Programa de Diplomado en Salud Publica y Salud

Módulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción, Osorno abril del 2005

INTRODUCCIÓN

Hablar de sexualidad es un tema complejo, ya que es una de las áreas del comportamiento humano mas desconocida.

Generalmente se asocia sexualidad a la

genitalidad y a la reproducción, dejando de lado otros aspectos tan importantes como los afectivos, morales y eróticos que influyen directamente en el desarrollo

de su propia

sexualidad y por ende en su calidad de vida. Si pensamos en todas las etapas de la vida nos daremos cuenta que en cada una de ellas hay una visión distinta de la sexualidad humana, en relación a su edad, vivencias personales e influenciada por el medio social en el cual se está inserto. Con el proceso de transición demográfica que estamos viviendo las proyecciones de vida han aumentado. En el año 2000 los adultos mayores correspondían al 7% de los chilenos y para el 2003 se estimó en un 15%. La esperanza de vida de los hombres llega a los 75 años y en las mujeres a los 80 años (1). Con esta realidad tenemos un nuevo desafío: abordar a un grupo humano demandante no solo del tratamiento de sus enfermedades crónicas y degenerativas, si no de una atención mas integral; promoviendo el autocuidado, la autovalencia y el desarrollo pleno de su propia sexualidad. Nosotras que formamos parte de un equipo de salud de una comuna rural, nos corresponde acompañar a la mujer y su familia en todas las etapas de su vida, estableciendo una relación de confianza y apoyo mutuo, lo que nos ha permitido darnos cuenta que el tema de la sexualidad en el adulto mayor no es abordado como corresponde. Al evaluar a una mujer o varón adulto mayor los castramos sexualmente por considerarlos, erróneamente, seres asexuados. No establecemos un espacio mínimo de interacción con ellos para hablar de ésta, su necesidad ¿será acaso que nos dejamos llevar por creencias y prejuicios personales o definitivamente por ignorancia? Al conocer opiniones personales de los integrantes de nuestro equipo de salud, nos queda claro,

que el principal obstáculo para abordar el tema es la ignorancia,

desinformación y la incapacidad de ser empáticos. 1 Modulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción Osorno, marzo - abril del 2005

la

Por lo tanto es fundamental iniciar la capacitación de los integrantes del equipo, que se encuentren realmente motivados, para trabajar el área de la sexualidad del adulto mayor, ya que para asumir la responsabilidad de informar, es imprescindible tener conocimientos sólidos sobre sexualidad, con el objeto de responder correctamente sin errores ni prejuicios a las necesidades de los consultantes y así poder intervenir a través de la consejería y la educación sexual. Con la formación de estos consejeros daremos el primer paso para elaborar un programa de educación sexual permanente, para adultos mayores, y así contribuir en forma real, al alcance de una mejor calidad de vida de este especial grupo humano.

OBJETIVO GENERAL Abordar la problemática de la sexualidad del adulto mayor con enfoque biosicosocial a través de la educación permanente en salud. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Clarificar conceptos y desmitificar creencias y prejuicios acerca de la sexualidad del adulto mayor al interior del equipo de salud. Definir la educación permanente en salud sexual como una estrategia de trabajo del equipo de salud para ser implementado en el grupo de adultos mayores.

Este ensayo se fundamenta en dos conceptos principales: el de sexualidad y el de educación, los cuales

se abordarán en forma separada con un propósito meramente

didáctico. El comportamiento sexual depende de muchos factores, como la salud general, la disponibilidad de un compañero sano, la personalidad, factores socioculturales, nivel de educación, actividad sexual previa, prácticas e intereses previos y grado de satisfacción con la vida, que en el adulto mayor es muy importante, ya que su calidad de vida depende mucho del medio externo.

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Para iniciar es importante definir sexualidad ya que, significa muchas cosas para distintas personas y en distintas etapas del ciclo vital. Debemos recordar que durante mucho tiempo la sexualidad se asoció solo a la reproducción, desde este punto de vista el adulto mayor fue considerado carente de manifestaciones sexuales, privándolo de todo derecho al placer. En 1975 la OMS definió la salud sexual de la siguiente manera: “la integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencian la personalidad, la comunicación y el amor”.

Presenta decisiva importancia desde ese punto de vista el derecho a la

información sexual y el derecho al placer. Cerca de veinte años después, en la conferencia internacional sobre población y desarrollo del cairo (1994) y la cuarta conferencia mundial sobre la mujer beijing (1995) emanaron documentos en los que señalan que “la salud sexual está encaminada al desarrollo de la vida y de las relaciones personales, y no meramente al asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual”, reconociendo implícitamente la salud sexual como una parte inalienable integral e indivisible de los derechos humanos universales.(2) En resumen, la definición del término salud sexual aún está en proceso, y se hace necesario encontrar prontamente una definición universal. Se define como, salud sexual geriátrica a “la expresión sicológica de emociones y compromisos que requiere la mayor cantidad y calidad de comunicación entre compañeros, en una relación de confianza, amor, compartir y placer, con o sin coito” (3) Así en la vejez el concepto de sexualidad se basa fundamentalmente en una optimización de la calidad de la relación (besos, abrazos, caricias, etc.) Más que en la cantidad de ésta (numero de erecciones, orgasmos etc.). Este concepto se debe entender en forma amplia, integrando en él, el papel que juega la personalidad, el género, la intimidad, los pensamientos, sentimientos, valores, afinidades, intereses etc. (4). Aunque hay mucha ignorancia con respecto al tema, se puede decir que no existe un límite cronológico que marque la desaparición de la vida sexual.

Masters y Johnsons

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(1978) dicen: la sexualidad en la vejez, lo mismo que en otras etapas del ciclo vital, se debe considerar de gran importancia para la calidad de vida, el desarrollo y la salud de la persona. Por tanto toda manifestación sexual puede ayudar a una adecuada manifestación de la salud y el equilibrio. Los cambios biológicos y funcionales, de los órganos sexuales en los adultos mayores no provocan el cese de la actividad sexual. Es necesario una adaptación del comportamiento sexual al nuevo funcionamiento orgánico, y con esto evitar frustraciones y ansiedades frente a las siguientes relaciones sexuales, que podrían llevar al cese innecesario de la actividad sexual.(6) Para entender aún más el desarrollo normal de la sexualidad del adulto mayor es imprescindible recordar los cambios biológicos propios de la edad:

Cambios biológicos y fisiológicos en la respuesta sexual de la mujer mayor. Todas las fases del ciclo se mantienen, pero con una intensidad menor, debido a los cambios biológicos propios del envejecimiento, sin embargo no hay diferencias significativas en la respuesta del clítoris en relación a las mujeres jóvenes, siempre y cuando se cumplan todas las fases del acto sexual. Fase de excitación: la fase de expansión y lubricación de la vagina está más alargada, hay un menor aumento del tamaño de los senos, mientras que la erección del pezón se mantiene. Fase de meseta: la elevación del útero está disminuida y

se requiere una mayor

intensidad y duración de la estimulación para lograr un orgasmo. Fase de orgasmo: hay una menor intensidad del orgasmo debido a que decrece la tensión muscular. Las contracciones musculares existen, pero disminuidas en número e intensidad, pudiendo haber contracciones dolorosas. Fase de resolución: está mas alargada que en las jóvenes y presenta una reducción de la capacidad de multiorgasmo.

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Cabe mencionar que hay adelgazamiento y perdida de elasticidad de las paredes vaginales, lo que puede ocasionar irritación mecánica de la uretra y vejiga, provocando disuria en las horas y días posteriores al coito. En un estudio de

Leiblum y col. 1983. Observaron que las mujeres

postmenopáusicas sexualmente activas sufrían un menor estrechamiento de la vagina y tenían un mayor aporte en andrógenos y gonadotropinas hipofisiarias que las mujeres sexualmente inactivas. Ello denota que la actividad sexual periódica facilita al menos un poco de protección contra las alteraciones fisiológicas, consecuencia de la edad con relación a la anatomía sexual de la mujer. (5)

Cambios biológicos y fisiológicos en la respuesta sexual del hombre mayor. Se describe un 5% de adultos mayores que presentan un climaterio masculino denominado andropausia, con síntomas tales como: debilidad, cansancio, falta de apetito, disminución del deseo sexual, menoscabo o pérdida de la potencia, irritabilidad y dificultad de concentración (5). La duración e intensidad de su ciclo sexual cambia, incluso en ausencia de factores patológicos. Se produce una reducción de testosterona en forma gradual, sin embargo, es muy importante señalar que la testosterona juega un papel secundario en la reducción de la capacidad sexual, siendo mucho más importantes las vías monoaminérgicas del sistema nervioso central, las que al estar alteradas en el envejecimiento serán menos sensibilizadas por los andrógenos. (revista chilena de obstetricia y ginecología). Fase de excitación: hay una disminución de la tensión muscular, por lo que el hombre mayor necesita mas minutos para lograr la erección y ésta es menos firme, por lo que requiere bastante más tiempo y estimulación directa.

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Fase de meseta: es más larga por disminución de la fuerza del músculo cremaster, con disminución de la elevación testicular. Fase de orgasmo: es más corta y con un menor volumen de líquido seminal, disminuyendo la necesidad y la intensidad de la eyaculación. Fase de resolución: la pérdida del volumen peneano es más rápida y el período refractario está alargado. Aspectos psicosociales Si bien es cierto es importante manejar los aspectos cognitivos que tienen relación con lo fisiológico, anatómico y funcional, ya que nos permite orientar al adulto mayor en su adaptación del comportamiento sexual

a su

nuevo funcionamiento, consideramos

fundamental abordar los factores psicosociales que inciden fuertemente en el desarrollo de su sexualidad. Debemos reconocer y aceptar que la atracción sexual y la necesidad de comunicación afectiva sigue presente hasta el final de la vida. El adulto mayor no solo busca la satisfacción en lo genital sino el estar juntos, dormir abrazados, sentirse queridos y protegidos.

Es fundamental

para la persona mantener una percepción positiva de

aceptación de su cuerpo y de su pareja, para mantener relaciones sexuales satisfactorias. La sociedad en general, privilegia la juventud y la productividad por lo que se cree que las ancianas son las que pierden más pronto su atractivo sexual, lo que provoca que exista miedo a “llegar a ser viejas”, ya que poco a poco, se les considera “ya no útiles”, debido a que se produce una pérdida precoz de la capacidad de procreación en relación con el hombre. Otras en cambio perciben su sexualidad como un aspecto relevante en sus vidas, y el sexo tiene estrecha relación con su intimidad y aceptar a su pareja; es una expresión más de amor. Hay hombres que a medida que suman años, tienen una expectativa completamente utópica respecto a como debería ser su vida sexual. Ellos saben que tiene limitaciones físicas como por ejemplo para correr, pero no aceptan tener limitaciones en lo sexual y se preocupan cuando no pueden hacer el amor dos veces en una noche, presentando síntomas de angustia anticipatoria sobre su desempeño sexual. (5)

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La vida sexual en general es objeto de variados mitos y prejuicios, que forman parte del imaginario social y de ésta manera dictamina el comportamiento esperado. En el caso del adulto mayor se espera que al entrar en la etapa jubilatoria, deje de tener proyectos, actividades, deseos y necesidades sexuales y pasen a llamarse clase pasiva. Dentro de la familia se esperará que esten dispuestos a cuidar los nietos. En la tercera edad, la sexualidad es una de las dimensiones más ricas, esto contradice uno de los prejuicios más arraigados en la sociedad: “en la vejez termina la sexualidad”. El negativismo cultural al que hacemos gala a lo que atañe al sexo y al lance amoroso en los años geriátricos, es el reflejo de una actitud llamada “ancianismo” es decir un prejuicio contra el individuo por ser mayor, considerándolo con muchos defectos, sin valor social y carente de capacidades. Este prejuicio aplicado a la sexualidad es la manifestación última de la asexuación: “si te haces viejo estás acabado”. (Bubtler y Lewis). También se cree que aquellas personas maduras que han tenido una vida sexual intensa en su juventud, padecerían de agotamiento sexual en la vejez, cuando en realidad, tendrían mayores posibilidades de vivir más satisfactoriamente su sexualidad. Una de las falsas creencias que más afecta a la mujer es la que argumenta que con la llegada de la menopausia disminuye considerablemente el apetito sexual. A este respecto, diversas investigaciones han demostrado que la menopausia no es sinónimo del fin de la vida sexual si no, en algunos casos, actúa en forma liberadora, porque ya no está presente el temor a embarazos no deseados, dando lugar a una vida íntima más placentera. Uno de los hechos más relevantes ha sido comprobar que uno de los mitos que más fuertemente existe para la sociedad en general, para los adultos mayores y muy particularmente para la mujer adulta mayor, ya es prácticamente inexistente. “la salida de los hijos del hogar afecta de forma positiva la vida en pareja y la vida sexual”, dado que pueden contar con mayor espacio físico, viviendo así una sexualidad más libre, no siendo necesario esperar el momento adecuado para tener relaciones sexuales y disfrutar de la mutua compañía: se cambia el mito de “síndrome de nido vacío” por el de “misión cumplida”. 7 Modulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción Osorno, marzo - abril del 2005

Existen situaciones personales y familiares que influyen directamente en el cese de la actividad sexual. La mas importante es la viudez en la que se presentan diferencias de genero; hay mas mujeres viudas que hombres viudos por la diferencia demográfica que juega contra la mujer (relación 1 varón es a 4-6 mujeres), además existe la fuerte tendencia social a considerar negativamente el establecimiento de nuevas relaciones afectivas y/o matrimonios (4) se comprobó que el 90% de las mujeres viudas cesaban sus relaciones sexuales a partir del fallecimiento de su esposo (estudio longitudinal del ducke) y las que se vuelven a casar lo hacen con parejas sexualmente incapaces generalmente ancianos de mayor edad que ellas, transformándose en “esposas cuidadoras”. En cambio

en los

ancianos no es infrecuente el matrimonio con mujeres mucho mas jóvenes (4) Cuando la persona pierde su pareja y cae en etapa de inactividad sexual casi absoluta puede presentar mayores dificultades para reiniciar relaciones con otra pareja, sobre todo en los hombres, por disfunción en la erección (síndrome de viudez). Algunos sexólogos recomiendan la practica masturbatoria durante este período de soledad, si no existen impedimentos psicológicos o culturales. Esta recomendación puede contribuir a mantener tanto en el hombre como en la mujer los mecanismos fisiológicos sexuales en actividad relativa y no en inanición absoluta.(6) Algo que no podemos dejar de mencionar es la dificultad para acceder a la intimidad, los ancianos que viven con sus hijos o los institucionalizados no cuentan con el ambiente más adecuado de intimidad para mantener relaciones sexuales. Los familiares pueden intentar imponer las normas de conducta que consideran apropiadas, sin plantearse que en estas nuevas situaciones los ancianos necesitan aun más manifestar sus sentimientos y emociones. Existen otros elementos que afectan el desarrollo de la sexualidad en la vejez (7) y que consideramos importantes de mencionar por ser los mas frecuentes en nuestra población: Enfermedades crónicas y mentales: la diabetes mellitus es un ejemplo típico de enfermedad que puede producir alteraciones sexuales tales como: pérdida de la erección y eyaculación retrógrada por falta de cierre del esfínter vesical durante el

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orgasmo. Esto se debe a mecanismos vasculares y neurogénicos alterados por ésta patología. El alcoholismo es uno de los factores que más contribuye a deprimir la función sexual y/o demorar la eyaculación. Algunos medicamentos que se usan habitualmente en estas edades afectan la líbido y la potencia sexual por ejemplo la metildopa, morfina, imipramina, benzodiazepinas y otros. El agotamiento físico y psíquico propios de la etapa disminuyen el interés por el contacto sexual. Las creencias religiosas en algunos grupos pueden ser un freno a la actividad sexual, por considerar al sexo como algo pecaminoso, ya que le otorgan solo un carácter reproductivo. El exceso de comida junto con la ingestión de bebidas también puede disminuir el deseo sexual.

Teniendo los conocimiento, considerando la influencia continua del medio sociocultural en la sexualidad de nuestra población y dejando de lado nuestros prejuicios para ser empáticos, podemos implementar un adecuado programa de orientación para la vejez

con calidad, equidad, entregando los conocimientos y facilitando el desarrollo de

habilidades y actitudes que le permitan desempeñarse adecuadamente en la esfera sexual con sus pares y su entorno social. El otro concepto clave es el de educación sexual que se define como “el proceso vital mediante el cual se adquieren y transforman, formal e informalmente, conocimientos, actitudes y valores respecto de la sexualidad en todas sus manifestaciones que incluyen desde los aspectos biológicos y aquellos relativos a la reproducción, hasta todos los asociados al erotismo, la identidad y las representaciones sociales de los mismos” (2) Al enfocar la educación

en el grupo de adultos mayores

educación permanente, entendido como la formación

podemos hablar de

para la actividad y el crecimiento

continuo de los ancianos, con un posicionamiento que considera la vejez como una etapa más del desarrollo personal, en la que es posible continuar aprendiendo. (8) 9 Modulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción Osorno, marzo - abril del 2005

En el foro de valencia del 2002 se afirma que el anciano necesita de formación para aprender a envejecer, la que puede ser de tipo no formal y/o informal. Educación y desarrollo son conceptos que se dan la mano; no hay desarrollo si no hay educación. La formación permanente debe garantizarse como un continuo necesario a lo largo de toda la vida, pues ella es la herramienta para una buena calidad de vida. (9) Son muchos los temas de educación concernientes a la vejez como por ejemplo: educación para la participación, la solidaridad, la sabiduría y libertad, para el cambio de mentalidad, la alegría, la espiritualidad y la sexualidad. Al hablar de formación en sexualidad para el adulto mayor debemos procurar la creación de espacios educativos en que no se imponga la continuidad de modelos de sexualidad juvenil. No es solo la belleza y la juventud lo que tiene que ver con el sexo y la sexualidad. Una metodología de trabajo en educación sexual no formal pueden ser los talleres educativos como estrategia masiva de bajo costo y alto impacto en la población. Estos deben contemplar las siguientes características para ser efectivos: ser participativos, empoderantes, integrales, planificados, comunitarios y respetuosos de la diversidad. Otra metodología de trabajo con el adulto mayor es a través de la consejería en sexualidad

la que se entiende como una labor de apoyo, educativa y facilitadora de

procesos que potencian la salud sexual, tal que beneficien la toma de decisiones informadas en el ámbito sexual. La consejería en salud sexual, entonces, cumple una doble función: la promoción y la prevención. La promoción busca potenciar una vida sexual saludable, enriquecedora y gratificante y la prevención implica compartir información para determinar comportamientos sexuales mas seguros y así disminuir los riesgos.

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CONCLUSIONES En todos los estudios se destaca un dato relevante: “la actividad sexual existe en los ancianos y en algunos casos es más la norma que la excepción”. Es más importante considerar los aspectos cualitativos (caricias, besos, abrazos, masturbación, etc.) Que son los más sensibles en los ancianos y desde éste punto de vista, las relaciones sexuales aumentarían. El cese de la actividad sexual no es un suceso cronológico, sino que depende de muchos factores como: el estado de salud y el grado de incapacidad física y mental de los integrantes de la pareja, la frecuencia y

calidad de las relaciones previas;

la mala

interpretación e inadaptación a los cambios fisiológicos propios del envejecimiento, la situación afectiva, la calidad de la relación con la pareja y con otras personas; los cambios en el rol social en el anciano, como la viudez, el cambio de domicilio, la institucionalizacón y las crisis de salud. Con una mayor formación académica de nosotros como profesionales de la salud y desmitificando creencias y prejuicios personales acerca de la sexualidad del adulto mayor, podemos aportar en forma constructiva en la realización de

programas de educación

permanente en salud sexual para los ancianos y así lograr una mayor sensibilización social

hacia estos aspectos olvidados de los mayores.

Educar para la sexualidad es

devolver al anciano el derecho a ser sexuado, y desde allí abrir el campo social, asumiendo que defender la sexualidad del adulto mayor, es defender la sexualidad de todos en el mañana. Es bueno educar para la vejez protegerse y desarrollar

gloriosa, que les permita crecer, cuidarse,

habilidades individuales

para la toma decisiones autónomas

respecto de su salud sexual y así asumir con responsabilidad sus sensaciones físicas y afectivas.

11 Modulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción Osorno, marzo - abril del 2005

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13 Modulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción Osorno, marzo - abril del 2005

SUGERENCIAS FINALES Facilitadores Motivación de las integrantes del grupo frente al tema. La disponibilidad de material bibliográfico en páginas web. Disposición de nuestros equipos de trabajo para responder preguntas.

Dificultades Poco acceso a bibliografía a través de libros de algunos autores. No disponer de horarios compatibles para desarrollar el trabajo.

SUGERENCIAS Consideramos que es un tema en el que se ha avanzado, pero hay poco material de estudio desde el punto de vista de la investigación, ya que la bibliografía revisada nos orienta y crea la necesidad de la problemática en el grupo de adultos mayores sin embargo se requiere elaborar, aplicar y evaluar programas de educación en esta población y así analizar y determinar el impacto de estas intervenciones en la salud sexual de los ancianos.

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