Iria Dominguez Rafael Quintero Giovanni Oriolo

ANTIDEPRESIVOS Y RIESGO SUICIDA

MOTIVO DE CONSULTA ¨

Paciente mujer de 14 años que es traída a Urgencias por familiares por clínica depresiva

ANTECEDENTES PERSONALES ¨

Sin alergias medicamentosas conocidas

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No hábitos tóxicos

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Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés

ANTECEDENTES FAMILIARES ¨

Familiar de primer grado con diagnóstico de trastorno depresivo en tratamiento farmacológico

PSICOBIOGRAFÍA ¨ ¨

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Natural de Ecuador Vivió en su país de origen hasta los siete años (el primer año de vida con sus padres, después con sus tíos) A los siete años se traslada a España Desde entonces vive con sus padres y su hermano de 19 años

DESARROLLO ¨

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Sin alteraciones perinatales ni en los hitos del desarrollo Buen rendimiento académico hasta episodio actual, cursando 4º de ESO Mantiene relaciones sociales de forma adecuada Personalidad con tendencia a la autoexigencia, perfeccionismo y ansiedad anticipatoria

ENFERMEDAD ACTUAL ¨

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Clínica depresiva de aproximadamente nueve meses de evolución a raíz de estresor familiar Consulta única en CSMIJ en julio de 2014 (después pasa dos meses en Ecuador, con parcial mejoría) Empeoramiento clínico al regreso a España: n

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Hipotimia, labilidad emocional, clinofilia y progresivo aislamiento en domicilio, dejando de asistir al instituto

Autolesiones (cortes superficiales en antebrazos)

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ¨

Vigil, consciente y orientada en todas las esferas

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Contacto sintónico. Euproséxica. Sin déficits mnésicos groseros

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Discurso espontáneo, fluido y coherente. No clínica psicótica

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Ansiedad psíquica, que no se irradia

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No alteraciones de la psicomotricidad

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Afecto reactivo. Labilidad emocional

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ¨

Hipotimia, con sentimientos de desesperanza y culpa

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Hipohedonia. Astenia. Tendencia a la clinofilia

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Ideas pasivas de muerte, sin ideación tanática estructurada

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Hiporexia (pérdida de peso no cuantificada)

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Insomnio de conciliación y mantenimiento

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA ¨

Trastorno depresivo mayor, episodio únicomoderado (296.22)

PLAN TERAPÉUTICO ¨ ¨ ¨

Venlafaxina hasta 150 mg/día Visita preferente en CSMIJ de zona Alta de Urgencias

EVOLUCIÓN

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Reconsulta a Urgencias pasados 10 días tras realizar tentativa autolítica Sobreingesta medicamentosa:12 comprimidos de venlafaxina 75mg (antes de dormir, no avisa a familia) Se procede a ingreso en sala de hospitalización de Psiquiatría Infanto-juvenil

EVOLUCIÓN ¨

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Se sustituye venlafaxina por fluoxetina 20 mg/día, debido a mala tolerabilidad (cefalea) Se añade lormetazepam 0,5 mg/día Intervención familiar a nivel psicoterapéutico y de Trabajo Social

EVOLUCIÓN ¨

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Progresiva mejoría clínica a lo largo del ingreso (17 días) Se objetivan conductas alimentarias de tipo restrictivo Al alta persisten dificultades en afrontamiento de estresores vitales No hay ideación autolesiva y la proyección vital es adecuada

FIN

Antidepresivos y riesgo de suicidio Pubmed: ("Suicide"[Mesh] OR "Suicide, Attempted"[Mesh]) AND "Antidepressive Agents"[Mesh] Tripdatabase: “suicide antidepressants” Más de 50 artículos de revisión (desde 2006).

Plausibilidad. Mejoría clínica de síntomas psicomotores. Acatisia, aumento de la inquietud psicomotora. Cambios en la arquitectura del sueño. Aumento de la ansiedad o la impulsividad. Síntomas hipomaníacos, maníacos o mixtos. Síndrome de abstinencia a antidepresivos. Casos no diagnosticados de refractariedad.

El suicidio como fenómeno clínico Entre el 90 y el 94% presenta un trastorno mental (depresión, esquizofrenia, trastorno por consumo). La depresión como principal factor de riesgo. El 50% padecen trastorno depresivo. 1.5% de riesgo a lo largo de la vida. Tasa en el grupo 10-19 años: 0.004% anual. Las tasas de suicidio han aumentado un 60% en 50 años. Prevención secundaria.

1987. Introducción de ISRS. 1990. Donovan. Primer indicio de asociación entre antidepresivos y suicidio. 1991. FDA audiencia pública. 1999 222 suicidios en Inglaterra e Irlanda. 2002. Estudio con paroxetina. BBC. 2003: advertencia de la FDA y CSM (UK). 2003. Aprobación de fluoxetina para niños. Octubre 2004. Black box warning. 2004. Acusación del fiscal de Nueva York.

2004. Acusación judicial. Investigaciones del Congreso. Atención mediática. Papel de los médicos Mayo de 2007. Se extiende la advertencia. 2008. Sesgo de publicación. 2009. Acuerdos económicos.

Black box warning 2004 24 ensayos clínicos en niños y adolescentes. Riesgo de suicidio 4% vs 2%. Ningún caso fatal.

BLACK BOX WARNING 2007 Meta-análisis de 372 ensayos clínicos, >100 000 pacientes. Ensayos publicados y no publicados (sesgo de publicación). Análisis estratificado. Limitaciones.

1. Meta-análisis de ensayos clínicos. 2. Cohortes, casos-controles 3. Estudios post-mortem. 4. Estudios ecológicos.

11 meta-análisis de ensayos clínicos

Ideación - comportamiento suicida (Hammad): (diferencia 58%). Venlafaxina 19 RCT

Estratificación por edad: no diferencia AD vs Placebo en el grupo de 13 a 18 años.

TDM Ideación suicida (SIQ Jr): sin diferencia 3335 participantes 6-18 años.

Ensayos clínicos. Discusión ¨

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Validez externa (criterio de exclusión). Variable resultado. Heterogeneidad. No diseñados para medir suicidalidad.

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Longitud: máximo 19 semanas.

Ideación suicida 18.6% vs 5.4% 6-9 meses de seguimiento: 13.6 vs 3.9% No se consideraron efectos adversos asociados a suicidio: heterogeneidad No puede establecerse la efectividad de estas intervenciones.

1. Meta-análisis de ensayos clínicos.

2. Cohortes, casos-controles 3. Estudios post-mortem. 4. Estudios ecológicos.

Estudios de cohortes. GRADIENTE DE RIESGO 5 estudios observacionales mostraron mayor riesgo de suicidio en los períodos inmediatamente previos y posteriores al inicio del tratamiento. ISRS vs ADT. 3 estudios discrepantes. Antidepresivos e ingreso. ISRS. Negativo.

Meta-análisis de estudios observacionales (cohortes, casos-control) Depresión leve-moderada. ISRS 8 estudios, 5 con población infanto-juvenil Adultos: efecto nulo. Niños. OR= 1.92 Paroxetina y venlafaxina.

Estudio de cohortes. Dosis alta VS moderada/baja. 162625 pacientes estadounidenses de entre 10 y 64 años.