Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

Servicio Medicina Interna 2014

Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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Índice 1. Introducción-------------------------------------------------------------------------- 3 2. Residente en el hospital. Derechos y deberes----------------------------- 4 3. Formación Basada en Competencias----------------------------------------- 5 4. Programa de Formación de la especialidad de Medicina Interna---- 5 A. Denominación oficial------------------------------------------------------ 5 B. Definición y principios básicos del programa---------------------- 6 C. Perfil profesional del especialista en Medicina Interna--------- 7 D. Campo de acción---------------------------------------------------------- 7 E. Objetivos generales del programa de Medicina Interna-------- 10 F. Metodología docente: rotaciones y guardias--------------------- 11 G. Rotación por Atención Primaria--------------------------------------- 20 5. Nivel de responsabilidad-------------------------------------------------------- 20 6. Asistencia---------------------------------------------------------------------------- 22 7. Equipamiento----------------------------------------------------------------------- 22 8. Docencia----------------------------------------------------------------------------- 26 A. Material---------------------------------------------------------------------- 26 B. Biblioteca del hospital--------------------------------------------------- 27 C. Sesiones clínicas-------------------------------------------------------- 28 D. Formación continuada--------------------------------------------------- 28 9. Evaluación del residente por el programa docente---------------------- 29 A. Evaluación continuada-------------------------------------------------- 30 B. Evaluación anual--------------------------------------------------------- 30 C. Evaluación final----------------------------------------------------------- 31 Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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1. INTRODUCCIÓN

La Medicina Interna es una especialidad médica de larga tradición, que aporta una atención global al enfermo adulto de carácter preferentemente hospitalario. Los internistas se forman bajo el principio de que ninguna enfermedad o problema clínico del adulto es ajeno a su incumbencia y responsabilidad. Esta actitud ha determinado que la especialidad de Medicina Interna participe activamente en la mayoría de los retos asistenciales a los que ha tenido que hacer frente nuestro sistema sanitario, incluida la creación y desarrollo de las diferentes especialidades médicas y atención a nuevas enfermedades. Con los cambios acaecidos en los últimos años en la organización sanitaria, con la aparición de nuevas enfermedades, con los grandes avances tecnológicos, así como con el aumento de la edad media de la población, la especialidad de Medicina Interna hoy día, no puede abarcar con profundidad todos los conocimientos y técnicas que están a disposición de la medicina. Es por ello por lo que ha aprendido a trabajar en equipo, con vistas a ofertar a sus pacientes la mejor atención integral posible, conservando una visión global del enfermo y siendo capaz de mantenerse como referente ante enfermedades específicas y esforzarse por ofrecer los nuevos servicios que la sociedad le demande. Es previsible que la atención sanitaria del siglo XXI se mueva en escenarios cambiantes y complejos, determinados en gran medida, por la demanda creciente de más y mejores servicios. Los cambios en la relación médico-paciente, los nuevos criterios de atención hospitalaria, las restricciones presupuestarias y los recursos limitados seguirán obligando a una adecuada utilización de los mismos y a la adopción de nuevos mecanismos de gestión en los centros sanitarios, para que la asistencia sea de mayor calidad, más segura, y tenga una buena relación coste-eficiencia, así como un alto nivel de compromiso ético. En este contexto, el papel de la especialidad de Medicina Interna como garante de la atención integral en el entorno hospitalario, es decisivo para favorecer una atención sanitaria centrada en las necesidades globales de la persona, con ello se evita el riesgo de atomizar la Medicina no haciendo de la tecnología el eje exclusivo de la atención hospitalaria.

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El Programa formativo propuesto ofrece las líneas generales por las que debe transcurrir la formación de los futuros especialistas en Medicina Interna, con la idea de que cada unidad docente deberá adaptar a su propia realidad la puesta en práctica de estas directrices sin vulnerarlas, adecuándolas a las características de cada institución acreditada con el fin exclusivo de alcanzar los objetivos formativos que se pretenden.

2. EL RESIDENTE EN EL HOSPITAL: DERECHOS Y DEBERES

La formación Médica Especializada y la obtención del Título de Médico Especialista viene definida por el marco del Real Decreto 127/1984. Así mismo las siguientes disposiciones regulan la mencionada formación médica: ü Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias.

ü El Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.

ü El Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud.

ü El Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada.

Los principios generales derivados de dichas disposiciones son: ü La doble vertiente docente y laboral de su vinculación con el Hospital.

ü El derecho y la obligación de desarrollar correctamente su programa de formación, ampliando de forma progresiva su nivel de responsabilidad. Para ello contará con la tutela, orientación y supervisión de su labor asistencial y docente en el grado adecuado a Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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cada situación.

ü La posibilidad de asistir a cursos, congresos y conferencias que puedan contribuir a su mejor capacitación.

ü La dedicación exclusiva de su actividad médica a la Institución.

ü El derecho a la expedición de certificados en que conste la formación recibida.

ü El derecho a disponer de los beneficios de la Seguridad Social.

ü La aceptación de los mecanismos de evaluación que establezca la Comisión de Docencia y la Comisión Nacional de su Especialidad.

ü La obligación de desarrollar las labores asistenciales que le sean encomendadas por el Jefe del Servicio al que esté adscrito y, en su caso, por la Comisión de Docencia.

Así mismo el residente está sujeto al Contrato de Trabajo en Prácticas que suscribe al incorporarse a su plaza en el Hospital. 3. FORMACIÓN BASADA EN COMPETENCIAS

Es objetivo del centro y por tanto del servicio de Medicina Interna la formación de sus futuros especialistas en competencias. Se pretende formar expertos clínicos, con una sólida formación; con destacadas habilidades y destrezas; capaces de gestionar, de forma eficiente y con equidad, su conocimiento y los recursos de que dispone; con capacidad para trabajar en equipo, para comunicarse de forma efectiva con compañeros, pacientes y familiares; con sólidos valores éticos. Con este fin se debe favorecer en el residente un aprendizaje por si mismo aunque dirigido, auto-reflexión y auto-evaluación, para lo cuál deberá contar con el apoyo de tutores y resto del servicio.

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Debe de saber que es recomendable documentar los resultados de aprendizaje y que se realizará una evaluación formativa (feedback – realización de miniCEX…)

4. PROGRAMA DE FORMACIÓN MEDICINA INTERNA

DE

LA

ESPECIALIDAD

DE

El programa formativo de los residentes de Medicina Interna del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV) se adapta a las directrices indicadas en la 2649 ORDEN SCO/227/2007, de 24 de enero.

A. Denominación oficial y requisitos de titulación Medicina Interna. ü Duración: 5 años. ü Licenciatura previa: Medicina.

B. Definición y principios básicos del programa. La Medicina Interna es una especialidad médica de ejercicio fundamentalmente hospitalario, que ofrece a los pacientes adultos una atención integral de sus problemas de salud, un abordaje médico en la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades incluyendo su rehabilitación y paliación. El internista debe de ser referente médico, guía y defensor del paciente en su compleja trayectoria por el sistema hospitalario actual. Los internistas aportan su polivalencia en hospitalización y urgencias, son un eje vertebrador en el hospital, ejercen de consultores en atención primaria y ofrecen aspectos innovadores en las áreas alternativas a la hospitalización convencional, así como en el ámbito sociosanitario. Los internistas tienen una gran capacidad de adaptación a los cambios de su entorno, y participan en la formación de otros profesionales sanitarios, estando preparados para el ejercicio de la investigación clínica. Los principios en los que se basa este Programa de formación son: ü La enseñanza debe basarse en quien aprende. Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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ü Adquisición de capacidad para utilizar los conocimientos, habilidades, actitudes y el buen juicio asociados a su profesión para afrontar y resolver adecuadamente las situaciones que presupone su ejercicio. ü Adquisición progresiva responsabilidades.

de

conocimientos,

habilidades

y

ü Adquisición de actitudes positivas respecto a su formación continuada, investigación, mantenimiento de comportamientos éticos y relación adecuada con el enfermo y su entorno. ü Dedicación completa del residente a su formación.

C. Perfil profesional del especialista de Medicina Interna: Sus valores a. Actitudes y valores del médico internista. El médico internista contrae una serie de responsabilidades con pacientes y sociedad que le obligan en su práctica profesional. De hecho, los internistas han participado activamente en la elaboración de diferentes «Códigos» en defensa de los valores que definen el profesionalismo médico. Durante el período de formación, el internista deberá aprender actitudes y valores específicamente aplicados a su ejercicio profesional, como son: ü Facilitar mensajes preventivos de salud a los pacientes a su cargo. ü Tener respeto por la persona enferma. ü Mostrar actitud de empatía. ü Saber integrarse en el trabajo en equipo. ü Mostrar versatilidad en la adaptación al entorno. ü Saber reconocer las propias limitaciones. ü Desarrollar técnicas de auto-aprendizaje. Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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D. Campo de acción El campo de acción del Internista se deriva de sus principales valores, en especial, de su visión integradora y su polivalencia: a. Área asistencial: o Atención clínica del paciente sin diagnóstico preciso o Atención al enfermo crónico complejo. Estos enfermos pueden ser más eficientemente atendidos en el ámbito de la Medicina Interna. Ello evitaría la intervención de múltiples especialidades, reiteración de exploraciones, interacciones de fármacos, etc. disminuyendo además los costes sanitarios. o Atención a los procesos más prevalentes en el entorno hospitalario. El internista ejerce una función de integración y armonización de la práctica clínica en el área médica. Su papel no se limita a la coordinación y distribución de algunas patologías sino que ha de asumir responsabilidad asistencial plena respecto a sus pacientes, consultando con otros especialistas cuando sea necesario. o Atención a las personas de edad avanzada con enfermedad aguda o agudizada, debido a su formación como experto en la atención integral. o Atención clínica a enfermos atendidos en unidades especiales desarrolladas por los internistas o en coordinación con otros profesionales tales como, enfermedades infecciosas, enfermedades autoinmunes sistémicas, de riesgo vascular, metabólicas, patología hepática, etc. Las manifestaciones multiorgánicas de estas enfermedades, y la necesidad de un abordaje integral de los pacientes que las padecen ha determinado que el internista sea el especialista de referencia para ellas. o Atención clínica de enfermos en la fase paliativa de la enfermedad: La visión integral del internista y su habilidad para abordar los problemas desde el síntoma o síndrome clínico, convierten la atención a estos pacientes en uno de los contenidos asistenciales de la Medicina Interna.

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o Atención al paciente que presenta una emergencia o requiere asistencia urgente: La formación como generalista y su experiencia en el cuidado continuo del paciente durante todo el proceso hospitalario, hacen que el internista, esté bien capacitado para la atención de emergencias y solución de problemas urgentes en los diferentes niveles de la urgencia hospitalaria. Estas capacidades incluyen el manejo de pacientes atendidos en las nuevas áreas, alternativas a la hospitalización convencional: corta estancia, hospital de día, hospitalización domiciliaria, unidades de alta resolución, etc. o Atención médica a pacientes quirúrgicos: Durante el ingreso hospitalario los pacientes ingresados por problemas quirúrgicos pueden requerir, a la vez, atención médica. El internista como generalista hospitalario debe asistir a la mayoría de los problemas médicos que surjan ya sea como consultor o formando parte de equipos multidisciplinares. o Atención a pacientes con enfermedades raras, ya sea por no inscribirse en una especialidad definida o por el desarrollo de nuevos conocimientos. b. Área docente La formación integral del internista exige la adquisición de conocimientos que le capaciten para desarrollar tareas docentes e investigadoras. El aprendizaje de cómo enseñar a otros los contenidos de su especialidad debe incluir la adquisición de habilidades docentes, tanto en el ámbito colectivo, como en el individual. La especialidad de Medicina Interna, precisamente, por su proceder clínico, está preparada para colaborar en la formación global de otros especialistas a fin de que en un medio muy tecnificado, no se pierdan los valores clínicos y éticos de atención integral al enfermo. c. Área investigadora Durante su formación el residente de Medicina Interna debe iniciarse en el conocimiento de la metodología de la investigación, debe adquirir conocimientos necesarios para realizar un estudio de investigación, ya sea de tipo observacional o experimental. Puede integrarse en las líneas de investigación del servicio.

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También debe saber evaluar críticamente la literatura científica, ser capaz de diseñar un estudio, realizar la labor de campo, la recogida de sus datos, el análisis estadístico, así como, su discusión y elaboración de conclusiones que, debe saber presentar como comunicación o publicación. La formación del internista como futuro investigador ha de irse realizando, de forma progresiva, aunque pueda realizar una formación adicional al finalizar su período de residencia, para capacitarse en un área concreta de investigación.

E. Objetivos generales del programa de Medicina Interna o Formar especialistas competentes en Medicina Interna, capaces de llevar a cabo una práctica diaria al máximo nivel de responsabilidad, dirigida a resolver los procesos que afectan a los distintos órganos y sistemas del adulto, haciendo especial hincapié en las patologías más prevalentes y siendo capaces de promover la salud y prevenir la enfermedad de las personas que requieran su atención. Deberá desarrollar especiales habilidades en el razonamiento clínico, en la toma de decisiones y en las habilidades clínicas. o Formar profesionales que tengan en cuenta la visión que el enfermo tiene de su propia enfermedad, con un abordaje integrador, valorando los aspectos psíquicos y sociales del paciente, con la búsqueda de la máxima calidad y seguridad, con una utilización de los recursos disponibles eficiente y todo ello integrado con un alto nivel de exigencia ética. o Formar profesionales capaces de comprender la trascendencia que tiene la transmisión de conocimientos a otros profesionales de la salud, a los pacientes y a la población sana. o Formar profesionales capaces de comprender la trascendencia que tiene la investigación en el progreso social y en el avance de los procedimientos de la prevención y tratamiento de las enfermedades, alcanzando el nivel adecuado de conocimientos que les permita abordar proyectos de investigación de un modo autónomo. o Aprender la importancia que tiene la evidencia científica en la toma de decisiones y en la mejor utilización de los recursos preventivos y asistenciales. o Conocer la estructura sanitaria de su entorno y la importancia que el clínico tiene en la asignación y utilización de los Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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recursos y en el empleo de guías de práctica clínica en la toma de decisiones. o Definir con precisión cada uno de los objetivos generales, intermedios y específicos que debe alcanzar durante su periodo de formación, mencionando explícitamente el nivel de competencia que debe obtener. o Dar una formación que le permita comprender y hacer propio el papel de profesional responsable, que asume la necesidad de ajustar su comportamiento a los códigos éticos y estándares internacionales profesionales. o Darles una formación científica que desde los fundamentos moleculares de la vida incluya a las bases de la biología, fisiología, anatomía, fisiopatología, clínica, recursos diagnósticos pronóstico y terapéutica. o Establecer un sistema de tutorización efectiva y personal, basada en la voluntariedad, el compromiso y la ejemplaridad personal y profesional del tutor. o Aprender la importancia que tiene la relación del médico con el paciente y formar profesionales con habilidades comunicativas con los pacientes, sus familiares y con otros profesionales. o Formar profesionales con habilidades y especial motivación para estar actualizado en los conocimientos que le capacitan para el ejercicio de su profesión y aceptan los controles que la sociedad pueda requerir. o Establecer un sistema de evaluación objetiva y estructurada que permita detectar las debilidades y fortalezas del programa de formación y que represente una ayuda para el especialista en formación. o Compromiso con el propio desarrollo personal y profesional que le permita ir madurando, como futuro especialista médico y como auténtico profesional.

F. Metodología docente: rotaciones y guardias a. Características generales. La metodología docente durante el periodo formativo se estructura mediante un sistema de rotación del especialista en Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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formación por diferentes servicios o áreas del hospital, e incluso fuera del mismo. Las diversas rotaciones estarán encaminadas a conseguir los conocimientos, actitudes y habilidades que se establecen en el programa formativo y en el plan individual de formación del residente, adaptados a las necesidades reales del internista del siglo XXI y a las peculiaridades organizativas de cada centro. Se tendera a realizar las rotaciones en función de los objetivos que se pretendan adquirir en las distintas áreas de competencia y en los diversos niveles de aprendizaje. Como se disponen de sesenta meses de tiempo de formación incluyendo los períodos vacacionales, se estima que la rotación por Medicina Interna y áreas afines debe cubrir unos 36 meses, destinando los 24 restantes para rotar por otras unidades o servicios. Durante el período formativo hay que tener en cuenta que el residente aprende mientras trabaja siguiendo un proceso progresivo de maduración en el que debe existir un equilibrio entre formación y responsabilidad por lo que la práctica clínica supervisada debe ser máxima al inicio del período formativo y mínima al finalizarlo, complementando dicho proceso con determinadas actividades de tipo teórico: talleres, sesiones, seminarios, etc. b. Guardias. Se recomienda la realización a lo largo del periodo de residencia de entre cuatro y seis guardias mensuales, distribuidas, fundamentalmente, entre el propio servicio de Medicina Interna y el de Urgencias. c. Distribución recomendable de las rotaciones por períodos: 1) Primer período de rotación: 12 meses – R1. Este período de la residencia suele caracterizarse por una adherencia estricta a los conocimientos aprendidos, poca percepción de las situaciones y una falta de juicio discrecional. v Conocimientos: a) Objetivos: ü Realizar la entrevista clínica y conseguir que los encuentros clínicos sean de calidad, incluyendo la valoración del estado funcional, mental y entorno social. Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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ü Saber interpretar los datos obtenidos. ü Saber indicar las exploraciones complementarias básicas (analíticas, Rx., ECG) adecuadas a cada caso. ü Saber interpretar los resultados de las mismas. ü Poder elaborar un juicio clínico diagnóstico de presunción. ü Saber plantear las opciones terapéuticas. ü Aprender el manejo de enfermedades prevalentes como son: •

Enfermedades del Aparato Respiratorio: Asma bronquial, EPOC, Enfermedades Intersticiales, Embolismo pulmonar, Pleuritis y derrame pleural, Patología del sueño; pero, también de otras menos frecuentes como Distress respiratorio, Neumoconiosis...

•

Enfermedades del Aparato Digestivo: Patología esofágica, Enfermedad ulcerosa, Enfermedades inflamatorias intestinales, Malabsorción, Patología vascular abdominal, Enfermedades del peritoneo, Enfermedades del hígado y vías biliares, Enfermedades del páncreas.

•

Enfermedades de cualquier aparato valorado en el contexto de la Medicina Interna.

b) Habilidades comunicativas: ü Ser capaz de dar información clara y concisa al paciente de su estado de salud. ü Ser capaz de informar a sus familiares. ü Ser capaz de presentar casos clínicos en sesiones del propio Servicio. ü Impartir enseñanza práctica a los estudiantes de Medicina. c) Habilidades técnicas: ü Conocer las indicaciones de las principales punciones (arteriales, venosas, de serosas, determinadas articulares, intradérmicas, subcutáneas). Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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ü Ser capaz de realizarlas con éxito. ü Saber interpretar los resultados obtenidos. ü Saber realizar e interpretar el examen del fondo de ojo. ü Saber realizar e interpretar el tacto rectal y vaginal. ü Saber practicar e interpretar el peak-flow y la pulsioximetría. d) Desarrollo personal y profesional: ü Saber organizarse el propio currículum. ü Ser capaz de solicitar un Consentimiento Informado. ü Manejo ágil de la bibliografía incluyendo la realización de búsquedas bibliográficas. ü Adquirir una capacidad de manejo de tecnología informática básica. ü Conocimientos de la lengua inglesa. v Áreas de actuación: ü Áreas de Urgencias Generales hospitalarias 1 mes. ü Áreas de hospitalización de agudos de Medicina Interna 6 meses. ü Área de hospitalización de Neumología 2 meses. ü Área de hospitalización de Digestivo 3 meses. ü Guardias en Urgencias-Medicina máximo de 6 mensuales. 2) Segundo período de rotación 18 meses – R2-R3 Este período de formación suele caracterizarse por la utilización de guías basadas en aspectos característicos de los problemas clínicos, teniendo una percepción limitada, con un tratamiento de las situaciones compartimentado. v Conocimientos: a) Objetivos: ü Reconocer las enfermedades del paciente. Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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ü Saber indicar e interpretar los resultados de las exploraciones complementarias de mayor complejidad o más específicas. ü Ser capaz de elaborar un juicio clínico razonado de cada situación. ü Saber priorizar las opciones terapéuticas. ü Aprender el manejo de enfermedades más prevalentes como son: •

Enfermedades del Sistema Nervioso: Epilepsia, ACV, Demencia, Parkinson, Trastornos de la marcha, Neuropatías, Mielopatías.

•

Enfermedades cardiovasculares: Cardiopatía isquémica, Cardiomiopatías, Valvulopatías, Enfermedades del pericardio, Enfermedades de los grandes vasos, Arritmias.

•

Enfermedades Oncológicas: Manejo general del paciente con cáncer, cuidados paliativos, emergencias oncológicas.

•

Enfermedades Hematológicas: Estudio general de las anemias, Síndrome mielo y linfoproliferativos, aplasias y mielodisplasias, neoplasias hematológicas, trastornos de la coagulación.

•

Enfermedades Autoinmunes y Sistémicas (Optativa): colagenosis, vasculitis, sarcoidosis, amiloidosis.

•

Enfermedades Nefrourologicas (Optativa): Insuficiencia renal aguda y crónica, Glomerulopatías, Nefropatías intersticiales, Trastornos hidroelectrolíticos, Nefrolitiasis, Uropatía obstructiva.

•

Enfermedades del sistema Endocrino y Nutrición (Optativa): Diabetes Mellitus, Enf. del tiroides, hipófisis, suprarrenales, Feocromocitoma, bases de dietética y nutrición.

•

Enfermedades Dermatologicas: Principales Síndromes cutáneos.

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•

Radiología: TAC…

•

Unidad de Cuidados Intensivos: Motivos de consulta graves.

•

Enfermedades infecciosas: Sepsis, Síndrome febril, Endocarditis, Infecciones de la piel, partes blandas, óseas, respiratorias, abdominales, SNC, urinarias, infección nosocomial, gérmenes multirresistentes, uso racional de antibióticos.

Rx

tórax,

abdomen,

musculoesquelético,

Podrán incorporarse las modificaciones que, a juicio del tutor y, de acuerdo con la Comisión de Docencia del Centro, puedan ser beneficiosas para el residente. b) Habilidades comunicativas: ü Avanzar en las adquiridas en el período previo y en situaciones más complejas. ü Saber afrontar las situaciones del final de la vida. ü Saber hacer presentaciones en reuniones científicas internas (sesiones generales del hospital, jornadas o simposios). c) Habilidades técnicas: ü Hacer e interpretar ECG. ü Indicar e interpretar resultados de Ecocardiografía. ü Indicar e interpretar resultados de Ecografías. ü Practicar PAAF de adenopatías y de grasa subcutánea. ü Indicar e interpretar TC de tórax, abdomen y cráneo. ü Indicar e interpretar exploraciones de RMN. ü Indicar broncoscopias y endoscopias digestivas. ü Indicar e interpretar respiratorias.

pruebas

funcionales

cardíacas

y

ü Indicar e interpretar resultados de punciones esternales. Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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d) Desarrollo personal y profesional: ü Participar en alguna actividad complementaria a la formación específica (bioética, informática, iniciación a la investigación, inglés médico). ü Saber manejar las bases de datos para conocer la mejor evidencia existente y para presentar trabajos en reuniones y congresos.

v Áreas de actuación: ü Áreas de hospitalización y de consulta externa de especialidades médicas. En el caso de existir aprendizaje de determinadas técnicas se realizará en Unidades de técnicas específicas. ü Áreas de urgencias de mayor complejidad. ü Guardias de urgencias e inicio tutelado de su actuación como especialista. 3) Tercer período de rotación 24 meses – R3 – R4 - R5. Este período de formación suele caracterizarse porque el residente muestra capacidad para asumir complejidades, visión a largo plazo de las acciones, capacidad para realizar una planificación estructurada y abordar correctamente procesos estandarizados. v Conocimientos: a) Objetivos: ü Aprender el manejo avanzado de los procesos más propios de la Medicina Interna y áreas relacionadas. ü Enfermedades del envejecimiento: evaluación de la discapacidad, deterioro cognitivo, evaluación del entorno social, incontinencia urinaria, inmovilidad, polifarmacia, delirio, fragilidad. ü Enfermedades relacionadas con el abuso de alcohol y drogas: efectos agudos y crónicos, físicos y mentales, de su consumo, síndrome de deprivación, manejo integral de la adicción y sus efectos.

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ü Alternativas a la hospitalización convencional: toma de decisiones para derivaciones, criterios de observación, de ingreso, de corta estancia, de hospitalización domiciliaria. ü Medicina en áreas de enfermos críticos: trastornos severos del funcionalismo cardiovascular, respiratorio, renal, hepático, neurológico o metabólico; intoxicaciones, grandes síndromes que requieren manejo intensivo. ü Trabajo en Unidades específicas: Metabolismo óseo, enfermedades sistémicas, riesgo vascular, lípidos, hipertensión arterial, etc. b) Habilidades comunicativas: ü Saber establecer relación con pacientes y familiares en situaciones difíciles: malas noticias, solicitud de autopsias, pacientes violentos. ü Comunicarse adecuadamente con colegas de diferentes especialidades, para la correcta planificación de los cuidados del paciente y para el adecuado desarrollo de programas de continuidad asistencial. ü Hacer presentaciones de calidad en reuniones científicas externas al hospital: Congresos, Jornadas nacionales. c) Habilidades técnicas: ü Ser capaz de realizar una RCP avanzada. ü Realizar intubaciones oro-traqueales. ü Ser capaz de insertar accesos venosos periféricos y centrales. ü Dominar las punciones de cavidades: Punción lumbar, toracocentesis, paracentesis, etc. d) Desarrollo personal y profesional: ü Iniciarse y promover la investigación conocimientos sobre su metodología.

mejorando

los

ü Desarrollar la capacidad de liderazgo en los equipos de guardia. ü Ejercitar las funciones docentes con residentes de años inferiores. v Áreas de actuación: Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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ü Hospitalización y Consulta Externa de Medicina Interna: 19 meses. ü Consulta externa del residente o monográfica: 3 meses. ü Áreas alternativas a la hospitalización convencional 2 meses: Interconsultas servicios quirúrgicos y médicos, Urgencias/valoración de ingresos, hospital de día, corta estancia, Unidad de diagnóstico rápido, hospitalización domiciliaria. ü Guardias con menor grado de tutela. 4) Cuarto período de rotación 6 meses – R5: Este período de formación suele caracterizarse porque el residente desarrolla una visión global de las situaciones, valorando lo que es importante en cada situación, con una percepción de la desviación menos laboriosa y una utilización de guías con variantes según las situaciones. v Conocimientos: a) Objetivos concretos: ü Aplicar en la práctica clínica todo lo aprendido hasta el momento. ü Adquirir nuevos conocimientos de aspectos que se consideren deficitarios en los años precedentes. ü Conocer nuevos ámbitos de actuación. b) Habilidades comunicativas: ü Realizar presentaciones de calidad en reuniones científicas de alto nivel (Congresos, Jornadas internacionales). ü Ser capaces de mantener un óptimo contacto con pacientes y familiares. ü Perfeccionamiento precedentes.

de

las

desarrolladas

en

los

años

en

los

años

c) Habilidades técnicas: ü Mantener y precedentes.

perfeccionar

las

adquiridas

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d) Desarrollo personal y profesional: ü Planificar de forma adecuada la propia trayectoria profesional incluyendo la futura dedicación a áreas específicas de Medicina Interna (Enfermedades Infecciosas, Urgencias, Cuidados Paliativos, Enfermedades Hepáticas, Investigación, etc.). ü Ser capaz de participar activamente en proyectos de investigación financiados y en proyectos coordinados (redes de investigación). ü Ser capaz de participar en grupos de trabajo relacionados con la especialidad. v Áreas de actuación: ü Hacerse cargo de camas de hospitalización de Medicina Interna con supervisión sólo a demanda. ü Realizar funciones de consultoría en servicios quirúrgicos. ü Ejercer en las guardias de médico con experiencia. ü Optativo 3 meses en áreas consideradas necesarias para paliar déficits. ü Posibilidad de rotaciones externas nacionales o internacionales: Los rotatorios externos requieren una estricta planificación y coordinación con el rotatorio de otros residentes; deben planificarse con tiempo, para facilitar la aceptación del centro de destino y la tramitación administrativa. Los períodos son estimativos, según las propias peculiaridades del internista en formación y del centro en que se forma. Los médicos residentes una vez finalizado su periodo de formación deberán contar con la experiencia suficiente para poder valorar y tratar cualquier tipo de paciente con perfil de la especialidad. El periodo formativo se estructura mediante un sistema de rotación por diferentes áreas. Las diversas rotaciones están encaminadas a conseguirlos conocimientos, actitudes y habilidades que se establecen en el programa formativo y en el plan individual de formación del residente. En cada rotación se establecerán los objetivos que serán conocidos por el residente, tutor y responsable de la unidad receptora. Al finalizar la rotación se realizará una evaluación directa del grado de cumplimiento de los objetivos prefijados. Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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G. Rotación por atención primaria. De conformidad con lo previsto en la Resolución de la Dirección General de Recursos Humanos y Servicios Económico Presupuestarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 15 de junio de 2006, el programa formativo de la especialidad de Medicina Interna, es uno de los afectados por dicha rotación que deberá articularse progresivamente, en los términos previstos en la misma. 5. NIVEL DE RESPONSABILIDAD La consecución de todos los objetivos que constituyen el programa formativo se realizará en régimen de responsabilidad progresiva, con la tutoría de los médicos propios de la Unidad, de forma especial el jefe y el tutor de la misma. De acuerdo con este principio los objetivos serán clasificados en tres niveles: • Nivel 1: Actividades realizadas directamente por el médico residente sin necesidad de tutoría directa. Puede solicitar ayuda y tutorización concretas. Debe informar de lo realizado según el procedimiento está establecido para cada actividad. R4-R5. • Nivel 2: Actividades realizadas directamente por el médico residente con tutoría directa del tutor y de los facultativos en sus respectivos campos de competencia. R2-R3. • Nivel 3: Actividades realizadas por personal de la Unidad a las que el medico residente asiste como observador o participa como ayudante. R1. El residente debe continuar ejerciendo las capacidades que vaya adquiriendo aún cuando cambie de área espécífica de actividad, y aumentando su nivel de responsabilidad. Tabla.- Distribución de rotaciones por año de residencia: 1er año de residencia Medicina Interna Urgencias Neumología Digestivo

6 meses 1 mes 2 meses 3meses

2º año de residencia Cardiología

3 meses Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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Neurología Oncología Dermatología Radiodiagnóstico Endocrinología / Nefrología

3 meses 2 meses 1 mes 1 mes 2 meses

3º año de residencia Enfermedades Infecciosas Unidad Cuidados Intensivos Hematología Medicina Interna

3 meses 2 meses 1 mes 6 meses repartidos*

4º año de residencia Medicina Interna

12 meses repartidos*

5º año de residencia Medicina Interna Rotación externa

9 meses repartidos* 3 meses

*Repartidos entre las distintas unidades de medicina Interna: o 5ª y 6ª planta de Residencia Cantabria: Hospitalización. o 2ª planta Hospital de la Santa Cruz de Liencres: Hospitalización. o Consultas externas de Medicina Interna y consultas monográficas: Osteoporosis, Riesgo vascular, infecciosas. o Interconsultas servicios quirúrgicos pacientes en servicio de Urgencias.

y

médicos,

valoración

de

6. ASISTENCIA

La actividad asistencial en las Unidades de Medicina Interna se organiza tal como se muestra en el siguiente tabla: Horas

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sesión clínica

Sesión clínica

Sesión

Sesión general

Sesión

Sábado

Guardia

8,159,00

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Domingo

9,00

clínica

clínica

unidad*

general hospital

unidad*

Cambio guardia

Cambio guardia

9,0013,00

Visita Asistencial

Visita Asistencial

Visita Asistencial

Visita Asistencial

Visita Asistencial

Guardia

Guardia

13,0013,30

Información familias

Información familias

Información familias

Información familias

Información familias

Guardia

Guardia

13,3015,00

Evolutivos Informe de alta

Evolutivos Informe de alta

Sesión clínica

Evolutivos Informe de alta

Evolutivos Informe de alta

Guardia

Guardia

15,008,15

Guardia

Guardia

Guardia

Guardia

Guardia

Guardia

Guardia

7. EQUIPAMIENTO

El servicio de Medicina Interna cuenta, en la actualidad, con 105 distribuidas de la siguiente forma: ü 2 plantas de hospitalización en Residencia Cantabria (36 camas cada una). ü 1 planta en Hospital de la Santa Cruz de Liencres (33 camas). Se trata de habitaciones dobles e individuales, dotadas de toma de oxigeno, aspiradores, baños. En cada una de las plantas se encuentra: ü Control de Enfermería con sus correspondientes dependencias (despacho de supervisora, sala de estar, cuarto con medicación y material, etc.), donde, también se ubican los carros de paradas para reanimación cardiopulmonar, desfibriladores, oftalmoscopios, otoscopios, pulsioxímetros, tensiómetros, etc. ü Área sucia. ü Secretaría. ü Despachos de trabajo de personal médico y enfermería, dotados de ordenadores de trabajo. Además, el servicio cuenta con: Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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ü Área de consultas externas (5 huecos, en la actualidad), con dotación de: •

Personal de enfermería (2 enfermeras y 2 auxiliares de enfermería), donde se dispone de material para realizar toma de tensión arterial, pulsioximetría, peso, tallaje, ECG, MAPA, medición índice tobillo-brazo, toma de cultivos diversos, extracción sanguínea, realización de punch cutáneos, etc.

•

Secretaria, dotada con una auxiliar administrativo.

ü Consultas monográficas: Unidad de metabolismo óseo, lípidos, enfermedades infecciosas y VIH, enfermos pluripatológicos e insuficiencia cardiaca. ü Unidad de día, localizada en una de las plantas de hospitalización y que cuenta con: •

2 consultas médicas, con camillas de exploración para atención a pacientes procedentes de altas precoces, enfermos conocidos del servicio o comentados con especialistas de atención primaria o de otros servicios, que precisen atención temprana, consulta de insuficiencia cardiaca para pacientes pluripatológicos, etc., con vistas a valoración de corrección urgente hospitalaria y alta o ingreso. 1 consulta de enfermería, donde se desarrolla trabajo de educación y, también dotada con tensiómetro, pulsioxímetro, peso, ECG, material de extracción sanguínea. Cuenta con dos enfermeras y dos auxiliares de enfermería, que proporcionan la atención de 8 a 18 horas, de lunes a viernes.

•

Hospital de día, dotado de dos habitaciones, con dos camas cada una, con toma de oxigeno, aspiración y baño, para administración de tratamientos intravenosos (transfusiones sanguíneas, ferroterapia, diuréticos, etc.) y/o realización de pruebas diagnósticas que precisen encamamiento temporal (punciones lumbares, paracentesis – toracocentesis evacuadoras, etc).

•

Sala de espera de pacientes y familiares.

El equipo humano del servicio de Medicina Interna está formado por 44 miembros de enfermería, entre las que se encuentran las tres supervisoras del servicio:

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a) Dña. Lourdes Francés b) Dña. Matilde Cobo c) Dña. Cruz Camaleño 54 auxiliares de enfermería, 5 secretarias; celadores y personas del servicio de limpieza rotan dentro de las dependencias hospitalarias; 22 médicos internistas. El equipo médico se indica en la tabla adjunta:

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Dr. GONZALEZ MACIAS, JESUS

Jefe de Departamento

Catedrático

Dra. FARIÑAS ALVAREZ, M CARMEN

Jefe de Sección

Prof. Titular

Dr. RIANCHO MORAL, JOSE ANTONIO

Jefe de Sección

Catedrático

Dr. ALONSO GUTIERREZ, JUAN

Adjunto / F.E.A.

Dr. ARMIÑANZAS CASTILLO, CARLOS

Adjunto / F.E.A.

Dra. ARNAIZ GARCIA, ANA M

Adjunto / F.E.A.

Dr. CRUZ VICENTE, JOSE MANUEL

Adjunto / F.E.A.

Dr. ECHEVARRIA VIERNA, SANTIAGO

Adjunto / F.E.A.

Prof. Asociado

Dra. FERNANDEZ SAMPEDRO, MARTA

Adjunto / F.E.A.

Prof. Asociado

Dra. GARCIA IBARBIA, CARMEN

Adjunto / F.E.A.

Dr. GUTIERREZ CUADRA, MANUEL

Adjunto / F.E.A.

Dra. GUTIERREZ DEL RIO, M CARMEN

Adjunto / F.E.A.

Dr. HERNANDEZ HERNANDEZ, JOSE LUIS

Adjunto / F.E.A.

Dr. LEDESMA CASTAÑO, FRANCISCO

Adjunto / F.E.A.

Dr. LOZANO POLO, JOSE LUIS

Adjunto / F.E.A.

Dra. MARTIN MILLAN, MARTA

Adjunto / F.E.A.

Dr. MARTINEZ DE LAS CUEVAS, GONZALO

Adjunto / F.E.A.

Dr. NAN NAN, DANIEL NARCIS

Adjunto / F.E.A.

Dr. NAPAL LECUMBERRI, JOSE JAVIER

Adjunto / F.E.A.

Dr. OLMOS MARTINEZ, JOSE MANUEL

Médico Adjunto

Dr. ORTIZ FLORES, FERNANDO

Adjunto / F.E.A.

Dra. VALERO DIAZ DE LAMADRID, M DEL CARMEN

Adjunto / F.E.A.

Prof. Asociado

Prof. Asociado

Prof. Asociado

Prof. Titular

Prof. Asociado

La Unidad de Enfermedades Infecciosas está compuesta por 5 de estos facultativos, no dispone de camas propias, atiende interconsultas de todo Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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el centre y consultas externas. 8. DOCENCIA

A. Material para el residente. ü Material general del Hospital: Todos los médicos que comienzan su formación en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla reciben una carpeta con información general sobre el funcionamiento y características del hospital, entregada por la Comisión de Docencia. ü Material específico del Servicio: El servicio de Medicina Interna entregará progresivamente a sus médicos en formación: •

Guía informativa general, dirigida fundamentalmente a: o

Conocer que es la Medicina Interna y el programa de formación de la especialidad.

o

Conocer las normas generales de estructura, funcionamiento y actividad del Servicio que han elegido para realizar su formación (unidades, pase de visita, guardias, ingresos, estancias…).

o

Conocer las fuentes de información bibliográfica más importantes de la especialidad (revistas, libros, sociedades, paginas web…).

o

Conocer las actividades docentes generales (sesiones del servicio e interservicios) y de formación continuada (cursos, congresos…).

o Revisiones bibliográficas especializadas: una vez se inicien las rotaciones dentro del servicio (R3), se entregará la bibliografía específica de conocimiento obligado referente al rotatorio por cada unidad especializada. o Manuales clínicos, libros de apoyo recomendado y libros de consulta.

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B. Biblioteca del Hospital. La Biblioteca Marquesa de Pelayo es un centro activo de recursos de información biomédica que tiene como misión contribuir a elevar el grado de innovación y de excelencia del modelo asistencial, de aprendizaje e investigador del Sistema Sanitario Público de Cantabria, haciendo para ello un uso intensivo de las nuevas tecnologías de la información y de la comunicación. La Biblioteca Marquesa de Pelayo está ubicada en la 2ª planta del pabellón 16 del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Avda. de Valdecilla s/n. 39008 Santander (Cantabria). Entre sus fines están: • Gestionar la adquisición de recursos de información biomédica en cualquiera de sus modalidades: compra, donación, canje, etc • Procesar, organizar y conservar los recursos de información de la Biblioteca de acuerdo con las normas, recomendaciones y protocolos de carácter nacional e internacional que sean de aplicación. • Difundir y facilitar la máxima utilización de servicios y recursos formando y capacitando a los usuarios. • Promover la optimización de recursos propios mediante la cooperación o colaboración con otras bibliotecas o instituciones. • Estudiar, proponer y llevar a la práctica cuantas innovaciones tecnológicas mejoren la calidad de los servicios de la Biblioteca. La biblioteca dispone de: • Punto de información y atención al usuario. • Estaciones informáticas de libre acceso. • Reprografía. • Sala de formación. • Videoteca. • Punto de información y atención al usuario. • Estaciones informáticas de libre acceso. • Reprografía. • Sala de formación. • Videoteca. • Salón noble. • Sala de lectura de prensa. • Sala de estudio. • Hemeroteca (1985-2010). • Depósito de libros ("Librería"). • Dos almacenes de custodia, uno para fondo pasivo de revistas (19291985) y otro destinado a la colección de tesis doctorales, ambos de acceso restringido. Para contactar con la biblioteca: Telefóno: 942 202520 (Extensión: 72539 y 73097) Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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Dirección mail: [email protected] C. Sesiones clínicas: Sesiones del Servicio: durante las rotaciones previas a la incorporación al servicio de Medicina Interna, está obligado a la asistencia a las sesiones propias del servicio donde se encuentre rotando. Durante los 6 primeros meses de rotación en Medicina Interna y posteriormente, una vez incorporado a las labores asistenciales de la especialidad, deberá asistir a las sesiones impartidas en nuestro servicio que se celebran los lunes, martes y miércoles de cada semana de 8,15 / 8,30 a 9:45 / 9 horas y 13,30 horas, en la sala seminario del Servicio (situado en la 8ª planta Residencia Cantabria). Las sesiones se distribuyen de la siguiente manera: • Lunes: Riesgo cardiovascular, con una periodicidad quincenal, alternando con sesiones bibliográficas y/o diversos temas. • Martes: Vuelta a las bases, Pregunta clínica, Caso clínico cerrado (impartido por residentes de tercer, cuarto y quinto año, así como por adjuntos del servicio), Sesión con el especialista. • Miércoles: Comentario de casos clínicos problemáticos, interesantes, etc. • Viernes: En cada planta se plantean sesiones propias con vistas a revisión de temas clínicos, farmacológicos, etc., de forma opcional y en función de las necesidades asistenciales. • Los jueves, a las 8,15 horas, asistirán a la sesión general hospitalaria en el Salón Téllez Plasencia del Hospital. D. Formación continuada: •

Cursos de Formación Intra-Extrahospitalarios: existe una amplia oferta de cursos organizados por el HUMV, la Universidad de Cantabria, Fundaciones o las diversas sociedades científicas, entre otros. Se describen diferentes cursos obligatorios / recomendados:

o o o o

Curso inmersión en el Hospital. Obligatorio Reanimación cardiopulmonar básica. HUMV. Obligatorio. Reanimación cardiopulmonar avanzada. HUMV. Obligatorio. Curso sobre llamadas frecuentes en la guardia de Medicina Interna. Obligatorio.

o Curso de urgencias. HUMV. Obligatorio. o Curso de Electrocardiografía básica. Obligatorio. o Curso de formación de residentes en protección radiológica. Obligatorio. Comisión de Docencia Itinerario Formativo de la especialidad de Medicina Interna

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o Introducción a la Bioetica. o Curso de usuarios de biblioteca. o Metodología de Búsqueda Información Básica (MEBIM). o “Curso de Introducción al manejo de SPSS. Recomendable. o

Iniciación a la Investigación”. Recomendable.

o Protección vascular en el paciente de riesgo. Recomendable. o Excelencia en Osteoporosis. Recomendable. o Excelencia en lípidos. Recomendable. o “Nuevos antirretrovirales y nuevas estrategias de tratamiento del VIH”. Recomendable. o “Actualización en el tratamiento del VIH”. Recomendable. o Toma de decisiones en el paciente grave. Hospital Virtual Valdecilla. Recomendable. o Ecocardiografía: Cursos organizados por la Sociedad Española de Medicina Interna, a través del Grupo de trabajo de Ecocardiografía clínica, el Colegio Oficial de Médicos y otras entidades. Recomendable.

•

Cursos de Formación On-Line: A través de Internet y avalados por sociedades científicas y acreditados por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud, hay acceso a diferentes cursos de formación. Dado el carácter dinámico de estos cursos, se comunicará a los médicos residentes aquellos cursos de interés según vayan siendo publicados. A este respecto, destacan las actividades formativas desarrolladas por la Consejería de Sanidad del Gobierno de Cantabria desde la plataforma SOFOS http://sofos.scsalud.es/

El Servicio intentará conseguir la financiación necesaria para la realización de aquellos cursos declarados obligatorios y que precisen el pago de una matrícula. •

•

Asistencia a Reuniones Científicas en el ámbito regional: Reuniones organizadas por nuestro Servicio o por otro hospital y dirigidas a médicos residentes de varios centros, principalmente de la Sociedad Castellanoleonesa y cántabra de Medicina Interna (SOCALMI). Durante 1 o 2 días se ponen en común aspectos actuales de la Medicina Interna y se realizan debates sobre las diferencias de manejo en cada hospital. Asistencia a Congresos:

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Dentro del programa de formación continuada se recomienda la asistencia a congresos de ámbito nacional e internacional relacionados con nuestra especialidad, destacando el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna, el Congreso Europeo de Medicina Interna, la reunión anual de los distintos grupos de la sociedad española de Medicina Interna, como el grupo de Osteoporosis, Riesgo cardiovascular (reunión nacional de SEH-LELHA), Insuficiencia cardiaca, EPOC, Ecografía clínica, Enfermedades Infecciosas, etc. Su asistencia es recomendable en los últimos años de especialización, siempre con participación activa (presentación de posters, ponencias, etc.).

•

Formación Conjunta con el Equipo de Trabajo: La formación de “Grupos de Trabajo” donde estén representados todos los estamentos puede ayudar a mejorar aspectos tan importantes como la seguridad del paciente, la prevención y control de infecciones en las unidades de Medicina Interna, cuidados de vías venosas periféricas y centrales, sondas y catéteres, la comunicación y trato al paciente y su familia, manejo de situaciones críticas de alto nivel de estrés (PCR, intubación, hemorragias digestivas graves, malas noticias…), relación con otros servicios, etc.

9. EVALUACIÓN DEL RESIDENTE POR EL PROGRAMA DOCENTE A. Evaluación continuada La evaluación continuada del residente la realizan los tutores y los responsables de los diferentes servicios por los que rota. La opinión del tutor es esencial para valorar los aspectos en los que se debe de hacer un especial hincapié formativo y el grado de autonomía que tendrá que alcanzar el residente. Cada especialista en formación tendrá que elaborar una memoria anual de actividades, recogiendo las tareas habituales y las observaciones que puedan ser de interés para su formación. También es importante que recoja cualquier actividad formativa relacionada con su formación. Será aconsejable realizar ejercicios de evaluación de forma reglada, que sirvan para la confirmación o reajuste del plan de formación individual de cada residente.

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Cada residente debe valorar junto con el tutor los objetivos que se han alcanzado y los que no con vistas a cubrirlos en el período siguiente. También, es importante establecer, de forma individualizada, en base a las actitudes, aptitudes y habilidades que haya ido adquiriendo, los objetivos asistenciales, docentes e investigadores. B. Evaluación anual Se centraliza en la Comisión de Docencia. Hasta ahora se basa en las fichas de evaluación continuada de los rotatorios y la Memoria del residente. C. Evaluación final Es importante que el residente elabore una memoria personal a lo largo de la residencia, que será validada por los distintos tutores y responsables clínicos, así como por su tutor. Con ello, la Comisión de Docencia podrá certificar los diversos rotatorios realizados en otros servicios y las actividades realizadas durante el rotatorio en Medicina Interna. La evaluación final se elevará a la Comisión Nacional de la Especialidad, según establece la Orden Ministerial.

Fdo: Dres. C. Valero Díaz de Lamadrid, JL Lozano Polo, M. Gutiérrez Cuadra,

C. Gutiérrez del Río – Tutores de Medicina Interna

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