferencial incluye angiomatosis, metástasis, quistes hemáticos, peliosis hepática y carcinoma hepatocelular, entre otros. Las opciones de tratamiento son la observación, enucleación, resección hepática y en algunos casos embolización arterial transcateter o transplante hepático. Las indicaciones quirúrgicas incluyen dolor abdominal, efecto de masa, síndrome de 7

Kasabach-Merritt, incremento del tamaño del hemangioma durante el seguimiento y resultados equívocos durante la evaluación radiológica que conducen a un diagnóstico incierto. Con respecto al procedimiento quirúrgico existen 2 estrategias distintas: la resección hepática y la enucleación siendo en la actualidad aun controversial la elección del procedimiento quirúrgico sin embargo algunos autores prefieren la enucleación. Los factores más importantes asociados con las complicaciones quirúrgicas son el tamaño del tumor y la presencia de síntomas. El objetivo de este estudio es determinar el tipo más frecuente de tratamiento otorgado a los pacientes con hemangiomas hepáticos en esta unidad médica y valorar la evolución postquirúrgica.

8

ANTECEDENTES CIENTÍFICOS Los hemangiomas hepáticos son los tumores benignos más comunes del hígado con una prevalencia del 0.4%-7% en autopsias, del 1-20% en la población en general y una incidencia del 1.7% en ultrasonido abdominal realizado por otras indicaciones. Los hemangiomas hepáticos son clasificados como los tumores primarios vasculares benignos del hígado y pueden ser divididos en dos grandes grupos: hemangiomas cavernosos y hemangiomas capilares. Las lesiones pueden ser únicas en un 30 a 35% o múltiples en el 10%-40%1,3-6,7. La mayoría de los hemangiomas hepáticos son pequeños (menores a 1 cm de diámetro), los hemangiomas hepáticos gigantes definidos como aquellos hemangiomas hepáticos con un tamaño mayor de 4cm, representan el 10% de todos los hemangiomas hepáticos1,2,12,13. Los hemangiomas hepáticos se presentan generalmente en pacientes con una edad entre los 40 y 60 años y se presentan con mayor frecuencia en mujeres (mujer:hombre=5:1)1,3,4,7,11. El tratamiento de los pacientes con hemangiomas gigantes del hígado ha sido controversial, sin embargo, algunas series recientes de casos sugieren menor índice de complicaciones con un tratamiento no quirúrgico de los hemangiomas gigantes del hígado. La evolución natural de la enfermedad de los hemangiomas gigantes aún no se ha explicado del todo1. Las indicaciones para intervención quirúrgica por sintomatología persistente o complicaciones son enucleación, resección y en algunos pacientes seleccionados trasplante hepático. La embolización arterial, ligadura de arteria hepática, radioterapia y uso de corticosteroides tienen un éxito limitado y están asociados a mayor morbilidad, cuando el tratamiento está indicado el único método efectivo es la resección1,10. 9

La mayoría de los hemangiomas hepáticos son asintomáticos (especialmente cuando son menores a 4cm) y pueden ser tratados de forma segura mediante observación2,4. La exploración física en la mayoría de los casos es normal a excepción de algunos casos donde el tamaño del hemangioma resulta en una masa palpable. Se han reportado síntomas hasta en el 40% de los pacientes con hemangiomas hepáticos gigantes principalmente manifiestan dolor abdominal, de predominio en el cuadrante superior derecho. El dolor está relacionado con necrosis focal o dolor por distensión capsular con el crecimiento tumoral. Otras posibles causas del dolor pueden ser trombosis, infarto, hemorragia dentro de las lesiones y compresión de estructuras vecinas. Los hemangiomas gigantes también pueden causar cólico biliar, ictericia obstructiva y obstrucción gástrica. Las lesiones más grandes pueden producir un efecto de masa y dar síntomas como saciedad temprana, nausea, emesis, colestasis o hasta tos, otros síntomas menos comunes son ascitis quilosa, fiebre así como también puede presentarse el síndrome de Kasabach-Merritt

caracterizado

por

coagulopatía,

trombocitopenia

e

hipofibrinogenemia3,4,11,12. Aproximadamente el 80% de los hemangiomas son del tipo cavernoso; y pueden crecer hasta alcanzar grandes tamaños y pueden volverse sintomáticos3,4. Los hemangiomas cavernosos son más frecuentes dentro del lóbulo derecho del hígado3. La mayoría de los hemangiomas hepáticos son asintomáticos y los síntomas asociados a la lesión deben ser cuidadosamente interpretados. El riesgo de una hemorragia relevante es menor a 1% pero cuando se presenta ruptura de una lesión la mortalidad operatoria es del 36.5%3,4,11. Menos de 50 casos de ruptura espontanea han sido reportados3. 10

Las pruebas de función hepática generalmente son normales, las que son anormales han sido reportadas como una consecuencia de compresión biliar por la masa3. La patogénesis del hemangioma es desconocida, se piensa que una angiogénesis anormal está involucrada en la formación del hemangioma. Las características de las células endoteliales del hemangioma hepático se analizaron y compararon con las células endoteliales de los sinusoides hepáticos encontrando que difieren en la morfología, fenotipo y función exhibiendo mayor actividad angiogénica con capacidad para la formación de capilares anormales3,5,11. Algunos hemangiomas hepáticos tienen receptores estrogénicos, se ha observado crecimiento acelerado del hemangioma en la pubertad, durante el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales. La mayor prevalencia en mujeres así como el crecimiento del hemangioma bajo condiciones de exposición a estrógenos sugiere el posible rol de los estrógenos en la patogénesis del hemangioma3-5,11. Actualmente, la cirugía es la modalidad terapéutica más efectiva para el tratamiento definitivo de los hemangiomas hepáticos. Sin embargo, el tratamiento óptimo para los pacientes con hemangiomas gigantes aún es controversial3. La elección de enucleación contra resección formal depende de algunos factores como la certeza diagnóstica, consideraciones anatómicas como la localización y la extensión de la lesión. La resección puede ser preferida para las lesiones potencialmente malignas y para las lesiones que sustituyen un segmento hepático3. El tratamiento exitoso de los hemangiomas gigantes del hígado dependen de: (1) confirmación diagnóstica y, (2) cuando la lesión requiere tratamiento quirúrgico, determinar el tipo de cirugía, descartando la intervención quirúrgica innecesaria3. Los riesgos de complicaciones 11

potenciales y la severidad de los síntomas necesitan ser cuidadosamente comparados contra los riesgos de la cirugía. Los pacientes deben ser concientizados de que la cirugía puede no aliviar sus síntomas y que un tratamiento individualizado es esencial. La cirugía es el único tratamiento efectivo para los hemangiomas hepáticos gigantes y debe ser considerado para los pacientes con lesiones complicadas o sintomáticas, donde el riesgo quirúrgico es aceptable, o donde el diagnóstico es incierto. La elección de la técnica, la enucleación de la lesión o resección hepática así como la elección entre cirugía abierta o laparoscópica son motivo aun de debate3,13. Ocasionalmente, los hemangiomas cavernosos pueden llegar a medir más de 20 cm. Su tamaño varía de algunos milímetros hasta más de 20 cm. La ruptura espontánea o traumática del hemangioma representa la complicación más severa. El riesgo de ruptura es generalmente considerado una razón suficiente para realizar resección quirúrgica del hemangioma4. Algunos autores sugieren que los hemangiomas hepáticos son lesiones hamartomatosas congénitas del hígado que crecen silenciosamente durante años4. También, algunos agentes farmacológicos han sido asociados al crecimiento del tumor4. Estudios experimentales han revelado que los estrógenos aumentan la proliferación de células endoteliales, migración y organización dentro de las estructuras capilares. En vitro, los estrógenos promueven la proliferación de células endoteliales y también pueden trabajar haciendo sinergismo con los factores de crecimiento vascular4. La presentación clínica de los hemangiomas hepáticos en pacientes embarazadas no difiere de la presentación clínica en las pacientes no embarazadas4.

12

Los estudios de laboratorio generalmente muestran elevación de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina incluso en los casos asintomáticos. Los estudios de imagen utilizados para el diagnóstico de hemangioma hepático incluye la ultrasonografía, la tomografía computada, imagen por resonancia magnética, arteriografía

hepática,

angiografía

y estudios

de medicina nuclear 4. La

ultrasonografía es utilizada comúnmente como una herramienta diagnóstica inicial ya que es de fácil acceso, no invasiva y de bajo costo, la sospecha de hemangioma hepático por este método es cuando se muestran nódulos con hiperecogenicidad homogénea sin embargo se requieren exámenes adicionales para confirmar el diagnóstico tales como la tomografía computarizada trifásica donde se observa una imagen que muestra una concentración progresiva durante la fase arterial de forma centrípeta. La resonancia magnética muestra una intensidad de baja señal en las secuencias ponderadas en T2 y un incremento de la concentración interna tras la administración de gadolinio. La tomografía por emisión de positrones con glóbulos rojos marcados con Tc-99m podría ser útil cuando el diagnóstico es incierto; tiene una sensibilidad, una especificidad y una exactitud del 97%, 83% y 96% respectivamente4,6,11,12. Los hemangiomas hepáticos durante el embarazo son lesiones potencialmente serias, especialmente si presentan ruptura durante el trabajo de parto que puede condicionar choque hipovolémico4. Los hemangiomas son lesiones que se originan de la placa de mesodermo y representan una proliferación congénita o neoplasia hamartomatosa de células endoteliales. La evidencia actual indica que los hemangiomas hepáticos no tienen potencial de malignizarse6. Macroscópicamente, los hemangiomas hepáticos 13

cavernosos son lesiones bien circunscritas, hipervascularizadas y compresibles. Integrado

por

senos

vasculares

grandes,

dilatados

y

coalescentes.

Microscópicamente consisten típicamente en lesiones delineadas por endotelios vasculares y separado por septos fibrosos con un componente esclerótico variable6. Los hemangiomas del tipo capilar, por otra parte, son menos comunes y se caracterizan por ser generalmente más pequeños y periféricos,

más

frecuentemente múltiples y no causar síntomas en la mayor cantidad de los casos6. Otras indicaciones para cirugía incluyen diagnóstico incierto, crecimiento del hemangioma, profesiones donde la persona pueda sufrir trauma de abdomen, dispepsia, trombocitopenia persistente y ruptura con hemorragia intraperitoneal 9, 10. Con respecto a la cirugía existen dos estrategias distintas: enucleación y resección hepática y los factores más importantes asociados con las complicaciones quirúrgicas son el tamaño del tumor y la presencia de síntomas. Se prefiere la enucleación por las siguientes razones: la disección es más fácil entre el hemangioma y el parénquima hepático, la presentación de fuga biliar es menor que en la resección hepática, la enucleación permite menor pérdida de parénquima hepático sano y teóricamente el riesgo de recurrencia es más bajo y la resección hepática se asocia con una estancia intrahospitalaria más larga, mayor pérdida de sangre y necesidad de transfusión9,12. La hemangiomatosis difusa del hígado es extremadamente rara en adultos y presenta problemas específicos para su tratamiento. La hemangiomatosis difusa del hígado puede recurrir después de terapia ablativa. Se ha reportado con la radioterapia que se logra inducir una detención en el crecimiento del hemangioma así como alivio parcial de la sintomatología11. El trasplante hepático debe 14

considerarse en los pacientes que presentan hemangiomatosis hepática difusa e insuficiencia cardiaca congestiva o en pacientes con falla de la función hepática progresiva11. Los diagnósticos diferenciales que se deben tener presentes incluyen angiomatosis, metástasis, quistes hemáticos, peliosis hepática y carcinoma hepatoceluar 12.

15

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal en 13 pacientes, con diagnóstico histopatológico de hemangioma hepático postoperados de resección, enucleación o toma de biopsia entre abril de 2008 a Mayo de 2014 en la unidad médica de alta especialidad No. 14 de la ciudad de Veracruz. Dentro de los criterios de inclusión se incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de hemangioma hepático, que tengan expediente clínico completo para su revisión, pacientes de todas las edades y de cualquier género. Se excluyeron aquellos pacientes con ausencia de expediente clínico y se eliminaron a los pacientes con expediente clínico incompleto. Se revisaron los expedientes de 13 pacientes y se extrajeron las siguientes variables: tamaño del hemangioma y localización del hemangioma hepático, fecha de cirugía, indicación de cirugía, tipo de cirugía, si se realizó maniobra de Pringle, sangrado, paquetes globulares transfundidos, días de estancia intrahospitalaria, tiempo quirúrgico y complicaciones. Los datos recolectados de cada paciente fueron ingresados en una base de datos de Excel para su posterior análisis. El análisis estadístico de las variables continuas y discretas se midió en promedio, desviación estándar y rango. Las variables categóricas se midieron en frecuencias y porcentajes. Para comparar variables continuas y discretas se utilizó prueba T de student o análisis de Wilcoxon. Para comparar variables categóricas se utilizó chi cuadrada. Se consideró significancia estadística una p menor a 0.05. Se utilizó software SPSS versión 21 para el análisis.

16

RESULTADOS Para esta investigación se consideraron 13 expedientes que reunieron los criterios de inclusión. La edad media de la muestra es 45.6 años, el peso medio es de 68.8 Kg y el IMC medio es de 26.39. Se incluyó en el estudio los pacientes con diagnóstico histopatológico de hemangioma con una media de tamaño de 6.77cm con una mínima de 2cm y un máximo de 15cm (Tabla 1). La tabla 2 muestra que la frecuencia de hemangiomas hepáticos fue mayor en el lóbulo derecho con respecto a la presentación observada en el lóbulo izquierdo con un porcentaje de 61.5%. La indicación principal para cirugía que se observó fue por dolor (Figura 1) y el procedimiento quirúrgico que más se empleó para el tratamiento del hemangioma fue la resección del segmento hepático involucrado (Figura 2). En la tabla 3 se muestran los datos descriptivos del estudio encontrando el tiempo quirúrgico medio de 184 minutos con una media de estancia intrahospitalaria de 5.5 días, sangrado transoperatorio medio de 550 ml. Se observó que la maniobra de Pringle no se realizó en todos los casos (Tabla 4).

Tabla # 1. Características sociodemográficas de los pacientes incluidos para el estudio No.

Mínimo

Máximo

Media

Desv. Típ.

Edad

13

24

64

45.62

13.125

Talla

13

1

2

1.62

0.075

Peso

13

52

95

68.88

11.321

IMC

13

22

39

26.39

4.707

Tamaño

13

2

15

6.77

3.632

17

Tabla # 2. Frecuencia de presentación del hemangioma en relación al lóbulo hepático Porcentaje Lóbulo Frecuencia Porcentaje acumulado Caudado

3

23.1

23.1

Derecho

8

61.5

84.6

Izquierdo

2

15.4

100

13

100

Total

INDICACION DE CIRUGIA DOLOR DUDA DIAGNOSTICA DISFAGIA 1

4 8

Figura # 1. Indicaciones para cirugía observadas en los pacientes estudiados

18

TIPO DE CIRUGIA RESECCION BIOPSIA

2

6

5

Figura # 2. Tipo de cirugía realizada.

19

Tabla # 3. Características de las variables estudiadas No.

Mínimo 150

Máximo 2150

Media 550.00

Desv. típ. 540.833

0

3

0.62

1.044

Sangrado

13

Paquetes globulares

13

Dias de estancia hospitalaria

13

2

10

5.54

2.634

Tiempo quirúrgico

13

145

240

184.29

32.459

Hemoglobina

13

11.9

15.4

13.646

1.1118

Hematocrito

13

37

45

41.58

2.830

Glucosa

13

75

104

91.62

9.921

Creatinina

13

0.7

1.2

0.923

0.1481

Urea

13

17

41

27.40

6.793

BUN

13

9

19

13.69

2.807

Bilirrubina total

13

0.3

1.2

0.585

0.2785

Bilirrubina indirecta

13

0.1

0.7

0.371

0.1870

Bilirrubina directa

13

0.1

0.6

0.212

0.1649

Proteínas totales

13

6.0

8.5

7.046

0.7731

Globulinas

13

1.6

3.9

2.638

0.6397

TP

13

10.9

14.3

12.762

1.1369

TPT

13

24.5

33.7

28.331

2.9945

Se analizó y comparó de acuerdo al lado de presentación del hemangioma hepático si existía diferencia entre el sexo, la indicación de cirugía, el tipo de cirugía y Pringle encontrando que no existe diferencia significativa entre ninguna de estas variables en relación al lado de presentación. (Tabla 5 a Tabla 8). Tabla # 4. Uso de maniobra de Pringle Pringle

Frecuencia

Porcentaje acumulado

Porcentaje

Si

6

46.2

46.2

No

7

53.8

100

13

100

Total

20

Tabla # 5. Lado de presentación de acuerdo al sexo de los pacientes Lado Sexo

Caudado

Hombre

Mujer

Total

Derecho

Total

Izquierdo

1a

3a

2a

6

33.3%

37.5%

100%

46.2%

2a

5a

0a

7

66.7%

62.5%

0.0%

53.8%

3

8

2

13

100%

100%

100%

100%

Porcentaje sin diferencias significativas mediante Prueba Z.

Tabla # 6. Indicación de cirugía de acuerdo al lado de presentación del hemangioma hepático Indicación de cirugía Dolor

Duda Diagnóstica

Disfagia

Total

Lado Caudado

Derecho

Total

Izquierdo

1a

6a

1a

8

33.3%

75.0%

50.0%

61.5%

1a

2a

1a

4

33.3%

25%

50.0%

30.8%

1a

0a

0a

1

33.3%

0.0%

0.0%

7.7%

3

8

2

13

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

Porcentaje sin diferencias significativas mediante Prueba Z.

21

Tabla # 7. Tipo de cirugía de acuerdo al lado de presentación del hemangioma hepático Tipo de cirugía

Lado Caudado

Resección

Enucleación

Biopsia

Total

Derecho

Total

Izquierdo

1a

3a

2a

6

33.3%

37.5%

100.0%

46.2%

0a

5a

0a

5

0.0%

62.5%%

0.0%

38.4%

2ª

0b

0a

2

66.7%

0.0%

0.0%

15.3%

3

8

2

13

100.0%

100.0%

100.0%

100%

Porcentaje sin diferencias significativas mediante Prueba Z.

Tabla # 8. Maniobra de Pringle de acuerdo al lado de presentación del hemangioma hepático Lado Pringle

Si

No

Total

Caudado

Derecho

Total

Izquierdo

1a

3a

2a

6

33.3%

37.5%

100.0%

46.2%

2a

5a

0a

7

66.7%

62.5%

0.0%

53.8%

3

8

2

13

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

Porcentaje sin diferencias significativas mediante Prueba Z.

Se buscó si existía diferencia entre el sexo, indicación de cirugía, tipo de cirugía y Pringle con respecto al tamaño medio del hemangioma hepático (6.77cm) sin encontrar diferencia significativa entre estas variables (Tabla 9).

22

Tabla # 9. Tipo de cirugía de acuerdo a tamaño medio del hemangioma hepático Tamaño medio Tipo de cirugía Resección

Enucleación

Biopsia

Total

6.77 cm 3a

3a

6

42.9%

50.0%

46.2%

4a

1a

5

57.1%

16.7%

38.5%

0a

2a

2

0.0%

33.3%

15.4%

7

6

13

100.0%

100.0%

100.0%

Porcentaje sin diferencias significativas mediante Prueba Z.

De igual forma se buscó si existían diferencias entre el sexo, el lado, la indicación de cirugía y Pringle con respecto al tipo de cirugía sin encontrar diferencias significativas entre estas variables (Tabla 10). En el análisis estadístico no se encontraron diferencias significativas entre el lado de presentación, la indicación de cirugía, el tipo de cirugía y Pringle con respecto al sexo de los pacientes en este estudio (Tabla 11).

23

Tabla # 10. Lado de presentación con respecto al tipo de cirugía Tipo de cirugía Lado

Caudado

Derecho

Izquierdo

Total

Resección

Enucleación

Total

Biopsia

1a, b

0b

2a

3

16.7%

0.0%

100.0%

23.1%

3a, b

5b

0a

8

50.0%

100.0%

0.0%

61.5%

2a

0a

0a

2

33.3%

0.0%

0.0%

15.4%

6

5

2

13

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

Porcentaje sin diferencias significativas mediante Prueba Z.

Tabla # 11. Tipo de cirugía de acuerdo al sexo del paciente Sexo Tipo de cirugía Resección

Enucleación

Biopsia

Total

Hombre

Total

Mujer 2a

4a

6

33.3%

57.1%

46.2%

3a

2a

5

50.0%

28.6%

38.5%

1a

1a

2

16.7%

14.3%

15.4%

6

7

13

100.0%

100.0%

100.0%

Porcentaje sin diferencias significativas mediante Prueba Z.

24

DISCUSIÓN Los resultados de nuestro estudio indican que la presentación de los hemangiomas hepáticos en nuestro hospital es similar a lo reportado previamente, con respecto a sus aspectos sociodemográficos y características tumorales. Nuestros resultados nos indican que el tratamiento quirúrgico, sea enucleación o resección cuando está indicado por sintomatología o duda diagnostica tiene buenos resultados. Nuestro estudio no tiene asociaciones significativas con respecto a características tumorales y tratamiento. Respecto a la edad de presentación y al sexo en nuestro estudio se encontraron resultados similares a los publicados en el estudio de Lerner Susan et al2 en 2004 donde se reporta una edad de presentación de 48 años y predominio en mujeres con un 88%. Resultado también similar a lo publicado por Hui- Yu Ho et al5 en 2012 donde la edad de presentación es de 47 años y la frecuencia de presentación en mujeres es del 73.8%. Resultado similar a lo publicado en el estudio de Ozden Ilgin et al9 en 2000 y en el estudio de Moctezuma- Velázquez et al12 en 2014 donde se reporta una edad promedio de 50 años y 48 años respectivamente. En nuestro estudio encontramos resultados similares a lo publicado en relación al lado de presentación encontrando que la frecuencia de presentación es mayor en el lóbulo derecho, resultado similar a lo publicado por Lerner Susan et al2 y Moctezuma- Velázquez et al12 y distinto a lo publicado por Hui- Yu Ho et al5 quienes en su estudio reportan una frecuencia de presentación mayor en el lóbulo hepático izquierdo. En cuanto al tamaño del hemangioma hepático en nuestro estudio se encontraron resultados menores a lo publicado por Lerner Susan et al2, Hui- Yu Ho et al5 y por 25

Ozden Ilgin et al9 quienes reportan una medida de 10 cm de diámetro del hemangioma hepático, resultado también menor a lo publicado en el estudio de Martínez- González et al6 y Singh Rajneesh et al8 quienes publican un diámetro de 8.5cm y 9cm del hemangioma hepático respectivamente. La indicación principal para realizar cirugía reportada en nuestro estudio fue por la presencia de sintomatología encontrando como síntoma principal el dolor abdominal resultados similares a lo publicado en el estudio de Schnelldorfer et al1, MartínezGonzález et al6, Ozden Ilgin et al9 y Giuliante Felice et al13. En nuestro estudio encontramos que el tipo de intervención quirúrgica realizada fue con mayor frecuencia la resección hepática, resultado similar a lo publicado por Singh Rajneesh et al8 donde realizaron mayor número de resecciones hepáticas como tratamiento para el hemangioma hepático pero encontrando diferencias significativas en su estudio estando a favor de realizar la enucleación del hemangioma como procedimiento quirúrgico de elección. A diferencia de lo publicado por Ozden Ilgin et al9 donde reportan con mayor frecuencia que el procedimiento realizado fue enucleación y por lo tanto están a favor de realizar la enucleación ya que lo consideran un procedimiento rápido y seguro en la mayoría de los pacientes. En nuestros resultados no se encontraron diferencias significativas respecto al tipo de procedimiento quirúrgico realizado, resultado similar a lo publicado en el estudio de Giuliante Felice et al13. En cuanto a la hemorragia transoperatoria reportada en nuestro estudio obtuvimos un resultado similar a lo reportado por Hui- Yu Ho et al5 y Moctezuma- Velázquez et al12 con una perdida sanguínea promedio de 600ml y 500ml respectivamente y por debajo de lo reportado por Martínez- González et al6 con un promedio de perdida 26

sanguínea de 1000 ml. Consideramos que en nuestro estudio se reporta menor sangrado transoperatorio en relación a otras series de casos ya que las dimensiones del hemangioma hepático en nuestro estudio son de menor tamaño y probablemente también es debido a que nuestro estudio tiene un número menor de casos en comparación con otros estudios publicados, además que se incluyen 2 biopsias en nuestro estudio. Por último el tiempo quirúrgico promedio reportado por Martínez-González et al6 fue de 192 minutos similar a lo encontrado en nuestro estudio con un promedio de 184 minutos y por debajo del tiempo quirúrgico promedio reportado por Hui- Yu Ho et al5 que fue de 248 minutos. Consideramos que nuestro tiempo quirúrgico puede ser menor ya que el tamaño del hemangioma hepático y el número de casos es menor en comparación a otros estudios. En nuestro estudio los días de estancia intrahospitalaria fueron en promedio de 5 días siendo menor a los reportados en los estudios de Hui- Yu Ho et al5 y MartínezGonzález et al6 con 11 días y 7 días respectivamente. En comparación

a lo

publicado por Singh Rajneesh et al8 nuestros días de estancia fueron similares a lo reportado en su grupo de control para enucleaciones con 5.6 días pero menor a lo reportado en su grupo de control de resecciones con 10 días. También si se comparan nuestros días de estancia intrahospitalaria con el estudio de Giuliante Felice et al13 es menor ya que ellos reportan un promedio de 10 días para resecciones y 7 días para enucleaciones. Consideramos que los días de estancia intrahospitalaria en nuestro estudio es menor ya que en comparación a estos estudios la hemorragia transoperatoria fue menor en nuestro estudio al igual que el número de casos reportados fue menor.

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No se encontraron complicaciones postoperatorias tampoco se presentó mortalidad en nuestro estudio. En relación a otra serie de casos donde se reporta lo siguiente: Schnelldorfer et al1 reportaron una morbilidad del 14% y mortalidad del 0%. Lerner Susan2 reportaron morbilidad del 27% y una mortalidad del 0%. Hui- Yu Ho et al5 reportaron una morbilidad del 13.1 % y no se presentaron muertes en su estudio. Martínez- González et al6 reportan en su estudio una morbilidad del 16.6% presentando el 8.3% hemorragia postoperatoria que requirieron de reintervención quirúrgica, en su estudio no se presentaron muertes. Singh Rajneesh et al8 reportaron una morbilidad de 41.6% las cuales fueron tratadas de forma conservadora y no se presentó mortalidad en este estudio. Ozden Ilgin et al9 reportaron 5 complicaciones tempranas (12%) y una mortalidad del 2.4% con una muerte reportada en su estudio. Hsiu- Pei Tsai et al10 reporta una morbilidad del 4.7% sin presentar mortalidad. Moctezuma- Velázquez et al12 reportan 33% de complicaciones y 0% de mortalidad. Giuliante Felice et al13 reportaron una morbilidad del 10.7% para su grupo de control de resecciones hepáticas y de 8.3% para el grupo de control de enucleaciones, no se presentó mortalidad en este estudio. Encontramos algunas limitaciones en nuestro estudio, de las cuales podemos comentar que se trata de un estudio retrospectivo, con un tamaño de muestra limitado e incluimos en este estudio dos pacientes a los cuales se les realizo biopsia y por lo tanto talvez no se presentan asociaciones significativas con respecto a características tumorales y tratamiento considerando necesario realizar un estudio donde se incluya una muestra mayor.

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Al realizar una búsqueda electrónica de la literatura mexicana en la base de datos de PubMed al citar como búsqueda “Liver hemangioma mexico” se encuentran nueve resultados de los cuales se presentan dos series de casos y el resto corresponde a reporte de casos. De acuerdo a los estudios de Martínez- González et al6 en el año de 2003 y Moctezuma- Velázquez et al12 publicado en 2014 nuestro estudio reporta 11 pacientes tratados de forma quirúrgica ya sea con resección o enucleación obteniendo una muestra mayor en relación a los pacientes tratados de forma quirúrgica en el estudio de Moctezuma- Velázquez et al12 y con menor muestra que en el estudio de Martínez- González et al6 lo que nos coloca como la segunda serie de casos con mayor número de pacientes tratados de forma quirúrgica en nuestro país. La tabla 12 compara nuestros resultados con los resultados de las series publicadas en nuestro país en cuanto a la edad media, tamaño del hemangioma, tipo de procedimiento quirúrgico así como en cuanto a la morbi-mortalidad asociada con la cirugía. La tabla 13 compara las características del procedimiento quirúrgico de nuestro estudio y otras series.

Nuestra serie

Tabla # 12. Comparación con otras series publicadas en México Edad Tamaño Tipo de abordaje Indicación Morbilidad (años) medio quirúrgico (%) quirúrgica (%) quirúrgica (%) (cm) 45.6 6.77 Enucleación (38.5) DA(61.5) 0 Resección (46.2) DD(30.8) Biopsia (15.4)

Martínez43.6 8.5 Enucleación (33.3) González et Resección (66.6) al6 Biopsia (0) Moctezuma- 46.7 4.4 Enucleación (11) Velázquez et Resección (67) al 12 Biopsia (22) DA: Dolor abdominal; DD: Duda diagnóstica

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Mortalidad quirúrgica (%) 0

DA(83.3) DD(12.5)

16.6

0

DA(33) DD(22)

33

0

Tabla # 13. Comparación de las características del tratamiento quirúrgico con otras series publicadas en México Nuestra serie Martínez- González et Moctezuma- Velázquez al6 et al 12 Periodo de tiempo del Abril 2008 – Mayo 2014 Agosto 1995– Mayo Enero 1990- Noviembre estudio (Años) (6) 2003 (8) 2008 (18) Tiempo de cirugía, 184.29 192 600 mediana (rango) (145 – 240) (60 – 330) (120 – 640) Maniobra de Pringle, n 6 24 NR (%) (46.2) (100) Tipo de cirugía, n (%) Enucleación, 5 (38.5) Enucleación, 8 (33.3) Enucleación, 1 (11) Resección, 6 (46.2) Resección, 16 (66.6) Resección, 6 (67) Biopsia, 2 (15.4) Biopsia, 0 (0) Biopsia, 2 (22) Hemoglobina 13.6 g/dl NR 14.2 g/dl preoperatoria, mediana (11.9 – 15.4) 12 – 17) (rango) Sangrado 550 1000 500 transoperatorio, ml (150 – 2150) (100 – 4000) (105 – 8000) (rango) Paquetes globulares 0.62 NR 2.5 transfundidos, media (0-3) (1 – 9) (rango) Días de estancia 5.54 7.4 NR intrahospitalaria, media (2 – 10) (3 – 25) (rango) Complicaciones, n (%) 0 (0) 4 (16.6) 3 (33) NR: No reportado

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CONCLUSIONES En este estudio se demuestra que esta neoplasia es más frecuente en mujeres en quienes la presencia de síntomas es la indicación más frecuente de tratamiento quirúrgico. Ya sea la enucleación o la resección de segmento hepático pueden utilizarse con buenos resultados y la decisión del procedimiento quirúrgico dependerá de factores como la localización y el tamaño de la lesión encontrando baja morbilidad y mortalidad del procedimiento quirúrgico en pacientes con hemangiomas hepáticos sintomáticos.

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ANEXOS

1.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

2014 CRONOGRAMA

ENE

Concepción de la idea Revisión de la literatura Elaboración del protocolo Presentación al comité Recolección de datos Análisis de datos Escrito final

x

FEB

MAR

x

x

ABR

MAY

x

x

JUN

JUL

AGO

SEP

x

x

x

OCT

NOV

DIC

x

x x

Presentación a enseñanza

x

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2.- INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

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BIBLIOGRAFÍA 1.- Scnelldorfer T, Ware AL, Smoot R, Schleck CD, Harmsen WS, Nagorney DM. Management of giant hemangioma of the liver: Resection versus observation. J American College of surgeons. 2010;211:724-30. 2. Lerner SM, Hiatt JR, Salamandra J, Chen PW, Farmer DG, Ghobrial RM, et al. Giant Cavernous liver hemangiomas. Effect of operative aproach on outcome. Arch Surg. 2004;139:818-823. 3. Duxbury MS, Garden OJ. Giant hemangioma of the liver: observation or resection?. Dig Surg 2010; 2010;27:7-11. 4. Ribeiro M, Papaiordanou F, Goncalves JM, Chaib E. Spontaneous rupture of hepatic hemangiomas: A review of the literature. World J of Hepatol. 2010 December 27;2(12):428-433. 5. Ho HY, Wu TH, Yu MCh, Lee WCh, Chao TCh, Chen MF, et al. Surgical Management of giant hepatic hemangiomas: Complications and review of the literature. Chang Gung Med J. 2012 January-February. Vol. 35 No. 1. 6.- Martínez González MN, Mondragón Sánchez R, Mondragón Sánchez A, Gómez Gómez E, Garduño López AL, Bernal Maldonado R, et al. Hemangioma Cavernoso de hígado y hemangiomatosis hepática. Indicaciones y resultados de la resección quirúrgica. Rev Gastroenterol Mex. 2003, Vol. 68, núm. 4. 277-282. 7.- Berloco P, Bruzzone P, Mennini G, Della Pietra F, Novelli G, et al. Giant hemangiomas of the liver: surgical strategies and technical aspects. HPB, 2006; 8: 200-201.

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8.- Singh RK, Kapoor S, Sahni P, Chattopadhyay TK. Giant hemangioma of the liver: Is enucleation better tan resection?. Ann R Coll Surg Engl. 2007;89:490-493. 9.- Ozden I, Emre A, Alper A, Tunaci M, Acarli K, Bilge O, et al. Long-Term results of surgery for liver hemangiomas. Arch Surg. 2000;135:978-981. 10.- Tsai HP, Jeng LB, Lee WCh, Chen MF. Clinical experience of hepatic hemangioma. Undergoing hepatic resection. Digestive Diseases and sciences, May 2003. Vol 48, no. 5. 11.- Bioulac-Sage P, Laumonier H, Laurent C, Blanc JF, Balabaud C. Benign and Malignant Vascular Tumors of the liver in adults. Semin Liver Dis 2008;28:302-314. 12. Moctezuma Velázquez C, López Arce G, Martínez Rodríguez LA, Escalona Huerta C, Chapa Ibargûengoitia M, Torre A. Hemangioma hepático gigante versus hemangioma hepático convencional: características clínicas, factores de riesgo

y

manejo. Revista de Gastroenterología de México. 2014. 13.- Giuliante F, Ardito F, Vellone M, Giordano M, Ranucci G, Piccoli M, et al. Reappraisal of surgical indications and approach for liver hemangioma: single center experience on 74 patients. The American Journal of Surgery. 2011; 201. 741-748.

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AGRADECIMIENTOS A Dios por acompañarme todos los días y por darme la oportunidad y todo lo necesario para ver cumplida una meta de vida más. A mis padres Zirelda y Carlos porque detrás de este logro están ustedes, gracias por su apoyo, confianza y cariño. Gracias por darme la oportunidad de hacer realidad este sueño compartido y por alentarme a hacer lo que quiero y ser como soy. A mi esposa Mariana por su amor, paciencia, apoyo y cariño cada día pero sobretodo en el año más difícil de la especialidad. Gracias por estar cada día conmigo. A mis hermanos José y Ana por ser mi compañía, mi apoyo y mi fuerza para seguir adelante. A mis abuelitos gracias por sus enseñanzas, por los mensajes de aliento y su excelente manera de instruirme para afrontar las verdades de esta vida. A Gude quien ha sido una madre para mí y me ha dado apoyo y cariño cada día de mi vida. A mis amigos y compañeros con quienes he compartido todos los sacrificios en esta etapa de nuestra vida. A mis maestros a quienes les debo gran parte de mis conocimientos, por prepararme para un futuro competitivo y por enseñarme no solo a ser buen cirujano sino una mejor persona. Al Dr. Gustavo Martínez Mier por ser mi asesor de tesis, dedicar parte de su tiempo y apoyarme en este trabajo de investigación. Al Instituto Mexicano del Seguro Social, la noble casa que me abrió sus puertas, aulas y espacios para mi adiestramiento. Porque no terminaría la lista de maestros especialistas así como personal de todas las aéreas, que pusieron en mi parte de su conocimiento y agradecer al paciente IMSS fuente interminable de conocimiento. Por ultimo quiero agradecer a todas aquellas personas que sin esperar nada a cambio compartieron pláticas, conocimientos y diversión. A todos aquellos que durante los cuatro años que duró este sueño lograron convertirlo en una realidad. Gracias. 36