COMITÉ DIRECTIVO 2001-2003 PRESIDENTE Dr. Eusebio Angulo Castellanos VICEPRESIDENTE Dr. Arturo Vargas Origel SECRETARIO Dr. José Luis Masud Yunes Zárraga

OBJETIVO Este programa de actualización continua para el médico es un medio para hacer llegar a los especialistas un material de actualización y autoevaluación desarrollados por expertos en cada tema abordado.

TESORERO Dr. Ernesto Jiménez Balderas PROTESORERO Dr. Francisco Javier Vázquez Cortés

Libro 3

Insuficiencia respiratoria neonatal Autores Dra. Dina Villanueva García Dr. José Luis Masud Yunes-Zárraga Coautores Dra. Mónica Villa Guillén Dr. Ricardo Ávila Reyes Dr. Patricio Fernández Martorell Dra. Nora Inés Velázquez Quintana Dr. Daniel Sánchez Durán Dra. María Isabel Hernáiz Arce Dra. Hilda Palafox Vázquez Coordinador Dr. Javier Mancilla Ramírez

Autores Dra. Dina Villanueva García Pediatra-Neonatóloga Jefa de Servicio del Departamento de Neonatología del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Investigación Neonatal en Floating Hospital for Children at New England Medical Center, Tufts School of Medicine, Boston, MA Socio numerario de la Academia Mexicana de Pediatría Dr. José Luis Masud Yunes-Zárraga Pediatra-Neonatólogo Coordinador Estatal de Investigación en Salud de Tamaulipas Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del ISSSTE en Cd. Victoria, Tamaulipas Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Infantil de Tamaulipas Investigador Asociado B de la Secretaría de Salud Académico de número de la Academia Mexicana de Pediatría

Coautores Dra. Mónica Villa Guillén Jefa de Servicio de Terapia Intermedia Neonatal. Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Profesora adjunta de pregrado de la asignatura de Pediatría en la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle Profesor titular del Curso de Reanimación Neonatal, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle Miembro de la Sección Perinatal de la Academia Americana de Pediatría Dr. Ricardo Ávila Reyes Investigador Asociado B de la Secretaría de Salud Presidente del Colegio de Pediatría del Estado de Tamaulipas Capítulo Victoria Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Infantil de Tamaulipas Dra. Nora Inés Velázquez Quintana Pediatra-Neonatóloga Profesora titular del curso de especialización en Neonatología del Hospital Infantil de Tamaulipas Adscrita a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Infantil de Tamaulipas Dr. Daniel Sánchez Durán Medico adscrito al área de Neonatología en el Hospital Materno-Infantil de San Luis Potosí, Secretaría de Salud Miembro del Colegio de Pediatría de San Luis Potosí Miembro y Expresidente de la Asociación Potosina de Neonatología y Estudios Perinatales A. C.

Intersistemas, S.A. de C.V.

Esta publicación se ha realizado con el patrocinio de

Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, México, D.F. Tel.: (5255) 55202073 Fax: (5255) 55403764 [email protected] www.intersistemas.com.mx

El contenido de los artículos expresa la opinión médico-científica de los autores y no necesariamente la de Wyeth

Una edición de:

PAC® Neonatología-1 Primera Edición 2003 Copyright © 2003 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o transmitida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin autorización previa del editor. ISBN 970-655-582-X Edición completa ISBN 970-655-606-0 Libro 3 En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, tratamiento, tipo de fármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, cuya aplicación queda a criterio exclusivo del lector. Cuidado de la edición: Dra. Ma. del Carmen Ruíz Alcocer/Dra. Gabriela León Jiménez Portada: Edgar Romero Escobar Diseño y diagramación: Marco A. M. Nava Impreso en México

Dr. Patricio Fernández Martorell Pediatría del Instituto Nacional de Pediatría Neonatología del “University of Kentucky Children’s Hospital” Kentucky, EUA Cardiología Pediátrica del “Johns Hopkins Children’s Hospital” Maryland, EUA y del “University of California in San Diego Medical Center” California, EUA ECMO (Oxigenación de Membrana Extracorporea) del “Children’s National Medical Center” Washington, DC Dra. María Isabel Hernáiz Arce Ingeniería Biomédica de la Universidad Iberoamericana Maestría en Ingeniería Electrónica de “McGill University”, Montreal, Canadá Doctorado en Ingeniería Biomédica de la “University of Kentucky” Kentucky, EUA (sobre ventilación de alta frecuencia, y mecánica pulmonar oscilatoria; posdoctorado de investigación en fisiología pulmonar en la University of California, San Diego California, EUA Dra. Hilda Palafox Vázquez Pediatra-Radióloga Maestría en Ciencias Médicas, Universidad Autónoma de México Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen

Coordinador Dr. Javier Mancilla Ramírez Médico Pediatra, Neonatólogo, Infectólogo Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas Investigador Titular del Departamento de Infectología e Inmunología del Instituto Nacional de Perinatología y del Hospital del Niño de la Secretaría de Salud de Tabasco Profesor Titular de Posgrado de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional Profesor de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México Académico Numerario de la Academia Nacional de Medicina Académico Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría Socio de la American Academy of Pediatrics, Sección de Medicina Perinatal Socio numerario de la New York Academy of Sciences Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México

FEDERACIÓN NACIONAL DE NEONATOLOGÍA DE MÉXICO, A.C. Miembro de la Confederación Nacional de Pediatría de México, A.C.

COMITÉ DIRECTIVO 2001-2003 PRESIDENTE Dr. Eusebio Angulo Castellanos VICEPRESIDENTE Dr. Arturo Vargas Origel SECRETARIO Dr. José Luis Masud Yunes Zárraga TESORERO Dr. Ernesto Jiménez Balderas

COORDINADOR PAC NEONATOLOGÍA-1 Dr. Javier Mancilla Ramírez

PRESENTACIÓN Dentro de 25 a 30 años, el quehacer diario de nuestra nación estará siendo dirigido por los niños que en estos tiempos están naciendo. Visto de tal manera, los pediatras y neonatólogos estamos construyendo hoy las posibilidades futuras de nuestro país en cada uno de los recién nacidos que atendemos. Estos futuros ciudadanos que conformarán nuestra sociedad deberán ser productivos en los diferentes contextos en que se desarrollen, para alcanzar día a día las metas que permitan forjar un país mejor. Para ello, cada uno requerirá de sus potenciales físicos y mentales íntegros, a fin de desarrollar las diferentes acciones que el entorno social les exija. Para poder ofrecer al recién nacido una asistencia útil, necesitamos de sólidos conocimientos que nos permitan contribuir a mantener la salud neonatal o restituirla en quienes tengan la desgracia de nacer con alguna de las muchas enfermedades que aquejan a los recién nacidos, como la prematurez, asfixia perinatal, infecciones, problemas respiratorios, alteraciones del sistema nervioso, malformaciones congénitas, malnutrición o trastornos hematológicos, entre otras. En este contexto, la Federación Nacional de Neonatología de México, A. C. se ha propuesto como objetivo primordial acercar de manera continua a los neonatólogos y pediatras los conocimientos actualizados sobre diferentes tópicos de la Neonatología. Con tal fin nace este Programa de Actualización Continua en Neonatología, PAC Neonatología-1, con temas escritos por expertos especialistas mexicanos, que pretenden acercar al médico que atiende a neonatos las herramientas cognoscitivas de los problemas cotidianos en el manejo del recién nacido, con el objetivo primario de ofrecer a cada neonato las mejores opciones médicas para su desarrollo futuro. Quiero expresar mi agradecimiento a Wyeth por el patrocinio total de este esfuerzo académico, ya que constituye un valioso apoyo para la buena práctica de la Neonatología y la Pediatría en beneficio de los niños y niñas de nuestro presente y futuro. Mi reconocimiento a Intersistemas Editores, por su excelente labor editorial en apoyo a la publicación de esta serie de temas neonatológicos. De manera muy especial, mi reconocimiento y agradecimiento a los distinguidos colegas que participan como autores y coautores de los ocho libros de esta edición y particularmente al distinguido doctor en ciencias Javier Mancilla Ramírez, por su entrega continua en la coordinación de este instrumento académico. A ustedes, queridos pediatras y neonatólogos de México y de países hermanos de habla hispana, me permito asegurarles que complementarán y gratificarán nuestro esfuerzo al apoyar su práctica diaria en los planteamientos que les ofreceremos en cada volumen de este PAC. Al final, mi agradecimiento al primero y último motivo de nuestro quehacer diario: los recién nacidos.

Dr. Eusebio Angulo Castellanos Presidente, Mesa Directiva 2001-2003 Federación Nacional de Neonatología de México, A. C.

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA PAC NEONATOLOGÍA-1 Av. México No. 3370 Local “0” Zona “L” Col. Monraz, Guadalajara, Jalisco. C.P. 44670 Tels: (33) 3813-4050 – (33) 3124-3826 • E-mail: [email protected] • [email protected]

Contenido

AUTOEVALUACIÓN INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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DESARROLLO SISTEMA PULMONAR Y SURFACTANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . Surfactante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Control hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

183 185 187

FORMACIÓN DEL LÍQUIDO PULMONAR FETAL Y SU REMOCIÓN AL NACIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

155

MECÁNICA RESPIRATORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

155

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuadro clínico/diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143 87 87 93 95 148

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO El paso del meconio al líquido amniótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asociación del SAM con hipertensión pulmonar persistente del recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

167 168 168 168 171 172 172 173 176

ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Criterio diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El papel de la ventilación mecánica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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SÍNDROME DE FUGA AÉREA EN EL PERIODO NEONATAL Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

149 149

Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuadro clínico y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

149 150 150 150 152 153

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIÉN NACIDO Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Criterios diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento fisiopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analgesia, sedación y relajación muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Algoritmo de Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

189 189 192 193 193 193 194 194 195

VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA Y OXIGENACIÓN DE MEMBRANA EXTRACORPÓREA Ventilación de alta frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ventiladores de alta frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Experiencia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategia de reclutamiento pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sugerencias para el uso de la ventilación de alta frecuencia en la terapia intensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategias clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consideraciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oxigenación de membrana extracorpórea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipo de ECMO veno-venoso y veno-arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ECMO veno-venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suspensión del ECMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

202 203 204 205 205 206 206

ÓXIDO NÍTRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vasodilatadores dependientes del endotelio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vasodilatadores independientes del endotelio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores que disminuyen ON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endotelinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

177 178 178 178 179 180

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA DE TÓRAX DEL RECIÉN NACIDO . . . . . . . . .

177

RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIÓN INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

207

197 197 199 200 201 201

REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

Prólogo "LA SALUD DEL NEONATO, NUESTRO COMPROMISO" La disminución de las cifras de mortalidad de los recién nacidos en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) es una aspiración permanente de quienes trabajamos en labores asistenciales con este endeble grupo etario. Si logramos mantener o restituir una condición de salud con calidad a esta población, estaremos en posibilidad de ofrecer un futuro promisorio para cada individuo, para su familia y para la sociedad en general. La asfixia, las infecciones perinatales y la propia prematurez representan los grandes problemas a resolver para lograr las tan anheladas tendencias decrecientes en las cifras de mortalidad neonatal. En este contexto, una de las áreas a las que más atención debemos prestar es a la patología respiratoria del recién nacido, tanto en su conocimiento como en su manejo clínico. Para el conocimiento y reconocimiento de las diversas patologías respiratorias es indispensable contar con instrumentos académicos que conjuguen tanto el conocimiento disciplinar, como la experiencia clínica de la región o país donde se labora. La publicación de este tipo de documentos sirve de apoyo a las UCIN que atienden pequeños en condiciones de trabajo similares y que difícilmente pueden emular las acciones de un contexto económico, asistencial y tecnológico diferente al de nuestro quehacer cotidiano. Este tercer volumen del PAC Neonatología contribuye a uno de los objetivos fundamentales de la Federación Nacional de Neonatología de México en apoyo a la actualización continua y superación académica de sus socios y de los pediatras y neonatólogos que atienden neonatos en condiciones críticas. Como podrán ustedes constatar, amables lectores, este Libro 3 aborda las principales enfermedades respiratorias del recién nacido, sus complicaciones más frecuentes y las alternativas de manejo y tratamiento más recomendables en el momento actual. Los autores de este volumen, Dina Villanueva García y José Luis Masud Yunes– Zárraga, al igual que los coautores invitados, son neonatólogos reconocidos en nuestro país como personalidades distinguidas por su entrega diaria al trabajo en el área de la patología respiratoria neonatal, estudiosos constantes de la misma, expositores continuos en foros nacionales e internacionales en los diversos temas aquí tratados y, por supuesto, excelentes clínicos, lo que garantiza que todos ellos están aportando su granito de arena a la salud de los pequeñitos de nuestro México. Cuando el médico que atiende a un pequeñín haya leído este instrumento, al aplicar en la práctica lo aprendido de este Libro, con seguridad podrá asistir a su pacientito de la manera más eficiente posible. Dr. Eusebio Angulo Castellanos Presidente (2001-2003) Federación Nacional de Neonatología de México, A. C.

133

Autoevaluación inicial Ver respuestas en la página 120

1.

¿Cuál es la causa del síndrome de dificultad respiratoria a. Déficit de surfactante b. Asfixia perinatal c. Deficiencia de proteína B del surfactante d. Neumonía por estreptococo del grupo B e. Prematuridad

2.

¿Cuál es la alteración de la función respiratoria característica del SDR? a. Aumento de la resistencia de la vía aérea b. Aumento de la capacidad residual funcional c. Disminución de la distensibilidad pulmonar d. Aumento de la constante de tiempo e. Disminución de la constante de tiempo

3.

¿Cuál es el estudio de laboratorio definitivo para el diagnóstico de SDR? a. Relación L/E en líquido amniótico b. Medición de fosfatidilglicerol en líquido amniótico c. Determinación de cuerpos laminares en líquido amniótico d. Determinación de proteínas de surfactante en líquido amniótico e. No existe una prueba definitiva

4.

¿En qué consiste el grado II radiológico de SDR? a. Infiltrado reticulogranular b. Infiltrado reticulogranular y broncograma aéreo c. Broncograma aéreo y disminución del volumen pulmonar d. Infiltrado reticulogranular y borramiento de los ángulos costofrénicos e. Broncograma aéreo, infiltrado reticulogranular y borramiento de la silueta cardiaca

5.

¿Cuáles son los hallazgos en la gasometría arterial en el SDR? a. Hipoxemia, hipercapnia y acidosis b. Hipoxemia, normocapnia y acidosis c. Hipoxemia e hipercapnia d. Normoxemia y acidosis e. Hipoxemia e hipercapnia sin acidosis

6.

El tratamiento preventivo actual más eficaz para SDR es: a. Prevención de la prematuridad b. Esteroides posnatales c. Surfactante d. Esteroides prenatales e. Tocolíticos

135

PAC Neonatología-1

136

Libro 3

7.

En el manejo ventilatorio del SDR a. Debe manejarse PEEP bajo y PIP alto b. La presión media de vía aérea depende sólo de la presión pico c. El tiempo inspiratorio entre 0.4-0.45 d. La FiO2 inicial mayor de 60% y PEEP alto (5-6 mmHg) e. FiO2 100% y presión pico alta

8.

Son opciones para el manejo ventilatorio de la hipoxemia en el SDR a. Aumentar la presión pico b. Aumentar FiO2 c. Disminuir tiempo inspiratorio d. Todas son ciertas e. a y b son ciertas

9.

Las siguientes son las formas más comunes de escapes aéreos extrapulmonares, excepto: a. Neumotórax b. Neumoperitoneo c. Neumomediastino d. Enfisema intersticial pulmonar e. Neumopericardio

10.

Las siguientes son complicaciones comunes del barotrauma, excepto: a. Estado de choque por gasto cardiaco bajo b. Paro cardiorrespiratorio súbito c. Hemorragia intra/periventricular d. Infecciones pulmonares e. Displasia broncopulmonar

11.

Velocidad de la producción del líquido pulmonar fetal: a. 10-15mL/kg/día b. 3-6 mL/kg/h c. 30-60 mL/kg/día d. 100 mL/kg/día e. 50 mL/m2 de superficie corporal

12.

Los principales factores involucrados en la génesis del daño pulmonar crónico son: a. Antecedentes de asma bronquial y factores genéticos b. Toxicidad por oxígeno c. Barotrauma e infección pulmonar d. Trauma por presión positiva y volumen e. Principalmente b y d

13.

Los pulmones de los productos más pequeños y prematuros: a. Son en general más resistentes al daño pulmonar crónico b. Presentan lesiones menos fibróticas al examen patológico c. Tienen mayor daño histológico d. Son capaces de producir citocinas proinflamatorias in situ e. Son correctas b y d

Autoevaluación inicial

14.

El meconio puede ser visto por primera vez en el tracto gastrointestinal fetal tan temprano como en la semana 10 a 16 de gestación: a. Verdadero b. Falso

15.

El SAM leve se define como: a. Aquellos casos que requieren terapia con oxígeno mayor de 40% por más de 48 horas b. Aquellos casos que requieren terapia con oxígeno mayor de 60% por menos de 48 horas c. Aquellos casos que requieren terapia con oxígeno menor de 40% por más de 48 horas d. Aquellos casos que requieren terapia con oxígeno menor de 40% por menos de 48 horas e. Ninguna de las anteriores

16.

Son características del óxido nítrico endógeno: a. Modula el tono basal en el pulmón fetal b. Se libera por estímulos farmacológicos; acetilcolina y fisiológicos; aumento de PO2, ventilación c. Contribuye a la disminución normal de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) al nacimiento d. Mantiene RVP bajas y modula la vasorreactividad en el pulmón posnatal normal e. Todas las anteriores

17.

¿Qué vincula y apoya la transición a la vida extrauterina? a. La producción de surfactante b. La transformación de los pulmones de órgano secretorio a respiratorio c. La maduración paralela de las circulaciones pulmonar y circulatoria d. La deficiencia de mielina tubular e. a, b, c son correctas

18.

Las siguientes son características de las células de tipo II, excepto: a. Sintetiza surfactante b. Interviene de manera fundamental en el intercambio gaseoso c. Produce factores de crecimiento como HB-EGF, TGFd. Produce citocinas como MIP-2, MCP-1 y GM-CSF(4) e. Sintetiza componentes del sistema de complemento

19.

En la actualidad se estima que la hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido se puede presentar: a. En 1/20 nacidos vivos b. En 1/ 500 nacidos vivos c. En 1/1,500 nacidos vivos d. En 1/5,000 nacidos vivos e. En 1/10,000 nacidos vivos

20. En la actualidad se estima que el diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido es: a. Uno por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales b. Cinco por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales c. Quince por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales d. Treinta por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales e. Cincuenta por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

137

PAC Neonatología-1

Libro 3

21.

Pueden causar vasoconstricción arterial pulmonar, las siguientes situaciones: a. Hiperglucemia b. Alcalosis c. Hipoxemia d. Hipocarbia e. Hiperoxemia

22. Pueden causar vasodilatación arterial pulmonar, las siguientes situaciones: a. Acidosis b. Hipoglucemia c. Frío d. Hipoxemia e. Hiperoxia alveolar 23. Uno de los principales objetivos en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar es: a. Mantener la presión arterial sistémica por arriba de la pulmonar b. Mantener la presión arterial pulmonar por arriba de la sistémica c. Mantener la presión arterial pulmonar al mismo nivel de la sistémica d. Mantener las resistencias vasculares pulmonares por arriba de las resitencias vasculares sistémicas e. Ninguna de las aseveraciones anteriores es correcta 24. ¿Cuáles de estos aspectos es el más importante en el manejo hemodinámico de la hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido? a. Mantener un cronotropismo 120 - 160 b. Mantener presiones auriculares derechas entre 12 y 15 c. Mantener el ducto arterioso abierto d. Mantener las resistencias vasculares sistémicas por arriba de las pulmonares e. Todas las anteriores 25. Debemos evitar el ruido, provocar dolor, hipotermia, estimulación táctil y succión traqueal en el recién nacido con hipertensión arterial pulmonar debido a que: a. Aumenta la saturación venosa de O2 b. Aumenta el gasto cardiaco c. Aumenta el cortocircuito de izquierda a derecha a través del ducto arterioso d. Aumenta las resistencias vasculares pulmonares e. Aumenta el transporte de oxígeno 26. ¿Cuál es la causa principal de disfunción ventricular derecha en el neonato con hipertensión arterial pulmonar? a. Hipertensión arterial sistémica b. Hipocalcemia c. Isquemia subendocárdica d. Arritmias e. Insuficiencia tricuspídea

138

Autoevaluación inicial

27.

La diferencia pre-posductal se presenta únicamente si hay un cortocircuito de derecha a izquierda a través de: a. Comunicación interventricular b. Foramen oval c. Ducto arterioso d. Ducto venoso e. Todos los anteriores

28. Idealmente cuando se utiliza el sulfato de magnesio para controlar la hipertensión arterial pulmonar los niveles séricos de magnesio se deben mantener entre: a. 1- 2 mmol /L b. 5-6 mmol /L c. 10-20 mmol /L d. 30-40 mmol /L e. ninguno de los anteriores 29. ¿Cuánto tiempo tarda en inactivarse el óxido nítrico al llegar a la sangre? a. 10 minutos b. 30 minutos c. 2 horas d. 12 horas e. Inmediatamente 30. ¿Qué características tiene la ventilación de alta frecuencia? a. Usa volúmenes corrientes de pequeña amplitud, que generalmente son menores al espacio muerto anatómico b. Se generan a alta frecuencia, > 120 ciclos/minuto (2 Hz) c. Se sobrepone a una presión media continua de la vía aérea d. Se usa la amplitud para el control del CO2 e. Todas las anteriores 31.

¿Qué beneficios de la estrategia de volumen pulmonar ideal se han observado? a. Mejora la oxigenación b. Mejora el volumen pulmonar c. Reduce el daño estructural d. Reduce formación de membranas hialinas y el daño grave a la vía aérea epitelial e. Todas las anteriores

32. Son criterios generales para el uso de ECMO: a. Peso mayor de 2 kilogramos b. Enfermedad reversible c. No existir daño cerebral, ni coagulopatía grave d. Fracaso en el tratamiento médico y/o quirúrgico e. Todas las anteriores son correctas 33. En una radiografía de tórax normal, ¿qué aspecto tiene el pulmón neonatal? a. b. c. d. e.

Aspecto radiotransparente excepto en las regiones hiliares y parahiliares Múltiples zonas de atelectasia Congestión parahiliar Buena definición de las estructuras vasculares periféricas Zonas quísticas generalizadas 139

34.

Hallazgos radiológicos más característicos de SDR son: a. Infiltrado fino granular b. Presencia de broncograma aéreo c. Radioopacidad generalizada d. a, b y c son correctas e. Ninguna de las anteriores

35. Hallazgos radiológicos en síndrome de aspiración meconial: a. En los casos leves la radiografía puede ser normal b. Existen condensaciones alveolares bilaterales c. Áreas de sobredistensión pulmonar d. Zonas de atelectasia alveolar e. Todas las anteriores son correctas

Desarrollo sistema pulmonar y surfactante Dra. Dina Villanueva García Dr. Patricio Fernández Martorell Dra. María Isabel Hernáiz Arce

El desarrollo del sistema pulmonar, vincula, morfogénesis, adaptación del sistema pulmonar al medio ambiente extrauterino y maduración del sistema neuromuscular para el control de la respiración. La mayor parte del desarrollo fetal ocurre durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. La morfogénesis pulmonar se divide en tres periodos: Embrionario, fetal y posnatal. Periodo embrionario. Tiene lugar entre los 26 días-6 semanas de gestación. El pulmón se desarrolla del intestino primitivo anterior en la cuarta semana de gestación. El surco laringotraqueal se desarrolla del endodermo anterior alrededor del día 26 de gestación y se invagina formando el brote pulmonar. Células epiteliales del endodermo del intestino anterior invaden el mesodermo circunvecino para formar las estructuras proximales del tracto respiratorio. En el día 33 de gestación tiene lugar la división en sus dos ramas. Siguiendo a la formación de la tráquea y el bronquio principal se forman los cinco lóbulos y al final de este periodo ya se reconocen los 18 lobulillos mayores. Los vasos pulmonares se originan a partir del sexto arco aórtico, desde este arco se forma un plexo vascular que se ramifica con las vías aéreas, la arteria pulmonar puede ser identificada cerca del día 37 de gestación, mientras que las estructuras venosas aparecen más tarde. Evidencia actual sugiere que el mesodermo circunvecino regula la ramificación del árbol traqueobronquial. La mayor parte de anomalías mayores pulmonares se presentan en este periodo. Periodo fetal. Se divide en tres etapas: pseudoglandular, canalicular y sacular. Fase pseudoglandular. Ocurre entre la 7 y 16 semanas de gestación, llamado así porque los tubulos epiteliales están rodeados por tejido mesenquimatoso grueso. Se caracteriza por

la división progresiva de los bronquiolos terminales hasta completar entre 22 y 23 divisiones de la vía aérea al término de la semana 16. El mesénquima sigue a las vías aéreas y formará el futuro cartílago, músculo, tejido conectivo, vasos linfáticos y pulmonares. Al final de esta fase, la vía aérea y la vascularización pueden ser como las de un adulto, aunque funcionalmente muy diferentes. A la semana 16, las arterias preacinares están presentes. En etapas posteriores, las arterias se desarrollan en los bronquiolos y sáculos y se denominan arterias intraacinares. Es vital en este periodo la relación entre endodermo y mesodermo, ya que a las 16 semanas de gestación todas las ramas de la porción conductora del árbol traqueobronquial, desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales se han formado. Fase canalicular. Comprende desde la semana 16 hasta la 25 de gestación, se caracteriza por la aparición de las unidades acinares, diferenciación epitelial, desarrollo de la barrera alveolo-capilar e inicio de la síntesis del surfactante. En esta fase se desarrollan los acinos pulmonares (de estos se diferenciarán los alvéolos) y las membranas basales del epitelio respiratorio vascular los cuales se fusionan permitiendo el intercambio gaseoso. A las 20 a 22 semanas de gestación se pueden reconocer las células que van a dar origen a las células epiteliales I y II. Los neumocitos tipo II mantienen su forma cuboide apareciendo en su citoplasma, glucógeno y cuerpos laminares que indican la síntesis temprana de surfactante en el pulmón fetal, lo que representa la transformación de un pulmón previable a un pulmón potencialmente viable desde el punto de vista del sistema respiratorio. Fase sacular: Este periodo ocurre entre las 25 semanas y la gestación de término. Se observan cuerpos laminares más grandes y en

El desarrollo del sistema pulmonar, vincula, morfogénesis, adaptación del sistema pulmonar al medio ambiente extrauterino y maduración del sistema neuromuscular para el control de la respiración.

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PAC Neonatología-1

Periodo posnatal. Al nacer, el epitelio que delinea los sáculos es delgado y continuo, con neumocitos tipo I que recubren el área de intercambio gaseoso y de tipo II que secretarán surfactante pulmonar.

El desarrollo y proliferación de células musculares lisas y fibroblastos, pueden contribuir significativamente en la remodelación e hipertensión pulmonar.

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Libro 3

mayor cantidad, durante esta etapa se transforman los bronquiolos terminales en bronquiolos respiratorios y aparecen los sáculos, que permiten el intercambio gaseoso. A través de toda la gestación el grosor del epitelio disminuye, de esta forma al nacer las vías aéreas próximales están delineadas por epitelio columnar pseudoestratificado; las vías aéreas intermedias, por un epitelio cuboidal y las más distales, por epitelio aplanado. Periodo posnatal. Al nacer, el epitelio que delinea los sáculos es delgado y continuo, con neumocitos tipo I que recubren el área de intercambio gaseoso y de tipo II que secretarán surfactante pulmonar. Se asume que las células tipo II son precursores del tipo I. Existe un gran desarrollo del parénquima pulmonar durante los primeros meses de vida, en las primeras ocho semanas se presenta una rápida formación de alvéolos, a través de maduración de los ductos transicionales y los sáculos alveolares. El sistema respiratorio se subdivide en zona de conducción y la zona de intercambio que realiza la hematosis. De acuerdo a la idealización de Weibel de las vías aéreas humanas, las primeras 16 generaciones corresponden a la zona de conducción y las últimas siete generaciones a la zona de transición y respiratoria. La tráquea corresponde a la generación cero, los bronquios primarios o principales a la generación 1, los bronquios secundarios o lobares a la generación 2, los bronquios segmentarios a la generación tres, bronquiolos y bronquiolos terminales generaciones 4-16, bronquiolos respiratorios generaciones 17-19. Los conductos alveolares corresponden a las generaciones 20-22, los sacos alveolares corresponden a la generación 23. La transición a la vida extrauterina, vincula la producción de surfactante, la transformación de los pulmones de órgano secretorio a respiratorio y la maduración paralela de las circulaciones pulmonar y cardiaca. Debido a la dificultad de estimar el número de alvéolos al nacimiento se da un rango entre 20 a 50 millones de alvéolos pequeños e inmaduros con delgado septum, los cuales se incrementan hasta llegar a 300 millones de alvéolos de 0.3 mm de diámetro en el pulmón adulto, de los cuales 90% se tiene en los primeros dos años de edad, aunque, se ha informado incremento en alvéolos hasta los ocho años de

edad, factores como la ventilación mecánica y displasia broncopulmonar pueden provocar disminución y alargamiento de estos alvéolos. La pared de un alvéolo siempre es compartida con el alvéolo vecino, conformándose tabiques interalveolares, con gran irrigación debido a que contiene la mayor capilarización del organismo, se encuentran recubiertos por células epiteliales según la forma externa de su diferenciación citoplasmática en neumocitos de tipo I y tipo II. Los neumocitos de tipo I, recubren aproximadamente 5,000 um2 de la superficie alveolar en comparación con cerca de 200 um2 de las células de tipo II, reposan sobre la membrana basal que se funde a lo largo de amplios tramos con la membrana basal de las células endoteliales de los capilares alveolares. Las células endoteliales forman junto con las láminas basales y el endotelio vascular, la barrera para el intercambio gaseoso, estas células no son capaces de subdividirse. Los neumocitos tipo II, tienen forma cúbica y un diámetro cerca de 9 um, su citoplasma en más rico en organelos que los del tipo I, presentan retículo endoplásmico rugoso, ribosomas, mitocondrias, lisosomas, cuerpos multivesiculares y un gran aparato de Golgi. La característica morfológica diferencial de estas células la constituyen los cuerpos laminares que son el sustrato sintético de estas células uniéndoseles posteriormente sustancias tensoactivas producidas intracitoplasmáticamente, estas sustancias pueden verterse en la cavidad alveolar por un proceso de secreción merócrina. La barrera alveolocapilar tiene un área de superficie calculada en 50 a 100 m2, la cual es más grande que la barrera broncocapilar estimada en 2.5 m2. Un elemento celular importante, que no forma parte de la pared del alvéolo sino de su lumen, son los macrófagos alveolares, que fagocitan partículas de material como polvo y bacterias, conservando un ambiente estéril dentro de los pulmones. El desarrollo y proliferación de células musculares lisas y fibroblastos, pueden contribuir significativamente en la remodelación e hipertensión pulmonar. Estas células musculares lisas existen como una población heterogénea en los vasos pulmonares: desde inmaduras hasta maduras. La túnica media de los vasos restringiría el crecimiento y diferenciación de

Desarrollo sistema pulmonar y surfactante

estas células. Sin embargo, bajo situaciones de estrés o agresión, la media puede dañarse, produciéndose la diferenciación de las mismas.1-4 La regulación del crecimiento pulmonar normal está influenciada por factores de crecimiento y de transcripción como el factor nuclear hepático, el cual parece ser requerido para la formación del intestino anterior del cual se deriva el lecho pulmonar primitivo, este factor también puede influenciar la expresión de otros factores nucleares (factor de transcripción tiroideo (TTF-1) y TTF-1 mRNA), el TTF-1 parece incrementar la expresión de las proteínas del surfactante. Muchos de los factores de crecimiento son producidos por el mesénquima circunvecino de las células epiteliales pulmonares, por lo que el mesénquima dirige el último destino de las células epiteliales.1 La matriz extracelular, se ha definido como una red de colágena, elastina, glucoproteínas, proteoglicanos, células del estroma circunvecinas y células epiteliales y endoteliales subyacentes. Tiene funciones de modulador dinámico de varios procesos biológicos, esto es realizado a través de la unión selectiva y liberación subsecuente de factores de crecimiento y citocinas y su interacción con los receptores celulares de superficie. Aunque la colágena y las fibras elásticas son el mayor constituyente de la matriz extracelular, toda función es definida por la interrelación entre todos los componentes. El desarrollo de un órgano tan complejo como el pulmón necesita de multiplicación y diferenciación celular y de un sistema integrado de señalamientos para modular este proceso. La matriz extracelular provee del ambiente y arquitectura necesaria para la expansión de cada uno de los compartimentos del pulmón.5

SURFACTANTE Kurt von Neergaard, físico suizo en 1921, descubrió que había una marcada diferencia en las propiedades elásticas retráctiles del pulmón dependiendo si estaba lleno de aire o solución salina. Sin embargo, esta observación permaneció ignorada por 25 años. Neergaard también trató de ver si el alvéolo contenía un material activo de superficie, pero escogió el método equivocado y falló en encontrar lo que ahora se ha llamado surfactante pulmonar.

Jere Mead y col., en la Escuela de Salud Pública de Harvard, trataban de entender cómo ciertos agentes causaban edema pulmonar, con salida y acumulación de espuma que bloqueaba las vías aéreas. Este problema los llevó a pensar en las acciones de la tensión de superficie sobre la mecánica pulmonar. Jere Mead y Clements, independientemente demostraron que los fosfolípidos podrían disminuir la tensión de superficie de los extractos de pulmón. El investigador inglés Pattle, pensó acerca de la tensión de superficie de los pulmones, estimulado por los estudios de Mead y col., por los efectos del edema en la mecánica pulmonar, ya que le asombraba la estabilidad de las burbujas en la espuma que salía de las vías aéreas durante el edema agudo, concluyendo que estos pacientes traían consigo “una capa de proteína que podía abolir la tensión de la superficie alveolar”. En 1959, Avery y Mead, informaron que no se encontró surfactante en los extractos de pulmón de niños que fallecieron por síndrome de dificultad respiratoria y realizaron la hipótesis que la prematuridad y la falta de surfactante eran la causa. Esto provocó gran interés en todo el mundo y estímulo a la realización de gran cantidad de estudios de investigación básica y clínicos. La interfase aire-líquido que se encuentra entre los gases respiratorios y las moléculas solubles que componen la superficie del epitelio respiratorio crea un área de alta tensión de superficie. La presencia de surfactante pulmonar disminuye dicha tensión en esta interfase, por lo que este resulta indispensable para la adaptación del feto al medio externo. Se ha estimado que la distancia entre la interfase aire-líquido a los capilares es de un espesor 10 veces mayor en las vías aéreas que en el alvéolo. Tensión de superficie. Es la tendencia de una superficie líquida a contraerse debido a las fuerzas de cohesión entre las moléculas de la superficie y las cercanas a ella. Estas fuerzas son enormes cerca de 13 veces mayor de magnitud que la fuerza de la gravedad de la tierra sobre las moléculas. La diferente gravedad que actúa sobre grandes distancias y las fuerzas de cohesión son significativas sólo cuando las moléculas están casi tocándose. A más fuerzas de atracción, mayor tendencia de la superficie a contraerse. Cuando la superficie es curva como las burbujas de aire en agua, la tensión de superficie eleva la presión interior, ante burbujas más

La matriz extracelular, se ha definido como una red de colágena, elastina, glucoproteínas, proteoglicanos, células del estroma circunvecinas y células epiteliales y endoteliales subyacentes.

En 1959, Avery y Mead, informaron que no se encontró surfactante en los extractos de pulmón de niños que fallecieron por síndrome de dificultad respiratoria y realizaron la hipótesis que la prematuridad y la falta de surfactante eran la causa.

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PAC Neonatología-1

Cuatro proteínas específicas del surfactante, con diferentes propiedades funcionales y estructurales. Se nombraron SP-A, SP-B, SP-C, Y SP-D.

Estudios de inmunocitoquímica han mostrado que el SP-A está presente en las células de tipo II y en las células claras bronquiolares no ciliadas, así como en los macrófagos alveolares.

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Libro 3

pequeñas mayor presión, éste es un ejemplo de la Ley de Laplace (la diferencia de presión a través de la superficie es directamente proporcional a la tensión e inversamente proporcional al radio de su curvatura), la cual explica la tensión de superficie en el alvéolo.6,7,15 El surfactante es una sustancia biológica compleja que cubre la superficie alveolar del pulmón, compuesta principalmente de fosfolípidos heterogéneos estructuralmente (80%90%), proteínas (10%) y una pequeña cantidad de lípidos neutros. El principal fosfolípido es la dipalmitoilfosfatidilcolina (DFFC), que se encuentra en su forma saturada en 50%-60%, es sintetizada en el retículo endoplásmico de los neumocitos tipo II, su incremento se relaciona con la aparición de los cuerpos laminares a partir de la semana 22 de gestación con las proteínas de surfactante (SP), SP-B y SP-C. La mayor función del surfactante pulmonar es reducir la tensión de superficie en la interfase aire-líquido del alvéolo, lo que previene el colapso alveolar a la espiración. En un pulmón lesionado la DFFC puede disminuir por dos mecanismos: 1. DFFC no saturadas del plasma y membranas de los glóbulos rojos pueden contaminar el surfactante, 2. Alteración en la capacidad de las células del tipo II para sintetizar y secretar surfactante. Otros constituyentes del surfactante son fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol (5%-15%), la presencia del primero en líquido amniótico se utiliza para predicción de madurez pulmonar.9 En 1973 King y col. demostraron que el surfactante también contenía proteínas. Se han identificado hasta el momento cuatro proteínas específicas del surfactante, con diferentes propiedades funcionales y estructurales. Se nombraron SP-A, SP-B, SP-C, y SP-D, de acuerdo al orden cronológico de su descubrimiento. Se dividen en dos familias: las hidrofóbicas de bajo peso molecular (SP-B y SP-C) y las hidrofílicas de elevado peso molecular (SP-A SP-A y SP-D). Las SP-A, B y C, se aislaron de preparaciones de material activo de superficie de lavado bronquial, mientras que la SP-D se identificó al investigarse las proteínas de la matriz extracelular secretadas por las células de tipo II. SP-A. Es la proteína asociada a surfactante de mayor cantidad, constituye aproximadamente 3%-4% de la masa total del surfactante

aislado y 50% del total de la proteína del surfactante, es sintetizada en monómeros de 26-38 kD, con una masa molecular total de 650 kD En humanos se han identificado dos genes funcionales de SP-A (SP-A1 y SP-A2) así como un pseudogen en el brazo largo del cromosoma 10. SP-A2 se expresa sólo en las células de las vías aéreas y SP-A1 y SP-A2 en las células de tipo II. Estudios de inmunocitoquímica han mostrado que el SP-A está presente en las células de tipo II y en las células claras bronquiolares no ciliadas, así como en los macrófagos alveolares. Aunque el pulmón parece ser el mayor sitio de síntesis de SP-A, se ha detectado la expresión de SP-A en varios tejidos extrapulmonares. Esta macromolécula en colaboración con SP-B incrementa la transformación estructural de los cuerpos laminares en mielina tubular. La mielina tubular ha sido descrita como una matriz formada por fosfolípidos y proteínas que ayuda a mantener la monocapa lípidica. La SP-A participa en la regulación del metabolismo del surfactante, aumentando la reabsorción de fosfolípidos e inhibiendo su secreción por los neumocitos tipo II. Además parece tener una función inmunitaria ya que ayuda a regular la función de los macrófagos alveolares y opsonizar algunas bacterias y virus. SP-B. Constituye 1-2% de la masa total, se ha estimado su masa molecular en aproximadamente 15-18 kD en condiciones de no reducción, se requieren procesos complejos y especializados para sintetizar y liberar esta proteína altamente hidrofóbica en el compartimento alveolar extracelular. El gen humano de SP-B está localizado en el cromosoma 2. Aunque no tiene función inmunomodulatoria o reguladora, parece ser una proteína clave en la organización de los cuerpos laminares y de la mielina tubular. Se ha asociado con síndrome de dificultad respiratoria grave por deficiencia de surfactante en recién nacidos con mutación homocigota por mutación en codón 121 del gen SP-B. SP-C es procesada, en los cuerpos multivesiculares del péptido maduro que es almacenado en los cuerpos laminares y secretado junto con SP-B maduro y lípidos del surfactante, la deficiencia en humanos se ha relacionado con enfermedad pulmonar intersticial. La SP-D, tiene similitudes en la estructura y la función de SP-A, aunque su función no se

Desarrollo sistema pulmonar y surfactante

ha definido completamente, se ha informado que las proteínas hidrofílicas SP-A y SP-D, protegen directamente a los fosfolípidos y macrofagos del surfactante de daño oxidativo. Como causa de enfermedad pulmonar fatal se ha informado la ausencia de cuerpos laminares los cuales son el principal sitio de almacenamiento de surfactante en las células de tipo II.6,8,10-13 El aislamiento de células de tipo II también permitió el descubrimiento de potentes factores de crecimiento sobre las células epiteliales alveolares. Se ha demostrado que las células epiteliales son un importante recurso de citocinas y factores de crecimiento que alteran la cascada inflamatoria. Las células de tipo II sintetizan componentes del sistema de complemento, producen factores de crecimiento como HB-EGF, TGF- y citocinas como MIP-1, MIP-2 y GM-CSF.6 Villanueva y col. han informado en modelo animal que la exposición al factor de crecimiento epidérmico (EGF) afecta la expresión de los receptores del EGF sobre su unión específica, por lo que la síntesis de surfactante en el pulmón fetal podría ser controlada por

cambios en la cantidad de receptores del EGF en el pulmón en desarrollo.14

CONTROL HORMONAL Sesenta y un años después que Gudernatsch demostró los efectos de maduración de la tiroides de caballo sobre los renacuajos. En 1973, Wu y col., encontraron que la tiroxina podía acelerar la diferenciación de las células de tipo II en los fetos de conejo, incrementando el contenido de cuerpos laminares y disminuyendo el glucógeno. Debido a que las hormonas tiroideas alcanzan en forma limitada la circulación fetal porque son metabolizadas en forma importante en la placenta, Rooney y col. utilizaron hormona liberadora del tiroides, que es un tripéptido que atraviesa fácilmente la placenta elevando los niveles fetales de T3, T4 y prolactina. Investigaciones experimentales sugieren que los glucocorticoides y las hormonas tiroideas tienen una acción sinérgica con relación a la síntesis de surfactante y distensibilidad pulmonar.7

Villanueva y col. han informado en modelo animal que la exposición al factor de crecimiento epidérmico (EGF) afecta la expresión de los receptores del EGF sobre su unión específica, por lo que la síntesis de surfactante en el pulmón fetal podría ser controlada por cambios en la cantidad de receptores del EGF en el pulmón en desarrollo.

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Formación del líquido pulmonar fetal y su remoción al nacimiento Dra. Nora Velázquez–Quintana Dr. Ricardo Ávila Reyes

La adecuada resucitación fetal y la delicada transición a la respiración aérea, es un proceso complejo que requiere la orquestación de varios eventos. La habilidad del recién nacido (RN) para establecer una adecuada ventilación y oxigenación es dependiente de la expansión alveolar, la remoción del líquido fetal pulmonar (LPF) y la disminución de la resistencia vascular pulmonar de la que depende el establecimiento de la circulación neonatal.1,2 El pulmón fetal está lleno de líquido en un volumen parecido a la capacidad funcional residual del RN: aproximadamente 20 a 30 mL/kg de peso corporal,3,4 su velocidad de producción aproximada es de 3 a 6 mL/kg/h.3,5 Jost y Policard, citados por Strang,4 en 1948 en un estudio en conejos encontraron que el LPF era de origen pulmonar y no amniótico. Es más, el LPF contribuye de una manera constante, a través de toda la gestación, junto con la orina a la formación de líquido amniótico.2 Esta situación es de singular valor clínico, ya que cuando se analiza el líquido amniótico para evaluar madurez pulmonar, la concentración de sustancias producidas por el pulmón fetal, como la prueba de estabilización de burbuja, las células naranja, la actividad de la α-amilasa, la relación lecitina/esfingomielina, el fosfatidilglicerol y otras fracciones del surfactante o la proteína de células claras, se encuentran en tal magnitud en el líquido amniótico, que es posible determinar con bastante exactitud el estado de madurez pulmonar.6 No se conoce de manera exacta en qué momento se inicia la producción del LPF, pero es necesario para su aparición, la presencia del epitelio de los futuros espacios aéreos y el contacto íntimo de éste con el endotelio capilar, que conforman la ulterior barrera hematoaérea, que aparece a partir del día l9, de vida intrauterina.7

La producción del LPF se realiza a partir del transporte activo de Cl- del plasma con intercambio en la dirección opuesta del HCO3. El LPF cruza la membrana endotelial microvascular a una velocidad determinada por las presiones hidrostática y osmótica transmembranosa y la conductancia de la membrana permeable en el pulmón.8 El transporte iónico del epitelio pulmonar promueve los movimientos de agua y sodio mediante un mecanismo dependiente de la Na+-K+-ATPasa de la membrana basolateral y de los canales de Cl- y Na+. Durante la vida fetal existe una secreción activa del cloro y un movimiento paralelo del sodio a través del epitelio hacia el lumen del pulmón en desarrollo, que induce la acumulación de líquido en el espacio aéreo potencial.9 Este tipo de filtración le confiere al LPF características singulares respecto al plasma, linfa pulmonar y al líquido amniótico, estas diferencias están representadas en el cuadro 1 determinadas en fetos de cordero. La permanencia del líquido en los pulmones se hace mediante el cierre de la glotis, raramente el árbol traqueobronquial está en contacto con el líquido aminiótico. Las secreciones de la nasofaringe y de la cavidad oral pueden mezclarse con el líquido que se encuentra en la tráquea.10 Los movimientos respiratorios fetales, poco contribuyen a la movilización del LPF, sólo cuando el feto es estimulado y boquea se ejerce la suficiente presión para que aspire líquido amniótico y ocasionalmente, como lo demuestran las autopsias, detritus escamosos y meconio en los pacientes con sufrimiento fetal crónico.11 Existen movimientos contráctiles espontáneos en las vías aéreas fetales que viajan en sentido distal y desplazan el líquido a lo largo del lumen de las eventuales vías aéreas hacia los túbulos terminales, lo que tiende a expandir las unidades respiratorias ter-

La habilidad del recién nacido (RN) para establecer una adecuada ventilación y oxigenación es dependiente de la expansión alveolar, la remoción del líquido fetal pulmonar (LPF) y la disminución de la resistencia vascular pulmonar de la que depende el establecimiento de la circulación neonatal.

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PAC Neonatología-1

Cuadro 1.

Libro 3

Composición del LPF, linfa pulmonar, plasma y líquido amniótico en corderos LÍQUIDO

LINFA

PLASMA

PULMONAR

Na+* K+* Cl-* HCO3-* Fosfatos* Ca++* pH* Urea* Proteína g/dL Osmolaridad

150 6.3 157 2.8 < 0.2 0.22 6.27 7.9 0.027 294

LÍQUIDO AMNIÓTICO

147 4.8 107 25

7.31 3.27

150 4.8 107 24 2.3 0.62 7.34 8.2 4.09 291

113 7.6 87 19 3.2 7.02 10.5 0.1 265

* Valor promedio expresado en mmol/kgH2O Modificado de Strang LB4

minales. Cuando ceden las contracciones el flujo de líquido se invierte, esto ha sido demostrado en cerdos. La distensión de las unidades terminales permite su crecimiento hacia el mesénquima periférico.12 Junto con el espacio intratorácico y el volumen del líquido amniótico, la presencia del LPF parece afectar el crecimiento pulmonar. Los factores físicos que producen hipoplasia, producen pulmones inmaduros y aquellos que producen hiperplasia provocan la maduración pulmonar.13 La función exacta del LPF aún no ha sido identificada, pero se ha demostrado tanto en anomalías congénitas como en modelos animales que el desarrollo normal del pulmón depende del mantenimiento de la presión hidrostática de este líquido, dentro de las vías aéreas potenciales. Los fetos animales, a los que se les ha realizado ligadura de tráquea con el subsiguiente acúmulo de LPF, han desarrollado hiperplasia pulmonar,14,15 a diferencia de aquellos en los que se realizó traqueostomía, permitiendo por lo tanto una libre salida del LPF, que ha desencadenado hipoplasia pulmonar. Lo anterior, sugiere que es necesaria cierta presión mecánica de distensión para favorecer un desarrollo pulmonar normal.14 La oclusión de tráquea en conejos produce, en una fase inicial, una detención del crecimiento pulmonar; seguida de una fase de distensión de los futuros espacios aéreos; incrementos en la proliferación celular y una aceleración en la maduración de las células y de la arquitectura 148

pulmonar, tan sólo en cinco días posteriores a la ligadura.16 El oligohidramnios en cambio, retrasa el crecimiento pulmonar produciendo menor distensión; en modelos animales se ha encontrado que las células alveolares tipo I cubren menor superficie en los espacios aéreos distales.17 Unos dos a tres días antes del parto, se inicia el movimiento del LPF hacia el intersticio pulmonar,10 en animales casi 50% del total del LPF es reabsorbido en este periodo.5 Durante un parto vaginal, una tercera parte del líquido es expulsado por las compresiones torácicas al paso por el canal del parto, otra tercera parte es removida por los linfáticos y el resto sale por los capilares.18 Desde este momento y hasta el nacimiento existe evidencia de la activación del transporte de Na+ del lumen que en dirección basolateral saca al líquido del alvéolo dejándolo seco y lleno de aire. En ratas, usando amilorida, un bloqueador de los canales de Na+, se encontró que la sensibilidad a este producto, aumentaba durante la gestación y continuaba aumentando hasta 40 horas después del parto. Uno de estos canales sensibles a amilorida, es el canal epitelial de sodio (ENaC) que actualmente está siendo estudiado.19,20 Se ignora hasta este momento cuáles son las circunstancias bioquímicas que provocan que la membrana que inicialmente funciona con intercambio activo de cloro, pase a un transporte activo de sodio. Broackes y col.,20 estudiaron el regulador de conductancia transmembrana de la proteína de la fibrosis quística (CFP), que es un conductor de los canales de Cl- y parece que quizás interactúe con el ENaC. Este sustrato se encuentra más elevado en el epitelio pulmonar a partir del segundo trimestre de la gestación, disminuyendo hacia el término y persiste hasta después del parto, mientras que el ENaC se elevó desde el principio del tercer trimestre en ovejas, lo que apoya el papel del CF en la diferenciación del epitelio pulmonar. Con el trabajo de parto se inician los mecanismos, aun no bien determinados para la remoción del LPF, probablemente mediados por β-adrenérgicos y por la mecánica del paso por el canal del parto. La remoción de LPF en conejillos de India, demostró que la alta depuración del LPF que estos animales presentan, está asociada con altos niveles de epinefrina plasmática endógena, mientras que la epinefri-

Formación del líquido pulmonar fetal y su remoción al nacimiento

na exógena no tuvo la misma acción, sin embargo la inhibición del sistema β-adrenérgico con propranolol sí redujo la velocidad de depuración.21 En otro estudio, mediante el uso de bloqueadores de receptores β-adrenérgicos en conejos no produjo un cambio significativo en el flujo de agua sugiriendo que las catecolaminas endógenas pueden tener poco efecto en la depuración.22 La oxitocina, presente sólo al final de la gestación, aumenta la liberación de epinefrina en todos los estudios animales y podría ser la responsable de la estimulación del sistema adrenérgico.23 La epinefrina estimula la depuración del LPF mediante la estimulación de receptores β-adrenérgicos y el transporte de sodio, en cuanto la epinefrina plasmática desciende, la depuración disminuye.24 Existen otras sustancias mediante las cuales se puede acelerar la remoción de LPF, entre ellas las endotoxinas que son capaces de producir un incremento de la captación de sodio a través de la estimulación de los canales de sodio.25 Las toxinas bacterianas en ratas, se asocian con incrementos de epinefrina de 100% incrementan en el mismo porcentaje la depuración del LPF y la adición de cómo los β-bloqueadores cancelaron el efecto endotóxico.26 El efecto de la hipoxia también ha sido estudiado en ratas, demostrándose que se reduce la depuración del LPF, aunque el sistema adrenérgico funciona adecuadamente.27 El uso

de β-bloqueadores crónicos en la madre altera la remoción del LPF por interferencia con el sistema adrenérgico.28 Con el establecimiento de la respiración, el líquido pulmonar ha sido removido casi en su totalidad. Se necesitan entre 20 y 30 cmH2O para iniciar la insuflación del pulmón fetal. El agua se mueve de los espacios aéreos hacia el tejido conectivo laxo del intersticio extraalveolar y gradualmente es removido por los linfáticos.10 Existen algunas entidades que son capaces de provocar un retardo en la remoción de LPF, como la presencia de un parto precipitado, diabetes materna, la prematuridad, el exceso de sedación y los estados hipovolémicos.19 Sin embargo, es la taquipnea transitoria del recién nacido, la patología pulmonar neonatal que mejor caracteriza el retraso en la remoción del LPF, que se presenta con cierta frecuencia en nacidos mediante cesárea, en su mayoría sin trabajo de parto previo y donde probablemente intervengan tanto la disminución de adrenalina como la ausencia de expresión pulmonar por el canal del parto.28 Dada la importancia que tiene la presencia del LPF para la formación y maduración del pulmón y lo esencial que es su desaparición para el establecimiento de la función vital de la respiración al nacimiento, deberán continuarse los esfuerzos para despejar las incógnitas que aún quedan respecto a este tema.

Se necesitan entre 20 y 30 cmH2O para iniciar la insuflación del pulmón fetal. El agua se mueve de los espacios aéreos hacia el tejido conectivo laxo del intersticio extraalveolar y gradualmente es removido por los linfáticos.

149

Mecánica respiratoria Dra. Maria Isabel Hernáiz Arce Dra. Dina Villanueva García Dr. Patricio Fernández Martorell

En una manera muy simplificada, pero práctica, se puede considerar al pulmón como una serie de ductos que conducen gases de la boca a los capilares y viceversa a través de una barrera permeable a fin de lograr el intercambio gaseoso. La función del pulmón es incorporar al organismo el oxígeno del aire y eliminar al exterior dióxido de carbono. El motor que determina la intensidad del flujo de gas a través de los ductos son el diafragma y los músculos respiratorios – en caso de la respiración espontánea-; o bien, la presión media de la vía aérea, en caso de la ventilación mecánica. El esfuerzo del motor se mide en términos de diferencias de presión, mejor conocido como "delta P", es decir, DP (donde D se lee como diferencial, incremento o caída de presión). En un mismo ducto, mientras mayor sea DP, mayor será la intensidad del flujo de gas. La efectividad de este proceso dependerá de distintos factores: (i) las dimensiones de las vías aéreas -mientras más largo y más estrecho sea un ducto, mayor será la DP necesaria para lograr un flujo determinado. La presencia de sangre o meconio, por ejemplo, reducirán el lumen de la vía aérea y por lo mismo se requerirá una mayor DP para lograr el mismo flujo. (ii) El tipo de flujo presente: turbulento o laminar. Dependiendo del diámetro de la vía aérea, de la velocidad y de la relación entre la inercia y la viscosidad del gas se dará uno u otro tipo de flujo. La caída de presión o DP que ocurre durante el flujo turbulento es mucho mayor a aquella que ocurre durante el flujo laminar. El intercambio gaseoso a través de la barrera alvéolo-capilar se logra por un proceso de difusión pasiva siguiendo el principio de que habrá un mayor intercambio gaseoso mientras mayor sea la diferencia de presión parcial de un gas a través de la barrera alvéolo-capilar, mayor sea su superficie y menor sea el grosor de la misma (Ley de Fick ) (Figura 1). Si existe alguna condición que comprometa cualquiera de estas variables – reducción de la su-

A

P2 B P1

G

(S) Superficie = A x B (G) Grosor AP = (P1 – P2) Dα SOL : constante de difusión P.M. Vgas α S D (P1 – P2) G Vgas = flujo de gas

Figura 1. Difusión a través de una barrera permeable. La cantidad de gas transferido de un lado a otro de la barrera es proporcional a la superficie de la misma (S), a la constante de difusión (D), y a la diferencia de la presión parcial del gas. Es inversamente proporcional al grosor de la barrera (G). La constante de difusión es proporcional a la solubilidad del gas (sol), pero inversamente proporcional a la raíz cuadrada del peso molecular (PM).

perficie de la barrera alvéolo-capilar, aumento de su grosor, o disminución de la diferencia de presión parcial del gas a través de la barrera-, se limitará el intercambio gaseoso y se comprometerá la situación del paciente. El pulmón posee propiedades físicas, o mecánicas, que resisten la inspiración, tales como el regreso elástico, la resistencia y la inertancia. La interacción dinámica entre estas propiedades determina el esfuerzo que se debe de ejercer durante la respiración espontánea o mecánica a fin de lograr un determinado volumen de gas en los pulmones.

REGRESO ELÁSTICO El pulmón contiene tejidos elásticos que se deben de estirar para que se logre la inspiración pulmonar. Los pulmones y la pared torácica funcionan como una unidad (el sistema respiratorio) que se acoplan mediante la interfase entre la pleura parietal y la visceral. La 151

PAC Neonatología-1

Libro 3

D = (DV) / (DP)

Volumen pulmonar

D2 =

∆V2 ∆P

Espiración

∆V2 Inspiración

∆V1

D1 =

∆P

∆V1 ∆P

Presión de distensión

Figura 2. Curva de presión-volumen pulmonar. La curva no es lineal y se aplana en las presiones altas. Las curvas en la inspiración y la espiración hacen diferente recorrido debido a la histéresis. Para una misma DP la distensibilidad D2 es mucho mayor en el asa espiratoria que la distensibilidad D1 en el asa inspiratoria.

tendencia del pulmón a colapsarse en estado de reposo, se balancea por la tendencia del regreso elástico hacia fuera de la pared torácica, lo que resulta un una presión intrapleural negativa (subatmosférica). El volumen al cual el balance de fuerzas ocurre es lo que se denomina capacidad funcional residual (CFR). Espiración por debajo de CFR requiere de una maniobra de espiración activa. El volumen residual (RV) se define como el volumen de aire que no se puede espirar con espiración forzada. La inspiración del sistema respiratorio por arriba de CFR requiere de una presión de distensión positiva. Cuando la musculatura inspiratoria se contrae, la cavidad torácica se expande, generando una presión aún más negativa, que por medio de la cavidad pleural, repercute sobre el pulmón distendiéndolo y provocando una entrada de aire dentro del mismo. Este proceso conlleva cambios en la presión alrededor del pulmón y en el volumen de gas dentro de mismo que se expresan en la "Curva de Presión- Volumen" (Figura 2). Durante la espiración se produce el fenómeno contrario. La constante de proporcionalidad es el cambio o incremento de volumen (DV) dividido por el cambio o incremento de presión (DP), lo que se denomina como distensibilidad pulmonar (D). 152

Mientras más pendiente sea la curva de presión volumen, mayor será la distensibilidad pulmonar, habrá un mayor incremento de volumen para un incremento de presión dado (ver figura 2. D1 > D2). A lo largo del rango del volumen corriente, la relación entre la presión y el volumen es lineal. A mayores volúmenes pulmonares, cuando el pulmón alcanza su límite elástico (su capacidad total pulmonar), esta relación se aplana y la distensibilidad disminuye. El recorrido de la curva de presión-volumen varía durante ambas fases del ciclo respiratorio debido a la histéresis pulmonar, según la cual, durante la espiración, el pulmón contiene un mayor volumen de gas, o lo que es lo mismo, para un nivel de presión de distensión determinado, la cantidad de gas pulmonar es mayor durante la espiración que durante la inspiración. Este comportamiento se debe a la presencia del surfactante en los alvéolos pulmonares. El surfactante disminuye la tensión superficial que tiende al colapso alveolar, mejorando la distensibilidad pulmonar y estabilizando las poblaciones de alvéolos de distintas dimensiones – aquellos alvéolos de menor diámetro generan mayor tendencia al colapso. Cuando el surfactante falta, desaparece el factor de equilibrio alveolar, disminuye la capacidad funcional residual pulmonar (CRP) y aparecen las atelectasias. Esto se observa cuando hay inmadurez pulmonar, como ocurre en el prematuro (membrana hialina o distrés respiratorio del prematuro) o, en el niño de mayor edad, por ventilación mecánica prolongada, lavados bronquiales excesivos, sépsis por gérmenes gramnegativos, etc. Si se compara la curva de presión-volumen de un pulmón normal (a) contra la curva de un pulmón con deficiencia de surfactante (b) (Figura 3), se observa que la histéresis desaparece y la pendiente curva disminuye, lo que refleja la disminución en la distensibilidad pulmonar, p.ej., para un mismo DV se requiere un aumento en DP.

RESISTENCIA Resistencia al flujo de gas ocurre por la fricción que existe entre las moléculas de gas y las paredes de las vías aéreas (resistencia de

las vías aéreas) y por la fricción entre los tejidos pulmonares y la pared torácica (resistencia de tejido viscoso). La resistencia de las vías aéreas representa 80% aproximadamente de la resistencia total del sistema respiratorio. El gas fluye sólo en respuesta a una diferencia o gradiente de presión (DP). La intensidad de la resistencia al paso del gas va a depender, tanto de las características anatómicas del árbol bronquial, como de la propia composición del gas. Unas y otras van a condicionar que el flujo de gas sea laminar (la corriente de gas se mueve paralela a los lados del tubo por el que transita, formando capas concéntricas que se desplazan también paralelas entre sí) o turbulento (la corriente se arremolina formando torbellinos) (Figura 4). El flujo laminar responde a la ley de Poiseuille, de la que se puede deducir el cálculo de la resistencia (R):

Volumen pulmonar

Mecánica respiratoria

A B

∆V

∆P

Presión de distensión ∆P2

Figura 3. Comparación entre la curva de presión-volumen de un pulmón normal (a) vs. la curva de un pulmón con deficiencia de surfactante (b). Se observa que la histéresis desaparece y la pendiente curva disminuye, lo que refleja la disminución en la distensibilidad pulmonar, i.e., para un mismo ∆V se requiere un aumento en ∆P (∆P2 >> ∆P1).

R = 8 x longitud del tubo x viscosidad del gas π x (radio)4 Según ésta, la resistencia al flujo será tanto mayor cuanto más largo y menor radio tenga el tubo, y mayor sea la viscosidad del gas. El radio del tubo tiene gran trascendencia pues, al estar su valor elevado a la cuarta potencia, significa que pequeñas reducciones en su tamaño van a incrementar en forma extraordinaria la resistencia (como sería el caso de aspiración de meconio o sangrado pulmonar). Otra característica del flujo laminar es que el gas que transita por el centro del tubo lo hace a una velocidad muy superior al que lo hace por la periferia. El flujo turbulento tiene propiedades diferentes. La resistencia deja de ser lineal respecto al flujo, para hacerse proporcional a su cuadrado; la viscosidad del gas deja de tener importancia, y la adquiere su densidad. La adherencia entre las moléculas del gas que permitían un flujo laminar ordenado, se pierde cuando la velocidad del flujo aumenta, y la inercia de la masa de gas se impone rompiendo los lazos de unión entre las moléculas, lo que genera la turbulencia (mientras mayor sea la densidad del gas, mayor será la inercia del mismo, y más fácilmente se romperá el flujo laminar). El flujo de gas se vuelve turbulento en los puntos de ramificación de las vías aéreas, en si-

Flujo laminar

∆P = RQ

Flujo turbulento

∆P = RQ2

Figura 4. Comparación entre el flujo laminar y el flujo turbulento. En el flujo laminar, la corriente de gas se mueve paralela a los lados del tubo por el que transita, formando capas concéntricas que se desplazan también paralelas entre sí. La caída de presión ∆P es proporcional a la resistencia (R) multiplicada por el flujo (Q). En el flujo turbulento la corriente se arremolina formando torbellinos. La caída de presión DP es proporcional a la resistencia (R) multiplicada por el flujo al cuadrado (Q2).

tios de obstrucción y cuando el flujo es rápido. La turbulencia ocurre cuando el flujo aumenta a tal punto que el número de Reynolds (Re) es mayor a 2000. 153

PAC Neonatología-1

Libro 3

Re = 2 x radio x velocidad promedio x densidad del gas Viscosidad del gas Este número adimensional es directamente proporcional al radio del tubo, a la velocidad promedio y a la densidad del gas, e inversamente a la viscosidad del mismo. Por lo que, el flujo turbulento se espera en las vías aéreas centrales, cuyo diámetro es mayor, y también lo es la velocidad promedio, en lugar de en la periferia del pulmón donde el flujo se divide en un gran número de vías aéreas, lo que disminuye la velocidad y la cantidad de flujo en cada vía. Es posible tomar ventaja de la diferencia entre flujo laminar y flujo turbulento para determinar el sitio de alguna obstrucción aérea en el pulmón. Si la obstrucción del gas ocurre en las vías aéreas centrales, entonces el flujo turbulento es el más afectado. Dado que el flujo turbulento del gas depende principalmente de la densidad del gas, entonces el permitir al paciente respirar una mezcla de gas menos denso (tal como helio mezclado con oxígeno) puede reducir la resistencia al flujo de gas. Si el sitio de la obstrucción es en la periferia, la mezcla de helio y oxígeno no afecta la resistencia apreciablemente. La inspiración del pulmón aumenta con la longitud de las vías aéreas y puede entonces esperarse que aumente la resistencia de la vía aérea. Sin embargo, la inspiración pulmonar también aumenta el diámetro de las vías aéreas. Dado que la resistencia de las vías aéreas varía con el cuarto a quinto poder del radio de la vía aérea, entonces el efecto de los cambios del diámetro de la vía aérea domina, y la resistencia al flujo es entonces inversamente proporcional al volumen pulmonar. De tal modo que, la resistencia de las vías aéreas es menor durante la inspiración que durante la espiración debido al efecto de los cambios de la presión intrapleural en el diámetro de las vías aéreas. Durante la inspiración, la presión pleural es negativa se crea una presión de distensión a través del pulmón. Esta presión de distensión aumenta el diámetro de las vías aéreas así como el diámetro alveolar, decreciendo la resistencia al flujo del gas. Durante la espiración la presión pleural incrementa comprimiendo las vías aéreas. El colapso de la vía aérea se evita 154

por el soporte cartilaginoso de las vías aéreas y por la presión que ejerce el gas en el lumen de las mismas. Durante la espiración pasiva, estas defensas son suficientes para prevenir el colapso de la vía aérea. Cuando la presión intrapleural es alta durante la espiración activa, sin embargo, las vías aéreas pueden colapsarse y el gas puede atraparse en el pulmón. Este problema se puede acentuar en el recién nacido pretérmino dado que cuenta con vías aéreas centrales pobremente soportadas.

CONSTANTES DE TIEMPO En la ventilación pulmonar intervienen fundamentalmente la resistencia de la vía aérea y la distensibilidad pulmonar. El producto de ambos factores constituye lo que se denomina "constante de tiempo" (CT). CT = distensibilidad x resistencia La constante de tiempo respiratoria se define como el tiempo necesario para alcanzar una presión alveolar de 63% del total del incremento de presión de las vías respiratorias (Figura 5). El total de la inspiración o espiración se completa hasta alcanzar un tiempo mayor a cuatro constantes de tiempo, en la cual la respuesta queda dentro del 2% del valor final. Mientras mayor sea la resistencia de la vía aérea (mayor longitud y menor lumen), mayor será el tiempo que llevará el llenar la unidad alveolar y viceversa. Por otra parte, mientras menor sea la distensibilidad alveolar (tiene poca capacidad a la deformación para acomodar grandes volúmenes de gas), menor será el tiempo que nos lleve alcanzar su máxima capacidad de llenado, y viceversa. En el pulmón enfermo se pueden encontrar grupos alveolares que tengan exclusivamente altas resistencias (por ejemplo, vías aéreas obstruidas), junto con baja distensibilidad (deficiencia de surfactante, por ejemplo), coexistiendo con otros grupos alveolares normales. Cada grupo tendrá entonces una constante de tiempo diferente y, por tanto, un nivel de ventilación alveolar distinta. Estimar las constantes de tiempo involucradas en el manejo de un paciente es importante a fin de poder utilizar tiempos inspiratorio o espiratorio ade-

Mecánica respiratoria

cuado según la patología pulmonar que presente el recién nacido.

% max presión

PROPIEDADES VISCOELÁSTICAS DEL PULMÓN Hasta el momento se ha hablado del pulmón en términos de sus propiedades elásticas y de resistencias. Hay sin embargo, otro aspecto poco conocido pero no por ello menos importante de la mecánica pulmonar, nos referimos a las propiedades viscoelásticas del pulmón. Todos los tejidos biológicos tienen propiedades viscoelásticas. Estas propiedades se refieren a la deformación resultante que depende del tiempo que se aplique la fuerza, tensión o presión sobre el tejido. En el caso del pulmón, consideramos la magnitud de la presión y el tiempo de aplicación de la misma a los bronquiolos terminales y a los alvéolos. Hasta el momento se ha considerado que por el hecho de aplicar una presión (DP), el alvéolo se deformará aumentando su volumen. La realidad es que el alvéolo sólo se deformará si la presión se aplica durante suficiente tiempo. Si el tiempo de aplicación es insuficiente, el alvéolo no se deformará, y será el bronquiolo terminal el que reciba el impacto de la presión, dañando el tejido pulmonar, y comenzando la cascada de daño pulmonar que puede conducir a la displasia broncopulmonar. En el caso de los pulmones normales, los tiempos necesarios para la deformación alveolar son tan cortos que se logra un buen reclutamiento alveolar con la respiración espontánea. Sin embargo, en el caso de los pulmones enfermos, la situación puede cambiar drásticamente ya que las características del tejido pulmonar son diferentes, y por tanto, se requerirán tanto mayores DP como mayores tiempos de aplicación de DP a fin de lograr introducir aire a los alvéolos. Este principio tiene implicaciones muy importantes en la aplicación de la ventilación mecánica. Solamente si se logra aplicar una DP adecuada durante suficiente tiempo, se logrará el reclutamiento alveolar. En caso contrario, los alvéolos no se deformarán, y los bronquiolos terminales, que están diseñados para conducción y no para recepción del gas, se dañarán con las presiones pico utilizadas por el ventilador (Figura 6).

1

0.632

CT1

CT2

CT3

CT4

CT5 tiempo

Figura 5. La curva de respuesta muestra el comportamiento de la presión conforme se van dando las constantes de tiempo (CT). En una constante de tiempo (CT1), la curva de respuesta ha ido desde cero hasta 62.3% del valor final. En dos constantes de tiempo (CT2), la respuesta alcanza 86.7% del valor final. En tiempo = CT3, CT4 y CT5, la respuesta alcanza 95, 98.2 y 99.3%, respectivamente, del valor final. Entonces para un tiempo > CT4, la respuesta queda dentro de 2% del valor final, y, para efectos prácticos, se considera ya en estado estable. En otras palabras, se requieren cuatro constantes de tiempo para considerar llena o vacía la unidad alveolar.

bronquiolo terminal

bronquiolo terminal

alveolo (A)

alveolo

bronquiolo terminal

(B)

alveolo

Figura 6. Comparación en el tiempo de aplicación de la ∆P al bronquiolo terminal y al alvéolo. (A) Si la duración de la aplicación de ∆P es insuficiente para provocar la deformación del alvéolo, entonces será el bronquiolo terminal quien reciba el impacto de la presión, iniciando la cascada de daño pulmonar. (B) Si se aplica una ∆P adecuada durante suficiente tiempo, se logrará el reclutamiento alveolar.

155

PAC Neonatología-1

Libro 3

VENTILACIÓN PULMONAR Ventilación es un proceso cíclico de inspiración y espiración. En fisiología el término se expresa como ventilación minuto. Ventilación minuto (VM) es el volumen de aire espirado en un minuto. Es el producto del volumen que se mueve hacia dentro y fuera durante cada respiración o volumen corriente (VC) por el número de respiraciones que se producen en un minuto (F). La F se expresa en ciclos por minuto. Está dada por el tiempo inspiratorio, duración en segundos desde el inicio al final del volumen inspiratorio y el tiempo espiratorio. Tiempo espiratorio, duración en segundos desde el final del flujo inspiratorio hasta el inicio del ciclo siguiente:

◗

◗

Volumen de reserva espiratoria (VRE). Volumen de gas máximo que puede ser espirado después de una espiración corriente normal. Volumen residual. Volumen de gas que permanece.

CAPACIDADES PULMONARES Capacidad pulmonar total (CPT). Es la cantidad de gas en el sistema respiratorio después de una inspiración máxima. Es la suma de los cuatro volúmenes pulmonares. Capacidad vital (CV). Es el máximo volumen de gas que puede ser expelido de los pulmones después de una inspiración máxima: CV= VRI+ VT+ VRE

VM = (VA + VEM) X F El volumen corriente es la suma del aire de la zona de conducción o espacio muerto (VEM) en el que no se produce intercambio gaseoso, compuesto por el espacio muerto anatómico (vías aéreas de conducción) y el espacio alveolar. Se refiere al volumen de gas en áreas de "ventilación desperdiciada" que se encuentra en los alvéolos pobremente ventilados o poco perfundidos y la zona respiratoria o espacio alveolar (VA) en el que se hace efectivo el intercambio de gases. En el volumen alveolar, se lleva a cabo el intercambio gaseoso:

Capacidad funcional residual. Es el volumen de gas en el pulmón en reposo. Esto es el volumen en el pulmón al final de la espiración normal. El proceso de respiración espontánea ocupa cerca de la mitad de la CPT por lo que cerca de dos terceras partes de la CPT está disponible como reserva. Volumen residual espiratorio (VRE). Volumen de aire que permanece en el sistema respiratorio al final de una posible espiración máxima: VR= CFR- VRE

VA = VC - VEM El volumen de gas total que no interviene en el intercambio gaseoso se llama espacio muerto fisiológico. Es la suma del espacio muerto anatómico y alveolar. En una persona normal puede ser igual al espacio muerto anatómico. La VA es el producto de la F y VA. Los volúmenes de reserva representan el volumen máximo de gas que puede moverse hacia arriba o hacia abajo del volumen corriente normal. Estos valores representan el balance entre el pulmón, la elasticidad de la pared torácica, fuerza respiratoria y movilidad torácica: ◗ Volumen de reserva inspiratoria (VRI). ◗ Volumen de gas máximo que puede ser inspirado desde el pico del volumen corriente. 156

La CFR, se puede medir en el recién nacido por medio de un sistema de circuito cerrado con técnica de dilución de helio o por circuito de sistema abierto (lavado de N2) Volumen de gas torácico (VGT). Es la cantidad de gas total en el pulmón o tórax al final de la espiración este valor difiere de la CFR y la diferencia podría indicar la magnitud del atrapamiento de aire. El principio que permite esta medida es la Ley de Boyle; es la relación que existe entre la presión y un volumen de un gas es una constante, siempre y cuando la temperatura sea constante: P1 x V1 = P2 x V2 La determinación del volumen pulmonar se basa en la medida del gas intrapulmonar, el

Mecánica respiratoria

cual se puede realizar por la valoración de la cantidad de gas contenido en los pulmones en dos estados de insuflación distintos: la CFR y la CTP. Existen diversas técnicas para su determinación, en cualquiera de ellas el volumen es determinado por integración del flujo, previa calibración con un volumen conocido imitando inspiración y espiración: pletismografía, neumotacografía por impedancia, anemómetro caliente, neumotacografía. El VGT se determina mediante pletismografía. El principio que permite esta medida es la Ley de Boyle, en la que la relación existente entre la presión y el volumen de un gas es una constante, a temperatura constante. Relación ventilación - perfusión. En circunstancias normales el alvéolo debe estar bien ventilado y perfundido, siendo así la relación V/Q = 1. En el recién nacido, esta relación puede verse alterada por: a) Incremento

Cuadro 2.

Volúmenes pulmonares normales en recién nacidos de término

VOLUMEN VENTILATORIO VC 5-8ML/KG F VEM VM VA

40-60 respiraciones/min 2-2.5mL/kg 200-480mL/min/kg 60-320mL/min/kg

VOLUMEN ESTÁTICO RV 10-15ML/KG CFR VGT CPT CV

25-30mL/kg 30-40mL/kg 50-90mL/kg 35-80mL/kg

SIVIERI EM, Buthani VK.: Spontaneous breathing. En Sinha SK, Donn SM. Manual of Neonatal Respiratory Care 2000; 2:19.

de la resistencia vascular pulmonar con cortocircuito de derecha - izquierda a través del conducto arterioso o foramen oval y, b) Cortocircuitos intrapulmonares anómalos por colapsos alveolares múltiples secundarios a deficiencia de surfactante (Cuadro 2).

157

Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido Dra. Mónica Villa Guillén

INTRODUCCIÓN El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), conocido anteriormente como enfermedad de membrana hialina, es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en el recién nacido pretérmino (RNP). Se presenta en aproximadamente 10% de todos los RNP, con una mayor incidencia en aquellos que pesan menos de 1,500 g.1 Hack y col., informaron una frecuencia de 56% en RN de 501-1,500g y de estos, 85% entre los de 501 a 750g, 79% entre 701 a 1,000g, 48% entre 1,000 a 1,250 g y 27% entre 1,250 y 1,500 g.2 La frecuencia de SDR en RNP en el Hospital Infantil de México Federico Gómez durante el periodo de 1993 a 1997 fue de 40%.3 Los hijos de madres diabéticas con pobre control metabólico y los recién nacidos (RN) con asfixia perinatal, hemorragia materno–fetal o productos de embarazos múltiples tienen mayor riesgo de presentar este síndrome.

En donde: P es la presión intraalveolar necesaria para contrarrestar la tendencia del alveolo al colapso. Esta presión es directamente proporcional al doble de la tensión superficial (TS) en la pared del alveolo e inversamente proporcional al radio (r) del mismo. Así, a menor radio, se requiere mayor presión para evitar el colapso. La principal alteración funcional en el SDR es la disminución en la distensibilidad pulmonar, término que se usa para describir la relación entre un cambio de volumen y el cambio de presión para producir dicho cambio en volumen y refleja las características elásticas de los pulmones. En la figura 7 se aprecia la diferencia en la curva de volumen presión de un pulmón nor-

La causa del SDR es el déficit de material surfactante, el cual es producido a partir de la semana 24 de gestación, pero no es adecuado ni en cantidad ni calidad sino hasta la semana 35. El surfactante está compuesto predominantemente de fosfolípidos de los cuales la dipalmitoilfosfatidilcolina es la más abundante seguida por la fosfatidilcolina. Más de 10% del surfactante está representado por las proteínas A, B, C y D, las cuales juegan papeles importantes en la organización y función así como en la homeostasis del material tensoactivo. La principal función del surfactante es disminuir la tensión superficial en el alveolo y así evitar el colapso alveolar. La ley de Laplace explica este fenómeno: P= 2TS/ r.

Volumen (mL)

FISIOPATOLOGÍA

El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), conocido anteriormente como enfermedad de membrana hialina, es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en el recién nacido pretérmino

Pulmón RN normal

Pulmón C/SDR

Presión (cmH2O)

Figura 7. Comparación de la curva volumen-presión de un recién nacido normal y uno con SDR. Nótese la pequeña histéresis (la diferencia entre la parte inspiratoria y espiratoria de la curva) en el caso de SDR debida a la falta de surfactante. Modificado de ref. (falta)

159

PAC Neonatología-1

Libro 3

mal y de un pulmón con SDR en donde a un cambio de presión corresponde un cambio mínimo en volumen. Otro concepto importante para entender el SDR es la constante de tiempo (CT) que se define como el tiempo necesario para que la presión en la vía aérea cambie y llegue al equilibrio (entre la presión alveolar y la de la vía aérea proximal) y determina el tiempo requerido para la inhalación o la exhalación de los pulmones. Se obtiene al multiplicar la distensibilidad por la resistencia La CT normal en los recién nacidos es aproximadamente 0.15 seg. En general se necesitan tres constantes de tiempo para equilibrar un cambio de presión de 95% en las vías aéreas y cinco constantes de tiempo para equilibrarla a 99%, lo cual permite ajustar los tiempos espiratorios e inspiratorios. En un recién nacido normal CT= 0.15 x 3 = 0.45 seg. En los pacientes con SDR la CT es menor (distensibilidad pulmonar disminuida) y de aquí que los tiempos inspiratorios que se utilizan en el manejo ventilatorio tengan que ser más cortos. El SDR es una enfermedad difusa en donde la falta de surfactante pulmonar condiciona atelectasias progresivas, pérdida de la capacidad residual funcional, alteraciones en la relación ventilación perfusión (V/Q) y distribución desigual

de la ventilación. Todo esto se complica por la debilidad de los músculos respiratorios del prematuro y por la inestabilidad de la caja torácica. La hipoxemia y la acidosis (metabólica y/o respiratoria) contribuyen al incremento de la resistencia vascular pulmonar. Cuando la presión pulmonar supera la sistémica, se establece un corto–circuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso y/o del foramen oval que exacerba la hipoxemia y se instala un círculo vicioso que es imperativo romper (Figura 8).

CUADRO CLÍNICO/ DIAGNÓSTICO Son tres los aspectos que se requieren para hacer el diagnóstico de SDR: clínico, gasométrico y radiográfico. Clínico. El SDR se presenta al nacer o dentro de las primeras seis horas de vida con un cuadro caracterizado por dificultad respiratoria progresiva que incluye taquipnea, quejido, retracciones y cianosis que se acompaña de requerimientos de oxígeno cada vez mayores. A la exploración física pueden encontrarse estertores, disminución de los ruidos respiratorios, uso de músculos accesorios de la respiración, aleteo nasal y patrones alterados de respiración e incluso apnea. Los requerimientos progresivos de oxígeno y la necesidad de ventila-

Deficiencia de surfactante

Atelectasias

Desequilibrio V/Q

Hipoventilación

Hipoxemia

Hipercarbia Acidosis mixta Vasoconstricción pulmonar

Corto circuito der-izq

Alt. integridad endotelio-capilar

Hipertensión pulmonar persistente del RN

Exudado proteináceo

Figura 8.

160

Fisiopatología del síndrome de dificultad respiratoria. (Modificado de ref. 20)

Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido

ción mecánica ocurren en las primeras 24 horas de vida y persisten por varios días. Gasométrico. En la gasometría arterial se encuentra hipoxemia, hipercapnia y acidosis metabólica, esta última de grado variable ya que depende del grado de hipoxemia y el tiempo de evolución de la enfermedad. Radiológico (Figura 9). Desde el punto de vista radiológico, el SDR se clasifica en cuatro estadios: I. Patrón reticulogranular difuso II. Broncograma aéreo que rebasa la silueta cardiaca III. Desaparece la silueta cardiaca IV. Desaparece la imagen diafragmática En el SDR no complicado, la recuperación es rápida y los RN no requieren de oxígeno o de ventilación mecánica después de la primera semana de vida. Sin embargo, en el caso de los bebés más prematuros, existe mayor riesgo de SDR grave así como de complicaciones como hemorragia intraventricular/periventricular, persistencia del conducto arterioso, fugas de aire, hipertensión vascular arterial persistente e infección entre otras, lo que contribuye a prolongar la necesidad de oxígeno o de ventilación mecánica convencional o de alta frecuencia. En el Hospital Infantil de México de 1993 a 19973 las principales complicaciones fueron sepsis (50%), hemorragia intraventricular (48%), persistencia de conducto arterioso (47%) y displasia broncopulmonar (23%).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial, principalmente debe hacerse con neumonías por estreptococo del grupo B y Listeria monocytogenes en donde la imagen radiológica es prácticamente indistinguible por lo que es necesario iniciar tratamiento con antibioticoterapia. Es importante mencionar que en el caso de estas infecciones, la evolución es rápida hacia la insuficiencia respiratoria grave con menos repuesta a la oxigenación y presión positiva que en el caso de SDR. La taquipnea transitoria del recién nacido y el síndrome de adaptación pulmonar se distinguen principalmente por su rápida evolución a la mejoría y fácil respuesta a la oxigenación. Se han descrito casos de deficiencia de proteína B, alteración pulmonar causada por la

Figura 9. Radiografía de tórax de un RN prematuro con SDR. Se observa el infiltrado reticulogranular difuso, el broncograma aéreo y la disminución del volumen pulmonar característicos.

deficiencia parcial o total de la proteína B del surfactante secundaria a una mutación homocigota en el codón 121 del DNAC de la proteína B. Se presenta con insuficiencia respiratoria grave al nacimiento. Radiográficamente es indistinguible del SDR pero clásicamente se presenta en neonatos de término o cercanos a término y no responden adecuadamente al tratamiento con surfactante.4

TRATAMIENTO Preventivo. Mediante la determinación de la madurez pulmonar puede decidirse o no concluir un embarazo. Existen algunos métodos para esta evaluación: a) Medición de la relación lecitina/esfingomielina. Cuando ésta es mayor a 2:1 significa madurez pulmonar. En hijos de madre diabética o con eritroblastosis fetal esta prueba no es confiable. b) Determinación de fosfatidilglicerol (FG) en líquido amniótico, un valor de más de 500 mg/dL indica madurez, sin embargo, su ausencia no predice inmadurez pulmonar. c) Cuenta de cuerpos laminares fetales, un método rápido y confiable descrito recientemente.5 161

PAC Neonatología-1

Libro 3

d) Esteroides prenatales. También dentro del tratamiento preventivo, actualmente el manejo más eficaz es el de los esteroides prenatales administrados a la madre por 24 horas o más antes del nacimiento o en los siete días previos al mismo (aunque cierta mejoría se ha informado si el manejo dura menos de 24 horas) con lo cual se ha visto reducida la mortalidad por SDR así como de la hemorragia intraventricular/periventricular.6 Puede utilizarse betametasona IM 12 mg cada 24 horas en dos dosis, 6 mg cada 12 horas en 4 dosis o 4 mg cada 6 horas en seis dosis; o bien dexametasona IM 6 mg cada 12 horas en cuatro dosis.

SURFACTANTE El tratamiento con material tensoactivo en humanos se informó por primera vez por Fujiwara y col. en 1980.7 Actualmente esta terapia es el estándar de la prevención y tratamiento para el SDR. Existen surfactantes naturales y sintéticos, Los primeros son preparaciones animales que contienen fosfolípidos y proteína B y C (ej: Survanta, Curosurf, Infasurf.); los sintéticos se componen principalmente de fosfolípidos. (ej: Exosurf). El cuadro 3 muestra datos comparativos de los diferentes productos disponibles. La administración profiláctica de surfactante al momento del nacimiento en RNP intubados menores de 30 semanas comparada con la terapia de rescate en pacientes con SDR es-

Cuadro 3.

tablecido, ha demostrado que mejora el pronóstico porque disminuye el riesgo de mortalidad, neumotórax, enfisema pulmonar intersticial y enfermedad pulmonar crónica o muerte.8 Se han informado beneficios similares a favor del tratamiento temprano selectivo (antes de dos horas) comparado con la administración tardía en RNP intubados por dificultad respiratoria.9 Aunque no hay estudios aleatorios que comparen tratamiento profiláctico contra selectivo temprano (antes de dos horas), algunos estudios sugieren que hay más beneficios con el primero. Kending y col. demostraron que los beneficios del tratamiento profiláctico permanecen incluso si la terapia se retrasa hasta 10-15 minutos después del nacimiento.10 La mortalidad por SDR y prematuridad ha disminuido significativamente en Estados Unidos con la introducción del surfactante exógeno. La única complicación que ha aumentado discretamente con esta terapéutica es la hemorragia pulmonar.11,12 Otras complicaciones extrapulmonares no se han visto afectadas significativamente. En el estudio latinoamericano de surfactante,13 la mortalidad general al egreso disminuyó significativamente de 46.6% en la era presurfactante a 40.9% en la era postsurfactante, con el mayor impacto en el grupo de 700 a 999 g en donde la mortalidad disminuyó de 97% a 78%.

Terapias de reemplazo con surfactante actualmente disponibles#

CLASE

ORIGEN

NOMBRE

PROTEÍNAS

DOSIS ML/KG

Extracto de ternera

Infasurf (calfactant) Alveofact (SF- RI 1) bLES

SP-B, SP-C

3*

Survanta (beractant) Surfacten (Surfactante TA) Curosurf (Poractant)

SP-B, SP-C

4*

SP-B, SP-C

4*

Exosurf (colfoceril) ALEC (Pulmactant) Surfaxin (Lucinactant)& Venticute (r SP-C)&

Ninguna Péptido KL4 Sinapultide r SP-C

5**

DE SURFACTANTE

Natural (heterólogo)

Lavado de pulmón bovino Porcino Sintético

DPPC, PG

DPPC: Dipalmitoilfosfatidilcolina, FG: Fosfatidilglicerol, SP-B: proteína B, SP-C: proteína C, &: Empleo en ensayos clínicos * máximo cuatro dosis, ** en dos dosis, # Modificado de ref. 21, bLES = bovine lipid extract surfactant, r SP-C = proteína C recombinante

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Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido

Cuadro 4.

Manejo ventilatorio de la hipoxemia e hipercarbia en recién nacidos pretérmino con SDR

ÍNDICE

RESULTADO

JUSTIFICACIÓN

RIESGOS

Aumentar FiO2 Aumentar PIP

Aumenta PaO2 Aumenta PaO2 Disminuye PaCO2

Aumenta O2 alveolar Aumenta PMVA y vc

Aumentar PEEP

Aumenta PaO2

Aumenta PMVA

Aumentar Ti Aumentar ciclados

Aumenta PaO2 Disminuye PaCO2

Aumentar flujo

Aumenta PaO2

Aumenta PMVA Aumenta ventilación alveolar Aumenta PMVA

Toxicidad por oxígeno Neumotórax, volutrauma, disminución del gasto cardiaco Aumenta PaCO2, (disminuye VC) y disminuye GC Disminuye Te (atrapamiento de aire) Disminuye Te Aumenta PaO2* PEEP inadvertido

*Sólo si se mantiene el tiempo inspiratorio; vc= volumen corriente; GC= gasto cardiaco; PMVA= Presión media de vía aérea, Ti = tiempo inspiratorio

VENTILACIÓN MECÁNICA CONVENCIONAL (VMC) El objetivo principal de la VMC es mantener la PaO2 y PaCO2. Los valores óptimos de estos gases en RNP con SDR son de 50-80 mmHg y de 40-55 mmHg respectivamente. El pH mínimo aceptado es de 7.25. En la VMC para el manejo de la hipoxemia se emplea la FiO2 y la presión media de vía aérea. Esta última se puede incrementar si se aumenta el PIP (presión inspiratoria pico), el PEEP (presión positiva al final de la espiración), el tiempo inspiratorio (Ti), el flujo y los ciclados (si se mantiene el mismo Ti). Para el manejo de la hipercapnia puede incrementarse el ciclado que incrementa el volumen minuto, o bien aumentar el PIP o disminuir el PEEP con lo cual se aumenta el volumen corriente. Sólo es aconsejable disminuir PEEP cuando hay datos de sobredistensión pulmonar (Cuadro 4). Deben evitarse cifras de PaCO2 menores a 35-40 mm Hg ya que se ha demostrado que la hipocapnia en las primeras horas de vida está asociada con mayor riesgo de displasia broncopulmonar14 en prematuros con SDR. En cuanto a la hipercapnia, en un metaanálisis de 269 neonatos, no se demostró un beneficio significativo entre el manejo de hipercapnia permisiva sobre la ventilación convencional.15 Hasta el momento las estrategias ventilatorias con niveles elevados de PaCO2 (> 55 mmHg) sólo deben considerarse en el contexto de estudios clínicos controlados.

Los índices de ventilación iniciales deben establecerse de acuerdo al estado clínico de cada paciente. El PIP deberá ser suficiente para lograr la expansión torácica, el PEEP adecuado para reclutar las unidades alveolares y el Ti inicial relativamente corto. Los índices ventilatorios iniciales serían: Flujo 5-8 L/min, FiO2 100%, PIP 18-22 cmH2O, PEEP 4-5 cm H2O, CPM 40 x min y Ti de 0.30-0.35. Después de la utilización de surfactante, la distensibilidad pulmonar mejora y debe vigilarse estrechamente al paciente para hacer los descensos necesarios de PIP y FiO 2. Es recomendable no modificar ciclado a menos que la PaCO2 esté baja y tampoco disminuir PEEP a menor que existan datos radiográficos de sobredistensión pulmonar.

CPAP La presión continua de la vía aérea ya sea con máscara facial, puntas nasales o nasofaríngeas es una alternativa de manejo en pacientes con SDR. Algunos estudios 16 sugieren que su aplicación temprana en prematuros de alto riesgo reduce la necesidad de ventilación mecánica y la mortalidad, pero también se ha asociado a un aumento en el riesgo de neumotórax por lo que debe utilizarse con precaución. Cuando los recursos son limitados como en los países en desarrollo, el uso de CPAP puede tener un papel importante. 163

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El SDR actualmente es la patología más frecuente del neonato pretérmino, por lo que los esfuerzos futuros deberán encaminarse probablemente a establecer sistemas de regionalización que permitan mejorar el pronóstico de estos pacientes.

OTROS MEDICAMENTOS

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Ante la imposibilidad de distinguir inicialmente entre SDR y neumonía, se sugiere que los pacientes con SDR sean tratados con doble esquema de antibióticos (ampicilina-aminoglucósido). La digoxina y los diuréticos no han demostrado ningún beneficio en la terapia de estos pacientes.17, 18

El balance de líquidos debe ser estrictamente monitorizado, debido a que el exceso de los mismos puede hacer manifiesto un conducto arterioso persistente con insuficiencia cardiaca.19 También es importante recordar que los RNP durante la fase aguda de la enfermedad pueden presentar diuresis en límites bajos, entre 0.5 y 1 mL/kg/hora, por lo cual no deben aumentarse los líquidos en un intento por lograr mayores gastos urinarios durante las primeras 48 horas de vida.

MEDIDAS GENERALES Es indispensable mantener al RN con monitorización continua de signos vitales, normotérmico, administrar los líquidos necesarios de acuerdo a su edad gestacional y condiciones particulares, proporcionar calorías a través de alimentación parenteral de ser posible desde el primer o segundo día de vida y por vía enteral en cuanto sea posible, manejo de la vía aérea, estimulación mínima, detección y manejo oportuno de complicaciones y prevención de infecciones nosocomiales.

CONCLUSIONES El SDR actualmente es la patología más frecuente del neonato pretérmino. A pesar de que el manejo con surfactante ha disminuido significativamente las tasas de mortalidad, las complicaciones aún representan un problema sobre todo en los países en desarrollo, por lo que los esfuerzos futuros deberán encaminarse probablemente a establecer sistemas de regionalización que permitan mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Síndrome de aspiración de meconio Dr. Daniel Sánchez Dúran

El síndrome de aspiración de meconio (SAM), es una entidad compleja que ocurre en el periodo neonatal, que puede conllevar una elevada morbilidad y mortalidad respiratoria. El líquido amniótico se tiñe de meconio en aproximadamente 12.5% de todos los partos.1 De estos, en promedio 11% desarrollará SAM con un rango que va de 2% a 36%. Aproximadamente 30% o más de estos recién nacidos (RN) requiere alguna forma de ventilación mecánica. El término meconio fue originalmente acuñado por Aristóteles quien lo tomó de la palabra griega meconium-arion que significa parecido al opio, debido a que consideró que el meconio inducía el sueño fetal,2,3 derivado de la observación y el reconocimiento de la asociación entre la presencia de meconio en el líquido amniótico y la presencia de depresión del estado de alerta en algunos RN, quienes además mostraban problemas respiratorios graves y muerte neonatal. La mortalidad asociada a SAM es alta, oscilando entre 4% a 19%.3 El meconio es una sustancia viscosa, verde, que puede teñir el líquido amniótico de este mismo color y modifica en diferente grado su consistencia. En la mayoría de las ocasiones el líquido amniótico es fluido, no espeso, pero en algunas, particularmente cuando coexisten episodios repetidos de asfixia grave fetal, el líquido puede teñirse fuertemente de color verdoso debido al paso de meconio del tracto gastrointestinal y aumentar su consistencia hasta ser francamente espeso. El meconio está compuesto primariamente de agua (72% a 80%) pero otros componentes incluyen secreciones gastrointestinales, bilis, ácidos biliares, moco, jugo pancreático, detritus celulares, líquido amniótico, lanugo, vérmix caseoso y sangre.2,4 Esta sustancia puede ser identificada en el tracto gastrointestinal fetal tan temprano como de la semana 10 a 16 de gestación, sin embargo, es muy raro su paso al líquido amniótico antes de las 34 semanas.

EL PASO DEL MECONIO AL LÍQUIDO AMNIÓTICO Dentro del útero, el paso del meconio al líquido amniótico no es tan común debido a la falta de una adecuada peristalsis fetal, la presencia de un esfínter anal con tono aumentado y a una capa distal de meconio viscoso o espeso. Para muchos RN de término o postérmino, el paso del meconio es probablemente un evento de madurez fisiológica. El paso del meconio es raro antes de las 34 semanas de gestación y puede ocurrir en más de un tercio de los embarazos que llegan a las 42 semanas o más.5 Los niveles de motilina, (hormona responsable del movimiento gastrointestinal en adultos), han sido encontrados más elevados en RN de término y postérmino que en los pretérmino,6 lo que apoya la hipótesis de que la maduración del tracto gastrointestinal juega un papel muy importante en el paso del meconio al líquido amniótico. El paso de meconio, in útero, también se ha asociado con la presencia de acidemia fetal prenatal o intra-parto.7,8 Sin embargo, no todos los casos de acidemia fetal y líquido amniótico teñido de meconio terminan en aspiración traqueal de meconio. Ramin y col.,9 informaron una relación inversa entre el pH arterial umbilical al momento del parto y el riesgo de presentar SAM en neonatos obtenidos con líquido amniótico teñido de meconio. De hecho, en este mismo estudio 55% de todos los casos de SAM ocurrió con un pH umbilical igual o mayor a 7.20 al momento del parto. De modo que el SAM puede ocurrir sin acidemia al momento del parto. Sunno y col. describieron cuatro casos de niños con SAM después de haber sido obtenidos mediante cesárea electiva, sin ninguna evidencia de compromiso fetal o anormalidad en el patrón de la frecuencia cardiaca fetal.10 Un estudio reciente de Blackwell y col.,11 informa hallazgos similares a los encontrados anteriormente por Nathan y col.,7 en donde 60% de

El síndrome de aspiración de meconio (SAM), es una entidad compleja que ocurre en el periodo neonatal, que puede conllevar una elevada morbilidad y mortalidad respiratoria.

El paso del meconio es raro antes de las 34 semanas de gestación y puede ocurrir en más de un tercio de los embarazos que llegan a las 42 semanas o más.

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No hay una definición uniforme para el SAM, pero varios criterios, desde signos radiográficos hasta la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales o la gravedad de la presentación de los signos clínicos han sido utilizados como herramientas clave para el diagnóstico.

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Libro 3

sus casos de SAM tenía pH arterial umbilical igual o mayor a 7.20 al momento del parto. Una posible explicación a esto es que otros mecanismos no relacionados con la oxigenación fetal o el estado ácido-base podrían haber estado involucrados, entre ellos, cambios histopatológicos relacionados con daño vascular producidos por el meconio. También se ha mencionado que el oligohidramnios puede producir compresión de la cabeza fetal o del cordón umbilical, resultando en respuesta vagal y permitiendo el paso de meconio al líquido amniótico.3

rededor de 5% de todas las muertes en el periodo perinatal.1 El SAM también está asociado con convulsiones neonatales de inicio temprano y con alteraciones neurológicas crónicas. Berkus y col.12 observaron un incremento de siete veces en el riesgo para desarrollar convulsiones neonatales y cinco veces de incremento en la posibilidad de hipotonía en RN obtenidos con líquido amniótico meconial moderado o espeso, en comparación con el líquido amniótico ligeramente teñido o claro.

DEFINICIÓN

La etiología del síndrome de aspiración de meconio ha evolucionado con el tiempo. En la década de 1970, el SAM fue considerado un evento posnatal, que ocurría con la aspiración de meconio al momento de la primera respiración neonatal. Así, se creía que la apropiada succión de la orofaringe fetal y de la tráquea al momento del parto, podrían disminuir su aparición.13-15 La implementación de tales procedimientos resultó en una disminución de los casos de SAM leve y moderado, pero no disminuyó significativamente la aparición de las formas más graves de SAM.16,17 Esto llevó a sostener la hipótesis de que la aspiración de meconio en el periodo pre o intraparto, se asociaba con ciertos procesos que podían interferir con el aclaramiento del meconio, causando un SAM grave.1,2 En la actualidad, varios estudios han cambiado el concepto de que la aspiración de meconio es responsable del SAM masivo o grave y sugieren que otros eventos relacionados causan el síndrome, y que el meconio en las vías aéreas es un hallazgo incidental o un signo acompañante de una compleja patología.

No hay una definición uniforme para el SAM, pero varios criterios, desde signos radiográficos hasta la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales o la gravedad de la presentación de los signos clínicos han sido utilizados como herramientas clave para el diagnóstico. Sin embargo, podría ser útil definir por separado la simple aspiración de meconio, del SAM. La aspiración de meconio se define como la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales. El SAM clásico, se ha definido como la enfermedad respiratoria que se desarrolla a corto plazo después del nacimiento con evidencia radiográfica de neumonitis por aspiración y un antecedente de líquido amniótico teñido de meconio. Recientemente debido al vasto conjunto de cambios radiográficos posibles, el SAM se ha descrito simplemente como la enfermedad respiratoria que se presenta en un RN obtenido con evidencia de líquido amniótico teñido de meconio cuyos síntomas no pueden ser explicados de otro modo.1 También se han mencionado tres grados de SAM con base en la necesidad de concentración y duración de la terapia con oxígeno. El SAM leve se define como aquellos casos que requieren oxígeno suplementario a menos de 40% por menos de 48 horas. El SAM moderado son aquellos casos que requieren terapia con oxígeno a más de 40% y por periodos mayores de 48 horas y el SAM grave o masivo son los casos que requieren de ventilación mecánica asistida. La mortalidad relacionada al SAM ocurre solamente en los casos de aspiración grave.2 La muerte ocurre en aproximadamente 12% de los pacientes con SAM y ocupa al-

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología de la aspiración del meconio y del SAM es compleja, y el tiempo en que se presenta el daño inicial permanece en controversia. Se reconocen efectos tempranos y tardíos. Los efectos tempranos pueden ser causados por la naturaleza misma del meconio y son primariamente el resultado de la obstrucción de la vía aérea que lleva a aumento en la resistencia espiratoria, inactivación del surfactante, disminución de la distensibilidad dinámica pulmonar, hipoxemia, hipercapnia y acidosis. Los efectos

Síndrome de aspiración de meconio

tardíos son causados por los componentes del meconio e incluyen cambios inflamatorios con colapso alveolar secundarios a la neumonitis química. En esta entidad, se ha mencionado que los movimientos respiratorios fetales irregulares o “jadeos”, la obstrucción mecánica de la vía aérea, la inactivación del surfactante, el daño a la vasculatura umbilical, las alteraciones vasculares intrapulmonares, la infección intrauterina y la asfixia aguda y crónica juegan un papel importante en la fisiopatología del SAM. También hay una fuerte asociación entre el SAM y la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN). Varios investigadores han sugerido, que muchos casos de aspiración de meconio ocurren in utero cuando se inician los movimientos de jadeo en el feto antes del parto. Block y col.18 encontraron que la hipoxia y la hipercapnia en fetos de mandriles inducían el jadeo intrauterino y la aspiración de meconio. Sin embargo, Gooding y col.19 no encontraron esto mismo al inducir hipoxia en fetos de perros. Algunos estudios retrospectivos han provisto de evidencia indirecta que algunos casos de aspiración de meconio en humanos son eventos prenatales más que posnatales. Por ejemplo, el meconio ha sido encontrado en los alvéolos de algunos neonatos que murieron a escasas horas del parto. Así, se piensa que el SAM algunas veces ocurrirá a pesar de un manejo apropiado de la vía aérea al nacer.20 Es una idea común que el problema inicial y más importante del recién nacido con SAM es la obstrucción por el meconio de las vías aéreas. Thureen y col.20 en un estudio de autopsias en niños que fallecieron de SAM, no encontraron evidencia de tal obstrucción. Usualmente pequeñas cantidades de meconio emigran lentamente a las vías aéreas periféricas. La aspiración del meconio puede causar tanto una obstrucción parcial como completa de estas vías. La obstrucción parcial puede provocar el efecto de válvula, en el cual el aire pasa el meconio al alvéolo durante la inspiración, incrementando la resistencia pulmonar espiratoria, la capacidad residual funcional y aumentando el diámetro anteroposterior del tórax,2,21 con la subsiguiente formación de atelectasias y atrapamiento de aire, desarrollándose así fugas aéreas como neumotórax y neumomediastino.22 Las fugas aéreas pulmonares son diez veces más fre-

cuentes en pacientes con aspiración de meconio que en aquellos que no aspiran, y estas fugas a menudo se desarrollan durante la reanimación.21 La obstrucción de la vía aérea produce los hallazgos radiográficos clásicos del SAM: atelectasias, infiltrados como manchas, neumotórax y áreas hiperclaras del pulmón. Sin embargo, también pueden presentarse radiografías relativamente normales. Yeh y col.23 observaron que las imágenes de consolidación o atelectasias en las radiografías de tórax parecían ser más predictivas de mala evolución. No obstante, Valencia y col.24 no pudieron predecir la gravedad de la enfermedad en niños con SAM usando la primera radiografía de tórax. En la actualidad se acepta que los hallazgos radiográficos no predicen la gravedad de la enfermedad.1,24,25 No existe una correlación adecuada entre la presencia de meconio en la tráquea y los síntomas clínicos, ya que hasta unas dos terceras partes de los neonatos con meconio en la tráquea no tuvieron enfermedad respiratoria y la mitad de aquellos con enfermedad respiratoria y el antecedente de líquido amniótico teñido de meconio no tienen meconio en los pulmones. Además, sólo la mitad de los pacientes con SAM tienen meconio bajo las cuerdas vocales.26,27 La presencia de meconio en las vías aéreas puede también inducir una respuesta inflamatoria intensa en los bronquios y alvéolos desde las primeras horas de la aspiración. En un estudio retrospectivo de casos de autopsias con evidencia histológica de exposición a meconio, 67% de los casos presentaron evidencia de inflamación pulmonar secundaria.28 Los estadios tardíos del meconio en las vías aéreas se caracterizan por daño al endotelio microvascular con desarrollo de cortocircuitos intrapulmonares, colapso alveolar, y necrosis celular inducidos por neumonitis química.29 La neumonitis ocurre en cerca de la mitad de los casos de SAM.13,28 El parénquima pulmonar y la vía aérea son inicialmente infiltrados por un gran número de leucocitos polimorfonucleares y macrófagos, los cuales producen un daño local por la liberación de mediadores inflamatorios y radicales libres de oxígeno. Dependiendo del grado de hipoxia, se ha observado la formación de membranas hialinas, hemorragias pulmonares y necrosis vascular.30,31 La respuesta inflamatoria es causada por cito-

No existe una correlación adecuada entre la presencia de meconio en la tráquea y los síntomas clínicos, ya que hasta unas dos terceras partes de los neonatos con meconio en la tráquea no tuvieron enfermedad respiratoria y la mitad de aquellos con enfermedad respiratoria.

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Se ha visto que el meconio puede tener cierto efecto en otros tejidos tales como la placenta, membranas coriónicas y sobre el cordón umbilical.

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cinas tales como interleucina 8 (IL-8), IL-1B y factor alfa de necrosis tumoral, y se ha visto que los neonatos que al momento del parto tenían el antecedente de líquido amniótico teñido de meconio presentan niveles más altos de IL-6.32 La respuesta inflamatoria por sí sola, produce elevación de los niveles de mediadores vasoactivos como tromboxanos, leucotrienos y prostaglandinas,33 mismos que juegan un papel muy importante para el desarrollo de la HPPRN. También, se ha observado que el meconio inhibe las propiedades oxidativas de los neutrofilos y la fagocitosis.34 A pesar de todo esto, hay controversia sobre los efectos del meconio en el pulmón. Muchos estudios realizados en modelos animales, describen los cambios de la fisiología respiratoria sin detallar los hallazgos histológicos en los pulmones y vías aéreas, los cuales, cuando se informan, son confundidos por el daño a los pulmones causado por la ventilación mecánica por sí misma.35,36 Al revisar la evidencia provista por estudios en animales recién nacidos en los cuales el meconio fue instilado dentro de la tráquea preferentemente antes de la primera respiración, algunos investigadores concluyen que la presencia del meconio en los pulmones no causa un daño pulmonar grave. Con base en estas observaciones se puede señalar: 1. Que los pulmones de los neonatos que aspiraron meconio tienen cambios similares a los de aquellos neonatos que aspiraron líquido amniótico claro y no se documentó una neumonitis química causada por el meconio como si fuera una toxina pulmonar.37 2. El meconio parece interferir con la función o la producción del factor tensoactivo, como se demostró al revertir el daño pulmonar con la administración del surfactante.38,39 3. La recuperación ocurre en los animales entre 48 y 72 horas, lo cual es opuesto en el SAM severo.40 4. La aspiración de meconio por sí sola, es insuficiente para producir los cambios histológicos y fisiológicos del SAM grave.37,41 Por lo tanto, concluyen que falta evidencia para sostener que el daño pulmonar en el SAM grave sea solo causado por la presencia del meconio.27 El SAM en humanos es mediado, en parte, por la inactivación del surfactante endógeno.42,43

Las proteínas y ácidos grasos en el meconio aspirado pueden interferir con la función del surfactante. En el estudio de Moses y col.,42 se encontró que la inhibición del surfactante está relacionada tanto con la consistencia del meconio (meconio espeso), como con la concentración del surfactante. Cuando el surfactante estaba en una baja concentración, un meconio bastante diluido podía inhibir su función, mientras que un meconio espeso no lograba esto cuando se encontraban altas concentraciones de surfactante.Así, cabe la sugerencia de que los pacientes con meconio espeso, podrían ser beneficiados si se trataban con surfactante exógeno. Se ha visto que el meconio puede tener cierto efecto en otros tejidos tales como la placenta, membranas coriónicas y sobre el cordón umbilical. Se ha informado inflamación y daño focal de los vasos umbilicales que en ocasiones puede ser grave.28 El daño que induce el meconio sobre la pared vascular del cordón umbilical es producto de espasmo y necrosis, con la consecuente hipoperfusión fetal. Altshuler informa que la necrosis vascular umbilical provocada por meconio fue observada en 1% de las placentas teñidas de meconio.44 Con relación a la infección intrauterina, la asfixia crónica y aguda, las tres entidades, tienen la propiedad no sólo de dañar directamente a los pulmones, sino también, de interferir con la remoción del meconio aspirado a los pulmones por los cilios bronquiales, macrófagos alveolares y la circulación capilar. Varios estudios muestran evidencia suficiente del importante papel que juega la asfixia crónica en la génesis del SAM grave. La HPPRN, que se halla frecuentemente en los casos más graves de SAM, puede ser también encontrada como causa de muerte fetal o neonatal temprana, resultado de la hipoxia crónica en ausencia de meconio.45 Una serie de autopsias demostró que la evidencia histológica de muscularización arterial intraacinar, un dato característico de la HPPRN, estaba presente en 19 de 20 neonatos con líquido amniótico teñido de meconio pero sin aspiración de meconio a los pulmones, y en 18 de 18 neonatos que nacieron con antecedente de desprendimiento de placenta.45 El desgaste fetal de los productos postérmino puede reflejar una inmadurez placentaria inducida por cambios provocados por hipoxia crónica. En un estudio de 44 casos de

Síndrome de aspiración de meconio

SAM el desgaste fetal estuvo presente en 41% de los neonatos.46 Las siguientes observaciones sugieren que la infección intrauterina puede contribuir a los casos de SAM grave: 1. La incidencia de corioamniotis clínica es significativamente más alta en la presencia de SAM grave que el leve.47 2. Se ha observado una frecuencia de hemocultivos positivos, seis veces mayor en los casos de SAM grave que en aquellos nacidos sólo con líquido amniótico teñido de meconio sin aspiración.46,47 3. Entre las mujeres en trabajo de parto, la prevalencia de cultivos de líquido amniótico positivos en la amniocentesis es significativamente más alta en aquellas con líquido teñido de meconio que con líquido claro.48 En un estudio de 44 casos consecutivos de SAM grave, la corioamniotis histológica estuvo presente en 74% de los casos.46 El único dato más importante que predice un SAM grave en el monitoreo preparto es la taquicardia fetal,47 la cual se asocia con un incremento de 26 veces en la necesidad de ventilación mecánica. La taquicardia fetal es un indicador adecuado de infección intrauterina en ausencia de arritmia fetal o administración de drogas simpatico– miméticas a la madre, y se ha observado que precede a la aparición de fiebre materna.49 Sin embargo, prevalece la duda acerca de si el paso del meconio es secundario a una infección intrauterina establecida, o si el paso del meconio a la cavidad amniótica estéril promueve el subsiguiente crecimiento bacteriano. Independientemente del proceso, la aspiración de líquido amniótico infectado, antes o después del paso de meconio, puede conducir a un SAM grave a través de toda la activación de la cascada de eventos descritos como la activación de citocinas proinflamatorias, tromboxanos y leucotrienos (que pueden ser los responsables de que se presente HPPRN), además de la activación de macrófagos y neutrófilos. La asociación entre asfixia aguda y SAM masivo o grave continúa en controversia. En un estudio de Thibeault y col.,50 los neonatos que tuvieron SAM y asfixia aguda tuvieron peor evolución que los no asfixiados pero su estudio no señala los indicadores de asfixia crónica, de modo que el papel independiente de la asfixia aguda no pudo ser establecido.

Una relación causal entre el SAM masivo y asfixia fetal aguda podría sostenerse por la asociación entre la gravedad del SAM y el pH arterial umbilical, con valores más bajos de éste en la mayoría de los casos de SAM grave. Sin embargo, esto no ha sido bien documentado. Mientras que el pH arterial umbilical está asociado con la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales, ninguna asociación significativa se ha documentado entre el pH arterial umbilical y la gravedad del SAM.11,45 El papel de la acidosis en la génesis de un SAM leve es apoyado por la observación que cerca de la mitad de neonatos con SAM leve tiene oliguria y elevación de la creatinina sérica dentro de las primeras 20 horas de vida.17 La asfixia aguda puede causar hipotensión y reducir la filtración glomerular resultando en oliguria transitoria, hallazgo común en neonatos con SAM leve. En resumen, la asfixia aguda parece participar como la causa o exacerbación de un SAM leve o moderado, pero no ha probado hasta ahora incidir sobre los casos de SAM grave.27

ASOCIACIÓN DEL SAM CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIÉN NACIDO Esta asociación se ha descrito en más de 40% de los casos con SAM grave y en 75% de los casos de SAM grave que requieren oxigenación de membrana extracorpórea; muchos de estos terminan en forma fatal. En una serie de 82 casos de aspiración de meconio, la HPPRN estuvo significativamente más relacionada con la presencia de SAM grave que con el leve.47 La HPPRN está caracterizada por cortocircuitos de derecha a izquierda (a través de un conducto arterioso o un foramen oval) como resultado de la intensa vasoconstricción pulmonar. Ésta, puede ser causada por hipoxia como resultado de cualquiera de los mecanismos mencionados (obstrucción mecánica, inflamación pulmonar o inactivación del surfactante). La vasoconstricción puede ser mediada tanto por espasmos temporales secundarios a vasorreactividad pulmonar o cambios anatómicos permanentes en las arteriolas pulmonares con hipertrofia muscular y muscularización de novo dentro de las arteriolas pulmonares intraacinares no muscularizadas.51 Una vez establecida la

El único dato más importante que predice un SAM grave en el monitoreo preparto es la taquicardia fetal, la cual se asocia con un incremento de 26 veces en la necesidad de ventilación mecánica.

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HPPRN, se produce más hipoxia, acidosis metabólica, y mayor vasoconstricción pulmonar, estableciéndose así, un círculo vicioso. En autopsias de casos de SAM grave, que fallecieron en las primeras 48 horas de vida, se evidenció que la muscularización de las arteriolas pulmonares distales estaba presente en cerca de 100% de los casos.20,45 Debido a que la muscularización de novo, requiere un mínimo de tres a ocho días para que se desarrolle, queda implícito que ésta antecede a la aspiración de meconio.47 Así, el paso del meconio asociado con HPPRN puede ser, ya sea causa directa de daño pulmonar o un simple marcador de hipoxia intrauterina crónica. Tomando en cuenta la importancia relativa de cada mecanismo mencionado, parece que muchos casos de SAM están relacionados solamente con la hipoxia crónica y sus secuelas, y no pueden ser prevenidos por los esfuerzos para eliminar el meconio de la nasofarine fetal. Pero también, es aparente que una proporción sustancial de casos de SAM son directamente causados por el meconio mismo, y por lo tanto, considerando estas bases fisiopatológicas, no se deben abandonar las medidas recomendadas en la actualidad para limpiar la nasofaringe fetal.52

CUADRO CLÍNICO

Los casos más graves de SAM, presentan alteraciones muy tempranas, desde la sala de partos, con depresión grave respiratoria, lo cual amerita grandes esfuerzos en su reanimación.

Se presentan todos los signos de dificultad respiratoria, además de grados variables de cianosis y alteraciones neurológicas, secundarias a los eventos hipóxicos. Sin embargo, como ya se ha mencionado en algunas ocasiones puede no haber signos clínicos a pesar de tener el antecedente de líquido amniótico teñido de meconio y/o una radiografía de tórax con infiltrados diversos. Los casos más graves de SAM, presentan alteraciones muy tempranas, desde la sala de partos, con depresión grave respiratoria, lo cual amerita grandes esfuerzos en su reanimación. Generalmente los casos más graves guardan relación con la consistencia del meconio, siendo éste más espeso con partículas gruesas, en lugar de fluido o delgado. El riesgo de muerte perinatal se incrementa de cinco a siete veces más, cuando el meconio grueso o espeso está presente al inicio del trabajo de parto. La presencia de meconio espeso tan temprano en el trabajo de parto, refleja un volumen bajo del líquido amniótico, que es por sí solo, un factor de riesgo 53,54

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para condicionar morbimortalidad neonatal. La evidencia de meconio fluido en recién nacidos parece reflejar más un evento de madurez fisiológica y es frecuente que estén sanos al nacer.2 El meconio que es detectado durante el trabajo de parto después de haber observado líquido amniótico claro indica que ha sucedido un evento agudo. No hay suficientes estudios de los efectos de la resolución inmediata del embarazo mediante cesárea cuando esté presente el meconio espeso sobre la morbilidad y mortalidad neonatal. Sin embargo, se sigue recomendando que todas las pacientes en trabajo de parto con líquido amniótico teñido de meconio sean estrecha y continuamente vigiladas por monitorización.4,26

PREVENCIÓN Se ha documentado una disminución en la incidencia y gravedad del SAM, gracias a la implementación de varias estrategias más agresivas. Entre ellas se han mencionado la identificación de factores de riesgo para el SAM, la realización temprana de amniotomía para detectar la presencia del meconio, el monitoreo fetal continuo, la amnioinfusión, y la succión de la faringe y tráquea al momento del parto. La más útil determinación de los factores de riesgo fue hecha por Usta y col.,55 en su estudio de cerca de 1,000 casos con meconio espeso, en el cual se señalan cinco principales factores de riesgo: 1. La admisión para inducción sin vigilancia del patrón de frecuencia cardiaca fetal. 2. La necesidad de intubación y succión endotraqueal. 3. La calificación de Apgar de cuatro o menor, al primer minuto. 4. La resolución vía operación cesárea y 5. El antecedente de cesárea previa. También se encontró que el riesgo de SAM disminuía 14 veces entre mujeres fumadoras. La razón para esta fuerte asociación aun es desconocida. Un estudio más reciente encontró que la edad gestacional mayor a 40 semanas, la operación cesárea, calificaciones bajas de Apgar (menos de 6 al minuto 1 y 5), fueron factores de riesgo para desarrollar SAM.56 A diferencia del estudio de Usta, la posmadurez no fue un factor de riesgo para SAM. En su estudio, Usta y col. también encontraron un

Síndrome de aspiración de meconio

riesgo para SAM siete veces mayor en embarazos con líquido amniótico teñido de meconio y patrones de frecuencia cardíaca fetal anormales al momento de la admisión a las salas de labor. Además, encontraron incremento de sam en embarazos con desaceleraciones tardías y desaceleraciones variables moderadas o graves durante el trabajo de parto. Sin embargo, otros trabajos no han encontrado tales asociaciones.4 Otro estudio demostró que la pulso-oximetría fetal puede ser útil para detectar eventos hipóxicos agudos que pudieran acompañarse de SAM.57 La amniotomía temprana pudiera teóricamente ser de beneficio en los embarazos postérmino, en embarazos complicados por patrones de frecuencia cardiaca anómala, o en embarazos acompañados de otros factores de riesgo, para prepararse en aquellos casos complicados con líquido meconial. No obstante, deben considerarse sus complicaciones, como el prolapso de cordón umbilical, la corioamnioítis y la compresión del cordón, antes de promocionar este procedimiento. Desde la descripción inicial de la amnioinfusión para el tratamiento de las desaceleraciones variables transparto en la década de 1980, se ha generado un interés sustancial por el uso de la amnioinfusión para la prevención de la morbilidad neonatal asociada a la presencia de líquido amniótico teñido de meconio. Se supone que incrementando el volumen del líquido amniótico podría diluirse el meconio con lo cual se disminuye la toxicidad de sus componentes. Además, en presencia de oligohidramnios, donde es más frecuente el líquido amniótico teñido de meconio, especialmente en los embarazos postérmino, la compresión del cordón puede ser aliviada incrementando el volumen del líquido amniótico, lo que previene la hipoxia y acidosis fetal, la peristalsis con expulsión del meconio, el jadeo fetal y la aspiración de meconio in utero. Ya se ha mencionado que la aspiración de meconio fluido o delgado pudiera dar menos complicaciones respiratorias comparativamente con el meconio más espeso. Varios estudios retrospectivos y estudios clínicos aleatorios han evaluado la efectividad de la amnioinfusión para mejorar la evolución neonatal. Algunos han demostrado un mejoramiento en el estado ácido base58 y la disminución de la posibilidad de

tener meconio bajo las cuerdas vocales59,60 y SAM,58,59,61 mientras que otros no han encontrado mejoría con estos procedimientos.26,62 Estas diferencias pueden ser en parte explicadas por el pequeño tamaño de la muestra, y a sus diferentes diseños. Un estudio multicéntrico llevado a cabo en Zimbawe y Sudáfrica, sí encontró una reducción significativa en la aparición del SAM en el grupo tratado con amnioinfusión. Un informe hecho reciente de Rathore y col.,63 corrobora los hallazgos descritos en la mayoría de los estudios realizados sobre este tema; informando un porcentaje de cesárea menor en el grupo que recibió amnioinfusión que en el grupo control. La amnioinfusión también se asoció con una disminución significativa en la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales, mejor calificación de Apgar al primer minuto, disminución en la incidencia de enfermedad respiratoria y menores ingresos a las áreas de Neonatología comparado con los controles. Sin embargo, no demostraron disminución en la aparición de SAM, probablemente debido a la baja incidencia del mismo en su institución (0.34 %) y al tamaño de la muestra. En un meta-análisis, sobre la amnioinfusión para el manejo del líquido teñido de meconio durante el trabajo de parto, Hofmeyer65 informa una disminución en la incidencia de SAM, de encefalopatía hipóxico isquémica (EHI) y de la necesidad de ventilación mecánica. Por otra parte Spong y col.62,65 concluyen que la sola amnioinfusión como tratamiento del líquido teñido de meconio no es más beneficiosa que cuando se usa en embarazos con desaceleraciones, complicados con líquido amniótico teñido de meconio. Los datos actuales parecen inducir la recomendación de amnioinfusión solamente para los casos de embarazos que presentan meconio espeso junto con desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, aunque son necesarios más estudios para establecer que la amnioinfusión deba ser un estándar de cuidado en los embarazos con líquido amniótico teñido de meconio. La succión de la orofaringe y tráquea de los neonatos que nacen con meconio espeso, además de ser parte primordial de la prevención, es fundamental en el tratamiento en la sala de partos por lo que se tratará en la siguiente sección.

La succión de la orofaringe y tráquea de los neonatos que nacen con meconio espeso, además de ser parte primordial de la prevención, es fundamental en el tratamiento en la sala de partos

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TRATAMIENTO MANEJO EN LA SALA DE PARTOS

Se han realizado varios estudios con modelos animales y en humanos utilizando terapia de reemplazo con surfactantes de diferentes tipos, naturales o sintéticos, y precedidos o no de lavados bronquiales con diferentes soluciones incluyendo también el mismo surfactante.

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En la década de 1970, la succión de la orofaringe y tráquea para limpiar estos sitios del meconio aspirado se volvió una práctica común en todos los pacientes con antecedente de líquido amniótico teñido de meconio, para prevenir los efectos de la neumonitis intensa. Se realizaba la aspiración de la boca y la nariz al momento del parto de la cabeza pero antes de la salida de los hombros. Después de esto, al salir completamente el neonato, de rutina, se realizaba la laringoscopia y se aspiraba la tráquea. De este modo, Carson y col.66 señalaron que con una adecuada succión de la orofaringe, no era necesario la succión endotraqueal si no se observaba meconio en las cuerdas vocales. En contraste, Falciglia y col.17 no demostraron menor incidencia de meconio bajo las cuerdas vocales o SAM en que recibieron succión temprana de la orofaringe (después de la expulsión de la cabeza), comparada con una succión tardía (después de la expulsión del tórax). En un estudio de neonatos con líquido amniótico teñido de meconio a quienes se succionó adecuadamente la orofaringe en el perineo, antes de la expulsión de hombros, se encontró mejor calificación de Apgar en los minutos 1 y 5, menos anormalidades en las radiografías de tórax, y menor necesidad de ventilación mecánica.67 Con base en estos hallazgos desde 1992, la Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana de Cardiología recomiendan la succión de la orofaringe antes de la expulsión de hombros en pacientes que presenten líquido amniótico teñido de meconio.68 La eficacia de la intubación y succión traqueal ha sido más difícil de probar. Debido a sus complicaciones potenciales (hipoxia, bradicardia, infección, trauma, etc.), el uso selectivo de la intubación y succión traqueal parece ser de mayor ayuda. Desde 1990, Cunningham y col.69 recomendaron la intubación traqueal sólo para los neonatos deprimidos al nacer, con líquido amniótico teñido de meconio. En 1992, la Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana de Corazón, sólo recomendaron este procedimiento para los neonatos deprimidos al nacer, en aquellos con sufrimiento fetal, que presen-

taban meconio espeso y en neonatos en los que no se había realizado la succión adecuada de la orofaringe.68 En la más reciente publicación sobre las Guías Internacionales para la Reanimación Neonatal, las indicaciones para la succión directa a la tráquea en presencia de líquido amniótico teñido de meconio se limitan RN no vigoroso; con ausencia de respiraciones o depresión al nacer, si la frecuencia cardiaca es menor de 100 por minuto, o presentan pobre tono muscular.70 Se ha mencionado la hipótesis de que la fisioterapia sobre el tórax podría ser de beneficio en los pacientes con líquido amniótico teñido de meconio para mejorar la movilización del mismo y evitar su cúmulo. Sin embargo, faltan datos y evidencias que puedan sostener esto. Numerosas complicaciones incluyendo neumotórax, hipoxemia, arritmias, y daño tisular han sido informadas con este procedimiento, por lo tanto, su uso rutinario en neonatos que han aspirado meconio no esta aún justificado.3

APLICACIÓN DE SURFACTANTE Ya se ha mencionado el efecto que ejerce el meconio en la inactivación de las propiedades del surfactante. Se han realizado varios estudios con modelos animales y en humanos utilizando terapia de reemplazo con surfactantes de diferentes tipos, naturales o sintéticos, y precedidos o no de lavados bronquiales con diferentes soluciones incluyendo también el mismo surfactante. En un estudio en cerdos,71 la terapia con surfactante tanto con palmitato de colfoscerilo (Exosurf) o beractant (Survanta), con o sin ventilación de alta frecuencia jet, no mejoró la ventilación ni la oxigenación. En contraste, en un estudio en conejos con SAM,72 la oxigenación mejoró después de la aplicación de surfactante exógeno (Infasurf y Corosurf). La importancia de la función de surfactante en neonatos con SAM ha sido parcialmente aclarada por Bui y col.,73 quienes demostraron un incremento dramático en los fosfolípidos, la fosfatidilcolina desaturada, y los niveles de la proteína SP-A en el aspirado traqueal de neonatos con oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO), por falla respiratoria, justo antes del cese de la oxigenación. Usando beractant a dosis de 6 mL/kg en infusión durante 20 minutos, Findlay y col.,74

Síndrome de aspiración de meconio

demostraron una mejoría en la oxigenación, disminución de las fugas aéreas y reducción en la posibilidad de requerir ECMO en neonatos tratados con surfactante dentro de las primeras seis horas de vida, comparados con un grupo control. Es importante resaltar que los investigadores no apreciaron mejoría en el estado respiratorio hasta la aplicación de la segunda dosis de surfactante. En un estudio de meta-análisis, se concluyó que el surfactante utilizado para el manejo terapéutico del SAM puede reducir la gravedad de la enfermedad respiratoria y disminuir el número de neonatos con falla respiratoria progresiva que requiere de ECMO,75 hallazgos similares a los de un estudio previo, donde se utilizó lavado pulmonar con solución salina y posterior aplicación de surfactante bovino.76 La manera de administrar el surfactante es variable. Puede ser por bolos o en infusión continua. En un estudio reciente en modelo animal de conejos, Robinson y Roberts77 informan que la infusión continua de surfactante exógeno es más efectiva que la administración en bolos para mejorar la función pulmonar después de la aspiración de meconio. A pesar de que existe suficiente evidencia del beneficio que ofrece el uso de surfactante exógeno para el manejo del SAM, aún se necesita establecer en forma bien definida el papel que desempeña el surfactante en el manejo de estos neonatos, incluyendo la dosis óptima, el tiempo de su administración, el tipo de surfactante y el modo de administrarlo (en bolos, infusión continua o lavado).

USO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA En los casos más leves de aspiración de meconio a los pulmones, el suplemento de oxígeno en casco cefálico o en CPAP nasal es de corta duración. Por supuesto, los casos más graves de SAM tienen que manejarse con ventilación mecánica, y que se ha utilizado en todas sus formas, desde la convencional hasta los grados más extremos como la ventilación de alta frecuencia oscilatoria, la terapia con óxido nítrico,78 ECMO y ventilación líquida, con diferentes resultados según los protocolos de cada institución.79 Es importante señalar, que estos grados extremos de ventilación mecánica son utilizados para tratar, en su mayor parte las complicaciones asociadas, como HPPRN, en-

fisema intersticial, fugas aéreas persistentes y falla respiratoria grave. Tal vez una de las indicaciones más frecuentes para ECMO sean los casos de SAM masivo o grave que se han complicado lo suficiente como para ameritar esta técnica a fin de mejorar su oxigenación. En la mayoría de los centros se requiere un índice de oxigenación de 40 o mayor para entrar a esta modalidad. Se han usado dos formas de ECMO para los neonatos con SAM. Muchos centros se enfocaron en usar primero el modo veno-arterial, pero más recientemente el modo veno-venoso ha sido el tratamiento de elección para neonatos con insuficiencia respiratoria grave sin inestabilidad hemodinámica.79 La mortalidad calculada entre el grupo de neonatos con insuficiencia respiratoria seleccionada para esta intervención es de cerca de 80%. Otra modalidad es el uso de ECMO de transporte, para aquellos casos en los que otras modalidades han fallado para mejorar la oxigenación y se necesita llevar al paciente a un centro donde se disponga de ECMO. En un estudio donde se informa la experiencia de 16 años con esta modalidad, se demuestra su eficacia pero sin dejar de ser un medio muy riesgoso y caro.80 El uso de la ventilación parcial líquida con perfluorocarbonos o con el uso previo de lavado con surfactante,81-83 se han empleado también pero en modelos animales como una nueva modalidad de tratamiento para el SAM. En estos, se ha demostrado una mejoría en la oxigenación y la distensibilidad pulmonar, y los sobrevivientes presentaron menor daño pulmonar sin afección de la función cardiovascular.

En un estudio de meta-análisis, se concluyó que el surfactante utilizado para el manejo terapéutico del SAM puede reducir la gravedad de la enfermedad respiratoria y disminuir el número de neonatos con falla respiratoria progresiva que requiere de ecmo

USO TEMPRANO DE ESTEROIDES Existe un marcado interés por el uso terapéutico de los glucocorticoides en el SAM, debido al proceso inflamatorio que se produce al liberarse la cascada proinflamatoria con el subsiguiente daño al pulmón. Sin embargo, su empleo ha generado resultados controversiales. En 1975, un estudio realizado en conejos con aspiración de meconio o solución salina, se utilizó cortisol, pero sus resultados fueron desalentadores pues se incrementó la mortalidad en el grupo de tratamiento.84 Yeh y col.85 mostraron un incremento en la duración de la ventilación mecánica y en la necesidad de oxígeno suplementario en los neonatos con SAM 173

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que fueron tratados con esteroides. Sin embargo, cabe mencionar que muy pocos neonatos en todos los grupos estudiados requirieron ventilación mecánica. Años mas tarde, Yeh y col.86 en un estudio clínico aleatorio demostraron mejoría en la oxigenación e índices de ventilación, con disminución en la duración de la ventilación mecánica en neonatos con SAM tratados en forma temprana con dexametasona. Un estudio más reciente realizado por Riikka y col.87 apoya los hallazgos de mejoría en la oxigenación y atenuación del daño pulmonar estructural con el uso temprano de dexametasona. Sin embargo, se requieren de más estudios en humanos, bien controlados, que demuestren la prevención o mejoría del daño pulmonar y la menor necesidad de ventilación mecánica en neonatos con SAM para establecer el uso de esteroides en la terapéutica del SAM. El SAM esta asociado en muchos casos con enfermedad respiratoria neonatal, a complicaciones neurológicas y respiratorias y a muerte.

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CONCLUSIONES La presencia de líquido amniótico teñido de meconio y el SAM son problemas relativamente comunes. El SAM esta asociado en muchos casos con enfermedad respiratoria neonatal, a complicaciones neurológicas y respiratorias y a muerte. El SAM es una entidad compleja, con síntomas que van desde ligera insuficiencia respiratoria hasta formas graves con HPPRN, resultando en muerte de algunos neonatos. La fisiopatología del SAM permanece no del todo entendida y sus nuevas formas de tratamiento aún carecen de criterios bien establecidos para normar su uso. La succión de la orofaringe por el obstetra antes de la salida de hombros duran-

te el parto, continua siendo una parte importante en el manejo de estos pacientes, y la intubación y succión de la tráquea ya tiene criterios bien definidos. La intubación y succión de la tráquea en neonatos vigorosos, no resulta en una disminución de la incidencia de problemas respiratorios. La evidencia actual, no puede establecer que la aspiración de meconio por sí sola, cause un SAM grave. El SAM, como un evento aislado en un recién nacido sin antecedentes de importancia, con crecimiento fetal adecuado, puede sólo causar una ligera insuficiencia respiratoria que se resuelve en las primeras 48 horas. Sin embargo, el mismo evento en presencia de un compromiso fetal prolongado antes de presentarse el trabajo de parto o estando presente una infección intrauterina, puede dar como resultado un daño pulmonar grave, y a pesar de usar ventilación mecánica o ECMO puede resultar en muerte del neonato. Por lo tanto, la presencia de un problema respiratorio grave asociado a líquido teñido de meconio, obliga a buscar meticulosamente un proceso patogénico subyacente más que atribuir el compromiso respiratorio neonatal a la aspiración del meconio solamente. Muchos protocolos de manejo del líquido amniótico teñido de meconio y SAM han sido realizados, pero frecuentemente carecen de efectos basados en la evidencia. Los profesionales en la salud que tratan estos pacientes debieran conocer lo actualmente aceptado y descrito y aquello que aún esta en controversia para así tomar las decisiones más apropiadas, mejorando la supervivencia y reduciendo al mínimo la posibilidad de secuelas.

Enfermedad pulmonar crónica Dr. José Luis Masud Yunes–Zárraga

INTRODUCCIÓN La definición del término enfermedad pulmonar crónica (EPC), resulta aun ahora un tanto complicado, ya que puede interpretarse como la referencia a la clásica displasia broncopulmonar (DBP), o la inclusión de formas diversas de daño pulmonar que inician en el periodo neonatal y tienen una evolución a la cronicidad, como serían el síndrome de Wilson-Mikity,1 la insuficiencia pulmonar crónica de la prematuridad (IPCP) o pulmón inmaduro,2 y otras como la linfangiectasia, la hipoplasia pulmonar, la proteinosis pulmonar, etc.3 Más aún, la misma DBP ha sufrido este conflicto denominativo, ya que aunque inicialmente fue descrita como displasia broncopulmonar, diversos informes según la época, también le han denominado enfermedad pulmonar crónica (EPC), sin embargo, esta última definición se presta a muchas confusiones. De este modo, se ha optado por mantener el nombre de DBP para los síndromes de daño pulmonar del pretérmino y recién nacido (RN) de término.4 La aplicabilidad del criterio original para definirla5 ha sido cuestionada debido a que la dependencia de oxígeno a los 28 días no resulta un buen parámetro para la evaluación de la persistencia de problemas pulmonares hasta el año de edad, en niños menores de 30 semanas de edad gestacional (SEG) y/o peso al nacer menor a 1,500 g.6 Al considerar la evolución de los pretérmino extremadamente pequeños, se apreció que no todos ellos requerían de oxígeno suplementario y que algunos tenían mínimos problemas pulmonares al egreso, por lo que se cambió el criterio de DBP para la dependencia de oxígeno a las 36 semanas de edad posconcepcional.7 Más recientemente8 se propuso otra descripción clínica para la DBP bajo el término EPC, justificadamente, porque incluye dos presentaciones atípicas, basada en la observación de 177 RN pretérmino menores de 1,250 gra-

mos. Esta propuesta considera la DBP clásica a aquella en la que los pacientes ameritan oxígeno suplementario por lo menos hasta los 28 días y cursan con anormalidades radiológicas sugestivas. Una de las presentaciones atípicas corresponde a RN pretérmino con antecedente de síndrome de dificultad respiratoria (SDR), también denominado enfermedad de membrana hialina (EMH),9 quienes se recuperan del mismo, logrando permanecer bien oxigenados en aire ambiental por los menos durante 72 horas, pero que posteriormente necesitaron oxígeno suplementario hasta los 28 días por lo menos, acompañados de alteraciones radiológicas. La otra presentación atípica corresponde a niños que sin presentar enfermedad respiratoria durante los primeros seis días de edad, desarrollan ulteriormente dificultad respiratoria y radiografías anormales. Este tipo de presentaciones atípicas ocupó la tercera parte de los casos con dependencia prolongada al oxígeno, aunque su evolución clínica fue mucho menos grave que la DBP clásica.8 Así, la DBP clásica, fue descrita hace aproximadamente 35 años por Northway y col.5 quienes describiendo la evolución clínica, radiológica y hallazgos anatomopatológicos de 32 niños pequeños que habían padecido SDR, establecieron cuatro estadios de la enfermedad: ◗ El estadio I, aparecía entre el primero y tercer día de vida y se caracterizaba por un marcado edema alveolar e intersticial con membranas hialinas, atelectasias y necrosis de la mucosa bronquial en el estudio patológico. La correlación radiológica era indistinguible de la que corresponde a SDR. ◗ El estadio II se presentó entre los cuatro y diez días de vida y los hallazgos patológicos correspondían a atelectasias más extensas alternando con áreas de enfisema, amplia necrosis y reparación de la mucosa bronquial con abundantes detritus celulares en el interior de las vías aéreas. La radiografía mostraba opacidad de los campos

La definición del término enfermedad pulmonar crónica (EPC), resulta aun ahora un tanto complicado, ya que puede interpretarse como la referencia a la clásica displasia broncopulmonar (DBP), o la inclusión de formas diversas de daño pulmonar que inician en el periodo neonatal y tienen una evolución a la cronicidad.

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pulmonares, con broncograma aéreo y frecuentemente aire intersticial. ◗ El estadio III se presentaba entre los once y trece días de edad, caracterizado por una extensa metaplasia bronquial o bronquiolar y evolución hacia hiperplasia, con áreas de enfisema rodeadas de áreas atelectásicas, acompañadas de edema intersticial masivo y delgadas membranas basales. La radiografía consiste de áreas quísticas hiperinsufladas y zonas de atelectasia. ◗ Finalmente la etapa IV que se presenta después de los 30 días de vida extrauterina, se acompaña de fibrosis pulmonar masiva con destrucción de los alvéolos y de las vías aéreas además de hipertrofia del músculo bronquial y metaplasia de la mucosa de la vía área y afectación de toda la vasculatura, con pérdida de las arteriolas y capilares pulmonares. La radiografía muestra para entonces fibrosis masiva y zonas sugestivas de edema, consolidación y sobredistensión.5 Los autores sugirieron que la toxicidad del oxígeno; el barotrauma ocasionado por la ventilación asistida; los problemas de la intubación endotraqueal o algunas combinaciones de estos daban por resultado el desarrollo de la DBP.

ETIOLOGÍA El trauma pulmonar provocado por la presión positiva y el volumen de ventilación, junto con la toxicidad del oxígeno, explican en su mayor parte la génesis del daño pulmonar

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El trauma pulmonar provocado por la presión positiva y el volumen de ventilación, junto con la toxicidad del oxígeno, explican en su mayor parte la génesis del daño pulmonar; sin embargo, la neumonía nosocomial, el bajo peso al nacer, la baja calificación de Apgar a los cinco minutos, la gravedad del SDR, el género masculino, la raza blanca, y la hiperventilación influyen sobre el desarrollo de DBP.10 Producto de la observación clínica, se han identificado asociados al desarrollo de DBP otros múltiples factores, entre los que destacan: ◗ La administración de líquidos en volúmenes elevados y la presencia de PCA.11 ◗ La leucopenia temprana en RN pretérmino de menos de dos horas de edad se asocia con una mayor gravedad del SDR durante la primera semana y un incremento en la frecuencia de DBP.12 ◗ La insuficiencia suprarrenal temprana manifestada por descenso en los valores de cortisol, cursa con un incremento en la in-

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cidencia de persistencia conducto arterioso (PCA) y DBP.13 La presencia de sepsis, especialmente con la participación de Ureaplasma urealiticum.14 Con menor claridad, se ha establecido una correlación entre DBP y los antecedentes familiares de asma bronquial y viceversa.15 Aún más controversial sobre la evolución a DBP parece el efecto de la desnutrición intrauterina, ya que al menos un trabajo16 le confiere mayor riesgo de DBP al bajo peso para la edad gestacional, mientras que otro estudio clínico,17 establece lo contrario. Hay en cambio un claro consenso por aceptar la relación que existe entre el uso de ventilación mecánica y la evolución a EPC, independientemente de la estrategia de ventilación empleada. Así, ajustando los posibles factores de confusión involucrados, el requerir de apoyo con ventilación mecánica desde el primer día de vida tiene un riesgo relativo (RR) de 13.4, que disminuye a 9.6 cuando se inicia entre el segundo y tercer día y a 6.3 cuando es iniciada entre los cuatro y siete días, según los resultados de un análisis de regresión logística multivariada.18

EPIDEMIOLOGÍA La neonatología se ha desarrollado en un periodo relativamente corto, pero sus progresos y avances han sido dramáticamente rápidos. Por la naturaleza característica de los RN y la terapéutica intervencionista a que obliga la patología propia de este grupo etario, han aparecido entidades nosológicas que anteriormente difícilmente hubieran sido posibles; ejemplo típico de ello es la DBP y otras enfermedades crónicas (como el síndrome de Wilson-Mikity y la insuficiencia pulmonar crónica de la prematuridad o pulmón inmaduro) que sólo se presentan en este periodo de la vida. En parte como consecuencia del tratamiento ventilatorio, se asocian procesos inflamatorios agudos y crónicos que evolucionan paralelamente a la última fase de desarrollo del tejido pulmonar aún inmaduro. La primera descripción de la DBP se publicó en la década de los sesenta, y para los años ochenta ya se aceptaba ampliamente la relación entre bajo peso al nacer y DBP. Avery y col.19 informaron en 1987, una incidencia de DBP de 13%, para los sobrevivientes con peso

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entre 1,250 y 1,500 g y de 75% para los menores de 1,000 g, recopilando información de varios centros de Estados Unidos de América (EUA). Las estadísticas de supervivencia y secuelas pulmonares y neurológicas, se modifican importantemente de acuerdo a la edad gestacional de los productos, especialmente en países desarrollados donde ya es muy común que logren sobrevivir RN pretérmino de menos de 26 semanas de edad gestacional y peso inferior a los 800 gramos. El informe de un trabajo donde los autores comparan sus resultados con otros estudios de meta-análisis señala que la supervivencia de niños de 23 semanas al nacer, puede ir desde 2% a 35%; a las 24 semanas, el promedio de supervivencia va de 17% a 58% y a las 25 semanas alcanza entre 35% a 85%, mientras que la DBP se presenta entre 57% a 70% de los bebés de 23 SEG; entre 33% y 89% de los de 24 SEG y de 16% a 71% de los sobrevivientes de 25 SEG.20 En general al comparar la frecuencia de discapacidad neurológica en EUA antes de 1990, no se aprecian cambios con respecto de la última década, pero aún en los mejores centros, 30% de los sobrevivientes de 23 SEG quedan con secuelas neurológicas mayores. Para quienes nacen a las 24 SEG el grado de discapacidad grave oscila entre 17% y 45% y los de 25 SEG muestran problemas de incapacidad grave entre 12% y 35%.20 A su vez, la prevalencia de DBP antes y después del uso generalizado de esteroides prenatales, muestra un incremento de 41% a 63%. Así, mientras que los límites de viabilidad han sido superados progresivamente, la morbilidad neonatal sigue siendo un problema mayor, y la DBP en particular pareciera ir en aumento.20 En Chile para la década de los noventa se informa una incidencia de DBP de 9.5% en una serie de 200 recién nacidos ventilados, y se confirma una relación inversa con el peso al nacer, ya que en los menores de 1,000 g fue de 75%.21 Flores Nava y col. en México informan una incidencia de menos de 2% en casi 2,000 neonatos que ameritaron ventilación mecánica, con una mortalidad global de 29%, atribuyendo 16% de las muertes directamente a la DBP.22 Otro informe nacional, que si bien no señala la magnitud real de la DBP, se muestra optimista con respecto a las secuelas neuroló-

gicas para el año de edad en menores de 1,000 g (12% con ausencia de secuelas y 78% con secuelas menores), aunque por corresponder a un centro de concentración altamente especializado, no representa el verdadero panorama nacional.23

FISIOPATOLOGÍA Las líneas de investigación clínica y experimental han permitido grandes avances en la compresión de la fisiopatología de la EPC, ya que incluyen no sólo los cambios que se producen en la tradicional DBP, sino identifican las interacciones del proceso de crecimiento y maduración del pulmón del prematuro extremo, con los efectos del daño inflamatorio y su reparación bajo diversas circunstancias. Así, los pulmones de niños muy pretérmino que evolucionan a displasia están más uniformemente insuflados y tienen lesiones aéreas o fibrosis mínimas. La disminución en el número de alvéolos que bien podría ser considerada como una franca hipoplasia alveolar corresponde a la mayor anormalidad encontrada.24 Debido a que el pulmón fetal termina su estado canalicular de proliferación vascular en el mesénquima, alrededor de las 26 SEG y los potenciales espacios aéreos distales alcanzan su morfología sacular aproximadamente a las 24 SEG, el alvéolo no aparece como tal hasta después de las 30 SEG. Por ende, el pulmón pretérmino funciona con sáculos para el intercambio gaseoso en un prematuro de 26 SEG en lugar de alvéolos. Este pulmón fetal debe continuar su desarrollo para que el niño sobreviva. Algunos estudios en animales muestran que después del tratamiento con ventilación mecánica, los pulmones disminuyen su desarrollo capilar y presentan diversas anormalidades; sus espacios aéreos contienen células inflamatorias y citocinas proinflamatorias.25,26 Los niños que han desarrollado DBP también tienen mediadores proinflamatorios similares en sus vías aéreas.27,28 El parénquima pulmonar y las células inflamatorias reclutadas en el mismo parecen ser origen de estas citocinas. Los neutrófilos son incorporados al pulmón dañado, explicando así las menores cifras de neutrófilos periféricos en el periodo neonatal inmediato de niños con enfermedad pulmonar grave,12 además se ha documentado un incremento de leucocitos en los lavados

los pulmones de niños muy pretérmino que evolucionan a displasia están más uniformemente insuflados y tienen lesiones aéreas o fibrosis mínimas.

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El diagnóstico clásico podría estar basado en una historia que incluya la exposición a factores dañinos para el pulmón (fracción inspirada de oxígeno –FiO2 – alta, aplicada con presión positiva; ciclado respiratorio elevado), datos de dificultad respiratoria; intercambio gaseoso anormal y radiografía de tórax compatible con alteraciones anatomopatológicas.

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bronquiales de los niños que desarrollan DBP.29 También se han identificado marcadores de inflamación pulmonar en el líquido traqueobronquial de los pretérmino con SDR.30 Existe evidencia de que el incremento en los niveles de citocinas proinflamatorias interviene no sólo favoreciendo el daño, sino también afecta el desarrollo pulmonar.31 La infección intrauterina crónica se asocia frecuentemente con partos pretérmino de menos de 30 SEG y por consecuencia con DBP.32 El Ureaplasma urealiticum, germen frecuentemente asociado con amnioitis, parto prematuro e infecciones neonatales, incrementa el nivel de citocinas en el líquido amniótico.14 La corioamnioítis aislada se ha identificado como un factor beneficioso para la madurez pulmonar y por ende conlleva a la disminución de DBP, sin embargo, cuando se asocia a ventilación temprana por más de siete días e infección posnatal, el daño pulmonar es mayor que el provocado por la ventilación mecánica por sí sola.33 La hiperoxia neonatal reduce la división septal alveolar, disminuye el tamaño del espacio aéreo terminal e incrementa la fibrosis pulmonar, particularmente después del séptimo día y en forma más pronunciada a los 28 días. La disminución de la alveolarización es precedida por una disminución de la proliferación celular pulmonar.34 Si bien, la exposición prenatal a mediadores inflamatorios puede acelerar la maduración pulmonar y disminuir el SDR, el precio es alto, ya que el pulmón prematuro responde a citocinas que pueden ser especialmente sensibles para activar un grave daño ante la exposición a oxígeno o la ventilación mecánica, produciendo rupturas alveolares que no pueden evitarse ni con el reemplazo de surfactante al nacimiento y que aparentemente ocurren en ausencia de hiperoxia.35 La peroxidación lípida y la producción de radicales libres de oxígeno parecen asociarse con una inhibición del crecimiento pulmonar.36 Existe evidencia del posible papel de oxidantes derivados del óxido nítrico en la génesis de la DBP.37 No hay duda del papel que juegan los radicales libres de oxígeno para exacerbar el daño celular.38 Más aún existen especies reactivas de oxígeno que pueden jugar un importante papel en la morbilidad pulmonar crónica de niños pretérmino y los surfactantes naturales difieren marcadamente en su sensibilidad a estos e inclusive pueden ser inactivados

por la oxidación, reduciendo su efecto benéfico.39 Los niveles bajos de vitamina A también se han asociado a EPC.40 En forma resumida, se ha propuesto la siguiente secuencia de eventos para explicar el desarrollo de la EPC: al nacimiento el niño pretérmino menor de 30 SEG, tiene tejido y retracción elástica inadecuada, pero alta tensión superficial de retracción. Después del tratamiento con surfactante la retracción de la tensión de superficie disminuye marcadamente permitiendo que los sáculos y ductos con muy poco tejido elástico retráctil sean sobredistendidos por volutrauma. Los pulmones así dañados, responden con elastosis; crecimiento acinar distorsionado; permitiendo la afluencia celular y sobrerregulación de la respuesta inflamatoria y de proteínas reparadoras.41 Todo ello sin descartar la posibilidad de una predisposición genética para el daño pulmonar neonatal.42

CRITERIO DIAGNÓSTICO Como se ha comentado previamente, el diagnóstico se presta a una serie de dificultades. La DBP es una enfermedad crónica que se desarrolla durante el periodo neonatal, particularmente, aunque no de manera exclusiva en niños pretérmino, con antecedentes de exposición a oxígeno, barotrauma, infecciones respiratorias y otros factores. Puede desarrollarse entre la primera y la cuarta semana de edad, pero es prudente diferir el diagnóstico definitivo hasta los 28 días de edad. El diagnóstico clásico podría estar basado en una historia que incluya la exposición a factores dañinos para el pulmón (fracción inspirada de oxígeno –FiO2 – alta, aplicada con presión positiva; ciclado respiratorio elevado), datos de dificultad respiratoria; intercambio gaseoso anormal y radiografía de tórax compatible con alteraciones anatomopatológicas caracterizadas por metaplasia epitelial, distensión alveolar no uniforme y una combinación de enfisema, fibrosis e inflamación. Sin embargo, debido a que la EPC actualmente se presenta con más frecuencia en niños menores de 1,000 g, el diagnóstico clínico está basado en la necesidad de oxígeno suplementario a las 36 semanas de edad posconcepcional.43 Un resumen de un taller patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos de América sobre displasia contiene

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una definición que combina la necesidad de ventilación con presión positiva o presión positiva continua (PPC) y la edad gestacional como la mejor forma de evaluar la gravedad de la displasia.4 La decisión del taller fue mantener el nombre de DBP para los síndromes de daño pulmonar de los pretérmino y niños de término, ya que el término EPC no confiere especificidad para la enfermedad y puede resultar confuso, especialmente para médicos que no están en el campo de la Neonatología. Los hallazgos radiológicos de la clasificación propuesta por Northway,5 se han ido dejando de lado, ya que muchos niños no siguen necesariamente la progresión de etapas I a la IV, además, algunos pacientes con datos clínicos graves tienen radiografías que corresponderían a una lesión radiológica menos grave, por lo que se han propuesto otras clasificaciones que incluyen diversos grados de sobredistensión pulmonar, cardiomegalia, presencia de infiltrado por fibrosis intersticial, imágenes quísticas, broncograma aéreo y opacificaciones diversas.2, 8, 44

EL PAPEL DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Éste es uno de los puntos más difíciles de evaluar, ya que puede analizarse bajo la óptica de estrategias de prevención o como un factor de riesgo en sí misma. Se han propuesto a través de estudios aleatorios, monitorizados y multicéntricos, diversas opciones, tanto para el tratamiento temprano del SDR como para la atenuación del daño pulmonar a “largo plazo”.45,46 También existen algunas evaluaciones de meta-análisis que comparan los resultados de la ventilación de alta frecuencia (VAF) contra la ventilación convencional (VMC) respecto de DBP, que sin bien señalan cierta ventaja con VAF para disminuir el riesgo de DBP, no son concluyentes y hasta el momento no puede recomendarse el uso rutinario de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) para niños con SDR.47 La VMC comparada contra la ventilación mecánica sincronizada (VMS) a través de meta-análisis demostró que si bien la VMS disminuye el riesgo de fugas aéreas, en comparación con VMC, no existe una reducción significativa en la incidencia de DBP.48 Se han descrito múltiples intentos para la prevención de la DBP mediante diversas mo-

dalidades de ventilación, pero destacan las consideraciones sobre la estrategia de utilizar bajos volúmenes corrientes, permitiendo valores mayores de 50 mmHg de PaCO2 (hipercapnia permisiva). El uso de PPC (CPAP), con la intención de disminuir la necesidad de intubación, aunque esta intervención es imprecisa, requiere experiencia y una constante vigilancia y algunas modalidades basadas en el uso de volúmenes corrientes bajos que parecen provocar menor lesión pulmonar y la recomendación de reducir la exposición a altas concentraciones de oxígeno, aunque también las bajas concentraciones aportadas crónicamente pueden agravar o perpetuar el daño pulmonar.4 Tratar de definir una “estrategia de protección pulmonar” para los neonatos resulta sumamente difícil si se consideran todas las posibles variables que pueden ajustarse durante el manejo ventilatorio como el tiempo inspiratorio, la presión positiva al final de la espiración (PPFE), PIP, volumen administrado, sincronización ventilatoria, VAFO, ventilación Jet, conjuntamente con la amplia gama de enfermedades tratadas con ventilación asistida (síndrome de aspiración de meconio, neumonía, SDR, fugas aéreas, hernia diafragmática, etcétera). Por ello, debe primero entenderse claramente la fisiopatología subyacente de cada enfermedad para intentar “optimizar” su manejo.49 El punto crítico para identificar el daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica (DPIVM) en los neonatos, consiste en considerar que cada cambio en la estrategia ventilatoria usada tiene una consecuencia,49 de modo que, aun pequeños volúmenes corrientes de ventilación, aplicados sobre pequeñas áreas pulmonares incluso en pulmones normales, se asocian con una pérdida progresiva del volumen pulmonar total y a disfunción del surfactante. Deben por lo tanto aplicarse niveles fisiológicos de PPFE para prevenir la hipoxemia, entender que la limitación del volumen corriente, requiere a su vez, volúmenes altos de PPFE y/o FiO2 para mantener una adecuada oxigenación y asumir que los niveles elevados de FiO2 pueden contribuir al daño pulmonar inducido por oxidación. Las siguientes consideraciones son fundamentales para la elección de las estrategias de ventilación:49 1. La inflamación o daño previo del pulmón, lo hace más susceptible al daño por volutrauma y oxígeno.

El punto crítico para identificar el daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica (DPIVM) en los neonatos, consiste en considerar que cada cambio en la estrategia ventilatoria usada tiene una consecuencia.

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2. El daño pulmonar promueve un ciclo de inflamación que puede afectar órganos distantes. 3. El oxígeno a altas concentraciones es tóxico. 4. El principal factor para DPIVM es la sobredistensión regional de unidades alveolares o vías aéreas, incrementando el daño por compresión y no tanto por la presión per se. 5. Comparados con adultos, los neonatos tienen una mayor distensibilidad del tórax, lo que permite que bajo una presión similar de vías aéreas, el grado relativo de distensión sea mayor. 6. Otro factor involucrado en DPIVM se relaciona con el concepto de atelectrauma, que se supone resulta de los colapsos totales y reaperturas cíclicas en los alveolos del pulmón con deficiencia de surfactante. 7. Finalmente, el DPIVM, se establece rápidamente y puede ocurrir desde la primera respiración, que se presenta en la sala de expulsión, donde a menudo se ignora el volumen corriente y PPFE aplicados al momento de la reanimación. El estrés médico ante la urgencia puede favorecer volúmenes de ventilación exagerados para salvar la vida, sin administrar PPFE, lo cual representa la mejor manera de iniciar el proceso. Sin embargo, dada la naturaleza multifactorial de la EPC y que muy pocas intervenciones terapéuticas pueden anticipar grandes efectos, las diferencias entre los tratamientos sólo pueden ser demostradas convincentemente, mediante grandes ensayos clínicos, ya que las diferencias informadas por los pequeños estudios piloto parecieran sobrestimar los efectos de los tratamientos.50

PREVENCIÓN La más antigua y efectiva manera de reducir la incidencia de DBP es el uso de esteroides prenatales.

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La prevención es desde luego el modelo ideal de medicina y la EPC no escapa a la intención de ser evitada, sin embargo, conseguirlo no resulta tan sencillo, en gran parte por los problemas planteados en la etiología y fisiopatología de la enfermedad. No obstante, existen algunas propuestas de prevención. La más antigua y efectiva manera de reducir la incidencia de DBP es el uso de esteroides prenatales,51 debido su capacidad para inhibir la respuesta inflamatoria pulmonar, limitando el flujo de neutrófilos hacia los pulmones y con ello la liberación de elastasas y otras proteasas.52 Sin embargo, aunque un curso

aislado de betametasona se recomienda de rutina en todo parto prematuro, los cursos semanales si no ocurre el parto en los próximos siete días, pueden tener efectos adversos.4 El uso de esteroides posnatales es todo un capítulo. A manera de prevención, se han usado tan tempranamente como antes de las 96 horas de vida.53 El meta-análisis de 15 estudios aleatorios mostró buenos resultados en el sentido de una extubación más rápida y reducción en la frecuencia de fugas aéreas y displasia. No afectó la mortalidad, incidencia de sepsis, enterocolitis necrosante (ECN), hemorragia pulmonar o hemorragia intracraneana (HIC), se asociaron con mayor frecuencia de sangrado y perforación intestinal, y trastornos del neurodesarrollo con incremento de parálisis cerebral, por lo cual se recomendó reconsiderar su empleo.53 Usados en fases moderadamente tempranas, entre 7 y 14 días de edad posnatal han demostrado reducción de la mortalidad e incidencia de DBP y mayor facilidad para extubación, aunque el costo de los efectos adversos a corto plazo no permiten recomendarlos con liberalidad.54 También se ha intentado administrarlos vía inhalada,55 aunque el meta-análisis de ocho ensayos clínicos no mostró diferencias con respecto a la incidencia de DBP a los 28 días o 36 SEG. Se ha planteado necesario un número de 10 tratamientos inhalados para evitar el tratamiento sistémico. Los riesgos del tratamiento con esteroides en pretérmino, se incrementan en forma proporcional al número de dosis y duración del tratamiento y los efectos adversos también ocurren más frecuentemente cuanto más temprano se empleen al nacer o a menores edades gestacionales.4 Además, la gran ironía del uso de dexametasona posnatal es que si bien puede suprimir la inflamación, también puede dañar la alveolarización e interferir con el desarrollo pulmonar.56, 57 Se ha propuesto el empleo de hidrocortisona como alternativa, ya que carece de los defectos tóxicos de la dexametasona sobre el sistema nervioso central.57 Los diuréticos, tanto furosemida como tiacidas y espironolactona, usados en forma sistémica o aerosolizados, si bien mejoran la mecánica pulmonar a corto plazo y disminuyen el riesgo de reintubación, no reducen la frecuencia de DBP.58-60 El uso de surfactante, además de su efecto sobre la gravedad del SDR en mortalidad neonatal, parece reducir el riesgo de barotrauma y DBP.61 Los antioxidantes artificiales como

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la superóxido dismutasa, la vitamina E y el inositol, podrían ser una alternativa de prevención que no está bien estudiada.52 El uso de vitamina A parece disminuir la probabilidad de DBP.62 Debe evitarse el manejo de lípidos endovenosos en fases tempranas ante la posibilidad de incrementar el riesgo de DBP.52 La restricción en la cantidad de líquidos aportados disminuye la frecuencia de PCA y DBP.52, 63 Los intentos de prevención mediante diversas estrategias ventilatorias ya se han comentado. El empleo de broncodilatadores básicamente tiene un enfoque terapéutico. Un aspecto digno de considerar es la necesidad de una nutrición adecuada ya que está bien demostrado el retraso en el crecimiento de los niños con DBP,64 aparentemente por un altísimo gasto energético.52

COMPLICACIONES Las complicaciones más comúnmente observadas corresponden a trastornos cardiovasculares como el cor pulmonale crónico asociado con vasoconstricción pulmonar hipóxica,10 y los pro-

blemas neurológicos asociados.6, 22 Es un hecho que los niños con EPC muestran una marcada tendencia a presentar infecciones respiratorias recurrentes65 (hasta en 63%), secuelas neurológicas (37%) y retinopatía del prematuro (12%) en comparación con otros RN menores de 32 SEG que no cursaron con DBP. Existen evidencias de que al menos en los primeros dos años de vida, los reingresos al hospital por infecciones respiratorias o exacerbaciones de la enfermedad pulmonar crónica son comunes.66 Se han propuesto cinco criterios para predecir un posible fallecimiento por DBP:67 1. La naturaleza y gravedad de la enfermedad respiratoria inicial. 2. Falla de mejoría respiratoria durante el primer trimestre de vida. 3. Malos resultados en la hematosis a los tres meses. 4. Incapacidad para mantener y mejorar la función respiratoria al reducir las medidas terapéuticas. 5. Pobre ganancia en peso y circunferencia cefálica.

Las complicaciones más comúnmente observadas corresponden a trastornos cardiovasculares como el cor pulmonale crónico asociado con vasoconstricción pulmonar hipóxica.

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Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal Dr. José Luis Masud Yunes–Zárraga Dr. Ricardo Ávila Reyes

INTRODUCCIÓN Las fugas aéreas extrapulmonares son una complicación común de la ventilación asistida en la etapa neonatal. Su presencia es grave y a menudo se acompaña de intensos trastornos gasométricos, hemodinámicos y elevada mortalidad. Inicialmente conocido como barotrauma, debido a que la lesión se atribuía al exceso de presión de distensión aplicada al interior de las vías aéreas, condicionando ruptura alveolar de diversa magnitud y colapso pulmonar asociado.1 Ahora ha cambiado su enfoque fisiopatológico por lo que se denomina volutrauma, ya que el principal componente que produce la lesión alveolar, parece ser la sobredistensión que causa el elevado volumen corriente, en el caso de recibir apoyo ventilatorio.2 No obstante, se han encontrado evidencias de fugas aéreas extrapulmonares sin el antecedente de manejo ventilatorio, es decir neumotórax u otras formas de escapes aéreos espontáneos,1,3 por lo que la fuga aérea extrapulmonar corresponde en realidad a un verdadero síndrome. Las causas más comúnmente relacionadas con sobredistensión de la vía aérea son: a) Procesos semiobstructivos que permiten la entrada del aire a las vías aéreas terminales, pero que impiden su libre salida, como por ejemplo, la presencia de meconio, secreciones mucosas o exudados inflamatorios. b) Sobreexpansión de un segmento pulmonar para compensar la pérdida de aireación en otro segmento o pulmón, o sobredistensión por exceso de presión en un pulmón o segmento pulmonar, como el caso de una cánula endotraqueal mal colocada (pasada) o hernia diafragmática. c) Sobredesarrollo de una porción del pulmón, como el caso del enfisema unilobar idiopático.

d) Presión o volumen excesivos, administrados mediante una bolsa de presión positiva o un ventilador mecánico.

PREVALENCIA Es posible observar pequeños neumotórax espontáneos asintomáticos hasta en 1% a 2%, de todos los recién nacidos sanos.3 Ocurrencias mayores sugieren enérgicas maniobras de reanimación en la sala de partos.4 Por alguna razón no del todo aclarada, los nacidos mediante cesárea tienen una discreta tendencia a presentar con más frecuencia neumotórax, sin embargo, la incidencia se eleva bruscamente hasta 8% a 30% en los niños que reciben ventilación mecánica con presión positiva intermitente (PPI)1,5,6 y puede alcanzar casi 50% cuando se emplean además valores altos de presión positiva al final de la espiración (PPFE).7

Las fugas aéreas extrapulmonares son una complicación común de la ventilación asistida en la etapa neonatal. Su presencia es grave y a menudo se acompaña de intensos trastornos gasométricos, hemodinámicos y elevada mortalidad.

FACTORES DE RIESGO Desde luego la necesidad de apoyo ventilatorio es con mucho el factor de riesgo más importante para el desarrollo de fugas aéreas extrapulmonares,5,8 las variables de ventilación principalmente involucradas son altos valores de PPI y especialmente de PPFE y/o el empleo de tiempos inspiratorios (Ti) prolongados (mayores de 0.5 segundos), aunque algunos autores han cuestionado la participación de las variables de ventilación en la génesis del barotrauma;9 además el bajo peso al nacer y la prematuridad parecen ser un factor de riesgo per se, aunque debido a que ambos se asocian con mayor frecuencia a problemas respiratorios que obligan el uso de ventilación mecánica, bien podrían ser una variable de confusión, ya que se ha demostrado que el pulmón más maduro, se rompe bajo presiones transpulmonares más bajas que el pulmón menos ma183

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duro.10 Otros factores de riesgo sugeridos son pertenecer al sexo masculino, tipo de patología de fondo, especialmente el síndrome de aspiración de meconio (SAM), el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y la baja calificación de Apgar a los cinco minutos.1,9

CLASIFICACIÓN Existen básicamente cuatro entidades clínicas de fugas aéreas bien distinguibles. El neumotórax, que con mucho es la forma más frecuente, el neumomediastino, el enfisema pulmonar intersticial (EPI) y el neumopericardio, con menor frecuencia el enfisema subcutáneo y el neumoperitoneo se asocian con alguna de las formas descritas.11,12

FISIOPATOGENIA En general se acepta que el barotrauma o volutrauma ocurre como resultado de la alta presión intraalveolar que sigue a la inhalación, la insuflación o la retención de volúmenes de aire anormalmente elevados.

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En general se acepta que el barotrauma o volutrauma ocurre como resultado de la alta presión intraalveolar que sigue a la inhalación, la insuflación o la retención de volúmenes de aire anormalmente elevados, de modo que el gradiente de presión resultante, se transmite al tejido adyacente, rompiendo la base del alvéolo o del ovillo vascular. El aire que se fuga a través de la ruptura de la trama de capilares y se desplaza por las vainas perivasculares, migra hacia el hilio pulmonar produciendo el neumotórax o neumomediastino.13 Sin embargo, parece que este mecanismo es diferente en el pulmón inmaduro, donde las rupturas ocurren a nivel de las pequeñas vías aéreas terminales más que en los sáculos distales aún no expandidos y no distensibles, de modo que la lesión de la base membranosa alveolar permite el paso del aire fugado al espacio peribronquial y a los linfáticos en el septo interlobar, evolucionando entonces a la forma clínica conocida como enfisema pulmonar intersticial, mucho más frecuente en RN pretérmino sometidos a ventilación asistida.13,14 En el pulmón maduro en cambio, la distensión alveolar causada por la intensa presión negativa intrapleural durante las primeras respiraciones espontáneas puede por sí misma romper las unidades alveolares permitiendo el escape de aire al interior del espacio pleural, pericárdico o mediastinal, situación que se agrava cuando hay sobredistensión de algunos alvéolos, mientras otros permanecen atelectá-

sicos como es el caso de la aspiración de moco o meconio.13 Existen desde luego las fugas aéreas causadas por lesiones que nada tienen que ver con la sobrepresión de las vías aéreas, como las ocasionadas por técnicas deficientes o exageradas de masaje cardiaco externo, por punción intracardiaca, toracocentesis, o por fallas en los intentos de punciones vasculares subclavias o yugulares.8

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Los síntomas clínicos comunes de la dificultad respiratoria se presentan en casi todas las formas de fugas aéreas extrapulmonares, aunque también se pueden identificar algunas diferencias que permiten orientar la sospecha diagnóstica según el tipo de barotrauma que se trate,3,13 aunque al parecer la aparición de los signos y síntomas clínicos podría corresponder a un retardo en el diagnóstico oportuno, se sugiere vigilar estrechamente el comportamiento gasométrico mediante monitorización transcutánea continua.15 a) El neumotórax si bien puede presentarse en cualquier momento y edad, ocurre más tempranamente en niños postérmino quienes parecen más vulnerables a esta forma clínica,1,13 especialmente si se asocia con SAM. Con mayor frecuencia afecta el hemitórax derecho, aunque puede observarse con cierta frecuencia en forma bilateral.1,2 El cambio en la condición clínica, previamente estable, generalmente es brusco, se acompaña de irritabilidad importante, taquipnea intensa, estertores o gruñidos, retracciones y cianosis, en la exploración detenida puede apreciarse asimetría torácica y timpanismo en la percusión del hemitórax afectado, ocasionalmente podría detectarse disminución de ruidos respiratorios, aunque este dato puede faltar a menudo. El choque de la punta del corazón está desviado si se observa cuidadosamente. En los niños que se encuentran recibiendo ventilación asistida, se puede identificar un deterioro súbito, de menor o mayor gravedad en los valores de los gases arteriales, presentando o acentuándose la hipoxia y la hipercapnia. En su forma más grave (neumotórax a tensión), se acompaña de hipotensión arterial sistémica, bradicardia, pulso débil, sudoración profusa y puede desencadenar un paro cardiorrespiratorio de no resolverse rápida y correctamente. Para comprobar la sospecha diagnóstica,

Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal

puede ser útil la transiluminación con fibraóptica del tórax, aunque la radiografía es el estudio de certeza. Los hallazgos radiológicos consisten en acúmulo de aire en el espacio pleural de proporciones variables, identificación de la línea de la pleura visceral, colapso pulmonar y desviación mediastinal de diversa magnitud (Figura 10). Aunque con frecuencia es posible esperar el estudio radiológico, cuando las condiciones son críticas y ponen en serio peligro la vida del paciente, es válido guiarse por los datos clínicos y efectuar una punción diagnóstica-evacuadora aspirando el área y colocando un pequeño sello de agua en tanto se coloca una sonda pleural formal. b) El neumomediastino es un problema que en forma aislada, puede presentarse espontáneamente en neonatos por lo demás sanos, puede ocurrir también espontáneamente en pretérmino con SDR, aparecer como consecuencia de las maniobras de reanimación neonatal o durante el manejo con ventilación mecánica. Cuando ocurre en recién nacidos aparentemente sanos, es generalmente asintomático, aunque puede acompañarse de taquipnea, discreta retracción esternal, ruidos cardiacos apagados o débiles y ocasionalmente cianosis. El diagnóstico se establece mediante radiografía. La placa anteroposterior de tórax muestra un halo aéreo que rodea parcial o casi totalmente la silueta cardiaca, a excepción del borde diafragmático; cuando la cantidad de aire es considerable puede levantar el timo permitiendo verlo como una mariposa sobre el corazón, y cuando es pequeña, a veces sólo puede visualizarse en la placa lateral, donde se observa aire en el espacio retroesternal o en la parte superior del mediastino cuando el RN está en posición vertical. c) El enfisema pulmonar intersticial (EPI) usualmente ocurre en los pacientes más pequeños y con mayor grado de inmadurez pulmonar que reciben apoyo mecánico a la ventilación. Sus principales manifestaciones clínicas son mayor demanda de oxígeno suplementario e incremento en la retención de bióxido de carbono (CO2). A menudo se asocia con mayor incidencia de hemorragia intra/periventricular por incremento en la presión pleural y retorno venoso alterado. En los pacientes muy pequeños, el EPI puede preceder o asociarse con neumotórax hasta en 50% de los casos. Puede sobrevenir el deceso por fracaso para ventilar

Figura 10. Hiperclaridad del hemitórax derecho por gran neumotórax a tensión. Se observa el pulmón colapsado y hemidiafragma derecho desplazado.

adecuadamente al paciente y se calcula que su letalidad varía de 45 a 67%.16 El EPI solamente se puede diagnosticar mediante estudio radiológico y tiene dos características fundamentales: un componente radiolúcido lineal y otro de lesiones quísticas de tamaño variable, aunque en general son pequeñas (Figura 11). A menudo la lesión es bilateral, pero pueden presentarse formas localizadas. El broncograma aéreo no debe confundirse con el aire intersticial. d) El neumopericardio constituye una de las emergencias más críticas del periodo neonatal, generalmente ocurre en asociación con una o más de las formas clínicas de escapes aéreos. Su presentación es muy rara en ausencia de ventilación mecánica. El signo clínico de inicio más común es aparición o acentuación brusca de cianosis, acompañada de ruidos cardiacos apagados. En los casos más graves los ruidos cardiacos pueden no auscultarse en absoluto y resulta evidente la reducción del voltaje en el trazo electrocardiográfico o en el monitor electrónico. Eventualmente si el volumen de aire es muy grande puede comportarse como tamponade, con estado de choque por bajo gasto cardiaco, hipotensión arterial, pulso débil, bradicardia. La hipoxia profunda asociada con aci185

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g) El embolismo aéreo sistémico, es una forma muy rara pero muy grave de escape aéreo. Ocurre generalmente en pacientes con ventilación asistida, bajo la forma de livedo reticularis particularmente en cuello hombro, región anterior del tórax y angioedema de cara o cuello. Estos signos pueden acompañarse de trastornos neurológicos como parálisis facial, hemiparesia o crisis convulsivas.17 Su diagnóstico además del cuadro clínico no resulta fácil.

TRATAMIENTO

Figura 11. Enfisema pulmonar intersticial que afecta al pulmón derecho.

dosis metabólica puede disminuir la perfusión tisular y agravar el bajo gasto cardiaco. El diagnóstico de certeza es radiológico, apreciándose un amplio halo radiolúcido que rodea el corazón, incluyendo su borde inferior (diafragmático). La proyección lateral muestra una amplia separación aérea del corazón respecto del esternón y en menor grado, del diafragma. e) El enfisema subcutáneo se presenta siempre asociado con alguna de las otras formas de escape aéreo extrapulmonar y su diagnóstico clínico consiste en la palpación de crepitaciones debajo de la piel de los tejidos adyacentes al tórax, aunque puede extenderse a veces hasta el resto del tronco y escroto. La confirmación es radiológica, donde se aprecian burbujas aéreas en las partes blandas. f) El neumoperitoneo usualmente sugiere perforación de alguna víscera hueca intraabdominal, sin embargo, está plenamente demostrado como complicación de escapes aéreos aberrantes del tórax. La principal dificultad de esta condición consiste en excluir la posibilidad de un proceso abdominal quirúrgico, lo que puede efectuarse mediante la comprobación de ausencia de líquido peritoneal, pared abdominal y asas blandas, depresibles sin dolor y ausencia de niveles hidroaéreos en asas intestinales. 186

El tratamiento también difiere según el tipo de barotrauma que se presente, de manera que el neumotórax puede manejarse de manera conservadora si es marginal, es decir, corresponde a menos de 20% y no compromete la respiración y puede emplearse oxígeno suplementario en caso de dificultad respiratoria leve. Se supone que con estas medidas, se reabsorberá el aire extrapulmonar a razón de 1.25% del volumen cada 24 horas.18 Puede resolverse mediante aspiración única mediante punción con aguja o ameritar la instalación de una sonda intrapleural para drenaje continuo con sello de agua y presión negativa a 10 cm H2O, particularmente si se está empleando ventilación asistida con PPFE;1,13,17 el empleo de mayores presiones de succión parecen resultar desfavorables.11 En raras ocasiones puede requerirse la aplicación de una segunda o tercera sondas para la resolución completa de un neumotórax de evolución errática, por otra parte no es tan infrecuente la presentación bilateral.2 Como se comentó anteriormente, lo ideal es contar con un estudio radiológico previo para valorar la instalación de un sello formal con técnica estándar, pero si la condición del paciente se torna bruscamente crítica, la punción a “ciegas” ante una muy buena sospecha diagnóstica le podrá salvar la vida en tanto se toma la radiografía de control.3 El neumomediastino por lo general se maneja de manera muy conservadora, sin maniobras invasoras ni oxígeno suplementario, a menos que se acompañe de compromiso vascular grave,17 empero se ha propuesto el uso de oxígeno a concentraciones elevadas, incluso al 100%, por periodos breves, las cuales deben disminuirse al mejorar los síntomas cardiovasculares. No obstante, de manera rara amerita

Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal

manejo ventilatorio con ventilación de alta frecuencia cuando el paciente se deteriora progresivamente en ventilación convencional.19 Básicamente su importancia radica en que puede ser el preludio de otras formas de barotrauma para las cuales deberá estarse prevenido con sello de agua y observación clínica estrecha.3,13,17 El neumopericardio, como ya se ha comentado, puede poner en grave riesgo la vida del paciente y ameritar drenaje mediante pericardiocentesis por punción y aspiración única o repetitiva o la colocación de un drenaje mediante tubo intrapericárdico para succión con presión negativa; aunque existen formas clínicas menos graves que pueden ser observadas cercanamente sin medidas invasivas,3,13 la recurrencia puede alcanzar más de 50%. La mortalidad se relaciona estrechamente con el buen o mal manejo del problema y puede oscilar entre 20% a 80%. Para el EPI no existe una terapéutica precisa y adecuada, se ha intentado minimizar la presión inspiratoria pico, acortar el Ti y reducir la presión de distensión, elevando la frecuencia de ciclado respiratorio, no obstante que el EIP por sí mismo, obliga a un manejo ventilatorio vigoroso y a veces es necesario aumentar las presiones para mantener una oxigenación y ventilación adecuadas.13,14 Otras medidas recomendadas son el empleo de ventilación de alta frecuencia en diversas modalidades,20,21 la obstrucción selectiva del principal bronquio afectado22 y finalmente la propuesta del empleo de esteroides23 que aún deberá superar los ensayos meta-analíticos.

El manejo del enfisema subcutáneo está orientado únicamente a la resolución del problema de fondo, el aire que diseca los tejidos blandos eventualmente se reabsorbe espontáneamente.17

COMPLICACIONES Son diversas las complicaciones que pueden asociarse con el barotrauma, las más comunes, aunque indirectas, serían los procesos neumónicos concomitantes, atribuibles a una mayor permanencia en el ventilador; las complicaciones cardiovasculares, básicamente trastornos del ritmo cardiaco, hipotensión e isquemia miocárdica.8 Desde luego los problemas hemodinámicos que comprometen el retorno venoso generando bajo gasto cardiaco.5,8 Quizá la complicación más catastrófica del barotrauma, además del eventual paro cardiorrespiratorio por compresión o distorsión de los grandes vasos, sería la hemorragia intracraneal, producida por el incremento en la resistencia para un retorno venoso adecuado, lo que potencialmente puede dejar secuelas neurológicas permanentes.5 Otra posible complicación de la fase aguda sería la evolución a una fístula broncopleural8,17 y desde luego, el propio barotrauma asociado con la toxicidad del oxígeno pueden conllevar a una mayor predisposición a displasia broncopulmonar y al fenómeno de hiperreactividad bronquial con infecciones recurrentes en etapas posteriores.5,14

Quizá la complicación más catastrófica del barotrauma, además del eventual paro cardiorrespiratorio por compresión o distorsión de los grandes vasos, sería la hemorragia intracraneal, producida por el incremento en la resistencia para un retorno venoso adecuado, lo que potencialmente puede dejar secuelas neurológicas permanentes.

187

Hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido Dr. Patricio Fernández Martorell Dra. Dina Villanueva García Dra. María Isabel Hernáiz Arce

La hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN) es un síndrome caracterizado por cianosis central grave, que se debe a un cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso y del foramen oval, en ausencia de cardiopatía congénita y que en muchos casos se acompaña de disfunción ventricular derecha grave. Se denominó inicialmente por Gersony en 1969, “persistencia de la circulación fetal”. Su incidencia es de 1/1,500 nacidos vivos y se estima que aproximadamente comprende 1% de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).

FISIOPATOLOGÍA Consiste en una falla de la circulación pulmonar neonatal en alcanzar o mantener una baja resistencia vascular tras el nacimiento, por lo que persisten elevadas las resistencias vasculares pulmonares. En su génesis intervienen: falla en la liberación sostenida de dilatadores endógenos; prostaciclina (PGI2) y óxido nítrico (ON), con aumento en los productos vasoconstrictores (leucotrienos, tromboxanos, factor activador plaquetario, y endotelinas), falla en la respuesta ante estímulos mecánicos o químicos (metabólicos, canales del calcio), remodelación vascular restrictiva y otras anomalías estructurales (Figura 12). Clasificación fisiopatólogica del síndrome de HPPRN (Cuadro 5): 1. Restricción de flujo anatómica, con anomalías estructurales de los vasos pulmonares, por disminución del número de arterias o por aumento de la muscularización de las arteriolas. Suelen ser formas graves. 2. Restricción de flujo funcional, sin ano-

malías estructurales de los vasos pulmonares y con el denominador común de las vasconstricción arteriolar pulmonar. Este tipo suelen ser formas más benignas o deberse a alteraciones pulmonares hipóxicas, infecciosas, metabólicas o cardiocirculatorias que afectan al recién nacido (RN) durante sus primeras horas de vida. La HPPRN puede atribuirse a la relación entre las resistencias vasculares pulmonares y las sistémicas. Cuando la resistencia vascular pulmonar (RVP) es mayor que la resistencia vascular sistémica (RVS), la sangre que entra al corazón procedente de la vena cava inferior se dirige preferentemente a través del foramen oval hacia la aurícula izquierda, provocando un cortocircuito de derecha a izquierda intracardiaco. El flujo de la vena cava superior pasa a través del corazón derecho, pero debido al alto valor de las RVP es dirigido de nuevo a través

Resistencias vasculares pulmonares

DEFINICIÓN

Feto

↓ ↓ ↑ ↑ ↓

PaO2 pH PaCO2 Leucotrienos Endotelina

Expansión pulmonar: ↑ PaO2 ↑ pH ↓ PaCO2 ↑ Óxido nítrico ↑ Prostaciclinas

Nacimiento

Recién nacido

Figura 12. Evolución en tiempo de las resistencias vasculares pulmonares y los diferentes factores fisiológicos que producen vasoconstricción o vasodilatación arterial pulmonar.

189

PAC Neonatología-1

Libro 3

Cuadro 5.

Clasificación del síndrome de HPPRN

CON ANOMALÍAS ESTRUCTURALES DE LOS VASOS PULMONARES Hipoxia fetal crónica: Preeclampsia, síndrome de HELLP, eclampsia Cierre precoz del ducto arterioso: Ingestión materna (más de 2-3 días) de inhibidores de las prostaglandinas (indometacina, salicilatos ) Hipoplasia pulmonar: hernia diafragmática congénita, oligohidramnios (síndrome de Potter, displasia renal, agenesia renal)

SIN ANOMALÍAS ESTRUCTURALES DE LOS VASOS PULMONARES Hipoxia:

Sufrimiento fetal agudo Membrana hialina Anemia o poliglobulia Insuficiencia cardiaca: Choque

Hiperflujo pulmonar:

Sepsis:

Fístula arteriovenosa Cardiopatías congénitas Alteraciones metabólicas: hipotermia Acidosis Hipoglucemia Hipocalcemia

Estreptococo del grupo B Ureaplasma urealyticum

Inadecuada expansión pulmonar:

Reanimación incorrecta o tardía Neumotórax bilateral Sobredistensión extrema

del conducto arterioso permeable, provocando un segundo cortocircuito de derecha a izquierda extracardiaco. Por ello los vasos del cuello y la cabeza reciben una proporción netamente mayor de oxígeno que la aorta descendente. Así pues, cuando las RVP siguen más altas que las sistémicas después del nacimiento, los cortocircuitos de derecha a izquierda a través de las vías fetales, persisten y el recién nacido estará cianótico (Figura 13). En presencia de resistencias vasculares relativamente equilibradas el cortocircuito a nivel del ducto arterioso puede ser intermitente o nulo. Sin embargo, puede persistir un cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval, incluso cuando la presión de la arteria pulmonar sea menor que la presión sistémica (Figura 14). Además en determinadas circunstancias, puede haber hipertensión arterial pulmonar no suprasistémica sin cortrocircuitos de derecha a izquierda, pero con disfunción ventricular derecha y a veces también izquierda. 190

La gama de alteraciones miocárdicas en la hipertensión arterial pulmonar va desde una disfunción ventricular derecha leve a disfunción biventricular grave. La función del ventrículo derecho (VD) es muy sensible a la impedancia ofrecida por los vasos pulmonares –aumento de poscarga– (Figura 15). El flujo sanguíneo a la pared libre del VD parece ser el factor limitante principal en la respuesta del VD a los aumentos de la poscarga. Normalmente el flujo sanguíneo coronario del VD tiene lugar durante ambas etapas, la sístole y la diástole. Ante una sobrecarga de volumen o presión, el flujo sanguíneo coronario queda limitado a la diástole, con lo que se enfatiza la importancia que en estas situaciones tiene el mantener una presión de perfusión coronaria adecuada. Como factores aditivos se pueden incluir: la hipoxemia generalizada, acidemia, hipoglucemia, hipocalcemia y/o actuaciones terapéuticas, como la reducción de la precarga al VD mediante ventilación con presión positiva continua

Hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido

Resistencias vasculares pulmonares

Resistencias vasculares sistémicas

↑ Cortocircuitos de derecha a izquierda

↑ Foramen oval

↑ Ducto arterioso

La saturación O2 preductal es mayor 15-20 % que la posductal

Cianosis central

Figura 13. Fisiología del corto circuito de derecha a izquierda cuando las resistencias vasculares pulmonares son mayores que las resistencias vasculares sistémicas.

Resistencias vasculares pulmonares

Resistencias vasculares sistémicas

Cortocircuito de derecha a izquierda

Ducto arterioso

↑ Foramen oval

No hay diferencia preductal/posductal

Cianosis central

Figura 14. Fisiología del cortocircuito de derecha a izquierda cuando las resistencias vasculares pulmonares son iguales a las resistencias vasculares sistémicas. Hipertensión pulmonar ↑ Poscarga ventrículo derecho ↓ Gasto cardiaco

↓ Fracción de eyección

Taquicardia

↑ Volumen ventricular derecho

+

↓ Perfusión coronaria derecha

↑ Presión telediastólica ↑ Tensión de la pared ventricular

Isquemia subendocárdica

Insuficiencia tricuspídea

Arritmias

Insuficiencia cardiaca derecha

Figura 15. Efecto de la hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido en la función del ventrículo derecho.

191

PAC Neonatología-1

Libro 3

Hipertensión pulmonar

↓ Fracción de eyección ventrículo derecho

↓ Volumen telediastólico ventrículo izquierdo

↑ Volumen y presión telediastólica ventrículo derecho

↑ Desplazamiento del septum intraventricular a la izquierda

+

↓ Distensibilidad ventrículo izquierdo

⇓ GASTO CARDÍACO

Figura 16. Efecto de la hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido en la función del ventrículo izquierdo.

Estímulo: Dolor, tacto, succión traqueal, hipotermia, ruido, acidosis, hipoxemia

↑ Resistencias pulmonares

↑ Cortocircuito de derecha a izquierda a nivel foramen oval y duelo arterioso ↓ Transporte de O2

↓ Gasto cardíaco Bradicardia ↓ SvO2

Muerte

↓ SaO2

↑ Crisis hipertensión arterial pulmonar (vasoconstricción hipoxémica)

Figura 17. Efecto de los diferentes estímulos externos sobre la presión arterial pulmonar. SaO2 = saturación arterial de óxigeno, SvO2 = Saturación venosa de oxígeno

y/o compresión de los ventrículos con la sobredistensión pulmonar. Otra consecuencia importante de la sobrecarga de volumen del VD es el desplazamiento del septum interventricular hacia el lado izquierdo produciendo restricción al llenado ventricular izquierdo (Figura 16). De este modo, en la hipertensión arterial pulmonar el gasto cardiaco bajo no refleja primariamente una disminución en la contractilidad del ventrículo izquierdo, sino una alteración de la mecánica diastólica de dicho ventrículo a consecuencia de la disfunción del VD.

CLÍNICA Los signos suelen aparecer en las primeras 6 a 12 horas de la vida y se hacen rápidamente 192

progresivos. El signo cardinal es la cianosis central, que coexiste con dificultad respiratoria, acidosis e hipoxemia grave y refractaria. Los pulsos periféricos y la tensión arterial pueden ser normales o ligeramente disminuidos. Recordar que la relación entre las resistencias vasculares pulmonares y las resistencias vasculares sistémicas es lo más importante y no los valores absolutos de las mismas. Si la presión arterial sistémica es normal pero está por debajo de la presión arterial pulmonar, no existe un gradiente favorable para que haya una presión de perfusión arterial pulmonar adecuada. En muchas ocasiones se escucha un soplo sistólico que revela una insuficiencia tricúspidea y un segundo ruido intenso en ocasiones único. Generalmente son bebés muy lábiles al

Hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido

menor dolor, tacto o ruido se desaturan importantemente (Figura 17).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS RADIOGRAFÍA DE TORAX Llama la atención la desproporción entre las necesidades de oxígeno y las escasas alteraciones radiológicas.

GASOMETRÍA Muestra hipoxemia grave y cambiante, con gran labilidad en la oxigenación, a causa de la gran inestabilidad vascular pulmonar y acidosis grave. Al aplicar la prueba de hiperoxia (mantener 10 minutos al RN con una FiO2 a 100%), la PaO2 se mantiene baja, lo cual es propio de un cortocircuito de derecha a izquierda secundario a una cardiopatía congénita o a HPPRN. En ocasiones llama la atención la facilidad con que se hiperventila al neonato (PaCO2 bajas) en contraposición con las altas concentraciones de oxígeno que necesita.

GASOMETRÍAS PREDUCTALES

de color. Herramienta que permite: visualizar si el cortocircuito es de izquierda a derecha, derecha a izquierda o bidireccional, determinar la insuficiencia tricuspídea y cuantificar la presión arterial pulmonar, ver la función sistólica y diastólica ventricular, y descartar cualquier cardiopatía congénita.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se establecerá el diagnóstico diferencial con cardiopatías congénitas cianógenas que cursen con hipertensión arterial pulmonar y con otras entidades que cursen con cianosis central e insuficiencia respiratoria grave.

TRATAMIENTO FISIOPATOLÓGICO Determinar en nuestro paciente cualquier situación fisiológica o fisiopatológica que pudiera estar contribuyendo al incremento de las RVP y estos factores pueden ser: hipoxia, hipercarbia, acidosis, estímulos táctiles o auditivos, aumento de tono simpático (dolor), presencia de vasoconstrictores endógenos o exógenos, hipotermia, anemia, policitemia.

Y POSDUCTALES

MANEJO HEMODINÁMICO

Los bebés muestran una diferencia de 15 a 20 mmHg de PaO2 [o de más de 5% de saturación de hemoglobina (SatHb)] entre las muestras preductales y posductales, lo cual indica un cortocircuito de derecha a izquierda a través del ducto arterioso. Cuando el cortocircuito es a nivel auricular no se evidencia esta diferencia de PaO2 (o de SatHb).

1. Mantener una precarga elevada del VD para que su gasto cardiaco pueda mantenerse al incrementarse la poscarga derecha (mantener presiones auriculares derechas 12 a 15 mm Hg) 2. Mantener las RVS por arriba de las RVP. De esa forma se establece una gradiente de perfusión arterial pulmonar, además de que el VD es incapaz de incrementar su gasto cardiaco para compensar cualquier disminución de RVS. Si esto ocurre, se establece un circulo vicioso y progresivo de hipotensión sistémica, isquemia miocárdica derecha, disminución del gasto cardiaco e hipotensión sostenida y progresiva que llevarían al paciente al choque cardiogénico. 3. Disminuir la poscarga del VD, corrigiendo todos los factores precipitantes de hipertensión arterial pulmonar. 4. Mantener en óptimas condiciones el inotropismo del VD para que pueda mantener su gasto cardiaco ante cualquier aumento de las RVP.

PRUEBA DE HIPEROXIA E HIPERVENTILACIÓN Está basada en la hiperventilación, y por lo tanto la alcalosis (pH > 7.6), y/o la hipocapnia (20 – 25 mmHg), que producen un descenso significativo de la presión arterial pulmonar, con lo que revierte el cortocircuito y aumenta la PaO2. Usualmente esto ocurre al cabo de 5 a 10 minutos de iniciada la prueba.

ECOCARDIOGRAFÍA En la actualidad el método diagnóstico de elección es la ecocardiografía Doppler con mapeo

Se establecerá el diagnóstico diferencial con cardiopatías congénitas cianógenas que cursen con hipertensión arterial pulmonar y con otras entidades que cursen con cianosis central e insuficiencia respiratoria grave.

193

PAC Neonatología-1

Libro 3

↓ Estímulos

+

Analgesia Sedación Parálisis

+

Estrategia cardiovascular:

+

Correción de: Anemia Acidosis Hipoglucemia Hipocalcemia Hipomagnasemia Policitemia

↑ Función ventrículo derecho: Dopamina Dobutamina Milrinona Epinefrina

Ventilación de alta frecuencia oscilatoria Estrategia: • Volumen pulmonar ideal • pCO2: 25-30 mmHg • Surfactante (en enfermedad difusa)

+ Óxido nítrico inhalado 10-20 ppm

↑ Presión arterial sistémica Dopamina Epinefrina Neosinefrina

↓ Resistencias vasculares pulmonares

↑ Precarga Presión aurícula derecha 10-15 mmHg Administrar líquidos Solución salina Plasma Paquete globular Albúmina

↓ Poscarga Óxido nítrico inhalado PGI2 PGE2 Adenosina Sulfato de magnesio

↑ Perfusión coronaria derecha ↑ Función ventrículo derecho

Figura 18.

Algoritmo de manejo de la hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido.

5. Mantener un cronotropismo adecuado evitando la bradicardia, ya que el gasto cardiaco del neonato depende en mayor porcentaje de la frecuencia que el niño más grande o el adulto.

MANEJO FARMACOLÓGICO ANALGESIA, SEDACIÓN Y RELAJACIÓN MUSCULAR Estos aspectos son fundamentales, pues cualquier crisis de llanto o desadaptación del neonato seguirá de hipoxemia y vasoconstricción pulmonar (crisis de hipertensión arterial pulmonar), difíciles de recuperar. Por ello se evitarán al máximo las manipulaciones innecesarias del bebé. La administración de fentanilo (1-2 mcg/kg/dosis) disminuye la vasoconstricción pulmonar secundaria a maniobras que producen dolor, como la instalación de venoclisis o aspiración endotra194

queal. Este analgésico también es utilizado para tratar la hipertensión arterial pulmonar a dosis altas (hasta 25 mcg/kg/hora) (Figura 18). El midazolam (0.4 a 0.6 mcg/kg/min) es un buen sedante, pero a altas dosis o ministrados a pretérminos puede condicionar hipotensión arterial. La relajación en aquellos casos específicos que se requiera en pacientes con hernias diafragmáticas, se conseguirá con vecuronio (0.1 mg kg cada 1 – 2 horas) o atracuronio. PH ALCALINO

La infusión continua de bicarbonato de sodio permite llevar el pH a la alcalosis metabólica con excesos de base de + 10 y +15 meq/L. Anteriormente se producía hiperventilación con un ventilador mecánico convencional o de alta frecuencia oscilatoria para mantener PaCO2 entre 20 y 25 mm Hg y de

Hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido

esa manera reducir las RVP, sin embargo, se informaron en ocasiones sorderas neurosensoriales cuando la PaCO2 se manejaba por debajo de 20 mm Hg.

VASODILATADORES PULMONARES INTRAVENOSOS NO SELECTIVOS

Limitaciones y peligros de los vasodilatadores intravenosos con efecto sistémico en el manejo de la HPPRN: a) Estas drogas causan hipotensión sistémica e inducen estimulación simpática refleja a nivel pulmonar causando vasoconstricción pulmonar y por lo tanto exacerbando la hipertensión arterial pulmonar. b) La hipotensión sistémica disminuye la contractilidad ventricular derecha secundaria a disminución en la presión de perfusión coronaria. c) Algunas de las drogas tiene efectos inotrópicos negativos al actuar bloqueando los canales del calcio. Idealmente si se tienen otros vasodilatadores pulmonares selectivos no se deben usar: tolazolina, hidralazina, isoproterenol, nifedipina.

TRATAMIENTO CON VASODILATADORES PULMONARES SELECTIVOS

La elección de vasodilatadores pulmonares selectivos que no causen hipotensión arterial sistémica, recordando que el efecto final en el paciente es la relación entre las RVP y las RVS es de suma importancia. En la actualidad se considera que el mejor vasodilatador pulmonar selectivo es el óxido nítrico inhalado (iON). Cuando la molécula de ON alcanza el torrente sanguíneo es neutralizada por la hemoglobina, lo que impide la aparición de hipotensión sistémica. El ON se produce en las células endoteliales a partir del aminoácido L-arginina y por la acción de una enzima, la sintetasa del ON, se convierte en ON y citrulina. Actúa estimulando la guanilato ciclasa transformando el guanosin trifosfato (GTP) en guanosin monofosfato ciclíco (cGMP) lo que produce vasodilatación pulmonar selectiva. El óxido nítrico inhalado ya ha sido aprobado por la Federal Drug Administration (FDA) para uso clínico en la HPPRN. La do-

sis es de 10 a 40 partículas por millón (ppm) inicialmente dependiendo del peso, de la edad gestacional, de la respuesta inicial del paciente y de la gravedad del paciente. Una vez que la presión arterial pulmonar es la mitad de la sistémica, que la FiO2 en el ventilador está entre 45% y 55%, que el paciente está estable hemodinamicamente, y que su oxigenación ya no está lábil, se debe bajar lenta y gradualmente hasta dejarlo en 5 ppm hasta el momento en que se piense destetar al paciente. Recordar que a mayor dosis usada mayor producción de metahemoglobina, N2O2 y menor la FiO2 que le llega al paciente. Se inactiva inmediatamente al entrar en contacto con la hemoglobina. Otros vasodilatadores pulmonares selectivos 1. Prostaciclina (Flolan) PGI. Aumenta los niveles de adenosin monofosfato cíclico (cAMP). La dosis es 0.01 a 0.02 mcg/kg/min incrementándose cada 30 minutos hasta alcanzar el efecto deseado o cuando se presenten efectos secundarios indeseables como la hipotensión arterial sistémica. Su vida media es de dos a tres minutos. En aerosol es un vasodilator selectivo pulmonar muy efectivo. 2. Adenosina. Aumenta los niveles de cAMP. La dosis es 50 mcg/kg/min se va incrementando cada dos minutos hasta que se alcanza el efecto deseado o se causen efectos colaterales. 3. Dazmegrel. Inhibidor de los leucotrienos. Dosis 10mg/kg en sepsis por estreptococo del grupo B. Hay estudios que muestran un beneficio en esta situación en particular. 4. Prostaglandina E1. Aumenta el cAMP. Indicada en aquellos pacientes con hipertensión arterial pulmonar en la cual el conducto está cerrado. Dosis: 0.05 µg/kg/min a 0.4 µg/kg/min. 5. Sildenafil (Viagra). Estimula la producción endógena de óxido nítrico, 5 mg vía oral cada ocho horas en la fase de destete del ON. En pacientes ON- dependientes que han estado mucho tiempo con el iON y su sistema de producción endógena está hipofuncionante. 6. Sulfato de magnesio. Se ha informado en la literatura que a dosis de impregnación de 200 mg/kg/dosis, mantenimiento de 1 mg/kg/

La elección de vasodilatadores pulmonares selectivos que no causen hipotensión arterial sistémica, recordando que el efecto final en el paciente es la relación entre las RVP y las RVS es de suma importancia.

195

PAC Neonatología-1

Libro 3

hora, para mantener niveles séricos de magnesio en 5– 6 mmol/L y tensión arterial sistémica, contrarresta la vasoconstricción pulmonar en animales de experimentación y bebés.

196

ALGORITMO DE MANEJO El manejo global de la HPPRN está ilustrado en la figura 18.

Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea Dr. Patricio Fernández Martorell Dra. María Isabel Hernáiz Arce Dra. Dina Villanueva García

VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA DEFINICIÓN La ventilación de alta frecuencia (VAF) se compone de volúmenes corrientes de pequeña amplitud –que generalmente son menores al espacio muerto– que se generan a alta frecuencia (> 120 ciclos/minuto; o bien > 2 Hz; 1 Hz = 1 evento por segundo; usualmente en el rango de los 15 Hz), que se sobreponen a una presión media continua de la vía aérea. La excreción de CO2 se maneja con el control de la amplitud del volumen corriente (VT)–con una relación aproximada de VCO2 =

frecuencia x VT2,1 lo que permite que, a pesar de ser volúmenes corrientes menores al espacio muerto, haya una buena ventilación. Más aun, precisamente por manejar volúmenes corrientes de pequeña amplitud se disminuye el baro-volutrauma pulmonar y por tanto la incidencia de displasia broncopulmonar (DBP). Por otra parte, la presión media de la vía aérea es un control independiente que determina el volumen pulmonar y por tanto la oxigenación del paciente. La posibilidad de tener independencia en el control de la oxigenación y de la ventilación del paciente, es lo que hace a la VAF radicalmente diferente de la ventilación mecánica convencional (VMC) (Figura 19).

Presión

PIP

PEEP

TI

TE

Tiempo

Figura 19. Comparación entre la ventilación de alta frecuencia (VAF) y la ventilación mecánica convencional (VMC). En la VAF hay pequeñas fluctuaciones de presión alrededor de la presión media. la presión media constante previene el colapso alveolar, permitiendo la oxigenación del paciente. Las fluctuaciones de presión permiten la ventilación del paciente aun en volúmenes corrientes menores al espacio muerto. Durante la VMC hay variaciones de presión desde la presión positiva al final de la expiración (PEEP), hasta la presión pico máxima (PIP) que se aplica durante el tiempo inspiratorio (Ti), después del cual se regresa al nivel de PEEP durante el tiempo de espiración (TE). Los picos de presión que se manejan durante la VMC son los principales responsables del daño alveolar.

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PAC Neonatología-1

Libro 3

VENTILADORES DE ALTA FRECUENCIA

En la vafo, la oscilación consiste en pulsos de presión positivos y negativos con respecto a la presión media que se maneje. Durante la fase positiva, se empuja el aire hacia el paciente, y durante la negativa se succiona. A este fenómeno se le llama espiración activa.

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Clínicamente, existen dos formas principales de VAF: la que genera oscilaciones de alta frecuencia de presión positiva y negativa con respecto a una presión media–que se puede lograr mediante el uso de pistones, diafragmas o fuelles, entre otros– esta modalidad se conoce como ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), y los equipos comúnmente se conocen como osciladores (Figura 20a). La segunda modalidad VAF genera vibraciones mediante la interrupción a alta frecuencia de un flujo continuo de gas (Figura 20b). En este último grupo, los fabricantes utilizan diferentes mecanismos, tales como válvulas solenoides, válvulas rotatorias, o membranas, entre otros, a fin de interrumpir el flujo de gas constante. Algunos equipos son combinaciones o híbridos de estos dos principios. Existe una tercera forma es la VAF que es de tipo jet, la cual se ocupa cada vez menos clínicamente, por lo que omitiremos profundizar en ese tema.2 En la VAFO, la oscilación consiste en pulsos de presión positivos y negativos con respecto a la presión media que se maneje. Durante la fase positiva, se empuja el aire hacia el paciente, y durante la negativa se succiona. A este fenómeno se le llama espiración activa. Con este principio, algunos osciladores, como aquellos que funcionan por medio de un pistón, son capaces de administrar mayores volúmenes corrientes con menor riesgo de atrapamiento de aire en los pulmones. El poder contar con un mayor rango en el volumen corriente es muy conveniente ya que permite poder ventilar no únicamente a pacientes pretérmino o neonatos con síndrome de dificultad respiratoria (SDR), sino también a pacientes neonatos con problemas pulmonares de tipo obstructivo y/o restrictivo graves, como en el caso del síndrome de aspiración de meconio o el de la hipoplasia pulmonar. Así mismo, un mayor rango de volumen corriente permite ventilar en alta frecuencia a pacientes pediátricos con SIRPA o neumonías graves. En los equipos con el principio de interrupción de flujo, un flujo de gas continuo se inyecta hacia el paciente y se interrumpe durante algunos milisegundos a una frecuencia determinada. Durante esta interrupción, el gas se acumula detrás de la compuerta cerrada de tal forma que,

dependiendo de la cantidad de gas ahí acumulado, será la amplitud de la siguiente vibración. Por otra parte, mientras el flujo está interrumpido hacia el paciente, el regreso elástico del pulmón es el principal responsable de la espiración del gas. La espiración se asiste por una presión negativa, creada por un sistema venturi, que se coloca cerca de la válvula de expiración. A este principio se le llama espiración pasiva-asistida. Elevar la frecuencia o aumentar el volumen corriente administrado al paciente puede entonces traer como consecuencia el atrapamiento de aire en los pulmones dado que el aire no se succiona activamente, del paciente y el tiempo de espiración puede ser insuficiente. Estas diferencias de diseño en la forma de generar la ventilación explican por qué los osciladores por pistón tienen mayor potencia que otros equipos (Figura 21), por lo que son capaces de ventilar pacientes de mayor peso y/o con peor grado de daño pulmonar.3

EXPERIENCIA CLÍNICA Los informes clínicos respecto al uso de la VAF arrojan resultados controversiales. Mientras algunos estudios informan resultados muy favorables al uso de este modo de ventilación, mostrando una reducción significativa en la incidencia de DBP, así como en los días de intubación del paciente, y en los días de terapia con oxígeno;4-6 otros estudios no informan una disminución en la incidencia de la DBP,7 y otros más además de no informar una disminución en la incidencia de la DBP, informan aumento en la incidencia de hemorragia intraventricular (HIV) y leucomalacia periventricular (LPV) con el uso de este modo de ventilación.8-10 ¿A quién se le hace caso? Cuando se lee la literatura en VAF hay que ser muy cautos en examinar detenidamente varios puntos, los cuales pueden darnos las pistas sobre por qué el estudio en cuestión llegó a los resultados y conclusiones presentadas. Algunos de los puntos a considerar son los siguientes: 1. Estrategia de reclutamiento pulmonar utilizada 2. Forma de ventilación de alta frecuencia utilizada 3. Límites gasométricos permitidos 4. Experiencia del grupo que desarrolla el estudio

Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea

Α)

⇔

Pistón

Presión de la vía aérea

Flujo de gas continuo Válvula exhalatoria

Pulmones

Β)

Flujo de gas continuo

Presión de la vía aérea

⇔

Interruptor de flujo

Válvula exhalatoria

0 Presión de distensión

Ve

Vi P1

>0 Presión de distensión

Figura 23. Propiedades elásticas del pulmón. A mayor presión de distensión, mayor volumen pulmonar. Durante la inspiración y la espiración se siguen distintas curvas de presión-volumen gracias al efecto del surfactante pulmonar. Durante la inspiración se van reclutando alvéolos conforme se alcanza la presión de apertura de los mismos. Una vez abiertos, el surfactante compensa la tensión superficial del alveolo – fuerza que tiende al colapso alveolar – lo que permite que para una misma presión de distensión haya un mayor volumen pulmonar. Para una presión de distensión P1 el volumen pulmonar alcanzado durante la inspiración (Vi) es mucho menor que aquel alcanzado durante la espiración (Ve). Es entonces evidente que, durante la ventilación de alta frecuencia, lo que se busca es ventilar al paciente sobre el lazo espiratorio de la curva de presión-volumen, es decir, una vez reclutado el volumen pulmonar. Para una misma presión de distensión, hay mayor volumen pulmonar, y por tanto una mejor oxigenación del paciente. (B)

202

Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea

BENEFICIOS DE LA ESTRATEGIA DE VOLUMEN PULMONAR IDEAL

En los estudios animales,12-14 la estrategia de volumen pulmonar ideal ha resultado en: 1. Mejoría en la oxigenación 2. Mejoría en la mecánica pulmonar (un volumen pulmonar de 23.4 mL/kg en comparación con 7.8 mL/kg con una estrategia de bajo volumen) 3. Reducción en el daño estructural Reducción en la formación de membrana hialina y en el daño grave de la vía aérea epitelial. En los estudios clínicos, únicamente aquellos estudios en los que se ha seguido una estrategia de volumen pulmonar ideal,4-6 y no aquellos en los que se ha empleado una estrategia de bajo volumen,8 se ha asociado con una reducción en la incidencia de DBP cuando se usa VAF en comparación con la VMC. La oxigenación es independiente de la frecuencia y del volumen corriente, excepto a volúmenes muy bajos.15

ELIMINACIÓN DEL BIÓXIDO DE CARBONO La eliminación del dióxido de carbono depende de la relación: VCO2 es proporcional a: frecuencia x VT2.1 Esta relación implica que el volumen corriente tendrá un efecto mayor en la eliminación de CO2 que la frecuencia. Un pequeño aumento en la amplitud del volumen corriente (proporcional a la amplitud de la señal de presión administrada al paciente) puede traer como consecuencia un gran aumento en la eliminación de CO2. Durante la VAF la eliminación de CO2 se vuelve sumamente efectiva por lo que se requiere un monitoreo muy cercano de esta variable a fin de evitar hipocapnia. La eliminación del CO2 es independiente del volumen pulmonar, excepto a muy bajos volúmenes.

SUGERENCIAS PARA EL USO DE LA VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA EN LA TERAPIA INTENSIVA VOLUMEN PULMONAR El mantenimiento del volumen pulmonar es crítico y por tanto se debe evitar desconectar

al paciente. La succión del paciente debe hacerse únicamente cuando ésta sea absolutamente necesaria, y utilizando circuitos cerrados de aspiración. Normalmente no es necesario paralizar a los recién nacidos conectados a VAF. Una indicación para sedación o bloqueo neuromuscular sería si hubiera agitación extrema, o bien, esfuerzos respiratorios muy obvios y vigorosos.

VOLUMEN CORRIENTE El volumen corriente se ajusta inicialmente de 5 a 7 mL/kg del paciente. A partir de ese momento la amplitud se debe ajustar hasta que la pared torácica esté vibrando leve pero visiblemente. En caso de que el ventilador en uso no cuente con control de volumen corriente, se ajusta el control de la amplitud de la señal de presión hasta que la pared torácica esté vibrando visiblemente. La amplitud de la vibración se afecta con el tamaño del tubo endotraqueal, la posición del mismo, y la presencia de moco o sangre. Una reducción en la amplitud de la vibración torácica que normalmente se asocia con un aumento en la amplitud de la señal de presión en la vía aérea, en ausencia de cambios en los parámetros del ventilador, implica que algo está mal y la causa debe ser investigada inmediatamente.

FRECUENCIA DE VENTILACIÓN ¿A qué frecuencia conviene ventilar al paciente? Dependiendo de las características de potencia del equipo utilizado, existen diferentes paradigmas de manejo clínico del paciente. A fin de evitar caer en discusiones concretas respecto al manejo de la frecuencia de ventilación idónea con base en los diseños de los equipos, iremos más atrás para comprender qué implica el uso de distintas frecuencias en el ámbito de la mecánica pulmonar. La figura 24 compara las curvas de presión de la ventilación mecánica convencional (VMC) – ventilación de baja frecuencia – y la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) al mismo nivel de presión media de la vía aérea (MAP). Una vez que entra en la tráquea después de pasar a través del tubo

Un pequeño aumento en la amplitud del volumen corriente (proporcional a la amplitud de la señal de presión administrada al paciente) puede traer como consecuencia un gran aumento en la eliminación de CO2..

203

PAC Neonatología-1

Libro 3

VMC

VAFO

MAP

MAP

MAP

Figura 24. Comparación de las curvas de presión generadas por la ventilación mecánica convencional (VMC) y la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) a un mismo nivel de presión media de la vía aérea (MAP). Mientras mayor sea la frecuencia de ventilación, menor será la amplitud de los cambios de presión a nivel alveolar y por lo tanto, menor será el daño causado al tejido pulmonar (Dr. Katsuyuki Miyasaka, Director del Laboratorio de Investigación de Patofisiología, Children’s National Medical Research center, National Children’s Hospital, Tokio, Japón).

endotraqueal. La amplitud de la presión en VAFO cae drásticamente de tal forma que hay variaciones mínimas de presión en la periferia de las vías aéreas cerca de los alvéolos. Es entonces evidente que, para determinada presión media de la vía aérea, VAFO causa mucho menor daño al alvéolo en comparación del daño que causan las variaciones de presión a baja frecuencia que se dan durante la VMC. El árbol traqueobronquial actúa como filtro reduciendo la amplitud de las variaciones de presión conforme se avanza a lo largo del mismo. Si lo que se busca es reducir el daño a nivel alveolar, es entonces evidente que mientras mayor sea la frecuencia de oscilación, menor será la amplitud de los cambios de presión a nivel alveolar y por tanto, menor será el daño causado al tejido pulmonar. Reducir la frecuencia implica aumentar el daño pulmonar debido a que la amplitud de señal se filtra menos y por lo tanto, hay mayor deformación del tejido pulmonar. 204

Por lo tanto, respondiendo a la pregunta original: ¿a qué frecuencia conviene ventilar al paciente? Conviene ventilar al paciente a la mayor frecuencia posible que permita una buena vibración torácica, y por lo tanto, una adecuada eliminación del CO2. Si se cuenta con un equipo suficientemente potente que permita ventilar adecuadamente al paciente en "alta frecuencia" (17 Hz, por ejemplo), entonces se debe permanecer en esa frecuencia. Si por el contrario, la ventilación del paciente es inadecuada aun en la máxima amplitud de vibración para determinada frecuencia, se requiere entonces reducir la frecuencia a fin de aumentar la potencia del equipo hasta lograr una buena vibración torácica y, por lo tanto, una adecuada ventilación. ¿Hasta dónde se debe reducir entonces la frecuencia? Hasta la mayor frecuencia que permita una adecuada vibración torácica. Mientras mayor sea la frecuencia, menor será el daño al nivel alveolar.

Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea

ESTRATEGIAS CLÍNICAS Los parámetros utilizados durante VAF dependerán del diagnóstico del paciente. Cada patología requiere un manejo ventilatorio diferente.

ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA Y HOMOGÉNEA Fisiopatología: consiste en atelectasias, edema, disminución en la distensibilidad pulmonar, y alteración en la relación ventilación/perfusión. Abarca desde el síndrome de distrés respiratorio (SDR), neumonías (estreptococo del grupo B), y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda anteriormente conocido como pulmón de choque. Metas 1. Mejorar la distensibilidad pulmonar. 2. Obtener un volumen pulmonar ideal. 3. Mejorar la alteración en la relación ventilación/perfusión. 4. Sin causar daño pulmonar. Estrategias de reclutamiento pulmonar a. Incremento gradual de la presión media de la vía área. b. Suspiro sostenido intermitente sobre la presión media de la vía aérea o equivalente. Se debe iniciar con 2 cmH2O por arriba de la presión media de la vía aérea utilizada durante la ventilación mecánica convencional y a partir de ese punto incrementar gradualmente de 1 en 1 cmH2O o de 2 en 2 cmH2O dependiendo de la gravedad del paciente hasta alcanzar clínica, gasométrica, por oximetría de pulso, y radiológicamente un volumen pulmonar ideal (9 espacios intercostales línea media clavicular). El suspiro o equivalente se debe utilizar con 10 cm de H2O por arriba de la presión media de la vía aérea que se esté utilizando, con duración de 0.5 a 10 segundos y frecuencia variable dependiendo de la gravedad del paciente, de la urgencia del reclutamiento pulmonar y de las capacidades del ventilador.

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO Fisiopatología: consiste en tapones de meconio, obstrucción de la vía aérea, áreas de sobredistensión pulmonar, áreas de atelectasia, deficiencia de surfactante secundaria, neumonitis

química, hipoxemia, vasoconstricción pulmonar e hipertensión arterial pulmonar grave. Metas 1. Lograr un volumen pulmonar ideal. 2. Lograr un buen movimiento de tórax. Estrategias 1. Reclutar volumen pulmonar pero sin exacerbar las áreas de sobredistensión pulmonar regional. 2. Recordar que a mayor impedancia de la vía aérea menor es el volumen de amplitud de la oscilación a nivel alveolar. Sin embargo, siempre debemos de darle a nuestro paciente la mayor frecuencia respiratoria que tolere ya que a mayor frecuencia, mayor filtración de la amplitud de la oscilación, menor volumen corriente a nivel alveolar = menor baro-volutrauma. 3. Volumen corriente o amplitud de la señal de presión: 5 a 7 mL/kg de peso y se va ajustando gradualmente en base al movimiento del tórax y a la gasometría arterial.

Enfermedad pulmonar difusa y homogénea Fisiopatología: consiste en atelectasias, edema, disminución en la distensibilidad pulmonar, y alteración en la relación ventilación/perfusión.

HERNIA DIAFRAGMÁTICA Fisiopatología: hipoplasia pulmonar bilateral mucho más de un lado que de otro que coincide generalmente con el lado de la hernia, deficiencia de surfactante, disminución del área de corte seccional del sistema arterial pulmonar con hipertensión arterial pulmonar grave, hipoplasia de ventrículo izquierdo en ocasiones. Metas 1. Proteger el único pulmón con el que podemos ayudar al paciente. Estrategia a. Estrategia de bajo volumen pulmonar (7.5 a 8 espacios intercostales línea media clavicular), presión media de la vía aérea suficiente para lograrlo. b. Mantener PCO2: 45 mm Hg a 55 mm Hg. (hipercapnia permisiva en VAF), con volúmenes corrientes bajos. c. Mantener una oximetría de pulso preductal: > 92%, independientemente de la lectura posductal.

HIPOPLASIA PULMONAR BILATERAL Fisiopatología: Oligohidramnios, compresión torácica de inicio temprano y tiempo prolongado, deficiencia de surfactante, disminución 205

PAC Neonatología-1

Libro 3

en el área de corte seccional del sistema arterial pulmonar, hipertensión arterial pulmonar, hipoxemia. Metas 1. Proteger los dos pequeños pulmones, que son fácilmente susceptibles a dañarse. Estrategia igual que en la hernia diafragmática. Fuga de aire Fisiopatología: Impedancia de la fuga aérea muy disminuida; distensibilidad de la fuga = infinita, por lo que una gran parte del volumen corriente del paciente se pierde en la fuga produciendo hipoxemia e hipercapnia.

FUGA DE AIRE Fisiopatología: Impedancia de la fuga aérea muy disminuida; distensibilidad de la fuga = infinita, por lo que una gran parte del volumen corriente del paciente se pierde en la fuga produciendo hipoxemia e hipercapnia. En los niños pretérmino menores de 1,000 g lo más frecuente es el enfisema intersticial. En niños de término, neumotórax, neumomediastino, neumopericardio, fístulas broncopleurales. Metas 1. Cerrar la fuga. Estrategia 1. Estrategia de bajo volumen pulmonar ( 7 a 7.5 espacios intercostales, línea media clavicular). 2. Presión media de la vía aérea suficiente para lograr ese volumen pulmonar. 3. Mantener gases arteriales aceptables hasta que cierre la fuga, es decir, PH: >7.25, PCO2: 55-60, PaO2: >45.

HIPERTESIÓN ARTERIAL PERSISTENTE DEL RECIÉN NACIDO

FUGA DE AIRE + ENFERMEDAD DIFUSA Y HOMOGÉNEA + HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

Fisiopatología: atelectasias con cortocircuito intrapulmonar grave, fuga de aire con ventilación no efectiva, e hipertensión arterial pulmonar que se agregan para llevar al paciente a una hipoxemia grave, hipercapnia grave y finalmente a una disfunción ventricular grave. Metas 1. Cerrar la fuga y empezar a manejar la hipertensión arterial pulmonar con VAF y iON. Estrategia 1. Solucionar la fuga como se indicó antes en fuga aérea. Administrar simultáneamente el iON. 2. Una vez solucionada la fuga, reclutar volumen pulmonar lenta y gradualmente para resolver la enfermedad difusa y homogénea sin reabrir la fuga. Continuar con el manejo del óxido nítrico inhalado hasta revertir la hipertensión arterial pulmonar.

CONSIDERACIONES GENERALES FRECUENCIA Utilizar la máxima frecuencia permitida por la patología del paciente. Dado que: mayor frecuencia = mayor filtración de la amplitud de la vibración = menor amplitud oscilatoria a nivel alveolar = menor baro–volutrauma.

VOLUMEN CORRIENTE Fisiopatología: Vasoconstricción pulmonar grave de diferentes etiologías con persistencia del patrón circulatorio fetal. Cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval y ducto arterioso con hipoxemia grave secundaria. Metas 1. Lograr un volumen pulmonar ideal. 2. Manejar la hipertensión arterial pulmonar con VAF y óxido nítrico inhalado (iON) simultáneamente.14 Estrategia 1. Lograr un volumen pulmonar ideal tal y como se describió antes en Enfermedad pulmonar difusa y homogénea. 2. Una vez logrado el volumen pulmonar ideal, administrar el óxido nítrico 20-40 PPM. 206

O AMPLITUD DE LA SEÑAL DE PRESIÓN EN LA VÍA AÉREA

5 a 7 mL/kg de inicio e ir incrementando y ajustando en base al movimiento oscilatorio de tórax del paciente y a la gasometría arterial.

PRESIÓN MEDIA Enfermedad homogénea y difusa: 2-3 cmH2O por arriba de la presión media utilizada en modo convencional. Ajustar con base en radiografía y a la gasometría arterial. Fuga de aire: 2 cmH2O por debajo de la presión media utilizada en modo convencional. Ajustar con base en radiografía y a la gasometría arterial.

Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea

FRACCIÓN INSPIRADA DE OXÍGENO Igual que en convencional. Generalmente 1.0 al inicio.

FORMA DE ONDA En aquellos equipos que tengan opciones, se recomienda utilizar la forma de onda sinusoidal debido a que la evidencia sugiere que hay una reducción en las fuerzas cortantes sobre las paredes bronquiales con este tipo de onda, lo que reduce el posible daño pulmonar.3

OXIGENACIÓN DE MEMBRANA EXTRACORPÓREA INTRODUCCIÓN En 1944, Kolff y Berk se dieron cuenta que la sangre se oxigenaba conforme iba pasando a través de las membranas de celofán de su riñón artificial. Esta histórica observación desencadenó el desarrollo de la oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO), inicialmente para cirugía cardiovascular y posteriormente como una técnica de soporte vital. El uso de ECMO en niños fue publicado por primera vez en 1971 por J. White, de John Hopkins Hospital y el primer neonato tratado con éxito fue en 1975 por el Dr. Robert Bartlett. Situación actual. El ECMO es un sistema de circulación y oxigenación extracorpórea universalmente aceptado para el tratamiento de neonatos con insuficiencia respiratoria y/ o cardiaca grave, pero potencialmente reversible, que no responden al tratamiento máximo convencional. La supervivencia de los 14,340 pacientes tratados a nivel mundial con ECMO es de 83% en neonatos, teniendo en cuenta que estos pacientes presentan una mortalidad de 80%–100% con tratamiento convencional los resultados son más que satisfactorios (Cuadro 6). En la actualidad ECMO está siendo utilizado en 83 centros alrededor del mundo de los cuales 63 están en Estados Unidos y el resto repartidos en Japón, Australia y Europa.

Cuadro 6.

Resultados del tratamiento con ecmo neonatal

DIAGNÓSTICO

SUPERVIVENCIA DESPUÉS DE TRATAMIENTO

Síndrome de aspiración de meconio Hipertensión arterial persistente Sepsis y neumonía Síndrome de dificultad respiratoria Hernia diafragmática

94% 82% 76% 84% 59%

Total

83%

Datos Registro de ELSO 2000 , 14340 pacientes

piratoria y/o cardiaca grave, pero potencialmente reversibles que no responden al tratamiento máximo convencional. Criterios generales Los pacientes deben de cumplir todos los puntos siguientes: 1. Peso mayor de 2 kilogramos 2. Enfermedad reversible 3. No existir daño cerebral grave 4. No existir coagulopatía grave 5. Fracaso del tratamiento médico y/o quirúrgico Criterios específicos respiratorios 1. Diferencia alvéolo-arterial de oxígeno (AaDO2) 605-620 por 4-12 hr 2. Índice de oxigenación = PaO2 X FiO2 X100 = 35-60 de 0.5 a 6 h 3. PaO2 = 35-50 mmHg de 2-12h 4. Deterioro agudo PaO2: 30-40 mmHg Criterios específicos cardiacos 1. pH ET-3. La vasoconstricción inducida por ET puede ser mediada por dos vías de señalamiento (regulada por proteínas G, apertura de canales de calcio) y activación de fosfolipasa C. La endotelina-1 es estable en la sangre, su vida media de siete minutos, es eliminada de la circulación, su eliminación es rápida por la circulación pulmonar y renal. Se han demostrado dos proteínas G unidas a los receptores de la ET-1, uno con alta especificidad para ET1 (receptor ETA), representa el receptor de músculo liso vascular. El segundo receptor se une a todas las isoformas del péptido (receptor ETB), no se expresa en el músculo liso vascular y parece representar al receptor endotelial relacionado a la producción de prostaglandina I2 y ON. La estimulación de la ET a los receptores ETB, no sólo produce ON, también vía estimulación del cGMP, produce una

Las endotelinas (ET). La ET es un péptido de 21 aminoácidos, que se obtiene por acción de la enzima convertidora de endotelina en la proendotelina en el espacio extracelular.

211

PAC Neonatología-1

Se han informado cuatro alteraciones principales con respecto a toxicidad por iON: Lesión pulmonar parenquimatosa inducida por oxidantes, producción de metahemoglobina, inhibición de agregación plaquetaria.

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Libro 3

disminución inhibitoria de la retroalimentación de la liberación de la ET-1.5-12,16 Pepke-Zaba y col. Fueron los primeros en reconocer la potencial aplicación de ON como terapia inhalada para la hipertensión pulmonar en adultos.13 En 1992, dos informes describieron los efectos agudos del iON en la hipertensión arterial pulmonar del recién nacido (HPPRN) grave. Roberts y col. informaron que el iON a 80 ppm mejoró la oxigenación pre y posductal sin cambios en la presión arterial de dióxido de carbono, y presión sistémica en cinco de seis recién nacidos (RN) con HPPRN grave. El iON fue suspendido después de breve exposición y cinco de seis pacientes posteriormente requirieron manejo con ECMO. Al mismo tiempo Kinsella y col. informaron los efectos del iON en 9 RN con HPPRN que habían calificado para ECMO, con la diferencia que usaron dosis bajas de iON 10-20 ppm, los pacientes mejoraron rápidamente en oxigenación y en sus signos ecocardiográficos de hipertensión pulmonar sin hipotensión sistémica, tres pacientes tratados por breve tiempo requirieron ECMO, sin embargo en seis pacientes tratados con iON a 6 ppm por 24 horas mostraron sostenida mejoría en oxigenación a través del periodo de estudio y se recuperaron sin ECMO.15 Los hallazgos anteriores propiciaron la realización de varios estudios multicéntricos en el mundo. Protocolo de iON, en este capítulo se describe el que se usa en el Departamento de Neonatología del Hospital Infantil de México propuesto por Kinsella y col. en recién nacidos a término o cercanos a término (se sugiere ver capítulo de HPPRN). a) Se inicia inhalación de ON a 20 partículas por millón (ppm), por 30 minutos. Se trata de mantener constantes los índices de ventilación mecánica convencional y/o ventilación alta frecuencia los primeros 30 minutos de tratamiento con iON. b) Los pacientes que permanezcan con PaO2 < 60 torr después del tratamiento con 20 ppm de iON, se incrementa a 40 ppm por una hora y después de este periodo el iON se disminuirá a 20 ppm por cuatro horas. c) En pacientes con buena evolución a las cuatro horas, la concentración de iON se disminuirá a 6 ppm, la cual se continua disminuyendo progresivamente por el resto del periodo del tratamiento. La concentración

resultante del iON es verificada en el monitor de ON (método químico). Se decide duración mínima de tratamiento con iON de 24 horas porque aunque es posible que una breve exposición < 24 horas a ON podría resultar en mejoría sostenida en HPPN, muchos de los pacientes tratados han presentado labilidad vascular pulmonar durante este periodo, con alto riesgo de volverse a presentar HP. Además, este tiempo permitirá cambios en los índices de ventilación tanto convencional y/o alta frecuencia. La duración total del tratamiento, en general es menor de cinco días, aunque hay excepciones (hipoplasia pulmonar). Se debe considerar cuando el tratamiento es mayor de cinco días o poca respuesta al uso de iON, la presencia de displasia alveolocapilar. Se puede suspender el iON si; a) FiO2 es ≤ 0.40 con PaO2 > de 60 mm Hg, b) No existe evidencia de que se vuelva a presentar HP, c) Incremento no mayor de FiO2 de 15% después del retiro de iON. Se debe medir metahemoglobina y NO2 a las cuatro horas de haber iniciado el tratamiento con iON y después cada 24 horas o antes si así lo amerita hasta suspenderlo. Es indicación de suspender el iON cuando: a. Los niveles de metahemoglobina excedan del rango normal. Niveles sostenidos mayores de 10% en dos muestras con seis horas de intervalo. b. Niveles de NO2 que excedan 5% c. Falla del tratamiento con iON

TOXICIDAD Se han informado cuatro alteraciones principales con respecto a toxicidad por iON: 1. Lesión pulmonar parenquimatosa inducida por oxidantes. 2. Producción de metahemoglobina. 3. Inhibición de agregación plaquetaria. El ON que se produce en el endotelio vascular, difunde hacia la pared de los vasos, y hacia su luz, ingresando al interior de las plaquetas, este ON inhibe la agregación plaquetaria, disminuyendo la coagulación. 4. Efecto inotrópico negativo. Las enfermedades pulmonares que incluyen inflamación, aumentan la formación de radical superóxido (O2-) del oxígeno. ON reacciona con O2- para formar peroxinitrito,

Óxido nítrico

un compuesto potencialmente citotóxico. Recientemente se ha informado que los metabólitos del oxígeno y derivados de los óxidos de nitrógeno pueden producir lesión celular epitelial, peroxidación lípidica y alteración en las proteínas del surfactante in vitro.17,18 Sin embargo, otros experimentos han sido incapaces de encontrar estos efectos adversos. Los niveles de seguridad recomendados para exposición a ON y sus productos de oxidación son 25 ppm para ON y 5 ppm para NO2 por un periodo de ocho horas,19,20 estos informes están basados en estudios de animales saludables o voluntarios con pulmones sanos. No hay niveles de seguridad en los RN con enfermedad pulmonar. Sin embargo, estudios en neonatos en los que se reduce la conversión de ON en NO2 sugieren que exposición controlada a ON puede ser segura.14 La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos de América evaluó dos grandes estudios aleatorios multicéntricos, controlados, de RN de término y cercanos a término con insuficiencia respiratoria hipoxémica que mostraron mejoría con el tratamiento con iON. El Grupo de Estudio de iON Neonatal documentó que iON reduce la necesidad de ECMO sin incremento de anormalidades de neurodesarrollo, conducta y médicas a los dos años de edad. Estos resultados fueron corroborados por el estudio del Grupo de Investigación de iON Clínico, en el cual el iON redujo la necesidad de ECMO y la incidencia de enfermedad pulmonar crónica. El iON, no fue efectivo en niños con hernia diafrágmatica congénita (HDC). La insuficiencia respiratoria hipoxémica en pacientes con HDC es compleja, incluye hipoplasia pulmonar, disfunción de surfactante, anormalidades estructurales y funcionales del lecho vascular pulmonar y disminución del tamaño y función del ventrículo izquierdo, esto último puede ser la causa de la poca respuesta a iON. Los informes que se han publicado hasta la fecha sobre la utilización de iON en RN pretérmino con hipoxemia sugieren que dosis bajas de iON mejora la oxigenación más no la supervivencia por lo que se requieren mayor cantidad de estudios aleatorios sobre el uso de iON en los RN pretérmino debido a que ellos pueden presentar con mayor frecuencia efectos tóxicos que los RN a término o cercanos a término.

Es de gran importancia que los RN que cursen con insuficiencia respiratoria en donde ha fallado el apoyo ventilatorio convencional, sean trasladados para su tratamiento a una institución que cuente con disponibilidad inmediata de personal, incluyendo médicos, enfermeras e inhaloterapistas que tengan adecuada experiencia en el manejo de diferentes modos de ventilación y nuevas terapias en el tratamiento de hipoxemia refractaria, así como apoyo radiológico y de laboratorio.21,22 El iON ha probado también su eficacia en el tratamiento de pacientes con HP y falla de ventrículo derecho (VD) después de cirugía cardiaca, su selectiva vasodilatación pulmonar reduce la poscarga del VD, mejorando su fracción de eyección y el gasto cardiaco sin disminuir la presión arterial sistémica. Se provocó un gran incremento en el precio del iON después que se aprobó su uso por la FDA el 12 de diciembre de 1999 y la Agencia de Equipo Médico Europea en 2001. Esto ha hecho que se empiecen a buscar nuevas alternativas con otros vasodilatadores inhalados (drogas donadoras de ON) como: Prostaglandinas. Se unen a los receptores de la superficie celular, los cuales son parte de la superfamilia de la G-proteína, produciendo activación de la adenilato-ciclasa. Debido a que el pulmón remueve más de 70% de la PGE-1 cuando se ministra por vía endovenosa, se ha sugerido que la PGE-1, puede actuar como vasodilatador selectivo, sin embargo, otros investigadores no han sido capaces de confirmarlo. Prostaglandina I2 (epoprostenol, prostaciclina, flolan, prostaglandina I2). La prostaciclina es un miembro de los mediadores de los lípidos derivado del ácido araquidónico, sintetizado predominantemente en las células endoteliales, además es el más potente inhibidor plaquetario conocido, estimula la liberación endotelial del ON y a su vez el ON aumenta la producción de PGI 2 en las células del músculo liso de la arteria pulmonar humana. Las prostaglandinas inhaladas tienen potenciales ventajas sobre iON; como la falta de toxicidad de sus metabolitos y que el aparato para su administración es muy barato y rápidamente disponible en cualquier hospital. Inhibidores de fosfodiesterasa. El cGMP es rápidamente metabolizado por fosfodieste-

Las prostaglandinas inhaladas tienen potenciales ventajas sobre iON; como la falta de toxicidad de sus metabolitos y que el aparato para su administración es muy barato y rápidamente disponible en cualquier hospital.

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rasas, terminando el efecto del ON, ON Ichinose y col. demostraron que estos inhibidores inhalados de la clase tipo 5 (zaprinast y sildenafil) no sólo aumentan el efecto del iON cuando se combinan, sino que producen selectiva vasodilatación pulmonar cuando se administran solos, aunque pueden producir hipotensión sistémica cuando se dan dosis máximas de al-

guno de ellos como zaprinast. También se han estudiado nitroprusiato de sodio y nitroglicerina. Actualmente la elaboración de drogas donadoras de ON es una área muy activa en investigación, tratando de encontrar agentes que puedan tener aplicación clínica y puedan evidenciar mayores ventajas que el uso de iON.23 (se sugiere ver capítulo HPPRN)

Evaluación radiológica del tórax en el recién nacido Dra. Hilda Palafox Vázquez Dina Villanueva García

INTRODUCCIÓN El estudio de imagen más solicitado en las unidades de cuidados intensivos neonatal es la radiografía de tórax, debido al gran número de pacientes que presentan insuficiencia respiratoria.1 La sintomatología clínica de las diferentes entidades puede ser poco definida y por lo tanto es el estudio radiográfico de tórax uno de los estudios más importantes para establecer el diagnóstico. La etiología de la insuficiencia respiratoria se puede agrupar en tres amplias categorías; a) Los padecimientos que requieren de un tratamiento médico como el síndrome de dificultad respiratoria, la taquipnea transitoria del recién nacido, el síndrome de aspiración de meconio y la neumonía entre otras. b) Los padecimientos que requieren corrección quirúrgica como las hernias diafragmáticas, las fístulas traqueoesofágicas, la enfermedad adenomatoidea quística etc., y c) Los padecimientos de etiología cardiológica.

RADIOGRAFÍA NORMAL El pulmón neonatal normalmente expandido tiene un aspecto radiotransparente excepto, en las regiones hiliares y parahiliares en donde las estructuras vasculares, bronquiales e hiliares producen un leve aumento de la densidad, que no es tan aparente como en los niños mayores, este aspecto pulmonar característico es más evidente en los niños pretérmino donde existe una franca tendencia de los pulmones a ser hipertransparentes y con poca definición de las estructuras vasculares periféricas. (Figura 26). Técnicamente es necesario utilizar técnicas con bajo kilovoltaje y cuidar que la exploración tenga un grado adecuado de inspiración para evitar que la distorsión pueda sugerir una enfermedad cardiaca o pulmonar grave.2

Figura 26. Tórax normal, se observan los campos pulmonares hiperlucidos con poca definición de la trama broncovascular.

Entre las variantes normales es común observar las cisuras interlobulares especialmente del lado derecho. Por otra parte debido a la flexibilidad de la tráquea es común encontrarla desviada a la derecha o a la izquierda en relación con los movimientos del cuello. El pulmón pseudohipertransparente se debe a la rotación del tórax que provoca del lado al que se rota, un aumento de la transparencia. Los pliegues cutáneos son el artefacto más comúnmente observado en los recién nacidos, con mayor frecuencia se observa en recién nacidos pretérmino, se producen al plegarse la piel sobre el chasis o la mesa de rayos X y pueden observarse como una línea vertical que se extiende por fuera del tórax hasta el aire exterior o hasta el abdomen sobrepasando el hemidiafrágma. El timo se observa en la proyección anteroposterior como un ensanchamiento mediastinal que frecuentemente se confunde en sus bordes con los de la silueta cardiaca, puede presentar una gran variedad de formas y modificarse con la inspiración y la espiración, como serían; una separación muy clara con la

El pulmón neonatal normalmente expandido tiene un aspecto radiotransparente excepto, en las regiones hiliares y parahiliares en donde las estructuras vasculares, bronquiales e hiliares producen un leve aumento de la densidad, que no es tan aparente como en los niños mayores, este aspecto pulmonar característico es más evidente en los niños pretérmino donde existe una franca tendencia de los pulmones a ser hipertransparentes y con poca definición de las estructuras vasculares periféricas.

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PAC Neonatología-1

1)Radio-opacidad acentuada, que es menos aparente cuando el paciente se encuentra con ventilación asistida, 2) Presencia de infiltrado fino granular que ocasiona las imágenes características de "vidrio esmerilado" (Figura 27) como resultado de la visualización de los bronquiolos terminales distendidos y conductos alveolares secundarios a atelectasia alveolar generalizada y, 3) Presencia de broncograma aéreo, que se extiende hasta las porciones distales del pulmón. Las manifestaciones radiográficas están dadas por la gravedad de la enfermedad.

Libro 3

silueta cardiaca que puede ser unilateral o bilateral o la clásica imagen de la " vela marina" que es más común observar en el lado derecho. En las proyecciones laterales el timo ocupa el espacio mediastinal anterior y superior la silueta cardiaca es redondeada y con aumento en sus dimensiones.

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR) El SDR, es uno de las causas más frecuentes de dificultad respiratoria en el recién nacido (RN) y la segunda causa de mortalidad en este periodo, sólo precedida por malformaciones congénitas. Su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional, afecta entre 60-80% de los RN pretérmino entre 24- 28 semanas de gestación, aunque también puede afectar al RN cercano a término o de término se presenta en RN > 36 semanas de gestación en 5%.

FISIOPATOLOGÍA Su alteración fundamental es un déficit de surfactante (se produce en las células tipo II de los alvéolos pulmonares), en la interfase aire-líquido, en el alvéolo pulmonar que produce un aumento en la tensión superficial, con tendencia al colapso alveolar al final de la espiración, disminución de la distensibilidad pulmonar y de la capacidad funcional residual lo que altera el intercambio gaseoso. Se presenta hipoxemia por la aparición de cortocircuitos intrapulmonares de derecha-izquierda, con aumento de la permeabilidad capilar por daño endotelial capilar y epitelial alveolar con fuga plasmatica alveolar y la formación de células necróticas y fibrina lo que produce un material eosinófilico llamado membranas hialinas.

CUADRO CLÍNICO Se inicia con dificultad respiratoria dentro de las primeras seis horas de vida, caracterizado por taquipnea, incrementa la frecuencia respiratoria tratando de compensar la disminución en volumen corriente, aleteo nasal por disminución de la resistencia de las vías aéreas superiores, quejido espiratorio, como intento de producir una presión positiva al final de la es216

piración al exhalar contra una glotis cerrada, retracciones, el RN utiliza los músculos accesorios de la respiración para ayudar a superar el incremento de la presión requerida para tratar de proporcionar un adecuado volumen al pulmón y cianosis, esto es un reflejo de la alteración en oxigenación en la cual hay más de 5 g/dL de hemoglobina desoxigenada. A la exploración física se auscultan ruidos respiratorios disminuidos en ambos hemitórax, con frecuencia se presentan alteraciones hemodinámicas (llenado capilar prolongado e hipotensión arterial), hay mayor gravedad cuando se asocia a asfixia, hipotermia y acidosis.

SIGNOS RADIOGRÁFICOS 1)Radio-opacidad acentuada, que es menos aparente cuando el paciente se encuentra con ventilación asistida, 2) Presencia de infiltrado fino granular que ocasiona las imágenes características de "vidrio esmerilado" (Figura 27) como resultado de la visualización de los bronquiolos terminales distendidos y conductos alveolares secundarios a atelectasia alveolar generalizada y, 3) Presencia de broncograma aéreo, que se extiende hasta las porciones distales del pulmón. Las manifestaciones radiográficas están dadas por la gravedad de la enfermedad.3,4 (Figura 28). Es frecuente que existan complicaciones como barotrauma, apertura de conducto arterioso o broncodisplasia pulmonar (Figuras 29 y 30)

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO (TTRN) Las manifestaciones de dificultad respiratoria se presentan inmediatamente después del nacimiento o en las primeras seis horas de vida, la sintomatología frecuentemente es leve o moderada caracterizada por; taquipnea, quejido espiratorio, retracciones torácicas, en raras ocasiones cianosis. Existe el antecedente de cesárea, es difícil diferenciarlo del SDR pero en general los niños con TTRN, tienen síntomas menos graves que ceden en dos a tres días.

FISIOPATOLOGÍA Durante la vida fetal, los pulmones se expanden por un ultrafiltrado de líquido sérico fe-

Evaluación radiológica del tórax en el recién nacido

Figura 27. SDR campos pulmonares con infiltrado reticulonodular bilateral con pérdida de la definición de los contornos cardiacos.

Figura 28. SDR Grado III con broncograma aéreo que se extiende hasta la periferia de los campos pulmonares.

Figura 30. Evolución posoperatoria del paciente de la figura 29. Se observa mejoría del infiltrado reticulonodular y área cardiaca normal.

tal. Durante y después del nacimiento este líquido debe ser removido y reemplazado por aire. El paso del recién nacido por el canal de parto comprime el tórax lo que ayuda a eliminar el líquido de los pulmones, los capilares y los linfáticos ayudan a remover el líquido restante. La TTRN se ha asociado a remoción de líquido pulmonar lenta o incompleta, disminución o falta de compresión torácica (cesárea) o disminución del esfuerzo respiratorio (sedación) e intervalos de trabajo de parto prolongados. La incidencia en Estados Unidos es de 11 x 1,000 nacidos vivos. Por definición la TTRN no debe tener mortalidad ni morbilidad, cuando la sintomatología se prolonga más de cinco días debe hacerse diagnóstico diferencial con síndrome de aspiración de meconio, neumonía neonatal, enfermedad cardiaca congénita, linfangiectasia congénita, policitemia etc.

Congestión parahiliar de tipo radiante simétrica, radiopacidad generalizada, en algunas ocasiones cardiomegalia leve y engrosamiento de cisuras predominantemente del lado derecho y derrame pleural leve, ocasionalmente el pulmón derecho se observa más opaco que el izquierdo.

SIGNOS RADIOGRÁFICOS

Figura 29. SDR complicado con apertura de conducto arterioso hay infiltrado reticulonodular y cardiomegalia global.

Congestión parahiliar de tipo radiante simétrica, radiopacidad generalizada, en algunas ocasiones cardiomegalia leve y engrosamiento de cisuras predominantemente del lado derecho y derrame pleural leve, ocasionalmente el pulmón derecho se observa más opaco que el izquierdo. La apariencia radiográfica suele ser semejante a la del SDR pero la resolución clínica y radiológica es más rápida y además se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos de término5 (Figura 31) 217

PAC Neonatología-1

Libro 3

y/o alta frecuencia), cuando se asocia con hipotensión arterial, disfunción miocárdica facilita la persistencia de conducto arterioso y el no cierre de foramen oval con cortocircuito de derecha-izquierda complicándose con hipertensión pulmonar persistente lo que frecuentemente puede llevar a hipoxemia refractaria.

SIGNOS RADIOGRÁFICOS

Figura 31. TTRN, RN de término con 6 horas de vida extrauterina, se observa sobredistensión de campos pulmonares con infiltrado intersticial leve y cardiomegalia.

Las imágenes varían según el grado de aspiración. En los casos leves la radiografía puede ser normal, pero clásicamente hay condensaciones alveolares bilateral que alternan con áreas de sobredistensión pulmonar

Las imágenes varían según el grado de aspiración. En los casos leves la radiografía puede ser normal, pero clásicamente hay condensaciones alveolares bilateral que alternan con áreas de sobredistensión pulmonar (Figura 32) infiltrados nodulares bilaterales que representan áreas de atelectasia alveolar (ver capítulo de SAM).3,6 (Figura 33)

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO (SAM) El SAM, se produce como consecuencia de la entrada de líquido amniótico teñido con meconio a la vía aérea distal y alvéolos pulmonares, frecuentemente cuando el feto presenta sufrimiento fetal lo que le ocasiona "jadeo" y eliminación de meconio.

FISIOPATOLOGÍA La entrada de meconio a las vías aéreas condiciona aumento de la resistencia y distribución irregular de la ventilación alveolar, las partículas de meconio pueden actuar como un mecanismo de válvula produciendo áreas de sobredistensión con el riesgo de rotura alveolar como neumotórax y neumomediastino.

Figura 32. RN de término con SAM, se observa zona de sobredistensión basal del lado derecho y presencia de infiltrado alveolar asimétrico

CUADRO CLÍNICO Se presenta con mayor frecuencia en RN postérmino con signos de dificultad respiratoria de diferente gravedad, según la cantidad de meconio aspirada, se complican fácilmente con neumotórax y neumomediastino. En los casos graves se produce disminución de la distensibilidad pulmonar por la inactivación del surfactante y por la reacción inflamatoria por la presencia del meconio en el alvéolo. Los casos más graves presentan hipercarbia e hipoxemia desde las primeras horas de vida, requiriendo ventilación mecánica (convencional 218

Figura 33. Infiltrado alveolar bilateral predominante en el lado derecho que muestra el aspecto característico en parche del SAM.

Evaluación radiológica del tórax en el recién nacido

NEUMONÍA NEONATAL Es un cuadro de insuficiencia respiratoria grave, que inicia en las primeras 48 horas de vida y generalmente se asocia a un cuadro infeccioso generalizado con alteración metabólica y hemodinámica que puede conducir a disfunción multiorgánica. Los microorganismos más frecuentemente implicados son estreptococo del grupo B (agalactiae), bacilos gramnegativos como Escherichia coli, Klebsiella y Pseudomonas, Listerias, Hemophilus, Chlamydia trachomatis y Cándida albicans etc. Estos microorganismos colonizan la vagina materna y en caso de rotura prematura de membranas colonizan e infectan al feto.

Figura 35. Neumonía por estafilococo, complicada con múltiples zonas de necrosis pulmonar.

1) nódulos difusos pequeños, 2) Infiltrado grueso dispuesto en forma de placas 3) Pulmones difusos y 4) Lesiones parahiliares intersticiales que pueden complicarse formando zonas de necrosis pulmonar y neumatoceles

CUADRO CLÍNICO Es indistinguible de una sepsis precoz, la cual cursa frecuentemente con hipotensión, apnea, insuficiencia respiratoria grave e hipoxemia.

SIGNOS RADIOGRÁFICOS Los hallazgos radiológicos son muy variados, pueden observarse consolidaciones lobulares, pero lo más común es que existan algunos de los siguientes patrones 1) nódulos difusos pequeños, 2) Infiltrado grueso dispuesto en forma de placas (Figura 34) 3) Pulmones difusos y 4) Lesiones parahiliares intersticiales3,6 que pueden complicarse formando zonas de necrosis pulmonar y neumatoceles (Figuras 35 y 36).

Figura 34. Neumonía neonatal, hay infiltrado de tipo alveolar bilateral con predominio en el lado derecho.

Figura 36. Neumonía con extenso neumatocele basal derecho.

FUGAS AÉREAS Las características anatómicas del parenquima pulmonar del RN lo hacen muy vulnerable a la aparición de aire extraalveolar. El paso de aire a través del espacio intersticial se ve favorecido por la disminución de fibras elásticas, permitiendo que el aire diseque los espacios perivasculares, llegando al espacio pleural, mediastinal, pericárdico, peritoneal y al tejido celular subcutáneo. Según el espacio donde se localice este aire, se presentaran diferentes cuadros clínicos. Se puede producir aire extraalveolar en RN 1) Sanos por las altas presiones que se necesitan durante las primeras inspiraciones al nacimiento para lograr adecuada expansión pulmonar o durante maniobras de reanimación con presión positiva intermitente, 2) Secundario a manejo dinámico de presiones ins219

PAC Neonatología-1

Libro 3

Figura 39. Enfisema mediastinal grave con acumulación importante de aire en mediastino superior.

NEUMOTÓRAX Figura 37. Neumotórax a tensión con colapso pulmonar derecho, hay desviación de estructuras mediastinales a la derecha y abatimiento del hemidiafrágma derecho.

Se produce cuando el aire extraalveolar llega al espacio pleural, debe sospecharse cuando un RN esta con ventilación mecánica y presenta deterioro brusco, con disminución de los ruidos respiratorios en un hemitórax, desplazamiento del latido cardíaco hacia el lado contrario, con hipoxemia e hipercarbia.

SIGNOS RADIOGRÁFICOS El único signo es un aumento en la radiolucidez del hemitórax afectado 3,6 (Figura 37)

ENFISEMA INTERSTICIAL PULMONAR Aparece en los RN pretérmino muy inmaduros que cursan con SDR y están con ventilación mecánica. Figura 38. Enfisema intersticial grave del lado izquierdo. Se observa el clásico aspecto “serpentinoso” con multiples burbujas aéreas que se extinden hasta la periferia pulmonar.

piratoria y espiratoria, 3) Patología pulmonar previa (con SAM, SDR, hipoplasia pulmonar) que son tratados con ventilación mecánica. 220

SIGNOS RADIOLÓGICOS Aparecen pequeñas "burbujas" uni o bilateral, secundario al acúmulo de aire intersticial (Figura 38) las colecciones "serpentinosas" de aire a lo largo de las vainas broncovasculares aparecen como burbujas tortuosas dando un aspecto bastante característico.7 (Figura 39)

Evaluación radiológica del tórax en el recién nacido

NEUMOMEDISTINO

NEUMOPERICARDIO

Se produce cuando el aire extraalveolar ocupa el mediastino, produciendo tonos cardiacos y murmullo vesicular disminuidos.

Es el acumulo de aire en el espacio pericárdico, el cuadro clínico es el de un RN muy grave al que se le ha dejado de auscultar el latido cardíaco, pese a existir señal eléctrica en el monitor. Estos RN tienen el riesgo de taponamiento cardíaco. (Figura 41)

SIGNOS RADIOLÓGICOS Se caracteriza por un halo hiperlúcido, que bordea la silueta cardíaca y eleva el timo, dando lugar a la típica imagen en "vela de barco". (Figura 40)

Figura 40. Neumopericardio, obsérvese el halo radiolúcido que rodea la silueta cardiaca. Hay enfisema intersicial en la base pulmonar derecha.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR Es una enfermedad pulmonar crónica que se desarrolla con mayor frecuencia en el RN pretérmino. Se define como una dependencia a oxígeno a los 28 días de edad acompañado por alteraciones radiológicas o alternativamente dependencia a oxígeno a las 36 semanas de edad gestacional para los RN muy pretérmino. La incidencia dependerá de la definición utilizada en la población estudiada, aunque permanece entre 20-40%, siendo menor en los RN de término. Se han implicado varios factores que producen lesión pulmonar: barotrauma, por presión inspiratoria máxima, volutrauma, por manejo de gran volumen pulmonar, atelectrauma, por presión inspiratoria (PIM) y presión positiva al final de la espiración (PEEP) inadecuados y biotrauma, activación de cascada inflamatoria que asociados a imbalance entre oxígeno y antioxidantes, Inflamación, in-

Figura 41. Dos pacientes con enfisema intersticial grave del lado derecho muestra también neumotórax.

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PAC Neonatología-1

Zonas de hiperaireación con tejido pulmonar no-homogéneo y múltiples líneas finas que se extienden a la periferia.

Libro 3

fección, alteraciones en nutrición, exceso de líquidos parenterales e historia familiar de atopia, asma bronquial y HLA2.

FISIOPATOLOGÍA Cambios cardiovasculares. La circulación pulmonar es anormal por degeneración y proliferación de las células endoteliales e hipertrofia del músculo medio, extensión periférica del músculo liso y obliteración vascular.

CUADRO CLÍNICO

Muy semejantes a los de DBP, aunque se presentan con mayor frecuencia pequeñas imágenes quísticas

La sintomatología dependerá del estadio de la DBP, caracterizado por dependencia prolongada de oxígeno, polipnea, aleteo nasal, tiros intercostales. Con incremento en la resistencia pulmonar, aumento del trabajo respiratorio y alteración en ventilación-perfusión. La capacidad funcional residual (CFR) y la distensibili-

dad pulmonar en un inicio puede estar disminuida por la presencia de atelectasias, más en estadios tardíos por atrapamiento de aire se aumenta. La CFR.4

SIGNOS RADIOLÓGICOS Zonas de hiperaireación (Figura 42) con tejido pulmonar no-homogéneo y múltiples líneas finas que se extienden a la periferia.7

SÍNDROME DE MIKITY-WILSON Es una forma de enfermedad pulmonar crónica en RN pretérmino, que se caracteriza por un rápido desarrollo de enfisema a los pocos días de nacido, estos RN requieren de tiempo prolongado de ventilación y oxígeno, es realizar diagnóstico diferencial con DBP porque ambos se presentan en RN pretérmino y los cambios radiológicos y anatomopatológicos son seme-

Figura 42a,b,c,d. Evolución radiológica de broncodisplasia pulmonar en RN de pret´rrmino, en la figura A se observan datos de SDR al primer día de vida extrauterina (estadio 1). En la figura B a los 10 días persiste el infiltrado reticulonodular severo (estadio 2). En la Figura C a los 20 días hay zonas hiperaereadas en base derecha y región retroesternal con presencia de infiltrado reticular e imágenes redondeadas (estadio 3). En la Figura D a los 55 días se observan los cambios clásicos de displasia pulmonar con atrapamiento de aire abatimiento de hemidiafragmas, cardiomegalia y fibrois (estadio 4).

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Evaluación radiológica del tórax en el recién nacido

jantes, por lo que nos debe guiar el tiempo de aparición. Recientemente se ha correlacionado significativamente con evidencia de inflamación intrauterina. Takami y col. han informado un caso con niveles elevados de KL-6 (marcador sérico que refleja daño alveolar en neumonía intersticial y fibrosis pulmonar).

SIGNOS RADIOGRÁFICOS Muy semejantes a los de DBP, aunque se presentan con mayor frecuencia pequeñas imágenes quísticas (Figura 43).8

HERNIA DIAFRÁGMATICA CONGÉNITA (HDC) Se presenta cuando existe falla en el cierre correcto del diafragma. La hernia diafragmática más común en el RN es la posterolateral o de Bochdalek, es cinco veces más frecuente del lado izquierdo que del derecho debido a la presencia del hígado en este último lado. El grado de hipoplasia ipsilateral se relaciona Figura 43. Síndrome de Mikity. Infiltrado difuso y desigual, con cambios quísticos pequeños.

Figura 44. En la figura de la derecha se observa un gran defecto diafragmático con elevación del hemidiafrágma derecho y asas intestinales en cavidad torácica. En el lado izquierdo la imagen clásica de hernia diafrragmática izquierda. Obsérvese que en ambas radiografías hay ausencia de asas intestinales en cavidad abdominal.

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PAC Neonatología-1

Libro 3

con el tamaño de la hernia y el estadio de desarrollo fetal en que se presentó. Existen casos en los que las hernias son tan grandes que producen hipoplasia pulmonar contralateral.

CUADRO CLÍNICO Puede existir historia de polihidramnios, se presenta a los pocos minutos de nacer, signos de dificultad respiratoria y cianosis, aunque el inicio de la sintomatología puede presentarse después de varios días. Frecuentemente el RN presenta un abdomen "excavado", con gran disminución de los ruidos respiratorios en hemitórax izquierdo, auscultación de latido cardiaco en el hemitórax derecho. Se han encontrado anomalías en cariotipo en 4% de los RN aunque también se puede asociar a alteraciones no cromosómicas como el síndrome de Lange.

FISIOPATOLOGÍA Existen tres tipos de HDC. Hernia posterolateral de Bochdaleck (90% de los casos) la cual se presenta aproximadamente a las seis semanas de gestación, la anterior o de Morgagni y la hernia hiatal. Las hernias del lado izquierdo permiten el desplazamiento del intestino del-

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gado y grueso, así como de algunos órganos sólidos en la cavidad torácica, del lado derecho solo el hígado y una porción de colón tienden a herniarse. Las hernias bilaterales son poco frecuentes y usualmente son fatales. La HDC, se caracteriza por diferente grado de hipoplasia pulmonar con incremento de la muscularización intraacinar de las arterias, en casos muy graves se presenta hipoplasia ventricular izquierda, el hipoflujo sanguíneo capilar es por la vasorreactividad pulmonar y por la disminución de la luz en la vasculatura pulmonar. La HDC, se presenta en 1 de cada 2004000 nacidos vivos y explica el 8% de todas las anomalías congénitas mayores, el riesgo de recurrencia es de 2%, en algunos casos con patrón autosómico recesivo.

SIGNOS RADIOLÓGICOS La colocación de una sonda orogástrica previo a la toma de radiografía de tórax, ayudará a determinar la posición del estómago, se observan intestinos llenos de agua o de aire en el hemitórax izquierdo y los latidos cardiacos que se auscultan en hemitórax derecho estan dados por el desplazamiento de la silueta cardiaca hacia la derecha.9 (Figura 44)

Respuestas AUTOEVALUACIÓN INICIAL 1.

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