PIE DIABÉ DIABÉTICO

INTRODUCCIÓ INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica, caracterizada por hiperglucemia, causada por deterioro absoluto o relativo de la secreción y/o de la acción de la insulina.

TIPOS DE DIABETES

CELULA NORMAL

1. Diabetes tipo I o Insulino Dependiente. 2. Diabetes Mellitus Tipo II o No Insulino Dependiente. a) Sin obesidad. b) Con obesidad.

3. Diabetes Gestacional. 4. Diabetes relacionadas a ciertos estados o síndromes.

DMID

DMNID

• DEFINICIÓN PIE DIABÉTICO: Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.

• EL PIE DIABÉTICO ES CONSECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES Y A SU VEZ ES UNA COMPLICACIÓN AGUDA QUE REQUIERE TRATAMIENTO INMEDIATO Y PARA EL QUE EXISTEN MEDIDAS DE PREVENCIÓN QUE SON DE SUMA IMPORTANCIA

IMPORTANCIA

Diabetes en la infancia

– Origina 60.000 amputaciones mayores anuales en EE.UU. – Costo anual: 200 millones dólares USA – Promedio de Hospitalización: 22 días – Un 9% de los diabéticos amputados mueren durante la hospitalización (Holanda, 1996) – Prevalencia en España: 40 - 50% de los diabéticos; un 20% de éstos concluye en amputación

• Diabetes Mellitus en edades de 0 a 15 años en España. Prevalencia = 29.000 niños Incidencia = 1.104 casos nuevos por año

CUIDADOS DE LOS PIES EN LA DIABÉTES

FACTORES ETIOLÓGICOS

Es muy importante hablar sobre los pies en los diabéticos pues suele ser motivo frecuente de problemas, que en la mayoría de los casos se pueden evitar antes de que aparezcan.

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NEUROPATÍA PERIFÉRICA FACTORES ORTOPÉDICOS ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA INFECCIONES NEGLIGENCIA

NEUROPATÍA PERIFÉRICA

FACTORES ORTOPÉDICOS

• LA PREVALENCIA DE ESTA EN LOS DIABÉTICOS CON MÁS DE 20 AÑOS DE EVOLUCIÓN DE SU ENFERMEDAD ES DEL 100% (DETECTADA POR MÉTODOS INSTRUMENTALES)

• DEDOS EN MARTILLO, HALLUX VALGO, CALLOSIDADES SON ALGUNAS DE LAS ALTERACIONES DEL PIE QUE PREDISPONEN A LAS LESIONES • ARTROPATÍA DE CHARCOT : SE DEFINR COMO LA SUBLUXACIÓN PLANTAR DEL TARSO, PÉRDIDA DE LA CONCAVIDAD MEDIAL DEL PIE CAUSADA POR EL DESPLAZAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN CALCÁNEO-ASTRAGALINA, ASOCIADA O NO A LA LUXACIÓN TARSOMETATARSAL

Deformidades típicas por la neuropatía periférica. Tendencia al pie cavo, prominencia de las cabezas metatarsianas y deformidades "en martillo" de los dedos. Todo ello hace al pie susceptible de ulceración

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA • ES DE ALTA PREVALENCIA ESPECIALMENTE EN LOS DIABETICOS TIPO 2,EN LOS CUALES SE CONSTATA SU EXISTENCIA CLÍNICA EN EL 8% DE LOS RECIÉN DIAGNOSTICADOS,15% A LOS DIEZ AÑOS DE ENFERMEDAD Y EN EL 45% A LOS 25 AÑOS DE DIABETES.

INFECCIONES • LAS INFECCIONES SON SECUNDARIAS A LOS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS, VASCULARES Y ORTOPÉDICOS. • ES UNA URGENCIA MÉDICA

NEGLIGENCIA • TODO PACIENTE DIABÉTICO DEBE CONOCER LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN • CON LA EDUCACIÓN ESTAMOS EVITANDO COMPLICACIONES QUE PUEDEN COSTARLE LA VIDA AL PACIENTE

FISIOPATOLOGÍA DEL DEL PIE PIE FISIOPATOLOGÍA DIABÉTICO DIABÉTICO • Factores predisponentes: Patología vascular (grandes vasos - microangiopatía) EXTREMA VULNERABILIDAD Neuropatía

Diabético mal controlado: INSUFICIENCIA VASCULAR DE MEDIANA Y PEQUEÑO CALIBRE.

Predisposición a infecciones

INSUFICIENCIA VASCULAR DE GRAN CALIBRE

MALA CIRCULACIÓN.

ISQUEMIA

CLAUDICACIÓN INTERMITENTE

CAMBIOS TRÓFICOS EN LA PIEL.

GANGRENA

MIRADORES DE ESCAPARATES

NEUROPATÍA DIABÉTICA

INHIBICIÓN o DISMINUCIÓN DE LA SUDORACIÓN

DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD EN LOS MIEMBROS INFERIORES

PIEL SECA y AGRIETADA TRAUMATISMOS REPETIDOS QUEMADURAS POR AGUA, BOLSAS…..

LESIONES

FACILITA ENTRADA DE MICROORGANISMOS

INFECCIÓN

NEUROPATÍA DIABÉTICA

NEUROPATÍA

TRIADA

AFECTACIÓN DE LAS ARTICULACIONES

PIE PLANO

VASCULOPATÍA

GANGRENA

AMPUTACIÓN

CALLOS

PIERDE PUENTE

necesario el empleo de plantillas para redistribuir las zonas de apoyo

INFECCIÓN

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICAS CLÍNICAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • SÍNTOMAS VASCULARES: PIES FRÍOS, CLAUDICACIÓN INTERMITENTE, DOLOR EN REPOSO QUE PUEDE ESTAR ATENUADO POR LA NEUROPATÍA. • SIGNOS VASCULARES: PALIDEZ, ACROCIANOSIS, GANGRENA, DISMINUCIÓN DE LA TEMPERATURA, AUSENCIA DE PULSOS PEDIO Y TIBIAL POSTERIOR, RETARDO EN EL LLENADO CAPILAR(> 3-4 SEGUNDOS)

• ÚLCERAS NEUROISQUÉMICAS: – – – –

Localización variada Ausencia de pulsos distales Muy dolorosas Pie frío y pálido

Fuente: http://www.arrakis.es/~aroldanv/complica.htm

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICAS CLÍNICAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS: SENSITIVOS (DISESTESIAS, PARESTESIAS, ANESTESIA), AUTONÓMICOS (PIEL SECA POR ANHIDROSIS), MOTORES (DEBILIDAD MUSCULAR). • SIGNOS NEURÓGICOS: PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD TÁCTIL, VIBRATORIA Y TÉRMICA, HIPERESTESIA, DISMINUCIÓN O AUSENCIA DEL REFLEJO AQUILIANO, DEBILIDAD Y/O ATROFIA MUSCULAR, DISMINUCIÓN DEL VELLO, LESIONES HIPERQUERATÓSICAS (CALLOS),CAMBIOS TRÓFICOS EN UÑAS.

• ÚLCERAS NEUROPÁTICAS: – – – – –

Aparecen sobre un punto de presión Rodeadas de tejido calloso Indoloras Pie caliente y voluminoso “Mal perforante plantar”

Fuente: http://www.arrakis.es/~aroldanv/complica. htm

Úlcera neuropática no isquémica (Mal Plantar Perforante) • • • • • • • • • •

Son las mas frecuentes, 45-60%. La neuropatía está implicada en un 85-90% de las úlceras . Son plantares en su mayoría. Las úlceras en las caras laterales son producidas generalmente por el roce de un calzado muy estrecho. Son de profundidad y extensión variable y en ocasiones se puede visualizar el hueso. Indoloras. Se suelen rodear de un grueso callo. El lecho de la úlcera suele ser sucio y con ausencia de granulación. Puede existir fetidez o supuración activa. Es necesario desbridar para poner al descubierto la verdadera dimensión de la úlcera.

Causas del Mal Plantar • Aumento de la presión. • Disminución de la almohadilla grasa. • Prominencia ósea debido al desequilibrio entre flexores y extensores del dedo.

DESBRIDAMIENTO • • • • • • •

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MAL PLANTAR PERFORANTE.

La lesión ha de ser puesta a plano y desbridada en toda su extensión. Mantener normas estrictas de asepsia. El callo periulceroso debe ser desbridado en su totalidad para que la lesión pueda epitelizar de forma correcta. No es necesario anestesia debido a la etiología de la úlcera. Extirpación de la hiperqueratosis con un buen curetaje de la epidermis hasta que sangren los tejidos periulcerosos. Desbridar todo el tejido esfacelario que sea posible. El esfacelo fino y muy adherido con pomadas desbridantes. Si durante la técnica observamos signos de infección recogeremos muestra de exudado para laboratorio (cultivo y antibiograma). Si es posible preferiblemente muestra tisular de tejido infectado. Si durante el desbridamiento se palpara o viera hueso la osteomelitis es prácticamente segura.

Características del Mal Plantar Úlceras localizadas debajo de las cabezas de los metatarsianos y rodeadas por un grueso halo de hiperqueratosis.

Desbridamiento

EVOLUCIÓN MAL PLANTAR

Los abscesos plantares medios causan oclusión arterial del arco plantar y gangrena del dedo medio que se expande a los demás

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICAS CLÍNICAS • PIE DIABÉTICO INFECTADO: – Predomina el factor infeccioso – Celulitis / osteomielitis

Fuente: http://www.arrakis.es/~aroldanv/complica.htm

PERIONIXIS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • SIGNOS Y SINTOMAS DE INFECCIÓN: USUALMENTE LOS SÍNTOMAS ESTÁN ATENUADOS POR LA NEUROPATÍA, ENTRE LOS SIGNOS SE PUEDEN ENCONTRAR RUBOR, CALOR, PERIONIXIS, DERMATOMICOSIS, ERITEMA EN LA PIEL, EDEMA, PRESENCIA DE LINFANGITIS, CREPITACIÓN DE LOS TEJIDOS ADYACENTES A LA HERIDA, SUPURACIÓN, MAL OLOR DE LA HERIDA.

INFECCIÓN

CLASIFICACIÓN DE WAGNER

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO • • • •

VALORACIÓN NEUROLÓGICA USO DEL MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN (5.07-10 g) PARA DETECTAR LA PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD PROTECTORA

Examen clínico Exploración neurológica Exploración vascular Pruebas diagnósticas: – Examen funcional hemodinámico – Test de sensibilidad – Radiología: Radiología del pie Angiografía – Cultivo y antibiograma si procede

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO (II) (II) DIAGNÓSTICO

Sospechar fuertemente la presencia de diabetes en cualquier lesión del pie que no cicatrice. Comparar el color de la piel del pie con el pie contra lateral y después con otras partes del cuerpo (tobillos, piernas, etc.). Buscar un color cianótico moderado en la zona digital o mesotarsiana causada por disminución del riego arterial (ISQUEMIA) a los dedos de los pies. Palpar la temperatura de los pies. Debe ser igual en ambos. LA FRIALDAD SIEMPRE HACE SOSPECHAR ISQUEMIA o DÉFICIT DE RIEGO. Cambiar la posición de las extremidades y apreciar las variaciones de color … la palidez al elevar las extremidades y la cianósis al dejarlas en declive indican INSUFICIENCIA VASCULAR. Examinar las uñas de los dedos del pie … las uñas gruesas, secas y con marcas lineales, pueden ser una pista para que se encuentre INSUFICIENCIA VASCULAR, ISQUEMIA y DIABETES. Buscar signos de infección micótica (INFECCIÓN POR HONGOS) entre los dedos y en las uñas (ONICOMICÓSIS). La infección micótica de los pies es más grave en el diabético. Palpar los pulsos en las ARTERIAS DORSAL DEL PIE y TIBIAL POSTERIOR. La falta de pulso apreciable o la disminución del mismo nos indican VASCULOPATÍA etc.

Fuente: http://www.saludlatina.com/enfermedades/pie_diabetico/index.htm

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OBJETIVOS de la VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

NORMAS GENERALES PARA EL CUIDADO DEL PIE DIABÉTICO

Ayudar a la prevención de úlceras por decúbito, heridas e infecciones. Educar al paciente y a su entorno familiar a prevenir infecciones.

CONSEJOS Y ENSEÑ ENSEÑANZA DEL PACIENTE DIABÉ DIABÉTICO

BAÑO DE PIE  EQUIPO Y PROCEDIMIENTO Palangana con “AGUA TIBIA” … NUNCA CALIENTE. Introducir el pie en la palangana y lavar desde la rodilla hasta el tobillo utilizando ESPONJA y JABÓN … NUNCA UN CEPILLO. Enjuagar el pie. Añadir a la palangana con “AGUA TIBIA” dos tipos de sustancias de forma independiente … La LANOLINA que sirve para ablandar las callosidades – callos  para refrescar la piel  DIARIA. El PERMANGANATO POTÁSICO al 1/10000 o la POVIDONA YODADA (BETADINE) que tienen una función antiséptica  SEMANAL (1 vez por semana). Dejar los pies en remojo aproximadamente unos 10 minutos. Volver a enjuagar con “AGUA TIBIA” y secar, insistiendo en los ESPACIOS INTERDIGITALES (humedad-sudor-micosis).

NO ANDAR NUNCA DESCALZO … y cuando decimos NUNCA queremos decir NUNCA !!! Hay pacientes que durante todo el año usan calzado, pero luego, en verano se pasean descalzos por la playa o se bañan descalzos. Debido a este motivo se ven bastantes úlceras plantares. INSPECCIONAR LOS PIES SISTEMÁTICAMENTE Y CON EL MAYOR CUIDADO en busca de CALLOS, AMPOLLAS, GRIETAS, ABRASIONES, ENROJECIMIENTOS y ANORMALIDADES EN LAS UÑAS. Utilizar un espejo pequeño para el examen de las plantas de los pies. Utilizar una lupa con buena luz si la vista es deficiente. LAVARSE LOS PIES “A DIARIO” CON “BAÑOS DE AGUA TIBIA Y JABÓN”. NO UTILIZAR NUNCA AGUA CALIENTE. Es recomendable introducir previamente la mano o un termómetro para asegurarse de que la temperatura no es elevada, ya que si el paciente tiene afectados los nervios de los pies (NEUROPATÍA DIABÉTICA) puede no notar la temperatura, y si el agua está demasiado caliente, quemárselos. LOS BAÑOS HAN DE SER BREVES para evitar que se reblandezca demasiado la piel.

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SECAR LOS PIES CUIDADOSAMENTE, “SOBRE TODO ENTRE LOS DEDOS”. Se recomienda una toalla suave y no friccionar con mucha fuerza. SI LOS PIES SUDAN MUCHO se puede reblandecer la piel … PARA AYUDAR A MANTENER EL PIE SECO UTILIZAR POLVOS DE TALCO (sobre todo entre los dedos).

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EN CASA UTILIZAR ZAPATILLAS CÓMODAS. LAS MUJERES DIABÉTICAS NO DEBEN USAR ZAPATOS DE MUCHO TACÓN. (aproximadamente 2 ó 3 cm. … 5 cm como máximo).

LOS ESPACIOS INTERDIGITALES DEBEN ESTAR ESPECIALMENTE SECOS POR EL PELIGRO DE DESARROLLAR “MICÓSIS” (los hongos se desarrollan muy bien en medios húmedos). SI LOS PIES TIENEN LA PIEL SECA es correcto utilizar una CREMA HIDRATANTE especial porque se pueden formar GRIETAS que favorecen la infección. NO PONERSE CERCA ESTUFAS, BRASEROS u HORNILLOS ELÉCTRICOS por la posibilidad de quemaduras. NO UTILIZAR BOLSAS DE AGUA CALIENTE NI TAMPOCO MANTAS ELÉCTRICAS. La piel se puede quemar en poco tiempo con cualquier objeto que esté a una temperatura elevada, pero también se puede quemar con objetos que, aunque menos calientes, estén mucho tiempo en contacto con la piel. Si es necesario mantener los pies calientes durante la noche en los meses de invierno es útil utilizar calcetines. USAR ZAPATOS DE PIEL QUE SEAN CÓMODOS … Al estrenarlos ponérselos durante cortos espacios de tiempo … durante los primeros días no más de una hora seguida.

NO CORTARSE NUNCA LAS UÑAS CON OBJETOS PUNZANTES … es más aconsejable LIMARLAS (lima). SI APARECEN CALLOS ACUDIR AL PODÓLOGO. No utilizar ningún producto químico para eliminar los callos, y si con frecuencia aparecen en zonas no habituales que el podólogo valore si es preciso utilizar PLANTILLAS para redistribuir los puntos de apoyo. SI SE NECESITAN PLANTILLAS, lo más correcto es que las hagan “A MEDIDA”, y si molestan volver a la ortopedia todas las veces que sea necesario hasta conseguir la desaparición de todas las molestias. ANTE LA MÁS MÍNIMA LESIÓN QUE APAREZCA EN EL PIE CONSULTAR ENSEGUIDA CON EL MÉDICO o ENDOCRINO. MIRARSE LOS PIES TODOS LOS DÍAS, INCLUYENDO LAS PLANTAS.

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Si el diabético es una persona de edad avanzada y no puede verse correctamente los pies (porque no ven bien … Retinopatía Diabética … porque han perdido flexibilidad … etc) será el entorno familiar el encargado de hacerlo. Mirar los pies, lavarlos bien y poner una crema hidratante si es preciso por parte de la familia evitará situaciones embarazosas … cuando un pie diabético se complica ES PRECISO INGRESAR AL PACIENTE EN UN HOSPITAL con todo lo que esto repercute en la familia sin contar con la posibilidad de una teórica amputación. Por el bien de los diabéticos mayores es necesario que las familias cuiden sus pies diariamente. SIEMPRE ES MEJOR PREVENIR QUE CURAR.

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NORMAS GENERALES PARA EL CUIDADO DEL PIE DIABÉTICO NORMAS PARA ZAPATOS, CALCETINES, MEDIAS y CALLOS Es adecuado que el zapato lleve un tacón de 2 ó 3 cm. … “EN LAS MUJERES DIABÉTICAS el tacón debe tener 5 cm como máximo”. “Evitar los calzados con suelas de goma o de plástico” que provocan sudoración y en consecuencia micosis. “La punta de los zapatos no debe ser estrecha” porque comprime los dedos y puede producir callos (como por ejemplo los llamados OJOS DE POLLO). Como es lógico “el zapato se adaptará perfectamente al pie y no el pie al zapato”… no debe ser ni grande ni pequeño. “No utilizar frecuentemente zapatillas con suela muy fina” … al andar, los pies se golpean contra el suelo, y por eso “las suelas de los zapatos no deben ser ni muy finas ni muy blandas”. “No son adecuadas las zapatillas con suela de esparto” a no ser que vayan forradas por la parte interna. “No son aconsejables ni los zuecos ni las zapatillas de playa que existen en el mercado” porque no sujetan el pie. “El material idóneo para confeccionar los zapatos será la piel y la característica más necesaria la flexibilidad”. “No utilizar plantillas de espuma o con efecto desodorante” … si se necesitan plantillas no comprarlas ya hechas … lo más correcto es encargarlas “a medida” para que ocupen todo el ancho y largo del zapato.

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A la hora de comprar los zapatos HACERLO POR LAS TARDES!!! SOBRE TODO SI ES VERANO … está demostrado que los pies “se hinchan o se inflaman” un poco en este momento del día … si no se toma esta precaución, y se compran por la mañana puede ocurrir que aprieten un poco más. Cuidar los zapatos  Si se mojan NO SECARLOS JUNTO A UN RADIADOR o JUNTO A UNA ESTUFA porque la piel se cuartea, los zapatos se deforman y luego pueden aparecer rozaduras. a la hora de guardarlos para otra temporada, INTRODUCIR PAPEL DENTRO PARA QUE MANTENGAN LA FORMA. “Utilizar calcetines de lana, de algodón o de hilo que no aprieten”. Si aprietan cortar los elásticos para que dejen de hacerlo. Utilizar pantys o medias sujetas por ligueros, pero no ligas que compriman la circulación. En verano es beneficioso utilizar pequeñas medias que sólo cubren los pies para que el calzado no roce. La mayoría de las personas no suele darle importancia a los CALLOS y sí la tienen, porque indican que la zona en la que aparecen está sometida a una presión o a un roce excesivo que se debe evitar. Esta excesiva presión va matando las células de la piel y así una vez muertas se acumulan y sufren un PROCESO DE ENDURECIMIENTO por medio de una sustancia llamada QUERATINA, produciendo ABULTAMIENTOS DUROS o CALLOS. Presión Roce excesivo

Muerte células de la piel

Endurecimiento Queratina

“Los CALLOS son una queja por el mal trato que recibe la zona del cuerpo donde aparecen”. Además, debajo del callo se puede acumular líquido que sale de los vasos sanguíneos y forma una bolsa que si se infecta dará lugar a una úlcera. “POR TANTO, ES MUY IMPORTANTE EVITAR LOS CALLOS”. Intentar evitarlos a toda costa. CALLOS Cuando ya se tienen, “ES MEJOR NO UTILIZAR CALLICIDAS” … “ACUDIR AL PODÓLOGO” para que los retire y tome las medidas pertinentes. Es frecuente que aparezcan GRIETAS, sobre todo en los talones, porque la piel se reseca mucho … para evitarlas, utilice una CREMA HIDRATANTE o VASELINA tantas veces como sea necesario (si la piel se rompe el riesgo de infección es alto).

Abultamientos duros o CALLOS 55

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Prevención • • • • • • • • •

PREVENCIÓN • Secundaria • El objetivo es evitar que se avance de los grados 1 y 2 de Wagner a los más severos, como la gangrena, mediante el cuidado adecuado de las úlceras y corrección de los factores desencadenantes. Debe intervenir en lo posible un equipo multidisciplinario especializado. • Terciaria (rehabilitación) • La meta es evitar la amputacion y la discapacidad. Las medidas son similares a las señaladas en la prevención secundaria con la adición de medidas de rehabilitación para asegurar una adecuada calidad de vida del paciente. Debe intervenir igualmente un equipo multidisciplinario especializado que incluya experto en rehabilitación.

Primaria La prevención primaria implica ante todo la detección temprana y el manejo de los factores de riesgo para pie diabético descritos al comienzo del capítulo. Las medidas preventivas más importantes (recomendación B) incluyen: Inspección de los pies en cada visita Evaluación anual de los componentes neurológico, vascular y biomecánico (debe ser más frecuente si presenta factores de riesgo) Higiene podológica (atención de callos, uñas, etcétera) Educación sobre uso adecuado de calzado Educación sobre prevención de trauma (no caminar descalzo, uso de medias o calcetines, etcétera) Ejercicio físico supervisado