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ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA Etiología y patogenia Dr. Edgard George: Médico Neurólogo, ISS, Barranquilla. Epidemiología, factores de riesgo y cuadro clínico. Dr. Carlos S. Uribe U.: Profesor titular de Neurología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, MedeOOín. Trombofilia y ataques isquémicos transitorios Dr. Pietro de Nicola, Director Instituto Universidad de Pavía, Italia.

de

Gerontología y Geriatria,

ETIOLOGIA Y PATOGENIA E. GEORGE

El tratamiento racional y la prevención del accidente cerebrovascular dependen del conocimiento de la patogenia de la Isquemia Cerebral Transitoria (ICT), de allí el interés en estudiar los efectos de la baja del flujo sanguíneo cerebral en forma localizada, sus causas y el trastorno subyacente en la función neuronal para que aparezcan síntomas clínicos secundarios a la isquemia focal. Es unánime el concepto de que en la ICT el aporte de oxígeno y glucosa es restaurado antes de que exista un daño permanente y que por lo tanto la disfunción neuronal focal es reversible, con síntomas asociados que son temporales. Aunque este concepto aparenta ser simple, la fisiopatología es compleja ya que inicialmente se pensó que el trastorno era secundario a un espasmo de arteriolas o arterias en la parte afectada del cerebro, teoría que no pudo comprobarse con la práctica de angiografías ni en estudios experimentales. La alternativa, y más aceptable explicación, es que el disturbio en el flujo sanguíneo es usualmente debido a embolismo desde un

sitio más proximal en el sistema arterial o a reducción en el flujo sanguíneo cerebral; si esta última teoría se asocia con oclusión transitoria de la arteria carótida, con reducción sistémica en la presión sanguínea o con otros factores, es un hecho por establecer. Es de tener en cuenta que siempre el compromiso regional que motiva el episodio dará síntomas relacionados con el árbol arterial al cual pertenece la arteria o arteriola involucrada, encontrándose tres categorías básicas que serían de la arteria oftálmica, de la carótida o del sistema vértebro-basilar. Existe suficiente información para aceptar que la disminución del flujo sanguíneo es localizada y breve, que la afección del metabolismo neuronal es severa y localizada y que la recuperación del mismo es rápida y completa. Es conveniente mirar la homeostasis vascular y la función neuronal durante la isquemia antes de plantear la forma de producción de la ICT, ya que el trastorno de la primera y la consiguiente disfunción de la segunda son

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la base de lo que nos interesa discutir. El hecho de que el metabolismo cerebral emplee glicólisis aerobia y requiera de un aporte sanguíneo grande y constante hace que aparezca una serie de mecanismos homeostáticos interconectados, algunos hemodinámicos y otros metabólicos. En el cerebro normal, luego de la activación de un área de la corteza o de una vía de la sustancia blanca, ya sea fisiológicamente o por epilepsia, hay un apropiado incremento del flujo sanguíneo cerebral suficiente como para cumplir con la demanda metabólica. Como los requerimientos de energía para el tejido cerebral son derivados casi exclusivamente del catabolismo aerobio de la glucosa, hay una estrecha relación entre el nivel de flujo sanguíneo cerebral y el nivel de utilización de glucosa en cada región del sistema nervioso central. Sin embargo, la naturaleza precisa de cómo este acople entre el flujo sanguíneo-cerebral y la actividad metabólica se consigue, permanece obscura. El flujo sanguíneo cerebral en un adulto humano normal es de cerca de 50ml/100gm/ min siendo mayor en la sustancia gris que en la blanca. El flujo sanguíneo cerebral global cae en condiciones que producen una disminución del metabolismo oxidativo cerebral tales como la anestesia cerebral, disminución del nivel de conciencia y la demencia. Cuando cae por debajo de 25 ml/100gm/min. se desarrolla confusión mental y por debajo de 18ml/100gm/min se aplana el electroencefalograma. Por debajo de 10 ml/100 gm/min hay deplesión de fosfatos de alta energía, falla la bomba iónica de la membrana, el flujo y eflujo de K + . Na + , Ca+, CI y del agua y aparece la despolarización de la membrana. Con el paro completo de la circulación cerebral por más de 10-15 minutos comienza el daño celular irreversible. Con una isquemia incompleta el grado de daño permanente es menos predecible, a menos que el flujo sea rápidamente restaurado en pocos minutos, pues de lo contrario las células comenzarán a desarrollar

cambios histológicos del isquemia consistentes en microvacuolas dentro del citoplasma, seguidos por cambios celulares isquémicos irreversibles en los núcleos y eventual muerte celular. Está claro que las neuronas son más sensibles al proceso isquémico, las células de la neuroglia menos y los elementos vasculares aun menos. De todo lo anterior, podemos deducir que el mantenimiento de un flujo sanguíneo constante es una necesidad básica para el funcionamiento adecuado de la neurona y para prevenir daños tanto parciales como completos, pasajeros o permanentes. El flujo sanguíneo constante depende del ajuste de la resistencia vascular secundaria al cambio de la resistencia arterial en respuesta a los cambios de la presión intraluminal. Este sistema opera normalmente con unos límites de presión arterial media de 60-160 mm de Hg. Por debajo del límite inferior falla la autorregulación, la circulación es pasiva y el flujo varía directamente con la presión sanguínea. La autorregulación para la presión se toma como básicamente miogénica, ya que el músculo liso en la pared vascular responde a variaciones en la tensión por ajustes en su longitud: aunque ella puede permanecer aún en ausencia de inervación vascular, el tono adrenérgico puede fijar el límite sobre el cual puede operar. Está comprobado igualmente que existe un acople de flujo sanguíneo local y del general con los requerimientos del metabolismo cerebral: tales reacciones aparentemente son mediadas por cambios en la composición química del líquido extracelular que rodea los vasos de resistencia. Los cambios en la concentración local de iones tales como hidrógeno, bicarbonato. potasio o en la concentración de adenosina, se sabe que alteran el flujo sanguíneo local por una acción directa sobre el músculo liso vascular. Estos cambios pueden actuar en varias formas; aún es difícil de entender cómo el flujo disminuye cuando los requerimientos metabólicos son reducidos o p o r q u é el flujo es bajo cuando hay un incremento

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en la cantidad de oxígeno trasportado por la sangre. Parece que el aporte sanguíneo local tiene en alguna forma, estrecha relación con la tensión de oxígeno del tejido en el lecho capilar; lo que se desconoce es cómo desde allí puedan darse las informaciones apropiadas a las arteriolas de resistencia. La fluctuación de la autorregulación también tiene relación estrecha con la causa de algunas ICT y con el efecto de la enfermedad vascular local. Cuando una de las arterias cerebrales está estenosada u ocluida, su territorio puede recibir un aporte sanguíneo colateral con presión reducida o por debajo del límite inferior del alcance de la autorregulación: por ésto, una reducción en la presión sistémica, que puede ser insuficiente para afectar al resto del cerebro puede provocar una caída pasiva del flujo en este territorio: este es el concepto de '"insuficiencia cerebrovascular local" o "crisis hemodinámicas" y explica el porqué un cambio generalizado, puede tener un efecto localizado. Las causas principales de la ICT son fundamentalmente el embolismo recurrente y la insuficiencia cerebrovascular. (PEROLVPRUHFXUUHQWH Estos émbolos pueden ser frágiles (formados por agregados plaquetarios) causando únicamente un bloqueo temporal, pero también pueden ser estables (compuestos por trombos mixtos o por porciones de pared arterial) los cuales se fragmentan menos fácilmente; tales émbolos se han observado más frecuentemente en pacientes con ateromas de la arteria carótida. Existe una buena evidencia de que las ICT que incluyen ya sea las cegueras monoculares transitorias o las crisis isquémicas hemisféricas de tipo transitorio, se relacionan con aterosclerosis carotídea. Los datos del "Register de ACV" de la Universidad de Harvard indican que una estenosis significante (lumen de menos de 2 mm) u oclusión en la region de la bifurcación de la atería carótida Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1 9 8 4

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primitiva o de la arteria carótida interna proximal, está presente en aproximadamente el 50 de los pacientes con ICT en el territorio de la arteria carótida, mientras ésto es cierto en menos del 10% de los pacientes con accidente cerebrovascular debido a una enfermedad cerebral no isquémica. Pueden encontrarse otras fuentes de émbolo arteria-arteria, como son los sitios de trauma arterial crónico localizado (costilla cervical para la arteria subclavia y osteofitos para la arteria vertebral), con daño de la media y la íntima que actúa como "nido de trombos" y como fuente de émbolos al cerebro. En el caso de estos émbolos arteria-arteria las ramas intracraneanas de la arteria de mayor calibre son los órganos "blanco", y la retina y el cerebro los sitios en los cuales "surgen" los síntomas. En las ICT cuyo aparente origen es éste, surgen lesiones identificables en las arterias extracraneanas en la mayor parte de los casos de origen carotídeo. Los datos del "Estudio Farmacológico Cooperativo Canadiense" indicaron que 78% de los primeros 276 pacientes con síntomas carotídeos. que comenzaron este estudio por ICT y accidente cerebrovascular parcial, presentaron lesiones detectables que correspondían a los síntomas. Dos terceras partes de los pacientes con ICT, tienen lesiones aterotrombóticas o ateroscleróticas de localización extracraneal accesibles quirúrgicamente: únicamente 7 tiene lesiones confinadas a vasos intracraneanos. Las arterias carótidas internas, en o cerca de su bifurcación cervical, están comprometidas por estenosis u oclusión diez veces más frecuentemente que las arterias cerebrales medias: además la incidencia de estenosis carotídea luminal es mucho mayor que la incidencia de lesiones de la arteria vertebral de similar magnitud. Las ulceraciones en las placas ateroscleróticas de las carótidas pueden ocurrir no solamente en presencia de alto grado de es-

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tenosis sino también cuando el lumen está mínimamente comprometido por el proceso aterosclerótico. Existe un proceso de adhesión y agregación de plaquetas sobre una lesión arterial irregular o ulcerada que conduce a un depósito de material fibrino-plaquetario que puede desprenderse y embolizar a las ramas distales de la arteria carótida o de la arteria cerebral media; cuando tales émbolos ocurren en la arteria oftálmica y las arteriolas del fondo ocular, el material fibrino-plaquetario puede verse como "cuerpos blancos" que se mueven en forma pulsátil a través de esos vasos. Se ha señalado que pueden existir grandes diferencias entre la patogenia de la ICT de los troncos carotídeo y vértebrobasilar. Si bien hay algo de verdad en tal afirmación, cuanto más cuidadosamente se excluyan las causas cardíacas de síntomas vagos y difusos del tallo encefálico y el médico procure excluir el posible infarto lacunar, con mayor frecuencia se encontrará troncos vértebrobasilares normales en los enfermos de ICT y accidente cerebrovascular parcial de origen vértebrobasilar. El corazón es otra posible fuente de trombosis mural y por lo tanto de émbolos al cerebro; los embolismos cerebrales mayores puedeQ relacionarse con enfermedad valvular reumática, vienen de la aurícula izquierda y son de tipo mixto, conformados por fibrina plaquetaria con leucocitos y células rojas. Los dos factores causales son la dilatación auricular asociada a una estenosis mitral y la fibrilación auricular. Comunmente las embolias de origen cardíaco (por infarto o por estenosis mitral reumática re-

ciente) causan isquemias cerebrales que son de tipo catastrófico por la tendencia a producir émbolos grandes. El infarto de miocardio tiende a producir émbolos desprendidos de trombos murales en el término de dos meses, pero los segmentos aquinéticos pueden ser fuente de trombos que originen émbolos por lapsos indefinidos. El mixoma auricular, una alteración rara pero susceptible de corrección, a menudo se manifiesta por fenómenos isquémicos cerebrales. La endocarditis bacteriana y la abacteriana pueden manifestarse originalmente por trastornos isquémicos cerebrales. Para terminar, se debe citar la frecuencia corriente de prolapso de la válvula mitral en pacientes con ICT y a quienes no se ha podido documentar otra causa de tromboembolia, por lo que es difícil restarle importancia a tal relación, pese a que se debe aceptar la necesidad de obtener una confirmación final, especialmente con estudios de necropsia; el sitio de origen en el corazón para tales émbolos permanece especulativo aunque se ha informado acerca de pequeñas áreas de ulceración y depósitos de trombos en las valvas de la mitral prolapsada, siendo tales trombos las posibles fuentes de embolismo en algunos casos. ,QVXILFLHQFLDFHUHEURYDVFXODU Los llamados ataques de insuficiencia resultan de un trastorno de la homeostasis vascular a los que comunemente predisponen: a) una extensa enfermedad vascular de tipo oclusivo, b) un efecto de " r o b o " que deriva la sangre lejos del cerebro, c) la interrupción del flujo sanguíneo en una arteria mayor por una compresión temporal, d) el obstáculo al flujo sanguíneo en los vasos pequeños a causa de ciertos trastornos hematológicos.

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ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA

EPIDEMIOLOGIA, FACTORES DE RIESGO Y CUADRO CLINICO C.S. URIBE Los ataques de Isquemia Cerebral Transitoria (ICT) son episodios temporales de déficit neurológico focal, debido a isquemia cerebral y cuyos síntomas o signos desaparecen en el término de 24 horas sin dejar ninguna secuela. Los episodios que duran más de 24 horas, pero que se resuelven completamente en el término de una o dos semanas, son llamados episodios de déficit neurológico isquémico reversibles y se diferencian del infarto cerebral en que en este último el déficit persiste en forma permanente. Epidemiología. Los episodios de ICT son más comunes en la raza blanca que en la negra, posiblemente por la prevalencia mayor de ateroesclérosis en la raza blanca. Se ha dicho que el sexo masculino es afectado dos veces más frecuente que el femenino. Sin embargo el estudio Framingham demostró un promedio de incidencia anual de episodios de ICT similar en ambos sexos. La edad de comienzo más frecuente es de 50-70 años. (Tabla 1). Aproximadamente el 90% de los episodios del ICT ocurren en el territorio carotideo, 7% en el territorio vértebro-basilar y 3% en ambos territorios. Se ha considerado generalmente que la ICT es premonitoria del infarto cerebral; en realidad 40% de individuos con ataques isquémicos transitorios desarrollan infartos cerebrales. La mitad, de los infartos cerebrales que siguieron a episodios de ataques de ICT ocurrieron dentro de los 3 meses siguienTabla edad.

1.

Isquemia

4 8 14

X X X

cerebral

100.000: 100.000: 100.000:

transitoria.

Incidencia

40 años 40—49 años 50—62 años

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con

la

tes y dos tercios ocurrieron dentro de 6 meses. En la mayoría de los casos hubo menos de 4 episodios de ICT precediendo al infarto cerebral. Prevalencia: en general la enfermedad cerebrovascular (ECV) continúa siendo en USA la tercera causa demuerte después de las enfermedades cardíacas y el cáncer, aunque los promedios de muerte están declinando. La Asociación Americana de Cardiología afirma que en 1980 murieron en ese país 170.400 personas de enfermedad cerebrovascular y 1.830.000 sobrevivieron, por lo cual la ECV representa una causa importante de invalidez. Incidencia: se estima que aproximadamente 400.000 pacientes con ECV son dados de alta anualmente de hospitales de Estados Unidos, tres cuartas partes de ellos después de un episodio inicial y el resto por recurrencia. En Colombia, según estadísticas del DANE, la tasa de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares va en ascenso de 2.9% en 1961 a 5.4% en 1981. En el estudio Framingham, el cual representa 24 años de seguimiento de 5.184 hombres y mujeres entre los 30 y 62 años de edad residentes en la ciudad de Framingham (Mass) y con un seguimiento muy satisfactorio del 85% de los pacientes, la edad ajustada y el promedio anual de incidencia para infarto del miocardio fue de 8.5 x 1.000 personas, constituyendo así más de 3 veces el promedio de infarto cerebral aterotrombótico, el cual fue de 2.7 x 1.000. Para mujeres, la edad ajustada de incidencia anual de infarto del miocardio y de infarto cerebral atero-trombótico son casi idénticos, 2.4 y 2.1 por 1.000 respectivamente. La incidencia de infarto cerebral aterotrombótico en cuanto a sexo es 30% mayor en hombres que en mujeres y esta diferen-

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Fia de sexo es ligeramente mayor en personas debajo de 65 años de edad. (Tabla 2). Aunque la enfermedad cerebrovascular en general y el infarto cerebral aterotrombótico ocurren específicamente en la vejez, un número importante de infartos cerebrales aterotrombóticos ocurren en personas por debajo de 65 años de edad. Tabla 2. Incidencia de infarto del miocardio vs. infarto cerebral aterotrombótico por edad en cada sexo en 24 años de seguimiento.

E d a d al examen 45 55 65 75

-

54 64 74 84

Infarto cerebral aterotrombótico Hombres Mujeres 1.0 2.4 5.5 13.9

.6 1.7 4.8 9.9

I n f a r t o del Miocardio Hombres Mujeres 5.5 9.3 12.2 19.2

.7 2.5 5.2 9.8

Después de 24 años de seguimiento del Estudio de Framingham se encontraron 344 casos iniciales de episodios de enfermedad cerebrovascular aguda. El más común de todos fue el infarto cerebral aterotrombótico, el cual ocurrió en 60% y los ataques de ICT aislados que representaron el 10% de los casos totales de enfermedad cerebrovascular aguda. El infarto cerebral de origen embólico representó el 14% de los casos; la hemorragia intraparenquimatosa y la hemorragia subaracnoidea comprendieron el 14% 1 del total (Tabla 3). La frecuencia de cada tipo es generalmente similar en los dos sexos, aunque los episodios de ICT son más frecuentes en hombres. Esto contrasta con la frecuencia de varias manifestaciones clínicas de enfermedad coronaria por sexo, donde el infarto del miocardio y la muerte súbita se ven en exceso en hombres y en cambio de angor pectoris se observa más en las mujeres. Factores de riesgo: los precusores o factores de riesgo de los episodios de ICT son idénticos a los factores de riesgos de infarto cerebral aterotrombótico (Tabla 4), siendo

la hipertensión arterial el mayor de ellos. Cuando se compara la prevalencia por edad y sexo en el estudio de Framingham, aquellos pacientes con episodios de ICT tenían con mayor frecuencia hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda demostrada por E.C.G. y falla cardíaca congestiva. La Diabetes es más frecuente entre las mujeres con ICT, pero no en los hombres. Un consenso universal en estudios epidemiológicos es que la hipertensión arterial es el factor más importante de riesgo para la ECV aguda, infarto cerebral y hemorragia cerebral. La hipertensión arterial sistólica aislada no es inocua como anteriormente se creía; en las personas que tenían hipertensión arterial sistólica aislada se encontró que tuvieron 2 a 4 veces más ECV que las personas normotensas. Se está llevando a cabo un estudio para determinar indicaciones, drogas, beneficios y riesgos. Los lípidos sanguíneos elevados, el hábito de fumar y la obesidad son factores de riesgo menos potentes para ECV que para la enfermedad cardíaca coronaria o que para la enfermedad vascular periférica. Varios factores implicados en la incidencia de ECV aguda en jóvenes, por ejemplo el hábito del fumar y el colesterol sérico elevado, pierden valor en las personas de edad avanzada. Aun en enfermedad coronaria, su mayor impacto ocurre en personas por debajo de 65 años de edad. El aumento de la viscosidad sanguínea, con aumento de la concentración de hemoglobina aun dentro del rango normal, puede tener significancia patológica en las arterias estrechas y en las pequeñas arterias penetrantes, para aumentar la incidencia de infarto cerebral. En cuanto a los anticonceptivos orales, desde 1960 empezaron a aparecer informes de ECV en mujeres que los tomaban; los riesgos aumentan 4 veces en mujeres por encima de 35 años de preferencia fumadoras. El estudio Framingham sugiere una asociación entre la ingestión del alcohol y la inci-

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Tabla 4. Isquemia cerebral transitoria.

Factores de riesgo.

dencia de infarto cerebral. Estudios de los países escandinavos han implicado la intoxicación alcohólica como factor precipitante de ECV, tanto infarto cerebral como hemorragia subaracnoidea. La ingestión de café no está establecida como factor de riesgo de ECV. Los datos del estudio Framingham mostraron relación, pero no estadísticamente significativa, en cuanto a los efectos benéficos de la ocurrencia de ECV y ejercicio físico. Cuadro clínico de la isquemia cerebral transitoria. La isquemia cerebral transitoria del territorio de la carótida interna se presenta en dos formas clínicas clásicas: 1. Ceguera transitoria monocular (amaurosis fugaz), en la que súbitamente el paciente presenta una ceguera monocular o a veces únicamente compromete parte del campo visual del ojo afectado, con recuperación de la visión al poco Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1 9 8 4

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tiempo (hemianopsia homónima). 2. Signos producidos por disfunción cerebral hemisférica, con paresias o parálisis o anormalidades de la sensibilidad (parestesias), siempre del lado opuesto a la lesión; también se puede presentar como trastornos del lenguaje (disfasia o afasia), en los casos en que el hemisferio dominante sea el afectado. La isquemia cerebral transitoria del territorio vertebrobasilar puede producir un cuadro clínico de disfunción del tronco cerebral, hemisferios cerebelosos o de los lóbulos occipitales de los hemisferios cerebrales. Los síntomas y signos incluyen ataxia, paresia unilateral, bilateral o alterna, parestesias generalizadas o localizadas en una o más extremidades, parestesias periorales, vértigo (a veces relacionado con los cambios de posición de la cabeza y cuello), trastornos de los campos visuales y parálisis de los músculos extraoculares, produciendo diplopia (compromiso de los nervios craneales IIITV-VI), parálisis facial, dificultad en la fonación (compromiso de la porción somática del X nervio), disfagia (compromiso de los nervios IX-X) y disartria (compromiso de los nervios X y XII). Las caídas súbitas con pérdida del tono muscular de las extremidades inferiores que hacen que el paciente caiga al suelo sin pérdida de la conciencia, son un síntoma muy frecuente de isquemia vertebrobasilar.

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TROMBOFILIA Y ATAQUES ISQUEMICOS TRANSITORIOS P. DE NICOLA En la patogénesis de los ataques isquémicos transitorios, la trombofilia representa un aspecto particularmente importante también en relación con las repercusiones fisiopatológicas, profilácticas y terapéuticas. Desde el punto de vista gerontológico y geriátrico, la trombofilia merece ser considerada entre los primeros signos del envejecimiento, que aparecen sobre todo en la así llamada edad presenil, entre los 45 y los 60 años, paralelamente al ligero aumento de la colesterolemia, de la glicemia, de la uricemia, etc., y que predisponen a la aparición de enfermedades declaradas, como las tromboembolias, la aterosclerosis, la diabetes, etc. Hay estrechas correlaciones entre estas manifestaciones biohumorales del envejecimiento, como está confirmado por la frecuente aparición contemporánea de dos o más alteraciones en el mismo paciente. Después de más de un siglo, la clásica triada de Virchow sobre la patogénesis de la trombosis es todavía válida, pero con algunos nuevos aspectos que han sido agregados durante los últimos decenios: 1. En lo que se refiere al papel de la pared vascular, todos los nuevos hallazgos sobre el origen dislipidémico de la aterosclerosis han sido considerados en relación con la trombosis y en particular con los mecanismos de la hemostasis. 2. En lo que se refiere a las alteraciones sanguíneas, los últimos adelantos sobre la agregación plaquetaria, la coagulación y la fibrinólisis han permitido establecer la importancia de estos mecanismos en la aparición de la trombosis. 3. En lo que se refiere a las alteraciones hemodinámicas, según el antiguo concepto de Virchow, los nuevos datos sobre la micro-

circulación y la hemoreología han explicado más exactamente el papel de estas alteraciones en la patogénesis de la trombosis. Vamos a ver algunos detalles a propósito de estos aspectos patogenéticos de la trombofilia. En el pasado, en el momento del descubrimiento de los nuevos factores de la coagulación, se había atribuido mucha importancia a algunos de estos factores para el desarrollo de un estado trombofílico, por ejemplo a la protrombina y a los factores V y VII. Hoy, en los esquemas de la coagulación de la sangre, la posición central es ocupada por el factor X activado, que permite realizar la conversión de la protrombina en trombina a través de los mecanismos intrínseco y extrínseco. En este sentido es particularmente importante identificar un aumento del factor X activado en relación con un estado trombofílico, así como la disminución de la antitrombina III. que representa el inhibidor fisiológico del factor X activado. Tienen un papel muy importante también otros inhibidores, y particularmente los de la fibrinólisis, como la antiplasmina, la antitripsina y otras enzimas con actividad antiproteásica, como la antitrombina III misma. Parece que en presencia de un estado trombofílico también el factor VIII, es decir la globulina antihemofílica y el así llamado factor de von Willebrand, están aumentados significativamente y por lo tanto también la medida de este factor podría ser interesante en la evaluación de un estado trombofílico, por lo que se refiere a los factores de la coagulación. En general un estado trombofílico puede ser interpretado como la expresión de una tendencia a la coagulación intravascular diseminada en forma ligera (y no como en las

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formas agudas, cataclísmicas que se observan, por ejemplo, en patología obstétrica), con ruptura del equilibrio entre coagulación y fibrinólisis, o sea de la balanza hemostática, y prevalencia de la coagulación respecto a la disminución de la fibrinólisis. En este sentido se deberían tomar en consideración los fragmentos del fibrinógeno y de la fibrina en la sangre, como expresión de la coagulación intravascular y de la reacción fibrinolítica así provocada. Puede ser útil, en estos casos, el estudio del "turnover" del fibrinógeno que se encuentra muy acelerado —es decir con tiempos de semivida acortados— en los estados trombofílicos en general. En los últimos decenios se ha atribuido una importancia mucho mayor, en la patogénesis de la trombofilia, al aumento de la agregación plaquetaria, y esto vale sobre todo para la interpretación de las correlaciones entre trombofilia y ataques isquémicos transitorios, en cuanto estos podrían ser debidos, en muchos casos, a la oclusión de los pequeños vasos cerebrales por agregados plaquetarios. Como consecuencia de esta interpretación patogenética de los ataques isquémicos transitorios, se ha desarrollado el tratamiento profiláctico con antiagregantes, que ocupa actualmente una posición de particular importancia. Además de la agregación plaquetaria tienen hoy mucha importancia en el estudio de la trombofilia los datos sobre las modificaciones de los tromboxanos, y sobre todo el cociente tromboxanos/prostaciciclinas, también en relación con los tratamientos farmacológicos. Por lo que se refiere a los desarrollos más recientes sobre los aspectos microcirculatorios y hemoreológicos. estos deben ser considerados muy atentamente en relación con los ataques isquémicos transitorios, en cuanto una disminución de la corriente hemática y un aumento de la viscosidad de la misma y de la rigidez de los glóbulos rojos (disminución de la deformabilidad eritrocitaria) pueActa Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1 9 8 4

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den contribuir a la aparición de trastornos cerebrales de gravedad variable. Estos parámetros pueden ser estudiados hoy a través de técnicas precisas y objetivas, como el estudio capilaroscópico de los pequeños vasos y la medida de la viscosidad hemática y de la deformabilidad eritrocitaria. Hay importantes correlaciones entre los factores hemáticos, los hemodinámicos y hemoreológicos y los factores vasculares de la trombofilia, en particular las alteraciones hiperdislipidémicas de la aterosclerosis. Merecen recordarse solamente los hallazgos de gran interés teórico y práctico que se refieren al aumento de la coagulabilidád hemática y de la agregación plaquetaria, a la disminución de la fibrinólisis, y a la aparición de agregados eritrocitarios intravasculares después de comidas grasas o en el curso de hiperdislipidemias marcadas, y a la regresión de éstos hallazgos como consecuencia de un tratamiento antilipémico. En el tratamiento profiláctico de los ataques isquémicos transitorios es, por lo tanto, particularmente importante el suministro de fármacos con acción compleja que puedan actuar a nivel de los diversos mecanismos patogenéticos de la trombofilia. Algunos fármacos introducidos recientemente en terapia han presentado estas características, también con consideración de la buena tolerancia en el curso de tratamientos prolongados, que son necesarios en presencia de enfermedades crónicas, predisponentes a la aparición de los ataques isquémicos transitorios, como la insuficiencia cerebrovascular. Estas consideraciones valen sobre todo para los ancianos, que presentan más frecuentemente complicaciones de naturaleza iatrogénica en el curso de tratamientos prolongados. En este sentido se pueden examinar los resultados obtenidos en el curso del tratamiento con suloctidil en pacientes ancianos con insuficiencia cerebrovascular crónica y con antecedentes de ataques isquémicos transitorios. En ellos se pudo observar, duran-

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te y al fin de seis meses de tratamiento, una disminución significativa del estado trombofílico y en particular una disminución de la agregación plaquetaria y eritrocitaria intravascular, de la viscosidad hemática, de las fracciones lipídicas en la sangre y un aumento de la deformabilidad eritrocitaria, de la actividad fibrinolítica, del flujo sanguíneo en los pequeños vasos conjuntivales, con aumento de calibre de los vasos arteriales, venosos y capilares, mayor desarrollo de la red capilar

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